Leitthema

Chirurg 2004 · 75:1079–1087 U. T. Hopt · F. Makowiec · U. Adam

DOI 10.1007/s00104-004-0946-1 Abteilung Allgemein- und Viszeralchirurgie, Chirurgische Universitätsklinik Freiburg
Online publiziert: 24. September 2004
© Springer Medizin Verlag 2004

Nahtinsuffizienzen
im biliopankreatischen
Bereich

D ie hepatobiliäre Chirurgie und die

Pankreaschirurgie sind in den letzten
Nahtinsuffizienz im Bereich
des Pankreas
aber nicht nur auf unterschiedlichen Ope-
rationstechniken und einem unterschied-
zwei Jahrzehnten wesentlich risikoärmer lichen perioperativen Management, son-
geworden. Die perioperative Mortalität Inzidenz dern sind ganz wesentlich durch eine un-
liegt heutzutage auch nach großen Eingrif- terschiedliche Definition der Komplikati-
fen wie z. B. einer Pankreaskopfresektion Die Nahtinsuffizienz nach Durchführung on „Nahtinsuffizienz“ bedingt.
in Zentren generell unter 5% [2, 42, 47, 59]. einer pankreatodigestiven Anastomose
Ursache dafür sind Fortschritte in der ope- wird in fast allen neueren klinischen Ar- > Die Parameter für eine „Naht-
rativen Technik, der perioperativen Inten- beiten immer noch als ein relevantes Prob- insuffizienz“ werden völlig
sivmedizin und der Patientenselektion. Ei- lem der Pankreaschirurgie angesehen. Da- unterschiedlich bewertet
nen entscheidenden Anteil daran hat aber von zeugen auch die in regelmäßigen Ab-
auch die Tatsache, dass sich die hepatobili- ständen wiederkehrenden Veröffentlichun- Der direkte Nachweis einer Nahtinsuffizi-
äre und die Pankreaschirurgie (HPB-Chi- gen über neuere Modifikationen der Anas- enz im Rahmen einer Reoperation oder
rurgie) als ein Spezialgebiet im Bereich tomosierungstechnik. Die Häufigkeit von durch röntgenologische Darstellung über
der Viszeralchirurgie herauskristallisiert Nahtinsuffizienzen schwankt allerdings in eine Drainage ist unstrittig. Weit häufiger
hat und dass gerade an sog. „high-volume- der Literatur sehr stark und wird in mono- aber erfolgt die Diagnose „Nahtinsuffizi-
centers“ für diesen Bereich der Chirurgie zentrischen Studien mit 2–28% angegeben enz“ indirekt, d. h. über den Nachweis von
die postoperativen Ergebnisse hoch signi- [, 5, 5, 40, 42, 59]. In multizentrischen Stu- signifikanten Mengen an Pankreassekret in
fikant verbessert werden konnten. dien liegen die Insuffizienzraten mit Wer- der Flüssigkeit der Zieldrainagen bzw. im
Trotz dieser offensichtlichen Erfolge ten bis 38% noch deutlich höher (⊡ Tabel- Punktat eines lokalen Flüssigkeitsverhaltes.
ist aber die perioperative Morbidität im- le 1) [4]. Diese Unterschiede beruhen Entscheidende Parameter für die Definiti-
mer noch gravierend. Dies gilt insbeson-
dere für die Pankreaschirurgie. Sie liegt
im Durchschnitt immer noch bei etwa Tabelle 1
40% [2, 42, 59]. Über zwei Drittel davon
Fistelrate und Mortalität nach Pankreaskopfresektion
müssen als typische chirurgische Kompli-
kationen bezeichnet werden. Wie im übri- Autor [n] Leakage Mortalität
gen Bereich der Viszeralchirurgie stellt da- Büchler et al. [14] 121 38% Kontrolle 5,8%
bei die Anastomoseninsuffizienz ein wei- 125 18% Oktreotid 3,2%
terhin gefürchtetes und noch nicht defini- Fernandez del Castillo et al. [19] 213 7,5% 0,4%
tiv gelöstes chirurgisches Problem dar. Da
Yeo [56] 650 14% 1,4%
Nahtinsuffizienzen im Bereich von Pan-
Roder et al. [40] 41 29% Kontrolle 2,4%
kreasanastomosen bzw. Gallengangsanas-
44 7% Stent 2,4%
tomosen sich hinsichtlich vieler Faktoren
wie Inzidenz, Diagnostik, Symptomatik, Büchler et al. [15] 331 2,1% 2,8%
Management und Prognose grundsätzlich Balcom et al. [5] 489 11% 1,0%
unterscheiden, sollen sie im Folgenden ge- Adam et al. [2] 345 9,9% 2,9%
trennt besprochen werden.

