DR Yuneldi Anwar Sps (K) Bagian Neurologi Fk-Usu/ Rsup H. Adam Malik Medan
DR Yuneldi Anwar Sps (K) Bagian Neurologi Fk-Usu/ Rsup H. Adam Malik Medan
DR Yuneldi Anwar Sps (K) Bagian Neurologi Fk-Usu/ Rsup H. Adam Malik Medan
Talamus
Lemniskus Medialis
Kornu posterior
Med Spinalis
Traktus
Ganglion dorsalis spinotalamikus
lateralis
Nervus spinalis
6
Serabut – serabut aferen nyeri perifer
Serabut C
halus, tidak bermielin
diameter 0,4 – 1,1 um
kecepatan hantaran 0,5 – 2 m /sec
responsible stimulus polimodal( termal,
mekanikal, chemikal)
sensasi agak lambat dan tumpul dan diffuse
Serabut A – delta
tipis, bermielin
diameter 1,0 – 5 um
kecepatan hantaran 5 – 30 m / sec
sensasi yang cepat dan tajam dan terlokalisir
Respons to mekanikal and thermal stimuli
Physiological Pain
NOXIOUS INNOCUOUS
STIMULUS STIMULUS
A C fiber A
DHN DHN
INNOCUOUS SENSATION
PAIN
Touch
First Pain
Tactile
Second Pain
Pressure
Stimulus yg membangkitkan nyeri
Kulit injury jaringan ok tusukan,
sayatan, panas dan dingin
Lambung/usus inflamasi mukosa,
spasma otot polos, perlengketan
Otot-otot lurik iskemik
Otot skletal kontraksi terus menerus
Otot jantung iskemik
Sendi inflamasi, saline hipertonik
Arteri distensi, pulsasi berlebihan
Peregangan arteri dan mening (sakit
kepala)
Distribusi dermatom serabut-
serabut nyeri
Pain Perception
Descending Transmission by
modulation Dorsal Horn
A delta , C fibre
Ascending Dorsal root
input ganglion
Transduction
Spinothalamic
Peripheral
tract
nerve
Adapted from Gottschalk A et al. Am Fam Physician. 2001;63:1981, and Kehlet H et al. Anesth Analg. 1993;77:1049.
Perception
Occurs when the pain threshold (point at wich
sufficient pain transmitting stimuli reach the
brain) is reached.
Pain thresold tend to be the same among
healthy people, inflammation lowest pain
thresold but local anasthetic and central
analgesic drugs raised pain threshold
Pain tolerance (amount of pain a person
endures) is influence by genetics, behaviors
(culture,gender,age) and other biopsychosocially
anxiety level, past pain experiences, and
emotional dispotition
MODULATION
Gate control theory (Melzack and
Wall, 1965).
Descending modulation use
norepenephrine and serotinin as
neurotransmitter
Release of inhibitory transmitter
GABA, Glysine
Release of endogeneous opiates
endorphin, dynorphine, enkaphaline
Klasifikasi Nyeri
NYERI
Patofisiologi :
Nyeri fisiologik
Somatik
Nyeri klinis
1. Nyeri nosiseptif
Visceral
2. Nyeri neuropatik
• Perifer
• Sentral
3. Nyeri psikogenik / idiopatik
Nyeri Akut >< Kronik
Karakteristik Nyeri Akut Nyeri Kronik
Penyebab Biasanya Seringkali tidak
diketahui diketahui inyuri dan
inyuri penyakit
Durasi
Durasi Berlangsung minimal 3-
singkat 6 bulan setelah kelainan
Kel patologi patologik asal sembuh.
baik nyeri Berlangsung melebihi
hilang batas waktu wajar
penyembuhan.
