Can J Anesth/J Can Anesth (2017) 64:569–573

DOI 10.1007/s12630-017-0846-8

EDITORIALS

Closing the gap: applying the Theoretical Domains Framework to

Anne Wong, MD, PhD

Received: 3 January 2017 / Accepted: 9 February 2017 / Published online: 15 February 2017
 Canadian Anesthesiologists’ Society 2017

Knowledge translation is defined as the ‘‘synthesis, recommendations for interventional strategies based on
dissemination, exchange and ethically-sound application these findings.
of knowledge to improve the health of Canadians…’’.1 The This study is noteworthy for several reasons. First, it
lag between the conduct of clinical research and its addresses an often overlooked aspect of anesthesia care
realization into practice is a vexing problem for health wherein relatively simple interventions may result in
researchers worldwide.2,3 A knowledge translation time lag significantly positive impacts on perioperative and
of 17 years has often been quoted in the literature, and even economic outcomes. The authors found that the lack of
then, implementation has ranged from 11-79% of feedback on temperature regulation practices and patient
recommended care.2,3 The past decade has seen an outcomes was an important barrier to effective
intense interest in knowledge translation and implementation of the guidelines. Based on this, the
implementation science to address the gap between authors recommend the development of a comprehensive
knowledge and practice more effectively, including formal audit and feedback process to improve practices.
identifying the barriers and enablers to implementation.1-5 Interestingly, their finding is in keeping with a recent study
With respect to the practice of anesthesiology, the by Görges et al.7 in which pediatric spine anesthesiologists
adverse outcomes of inadvertent perioperative hypothermia were provided with both individual and team feedback
(IPH) are well known. Yet, despite published guidelines regarding the time delay from the start of the case to the
and the wide availability of effective patient warming first temperature monitoring. The provision of
modalities, the prevalence of IPH remains problematically intraoperative thermoregulation data resulted in a
high.6 The reasons for the gap between evidence and significant and sustained reduction in the time delays for
implementation are poorly understood, particularly as they temperature monitoring at the individual and team levels,
apply to the practices of anesthesiologists. In their study, which underlines the importance of providing feedback for
Boet et al.6 interviewed 15 anesthesiologists using the consistency of practice.
Theoretical Domains Framework (TDF) as a guide in order Second, this study illustrates the usefulness of
to understand those factors that promote or hinder qualitative methods in clinical research to probe for
anesthesiologists’ perioperative temperature management. barriers and enablers to the implementation of practice
The authors discovered nine relevant theoretical domains, guidelines. Typically, quantitative methodologies are
including those pertaining to uncertainty about the impact characterized by deductive testing of pre-set hypotheses
on patient outcomes and individual performance, lack of in controlled settings and use large sample sizes to be able
clarity about the guidelines, and the organizational or to generalize the findings. On the other hand, qualitative
social environment. The authors make specific methodologies focus on inductively exploring complex
phenomena in their real-life settings—where there is often
little preexisting knowledge—in order to understand and
A. Wong, MD, PhD (&)
explain social processes and behaviours.8,9 Because
Department of Anesthesia, McMaster University, Hamilton, ON,
Canada anesthesiologists have an important role in intraoperative
e-mail: [email protected] temperature regulation, the use of qualitative methods is

