Tesis 1

FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE ANATOMA Y EMBRIOLOGIA HUMANA
TESIS DOCTORAL
EFECTOS DE UN PROGRAMA DE ACTIVIDAD FSICA EN EL MEDIO ACUATICO, APLICADO A PERSONAS CON ALGIAS EN EL DORSO DEL TRONCO
MOISS GRIMALDI PUYANA 2010
Directores: Ignacio Rosety Rodrguez. Gabriel Fornieles Gonzlez. M Dolores Lanzarote Fernndez.
Tesis Doctoral
Moiss Grimaldi Puyana
Prof. Ignacio Rosety Rodrguez y Prof. Gabriel Fornieles Gonzlez, Doctores en Medicina con Mencin Europea por la Universidad de Cdiz y Prfra. Mara Dolores Lanzarote Fernndez, Profesora y Doctora por la Universidad de Sevilla.
Certifican que: D. Moiss Grimaldi Puyana ha realizado con total aprovechamiento la Tesis Doctoral titulada EFECTOS DE UN PROGRAMA DE ACTIVIDAD
FSICA EN EL MEDIO ACUTICO, APLICADO A PERSONAS CON ALGIAS EN EL DORSO DEL TRONCO la cual rene todos los requisitos
acadmicos necesarios para su defensa pblica. Y para que as conste lo firman en Cdiz a veinticinco de octubre de dos mil diez.
Prof. Dr. Ignacio Rosety Rodrguez
Prof. Dr. Gabriel Fornieles Gonzlez
Profra. Dra. M Dolores Lanzarote Fernndez
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AGRADECIMIENTOS
Deseo manifestar mi agradecimiento a todas aquellas personas que de alguna u otra manera han contribuido en el desarrollo personal, de todos y todas que han estimulado en mi algn inters para el crecimiento acadmico como profesional.
Personas entraables como mis padres Manuel y Carmen ya que gracias a los cimientos aportados por ellos no hubiera sido posible nada de lo de hoy, mis hermanos Vctor, Encarni y Jess, por la luz y apertura del camino, aportndome las columnas a todos mis proyectos. A mi gran amiga y pareja Patricia ya que sus hoyitos, consistencia y constancia en la mezcla, hacen que el trabajo diario sea mucho ms ameno, divertido, serio, y adems fija la orientacin de esta casa, as como a Pepe, Conchi, Victor y Esther. A mis amigos de toda la vida, mis vecinos de comunidad, Vero, Juanma, Fali, ngeles, Daniela, Vicente, Ana, Franki, Ana, Pablito, Juanma, Inma, Jos Mari, Marilo, Juanma, Laura, Eduardo, Patricia, Alberto y Ana as como mis amigos y conciudadanos Jorge, Rubio, Mayi, Ana, Kino. Agradecer a todos ya que les debo la gran parte de lo que soy. A todos ellos
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muchsimas Gracias, por aceptarme como soy guardarme un huequito en vuestros corazones.
No olvidarme de las personas como Ana Remn por su ayuda desinteresada aportando su granito de arena a este proyecto, as como a Manuel Rosety Plaza, Ignacio Rosety Rodrguez, Manuel Rosety Rodrguez y Mara Dolores Lanzarote Fernndez, ya que sin sus indicaciones no hubiera sido posible finalizar este proyecto. A todos y todas muchas gracias.
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ndice
1- Introduccin.......
1.1.- Algias de espalda como problema social.......... 1.2.- Calidad de vida relacionado con la salud.....
pg.
1 2 5
2.- Antecedentes y situacin actual del tema. 7

2.1.- Programa de actividad fsica en el medio acutico vs programa de natacin . 2.2.- Actividad fsica en el medio acutico relacionado con la salud. 2.3.- Ventajas y beneficios de la actividad fsica en el medio acutico 2.4.- Situacin actual de los programas de actividad fsica en el medio acutico.....
15
19
25
3.-Justificacin de la tesis..
31
4.- Objetivos de la tesis.....................
34
5.- Hiptesis planteada..... 36
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6.- Material y mtodo. 38

