· 616 · 中国实用外科杂志 2022 年 6 月 第 42 卷 第 6 期

指南与共识
DOI:10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2022.06.04

甲状腺癌颈淋巴结清扫术后乳糜漏防治
中国专家共识（2022 版）
中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会
中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会
中国医疗保健国际交流促进会临床实用技术分会

Chinese expert consensus on clinical practice of 专家制定本共识，

为临床实践提供参考和指导。
prevention and treatment of chyle leak in neck dissection 本共识推荐级别见表 1、证据级别见表 2。
of thyroid cancer （2022 edition） Chinese Research
Hospital Association Thyroid Disease Committee；Chinese
表 1 推荐级别
Thyroid Association,Chinese College of Surgeons,Chinese
强度分级 推荐强度涵义
Medical Doctor Association；Clinical Practical Technology
A 强力推荐。循证医学证据肯定，
能够改善预后，
利大
Branch Of Chinese Medical Care International Exchange
于弊
Promotion Association
B 推荐。循证医学证据良好，
能够改善预后，
利大于弊
Corresponding authors：TIAN Wen,E-mail:tianwen301_cta01@
C 推荐。基于专家意见
163.com；
HE Qing-qing,E-mail:[email protected]
D 反对推荐。基于专家意见
Keywords thyroid carcinoma；chyle leak；cervical lymph
E 反对推荐。循证证据良好，不能改善预后或对于预
node dissection；thoracic duct；expert consensus 后弊大于利
【关键词】 甲状腺癌；乳糜漏；颈部淋巴结清扫术；胸导 F 强力反对推荐。循证医学肯定，不能改善预后或对
管；专家共识 于预后弊大于利
中图分类号：
R6 文献标志码：A I 不推荐或者不作为常规推荐。推荐或反对的循证证
据不足、缺乏或结果矛盾，
利弊无法评估
甲状腺癌是最常见的内分泌系统恶性肿瘤。新发病
例数目前位居美国女性恶性肿瘤第 7 位，我国女性第 4
表2 证据级别
位［1-2］。甲状腺癌颈淋巴结转移多见［3］，颈淋巴结清扫是主
证据级别 证据级别涵义
要的治疗手段。乳糜漏是颈淋巴结清扫术后的严重并发
A 具有一致性的、在不同群体中得到验证的随机对照
症，发病率为 1%～3%［4］。乳糜漏严重影响病人术后生活
临床研究、队列研究、全或无结论式研究、临床决策
质量，延长住院时间，增加治疗费用。大量乳糜液漏出可
规则
引起水电解质紊乱、低蛋白血症、感染甚至出血，还可发生
B 具有一致性的回顾性队列研究、前瞻性队列研究、生
乳糜胸或乳糜腹，导致呼吸困难、胸腹腔感染，严重者可危
态性研究、结果研究、病例对照研究，或是 A 级证据
及生命。由于乳糜漏发病率低、病情复杂，国内外尚未对 外推得出的结论
乳糜漏的预防和治疗形成统一的围手术期操作规范和指
C 病例序列研究或 B 级证据外推得出的结论
导意见［5-7］。为减少乳糜漏的发生，提高术后乳糜漏的治疗
D 没有关键性评价的专家意见，或是基于基础医学研
效果，帮助甲状腺外科医师规范、安全地开展颈淋巴结清 究得出
扫手术，中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会、中
国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会、中国医
疗保健国际交流促进会临床实用技术分会组织国内相关 1 颈部淋巴管的解剖
颈段胸导管出胸廓上口达颈根部，并呈弓形弯向左前
基 金 项 目 ：国 家 重 点 研 发 计 划 专 项 课 题 （No. 下经过左侧颈总动脉、迷走神经和颈内静脉的后方注入左
静脉角，在入口处有一对瓣膜，以防止淋巴液逆流（图 1）。
2019YFC0119205）；
北京市科技计划课题（No. Z141107002514102）；
济南市临床医学科技创新计划（No. 202019010）
在未注入静脉角以前，胸导管接纳左侧的颈干、锁骨下干
通信作者：田文，E-mail：[email protected]；贺青卿，
和左支气管纵隔干的汇入［8］。颈段胸导管注入静脉处变异
E-mail：
[email protected]
中国实用外科杂志 2022 年 6 月 第 42 卷 第 6 期 · 617 ·

左颈静脉淋巴干 右颈静脉淋巴干
术期的相关知识并给予指导，如控制饮食及术后功能锻炼
左锁骨下静脉淋巴干 右颈内静脉
等［14-15］，
并做好心理安抚，
舒缓病人的焦虑紧张情绪。
推荐意见 2：手术医师要完成术前评估，加强围手术期
左锁骨下动脉 右锁骨下静脉淋巴干

