Restriksi Bpjs Fix

NOMOR NAMA OBAT HARGA
1 Adefovir Dipivoxil 10 SK tab 10 mg 37407
2 Adefovir Dipivoxil 10 SK tab 10 mg 37,407
3 Akarbose 100 SK tab 100 mg 975

5 Alendronat 70 SK tab 70 mg 63,355
6 Alopurinol 100 SK tab 100 mg 181

8 Alprazolam 0,5 SK tab 0,5 mg 179
9 Alprazolam 0.25 SK tab 0,25 mg 558
10 Alprazolam 1 SK tab 1 mg 224
11 Aminofilin 150 SK tab scored 150 mg 297

14 Amiodaron 200 SK tab 200 mg 1,812
15 Amitriptilin 25 SK tab sal 25 mg 213
16 Amitriptilin 25 SK tab sal 25 mg 213
17 Amlodipin 10 SK tab 10 mg 94
19 Analog insulin basal inj 100 IU/mL 89,799
20 Analog insulin campuran inj 100 IU/mL 113,018

21 Analog insulin prandial inj 100 IU/mL 95,326
22 Analog insulin prandial inj 100 IU/mL (vial) 254,308
23 Aripiprazol 5 SK tab 5 mg 11,257
24 Aripiprazol 60 SK sir 1mg/mL, btl 60 mL 189,990
25 Asam asetilsalisilat (asetosal) 100 SK tab 100 mg 255
26 Asam asetilsalisilat (asetosal) 80 SK tab 80 mg 247
27 Asam Folat 0.4 SK tab 0,4 mg 58

28 Asam Folat 0.4 SK tab 0,4 mg 58
29 Asam Folat 1 SK tab 1 mg 69
30 Asam Folat 5 SK tab 5 mg 378
31 Asam Mefenamat 250 SK kaps 250 mg 217
32 Asam Mefenamat 500 SK kaps 500 mg 201
33 Asam Ursodeoksikholik 250 SK tab 250 mg 1,931
34 Asam Ursodeoksikholik 250 SK tab 250 mg 1,931
35 Asetazolamid 250 SK tab 250 mg 3,858
36 Atenolol 100 SK tab 100 mg 930

38 Atorvastatin 10 SK tab 10 mg 371
39 Azatioprin 50 SK tab 50 mg 8,692
40 Betahistine mesilat 6 SK tab 6 mg 219
41 Betaksolol 0,5% SK btl 5 mL 36,508
42 Bisoprolol 1 SK tab 1,25 mg 2,333
43 Bisoprolol 10 SK tab 10 mg 3,793
44 Bisoprolol 2 SK tab 2,5 mg 143

45 Bisoprolol 5 SK tab 5 mg 176
46 Brinzolamide 1 SK tts mata 5 ml 138,462

47 Brinzolamide 1 SK tts mata 5 ml 138,462
48 Budesonid 200 SK inh 100 dosis 172,445
49 Calcitriol 0.25 SK kap 0.25 mcg 1,532
50 Calcitriol 0.5 SK tab 0.5 mcg 3,450
51 Carvedilol 25 SK tab 25 mg 1,557
52 Carvedilol 6 SK tab 6.25 mg 1,277
53 Cilostazol 100 SK tab 100 mg 7,458
54 Cilostazol SR 100 SK Kaps 100 mg 7,105
55 Clozapine 100 SK tab 100 mg 1,147
56 Deksametason 1 SK tab 0,5 mg 52

57 Diazepam 2 SK tab 2 mg 173
58 Diazepam 5 SK tab 5 mg 208
59 Digoksin 0.25 SK tab 0,25 mg 151
60 Diltiazem 100 SK kap 100 mg 5,818
62 Diltiazem 30 SK tab 30 mg 158
63 Doksazosin 1 SK tab 1 mg 4,556

64 Doksazosin 2 SK tab 2 mg 7,142
65 Donepezil 5 SK tab 5 mg 1,787
66 Entekavir 0.5 SK tab 0,5 mg 9,200
67 Everolimus 0.25 SK tab 0,25 mg 13,370

68 Everolimus 0.5 SK tab 0,5 mg 24,923
69 Fenitoin 100 SK kap 100 mg 204

70 Fenitoin 30 SK tab 30 mg 228
71 Fenobarbital 100 SK tab 100 mg 88
73 Fenoterol HBr 0,1 SK btl 50 mL 149,395
74 Fenoterol HBr 200 SK inh 200 dosis 81,030
75 Finasterid 5 SK tab 5 mg 754
76 Flufenazin 25 SK inj 25/mL 67,953
77 Fluoxetine HCl 10 SK kaps 10 mg 551

78 Fluoxetine HCl 20 SK kaps 20 mg 445
79 Flutikason propionat 50 SK MDI/ aerosol 50 mcg/dosis 89,467
80 fluvoksamin 100 SK tab sal selaput 100 mg 5,796
82 Furosemid 40 SK tab 40 mg 155
83 Gabapentin 100 SK kaps 100 mg 1,024
84 Gemfibrozil 600 SK tab 600 mg 1,028
85 Glibenklamid 2.5 SK tab 2.5 mg 198

86 Glibenklamid 5 SK tab 5 mg 148
87 Gliklazid 30 SK tab 30 mg 627
88 Gliklazid 60 SK tab 60 mg 3,702
90 Glikopironium 50 SK kaps 50 mcg 15,923
91 Glikuidon 30 SK tab 30 mg 1,150
92 Glimepirid 1 SK tab 1 mg 114
96 Glipizide 10 SK tab 10 mg 4,042
98 Gliseril trinitrat 0.5 SK tab 0,5 mg 1,822
100 Gliseril trinitrat 5 SK tab 5 mg 2,910
101 Haloperidol 0,5 SK tab 0,5 mg 108
103 Haloperidol 2 SK tab 2 mg 219
104 Haloperidol 30 SK drop 2 mg/ml, btl 15 ml 34,500
106 Haloperidol 50 SK inj 50 mg/mL 109,000
107 hidroklorotiazid 12.5 SK tab 12,5 mg 98

108 hidroklorotiazid 25 SK tab 25 mg 170
109 Hidrokortison 20 SK tab 20 mg 7,539
110 Hidroksi Klorokuin 200 SK tab 200 mg 3,031
111 Hidromorfon 16 SK tab 16 mg 58,569

112 Hidromorfon 16 SK tab 16 mg 58,569
113 Human Insulin basal inj 100 IU/mL 82,745
114 Human insulin campuran inj 100 IU/mL 82,544
115 Human insulin prandial inj 100 IU/mL 85,773
116 Human Insulin prandial inj 100 IU/mL (vial) 156,409
117 Ibuprofen 100 SK Susp 100 mg/5mL 3,763

119 Ibuprofen 200 SK tab 200 mg 168
121 Imidapril 10 SK tab 10 mg 6,124
123 Indakaterol 150 SK serb ih 150 mcg 12,836
125 Ipratropium Bromida 200 SK inh 200 dosis 139,920
126 Irbesartan 150 SK tab 150 695
127 Irbesartan 300 SK tab 300 mg 1,263
128 Issosorbid dinitrat 10 SK tab 10 mg 297

129 Issosorbid dinitrat 5 SK tab sublingual 5 mg 106
130 Kalium Aspartat 300 SK tab 300 mg 766
131 Kalium Klorida 600 SK tab 600 mg 2,256
132 Kalsium Karbonat 500 SK tab 500 mg 613
133 Kalsium laktat (Kalk) 500 SK tab 500 mg 98
134 Kalsium Polistirena Sulfonat 5 SK serbuk 5 gram 6,325
135 Kandesartan 16 SK tab 16 mg 391

137 Kaptopril 12.5 SK tab scored 12,5 mg 93

138 Kaptopril 25 SK tab scored 25 mg 123
139 Kaptopril 50 SK tab 50 mg 190
140 Karbamazepin 100 SK sir 100 mg/5 mL 41,365
141 Karbamazepin 200 SK tab 200 mg 719
142 Karbimazol 5 SK tab 5 mg 1,464
143 Klobazam 10 SK tab 10 mg 470
144 Klonazepam 2 SK tab 2 mg 6,492
145 Klonidin 0.15 SK tab 0,15 mg 168
146 Klopidogrel 75 SK tab 75 mg 845
147 Klorokuin 250 SK tab 250 mg 350

148 Klorpromazin 100 SK tab sal 100 mg 598
149 Klorpromazin 25 SK tab 25 mg 383
150 Klozapin 25 SK tab 25 mg 544
151 Klozapin 25 SK tab 25 mg 544
152 Kodein 10 SK tab 10 mg 690

153 Kodein 15 SK tab 15 mg 1,167
154 Kodein 20 SK tab 20 mg 1,564
155 Kolestiramin 4 SK serbuk 4 gram 21,280
156 Kolkisin 500 SK tab 500 mg 1,609
Komb KDT tiap mL: a. brinzolamid 1% b. timolol 0,5% 5

157 175,220
SK btl 5 mL
Komb KDT tiap mL: a. latanoprost 0,05 mg b. timolol 5

158 21,763
mg 3 SK btl 0,6 mL
Komb KDT tiap mL: a. latanoprost 0,05 mg b. timolol 5

159 85,986
mg 3 SK btl 2,5 mL
Komb KDT/FDC tiap mL: a. travoprost 0,004% b. timolol

160 128,504
0,50% 3 SK btl 2,5 mL
Komb Levodopa dan Benzarasid 125 SK kaps 125 mg

161 1,532
komb
Komb Levodopa dan Benzarasid 125 SK kaps 125 mg
162 4,874
komb, dispersible
Komb: a. Indakaterol 110 mcg b. glikopironium 50 mcg
163 14,453
30 SK ih 30 dosis
Kombinasi : Ferro Fumarat 60 mg dan Asam Folat 0,4

164 260
mg 60 SK tab 60.4 mg
Kombinasi Ipratropium bromida 0,02 mg Fenoterol
165 132,563
hidrobromida 0,05 mg 10 SK tbg 10 mL
kombinasi KDT/FDC mengandung: tiotropium 2,5 mcg

166 472,453
dan olodaterol 2,5 mcg 2,5 SK cairan ih 2.5 mcg/puff
kombinasi KDT/FDC mengandung: titropium 2,5 mcg

167 dan olodaterol 2,5 mcg 2,5 SK cairan ih 2.5 mcg/puff, 429,502
refill
Kombinasi: Budesonide Formoterol 120 SK inh 120 dosis

