Supplementary Card Application Form/Borang Permohonan Kad Tambahan * Mandatory/Mandatori

YES! I wish to apply for the following Supplementary Card(s)/YA! Saya ingin memohon Kad(-kad) Tambahan:
* Principal Cardmember’s Details/Butir-butir Ahli Kad Utama
Name of Principal Cardmember Authorizing Supplementary Card(s)(The name should be identical to NRIC/Passport)/
Nama Ahli Kad Utama yang Memberi Kebenaran Untuk Kad Tambahan (Seperti di KP/Pasport)

NRIC/Passport No./
Old/Lama New/Baru
No. Kad Pengenalan/Pasport
Principal Credit Card Number/No. Kad Kredit Utama
Yes, I wish to nominate a credit line for Supplementary Applicant(s) of/Ya, saya ingin menetapkan had kredit untuk Pemohon Kad Tambahan sebanyak RM
(minimum of RM1,000, in multiples of RM500 only/minimum RM1,000, dalam gandaan RM500 sahaja)
No, I do not wish to nominate a credit limit. Supplementary Applicant(s) will share my current credit line./Tidak, saya tidak ingin menetapkan had kredit. Pemohon
Kad Tambahan akan berkongsi had kredit saya.
* My First Supplementary Card Application/Permohonan Kad Tambahan Pertama Saya

Mr/Encik Ms/Cik Mdm/Puan Others/Lain-lain Sex/ Male/ Female/

(Please specify/Sila nyatakan) Jantina Lelaki Perempuan
Name (The name should be identical to NRIC/Passport)/Nama (Seperti di KP/Pasport)
Date of Birth/Tarikh Lahir

Name To Appear On Card (The name should be similar to NRIC/Passport) (Not more than 19 characters) Day/Hari Mth/Bulan Yr/Tahun
Nama Tertera Pada Kad (Seperti di KP/Pasport) (Tidak melebihi 19 huruf)

NRIC/Passport No./ Old/Lama New/Baru

No. Kad Pengenalan/Pasport
Passport Issuing Date/ - - Passport Expiry Date/ - -
Tarikh Pasport Dikeluarkan : Tarikh Luput Pasport :
Day/Hari Mth/Bulan Year/Tahun Day/Hari Mth/Bulan Year/Tahun

Citizenship/Warganegara Malaysian/Malaysia Others/Lain-lain Resident/Residen Yes/Ya No/Tidak

Residence Country/ Permanent Resident/
Negara Tempat Tinggal Malaysia/Malaysia Others/Lain-lain Penduduk Tetap Yes/Ya No/Tidak

Marital Status/Taraf Perkahwinan Single/Bujang Married/Berkahwin Divorced/Bercerai Widowed/Balu/Duda

Race/Bangsa Malay/Melayu Chinese/Cina Indian/India Others/Lain-lain

Bumiputera/Bumiputera Yes/Ya No/Tidak Others/Lain-lain (Applies to Foreigners only/Sah untuk Warganegara Asing sahaja)

Relationship with Principal Cardmember/Hubungan dengan Ahli Kad Utama

Residential Address/Alamat Kediaman
L1

L2

L3

Postcode/Poskod City Town/Bandar

State/Negeri
Country/
Negara
Home Country Address/Alamat Negara Asal (Applicable for all non-Malaysian and non-Malaysian PR applicants only/
Berkenaan kepada semua warga asing dan pemastautin warga asing)
L1

L2

L3
Postcode/Poskod City Town/Bandar
State/Negeri
Country/
Negara
Please provide justification if home country does not match with country of citizenship (otherwise, may be left as blank)/Sila nyatakan penjelasan jika negara asal
tidak sama dengan negara kewarganegaraan (jika tidak, tinggal kosong):

