5148 Medicine.

2007;9(80):5148-5156
ACTUALIZACIN
Concepto
Las glomerulonefritis (GN) secundarias son aquellas en las
que el dao glomerular forma parte de un cuadro clnico
complejo, originado por procesos distintos: inmunolgicos,
tumores, hereditarios, infecciones o frmacos. En estos pro-
cesos existe una susceptibilidad individual al desarrollo de
la lesin glomerular, la progresin de la misma y la respues-
ta al tratamiento, debida probablemente a factores genticos.
Esto explicara, por ejemplo, que slo una minora de los pa-
cientes infectados por el virus de la hepatitis C (VHC) desa-
rrollen una GN.
De los mecanismos implicados en la lesin glomerular, en
las GN secundarias cobra especial relevancia el depsito de in-
munocomplejos (IC), formados por antgenos endgenos,
como ocurre en la nefritis lpica (NL) (complejos DNA-anti-
DNA), o exgenos, como ocurre en la GN postestreptocci-
ca. Las manifestaciones clnicas incluyen: alteraciones urina-
rias asintomticas, proteinuria, sndromes nefrtico (SNo) y
nefrtico (SNi), insuficiencia renal (IR) e hipertensin arterial
(HTA).
En los pacientes con enfermedades sistmicas y signos de
enfermedad glomerular, la biopsia renal puede ser la que lleve
al diagnstico de la enfermedad, como ocurre con frecuencia
en las vasculitis. En otras, como el lupus eritematoso sistmico
(LES), sirve para sentar un pronstico y administrar el trata-
miento ms adecuado. En los procesos infecciosos, la enferme-
PUNTOS CLAVE
Concepto. Cuando las lesiones glomerulares
aparecen en el contexto de una enfermedad
sistmica, ms o menos compleja, se habla de
glomerulonefritis secundarias Estas
glomerulonefritis son, clnica y
anatomopatolgicamente, indistinguibles de las
primarias, si bien se asocian a una sintomatologa
extrarrenal evidente.
GN asociadas a enfermedades inflamatorias
En primer lugar, en las enfermedades
autoinmunes, principalmente el lupus eritematoso
y las vasculitis, si bien pueden aparecer en otros
procesos.
GN asociadas a enfermedades infecciosas.
En segundo lugar, en ciertas enfermedades
infecciosas, bacterianas, vricas o por parsitos
En las infecciones bacterianas de naturaleza
aguda predominan las lesiones glomerulares de
evolucin ms rpida, mientras que en el resto de
los procesos son ms caractersticas las lesiones
crnicas.
GN asociadas a disproteinemias. Finalmente,
las paraprotenas anormales que se sintetizan
en ciertos contextos clnicos pueden tener una
afinidad especial por el glomrulo renal,
induciendo lesiones tpicas de glomerulonefritis.
Glomerulonefritis
secundarias
a enfermedades
sistmicas,
inflamatorias,
infecciosas
y disproteinemias
P. de Sequera Ortiz
Seccin de Nefrologa. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Universidad
de Alcal de Henares. Alcal de Henares. Madrid.
dad glomerular complica el cuadro. En la fase aguda de la in-
feccin, rara vez se necesita recurrir a la biopsia renal, ya que la
GN suele resolverse al curar la infeccin. En las infecciones
crnicas es ms necesaria, ya que nos ayuda a confirmar el diag-
nstico y a considerar un tratamiento ms especfico.
El tratamiento deber ir dirigido principalmente hacia la
patologa subyacente (infeccin o enfermedad desencadenan-
te) y el control de las manifestaciones de la enfermedad renal.
Si aparece HTA, como en todas las GN se utilizarn prefe-
rentemente inhibidores de la enzima de conversin de la an-
giotensina (IECA) y/o bloqueadores de los receptores de
angiotensina (ARA II).
La primera causa de GN secundaria es la diabetes melli-
tus, que es objeto de otro captulo de esta monografa. En la
presente revisin se analizarn los aspectos ms relevantes de
las GN secundarias ms frecuentes, las asociadas a enferme-
dades sistmicas, inflamatorias, infecciosas y disproteinmi-
cas (tabla 1).
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GLOMERULONEFRITIS SECUNDARIAS A ENFERMEDADES SISTMICAS, INFLAMATORIAS,
INFECCIOSAS Y DISPROTEINEMIAS
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Glomerulonefritis asociadas
a enfermedades inflamatorias
Nefropata lpica
El LES es una enfermedad crnica autoinmune, con depsi-
to de IC e infiltracin de clulas inflamatorias en distintos
tejidos del organismo, entre los que se incluye con frecuen-
cia el rin. La caracterstica fundamental del LES es la pro-
duccin de autoanticuerpos anmalos contra los antgenos
nucleares (ANA) y el ADN (anti-DNA).
De los criterios de diagnstico y clasificacin de LES
establecidos en 1982, el criterio renal es la presencia de pro-
teinuria superior a 500 mg/da y/o cilindros celulares. La
afectacin renal es un predictor de mal pronstico. El diag-
nstico de LES se realiza con datos clnicos e inmunolgi-
cos, y rara vez se necesita una biopsia renal para confirmar el
diagnstico; no obstante, esta suele realizarse con fines pro-
nsticos y teraputicos. En la biopsia renal de un paciente
con LES, se puede encontrar un amplio espectro de lesiones
glomerulares, vasculares (microangiopata trombtica y vas-
culitis) y tubulointersticiales. La mayor parte de los enfermos
presentan una GN mediada por el depsito de IC (tabla 2) e
inflamacin tubulointersticial, que produce IR crnica en
ms del 30% de los pacientes
1
.
La clasificacin de la nefropata lpica (NL) sirve de gran
ayuda para sentar un pronstico y, sobre todo, aplicar el tra-
tamiento ms adecuado. No obstante, existe superposicin
de lesiones histolgicas y transformacin de una forma a otra
en un 15-40% de los pacientes. La clnica y el pronstico de
la NL depende de la severidad y tipo de lesin renal
2
.
