Consultorio Psicológico “Álvarez y Reyes”

Dra. Diana Álvarez Psic. Cl. / Dr. Franklin Reyes Psic. Cl.
0983992898 / 098745826

Cuestionario Multimodal sobre el Historial de Vida

Abreviado

El propósito de este cuestionario es obtener un cuadro comprensivo de su trasfondo vivencial. En

psicoterapia, los récords son necesarios toda vez que nos permiten lidiar de forma más efectiva con los
problemas. Al completar estas preguntas de forma minuciosa y cuidadosa, usted facilitará el programa
terapéutico. Es entendible que usted pueda tener preocupación acerca del uso que se le dará a este
documento debido a que se trata de información sumamente personal. En nuestra oficina, todos los
expedientes se mantienen en absoluta confidencialidad. SÓLO EL PERSONAL AUTORIZADO TENDRÁ
ACCESO A SU EXPEDIENTE. Si usted no desea contestar alguna de las preguntas, sólo indique “No me
interesa contestarla”.

Día Mes Año

INFORMACIÓN GENERAL

Nombre Inicial Primer Apellido Segundo Apellido

Dirección Física

Dirección Postal

Números de Teléfonos Día Noche

1
Edad Ocupación Sexo

Estatura Peso corporal

¿Referido por?

Estado Civil (X)

Soltero/a Comprometido/a Separado/a Divorciado/a

Viudo/a Viviendo con Nuevo matrimonio ¿Cuántos

alguien matrimonios?

Lugar de
Residencia (X)
Casa propia Arriendo Vivi. compartida Apartamento propio

DESCRIPCIÓN DE LA
PROBLEMÁTICA

Indique en sus propias palabras la naturaleza de sus problemas principales

Por favor, estime (X) la severidad de sus problemas

Levemente Moderadame Muy severo Totalmente

molesto nte molesto incapacitante

¿Cuándo comenzaron sus problemas? Por favor, indique fechas.

¿Ha estado usted en tratamiento psicológico o psiquiátrico anteriormente o ha recibido asistencia

profesional relacionada con sus problemas? De ser así, por favor, provea los nombres, títulos
profesionales, fechas de tratamiento y resultados
Nombre Título Fecha Resultados

2
 HISTORIAL PERSONAL Y
SOCIAL

Fecha de Nacimiento / / Lugar de Nacimiento

Hermanos

Número de Hermanos Edades

Número de Hermanas Edades

Padre

Nombre Edad

¿Vive? ¿Fallecido?

Condiciones de salud o enfermedades: Edad al momento

del fallecimiento

Edad suya al
momento del
fallecimiento

Causa de la muerte

Ocupación del
padre

Madre

Nombre Edad

¿Vive? ¿Fallecida?

Condiciones de salud o enfermedades: Edad suya al

momento del
fallecimiento

Edad suya
al
momento
del
fallecimien
to
Causa de la muerte

Ocupación
de la madre

Religión Durante la niñez Durante la adultez

Educación ¿Cuál es el último grado académico completado?

3
¿Qué clase de trabajo realiza en la actualidad?

¿Le satisface su trabajo actual? Si no le satisface, explique por qué.

Ingreso familiar anual

¿Alguna vez ha estado hospitalizado/a por problemas psicológicos? Sí No

Si contestó que sí en la pregunta anterior, por ¿Cuándo? ¿Dónde?

favor, indique:

¿Alguna vez ha intentado suicidarse? Sí No

¿Algún miembro de su familia sufre de alcoholismo, epilepsia, depresión o Sí No

cualquier otra condición que se pueda considerar como un trastorno mental?

¿Algún miembro de su familia ha intentado o cometido suicidio? Sí No

¿Algún miembro de su familia ha tenido problemas serios con la ley? Sí No

ANÁLISIS DE LOS PROBLEMAS ACTUALES

CONDUCTA

Indique (X) todas las que le apliquen a usted

Comer en exceso Intentos suicidas Insomnio

Usar drogas Compulsiones Tomar riesgos en exceso

Vomitar Fumar Perezoso

Conducta Retraimiento Problemas alimentarios

errática o
extraña
Beber alcohol Tics neviosos Conducta agresiva
en exceso

Trabajar duro Dificultades para la Llanto

concentración

4
Posponer las Problemas con el sueño Problemas en las relaciones
cosas sociales
Reacciones Fobias
impulsivas

Pérdida de Dificultad para

control conservar el empleo

¿Cuáles son algunos de sus talentos o destrezas especiales de los cuales usted se siente orgulloso/a?

¿Cómo invierte su tiempo libre?

Explique si realiza algún ejercicio de relajación o meditación de forma regular.

¿En qué ocasiones es usted más propenso/a a perder el control?

Describa alguna situación que le haga sentir calmado/a o relajado/a.