Home Tel No./ Handphone/ E-mail Address/

No. Tel Rumah Telefon Bimbit Alamat E-mel
Name of Company/Nama Syarikat Self-Employed/Majikan Sendiri
Office Tel No./ Nature of Business/ Occupation/
No. Tel Pejabat Jenis Perniagaan Pekerjaan
Position Held/ Employment type/ Employer/ Govt Employee/ Private Employee/ Self-Employed/ Outside Labour Force/
Jawatan Dipegang Jenis pekerjaan Majikan Kakitangan Kerajaan Pekerja Swasta Majikan Sendiri Di Luar Angkatan Buruh

Annual Income (RM)/Pendapatan Tahunan (RM) Mother’s Maiden Name (For verification purposes)/Nama Penuh Ibu (Untuk tujuan pengesahan)

* My Second Supplementary Card Application/Permohonan Kad Tambahan Kedua Saya

Mr/Encik Ms/Cik Mdm/Puan Others/Lain-lain Sex/ Male/ Female/

(Please specify/Sila nyatakan) Jantina Lelaki Perempuan
Name (The name should be identical to NRIC/Passport)/Nama (Seperti di KP/Pasport) Date of Birth/Tarikh Lahir

Day/Hari Mth/Bulan Yr/Tahun

Name To Appear On Card (The name should be similar to NRIC/Passport) (Not more than 19 characters)
Nama Tertera Pada Kad (Seperti di KP/Pasport) (Tidak melebihi 19 huruf)

NRIC/Passport No./ Old/Lama New/Baru

No. Kad Pengenalan/Pasport
Passport Issuing Date/ - - Passport Expiry Date/ - -
Tarikh Pasport Dikeluarkan : Tarikh Luput Pasport :
Day/Hari Mth/Bulan Year/Tahun Day/Hari Mth/Bulan Year/Tahun

Citizenship/Warganegara Malaysian/Malaysia Others/Lain-lain Resident/Residen Yes/Ya No/Tidak

Residence Country/ Permanent Resident/
Negara Tempat Tinggal Malaysia/Malaysia Others/Lain-lain Penduduk Tetap Yes/Ya No/Tidak

Marital Status/Taraf Perkahwinan Single/Bujang Married/Berkahwin Divorced/Bercerai Widowed/Balu/Duda

Race/Bangsa Malay/Melayu Chinese/Cina Indian/India Others/Lain-lain

Bumiputera/Bumiputera Yes/Ya No/Tidak Others/Lain-lain (Applies to Foreigners only/Sah untuk Warganegara Asing sahaja)
Relationship with Principal Cardmember/Hubungan dengan Ahli Kad Utama
Residential Address/Alamat Kediaman
L1

L2

L3
Postcode/Poskod City Town/Bandar

State/Negeri
Country/
Negara
Home Country Address/Alamat Negara Asal (Applicable for all non-Malaysian and non-Malaysian PR applicants only/
Berkenaan kepada semua warga asing dan pemastautin warga asing)
L1

L2

L3
Postcode/Poskod City Town/Bandar
State/Negeri
Country/
Negara
Please provide justification if home country does not match with country of citizenship (otherwise, may be left as blank)/Sila nyatakan penjelasan jika negara
asal tidak sama dengan negara kewarganegaraan (jika tidak, tinggal kosong):

Home Tel No./ Handphone/ E-mail Address/

No. Tel Rumah Telefon Bimbit Alamat E-mel
Name of Company/Nama Syarikat Self-Employed/Majikan Sendiri
Office Tel No./ Nature of Business/ Occupation/
No. Tel Pejabat Jenis Perniagaan Pekerjaan
Position Held/ Employment type/ Employer/ Govt Employee/ Private Employee/ Self-Employed/ Outside Labour Force/
Jawatan Dipegang Jenis pekerjaan Majikan Kakitangan Kerajaan Pekerja Swasta Majikan Sendiri Di Luar Angkatan Buruh

Annual Income (RM)/Pendapatan Tahunan (RM) Mother’s Maiden Name (For verification purposes)/Nama Penuh Ibu (Untuk tujuan pengesahan)