168 221,500
Rapihaler

169 166,840
Turbuhaler
170 Kombinasi: Budesonide Formoterol 60 SK inh 60 dosis 144,402

171 190,201
Rapihaler

172 144,402
Turbuhaler
Kombinasi: Salmeterol 25 mcg; Flutikason propionat 50

173 62,841
mcg 120 SK inh 120 dosis
Kombinasi: Salmeterol 50 mcg + Flutikason Propionate

174 146,442
500 mcg 60 SK inh 60 dosis

175 119,131

176 132,693
177 Lamivudin 100 SK tab 100 mg 1,886
178 Lamotrigin 100 SK tab 100 mg 7,957

182 Lansoprazol 30 SK kap 30 mg 442
183 Latanoprost 0,005% SK tts mata 2,5 ml 64,103
184 Leflunomide 20 SK tab 20 mg 31,699
185 Levetirasetam 250 SK tab 250 mg 3,656
186 Levetirasetam 500 SK tab 500 mg 4,326
187 Levotiroksin 0.1 SK tab 0,1 mg 894

188 Levotiroksin 50 SK tab 50 mcg 873
189 Lisinopril 10 SK tab 10 mg 311
191 Lorazepam 0.5 SK tab 0.5 mg 370
192 Lorazepam 2 SK tab 2 mg 779
193 Maprotilin HCl 25 SK tab 25 mg 2,358
194 Maprotilin HCl 50 SK tab 50 mg 4,593
195 Mesalazine 250 SK tab 250 mg 5,224
196 Metformin 500 SK tab 500 mg 186

198 Metildopa 250 SK tab 250 mg 1,749
199 Metilfenidat 10 SK tab 10 mg 5,406

203 Metilprednisolon 16 SK tab 16 mg 503
206 Metotreksat 10 SK inj 10 mg/mL 38,850
207 Metotreksat 2,5 SK tab 2,5 mg 1,725
208 Mikofenolat Mofertil 500 SK kap 500 mg 8,283
209 Mikofenolat Sodium 180 SK tab sal 180 mg 8,557

210 Mikofenolat Sodium 360 SK tab 360 mg 17,328
211 Morfin 10000 SK tab 10 mg 1,379
212 Morfin HCl 15 SK tab 15 mg 18,400
213 Morfin HCl 30 SK tab 30 mg 41,847
214 N-asetil sistein 200 SK kaps 200 mg 369

215 Natrium Bikarbonat 500 SK tab 500 mg 135
216 Natrium diklofenak 25 SK tab 25 mg 139
218 Nifedipin 10 SK tab 10 mg 166
219 Nifedipin 20 SK tab oros 20 mg 4,421
221 Oksikodon 5 SK tab 5 mg 11,655
222 Oksikodon 5 SK tab 5 mg 11,655
223 Okskarbazepin 6000 SK susp 60 mg/mL 101,450
224 Olanzapin 10 SK tab 10 mg 4,600
225 Olanzapin 5 SK tab 5 mg 827
226 Olodaterol 2,5 SK inh 60 dosis 365,873
227 Olodaterol 2,5 SK inh 60 dosis, refill 329,285
228 Omeprazol 20 SK kaps 20 mg 247
229 Paliperidon Palimitat 100 SK inj 100mg/ml 993,920

230 Paliperidon Palimitat 150 SK inj 150mg/1,5ml 993,920
232 Pegylated Interferon alfa-2a 135 SK inj 0.5ml 1,163,084
233 Pegylated Interferon alfa-2a 180 SK inj 0.5ml 1,259,345
234 Perindoprilarginin 5 SK tab 5 mg 3,739
235 Pilokarpin 2 SK tts mata 0,6 mL 3,887

236 Pilokarpin 2 SK tts mata 0,6 mL 3,887
237 Pilokarpin 5 SK tts mata 5 ml 20,945
238 Pioglitazone 15 SK tab 15 mg 486
239 Pioglitazone 30 SK tab 30 mg 859
240 Pramipeksol 0.125 SK tab 0,125 mg 3,128
241 Pramipeksol 0.125 SK tab 0,125 mg 3,128
242 Pramipeksol 0.375 SK tab 0.375 mg 6,176

243 Pramipeksol 0.750 SK tab 0.750 mg 9,823
244 Pravastatin 20 SK tab 20 mg 2,530
245 Pravastatin 20 SK tab 20 mg 2,530
246 Pravastatin Sodium 10 SK tab 10 mg 1,725
247 Prednison 5 SK tab 5 mg 107
248 Pregabalin 75 SK kaps 75 mg 1,404
249 Probenesid 500 SK tab 500 mg 2,405

250 Probenesid 500 SK tab 500 mg 2,405
251 Prokaterol 10 SK serb ih 10 mcg 95,994
252 Prokaterol 10 SK serb ih 10 mcg 95,994
253 Propiltiourasil 100 SK tab 100 mg 472
254 Propranolol 10 SK tab 10 mg 69
255 Propranolol HCl 40 SK tab 40 mg 141

256 Pyridostigmine 60 SK tab 60 mg 9,479
257 Quetiapin 150 SK tab pelepasan lambat 150 mg* 18,402
258 Quetiapine 100 SK tab 100 mg 10,212

262 Ramipril 10 SK tab 10 mg 817

263 Ramipril 2.5 SK tab 2,5 mg 276
265 Ranitidin 150 SK tab 150 mg 173
266 Risedronat 35 SK tab 35 mg 28,750
267 Risperidon 1 SK tab 1 mg 230
270 Risperidon 30 SK btl 30 mL 29,115
271 Ropinirol 2 SK tab PD 2 mg 5,933

274 Rosuvastatin 10 SK tab 10 mg 830
275 sacubitril valsartan 100 SK tab sal selaput 48,6/51,4 mg 8,538

sacubitril valsartan 200 SK tab sal selaput 97,2 /102,8
276 8,538
mg
277 sacubitril valsartan 50 SK tab sal selaput 24,3 /25,7 mg 8,538
278 Salbutamol 100 SK inh 100 dosis 32,730
279 Salbutamol 2 SK tab 2 mg 71

280 Salbutamol 200 SK 2 mg/5ml 4,794
281 Salbutamol 200 SK ih 200 8,594
282 Sertralin 50 SK tab 50 mg 1,547

283 Sertralin 50 SK tab 50 mg 1,547
284 Setirizin 10 SK tab 10 mg 82
285 Sevelamer karbonat 800 SK tab 800 mg 16,467
286 Siklosporin 100 SK tab 100 mg 45,266
287 Siklosporin 100 SK tab 100 mg 45,266
288 Siklosporin 25 SK kaps lunak 25 mg 12,729
289 Siklosporin 50 SK kaps lunak 50 mg 19,788
290 sildenafil 10 SK sirup kering 10 mg/mL 1,670,190
291 Sildenafil 20 SK tab 20 mg 41,400
292 Silodosin 4 SK tab 4 mg 2,846
293 Simvastatin 10 SK tab scored 10 mg 125
296 sitagliptin* 100 SK tab sal selaput 100 mg 4,025
297 Spironolakton 100 SK tab 100 mg 743

299 Sukralfat 500 SK tab 500 mg 345
300 Sukralfat 500 SK tab 500 mg 345
301 Tamsulosin HCl 0.2 SK tab 0,2 mg 9,628
302 Tamsulosin HCl 0.4 SK tab 0,4 mg 3,830
303 Telmisartan 40 SK tab 40 mg 2,298
305 Tenofovir 300 SK tab 300 mg 2,576
306 Teofilin 150 SK tab 150 mg 393

307 Teofilin 300 SK tab SR 300 mg 1,421
308 Terazosin HCl 1 SK tab 1 mg 667
309 Terazosin HCl 2 SK tab 2 mg 1,127
310 Terbutalin 100 SK turbu 100 dosis 108,163
311 Terbutalin 2.5 SK tab 2,5 mg 94
312 Tikagrelor 90 SK tab 90 mg 9,574
313 Timolol 0,5 SK tts mata 0,6 ml 5,923

314 Timolol 0,5 SK tts mata 5 ml 13,915
315 Timolol 0.25 SK tts mata 5 ml 35,856
316 tiotropium 2,5 SK cairan ih 2,5 mcg/semprot 471,922
317 tiotropium 2,5 SK cairan ih2,5mcg/smprt,refill 424,725
318 Topiramat 100 SK tab 100 mg 10,868
321 Trifluopenazin 5 SK tab 5 mg 269
322 Triheksifenidil 2 SK tab 2 mg 115
323 Valproat 100 SK sir 250 mg/5 ml, btl 100 ml 14,125
324 Valproat 250 SK tab lepas lambat 250 mg 2,243
325 Valproat 250 SK tab salut 250 mg 1,149
326 valproat 500 SK tab lepas lambat 500 mg 3,220
327 Valsartan 160 SK tab 160 mg 826
329 Verapamil 240 SK tab 240 mg 8,297

330 Verapamil 80 SK tab 80 mg 466
331 Vildagliptin 50 SK tab 50 mg 2,017
332 Vitamin B1 (Thiamin HCl) 50 SK tab 50 mg 99
333 Vitamin B12 (Sianokobalamin) 50 SK tab 50 mcg 53
334 Vitamin B6 (Piridoksin HCl) 10 SK tab 10 mg 85
336 Warfarin 1 SK tab 1 mg 820

339 zonisamid 100 SK tab sal selaput 100 mg 7,028

RESTRIKSI GENERIK
Utk:
1)hep B kronik HBeAg - dgn DNA HBV rendah dan ALT tinggi. 2)
Px dgn riwayat gagal terapi dgn NA 3)
Hny diberikan o/ KGEH atau Dokter Sp.PD. Tidak utk
Adefovir Dipivoxil
1) px
hep B kronik dgn gangg ginjal
2) px dlm pobatana devofir yg tdk menunjukkan respon pd mgg ke
10-20
Utk:
1)hep B kronik HBeAg - dgn DNA HBV rendah dan ALT tinggi.
2) Px dgn riwayat gagal terapi dgn NA 3) Hny diberikan o/ KGEH
atau Dokter Sp.PD.
Adefovir Dipivoxil
Tidak utk :
1) px hep B kronik dgn gangg ginjal
2) px dlm pobatana devofir yg tdk menunjukkan respon pd mgg ke
10-20
Maks 90 tab/bln Akarbose
Pasien dengan osteoporosis, hasil pemeriksaan BMD DXA, T score <
-2,5 (bukan BMD ultrasound) dengan riwayat fraktur dalam 6 bulan Alendronat
terakhir. Maks 4 tab/minggu
Tidak untuk nyeri akut. Maks 30 tab/bln Alopurinol
a. Hny dpt diresepkan oleh Dr SpKJ dan Internis Psikosomatik; b.
Hanya untuk kasus panic attack, panic disorder c.
Alprazolam
Peresepan oleh Dr SP.PD maks 5 hari/bulan. Maks 2 minggu/kasus,
30 tab/bulan
Alprazolam
30 tab/bulan
Alprazolam
30 tab/bulan
NULL Aminofilin
NULL Aminofilin
NULL Aminofilin
Maks 30 tab/bln Amiodaron
Maks 60 tab/bulan. Amitriptilin
Maks 60 tab/bulan. Amitriptilin
Untuk angina dengan bradiaritmia dan antihipertensi. Maks. 30
Amlodipin
tab/bln
a. Untuk angina dengan bradiaritmia; b.
Amlodipin
untuk antihipertensi. Maks 30 tab/bulan
Sesuai Fornas. Dalam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1 dapat
Analog insulin basal
melakukan penyesuaian dosis insulin hingga 20 IU/hari.