Nefropata lpica con lesiones mnimas (tipo I)
o mesangial (tipo II)
Puede cursar sin alteraciones urinarias, o con hematuria mi-
croscpica y/o proteinuria, siendo la HTA, el SNo, y la IR
infrecuentes. El pronstico renal es bueno, y no est indica-
do un tratamiento especfico. Se deben controlar las altera-
ciones extrarrenales del LES, habitualmente con dosis bajas
de esteroides y antiinflamatorios.
TABLA 1
Glomerulonefritis secundarias a enfermedades inflamatorias, infecciones
y disproteinemias
Glomerulonefritis asociadas a enfermedades inmunolgicas
Lupus eritematoso sistmico
Vasculitis sistmicas
Granulomatosis de Wegener
Sndrome de Churg-Strauss
Poliangetis microscpica
Prpura de Schnlein-Henoch
Crioglobulinemia mixta esencial
Artritis reumatoide
Sndrome de Sjgren
Espondilitis anquilosante
Glomerulonefritis asociadas a enfermedades infecciosas
Bacterianas
Glomerulonefritis de la endocarditis bacteriana
Glomerulonefritis proliferativa endocapilar difusa (aguda postinfecciosa)
Glomerulonefritis asociada a la infeccin de la derivacin ventrculo-atrial (nefritis
de shunt)
Glomerulonefritis asociada a abscesos viscerales
Otras infecciones bacterianas (sfilis, lepra, leptospirosis, melioidosis, salmonelosis,
shigelosis, clera, brucelosis, fiebre tifoidea, infecciones neumoccicas,
infecciones por Listeria, Klebsiella, Haemophilus, Neisseria, Mycobacterium)
Vricas
VIH
Virus de las hepatitis (VHB y VHC)
Otras infecciones vricas: parvovirus B19, citomegalovirus, virus coxsackie, virus de
Epstein-Barr, polyomavirus BK, Hantavirus, parotiditis, sarampin, varicela-zster,
virus ECHO
Por protozoos y helmintos:
Paludismo
Esquistosomiasis
Otras infecciones: leishmaniasis, filariasis, triquinosis, estrongiloidiasis
Glomerulonefritis asociadas a disproteinemias y paraproteinemias
(enfermedades por depsito)
Mieloma mltiple
Macroglobulinemia de Waldenstrm
Amiloidosis
Enfermedad por depsito de cadenas ligeras
Glomerulonefritis fibrilar o inmunotactoide
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la
hepatitis C.
TABLA 2
Clasificacin de la nefropata lpica de la Sociedad Internacional de Nefrologa/Sociedad de Patologa Renal (ISN/RPS) 2003
Clase A-P Microscopia ptica Inmunofluorescencia y microscopia electrnica
Frecuencia
(%)
Clase I Normal IF y ME: negativa o depsitos aislados 0,2-6
Mesangial mnima
Clase II Proliferacin mesangial y/o aumento de matriz IF y ME: depsitos mesangiales (IgG, C
3
, C
4
) 6-25
GN proliferativa mesangial
Clase III < 50% de los glomrulos afectados IF y ME: depsitos subendoteliales y mesangiales difusos (IgG, C
3
, C
4
) 12-35
GN proliferativa focal Patrn segmentario de proliferacin glomerular
A veces necrosis glomerular y semilunas focales
Clase IV 50% de los glomrulos con lesiones proliferativas y necrosantes IF: depsitos de Ig, C y, eventualmente, fibrina a nivel mesangial y perifrico 27-59
GN proliferativa difusa Patrn difuso de proliferacin glomerular ME: depsitos mesangiales, paramesangiales y subendoteliales
Segmentaria (IV-S), o Engrosamiento pared capilar con doble MBG
Global (IV-G) reas de necrosis glomerular, trombos hialinos y semilunas
Clase V Engrosamiento regular de las MBG IF: depsitos de Ig y C en asas capilares y mesangio 9-15
GN membranosa Proliferacin mesangial moderada ME: depsitos subepiteliales, a veces intramembranosos
Depsitos mesangiales
Clase VI 90% esclerosis glomerular y fibrosis intersticial. IF y ME: negativa o pequeos residuos de depsitos electrondensos 0-15
Esclerosis
IF: inmunofluorescencia; ME: microscopa electrnica; Ig: inmunoglobulina; C: complemento; MBG: membrana basal glomerular; GN: glomerulonefritis.
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Nefropata lpica focal y segmentaria (tipo III)
La mayora de los pacientes presentan hematuria y proteinu-
ria, y algunos presentan SNo, HTA e IR. La diferenciacin
entre lesin focal y difusa es, en ocasiones, difcil, debido al
pequeo nmero de glomrulos obtenido mediante la biop-
sia renal percutnea. El pronstico renal es variable, y de-
pende del porcentaje de glomrulos afectos. Las formas leves
se tratan generalmente con prednisona oral. El tratamiento
y el pronstico de la enfermedad focal severa (40-50% de
glomrulos afectos) es similar a la enfermedad difusa.
Nefropata lpica proliferativa difusa (tipo IV)
Es la forma ms comn y grave de NL. Cursa con SNi (en
ocasiones SNo), HTA e IR. Se observa hipocomplemente-
mia y niveles elevados de anticuerpos anti-DNA, especial-
mente durante la enfermedad activa. El riesgo de progresin
de la IR es elevado, y por ello est indicado realizar un trata-
miento inmunosupresor agresivo y lo antes posible. El tra-
tamiento ms utilizado es la combinacin de esteroides ora-
les (prednisona en dosis de 1 mg/kg/da) y ciclofosfamida
intravenosa (0,75 g/m
2
) mensual durante 6 meses y despus
4 bolus trimestrales. En casos con IR rpidamente progresiva,
se iniciar el tratamiento con 3 bolus de 6-metil-prednisolo-
na (0,5-1 g/intravenosos/da), ya que la respuesta a la ciclo-
fosfamida tarda alrededor de 10 das en producirse
3
.
