Perspectivas de la clínica de la urgencia

Perspectivas de la clínica de la urgencia

Perspectivas de la clínica de la urgencia

Inés Sotelo

(COMPILADORA)

Eric Laurent

Guillermo Belaga

Gustavo Sobel

Alejandra Rojas

Tomasa San Miguel

Estela Schussler

Darío Galante

Marta Coronel

Carolina Saylancioglu

Verónica Perelli

Silvina Ceballos

Carolina Próspero

Silvia Sassaroli

Daniela Camaly

Emilio Vaschetto

Natalia Calciano

Mariana Raimondi

Lucas Leserre

Adriana Soto

Carolina Alcuaz

Silvia De Luca

Índice de contenido

Portadilla

Legales

Introducción, por Inés Sotelo

Temas cruciales

El revés del Trauma / Eric Laurent

¿Qué hace un psicoanalista en la urgencia? / Inés Sotelo

Trauma, ansiedad y síntoma: lecturas y respuestas clínicas / Inés Sotelo y Guillermo Belaga

En los inicios: inhibición / síntoma / angustia

El diagnóstico en la urgencia: ¿síntoma o trastorno? Gustavo Sobel

La angustia en las primeras entrevistas / Alejandra Rojas

Angustia y urgencia / Tomasa San Miguel

Acting out y pasaje al acto en la urgencia / Estela Schussler

¿Admisión? ¿Demanda? ¿Transferencia?

Analista objeto de consumo / Darío Galante

La admisión en la institución pública / Marta Coronel

Urgencia discursiva, ¿dónde está el niño? / Carolina Saylancioglu

¿Transferencia en la urgencia? / Verónica Perelli

Cuestión de tiempo... lógico

Táctica, estrategia y política en la clínica de la urgencia / Silvina Ceballos y Carolina Próspero

Tiempo y urgencia-Psicoanálisis aplicado-Deseo del analista. Un tiempo donde lo urgente es que haya analista / Silvia Sassaroli

En las instituciones

La urgencia en la maternidad / Inés Sotelo

Modalidades de resolución de la urgencia en la guardia externa de un hospital general / Daniela Camaly

Preguntas y respuestas a la urgencia subjetiva / Emilio Vaschetto

Relato de una ¿cura? analítica. El psicoanálisis y sus efectos / Natalia Calciano

La urgencia en niños. Intervenciones y dispositivos clínicos / Mariana Raimondi

Con la normalidad

Un delirio normal: María, la madre / Inés Sotelo

Urgencia y psicosis / Lucas Leserre

De los casos con difícil anclaje en la estructura, hacia la orientación por la posición del sujeto / Adriana Soto

Entrecruzamientos de discursos

De la urgencia al lazo social / Carolina Alcuaz

La urgencia en los dispositivos jurídicos. ¿Qué lugar para el analista? / Silvia De Luca

© GRAMA ediciones, 2009.

Fondo de la Legua 2476, Edif. 3, Depto. 40

(1640) Martínez, Pcia. de Buenos Aires, Argentina

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Inscripción ley 11.723 en trámite

ISBN edición digital (ePub): 978-987-8372-27-3

Introducción

INÉS SOTELO (1)

La urgencia se transforma día a día en un imperativo de la época. Lejos estaba de imaginarlo cuando en el año 1996 diseñé un espacio de formación para los estudiantes de la facultad de psicología, instalado en las guardias de los hospitales. Tampoco supuse que cientos de alumnos por año transitarían Clínica de la urgencia.

En ese momento consideré que era un espacio original para incluirlos, que ofrecía además la posibilidad de que hubiera varios practicantes, ya que no exigía la privacidad transferencial de un tratamiento en curso.

El hospital, las guardias, las admisiones, las intervenciones en situaciones complejas me apasionaban, despertando un profundo interés.

Allí muchos analistas orientaron mi práctica y con los años se fueron estableciendo, con muchos de ellos, sólidas transferencias. Los grupos de estudio y de investigación de una época, los ateneos, los pases, las publicaciones, se transformaron en lugares de provocación al trabajo.