DEFINISI NYERI BERDASARKAN KLASIFIKASI
• Nyeri Fisiologik
Nyeri yang timbul akibat berbagai stimuli yang tidak menimbulkan
kerusakan jaringan
• Nyeri Nosiseptif / Nyeri inflamasi
Nyeri yang timbul akibat berbagai stimuli yang menimbulkan
kerusakan jaringan
• Nyeri Neuropatik
Nyeri yang didahului atau disebabkan oleh lesi atau disfungsi primer
pada sistem saraf
• Nyeri Psikogenik/Nyeri Fungsional
Nyeri di mana faktor psikogenik dominan, tanpa kerusakan jaringan
dan sistem saraf sebagai penyebab
Example of chronic nociceptive pain:
osteoarthritis of the knee
Perceived pain
Ascending Descending
input modulation
Tissue
damage Spinal cord Peripheral
nerve
Activation of
local nociceptors
Example of neuropathic pain:
ulnar nerve lesion following bone fracture
Perceived pain
Trauma
leading
to nerve Ascending Descending
lesion input modulation
Impulses generated
within ulnar nerve
Spinal cord
Lesion
Peripheral
nociceptors
Nyeri Nosiseptif >< Neuropatik
Toksin
Defisiensi nutrisi/ Obat kemoterapi
neuropati alkoholik Obat
Arsen, timah, emas, air raksa
Niasin, tiamin, piridoksin
Zat organik
Menghirup lem (Glue sniffing)
* CRPS = Complex Regional Pain Syndrome
Nyeri
Neuropatik
Gangguan Metabolik
Otoimun Diabetes melitus
Multipel sklerosis Uremia
Porfiria
Hipotiroidisme
Amiloidosis
Lain-lain
GBS
Nyeri Siringomielia
Neuropatik ALS
Polineuropati kronik
progresif/rekuren
Stabbing, like sharp knives Modified by Meliala 2006 Lancinating, like electric shocks
Gejala dan Tanda Nyeri Neuropatik
Stimulus Evoked Pain
(Nyeri dibangkitkan pada pemeriksaan) seperti:
Alodinia
Nyeri yang disebabkan oleh stimulus yang
secara normal tidak menimbulkan nyeri
Hiperalgesia
Respon yang berlebihan terhadap stimulus
yang secara normal menimbulkan nyeri
MEKANISME NYERI NEUROPATIK
I. Mekanisme Perifer
1. Aktivasi ektopik
2. Sensitisasi nosiseptor
3. Interaksi abnormal antar serabut saraf
4. Sensitisasi terhadap katekolamin
1. Anamnesis
2. Pemeriksaan fisik
- Umum
- Neurologik
- Lokal
3. Pemeriksaan Psikologik
4. Pemeriksaan Penunjang
TERAPI NYERI NEUROPATIK
MODALITAS TERAPI
I. Terapi Farmakologik
Analgetik, adjuvan, topikal
II. Blok Saraf dan Neurolitik
III. Neuromodulasi
TENS, stimulasi medula spinalis, lemniskus medialis,
acupuncture, meditation, imagery
IV. Bedah
Rhizotomy, simpatektomi, DREZ, kordotomi,
hipofsektomi, microvascular decompression
V. Rehabilitasi
Terapi fisikal, psikologik
Terapi Adjuvan Nyeri Neuropatik
Berdasar Mekanisme
Modulation descending
Otak pathway
Inhibisi
Ascending pathway TCA
Tramadol
Lesi opioid Th/ Opioid
dll
GABAPENTIN
Okskarbazepin
Sensitisasi
Medulla Lamotrigin
sentral Th/ Ketamin
Spinalis (NMDA, Dextrome-
Sensitisasi perifer/ ion Na Calcium) thorphan
GABAPENTIN
Karbamazepin
Th/ Okskarbazepin
FENITOIN
Meksiletin
Lidokain, dll
Baron, 2000.
Pemeriksaan Nyeri Khusus:
Pada Hiperalgesia
Cara periksa Respon
Jenis Hiperalgesia Cara periksa Respon
Baron, 2000.
