Depresión Infantil - Dk. Stark
Depresión Infantil - Dk. Stark
Depresión Infantil - Dk. Stark
Gabriela Carrea
Natalie Soto
Introduccin
A la luz del conocimiento actual, se puede armar
que los nios suelen padecer depresin, que su continuidad a travs de las edades es evidente; y que la prevalencia de dicha patologa para adolescentes va del 3% al
5% (3, 4). Los costos directos e indirectos de la depresin
son los mayores dentro de los trastornos (32); se considera que el tratamiento temprano podra prevenir la
ocurrencia de mltiples episodios que agraven el cuadro
(28); y que hay modelos preventivos promisorios (15).
El presente trabajo har una breve resea de los abordajes teraputicos que se encuentran dentro de lo que se
denomina Psicoterapia Basada en Evidencia (PBE), con el
objetivo de sentar las bases que permitan la elaboracin
de programas adecuados a nuestro medio, y su posterior
constatacin emprica.
Al respecto, cabe aclarar que por PBE se entiende, la
prctica psicoteraputica que apunta a brindar la mejor
asistencia que ofrece la ciencia (38) o bien, un modo
Resumen
En el presente trabajo se realiza una revisin bibliogrca de los tratamientos que fueron probados en ensayos clnicos aleatorizados
para la depresin en nios y adolescentes. Se describen las adaptaciones realizadas para el tratamiento de nios con depresin, que
cuentan con apoyo emprico y son considerados como probablemente ecaces; como la terapia de autocontrol (cognitiva-comportamental), el programa de prevencin de Penn; y otros tratamientos que se encuentran en fase experimental. Asimismo, se describen
las adaptaciones realizadas para el tratamiento de adolescentes con depresin consideradas como probablemente ecaces: Curso de
Afrontamiento de la Depresin-Adolescentes, Psicoterapia Interpersonal; y otros tratamientos que se encuentran en fase experimental,
como la Biblioterapia y la Terapia Familiar Basada en el Apego.
Palabras clave: Depresin - Psicoterapia - Evidencia - Nios y adolescentes.
DIAGNOSIS AND TREATMENT OF CHILD AND ADOLESCENT DEPRESSION
Summary
The present paper reviews the available literature on the current state of knowledge regarding depression in children and adolescents.
Empirically supported psychotherapeutic treatment adjustments for children are described, such as the Self-Control Therapy (CBT),
Penn Prevention Program; and other treatments that are experimental phase. Similarly empirically supported psychotherapeutic treatment adjustments for adolescents are described, such as Adolescent Coping with Depression, Interpersonal Psychotherapy; and other
treatments that are experimental phase as Biblotherapy and Attachment-Based Family Therapy.
Key words: Depression - Psychotherapy - Evidence - Children and adolescents.
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2011, Vol. XXII: 253 - 261
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de concebir el cuidado del paciente que alienta al clnico a considerar y sintetizar la evidencia emprica, experiencia clnica y valores del paciente en la implementacin del tratamiento (44). Para evaluar la ecacia de
los tratamientos psicosociales se establecieron una serie
de criterios de investigacin en los que fueron propuestas cuatro categoras: 1) tratamientos bien establecidos,
2) tratamientos probablemente ecaces, 3) tratamientos
posiblemente ecaces y 4) tratamientos experimentales
(9, 10). Dicho enfoque presenta ciertos benecios pero
tambin ciertas limitaciones. Dentro de los benecios
puede considerarse el hecho de realizar intervenciones
que ya hayan sido probadas y que den cuenta de cierta
ecacia. El uso del manual gua a los profesionales en su
prctica y brinda una secuencia lgica de pasos a seguir
y en ciertas instancias proveen marcos tericos a los que
se puede recurrir. En lo que a la aplicacin de la PBE con
nios y adolescentes se reere, resulta til destacar que se
requiere ser el al manual contemplando la exibilidad
necesaria para adaptarlos al paciente en particular (19).