6.1.- Descripcin de los instrumentos.... 6.1.1.- Cuestionario de dolor de espalda Oswestry.. 6.1.2.- Cuestionario de calidad de vida SF-36 6.1.3.- Escala Visual Analgica................................. 6.2.- Material utilizado 6.2.1.- Material de campo. 6.2.2.- Muestra. 6.3.- Metodologa... 6.3.1- Tratamiento estadstico de los resultados.. 6. 3.2.- Metodologa de bsqueda..
39 39 46 55 57 58 59 61 65 66
7.- Resultados.
7.1.- Resultados de la muestra... 7.2.- Resultado cuestionario de dolor de espalda Oswestry...... 7.3.- Resultado de calidad de vida(SF-36). 7.4.- Resultados de la Escala analgica visual.... 7.5.- Correlaciones........
71 72
73 78 84 86
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8.- Discusin...
89
9.- Conclusin.
101
10.- Referencias bibliogrfica..... 104
11.- Anexos 135
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1.- INTRODUCCIN
1
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1.1.- Algias de espalda como problema social Las Algias de espalda constituye un importante problema de los pases industrializados, con gran repercusin socio sanitaria (Saun et al., 2002). Segn Bombardier (2000), el algia de espalda es la primera causa de consulta en Rehabilitacin.
Adems las algias de espalda supone un importante problema de salud, con un innegable trasfondo social, laboral y econmico (Gonzlez et al., 2001). Afecta por igual a hombres y a mujeres, a partir de los 20-30 aos, pero no es hasta los 40-50 aos cuando se vuelve incapacitarte (Martn Lascuevas et al., 1997). Segn la revista Frymoyer (1998) la inmensa mayora de los episodios de lumbalgia no incapacitan de forma importante; el 90-95% de los individuos que acuden a consulta de atencin primaria por algias lumbares mejoran en menos de un mes y slo en un 5-7% de los pacientes el dolor persiste despus de los 6 meses. Segn la revista Lumbalgia y dolores cervicales (2003) seala que es la causa de un 11,4% de las bajas laborales en Espaa, con un coste para la Seguridad Social de 66 millones de euros. Entre un 60 y un 80% de las personas, presentan una lumbalgia a lo largo de su vida. Su tasa de incidencia anual se sita entre el 5 y el 25%, su pico de afectacin ocurre en la edad laboral, concretamente desde los 25 hasta los 45 aos.
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Las algias de espalda es el motivo del 54,8% de las jornadas laborales laboral perdidas. y Ocupando en entre un 6-12% saldo de por
incapacidad
supuso
1994
indemnizaciones de ms de 10.569 millones de pesetas (Hueso, 1997). El tiempo medio de baja por lumbalgia aguda en nuestro pas es de 41 das (Pez, 1992). En el mismo sentido y analizando los datos por grupos de edad, la poblacin de entre 25 y 64 aos aparecen entre un 7080% de lumbalgias (Bortoluzzi, 1994). Siendo ese grupo el 90% termina con una lumbalgia crnica. Y entre los 12 y 16 aos, el 16% presenta molestias de espalda y el 11% de estos se convertir en crnico (Mendoza, 1988). En Estados Unidos las algias de espalda son la primera causa de incapacidad antes de los 45 aos y la tercera despus de los 45 aos. Ms de 5 millones de personas estn incapacitadas por dolor de espalda, de las cuales el 50% son incapacidades permanentes (Martin Lascuevas et al., 1997). Los costes directos e indirectos suponen ms de 50 billones de dlares al ao (Frymoyer y Cats-Baril, 1991). El crecimiento de la incapacidad por este motivo (Haldeman, 1990) fue de un 168% entre los aos 1971 y 1986 y los estudios actuales siguen mostrando un incremento (Deyo et al,. 1991). En Reino Unido se estima que las algias de espalda cuesta ms de 20 millones de euros al ao, entre mdicos y bajas laborales (Maniadakis y Gray, 2000).
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Segn la revista Philadelphia Panel (2001), afirma que la comunidad cientfica internacional reconoce que no puede permitirse continuar con tan malos resultados en el abordaje de la lumbalgia. En este sentido, desde hace unos aos, se vienen realizando revisiones sistemticas de la evidencia existente y elaborando guas de prctica clnica, que incluyen programas educativos, como parte de las medidas teraputicas.
Muchas de las algias de espalda crnicas se deben a anormalidades qumicas dentro del disco intervertebral. La actividad mecnica regular con un concomitante aumento del metabolismo discal, como el producido por el ejercicio fsico, parece ser el tratamiento ms razonable para este tipo de trastornos. Numerosos estudios demuestran que las algias subagudas y crnicas de espalda puede disminuir como consecuencia del aumento de la fuerza en la musculatura raqudea. Ante este tipo de patologa, debe aconsejarse un reforzamiento muscular del cinturn abdominal y lumbar junto con estiramientos de la musculatura ms rgida (lumbar), con el fin de proteger los discos intersomticos (Weisshaupt y Hoffmann, 1999).
Siendo consciente que las algias de espalda supone un problema para la calidad de vida relacionado con la salud en nuestra sociedad, y teniendo especial inters de la clsica definicin del trmino salud por la Organizacin Mundial de la
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Salud (1948), considerada no solo como la ausencia de enfermedad, sino un estado de bienestar fsico, psquico y social.
1.2.- Calidad de vida relacionada con la salud (CVRS)
La incorporacin de la medida de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) como una medida necesaria ha sido una de las mayores innovaciones (Guyatt; Feeny y Patrick, 1993). Igualmente, la relacin entre actividad fsica y CVRS, se ha convertido en los ltimos aos en la medida estndar, en ensayos clnicos para realizar mediciones de la efectividad de
intervenciones, que van ms all de las medidas epidemiolgicas tradicionales de morbimortalidad (Felce y Perry, 1995)
La CVRS es la variable resultante de la salud percibida que ha recibido mayor inters y atencin las ltimas dcadas. La definicin de CVRS se centra en evaluar la influencia subjetiva del estado de salud, los cuidados sanitarios y las actividades de prevencin y promocin de la salud en la capacidad individual de lograr y mantener un nivel de funcionamiento que permita conseguir unos objetivos vitales y se refleje un bienestar general. Las dimensiones fundamentales son: el funcionamiento fsico, psicolgico-cognitivo y social (Lizan, 2009).
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Herdman y Baro en el 2000, citan la definicin propuesta por Schumak y Naugton, como percepcin subjetiva, influida por el estado de salud actual, de la capacidad para realizar aquellas actividades importantes para el individuo. Respecto a la calidad de vida, existen numerosas investigaciones que han utilizado el estado autopercibido de la salud para acercarse a la subjetividad del concepto en las personas mayores. Sin embargo, menos estudios han utilizado cuestionarios de vida y modelos en
intervencin teraputica en medio acutico en esta poblacin adulta (Ramrez y Triana, 2007).
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2.- ANTECEDENTES Y SITUACIN ACTUAL DEL TEMA
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El agua representa para el ser vivo en general uno de los elementos esenciales para su supervivencia, adems le reporta beneficios inestimables en terapias de diversos tipos (Hernndez, 2006).
En el mismo sentido el agua ha sido un elemento fundamental, tanto en su composicin como en la vida del hombre; desde el principio de los tiempos la inmersin del cuerpo en el agua y su permanencia en ella fue utilizada por el hombre, al igual que hacan los animales, como uso higinico y como medida beneficiosa antes determinados males (Prez, 2002). Hay conocimiento de la utilizacin del agua como agente teraputico desde el principio de los tiempos, con pocas de mximo esplendor (Grecia y Roma antiguas, siglo XIX) y otras de lamentable abandono. Hoy por hoy, vivimos nuevamente una etapa de gran inters en todos los temas relacionados con la balneologa y la hidrologa (Prez y Novoa, 2002). Ya en el siglo XIX, Heises hace una descripcin, de la importancia del ejercicio acutico en la prevencin y tratamiento de las patologas de la columna (Heises, 1854).
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2.1.- Programa de Actividad Fsica en el medio acutico vs programa de natacin
Hace ms de 20 aos que el medio acutico, y concretamente "la natacin" es utilizada como medio
complementario de las terapias existentes en las desviaciones de columna. Efectivamente, mdicos especialistas: traumatlogos, reumatlogos y rehabilitadores, entre otros, son los que, con mayor asiduidad, remiten a pacientes de los centros de salud para la ejecucin de programas de Natacin Teraputica, debido a los innumerables beneficios que el medio acutico procura al ser humano (Lloret, 1998). Entre las diversas clasificaciones de las actividades acuticas encontramos la de Reyes (1990) que la establece con un carcter eminentemente deportivo. Diferente es la establecida por Caragol (1990) donde clasifica las actividades acuticas segn los objetivos que sta persigue (utilitarios, educativos, recreativos, higinicos y teraputicos y competitivos) y considerando factores determinantes en el diseo de programas acuticos (poblacin, entorno de desarrollo y otros factores). Algo ms estructural es la de Lpez (1991), donde se clasifican las actividades acuticas bajo cinco modalidades (natacin competicin, natacin educativa, natacin recreativa y otros deportes entre los que se encuentran el waterpolo, saltos, natacin sincronizada, salvamento y socorrismo, etc.). En la pasada dcada, Garca Dorado (1993) nos ofrece la
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Gua para la gestin de las piscinas, muestra una clasificacin ms diversificada, siendo de aplicacin para las actividades acuticas recreativas. Lloret y Violn (1991) aplicada a las actividades acuticas y salud, la de Cabanes, Conde y Palleja (1992) dando explicacin a otro grupo de actividades o la de Moreno y Gutirrez (1995) abarcando casi la totalidad de las mismas.
Aparecen las tres grandes perspectivas de relacin entre actividades acuticas y la salud: 1 Perspectiva rehabilitadora, 2 Perspectiva preventiva y finalmente la 3 Perspectiva orientada al bienestar (Devs y Peir, 1994). Cabe sealar que las tres perspectivas que relacionan actividad fsica en el medio acutico orientado a la salud, no son excluyentes entre si, sino que estn interrelacionadas.
pesar
de
ello,
constantemente
nos
encontramos
expuestos a la posible confusin entre el significado de actividades acuticas y el de natacin (Moreno y Gutirrez, 1997).
Se ha venido aplicando la misma terminologa natacin para nombrar genricamente todas las actividades relacionadas con el hecho de desplazarse por el agua, incluyendo natacin de competicin, con la natacin para embarazadas, para tratamientos de columna vertebral, para ancianos o para bebs, y el trmino Actividades Acuticas viene a definir con ms rigor al conjunto de
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actividades relacionadas en un espacio acutico, que se pueden reunir en un programa con objetivos concretos adaptados a la edad y caractersticas de las personas que lo realizan (Serrano y Rodrguez, 2009)
Otro aspecto a tener en cuenta es la terminologa a utilizar, en este tipo de programas haciendo una reflexin desde el punto de vista terminolgico, desde diferentes profesionales que velan por la salud del conjunto de la sociedad Espaola, sobre el trmino Natacin, entendiendo la natacin como prctica deportiva basada en una serie de gestos tcnicos repetidos cclicamente, siendo diversos los objetivos propuestos por el usuarios, como ejemplo llegar a desplazarse con mayor velocidad, mejorar la condicin fsica a travs de la prctica fsica en el medio acutico a su vez los estilos recogidos en base al trmino natacin son espalda, crol, braza y mariposa, siendo estas modalidades en su totalidad perjudiciales para aquellas personas con problemas de espalda (Rodrguez y Moreno, 1995).
De
hecho,
es
muy
frecuente
encontrar
equvocos
relacionados con la actividad de natacin. La natacin protege la columna vertebral de posibles desviaciones (escoliosis e
hiperlordosis fundamentalmente). Se esta produciendo un abuso incontrolado de la prescripcin por parte del sector sanitario, de la practica de la natacin como medio de paliar diversas
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deformaciones de la columna vertebral (Santonja, 1996). En este sentido seala Jimnez (1998) la mala utilizacin del trmino
natacin, los diferentes estilos de natacin pueden producir diferentes patologas sobre la columna vertebral en nadadores adolescentes, ocasionando generalmente hiperlordosis lumbares y actitudes cifticas. Un importante porcentaje de las causas de las algias de espalda en el nadador las ocupan la espondillisis y
espondilolistesis (Kammer et al., 1999; Rozenblat, 1998). En el caso de la natacin el movimiento ondulante del raquis, especialmente en mariposa y braza donde se eleva el cuerpo por encima del agua, se produce una alta concentracin de estrs mecnico en la zona de transicin lumbosacra, que condiciona fracturas de estrs, inicialmente microscpicas que derivan en espondillisis. Concretamente el estilo mariposa debido a la constante alternancia de hiperextensin y flexin del raquis lumbar hace que la prevalencia de espondillisis oscile entre el 3-27% (Garcs y Rasines, 2000; Kammer et al., 1999) Flrez et al. (1995) no encuentran evidencia cientfica, que confirme que ninguna actividad, asimtrica o no, aumente el riesgo de aparicin o progresin de la escoliosis. Tampoco hay datos que apoyen algunos deportes, como la natacin, mejoren o prevengan la deformidad. Un estudio de Pastor (2000), realizado a 260 nadadores promesas y 85 nadadores infantiles, demostr que la natacin no mejora la disposicin sagital del raquis, encontrando
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hipercifosis
dorsales,
hiperlordosis
lumbar
cervical,
acuamientos vertebrales.
Los estilos de natacin, como el estilo crol acenta la hperlordosis provocadas a la posicin de descenso de la pelvis y la fuerza ascendente originado con el batido de piernas y provocando la actitudes cifticas, y una descompensacin muscular entre pectoral mayor y dorsal ancho en relacin a las interescapulares (trapecio y romboides) rotadores externos
(infraespinoso y redondo mayor), (Santoja, 1996).
Los estilos menos recomendados son la Braza y Mariposa en natacin segn Ceberio y Usoz (1990), ya que acentan la lordosis lumbar durante la ejecucin del gesto tcnico. Dado que la fuerza de la gravedad es responsable del aumento de la hiperlordosis lumbar, en la ejecucin de los estilos anteriormente mencionados. El hecho de elevar la cabeza, la fuerza ascendente generada durante el batido de los pies y el desequilibrio existente entre la musculatura lumbar y flexora de las caderas (psoas iliaco) la relacin de los msculos debilitados (abdominales y glteos). En este sentido la actitud ciftica se producir por compensaciones a la hperlordosis generada junto al desequilibrio muscular entre los potenciales rotadotes internos y pectorales respecto a los rotadores externos. En el mismo sentido Jimnez (1993) afirma que todos los estilos de natacin llevan repercusiones negativas
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sobre la integridad de las estructuras articulares, adems propone el uso en la terminologa en los programas como Programa de actividad fsica en el medio acutico contra la utilizacin de los programa de natacin en el medio acutico.
Por el contrario Wilson (1982) afirma que la prctica continuada del estilo de espalda es el ms beneficioso, ya que mejora las curvaturas de la espalda (cifosis dorsal y la lordosis lumbar), confirmando as que es el estilo ms saludable desde el punto de vista del raquis.
Por tanto Lpez Miarro (2002) seala que las actividades acuticas son un excelente medio para favorecer la musculatura de la espalda, pero no para creer que esta va a corregir o prevenir una escoliosis, por la tanto se trata una ayuda no un tratamiento.
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2.2.- Actividad fsica en el medio acutico relacionado con la salud.
La realizacin de ejercicio fsico con fines orientados a mejorar la salud, de las personas se ha incrementado en los ltimos tiempos. En consecuencia han ido apareciendo numerosos centros y programas de ejercicios en el medio acutico orientado a mejorar la salud general en la poblacin adulta (Gmez et al., 2001)
Las actividades acuticas de salud constituyen hoy en da una prctica de lo ms habitual en las instalaciones acuticas (Serrano y Rodrguez, 2009). Paralelamente, la demanda de centros donde llevar a cabo las actividades de ejercicio fsico ha aumentado considerablemente, y como consecuencia han ido apareciendo centros, tanto gimnasios como piscinas, donde los nios y los adultos se ponen en forma con fines saludables (Jan et al., 2001). Segn la mayora de usuarios que participan en programas en el medio acutico, acuden con la intencin de mejorar su salud (Rebollo, 2008).
Para Placencia y Bolibar (1994) el elevado nmero de actividades acuticas, unida a la necesidad de salud de la poblacin, proporciona un marco ideal para la promocin de programas de salud en actividades acuticas. Debido a la elevada
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demanda muchos centros deportivos privados y pblicos incluyen en sus ofertas, actividades teraputicas en el medio acutico (Caldentey, 1999).
Roseane et al. (2004) afirman que la prctica de un programa en el medio acutico, contribuye a la mejora de aptitud fsica, siempre que los ejercicios en el medio acutico se realicen de forma regular y sistematizada.
Ramrez et al. (2006) exponen que la percepcin de la salud mejora en adultos que participan en un programa teraputico de actividad fsica en el medio acutico. En el mismo sentido Estbanez et al. (2004) sealan que las personas que asisten a un programa de natacin teraputica, manifiestan mejora en su salud, disminuyendo sus algias lumbares crnicas.
De todos es conocida la importancia que desde siempre se ha concedido a la prctica de actividades acuticas como elemento favorecedor en la recuperacin y reeducacin de numerosas patologas e incapacidades (Lloret et al., 1991; Xhardez, 2000).
Sabemos que, desde hace unos aos, los centros sanitarios y, en general, la gran mayora de los mdicos y especialistas, estn de acuerdo en recomendar la actividad acutica como
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mtodo preventivo e incluso complementario a la terapia de un amplio abanico de patologas (Konlian, 1999).
Para Daz et al. (2002) en nuestra sociedad actual han surgido nuevas necesidades de salud relacionadas con la movilidad del ser humano, siendo una de estas necesidades, la creacin de los programas de natacin teraputica, debido a la gran demanda social. Fuentes et al. (2007) argumentan que la natacin teraputica es una de las actividades con ms xito dentro de las piscinas cubiertas, siendo las algias lumbares crnicas, de las patologas que ms provocan la demanda de estos servicios.
La revisin sistemtica llevada a cabo por Geytenbeek (2002), muestra un cierto beneficio de la hidroterapia en lo que respecta al dolor, la funcionalidad, la afectividad, la movilidad articular y la fuerza, particularmente entre los ancianos y sujetos con algias reumticas y algias lumbares crnicas.
Aparecen trminos como hidrocinesiterapia, que utiliza los efectos teraputicos derivados del ejercicio aerbico y de la hidroterapia. La terapia acutica facilita los movimientos gracias a que reduce la fuerza gravitacional, que combinado con la accin de la flotacin, la presin hidrosttica y la temperatura del agua hace que dicha terapia sea apta para el tratamiento de pacientes
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con dolor crnico, inflamacin y/o espasmo muscular, que afecten adversamente a la capacidad funcional musculoesqueltica (Koury, 1998). En este sentido McIlveen et al. (1998) encontraron suficientes evidencias como para aceptar que la hidroterapia podra beneficiar a los sujetos con algias lumbares y
lumbociatalgia.
Por ello, se han desarrollado desde la antigedad tcnicas para curar diversas dolencias o para ayudar a corregir ciertos problemas del aparato locomotor (Cardoso, 1995), incidiendo sobre un control y seguimiento de la actividad en los diversos programa (Len y Lloret, 1994). Segn estos autores los programas acuticos aplicados en el mbito teraputico son: discapacitados fsicos, discapacitados psquicos, discapacitados sensoriales, natacin correctiva, natacin teraputica, aquasalus, aquacorazn, gimnasia correctiva, hidrobic, hidroterapia, hospisport y water shiatsu.
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2.3.- Ventajas y beneficios de la actividad fsica en el medio acutico.
Los beneficios saludables de las actividades fsicas en el medio acutico, que se consiguen, bien por valoracin de aquellos beneficios directamente derivados de la prctica o el
entrenamiento, bien por los efectos sobre los factores de riesgo para la salud (Lpez-Silvarrey et al., 1999) son: mejora la circulacin sangunea y funciones cardiacas, funciones
pulmonares, mantiene y mejora la movilidad articular, permite el fortalecimiento muscular equilibrado, descarga la columna
vertebral, favorece la relajacin, desarrolla la seguridad y equilibrio en si mismo, facilita el sueo, aumenta el apetito, favorece las relaciones socio-afectivas y mejora hbitos de seguridad e higiene.
El ejercicio prescrito debe realizarse desde la perspectiva aerbica ligera de forma hipolordtica e hipogravitatoria, por lo que resulta idneo el medio acutico (Lloret, 2005). Cole y Becker (2004) argumentan que los beneficios producidos por la
flotabilidad, sealan que disminuye la carga axial de la columna y como consecuencia permite la realizacin de movimiento que normalmente son difciles o imposibles en tierra.
En el mismo sentido segn Brun, Herisson y Codine (1987) por efecto de la presin hidrosttica, inicialmente va a producirse un aumento de la resistencia perifrica por vasoconstriccin
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momentnea, favoreciendo el retorno sanguneo venoso y reduciendo el edema en las extremidades inferiores. Y
secundariamente, una disminucin de la presin arterial por vasodilatacin como respuesta del organismo, siendo las ventajas como consecuencia de la presin hidrosttica, a) Aumento del retorno venoso. b) Aumento de la presin en el trax y el abdomen, lo que consecuentemente facilita la expiracin y resiste la inspiracin. c) Aumento de estmulos exteroceptivos, que pueden mejorar la percepcin del propio cuerpo, la posicin de los miembros del movimiento (cinestesia). En definitiva, pueden mejorar la percepcin del esquema corporal y favorecer la analgesia.
En general, el trabajo en medio acutico favorece el desarrollo orgnico (mejora de las funciones cardio-respiratorias, aumento de la resistencia, estimulacin del metabolismo, etc.) muscular (tonificacin, relajacin, movilidad articular, etc.) y de la coordinacin motriz cuando el cuerpo pasa a un estado de ingravidez (Morehouse,1974; Koury, 1998; Jard, 1998), aspectos que se ven reflejados en los beneficios adicionales que este trabajo puede aportarles para diversos aspectos de la vida diaria, mejorando su calidad de vida.
El agua se caracteriza por la posibilidad de reducir el efecto de la gravedad y la resistencia al movimiento, a lo que se unen indudables beneficios relativos a la propiocepcin. Saggini realiz
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un experimento anulando el efecto de la gravedad fuera del agua, comparando posteriormente con terapias efectuadas dentro de piscina, se verific que los ejercicios en seco y en condiciones antigravitatorios aportaban mayores beneficios (Saggini et al., 2004).
El concepto de que los efectos antigravitatorios propios de los ejercicios en agua mejoran las algias lumbares est bien extendido y su recomendacin bajo este precepto habitualmente est justificada (Weisshaupt, 1999).
Lpez y Aznar (2003) sealan la diferencia de la prctica de ejercicios en el medio acutico sobre la prctica de ejercicios en el medio terrestre, siendo: hipogravidez, eliminando el impacto que provoca tensiones en las articulaciones, presin hidrosttica, como consecuencia aumenta la capacidad respiratoria, resistencia al movimiento, aumenta la intensidad al ejercicio, equilibrio muscular y facilita la termorregulacin. Debido a los numerosos beneficios, sin duda, derivados de la participacin continuada en actividades realizadas en el medio acutico, Lpez y Aznar proponen el fomento de la prctica de las actividades fsicas en el medio acutico por parte de los profesionales, como medio para fomentar la salud de quien lo practiquen.
Debido a la reduccin de la fuerza gravitacional y a la flotabilidad del cuerpo, el ejercicio acutico permite mantener la
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frecuencia cardiaca a un nivel ms bajo para una misma carga de ejercicio que en tierra, a su vez, reduce la atrofia y mejora la funcionalidad, el equilibrio, la estabilidad del tronco y el esquema corporal permitiendo realizar una correccin postural ms fcilmente. Adems aumenta la fuerza muscular ya que la densidad del agua acta como resistencia al movimiento, e induce a la relajacin y mejora de las algias, posibilitando una mayor amplitud del movimiento articular (Koury, 1999).
