PAIN

Dr Yuneldi Anwar SpS (K)

Bagian Neurologi FK-USU/
RSUP H. Adam Malik Medan
 Pain
 Unpleasant
sensory and
emotional
experience
-Associated with
actual or
potential tissue
damage
-or described in
terms of such
damage
International Association for the Study of Pain(1986)
 Korteks Sensori

Talamus

Lemniskus Medialis

Kornu posterior
Med Spinalis
Traktus
Ganglion dorsalis spinotalamikus
lateralis

Nervus spinalis

Reseptor nyeri Radiks dorsalis

(Nosiseptor)
Nyeri neuropatik
Nyeri nosiseptik
Jaras penyaluran rasa nyeri
Classification
of
Peripheral
nerve

6
 Serabut – serabut aferen nyeri perifer
 Serabut C
 halus, tidak bermielin
 diameter 0,4 – 1,1 um
 kecepatan hantaran 0,5 – 2 m /sec
 responsible  stimulus polimodal( termal,
mekanikal, chemikal)
 sensasi agak lambat dan tumpul dan diffuse
 Serabut A – delta
 tipis, bermielin
 diameter 1,0 – 5 um
 kecepatan hantaran 5 – 30 m / sec
 sensasi yang cepat dan tajam dan terlokalisir
 Respons to mekanikal and thermal stimuli
 Physiological Pain
NOXIOUS INNOCUOUS
STIMULUS STIMULUS

A C fiber A

DHN DHN

INNOCUOUS SENSATION
PAIN
Touch
First Pain
Tactile
Second Pain
Pressure
Stimulus yg membangkitkan nyeri
 Kulit  injury jaringan ok tusukan,
sayatan, panas dan dingin
 Lambung/usus  inflamasi mukosa,
spasma otot polos, perlengketan
 Otot-otot lurik  iskemik
 Otot skletal  kontraksi terus menerus
 Otot jantung  iskemik
 Sendi  inflamasi, saline hipertonik
 Arteri  distensi, pulsasi berlebihan
 Peregangan arteri dan mening (sakit
kepala)
 Distribusi dermatom serabut-
serabut nyeri

 Wajah & bhg depan kepala ----- NV

 Belakang kepala ----------------- C2
 Leher ------------------------------- C3
 Pundak ----------------------------- C4
 Bahu ------------------------------- C5
 Lengan bawah radial/ibu jari --- C6
 Telunjuk & jari tengah ----------- C7
 Lengan bawah ulnar/kelingking – C 8 & T1
 Distribusi dermatom
 Putting susu ----------------------- Th 5
 Pusat ------------------------------- Th 10
 Sela paha -------------------------- L 1
 Sisi medial lutut ------------------ L 3
 Ibu jari kaki ----------------------- L 5
 Jari kaki ke 5 ---------------------- S 1
 Paha belakang -------------------- S 2
 Genito anal ----------------------- S 2,3,4
 Visceral intra torakal ---------- Th 1 – 4
 Upper abdominal organ ------- Th 6 - 8
 The Process of Pain

 The process of pain  four

phases :
1. Transduction
2. Transmission
3. Modulation
4. Perception
 Transduction
 Conversion of chemical information at
cellular level  electrical inpulses that
move toward the spinal cord
 Begins when injured cells release local
chemicals such as prostaglandin,
Substance P, bradykinin, histamin, H+,
cYTOKINE potasium and serotinin 
excite nociceptor in the skin, bone,
joints, muscles, and internal organs
 TRANSMISSION
 The process by wich impulses are
sent to the dorsal horn of the spinal
cord, and than along the sensory
tracts to the brain
 Spinal neurons project axon to the
contra lateral thalamus  cortek
somatosensory (sensory aspect of
pain, such as intensity and quality)
and frontal cortek, limbic system
(aspect emotiional of pain)
 Pain Transmission

Pain Perception

Descending Transmission by
modulation Dorsal Horn
A delta , C fibre
Ascending Dorsal root
input ganglion