Declaration/Pengisytiharan
“I/We, the Principal Applicant and/or Supplementary Applicant(s) hereby request perakuan Pemohon Kad Utama dan juga Pemohon Kad Tambahan. Saya, Pemohon Kad
United Overseas Bank (Malaysia) Bhd (“the Bank”) to issue UOB Visa Card(s) and/or Tambahan bagaimanapun, hanya bertanggungjawab kepada bahagian liabiliti dan
MasterCard(s) to me/us. I/We agree to be bound by the terms & conditions on the perakuan milik saya. Saya/Kami mengesahkan bahawa segala maklumat yang terdapat di
issuance and usage of the credit card(s) under the UOB Visa/MasterCard Cardmember dalam permohonan ini adalah benar, tepat dan betul dan saya/kami mengizinkan dan
Agreement (“Cardmember Agreement’’)(a copy of which is available for viewing at the membenarkan pihak Bank untuk mengesahkan maklumat-maklumat yang diberikan dan
Bank’s website). I, the Principal Applicant shall be responsible for all liabilities & obligations of mendapat segala maklumat Bank yang berkenaan dan diperlukan dari sebarang institusi
the Principal Applicant as well as all Supplementary Applicant(s). I/We, the Supplementary kewangan, Ketua Pengarah Lembaga Hasil Dalam Negeri, biro atau pembekal rujukan
Applicant(s) however, shall only be jointly and severally responsible for my/our own kredit atau agensi pelaporan kredit dan dari sebarang sumber-sumber berkenaan yang
liabilities & obligations. I/We, warrant that all information given in this application is diperlukan. Saya/Kami dengan ini bersetuju dan memberi kuasa kepada pihak Bank atau
true, accurate and correct and I/we consent and authorize the Bank to verify the syarikat insurans untuk mendedahkan dari masa ke semasa apa-apa maklumat yang
information provided and to obtain from any financial institution, the Director General berhubung dengan saya/kami, akaun-akaun saya/kami atau insurans saya/kami (yang
of Inland Revenue, credit information or credit reference providers or credit reporting telah saya/kami mohon di sini) kepada orang-orang seperti yang disebut dalam fasal 27
agencies and any other sources that Bank shall deem necessary any information which Perjanjian Ahli Kad tanpa sebarang notis kepada saya/kami untuk apa-apa tujuan oleh
the Bank may require. I/We hereby consent to and authorize to Bank or the insurer to pihak Bank mengikut budi bicara yang disifatkannya perlu atau sesiapa dan bermanfaat
disclose from time to time any information relating to me/us, my/our account(s) or serta berkaitan dengan permohonan atau insurans, pengedaran dan pemberian produk
my/our insurance (applied for in this form) to the persons as mentioned in clause 27 of dan perkhidmatan. Saya/Kami mengesahkan Kad(-kad) Kredit adalah harta Bank dan
the Cardmember Agreement without further notice to me/us to such purpose as the wajib dipulangkan sebaik diarahkan. Saya/Kami membenarkan jaringan Kad(-kad) Visa
Bank in its sole discretion deem necessary or expedient in connection with the application dan/atau MasterCard UOB kepada Pusat Hubungan UOB dan 3D Secure OTP. Saya/Kami
and the said insurance, the distribution and provision of (its) product and services. I/We telah menerima, membaca dan memahami kandungan helaian pendedahan produk.
acknowledge that the credit card(s) remain the property of the Bank and must be Saya/Kami membenarkan penghantaran Kad(-kad) Visa dan/atau MasterCard UOB dan
returned upon the Bank's request. I/We consent to the linking of UOB Visa Card(s) Perjanjian Kad Kredit UOB ke alamat surat menyurat saya yang dinyatakan di sini sekiranya
and/or MasterCard(s) to the UOB Contact Centre phone banking services and 3D permohonan saya diluluskan.”Syarat-syarat dikenakan.
Secure OTP. I/We have received, read and understood the contents of the product
disclosure sheet. I/We expressly consent to the mailing of the UOB Visa Card(s) and/or Important Note/Nota Penting:
MasterCard(s) and UOB Credit Card Agreement to my correspondence address provided (i) The acceptance of this form does not impose any obligation on the Bank to issue a
here if my application is successfully approved.”Conditions apply. UOB Visa/MasterCard to the Supplementary Applicant(s). I/We understand that the
approval of my/our application(s) is/are at the Bank’s sole and absolute discretion and
“Saya/Kami, Pemohon Kad Utama dan/atau Pemohon(-pemohon) Kad Tambahan memohon the Bank reserves the right to reject any application(s) without assigning any
United Overseas Bank (Malaysia) Bhd (“Bank”) untuk mengeluarkan Kad(-kad) Visa reasons./Penerimaan borang ini tidak mengenakan sebarang tanggungjawab kepada
dan/atau MasterCard UOB kepada saya/kami. Saya/Kami bersetuju untuk mengikuti Bank untuk mengeluarkan/memberikan Kad Visa/MasterCard UOB kepada Pemohon
syarat dan peraturan pengeluaran dan penggunaan kad(-kad) kredit di bawah Perjanjian (-pemohon) Kad Tambahan. Saya/Kami faham bahawa kelulusan permohonan saya/kami
Ahli Kad Visa/MasterCard (“Perjanjian Ahli Kad”)(satu salinan yang boleh dilihat di laman adalah mengikut budi bicara Bank secara mutlak dan Bank berhak untuk menolak
web Bank). Saya, Pemohon Kad Utama akan bertanggungjawab di atas segala liabiliti dan sebarang permohonan tanpa sebarang alasan.
(ii) As the Bank’s customer, I/we am/are aware that I/we may receive calls, SMS and from time to time) form a part of the terms and conditions governing our relation-
marketing collateral/information on products and services of other UOB Group ship with UOB Malaysia and agree to be bound by the same. I/We further
companies not distributed by the Bank. In the event that I/we choose not to receive understood and agreed to provide a copy of the Privacy Notice issued by the Bank
such calls or marketing collateral/information, I/we am/are aware that I/we will have as may relate to the processing of any Personal Data, to individuals whose Personal
to take steps to contact UOB Contact Centre 03-26128121./Sebagai pelanggan Bank, Data I/We provide to the Bank;Saya/kami dengan ini mengesahkan bahawa
saya/kami mungkin menerima panggilan, sms dan maklumat/kolateral pemasaran saya/kami mempunyai akses kepada dan telah membaca versi terkini Notis Privasi UOB
tentang produk dan perkhidmatan bagi syarikat-syarikat lain Kumpulan UOB yang (yang boleh didapati di cawangan dan laman web UOB (www.uob.com.my). Saya/Kami
tidak diedarkan oleh Bank. Sekiranya saya/kami memilih untuk tidak menerima panggilan memahami bahawa Notis Privasi (sepertimana yang dipinda dari semasa ke semasa)
atau maklumat/kolateral pemasaran, saya/kami akan mempunyai langkah-langkah merupakan sebahagian daripada terma dan syarat yang mentadbir hubungan kami
untuk menghubungi Pusat Hubungan UOB 03-26128121. dengan UOB Malaysia dan bersetuju untuk terikat dengannya. Saya/Kami selanjutnya
memahami dan bersetuju untuk memberikan salinan Notis Privasi yang dikeluarkan oleh
(iii) I/We shall be liable to pay for any service tax (SST) or other taxes or levies which as Bank yang mungkin berkaitan dengan pemprosesan mana-mana Data Peribadi, kepada
at the date of the issuance of the credit card(s) as specified in this form or the individu yang Data Peribadinya saya/kami berikan kepada Bank;
provision of services by the Bank to me/us or at any date subsequent to the above,
is required by law to be paid to any body or authority having jurisdiction over the (vii) I/We agree and confirm that any records and information including but not limited
Bank, in respect of any monies charged or incurred by the Bank, in addition to all to my/our signature in this application may be used for the opening of any other
other monies payable to the Bank./Saya/Kami akan bertanggungjawab untuk personal account(s) with the Bank and the application of the debit card via Personal
membayar apa-apa cukai perkhidmatan (SST) atau cukai lain atau levi iaitu pada Internet Banking and the operation of such personal account(s) and use of such