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 Leitthema

on „Nahtinsuffizienz“ sind bei diesen Pati- rung oder zu starkem Anziehen der Fäden. rativen Tagen große Mengen an Sekret ab-
enten daher die Amylasekonzentration im Dementsprechend ist die Insuffizienzrate geflossen sind.
Drainagesekret, die Menge des Drainages- wie überall im Gastrointestinalbereich bei
ekrets und der Zeitpunkt nach Operation. Anfängern größer als bei erfahrenen Ope- > Von zentraler Bedeutung ist die
Diese Parameter werden in der Literatur al- rateuren [58]. Ein weiteres chirurgisches Konsistenz des Pankreas selbst
lerdings völlig unterschiedlich bewertet. So Problem sind lokale Durchblutungsstö-
wird für die Diagnose „Nahtinsuffizienz“ rungen sowohl am Pankreasrest als auch Bei der überwiegenden Mehrzahl der post-
der Cut-off der Amylasekonzentration im an der für die Anastomose verwandten operativ auftretenden Nahtinsuffizienzen
Drainagesekret mit dem 3- bis 5fachen des Roux-Schlinge [49]. Da sowohl das Pank- liegt allerdings nicht ein chirurgisch-tech-
Serumwertes oder mit über 5000 U/L ange- reas als auch der Dünndarm sehr gut nischer Fehler zugrunde. Ursächlich sind
geben [, 5, 59]. Die notwendige Mindest- durchblutet sind, sind derartige Durchblu- vielmehr eine Reihe von Risikofaktoren,
menge an Drainagesekret schwankt (so- tungsstörungen in aller Regel chirurgisch- die präoperativ nicht beeinflussbar sind.
weit sie überhaupt angegeben wird) zwi- technisch bedingt und durch eine zu radi- Von zentraler Bedeutung ist sicher die
schen 30 ml und 50 ml pro Tag. Da viele kale Skelettierung hervorgerufen. Durch- Konsistenz des Pankreas selbst. Bei Vorlie-
Patienten unmittelbar nach Pankreasresek- blutungsstörungen insbesondere in der gen einer chronischen Pankreatitis bzw. ei-
tion erhöhte Amylasewerte im Drainagese- Darmwand können auch daraus resultie- ner durch Tumorokklusion des Pankreas-
kret aufweisen (s. unten), ist der Zeitpunkt, ren, dass ein Missverhältnis zwischen der hauptganges entstandenen Retentionspan-
ab welchem eine erhöhte Amylasekonzen- Größe des Pankreas und dem Lumen des kreatitis stellt eine Anastomose zu dem
tration im Drainagesekret als Nahtinsuffi- Dünndarms besteht. Wenn dann eine End- harten und fibrosierten Pankreasrest kein
zienz definiert wird, von entscheidender zu-End-Invaginationsanastomose erzwun- Problem dar. Die Nahtinsuffizienzrate ist
Bedeutung. Manche Autoren sprechen be- gen wird, kann durch Überdehnung des dann sehr gering [4, 28]. Im Gegensatz da-
reits von einer Pankreasleckage, wenn die Darmes und die zusätzliche Umstülpung zu ist bei weichem und vor allem bei ver-
Amylasekonzentration im Drainagesekret der Darmwand im Rahmen der Invagina- fettetem Pankreas das Risiko einer Nah-
am 3. postoperativen Tag hoch ist [32], an- tion die lokale Durchblutung beeinträch- tinsuffizienz hoch. Dies erklärt, warum
dere dagegen erst, wenn noch nach dem 20. tigt werden. Auch ein lokales Hämatom, bei Patienten mit Papillenkarzinom, Duo-
postoperativen Tag ein hoher Amylasewert welches sich im Bereich der Darmwand denalkarzinom oder distalem Choledo-
im Drainagesekret nachweisbar ist [33]. Die oder des Pankreas entwickelt, kann zu ei- chuskarzinom, d. h. bei Tumoren, welche
Mehrzahl der Autoren definiert den für die ner Nahtinsuffizienz führen. Es versteht den Pankreasgang nicht tangieren, die In-
Diagnose einer Pankreasleckage relevanten sich ferner von selbst, dass entsprechend suffizienzrate wesentlich höher ist als bei
Zeitpunkt als den 0. postoperativen Tag [5, den Grundregeln der Viszeralchirurgie Tumoren, welche zu einer chronischen Ob-
59]. Schließlich gibt es auch Autoren, die die pankreatodigestive Anastomose span- struktion des Pankreasganges führen [58].
von einer Nahtinsuffizienz nur dann spre- nungsfrei durchgeführt werden sollte und Es gibt noch eine Reihe weiterer Faktoren,
chen, wenn sie klinisch relevante Sympto- primär dicht sein muss. die das Risiko für das Auftreten einer Nah-
me verursacht [8]. Bereits Trede hat darauf hingewiesen, tinsuffizienz signifikant erhöhen. Zu nen-
Unter Berücksichtigung dieser z. T. dass ein Stau in der ableitenden Roux- nen sind hier
sehr weiten, z. T. aber auch sehr engen De- Schlinge nach Pankreatojejunostomie zu
finition einer Nahtinsuffizienz dürfte die einer Nahtinsuffizienz führen kann [53]. ▂ ein erhöhtes Serumkreatinin,
Inzidenz dieser Komplikation bei etwa 0– Ursache für einen solchen Stau sind ei- ▂ ein länger bestehender Ikterus,
5% liegen. Im eigenen Krankengut fand ne Abknickung der Schlinge, möglicher- ▂ ein niedriges Serumalbumin,
sich bei einer eher weitgreifenden Defini- weise aber auch eine verlängerte Paralyse ▂ das Vorliegen eines Diabetes mellitus,
tion (Amylasegehalt >3fach nach dem 6. aufgrund einer sehr ausgedehnten Lymph- ▂ ein großer intraoperativer Blutverlust,
postoperativen Tag) bei einer Analyse von adenektomie im Oberbauch. Eine analoge ▂ ein ausgeprägtes Darmwandödem bei
345 konsekutiven Patienten eine Pankreas- Problematik kann bei der Pankreatogastro- Überwässerung sowie
leckagerate von 9,9% []. Auch an großen stomie auftreten, wenn es bei pyloruserhal- ▂ ein hohes Patientenalter [6, 22, 48].
amerikanischen Zentren liegt die Insuffi- tender Resektion zu einer verzögerten Ma-
zienzrate nach aktuellen Veröffentlichun- genentleerung kommt. Zur Prävention Ein weiterer wichtiger Grund für das Auf-
gen bei ähnlicher Definition in entspre- dieser Problematik wird daher empfoh- treten einer Nahtinsuffizienz ist die Entste-
chender Größenordnung [5, 9, 59]. len, die Roux-Schlinge über eine intralu- hung einer akuten Pankreatitis im Restpan-
minale Sonde zu entlasten [29]. Wir legen kreas [6, 53, 57]. Diese Komplikation ist al-
Ursachen eine solche intraluminale Drainage nur lerdings sehr selten. Warum es bei man-
bei ausgedehnter Lymphadenektomie im chen Patienten zur Entwicklung einer ne-
Ursache für eine Nahtinsuffizienz kann Oberbauch ein []. Obwohl bei den meis- krotisierenden Pankreatitis im Restpankre-
natürlich ein chirurgisch-technischer ten Patienten eine derartige Maßnahme as kommt, ist unklar. Wissenschaftlich gesi-
Fehler sein. Zu nennen ist hier z. B. ein möglicherweise überflüssig ist, haben wir cherte Maßnahmen zur Verhinderung die-
Durchschneiden der Nähte durch das Pa- doch auch Patienten gesehen, bei denen ser Komplikation sind demnach nicht be-
renchym aufgrund inkorrekter Nadelfüh- über diese Drainage in den ersten postope- kannt.

