LEISHMANIASIS

Monografa

Tabla de contenido
Glosario de trminos ......................................................................................... 3 Abreviaciones ................................................................................................... 3 1 Introduccin ............................................................................................... 3 1.1 2 Antecedentes ....................................................................................... 3

Definicin y caractersticas clnicas ............................................................. 4 2.1 2.2. 2.3. Leishmaniasis Cutnea ......................................................................... 5 Leishmaniasis Mucosa .......................................................................... 6 Leishmaniasis Visceral .......................................................................... 6

Diagnstico ................................................................................................ 7 3.1. Mtodos Diagnsticos en leishmaniasis Cutnea ..................................... 8 3.2. Mtodos diagnsticos en Leishmaniasis Mucosa. .................................... 9 3.3. Mtodos diagnsticos en Leishmaniasis visceral ................................... 10

Tratamiento .............................................................................................. 12 4.2. 4.3. 4.4. 4.4. 4.5. Medicamentos de primera eleccin................................................ 130 Medicamentos de segunda eleccin............................................... 183 Tratamiento de casos especiales. .................................................. 215 Criterios de remisin al nivel de referencia .................................. 225 Seguimiento post-tratamiento ...................................................... 226

Glosario de trminos
Amastigote: Es la forma intracelular del parsito Leishmania y se encuentra principalmente en el husped vertebrado, tiene una morfologa ovoide con un tamao que oscila entre 3 y 5 m. El citoplasma contiene en su interior un ncleo redondeado, cinetoplasto muy visible y un pequeo cinetosoma puntiforme. Promastigote: Es la forma sexual del parsito Leishmania y se encuentra principalmente en el husped invertebrado, est provista de flagelo, es extra-celular y prolifera en la parte media del intestino de los dpteros. Falla teraputica: Cuando un paciente ha sido tratado con la dosis adecuada, por los das recomendados para cada medicamento y no presenta mejora clnica o parasitolgica.

Abreviaciones
AP LC LM LV IFI INS MPS OMS OPS Antimonios pentavalentes Leishmaniasis Cutnea Leishmaniasis Mucosa Leishmaniasis Visceral Inmunofluorescencia Indirecta Instituto Nacional de Salud Ministerio de Proteccin Social Organizacin Mundial de la Salud Organizacin Panamericana de la Salud

1 Introduccin
1.1 Antecedentes
En 1903, Leishman y Donovan por separado describen al protozoario aislndolo del bazo, el cual actualmente es llamado Leishmania donovani1 El trmino leishmaniasis se refiere

colectivamente a una variedad de sndromes clnicos causado por el protozoario intracelular del gnero Leishmania. El primer estudio epidemiolgico sobre leishmaniasis, en Mxico, fue realizado en 1942 por Beltrn y Bustamante.2 La distribucin geogrfica en el pas es amplia y afecta por lo menos a 17 estados: Coahuila, Nuevo Len y Tamaulipas en el norte, algunos estados del Pacfico y el centro, y todos los estados del Sureste. Del ao 1995 a 2000 se reportaron casos en 11 estados con presencia regular en ocho de ellos, al norte como Nayarit y Sinaloa, en el Ocano Pacfico; en el Golfo de Mxico se distribuyen desde Veracruz, Tabasco y Campeche, Oaxaca y Chiapas en el Pacfico Sur y en el Caribe mexicano, Quintana Roo. La incidencia y prevalencia global de casos de kalaazar por ao son de 0.5 a 2.5 millones respectivamente. Ms de 90% de los casos de leishmaniasis visceral en el mundo se presentan en la India, Bangladesh, Nepal, Sudan y Brasil. Cerca de la mitad de los casos de leishmaniasis visceral ocurren en la edad peditrica. La leishmaniasis es una zoonosis, la cual requiere de un vector; los parsitos son transmitidos por la picadura del mosco hembra flebtomos (existen ms de 30 especies), dejando el promastigote en la piel y en la mucosa naso-orofarngea respectivamente. Estos promastigotes se unen a receptores macrofgicos, los cuales son fagocitados y transformados en amastigotes, liberados posteriormente.

