Nyeri Akut dan Kronik

Kuliah 23-24 Maret 2023

U B, MALANG
PPDS,KoAss dan dr Muda

Willy Halim, MD, PhD, FIPP

 CV Willy Halim
Name: Halim Willy
Birthday: Jakarta, Indonesia, 27-12-1949 Nationality:
Netherlands Titel: Anaesthesiologist, PhD, FIPP
Adres: Grauwaartsingel 524, 3541 DA Utrecht. The Netherlands
HP,Email: 31 652 625 441 [email protected]
Education: 1969: First year at the Medical Faculty of UKI
Jakarta. 1970-1977: Medicine at the KUL, Leuven-Belgium.
1978: Passing the examination of Medical Part of ECFMG (Educational Commission for Medical
Graduates).
Experience: 38 years Anesthesiology/Pain & 2 years 3 months in Busieness.
1980-1985: Anaesthesiology training (O.L.V.Clinic.Belgium). 1978-1980: Member Board
of Directors in PT SAKA FARMA, Semarang, Indonesie 1985-1987: Anaesthesist in Zuiderzee Hospital Lelystad.
1987-2006: Anaesthesist & Pain Specialist in Schiedam.
1992-1996: Senior lecturer in Pain Therapy Training in Erasmus MC Rotterdam. 2006-2018: Pain
Practitioner in St-Anna , Geldrop. 1988-2000: Training in Pain Practise in Spaarne
Hospital, Haarlem from DR M. Sanders, Pain Specialist.
24.03.2000: Certificate for X-Ray Hygiene.
2007: FIPP certificate, Memphis. 28.05.2018: PhD at the Radboud UMC
Nijmegen. 2015-2018: Lecturer at the Faculty of Medicine, UB,
Malang. Since 2019: Lecturer and Guru Besar Tidak Tetap at UB, Malang, Indonesia.
 TEORI DUA (2)
1. Definisi IASP PAIN: Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan
Terkait usia/potensi
2. Dua klasifikasi nyeri: Akut dan Kronis; Somatik vs psikologis; Jinak vs ganas.
Nyeri kronis: insiden dan prevalensi tinggi.
3. Dua jenis: Nociceptive dan Neuropathic
Twee oorzaken van neuropathisch: Zenuwbeschadiging en Zenuwdisfunctie
4.Dua fase: Diagnosis dan Terapi
5. Dua Faktor Penting: Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik
6. Dua macam Terapi: Konservatif & Non konservatif (Intervensional)
7. Dua jenis Intervensi: Intervensi & Pembedahan Minimal
8. Dua jenis terapi: Konservatif dan Intervensional
9. Stasiun akhir (OTAK): Korteks: Persepsi
Sistem Limbik: Persepsi dan Perilaku
10. Sistem Limbik: Melawan atau Melarikan Diri (Fenomenal!: )Fight or flight)
11. Tanpa Nyeri, Analgesia Bawaan 1. Neuropati Sensorik & Otonom Herediter
2. Kusta
 THEORIE DUO (TWEE)
12. Asal nyeri: Vertebrae related pain
Vertebrae not related pain
13.
Vertebrae related pain: Mechanic: Rujukan terbatas
Neurologic: Rujukan segmental
14.
Radio Frequency (RF): Conventional / Continuous RF
PULSED RF
15.
Rene Descartes: Pain---bel-- 2 reaksi : tarik kaki dan lihat apa yg terjadi
Tujuan terapi: Sensasi tidak nyaman ↓
16.
Fungsi + quality of life ⬆️
17.
Pengobatan: Farmakologis & non-farmakologis.
18.
Epidemiologi: Kesadaran ⬆️akan masalah ini.
Arahan ke bidang penelitian utk pengobatan ⬆️.
19. Pelatihan: Standar perawatan & Hasil berkualitas.
20. Tren vertebre Surgery: Reduksionisme & Minimalisasi.
21. Konvergensi: Trigeminal nerve,V1 & C nerves (C1,C2,C3)
22. Rujukan pasien:Specialist PM 32,5 % & Multidisplin in PM 77,4 %
 Definisi NYERI
”Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan terkait dengan kerusakan jaringan aktual dan
potensial atau pengertian kerusakan jaringan” (IASP). 1979

“Pengalaman berakibat STRESS terkait kerusakan jaringan aktual / potensial kerusakan tissue dengan Sensorik,
Emosional, Kognitif, dan Komponen Sosial” Pain. 2016. Depresi !

