Guia de Valoracion Marjory Gordon
Guia de Valoracion Marjory Gordon
Guia de Valoracion Marjory Gordon
Telfono:
Nombre (iniciales):
Telfono persona:
Domicilio:
Identificacin del
Paciente
Forma
Fecha de Ingreso:
Hora de Ingreso:
Fecha de valoracin:
E-mail:
Fecha de Nacimiento:
Edad:
E-mail:
Observacin de urgencias
Servicio de:
camilla
silla de rueda
ambulatorio
Programado:
Domicilio:
Otros:
hogar
hogar de ancianos
va pblica
Procedencia
Ingreso
Solo
Familia
Amigo
Otro:
Motivo de ingreso/ Principal dolencia Disnea progresiva
Diagnstico Presuntivo
Constitucin Familiar:
Antecedentes Patolgicos:
Asma
Diabetes
SIDA
TBC
Antecedentes
Familiares
Afecciones Mentales
Cncer
HTA
ETS:
Otros:
Problemas de
Salud
Antecedentes
Personales
Cardiopatas
Asma
Diabetes
Artritis
Epilepsia
HTA
lcera gstrica
Otros:
Alergias
Cul?:
Cul?:
Otros:
Cmo fue la reaccin producida?:
Ceftriaxona
Flunotreazepan
Vecorunio
dopamina
Nombre Comercial
Dosis
SI:
Frecuencia
Va
Desde cundo?
NO:
Accin medicamentosa
Gua de Valoracin /2
..
Actividades Vitales:
Control de Temperatura:
Axilar:
Bucal:
Drmica
Rectal
Timpnica
Tratamiento:
Signos
Asociados
Sudoracin:
Escalofros:
Sed:
Hiperpnea
Taquifigmia:
Otros:
Modelo Respiratorio:
Amplitud
Frecuencia:
Ritmo
Simetra
Sonidos:
Murmullo Vesicular
Estertores
Sibilancias
Roncus
Tirajes:
No
Intercostal
Subcostal
Retraccin Esternal
Universal:
Cianosis:
No:
Si:
Dnde?
Otros:
Tos:
No:
Seca:
Productiva:
Aguda:
Crnica:
Expectoracin:
No:
Fluidas:
Mucosas:
Purulentas:
Con estras de sangre
Suplemento de O2
Mtodo:
FiO2
Drenaje de Trax:
Ubicacin
Caractersticas:
Nomograma:
P11
PO2
PCO2
Saturacin de O2
CO3II
Exceso de base
Estado Cardiovascular:
Pulso (P)
Frecuencia:
Ritmo:
Intensidad:
Tensin:
Amplitud:
Izquierdo
Derecho
Miembro Inferior:
Femoral
Poplteo
Pedio
Tibial posterior
Relleno capilar
Edema
Vrices
Izquierdo
Derecho
Cabeza y cuello
Carotdeo
Temporal
Central
Apical
Apico Radial
Claves:
Pulsos perifricos: + (presente); - (ausente)
Relleno capilar: II (normal); I (lento)
Edemas: +; Varices: +; Tensin Arterial (T/A)
Miembro Superior
Miembro Inferior
Izquierdo
Derecho
Izquierdo
Derecho
Acostado
Sentado
Parado
Gua de Valoracin /3
1 Patrn Percepcin Control de la Salud:
Aspecto General (vestido/arreglo personal)
Adecuado
Exagerado
Descuidado
Meticuloso
Extravagante
Otros (especificar):
Conoce su diagnstico?
Enfermedad Terminal:
Si:
No:
Conoce su pronstico?
Qu piensa de su enfermedad?
Sistema de Apoyo
Familia:
Amigos:
Profesionales:
Otros:
Hbitos:
Tabaquismo
Alcoholismo
Cafena
Otros
Actualmente
}+++++}+++++++}
Hbitos dietticas:
Apetito: Normal
Aumentado
Disminuido
Alimentos no tolerados:
Preferencias alimentrias:
Nauseas / Vomito (espontneos /provocados):
Alergias alimentrias:
Dificultad para tragar (disfagia)
Ninguna
Slidos
Ingesta de lquidos (cantidad y tipo):
Hbitos opiniones e historia familiar respecto a la comida:
Perdido
Lquidos
Dieta Actual:
Libre
Para cardaco:
Para Diabtico:
Para Hipertenso:
Para Heptico:
Para Renal:
Otra:
Encas:
Boca:
Lengua:
Piezas Dentales:
Completa
Incompleta
Prtesis
Cul?:
Dentro de lmites normales
Blancas
Limpia
Saburral
Alimentacin por SNG
Cantidad:
Caloras:
Frecuencia:
Rojas
Sangrantes
Lesiones
Alimentacin Parenteral:
Calidad:
Caloras:
Cantidad:
Gua de Valoracin /4
Hbitos higinicos:
Necesita
Si:
ayuda?