2 Definicin y caractersticas clnicas

Las leishmaniasis son zoonosis que pueden afectar la piel, las mucosas o las vsceras, resultado del parasitismo del protozoario flagelado del gnero Leishmania en los macrfagos, introducido al organismo por la picadura de un insecto flebtomo. Las presentaciones clnicas de la enfermedad varan de acuerdo con: la especie de Leishmania, la respuesta inmune del hospedero y el estado evolutivo de la enfermedad. La especie infectante est determinada por el vector que la transmite; y a su vez la presencia del vector est determinada por las condiciones ecolgicas de cada regin. Las formas de presentacin clnica de leishmaniasis son: la forma cutnea, mucosa o mucocutnea y visceral. La leishmaniasis tegumentaria es una enfermedad polimorfa de la piel y de las membranas mucosas. Comienza con una ppula que se agranda y tpicamente se transforma en lcera indolora. Las lesiones pueden ser nicas o mltiples y, ocasionalmente, no ulceradas y difusas. Pueden cicatrizar espontneamente en trmino de semanas o meses o persistir durante un ao o ms.

La leishmaniasis visceral es una enfermedad crnica generalizada. Se caracteriza por fiebre, hepato-esplenomegalia, linfadenopata, anemia, leucopenia, trombocitopenia y debilidad progresiva. La fiebre tiene comienzo gradual o repentino, es persistente e irregular, a menudo con dos exacerbaciones al da. La infeccin al hombre se puede dar a partir de parsitos provenientes de un reservorio animal (ciclo zoontico), , a partir de parsitos que el vector ha tomado de otro hospedero humano (ciclo antropontico). Los vectores de la leishmaniasis en Colombia corresponden al gnero Lutzomyia popularmente conocidos como capotillo, arenilla, pringador. De este gnero se han descrito 133 especies en Colombia. La distribucin geogrfica de este gnero va desde el nivel del mar hasta los 3500msm, sin embargo el ciclo de transmisin no se mantiene en altitudes superiores a los 1750 msnm. Los hbitos y la bionoma del vector son las determinantes de la dinmica de la transmisin.

2.1 Leishmaniasis Cutnea

Las formas clnicas varan desde lesiones cerradas como ppulas, ndulos y placas que pueden ser de aspecto verrugoso hasta las formas lceradas. En Colombia la presentacin ms frecuente es la lcera indolora con compromiso linfangtico y adenopata regional. La lcera tpica es redondeada, de bordes elevados, eritematosos, acordonados, con centro granulmatoso limpio y base infiltrada. Regularmente son indoloras, de crecimiento lento. Cuando hay sobreinfeccin bacteriana se tornan dolorosas, de fondo sucio, secrecin purulenta, recubiertas por costra de aspecto mielisrico, eritema periferico y signos inflamatorios locales. Se pueden presentar como lesiones nicas o mltiples y ocasionalmente como lesiones erisipeloides. La enfermedad puede tornarse crnica luego de 12 semanas sin cierre de la lcera o con la transformacin de la misma en una placa verrugosa de bordes elevados recubiertos con escamas y/o costras que coinciden con los borde de la cicatriz de la lesin inicial. ( Entre los diagnsticos diferenciales para leishmaniasis cutnea se deben considerar: o

Lesiones ulcerosas: lceras traumticas, lceras vasculares y linfaticas, pigenas,

esporotricosis fija y linfangtica, paracoccidioidomicosis, TBC cutnea, lceras por micobacterias atpicas, pioderma gangrenoso y tumores malignos lcerados, e infecciones por cocos gran positivos.

Lesiones papulosas, nodulares o en placas: picaduras de insecto con formacin de

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granuloma, lepra, sarcoidosis, psoriasis. o o

Lesiones

verrugosas:

cromomicosis,

tuberculosis

verrugosa,

histoplasmosis,

lobomicosis, carcinomas espinocelulares.

Formas linfangticas: esporotricosis, lceras por micobacterias atpicas.

2.2.