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 Zusammenfassung · Abstract

Symptomatik Chirurg 2004 · 75:1079–1087

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Die Hälfte bis Dreiviertel aller Patienten
mit einer Pankreasleckage haben keine U. T. Hopt · F. Makowiec · U. Adam
klinisch relevanten Symptome [, 56]. Die
Leckage heilt bei diesen Patienten in aller Nahtinsuffizienzen im biliopankreatischen Bereich
Regel unter Belassung der Zieldrainagen
spontan ab. Möglicherweise handelt es Zusammenfassung
sich bei einem Teil dieser Patienten nicht Insuffizienzen im Bereich von pankreatodi- len klinisch eine untergeordnete Rolle. Bei
um eine Anastomoseninsuffizienz im en- gestiven Anastomosen sind immer noch re- Auftreten einer Nahtinsuffizienz nach direk-
geren Sinne [46]. Es ist denkbar, dass bei lativ häufig. Obwohl die Mehrzahl klinisch ten Gallengangsanastomosen stellt die en-
einem Teil dieser Patienten das Pankreas- kaum symptomatisch ist, gibt es immer doskopische Einlage einer Gallengangsdrai-
sekret aus den Stichkanälen der Anasto- noch schwerwiegende Verläufe. Die The- nage die Therapie der Wahl dar. Direkt post-
mosennähte oder ähnlich wie bei der aku- rapie reicht von der interventionell einge- operativ auftretende Gallelecks nach bi-
ten Pankreatitis direkt aus dem Pankreas- legten lokalen Drainage bis zur Reoperati- liodigestiver Anastomose sollten durch so-
parenchym austritt. Im Gegensatz zu den on und Restpankreatektomie. Die Inzidenz fortige Reoperation versorgt werden. Spät
Patienten, bei denen als einziges Problem einer Nahtinsuffizienz ist abhängig von ei- auftretende Insuffizienzen sind in aller Re-
eine verzögerte Entfernung der Draina- ner Reihe von patienten- und organspezi- gel durch Belassen oder interventionelles
gen sowie ein längerer Krankenhausauf- fischen Risikofaktoren. Selbstverständlich Einlegen von Zieldrainagen beherrschbar.
enthalt resultieren, führt die Nahtinsuffizi- spielt aber auch der Chirurg eine wichtige Auch bei Anastomosen im Gallengangsbe-
enz bei etwa einem Viertel der Patienten Rolle. Inwieweit eine prophylaktische Ga- reich spielt die Erfahrung des Chirurgen ei-
zu teilweise gravierenden klinischen Symp- be von Oktreotid die Insuffizienzrate verrin- ne wesentliche Rolle.
tomen. Manifest werden diese Symptome gern kann, ist weiter umstritten.
in der Regel zwischen dem 4. und 2. post- Nahtinsuffizienzen im Bereich von di- Schlüsselwörter
operativen Tag. Am Beginn stehen Fieber, rekten Gallengangsnähten oder biliodige- Nahtinsuffizienz · Pankreas · Gallengänge ·
Tachykardie, ein Anstieg der Entzündungs- stiven Anastomosen sind selten und spie- Symptomatik · Therapie
parameter sowie abdominelle Beschwer-
den. Bei weiter fortschreitender Proble-
matik kommt es zur lokalen Abszessbil- Leakage after biliary and pancreatic surgery
dung. Falls der Patient den Entzündungs-
herd nicht lokal abgrenzen kann, entwi- Abstract
ckelt sich eine retroperitoneale Phlegmo- The frequency of anastomotic leaks after moses are rather seldom. Their clinical im-
ne oder eine diffuse Peritonitis mit nach- pancreatic resection is still significant. The portance is limited. In case of a leak after di-
folgender Sepsis und Multiorganversagen. majority of such leaks will heal without rect bile duct anastomosis, endoscopic in-
Die Problematik einer Nahtinsuffizi- major clinical symptoms. In one fifth of pa- sertion of a stent seems to be the therapy
enz im Bereich einer pankreatodigestiven tients, however, the sequelae of pancreat- of choice. Leaks from biliodigestive anasto-
Anastomose besteht bei Tumorpatienten ic leakage are serious and sometimes life- moses which are diagnosed during the first
vor allem darin, dass aufgrund der onkolo- threatening. Management of such leaks 3 postoperative days should be treated by
gisch notwendigen, ausgedehnten retrope- ranges from local drainage to operative re- immediate operative revision. Late biliary
ritonealen Lymphadenektomie das retro- vision and completion pancreatectomy. leaks can be treated by local drainage. The
peritoneale Gewebe und die skelettierten The frequency of anastomotic leakage de- results of bile duct surgery, too, are clearly
Gefäße dem aktivierten und hoch aggressi- pends on a series of patient- and organ- dependent on the experience of the oper-
ven Pankreassekret direkt ausgesetzt sind. specific risk factors. Surgical experience al- ating surgeon.
Typische Folge ist die Ausbildung von so plays a major role. Whether the prophy-
mehr oder weniger ausgedehnten retrope- lactic application of octreotide is able to re- Keywords
ritonealen Nekrosen mit nachfolgendem duce the frequency of pancreatic leaks is Anastomotic leakage · Pancreas ·
sekundärem Infekt. Eine weitere gravieren- still a matter of debate. Leaks from direct Bile ducts · Clinical symptoms ·
de Komplikation stellt die lokale Arrosi- bile duct sutures or biliodigestive anasto- Management
onsblutung dar [7, 4]. Diese Arrosionsblu-
tungen äußern sich zunächst meist durch
eine sog. „Sentinel-Blutung“ aus den noch
liegenden Drainagen oder als obere Gastro-
intestinalblutung, da das Blut häufig über
die Nahtinsuffizienz in den Magen-Darm-
Trakt gelangt [3]. Die Blutung steht häufig
spontan, um kurze Zeit später wieder mas-

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 Leitthema

Abb. 1 ▲ Zustand nach pyloruserhaltender Pankreaskopfresektion, Nahtinsuffizienz am

10. postoperativen Tag, Ausheilung nach 4 Wochen unter Belassung der ursprünglichen
Zieldrainage und interventioneller Einlage einer zusätzlichen Drainage links. a Darstellung
der Nahtinsuffizienz über die intraluminal in der Roux-Schlinge liegende Entlastungsdraina-
ge. b Gute Lage der intraoperativen Zieldrainage und ausreichende Drainage nach rechts,
Flüssigkeitsverhalt links. c Interventionelle Drainage des Flüssigkeitsverhaltes links