tarikh pengeluaran kad kredit sebagaimana yang dinyatakan dalam borang ini atau debit card./Saya/Kami bersetuju dan mengesahkan bahawa apa-apa rekod dan
penyediaan perkhidmatan oleh bank kepada saya/kami pada sebarang tarikh selepas maklumat termasuk tetapi tidak terhad kepada tandatangan saya/kami dalam
di atas, dikehendaki oleh undang-undang hendaklah dibayar kepada mana-mana permohonan ini boleh digunakan untuk pembukaan mana-mana akaun peribadi lain
badan atau pihak berkuasa yang mempunyai bidang kuasa ke atas bank, berkenaan dengan Bank dan permohonan kad debit melalui Internet Peribadi Perbankan dan
dengan apa-apa wang yang dikenakan atau ditanggung oleh pihak bank, sebagai
pengendalian akaun peribadi sedemikian dan penggunaan kad debit sedemikian.
tambahan kepada semua wang lain yang harus dibayar kepada pihak bank.
* I/We hereby consent to the Bank to disclose any information (not including my
(iv) I/We consent and agree that any service tax (SST) or other taxes or levies incurred
banking details/banking affairs) that I/we have provided, to the Bank’s authorized
by the Bank in relation to the credit card(s) as specified above by me/us or the
third party merchants, other entities within UOB Group or business strategic
provision of services by the Bank to me/us, shall be borne by and charged to me/us
partners for marketing, promotional and/or cross-selling purposes; Saya/Kami
and in the event that the Bank shall effect payment on my/our behalf, I/we shall be
dengan ini memberi kebenaran kepada Bank untuk mendedahkan sebarang
liable to reimburse the Bank for such amounts paid./Saya/Kami membenarkan dan
bersetuju bahawa apa-apa cukai perkhidmatan (SST) atau cukai lain atau levi yang maklumat (tidak termasuk butiran perbankan/hal ehwal perbankan saya) yang
dikenakan oleh bank berhubung dengan kad kredit seperti yang ditentukan di atas saya/kami telah berikan, kepada peniaga pihak ketiga yang diberi kuasa oleh
oleh saya/kami atau penyediaan atau perkhidmatan oleh bank kepada saya/kami yang Bank, entiti lain dalam Kumpulan UOB atau rakan kongsi strategik perniagaan
lain, hendaklah ditanggung oleh dan dikenakan kepada saya/kami dan sekiranya bank untuk pemasaran, tujuan promosi dan/atau jualan silang.
itu membuat bayaran bagi pihak saya/kami sendiri, saya/kami akan bertanggungjawab
untuk membayar balik kepada bank untuk amaun yang telah dibayar. Yes/Ya No/Tidak
(v) I/Weshall not dispute the authenticity and contents of the fax copy of this application
form received by the Bank which shall be regarded as original, for all purposes I/We hereby understand that at any time in the future, should I/we intend to
including for purposes of any legal proceedings, and the said faxed copy shall be withdraw my/our consent, I/we can submit a request at any UOB branch or via email
inclusive, valid and binding. Without prejudice to the foregoing, I/we shall retain the to [email protected] (or such other address notified by the Bank);
original signed application form at all times and produce to the Bank upon request./- Saya/Kami faham bahawa pada bila-bila masa pada masa hadapan, sekiranya
Saya/Kami tidak akan mempertikaikan kesahihan dan kandungan salinan faks borang saya/kami berhasrat untuk menarik balik persetujuan saya/kami, saya/kami boleh
permohonan ini yang diterima oleh Bank hendaklah dianggap sebagai yang asal, untuk mengemukakan permintaan di mana-mana cawangan UOB atau melalui e-mel
semua tujuan termasuk untuk mana-mana tujuan prosiding undang-undang, dan kepada [email protected] (atau lain-lain alamat yang dimaklumkan
salinan faks tersebut hendaklah inklusif, sah dan mengikat. Tanpa menjejaskan oleh Bank).
kenyataan sebelumnya, saya/kami hendaklah menyimpan borang permohonan asal
yang ditandatangani setiap masa dan mengemukakan kepada Bank sekiranya diminta.