Leishmaniasis Mucosa
diseminacin linfohematgena del parsito, la forma deformante de la

La leishmaniasis mucosa o mucocutnea es una forma de leishmaniasis que ocurre como resultado de la enfermedad y puede causar mortalidad y se puede presentar de manera simultnea con las lesiones cutneas o en el periodo de los 2 a 3 aos siguientes de las lesiones en piel o por contigidad. Afecta las mucosas de las vas reas superiores nariz, faringe, boca, laringe, trquea. De 3 a 5 % de los pacientes con Leishmania cutnea pueden desarrollar lesiones mucosas y esta relacionada con especies mucotrpicas L. braziliensis. El 50% de los casos se manifiesta durante los dos primeros aos posteriores a la aparicin de la lcera cutnea inicial. Una cicatriz antigua se encuentra en 90% de los casos de leishmaniasis mucosa. La cicatriz caracterstica es hipopigmentada, atrfica, sin anexos y con borde hiperpigmentado, en algunas ocasiones con presencia de lneas radiadas centrpetas. La sintomatologa inicial est dada por hiperemia nasal, nodulaciones, rinorrea y posterior lceracin. El sitio ms frecuente de las lesiones es la mucosa del tabique nasal. Las lesiones se acompaan de sensacin de congestin, obstruccin y prurito nasal,

epistaxis, disfona, rinorrea serohemtica, salida de costras; puede comprometer otras mucosas faringe, laringe, paladar y labios. En el examen fsico de la piel que recubre la nariz y regin malar se puede encontrar alteraciones eritematosas, y piel de naranja. La rinoscopia revela eritema y edema de la mucosa del tabique nasal, ulceraciones, perforacin y destruccin del tabique y de los tejidos blandos. Sus principales complicaciones son las lesiones crnicas, progresivas y deformantes que por falta de un diagnstico oportuno producen graves malformaciones. El diagnstico diferencial de Leishmaniasis mucosa incluye : Perforacin banal del tabique nasal, lcera traumtica, lesiones secundarias al uso de vasoconstrictores, aspiracin crnica de cocana, Lepra lepromatosa, paracoccidiodomicosis, lues tarda, , tuberculosis orificial histoplasmosis, rinosporidiosis, esporotricosis, Linfoma angiocntrico de la lnea media, rinoescleroma, granulomatosis de Wegener

2.3.

Leishmaniasis Visceral
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La leishmaniasis visceral es una enfermedad de progresin lenta

del sistema retculo

endotelial. Su importancia radica en que una vez iniciado su cuadro clnico, en ausencia de tratamiento la leishmaniasis visceral puede ser mortal. Esta presentacin es poco frecuente en nuestro medio y est restringida a los departamentos de Crdoba, Sucre, Bolvar, Cundinamarca, Tolima y Huila donde afecta principalmente a la poblacin infantil. Se caracteriza por fiebre, esplenomegalia y/o hepatomegalia, poliadenopatas, anemia, leucopenia, trombocitopenia y debilidad progresiva. La fiebre tiene comienzo gradual o repentino, es persistente e irregular. Se puede presentar diarrea e infecciones respiratorias. En estudios de foco se ha determinado la presencia de cuadros subclnicos dados por leve pero persistente hepatomegalia que pueden evolucionar hacia la resolucin espontnea. La puerta de entrada del parsito al hombre o a los animales es la piel, a travs de la picadura del vector. De donde por mecanismos que son desconocidos migran a hgado, medula sea y bazo, alterando la arquitectura esplnica y produciendo reacciones granulomatosas autolimitadas a nivel heptico. Su diagnstico siempre debe confirmarse con la identificacin parasitolgica en todo paciente con antecedentes epidemiolgicos (edad usualmente menor de 15 aos y malnutricin, pacientes VIH) y cuadro clnico caracterstico: sndrome febril y/o esplenomegalia y/o hepatomegalia, ocasionalmente con linfoadenopatas). La leishmaniasis visceral debe considerarse entre los diagnsticos diferenciales de todo sndrome febril prolongado con esplenomegalia. Las entidades a considerar en el diagnstico diferencial incluyen: El sndrome de esplenomegalia tropical (esplenomegalia malrica hiperreactiva), Tuberculosis con compromiso del bazo, sfilis visceral con hepatoesplenomegalia, tripanosomiasis americana (enfermedad de Chagas), brucelosis, salmonelosis, septicemia, endocarditis bacteriana, histoplasmosis sistmica, linfomas,

leucemias y otras neoplasias, anemias hemolticas, hemoglobinopatas y la sarcoidosis.