Analog insulin campuran
Analog insulin prandial
Pada kondisi khusus (misal: perioperatif) maka DM tipe 2 dapat

langsung diberikan insulin. Dalam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Analog insulin prandial
Tk. 1 dapat melakukan penyesuaian dosis insulin hingga 20 IU/hari
Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa. Maks

Aripiprazol
30 tab/bulan.
Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa. Maks
Aripiprazol
5 btl/bln
Asam asetilsalisilat
Maks 30 tab/bln
(asetosal)
Maks. 30 tab/bln
(asetosal)
NULL Asam Folat
NULL Asam Folat
NULL Asam Folat
NULL Asam Folat
Maks 30 tab/bln Asam Mefenamat
Maks 30 tab/bln Asam Mefenamat
NULL Asam Ursodeoksikholik
NULL Asam Ursodeoksikholik
a.Tdk u/jgk pnjg b. Hati2

pd px dgn ggn ginjal BN c. sbg
Asetazolamid
penanganan awal di PKM pd px glaukoma akut sblm dirujuk. Maks 50
tab/bulan, utk glaukoma akut:1 mgg (paket CBG)
Maks 30 tab/bulan Atenolol

Maks. 30 tab per bulan Atenolol
Maks pemberian selama 3 bln.Px ASCVD (post PCI, CABG, stroke

iskemi dan/atau PAD, pasca infark) yang dibuktikan dengan EKG atau
Atorvastatin
MSCT atau riwayat angiografi. Target LDL adalah = 70 mg/dL, yang
harus diperiksa setiap 3 bulan. Maks 30 tab/bln
90 tab/bulan Azatioprin
a. Hny utk sindrom meniere n vertigo perifer. b. Utk sindrom meniere
n vertigo non BPPV di F TK 2 dan3. Maks BPPV 1 mggu. Non BPPV Betahistine mesilat
30tab/bln
Maks 1 btl/kasus Betaksolol
Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fs ventrikular

Bisoprolol
sistolik yang sudah terkompensasi. Maks. 30 tab/bln
a. Untuk kasus HT. Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan

pada prinsip dosis titras. b. untuk gagal jantung kronis dgn
Bisoprolol
penurunan fs ventrikular sistolik yang sd terkompensasi. Maks 30
tab/bln

pada prinsip dosis titrasi, mulai dari dosis terkecil hingga tercapai
Bisoprolol
dosis dengan outcome tekanan darah terbaik. b. untuk gagal jantung
kronis dgn penurunan fs ventrikular sistolik yang sd
pada prinsip dosis titrasi, mulai dr dosis terkecil hingga tercapai dosis
Bisoprolol
dengan outcome tekanan darah terbaik. b. utk ggl jantung kronis dgn
penurunan fs ventrikular sistolik yang sdh terk
Maks 1 btl/bln Brinzolamide

Maks 1 btl/bln Brinzolamide
Asma persisten berat : 2 tbg/bln Budesonid
Hanya untuk penyakit ginjal kronis grade 5 dan pasien hipoparatiroid

Calcitriol
pemeriksaan kadar kalsium ion 1,1 - 2,5 mmol.Maks 90 kaps/bulan
Hny utk penyakit GGK grade 5 dan pasien hipoparatiroid pemeriksaan

Calcitriol
kadar kalsium ion 1,1 - 2,5 mmol. Maks 90 kaps/bulan
Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi

Carvedilol
ventrikular sistolik yang sudah terkompensasi. Maks 60 tab/bulan
Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi

Carvedilol
ventrikular sistolik yang sudah terkompensasi. Maks 60 tab/bulan
Hny utk kss PAD atau pasien Yg tlh resisten terhadap asam
asetilsalisilat, ditunjukkan dgn hsl pemeriksaan resistensi asam Cilostazol
asetilsalisilat. Maks 60 tab/bln
Secondary prevention pada pasien stroke dengan Cerebral Small
Cilostazol SR
Vessel Disease (CSVD). Maks 60 tab/bln
a. Hanya untuk skizofrenia yang resisten/intoleran. b) Lakukan cek
Clozapine
leukosit secara berkala (hati-hati agranulositosis). Maks 90 tab/bln
NULL Deksametason
Maks 30 tab/bln Diazepam
Maks 30 tab/bln Diazepam
Hanya untuk gagal jantung dengan atrial fibrilasi atau sinus
Digoksin
takikardia. Maks 30 tab/bln
Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan pada prinsip dosis

titrasi, mulai dari dosis terkecil hingga tercapai dosis dengan Diltiazem
outcome tekanan darah terbaik. Maks 30 kaps/bulan

outcome tekanan darah terbaik. Maks 30 kaps/bulan

outcome tekanan darah terbaik. Maks 90 tab/bulan
Maks 30 tab/bln Doksazosin
Maks 30 tab/bln Doksazosin
Hanya untuk demensia alzheimer ringan sampai sedang.Hanya
diresepkan oleh neurologi brdsrkn pemeriksaan neurobehaviour. Donepezil
Maks 30 tab/bulan
Hny dpt diresepkan oleh dr. Sp.KGEH atau Sp.PD dgn melampirkan
a.hsl pemeriksaan HbeAg; b.Hsl ALT 2x diatas bts normal dlm 3 bln; Entekavir
c.Histologi/APRI sesuai minimal dengan F2
Digunakan untuk pencegahan penolakan organ pada pasien dewasa

dengan risiko imunologi rendah hingga sedang yang menerima Everolimus
transplantasi alogenik ginjal atau hati.
Digunakan untuk pencegahan penolakan organ pada pasien dewasa
dengan risiko imunologi rendah hingga sedang yang menerima Everolimus
transplantasi alogenik ginjal atau hati.
Maks 120 kaps/bulan Fenitoin
Maks 90 tab/bulan Fenitoin
Maks 120 tab/bulan. Fenobarbital
Hanya untuk serangan asma akut. Maks 1 tbg/bulan Fenoterol HBr
Maks 30 tab/bln Finasterid
Hanya untuk rumatan pada pasien skizofrenia. Maks 1 amp/2 minggu Flufenazin
NULL Fluoxetine HCl

Maks 30 kaps/bln Fluoxetine HCl
Flutikason propionat
Untuk rumatan asma (Tidak untuk serangan asma akut). Maks 1 can
MDI/ aerosol 50
perbulan
mcg/dosis
Hanya boleh diresepkan oleh SpKj. Dosis awal: 50 mg/hari (3-5
fluvoksamin
hari);Dosis rumatan: maks 300 mg/hari.
Hanya boleh diresepkan oleh SpKj. Dosis awal: 50 mg/hari (3-5
fluvoksamin
hari);Dosis rumatan: maks 300 mg/hari.
Maks 120 tab/bulan. Furosemid
Hanya untuk neuralgia pascaherpes atau nyeri neuropati diabetikum.
Gabapentin
Maks 60 kaps/bulan
a) Hanya untuk hipertrigliseridemia. b)
Gemfibrozil
Tidak dianjurkan diberikan bersama statin. Maks 30 kapl/bulan.
Dosis maks 15 mg per hari. Maks 90 tab/bulan. Glibenklamid

Maks 30 tab/bln Gliklazid
30 kaps ih/bulan Glikopironium
Maks 90 tab/bulan. Glikuidon
Maks 60 tab/bulan. Glimepirid
Maks 30 tab/bln Glimepirid
Maks 90 tab/bln Glipizide
Maks 90 tab/bln Gliseril trinitrat
Maks 90 tab/bulan. Haloperidol
Maks 90 tab/bln Haloperidol
maks 2 btl/bulan Haloperidol
Untuk terapi rumatan pada pasien skizofrenia yang tidak dapat
Haloperidol
menggunakan terapi oral. Maks 1 amp/2 minggu
Maks 30 tab/bln hidroklorotiazid
Maks 30 tab/bulan hidroklorotiazid
NULL Hidrokortison
a. Untuk kasus SLE b. Untuk kasus RA (Rheumatoid Arthritis). Maks
Hidroksi Klorokuin
60 tab/bln
Maks 30 tab/bulan Hidromorfon
Maks 30 tab/bulan Hidromorfon

Human Insulin basal

Human insulin campuran

Human insulin prandial

Human Insulin prandial
Maks 1 btl/kasus Ibuprofen

Maks 30 tab/bulan. Ibuprofen
Nyeri Akut 14 tab/kasus, Nyeri Kronis Maks 60 tab/bulan. Ibuprofen
Maks 30 tab/bln Imidapril
Maks 30 kaps inhalasi/bulan. Indakaterol
Untuk pasien PPOK dengan exacerbasi akut. Tidak untuk jangka
Ipratropium Bromida
panjang. Maks 1 tbg/bln
Utk pasien yg tlh mendapat ACE inhibitor sebelumnya sekurang2nya

1 bln dan mengalami intoleransi thdp ACE inhibitor yg dibuktikan dgn Irbesartan
melampirkan resep sebelumnya. Maks 30 tab/bulan.
Utk pasien yg telah mendpt ACE inhibitor sebelumnya sekurang-

kurangnya 1 bulan dan mengalami intoleransi terhadap ACE inhibitor
Irbesartan
yg dibuktikan dgn melampirkan resep sebelumnya. Maks 30
tab/bulan
Maks 90 tab/bulan Issosorbid dinitrat
Maks 90 tab/bulan. Issosorbid dinitrat
Maks 90 tab/bulan Kalium Aspartat
Maks 90 tab/bln Kalium Klorida
NULL Kalsium Karbonat
Untuk hipoparatiroidisme. Kalsium laktat (Kalk)
15-30 gram/hari dibagi dlm 2-3 kali pemberian. Maks slm 5 hr Kalsium Polistirena
sampai dg dialisis dilakukan Sulfonat

