Historia Clínica

Historia Clnica
Fecha de elaboracin: 16 de Febrero De 2014

1. Ficha de Identificacin
Nombre: Mara Alejandra Rueda Falcn
Edad: 25 aos
Sexo ____ M
xF
Edo. Civil _x_Casado (a) ___Soltero(a) ___Divorciado (a) ___ Viudo (a)
Ocupacin _Maestra de preescolar_ Origen Rincn de Romos_ Reside _
Aguascalientes_
Domicilio _Barberena Vega 314_
Telfono _4651015822_
Religin _Catlica_ Escolaridad _Licenciatura_
e-mail __________________________________________
2. Antecedentes
a) Heredo Familiares
*Marcar todas las que apliquen y especificar quien la ha padecido
- Diabetes _________________________
- Hipertensin
________________________
- Cardiopata___________________________
- Hepatopata________________________
- Nefropata _________________________
- Enf. Mentales________________________
-Asma _____________________________
- Cncer _____________________________
- Enf. Alrgicas ________________________

- Enf. Endcrinas ____________________
- Otros________________________________________________________________________
b) Personales Patolgicos
*Marcar todas las que apliquen y especificar
- Enfermedades actuales _Ninguna_
- Quirrgicos _Cesarea_
- Transfusionales
_______________________________________________________________________________
- Alergias - Ninguna - Si (especificar)
_____________________________________________________________
- Traumticos _Amputacion de la falange del dedo pulgar_
- Hospitalizaciones previas
__________________________________________________________________________
- Adicciones
________________________________________________________________________________
Otros__________________________________________________________________________
_
c) Personales No patolgicos
Hbitos personales.
Bao _x_ diario ___ c/3er da ___ irregular / lav. Dientes ___1/da ___2/da
_x_3/da ,
habitacin ___urbana ___ rural ___todos los servicios ___letrina,
Tabaquismo __________cig/da/_______aos / Alcoholismo (beb/frec)
___________________________ / Alimentacin _tres _veces/da__
Calidad
Deportes (act. Fsica/f) _Danza Foclorica_ /__________Inmunizaciones
Completas a edad Pendientes_____________
ltima
desparasitacin__________________
d) Gineco obsttricos
_______ NO aplica
Menarca ___________ Ritmo Menstrual (f/d/c)_cada mes_ Dismenorrea /

FUM _10 marzo_ IVSA ____________No Parejas______
G_____ A_____ P_______ C______
FPP_______________ FUP ________________
Menp/Climaterio __________________________
Mt. Planificacin: ____________________ Cit. vaginal: ______________________ Ex.
Mamas/Mastografa: _______________________________
1. Evaluacin con goniometra Pulgar Derecho

Las articulaciones del pulgar son: el trapecio metacarpiano (encaje
recproco), el metacarpo falngica (condiloartrosis) y la
interfalngica (trocleartrosis).
La articulacin trapecio metacarpiana presenta movimientos de
abduccin,
flexin-extensin y oposicin. La flexin-extensin
trapeciometacarpiana no se explora de rutina. La articulacin
metacarpo falngica solo tiene movimiento de flexin en tanto que
la articulacin interfalngica tiene movimientos de flexinextensin.
Evaluacin: paciente sentado, codo en 90, con el antebrazo y la
mano apoyados sobre una mesa, con la mueca en posicin 0 y el
dedo pulgar colocado al lado del dedo ndice y del segundo
metacarpiano.
Abduccin: 0 a 65
Aduccin: 5
Flexin: 0 a 0
Extensin: 0 a 48
2. Evaluacin a nivel Dermatomas

La sensibilidad es la capacidad de nuestro organismo para percibir,
en forma de sensaciones, los diferentes estmulos del ambiente
externo o del interior de nuestro propio cuerpo.
Tipos De Sensibilidad
Sensibilidad tctil: Se evala la capacidad del paciente de
sentir cuando algo est en contacto con su piel.
Sensibilidad trmica: Se evala poniendo en contacto objetos
fros o calientes en la piel del paciente
Sensibilidad dolorosa: Discrimina los estmulos dolorosos por
medio de los nociceptores (receptores del dolor).
Evaluacin En el Dermatomo C6 (Dedo Pulgar)
Tctil: Su evaluacin es de 2
Trmica: Su evaluaciones de 1 no siente bien lo trmico
Dolorosa: Su evaluacin es de 2
Fecha de elaboracin: 16-marzo-2014
3. Plan de Ejercicio
El paciente no realiza ninguna actividad fsica por lo cual le
recomend que se metiera a un club deportivo o gimnasio con su
respetiva rutina.
Realizar diariamente 45 minutos de ejercicio cardiovascular.
Realizar una sesin de pesas leve indicada para su condicin
de salud.
Realizar una serie de abdominales
Realizar una dieta alanceada baja en carbohidratos y grasas
para la reduccin de peso.
Realizar ejercicios de estiramiento para favorecer mejor
realizacin de ellos.
Puede realizar cualquier actividad fsica siempre y cuando
haga ejercicio diariamente como se le recomienda en su plan.
4. Dieta
La dieta esa si tendr que acudir con el personal encargado de
esto (nutrilogo), el le dar una dieta personalizada y ajustada a
las necesidades la cual el paciente las requiere y se le estn
indicando.
El objetico es bajar de peso y definicin
Baja en grasas
Baja en carbohidratos
Estar checndose cada mes como va siendo su proceso.
Fecha de elaboracin: 3-abril-2012
5. Vendaje
El vendaje para el mun de dedo pulgar debe de favorecer al
retorno venoso ya que esto ayuda a que el mun tenga una
circulacin favorable y no exista algn tipo de coagulo sanguneo.
6. Amputacin del pulgar

La amputacin se encuentra en la falange proximal del dedo
pulgar.
Notas Clnicas:
El paciente llega a sentir la sensacin del miembro fantasma

en ocasiones siente que su falange amputada todava est en
ella, aparte de la evaluacin se le aplico lo que es
bioretroaccion con el espejo as se le pudo calmar lo que es la
sensacin y recupero habilidades de su falange ausente.
El paciente debe cumplir con todas las expectativas que se le
estn dando en este expediente, ya que le favorecer en su
mun y a su cuerpo.
Lic. En Rehabilitacin Y Terapia Fsica

Fernando Rueda Falcn
Maestra: Mintzita Elia Guadarrama Zavala
5to Cuatrimestre
Grupo: B
Materia: Rehabilitacin en pacientes amputados
16 de Abril del 2014

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Fecha de elaboracin: 16 de Febrero De 2014

- Enf. Alrgicas ________________________

Menarca ___________ Ritmo Menstrual (f/d/c)_cada mes_ Dismenorrea /

1. Evaluacin con goniometra Pulgar Derecho

2. Evaluacin a nivel Dermatomas

Fecha de elaboracin: 16-marzo-2014

Fecha de elaboracin: 3-abril-2012

6. Amputacin del pulgar

El paciente llega a sentir la sensacin del miembro fantasma

Lic. En Rehabilitacin Y Terapia Fsica

16 de Abril del 2014

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