Luego, en la Escuela de la Orientación Lacaniana, reunidos en un banquete y concernidos en las enseñanzas de Lacan en la clínica, la política y la episteme, encontré analistas ciudadanos causados por el psicoanálisis puro sostenido en el dispositivo del pase e interrogados a la vez por las nuevas tácticas que la época exige, de las que la Red Asistencial de la EOL y PAUSA son su materialización.

En ese marco los Carteles, creados por Lacan, han crecido reuniendo a numerosos analistas en pequeños grupos en un trabajo epistémico sobre un rasgo o detalle que causa sus búsquedas.

Durante cuatro años participé de dos carteles con Diana Campolongo, Karina Lipzer y Lucía Blanco. El Mas-Uno, provocador en cada encuentro, era Osvaldo Umérez. Hacia él mi profundo agradecimiento dedicándole mi trabajo en esta publicación ya que muchas de las elaboraciones a las que fui arribando tuvieron allí su punto de partida en la lectura de Los signos del goce de J.-A. Miller. Fueron tiempos de trabajo riguroso y apasionado, a la vez que creativo y original. Osvaldo Umérez, cuyo rasgo era la generosidad, sin duda supo transmitir mucho más que conceptos. Al igual que lo hacía con sus analizantes y en la universidad, en el interior del cartel causó nuestro trabajo que tuvo su momento de concluir en las elaboraciones que cada uno comunicó en jornadas y en publicaciones así como en un anzuelo colectivo.

Estos recorridos fueron dejando su marca y la formación de un grupo de trabajo se ha ido plasmando en el interior de la cátedra, promoviendo que las elaboraciones colectivas preserven la singularidad de cada analista, ubicado aquí en espacios de transmisión. La enseñanza, la investigación y la extensión se despliegan, y cada cuatrimestre se suman allí nuevos ex-alumnos devenidos ahora colegas.

Esta publicación tiene ese espíritu y está dirigida a estudiantes y practicantes del psicoanálisis con quienes sostenemos una conversación desde hace muchos años y que en estos últimos tiempos, como en una banda se Moebius, se desliza entre la Universidad, el hospital, los espacios de formación.

Pusimos en marcha una investigación ya concluida y otra –ahora en sus inicios– que bajo mi dirección y la de Guillermo Belaga, enlaza el trabajo en las urgencias de los Hospitales de San Isidro y la Universidad de Buenos Aires, el Hospital San Bernardo y la Universidad Católica de Salta –Argentina–, el Hospital Maciel y la Universidad de La República –Montevideo, Uruguay– y el Hospital Das Clínicas Da UFMG –Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil–.

Interrogados por la clínica de la época, el lugar del analista y sus intervenciones, realizamos con varios docentes de la cátedra y coordinados cuidadosamente por Alejandra Rojas, un seminario inscripto en Extensión Universitaria, que ofrecemos junto con espacios de control a numerosos hospitales.

Los capítulos del libro responden a las temáticas de interés y preocupación de los practicantes a quienes está dirigido: admisión, angustia, acting-out, psicosis, niños, inclasificables, serán trabajados en la perspectiva de la orientación lacaniana en la Clínica de la Urgencia.

Pero este libro se enmarca y jerarquiza con un escrito fundamental. La contribución de Eric Laurent, con su texto El revés del trauma, establece conceptos cruciales que orientan nuestra práctica cotidiana así como nuestra posición en tanto atravesados por el discurso analítico. Sus libros Psicoanálisis y salud mental, Ciudades analíticas –entre otros– han causado en los estudiantes una verdadera subversión de ciertas categorías que muchos de ellos traían, que por cristalizadas mostraban un analista cercano a la impostura. Rigurosidad y creación entraron a las aulas confrontados con la clínica hospitalaria.

