Autopsia Verbal CaCu
Autopsia Verbal CaCu
Autopsia Verbal CaCu
2.
3.
El nombre completo de su familiar fallecida fue: Nombre (s) Apellido Paterno Apellido Materno 4 Entidad de nacimiento: Da Mes Ao aos
4.
5.
6. 7. 8.
Municipio: Estado: Qu parentesco tena la fallecida con usted? (1) Esposa (2) Madre (3) Hermana (5) Otro: Especifique Qu escolaridad tena la fallecida? (1) Ninguna (2) Saba leer y escribir (3) Primaria completa (4) Primaria incompleta (5) Secundaria (6) Secundaria incompleta
9.
9 (7) Bachillerato (8) Profesional (9) Otro Especifique (10) No sabe/No contesta
10. En qu trabajaba su familiar fallecida? (1) Ama de casa (2) Empleada pblica/privada (3) Empleada domstica (4) Obrera (5) Comerciante (6) Agricultura ENFERMEDAD
10 (7) (8) (9) (10) (11) Ganadera Jubilada Estudiante Profesionista Otro: Especifique
A continuacin le preguntar algunos aspectos sobre la enfermedad de su familiar fallecida: 11. Sabe usted de qu muri su familiar? (1) S (2) No sabe/No contesta 11 (pase a la pregunta 13)
12. Saba usted si su familiar falleci por cncer de la matriz? (1) S (2) No (3) No sabe/No contesta 13. Sabe ustyed si antes de enfermarse, le hicieron pruebas para el cncer de la matrz? (1) S (2) No (pase a la pregunta 15) (3) No sabe/No contesta (pase a la pregunta 15) 14. En las pruebas de cncer que se raliz qu problema le dijeron a su familiar que tena? (1) No tena problemas (4) Otra enfermedad (2) Cncer de la matriz (5) No sabe/No contesta (3) No le explicaron 15. De qu se quejaba (o que molestias tena) su familiar fallecida antes de atenderse?
Anote en la celda correspondiente:
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Sangrado por vagina Flujo anormal Disminucin del apetito Disminucin de peso
16. Cunto tiempo antes de morir le dijeron a la fallecida que tena cncer de la matriz? (1) Menos de un ao (4) Ms de 3 aos (2) De 1 a 3 aos (5) No sabe/No contesta ATENCION OPORTUNA 17. Acudi su familiar a atenderse del problema de cncer crvico uterino por elcual falleci? (1) S (2) No (pase a la pregunta 19) (3) No sabe/No contesta (pase a la pregunta 19) 18. A dnde acuda regularmente su familiar a atenderse? (1) IMSS (3) SSA (5) IMSS-SOL (2) ISSSTE (4) Privado (6) Otros Especifique 19. Qu tratamiento le dieron a su familiar fallecida? (1) Ciruga (3) Medicamentos (2) Radiaciones (4) Otros Especifique
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20. Mandaron a su familiar a otro legar par seguir atendindose? (1) S (2) No (pase a la pregunta 22) (3) No sabe/No contesta (pase a la pregunta 22) 21. A dnde mandaron o acudi su familiar a atenderse? (1) Clnica de displasias (3) Particular o Privado (2) Clnica de especialidades (4) Otros Especifique
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22. Sigui atendindose su familia hasta su muerte? (1) S (2) No (3) No sabe/No contesta FACTORES DE RIESGO 23. Dnde se realiz las pruebas de cncer? (1) IMSS ORD. (3) ISSSTE (2) IMSS SOL. (4) SSA
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24. Regres por su(s) resultados(s)? (1) S (2) No 25. No, por qu? (1) Miedo (2) Desconfianza
(3) No sabe/No contesta meses 27 28 (3) No sabe/No contesta (pase a la pregunta 30.) 29 (5) No tena dinero (6) Dola mucho (7) No sabe/No contesta (9) Otros Especifique
27. Por cunto tiempo llev el tratamiento (meses)? 28. Lo suspendieron? (1) S (2) No (pase a la pregunta 30) 29. Por qu suspendi el tratamiento? (1) Recibi mala atencin (2) Se senta triste (3) No lo crey necesario (4) Le quedaa lejos el hospital/clnica
30. Qu cree usted que haya contribuido a la muerte de su familiar? (1) Estaba muy grave (2) No la atendieron bien (3) Por no realizarse la prueba de cncer (Papanicolaou) (4) No saba que exista y que debera de hacerse esta prueba (5) No se quiso atender (6) No saba que tena problemas (7) Se atendi, pero era demasiado tarde (8) Otras: Especifique
30.
31. Padeca adems otra enfermedad su familiar fallecida? (1) S Cul? (2) No Especifique
33. Cuntos cigarrilos fumaba al da y por cunto tiempo? 33.1 Nmero al da 33.2
33.2
35. A qu edad se cas o tuvo su primer pareja? (1) Antes de los 18 (2) De 18 a ms aos
36. Cuntas parejas tuvo en toda su vida? (1) Ninguna (2) Una
DERECHOHABIENCIA 37. De cul de las siguientes instituciones de salud fue derchohabiente su familiar? (1) IMSS (2) ISSSTE (3) Ninguna (4) Otras: Especifque 38. Cuto tiempo antes de morir fue derechohabiente de esta institucin? (tiempo en meses)
37.
38.
Observaciones:
DATOS DEL CERTIFICANDO DE DEFUNCION Uso exclusivo del encuestador, llenar con los datos del certificado de defuncin. 39. Fecha de defuncin: 40. Causa Bsica de la Defuncin:
39. Da Mes Ao
USO EXCLUSIVO DEL EPIDEMIOLOGO 42. De acuerdo al anlisis realizado de la autopsia verbal, a qu se debi la defuncin? (1) Cncer Crvico Uterino (2) Otras causas
42.