Los beneficios analgsicos como consecuencia de la temperatura del agua, van a producir diversos cambios fisiolgicos en el organismo del paciente. Una pequea variacin respecto a la temperatura corporal puede producir cambios significativos en el sistema cardiovascular, sistema respiratorio, sistema nervioso, sistema msculo-esqueltico y en el metabolismo (Duffield, 1985).
La temperatura promedio del agua en la piscina es de 26 C, durante la inmersin se produce vasodilatacin superficial y un aumento de, a) riego sanguneo perifrico, b) aporte sanguneo a la musculatura por vasodilatacin c) frecuencia cardiaca en proporcin a la temperatura del agua y a la intensidad del ejercicio, d) metabolismo de la piel y de los msculos, incrementndose el metabolismo general, elevacin de la frecuencia respiratoria por aumento de la demanda de oxgeno y de la produccin de dixido de carbono, disminucin de la sensibilidad de las terminaciones nerviosas y del tono muscular (Aramburu de Vega, 1998). Por lo
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que el efecto ser: Vasodilatacin, Disminucin del tono muscular y aumento del umbral de las algias.
Los beneficios obtenidos desde la perspectiva psicolgica segn Robiner (1990) son mayor libertad de movimiento, la sensacin de bienestar y la novedad de la actividad. Adems, las condiciones en las que se realiza la actividad (poca ropa, en grupo, ambiente agradable, novedoso, etc.) hacen del acutico un medio adecuado para trabajar tambin la comunicacin y relacin social como consecuencia de los factores siguientes.
-Mejora del aparato locomotor (osteoarticular y muscular): mayor libertad de movimientos, mayor autonoma, mejora de la flexibilidad y disminucin la espasticidad. -Mejora del sistema cardiorrespiratorio (sistema circulatorio, pulmn y corazn): mejora de la circulacin perifrica y del control respiratorio. -Mejora del sistema sensorial (perceptivo espacial,
temporal, cinestsico, tctil, etc.). -Mejora del estado neurolgico: mejora el control postural, el equilibrio y la coordinacin. -Mejora del dolor: efecto analgsico. -Mejora de la salud mental: bienestar, autosuperacin, confianza en s mismo, etc.
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-Mejora de la relacin social y afectiva de la persona: posibilidad de realizar actividades variadas y recreacionales
En este sentido Miranda y Fuster (2003) afirman que es importante abordar las algias vertebrales mecnicas desde una perspectiva biopsicosocial. Numerosos estudios y guas de prctica clnica de lumbalgias resaltan la importancia de los factores psicosociales y laborales como predictores de cronicidad de la lumbalgia (Pincus et al., 2002). En el mismo sentido Montaner et al. (2005), sealan que la prctica de actividad aerbica en el medio acutico de forma regular mejora positivamente su bienestar psicolgico.
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2.4.- Situacin actual de los programas de actividad fsica en el medio acutico
En la actualidad no hay suficientes estudios que apoyen la teora de muchos de los profesionales sanitarios, los cuales recomiendan realizar actividad fsica en el medio acutico para mejora de problemas de espalda. Los autores Ramrez y Triana (2007), realizaron una revisin bibliogrfica donde pusieron en evidencia el reducido nmero de publicaciones que relacionan el ejercicio en el medio acutico relacionado con la calidad de vida.
En el mismo sentido y apoyando la teora de Ramrez y Triana, los autores Waller et al. (2009), realizaron una revisin sistemtica relacionando las palabras claves, El ejercicio teraputico acutico en el tratamiento del dolor lumbar.
Seleccionaron treinta y siete estudios relacionados, de los que desecharon 24 de ellos, porque no se desarrollaban en el medio acutico. De los trece estudios elegidos, tambin discriminaron otros tantos por considerarlos actividad pasiva y el resultado de su revisin fueron solo siete estudios, de ejercicio acutico para tratamiento de las algias lumbares.
An siendo evidente el reducido nmero de publicaciones, Waller et al. (2009), exponen que el ejercicio acutico teraputico puede ser una modalidad de tratamiento seguro y eficaz para pacientes con dolor de espalda crnico, adems indican que el
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efecto del ejercicio acutico teraputico es comparable a la terapia en spa y balneoterapia. Otros autores como McIlveen y Robertson (1998) y Granath et al. (2006) demostraron en sus respectivos estudios, que el ejercicio acutico teraputico produce un beneficio
estadsticamente significativo para los pacientes que sufren algias de espalda crnicas.
Mannerkorpi et al. (2000), recomiendan la actividad fsica en el medio acutico para personas con problemas de salud. Tras su primer estudio basado en un programa de 6 meses de duracin, que comprenda un programa de ejercicio acutico ajustado a las limitaciones del usuario y educacin basada en sus problemas de salud para valorar su eficacia. Mannerkorpi et al. (2002) volvieron a realizar un estudio similar al anterior, con una muestra menor de pacientes, y observaron que el programa de tratamiento produjo mejoras en la severidad de los sntomas, capacidad de marcha, estrs afectivo y calidad de vida.
Segn Stuge et al. (2003) relacionaron el ejercicio acutico en embarazadas con dolor lumbar y cintura plvica, llegaron a la conclusin que el ejercicio acutico es beneficioso, pero no superior a otras intervenciones, como la electroterapia, y afirmaron que el ejercicio acutico se ha utilizado durante muchos aos en la gestin de problemas msculo esquelticos como algias de
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espalda lumbar. Al igual que los anteriores autores, Sherepfer y Fritz (2000) el ejercicio acutico es beneficioso en la misma medida que otras intervenciones, compararon el efecto de una sesin de 20 minutos de aguajogging en un grupo y en otro grupo aplicaron electricidad esttica, los resultados fueron alivio significativos del dolor medido en la escala EVA, para los sujetos de ambos estudios.
Ariyoshi et al. (1999) tambin en su estudio realizado en el Hospital Kyoritsu, de Kitakyusyu en Japn, con 35 sujetos con algias lumbares, que se les aplicaron ejercicios de fortalecimiento de los msculos abdominales, glteos y msculos de las piernas, estiramiento de la espalda, la cadera, los isquiotibiales, caminando en el agua y natacin, afirman que los ejercicios en el medio acutico lumbares. es el mejor tratamiento para un paciente con algias
Konlian (1999) recomienda la terapia acutica como alternativa viable de rehabilitacin para el tratamiento del dolor vertebral. Las singulares propiedades fsicas del agua la convierten en un medio ideal para la rehabilitacin de lesiones de lumbalgias, y a su vez recomienda que los programas acuticos puedan ser utilizados en combinacin con un programa basado en la tierra.
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Teora que apoyan Sjogren et al. (1997) y Yozbatiran et al. (2004) tambin afirman que los programas de ejercicios terrestres y acuticos producen una mejora significativa en el ndice de incapacidad de Oswestry y reduccin de las algias en la Escala Visual Analgica, sugiriendo que el medio acutico es
posiblemente el medio adecuado para sujetos con algias de espalda. Aunque Yozbatiran et al. (2004) una vez evaluado los efectos de dos programas fitness en el medio acutico y en el medio terrestre, para sujetos con dolor lumbar crnicos, concluy que los efectos de ambos programas fitness son similares para el medio acutico y el medio terrestre.
En el mismo sentido los autores Hall et al. (2008), en su revisin bibliogrfica, expresan que no hay diferencias en el alivio de las algias en los sujetos que realizan ejercicios en el medio acutico frente a los sujetos que realizan ejercicios en tierra.
Concluye afirmando que el ejercicio tiene efectos para aliviar las algias, sin embargo, el reducido nmero de estudios hasta la fecha, es insuficiente para afirmar.
Por el contrario segn Dundar et al. (2009) en su estudio a 65 sujetos con lumbalgia, afirman que los ejercicios en el medio acutico produce una disminucin de la incapacidad y mejora de la calidad de vida, mucho mayor que los sujetos con lumbalgia crnica que realizan ejercicios en tierra.
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Para Kamioca et al. (2009), tras su revisin sistemtica sealan que el ejercicio acutico a corto plazo produce significativamente alivio en las algias, en patologas del aparato locomotor (artritis, enfermedades reumticas y dolor de espalda). Sin embargo, los mismos autores afirman que la eficacia de los programas de ejercicios en el medio acutico a largo plazo no se ha demostrado en la actualidad.
Granath et al. (2006) argumentan que los ejercicios aerbicos en el medio acutico deben ser recomendados, como tratamiento de las algias lumbares durante el embarazo frente a los ejercicios terrestres. Aunque los beneficios de los programas en el medio acutico no se ha demostrado su eficacia y es
necesario seguir investigando.
Sato et al. (2007) probaron que los usuarios que realizan ejercicios en el medio acutico durante seis meses, mejoran significativamente su CVRS, obteniendo una diferencia
significativa en la mejora CVRS en los sujetos que practican actividad fsica dos veces en semana frente a los que lo hacen una vez en semana, teora tambin apoyada por Sjogren et al. (1997). El ejercicio en el medio acutico sumergido hasta la cintura alivia las algias, mejora CVRS y produce un aumento de la fuerza muscular en las extremidades inferiores (Gusi et al., 2006).
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Concluyendo y sealando que para los autores Mcllveen y Robertson (1998), Sjorgren et al. (1997), Kihlstrand et al. (1999), Saggini et al. (2004), Yozbatiran et al. (2004) y Grannanth (2006) afirman que en sus respectivos estudios los ejercicios en el medio acutico han producido beneficios significativos en las algias de espalda y por tanto en la calidad de vida.
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3.- JUSTIFICACIN
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El aumento de patologas relacionadas con algias de espalda es un importante problema de salud, con un innegable trasfondo social, laboral y econmico. Adems, constituye un importante problema en los pases industrializados con gran repercusin socio-sanitaria. Cada vez son ms frecuentes las patologas de columna en las distintos tipos de poblaciones; nios, jvenes, adultos y personas mayores. Y por ello, la recomendacin de programas en el medio acutico para los problemas y algias de espalda desde hace algunos aos tambin.
Los efectos de un programa de actividad fsica en el medio acutico, aplicado a personas con algias en el dorso del tronco, es un programa de salud y desde una perspectiva global, est dirigida hacia aquellas personas que padecen alteraciones de la columna vertebral (escoliosis, hiperlordosis e hipercifosis), artrosis, hernia de disco, problemas cervicales y algias en el dorso del tronco.
Por ello, tenemos que constatar si el programa en el medio acutico es un instrumento til para mejorar la calidad de vida de los usuarios que participan en el. Todo ello es de especial inters habida cuenta de la clsica definicin de salud de la OMS,
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considerada no solo como la ausencia de enfermedad, sino como un estado de bienestar fsico, psquico y social.
De este modo, todos contribuiramos en la medida de nuestras posibilidades a dar debida respuesta a una sociedad como la actual, que demanda la necesidad de incorporar aquellos conocimientos relacionados con la actividad fsica en el medio acutico que contribuyen decisivamente al desarrollo y a la mejora de la calidad de vida de todos los ciudadanos que poseen determinados patologas en el dorso del tronco.
Por todas las razones anteriormente expuestas, diseamos y defendimos en su da este proyecto que hoy culmina, en el que nos plantebamos los objetivos generales, objetivos especficos y la hiptesis de trabajo y que a continuacin se detallan.
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4- OBJETIVOS DE LA TESIS
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Para contrastar nuestra hiptesis de trabajo, diseamos el presente proyecto que se plantea los siguientes objetivos: El objetivo general de la presente tesis es evaluar el efecto de la actividad fsica en el medio acutico, en sujetos con algias en el dorso del tronco y su repercusin en su calidad de vida, despus de un programa de nueve meses.
Este Objetivo general lo concretaremos en objetivos ms especficos:
1.- Valorar, analizar e interpretar las modificaciones del bienestar personal y evaluar la calidad de vida relacionada con la salud, de los usuarios que participan en el programa de actividad fsica en el medio acutico con algias en el dorso del tronco.
2.- Valorar, analizar e interpretar las modificaciones en las algias del dorso del tronco, tras el programa de actividad fsica en el medio acutico.
3.- Determinar correlaciones y significacin estadstica de las variables del cuestionario de calidad de vida, cuestionario de dolor de espalda Oswestry y Escala Visual analgica, con vistas a dar a conocer el potencial de las actividades desarrolladas en el medio acutico orientadas a la salud.
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5- HIPOTESIS PLANTEADA
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Se sabe que hoy en da existen autores que relacionan las variables, medio acutico y ejercicio con mejora de la calidad de vida de los sujetos que lo practican. Adems estas variables pueden estar relacionados con otras variables a su vez, como el volumen de prctica fsica (numero de sesiones), tiempo de cada una de las sesiones, aspectos psicolgicos relacionado con la vida del usuario, etc.
Por
todo ello sealamos como hiptesis de trabajo, que a
travs de un programa de actividad fsica en el medio acutico propuesto por nosotros, los participantes van a mejorar su calidad de vida, adems van a reducir significativamente su percepcin subjetiva de las algias del dorso del tronco.
Para profundizar en este tema y contribuir a un mayor conocimiento del mismo, diseamos este estudio cuasi-
experimental con un grupo pre-post, que tras obtener la suficiencia investigadora culmina hoy con la presentacin de esta tesis.
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6- MATERIAL Y MTODO
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La valoracin del paciente con dolor de espalda, que participa en programas de salud en el medio acutico, debe incluir cinco campos segn Schaufele y Boden (2003): dolor de espalda, capacidad funcional, situacin laboral, calidad de vida y
satisfaccin del paciente. Para ello se ha utilizado los siguientes instrumentos para medirlo,
6.1.- Descripcin de los instrumentos.
6.1.1.- Cuestionario de dolor de espalda de Oswestry
La escala de incapacidad por dolor lumbar de Oswestry, es una de las escalas ms utilizada y recomendada a nivel mundial para medir la incapacidad por dolor lumbar (Torenbeek, 2001). El Oswestry Disability Index (ODI) es un instrumento para valorar la evolucin de incapacidad en usuarios con dolor de espalda, ha sido validado y adaptado culturalmente en ms de 12 idiomas y ha demostrado una alta confiabilidad en sus medidas psicomtricas, por cual es til en la aplicacin (Roland, 2000). El ODI es un instrumento til independientemente del tiempo de evolucin del dolor, que a su vez permite evaluar cambios en el estado de salud, y adems puede utilizarse en trabajos de investigacin.
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El desarrollo de la escala de incapacidad por dolor lumbar de Oswestry la cre John OBrien et al. (1987) con pacientes remitidos a una clnica especializada y que presentaban dolor lumbar crnico. Un cirujano ortopdico, un terapeuta ocupacional y un fisioterapeuta realizaron entrevistas a un grupo de pacientes para identificar la repercusin funcional que el dolor crnico tena sobre las actividades de la vida diaria. Se dise como un instrumento de valoracin y de medida de resultados (Roland, 2000). Antes de su publicacin, en 1980, se probaron varios borradores y fue a partir de 1981 cuando se difundi ampliamente tras la reunin en Pars de la International Society for The Study of the Lumbar Spine (ISSLS) (Fairbank et al., 2005).
Esta escala est incluida en el protocolo de valoracin propuesto por Musculoskeletal Outcomes Data Evaluation and Management System (MODEMS), que agrupa a las principales sociedades internacionales relacionadas con la columna vertebral: American Academy of Orthopedic Surgeons (AAOS), North American Spine Society (NASS), Scoliosis Research Society (SRS), Cervical Spine Research Society (CSRS), Orthopedic Rehabilitation Association (ORS), American Spinal Injury
Association y Council of Spine Societies. Forma parte de las recomendaciones sobre los protocolos de dolor lumbar realizadas en dos de las principales reuniones de expertos a nivel mundial, celebradas en 1998 y 2000, y cuyas conclusiones se publicaron en dos nmeros monogrficos de la revista Spine (Bombardier, 2000).
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Ha sido tambin propuesta por el grupo de trabajo Outcomes Measures in Rheumatology (OMERACT) tras varias reuniones, la ltima en el ao 2000, para tratar de establecer un consenso internacional sobre las medidas del resultado en Reumatologa (Tugwell et al., 2001). Debido a su efecto suelo (el efecto suelo sucede cuando el paciente sigue empeorando a pesar de haber obtenido la mnima puntuacin y, por tanto, la escala no detecta el empeoramiento) es menos sensible en pacientes menos discapacitados. Constituye, pues, la mejor opcin para pacientes con mayor afectacin (incapacidad moderada-intensa), es decir, discrimina mejor las diferencias de incapacidad funcional en los pacientes ms afectados, los habituales en las consultas especializadas del aparato locomotor.
Caractersticas y aplicacin. El usuario puede rellenar la escala por s mismo, sin la presencia de un entrevistador, en la consulta o, mejor, en la sala de espera, ya que se evita as el posible efecto intimidatorio de la presencia del personal entrevistador. No presenta ninguna dificultad si el paciente sabe leer y se le ha dado una breve explicacin. El tiempo requerido para rellenar el cuestionario es de unos 5 minutos. No se requiere ningn equipo especial.
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La escala tiene 10 tems con 6 posibles respuestas cada una. Cada tem se valora de 0 a 5, de menor a mayor limitacin. Si se marca la primera opcin se punta 0 y 5 si la sealada es la ltima opcin. Si se marca ms de una opcin se tiene en cuenta la puntuacin ms alta. En caso de no responder a un tem ste se excluye del clculo final. La puntuacin total, expresada en porcentaje (de 0 a 100 %), se obtiene con la suma de las puntuaciones de cada tem dividido por la mxima puntuacin posible multiplicada por 100.
Clculo de las puntuaciones Sumar el resultado de cada respuesta y calcular el nivel de incapacidad segn la siguiente frmula: puntos totales / 50 X 100 = % incapacidad (o: 'puntos totales' dividido por '50' multiplicado por ' 100 = porcentaje de incapacidad). Por ejemplo: en el ltimo ODI registr 16. Entonces, 16/50 x 100 = 32% incapacidad: Puntuaciones:
0%-20% (Incapacidad mnima): El paciente puede realizar la mayora de las actividades de su vida. Usualmente no est indicado el tratamiento con excepcin de sugerencias para levantar pesos, postura, actividad fsica y dieta. Los
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pacientes con ocupaciones sedentarias como por ej. secretarias pueden experimentar ms problemas que otros.
21%-40% (Incapacidad moderada): El paciente puede experimentar ms dolor y dificultades para levantar pesos, sentarse o estar de pie. Los viajes y la vida social son ms dificultosas y pueden estar incapacitados para trabajar. El cuidado personal, actividad sexual y el sueo no estn groseramente afectados. El tratamiento conservador puede ser suficiente.
41%-60% (Incapacidad severa): El dolor es el principal problema en estos pacientes pero tambin pueden experimentar grandes problemas en viajar, cuidado
personal, vida social, actividad sexual y sueo. Una evaluacin detallada es apropiada.
61%-80% (Incapacitado): El dolor de espalda tiene un impacto en todos los aspectos de la vida diaria y el trabajo. Tratamiento activo es requerido.
81%-100%: Estos pacientes pueden estar postrados en cama o exageran sus sntomas. Evaluacin cuidadosa es recomendada.
La sensibilidad a los cambios
Los estudios de sensibilidad a los cambios de la escala de incapacidad por dolor lumbar de Oswestry encontrados en la bibliografa estiman desde 4 a 16 puntos la mnima diferencia
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clnicamente relevante, aunque Meade et al. (1986) y Fairbank et al. (2005) estimaron en 4 puntos la diferencia mnima que tiene significado clnico. En una publicacin reciente consideran razonable sugerir que el cambio mnimo para estar seguro que un paciente con dolor lumbar crnico ha experimentado una mejora sea, al menos, de 10 puntos (Ostelo, 2005).
Propiedades psicomtricas
Validez
La escala de incapacidad por dolor lumbar de Oswestry es una de las escalas ms utilizadas en ensayos clnicos con grupo control, en protocolos de valoracin y ha servido de referencia para determinar la validez de otras escalas (Fairbank, 2005). Desde su aparicin, hace ms de 20 aos, ha sido objeto de numerosos estudios. En una publicacin reciente (Wittink et al., 2004), los autores comparan la fiabilidad y sensibilidad a los cambios de la escala de incapacidad por dolor lumbar de Oswestry con las escalas SF-36 y el Multidimensional Pain Inventory en un grupo de pacientes con diversos tipos de dolor crnico remitidos a una Unidad del Dolor.
Concluyeron, caractersticas
adems que
de es la
resaltar escala
sus ms
buenas fcil de
mtricas,
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cumplimentar por el paciente y que puede ser til en una poblacin general con dolor. Tiene valor predictivo de cronificacin del dolor, duracin de la baja laboral y del resultado de tratamientos conservadores (como los programas de ejercicios intensivos) o quirrgicos (Fairbank et al., 2005).
En la adaptacin al castellano, la validez de contenido se determin mediante un anlisis de contenido de los tem y sus alternativas de respuesta, y se complement con una evaluacin de la validez aparente del cuestionario preguntando a los pacientes con los que se hizo la primera valoracin si juzgaban adecuados los tem utilizados para conocer las limitaciones que les produca su dolor lumbar. La validez de contenido y la validez aparente se consideraron adecuadamente probadas. (Flrez et al., 1995)
Fiabilidad
En el estudio original se administr el cuestionario a 22 pacientes dos veces sucesivas con un intervalo de 24 horas. La fiabilidad (reproducibilidad) fue r = 0,99, en este resultado puede incluir un efecto memoria. Al aumentar el intervalo entre test y retest puede influir en el resultado la evolucin natural de los sntomas. En la adaptacin al castellano se administr el cuestionario dos veces a 84 pacientes en dos das consecutivos. Se determin la fiabilidad a travs del coeficiente de correlacin de
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Pearson entre las puntuaciones globales obtenidas en cada aplicacin (procedimiento test-retest). Se llev a cabo, adems, el mismo anlisis de fiabilidad para las puntuaciones individuales en cada tem. El valor del coeficiente de correlacin fue 0,92. Al hacer el clculo sobre los datos aportados por los 66 pacientes que contestaron a todos los tem en las dos aplicaciones ascenda slo a 0,95, lo que refleja que la omisin de tem no afecta sensiblemente a la reproducibilidad. La consistencia interna se determin mediante el coeficiente de Cronbach, utilizando los datos de los 138 pacientes que contestaron a la totalidad del cuestionario (Alcntara-Bumbiedro et al., 2006).
6.1.2.- Cuestionario de calidad de vida (SF-36)
El SF-36 fue desarrollado por el Medical Outcomes Study (MOS) para medir conceptos genricos de salud relevantes a travs de la edad, enfermedad y grupos de tratamiento. Es un mtodo eficiente y slido para medir la salud desde el punto de vista del paciente. El instrumento fue diseado para ser autoadministrado, administrado por telfono, o administrado durante una entrevista cara a cara con encuestados de 14 o ms aos de edad (Alonso el al., 1995).
Ha resultado til para evaluar la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) en la poblacin general y en subgrupos especficos, para la carga de muy diversas enfermedades, para
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detectar los beneficios en la salud producidos por un amplio rango de tratamientos diferentes, y valorar el estado de salud de pacientes individuales (Ware, 2000). El SF-36 fue construido con el objetivo de representar ocho de los conceptos de salud ms importantes incluidos en el MOS y otras encuestas de salud ampliamente utilizadas.