Mi agradecimiento a cada uno de los autores y mi reconocimiento por la apuesta cotidiana por el psicoanálisis y su transmisión.

A Alejandra Glaze por hacer posible esta publicación a través de la prestigiosa editorial que dirige, y que crece, ofreciendo a la comunidad excelentes y variadas producciones.

A Roberto, a Mariana, a Mario y a Luz, que me acompañan y me alientan.

Y como siempre, a los estudiantes y practicantes que ponen en causa nuestro deseo y nuestro trabajo.

Noviembre 2008

1- * Inés Sotelo es psicoanalista en Buenos Aires. Miembro de la Escuela de la Orientación Lacaniana (EOL) y de la Asociación Mundial de Psicoanálisis (AMP). Profesora de la Práctica Profesional Clínica de la Urgencia y Psicopatología, Universidad de Buenos Aires. Supervisora de hospitales. Investigadora UBACyT. E-mail: [email protected]

Temas cruciales

El revés del trauma (*)

ERIC LAURENT

El sentido clásico ha sido especialmente extendido, más allá de los límites recibidos hasta entonces, en los años 80. La extensión del término se justifica por un fenómeno que se sitúa en interfaz entre la descripción científica del mundo y un fenómeno cultural que lo excede.

La generalización del trauma

A medida que la ciencia avanza en su descripción de cada una de nuestras determinaciones objetivas, desde la programación genética hasta la programación del medio circundante, pasando por el cálculo cada vez más preciso de los riesgos posibles, la ciencia hace existir una causalidad programada. El mundo, más que un reloj, aparece como un programa de computadora. Es nuestra manera actual de leer el libro de Dios. A medida que solo esta causalidad es recibida, surge el escándalo del trauma que, él, escapa a toda programación. A medida que nos beneficiamos de una mejor descripción científica del mundo, es que toman consistencia el síndrome de stress post-traumático, ligado a la irrupción de una causa no programable, y la tendencia a describir el mundo a partir del trauma. Todo lo que no es programable deviene trauma. Llega hasta el punto que, por ejemplo, en conferencias de la OMS, asistimos a proposiciones que apuntan a considerar la sexualidad misma, como un post-traumatic stress disorder. Nuestro cuerpo no está hecho para ser sexuado, como lo muestra el hecho de que los hombres y las mujeres se comportan mucho menos bien que los animales. De ello se deduce un trauma indiscutible ligado al sexo. Podemos entonces describir la sexuación entera como una difícil reacción al trauma. Es un esfuerzo entre otros para reabsorber la descripción del funcionamiento del body o de la mind, según un único modelo, el de la causalidad programada y de la irrupción de la contingencia sorprendente.

Es paradójico, podríamos decir, pedir a un psicoanalista hablar de las consecuencias del trauma, ya que el psicoanálisis freudiano está precisamente fundado en el abandono de la teoría del trauma de seducción. Durante dos años de su vida, entre 1895 y 1897, Freud pensó, en efecto, poder reducir la sexualidad a un trauma. Luego abandonó esta teoría y pensó que es en la sexualidad como tal que había que encontrar la causa necesaria del malestar en la sexualidad, y no en la contingencia.

Veinticinco años más tarde, después de la Primera Guerra Mun­dial, es que Freud dio un sentido nuevo a los accidentes traumáticos y a las patologías que les sucedían. Hace de estos casos entonces, un ejemplo del fracaso del principio del placer y uno de los fundamentos de la hipótesis de la pulsión de muerte. El síndrome traumático de guerra, ya sea su definición psicoanalítica o no, está caracterizado por un núcleo constante: durante largos períodos y sin ningún remedio, sueños repetitivos que reproducen la escena traumática provocan despertares angustiosos. Estos sueños contrastan con una actividad de vigilia que, ella, puede no ser dañada.