1 bln dan mengalami intoleransi thdp ACE inhibitor yg dibuktikan dgn Kandesartan
1 bln dan mengalami intoleransi thdp ACE inhibitor yg dibuktikan dgn Kandesartan
Maks 90 tab/bln Kaptopril

maks 4 btl/bulan. Karbamazepin
Maks 120 tab/bln Karbamazepin
Untuk bulan pertama maks180 tab/bulan. Karbimazol
Maks 60 tab/bln Klobazam
Maks 30 tab/bln Klonazepam
Maks 90 tab/bln Klonidin
Sesuai Fornas. Saat akan dilakukan tindakan PTCA diberikan 4-8 tab.
Klopidogrel
Maintenance: 1 tab/hari selama 1 tahun.
a. Untuk SLE; b. Untuk RA Klorokuin
Maks 90 tab/bulan Klorpromazin
Hanya untuk pengobatan psikosis yang sudah resisten
Klozapin
terhadapantipsikotik lain. Maks 60 tab/bln
Hanya untuk pengobatan psikosis yang sudah resisten
Klozapin
terhadapantipsikotik lain. Maks 60 tab/bln
30 tab/minggu Kodein
NULL Kodein
30 tab/minggu Kodein
Maks 4 sachet/bulan Kolestiramin
Maks 30 tab/bulan Kolkisin
Komb KDT tiap mL: a.
Maks 1 btl/bulan brinzolamid 1% b.
timolol 0,5%
Maks 1 btl/bulan latanoprost 0,05 mg b.
timolol 5 mg
Maks 1 btl/bulan latanoprost 0,05 mg b.
timolol 5 mg
Komb KDT/FDC tiap mL:

Untuk pasien glaukoma yg tdk respon betabloker topikal atau analog
a. travoprost 0,004% b.
prostaglandin. Maks 1 btl/bulan
timolol 0,50%
Komb Levodopa dan

Hny diresepkan oleh Neurologi. Maks 120 tab/bln
Benzarasid
Komb Levodopa dan
Hny diresepkan oleh Neurologi. Maks 120 tab/bln
Benzarasid
Komb: a. Indakaterol
obat lini kedua untuk PPOK berat yang tidak respons lagi dengan
110 mcg b.
LABA/LAMA atau LABACs. Maks 30 kap/bln
glikopironium 50 mcg
Kombinasi : Ferro
NULL Fumarat 60 mg dan
Asam Folat 0,4 mg
Kombinasi Ipratropium
Sesudah rujuk balik, dapat diberikan maksimal hingga 3 bulan di bromida 0,02 mg
Faskes Tk. 1. Fenoterol hidrobromida
0,05 mg
kombinasi KDT/FDC
Lini kedua untuk PPOK berat & tidak respondengan LABA / LAMA mengandung: tiotropium
/LABACs 2,5 mcg dan olodaterol
2,5 mcg
kombinasi KDT/FDC
Lini kedua untuk PPOK berat & tidak respondengan LABA / LAMA mengandung: titropium
/LABACs 2,5 mcg dan olodaterol
2,5 mcg
Utk trp rumatan pd asma. Utk trp pelega pd asma persisten sdg-
Kombinasi: Budesonide
berat.Utk trp rumatan pd PPOK.Tdk utk bronkhospasme akut.Maks
Formoterol
Asma persisten sdg:2tbg/bln. Asma berat:3-4 tbg/bln.PPOK:2tbg/bln
Formoterol
Utk terapi rumatan pada penderita asma. Utk trp pelega pd asma
presisten rgn-berat. Tdk utk bronkhospasme. Rmaks Asma persisten
Formoterol
ringan-sedang 3 tbg/bln. Asma persisten berat : 4 tbg/bln
Utk terapi rumatan pada penderita asma. Utk trp pelega pd asma
presisten rgn-berat. Tdk utk bronkhospasme. Rmaks Asma persisten
Formoterol
ringan-sedang 3 tbg/bln. Asma persisten berat : 4 tbg/bln
Formoterol
Kombinasi: Salmeterol
Tidak diberikan pada kasus asma akut. Maks 1 tbg/bln 25 mcg; Flutikason
propionat 50 mcg
Untuk PPOK. Maks 1 tbg/bln 50 mcg + Flutikason
Propionate 500 mcg
propionat 100 mcg
propionat 250 mcg
Hanya diberikan oleh KGEH dan spesialis anak KGEH atau Dokter
Spesialis Penyakit Dalam dengan melampirkan persyaratan sesuai Lamivudin
Fornas
a. Tdk digunakan sbg lini satu utk epilepsi; b. Dpt digunakan sbglini
kedua pd ibu hamil dan pasien usia lanjut (> 65 tahun). Maks 30 Lamotrigin
tab/bulan (hny untuk titrasi dosis). Maks 120 tab/bln
tab/bulan (hanya untuk titrasi dosis). Maks 120tab/bln
tab/bulan (hanya untuk titrasi dosis). Maks 120tab/bln
mg/hari
Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung, tukak
duodenum dan refluks esofagitis. Diberikan 1 jam sebelum makan. Lansoprazol
Maks 30 tab/bln
Hanya untuk pasien glaukoma yang tidak memberikan respon pada
Latanoprost
timolol. Maks 1 btl/bln
Untuk pasien RA yang gagal atau intoleran dengan DMRAD. Tdk utk
initial treatment. Hanya boleh diresepkan oleh dokter reumatolog. Leflunomide
Maksimal 30 tab/bln
Sebagai terapi tambahan pada pasien epilepsi onset parsial. Maks 60
Levetirasetam
tab/bln
Sebagai terapi tambahan pada pasien epilepsi onset parsial. Maks 90
Levetirasetam
tab/bln
Maks 60 tab/bln Levotiroksin
Untuk substitusi 150-200 mcg/hari. Maks 90 tab/bulan. Levotiroksin
Maks 30 tab/bulan. Lisinopril
Maks 30 tab/bulan Lorazepam
Maks 30 tab/bulan Lorazepam
Maks 30 tab/bulan Maprotilin HCl
Maks 30 tab/bulan Maprotilin HCl
Untuk episode akut colitis ulcerativa dan colitis ulcerativa yang
Mesalazine
hipersensitif terhadap sulfonamida
Maks 120 tab/bulan. Dosis efektif 1.500-2.500 mg/hari Metformin
Maks 60 tab/bln Metformin
Selektif untuk wanita hamil. Maks 90 tab/bulan selama hamil. Metildopa
Maks 90 tab/bln Metilfenidat

NULL Metilprednisolon
Jika sebagai Anti Asma maka maks 10 tab/kasus. Metilprednisolon
Perlu rescue dengan kalsium folinat (leukovorin, Ca). Untuk
Metotreksat
trofoblastik ganas: 12.000 mg/m2/hari.
a. utk imunosupresi; b.
Untuk PTG, c. untuk
Metotreksat
pasien dgn luas psioriasis > 10%. maintenance leukemia: 7,5 mg/hr
tiap mgg. Utk PTG : 30 mg/hari slama 5 hari
a. Untuk kasus transplantasi organ ginjal, jantung, atau hati;

Mikofenolat Mofertil
b. Untuk lupus nefritis. Maks 120 tab/bln
Untuk dewasa: 60 tab/ bulan. Mikofenolat Sodium
Maks 120 tab/bulan Mikofenolat Sodium
NULL Morfin
NULL Morfin HCl
Hny utk pemakaian pd tndkn anestesi atau perawatan di RSdan

untuk mengatasi nyeri kanker yang tidak respons terhadap analgesik Morfin HCl
non narkotik atau nyeri pada serangan jantung. 60 tab/bulan.
Maks 10 kaps/kasus N-asetil sistein

Maks 90 tab/bln Natrium Bikarbonat
Maks 30 tab/bulan Natrium diklofenak
Maks 90 tab/bln Nifedipin
Maks 30 tab/bulan. Nifedipin
Maks. 30 tab/bulan Nifedipin
a) Untuk nyeri berat yang memerlukan terapi opioid jangka panjang,

around-the-clock b) Tdk u/prn
Oksikodon
c) Pasien tdk pny
gangguan respirasi d)dimulai dr dosis plg rendah. Maks 60 tab/bln
a) Untuk nyeri berat yang memerlukan terapi opioid jangka panjang,

around-the-clock b) Tdk u/prn
Oksikodon
c) Pasien tdk pny
gangguan respirasi d)dimulai dr dosis plg rendah. Maks 60 tab/bln
NULL Okskarbazepin
Hny dpt diresepkan olhDokter Sp.KJ. a) utk

skizofrenia. b) Adjunctive
Olanzapin
treatment pada kasus bipolar yg tdk memberikan respons dgn
pemberian litium atau valproat. Maks 60 tab/bulan
Hny dpt diresepkan olhDokter Sp.KJ. a) utk skizofrenia. b) Adjunctive

treatment pada kasus bipolar yg tdk memberikan respons dgn Olanzapin
pemberian litium atau valproat. Maks 60 tab/bulan
Tidak untuk mengatasi eksaserbasi akut.. Maks 1 tabung/bln Olodaterol
Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung, tukak

duodenum dan refluks esofagistis. Diberikan 1 jam sebelum makan. Omeprazol
Maks 30 kaps/bulan
Hanya diresepkan oleh SpKj Paliperidon Palimitat
a. Digunakan bersama dengan ribavirin pada pasien hepatitis C

genotipe 2 dan 3. b. Untuk pasien hepatitis B dengan HBeAg-positif
dan HBeAg-negatif. c. Hanya boleh iresepkan oleh KGEH.
a. Digunakan bersama dengan ribavirin pada pasien hepatitis C

genotipe 2 dan 3. b. Untuk
Pegylated Interferon
pasien hepatitis B dengan HBeAg-positif dan HBeAg-negatif.
alfa-2a
c. Hanya boleh iresepkan
oleh KGEH.
Maks 60 tab/bln Perindoprilarginin
Dapat diberikan di Faskes Tk. 1 yang memiliki fasilitas untuk
Pilokarpin
mengukur tekanan intraokuler. Maks 2 btl/bln
Pilokarpin
Pilokarpin
Tidak diberikan pada pasien dengan gagal jantung dan/atau riwayat
Pioglitazone
keluarga bladder cancer. Maks 30 tab/bulan.
Tidak diberikan pada pasien dengan gagal jantung dan/atau riwayat
Pioglitazone
keluarga bladder cancer. Maks 30 tab/bulan.
Hy dpt diresepkan oleh Neurologi. Dosis 0,125 mg dapat juga
Pramipeksol
digunakan untuk Restless Leg Syndrome (RLS). Maks 60 tab/bulan
Hy dpt diresepkan oleh Neurologi. Dosis 0,125 mg dapat juga