Dentro de las limitaciones de dicho enfoque se plantea
que las problemticas de la clnica infanto juvenil suelen
ser complejas y con mltiples agentes involucrados, lo
cual diculta la realizacin de estudios (7). Asimismo,
no se puede suponer que lo que sirve para uno servir
para otros; es decir, las muestras del contexto de investigacin pueden no ser representativas por ejemplo debido a los rigurosos criterios de inclusin que en la clnica
no se presentan. Sumado a esto, debe contemplarse que
dichos investigaciones se llevan a cabo en contextos culturales diversos, lo cual no siempre es extrapolable. Por
ltimo, un detalle no menor, consiste en que la ausencia de pruebas no prueba la ausencia. Es decir, que otros
tratamientos no cuenten con evidencia de su ecacia no
signica que no sean ecaces, y de este modo podran ser
descartados tratamientos potencialmente tiles.
Metodologa
Se realiz una bsqueda de los artculos disponibles
en las principales bases de datos internacionales, que
presentaran estrategias ecaces para el abordaje de la
depresin infanto-juvenil, seleccionando aquellos trabajos que contaran con algn grado de apoyo emprico.
Se incluy tambin material de los textos de los autores
referentes de la temtica abordada.
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256
Tabla 1. Resumen de la Clasicacin de Tratamientos Basados en la Evidencia para la Depresin Infantil. Estudio
de programas especcos.
Intervencin
TCC
Clasificacin basada en la
evidencia
Terapia de Autocontrol
Probablemente eficaz
Probablemente eficaz
Afrontamiento de la depresin
Experimental
Programa de entrenamiento en
capacidades de control primarias y
secundarias
Experimental
Experimental
Experimental
Soporte no directivo /
Psicoeducacin
Grupo de intervencin en duelos
Experimental
Terapia comportamental
Intervencin temprana de Wisconsin King & Kirschenbaum (1990)
Experimental
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de padres no aument de manera signicativa los benecios que se obtenan aplicando solamente el programa de
adolescentes (11, 27). Es posible que esto se haya debido
a la relativa pobre participacin de los padres en general,
ya que quienes s participaron de los grupos parecan ser
los padres que menos necesitaban del programa, mientras que aquellos que atravesaban conictos familiares
serios eran los que a menudo no les era posible asistir
o no estaban motivados para hacerlo (12). Es probable
que el componente parental resulte ms til en aquellos
adolescentes cuya depresin tiene que ver con conictos con los padres o sean ms dependientes (12). Lo que
si se ha observado es que la presencia de depresin en
la madre disminuye signicativamente la ecacia de la
TCC (14).
5. Psicoterapia Interpersonal para adolescentes con
depresin
Por lo que se reere a las investigaciones sobre TIP,
se cuenta con dos ensayos clnicos controlados: en 1996
Mufson y Fairbanks (30) compararon la TIP con lista de
espera y en 1999 Rosello y Bernal (35) compararon un
grupo que recibi TIP, con otros que recibieron TCC o
permanecieron en lista de espera. Pese a las limitaciones
metodolgicas de estos estudios, se sugiere que la TIP
puede resultar un tratamiento ecaz para la depresin
en adolescentes.
La psicoterapia interpersonal para adolescentes con
depresin (TIP-A) es una adaptacin de la TIP, un tratamiento breve desarrollado en su origen para adultos
(22). La misma sita al episodio depresivo en el contexto
de las relaciones interpersonales y se centra en los conictos interpersonales actuales. Su objetivo es abordar
cuestiones comunes del desarrollo adolescente, como
por ejemplo la separacin de los padres, el desarrollo
de relaciones amorosas, las primeras experiencias con
la muerte de un familiar o amigo y las presiones de los
compaeros.
Esta terapia apunta a que se comprenda cmo las
relaciones inuyen en el estado del nimo, la importancia de una adecuada red de apoyo y las posibles
reas problemticas de las relaciones: la prdida de un
ser querido, las transiciones de rol, las disputas de rol,
cmo mejorar las relaciones mediante entrenamiento
en asertividad, comunicacin positiva y otras habilidades sociales. En torno a su estructuracin, el protocolo
de tratamiento cuenta con tres etapas: sesiones inciales;
sesiones intermedias dirigidas a cuatro reas problema y
sesiones nales.