Nefropata lpica membranosa (tipo V)
Cursa con SNo, aunque puede observarse tambin hematu-
ria microscpica, HTA e IR leve. El tratamiento es contro-
vertido. Los pacientes asintomticos a menudo no son tra-
tados, aquellos con enfermedad moderada pueden recibir
prednisona, mientras que aquellos con IR o SNo severos
son tratados con el mismo rgimen de la NL proliferativa
difusa.
Patrn esclerosante (tipo VI)
Cursa con una IR progresiva asociada a un sedimento de ori-
na sin grandes alteraciones, y representa el estadio final de
cicatrizacin de un proceso inflamatorio previo (NL III, IV
y V). No est indicada la terapia inmunosupresora, y el tra-
tamiento est encaminado a enlentecer la progresin de la
enfermedad renal crnica (ERC).
Como se ha comentado, el tratamiento depende del tipo
de NL, e incluye esteroides e inmunosupresores, siendo la
ciclofosfamida en bolus y la azatioprina, los ms utilizados.
En las formas graves (NL III o IV), la combinacin de pred-
nisona oral diaria y ciclofosfamida intravenosa en bolus men-
suales se ha considerado como la mejor opcin teraputica
para controlar la enfermedad y prevenir la evolucin hacia la
ERC
4
. No obstante, este tratamiento se acompaa de un
riesgo elevado de complicaciones infecciosas, oncognesis e
infertilidad. Otras alternativas teraputicas incluyen micofe-
nolato mofetil, ciclosporina y azatioprina
5
. No existen evi-
dencias del beneficio de la plasmafresis en pacientes con
NL. Se est produciendo un rpido desarrollo en las nuevas
terapias para el LES
6
, en paralelo a los avances en el conoci-
miento de los mecanismos patognicos. De especial inters
son las terapias dirigidas a las clulas diana, como los anti
CD20, que muestran resultados esperanzadores
7
.
ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (II)
5150 Medicine. 2007;9(80):5148-5156
Vasculitis sistmicas
Las vasculitis sistmicas son un
grupo de enfermedades caracteri-
zadas por inflamacin multifocal
y necrosis de los vasos sanguneos,
que en ocasiones se asocia a la for-
macin de granulomas. La afecta-
cin renal en las vasculitis depen-
de del tamao del vaso afecto
(tabla 3) e incluye HTA renovas-
cular, proteinuria aislada, nefritis
intersticial y GN
8
. Las vasculitis
que se manifiestan como GN son
las de pequeo vaso, produciendo
lesin a nivel del capilar glomeru-
lar. Salvo en la panarteritis nodo-
sa clsica y la arteritis de clulas
gigantes, en las que se han descri-
to casos espordicos de GN rpi-
damente progresiva (GNRP), en
el resto de las vasculitis de vasos
medianos y pequeos, la afecta-
cin renal es excepcional, o fun-
damentalmente de origen isqumico.
Las vasculitis de pequeo vaso, son vasculitis necrotizan-
tes que afectan a arteriolas, vnulas, capilares y arterias de
pequeo tamao. Las que cursan como una GNRP, sern
ampliamente revisadas en el captulo correspondiente, por
ello, nos referiremos de forma somera a las mismas.
Poliangetis microscpica
La poliangetis microscpica (PAM) es una vasculitis necro-
tizante de pequeo vaso con pocos o ningn depsito de IC
(pauceinmune), sin formacin de granulomas, a la que casi
invariablemente se asocia una GN. La enfermedad renal est
presente en el 17-36% de los pacientes en el momento del
diagnstico, y cerca del 80% la desarrollan con el tiempo.
Generalmente se manifiesta como una GNRP, aunque en al-
gunos casos, el deterioro de la funcin renal se produce len-
tamente. La hematuria, generalmente microscpica, y la
proteinuria son frecuentes. La HTA lo es menos (20-35%).
El hallazgo de laboratorio ms importante es la deteccin de
anticuerpos anticitoplasma de neutrfilo (ANCA), ms fre-
cuentemente del tipo anti mieloperoxidasa (MPO) o pAN-
CA. El curso clnico es variable, la mayora de los pacientes
inician el cuadro con sntomas constitucionales y afectacin
extrarrenal, generalmente en piel y pulmones. La afecta-
cin pulmonar se presenta en un 25-55% de los casos en
forma de disnea, hemoptisis e insuficiencia respiratoria. La
asociacin de hemorragia pulmonar y afectacin renal se co-
noce como sndrome pulmorrenal. Son factores de mal pro-
nstico la edad, la IR, la proteinuria y la HTA.
Granulomatosis de Wegener
Se caracteriza por la existencia de una inflamacin granulo-
matosa del tracto respiratorio superior e inferior, vasculitis
sistmica, y una GN necrotizante. La afectacin renal es fre-
cuente y generalmente viene precedida de manifestaciones
TABLA 3
Clasificacin de las
vasculitis propuesta en la
conferencia de consenso
de Chapel Hill, 1993
Vasculitis de grandes vasos:
Arteritis de clulas gigantes
(temporal)
Arteritis de Takayasu
Vasculitis de vasos de tamao
mediano:
Poliarteritis nodosa clsica
(PAN)
Enfermedad de Kawasaki
Vasculitis de vasos de pequeo
tamao:
Asociadas a ANCA
Poliarteritis microscpica
Granulomatosis de Wegener
Sndrome de Churg-Strauss
Mediadas por inmunocomplejos
Schlein-Henoch
Vasculitis crioglobulinmica
Angetis leucocitoclstica
ANCA: anticuerpos anticitoplasma
de neutrfilo.
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extrarrenales. La forma de manifestacin de la enfermedad
es variable, desde la afectacin aislada del tracto respiratorio
superior en forma de sinusitis y otitis, hasta el sndrome pul-
morrenal, con hemorragia alveolar e IR secundaria a GNRP.
El hallazgo de laboratorio ms importante es la deteccin de
ANCA, ms frecuentemente del tipo cANCA, que reaccio-
nan contra una enzima lisosmica llamada proteinasa 3 del
citoplasma de neutrfilos y monocitos (PR3). El pronstico
depende de la gravedad del cuadro
9
. La introduccin de los
frmacos inmunosupresores, en especial la ciclofosfamida, ha
mejorado de forma ostensible el pronstico
10
.