Pramipeksol
digunakan untuk Restless Leg Syndrome (RLS). Maks 60 tab/bulan
Hanya dpt diresepkan oleh Neurologi. Maks 30 tab/bulan Pramipeksol

Hanya dpt diresepkan oleh Neurologi. Maks 30 tab/bulan Pramipeksol
a)Hanya untuk hiperlipidemia dengan kadar LDL > 160 mg, pada PJK
dan DM disertai makroalbuminuria. B)Pemberian selama 6 bln, Pravastatin
selanjutnya harus dievaluasi kembali. Maks 30 tab/bln
dan DM disertai makroalbuminuria. B)Pemberian selama 6 bln, Pravastatin
dan DM disertai makroalbuminuria. B)Pemberian selama 6 bln, Pravastatin Sodium
NULL Prednison
Hanya untuk neuralgia pascaherpes atau nyeri neuropati diabetikum.
Pregabalin
Maks 120 kaps/bulan
Maks 30 tab/bln Probenesid
Maks 30 tab/bln Probenesid
Hanya untuk nocturnal asthma yang tidak respons dengan pemberian
Prokaterol
salbutamol
Hanya untuk nocturnal asthma yang tidak respons dengan pemberian
Prokaterol
salbutamol
Untuk bulan pertama maks180 tab/bulan. Propiltiourasil
a) Untuk kasus dengan gangguan tiroid b) untuk tremor esensial,

Propranolol
tremor distonia, dan tremor holmes. Maks 90 tab/bulan
NULL Propranolol HCl

Maks.120 tab/bln. Pyridostigmine
Untuk a) schizophrenia; b)Untuk pasien bipolar yang tidak

memberikan respon terhadap pemberian lithium atau valproat. C) Quetiapin
Hanya dpt diresepkan oleh Dokter Sp.KJ Maks 60 tab/bulan

memberikan respon terhadap pemberian lithium atau valproat. C) Quetiapine


Maks 30 tab/bulan Ramipril

Maks 30 tab/bln Ramipril
Maks 30 tab/bulan. Ramipril
Maks 30 tab/bln Ranitidin
Pasien dengan osteoporosis, BMD DXA, T score < 2,5 (bukan BMD
Risedronat
ultrasound) dengan riwayat fraktur dalam 6 bulan terakhir. 4 tab/bln
a) Utk skizofrenia. b) Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang

tidak memberikan respons dengan pemberian litium atau valproat.
Risperidon
Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa. Mak
60 tab/bulan.
Risperidon
90 tab/bulan.
Risperidon
60 tab/bulan.
a) Monoterapi skizofrenia. b) Adjunctive treatment pada pasien
bipolar yang tidak memberikan respons dengan pemberian litium Risperidon
atau valproat. Maks 5btl/bln
Hny dpt diresepkan oleh Neurologi. Dosis 2 mg dapat juga digunakan

Ropinirol
untuk Restless Leg Syndrome (RLS). Maks 30 tab/bulan.
Hny dpt diresepkan oleh Neurologi. Maks 30 tab/bulan. Ropinirol

Hny dpt diresepkan oleh Neurologi. Maks 30 tab/bulan. Ropinirol
NULL Rosuvastatin
a) Untuk pasien yang tidak respon gol ARB & ACE inhibitor b) Pasien
sacubitril valsartan
dengan reduced ejection fraction (LVEF = 40%).
Hanya untuk serangan asma akut dan / atau bronkospasme yang

menyertai PPOK atau SOPT. Asma persisten ringan-sedang, SOPT: 1 Salbutamol
tbg/bulan. Asma persisten berat, PPOK: 2 tbg/bulan.
NULL Salbutamol
NULL Salbutamol
Hanya untuk serangan asma akut dan / atau bronkospasme yang

menyertai PPOK atau SOPT .Asma persisten ringan-sedang, SOPT: 1 Salbutamol
tbg/bulan. Asma persisten berat, PPOK: 2 tbg/bulan.
Maks 30 tab/bln Sertralin

Maks 30 tab/bln Sertralin
Urtikaria kronik: maks 30 tab/bulan Setirizin
Hanya untuk pasien CKD stage 5 dialisis dengan kadar fosfat > 5,5
mg/dL dan kadar kalsium > 9 mg/dL yang tidak dapat diberikan Sevelamer karbonat
kalsium karbonat
Untuk kasus transplantasi organ atau penyakit autoimun. Maks 90
Siklosporin
kaps/bulan.
Siklosporin
kaps/bulan.
Siklosporin
mg/kgBB/hari.
Siklosporin
mg/kgBB/hari.
Untuk HAP pada anak stlh penegakan dgn echocardiography. Hanya
boleh peresepan Spesialis Anak SubSpesialis Kardiologi/ SPJPD.Maks sildenafil
2 btl/bulan
Maks 90 tab/bln Sildenafil
Hanya diberikan pada obstruksi outlet kandung kemih akibat benign
Silodosin
prostatic hyperplasia (BPH). Maksimal 60 Tab/bulan
Sesuai Fornas. Stlh 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien thdp
kontrol diet dan hasil LDL dilampirkan setiap 6 bulan. Maksimal 30 Simvastatin
tab/bulan.
tab/bulan.
tab/bulan.
a) Bukan lini pertama dan obat tunggal b)
terapi tambahan pada metformin dan/atau sulfonilurea dengan dosis sitagliptin*
optimal
Maks 30 tab/bulan. Spironolakton
Maks 30 tab/bulan Spironolakton
Maks 60 tab/bulan Sukralfat
Maks 60 tab/bulan Sukralfat
Maks 30 tab/bln Tamsulosin HCl
Maks 30 tab/bln Tamsulosin HCl
Digunakan untuk hipertensi dengan nilai eGFR < 30 mL/menit/1,73
Telmisartan
m2. Maks 30 tab/bln
Digunakan untuk hipertensi dengan nilai eGFR < 30 mL/menit/1,73
Telmisartan
m2. Maks 30 tab/bln
Khusus untuk Penyakit Hepatitis B Kronik melalui penegakan HBV

DNA .Harus diresepkan oleh KGEH atau Dokter Spesialis Penyakit Tenofovir
Dalam Tidak untuk pasien < 18 th. Penggunaan sesuai Fornas
NULL Teofilin
NULL Teofilin
Maks 30 tab/bln Terazosin HCl
Maks 30 tab/bln Terazosin HCl
Hanya untuk serangan asma akut dan/atau PPOK. Maks 1 tbg/bln Terbutalin
NULL Terbutalin
Untuk pasien kasus PCI dengan Acute Coronary Syndrome (ACS). 60
Tikagrelor
tab/bulan maks 1 th
Timolol
mengukur tekanan intraokuler. Maks 2 btl/bulan.
Timolol
Timolol
Hanya digunakan untuk PPOK, termasuk bronkitis kronik dan
tiotropium
emfisema Maks 1 cartridge/bulan.
Hanya digunakan untuk PPOK, termasuk bronkitis kronik dan
tiotropium
emfisema Maks 1 cartridge/bulan.
Hanya untuk adjunctive terapi pada epilepsi parsial refraktur, bukan
Topiramat
untuk monoterapi. Maks 90 tab/bln
Topiramat
untuk monoterapi.
Topiramat
untuk monoterapi.
Hanya dpt diresepkan oleh dr. Sp.KJ Maks 90 tab/bln Trifluopenazin
Dapat digunakan pada gangguan ekstrapiramidal karena obat. Maks
Triheksifenidil
90 tab/bln. Sesuai Fornas
Dapat digunakan untuk epilepsi umum (general epilepsy). Maks 5
Valproat
btl/bln
Dapat digunakan untuk epilepsi umum (general epilepsy). Maks 120
Valproat
tab/bulan. Untuk gangguan bipolar 60 tab/bln
Dapat digunakan untuk epilepsi umum (general epilepsy) maks 90
Valproat
tab/bulan. Untuk gangguan bipolar 60 tab/bln
Maks 60 tab/bulan valproat
Utk px yg tlh dpt ACE inhibitor sebelumnya sekurangnya 1 bln dan

mengalami intoleransi terhadap ACE inhibitor yang dibuktikan dengan Valsartan
melampirkan resep sebelumnya. Maks 30tab/bln
Untuk pasien yg tlh dpt ACE inhibitor sebelumnya sekurang2nya 1

bln dan mengalami intoleransi terhadap ACE inhibitor yang Valsartan
dibuktikan dengan melampirkan resep sebelumnya. Maks 30 tab/bln
Maks. 30 tab/bln Verapamil

Untuk aritmia supraventrikular. Maks 90 Tab/Bulan Verapamil
a) Tidak digunakan sebagai lini pertama/terapi inisial
b) Sbg terapi tambahan pd metformin dgn dosis optimal toleransi
Vildagliptin
c) Tdk sbg obat
tunggal. Maks 60tab/bln
Vitamin B1 (Thiamin
NULL
HCl)
Vitamin B12
NULL
(Sianokobalamin)
Vitamin B6 (Piridoksin
NULL
HCl)
Vitamin B6 (Piridoksin
Maks 30 tab/bln
HCl)
NULL Warfarin
NULL Warfarin
NULL Warfarin
Untuk pasien riwayat topiramat/ levetirasetam, namun tidak
zonisamid
mencapai remisi (bebas serangan 1 tahun berturut-turut).