Originalmente fue creado en los Estados Unidos, el SF-36 ha sido traducido y adaptado para ser utilizado internacionalmente a travs del proyecto International Quality of Life Assessment (IQOLA) (Evaluacin internacional de la calidad de vida) (Anderson et al., 1993; Ware et al., 1994). La traduccin al castellano del cuestionario sigui un protocolo comn a todos los pases que participan en el proyecto IQUOLA (Alonso y et al., 1995).
Caractersticas
El Cuestionario de Salud SF-36 est compuesto por 36 preguntas (tems) que valoran los estados tanto positivos como negativos de la salud. Se desarroll a partir de una extensa batera de cuestionarios empleados en el MOS, que incluan 40 conceptos relacionados con la salud (Ware, 2000).
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El cuestionario final cubre 8 escalas, que representan los conceptos de salud empleados con ms frecuencia en los principales cuestionarios, as como los aspectos ms relacionados con la enfermedad y el tratamiento (Ware, 2000).
Los 36 tems del instrumento cubren las siguientes escalas: Funcin fsica (FP), Rol fsico (RP), Dolor corporal (BP), Salud general (GH), Vitalidad (VT), Funcin social (SF), Rol emocional (RE) y Salud mental (MH) (tabla 1). Adicionalmente, el SF-36 incluye un tem de transicin que pregunta sobre el cambio en el estado de salud general respecto al ao anterior. Este tem no forma parte de ninguna de las escalas, pero proporciona
informacin til sobre el cambio percibido por la persona en su estado de salud durante el ao previo a la administracin del SF36 (Ware, 1993).
Dimensiones e tems
A partir de 36 preguntas pretende medir ocho conceptos genricos sobre la salud, esto es, conceptos que no son especficos de una patologa, grupo de tratamiento o edad, detectando tanto estados positivos como negativos de la salud fsica y estado emocional. Las 8 dimensiones los forman los siguientes tems:
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- Funcin Fsica (PF) formado por 10 tems (3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11 y 12). - Rol fsico (RP) formado por 4 tems (13, 14, 15 y 16). - Dolor corporal (BP) formado por 2 tems, (21 y 22). - Salud General (GH) formado por 6 tems (1, 2, 33, 34, 35, y 36). - Vitalidad (VT) formado por 4 tems (23, 27, 28, 29 y 31). - Funcin Social (SF) formado por 2 tems (20 y 32). - Rol Emocional (RE) formado por 3 tems (17, 18 y 19), - Salud mental (MH) formado por 5 tems (24 ,25 ,26 ,28 y 30).
Se responde mediante a una escala de tipo Likert que evalan intensidad o frecuencia. El nmero de opciones de respuesta oscila entre tres y seis, dependiendo del tem.
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Tabla del manual de puntuacin de la versin espaola del cuestionario de salud SF-36. (Alonso, 2000)
Escalas
Significado Grado en el que la falta de salud limita las actividades fsicas de la vida diaria,
PF
como el cuidado personal, caminar, subir escaleras, coger o transportar cargas, y realizar esfuerzos moderados e intensos. Grado en el que la falta de salud interfiere en el trabajo y otras actividades diarias,
RP
produciendo como consecuencia un rendimiento menor del deseado, o limitando el tipo de actividades que se puede realizar o la dificultad de las mismas. Medida de la intensidad del dolor padecido y su efecto en el trabajo habitual y en
BP
las actividades del hogar. Valoracin personal del estado de salud, que incluye la situacin actual y las
GH
perspectivas futuras y la resistencia a enfermar. Sentimiento de energa y vitalidad, frente al de cansancio y desnimo.
VT Grado en el que los problemas fsicos o emocionales derivados de la falta de salud SF interfieren en la vida social habitual. Grado en el que los problemas emocionales afectan al trabajo y otras actividades RE diarias, considerando la reduccin del tiempo dedicado, disminucin del rendimiento y del esmero en el trabajo. Valoracin de la salud mental general, considerando la depresin, ansiedad, MH autocontrol, y bienestar general.
Interpretacin de los resultados
Segn Viagut et al. (2005), para el clculo de las puntuaciones, despus de la administracin del cuestionario, hay que realizar los siguientes pasos:
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1. Homogeneizacin de la direccin de las respuestas mediante la recodificacin de los 10 tems que lo requieren, con el fin de que todos los tems sigan el gradiente de a mayor puntuacin, mejor estado de salud.
2. Clculo del sumatorio de los tems que componen la escala (puntuacin cruda de la escala).
3. Transformacin lineal de las puntuaciones crudas para obtener puntuaciones en una escala entre 0 y 100 (puntuaciones transformadas de la escala).
As pues, para cada dimensin (escala), los tems son codificados, agregados y transformados en una escala que tiene un recorrido desde 0 (el peor estado de salud para esa dimensin) hasta 100 (el mejor estado de salud). En caso de que haya un tem en blanco, si se han contestado al menos el 50% de los tems de una escala, los autores recomiendan sustituir cualquier tem ausente por el promedio de los tems completados de sta. En caso contrario (ms del 50% de tems no contestados), la puntuacin de dicha escala no se debera calcular (Viagut et al., 2005).
Adems, el cuestionario permite el clculo de dos componentes como resultados de la combinacin de las escalas
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de primer orden, componente sumatorio Fsico (CSF= PF, RP ,BP y GH) y componente sumatorio mental (CSM=VT, FS, RE y MH).
Los estudios de anlisis factorial realizados en diferentes muestras americanas (McHorney et al., 1995), y sobre muestras representativas de la poblacin general de 9 pases europeos del proyecto IQOLA (Keller et al., 1998) demostraron que las 8 escalas definen 2 componentes principales de salud, el
componente fsico (CSF) y mental (CSM). Los pasos principales de los algoritmos de clculo de las puntuaciones de las 2 medidas son:
a) Estandarizacin de las 8 escalas del SF-36 con la media y la desviacin estndar (DE) de la poblacin general.
b) Ponderacin de las escalas aplicando los pesos factoriales obtenidos en un anlisis de componentes principales.
c) Agregacin de las escalas y transformacin para obtener una media de 50 y una DE de 10 en la poblacin general. Las puntuaciones de 0 a 100 de las escalas del SF-36 han sido ampliamente utilizadas y gozan de popularidad por la traduccin directa de su mximo y su mnimo estados de salud posibles. el mejor y el peor de los
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Sin embargo, los autores proponen nuevas componentes de segundo orden del SF-36 con las puntuaciones basadas en normas, cuya principal ventaja es que los resultados son directamente interpretables respecto a la poblacin de referencia (Ware et al., 1994). As, puntuaciones superiores o inferiores a 50 indican mejor o peor estado de salud, respectivamente, que la media de la poblacin de referencia. Los investigadores del proyecto IQOLA evaluaron y compararon 2 maneras de calcular las puntuaciones sumario en otros pases:
a) Algoritmos de clculo especficos para cada pas.
b) Algoritmos de clculo estndar, derivados de la poblacin general americana.
Se observ una concordancia muy elevada entre los 2 tipos de clculo de las puntuaciones (correlaciones superiores a 0,98), por lo que se recomienda, en estudios nacionales, el uso de algoritmos de clculo especficos que facilite la interpretacin respecto a la poblacin general del propio pas y de los algoritmos de clculo estndar en estudios internacionales, para permitir la comparacin directa entre pases.
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Las
propiedades
psicomtricas
estn
altamente
demostradas tal como muestra Viagut et al. (2005), en el estudio llamado Una dcada de experiencia y nuevos desarrollos donde muestran las excelentes propiedades psicomtricas del
cuestionario de salud SF-36. Recogen datos de fiabilidad (consistencia interna y reproducibilidad), el modelo de medida, la validez del constructo y la sensibilidad al cambio. Tal como recoge los criterios de evaluacin de los instrumentos de calidad de vida, segn el Medical Outcome Trust (2002).
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6.1.3.- Escala visual analgica (E. V. A)
La Escala Visual Analgica (EVA), fue creada por Scott Huskinson en 1976, es el mtodo de medicin empleado con ms frecuencia en muchos centros de evaluacin del dolor (Serrano et al., 2002) Consiste en una lnea de 10 cm que representa el espectro continuo de la experiencia dolorosa. La lnea puede ser vertical u horizontal termina en ngulo recto en sus extremos. Slo en los extremos aparecen descripciones, no dolor en un extremo y el peor dolor imaginable en el otro, sin ninguna otra descripcin a lo largo de la lnea.
Su principal ventaja estriba en el hecho de que no contienen nmeros o palabras descriptivas. Al paciente no se le pide que describa su dolor con palabras especficas, sino que es libre de indicarnos sobre una lnea continua la intensidad de su sensacin dolorosa en relacin con los dos extremos de la misma. La EVA es un instrumento simple, slido, sensible y reproducible, siendo til para reevaluar el dolor en el mismo paciente en diferentes ocasiones (Brosseau et al., 2003)
En la mayora de casos, esto hace que tanto las escalas de categora numricas, como la EVA y otras escalas cerradas sean muy sensibles al rango de estmulo, espacio y frecuencia (Beck y
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Shaw, 1965; Parducci, 1974). Sin embargo, este efecto tiende a reducir su sensibilidad de medicin tras intervenciones de control del dolor, porque el sujeto tender a emitir la misma respuesta antes y despus de la intervencin (Gracely, Taylor y Schilling, 1984).
A pesar de estas limitaciones tericas, la EVA ha sido universalmente utilizada para la valoracin de la intensidad sensorial y el disconfort de inducciones dolorosas experimentales, y para evaluar los mecanismos y eficacia de intervenciones farmacolgicas y no farmacolgicas (Price, 1988; Price y Harkins, 1992). Otros mtodos actuales evitan el problema de las escalas cerradas, mediante el uso de escalas con un rango de respuesta abierto, no limitado por un determinado nmero de respuestas (Bravo y Acosta et al., 2008).
Aplicacin
Segn la valoracin clnica se determin la intensidad del dolor mediante la escala visual analgica (EVA) de 0 a 10 (0: ausencia de dolor; 1 a 3: dolor ligero; 4 a 7: dolor moderado, y 8 a 10: dolor severo). Despus de marcar el sujeto queda registrada y se compara con el ltimo registro despus del programa. (Bravo y Acosta et al., 2008)
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Su validez para la medicin del dolor experimental ha sido demostrada en numerosos estudios (Price, McGrath, Rafii, et al.1983; Price, 1988) y su fiabilidad tambin ha sido recientemente evaluada, encontrndose satisfactoria (Yarnitsky et al., 1996)
6.2- Materiales utilizados.
Balanza: se utiliza para determinar el peso corporal total. Se debe utilizar un modelo de balanza que no permita un error en la medida mayor de 100gr. expresndose sta en kilogramos y gramos. En este estudio fue utilizada una balanza electrnica SECA modelo 770 alpha (SECA, Hamburgo, Alemania). La balanza se colocaba en superficie dura y horizontal, hecho este comprobado con el nivel, para evitar posibles interferencias en las mediciones.
Tallmetro o Estadimetro de pared: consiste en un plano horizontal adaptado a una escala mtrica vertical, instalada perpendicularmente a un plano de la base. En este estudio, debido a la dificultad de manejo y transporte de dichos estadimetros, se ha optado por utilizar una pared recta (comprobada con la plomada) y tapizada con papel blanco, donde se han marcado directamente las medidas correspondientes.
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6.2.1.- Material de campo
Lugar de desarrollo fue la piscina cubierta del Complejo Deportivo Ciudad de Cdiz, cuyas dimensiones del vaso son 50 x 25, y una profundidad de 2.1 m, utilizada una sola calle del vaso, la mas prxima a la pared. (Foto n1)
Se utiliz diverso material para el desarrollo de las sesiones (pullboy, tablas flotantes, cinturones flotadores, palos flotantes, tubo respirador, etc.).
Fotos n 1. Vaso donde se realiz el programa de actividad fsica en el medio acutico.
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6.2.2.- Muestra
La muestra fue seleccionada de los usuarios de un programa de Natacin Preventiva y mejoras de los dolores de espalda del Complejo Deportivo Ciudad de Cdiz, perteneciente a las actividades del Instituto Municipal del Deporte del Excelentsimo Ayuntamiento de Cdiz, durante los nueves meses de octubre de 2008 a junio de 2009.
Se le invit a participar al programa de actividad fsica en el medio acutico a 110 sujetos, siendo el 80% de gnero femenino y 20% de gnero masculino. Se seleccion a los sujetos con una edad comprendida entre 25 y 64 aos, dado que es donde aparecen entre el 70%-80% del inicio de las algias de espalda, y de este grupo el 90% termina en dolor crnico (Bortoluzzi, 1994). El motivo de dicha seleccin fue, ver el efecto del programa en sujetos con algias en el dorso del tronco y su repercusin en su calidad de vida, despus de PAFMA y utilizndolo como instrumento preventivo, para as evitar futuras algias crnicas. Se excluyeron todos los usuarios con algias crnicas, para ello al inicio del PAFMA se utiliz el cuestionario de dolor de espalda Oswestry, como motivo exclusin fueron todos los sujetos que no estuviesen comprendidos en valores medios de incapacidad del Oswestry (incapacidad moderada 21-40% e incapacidad severa 41-60%). Tambin se excluyeron todos aquellos sujetos que no
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asistieses el 90% de las sesiones, iniciando el programa 42 sujetos.
Finalmente se homogeneiz el grupo objeto de estudio, las caractersticas de la muestra seleccionada que cumplieron con los requisitos establecidos fueron n=30, siendo el 80% de gnero femenino y 20% de gnero masculino. Con una media de edad de 52,2 aos y una desviacin estndar (DE) de 10,8 comprendido el rango de edad de 26 a 64 aos (nivel de confianza de la muestra de un 90%, asumiendo un error de 0,1).
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6.3.- Metodologa Los pasos seguidos en el desarrollo de la investigacin fueron estructurados, 1 planificacin y diseo del proyecto (antes de la investigacin), 2 desarrollo del programa y recogida de datos (durante el desarrollo del programa) y 3 Anlisis de datos (despus del programa).
1 Planificacin y diseo del proyecto (antes de la investigacin), en el primer momento se seleccion el problema, revisin documental, seleccin de la muestra, seleccin y organizacin de los instrumentos a emplear y definicin de la hiptesis. En definitiva se dise el proyecto de investigacin, se desarroll durante los meses de enero a agosto de 2008.
2 En segundo lugar se llev a cabo y se desarroll del programa anteriormente diseado. Todo esto se realiz durante los meses de octubre de 2008 a junio de 2009.
3 Anlisis de datos (despus del programa). Se hizo el anlisis de los datos, conclusiones confirmacin o no de la hiptesis durante los meses de 1 julio de 2008 a 31 de diciembre 2009.
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Planificacin
diseo
del
proyecto
(antes
de
la
investigacin).
2 Desarrollo y recogida de datos (durante el desarrollo del programa)
Al inicio del programa a los usuarios se les explic en que consista el Programa de Actividad Fsica en el Medio Acutico y rellenaron un formulario dando su consentimiento a la
participacin. Se seleccionaron primero por edad y por los datos medios del Oswestry finalmente la muestra se qued formada por una muestra de n=30.
Se inform que el programa tena una duracin de nueve meses, adems deban asistir 2 veces en semana, comenzando en el mes de octubre 2008 y finalizando el mes de junio 2009. Al inicio se les aplic los cuestionarios en el mes cero (octubre de 2008), y finalmente en el mes 9 (junio de 2009) se les aplic los cuestionarios de nuevo. Los test estn compuestos por una serie de preguntas, cuestionario de calidad de vida (Sf-36), escala analgica visual, cuestionario de dolor de espalda de Oswestry y recogida de peso y altura de los participantes.
Desarrollo de las sesiones: Las sesiones del programa de actividad fsica en medio acutico tuvieron una duracin de 45 minutos por sesin, dividido en la siguiente estructura: 10 minutos
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de calentamiento o adaptacin fsica para la sesin, 25 minutos parte principal o desarrollo del programa y 10 minuto de vuelta a la calma o recuperacin al estado inicial.
A) Calentamiento o adaptacin fsica para la sesin, se realizaron ejercicios de movilidad articular fuera del medio acutico, diferentes desplazamientos en el interior del vaso y elasticidad muscular dentro tambin del vaso. El Calentamiento es el proceso activo que se realiza previo a la ejecucin de ejercicios fsicos, que prepara al individuo fsico, fisiolgica y
psicolgicamente para una actividad ms intensa que la normal.
Partes o fases del calentamiento. En la sesin tanto dentro como fuera de la misma se desarrollaron segn la siguiente estructura, Movilidad Articular, Desplazamientos suaves y
Estiramientos o ejercicios de elasticidad muscular.
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B) Parte principal o desarrollo del programa, los principales mtodos fueron de carcter aerbico: el entrenamiento continuo, aunque tambin son utilizados entrenamientos en circuito.
Los ejercicios de la parte principal consistieron 10 minutos de desplazamiento en el medio acutico: caminata ayudados con cinturn flotador o de prono supino asistidos con tubo respirador, para evitar la hiperextensin a nivel cervical y 15 minutos de ejercicios para desarrollar la fuerza musculatura, dividido por zonas (tren superior, tronco y tren inferior), con el objetivo de fortalecer los msculos que intervienen en la espalda. As como el trabajo de la elasticidad muscular en la totalidad del aparato locomotor.
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C) Vuelta a la calma o recuperacin de la al estado inicial, se realiz ejercicios de todo tipo de relajacin como de estiramientos. Provocando una disminucin considerable de las pulsaciones por minuto de los asistentes al programa. Los estiramientos fueron una serie de ejercicios cuyo objetivo es la mejora de la movilidad articular y la elasticidad muscular.
6.3.1.- Tratamiento estadstico de los resultados
Para analizar los resultados obtenidos en nuestro estudio con un diseo cuasi-experimental pre-post con un grupo, se utiliz el programa estadstico SPSS Versin 17.0. En primer lugar se realiz un estudio descriptivo y de frecuencias, para la seleccin de usuarios con algias en el dorso del tronco moderado y una edad comprendida entre 25 y 64 aos. Posteriormente se aplic una T de Student para muestras relacionadas, para conocer el cambio despus del Programa de Actividad Fsica en el Medio Acutico. En ltimo lugar se realiz la Correlacin de Pearson para valorar los
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resultados obtenidos en la calidad de vida y algias en el dorso del tronco (p<0,05).
6.3.2.-Metodologa de bsqueda.
El objeto de la bsqueda fue determinar el nmero de estudios y publicaciones acerca del efecto de los programas de actividad fsica en el medio acutico, para personas con dolores de espalda. As como, poder comparar su efectividad con tcnicas de ejercicios, sesiones, temporalidad de los programas, etc.
Para la bsqueda hemos utilizado los trminos: Water exercise, Low back pain, quality life, y Aquatic exercise, cruzndolos con el operador booleano AND y eliminando los artculos que se repetan. Al final, en nuestra seleccin de estudios quedaron nicamente aquellos relacionados directamente con el tema en cuestin.
Adems, se consultaron otras fuentes bibliogrficas que aportan datos de inters para el tema que se est tratando. Efectuada la bsqueda bibliogrfica en las principales bases de datos de inters mdico-sanitario, centrada en los efectos de programas en el medio acutico aplicados a personas con dolor de espalda, en las siguientes bases de datos:
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Plataforma Doyma-Elsevier (Accediendo desde la UCA) Acceso a la coleccin de revistas mdicas de Doyma, ms de 50 ttulos que cubren las reas de Medicina, Enfermera y Fisioterapia, entre de las cuales se encuentran las
publicaciones
importantes
asociaciones
mdicas
espaolas. Se accede desde dos plataformas anteriores a 2005 desde Doyma-Elsevier y posterior a 2005 desde Science direct.
Plataforma Ciberindex
CUIDEN es la base de datos de la fundacin INDEX de Granada. Incluye la produccin cientfica de la enfermera espaola e iberoamericana tanto de contenido clnicoasistencial en todas sus especialidades como con enfoques metodolgicos, histricos, sociales o culturales. Contiene artculos de revistas cientficas, libros, monografas y materiales no publicados. cuyos contenidos han sido evaluados previamente por un comit de expertos.
CUIDATGE Base de datos producida por la Biblioteca de de la Escuela Universitaria de Enfermera de la Universitat Rovira i Virgili de Tarragona. Naci en el ao 1993. Dispone de 23.000 registros. El alcance temtico de esta base de datos es de Enfermera y otras disciplinas afines. Su contenido son referencias bibliogrficas de las
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publicaciones peridicas que se reciben en la biblioteca de la E.U. de Enfermera. http://teledoc.urv.es/cuidatge ENFISPO Producida por la Escuela de Enfermera, Fisioterapia y Podologa de la Universidad Complutense de Madrid. Permite la consulta del catlogo de artculos de una seleccin de revistas en espaol que se reciben en dicha Escuela. http://alfama.sim.ucm.es/isishtm/enfispo.htm
PEDRo Es la Base de Datos de Fisioterapia Basada en la Evidencia. Ha sido desarrollada para facilitar un acceso rpido a las reseas bibliogrficas y a los resmenes de ensayos clnicos controlados y revisiones sistemticas en fisioterapia.http://www.pedro.fhs.usyd.edu.au/spanish/index spanish.html
Contenido CINALH Recopilacin bibliogrfica iniciada en 1982 sobre enfermera y otras profesiones sanitarias relacionadas, como fisioterapia o terapia ocupacional. Contiene ms de 400.000 registros con resmenes publicados en ms de 950 revistas y contiene ms de 7.000 artculos a texto completo. http://www.cinahl.com/
MEDLINE (PUBMED) Principal fuente de informacin sobre medicina y campos relacionados (enfermera, veterinaria, farmacia...) Base de datos bibliogrfica de la National
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Library of Medicine, cubre aproximadamente 4.600 revistas de todo el mundo desde 1966. Contiene ms de 10 millones de estudios. Es la fuente de informacin ms fcil para localizar informacin y su acceso es gratuito a travs de la red. El 89% de las referencias provienen de revistas en lengua inglesa. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/ EMBASE (SCOPUS) (entrando por la UCA) Forma parte de la editorial cientfica Elsevier de Amsterdam, reconocida hoy da por la calidad cientfica. Contiene actualmente ms de 7 millones de referencias, con una actualizacin de 7.700 tems semanales, aproximadamente 400.000 citas aadidas cada ao, de 3.800 revistas pertenecientes a 70 pases, desde el ao 1974.
ISI WEB OF KNOWLEDGE (Entrando por UCA) Ha sido adquirida una licencia para toda Espaa (universidades y centros de investigacin), por parte de la FECYT. Se han adquirido 400 usuarios simultneos (360 para universidades y 40 para la administracin) Es una plataforma que integra varios recursos: ISI Web os Science, ISI Current Contens Connect, ISI Proceeding ,Derwent Innovation Index, ISI Journal Citation reports, ISI Essential Science Indicators.
DECS: El vocabulario estructurado y trilinge DeCS Descriptores en Ciencias de la Salud fue creado por
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BIREME para uso en la indizacin de artculos de revistas cientficas, libros, anales de congresos, informes tcnicos, y otros tipos de materiales, as como para ser usado en la bsqueda y recuperacin de asuntos de la literatura cientfica en las bases de datos LILACS, MEDLINE y otras. http://decs.bvs.br/E/homepagee.htm
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7.- RESULTADOS
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7.1.- Resultados
El ndice de masa corporal (IMC) se redujo en un punto de manera significativa tras completar el programa de actividad fsica (26,8 4,6 vs. 25.8 24,6; p = 0.039). Situados los valores medios de IMC en sobrepeso antes y despus de la aplicacin del programa. (Tabla 1, 2 y 3)
Tabla 1: ndices de masa corporal (n=30) antes de iniciar el protocolo. Media IMC (kg/m2) Peso(KG) 26,8 68,36 SD 4,6 12,2 I.C. 95% [25,5-28,6] [63,2-72,9]
Nota: IMC: ndice de masa corporal; Peso: expresado en kilogramos. Resultados expresados como media, desviacin estndar (SD) e intervalo de confianza al 95% (IC 95%)
Tabla 2: ndices de masa corporal (n=30) despus de despus del protocolo. Media IMC (kg/m2) Peso(KG) 25,8 65,7 SD 4,6 12,2 I.C. 95% [42,1-27,6] [61,2-70,2]
Nota: IMC: ndice de masa corporal; Peso: Expresado en kilogramos. Resultados expresados como media, desviacin estndar (SD) e intervalo de confianza al 95% (IC 95%)
Tabla 3. Valoracin comparativa del IMC y Peso (n=30) tras completar el protocolo PAFMA
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Pre-test IMC(kg/m ) Peso(KG)

