甲状腺癌颈淋巴结清扫术后乳糜漏防治
甲状腺癌颈淋巴结清扫术后乳糜漏防治
甲状腺癌颈淋巴结清扫术后乳糜漏防治
指南与共识
DOI:10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2022.06.04
甲状腺癌颈淋巴结清扫术后乳糜漏防治
中国专家共识(2022 版)
中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会
中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会
中国医疗保健国际交流促进会临床实用技术分会
左颈静脉淋巴干 右颈静脉淋巴干
术期的相关知识并给予指导,如控制饮食及术后功能锻炼
左锁骨下静脉淋巴干 右颈内静脉
等[14-15],
并做好心理安抚,
舒缓病人的焦虑紧张情绪。
推荐意见 2:手术医师要完成术前评估,加强围手术期
左锁骨下动脉 右锁骨下静脉淋巴干
右锁骨下动脉
C;推荐等级:A)
左锁骨下静脉
管理,降低乳糜漏发生风险。
(证据等级:
左支气管纵隔干 右支气管纵隔干
胸导管
上腔静脉
3 术中乳糜漏的预防
主动脉弓
奇静脉 操作要点:
(1)由于淋巴管的组织学特点,清扫静脉角
食管 时应可靠结扎,合理有效使用能量器械。
(2)淋巴管破损时
应首先找到漏口,缝扎漏口两端或者结扎断端,未找到明
确断端也可应用“4-0”或更细的无损伤线将周围纤维脂肪
图1 颈部淋巴管解剖背面观示意图
组织一并缝合。
(3)缝扎破损淋巴管后可将部分肩胛舌骨
肌或部分胸锁乳突肌肌瓣填塞加压到静脉角附近。
(4)腔
较大,多数胸导管注入点位于左静脉角三角区内,即颈内 镜或机器人手术淋巴管损伤时,结扎或者缝扎漏口较为困
静脉下段、肩胛舌骨肌下腹下缘和锁骨上缘所围成的三角 难,可利用组织闭合夹将破损淋巴管夹闭。
(5)冲洗创面
区。除左静脉角注入点外,还有颈内静脉、锁骨下静脉、颈 前, 麻醉医师配合膨肺 10~15 s 增加胸内压,
保持创面清洁,
外静脉、无名静脉,甚至变异至右静脉角。右淋巴导管为 仔细观察术区是否有乳糜液漏出[16-17]。
一短干,长 1.0~1.5 cm,管径约 0.2 cm,由右颈干、右锁骨下 注意事项:
(1)术中不能为了避免乳糜漏而缩小手术
干和右支气管纵隔干汇合而成,注入右静脉角,注入方式 范围,易遗漏转移淋巴结致再次手术。
(2)颈部淋巴结转移
有单干型、多干合一型、多干分别注入型。胸导管和右淋 较多与周围组织粘连紧密时,不仅要结扎淋巴管主干还要
巴导管解剖变异大,
颈部分支较多且相互交联。 注意结扎周围中小淋巴管。
(3)由于胸导管的变异,清扫中
胸导管有发达的基底膜,管壁有内膜、中膜和外膜 3 央区淋巴结时也可能发生乳糜漏,应注意对淋巴管的辨别
层。基质由平滑肌纤维组成,由含有弹性纤维的结缔组织 和保护[18-19]。
(4)颈根部淋巴结清扫术中如致胸导管损伤,
支撑,弹性纤维定期收缩以帮助淋巴流动。除毛细淋巴管 可能无颈部乳糜漏表现,而以乳糜胸为首发症状,引流量
外,胸导管和所有淋巴管都有瓣膜。这些瓣膜比静脉瓣膜 骤降并伴有气促、胸闷、呼吸困难等症状,应行超声或者胸
数量更多,彼此之间也更紧密。毛细淋巴管结构特殊,管 部 CT 检查排除乳糜胸。
(5)术区引流管管径不宜过细,避免
壁较薄,基底膜缺失只有一层呈透明状的上皮细胞,细胞 弯折、扭曲。
间隙大,缺少弹性纤维层,易撕裂,自愈能力差,淋巴管内 推荐意见 3:手术过程中应准确识别和保护淋巴管主
压力为负压,
损伤后不易被发现[9-11]。 干及其重要分支,如有损伤应及时缝扎或夹闭。
(证据等
推荐意见 1:手术医师应熟悉颈段淋巴管的解剖,防止 C;推荐等级:
级: B)
术中损伤胸导管与淋巴干,减少乳糜漏的发生。
(证据等
级:C;推荐等级:B) 4 术后乳糜漏的诊断
临床诊断:术后颈部引流量逐渐增多,引流液颜色由
2 术前评估与准备 血清样液体转变为乳白色浑浊液体,
进食后加重;
术前充分准确评估甲状腺癌病人颈侧区淋巴结转移 术后引流液甘油三酯浓度>1.129 mmol/L,
实验室诊断:
情况至关重要,主要通过影像学方法明确颈部异常淋巴结 或者超过血清含量即可诊断[20]。
的大小、数目、位置以及是否累及周围组织[12]。目前最常
用的检查方法是高频超声和颈部增强 CT,部分病人需要做 5 术后乳糜漏的治疗
三维重组容积再现或颈部磁共振检查,如影像学检查淋巴 术后乳糜漏的治疗包括非手术治疗和手术治疗。
结异常可行超声引导下细针穿刺细胞学检查(FNA)。 5.1 非手术治疗
对术前 FNA 提示颈侧区淋巴结转移或术中冰冻病理 5.1.1 体位 淋巴管内为负压,身体运动会推动乳糜流
检查证实存在颈侧区淋巴结转移应行颈侧区淋巴结清 动,对于疑似乳糜漏的病人,应限制活动并嘱其卧床休息,
扫。清扫颈部Ⅳ区淋巴结时最易发生乳糜漏,特别是转移 床头抬高(30~40°)
[21]
。
淋巴结与周围组织黏连严重或融合固定时 。 5.1.2
[13]
饮食管理和营养支持 乳糜漏饮食管理的目的是
注意事项:
(1)术前超声引导下或术中注射淋巴示踪 减少乳糜液的产生,并防止水电解质失衡。当术后出现乳
剂有助于甲状旁腺保护和淋巴结清扫。
(2)细针穿刺细胞 糜漏时应低脂饮食或无脂饮食,必要时可禁食并结合肠外
学检查及穿刺组织洗脱液检测甲状腺球蛋白、降钙素,有 营养[22- 24]。建议联合营养医师制定个体化的饮食管理方
助于明确淋巴结转移情况。
(3)临床医师应向病人及其家 案,并密切监测病人的临床反应,仔细评估营养状况,监测
属介绍发生乳糜漏的可能及处理方式,讲解顺利度过围手 病人的肝、肾功能和电解质状况,避免营养缺乏、电解质紊
· 618 · 中国实用外科杂志 2022 年 6 月 第 42 卷 第 6 期
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