右锁骨下动脉
C；推荐等级：A）
左锁骨下静脉
管理，降低乳糜漏发生风险。
（证据等级：
左支气管纵隔干 右支气管纵隔干
胸导管
上腔静脉
3 术中乳糜漏的预防
主动脉弓

奇静脉 操作要点：
（1）由于淋巴管的组织学特点，清扫静脉角
食管 时应可靠结扎，合理有效使用能量器械。
（2）淋巴管破损时
应首先找到漏口，缝扎漏口两端或者结扎断端，未找到明
确断端也可应用“4-0”或更细的无损伤线将周围纤维脂肪
图1 颈部淋巴管解剖背面观示意图
组织一并缝合。
（3）缝扎破损淋巴管后可将部分肩胛舌骨
肌或部分胸锁乳突肌肌瓣填塞加压到静脉角附近。
（4）腔
较大，多数胸导管注入点位于左静脉角三角区内，即颈内 镜或机器人手术淋巴管损伤时，结扎或者缝扎漏口较为困
静脉下段、肩胛舌骨肌下腹下缘和锁骨上缘所围成的三角 难，可利用组织闭合夹将破损淋巴管夹闭。
（5）冲洗创面
区。除左静脉角注入点外，还有颈内静脉、锁骨下静脉、颈 前， 麻醉医师配合膨肺 10~15 s 增加胸内压，
保持创面清洁，
外静脉、无名静脉，甚至变异至右静脉角。右淋巴导管为 仔细观察术区是否有乳糜液漏出［16-17］。
一短干，长 1.0~1.5 cm，管径约 0.2 cm，由右颈干、右锁骨下 注意事项：
（1）术中不能为了避免乳糜漏而缩小手术
干和右支气管纵隔干汇合而成，注入右静脉角，注入方式 范围，易遗漏转移淋巴结致再次手术。
（2）颈部淋巴结转移
有单干型、多干合一型、多干分别注入型。胸导管和右淋 较多与周围组织粘连紧密时，不仅要结扎淋巴管主干还要
巴导管解剖变异大，
颈部分支较多且相互交联。 注意结扎周围中小淋巴管。
（3）由于胸导管的变异，清扫中
胸导管有发达的基底膜，管壁有内膜、中膜和外膜 3 央区淋巴结时也可能发生乳糜漏，应注意对淋巴管的辨别
层。基质由平滑肌纤维组成，由含有弹性纤维的结缔组织 和保护［18-19］。
（4）颈根部淋巴结清扫术中如致胸导管损伤，
支撑，弹性纤维定期收缩以帮助淋巴流动。除毛细淋巴管 可能无颈部乳糜漏表现，而以乳糜胸为首发症状，引流量
外，胸导管和所有淋巴管都有瓣膜。这些瓣膜比静脉瓣膜 骤降并伴有气促、胸闷、呼吸困难等症状，应行超声或者胸
数量更多，彼此之间也更紧密。毛细淋巴管结构特殊，管 部 CT 检查排除乳糜胸。
（5）术区引流管管径不宜过细，避免
壁较薄，基底膜缺失只有一层呈透明状的上皮细胞，细胞 弯折、扭曲。
间隙大，缺少弹性纤维层，易撕裂，自愈能力差，淋巴管内 推荐意见 3：手术过程中应准确识别和保护淋巴管主
压力为负压，
损伤后不易被发现［9-11］。 干及其重要分支，如有损伤应及时缝扎或夹闭。
（证据等
推荐意见 1：手术医师应熟悉颈段淋巴管的解剖，防止 C；推荐等级：
级： B）
术中损伤胸导管与淋巴干，减少乳糜漏的发生。
（证据等
级：C；推荐等级：B） 4 术后乳糜漏的诊断
临床诊断：术后颈部引流量逐渐增多，引流液颜色由
2 术前评估与准备 血清样液体转变为乳白色浑浊液体，
进食后加重；
术前充分准确评估甲状腺癌病人颈侧区淋巴结转移 术后引流液甘油三酯浓度＞1.129 mmol/L，
实验室诊断：
情况至关重要，主要通过影像学方法明确颈部异常淋巴结 或者超过血清含量即可诊断［20］。
的大小、数目、位置以及是否累及周围组织［12］。目前最常
用的检查方法是高频超声和颈部增强 CT，部分病人需要做 5 术后乳糜漏的治疗
三维重组容积再现或颈部磁共振检查，如影像学检查淋巴 术后乳糜漏的治疗包括非手术治疗和手术治疗。
结异常可行超声引导下细针穿刺细胞学检查（FNA）。 5.1 非手术治疗
对术前 FNA 提示颈侧区淋巴结转移或术中冰冻病理 5.1.1 体位 淋巴管内为负压，身体运动会推动乳糜流
检查证实存在颈侧区淋巴结转移应行颈侧区淋巴结清 动，对于疑似乳糜漏的病人，应限制活动并嘱其卧床休息，
扫。清扫颈部Ⅳ区淋巴结时最易发生乳糜漏，特别是转移 床头抬高（30~40°）
［21］
。
淋巴结与周围组织黏连严重或融合固定时 。 5.1.2
［13］
饮食管理和营养支持 乳糜漏饮食管理的目的是
注意事项：
（1）术前超声引导下或术中注射淋巴示踪 减少乳糜液的产生，并防止水电解质失衡。当术后出现乳
剂有助于甲状旁腺保护和淋巴结清扫。
（2）细针穿刺细胞 糜漏时应低脂饮食或无脂饮食，必要时可禁食并结合肠外
学检查及穿刺组织洗脱液检测甲状腺球蛋白、降钙素，有 营养［22- 24］。建议联合营养医师制定个体化的饮食管理方
助于明确淋巴结转移情况。
（3）临床医师应向病人及其家 案，并密切监测病人的临床反应，仔细评估营养状况，监测
属介绍发生乳糜漏的可能及处理方式，讲解顺利度过围手 病人的肝、肾功能和电解质状况，避免营养缺乏、电解质紊
· 618 · 中国实用外科杂志 2022 年 6 月 第 42 卷 第 6 期