El tratamiento en la PAM y la granulomatosis de Wege-
ner (GW) depende de la gravedad de la afectacin pulmonar
y renal, y se distingue una fase de induccin y otra de man-
tenimiento. En la fase de induccin se administra predniso-
na oral (1 mg/kg/da) y ciclofosfamida oral (2 mg/kg/da) o
endovenosa (15 mg/kg/mes) durante tres meses, ajustando
segn la edad y grado de IR, y con un control estricto de leu-
cocitos. En los casos graves se aade al tratamiento pulsos de
metilprednisolona y plasmafresis. Una vez alcanzada la re-
misin se administran los esteroides en dosis decrecientes y
se sustituye la ciclofosfamida por azatioprina en dosis de 1,5-
2 mg/kg/da.
Sndrome de Churg-Strauss
Es una vasculitis necrotizante de pequeo vaso con granulo-
mas necrotizantes e infiltrados eosinfilos. El hallazgo histo-
lgico ms frecuente es una GN focal y segmentaria, gene-
ralmente necrotizante y con semilunas, similar a la presente
en la PAM y la GW. Los hallazgos de laboratorio incluyen
eosinofilia, niveles elevados de IgE y la presencia de pAN-
CA. El tratamiento est basado en la administracin de este-
roides, asociados o no a inmunosupresores en funcin de la
gravedad del cuadro.
Prpura de Schlein Henoch
Es una vasculitis de pequeo vaso mediada por el depsito de
IC tipo IgA, que afecta principalmente a la piel (prpura), las
articulaciones (artritis/artralgias), el tubo digestivo (dolor
abdominal, sangrado intestinal) y el rin. Es una enferme-
dad de nios, (ms del 90% de los casos tienen menos de 10
aos), con un ritmo estacional con picos en invierno y pri-
mavera. El antecedente de infeccin respiratoria existe en el
50-90% de los casos. La clnica renal aparece en cerca del
50% de los casos en algn momento de la evolucin, de unos
das a un mes despus de la aparicin de los sntomas sist-
micos. La forma ms frecuente de presentacin es la hema-
turia micro o macroscpica, acompaada de proteinuria, que
aparece en el 30-70% de los nios, y en ms del 90% de los
adultos
11
. La IR es ms frecuente en adultos (con una pro-
porcin de 1 a 3). Las alteraciones histolgicas renales no se
distinguen de la GN IgA, con un amplio espectro que va des-
de las lesiones mnimas a la GNRP, pasando por la GN pro-
liferativa segmentaria y focal, que es la lesin ms caracters-
tica. Tambin pueden observarse GN mesangiales puras y
formas membranoproliferativas. El diagnstico se basa en la
inmunofluorescencia (IF) mediante la deteccin de depsitos
de IgA en el mesangio, pudiendo detectarse tambin otras
inmunoglobulinas (Ig) y complemento (C). Las recurrencias
GLOMERULONEFRITIS SECUNDARIAS A ENFERMEDADES SISTMICAS, INFLAMATORIAS,
INFECCIOSAS Y DISPROTEINEMIAS
Medicine. 2007;9(80):5148-5156 5151
son frecuentes, y ocurren en un tercio de los casos. La ma-
yora de los pacientes presentan un curso favorable y no ne-
cesitan ningn tratamiento especfico. En pacientes con pro-
teinuria marcada y/o IR, debe realizarse una biopsia renal
para conocer la magnitud de la lesin histolgica, funda-
mentalmente la cuanta de la proliferacin extracapilar, que
parece el mejor indicador pronstico. En pacientes con
GNRP la utilizacin de esteroides en pulsos intravenosos
(250-1.000 mg/da x 3 das), seguidos de prednisona oral (1
mg/kg/da x 3 meses), ha mostrado ser beneficioso
12
. Tam-
bin se han utilizado otros inmunosupresores como azatio-
prina y ciclofosfamida, as como plasmafresis, en pacientes
con afectacin severa, aunque los resultados son limitados.
Crioglobulinemia mixta
La crioglobulinemia mixta (CM) es una vasculitis sistmica
que cursa con prpura palpable, hipocomplementemia y en-
fermedad renal. Las crioglobulinas son unas protenas que
poseen la propiedad de precipitar de forma reversible tras la
exposicin al fro. Inmunoqumicamente se distinguen tres
variedades de crioglobulinemia. La tipo I, producida por Ig
monoclonales que pueden encontrarse en el mieloma mlti-
ple y en la macroglobulinemia de Waldenstrm. La tipo II o
CM esencial (CME) con una IgG policlonal que acta como
antgeno y una IgM monoclonal, con actividad de factor reu-
matoide (FR) que acta como anticuerpo, y que se asocia
prcticamente en todos los casos a la infeccin por el virus
de la hepatitis C (VHC)
13
. La tipo III, donde tanto la IgG
como la IgM son policlonales, asocindose tambin al VHC
en ms del 50% de los casos, aunque tambin se encuen-
tra en linfomas, leucemias y algunos casos de LES. Los ha-
llazgos histolgicos de la GN crioglobulinmica, trmino
utilizado por algunos autores para referirse a la lesin glo-
merular que acompaa a la CME tipo II, son similares a los
de la GN membranoproliferativa idioptica, si bien mues-
tran alguna diferencia analtica, como es la deteccin de ni-
veles de C4 muy bajos con niveles de C3 normales o slo li-
geramente disminuidos. Las manifestaciones clnicas de la
enfermedad renal incluyen hematuria, proteinuria, a menu-
do en rango nefrtico, HTA y grados variables de IR en el
50% de los casos. Slo el 20% de los pacientes con CME
presentan nefropata al inicio, pero hasta un 60% la desarro-
llan a lo largo de la evolucin.