Transduction
Spinothalamic
Peripheral
tract
nerve

Subs P, glutamat Trauma

Peripheral
nociceptors

Adapted from Gottschalk A et al. Am Fam Physician. 2001;63:1981, and Kehlet H et al. Anesth Analg. 1993;77:1049.
 Perception
 Occurs when the pain threshold (point at wich
sufficient pain transmitting stimuli reach the
brain) is reached.
 Pain thresold tend to be the same among
healthy people, inflammation lowest pain
thresold but local anasthetic and central
analgesic drugs raised pain threshold
 Pain tolerance (amount of pain a person
endures) is influence by genetics, behaviors
(culture,gender,age) and other biopsychosocially
 anxiety level, past pain experiences, and
emotional dispotition
 MODULATION
 Gate control theory (Melzack and
Wall, 1965).
 Descending modulation  use
norepenephrine and serotinin as
neurotransmitter
 Release of inhibitory transmitter 
GABA, Glysine
 Release of endogeneous opiates 
endorphin, dynorphine, enkaphaline
 Klasifikasi Nyeri

Waktu  Nyeri akut & kronik

NYERI
Patofisiologi :
 Nyeri fisiologik
Somatik
 Nyeri klinis
1. Nyeri nosiseptif
Visceral
2. Nyeri neuropatik
• Perifer
• Sentral
3. Nyeri psikogenik / idiopatik
 Nyeri Akut >< Kronik
Karakteristik Nyeri Akut Nyeri Kronik
Penyebab Biasanya Seringkali tidak
diketahui  diketahui  inyuri dan
inyuri penyakit
Durasi
Durasi Berlangsung minimal 3-
singkat 6 bulan setelah kelainan
Kel patologi patologik asal sembuh.
baik  nyeri Berlangsung melebihi
hilang batas waktu wajar
penyembuhan.
 DEFINISI NYERI BERDASARKAN KLASIFIKASI

• Nyeri Fisiologik
Nyeri yang timbul akibat berbagai stimuli yang tidak menimbulkan
kerusakan jaringan
• Nyeri Nosiseptif / Nyeri inflamasi
Nyeri yang timbul akibat berbagai stimuli yang menimbulkan
kerusakan jaringan
• Nyeri Neuropatik
Nyeri yang didahului atau disebabkan oleh lesi atau disfungsi primer
pada sistem saraf
• Nyeri Psikogenik/Nyeri Fungsional
Nyeri di mana faktor psikogenik dominan, tanpa kerusakan jaringan
dan sistem saraf sebagai penyebab
Example of chronic nociceptive pain:
osteoarthritis of the knee
Perceived pain

Ascending Descending
input modulation

Tissue
damage Spinal cord Peripheral
nerve

Activation of
local nociceptors
 Example of neuropathic pain:
ulnar nerve lesion following bone fracture
Perceived pain

Trauma
leading
to nerve Ascending Descending
lesion input modulation

Impulses generated
within ulnar nerve
Spinal cord

Lesion

Peripheral
nociceptors
 Nyeri Nosiseptif >< Neuropatik

Nyeri nosiseptif Tipe campuran Nyeri neuropatik

Disebabkan oleh Timbul akibat Diawali/disebabkan oleh
aktivitasi nociceptor kombinasi trauma lesi primer/ disfungsi
akibat stimulus yang primer atau efek susunan saraf
potensial merusak sekunder
jaringan
Sakit kepala
Neuralgia post herpes (headache)
Nyeri pasca Artritis LBP ec HNP
operasi Cancer pain
Sickle cell
Nyeri punggung crisis Neuralgia
Radikulopati menyertai trigeminal
bawah mekanik Low Back Pain
Trauma olahraga
Nyeri Kanker Neuropatik
Visceral pain Polineuropati distal (mis. DM, HIV)
 Ladder 2 Ladder 3
Ladder 1 Weak-opiod Strong-opiod
Non-opiod • Tramadol • Morfin
•
• COXIB/NSAID Tramadol/A • Fentanyl
• Parasetamol PAP • Sufenta
• Aspirin • Kodein • +/- Adjuvant
• +/- Adjuvant • +/- Adjuvant
Klasifikasi Nyeri Neuropatik