Freud hubo de conocer estos síndromes, pues fue consultado como experto durante la guerra y también después, tomando partido contra los métodos utilizados por la psiquiatría alemana de la época para tratar a los traumatizados. El tratamiento consistía en la aplicación de shocks eléctricos completado por la sugestión autoritaria para forzar a los soldados a volver al frente con un encuadre muy ajustado. Los métodos franceses e ingleses, diferentes, eran más flexibles.

La Segunda Guerra Mundial continuó la tendencia liberal del tratamiento de las neurosis de guerra, pero fue sobre todo después de la guerra de Vietnam que cambió la concepción del tratamiento del trauma en psiquiatría. No es sino en 1979 que los veteranos son recensados, evaluados, insertados en programas de rehabilitación y que la sociedad americana se reconcilia con estos soldados traumatizados. Los psiquiatras americanos son ampliamente movilizados en torno de este problema reconsiderando a favor el concepto de stress y la particularidad de la reacción que engendra. Es la importancia de la movilización de los psiquiatras y psicólogos americanos sobre el tema social de la reinserción, que hace salir el trauma del círculo estrecho de la psiquiatría militar, para volverse una perspectiva general de aproximación de los fenómenos clínicos ligados a las catástrofes individuales o colectivas de la vida social.

El segundo factor que trae la extensión del síndrome es la patología propia de las megalópolis de la segunda mitad del siglo XX. Las megalópolis actuaron en un doble registro. Por una parte, engendraron un espacio social marcado por un efecto de irrealidad. El admirable pensador alemán Walter Benjamin llamaba a este efecto el mundo de la alegoría propio de la gran ciudad donde el reino de la mercancía, de la publicidad del signo, sumerge al sujeto en un mundo artificial, en una metáfora de la vida. Los medios y la televisión han generalizado este sentimiento de irrealidad, de virtualidad. La ciudad global corre el riesgo siempre de representarse como una galería vendedora de megalópolis virtual.

Por otra parte, el lugar de lo artificial es el lugar de la agresión, de la violencia urbana, de la agresión sexual, del terrorismo, etc.

Es en los Estados Unidos que en principio los grupos feministas han querido hacer reconocer la violación como un trauma, no más como un delito del derecho común, sino como un crimen clínico, que acarrea consecuencias subjetivas de gran duración. Han reclamado, entonces, reparaciones más importantes y sanciones más grandes de parte de los tribunales.

Ciertas categorías profesionales han pedido también compensación por el stress que padecieron. Por una suerte de mueca de la historia, el sindicato de conductores de trenes alemanes pidió compensación por el stress producido por el hecho que Alemania es el país de Europa donde más se suicidan tirándose bajo los trenes (un suicidio cada cinco minutos).

Digo mueca de la historia porque no olvidemos, en este fenómeno, la importancia de la reflexión sobre las secuelas de los campos de concentración. Los psiquiatras que se han ocupado de los sobrevivientes, en efecto descubrieron el síndrome de culpabilidad del sobreviviente, con fenómenos comparables a los de los traumas de guerra: ansiedad y depresión, asociados con problemas somáticos variados. A partir de una experiencia de encuentro con la muerte que desafía toda razón se producen fenómenos parecidos.

Dos factores participan entonces en la extensión de la clínica del trauma. Por una parte, la experiencia psiquiátrica de los traumas de guerra en los países democráticos, es decir en los países donde no se abandona a sus ciudadanos. En este aspecto, las nuevas definiciones de las misiones de conservar la paz, la extensión del rol humanitario de los ejércitos, especialmente europeos, acentúan esta experiencia. Un film como Warriors popularizó el trauma de guerra en las operaciones de conservar la paz. Por otra parte, el tomar en cuenta la patología civil del trauma extiende la definición de la experiencia traumática a aquella que comporta el encuentro con un riesgo importante para la seguridad o la salud del sujeto. La lista de los peligros mezcla catástrofe técnica, accidente individual o colectivo, agresión individual o atentado, guerra y violación.