Complete las siguientes oraciones

1. Si le digo como me estoy sintiendo ahora

2. Una de las cosas de las que me siento orgulloso/a es

3. Una de las cosas de las que me siento culpable es

4. Me siento muy feliz cuando

5
5. Una de las cosas que más me entristece es
6. Si no estuviese asustado/a de ser yo mismo/a, tal vez

7. Me enfado cuando
8. Si me enfado contigo

SENSACIONES FÍSICAS

Indique (X) todas las que con frecuencia le apliquen a usted

Dolores de Problemas estomacales Desmayos

cabeza
Mareos Entumecimiento Arrebatos

Palpitaciones Tics Problemas con la piel

Espasmos Fatiga Boca seca

musculares

Tensión Movimientos involuntarios Ardor o comezón en la piel

Disturbios Dolor de espalda Dolores de pecho

sexuales
Incapaz de Temblores Ritmo cardiaco acelerado
relajarme

Problemas Escucha cosas No me gusta que me toquen

intestinales

Hormigueo Ojos húmedos Pérdida del conocimiento

Sudor excesivo Problemas visuales Problemas de audición

¿Qué sensaciones físicas son especialmente placenteras para usted?

¿Qué sensaciones físicas son especialmente desagradables para usted?

IMÁGENES

¿Qué imagen viene a su mente continuamente?

Describa una imagen muy agradable para usted, ya sea una imagen mental o fantasía.

6
PENSAMIENTOS

Indique (X) cuáles de los siguientes pensamientos le aplican a usted

Soy una persona sin valor, no soy nadie, soy inútil y no merezco amor Sí No

No soy atractivo, soy incompetente, soy estúpido/a y no soy deseable Sí No

Soy malo/a, estoy loco, soy un degenerado/a y depravado/a Sí No

Mi vida está vacía, es un desperdicio; no hay nada a lo que yo pueda aspirar Sí No

Cometo demasiados errores, no puedo hacer nada bien Sí No

Indique (X) cuáles de los siguientes conceptos se podrían utilizar para describirle a usted

Inteligente Confiable Que vale la pena Ambicioso/a

Sensitivo/a Fiel Confiable Lleno/a de

lamentaciones

Sin valor Ser nadie Inútil Maldad

Loco/a Degenerado/a Considerado/a Depravado/a

Poco atractivo/a No Inadecuado/a Confuso/a

merecedor/a de
amor
Feo/a Estúpido/a Inocente Honesto/a

Incompetente Mal pensado/a Complicado/a Poca concentración

Problemas Poco atractivo/a Indeciso/a Ideaciones suicidas

de memoria

Perseverante Buen sentido Trabajador/a

del humor

¿Se siente usted molesto/a por pensamientos recurrentes? Si contesta que sí, indique cuáles son los
pensamientos.

En cada una de las siguientes afirmaciones, por favor, encierre o marque el número que refleja
su opinión de forma más precisa
Fuertemente En Neutral En Fuertemente
en desacuerdo acuerdo en acuerdo
desacuerdo

No debo cometer errores 1 2 3 4 5

Debo ser bueno/a en todo lo que hago 1 2 3 4 5

Cuando no sé algo, debo pretender que lo sé 1 2 3 4 5

No debo divulgar información personal 1 2 3 4 5

Soy una víctima de las circunstancias 1 2 3 4 5

7
 Mi vida está controlada por fuerzas externas 1 2 3 4 5

Las otras personas son más felices que yo 1 2 3 4 5

Es muy importante complacer a otras personas 1 2 3 4 5

No debo tomar riesgos 1 2 3 4 5

Si ignoro mis problemas, van a desaparecer 1 2 3 4 5

Es mi responsabilidad hacer feliz a otras personas 1 2 3 4 5

Debo aspirar a la perfección 1 2 3 4 5

Básicamente, hay dos formas de hacer las cosas: la 1 2 3 4 5

forma correcta y la forma incorrecta

Complete las siguientes oraciones

1. Soy una persona que

2. Toda mi vida
3. Siempre desde que soy niño

4. Es duro para mí admitir

5. Una cosa que no puedo perdonar es

6. Algo positivo acerca de tener problemas es

7. La parte negativa de crecer es

8. Una forma en que me puedo ayudar a mí mismo/a, pero que no lo hago, es

RELACIONES INTERPERSONALES

Familia de Origen

Si usted no fue criado/a por sus padres biológicos, ¿quién lo/a crió y durante qué período?

Brinde una descripción acerca de la personalidad de su padre (o padre sustituto) y las actitudes de
esta persona hacia usted (pasado y presente)

Brinde una descripción acerca de la personalidad de su madre (o madre sustituta) y las actitudes de
esta persona hacia usted (pasado y presente)

¿De qué forma era usted disciplinado/a por sus padres o cuidadores durante su niñez?

8
 ¿Cuáles son las personas más importantes en su vida?

