Hemostasia y

Coagulacin
MIP Ernesto Martnez de la Maza
Curso de Ciruga General
Hospital ngeles del Pedregal

Hemostasia
Proceso mediante el cual los componentes
celulares y plasmticos interactan en
respuesta a una lesin vascular con la
finalidad de mantener la integridad
vascular y promover la resolucin de la
herida.
Hemostasia 1: Resp. Celular / Vascular-Plaquetaria
Hemostasia 2: Fact. de la coagulacin / Plasmtica

Hemostasia

Componentes Fisiolgicos:
Vasoconstriccin
Formacin

de Tapn Plaquetario
Formacin de Fibrina
Fibrinolisis

Exposicin a
Colgena
Subendotelial

Vasoconstriccin

Lesin Vascular

Liberacin F.
Tisular

Adhesin y
Agregacin
Plaquetaria

Hemostasia

Fibrinolisis

Coagulacin

Hemostasia

Vasoconstriccin
Reflejo Axonmico
Endotelina
Agregacin

Plaquetaria

Ac. Araquidonico TXA2

Serotonina (5-HT)

Presin

intravascular
Presin extravascular
Anormalidades Vasculares
Enfermedades Hereditarias
Medicamentos

Tapn Plaquetario

Funcin Plaquetaria
#

Plaquetas
Trombopoyetina IL-6 e IL-11
Colagena Subendotelial GP IaIIa
Factor von Willebrand GP I/IX/V
ADP y Serotonina mediadores de agregacin.

Fisiologa Plaquetaria

Origen: Megacariocito
Recuento: 150 400 mil
Tamao: 0,5 0,7 m
Forma: Disco
Vida: 7 10 dias
Localizacin:
2/3

sangre
1/3 Bazo

Plaquetas

Contacto

Lesin

Adhesin

Liberacin

Agregacin

Fosfolpidos

Coagulacin

Activacin Plaquetaria
Lesin Vascular Endotelial
Funcin Hemosttica
Plaquetaria

Vasoconstriccin

Act. Coagulacin
Va Fact VIIa

Colgena subendotelial

Secrecin Adhesin plaquetaria

ADP, 5-HT, Ca,
Fibrinogeno

Reversible

Complejos IXa, Xa
en plaquetas
activadas

Secrecin Agregacin Plaquetaria

Irreversible

Agregacin Plaquetaria

ADP, 5-HT, Ca,

Fibrinogeno

Trombina
+

Trombo Fibrino - Plaquetario

Fibrinogeno

Agregacin Plaquetaria

Agregacin Plaquetaria

Inhibida por ASA y AINEs Inhibiendo la COX2

mediante AMPc y NO.

Frmacos Antiagregantes

Anormalidades Plaquetarias
adquiridas

Trombocitopenia Hemorragia
Trombocitopenia Inducida por Heparina (HIT).
Trombocitopenia

inmune producida por drogas. (<

50%.
5 -7 dias despus de admn. de

100,000) o
Cuenta plaq.
heparina.
Si ocurre trombosis HITTS (Sx Trombocitopeniatombosis inducido por Heparina).
Sx Hemolitico Urmico (SHU) 2 a Infeccin por
E. Coli

Coagulacin

Finalidad Formar trombina para

convertir Fibringeno en Fibrina para
reforzar tapn plaquetario.

Intervienen Factores de Coagulacin al

ser activados reaccionan en cadena/
cascada cascada de la coagulacin

Cascada Coagulacin

2 vas:
Intrnseca:

componentes son intraplasmticos sin la

necesidad de una superficie para iniciar el proceso.

Extrnseca:

Requiere de exposicin al factor tisular

del vaso para iniciar la cascada con el factor VII.
K-dependiente X, IX, VII y II
(1 9 7 2 )

TTPa

TP

TT

Factores de la Coagulacin
evaluados en:

TP

VII
X
V
II (Protrombina)
Fibrinogeno

TPTa
XII

HMWK
Precalicreina
XI
IX

VIII
X
V
II
HMWK = High Molecular
Weight Kininogen

Fibrinogeno

Cascada Coagulacin

2% factor VII en plasma existe como VIIa el cual se une

a FT en lesin de pared vascular TF-VIIa extrinseco
(Xasa)
Xasa extrnseco (TF VIIa) cataliza X Xa
IX IXa

Xasa extrnseco (VIIa IXa)

Complejo Xasa + Va, Ca y Fosfolpido Complejo

protrombinansa Protrombina a Trombina.