I. Berdasarkan intensitas nyeri

II. Berdasarkan penyebab
III. Berdasarkan lokasi
IV. Berdasarkan mekanisme
 I. Berdasarkan intensitas nyeri

Pengukuran menggunakan skala nyeri

1. Numeric Pain Intensity Scale (NPIS)

1–3 Nyeri ringan
4–6 Nyeri sedang
7 – 10 Nyeri berat
2. Visual Analog Scale
3. Faces Pain Rating Scale (untuk anak)
Visual Analog Scale (VAS)

Numeric Pain Rating Scale (NPRS)

Faces Pain Rating Scale (untuk anak)

 II. Berdasarkan Penyebab
Trauma Infeksi
Bedah Herpes zoster
Sindrom jebakan saraf Infeksi mononukleosis
CRPS jenis II HIV
Amputasi Tabes
(nyeri fantom/nyeri tungkul) Difteri
Cedera medula spinalis Lepra
Cedera KLL Nyeri
Neuropatik

Toksin
Defisiensi nutrisi/ Obat kemoterapi
neuropati alkoholik Obat
Arsen, timah, emas, air raksa
Niasin, tiamin, piridoksin
Zat organik
Menghirup lem (Glue sniffing)
* CRPS = Complex Regional Pain Syndrome

(Attal N,et al 2000)

 II. Berdasarkan Penyebab
Keganasan
Kompresif Kompresi / tekanan
Infiltratif Stenosis Spinal
Paraneoplastik Sindrom Terowongan Karpal
Iatrogenik Radikulopati
Metastatik

Nyeri
Neuropatik

Gangguan Metabolik
Otoimun Diabetes melitus
Multipel sklerosis Uremia
Porfiria
Hipotiroidisme
Amiloidosis

(Attal N,et al 2000)

 II. Berdasarkan Penyebab

Kelainan vaskuler / Genetik

iskemia Penyakit Fabry
SLE Neuropati sensori
RA herediter
Poliarteritis nodosa
Stroke

Lain-lain
GBS
Nyeri Siringomielia
Neuropatik ALS
Polineuropati kronik
progresif/rekuren

(Attal N,et al 2000)

 III. Berdasarkan lokasi

1. Nyeri neuropatik sentral

2. Nyeri neuropatik perifer
 IV. Berdasarkan Mekanisme
(Gejala dan Tanda)
Nyeri Neuropatik

Stimulus-independent Stimulus-evoked pain

pain (nyeri spontan)
Stimulus non- Stimulus
Kontinu noksius noksius
Paroksismal
(terus-
(serangan)
menerus)
Alodinia Alodinia Hiperalgesia Hiperalgesia
mekanikal termal mekanikal termal

Dinamik Statik Dinamik Statik

 Gejala dan Tanda Nyeri Neuropatik
Stimulus Independent Pain
(Gejala nyeri diutarakan oleh pasien) seperti:

 Rasa terbakar kontinyu ( burning sign)

 Nyeri seperti ditusuk, menyentak
intermiten
 Nyeri seperti tersetrum
 Parestesia
 Disestesia Baron, 2000; Woolf, 1999.
 Freezing, like the feet are on ice,
Burning, feeling like the feet are on fire although they feel warm to touch

Stabbing, like sharp knives Modified by Meliala 2006 Lancinating, like electric shocks
 Gejala dan Tanda Nyeri Neuropatik
Stimulus Evoked Pain
(Nyeri dibangkitkan pada pemeriksaan) seperti:

Alodinia
Nyeri yang disebabkan oleh stimulus yang
secara normal tidak menimbulkan nyeri

Hiperalgesia
Respon yang berlebihan terhadap stimulus
yang secara normal menimbulkan nyeri
MEKANISME NYERI NEUROPATIK
I. Mekanisme Perifer
1. Aktivasi ektopik
2. Sensitisasi nosiseptor
3. Interaksi abnormal antar serabut saraf
4. Sensitisasi terhadap katekolamin