¿Podía usted confiarle sus intimidades a sus padres o cuidadores? Sí No

¿Sus padres o cuidadores le entendían? Sí No

¿Se sentía usted querido y respetado por sus padres o cuidadores? Sí No

¿Alguna vez alguien (padres, cuidadores, familiares, amigos) han interferido en su Sí No

matrimonio, carrera, estudios, etc.?

Amistades

¿Forma usted amistades con facilidad? Sí No

¿Conserva usted las amistades? Sí No

¿Fue usted alguna vez objeto de intimidación (“bullied”) o de burlas? Sí No

Indique (X) cómo generalmente se siente usted en situaciones sociales

Muy relajado/a Relativamente Relativamente Muy ansioso/a

cómodo/a incómodo/a

¿Tenía usted citas románticas frecuentemente durante la escuela superior o la Sí No

universidad?
¿Tiene usted uno o más amigos con usted se sienta cómodo compartiendo sus Sí No
pensamientos y sentimientos más profundos y privados?

Generalmente, ¿le expresa usted sus sentimientos, opiniones y deseos a otros de Sí No

una forma abierta y apropiada?

Matrimonio

¿Por cuánto tiempo conoció a su pareja antes de comprometerse con ella?

¿Por cuánto tiempo ha estado casado/a o conviviendo?

¿Cuál es la edad de su pareja?

9
 ¿Cuál es la ocupación de su pareja?

Describa la personalidad de su pareja

¿En qué áreas usted es compatible con su pareja?

¿En qué áreas usted no es compatible con su pareja?

Describa sus relaciones con sus cuñados y suegros.

¿Cuántos hijos tiene? Por favor, provea sus nombres, edades y sexo.

¿Alguno de sus hijos presenta problemas especiales? Si contesta que sí, describa en qué consisten.

¿Alguna información relevante referente a abortos?

Relaciones Sexuales

Su orientación sexual es

Bisexual Homosexual Heterosexual Indeciso/a

¿Es su vida sexual actual satisfactoria? Si contesta que no, por favor, explique.

1
0
Otras Relaciones

¿Tiene usted problemas en su relación con las personas de su trabajo? Si es así, por favor, explique.

Complete las siguientes oraciones

1. Una de las formas en que las personas me hieren es

2. Te podría impresionar a través de

3. Una madre debe

4. Un padre debe
5. Un amigo verdadero debe

Provea una descripción de usted mismo/a como si usted estuviese siendo descrito/a por su pareja

Provea una descripción de usted mismo/a como si usted estuviese siendo descrito/a por su mejor
amigo/a

Provea una descripción de usted mismo/a como si usted estuviese siendo descrito/a por alguien a
quien usted le desagrade

¿Se siente usted indispuesto/a en la actualidad por rechazos en el pasado o pérdida de una relación
amorosa? Si es así, por favor, explique.

Factores Biológicos

¿Posee usted alguna preocupación acerca de su salud física? Si es así, por favor, explique.

Por favor, mencione las medicinas que toma en la actualidad o que ha tomado durante los últimos 6
meses (incluyendo aspirina, píldoras anticonceptivas o cualquier otra recetada o no recetada).

¿Se ejercita usted con regularidad? Si es así, por favor, explique en qué consisten los ejercicios y con
qué regularidad los practica.

1
1
Por favor, marque (X) todas las que le apliquen a usted

Nunca Raramente Frecuentemente Muy

Frecuente
Marihuana

Tranquilizantes

Sedantes

Aspirina

Cocaína

Analgésicos

Alcohol

Café

Cigarrillos

Narcóticos

Estimulantes

Alucinógenos (LSD, etc.)

Diarrea

Estreñimiento

Alergias

Alta presión

Problemas del corazón

Náuseas

Vómitos

Insomnio

Dolores de cabeza

Se despierta temprano en la mañana

Sueño irregular

Come en exceso

Poco apetito

Come comida chatarra (“fast foods”, “junk

foods”)

1
2
 Marque (X) todas las que le apliquen a usted o a algún miembro de su familia

Enfermedades Asma Enfermedades Cáncer

de las tiroides infecciosas

Enfermedades Enfermedades Diabetes Enfermedades

de los riñones neurológicas gastrointestinales

Problemas con Glaucoma Epilepsia Otro:

la próstata

¿Alguna vez ha sufrido de traumas o golpes en la cabeza o pérdida de conocimiento? Si es así, por
favor, explique.

Por favor, describa cualquier intervención quirúrgica que haya tenido. Ofrezca fechas.

Por favor, describa los accidentes y lesiones que ha sufrido. Ofrezca fechas.

Para USO AUTORIZADO EXCUSIVO del CONSULTORIO PSICOLÓGICO “Álvarez y Reyes”

Dra. Álvarez Dr. Reyes
# Expediente H. CLÍNICA FIRMA/SELLO PSIC. CLÍNICO

© 2019 Dra. Diana Álvarez G. / Dr. Franklin Reyes P.

Prohibida su reproducción sin autorización.

Quito – Ecuador

Contactos: 0983992898 / 098745826

1
3