3 Diagnstico
El diagnstico de la leishmaniasis se basa en criterios clnicos y epidemiolgicos que con una adecuada anamnesis y un examen fsico minucioso permite establecer un plan diagnstico, teraputico y de seguimiento en los pacientes con sospecha de leishmaniasis. En la historia clnica se debe consignar los datos personales de edad, genero, procedencia, escolaridad y ocupacin; tiempo de exposicin, las caractersticas de la(s) lesione(s), el tiempo de evolucin y complicaciones del cuadro clnico; los antecedentes epidemiolgicos, patolgicos, alrgicos y farmacolgicos. Un examen fsico completo incluyendo rinoscopia y 7

registro del rea de la(s) lesin(es) y su localizacin exacta. Tambin es importante explorar durante el interrogatorio la disposicin del paciente para adherirse al tratamiento. Ante la sospecha clnica de leishmaniasis es necesario visualizar el parsito para corroborar el diagnstico. Para ello existen diversos mtodos. 3.1. Mtodos Diagnsticos en leishmaniasis Cutnea

3.1.1. Examen directo

El examen directo es un mtodo rpido, econmico y de fcil realizacin en unidades de salud con recursos mnimos. Su sensibilidad vara de acuerdo con el tiempo de evolucin de la lesin (a menor tiempo de evolucin mayor sensibilidad) y de acuerdo con la tcnica de la toma y coloracin de la muestra, la capacitacin del personal que realiza su lectura y el inters que se tenga por parte de la entidad y de quien lee las lminas. En general puede decirse que la sensibilidad del examen directo es de un 85% a 90% siempre y cuando el examen sea tomado de la manera adecuada. Se recomienda la toma de ms de una muestra de una misma lesin, tres preparaciones tanto del borde activo como del centro de la lcera, lo cual aumenta la sensibilidad. Las lesiones crnicas se deben diagnosticar por aspirado. Si la lcera presenta signos de sobreinfeccin bacteriana, se debe administrar tratamiento antibitico durante cinco das previo a la realizacin del examen directo. (Ver anexo tcnico), no perder oportunidad cuando se tiene el paciente para la toma de muestra si esta sobreinfectada. Si el paciente tiene lesiones mltiples la ms reciente y si tiene lesiones satelitales tomas de esas.

3.1.2. Biopsia de piel

La biopsia es un procedimiento til en el estudio de las leishmaniasis y debe llevarse a cabo despus de que se realizaron de manera adecuada por lo menos tres exmenes directos, cada uno con tres tomas y su resultado fue negativo. Su utilidad, adems, radica en: Establece un diagnstico concluyente al demostrar los parsitos. Determina otros procesos con los cuales se confunde la enfermedad clnicamente. Sugiere el diagnstico de leishmaniasis an si los organismos no son demostrables por microscopa Actualmente se puede procesar por mtodos de deteccin de ADN parasitario con una sensibilidad mayor a 70%.

3.1.3. Cultivo: Indicaciones de cultivo: Pacientes 3 examenes directos negativos,prueba de Montenegro reactiva y biopsia no conclusiva, pacientes procedentes de reas no caracterizadas epidemiolgicamente (especie) y con menos de 6 meses de evolucin y pacientes con falla teraputica.
Examen directo en el POS y las obligaciones de los distintos actores
El examen directo est incluido en el POS y es obligacin de las Aseguradoras e Instituciones Prestadoras de Servicios garantizar el acceso de la poblacin en riesgo a unidades de salud donde haya diagnstico con frotis directo. La oferta de diagnstico oportuno para iniciar el tratamiento es la medida ms importante en el control de la leishmaniasis y la actividad prioritaria que el sistema de salud debe garantizar para la atencin y control de esta enfermedad. Las secretarias de salud en los municipios y departamentos deben garantizar personal capacitado en realizar las pruebas diagnosticas de primer nivel, con el fin de gestionar con los diferentes actores las acciones necesarias para que la poblacin de mayor riesgo tenga acceso al diagnstico.

3.2. Mtodos diagnsticos en Leishmaniasis Mucosa: Se debe complementar con valoracin mdico especialista.

3.2.1 Pruebas serolgicas

Las pruebas serolgicas para deteccin de anticuerpos circulantes por los diferentes mtodos, como inmunofluorescencia indirecta (IFI) y ELISA; Todo paciente con sospecha de leshmaniasis mucosa se le deben hacer 3 exmenes al tiempo que son: biopsia muconasal, IFI, prueba de Montenegro.