Otras enfermedades inflamatorias
Artritis reumatoide
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad sistmica ca-
racterizada por inflamacin articular crnica. El FR, autoan-
ticuerpo de clase IgM, es el marcador serolgico de este pro-
ceso, y resulta positivo en el 70% de los pacientes. Las
alteraciones renales que con mayor frecuencia aparecen en la
AR son la amiloidosis, las vasculitis y las relacionadas con el
tratamiento, aunque tambin se han descrito diversos tipos
de lesiones glomerulares, como la GN membranosa, prolife-
rativa, membranoproliferativa y mesangial. Esta ltima es la
lesin glomerular ms frecuente (87%), en la IF se detectan
depsitos de IgM, y suele cursar con microhematuria aislada.
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Sndrome de Sjgren
Enfermedad autoinmune crnica, caracterizada por infiltra-
do linfoplasmocitario y destruccin de las glndulas exocri-
nas. A nivel renal, produce fundamentalmente una nefritis
intersticial con acidosis tubular tipo I o distal, y rara vez de-
sarrollan una GN histolgicamente clasificable como GN
membranosa o membranoproliferativa
14
.
Espondilitis anquilopoytica
Esta enfermedad inflamatoria crnica del esqueleto axial,
que afecta fundamentalmente a varones jvenes, se asocia
ocasionalmente con la GN IgA, y con la amiloidosis renal se-
cundaria
15
.
Glomerulonefritis asociada a infecciones
La respuesta renal a los diferentes agentes infecciosos;
bacterias, virus, hongos, protozoos y helmintos, es varia-
ble, y depende tanto del husped como del agente infec-
cioso. Se pueden producir lesiones glomerulares, intersti-
ciales y necrosis tubular aguda (NTA). En la enfermedad
glomerular, el mecanismo patognico principal es inmu-
nolgico, por el depsito de IC (anticuerpo-antgeno mi-
crobiano) en estructuras glomerulares, aunque tambin se
pueden infectar directamente las clulas glomerulares, y
en las infecciones crnicas depositarse amiloide. En gene-
ral, el tratamiento inmunosupresor no est indicado, sino
el tratamiento especfico de la infeccin, sin olvidar el tra-
tamiento sintomtico y el de soporte de las alteraciones
acompaantes.
Glomerulonefritis asociada a infeccin
por bacterias
Cualquier infeccin grave puede acompaarse de una GN,
sea cual sea el foco. La presentacin clnica es polimorfa y el
espectro clnico vara entre formas ligeras con alteraciones
urinarias asintomticas y las formas graves que cursan con IR
aguda. El prototipo de GN asociada a infeccin bacteriana
es la GN aguda postestreptoccica, que se trata en otro ca-
ptulo.
Glomerulonefritis asociada a endocarditis bacteriana
Los microorganismos que la producen con mayor frecuencia
son Staphylococcus aureus y faecalis en las formas agudas, y el
Streptococcus viridans en las subagudas. La afectacin renal se
observa de modo preferente en infecciones crnicas, tratadas
tardamente. No se conoce con exactitud la frecuencia de
afectacin renal en la endocarditis, aunque en un estudio re-
trospectivo sobre 354 episodios de endocarditis, el 26% de
los pacientes presentaron una GN (20 en la biopsia renal y
42 en la necropsia)
16
.
Se distinguen dos formas fundamentales de dao glome-
rular. En la infeccin aguda se observa una GN similar a la
postestreptoccica, con proliferacin exudativa difusa, acom-
paada o no de proliferacin extracapilar, con depsitos sube-
piteliales y subendoteliales, que en la IF son de IgG, IgM y
ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (II)
5152 Medicine. 2007;9(80):5148-5156
C3. En la forma subaguda, la forma ms frecuente es una
GN proliferativa segmentaria y focal. Ocasionalmente apa-
rece una GN proliferativa ms difusa con o sin formacin de
semilunas. La resolucin clnica e histolgica se produce ge-
neralmente cuando se erradica la infeccin, aunque pueden
persistir hematuria y proteinuria moderadas durante pero-
dos de tiempo prolongados. Con frecuencia, los niveles cir-
culantes de C3 y C4 estn disminuidos, y existe afectacin
tubulointersticial.
Glomerulonefritis aguda postinfecciosa no estreptoccica
En la mayora de los casos, las lesiones glomerulares son si-
milares a las de la GN postestreptoccica, pero la clnica y
afectacin histolgica son generalmente ms moderadas. A
menudo, la GN se manifiesta slo por hematuria y proteinu-
ria, resolvindose cuando se erradica la infeccin. Los mi-
croorganismos y enfermedades responsables de esta nefritis
son: Staphylococcus, Streptococcus pneumoniae, Legionella, Mico-
plasma, Klebsiella, enfermedad por araazo de gato, infeccio-
nes meningoccicas, fiebre tifoidea, sfilis, leptospirosis, his-
toplasmosis, varicela, sarampin, citomegalovirus, virus del
herpes simple, Echovirus, Coxsackievirus y virus de Epstein-
Barr, virus de la hepatitis, rubola, fiebre Q, triquinosis, to-
xoplasmosis y paludismo.
Glomerulonefritis asociada a la infeccin de la derivacin
ventrculo-atrial (nefritis del shunt)
Es una GN mediada por IC que se asocia a la infeccin cr-
nica de un shunt ventrculo-atrial insertado para el trata-
miento de la hidrocefalia. Predominan en la edad peditrica,
y su incidencia se aproxima al 4% de los portadores de deri-
vaciones infectadas. Los microorganismos ms frecuentes
son Staphylococcus epidermidis y aureus. Cursa son hematuria,
proteinuria que alcanza el rango nefrtico en el 25% de los
casos, IR leve o moderada e HTA
17
. Habitualmente se de-
tecta hipocomplementemia, IC circulantes, crioglobulinas y
FR. La lesin histolgica ms frecuente es la GNMP. La
evolucin de la nefritis es buena si se diagnostica precoz-
mente y se realiza el tratamiento adecuado, que incluye la
administracin de antibiticos intravenosos y la retirada del
shunt infectado.