4 Amiodaron 200 SK tab 200 mg 1,812
7 Analog insulin basal inj 100 IU/mL 89,799
8 Analog insulin campuran inj 100 IU/mL 113,018
9 Analog insulin prandial inj 100 IU/mL 95,326
10 Analog insulin prandial inj 100 IU/mL (vial) 254,308
Asam asetilsalisilat (asetosal) 100 SK tab 100

11 255
mg
Asam asetilsalisilat (asetosal) 80 SK tab 80

12 247
mg

15 Bisoprolol 1 SK tab 1,25 mg 2,333
16 Bisoprolol 10 SK tab 10 mg 3,793
17 Bisoprolol 2 SK tab 2,5 mg 143
18 Bisoprolol 5 SK tab 5 mg 176
19 Budesonid 200 SK inh 100 dosis 172,445
20 Calcitriol 0.25 SK kap 0.25 mcg 1,532
21 Calcitriol 0.5 SK tab 0.5 mcg 3,450
22 Carvedilol 6 SK tab 6.25 mg 1,277
23 Cilostazol SR 100 SK Kaps 100 mg 7,105
24 Deksametason 1 SK tab 0,5 mg 52
25 Digoksin 0.25 SK tab 0,25 mg 151

28 Diltiazem 30 SK tab 30 mg 158
29 Fenitoin 100 SK kap 100 mg 204

30 Fenitoin 30 SK tab 30 mg 228
34 Fenoterol HBr 0,1 SK btl 50 mL 149,395
35 Fenoterol HBr 200 SK inh 200 dosis 81,030
Flutikason propionat 50 SK MDI/ aerosol 50

38 89,467
mcg/dosis
43 Furosemid 40 SK tab 40 mg 155

44 Glibenklamid 2.5 SK tab 2.5 mg 198
45 Glibenklamid 5 SK tab 5 mg 148
47 Gliklazid 60 SK tab 60 mg 3,702
49 Glikuidon 30 SK tab 30 mg 1,150
58 Gliseril trinitrat 5 SK tab 5 mg 2,910
62 Haloperidol 30 SK drop 2 mg/ml, btl 15 ml 34,500
64 Haloperidol 50 SK inj 50 mg/mL 109,000
65 hidroklorotiazid 25 SK tab 25 mg 170
66 Hidroksi Klorokuin 200 SK tab 200 mg 3,031
67 Human Insulin basal inj 100 IU/mL 82,745
68 Human insulin campuran inj 100 IU/mL 82,544
69 Human insulin prandial inj 100 IU/mL 85,773
70 Human Insulin prandial inj 100 IU/mL (vial) 156,409

78 Ipratropium Bromida 200 SK inh 200 dosis 139,920
79 Irbesartan 150 SK tab 150 695
80 Irbesartan 300 SK tab 300 mg 1,263
81 Issosorbid dinitrat 10 SK tab 10 mg 297
82 Issosorbid dinitrat 5 SK tab sublingual 5 mg 106

87 Kaptopril 12.5 SK tab scored 12,5 mg 93

88 Kaptopril 25 SK tab scored 25 mg 123
89 Kaptopril 50 SK tab 50 mg 190
90 Karbamazepin 100 SK sir 100 mg/5 mL 41,365
91 Karbamazepin 200 SK tab 200 mg 719
92 Klonidin 0.15 SK tab 0,15 mg 168
93 Klopidogrel 75 SK tab 75 mg 845
94 Klorpromazin 100 SK tab sal 100 mg 598

95 Klorpromazin 25 SK tab 25 mg 383
Kombinasi Ipratropium bromida 0,02 mg

96 Fenoterol hidrobromida 0,05 mg 10 SK tbg 132,563
10 mL
Kombinasi: Budesonide Formoterol 120 SK

97 221,500
inh 120 dosis Rapihaler
Kombinasi: Budesonide Formoterol 120 SK

98 166,840
inh 120 dosis Turbuhaler
Kombinasi: Budesonide Formoterol 60 SK inh

99 144,402
60 dosis

100 190,201
60 dosis Rapihaler

101 144,402
60 dosis Turbuhaler
Kombinasi: Salmeterol 25 mcg; Flutikason

102 62,841
propionat 50 mcg 120 SK inh 120 dosis
Kombinasi: Salmeterol 50 mcg + Flutikason

103 146,442
Propionate 500 mcg 60 SK inh 60 dosis

104 119,131

105 132,693

110 Metildopa 250 SK tab 250 mg 1,749
114 N-asetil sistein 200 SK kaps 200 mg 369

117 Nifedipin 10 SK tab 10 mg 166
120 Okskarbazepin 6000 SK susp 60 mg/mL 101,450
121 Olodaterol 2,5 SK inh 60 dosis 365,873
122 Olodaterol 2,5 SK inh 60 dosis, refill 329,285
123 Paliperidon Palimitat 100 SK inj 100mg/ml 993,920
126 Perindoprilarginin 5 SK tab 5 mg 3,739

127 Prednison 5 SK tab 5 mg 107
128 Propranolol 10 SK tab 10 mg 69
Quetiapin 150 SK tab pelepasan lambat 150

129 18,402
mg*

135 Ramipril 2.5 SK tab 2,5 mg 276
140 Risperidon 30 SK btl 30 mL 29,115
141 Salbutamol 100 SK inh 100 dosis 32,730
142 Salbutamol 2 SK tab 2 mg 71

143 Salbutamol 200 SK 2 mg/5ml 4,794
144 Salbutamol 200 SK ih 200 8,594
148 sitagliptin* 100 SK tab sal selaput 100 mg 4,025

154 Teofilin 300 SK tab SR 300 mg 1,421
155 Terbutalin 100 SK turbu 100 dosis 108,163
156 Terbutalin 2.5 SK tab 2,5 mg 94
157 tiotropium 2,5 SK cairan ih 2,5 mcg/semprot 471,922
158 tiotropium 2,5 SK cairan ih2,5mcg/smprt,refill 424,725
159 Trifluopenazin 5 SK tab 5 mg 269
160 Triheksifenidil 2 SK tab 2 mg 115
161 Valproat 100 SK sir 250 mg/5 ml, btl 100 ml 14,125
162 Valproat 250 SK tab lepas lambat 250 mg 2,243
163 Valproat 250 SK tab salut 250 mg 1,149
164 valproat 500 SK tab lepas lambat 500 mg 3,220
168 Verapamil 240 SK tab 240 mg 8,297

169 Verapamil 80 SK tab 80 mg 466
170 Vildagliptin 50 SK tab 50 mg 2,017
171 Vitamin B1 (Thiamin HCl) 50 SK tab 50 mg 99

Vitamin B12 (Sianokobalamin) 50 SK tab 50
172 53
mcg

RESTRIKSI GENERIK

Maks 30 tab/bln Amiodaron
Untuk angina dengan bradiaritmia dan antihipertensi. Maks. 30 tab/bln Amlodipin
a. Untuk angina dengan bradiaritmia; b. untuk antihipertensi. Maks 30 tab/bulan Amlodipin

Sesuai Fornas. Dalam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1 dapat melakukan Analog insulin
penyesuaian dosis insulin hingga 20 IU/hari. basal
penyesuaian dosis insulin hingga 20 IU/hari. campuran
penyesuaian dosis insulin hingga 20 IU/hari. prandial
Pada kondisi khusus (misal: perioperatif) maka DM tipe 2 dapat langsung
Analog insulin
diberikan insulin. Dalam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1 dapat melakukan
prandial
penyesuaian dosis insulin hingga 20 IU/hari
Maks 30 tab/bln
(asetosal)
Maks. 30 tab/bln
(asetosal)
Maks 30 tab/bulan Atenolol

Maks. 30 tab per bulan Atenolol
Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fs ventrikular sistolik yang
Bisoprolol
sudah terkompensasi. Maks. 30 tab/bln
a. Untuk kasus HT. Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan pada prinsip
dosis titras. b. untuk gagal jantung kronis dgn penurunan fs ventrikular sistolik Bisoprolol
yang sd terkompensasi. Maks 30 tab/bln
dosis titrasi, mulai dari dosis terkecil hingga tercapai dosis dengan outcome
Bisoprolol
tekanan darah terbaik. b. untuk gagal jantung kronis dgn penurunan fs ventrikular
sistolik yang sd
dosis titrasi, mulai dr dosis terkecil hingga tercapai dosis dengan outcome
Bisoprolol
tekanan darah terbaik. b. utk ggl jantung kronis dgn penurunan fs ventrikular
sistolik yang sdh terk
Asma persisten berat : 2 tbg/bln Budesonid
Hanya untuk penyakit ginjal kronis grade 5 dan pasien hipoparatiroid pemeriksaan
Calcitriol
kadar kalsium ion 1,1 - 2,5 mmol.Maks 90 kaps/bulan
Hny utk penyakit GGK grade 5 dan pasien hipoparatiroid pemeriksaan kadar
Calcitriol
kalsium ion 1,1 - 2,5 mmol. Maks 90 kaps/bulan
Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikular sistolik
Carvedilol
yang sudah terkompensasi. Maks 60 tab/bulan
Secondary prevention pada pasien stroke dengan Cerebral Small Vessel Disease
Cilostazol SR
(CSVD). Maks 60 tab/bln
NULL Deksametason
Hanya untuk gagal jantung dengan atrial fibrilasi atau sinus takikardia. Maks 30
Digoksin
tab/bln
Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan pada prinsip dosis titrasi, mulai
dari dosis terkecil hingga tercapai dosis dengan outcome tekanan darah terbaik. Diltiazem
Maks 30 kaps/bulan
Maks 30 kaps/bulan
Maks 90 tab/bulan
Maks 120 kaps/bulan Fenitoin
Maks 90 tab/bulan Fenitoin
Flutikason
propionat MDI/
Untuk rumatan asma (Tidak untuk serangan asma akut). Maks 1 can perbulan
aerosol 50
mcg/dosis
Hanya boleh diresepkan oleh SpKj. Dosis awal: 50 mg/hari (3-5 hari);Dosis
fluvoksamin
rumatan: maks 300 mg/hari.
fluvoksamin
fluvoksamin
fluvoksamin
Maks 120 tab/bulan. Furosemid
Maks 90 tab/bulan. Glikuidon
Maks 30 tab/bln Glimepirid
maks 2 btl/bulan Haloperidol