2
Post-test Valor p 25,8 4,6 65,7 12,1 0.039* 0.047*
26,8 4,6 68,3 12,2
Nota: Dif.: Diferencia; IMC: ndice de masa corporal; Peso: expresado kilogramos; Los resultados se expresan como la media SD. * El nivel de significacin estadstica se situ a un valor de p < 0.05.
7.2.- Resultados del cuestionario de dolor de espalda Oswestry
Para determinar el ndice de incapacidad de los sujetos se recurri a los valores del test de Oswestry. El grupo de sujetos que participan en el PAFMA registran una mejora significativa (p<0,001) en el ndice de incapacidad de Oswestry pasando de 3310,6 en los valores iniciales a 14,413,1 despus de PAFMA. Lo que quiere decir que antes del PAFMA, la media del ndice de incapacidad obtenida por los sujetos, se situaban en incapacidad moderada: los sujetos pueden experimentar ms dolor y dificultades para levantar peso, sentarse, o estar de pie. Los viajes y la vida social son ms dificultosos y pueden estar incapacitados para trabajar. El cuidado personal, actividad sexual y el sueo no estn muy afectados. Despus del PAFMA registra un cambio de 18,4 puntos, lo que sita a los usuarios Incapacidad mnima, los usuarios pueden realizar la mayora de actividades de su vida. Usualmente no est indicado el tratamiento con excepcin
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de sugerencias para levantar peso, posturas, actividad fsica y dieta. Los valores de primer orden como de segundo orden vienen recogidos en la Tablas 4 y 5.
Tabla 4. Valores de las 10 factores de primer orden y valor del segundo orden del cuestionario de incapacidad Oswestry, para n=30 antes del PAFMA. Media SD I.C. 95% ndice de incapacidad de Oswestry Intensidad del dolor Cuidados personales Levantar peso Caminar Estar sentado Estar de pie Dormir Actividad sexual Vida social Viajar 33 2,6 0,8 3 1,5 1,6 2,4 0,6 0,9 1,5 1,1 10,6 1,1 1 1,2 1,3 1 1,4 1 1,2 1,2 1 [29-36,9] [2,1-3] [0,4-1,2] [2,5-3,5] [1,07-2] [1,2-2] [1,8-2,9] [0,2-0,9] [0,4-1,3] [1,08-2,04] [0,7-1,4]
Nota: Resultados del cuestionario Oswestry expresado media de primer orden (cercanos a 0 menor incapacidad resultado; cercanos a 5 mayor incapacidad),e ndice de incapacidad de Oswestry expresados en %(cercanos 0% menor incapacidad; cercanos a 100 mayor incapacidad) desviacin estndar (SD) e intervalo de confianza al 95% (IC 95%).
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Tabla 5. Valores de las 10 factores de primer orden y valor del segundo orden del cuestionario de incapacidad Oswestry, para n=30 despus del PAFMA. Media SD I.C. 95% ndice de incapacidad de Oswestry Intensidad del dolor Cuidados personales Levantar peso Caminar Estar sentado Estar de pie Dormir Actividad sexual Vida social Viajar 14,4 1,4 0,4 1,4 0,4 0,7 0,6 0,3 0,2 0,6 0,6 13,1 1,2 0,7 1,3 0,6 0,7 1 0,7 0,6 1 0,8 [9,5-19,3] [0,9-1,8] [0,12-0,67] [0,9-1,9] [0,2-0,7] [0,4-0,9] [0,7-1,7] [0,05-0,6] [0-0,4] [0,2-0,9] [0,2-0,9]
Nota: Resultados del cuestionario Oswestry expresado media de primer orden (cercanos a 0 menor incapacidad resultado; cercanos a 5 mayor incapacidad),e ndice de incapacidad de Oswestry expresados en %(cercanos 0% menor incapacidad; cercanos a 100 mayor incapacidad) desviacin estndar (SD) e intervalo de confianza al 95% (IC 95%).
El ndice de incapacidad de Oswestry mejor de forma estadsticamente significativa tras cumplimentar el programa de intervencin pasando de 33 10,6 a 14,413,1 con un p<0,001. Se produce una mejora en todos los factores estadsticamente significativos, despus de 9 meses los factores de primer orden
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siguientes: Intensidad del dolor, cuidados personales, levantar peso, caminar, estar sentado, estar de pie, actividad sexual y vida social. Mientras en factores viajar y dormir se registran mejores valores pero no siendo estos significativos (Tabla 6, Grfico 1 y 2).
Tabla 6. Valoracin comparativa del ndice de incapacidad de Oswestry (n=30) Pre-test Post-test Valor p ndice de incapacidad de Oswestry Intensidad del dolor Cuidados personales Levantar peso Caminar Estar sentado Estar de pie Dormir Actividad sexual Vida social Viajar 3310,6 2,61,1 0,8 1 31,2 1,51,3 1,61 2,41,4 0,61 0,91,2 1,51,2 1,11 14,413,1 1,41,2 0,4 0,7 1,41,3 0,40,6 0,70,7 1,21,3 0,30,7 0,20,6 0,61 0,60,8 0.001** 0,001** 0,032* 0,006** 0,001** 0,001** 0,005** 0,233 0,026* 0,001** 0,053
Nota: Dif.: Diferencia; p: valor estadstico;Resultados del cuestionario Oswestry expresado media de primer orden (cercanos a 0 menor incapacidad resultado; cercanos a 5 mayor incapacidad),e ndice de incapacidad de Oswestry expresados en %(cercanos 0% menor incapacidad; cercanos a 100 mayor incapacidad) desviacin estndar (SD) e intervalo de confianza al 95% (IC 95%). * El nivel de significacin estadstica se situ a un valor de p < 0.05. ** Estadsticamente significativo p<0,01.
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Grfico 1. Valoracin comparativa del ndice de incapacidad de Oswestry (n=30). Valores de primer orden.
Nota: Dif.: Diferencia; p: valor estadstico; Resultados del cuestionario Oswestry expresado media de primer orden (cercanos a 0 menor incapacidad resultado; cercanos a 5 mayor incapacidad.
Grfico 2. Valoracin comparativa del ndice de incapacidad de Oswestry (n=30). Valores de segundo orden ndice de incapacidad
Nota: Dif.: Diferencia; p: valor estadstico;Resultados del cuestionario Oswestry expresado media de segundo orden de ndice de incapacidad de Oswestry expresados en %(cercanos 0% menor incapacidad; cercanos a 100 mayor incapacidad).
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7.2.- Resultados de calidad de vida SF-36 Para determinar el nivel de calidad de vida de la muestra (n=30) situada en los valores medios segn la valoracin clnica de Oswestry (valores de incapacidad moderada y severa) se recurri a la media de los componentes de segundo orden del cuestionario de salud SF-36, componente sumatorio fsico (CSF) y componente sumatorio mental (CSM), obteniendo diferencias de las medias antes de la aplicacin del PAFMA comparado con las medias despus de PAFMA. Los valores pre y postest del programa de actividad fsica en el medio acutico aplicado a sujetos con algias en el dorso del tronco estn en las tablas 7, 8 y 9.
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Tabla 7. Valores de las ocho dimensiones de primer orden y valores de segundo orden del cuestionario de salud SF-36, de los sujetos situados entre los valores medios del cuestionario Oswestry Incapacidad moderada e Incapacidad severa (n=30) antes del PAFMA.
Media
Componente sumatorio fsico Funcin fsica Rol fsico Dolor corporal Salud general Componente sumatorio mental Vitalidad Funcin social Rol emocional Salud mental 32,9 49,4 18 36,7 43,8 41,5 53,9 72 19,9 64,9
SD
9,4 22 14 18 13,3 12,6 19,1 23,4 15,6 9,6
I.C. 95%
[29,4-36,4] [41,1-57,6] [12,8-23,3] [29,9-43,4] [38,8- 48,8] [36,8-46,2] [46,7-61,1] [63,3-80,8] [14-25,7] [64,9-72,2]
Nota: Resultados del cuestionario SF-36 expresados como media (cercanos a 0 peor resultado; cercanos a 100 mejor resultados), desviacin estndar (SD) e intervalo de confianza al 95% (IC 95%).
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Tabla 8. Valores de las ocho dimensiones de primer orden y valores de segundo orden del cuestionario de salud SF-36, de los sujetos situados entre los valores medios del cuestionario Oswestry Incapacidad moderada e Incapacidad severa (n=30) despus del PAFMA.
Media
Componente sumatorio fsico Funcin fsica Rol fsico Dolor corporal Salud general Componente sumatorio mental Vitalidad Funcin social Rol emocional Salud mental 42,3 68,8 23,1 54,8 56,6 39,8 61,6 85,4 19,7 67,6
SD
7,3 19,8 11,7 21,6 19 7,7 178 19,4 10,1 15,9
I.C. 95%
[39,6-45,1] [61,4-76,2] [18,7-27,5] [46,7-62,9] [49,5-63,7] [37-42,7] [55-68,3] [78,1-92,6] [15,9-23,5] [61,7-73,6]
Nota: Resultados del cuestionario SF-36 expresados como media (cercanos a 0 peor resultado; cercanos a 100 mejor resultados), desviacin estndar (SD) e intervalo de confianza al 95% (IC 95%).
La componente de segundo orden sumatorio fsico mejor de forma estadsticamente significativa tras cumplimentar el programa de intervencin (p<0,01), mientras que el componente sumatorio mental registr una bajada en la media despus de la aplicacin del programa no siendo estadsticamente significativa (Tabla 6 y Grfico 1).
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Tabla 9. Valoracin comparativa de los Componentes sumatorio fsico y mental (n=30) tras completar el protocolo PAFMA.
Pre-test Componente Sumatorio Fsico Componente Sumatorio Mental 32,9 9,4 41,5 12,6
Post-test Valor p 42,3 7,3 39,8 7,6 0.001 ** 0.535
Nota: Dif.: Diferencia; p: valor estadstico; Los resultados se expresan como la