siv einzusetzen. Häufigster Ort einer sol- > Reoperationen sind technisch Pankreasfunktion bei etwa einem Fünftel
chen Arrosionsblutung stellt der Bereich außerordentlich anspruchsvoll der Patienten zu einer gravierenden meta-
der abgesetzten Arteria gastroduodenalis bolischen Instabilität hinsichtlich der Blut-
dar. Aber auch die Arteria hepatica, die Ar- Patienten, die aufgrund einer Nahtinsuf- zuckerregulation. Daraus resultiert eine
teria mesenterica superior oder die Arte- fizienz eine diffuse Peritonitis oder eine schwerwiegende Einschränkung der Le-
ria lienalis können arrodiert werden. progrediente retroperitoneale Phlegmone bensqualität sowie eine verschlechterte
mit nachfolgender manifester Sepsis entwi- Langzeitprognose. Falls der Pankreasrest
Management ckeln, müssen reoperiert werden. Die Indi- in situ belassen wird, muss versucht wer-
kation zu einer operativen Revision bei Pa- den, bis zum Auftreten von lokalen Verkle-
Das Management einer Leckage im Be- tienten mit Nahtinsuffizienz nach pankrea- bungen die exokrine Sekretion temporär
reich einer pankreatodigestiven Anasto- todigestiver Anastomose wird in der Lite- zu reduzieren oder zu stoppen bzw. kon-
mose richtet sich nach dem klinischen ratur allerdings unterschiedlich weit ge- trolliert nach Außen abzuleiten. Dies kann
Bild. Wenn der Bereich der Leckage gegen- stellt und schwankt zwischen 0% und 27% durch Verblockung des Pankreasganges
über dem übrigen Abdomen durch Verkle- [, 5, 40]. Im eigenen Krankengut haben z. B. mit Ethiblock versucht werden. Ei-
bungen abgegrenzt ist und die intraopera- wir bei einer konsekutiven Serie von 488 ne andere Möglichkeit besteht darin, ei-
tiv eingelegten Drainagen das austretende Pankreasresektionen 3 Patienten wegen ei- nen Katheter in den Pankreasgang einzu-
Pankreassekret ausreichend ableiten, sind ner Nahtinsuffizienz relaparotomiert, ins- binden und nach Außen abzuleiten oder
in der Regel keine weiteren Maßnahmen gesamt also nur 3%. Bezogen auf alle Pati- den Pankreasstumpf inklusive des Pankre-
notwendig. Falls ein Patient nach Pankre- enten mit einer Anastomoseninsuffizienz ashauptganges zu übernähen [55]. In all
asresektion Fieber, zunehmende Entzün- sind dies 22%. In den letzten Jahren haben diesen Fällen muss der Bereich des Rest-
dungszeichen, Abdominalbeschwerden wir die Indikation zur Reoperation aller- pankreas suffizient nach Außen drainiert
und typischerweise eine Magenentlee- dings zunehmend kritischer gestellt. werden. Die sich dann zwangsläufig entwi-
rungsstörung entwickelt, muss der Lokal- ckelnde externe Pankreasfistel heilt in der
befund mit Hilfe der bildgebenden Diag- Reoperation Regel nach einiger Zeit spontan ab.
nostik rasch abgeklärt werden. An erster Reoperationen bei Nahtinsuffizienz Besonders schwierig ist die Frage,
Stelle steht die Sonographie. In den meis- sind meist technisch außerordentlich an- wann letztendlich ein Patient reoperiert
ten Fällen wird allerdings ein CT des Ober- spruchsvoll. Eine Übernähung der Anas- werden soll. Entscheidend ist dabei auch
bauchs notwendig sein. Häufig zeigt sich tomoseninsuffizienz ist wenig Erfolg ver- heute noch eine spezielle klinische Erfah-
dann ein Flüssigkeitsverhalt im Anastomo- sprechend. Grundsätzlich sollte im Fall rung des behandelnden Chirurgen. Wenn
senbereich – typischerweise mit Kontrast- einer Pankreatojejunostomie die Anasto- ein Patient bereits ein septisches Multior-
mittelenhancement der begrenzenden mose aufgehoben und die Roux-Schlinge ganversagen entwickelt hat, wird er häufig
Strukturen. Therapie der Wahl ist dann blind verschlossen werden. Wie mit dem auch durch eine Reoperation nicht mehr
die CT-gestützte Punktion und Einlage Pankreasrest verfahren werden soll, ist gerettet werden können. Bei frühzeitiger
einer Drainage (⊡ Abb. 1). In aller Regel umstritten. Eine Möglichkeit ist die Rest- Reoperation scheinen die Ergebnisse bes-
kommt es dann zu einer raschen Entfie- pankreatektomie. Sie ist allerdings mit ei- ser zu sein [8]. Zu bedenken ist aber, dass
berung und zum Rückgang der Entzün- ner hohen perioperativen Mortalität ver- eine zu frühe und zu freizügige Reoperati-
dungsparameter sowie der Oberbauchpa- bunden [8, 23]. Falls der Patient überlebt, on aufgrund der Komplexität des Eingriffs
ralyse. führt der völlige Ausfall der endokrinen bei Patienten, die durch eine interventio-