Cascada Coagulacin

Fibrinolisis:
de fibrina sometido a lisis
restauracin flujo sanguneo y reemplazado
por tejido conectivo.
Fibrina degradada x Plasmina.
Trombina Liberacin celular tPA tPA +
Plasminogeno
Productos de degradacin de fibrina
Cogulo

Ndulos E
Dmero D

Alteraciones Hemostticas
Hereditarias

Deficiencia de Fact. Coagulacin:

Hemofilia

Deficiencia II (protrombina), V y X

PFC

Deficiencia VII

A o Enf. von Willebrand VIII

DDAVP, Desmopresina.
B o Enf. de Christmas IX
C o Deficiencia XI XI
PFC

VIIa o PFC

Deficiencia XIII

PFC, Crioprecipitados, XIII

Hipofibrinogenemia Adquirida

Sx. Defibrinacin CID

Deficiencia de fibrinogeno
Sospecha x Labs.

+ II, V, VII, VII, X

TP, TPTa y TT Aumentados

Plaquetas Bajas
Protamina en Plasma +
Fibringeno reducido + productos de degradacin de
fibrina elevados.

Tx:

PFC, Crioprecipitados, Concentrados de

plaquetas

Fibrinolisis Primaria

Ca Prstata, Choque, Sepsis, Hypoxia

Neoplasias, Cirrosis e Hipertensin Portal.

Liberacin excesiva de plasmingeno o

activacin farmacolgica de
plasmingeno.
Pirogenos,

Epinefrina, Ac. Nicotnico y

Acetilcolina.

Otras
Coagulopata Heptica
Factores de la coagulacin
Vit. K
Anticoagulante Lpico
Hiperesplenismo

Valoracin Quirrgica del Paciente

Hist. Clx.
AHF
Meds
Labs
Tipo y tiempo de Qx
Precauciones
Pronstico
Evolucin

Profilaxis Antitrombtica

Las Heparina no fraccionada (Sdica o Clcica)

activan la Antitrombina III inhibe al factor X
necesario para la formacin de Trombina a partir
de la Protrombina.

Heparina de Bajo peso molecular (Enoxaparn,

Dalteparn) inhiben al factor Xa, vida media
mayor dosis menores y slo una vez al da.

Profilaxis Antitrombtica

Pentasacridos sintticos (Fondaparinux),

el anticoagulante ms reciente.
Inhibidor selectivo de la Trombina.

Cumarnicos (warfarina) actan inhibiendo

la sntesis de los factores que requieren
de la Vit. K en su formacin.

Ciruga Menor

Supresin TAO durante 2 das (acenocumarol) o 4 dias

(warfarina) previos al procedimiento, reiniciandolo la
misma noche del da de la intervencin.

Administrar heparina a dosis profilcticas (HBPM) o

teraputica, segn el riesgo de tromboembolismo, desde
el segundo da de la supresin del TAO hasta el da
siguiente de la intervencin.

Bajo riesgo trombtico: profilaxis con HBPM

Alto riesgo trombtico: HBPM a dosis teraputicas cada 12
horas; el da de la intervencin no se administrar la dosis de la
maana en que se hace la ciruga.

Ciruga Mayor Programada

Suspender TAO 3 a 5 das antes de la intervencin, dependiendo del

anticoagulante empleado.

2 dia, si INR < nivel teraputico heparina a dosis progresivamente

crecientes hasta alcanzar dosis teraputicas cuando INR se halla
normalizado 1.3 1.5.

Se sustituirn las dosis teraputicas por profilcticas de HBPM 5.000 UI

c/8-12hrs, estndar o elevadas segn el riesgo trombtico:

Riesgo elevado (TEV en 3 meses anteriores, prtesis mecnicas mitrales, vlvulas cardiacas de
modelo antiguo.
Riesgo bajo (TEV durante al menos 3 meses, FA sin historia de ictus, vlvula cardiaca mecnica de
doble hemidisco en posicin artica.

Mantener dosis profilcticas durante 24 horas, si no existen complicaciones

hemorrgicas significativas.

Ciruga neurolgica y ciruga oftlmica o alto riesgo hemorrgico

mantener dosis x 72 horas.

Ciruga Mayor de Urgencias

Si la ciruga puede esperar 8-12 horas:

Administrar vitamina K 10-30 mg en bolo

Solicitar PFC en previsin (10-15ml/Kg) por si fuese necesario
Repetir INR antes de la intervencin; si <1.7 no es preciso administrar
plasma
Si la ciruga no puede esperar ms de 6 horas y el INR demuestra la
anticoagulacin correcta:
Administrar PFC a las dosis descritas
Administrar vitamina K 10-30 mg en bolo

Ciruga de extrema urgencia:

Administrar complejo protrombnico: 500UI en dosis nica (Hemofactor)

Administrar vitamina K 10-30 mg en bolo

Sangrado
Causa Tcnica

Corregir

Causa no Tcnica
Temp. Nrl

Temp.
Calentamos
Detiene sangrado

Rev. Estatus Plaquetario

y parmetros de coagulacin
Antecedentes
Fam. De alt. Coag.