II. Mekanisme Sentral

1. Sensitisasi sentral
2. Disinhibisi
3. Reorganisasi struktural
 DIAGNOSIS

1. Anamnesis
2. Pemeriksaan fisik
- Umum
- Neurologik
- Lokal
3. Pemeriksaan Psikologik
4. Pemeriksaan Penunjang
 TERAPI NYERI NEUROPATIK
MODALITAS TERAPI
I. Terapi Farmakologik
Analgetik, adjuvan, topikal
II. Blok Saraf dan Neurolitik
III. Neuromodulasi
TENS, stimulasi medula spinalis, lemniskus medialis,
acupuncture, meditation, imagery
IV. Bedah
Rhizotomy, simpatektomi, DREZ, kordotomi,
hipofsektomi, microvascular decompression
V. Rehabilitasi
Terapi fisikal, psikologik
 Terapi Adjuvan Nyeri Neuropatik
 Berdasar Mekanisme
Modulation descending
Otak pathway
Inhibisi
Ascending pathway TCA
Tramadol
Lesi opioid Th/ Opioid
dll
GABAPENTIN
Okskarbazepin
Sensitisasi
Medulla Lamotrigin
sentral Th/ Ketamin
Spinalis (NMDA, Dextrome-
Sensitisasi perifer/ ion Na Calcium) thorphan
GABAPENTIN
Karbamazepin
Th/ Okskarbazepin
FENITOIN
Meksiletin
Lidokain, dll

Beydoun, 2002; modifikasi penulis

 Pemeriksaan Nyeri Khusus:
Pada Alodinia
Jenis Alodinia Cara periksa Respon
Mekanis statis Tekanan ringan dengan Rasa nyeri tumpul
(serabut C) benda tumpul (dull pain)

Mekanis Beberapa tusukan ringan Rasa nyeri tajam

pungtat dengan jarum superfisial

Mekanis dinamis Usapan ringan dengan Rasa nyeri tajam

(serabut Abeta) kapas, jari tangan terbakar, superfisial

Mekanis somatik Tekanan ringan pada Rasa nyeri dalam

dalam sendi
Termal panas Tabung air hangat (400 C) Rasa nyeri terbakar

Termal dingin Tabung air dingin (200 C),

Batang reflex hammer Rasa nyeri terbakar

Baron, 2000.
 Pemeriksaan Nyeri Khusus:
Pada Hiperalgesia
Cara periksa Respon
Jenis Hiperalgesia Cara periksa Respon

Mekanis Tusukan dengan jarum Rasa nyeri tajam

tusukan superfisial

Termal dingin Kontak dengan pendingin Rasa nyeri terbakar

(aseton, alkohol)

Termal panas Kontak dengan tabung Rasa nyeri terbakar

air hangat (40°C)

Baron, 2000.
 DEFINISI NYERI
Pengalaman sensorik dan emosional yang
tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan,
baik aktual maupun potensial, atau yang
digambarkan dalam bentuk kerusakan tersebut.
( International Association for the Study of Pain)
 Transmission
 When pain impulses reach the
thalamus  two responses occurs
First  inpuls from spinothalamic tract
 thalamus  transmits the message
to the cortex somatosensorik, where
the location and severity, duration of
the injury are identified
Second  inpuls from spinoreticular
tract Thalamus and hypothal 
involved in emotional aspect of pain.
 There are Two Sensory Afferent Neurons
1. Large myelinated A fibers, very fast conduction velocity. Respond
to innocuous stimuli
2. Small myelinated A & C unmyelinated fibers, have slow
conduction velocity. Respond to noxious stimuli  Pain