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nelle Therapie ausreichend behandelt wer- Die Mortalität bei Auftreten einer loka- schen Kontrollkollektiv verglichen und er-
den können, zu einer drastisch erhöhten len Arrosionsblutung ist außerordentlich weist sich dann immer als signifikant bes-
Morbidität führen kann. hoch und liegt in der Literatur zwischen ser. Dies gilt z. B. auch für alle nicht rando-
36% und 50% [7, 3, 4]. Ein wesentlicher misierten Arbeiten zum Vergleich der Pan-
Abklärung der Blutung Grund dafür ist die Tatsache, dass die ers- kreatojejunostomie mit einer Pankreatoga-
Jede auch nur kurzfristige Blutung aus den te „Sentinel-Blutung“ häufig nicht ernst ge- strostomie. Dabei wurde immer eine signi-
noch liegenden Drainagen, die nicht als di- nommen wird. In unserem eigenen Kran- fikant niedrigere Fistelrate nach Pankrea-
rekte postoperative Nachblutung klassifi- kengut wurden von 9 eigenen bzw. von togastrostomie beschrieben [43, 5]. In der
ziert werden kann und jede Blutung aus auswärts wegen einer Arrosionsblutung einzigen prospektiv randomisierten ver-
dem oberen Gastrointestinaltrakt, muss zugewiesenen Patienten 4 erfolgreich ope- gleichenden Studie zeigte sich allerdings
sofort abgeklärt werden – auch wenn riert und 4 erfolgreich embolisiert bzw. zwischen beiden Techniken keinerlei Un-
sie spontan wieder steht. Falls mittels Ga- mit einem Gefäßstent versehen. Nur ein terschied [58].
stroskopie keine eindeutige Blutungsquel- Patient ist während der Angiographie an
le nachweisbar ist, muss der Patient drin- einer akut aufgetretenen Massenblutung > Die Effektivität der Oktreotid-
gend angiographiert werden. Häufig kann verstorben. Therapie ist umstritten
dann ein Pseudoaneurysma festgestellt
werden, welches durch eine interventionel- Additive Therapie Unter der Vorstellung, dass das aggressi-
le Embolisation meist definitiv therapiert ve Pankreassekret per se das Risiko einer
werden kann. Als additive Therapie bei Auftreten einer Nahtinsuffizienz im Anastomosenbereich
Pankreasleckage wird die Gabe von Ok- erhöht und um die Folgen einer derarti-
▃ Auch bei einer akuten Blutung ist treotid bzw. eine orale Nahrungskarenz gen Nahtinsuffizienz zu verringern, wur-
unserer Ansicht nach die Angiogra- empfohlen, um die exokrine Pankreasse- de schon seit langem versucht, in der peri-
phie mit dem Versuch der Emboli- kretion zu reduzieren. Inwieweit diese operativen Phase die exokrine Pankreasse-
sation und nicht die Operation mit Maßnahmen notwendig und erfolgreich kretion medikamentös, z. B. durch Oktreo-
Umstechung des blutenden Gefäßes sind, ist aber noch umstritten [30]. tid zu reduzieren. Ob dies ein sinnvoller
die Therapie der Wahl. und effektiver Therapieansatz ist, ist aber
Prävention weiterhin umstritten. Es gibt 4 prospektiv
Voraussetzung ist selbstverständlich ein randomisierte europäische Studien, die al-
erfahrener Angiographeur. Nur falls die Da eine Nahtinsuffizienz im Bereich der le zu dem Ergebnis kommen, dass eine pro-
Embolisation nicht gelingt, sollte der Pati- pankreatodigestiven Anastomose im Ein- phylaktische Gabe von Oktreotid die Kom-
ent reoperiert werden. Eine operative Re- zelfall zu schwerwiegenden Komplikatio- plikationsrate nach einer Pankreasresekti-
vision bei akuter Arrosionsblutung ist al- nen bis hin zum Tod führen kann, wird on reduziert [4, 2, 34, 37]. Im Gegensatz
lerdings außerordentlich schwierig. Die seit Beginn der Pankreaschirurgie ver- dazu erwies sich in den beiden prospektiv
Darstellung der Blutungsquelle führt häu- sucht, die Inzidenz einer derartigen Kom- randomisierten amerikanischen Studien,
fig zu zusätzlichen Schäden im Bereich plikation soweit als möglich zu verringern. die prophylaktische Gabe von Oktreotid
der benachbarten Strukturen. Außerdem Bis heute werden in regelmäßigen Abstän- hinsichtlich des Auftretens von Pankreas-
wird die ursprünglich abgegrenzte Insuf- den immer wieder neue operationstechni- fisteln und anderen Komplikationen als
fizienzhöhle zum übrigen Abdomen hin sche Modifikationen der pankreatodigesti- wirkungslos [32, 57]. Auffallend ist, dass im-
breit eröffnet. Entscheidend ist, welches ven Anastomose publiziert. Die Modifika- mer dann, wenn ein positiver Effekt von
Gefäß im Rahmen der Embolisation tionen betreffen den Ort der Pankreasim- Oktreotid nachgewiesen werden konnte,
oder der operativen Revision verschlos- plantation (Magen/Jejunum), die Naht- die Fistelinzidenz in der Plazebogruppe
sen wird. Bei Blutungen aus dem Stumpf technik der Anastomose (einreihig, zwei- ungewöhnlich hoch, d. h. zwischen 20%
der Arteria gastroduodenalis muss häufig reihig, Duct-Mukosa-Anastomose, Invagi- und 38% lag. In den beiden negativen ame-
die Arteria hepatica communis bzw. pro- nation) und die Einlage von Drainagen/ rikanischen Studien betrug die Fistelrate
pria verschlossen werden. Je nach anato- Stents in den Pankreasgang mit interner/ dagegen auch in den Kontrollgruppen nur
mischer Situation kann dies folgenlos externer Pankreassekretableitung [6, 26, 27, um 0% und bewegte sich damit in einem
bleiben. Falls keine ausreichende arteriel- 36, 38, 40, 54]. Zum Teil wird auch empfoh- Bereich, welcher der Fistelrate der in den
le Kollateralisierung besteht, können sich len, überhaupt keine Anastomose durch- europäischen Studien mit Oktreotid be-
aber auch typischerweise multiple intra- zuführen, sondern den Gang nur z. B. mit handelten Patienten entsprach. Eine pro-
hepatische Abszesse entwickeln, die eine Ethibloc zu verblocken oder zu übernähen phylaktische Therapie mit Oktreotid ist
langwierige konservative bzw. interventio- und über eine Lokaldrainage eine primäre relativ teuer. Unsere Arbeitsgruppe hat in
nelle Therapie notwendig machen. Als Al- externe Pankreasfistel zu schaffen [39, 45]. der Etablierungsphase unseres Pankreas-
ternative zur Embolisation kann in geeig- Letztendlich gibt es bis heute keinen techni- programms Oktreotid routinemäßig einge-
neten Fällen auch eine Abdichtung des Ge- schen Goldstandard. In den meisten Veröf- setzt. Wir applizieren Oktreotid jetzt aber
fäßes mittels eines gecoverten Stents ver- fentlichungen zu diesem Thema wird die aus ökonomischen Gründen nur noch bei
sucht werden. jeweilige neue Technik mit einem histori- Patienten mit hohem Fistelrisiko.