Revisi Definisi: ”Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan

terkait dengan usia aktual / potensial.
(Konsep rasa sakit, tantangan, dan kompromi). Raja et al.(2020) PAIN

Penambahan enam nada kunci dan etimologi dari kata nyeri:

1. Pengalaman pribadi: faktor biologis, psikologis & sosial.
2. Nyeri # nociceptif: (fenomena berbeda), tidak hanya dari aktivitas di sensorik.
3. Pengalaman hidup: belajar konsep rasa sakit.
4. Hormati pengalaman seseorang.
5. Peranan adaptif (buruk) pada fungsi dan kesejahteraan sosial dan psikologis.
6. Etimologi: a. Inggris Tengah & Anglo-Prancis: PEINE (sakit, penderitaan),
b. Latin: poena (penalti, hukuman), c. Yunani : POINE (pembayaran, penalti, balasan).
 APA ITU NYERI: 2 jenis
Akut: Berlangsung singkat dan penyebab yang jelas (kerusakan jaringan).
Rasa sakit yang tidak menyenangkan, tetapi sebagai fungsi vital.
Peringatan!!! Kerusakan? Ancaman?.

Kronis: > 3 bulan, 20-40% dewasa.

Nyeri, gangguan tidur, fungsi & kualitas hidup ⬇️, depresi.

Penyebabnya tidak lagi terdeteksi, untraceable cause.

Kerusakan jaringan hampir tidak ada lagi, tetapi ada sinyal rasa sakit

JADI: tanggapilah dengan serius:

Penyebab utama penderitaan dan fungsi & kualitas hidup⬇️

 NYERI KRONIK
 Nyeri kronis terlihat setelah, misalnya:
 Kanker,
 cedera traumatis,
 Olahraga berlebihan.
 Kerusakan saraf
 Pengobatan yang tidak memadai untuk nyeri akut

 Sakit kronis: adalah "penyakit tak terlihat".

 Bukan hanya masalah medis, tapi juga masalah sosial!
 Bukan gejala tapi penyakit.
 Dua pertiga pasien nyeri kronis mengalami nyeri sedang (skor 5-7 pada skala 10 poin),
 Orang Amerika menderita sakit kronis (116 juta), lebih banyak dari gabungan diabetes, penyakit jantung dan kanker
(54 juta) (American Association of Medicine).
 Menurut survei English Pain Society, pendidikan nyeri dalam studi kurikulum kedokteran sangat minim dan materi
pelajaran nyeri dalam enam tahun studi kedokteran hanya diajarkan selama enam sampai tiga belas jam. Survei ini
dilakukan di 15 negara berbeda, universitas.
 Konsekuensi dari NYERI:
 Tidak hanya menyebabkan masalah tidur, fungsi, dan kualitas hidup, tetapi juga depresi.

 Tidak hanya ketidaknyamanan, juga absensi kerja dengan efek biaya langsung & tidak langsung yang signifikan.

 "Sepuluh Penyebab Teratas Tahun Penyandang Cacat" di negara berpenghasilan tinggi: LBP & Nyeri Leher.

• Belanda: nyeri punggung bawah kronis, bahu dan leher serta osteoartritis lutut memiliki prevalensi tertinggi.

• Masalah kesehatan utama di Amerika: lebih dari 116 juta orang saat ini (The National Academies Press 2011).

• >70 juta orang pakai layanan kesehatan/tahun, habiskan >€ 600.000/tahun untuk perawatan medis dan kehilangan
produktivitas kerja (National Academies Press 2011).

• Pasien dan keluarga menderita kerugian immaterial dari rasa sakit (penurunan kualitas hidup dan stres interpersonal
(Hassen-Busch S.J.J. Pain Symptom Manage1997;14 S36-48).