Las sesiones iniciales apuntan a la exploracin de las
relaciones ms importantes, comenzando con el presente: la naturaleza de cada relacin, las expectativas de
cada relacin, la revisin de los aspectos satisfactorios e
insatisfactorios de la misma y las formas en que le gustara modicar la relacin a travs de cambios en l/ella
o en el/la otro/a.
Las sesiones intermedias se dividen en cuatro reas
problema: duelo, disputa de rol, transicin de rol y dcit interpersonal.
258
La primera rea problema referida al duelo patolgico tiene como objetivo facilitar el proceso de prdida
de un ser querido y ayudar al adolescente a establecer
nuevos intereses y relaciones. Para lograrlo, se alienta
la expresin emocional, poder pensar sobre la prdida, verbalizar y procesar los eventos que se produjeron
antes, durante y despus de la muerte, explorar sentimientos asociados a ella, entre otras intervenciones
posibles. El terapeuta puede actuar como sustituto de
la red social ausente. A medida que el adolescente vaya
progresando, estar ms dispuesto a desarrollar nuevas
relaciones para llenar el espacio vaco dejado por la
prdida del ser querido. Es en este momento que el
terapeuta podr ser activo en fomentar que el adolescente
considere y desarrolle nuevas relaciones interpersonales.
La segunda rea problema es la de disputa de rol.
Los objetivos aqu son los de claricar los conictos
y sus resoluciones, identicar expectativas y ayudar a
encontrar las soluciones a las discusiones. En esta rea
se intenta registrar el estado de la disputa, que puede
ser: de renegociacin, impase o disolucin. La identicacin del estado de la disputa tiene como objetivo
poder llevarla a un estado de negociacin ms ecaz
del que vinieron intentando las partes.
La tercera rea es la de transicin de rol. sta hace
referencia a transiciones que pueden ser concretas (como
por ejemplo: el divorcio de los padres o el cambio de
escuela), o simblicas (como el nacimiento de un hermano/a). Aqu se trabaja evaluando los aspectos positivos
y negativos del nuevo y del viejo rol y generando un
nuevo repertorio de destrezas sociales para manejar adecuadamente la nueva situacin.
La ltima rea problema referida al dcit interpersonal tiene como objetivo trabajar sobre un patrn de relaciones interpersonales inadecuadas o ausentes. En este
tipo de casos, suele ser pertinente ocuparse de elaborar el
modo de relacin que el paciente establece con el terapeuta como un modelo de relacin del paciente. Asimismo, se pueden explorar las relaciones pasadas, alentar
el desarrollo de nuevas relaciones, analizar los estilos de
comunicacin y utilizar el juego de roles para practicar
nuevos patrones de comunicacin y modos de reducir la
distancia interpersonal.
En cualquiera de estas cuatro reas problema, la inclusin de personas signicativas en una o ms sesiones es
particularmente recomendable cuando se trabaja con
adolescentes, sobre todo cuando se presentan problemas
de disputas interpersonales.
En cuanto a las sesiones nales, se trabaja sobre la
posibilidad de la nalizacin del tratamiento y las preocupaciones que esto puede generar, as como sobre la
prevencin de recadas.
6. Tratamientos para adolescentes en fase experimental
Los tratamientos que se encuentran en fase experimental para los adolescentes con depresin son: afrontamiento de emociones en adolescentes de Kowalenko
y cols. (24); el programa de tratamiento de la depresin
de Wood y cols. (42); biblioterapia de Ackerson y cols.
Intervencin
TCC
Afrontamiento de la depresin en
adolescentes
Probablemente eficaz
Afrontamiento de emociones en
adolescentes
Experimental
Programa de tratamiento de la
depresin
Experimental
Experimental
Experimental
Probablemente eficaz
Experimental
Experimental
Psicoterapia interpersonal
Terapia familiar
Terapia familiar basada en el apego
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Conclusiones
La depresin infanto-juvenil es una patologa que
presenta alta prevalencia y que incide signicativamente
en los costos relacionados con los trastornos mentales.
Existe en la actualidad una variedad de abordajes con
apoyo emprico en otras poblaciones y contextos socio-
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