Der Chirurg 11 · 2004 | 1083

 Leitthema

Zieldrainagen können eine Nahtinsuf- > Das Risiko einer Nahtinsuffizienz reich des Ligamentum hepatoduodenale
fizienz im Bereich einer pankreatodigesti- nach Gallengangsoperationen aufgrund von Voroperationen bzw. einer
ven Anastomose nicht verhindern. Durch ist sehr gering chronischen Entzündung kann eine zirku-
Ableitung des Pankreassekretes nach Au- läre weitstreckige Freilegung des Gallen-
ßen können aber möglicherweise die Fol- Definiert wird eine Nahtinsuffizienz als ganges die lokale Durchblutung erheblich
gen einer Nahtinsuffizienz verringert wer- Austritt von Galle aus der Gallengangs- beeinträchtigen.
den. Aus diesem Grunde legt die überwie- naht oder aus der biliodigestiven Anasto- Ein generell erhöhtes Risiko lokaler
gende Mehrzahl der Pankreaschirurgen mose. Bei Bilirubinwerten im Sekret einer postoperativer Komplikationen besteht
routinemäßig Drainagen in den Bereich Zieldrainage oder im Punktat eines loka- auch bei Naht von lokal stark entzündli-
der Pankreasanastomosen ein. Es gibt al- len Flüssigkeitsverhaltes, die signifikant chem Gewebe, d. h. bei Patienten mit sub-
lerdings auch Berichte darüber, dass auch höher als die Serumbilirubinwerte sind, hepatischem Abszess oder Oberbauchpe-
ohne entsprechende Zieldrainage die Fiste- besteht der dringende Verdacht auf ei- ritonitis [25]. Eine Naht unter Spannung,
linzidenz und die Komplikationsrate insge- ne Nahtinsuffizienz. Differenzialdiagnos- vor allem bei direkter Gallengangsanasto-
samt nicht ansteigt [7]. Ob diese Daten al- tisch muss allerdings ein direkter Galle- mose prädestiniert für eine spätere Nah-
lerdings im Hinblick auf den statistischen austritt aus der Leber bei gleichzeitiger Le- tinsuffizienz.
β-Fehler belastungsfähig sind, muss be- berresektion oder aus dem Gallenblasen-
zweifelt werden, da die Rate an schwerwie- bett bei gleichzeitiger Cholezystektomie Symptomatik
genden Komplikationen im Rahmen einer ausgeschlossen werden.
Nahtinsuffizienz doch relativ gering ist. Der röntgenologische Nachweis einer Die klinische Symptomatik einer Nahtin-
Nahtinsuffizienz kann durch endosko- suffizienz im Bereich einer Choledochus-
Nahtinsuffizienzen im Bereich pisch retrograde oder perkutan transhe- naht bzw. biliodigestiven Anastomose ist
des Gallengangssystems patische Darstellung des Gallengangssys- zunächst relativ blande. Reine Galle führt
tems erfolgen. Die retrograde Darstellung nur zu einer mäßigen Reizung des Perito-
Inzidenz der Anastomose ist weniger invasiv, aber neums und im Gegensatz zum Pankreas-
in ihrer Effektivität limitiert, da bei biliodi- sekret zu keiner lokalen Gewebsdestrukti-
Nahtinsuffizienzen im Bereich des Gallen- gestiver Anastomose diese endoskopisch on. Dies erklärt auch, warum iatrogen ver-
gangssystems können nach direkter Naht meist nicht erreichbar ist. Die perkutan- ursachte Gallelecks nach laparoskopischer
an den Gallengängen z. B. bei Verschluss transhepatische Cholangiographie ermög- Cholezystektomie häufig erst relativ spät
einer Choledochotomie und Naht von ia- licht zwar den sicheren Nachweis oder entdeckt werden [50].
trogenen Gallengangsdurchtrennungen Ausschluss einer Nahtinsuffizienz, ist aber
oder nach biliodigestiver Anastomose auf- bei nicht gestauten Gallengängen oft tech- > Reine Galle führt nur zu
treten. Das Risiko einer Nahtinsuffizienz nisch ausgesprochen schwierig und auch einer mäßigen Reizung
nach Verschluss einer Choledochotomie komplikationsträchtig. des Peritoneums
ist sehr gering. Genaue Zahlen liegen da-
zu nicht vor. Die Inzidenz einer Nahtin- Ursachen Klinisch findet sich zu Beginn im rech-
suffizienz bei chirurgischer Versorgung ten Oberbauch nur ein leichter Druck-
von iatrogenen Gallengangsverletzungen Grund für eine Gallengangsleckage nach schmerz. Wenn sich die austretende Gal-
ist deutlich höher als bei geplanter Anla- Gallengangsnaht oder biliodigestive Anas- le hauptsächlich subphrenisch rechts sam-
ge einer biliodigestiven Anastomose z. B. tomose ist in der Frühphase, d. h. in den melt, entwickelt sich typischerweise ein
nach Pankreaskopfresektion. Bei direkter ersten drei postoperativen Tagen immer rechtsseitiger Pleuraerguss, ein Zwerch-
End-zu-End-Naht nach iatrogener Chole- ein chirurgisch-technisches Problem. fellhochstand rechts und evtl. ein thera-
dochusdurchtrennung wird eine Fistelra- Meist handelt es sich um eine primär nicht pierefraktärer Singultus. Falls sich die Gal-
te von bis zu 5% beschrieben [2, 44]. Bei dichte Naht oder um ein Galleleck im Be- le hauptsächlich links unter dem Omen-
Versorgung von iatrogenen Gallengangs- reich eines Stichkanals. Ein solches Leck tum minus, in der Bursa omentalis bzw.
verletzungen mit einer biliodigestiven kann bei sehr dünner Choledochuswand zwischen Magen, Duodenum und Bauch-
Anastomose liegt die Insuffizienzrate bei durch starken Zug am Faden oder bei Ver- wand sammelt, resultiert eine typische Ma-
0,8–7% [2, 20]. Die Inzidenz einer Nah- wendung von zu dicken geflochtenen Fä- genentleerungsstörung mit Magenatonie
tinsuffizienz an der biliodigestiven Anas- den entstehen. und rezidivierendem Erbrechen. Labor-
tomose im Rahmen einer Pankreaskopfre- Hauptursache bei später auftretenden chemisch findet sich ein Anstieg der Ent-
sektion beträgt lediglich 0,5–4% und ist da- Nahtinsuffizienzen sind Durchblutungs- zündungsparameter sowie eine mäßige
mit wesentlich geringer als im Bereich der störungen im Gallengangsbereich. Solche Erhöhung des konjugierten Serumbiliru-
pankreatodigestiven Anastomose [5, 28, Durchblutungsstörungen können z. B. auf- bins. Falls also derartige Symptome nach
53, 59]. Im eigenen Krankengut haben wir treten, wenn im Rahmen einer iatroge- einer Operation am Gallengangssystem
bei 39 konsekutiven Patienten mit biliodi- nen Gallengangsläsion gleichzeitig auch auftreten, muss der Oberbauchsitus mit-
gestiver Anastomose nur in 4 Fällen eine die Arteria hepatica dextra verletzt wurde tels Sonographie oder CT untersucht wer-
Nahtinsuffizienz beobachtet [3]. [24]. Auch bei starker Vernarbung im Be- den. Falls ein lokaler Flüssigkeitsverhalt