Glomerulonefritis asociada a abscesos viscerales
Revisten una mayor gravedad clnica e histolgica. General-
mente cursa con hematuria, proteinuria e IR oligrica. Se
han descrito distintas lesiones glomerulares: GN membra-
noproliferativa (GNMP), GNEF, y GN extracapilar.
Otras infecciones bacterianas
Sfilis. La afectacin renal puede producirse tanto en la sfi-
lis congnita como en las formas adquiridas (sfilis secunda-
ria y terciaria). La forma ms frecuente de presentacin es el
SNo, observndose en la biopsia una GN membranosa con
depsitos subepiteliales de IgG y C3
18
. La proliferacin me-
sangial es variable y, en algunos casos, puede verse una pe-
quea proliferacin extracapilar. Es frecuente la afectacin
tubulointersticial. De forma caracterstica, se produce la re-
solucin completa de la nefropata cuando se instaura un tra-
tamiento con penicilina.
04 ACT80 (24-32).qxp 1/6/07 11:04 Pgina 5152
Lepra. En la lepra, la manifestacin renal ms frecuente es
la GN proliferativa difusa, con depsitos subendoteliales y
subepiteliales al ME, y positividad para IgM, IgG y C3 en la
IF. Se han descrito tambin amiloidosis, enfermedad tubu-
lointersticial y FRA
19
. La proteinuria y la IR son las manifes-
taciones renales ms frecuentes.
Glomerulonefritis asociada a virus
Los virus causan dao glomerular por diversos mecanismos:
el depsito de IC, la accin citoptica directa, y alteraciones
inespecficas de la inflamacin. Al igual que en otras infec-
ciones, el tratamiento de las manifestaciones renales asocia-
das a la infeccin por virus debe dirigirse a la supresin de
la viremia con agentes antivirales y a la disminucin de la
respuesta inflamatoria. La terapia inmunosupresora, aunque
efectiva en el tratamiento de algunas formas de GN y vascu-
litis, puede disminuir la capacidad del husped para erradicar
las infecciones, y puede aumentar la replicacin viral.
Glomerulonefritis asociadas al virus de la inmunodeficiencia
humana
Las complicaciones renales por el virus de la inmunodefi-
ciencia humana (VIH) son clnica y morfolgicamente diver-
sas
20
(tabla 4). Se distinguen tres cuadros principales de afec-
tacin glomerular: la glomeruloesclerosis segmentaria y
focal (GEFS) asociada al VIH, la GN mediada por IC y la
microangiopata trombtica. La GEFS, o nefropata asocia-
da al VIH (NAVIH), es la causa ms frecuente de ERC en
pacientes infectados por el VIH en Estados Unidos. Gene-
ralmente se asocia a una carga viral alta, y los factores gen-
ticos parecen desempear un papel relevante, con una clara
predileccin por la raza negra (relacin 12:1)
21
. La clnica
ms caracterstica de la NAVIH es el SNo con proteinuria
grave, incluso masiva, e IR progresiva. En los pacientes eu-
ropeos de raza blanca son ms frecuentes la GN por IC, en
especial la GNMP. El tratamiento antiviral ha disminuido la
incidencia y progresin de la nefropata
22
. Puede resultar til
la administracin de IECA o ARA 2, realizando un control
meticuloso de potasio.
Glomerulonefritis asociada a los virus de la hepatitis B y C
La infeccin por el virus de la hepatitis B (VHB) se ha aso-
ciado a diferentes formas de afectacin renal, entre las que
figura la panarteritis nodosa, la GN membranosa, y la
GNMP
23
. En Europa y Estados Unidos, donde se practican
programas de vacunacin frente al VHB en nios sanos (en
Espaa desde 1993), la incidencia es muy baja, debido a la
menor prevalencia de infeccin crnica por el VHB. Se pro-
duce sobre todo en nios que viven en reas endmicas. El
mecanismo patognico es el depsito de IC (Ag HBs-Ac
HBc) en los vasos, subepitelio o subendotelio y mesangio re-
nal respectivamente. Algunos pacientes tienen historia de
hepatitis activa, pero muchos estn asintomticos, presen-
tando nicamente una elevacin moderada de aminotransfe-
rasas, y positividad al Ag HBs y anti-HBc, y en el caso de los
pacientes con GN membranosa tambin al HBe Ag. El tra-
tamiento es el de la infeccin, con agentes antivirales espec-
GLOMERULONEFRITIS SECUNDARIAS A ENFERMEDADES SISTMICAS, INFLAMATORIAS,
INFECCIOSAS Y DISPROTEINEMIAS
Medicine. 2007;9(80):5148-5156 5153
ficos. No est indicado el tratamiento inmunosupresor, ya
que facilitara la replicacin del virus, a menos que se trate de
una GNRP o vasculitis asociada, en cuyo caso se puede plan-
tear un tratamiento corto con esteroides, siempre despus de
iniciar los antivirales
24
.
Existe una clara asociacin entre el VHC y la enferme-
dad glomerular, cuyo mecanismo patognico es el depsito
de IC en las estructuras glomerulares. La principal forma de
afectacin glomerular es la GNMP tipo I, con o sin crioglo-
bulinemia, y menos frecuentemente la nefropata membra-
nosa
23
. El cuadro clnico, histolgico y los datos de laborato-
rio son indistinguibles de la GNMP tipo I idioptica. Les
diferencia la presencia en suero de marcadores de infeccin
por el VHC. Debido a esta relacin causal, debe realizarse
una serologa al VHC, a todos los pacientes con estas formas
de GN, aunque las aminotransferasas sean normales. En la
GN membranosa secundaria a la infeccin por el VHC, en
contraste con lo que ocurre en la CME y la GNMP, los ni-
veles de complemento suelen ser normales, y el factor reu-
matoide y las crioglobulinas negativas.
La infeccin crnica por el VHC se trata con interfern
alfa solo, o preferiblemente en combinacin con ribavirina.