Hemos aprendido por un seguimiento más en profundidad de los casos que, contrariamente a lo que pensaba Freud en 1918, el hecho de haber sido herido físicamente no protege de una neurosis traumática. El 80% de los heridos graves en caso de atentados presentan, y hasta mucho tiempo después del acontecimiento, síndromes de repetición, problemas fóbicos o depresivos.

Igualmente, hemos aprendido que los niños pueden perfectamente conocer problemas similares a los presentados por los adultos. Finalmente, hemos aprendido que allí, como en otros fenómenos mórbidos, las mujeres revelan ser, lejos, más sólidas que los hombres.

La energía del trauma

En 1895, Freud en principio anudó el núcleo de la neurosis y el síndrome de la repetición. Menciona en su descripción de la histeria de angustia, el despertar nocturno seguido a un síndrome de repetición con pesadillas. No es sino después del aislamiento del puro instinto de muerte que él separará los sueños de repetición y la histeria, y hablará, en el síndrome de repetición traumática, de un fracaso de la repetición neurótica, de un fracaso de las defensas, de un fracaso de la barrera para-excitación.

La cuestión es la de saber cómo releer ahora estas metáforas energéticas freudianas. La cuestión del trauma constituye de alguna manera una piedra de toque. Tiene el aire, en efecto, de ser por excelencia el lugar de la energía, de la cantidad de efracción.

En 1926, cuando modifica el sentido del trauma de nacimiento de su antiguo alumno Otto Rank, Freud trae las concepciones energéticas que precedentemente había encarado para ocasiones de angustia ante pérdidas esenciales. Freud distingue la angustia sentida en el momento de nacer y la que surge, propiamente hablando, del trauma de la pérdida del objeto materno. Freud osa hacer de la pérdida necesaria de la madre, el modelo de todos los otros traumas. Es sobre este fondo que es necesario entender el aforismo que figura en un texto casi contemporáneo, el texto sobre La negación de 1925, donde el objeto no ha de ser encontrado sino siempre reencontrado, siempre encontrado sobre el fondo de una pérdida fundamental.

Lacan retradujo el inconsciente freudiano y la pérdida fundamental que le es central, en los términos del pensamiento del siglo XX, al que pudimos llamar el siglo del giro lingüístico. En el curso de este siglo XX, tradiciones filosóficas diferentes, Frege, Russell, Husserl, etc., pusieron el acento sobre el drama que hace que no podamos salir del lenguaje una vez que estamos allí. Es lo que enuncia el primer Wittgenstein en su tesis pesimista según la cual la filosofía solo puede demostrar tautologías y que el mundo no puede mostrarse más que a través de otros discursos: la estética, la moral, la religión.

Lacan mostró que la tesis de Freud puede formularse así: venimos al mundo con un parásito que él nombra el inconsciente. En el momento mismo en que aprendemos a hablar, hacemos la experiencia de algo que vive de otra manera que el viviente, que es el lenguaje y las significaciones. Es en el mismo movimiento en el que comunicamos nuestras experiencias libidinales, que hacemos el descubrimiento de los límites de esa comunicación: el hecho de que el lenguaje es un muro. Si no estamos demasiado aplastados por el malentendido, llegamos entonces a hablar; pero, entonces, hacemos la experiencia de que no saldremos más del lenguaje.

En el borde del sistema del lenguaje un cierto número de fenómenos clínicos dan cuenta de la categoría de lo real. Estos fenómenos están a la vez en el borde y en el corazón de este sistema del lenguaje. El trauma da cuenta de una topología que no es simplemente de interior y exterior. El trauma, la alucinación, la experiencia de goce perverso, son fenómenos que, se puede decir, tocan lo real. La neurosis también experimenta momentos de angustia que le dan una idea de esos fenómenos y la arrancan de su tendencia a considerar la vida como un sueño.

En este sentido, la extensión de la clínica del trauma en las clasificaciones psiquiátricas es la consecuencia lógica de la extensión de la descripción lingüística del mundo, ya sea en los modelos científicos o su extensión más o menos justificada en las neurociencias.