media SD (cercanos a 0 peor resultados; cercanos a 100 mejor resultados). ** El nivel de significacin estadstica se situ a un valor de p < 0.01.
Grafico 3. Distribucin de las dimensiones de Primer Segundo orden del cuestionario de calidad de vida SF-36. Valores de la muestra estudiada (n=30), relacionado los valores pre-postest de la muestra estudiada
Nota: CSF: Componente Sumatorio Fsico; CSM: Componente Sumatorio Mental; Los resultados se expresan como la media SD (cercanos a 0 peor resultados; cercanos a 100 mejor resultados).
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Se produce una mejora en todas las dimensiones de primer orden del SF-36 despus de la aplicacin del protocolo de actuacin, siendo significativa (p<0,001), Funcin fsica, Dolor corporal y Salud general, mientras que las mejora en los valores medios con un nivel de significacin de p<0,05, Funcin social. Producindose mejora en los valores medios en las dimensiones Rol fsico, Vitalidad y salud mental, pero no son significativos, por el contrario no se producen cambios en la dimensin Rol emocional (Tabla 10 y Grafico 3).
Tabla 10. Valores de la medias del cuestionario de salud SF-36 de la muestra estudiada (n=30), relacionado los valores pretest y postest de la muestra estudiada.
Dimensiones 1 orden SF-36 Funcin fsica Rol fsico Dolor corporal Salud general Vitalidad Funcin social Rol emocional Salud mental
Pre-test 49,422 1814 36,718 43,813,3 53,919,1 7223,4 19,915,6 64,919,6
Post-test Valor p 68,819,8 0.001 **
23,111,7 0.121 54,821,6 56,619 0.001 ** 0.005 **
61,617,8 0.108 85,419,4 0,04 *
19,710,1 0,949 67,615,9 0.556
Nota: p: valor estadstico; Los resultados se expresan como la media SD (cercanos a 0 peor resultados; cercanos a 100 mejor resultados). * El nivel de significacin estadstica se situ a un valor de p < 0.05. ** Estadsticamente significativo p<0,01
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Grafico 3. Distribucin de las dimensiones de Primer orden del cuestionario de calidad de vida SF-36. Valores de la muestra estudiada (n=30), relacionado los valores pretest y postest de la muestra estudiada
Nota: Los resultados se expresan como la media SD (cercanos a 0 peor resultados; cercanos a 100 mejor resultados).
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7.4.- Resultado de la Escala Visual analgica. Por otra parte de las algias de espalda pre y post-test as como la diferencia entre ambos valores en la tabla 11, 12 y 13, se produce una disminucin de las algias de espalda
estadsticamente muy significativa como se recoge en la Escala Visual Analgica. Los datos de los sujetos que participan en el PAFMA registran una mejora significativa en el EVA (p<0.001). Pasando de valores medios en la escala de 6,91,5 a valores medios despus de nueve meses de 4,21,9. Dichos valores medios segn valoracin clnica de la escala EVA, se encuentran situado en dolor moderado (Tabla 11, 12 y 13 y Grfica 5).
Tabla 11. Valores de la Escala analgica Visual antes del PAFMA para n=30. Media SD I.C. 95% Escala Analgica Visual 6,9 1,5 [6,3-7,5]
Nota: Resultados de EVA expresado media (cercanos a 0 menor dolor de espalda; cercanos a 10 mayor dolor de espalda), desviacin estndar (SD) e intervalo de confianza al 95% (IC 95%). Tabla 12. Valores de la Escala analgica Visual despus del PAFMA para n=30 Media SD I.C. 95% Escala Analgica Visual 4,2 1,9 [2,3-5,5]
Nota: Resultados de EVA expresado media (cercanos a 0 menor dolor de espalda; cercanos a 10 mayor dolor de espalda), desviacin estndar (SD) e intervalo de confianza al 95% (IC 95%)
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Tabla 13. Valores antes y despus en la Escala analgica Visual. (n=30) Pre-test Pos-test Valor p Escala Analgica Visual 6,9 2,2 4,22 0,001**
Nota: Resultados de EVA expresado media (cercanos a 0 menor dolor de espalda; cercanos a 10 mayor algias de espalda), ** Estadsticamente significativo de p<0,01. Grfico 5. Valores de la Escala analgica Visual antes del PAFMA para n=30.
Nota: Resultados de EVA expresado media (cercanos a 0 menor dolor de espalda; cercanos a 10 mayor algias de espalda).
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7.5.- Correlaciones.
El coeficiente de pearson demostr que antes del PAFMA se produce un grado de asociacin medio entre la componente sumatorio fsico y componente sumatorio mental (componentes de segundo orden del SF-36) aunque de orden inverso y estadsticamente muy significativo (p<0,01; r=-0,49). A la vez se aprecia una alta asociacin entre ndice de incapacidad y Escala Visual Analgica, tambin entre el ndice de incapacidad y la Componente Sumatorio Fsico, aunque no siendo estadsticamente significativa. Por el contrario cabe sealar la dbil asociacin entre ndice de incapacidad y la Componente Sumatoria Mental (Tabla 14).
Tabla 14. Asociacin de variables antes entre el ndice de incapacidad de Oswestry y las componentes sumatorio fsico y mental de segundo orden del sf-36 y Escala Visual Analgica mediante el coeficiente de correlacin de Pearson, para los sujetos que se han sometido al PAFMA CSM CSF EVA ODI CSF 0,06 0,49** 0,55 0,49
Nota: EVA: Escala visual analgica; CSF: Componente sumatorio Fsico; CSM: Componente Sumatorio Mental; ODI: ndice de incapacidad de Oswestry. ** Estadsticamente significativo p<0,01.
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De igual modo, el coeficiente de Pearson demostr despus de 9 meses, una relacin entre el ndice de incapacidad de Oswestry con la Componente Sumatorio fsico, con asociacin media y significativa (r=-0,49; p< 0,05). As tambin se demuestra una asociacin media y muy significativa entre el ndice de incapacidad con la Componente sumatoria mental (r=-0,59; p<0,01). Tambin se aprecia una asociacin mayor y muy significativa entre el ndice de incapacidad con la Escala Visual Analgica (r= 0,67 p< 0,01). (Tabla 15).
Tabla 15. Asociacin de variables despus de nueve meses del PAFMA, entre el ndice de incapacidad y las Componentes Sumatorio fsico, Componente Sumatorio Mental del cuestionario sf-36 y Escala Visual Analgica, mediante el coeficiente de correlacin de Pearson, para los sujetos que se han sometido al PAFMA CSM CSF EVA ODI -0,59** -0,49* 0,67**
Nota: EVA: Escala visual analgica; CSF: Componente sumatorio Fsico; CSM: Componente Sumatorio Mental; ODI: ndice de incapacidad de Oswestry. * Estadsticamente significativo p<0,05. **Estadsticamente significativo p<0,01.
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8.- DISCUSIN
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Al realizar una revisin de la literatura especializada, se evidencia el escaso nmero de estudios que hasta el momento, se ha prestado a los programas de actividad fsica en el medio acutico aplicado a personas con algias en el dorso del tronco y relacionado con la calidad de vida, afirmacin compartida con otros autores como Triana y Ramrez (2007), Waller et al. (2009), Sato et al. (2009).
En todo caso, de dicha revisin parece desprenderse que la actividad fsica en el medio acutico podra llegar a representar un elemento fundamental en la promocin de la calidad de vida relacionada con la salud, de la poblacin general y de aquellas personas con algias en el dorso del tronco. Sin embargo, la duracin de las sesiones, volumen e intensidad de las cargas de trabajo requerido para conseguir tal efecto no siempre se establecen en las publicaciones con suficiente claridad como para facilitar su reproductibilidad, lo que seguira seguir trabajando en esta lnea.
A la vista de los resultados en nuestro estudio del programa de actividad fsica en el medio acutico para personas con algias en el dorso del tronco en la piscina cubierta en Cdiz, podemos afirmar que cada vez son ms las evidencias que sugieren que la actividad fsica regular puede desempear un rol de eminente transcendencia en la salud de personas con algias de espalda, aunque hay que seguir investigando sobre la cuestin, ya que se
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han producido diversas mejoras generales en unas ms significativas y otras menos significativas, en las variables de calidad de vida y disminucin de las algias, deberamos seguir realizando estudios que se prolongasen ms en el tiempo y con un mayor nmero de sesiones semanales. Por ello, los programas de actividad fsica en el medio acutico a largo plazo, no se han demostrado su eficacia en la actualidad, por lo que hay que seguir investigando.
En el mismo sentido, Kamioca et al. (2009), argumentan que los ejercicios en el medio acutico a corto plazo reducen las algias de espalda, aunque concluye que, la efectividad de los ejercicios a largo plazo en el medio acutico no se ha demostrado en la actualidad. Teora que apoya Dundar et al. (2009) que afirma que el ejercicio en el medio acutico reduce las algias de espalda significativamente, aunque esto se puede producir por el llamado efecto placebo.
Tambin autores como Hall et al. (2008) concluyen que los ejercicios en el medio acutico puede ser un excelente medio para aliviar las algias de espalda, sin embargo, el reducido nmero de estudios, es insuficiente para poder afirmar. Granan et al, (2006) afirman que dado que la eficacia de la actividad fsica en el medio acutico no est constatada, insta a los investigadores a seguir realizando estudios que avales dichas afirmaciones.
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En lo referente a las cualidades antropomtricas de los sujetos de nuestro estudio, y concretamente a los valores de ndice de Masa Corporal, los sujetos estn por encima a los recomendados como saludables por Organismos Internacionales y como autores Shepard (1997), situados en el lmite de lo saludable en 25 kg/m2, incluso ms similares a los dados que sugiere Moore (1994) entre 27,3 kg/m2 y 27,8 kg/m2, datos que coincide con los del IMC del estudio de Triana y Vlez (2007).
Este hecho es de especial inters habida cuenta que la prevalencia de la obesidad parece mostrar un punto de inflexin importante entre el final de la infancia y el inicio de la adolescencia (Kawana et al., 2000). De ah la recomendacin de iniciar este tipo de intervenciones basadas en actividad fsica a edades tempranas por su alta predisposicin a ser adultos obesos (Roizen et al., 2002; Troiano et al., 1995).
En adultos (Rimmer et al., 2004; Tsimaras et al., 2004) y mayores (Carmeli et al., 2002) tambin se han descrito buenos resultados con este tipo de programas de intervencin basados en la actividad fsica lo que justifica, como ya avanzamos con anterioridad, la idoneidad de su aplicacin en cualquier grupo de edad. Aunque de manera preferente debe hacerse especial hincapi en edades tempranas, para que este tipo de actividades
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pudiera incluirse ms fcilmente en su futuro y saludable estilo de vida. Si observamos la muestra objeto de nuestro estudio, fueron 30 sujetos, los que el 80 % de gnero femenino, frente a un 20% de gnero masculino, parecidos a estudios similares, en la que la motivacin de prctica de actividades fsicas en el medio acutico como en la prctica terrestre, y siendo estos por motivos relacionados con la salud (Moreno, J. A y Gutierrez, 1995; Moreno et al., 2008; Rebollo, 2008).
A priori podemos pensar que el tamao de la muestra es pequea, pero dado lo reducido de nuestro universo (n=110 sujetos) y finalmente la seleccin concluye en n=30 con un nivel de confianza de la muestra del 90% (asumiendo un error de 0,1) similar a otros estudios de programas acuticos, tanto en el tamao muestral como en la edad media, como Ramrez y Vlez (2007), Roseane et al. (2004), Ariyoshi et al. (1994), Sjogren et al. (1997), Scherepfer y Fritz (2000), Dundar et al. (2009), Lefort et al. (1994), Yozbatiran et al. (2004), Sato et al. (2007), Bealtie et al. (2009), Mcllveen y Roberson (1998), Alves et al. (2004) y Grananth et al. (2006).
En lneas generales, nuestros resultados coinciden con otros presentados con anterioridad por autores como Sjogren et al. (1997), Mcllvenn y Robertson (1998). Adems, a pesar del nmero
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creciente de estudios que han examinado el ejercicio acutico sobre la calidad de vida Devereux et al. (2005), Waller et al.
(2009), apoyan la hiptesis que el ejercicio de acutico dos veces en semana adems prolongndolo ms de 3 meses como mnimo mejorara la calidad de vida, aunque estudios previos han informado de la mejora de la calidad de vida en el medio acutico, independientemente de la frecuencia del ejercicio, una vez por semana durante seis meses (Mannekorpi et al., 2002). Por ello en nuestro estudio as como los programas publicados en la literatura especializada, destacan por su naturaleza aerbica, con 2 sesiones por semana y una duracin entre 45-60 minutos cada una, siendo 9 meses de duracin.
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1- Calidad de vida.
Ya estudios publicados por Alves et al. (2004), de hidrogimnasia y el mismo ao de Roseane et al. (2004), sealan que los ejercicios en el medio acutico de forma regular y sistematizada contribuyen a mantener una mejor aptitud fsica relacionada con la salud, adems un estudio reciente de Dundar et al. (2009), que confirman que ejercicios en el medio acutico mejoran la calidad de vida e incapacidad segn los resultados obtenidos en su estudio en los cuestionarios SF-36 y Oswestry respectivamente.
Podemos afirmar por los datos obtenidos en nuestro estudio, que mejora la calidad de vida despus de nueve meses de programa, se produce mejores valores medios en el cuestionario de calidad de vida SF-36, con una mejora muy significativa, en la Componente Sumatoria Fsica (CSF), por el contrario en la Componente Sumatoria Mental (CSM), se produce un pequeo descenso en los valores medios, aunque este no sea significativo. El resultado actual del Programa de actividad fsica en el medio acutico aplicado para personas con algias en el dorso del tronco, mejora los resultados obtenidos en la CSF, en similares estudios, con intervencin de ejercicios en el medio acutico de Ramirez y Triana (2007); Sato et al. (2007); Devereux
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et al. (2005) y Cohen (1998), as como en estudios que se realizan ejercicios en tierra de Suomi y Collier (2003), Florey et al. (2003).
Sin embargo, no podemos afirmar que se produzca un aumento de la calidad de vida a tenor de los valores medios de la Componente Sumatoria Mental (CSM), contrario a las
afirmaciones Montaner et al. (2005) Tomas (2005) y tambin contrario a lo desarrollado en el estudio de Sato et al. (2007) en el cual se observa una mejora en las dos variables en el CSM que el CSF.
Con respecto a los valores de primer orden mejora la calidad de vida, estadsticamente muy significativos, (Guyatt y Walter 19987; Kazis et al. 1989), en las dimensiones que se producen los mejores resultados son, Funcin fsica mejora en las actividades fsicas como baarse o ducharse y Dolor corporal disminuye el dolor corporal, siendo significativos Salud general los sujetos evalan su salud mejor y funcin social mejora sus actividades sociales debidos a problemas emocionales o fsicos. Mejorando en las dems dimensiones, pero no siendo estas significativas. Datos que coinciden en un estudio muy similar de Ramrez y Triana (2007), Ramrez et al. (2008) y Sato et al. (2007) en los que despus de del tratamiento se producen mejoras en las dimensin Dolor corporal, as como tratamientos con sujetos con fibriomialgia como Mannekorpi et al. (2000), Redondo et al. (2004) y Tomas (2005) con terapias parecidas.
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ndice de incapacidad de Oswestry
A travs del ndice de incapacidad de Oswestry, podemos afirmar que despus de nueve meses, los sujetos pasan de un estado inicial medio de Incapacidad Moderada a incapacidad mnima, producindose la mejora de forma muy significativa. Adems sealando la sensibilidad al cambio muy por encima en nuestro estudio, a los puntos de mnima diferencia clnicamente relevante segn Ostelo (2005). Tambin mejoran los factores de primer orden siendo muy significativo en, intensidad de dolor, levantar peso, caminar, estar sentado, estar de pie y vida social. Tambin se produce mejoras en cuidados personales y actividad sexual, pero significativos.
Por lo que el ndice de incapacidad de Oswestry mejora significativamente, al igual que el estudio de McIlveen et al. (1998) indicaron que el ejercicio acutico redujo una mejora significativa en el ndice de incapacidad de Oswestry. Tambin coinciden con los programas acuticos y terrestre de Sjogren et al. (1997) y Yozbatiran et al. (2004) en los que se producen mejoras significativas en el ndice de incapacidad de Oswestry, con cambios significativos. Sin embargo, en el estudio de Schrepfer y Fritz (2000) no se produjo ningn beneficio despus del tratamiento con el ejercicio en el medio acutico, a esto cabe sealar que fue un estudio que introdujo la medicin antes y despus de las algias e incapacidad con una solo sesin, y segn
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Waller et al. (2008) este estudio tiene muy mala calidad metodolgica y alto riesgo de sesgo.
En lneas generales, en nuestro estudio se produce mejora en el ndice de incapacidad y una disminucin de las algias estadsticamente significativa, contarios a la revisin realizada por de Lascuevas et al. (1997), sobre el efecto de los ejercicios aplicados en la escuela de espalda (EE), para personas con algias de espalda, afirmando que no se consigue mejora alguna en las algias de espalda, incapacidad y calidad de vida de los pacientes.
Tambin otros autores como Chumillas et al. (2003) o Pealver et al. (1998) objetivan mejoras en algunas de las variables anteriormente expuestas, aunque cabe sealar que para Chumillas et al. (2003), Hurri et al. (1989) y Pinedo et al. (2006), en sus respectivos estudios, despus de seis meses de tratamientos, los sujetos registran menor ndice de incapacidad pero no estadsticamente significativa, mantenindose en valores de Grado de Incapacidad moderada (21% al 40% de incapacidad). Comparando nuestro estudio a los indicados por la EE, afortunadamente con nuestro protocolo consigui mejorar los parmetros objeto de estudio, despus de 9 meses y
estadsticamente significativos, producindose un cambio en la valoracin clnica el ndice de incapacidad, pasando de
incapacidad moderada (21% al 40%) a incapacidad mnima (0%20%).
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Escala Visual Analgica
Segn los datos obtenidos en nuestros estudio, se ha reducido las algias de espalda de forma muy significativa despus del Programa de actividad fsica en el medio Acutico, as como se recoge en la Escala Visual Analgica.
Sin embargo, aun vindose reducido las algias de espalda, cabe sealar que segn la valoracin clnica de la escala EVA (Bravo y Acosta et al., 2008) despus de 9 meses de programa los sujetos reducen las algias en la escala, no cambiando su estado en la valoracin clnica segn la escala EVA, siendo al inicio como al final un dolor moderado. Al igual que las intervenciones con parte del programa de ejercicios en medio acutico, cuando han sido comparadas con controles o intervenciones ineficaces demuestran cambios significativos en las algias (McIlveen y Robertson, 1998). Cuando se han evaluado los cambios en otros estudios, tambin han demostrado mejoras estadsticamente significativas (Sjogren et al., 1997; McIlveen y Robertson, 1998; Yozbatiran et al., 2004; Sugano et al., 2000), pero no clnicamente relevantes (Maher, 2004; Martin y Noertjojo, 2004). Cuando han sido comparados con otros tratamientos de ejercicio teraputico en seco no han mostrado diferencias significativas en las algias (Sjogren et al., 1997; Yozbatiran et al., 2004). Por el contrario en la estudio de tesis doctoral de Cuesta (2007), los resultados
muestran una respuesta positiva en los sujetos, no slo
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estadstica, sino tambin en los valores clnicos en la Escala Visual Analgica.
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9.- CONCLUSIONES
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Del anlisis de los resultados obtenido tras la aplicacin del programa de actividad fsica en el medio acutico con una duracin de nueve meses, para personas con algias en el dorso del tronco obtenemos las siguientes conclusiones,
1- Despus de nueve meses de tratamiento, los usuarios mejoran su calidad de vida, siendo estadsticamente significativa en el componente sumatorio fsico (CSF) y en las dimensiones de primero orden siguientes, funcin fsica, dolor corporal, salud general y funcin social.
2- Con nuestro protocolo PAFMA, se ha producido una disminucin significativa del ndice de incapacidad en la muestra, pasando como seala la valoracin clnica de incapacidad moderada en el inicio del programa, a incapacidad mnima despus del programa.
3- Se ha producido una disminucin significativa de las algias en el dorso del tronco, en los sujetos despus de nueve meses, aunque la situacin segn la valoracin clnica no cambia despus del protocolo de actuacin, situndose en dolor moderado.
4- Que
as
mismo
se
han
encontrado
correlaciones
estadsticamente significativas entre variables de calidad de
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vida, algias de espalda e ndice de incapacidad al final de la intervencin.
5- El PAFMA es un excelente instrumento preventivo, dirigido a sujetos con algias en el dorso del tronco, presentndose as como una medida til para prevenir las futuras algias crnicas.
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10.- REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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ANEXOS
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ndice de Discapacidad de Oswestry (ODI) Versin 2.0 o Cuestionario de Discapacidad de Oswestry para Dolor de Espalda 1.Intensidad del dolor