Este tratamiento ha mostrado su eficacia en la enfermedad
renal inducida por el VHC
25
. Los pacientes coinfectados por
el VIH y el VHC pueden tener un riesgo mayor de progre-
sin de enfermedad renal.
TABLA 4
Alteraciones renales en pacientes infectados por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH)
Enfermedades glomerulares
Glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS), o nefropata asociada a VIH
(NAVIH)
Glomerulonefritis aguda postinfecciosa
Nefropata IgA
Glomerulonefritis membranoproliferativa (GNMP)
Glomerulonefritis por cambios mnimos (GNCM)
Nefropata membranosa
Insuficiencia renal aguda
Toxicidad por frmacos
Necrosis tubular aguda
Rabdomiolisis
Prpura trombtica trombocitopnica (PTT) o sndrome hemoltico urmico (SHU)
Obstruccin tubular por depsito de cristales (sulfadiacina, aciclovir)
Infecciones oportunistas (sida)
Citomegalovirus
Virus de la hepatitis B y C
Criptococosis
Mycobacterias
Hongos
Histoplasmosis
Neoplasias
Sarcoma de Kaposi
Linfoma
Alteraciones hidroelectrolticas y del equilibrio cido-base
Hiponatremia, hipernatremia
Hipocalemia, Hipercalemia
Acidosis metablica
Alcalosis-acidosis respiratoria
Litiasis renal o uropata obstructiva (indinavir)
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Cuando la enfermedad heptica se cronifica, la enfer-
medad glomerular que se asocia con mayor frecuencia es la
GN mesangial IgA. La afectacin renal es independiente de
la etiologa de la enfermedad heptica, habindose descrito
depsitos mesangiales de IgA en hepatitis crnicas cirrti-
cas y no cirrticas (incluyendo las alcohlicas). En autop-
sias de pacientes con cirrosis heptica, se han descrito alte-
raciones glomerulares en casi el 50% de los casos, y el
estudio prospectivo de Crawford (1992), en el que realiza-
ban biopsias renales a pacientes con cirrosis no etlica en el
momento del trasplante heptico, mostraba anomalas glo-
merulares en todos los pacientes, aunque en la mayora de
ellos eran discretas
26
. La lesin ms frecuente es el depsi-
to mesangial de IgA, y con menor frecuencia la GN proli-
ferativa, la GN membranosa y la GN mesangiocapilar. Los
estudios mediante IF muestran depsitos mesangiales y su-
bendoteliales de Ig, principalmente IgA, pero tambin
IgM, IgG y complemento. El mecanismo por el que se de-
positan las Ig en el glomrulo no se conoce con exactitud,
pero parece debido a alteraciones tanto en la sntesis como
en el aclaramiento de IgA, que produce IC que se deposi-
tan en el glomrulo.
Otras infecciones virales que con menor frecuencia se aso-
cian a GN figuran en la tabla 1. Especial mencin merece el
parvovirus B19, recientemente relacionado con la GEFS
27
.
Glomerulonefritis asociadas a infecciones
por protozoos y helmintos
Los flujos migratorios actuales, as como el aumento de los
viajes intercontinentales, obligan a los profesionales sanita-
rios de nuestro entorno, a conocer enfermedades tropicales
importadas, como el paludismo o la esquistosomiasis, end-
micas en el continente africano, y que eran prcticamente
inexistentes en Europa hace unos aos.
Paludismo
El paludismo, primera endemia parasitaria mundial, es una
de las enfermedades ms comunes en el trpico, donde en al-
gunos pases, un tercio de los nios con SNo tienen paludis-
mo
28
. La afectacin renal vara ampliamente, pudiendo cur-
sar con proteinuria moderada y alteraciones en el sedimento
urinario, alteraciones electrolticas, e IR asociada con parasi-
temia grave y hemlisis intravascular. La infeccin por Plas-
modium falciparum produce una GN aguda, o ms frecuente-
mente una NTA. El Plasmodium malariae es, sobre todo,
responsable de una GN crnica, afecta a nios y adultos j-
venes, y cursa con un SNo, habitualmente puro. El sustrato
histolgico ms habitual es una GNMP tipo I. Otras formas
menos frecuentes son, en orden decreciente, la GN por cam-
bios mnimos, GEFS, y la GN membranosa.
La nefropata del paludismo se atribuye al efecto de los
hemates parasitados sobre la microcirculacin, y a los efec-
tos inespecficos de la inflamacin, que llevan a una dismi-
nucin del flujo sanguneo renal. Tambin se concede un pa-
pel al depsito de IC formados por el antgeno soluble de
Plasmodium y su anticuerpo. La GN aguda asociada a Plas-
ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (II)
5154 Medicine. 2007;9(80):5148-5156
modium falciparum se resuelve generalmente a las 4-6 sema-
nas de iniciado el tratamiento antipaldico. La erradicacin
de la parasitemia es esencial para evitar las complicaciones
renales y su progresin.
Esquistosomiasis
Se trata de una enfermedad tropical, que representa la se-
gunda endemia parasitaria mundial. La nefropata general-
mente complica la esquistosomiasis hepatoesplnica, y se ca-
racteriza por la aparicin de proteinuria, HTA e IR. Las
lesiones renales ms frecuentes son la GNMP y GEFS
29
. La
infeccin crnica puede producir amiloidosis secundaria.
En algunas infecciones como la filariasis, la esquistoso-
miasis y la toxoplasmosis se han descrito casos de SNo, en
general asociados a la GN membranosa.
Glomerulonefritis asociadas
a disproteinemias
La patogenia de la enfermedad renal asociada a las disprotei-
nemias se debe al depsito de paraprotena en el rin, que
produce lesin glomerular, tubulointersticial y vascular, le-
siones que con frecuencia coexisten en la misma biopsia. Las
disproteinemias que producen afectacin glomerular figuran
en la tabla 1.
Mieloma mltiple
El mieloma mltiple (MM) es una gammapata monoclonal
maligna producida por la proliferacin clonal de clulas
plasmticas, que producen una protena monoclonal (com-
ponente M). El MM es la disproteinemia ms prevalente,
con una incidencia de 3-4 casos por 100.000 habitantes
y ao, y afecta fundamentalmente a pacientes mayores de
65 aos.