• Ras / etnis minoritas di AS mengalami efek samping yang lebih besar: kualitas hidup, rasa sakit yang lebih tinggi,
kecemasan dan gejala depresi (Green. Pain med. 2003), aktivitas yang lebih tinggi dan lekas marah, dan tingkat
kecacatan yang lebih tinggi (Tan G. Pain Med .2005). Chronische pijn heeft een wereldwijde prevalentie (Breivik H. et al).
Quality of life and suffering?
Multidimensionality !

Somatic

Spiritual Functional

Suffering

Existential Psychic

Social
 UKURAN NYERI
Penilaian Numerik

NO PAIN The worst pain imaginable NO PAIN The worst pain imaginable

Descriptive rating scale:

---------------------------------------------------
-
NO Pain FACE Scale
Little Pain
Moderate Pain
Hevige Pain
TRIGEMINUS NEURALGIA

’Trigeminalneuralgia is the
worst pain in the world’
Peter J. Janetta
 Jenis-jenis NYERI
• Organik: Nosiseptif: metastasis tulang, fraktur, osteo-porosis, -arthritis.
Organ visceral di dada atau rongga perut, contoh: nyeri kolik.

• Neuropatik (akibat kerusakan sistem sensorik): Phantom, dystrophy, diabetik, PHN

(Post Herpetic Neuralgia).
• Kombinasi keduanya
• Tidak organik (psikogenik):

• Idiopatik: LBP; fibromyalgia.

• Jinak dan ganas.
• Fisik dan Psikologis.
 Dampak sosial ekonomi dari nyeri kronis
Absenteeisme (absensi kerja)
• Studi Borghouts et al: secara khusus melihat jumlah hari absensi pada masalah nyeri
muskuloskeletal dan leher.
• Dalam setahun, jumlah hari cuti sakit di Belanda akibat nyeri muskulosketal lebih dari
sembilan belas juta. Untuk masalah leher ini hampir 1,5 juta.

Biaya sakit kronis

• Total biaya masalah leher kronis pada tahun 1996 di Belanda adalah > $680 juta.
• Biaya tidak langsung: 77%
• Biaya spesialis: 0,2%

• Fibromyalgia dan LBP kronis: Sebagian besar biaya ditentukan oleh hilangnya produktivitas.

• Kemler dan Furnee: Pendapatan di CRPS turun secara signifikan.

 PAIN TERAPI
 

1. Diagnosis: a. Riwayat (History)

b. Pemeriksaan fisik

2. Intervensi: a. RadioFrekuensi
b. Operasi.
Kapan prosedur medis diterapkan?

• Indikasi medis

• Penjelasan dan persetujuan (Informed Consent)

• Penyedia layanan kesehatan berwenang (Health Policy Maker)

 Perawatan yang bertanggung jawab secara
hukum & kualitatif:
• Sumber daya yang memadai
• Cara transparan:
-untuk pasien: termotivasi, informed consent
-umumnya dapat diuji
• Control
TUJUAN PERAWATAN:

1. Reduksi Nyeri
2. Recovery Function & the quality of life
 6 jenis perbendaharaan NYERI & juga berdasarkan
pengalaman kerja, pengetahuan dan keyakinan .

1. Perbendaharaan Materi: Hidup kita di dunia ini bersifat sementara, jadi jika kita berfocus hanya dari materi
maka kita akan kehilangan tujuan hidup kita yang semestinya. Jika orang tersebut terlalu melekat pada materi, dia
pasti akan menderita.

2. Perbendaharaan dalam keluarga: Misalnya; Seorang ibu yg sukses dgn skor 2-3

3. Perbendaharaan antara partner:

4. Perbendaharaan yang berbentuk tubuh ; Misalnya mau anggota badan kita dibayar

5. Perbendaharaan Jiwa: Misalnya tukang cukur, petani di NL

6. Perbendaharaan Rohani: pesulap terkenal

 KONKLUSI
• Nyeri adalah fenomena yang sangat kompleks yang mungkin
selalu multifaktorial.

• Terapi TIDAK harus di jalur.