3.2.2. Biopsia de mucosa nasal

Est indicada y debe practicarse en todo caso sospechoso de leishmaniasis mucosa, en el nivel especializado por un mdico entrenado o por otorrinolaringlogos con experiencia en estos procedimientos. La sensibilidad de biopsia mejora cuando se combina con pruebas serolgicas. En ocasiones el resultado puede ser sugestivo y este debe complementarse con Montenegro.

3.2.3. Prueba de Montenegro intradermorreaccin

Es una prueba complementaria pero no es prueba diagnstica ya que en pacientes provenientes de zona con alta transmisin de leishmaniasis se presenta respuesta reactiva,

sin que necesariamente esto implique que padezca la enfermedad. Esta prueba se debe realizar a todo paciente sospechoso. En caso de observar la lesin de la mucosa una reaccin de Montenegro reactiva orienta para la realizacin de la biopsia y la remisin del paciente a nivel especializado. Es importante tener en cuenta el criterio epidemiolgico. 3.3. Mtodos diagnsticos en Leishmaniasis visceral

3.3.1. Cuadro hemtico, tiempos de coagulacin, serologa

Se encuentran alteraciones hematolgicas consistentes en anemia, leucopenia y trombocitopenia. Todo paciente con sospecha de leshmaniasis visceral se le debe realizar serologa.

3.3.2. Examen parasitolgico directo mediante aspirado de bazo

Todo caso sospechoso de leshmaniasis visceral requiere de puncin del bazo presenta un mayor nmero de parsitos, facilitando el diagnstico de la enfermedad, pero se corre el peligro de causar hemorragias internas, a veces mortales, si el procedimiento no es el adecuado o es practicado por personal no entrenado. Esta indicado cuando se tiene un aspirado de mdula sea es negativo, pero persiste la clnica. Debe ser realizado por personal con entrenamiento en instituciones del segundo o tercer nivel de atencin previa evaluacin de tiempos de coagulacin y recuento de plaquetas.

3.3.3. Examen parasitolgico directo mediante aspirado de mdula sea

En el aspirado de mdula sea se observan los amastigotes en el aspirado por puncin de la mdula sea. El procedimiento debe ser realizado por personal con entrenamiento en instituciones del segundo o tercer nivel de atencin.

3.3.4. Deteccin de anticuerpos

Es un mtodo diagnstico de apoyo que sigue en importancia al parasitolgico directo. Su positividad indica la respuesta humoral del husped ante la presencia del parsito con una sensibilidad mayor a 90%. Puede presentar reacciones cruzadas dbiles con leishmaniasis mucosa y la enfermedad de Chagas. La IFI puede ser negativa en pacientes con VIH

3.3.5. Reaccin de Montenegro

Esta es siempre no reactiva durante la fase activa de la enfermedad y generalmente se hace reactiva entre 3 y 6 meses despus de terminado el tratamiento. Es una prueba til para el seguimiento del paciente y se recomienda aplicarla tanto antes de iniciar el tratamiento como en el seguimiento posterior.

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Gestin de calidad de las pruebas diagnsticas

Los Laboratorios de Salud Pblica Departamental, tienen como funcin principal, con relacin al control de la leishmaniasis, coordinar las acciones necesarias en los Departamentos para que el diagnstico de la leishmaniasis se haga dentro de los estndares de calidad . La gestin de calidad del diagnstico incluye tres aspectos principales i) la evaluacin de competencias, ii) el monitoreo del desempeo y iii) la supervisin directa en campo. Los LDSP deben coordinar a nivel del departamento la capacitacin y evaluacin de la competencia todos las personas que realicen diagnostico de Leishmaniasis, esto en coordinacin con el Instituto Nacional de Salud, siguiendo estndares internacionales, recomendados por la OMS.

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4 Tratamiento
Es poco probable que un solo medicamento sea efectivo para todas las formas clnicas de la leishmaniasis, por lo cual hay que tener en cuenta:La farmacocintica variable para las formas visceral y cutnea, la variacin intrnseca en la sensibilidad a los medicamentos de las ms de 20 especies que infectan a humanos y la Resistencia antimoniales. Se debe tener factores a considerar: 1. Forma clnica de la enfermedad. 2. Regin geogrfica ( especie de parasito involucrada) 3. Enfermedad subyacente( Inmunosupresin, Ej VIH/SIDA) 4. Medicamento adecuado. 5. Disponibilidad de medicamentos. adquirida a los