DEFINISI NYERI
Pengalaman sensorik dan emosional yang
tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan,
baik aktual maupun potensial, atau yang
digambarkan dalam bentuk kerusakan tersebut.
( International Association for the Study of Pain)
Transmission
When pain impulses reach the
thalamus two responses occurs
First inpuls from spinothalamic tract
thalamus transmits the message
to the cortex somatosensorik, where
the location and severity, duration of
the injury are identified
Second inpuls from spinoreticular
tract Thalamus and hypothal
involved in emotional aspect of pain.
There are Two Sensory Afferent Neurons
1. Large myelinated A fibers, very fast conduction velocity. Respond
to innocuous stimuli
2. Small myelinated A & C unmyelinated fibers, have slow
conduction velocity. Respond to noxious stimuli Pain
Large A
fibers
Dorsal root
ganglion Dorsal Horn
A
Small
fibers
C Peripheral sensory
Nerve fibers
Transmission
The phase during wich stimuli move from
the peripheral nervous system brain
Occurs when peripheral nociceptor form
synapses with neurons within the spinal
cord that carry pain inpulses via fast and
slow nerve fibers ( A delta and C fiber ).
With the help of substance P, glutamat
pain impulses move higher level in the
brain RAS, thalamus, cerebral cortex
and limbic system.
Modulation
A. Analgetik
Weak-Opioid : Tramadol
TIDAK DIJUMPAI:
* gangguan motorik
* perubahan refleks
* kelainan patologis serabut saraf
• Iritasi
Dapat mengenai:
• toksis
* saraf perifer
• infeksi
* saraf kranial
-Perasaan nyeri pada belakang kepala
- melibatkan Vertex dan bilateral
- ++++ bergerak, batuk & bersin
- kulit kepala: hiperestesia
- nyeri tekan pada protuberansia oksipital
Etiologi:
1. Spondilitis TBC
2. Tumor Medula spinalis
3. Osteoarthritis
Nyeri sepanjang lengan, bahu dan leher
Etiologi:
* Trauma
* Neoplasma
* Infeksi
* HNP
* Arthritis servikalais
* Aneurisma arteri brachialis
* Kompresi cervical rib
Perasaan nyeri sepanjang distribusi saraf intercostal
Penyebab:
* Tumor Medula spinalis
* Spondilitis TBC
* Metastasis tumor ke Vertebra
NYERI DISEKITAR:
* Perineum
* Scrotum
* Penis
* Testis
Nyeri hebat disekitar testis disertai
collaps
Nyeri tekan pada testis
ANOPERINEAL NEURALGIA
nyeri di sekitar anus
sering pada wanita
•Wanita lebih sering
•Riwayat jatuh terduduk
•Nyeri hebat & menetap
Adalah nyeri pada distribusi sensorik N IX, X
Etiologi:
* Penekanan/penarikan
* Infeksi akut pharynx
Klinis:
* Nyeri spasm pada pharynx----- menjalar ke telinga
* Dapat dicetuskan oleh menelan, batuk, mengunyah, bersin
bicara, memutar kepala.
* serangan kadang-kadang disertai dengan bradikardi, aritmia
hipertensi, syncope (Vagal stimulation)
Pengobatan:
* karbamazepin
* Kasus intraktable ----- Intrakranial section N.X
POST HERPETIC NEURALGIA
A common cause of severe
neuropathic pain, especially in the
elderly
Often intractable to conventional
analgetics and is rarely totally
relieved.
Incidence of PHN : 9-15%
35-55 still having pain 3 months
later, and 30% having sever pain
persisting for 1 year
The pain has been described as both
steady and paroxysmal, with dysesthesia,
hyperesthesia and allodynia.
The dermatomal frequencies in PHN :
Thoracic dermatomes 55%
Trigeminal distribution 20%
Cervical dermatomes 10%
Lumbar dermatomes 10%
Sacral dermatomes 5%