1084 | Der Chirurg 11 · 2004

nachweisbar ist, muss dieser diagnostisch nale Platzierung einer T-Drainage über hepatisch perkutan ausgeführten Draina-
punktiert und bei Nachweis von erhöhten die Insuffizienzstelle eine therapeutische ge der Gallengang und die Roux-Schlin-
Bilirubinwerten drainiert werden. Schwer- Alternative dar. ge blind verschlossen werden. Ein Wieder-
wiegendste Folge einer Nahtinsuffizienz anschluss nach Abklingen der lokalen Ent-
ist die gallige Peritonitis mit sekundärer Früh- und Spätinsuffizienzen zündungsreaktion ist in der Regel nach 2–
Infektion der Galle, zunehmender Darm- Die Therapie einer Nahtinsuffizienz nach 3 Monaten mit sehr guten Erfolgsaussich-
paralyse, progredienter Kreislaufreaktion biliodigestiver Anastomose unterscheidet ten möglich. Zu beachten ist, dass auch
und sekundärem Multiorganversagen. sich grundsätzlich nach dem Zeitpunkt eine unter konservativen Maßnahmen er-
ihres Auftretens. Bei direkt postoperativ folgreich abgeheilte Galleleckage nach bi-
Management auftretender Galleleckage liegt immer liodigestiver Anastomose häufig mittelfris-
ein technisches Problem vor. Diese Pati- tig zu weiteren Problemen führt. Freie Gal-
Nahtinsuffizienzen nach direkter Gallen- enten sollten sofort revidiert werden, da le induziert bekanntermaßen eine verstärk-
gangsnaht sind heutzutage eine Domäne fast immer die Leckage durch Naht oder te lokale Fibrosierung. Spätfolge ist dem-
der interventionellen Therapie. Goldstan- Neuanlage der biliodigestiven Anastomo- nach häufig eine narbige Stenosierung der
dard ist die endoskopische Einlage eines se erfolgreich beseitigt werden kann. Da- biliodigestiven Anastomose, die dann ent-
Plastikstents über die Papilla Vateri. Damit mit werden ein längerer Krankenhausauf- weder interventionell oder operativ ange-
können fast alle derartigen Insuffizienzen enthalt und vor allem mögliche Sekundär- gangen werden muss.
zur Abheilung gebracht werden []. komplikationen wie eine sekundäre, narbi- In unserer eigenen Serie von 39 Gal-
ge Anastomosenstenose vermieden. Eine lengangsanastomosen sind bisher nur 3
▃ Entscheidend ist bei Einlage des operative Revision ist aber nur bei frühzei- Frühinsuffizienzen aufgetreten, die dann
Stents nicht eine direkte Abdichtung tiger Revision Erfolg versprechend, da zu auch sofort revidiert und erfolgreich ver-
der Insuffizienzstelle, sondern die diesem Zeitpunkt lokal noch keine wesent- schlossen wurden. Später auftretende
Reduktion des durch den Sphinkter liche Entzündungsreaktion besteht und Anastomoseninsuffizienzen haben wir
oddi im Gallengang induzierten das Gewebe daher noch gut nahtfähig ist. in unserem Krankengut nur einmal fest-
hohen Drucks [9]. Falls sich die Galle erst verzögert, al- stellen können. Dementsprechend haben
so nach dem 5. postoperativen Tag aus auch nur zwei unserer Patienten im Lang-
Falls eine endoskopische Drainageeinlage den Zieldrainagen bzw. den interventio- zeitverlauf eine Stenose der biliodigesti-
nicht möglich ist, kann eine perkutane Gal- nell eingelegten Drainagen entleert, kann ven Anastomose entwickelt [3].
leableitung den gleichen Effekt hervorru- fast immer zugewartet werden. Bei unge-
fen. Wichtig ist ferner vor allem bei primär hindertem Abfluss über die Roux-Schlin- Prävention
oder sekundär infizierter Galle, dass die ge kommt es praktisch immer zu einer
aus der Insuffizienzstelle austretende Gal- spontanen Ausheilung der Fistel. Ein di- Entscheidend ist sicher eine subtile Naht-
le durch die primär eingelegten Zieldrai- rekter Nahtverschluss einer Nahtinsuf- technik. Zu empfehlen ist dünnes (5–0
nagen oder über sekundär interventionell fizienz im Bereich einer biliodigestiven oder 6–0) monophiles, resorbierbares
eingelegte Drainagen ausreichend abgelei- Anastomose ist zu diesem späten Zeit- Nahtmaterial. Wichtig ist, dass die Nadel
tet wird. Ansonsten ist mit der Entstehung punkt fast immer frustan und führt regel- richtig geführt wird, um bei zartem Gallen-
von lokalen Abszessen oder bei fehlender haft zu einem sekundär noch größeren gang ein Einreißen im Bereich der Stich-
lokaler Gewebsverklebung mit der Aus- Defekt. Eine operative Revision ist daher kanäle zu verhindern. Eine fortlaufende
bildung einer galligen Peritonitis zu rech- nur bei Auftreten einer galligen Peritoni- Naht am Gallengang ist häufig möglich.
nen. tis indiziert. Bei unübersichtlichen anatomischen Ver-
Eine operative Revision ist nur bei Auf- Neben einer Lavage des Abdomens hältnissen, insbesondere bei hohen Anas-
treten einer galligen Peritonitis indiziert. und der Platzierung von lokalen Zieldrai- tomosen im Leberhilus ist die Technik
Ziel einer solchen Reintervention ist nicht nagen kann versucht werden, eine intralu- nach Blumgart mit primärem Aufhängen
nur die Lavage des Abdomens und Entfer- minäre Drainage in das Gallenwegssystem der Vorderwand und biliodigestiver Anas-
nung der infizierten Galle, sondern vor einzulegen und transhepatisch perkutan tomose mittels Einzelknopfnähten unse-
allem auch die Platzierung von suffizien- auszuführen, um die Galle temporär nach rer Ansicht nach sicherer [0].
ten Drainagen, so dass es zu lokalen Ver- außen abzuleiten. Bei breiter Eröffnung Falls nach Durchtrennung eines Gal-
klebungen und Abgrenzung des Insuffizi- der Anastomose und bei subtotaler Gal- lengangs und lokalem Debridement eine
enzbereichs gegenüber dem übrigen Ab- lengangsnekrose sollte die Anastomose direkte Anastomosierung nur unter Span-
domen kommen kann. Eine Übernähung aufgelöst und der Gallengang – falls von nung möglich ist, sollte auf eine biliodige-
der Insuffizienzstelle ist in dieser Situation der Anatomie her noch möglich – nachre- stive Anastomose ausgewichen werden.
in aller Regel nicht sinnvoll, da die stark seziert werden. Bei gering ausgeprägter lo- Bei grenzwertiger Durchblutung der Gal-
entzündlich veränderte Gallengangswand kaler Entzündungsreaktion kann dann ei- lengänge ist es sicherer, die biliodigestive
nicht nahtfähig ist. Falls das Gallengangs- ne Neuanlage der biliodigestiven Anasto- Anastomose im Leberhilus im Bereich der
system nicht endoskopisch oder perkutan mose versucht werden. Ansonsten müssen Gallengangsbifurkation unter Einbezie-
drainiert werden kann, stellt die intralumi- nach Einlegen einer intraluminalen trans- hung des linken Ductus hepaticus anzu-