乱或其他并发症。 推荐意见 4：术后乳糜漏有多种非手术治疗方法，包括

5.1.3 持续负压吸引和引流管的有效管理 乳糜漏发生 饮食控制、持续负压吸引、局部加压包扎、粘连剂注射和药
后，颈部引流可接闭式引流瓶或中心负压持续吸引，负压 （证据等级：C；推
物治疗等，可联合应用非手术治疗方法。
吸引的压力可设置在-50～-80 kPa 。持续负压吸引可防
［25］
B）
荐等级：
止积液、缩小死腔、预防感染、利于肉芽组织生长，促进漏 5.2 乳糜漏的手术治疗 非手术治疗方法无效时可考虑
口愈合。持续负压吸引注意事项：
（1）乳糜漏漏口一般位 外科干预。乳糜漏手术探查的指征尚未达成一致意见，一
于颈内静脉周围，持续强力负压吸引，可能引起血管破裂， 般出现以下情况时可行手术治疗：
（1）最高引流量持续＞
要及时监测调整负压压力。
（2）放置负压引流管应与静脉 1000 mL/d 经非手术治疗引流量未见明显减少［21，42］，尤其引
角保持 1~2 cm 的距离，防止负压过大影响淋巴管愈合。
（3） 流量持续＞2000 mL/d 的乳糜漏，非手术治疗效果差，应及
持续负压吸引引流量减少尚未达到拔管标准时，可逐渐退 （2）顽固性低流量（＜1000 mL/d）乳糜漏非
时手术治疗［43］。
管，每次退出 1~2 cm，观察引流量变化，退管时应行超声检 手术治疗效果欠佳［44］。
（3）出现严重营养不良和水、电解质
查术区是否有淋巴液积聚，
直至完全拔除［26-29］。 紊乱［18］。
（4）皮瓣坏死或出血等其他严重并发症［16］。
5.1.4 局部加压包扎的应用 局部加压包扎的要点是压 （1）术前 6~8 h 高脂流食（牛奶、橄榄油）可
注意事项：
迫位置准确，常用 1~2 块纱布块做成直径 3~5 cm 的松软纱 使乳糜生成增多，漏口有大量乳糜液漏出，利于术中定位
布团，置于锁骨上窝静脉角体表投影处，如病人锁骨上窝 漏口。
（2）术中调整病人为头低脚高体位，乳糜漏出增多，
不明显可将纱布团置于胸锁乳突肌锁骨头起始处，外用弹 有助于寻找漏口位置［32］。
（3）如漏口定位明确，可用“4-0”
力绷带加压包扎。如加压位置正确，
引流量可迅速减少。 或更细的无损伤线缝扎漏口，但淋巴管漏口周围一般有大
加压包扎的注意事项：
（1）肥胖病人由于皮下脂肪层 量的纤维素渗出、局部水肿、肉芽组织增生，淋巴管壁薄质
较厚，体表解剖标志不明显，纱布团较难固定，加压位置容 脆，单纯缝扎管壁会非常困难，可将淋巴管主干连同周围
易移动和偏离。
（2）男性病人由于胸锁乳突肌发达，外部压 组织一并缝扎。
（4）如无法探查到明确漏口时，可将漏液较
力很难传导至静脉角处，加压效果不佳。
（3）较为瘦弱的女 多的区域与周围肌肉或者纤维脂肪组织一并缝合。
（5）缝
性病人由于皮下脂肪较少，胸锁乳突肌薄弱，加压压力过 扎后继续观察 10~15 min，请麻醉医师配合膨肺 10~15 s，观
大后可引起颈丛或臂丛神经功能受损，导致上臂麻木酸 察确认无乳糜漏出后再关闭切口。
（6）淋巴干缝合后可能
痛、运动障碍。
（4）加压包扎压力过大可引起皮肤张力性水 再次出现乳糜漏，如引流量小于术前应首选非手术治疗，
疱甚至皮瓣坏死 。
（5）顽固性低流量乳糜漏多为小淋巴
［30-32］
如引流量未见明显减少，应再次手术探查结扎淋巴干或胸
干损伤，漏口位置不明确可使用弹力绷带扩大加压包扎范 腔镜胸段胸导管结扎［45］。