Untuk terapi rumatan pada pasien skizofrenia yang tidak dapat menggunakan
Haloperidol
terapi oral. Maks 1 amp/2 minggu
Maks 30 tab/bulan hidroklorotiazid
a. Untuk kasus SLE b. Untuk kasus RA (Rheumatoid Arthritis). Maks 60 tab/bln Hidroksi Klorokuin
Sesuai Fornas. Dalam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1 dapat melakukan Human Insulin
penyesuaian dosis insulin hingga 20 IU/hari. basal
Sesuai Fornas. Dalam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1 dapat melakukan Human insulin
penyesuaian dosis insulin hingga 20 IU/hari. campuran
Sesuai Fornas. Dalam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1 dapat melakukan Human insulin
Sesuai Fornas. Dalam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1 dapat melakukan Human Insulin
Maks 30 tab/bulan. Ibuprofen
Nyeri Akut 14 tab/kasus, Nyeri Kronis Maks 60 tab/bulan. Ibuprofen
Untuk pasien PPOK dengan exacerbasi akut. Tidak untuk jangka panjang. Maks 1 Ipratropium
tbg/bln Bromida
Utk pasien yg tlh mendapat ACE inhibitor sebelumnya sekurang2nya 1 bln dan
mengalami intoleransi thdp ACE inhibitor yg dibuktikan dgn melampirkan resep Irbesartan
sebelumnya. Maks 30 tab/bulan.
Utk pasien yg telah mendpt ACE inhibitor sebelumnya sekurang-kurangnya 1
bulan dan mengalami intoleransi terhadap ACE inhibitor yg dibuktikan dgn Irbesartan
melampirkan resep sebelumnya. Maks 30 tab/bulan
Maks 90 tab/bulan Issosorbid dinitrat
Maks 90 tab/bulan. Issosorbid dinitrat

mengalami intoleransi thdp ACE inhibitor yg dibuktikan dgn melampirkan resep Kandesartan
mengalami intoleransi thdp ACE inhibitor yg dibuktikan dgn melampirkan resep Kandesartan
maks 4 btl/bulan. Karbamazepin
Maks 120 tab/bln Karbamazepin
Maks 90 tab/bln Klonidin
Sesuai Fornas. Saat akan dilakukan tindakan PTCA diberikan 4-8 tab.
Klopidogrel
Maintenance: 1 tab/hari selama 1 tahun.
Kombinasi
Ipratropium
bromida 0,02 mg
Sesudah rujuk balik, dapat diberikan maksimal hingga 3 bulan di Faskes Tk. 1.
Fenoterol
hidrobromida 0,05
mg
Utk trp rumatan pd asma. Utk trp pelega pd asma persisten sdg-berat.Utk trp Kombinasi:
rumatan pd PPOK.Tdk utk bronkhospasme akut.Maks Asma persisten Budesonide
sdg:2tbg/bln. Asma berat:3-4 tbg/bln.PPOK:2tbg/bln Formoterol
Utk terapi rumatan pada penderita asma. Utk trp pelega pd asma presisten rgn- Kombinasi:
berat. Tdk utk bronkhospasme. Rmaks Asma persisten ringan-sedang 3 tbg/bln. Budesonide
Asma persisten berat : 4 tbg/bln Formoterol
Utk terapi rumatan pada penderita asma. Utk trp pelega pd asma presisten rgn- Kombinasi:
berat. Tdk utk bronkhospasme. Rmaks Asma persisten ringan-sedang 3 tbg/bln. Budesonide
Asma persisten berat : 4 tbg/bln Formoterol
Kombinasi:
Salmeterol 25 mcg;
Tidak diberikan pada kasus asma akut. Maks 1 tbg/bln
Flutikason
propionat 50 mcg
Kombinasi:
Salmeterol 50 mcg
Untuk PPOK. Maks 1 tbg/bln + Flutikason
Propionate 500
mcg
Kombinasi:
Salmeterol 50 mcg;
Flutikason
propionat 100 mcg
Kombinasi:
Salmeterol 50 mcg;
Flutikason
propionat 250 mcg

Maks 120 tab/bulan. Dosis efektif 1.500-2.500 mg/hari Metformin
Maks 60 tab/bln Metformin
Selektif untuk wanita hamil. Maks 90 tab/bulan selama hamil. Metildopa
Jika sebagai Anti Asma maka maks 10 tab/kasus. Metilprednisolon
Maks 10 kaps/kasus N-asetil sistein

Maks 90 tab/bln Nifedipin
Maks 30 tab/bulan. Nifedipin
Maks. 30 tab/bulan Nifedipin
NULL Okskarbazepin
Paliperidon
Hanya diresepkan oleh SpKj
Palimitat
Paliperidon
Palimitat
Paliperidon
Palimitat
Maks 60 tab/bln Perindoprilarginin
NULL Prednison
a) Untuk kasus dengan gangguan tiroid b) untuk tremor esensial, tremor distonia,
Propranolol
dan tremor holmes. Maks 90 tab/bulan
Untuk a) schizophrenia; b)Untuk pasien bipolar yang tidak memberikan respon
terhadap pemberian lithium atau valproat. C) Hanya dpt diresepkan oleh Dokter Quetiapin
Sp.KJ Maks 60 tab/bulan
terhadap pemberian lithium atau valproat. C) Hanya dpt diresepkan oleh Dokter Quetiapine
Maks 30 tab/bulan Ramipril
Maks 30 tab/bln Ramipril
Maks 30 tab/bulan. Ramipril
a) Utk skizofrenia. b) Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang tidak

memberikan respons dengan pemberian litium atau valproat. Hanya dapat Risperidon
diresepkan oleh Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa. Mak 60 tab/bulan.


a) Monoterapi skizofrenia. b) Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang tidak

Risperidon
memberikan respons dengan pemberian litium atau valproat. Maks 5btl/bln
Hanya untuk serangan asma akut dan / atau bronkospasme yang menyertai PPOK
atau SOPT. Asma persisten ringan-sedang, SOPT: 1 tbg/bulan. Asma persisten Salbutamol
berat, PPOK: 2 tbg/bulan.
NULL Salbutamol
NULL Salbutamol
Hanya untuk serangan asma akut dan / atau bronkospasme yang menyertai PPOK
atau SOPT .Asma persisten ringan-sedang, SOPT: 1 tbg/bulan. Asma persisten Salbutamol
berat, PPOK: 2 tbg/bulan.
Sesuai Fornas. Stlh 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien thdp kontrol diet
Simvastatin
dan hasil LDL dilampirkan setiap 6 bulan. Maksimal 30 tab/bulan.
Simvastatin
Simvastatin
a) Bukan lini pertama dan obat tunggal b) terapi tambahan pada metformin
sitagliptin*
dan/atau sulfonilurea dengan dosis optimal
Maks 30 tab/bulan Spironolakton
Digunakan untuk hipertensi dengan nilai eGFR < 30 mL/menit/1,73 m2. Maks 30
Telmisartan
tab/bln
Digunakan untuk hipertensi dengan nilai eGFR < 30 mL/menit/1,73 m2. Maks 30
Telmisartan
tab/bln
NULL Teofilin
NULL Teofilin
NULL Teofilin
Hanya untuk serangan asma akut dan/atau PPOK. Maks 1 tbg/bln Terbutalin
NULL Terbutalin
Hanya digunakan untuk PPOK, termasuk bronkitis kronik dan emfisema Maks 1
tiotropium
cartridge/bulan.
Hanya digunakan untuk PPOK, termasuk bronkitis kronik dan emfisema Maks 1
tiotropium
cartridge/bulan.
Hanya dpt diresepkan oleh dr. Sp.KJ Maks 90 tab/bln Trifluopenazin
Dapat digunakan pada gangguan ekstrapiramidal karena obat. Maks 90 tab/bln.
Triheksifenidil
Sesuai Fornas
Dapat digunakan untuk epilepsi umum (general epilepsy). Maks 5 btl/bln Valproat
Dapat digunakan untuk epilepsi umum (general epilepsy). Maks 120 tab/bulan.
Valproat
Untuk gangguan bipolar 60 tab/bln
Dapat digunakan untuk epilepsi umum (general epilepsy) maks 90 tab/bulan.
Valproat
Untuk gangguan bipolar 60 tab/bln
Maks 60 tab/bulan valproat
Utk px yg tlh dpt ACE inhibitor sebelumnya sekurangnya 1 bln dan mengalami
intoleransi terhadap ACE inhibitor yang dibuktikan dengan melampirkan resep Valsartan
sebelumnya. Maks 30tab/bln
Untuk pasien yg tlh dpt ACE inhibitor sebelumnya sekurang2nya 1 bln dan
melampirkan resep sebelumnya. Maks 30 tab/bln
Untuk pasien yg tlh dpt ACE inhibitor sebelumnya sekurang2nya 1 bln dan
melampirkan resep sebelumnya. Maks 30 tab/bln
Maks. 30 tab/bln Verapamil
Untuk aritmia supraventrikular. Maks 90 Tab/Bulan Verapamil
a) Tidak digunakan sebagai lini pertama/terapi inisial b) Sbg terapi tambahan pd

Vildagliptin
metformin dgn dosis optimal toleransi c) Tdk sbg obat tunggal. Maks 60tab/bln
Vitamin B1
NULL
(Thiamin HCl)
Vitamin B12
NULL
(Sianokobalamin)
Vitamin B6
NULL
(Piridoksin HCl)
Vitamin B6
Maks 30 tab/bln
(Piridoksin HCl)
Vitamin B6
Maks 30 tab/bln
(Piridoksin HCl)
1 Eksemestan 25 SK tab sal gula 25 mg 44,800
2 Ifosfamid 1000 SK inj 1000 mg/vial 1,662,969
3 Ifosfamid 2000 SK serb inj 2000 mg/vial 2,365,902
4 Ifosfamid 500 SK inj 500 mg/vial 965,580
5 Irinotekan 100 SK amp 5 ml 313,000
6 Irinotekan 100 SK inf 5 ml 340,084
7 Irinotekan 40 SK amp 2 ml 322,000
8 Irinotekan 40 SK inf 2 ml 324,486
9 Kalsium Folinat 50 SK inj 5 ml 25,553
10 Karboplatin 150 SK inj 10 mg/mL, vial 15 mL 128,225
11 Karboplatin 450 SK inj 10 mg/mL, vial 45 mL 290,709
12 Klorambusil 5 SK tab 5 mg 6,803
13 Letrozol 2.5 SK tab 2,5 mg 2,302
14 Leuprorelin Asetat 3.75 SK inj 3,75 mg/vial 720,000
15 Mesna 400 SK amp 4 ml 95,550
16 Mitomicin C 10 SK serb inj 10 mg/ml 117,317
17 Nilotinib 150 SK tab 150 mg 37,437
18 Nilotinib 200 SK tab 200 mg 89,468
19 Oksaliplatin 100 SK inj 100 mg/vial 482,850
20 Oksaliplatin 50 SK inj 50 mg/vial 238,650
21 Oktretid 20 SK serb inj 20 mg 8,117,092
22 Oktretid 30 SK serb inj 30 mg 10,542,315