Der Chirurg 11 · 2004 | 1085

 Leitthema

legen [52]. Die Durchblutung des linken lich aber auch von der Erfahrung des Chi- 4. Al Sharaf K, Ihse I, Dawiskiba S, Andren-Sandberg
A (1996) Characteristics of the gland remnant pre-
Ductus hepaticus ist fast immer ungestört, rurgen. Durch Belassen oder die interven- dict complications after subtotal pancreatectomy.
da er hinter der Hilarplatte geschützt liegt tionelle Einlage von Zieldrainagen ist die Dig Surg 73:101–108
und die ernährenden Gefäße in aller Regel Mehrzahl der Patienten mit einer solchen 5. Balcom JH, Rattner DW, Warshaw AL, Chang Y, Fer-
nandez-del Castillo C (2001) Ten-year experience
unverletzt sind. Nahtinsuffizienz ausreichend therapiert. with 733 pancreatic resections: changing indicati-
Bei einem kleineren Teil der Patienten ons, older patients, and decreasing length of hospi-
> Die Notwendigkeit einer entwickeln sich jedoch gravierende und talization. Arch Surg 136:391–398
6. Bassi C, Falconi M, Molinari E et al. (2003) Duct-to-
intraluminären Schienung z. T. lebensbedrohliche Symptome, die mucosa versus end-to-side pancreaticojejunosto-
ist umstritten eine Reoperation notwendig machen. Lo- my reconstruction after pancreaticoduodenecto-
kale Arrosionsblutungen sollten primär my: results of a prospective randomized trial. Sur-
gery 134:766–771
Der Wert einer externen Zieldrainage bei interventionell behandelt werden. Ent- 7. Berge Henegouwen MI, Allema JH, van Gulik TM,
Gallengangsnähten und biliodigestiven scheidend ist das Erkennen der ersten Verbeek PC, Obertop H, Gouma DJ (1995) Delayed
Anastomosen ist umstritten. Das Risiko ei- „Sentinel-Blutung“. Der Wert einer pro- massive haemorrhage after pancreatic and biliary
surgery. Br J Surg 82:1527–1531
ner Nahtinsuffizienz ist sehr gering und phylaktischen Gabe von Oktreotid ist wei- 8. Berge Henegouwen MI, De Wit LT, van Gulik TM,
die dann notwenige interventionelle Einla- terhin umstritten. Obertop H, Gouma DJ (1997) Incidence, risk fac-
ge einer Drainage in der Regel problemlos Nahtinsuffizienzen nach Operationen an tors, and treatment of pancreatic leakage after pan-
creaticoduodenectomy: drainage versus resection
CT- oder sonographiegestützt durchführ- den Gallengängen sind selten und spie- of the pancreatic remnant. J Am Coll Surg 185:18–
bar. Eine kurzfristige Drainage des Op- len klinisch nur eine untergeordnete Rol- 24
Gebietes für 2–3 Tage hat unserer Ansicht le. Die endoskopische Einlage einer Gal- 9. Bjorkman DJ, Carr-Locke DL, Lichtenstein DR, Ferra-
ri AP, Slivka A, Van Dam J, Brooks DC (1995) Postsur-
nach aber den Vorteil, dass ein direkt post- lengangsprothese stellt die Therapie der gical bile leaks: endoscopic obliteration of the
operativ auftretendes Galleleck sofort ent- Wahl bei Gallelecks nach Nähten am Gal- transpapillary pressure gradient is enough. Am J
deckt und behandelt werden kann. Völlig lengang oder direkten Gallengangsanas- Gastroenterol 90:2128–2133
10. Blumgart LH, Kelley CJ (1984) Hepaticojejunosto-
ungeklärt ist, ob eine intraluminäre Schie- tomosen dar. Nahtinsuffizienzen, die in my in benign and malignant high bile duct stric-
nung einer Gallengangsanastomose not- den ersten 2–3 postoperativen Tagen ture: approaches to the left hepatic ducts. Br J Surg
wendig und sinnvoll ist. Wir selbst führen nach biliodigestiver Anastomose auftre- 71:257–261
11. Bose SM, Mazumdar A, Singh V (2001) The role
eine intraluminäre Schienung nur in Aus- ten, sollten durch sofortige Reoperation of endoscopic procedures in the management of
nahmefällen durch und entfernen eine sol- versorgt werden, Später auftretende Gal- postcholecystectomy and posttraumatic biliary
che transhepatisch perkutan ausgeleitete lelecks lassen sich zwar bei fast allen Pati- leak. Surg Today 31:45–50
12. Böttger T, Junginger T (1990) Langzeitergebnisse
Drainage immer am 0. bis 2. postopera- enten durch eine suffiziente Lokaldraina- nach Korrektureingriffen wegen iatrogener Gallen-
tiven Tag, falls sich die Anastomose rönt- ge beherrschen. Im Langzeitverlauf kann wegsverletzungen. Chirurg 61:396–401
genologisch als unauffällig erweist. Ande- sich aber typischerweise eine Stenose im 13. Brodsky JT, Turnbull AD (1991) Arterial hemorrha-
ge after pancreatoduodenectomy. The ‚sentinel
re Autoren legen nach Gallengangsanasto- Anastomosenbereich entwickeln. bleed’. Arch Surg 126:1037–1040
mosen regelhaft eine intraluminäre Drai- 14. Büchler M, Friess H, Klempa I et al. (1992) Role of
nage ein und belassen sie zwischen 6 Wo- Korrespondierender Autor octreotide in the prevention of postoperative com-
plications following pancreatic resection. Am J
chen und einem Jahr [3, 35]. Der Vorteil Prof. Dr. Dr. h.c. U. T. Hopt Surg 163:125–130
einer solchen Drainage liegt darin, dass Abteilung Allgemein- und Viszeralchirurgie,
15. Büchler MW, Friess H, Wagner M, Kulli C, Wagener
bei Auftreten einer Nahtinsuffizienz die- V, Z’Graggen K (2000) Pancreatic fistula after pan-
Chirurgische Universitätsklinik Freiburg, creatic head resection. Br J Surg 87:883–889
se zweifelsfrei diagnostiziert und die Gal- Hugstetter Straße 55, 79106 Freiburg 16. Chou FF, Sheen-Chen SM, Chen YS, Chen MC, Chen
le problemlos abgeleitet werden kann. Im E-Mail: [email protected] CL (1996) Postoperative morbidity and mortality
Hinblick auf die geringe Inzidenz einer sol- of pancreaticoduodenectomy for periampullary
Interessenkonflikt: Der korrespondierende cancer. Eur J Surg 162:477–481
chen Komplikation erscheint das generel- Autor versichert, dass keine Verbindungen mit 17. Conlon KC, Labow D, Leung D et al. (2001) Prospec-
le Einlegen einer intraluminären Draina- einer Firma, deren Produkt in dem Artikel ge- tive randomized clinical trial of the value of intrape-
ge aber diskussionswürdig. Ob ein langfris- nannt ist, oder einer Firma, die ein Konkurrenz- ritoneal drainage after pancreatic resection. Ann
Surg 234:487–493
tiges Belassen der intraluminären Draina- produkt vertreibt, bestehen.
18. Farley DR, Schwall G, Trede M (1996) Completion
ge das Risiko einer späteren Anastomo- pancreatectomy for surgical complications after
senstenose verringern und ihre Therapie Literatur pancreaticoduodenectomy. Br J Surg 83:176–179
19. Fernandez-del Castillo C, Rattner DW, Warshaw AL
möglicherweise erleichtern kann, ist eben- (1995) Standards for pancreatic resection in the
falls völlig offen. 1. Adam U, Makowiec F, Riediger H, Benz S, Liebe S, 1990 s. Arch Surg 130:295–299
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Fazit für die Praxis ten. Chirurg 73:466–473 review of 21 years of experience. J Am Coll Surg
2. Adam U, Makowiec F, Riediger H, Schareck WD, 183:506–513
Benz S, Hopt UT (2004) Risk factors for complica- 21. Friess H, Beger HG, Sulkowski U, Becker H, Hofbau-
Nahtinsuffizienzen nach Pankreasresek- tions after pancreatic head resection. Am J Surg er B, Dennler HJ, Buchler MW (1995) Randomized
tionen stellen immer noch ein relevantes 187:201–208 controlled multicentre study of the prevention
klinisches Problem dar. Ihre Häufigkeit 3. Adam U, von Dobschütz E, Jargon D, Makowiec F, of complications by octreotide in patients under-
Hopt UT (2004) Chirurgische Therapie entzündli- going surgery for chronic pancreatitis. Br J Surg
ist abhängig von einer Reihe von patien- cher und maligner Stenosen der distalen Gallenwe- 82:1270–1273
tenspezifischen Faktoren, ganz wesent- ge. Zentralbl Chir (in press)

1086 | Der Chirurg 11 · 2004

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Der Chirurg 11 · 2004 | 1087