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well suited for understanding their perceptions and Since its initial description in 2005, the TDF has
behaviours. enjoyed considerable popularity in implementation
Generally, qualitative methodologies use small, research.10,13 It can be applied to a large range of clinical
purposefully selected sample sizes determined by data settings and is amenable to either qualitative or quantitative
‘‘saturation’’ or redundancy (the point at which no new data methods. Theoretical Domains Framework has most
emerge from further sampling).9 Qualitative methods may commonly been used in conjunction with qualitative
include observations, individual or focus-group interviews, research methods such as individual and focus-group
document analysis, and so forth.8,9 Qualitative data often interviews; however, it can also be used in survey studies
consist of words or phrases rather than numbers. By a process and for retrospective analysis of randomized-controlled
of ‘‘coding’’ (‘‘tagging’’ important data fragments) and trials.10,13,14
aggregating them under common categories, qualitative Its strengths lie in its comprehensiveness and
analysis aims to uncover the major relevant underlying behavioural theory-based approach. Nevertheless, the
themes and subthemes in the data. Boet et al.6 analyzed comprehensiveness of TDF may also make it unwieldy
interviews of practising anesthesiologists to uncover which for practical use and may necessitate the participation of
TDF domains were relevant based on the degree to which their health psychologists on the research team.10 Further, TDF
responses were categorized under each domain. is a theoretical framework derived from pre-existent
Third, this study illustrates the use of the TDF as a theories, but by itself it is not a theory.10 Rather, it
comprehensive approach to identifying factors that affect provides a description of what domains or determinants
the implementation of evidence-based practice. This may influence implementation behaviours or outcomes.
framework can therefore be used to guide specific Therefore, TDF is not a research methodology per se, but it
interventional strategies to enable behavioural change in provides the scaffold upon which research approaches and
practice implementation.5,10,11 methods may be applied.
Effectively changing behaviour is critical for the Despite these limitations, TDF represents an important
successful implementation of evidence-based practice.10 advance in implementation research and knowledge
Nevertheless, in the past, implementation strategies were translation. Given the multitude of domains and factors
often applied with little evidence or rationale.4,5 The need that affect behaviour in implementing new practices, it is
for an approach grounded in sound principles has led to the important both to ensure comprehensiveness as well as to
development of the TDF as a theoretically based pinpoint those areas that are specifically relevant for
framework created by a consensus group of experts, optimal efficacy. Boet et al.’s study6 illustrates how the use
including health psychology theorists, health services of a comprehensive, systematic, and theory-informed
researchers, and health psychologists.5,10 The framework framework allows the rigorous application of qualitative
was based on 128 explanatory constructs from 33 methods to explore enablers and barriers to the
psychological theories relevant to changing implementation of evidence-based practice. It lays the
behaviour.5,10,11 This framework was more recently groundwork for further targeted interventions to be
refined and validated into 14 domains of behaviour, rationally implemented to address the problem of IPH.
including knowledge, skills, social/professional role/ The outcomes of these interventions can then be evaluated
identity, beliefs about capabilities, optimism, beliefs to inform further measures.
about consequences, reinforcement, intention, goals,
memory/attention/decision processes, environmental
context and resources, social influences, emotion, and Combler le fossé: appliquer
behavioural regulation.11
The TDF comprehensively covers the spectrum of
le cadre des domaines
domains of influences that are known to affect théoriques pour améliorer la
behavioural change. It allows researchers to identify and
understand the barriers and enablers that influence
traduction des
implementation outcomes.5,10 In turn, this guides the connaissances
researchers in targeting the specific interventions. The
outcome measures for successful knowledge translation or La traduction des connaissances se définit comme « la
implementation are determined in advance and then synthèse, la diffusion, l’échange et l’application éthique
monitored to evaluate the effectiveness of the des connaissances pour l’amélioration de la santé des
interventions.10-12 French et al. describe a systematic Canadiens… ».1 Le délai s’écoulant entre la réalisation
approach for applying the TDF in this knowledge-to- d’une étude clinique et son application pratique est un
action process.12