Puedo soportar el dolor sin necesidad de tomar calmantes [0 puntos] El dolor es fuerte pero me manejo sin tomar calmantes [1 punto] Los calmantes me alivian completamente el dolor [2 puntos] Los calmantes me alivian un poco el dolor [3 puntos] Los calmantes apenas me alivian el dolor [4 puntos] Los calmantes no me alivian el dolor y no los tomo [5 puntos]
2. Cuidados personales

Me las puedo arreglar solo sin que me aumente el dolor [0 puntos] Me las puedo arreglar solo pero esto me aumenta el dolor [1 punto] Los cuidados personales me producen dolor y tengo que hacerlo despacio y con cuidado [2 puntos] Necesito alguna ayuda pero consigo hacer la mayora de las cosas yo solo [3 puntos] Necesito ayuda para hacer la mayora de las cosas [4 puntos] No puedo vestirme, me cuesta lavarme y suelo quedarme en la cama [5 puntos]
3. Levantar peso

Puedo levantar objetos pesados sin que me aumente el dolor [0 puntos] Puedo levantar objetos pesados pero me aumenta el dolor [1 punto] El dolor me impide levantar objetos pesados del suelo, pero puedo hacerlo si estn en un sitio cmodo (ej. en una mesa) [2 puntos] El dolor me impide levantar objetos pesados, pero s puedo levantar objetos ligeros o medianos si estn en un sitio cmodo [3 puntos] Slo puedo levantar objetos muy ligeros [4 puntos] No puedo levantar ni acarrear ningn objeto [5 puntos]
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4. Caminar