23 Paklitaksel 100 SK inj 16,67 ml 143,745
24 Paklitaksel 30 SK inj 5 ml 113,775
25 Paklitaksel 300 SK inj 6 mg/mL, vial 50 mL 1,467,738
26 pazopanib 200 SK tab sal selaput 200 mg 55,968
27 pazopanib 400 SK tab sal selaput 400 mg 98,077
28 Pemetrekset 100 SK serb inj 100 mg 400,000

29 Pemetrekset 500 SK serb inj 500 mg 1,816,138
30 Rituksimab 100 SK inj 10 ml 1,348,300
31 Rituksimab 500 SK inj 50 ml 6,600,600
32 Sisplatin 10 SK serb inj 10 mg/vial 30,112

33 Sisplatin 50 SK serb inj 50 mg/vial 95,735
34 Sitarabin 100 SK inj 100 mg/mL vial 10 ml 599,400
35 Temozolamid 100 SK tab 100 mg 244,926
36 Temozolamid 20 SK tab 20 mg 61,050
37 Vinkristin 1 SK inj 1 mg/mL, vial 1 mL 51,657

38 Vinkristin 2 SK inj 1 mg/mL, vial 2 mL 92,876
39 Vinorelbine 10 SK inj 10 mg/vial 477,300
40 Vinorelbine 50 SK inj 50 mg/vial 1,998,000
RESTRIKSI GENERIK
Dpt digunakan untk kanker payudara post menopause, ER dan/atau PR positif. Maks
Eksemestan
30 tab/bln
Diberikan bersama mesna.Maks 5000 mg/m2/hari tiap 3 mgg bersama mesna Ifosfamid
a)Hny utk ca kolorektal. Hrs bersama dgn 5-FU dan kalsium folinat (leukovorin,
Ca).b)Utk px SCLC dikom dgn Sisplatin.Maks 125 mg/m2 tiap mgg diulang tiap 3mgg Irinotekan
or 180 mg/m2 tiap 2mgg
Sesuai dengan dosis metotreksat atau 400 mg/m2 setiap 2 minggu bersama dengan
Kalsium Folinat
5-FU.
AUC (Area Under the Curve) 5-6 setiap 3 minggu. Karboplatin
AUC (Area Under the Curve) 5-6 setiap 3 minggu. Karboplatin
NULL Klorambusil
Untuk kanker payudara pada postmenopause dengan reseptor ER/ PR positif. Maks
30 tab/bln.
Leuprorelin
Untuk adenomiosis atau mioma uteri
Asetat
Hanya diberikan utk terapi yg pakai ifosfamid atau siklofosfamid dosis tinggi.Sesuai
Mesna
dengan dosis ifosfamid atau siklofosfamid dosis tinggi
Hanya digunakan secara kombinasi dengan kemoterapi lain untuk kasus
Mitomicin C
adenokarsinoma gaster atau pankreas yang gagal dengan kemoterapi lini pertama.
Hanya diresepkan oleh KHOM. Untuk kasus LGK/CML dengan hasil philadelphia
Nilotinib
chromosome positif atau BCR-ABL positif. Maks 120 kap/bln/kasus
Hanya diresepkan oleh KHOM. Untuk kasus LGK/CML dengan hasil philadelphia
chromosome positif atau BCR-ABL positif yang resisten atau intorelan terhadap Nilotinib
imatinib. Maks 120 kap/bln/kasus
Untuk terapi adjuvan Ca Kolorektal stadium 3.Dapat digunakan untuk Ca Kolorektal
Oksaliplatin
metastase. Maks 12x pemberian
Untuk terapi adjuvan Ca Kolorektal stadium 3.Dapat digunakan untuk Ca Kolorektal
Oksaliplatin
metastase. Maks 12x pemberian
NULL Oktretid
Untuk akromegali dan tumor karsinoid. Rmaks: - Untuk pasien akromegali yang baru
pertama mendapat 150 mg/hari selama 2 minggu, 20-30 mg/bulan setiap 4 minggu. Oktretid
- Untuk tumor karsinoid 20-30 mg/bulan, maks 6 bulan.
Untuk kanker ovarium diberikan dalam kombinasi dengan sisplatin atau karboplatin
Paklitaksel
setiap 3 minggu. Dosis paklitaksel: 175 mg/m2/kali.
Paklitaksel
Paklitaksel
Untuk kanker ginjal metastatik pazopanib
Untuk kanker ginjal metastatik pazopanib
Sesuai Fornas. Maks 4 vial/siklus, maks 6 siklus Pemetrekset

Sesuai Fornas. Maks 500 mg/m2 setiap 21 hari, maks 6 siklus. Pemetrekset
a. Untuk Diffuse Large B-Cell Lymphoma (DLBCL) dengan hasil pemeriksaaan CD20
Positif, CD45 positif, CD3 positif. b. Untuk terapi CLL dgn hsl pemeriksaan CD20 Rituksimab
positif. Maks 375 mg/m2 setiap 3 minggu
a. Untuk Diffuse Large B-Cell Lymphoma (DLBCL) dengan hasil pemeriksaaan CD20
Positif, CD45 positif, CD3 positif. b. Untuk terapi CLL dgn hsl pemeriksaan CD20 Rituksimab
positif. Maks 375 mg/m2 setiap 3 minggu
Maks 100 mg/m2/hari diulang tiap 3 minggu Sisplatin
Maks 100 mg/m2/hari diulang tiap 3 minggu Sisplatin
a) Untuk leukemia akut. b) Untuk limfoma malignum. 3.000 mg/m2/hari selama 3
Sitarabin
hari berturut-turut.
Hy utk glioblastoma, maks 150-200 mg/m2/hari slm 5 hari berturut- turut diulang stp
Temozolamid
4 mg maks 6 siklus bersamaan dg radioterapi. Sesuai Fornas
Hy utk glioblastoma, maks 150-200 mg/m2/hari slm 5 hari berturut- turut diulang stp
Temozolamid
4 mg maks 6 siklus bersamaan dg radioterapi. Sesuai Fornas
1,5 mg/m2 maks weekly dose 2 mg. Kecuali untuk ALL maks 3 tahun Vinkristin
1,5 mg/m2 maks weekly dose 2 mg. Kecuali untuk ALL maks 3 tahun Vinkristin
NULL Vinorelbine
NULL Vinorelbine

Restriksi Bpjs Fix

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Restriksi Bpjs Fix

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Restriksi Bpjs Fix

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

NOMOR NAMA OBAT HARGA

1 Adefovir Dipivoxil 10 SK tab 10 mg 37407

2 Adefovir Dipivoxil 10 SK tab 10 mg 37,407

3 Akarbose 100 SK tab 100 mg 975

5 Alendronat 70 SK tab 70 mg 63,355

6 Alopurinol 100 SK tab 100 mg 181

8 Alprazolam 0,5 SK tab 0,5 mg 179

9 Alprazolam 0.25 SK tab 0,25 mg 558

10 Alprazolam 1 SK tab 1 mg 224

11 Aminofilin 150 SK tab scored 150 mg 297

19 Analog insulin basal inj 100 IU/mL 89,799

20 Analog insulin campuran inj 100 IU/mL 113,018

22 Analog insulin prandial inj 100 IU/mL (vial) 254,308

23 Aripiprazol 5 SK tab 5 mg 11,257

24 Aripiprazol 60 SK sir 1mg/mL, btl 60 mL 189,990

25 Asam asetilsalisilat (asetosal) 100 SK tab 100 mg 255

26 Asam asetilsalisilat (asetosal) 80 SK tab 80 mg 247

27 Asam Folat 0.4 SK tab 0,4 mg 58

33 Asam Ursodeoksikholik 250 SK tab 250 mg 1,931

34 Asam Ursodeoksikholik 250 SK tab 250 mg 1,931

35 Asetazolamid 250 SK tab 250 mg 3,858

36 Atenolol 100 SK tab 100 mg 930

38 Atorvastatin 10 SK tab 10 mg 371

39 Azatioprin 50 SK tab 50 mg 8,692

40 Betahistine mesilat 6 SK tab 6 mg 219

41 Betaksolol 0,5% SK btl 5 mL 36,508

42 Bisoprolol 1 SK tab 1,25 mg 2,333

43 Bisoprolol 10 SK tab 10 mg 3,793

44 Bisoprolol 2 SK tab 2,5 mg 143

46 Brinzolamide 1 SK tts mata 5 ml 138,462

49 Calcitriol 0.25 SK kap 0.25 mcg 1,532

50 Calcitriol 0.5 SK tab 0.5 mcg 3,450

51 Carvedilol 25 SK tab 25 mg 1,557

52 Carvedilol 6 SK tab 6.25 mg 1,277

53 Cilostazol 100 SK tab 100 mg 7,458

54 Cilostazol SR 100 SK Kaps 100 mg 7,105

55 Clozapine 100 SK tab 100 mg 1,147

56 Deksametason 1 SK tab 0,5 mg 52

59 Digoksin 0.25 SK tab 0,25 mg 151

60 Diltiazem 100 SK kap 100 mg 5,818

61 Diltiazem 200 SK kap 200 mg 6,308

62 Diltiazem 30 SK tab 30 mg 158

63 Doksazosin 1 SK tab 1 mg 4,556

65 Donepezil 5 SK tab 5 mg 1,787

66 Entekavir 0.5 SK tab 0,5 mg 9,200

67 Everolimus 0.25 SK tab 0,25 mg 13,370

69 Fenitoin 100 SK kap 100 mg 204

76 Flufenazin 25 SK inj 25/mL 67,953

77 Fluoxetine HCl 10 SK kaps 10 mg 551

79 Flutikason propionat 50 SK MDI/ aerosol 50 mcg/dosis 89,467

80 fluvoksamin 100 SK tab sal selaput 100 mg 5,796

81 fluvoksamin 50 SK tab sal selaput 50 mg 3,473

82 Furosemid 40 SK tab 40 mg 155

83 Gabapentin 100 SK kaps 100 mg 1,024

84 Gemfibrozil 600 SK tab 600 mg 1,028

85 Glibenklamid 2.5 SK tab 2.5 mg 198

106 Haloperidol 50 SK inj 50 mg/mL 109,000

107 hidroklorotiazid 12.5 SK tab 12,5 mg 98

110 Hidroksi Klorokuin 200 SK tab 200 mg 3,031

111 Hidromorfon 16 SK tab 16 mg 58,569