Large A
fibers

Dorsal root
ganglion Dorsal Horn
A
Small
fibers
C Peripheral sensory
Nerve fibers
 Transmission
 The phase during wich stimuli move from
the peripheral nervous system  brain
 Occurs when peripheral nociceptor form
synapses with neurons within the spinal
cord that carry pain inpulses via fast and
slow nerve fibers ( A delta and C fiber ).
 With the help of substance P, glutamat
pain impulses move  higher level in the
brain  RAS, thalamus, cerebral cortex
and limbic system.
 Modulation

 The last phase of pain impulse

transmission during wich the brain
interacts with the spinal nerves in a
donward fashion to subsequently
alter the pain experience.
 At this point, the release of pain-
inhibiting neurochemicals reduces
the painful sensation ( endogenous
opioids, GABA).
 Terapi Farmakologik NeP

A. Analgetik
Weak-Opioid : Tramadol

B. Analgetik Adjuvan Yang Paling sering di Gunakan

1. Antidepresan : Amitriptilin, Nortriptilin, dll
2. Antikonvulsan : Gabapentin, Fenitoin, Karbamasepin
 14

Suatu sindroma dengan karakteristik adanya perasaan nyeri

di sepanjang distribusi saraf tanpa adanya tanda-tanda objektif
gangguan fungsi dari saraf tersebut, bersifat rekuren dan
paroksismal.

TIDAK DIJUMPAI:
* gangguan motorik
* perubahan refleks
* kelainan patologis serabut saraf

• Iritasi
Dapat mengenai:
• toksis
* saraf perifer
• infeksi
* saraf kranial
 -Perasaan nyeri pada belakang kepala
- melibatkan Vertex dan bilateral
- ++++ bergerak, batuk & bersin
- kulit kepala: hiperestesia
- nyeri tekan pada protuberansia oksipital

Etiologi:
1. Spondilitis TBC
2. Tumor Medula spinalis
3. Osteoarthritis
Nyeri sepanjang lengan, bahu dan leher

Etiologi:
* Trauma
* Neoplasma
* Infeksi
* HNP
* Arthritis servikalais
* Aneurisma arteri brachialis
* Kompresi cervical rib
 Perasaan nyeri sepanjang distribusi saraf intercostal

Penyebab:
* Tumor Medula spinalis
* Spondilitis TBC
* Metastasis tumor ke Vertebra

Perasaan nyeri sepanjang cabang Pleksus Lumbalis (T1,L1-5)

dan Pleksus sakralis (L4-5, S1-3)
LS-Neuralgia:
1. Crural Neuralgia… nyeri sepanjang bagian depan paha
2. Obturator neuralgia… nyeri sepanjang bagian dalam paha

NYERI DISEKITAR:
* Perineum
* Scrotum
* Penis
* Testis
 Nyeri hebat disekitar testis disertai
collaps
 Nyeri tekan pada testis

ANOPERINEAL NEURALGIA
 nyeri di sekitar anus
 sering pada wanita
•Wanita lebih sering
•Riwayat jatuh terduduk
•Nyeri hebat & menetap
 Adalah nyeri pada distribusi sensorik N IX, X

Etiologi:
* Penekanan/penarikan
* Infeksi akut pharynx

Klinis:
* Nyeri spasm pada pharynx----- menjalar ke telinga
* Dapat dicetuskan oleh menelan, batuk, mengunyah, bersin
bicara, memutar kepala.
* serangan kadang-kadang disertai dengan bradikardi, aritmia
hipertensi, syncope (Vagal stimulation)
Pengobatan:
* karbamazepin
* Kasus intraktable ----- Intrakranial section N.X
POST HERPETIC NEURALGIA
 A common cause of severe
neuropathic pain, especially in the
elderly
 Often intractable to conventional
analgetics and is rarely totally
relieved.
 Incidence of PHN : 9-15%
 35-55 still having pain 3 months
later, and 30% having sever pain
persisting for 1 year
 The pain has been described as both
steady and paroxysmal, with dysesthesia,
hyperesthesia and allodynia.
 The dermatomal frequencies in PHN :
Thoracic dermatomes 55%
Trigeminal distribution 20%
Cervical dermatomes 10%
Lumbar dermatomes 10%
Sacral dermatomes 5%