La presentacin clnica ms frecuente es el dolor seo,
preferentemente en columna lumbar y parrilla costal. En los
datos de laboratorio destaca una velocidad de sedimentacin
globular (VSG) muy elevada, por lo general, superior a 100
mm en la primera hora (90% de los pacientes), anemia, IR e
hipercalcemia. El proteinograma electrofortico en sangre
y/u orina revela una banda monoclonal en la mayora de los
casos. La inmunoelectroforesis identifica la Ig que se produ-
ce en exceso, y confirma su carcter monoclonal. La protei-
nuria de Bence-Jones constituye un hallazgo muy caracters-
tico, que se encuentra en la mitad de los casos. Un dato
importante para sospechar la presencia de una paraprotena
en la orina es la aparicin de proteinuria en una orina de 24
horas, medida por sulfosaliclico, con una orina elemental
normal. Esto es debido a que la tira reactiva slo detecta al-
bmina, mientras que el sulfosaliclico detecta todas las pro-
tenas. El aspirado o biopsia de mdula sea, muestra infil-
tracin por clulas plasmticas superior al 10%.
La afectacin renal es frecuente, se produce en ms del
50% de los pacientes, y complica el pronstico
30
. Las distin-
tas manifestaciones renales que podemos encontrarnos en el
04 ACT80 (24-32).qxp 1/6/07 11:04 Pgina 5154
MM se resumen en la tabla 5
31
. El rin del mieloma o ne-
fropata de cilindros de cadenas ligeras es la lesin renal que
se encuentra ms comnmente en biopsias renales obtenidas
de pacientes con mieloma. Cursa con grados variables de IR,
y con frecuencia con IR aguda. Los mecanismos fundamen-
tales en la afectacin renal del MM son la formacin intra-
tubular de cilindros y la toxicidad tubular directa.
La amiloidosis primaria (AL), que aparece en un 15% de
todos los MM, y la enfermedad por depsito de cadenas li-
geras son consecuencia de la hiperproduccin de cadenas
ligeras, que supera la capacidad de reabsorcin tubular. Se
caracterizan por la aparicin de proteinuria, que puede llegar
al SNo. La acumulacin de cadenas ligeras con cilindros
intratubulares tambin puede producir una tubulopata. La
hipercalcemia, deshidratacin, infeccin o el efecto de fr-
macos nefrotxicos, pueden producir o agravar la IR que
aparece en el MM.
Los pacientes con rin del mieloma, habitualmente
presentan proteinuria de Bences-Jones en la orina. La pro-
teinuria es generalmente inferior a 3 g/24 horas en el 75%
de los casos
32
. Esto la distingue de la AL y de la enfermedad
GLOMERULONEFRITIS SECUNDARIAS A ENFERMEDADES SISTMICAS, INFLAMATORIAS,
INFECCIOSAS Y DISPROTEINEMIAS
Medicine. 2007;9(80):5148-5156 5155
por depsito de cadenas ligeras, en las que la mayora de los
pacientes desarrollan SNo.
El tratamiento est encaminado a reducir la produccin
del componente monoclonal, la correccin de las alteraciones
y soporte mediante dilisis cuando se requiera. La combina-
cin de melfaln y prednisona contina siendo el tratamiento
habitual para inducir la remisin en pacientes mayores.
Amiloidosis
Se produce por el depsito extracelular de protenas de ca-
ractersticas fibrilares. El microscopio ptico muestra un
material hialino amorfo, que se tie con el rojo Congo y
muestra birrefringencia verde manzana bajo luz polarizada
(fig. 1) La AL se produce por el depsito de fragmentos de
cadenas ligeras monoclonales y, como ya hemos comentado,
se asocia al MM (aproximadamente un 15-35% de los pa-
cientes con AL tienen un MM). La amiloidosis secundaria
(AA) es consecuencia de una gran variedad de procesos infla-
matorios crnicos como la AR,
procesos infecciosos crnicos
como la tuberculosis, EA, enfer-
medad inflamatoria intestinal, fie-
bre mediterrnea familiar, etc.
33
.
La inflamacin crnica conduce a
un aumento de la sntesis heptica
de la protena amiloide srica A
(SAA), que se deposita en los teji-
dos.
La clnica de la amiloidosis in-
cluye una variedad de signos y sn-
tomas sistmicos, predominando la
clnica del rgano afecto. La afec-
tacin renal es frecuente (hasta un
50%) y se manifiesta con proteinu-
ria, a menudo en rango nefrtico,
sin alteracin relevante del sedi-
mento urinario. La evolucin hacia la IR es muy frecuente.
El tratamiento de la AL se basa en la administracin de
quimioterapia y el trasplante autlogo de MO, mientras que
en la AA el tratamiento es el del proceso inflamatorio que lo
produjo, que puede llevar a la estabilizacin de la funcin re-
nal, y a la reduccin de la proteinuria
34
.
Bibliografa

Importante

Muy importante

Metaanlisis

Ensayo clnico controlado

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TABLA 5
Lesiones renales en pacientes con mieloma mltiple
Rin del mieloma o nefropata por cilindros
Tubulopatas
Sndrome de Fanconi
Acidosis tubular proximal o tipo II
Amiloidosis primaria
Insuficiencia renal aguda
Hipercalcemia
Hiperviscosidad
Hiperuricemia
Sepsis
Enfermedad por depsito de cadenas ligeras
Enfermedad por depsito de cadenas pesadas
Nefritis tubulointersticial
Infiltracin por clulas plasmticas
Glomerulonefritis membranoproliferativa
Microangiopata trombtica
Rabdomiolisis
Pielonefritis
Fig. 1. A. Glomrulo al microscopio ptico que muestra un depsito amorfo en el mesangio que corresponde a
depsito de amiloide. B. En la inmunofluorescencia, la sustancia amiloide teida con rojo congo muestra una bi-
rrefringencia verde con luz polarizada.
A B
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