• Ide memori rasa nyeri membuat pengenalan faktor-faktor ini

secara dini utk tahapan yang dibutuhkan.
 Pilihan Terapi

1. Perawatan Konservatif:

Manual Medicin, Massage, Latihan, Medikasi, Fisioterapi, TENS,

Akupunktur, Terapi Gelombang Kejut (SWT), Neurofeedback, Chiropractor.

2. Intervensi: a. Radio Frequensi (RF/PRF)

b. Operasi

Metode 3 in 1: Manual Medicin, Massage, Latihan

 Teori Kontrol Gerbang: Basis cara kerja TENS.
 
 

Teori Kontrol Gerbang: Basis cara kerja TENS.

 
 

Willem Noordenbos, Prof. Chirurg. Univ. of A’dam Patric Wall, Psychologist,

Ass. Prof. McGill Univ. Montreal.
Ronald Melzack, Anatomicus,
Dept of Biology, Massachusetts
Institute of Technology, Cambridge.
 

Massachusetts Institute of Technology, C ambridge.

 
Terapi gelombang kejut (Shock Wave Therapy)
(SWT)
 
Alat Perkusi (Percussion Instrument):
1. Dekompresi
2. Mengusir racun
 AKUPUNKTUR
• Pengobatan nontradisional terbaik setelah banyak penelitian: terapi konvensional
• Untuk sejumlah kondisi dan gejala yang berbeda termasuk nyeri muskuloskeletal.
• Berasal dari pengobatan tradisional China (TCM) sejak ribuan tahun.
• TCM mengikuti tiga prinsip utama yang mencakup yin dan yang, chi, atau qi, dan
• Teori lima elemen (Shankar dan Liao, 2004). Yin dan yang mengacu pada interaksi antara kekuatan yang
berlawanan dalam tubuh.
• Baik yin maupun yang tidak lebih baik dari yang lain, yang penting adalah keseimbangan.
• Yin menggambarkan hal-hal seperti feminitas, gelap, dan dingin.
• Yang terdiri dari maskulinitas, ringan, dan hangat.
• Pada masa awal TCM, diyakini bahwa segala sesuatu memiliki komponen yin dan yang. Hal-hal hanya dapat
dijelaskan ketika yin dan yang dipahami.
• Misalnya, orang mengerti apa itu hangat ketika mereka mengalami kedinginan.
• Pada akhirnya, tujuan TCM, yang mencakup akupunktur dan pengobatan herbal, adalah mengembalikan
keseimbangan antara yin dan yang
 AKUPUNKTUR
• Konsep lain yang menjadi andalan TCM adalah chi, yang mengacu pada energi vital yang mengalir dalam tubuh
dan sangat penting bagi kehidupan.
• Teori umumnya adalah bahwa ada pola aliran energi (qi) di dalam tubuh yang penting untuk menjaga kesehatan.
• Teori kuno menyatakan bahwa gangguan pada pola-pola ini menyebabkan penyakit.
• Komponen terakhir TCM adalah teori lima elemen yang didasarkan pada lima elemen penting: kayu, api, tanah, logam, dan
air. Ini adalah konsep yang cukup rumit; namun, kelima elemen ini pada dasarnya berkorelasi dengan lima organ tubuh
manusia: paru-paru, jantung, ginjal, limpa, dan hati

Lima manfaat akupunktur.

1. Mengurangi peradangan.
2. Tidur lebih nyenyak untuk pemulihan.
3. Mencegah cedera.
4. Merangsang sistem kekebalan tubuh.
5. Meningkatkan pencernaan untuk eliminasi yang tepat.
 
TERAPI NON KONSERVATIF: RadioFrekuensi.
Bagaimana stimulus nyeri menjadi sensasi nyeri?
Gagasan menerapkan blok saraf.

De persoon, krijgt bel, De mogelijke plaats

kijkt en trekt zijn voet. van de blokkad

1596-1650: RENE DESCARTES

 
 PRF (Pulsed Radio Frequency) & PCN (Percutane Cervical Nucleoplasty)

Semburan pendek energi RadioFrekuensi. Maksimum 42ºC-45°V

Tidak cukup untuk memanaskan jaringan.