(vi) I/We hereby confirm that I/we have access to and have read the latest version of
UOB’s Privacy Notice (accessible at UOB branches and website
[www.uob.com.my]). I/We understand that the Privacy Notice (as may be amended * First Supplementary Applicant’s Signature/
Date/Tarikh:
Tandatangan Pemohon Kad Tambahan Pertama

* Principal Applicant’s Signature/ * Second Supplementary Applicant’s Signature/

Date/Tarikh: Date/Tarikh:
Tandatangan Ahli Kad Utama Tandatangan Pemohon Kad Tambahan Kedua
Before you acknowledge receipt and/or use the Visa/MasterCard Card issued by the Bank, please read carefully the Terms and Conditions under the UOB Credit Card Agreement,
that will be sent with the Visa/MasterCard Card. For a full and detailed list of our charges, kindly log on to our website www.uob.com.my/Sebelum anda mengakui menerima
dan/atau menggunakan Kad Visa/MasterCard yang dikeluarkan oleh United Overseas Bank (Malaysia) Bhd, sila baca dengan teliti Terma dan Syarat yang terkandung di bawah Perjanjian
Ahli Kad Visa/MasterCard UOB, yang akan dihantar dengan Kad Visa/MasterCard. Sila layari laman web kami www.uob.com.my untuk senarai penuh dan terperinci semua caj kami.

For Bank Use Only/Untuk Kegunaan Bank Sahaja

For Branch/MST/TMK Use/Untuk Kegunaan Cawangan/MST/TMK For BPA Use/Untuk Kegunaan BPA
Introduced and/ Comments/Komen Source of Wealth/Sumber Kekayaan :
or Completed By/
Name/Nama Anticipated Account Activity/
Diperkenalkan
Signature/Tandatangan Date/Tarikh Aktiviti Akaun Yang Dijangkakan :
dan/atau
Dilengkapkan Designation/Jawatan Tel/Ext/Tel/Talian
Oleh Staff ID/No. Pekerja
DIV/Dept/Br/Bhg/Jab/Cawangan
Source Code/Kod Sumber
Supplementary Card Source Code/
Kod Sumber Kad Tambahan
Reviewed By/ Comments/Komen Designation/Jawatan
Disemak Oleh Name/Nama Signature/Tandatangan Date/Tarikh
MNC/GLC/PLC Yes No Not Applicable (NA) CV Yes No Not Applicable (NA)
Source of Application/Sumber Permohonan Face-to-Face/Bersemuka Non Face-to-Face/Tidak Bersemuka

(For Face-to-Face applications, you must select one of the below/Untuk aplikasi bersemuka, anda mesti memilih salah satu di bawah)
Roadshow/Tapak Pameran: Location/Lokasi: Month/Bulan:

Field Visits to Office/Company/Lawatan ke Pejabat/Syarikat Referral/Rujukan: Name/Nama:

Site Visit Date/Tarikh Lawatan: Others/Lain-lain:
(Please specify: e.g. walk-in, relative, friend, etc./Sila nyatakan: contohnya walk-in, saudara, kawan, dll.)

United Overseas Bank (Malaysia) Bhd 199301017069 (271809-K) CC105 UOB Supp Card App Form December 2023 PSS
“This page is intentionally left blank”