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phénomène vexatoire pour les chercheurs du domaine de la fourniture de données sur la thermorégulation
santé dans le monde entier.2,3 Un retard de 17 ans dans la peropératoire a entraı̂né, de manière significative et
traduction pratique des connaissances est souvent cité dans persistante, une réduction des délais de surveillance de la
la littérature et, même dans ce cas, la mise en œuvre ne température par les individus et le groupe; cela souligne
concerne qu’entre 11% et 79% des mesures l’importance qu’il y a à fournir un retour d’information
recommandées.2,3 On a constaté au cours de la dernière pour l’homogénéité des pratiques.
décennie un très grand intérêt pour la traduction des Deuxièmement, cette étude illustre l’utilité des
connaissances et la mise en application des sciences afin de méthodes qualitatives en recherche clinique pour
combler plus efficacement ce fossé entre connaissances et rechercher les obstacles et facilitateurs à la mise en
pratiques, y compris pour identifier les obstacles et les œuvre des lignes directrices pour la pratique. Les
facilitateurs à cette mise en œuvre.1-5 méthodologies quantitatives sont habituellement
Sur le plan de la pratique de l’anesthésiologie, les caractérisées par une recherche déductive d’hypothèses
conséquences préjudiciables de l’hypothermie préétablies dans des environnements contrôlés et elles font
périopératoire accidentelle (HPA) sont bien connues. appel à de grands échantillons pour être en mesure de
Cependant, en dépit des lignes directrices publiées et de généraliser leurs constatations. Les méthodologies
la grande disponibilité de dispositifs efficaces pour le qualitatives, quant à elles, se concentrent sur
réchauffement des patients, la prévalence de l’HPA reste l’exploration inductive de phénomènes complexes dans
désespérément élevée.6 Les raisons de ce fossé entre leur cadre réel (un domaine dans lequel on ne dispose
données probantes et mise en œuvre sont mal comprises, en souvent que de peu de connaissances préalables), afin de
particulier pour ce qui s’applique à l’activité des comprendre et expliquer les processus et comportements
anesthésiologistes. Dans leur étude, Boet et coll.6 ont sociaux.8,9 Dans la mesure où les anesthésiologistes jouent
interrogé 15 anesthésiologistes en utilisant le cadre des un rôle important dans la régulation de la température
domaines théoriques (TDF, Theoretical Domains peropératoire, l’utilisation de méthodes qualitatives
Framework) comme guide pour comprendre les facteurs convient tout à fait à la compréhension de leurs
qui encouragent ou gênent la gestion de la température perceptions et comportements.
périopératoire par les anesthésiologistes. Les auteurs ont Les méthodologies qualitatives font habituellement
découvert neuf domaines théoriques importants, appel à de petits échantillons, spécialement sélectionnés,
notamment ceux ayant trait à l’incertitude sur l’impact déterminés par la « saturation » ou redondance des
que cela aura sur l’évolution et les performances données (le stade auquel aucune nouvelle donnée
individuelles des patients, le manque de clarté des lignes n’émerge de la poursuite de l’échantillonnage).9 Les
directrices, ainsi que l’environnement organisationnel et méthodes qualitatives peuvent inclure des observations,
social. Les auteurs formulent des recommandations des entretiens individuels ou de groupes thématiques, des
spécifiques de stratégies interventionnelles à partir de ces analyses de documents et ainsi de suite.8,9 Les données
constatations. qualitatives consistent en mots et phrases plutôt qu’en
Cette étude est digne d’intérêt pour plusieurs raisons. chiffres. Par un processus de « codage » (le « marquage »
Premièrement, elle aborde un aspect souvent négligé des de fragments de données importantes) et en les agrégeant
soins anesthésiques pour lequel des interventions en catégories communes, l’analyse qualitative cherche à
relativement simples peuvent avoir des effets découvrir les principaux thèmes sous-jacents pertinents et
significativement positifs en termes de résultats les thèmes secondaires présents dans les données. Boet et
périopératoires et d’un point de vue économique. Les coll.6 ont analysé les entrevues d’anesthésiologistes actifs
auteurs ont trouvé que l’absence de retour d’information pour découvrir quels domaines du TDF étaient pertinents
sur les pratiques de contrôle de la température et sur en fonction du niveau auquel leurs réponses étaient
l’évolution des patients était un obstacle notable à la mise classées dans chaque domaine.
en œuvre des lignes directrices. Partant de là, les auteurs Troisièmement, l’étude illustre l’utilisation du TDF
recommandent l’élaboration d’une vérification complète et comme démarche globale d’identification des facteurs
formelle, ainsi qu’un processus de retour d’information intervenant sur la mise en œuvre d’une pratique basée sur
pour améliorer les pratiques. Il est intéressant de noter que des données probantes. Ce cadre peut donc être utilisé pour
leurs constatations vont dans le même sens qu’une étude orienter des stratégies interventionnelles spécifiques afin
récente de Görges et coll.7 pour laquelle des d’introduire des modifications comportementales dans la
anesthésiologistes pédiatriques spécialistes de la colonne pratique.5,10,11
vertébrale ont reçu un retour d’information aux niveaux Modifier effectivement un comportement est essentiel
individuels et de l’équipe sur le délai écoulé entre le début pour le succès de la mise en œuvre d’une pratique basée sur
du cas et la première vérification de la température. La des données probantes.10 Or, par le passé, des stratégies de