Tidak ada kerusakan saraf. Efek medan listrik.

Tren terkini dalam nyeri kronis

• Pembedahan tulang belakang: reduksionisme dan minimalisasi.

• Trauma terkait pembedahan

• Pasien lebih sadar akan komplikasi

• Alternatif untuk prosedur pembedahan

• Teknologi baru: RF atau PRF; Nukleoplasti dll.

Terapi saat ini:

1. Bedah Konservatif (3%)

2. Bedah Invasif Minimal (12%)

3. Pain Terapi (85%)

Vertebral related pain (Nyeri berhubungan dengan tulang belakang)
   Pengobatan konservatif multidisiplin
Nyeri radikuler serviks  Interlaminar epidural steroid injeksi
   PRF DRG cervical (ganglion spinal servikal)
 Spinal Cord stimulasi (studi)
Cervical facet syndrome  PFD servikal (Cervical Percutane Facet Denervation)
 Prognostik blok
Cervicogenic headache  TENS (Transcutan Electric Nerve Stimulation)
 Injeksi n. occipitalis major dengan local anestesi dan steroid
 Cervical PFD, PRF AA joint ?
WAD(Whiplash Associated  Cervical PFD
Disorders)  PRF AA joint?
Nervus Occipitalis  Injeksi n. occipitalis major dengan local anestesi dan steroid
Vertebral not-related pain (Nyeri yang tidak berhubungan dengan tulang belakang)
:
Nyeri di kepala dan wajah  
Trigeminus Neuralgia Terapi obat
Intervensi therapy:
 RF ganglion gasser (Sweet)
 MVD (Micro Vascular Decompression)
 
 
Cluster headache Terapi obat
Intervensi therapy:
 RF/PRF ganglion pterygopalatinum
 N.Occipitalis neuro stimulator dalam studi
Atypical facial pain Terapi obat
 PRF
• Effectiever dan RF bij chronische en niet-neurodestructieve pijn.

• Perifere neuropathie, arthrogene pijn, TP & neuropathie of radiculopathie.

• 420, 2 Hz, 20 msc, 6 m

• c-Fos immunoreactiviteit op het oppervlak van de dorsale hoorn lamina I en II, 3 uur na
de procedure, evenals 1 week na PRF & RF-behandeling.

• Doelgroepen van neuronen waar C en Aó-axons met kleine diameter nociceptieve

vezels zijn.

• Dus, het is toe te passen in allerlei chronische pijnklachten.

 Conclusie
• Chronische pijn heeft een hoge incidentie en prevalentie.
• Chronische pijn is niet alleen een onplezierige sensatie, maar heeft ook een enorme
impact op de functie en kwaliteit van leven.

• Niet iedereen wordt behandeld, er is een grote verscheidenheid aan zowel

farmacologische als niet-farmacologische behandelingen.

• Behandelingen zijn slechts beperkt succesvol.

• Epidemiologisch onderzoek helpt het bewustzijn van deze problemen te vergroten en

kan richting geven aan toekomstige onderzoeksgebieden om het pijnmedicijn te
verbeteren.
Needle in foramen ovale

St. Anna Hospital | W. Halim | Pain congress| 2013

Needle in foramen ovale

St. Anna Hospital | W. Halim | Pain congress| 2013

 Lateral view

St. Anna Hospital | W. Halim | Pain congress|

Neurolytic Coeliacus Plexus Block
PRF for peripheral application
Tennis arm
NSS (Nerve Supra Scapularis)
 Interventional Pain Medicine

WWW.pijn.com
 Lijden = PIJN = Suffering
INLEIDING:
DR Michael Sanders, mijn Pijn goeroe: Het leven is het lijden

Professor Huygen uit Rotterdam:  PAIN is van everybody, maar ook van nobody.

In het algemeen PIJN, is het voor iedereen, maar niet voor iedereen WILT ! :

(1) Patiënten, (2) Artsen, (3) Zorgverzekeraars, (4) Beleidsmakers.

De absolute aansprakelijkheid pijn moet iedereen weten:

1. Aandacht

2. Van iedereen

3. Voorgestelde Actie