Formato de Entrevista General para Casos de Niños en Psicología
Formato de Entrevista General para Casos de Niños en Psicología
Formato de Entrevista General para Casos de Niños en Psicología
Fecha:
Hora de inicio:
Hora final:
Aplicó:
FICHA DE IDENTIDAD
Nombre del niño:
Como lo llaman en casa:
Edad:
Fecha de nacimiento:
Lugar de nacimiento:
Sexo:
Escolaridad:
Domicilio:
ANTECEDENTES FAMILIARES
Del padre
Nombre
Edad
Nacionalidad
Estrado civil
Estado general de salud
Ocupación
Lugar de trabajo
Horario de trabajo
Escolaridad
Religión
De la madre
Nombre
Edad
Nacionalidad
Estrado civil
Estado general de salud
Ocupación
Lugar de trabajo
Horario de trabajo
Escolaridad
Religión
Enfermedades en la familia
Epilepsia Si ( ) No ( )
Alcoholismo Si ( ) No ( )
Problemas de lenguaje Si ( ) No ( )
Enfermedad mental Si ( ) No ( )
Suicidio o intento del mismo Si ( ) No ( )
Diabetes Si ( ) No ( )
Deficiencia mental Si ( ) No ( )
Problemas de algún miembro Si ( ) No ( )
Internamiento Si ( ) No ( )
Otros
Historia socioeconómica
Tipo de casa
Tipo de construcción
La casa tiene Habitaciones Baños
Servicios con que cuenta Agua ( ) Luz ( ) Drenaje ( )
Personas que habitan la casa
Adultos de sexo: Masculino Femenino
Niños de sexo: Masculino Femenino
DESCRIPCIÓN DEL NIÑO
Nivel afectivo
Nervioso ( ) Distraído ( ) Sensible ( ) Amable ( )
Agresivo ( ) Tímido ( ) Amistoso ( ) Otro:
Nivel verbal
Renuente a contestar ( ) Silencioso ( ) Explicito ( )
Verbalización excesiva ( ) Tartamudez ( ) Repetitivo ( )
Otros:
Nivel físico
Apariencia personal Aseado ( ) No aseado ( )
Malformaciones físicas Si ( ) No ( )
Posturas inadecuadas Si ( ) No ( )
El niño es: Zurdo ( ) Diestro ( )
HISTORIA CLÍNICA
Ha sufrido enfermedades: Si ( ) No ( )
Cuales:
Ha tenido fiebre mayor a los 40 grados Si ( ) No ( )
Ha tenido convulsiones Si ( ) No ( )
Ha sufrido golpes en la cabeza Si ( ) No ( )
Tiene o ha tenido problemas en:
Marcha Si ( ) No ( )
Lenguaje Si ( ) No ( )
Oído Si ( ) No ( )
Vista Si ( ) No ( )
Desarrollo motor
Controla su cuello, sostiene la cabeza Si ( ) No ( )
Su sonrisa fue espontanea Si ( ) No ( ) A qué edad:
Juego manual
A qué edad se sentó solo:
A qué edad gateó:
A qué edad se sostuvo en pie
Esto lo hizo Solo ( ) Con ayuda ( ) Con apoyo ( )
A qué edad dio sus primeros pasos
A qué edad subió y bajo escaleras solo
A qué edad corrió
Es capaz de comer solo Si ( ) No ( ) Desde los:
Habilidad manual observada
Buena ( ) Regular ( ) Mala ( ) Muy torpe ( )
Tropieza y cae con frecuencia Si ( ) No ( )
Lenguaje
A qué edad empezó a balbucear
A qué edad pronuncio sus primeras palabras
A qué edad pronuncio sus primeras frases
Calidad del lenguaje
Normal ( ) Telegráfico ( ) Jerga ( ) Ecolálico ( )
Conductual
Horario de sueño
Con quien duerme el niño
Necesita algo en especial para dormir Si ( ) No ( )
Que necesita
Cuantas comidas hace
Horario de alimentación en:
Desayuno Comida Cena Otra
Que hacen cuando no quiere comer
Control de esfínteres
A qué edad comenzó a avisar
Que procedimiento se siguió para que avisara
HISTORIA ESCOLAR
Grado escolar que cursa actualmente
Asistió al kínder Si ( ) No ( )
Están ambos padres de acuerdo que el niño
Si ( ) No ( )
vaya a la escuela
Porque
Ha perdido el niño algún grado escolar Si ( ) No ( )
Porque
Le gusta ir al niño a la escuela Si ( ) No ( )
Realiza las actividades que se le ponen Si ( ) No ( )
Acostumbra realizar sus tareas Si ( ) No ( )
Recibe ayuda en esto Si ( ) No ( )
De quien
Se generan quejas de él constantemente Si ( ) No ( )
De qué tipo
Que hacen cuando esto sucede
Cuáles son las relaciones del niño con sus compañeros de clase
Participa dentro de actividades colectivas en
Si ( ) No ( )
la escuela
De qué tipo
Calificación que le dieron
Fue alimentado con pecho materno Si ( ) No ( )
Rechazo el pecho materno Si ( ) No ( )
A qué edad ocurrió el destete
Le dieron biberón Si ( ) No ( )
A qué edad dejo el biberón
De qué forma lo dejo Brusca ( ) Progresiva ( )
Tuvo problemas de alimentación Si ( ) No ( )
De qué tipo: Vomito ( ) Diarrea ( ) Otro:
AMBIENTE FAMILIAR
Personas que componen el grupo familiar
Nombre Parentesco Edad Ocupación
Come el niño a la misma hora que toda la familia Si ( ) No ( )
Lugar que dispone para jugar
Lugar donde guarda sus juguetes
Juegos dramáticos preferidos
Compañeros de juego
Espectáculos que frecuenta
Asiste a fiestas Si ( ) No ( )
Realiza paseos Si ( ) No ( )
Con quien
Conducta en el juego
Líder Si ( ) No ( )
Como es la relación con otros niños