No:
Cada cuanto?:
De que tipo?
Piel:
Color:
Temperatura:
Turgencia
rosada
caliente
flexible
plida
seca
firme
oscura
fra
frgil
ciantica
hmeda
deshidratada
Exantema
Ppulas
Grasosa
Hmeda
Seca
ictrica
Mculas
Otras:
Observaciones:
3 Patrn de Eliminacin:
Cantidad:
Caractersticas:
Frecuencia:
Hora de la ltima miccin:
Cultivos:
Disuria:
Hematuria:
Incontinencia:
Nicturia:
Retencin:
Urgencia
miccional
Vesical:
Sonda Vesical:
Shapoo:
Incontinencia:
Uso de Diurticos
Intestinal:
Si:
No:
Si:
No:
Si:
No:
Si:
No:
Desde cundo?
Desde cundo?
.
Cundo? Frecuencia?
Desde cundo? / Frecuencia? / Droga..
Frecuencia:
Consistencia:
Fecha de la ltima defecacin:
Estreimiento:
Diarrea:..
Patrn personal de eliminacin:...
Cutnea
(Sudoracin)
Normal
Problemas con el olor
Profusa
Si
No
Uso de Auxiliares:
No:
Dietticos:
Enemas:
Laxantes:
Paales:
Escasa
Cmo lo resuelve?
Observaciones:
Actividades Cotidianas
Alimentacin / Bebida
Aseo
Deambulacin
Eliminacin
Vestido /arreglo
Cocinar
Arreglo del Hogar
Hasta el
Actualmente
ingreso
(sedacin)
Especificar:
Motivo de la limitacin:
Estado de Movilidad
Marcha
Movilidad en la cama
Estable
:Traslado en silla de
Inestable:
ruedas
Deambulacin
Posicin que adopta en la Deambulacin:
Gua de Valoracin /5
Lesiones corporales (Especificar):Huellas de venopunciones en extremidades .
Equipo Auxiliar:
Ninguno
Muletas
Silla / retrete
Andador
Primario
Secundario
Terciario/Universitario
Actualmente
Si
Estudia?
No
Nivel de Formacin:
Trabaja?
Jubilado?
Bastn
Frula / Aparato ortopdico
Silla de rueda
Otros: .
No:
Si:
C=
I=
Ttulo: .
Horario: .
Por qu?...........................................................................
Dnde?.............................................................................
No:
Si:
Horario:..
Alta:
Mediana:
Baja:
Cree que tendr problemas con los estudios/ trabajo por la hospitalizacin?:.
Nombre completo
Edad
Fecha de nacimiento
Profesin
Personas Significativas:
Relacin:
Nivel de Conciencia:
Alerta
Letrgico
Obnubilado
Estuporoso
Semicomatoso
Comatoso
Estado Neurosensorial:
Pupilas:
IsocoricaS
Anisocoricas
Dolor:
Aparicin:
Localizacin:
Conducta
Demandante
Inquieto
Hipo activo
Cooperador
Cuestionador
Otro:
Habla
Clara
Confusa
Afsica
No verbal
Escrita
Gestual
Reaccin a la luz
Derecha
Izquierda
Si:
Sensorio
Audicin
Gusto
Olfato
ATacto
Visin
Vrtigo
Ubicacin
Tiempo
Espacio
Persona
Claves:
Sin problemas
Dficit
Ayuda
Si
No
..
No:
.
Caractersticas:
Irradiacin:
Factores que lo agravan:
Factores que lo calman:
Interna
Externa
Gua de Valoracin /6
Memoria inmediata reciente:sedacion
Memoria
remota:
II.
Descripcin de la posible alteracin:II..
Sedacion..
Organizado
Si
II..
No
II
Si
II..
Delirante:
No
II..
Expresin del lenguaje
Cantidad:
Tono y modulacin:
Velocidad: Volumen:
normal
Abundante
escaso
tranquilo
nervioso
hostil
normal
rpido
lento
paroxstico
normal
alto
bajo
Otra alteracin:.
Observaciones:..
.
.
6 Patrn de Reposo y Sueo:
Descanso adecuado
Si:
No:
Almohadas:
Necesidad de :
Medicamentos:
Cul?