围。 5.3 腔镜辅助颈淋巴结清扫术后乳糜漏的治疗 对于腔
5.1.5 局部粘连剂的应用 局部粘连剂主要机制是在局 镜或机器人颈淋巴结清扫术后发生乳糜漏的病人，术后发
部形成无菌性炎症，刺激漏口周围的肉芽组织增生、粘连 生乳糜漏也应以非手术治疗为主。如果非手术治疗效果
而封闭漏口。常用粘连剂包括生物胶、50%高渗葡萄糖液、 差或病人不愿接受颈部切口，胸腔镜胸导管结扎术是优选
碘油、无菌滑石粉等［33-35］。最近有研究结果报道，将铜绿假 方案，一方面结扎胸导管可防止淋巴液漏出，另一方面美
单胞杆菌注射液作为粘连剂用于治疗颈淋巴结清扫所致 容效果好，避免颈部手术瘢痕［46-48］。有学者认为胸腔镜胸
乳糜漏，取得了良好效果 。局部粘连剂应用后的有效
［36-37］
导管结扎后短期内可能对免疫、胃肠道吸收功能具有一定
标准是：
（1）引流量显著减少。
（2）影像学检查无液体潴 影响，但也有观点认为人体淋巴系统分布广泛，短期内可
留。不可降解粘连剂使用后可致术区粘连严重，正常解剖 建立侧支循环［49］。如出现以下情况可考虑胸腔镜胸导管
间隙消失，瘢痕增生，再次手术极易损伤颈内静脉、膈神经 结扎术：
（1）颈部开放手术二次探查失败。
（2）初次手术中
等重要结构，推荐使用可降解粘连剂。目前粘连剂使用多 发现乳糜漏，经反复认真处理后仍失败者。
（3）胸导管变
见于病例报告，其有效性及安全性还有待进一步研究，酌 异，经影像学检查定位后，预期颈部入路探查困难。
（4）腔
情使用。 镜、机器人等颈外入路甲状腺手术所致乳糜漏［50-51］。胸导
5.1.6 生长抑素及其类似物的应用 生长抑素及其类似 管结扎手术后可致淋巴液回流压增高，由于胸导管壁薄，
物奥曲肽减少乳糜漏分泌的机制尚不清楚，可能通过内分 加之胸膜腔的负压作用，乳糜液可从胸导管渗透入胸腔，
泌和旁分泌通路，抑制胰腺分泌和胃肠道分泌、降低肝静 有形成乳糜胸的风险，如出现气促、呼吸困难等相关症状，
脉压和减少内脏血流量，从而减少乳糜分泌或直接作用于 应行超声或胸部 CT 检查［52］。诊断乳糜胸后，建议首选引
血管生长抑素受体，以减少淋巴液的生成。使用奥曲肽可 流、营养支持等对症治疗，
如治疗无效应考虑外科干预。
有效减少乳糜液的分泌。奥曲肽治疗颈淋巴结清扫术后 推荐意见 5：术后乳糜漏首选非手术治疗，非手术治疗
推荐用量为100 μg皮下注射，
乳糜漏的剂量差异很大， 1次/8 h， （证据等级：C；推荐等级：
无效时考虑再次手术。 B）
如效果不明显，可增加到 200 μg，1 次/8 h。奥曲肽应在达 乳糜漏是颈淋巴结清扫术后的严重并发症。由于疾
到乳糜漏治愈标准 2 d 后停用，
以确保治疗效果［38-41］。 病本身的复杂性，围手术期管理存在诸多不确定性，临床
中国实用外科杂志 2022 年 6 月 第 42 卷 第 6 期 · 619 ·

医师应该针对病人的不同特点，以共识为基础结合病人情 ［12］ 中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会，中国

况，
选择最佳治疗方案，
以获取最佳治疗效果。 研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会 . 分化型甲状腺癌
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