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mise en œuvre ont souvent été appliquées sans beaucoup de recherche, mais il procure l’armature sur laquelle les
données probantes ou de justification.4,5 Le besoin d’une démarches et méthodes de la recherche peuvent être
démarche enracinée dans des principes sains a conduit à appliquées.
l’élaboration du TDF comme cadre à base théorique, créé Malgré ces limites, le TDF représente un progrès
par consensus d’un groupe d’experts, incluant notamment important dans la recherche sur la mise en œuvre et sur
des théoriciens de la psychologie de la santé, des la traduction des connaissances. Compte tenu de la
chercheurs en services de santé, et des psychologues du multitude de domaines et de facteurs qui ont un impact
domaine de la santé.5,10 Le cadre a été basé sur sur le comportement face à la mise en œuvre de nouvelles
128 concepts explicatifs provenant de 33 théories pratiques, il est important de s’assurer de son exhaustivité
psychologiques pertinentes pour le changement des tout en identifiant précisément les domaines spécifiques
comportements.5,10,11 Récemment, ce cadre a encore été pertinents pour une efficacité optimale. L’étude de Boet et
raffiné et validé dans 14 domaines comportementaux coll.6 illustre comment l’utilisation d’un cadre exhaustif,
incluant les connaissances, les habiletés, la fonction/ systématique et reposant sur une théorie permet
l’identité sociale/professionnelle, les croyances sur ses l’application rigoureuse de méthodes qualitatives pour
capacités, l’optimisme, les croyances sur les conséquences, explorer les facilitateurs et obstacles à la mise en œuvre
le renforcement, l’intention, les objectifs, les processus de d’une pratique basée sur des données probantes. Elle pose
mémorisation/d’attention/de décision, le contexte et les les fondations de futures interventions ciblées qui seront
ressources environnementales, les influences sociales, mises en œuvre de manière rationnelle pour répondre au
l’émotion et la régulation du comportement.11 problème de l’HPA. Les critères d’évaluation de ces
Le TDF couvre de façon approfondie le spectre des interventions pourront alors être évalués pour enrichir de
domaines d’influence qui sont connus pour affecter les nouvelles mesures.
modifications comportementales. Il permet aux chercheurs
d’identifier et de comprendre les obstacles et facilitateurs Conflicts of interest None declared.
qui influencent les problèmes de mise en œuvre.5,10 Cela
Editorial responsibility This submission was handled by Dr. Philip
aide ensuite les chercheurs à viser des interventions M. Jones, Associate Editor, Canadian Journal of Anesthesia.
spécifiques. Les mesures de critères d’évaluation de la
traduction ou de la mise en œuvre réussie des Conflits d’intérêts Aucun déclaré.
connaissances sont déterminées d’avance, puis contrôlées
Responsabilité éditoriale Cet article a été traité par le Dr Philip M.
pour évaluer l’efficacité des interventions.10-12 French et
Jones, rédacteur adjoint, Journal canadien d’anesthésie.
coll. décrivent une démarche systématique pour
l’application du TDF dans ce processus de transformation
des connaissances en actions.12
Depuis sa première description en 2005, le TDF (cadre References
des domaines théoriques) a connu une popularité
considérable dans la recherche des mises en œuvre.10,13 Il 1. Canadian Institutes of Health Research. About us. Available
peut être appliqué à un vaste éventail de cadres cliniques et from URL: http://www.cihr-irsc.gc.ca/e/29418.html#2 (accessed
January 2017).
est ouvert aux méthodes qualitatives ou quantitatives. Le 2. Grimshaw JM, Eccles MP, Lavis JN, Hill SJ, Squires JE.
TDF a le plus souvent été utilisé en association avec des Knowledge translation of research findings. Implement Sci 2012;
méthodes de recherche qualitative, telles que les entretiens 7: 50.
individuels et de groupes thématiques. Il peut néanmoins 3. Morris ZS, Wooding S, Grant J. The answer is 17 years, what is
the question: understanding timelags in translational research. J R
être aussi utilisé dans des enquêtes et dans des analyses Soc Med 2011; 104: 510-20.
rétrospectives d’essais randomisés et contrôlés.10,13,14 4. Nilsen P. Making sense of implementation theories, models, and
Sa force repose sur son exhaustivité et sur son approche frameworks. Implement Sci 2015; 10: 53.
reposant sur les théories comportementales. Toutefois, 5. Michie S, Johnston M, Abraham C, Lawton R, Parker D, Walker
A. Making psychological theory useful for implementing
l’exhaustivité du TDF peut aussi le rendre difficilement evidence based practice: a consensus approach. Qual Saf Health
applicable en pratique et la participation de psychologues Care 2005; 14: 26-33.
du domaine de la santé à l’équipe de recherche peut être 6. Boet S, Patey AM, Baron JS, et al. Factors that influence effective
nécessaire.10 Le TDF est aussi un cadre théorique dérivé de perioperative temperature management by anesthesiologists: a
qualitative study using the Theoretical Domains Framework. Can
théories antérieures, mais il ne s’agit pas à proprement J Anesth 2017; 64: this issue. DOI 10.1007/s12630-017-0845-9.
parler d’une théorie.10 Il fournit plutôt une description des 7. Gorges M, West NC, Whyte SD. Using physiological monitoring
domaines et déterminants qui pourraient influencer les data for performance feedback: an initiative using
comportements de mise en œuvre ou leurs résultats. Le thermoregulation metrics. Can J Anesth 2016. DOI:10.1007/
s12630-016-0762-3.
TDF ne constitue donc pas, en soi, une méthodologie de