INR TPTa
Normales
Disfuncin Plaquetaria

Administrar Plaquetas

Continua sangrando

Sin antecedentes

INR Normal
TPTa Prolongado

INR Aumentado
TPTa Normal

Efectos Meds (heparina)

Efectos Meds (Warfarina)

Def. Adq. Factores

Enf von Willebrand
Protamina
Reponer Factores
Tx vW

INR Aumentado
TPTa Prolongado

Falla Hepatica
Desnutricin

Dimero D aum. CID

Vit. K IV
PFC
Tx Qx Hemorragia Cirrosis

Administrar PFC y Tx especfico

Dimero D Nrl. IRT

Def. Varios Factores

Hemostasia Local en Qx.

Procedimientos mecnicos
Agentes Trmicos
Agentes Qumicos

Procedimientos Mecnicos

Presin
Directa/Indirecta
Pinzamiento
Clips
Ligaduras
Suturas Hemostticas
Escalpe Armnico
Torniquete

Agentes Trmicos

Calor
Electrocauterio

Fro Aumento del Hematocrito local x

vasoconstriccin

Fro Extremo ( -20 a -180) Necrosis

Capilar, tisular.

Agentes Qumicos

Epinefrina Vasoconstriccin

Fibrina Hemosttica
Gelatina
Oxycel Celulosa Oxidizada
Surgicel Celulosa Oxidizada Regenerada
Avitene Colgena Micronizada
Gelfoam

Sello de fibrina

All bleeding stops

evetually.

T.E.P

Profilaxis

Riesgo Bajo:
Pac.

< 40a
Qx. no Complicada
Inmovilidad Mnima

Profilaxis Deambulacin temprana.

Profilaxis

Riesgo Moderado:
Ciruga general pac.<
IAM
Enfermedad Crnica

Fx.

40a

Miembros largos y cadera

Profilaxis:
Heparina

no fraccionada en dosis bajas.

Compresin neumtica intermitente.
HPBM.

Profilaxis

Riesgo alto:
Ciruga

mayor
Antecedentes de TEP
Cncer

Profilaxis:
HBPM.
Heparina

en dosis ajustadas

Tx. T.E.P

Objetivos:
INR

= 2 por un mnimo de 2 das

consecutivos
Impedir la extensin del trombo.
Anticoagulantes Orales
Impedir la embolia.
Trombolisis
Acelerar la fibrinolisis.
Filtro VCI

Anticoagulantes

Heparina:
Accin inmediata catalizando la inhibicin de los factores de la
coagulacin activados (trombina y el factor Xa) por antitrombina III.
Inhibe tanto la accin de la Trombina como su generacin.
No disuelve mbolos previos

Dosis Inicial: 5000 U (80U/kg)

Seguimiento:

Infusin 1.400 U/h

Inyeccin subcutnea de 17.500 U c/12hrs.

Duracin 5 -7 dias (9-10 trombosis ileofemoral o TEP severo)

Anticoagulantes

HBPM
Elevada

accin antifactor Xa.

Mayor biodisponibildad y mayor vida media
que la heparina fraccionada.
$$$$
Eficacia y seguridad en el embarazo y que se
asocian con menos incidencia de
trombocitopenia y osteoporosis inducida.

Anticoagulantes Orales

Cumarnicos Warfarina:

Necesarios para prevenir trombosis recurrentes.

Previenen la activacin de los factores K dependientes (II, VII, IX y X).
Efecto trombognico paradjico inicial (Disminuyen niveles de protena
C y S)
Efecto 5 das despus de iniciados los esquemas.

Duracin:

Minimo 6 meses.
Pac. c/cancer Mientras el cancer este activo
Pac. c/Metstasis Indefinmidamente o hasta presentar
complicaciones.

Trombolisis

Esquemas de trombolisis recomendadas por

la FDA:
Estreptokinasa:

250.000 UI como dosis de carga en

30 min.; seguida de una infusin continua 100.000
U/Hr por 24 hrs.
Urokinasa: 4.400 UI/Kg como dosis de carga de 10
min. seguida de infusin de 4.400 UI/ Kg/Hr. por 12 24 horas.
rt- PA: 100 mg como una infusin perifrico continua
administrada sobre 2 horas

Otras

FVI

Tromboembolectoma percutnea,
fragmentacin mecnica y trombolisis
local.

Embolectoma quirrgica

Bibliografa

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Hillman R, Aulth K, et al; Hematologa en la Prctica Clnica; Mc Graw Hill 2005. Pgs 319 367

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