Otros:.
Cmo se relaja o distensiona?:..
.
Horas de sueo:
Diurno
Nocturno
Antes del ingreso:
.
Actualmente:
.
Problemas:
Ninguno
Despierta temprano
Insomnio
Pesadillas
Observaciones:
.
7 Patrn de Autoimagen y Autoconcepto:
Reactividad Emocional:
Adecuada al contexto
Pobreza de sentimientos
Expansin afectiva
Agradable
Desagradable
Confusa
Equivocada
Tonalidad Afectiva:
Percepcin imagen corporal:
Ajustada a la realidad
Rechazo
Ira
.
Sobre valoracin
(capacidades y logros)
Exageracin (errores y
desgracias/infravaloracin, xito)
Negativa
Indiferente
Impotencia
Inferioridad
Inutilidad
Tristeza
Otra: .
..
rsonal:
Ansiedad
Culpabilidad
Euforia
Gua de Valoracin /7
.
..
Comportamiento adoptado para afrontar / compensar los sentimientos):
.
..
Percepcin de exigencias o presiones:
Origen (personas, ideas, sensaciones):
mbito/ Lugar:
Otras alteraciones o datos de inters: .
..
8 Patrn de Rol - Relaciones:
Relaciones Familiares:
Sin problemas de
Inters
Percepcin de la relacin:
Satisfactoria
Por qu?:.
..
Problemas por
enfermedad
Insatisfactoria
Otros (especificar):
..
Por qu?:.
..
Superioridad
Tristeza
Otras:.
.
Relaciones sociales
Participacin en actividades sociales o culturales?
Si
No
Si
No
Situacin Profesional:
Empleado
Desempleado
Auto empleado
Empresario
Condicin escolar/laboral:
Sin problemas de
Por qu?:.
Incapacidad temporal
Incapacidad a largo plazo
Problemas que
Cules?:.
Motivos:.
Cules?:.
Motivos:.
.
.
.
.
Especificar:..
Inters
Gua de Valoracin /8
..
..
requieren
atencin
Percepcin rol/responsabilidad:
Satisfactorio
Insatisfactorio
Otros (especificar):
..
Sistema de apoyo:
Cnyuge
Amigos
Vecinos
Ninguno
Vive solo
Otros
Percepcin relaciones:
Satisfactorio
Insatisfactorio
.
.
.
.
Otros (especificar):
..
..
9 Patrn de Sexualidad:
Mujer:
Patrn
Menstrual:
d
Menstruacin:
Regular:
Cantida
Irregular:
Si:
No:
Frecuencia:
Duracin:
Dolor:
ltima menstruacin:
Menopausia
Si:
No:
Cirugas
Si
Si:
No:
Vaginales
Cesrea:
N de Partos
Embarazo
Abortos:
No
Anlisis
Fecha:.
Anticonceptivos?
Citolgico:
Si
No
Si:
No:
Alteraciones?:
Resultados:
Por qu?:
Otros:
Auto examen
Examen de
Mamas
Identidad sexual:
Identidad de gnero:
Si
No
Examen profesional: Si
No
RX: Si
No
Ciruga mamaria Si
No
Heterosexual
Mujer
Resultado:
Por qu?
Resultado:.
Por qu?
Resultado:
Por qu?
Resultado:
Homosexual
Varn
Bisexual
Otro:
Varn:
Tiene Hijos?
Gua de Valoracin /9
Recibe atencin Mdica? ..
Identidad sexual:
Identidad de gnero:
Heterosexual
Varn
Homosexual
Mujer
Bisexual
Otro:
Generalizado
.
Especificar:.
.
Especificar:.
Temporal
Si
No
Bajo
Impotencia
Miedo
Rabia
Seguridad / Tranquilidad
Nulo
Superioridad
Tristeza
Otras:.
Somatizaciones:
Inhibicin:
Agitacin
Drogas /Alcohol / Tabaco / Ingesta de alimentos (Especificar):
Agresin
11 Patrn de Valores y
Creencias:
Valores y creencias importantes en su historia personal (especificar):
Normas de su cultura o aspectos personales que desea, sean tenidos en cuenta (especificar):
..
Religin:
Catlica
Protestante
JudaBudista
:Testigo de Jehov
Musulmn
Mahometana
Espiritista
Ateo
Otra
Animista
Hogar
Indeterminado
Otro
Comida a domicilio
Grupo de apoyo comunitario
Otros:
Colectivo
Sin determinar
Consultas:
Si
No
Si
No
Si
No