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8. Shelton CL, Smith AF, Mort M. Opening the black box: an 12. French SD, Green SE, O’Connor DA, et al. Developing theory-
introduction to qualitative research methods in anaesthesia. informed behaviour change interventions to implement evidence
Anaesthesia 2014; 69: 270-80. into practice: a systematic approach using the Theoretical
9. Merriam SB. Qualitative Research: A Guide to Design and Domains Framework. Implement Sci 2012; 7: 38.
Implementation. SF: Jossey-Bass; 2009. p. 1-304. 13. Phillips CJ, Marshall AP, Chaves NJ, et al. Experiences of using
10. Francis JJ, O’Connor D, Curran J. Theories of behaviour change the Theoretical Domains Framework across diverse clinical
synthesised into a set of theoretical groupings: introducing a environments: a qualitative study. J Multidiscip Healthc 2015; 8:
thematic series on the theoretical domains framework. Implement 139-46.
Sci 2012; 7: 35. 14. Little EA, Presseau J, Eccles MP. Understanding effects in
11. Cane J, O’Connor D, Michie S. Validation of the theoretical reviews of implementation interventions using the Theoretical
domains framework for use in behavioural change and Domains Framework. Implement Sci 2015; 10: 90.
implementation research. Implement Sci 2012; 7: 37.

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