El dolor no me impide caminar cualquier distancia [0 puntos] El dolor me impide caminar ms de un kilmetro [1 punto] El dolor me impide caminar ms de 500 metros [2 puntos] El dolor me impide caminar ms de 250 metros [3 puntos] Slo puedo caminar con bastn o muletas [4 puntos] Permanezco en la cama casi todo el tiempo y tengo que ir a rastras al bao [5 puntos]
5.Estar sentado

Puedo estar sentado en cualquier tipo de silla todo el tiempo que quiera [0 puntos] Solo puedo estar sentado en mi silla favorita todo el tiempo que quiera [1 punto] El dolor me impide estar sentado ms de una hora [2 puntos] El dolor me impide estar sentado ms de media hora [3 puntos] El dolor me impide estar sentado ms de 10 minutos [4 puntos] El dolor me impide estar sentado [5 puntos]
6. Estar de pie

Puedo estar de pie tanto tiempo como quiera sin que me aumente el dolor [0 puntos] Puedo estar de pie tanto tiempo como quiera pero me aumenta el dolor [1 punto] El dolor me impide estar de pie ms de una hora [2 puntos] El dolor me impide estar de pie ms de media hora [3 puntos] El dolor me impide estar de pie ms de 10 minutos [4 puntos] El dolor me impide estar de pie [5 puntos]
7. Dormir

El dolor no me impide dormir bien [0 puntos] Slo puedo dormir si tomo pastillas [1 punto] Incluso tomando pastillas duermo menos de 6 horas [2 puntos] Incluso tomando pastillas duermo menos de 4 horas [3 puntos] Incluso tomando pastillas duermo menos de 2 horas [4 puntos] El dolor me impide totalmente dormir [5 puntos]
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8. Actividad sexual

Mi actividad sexual es normal y no me aumenta el dolor [0 puntos] Mi actividad sexual es normal pero me aumenta el dolor [1 punto] Mi actividad sexual es casi normal pero me aumenta mucho el dolor [2 puntos] Mi actividad sexual se ha visto muy limitada a causa del dolor [3 puntos] Mi actividad sexual es casi nula a causa del dolor [4 puntos] El dolor me impide todo tipo de actividad sexual [5 puntos]
9. Vida social

Mi vida social es normal y no me aumenta el dolor [0 puntos] Mi vida social es normal pero me aumenta el dolor [1 punto] El dolor no tiene un efecto importante en mi vida social, pero si impide mis actividades ms enrgicas como bailar [2 puntos] El dolor ha limitado mi vida social y no salgo tan a menudo [3 puntos] El dolor ha limitado mi vida social al hogar [4 puntos] No tengo vida social a causa del dolor [5 puntos]
10.Viajar

Puedo viajar a cualquier sitio sin que me aumente el dolor [0 puntos] Puedo viajar a cualquier sitio, pero me aumenta el dolor [1 punto] El dolor es fuerte pero aguanto viajes de ms de 2 horas [2 puntos] El dolor me limita a viajes de menos de una hora [3 puntos] El dolor me limita a viajes cortos y necesarios de menos de media hora [4 puntos] El dolor me impide viajar excepto para ir al mdico o al hospital [5 puntos]
Interpretacin: Sumar el resultado de cada respuesta y calcular el nivel de discapacidad segn la siguiente frmula: puntos totales / 50 X 100 = % incapacidad
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(o: 'puntos totales' dividido por '50' multiplicado por ' 100 = porcentaje de incapacidad) Por ejemplo: en el ltimo ODI registr 16. Entonces, 16/50 x 100 = 32% incapacidad: 0%-20% (Incapacidad mnima): El paciente puede realizar la mayora de las actividades de su vida. Usualmente no est indicado el tratamiento con excepcin de sugerencias para levantar pesos, postura, actividad fsica y dieta. Los pacientes con ocupaciones sedentarias como por ej. secretarias pueden experimentar ms problemas que otros. 21%-40% (Incapacidad moderada): El paciente puede experimentar ms dolor y dificultades para levantar pesos, sentarse o estar de pie. Los viajes y la vida social son ms dificultosas y pueden estar incapacitados para trabajar. El cuidado personal, actividad sexual y el sueo no estn groseramente afectados. El tratamiento conservador puede ser suficiente. 41%-60% (Incapacidad severa): El dolor es el principal problema en estos pacientes pero tambin pueden experimentar grandes problemas en viajar, cuidado personal, vida social, actividad sexual y sueo. Una evaluacin detallada es apropiada. 61%-80% (Incapacitado): El dolor de espalda tiene un impacto en todos los aspectos de la vida diaria y el trabajo. Tratamiento activo es requerido. 81%-100%: Estos pacientes pueden estar postrados en cama o exageran sus sntomas. Evaluacin cuidadosa es recomendada.
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CUESTIONARIO DE SALUD SF-36.VERSIN ESPAOLA INSTRUCCIONES - Las preguntas que siguen se refieren a lo que usted piensa sobre su salud. Sus respuestas permitirn saber cmo se encuentra usted y hasta qu punto es capaz de hacer sus actividades habituales. - conteste cada pregunta tal como le indica, si no esta seguro/a de cmo responder a una pregunta, por favor conteste lo que le parezca ms cierto. MARQUE UNA SOLA RESPUESTA.
1. En general, usted dira que su salud es: 1- Excelente. 2- Muy buena 3- Buena 4-Regular 5-Mala
2. cmo dira que es su salud actual, compara la con la de hace un ao? 1- Mucho mejor que la que hace un ao. 2- Algo mejor ahora que hace un ao. 3- Ms o menos igual que la que hace un ao. 4- Algo peor ahora que la que hace un ao. 5- Mucho peor ahora que la que hace un ao.
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LAS SIGUIENTES PREGUNTAS SE REFIEREN A ACTIVIDADES O COSAS QUE USTED PODRA HACER EN UN DA NOMAL. 3. Su salud actual, le limita para hacer esfuerzos intensos, tales como correr, levantar objetos pesados, o participar en deportes agotadores? 1- Si, me limita. 2 -Si, me limita un poco. 3- No, no me limita nada. 4. Su salud actual, le limita para hacer esfuerzos moderados, como mover una mesa, pasar la aspiradora, jugar a los bolos o caminar ms de una hora? 1- Si, me limita. 2 -Si, me limita un poco. 3- No, no me limita nada.
5-Su salud actual, le limita para coger o llevar la bolsa de la compra? 1- Si, me limita. 2 -Si, me limita un poco. 3- No, no me limita nada.
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6. Su salud actual, se limita para subir varios pisos por la escalera? 1- Si, me limita. 2 -Si, me limita un poco. 3- No, no me limita nada. 7. Su salud actual, se limita para subir un solo piso por la escalera? 1- Si, me limita. 2 -Si, me limita un poco. 3- No, no me limita nada. 8. Su salud actual, le limita para agacharse o arrodillarse? 1- Si, me limita. 2 -Si, me limita un poco. 3- No, no me limita nada. 9. Su salud actual, le limita para un kilmetro o ms? 1- Si, me limita. 2 -Si, me limita un poco. 3- No, no me limita nada.
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10. Su salud actual, le limita para caminar varias manzanas (varios centenares de metros)? 1- Si, me limita. 2 -Si, me limita un poco. 3- No, no me limita nada. 11. Su salud actual, le limita para caminar una sola manzana (varios centenares de metros)? 1- Si, me limita. 2 -Si, me limita un poco. 3- No, no me limita nada. 12. Su salud actual, le limita para baarse o vestirse por s mismo? 1- Si, me limita. 2 -Si, me limita un poco. 3- No, no me limita nada.
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LAS SIGUENTES PREGUNTAS SE REFIEREN A PROBLEMAS EN SU TRABAJO O EN SUS ACTIVIDADES COTIDIANAS. 13. Durante las ltimas 4 semanas tuvo que reducir el tiempo dedicado al trabajo o a sus actividades cotidianas, a causas de la salud fsica? 1- Si, me limita. 2 -Si, me limita un poco. 3- No, no me limita nada. 14. Durante las ltimas 4 semanas hizo menos de lo que hubiera hacer, a causa de su salud fsica? 1- Si 2- No 15- Durante las ltimas 4 semanas tuvo que dejar de hacer algunas tareas en su trabajo o vida cotidiana, a causa de su salud fsica? 1- Si 2- No 16- Durante las ltimas 4 semanas tuvo dificultad para hacer su trabajo o sus actividades cotidianas( por ejemplo, le cost ms de lo normal), a causa de su salud fsica? 1- Si 2- No
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17- Durante las ltimas 4 semanas tuvo que reducir el tiempo dedicados al trabajo y sus actividades cotidianas, a causa de un problema emocional (como estar triste, deprimido o nervioso)? 1- Si 2- No 18- Durante las ltimas 4 semanas hizo menos de lo que hubiera querido hacer, a causa de algn problema emocional (como estar triste, deprimido o nervioso)? 1- Si 2- No 19- Durante las ltimas 4 semanas hizo menos de lo que hubiera querido hacer, a causa de algn problema emocional (como estar triste, deprimido o nervioso)? 1- Si 2- No 20- Durante las ltimas 4 semanas hasta qu punto su salud fsica o los problemas emocionales han dificultado sus actividades sociales habituales con su familia, los amigos, los vecinos u otras personas? 1- Nada 2- Un poco 3- Regular 4- Bastante 5- Mucho
21- tuvo dolor en alguna parte del cuerpo durante las ltimas semanas? 1- No, ninguno 2- S, muy poco 3 S, un poco 4- S, moderado 5- S, mucho 5- S, muchsimo
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22- Durante las 4 ltimas semanas, hasta qu punto el dolor ha dificultado su trabajo habitual (incluido el trabajo fuera de casa y las tareas domsticas)? 1- Nada 2- Un poco 3- Regular LAS PREGUNTAS QUE SIGUEN SE REFIEREN A CMO SE HA SENTIDO U CMO LE HAN IDO LAS COSAS DURANTE LA 4 LTIMAS SEMANAS. EN CADA PREGUNTA RESPONDA LO QUE SE PAREZCA MS A CMO SE HA SENTIDO USTED. 23- Durante las 4 ltimas semanas, Cunto tiempo se sinti lleno de vitalidad? 1- Siempre 2- Casi siempre 3- Muchas veces 4- Algunas veces 5- Slo alguna vez 6- Nunca 4- Bastante 5- Mucho
24- Durante las 4 ltimas semanas, Cunto tiempo estuvo nervioso? 1- Siempre 2- Casi siempre 3- Muchas veces 4- Algunas veces 5- Slo alguna vez 6- Nunca
25- Durante las 4 ltimas semanas, Cunto tiempo se sinti tan bajo de moral que nada poda animarle? 1- Siempre 2- Casi siempre 3- Muchas veces 4- Algunas veces 5- Slo alguna vez 6- Nunca
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26- Durante las 4 ltimas semanas, Cunto tiempo se sinti calmado y tranquilo? 1- Siempre 2- Casi siempre 3- Muchas veces 4- Algunas veces 5- Slo alguna vez 6- Nunca
27- Durante las 4 ltimas semanas, Cunto tiempo tuvo mucha energa? 1- Siempre 2- Casi siempre 3- Muchas veces 4- Algunas veces 5- Slo alguna vez 6- Nunca
28- Durante las 4 ltimas semanas, Cunto tiempo se sinti desanimado y triste? 1- Siempre 2- Casi siempre 3- Muchas veces 4- Algunas veces 5- Slo alguna vez 6- Nunca
29- Durante las 4 ltimas semanas, Cunto tiempo se sinti agobiado? 1- Siempre 2- Casi siempre 3- Muchas veces 4- Algunas veces 5- Slo alguna vez 6- Nunca
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30- Durante las 4 ltimas semanas, Cunto tiempo se sinti feliz? 1- Siempre 2- Casi siempre 3- Muchas veces 4- Algunas veces 5- Slo alguna vez 6- Nunca
31- Durante las 4 ltimas semanas, Cunto tiempo se sinti cansado? 1- Siempre 2- Casi siempre 3- Muchas veces 4- Algunas veces 5- Slo alguna vez 6- Nunca
32- Durante la 4 ltimas semanas, con que frecuencia la salud fsica o los problemas emocionales le han dificultado sus actividades sociales ( como visitar a los amigos o familiares)? 1- Siempre 2- Casi siempre 3- Muchas veces 4- Algunas veces 5- Slo alguna vez 6- Nunca
POR FAVOR, DIGA SI LE PARECE CIERTA O FALSA CADA UNA DE LAS SIGUIENTES FRASES. 33- Creo que me pongo enfermo ms fcilmente que otras personas. 1- totalmente cierta 2- Bastante cierta 3- No lo s 4- Bastante falsa 5- Totalmente falsa.
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34- Estoy tan sano como cualquiera. 1- totalmente cierta 2- Bastante cierta 3- No lo s 35- Creo que mi salud va a empeorar. 1- totalmente cierta 2- Bastante cierta 3- No lo s 36- Mi salud es excelente. 1- totalmente cierta 2- Bastante cierta 3- No lo s 4- Bastante falsa 5- Totalmente falsa. 4- Bastante falsa 5- Totalmente falsa. 4- Bastante falsa 5- Totalmente falsa.
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ESCALA VISUAL ANALGICA

Marque un lugar en la lnea entre 0 (nada de dolor) y 10 (el peor dolor imaginable) para identificar qu tanto dolor que est sintiendo.
Nada de dolor
Peor dolor imaginable

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FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE ANATOMA Y EMBRIOLOGIA HUMANA

Moiss Grimaldi Puyana

Prof. Dr. Ignacio Rosety Rodrguez

Prof. Dr. Gabriel Fornieles Gonzlez

Profra. Dra. M Dolores Lanzarote Fernndez

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2.- Antecedentes y situacin actual del tema. 7

4.- Objetivos de la tesis.....................

5.- Hiptesis planteada..... 36

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6.- Material y mtodo. 38

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10.- Referencias bibliogrfica..... 104

11.- Anexos 135

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1.2.- Calidad de vida relacionada con la salud (CVRS)

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2.- ANTECEDENTES Y SITUACIN ACTUAL DEL TEMA

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2.1.- Programa de Actividad Fsica en el medio acutico vs programa de natacin

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(infraespinoso y redondo mayor), (Santoja, 1996).

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2.2.- Actividad fsica en el medio acutico relacionado con la salud.

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2.3.- Ventajas y beneficios de la actividad fsica en el medio acutico.

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2.4.- Situacin actual de los programas de actividad fsica en el medio acutico

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necesario seguir investigando.

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