Los objetivos del tratamiento son: Prevenir mortalidad (LV), Prevenir Morbilidad (LC),
Acelerar curacin Clnica, Reduccin de cicatrices, Curacin Parasitolgica, prevenir recidivas, prevenir diseminacin y evitar resistencia. En el primer nivel de atencin se debe administrar el tratamiento a los pacientes con confirmacin por los procedimientos diagnsticos mencionados previamente para leishmaniasis cutnea, mucosa o visceral, suministrando los medicamentos de primera eleccin en pacientes que NO presenten alteraciones cardacas, hepticas o renales. El tratamiento de las leishmaniasis recomendado en Colombia es sistmico, el uso de alternativas teraputicas estar condicionado a criterio mdico y a condiciones especficas (embarazo, lactancia). Antes de iniciar tratamiento, a todo paciente se le deber realizar una evaluacin clnica de rutina y de acuerdo a los antecedentes personales (patologas cardiacas, renales o hepticas), contraindicaciones, enfermedades sistmicas y otros hallazgos importantes detectados, con el fin de establecer el estado de salud real del paciente y de acuerdo a este confirmar con pruebas, alteraciones cardacas, hepticas o renales. Todo paciente mayor de 45 aos o menor de 45 aos con antecedentes cardiacos, renales y hepticos y a quienes se les detecten alteraciones clnicas, deber practicrseles: electrocardiograma, pruebas de funcin renal y heptica. Se debe tener precaucin y consideraciones especiales en tratamiento reinfecciones o falla teraputica en un periodo no superior a 6 meses.

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4.1. Consideraciones previas al inicio de tratamiento

Se debe adelantar supervisin clnica por parte del mdico tratante una vez por semana durante el perodo que dure el tratamiento para evaluar la progresin en la respuesta y la presentacin de signos clnicos de alteracin heptica, renal o cardiaca. Debido a los efectos secundarios de antimonio pentavalente sobre el hgado, pncreas, rin y corazn, se debe: Realizar electrocardiograma previo al inicio del tratamiento en pacientes mayores de 45 aos o pacientes de cualquier edad con alguna comorbilidad. Solicitar aminotransferasas (TGO y TGP), amilasa, lipasa, creatinina y uroanalisis y se deben repetir entre el da 7 y 10 de tratamiento, que es cuando se presentan las mayores alteraciones. Si hay alteraciones se debe hacer seguimiento hasta su normalizacin. A toda mujer en edad reproductiva se le debe solicitar prueba de embarazo, independiente del tratamiento a administrar y se debe garantizar que utilice un mtodo de planificacin efectivo durante el tratamiento y hasta tres meses despus de haberlo terminado. El tratamiento en todas las formas clnicas de la leishmaniasis debe ser supervisado y suministrado por personal de salud. Los medicamentos antileishmaniasicos estn contraindicados en mujeres embarazadas o en etapa de lactancia.

4.2.

Medicamentos de primera eleccin.

4.2.1. Sales de antimonio Pentavalente Los tratamientos de primera eleccin para las diferentes formas clnicas de leishmaniasis son las sales de antimonio pentavalente (Sb5+) como el antimoniato de N-metil glucamina (Glucantime) y el estibogluconato de sodio. Ambos medicamentos tienen una eficacia similar y se encuentran disponibles actualmente en el pas. Dado que en los casos de leishmaniasis cutnea y mucosa el tratamiento debe hacerse en forma ambulatoria, sistmica y prolongada, ste deber efectuarse bajo supervisin del personal de los servicios de salud para garantizar la adherencia al tratamiento. Las fallas en el tratamiento se deben primordialmente a la administracin de dosis subterapeticas.

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4.2.2. Presentacin y dosificacin: El esquema teraputico ptimo para leishmaniasis es una dosis nica diaria de antimonio pentavalente de 20 mg/Kg de peso/da durante 20 das en LC y 28 das en LM y LV, sin dosis lmite, lo que garantiza un 90% a 95% de curacin. La presentacin del antimoniato de N-metil glucamina es de ampollas de 5 ml con una concentracin de antimonio pentavalente (Sb5+) de 81 mg/ml , lo que se traduce en una cantidad de antimoniato de N-metil glucamina de 405 mg de Sb5+ por ampolla. El estibogluconato de Sodio viene a una concentracin de Sb5+ de 100 mg/ml La dosis diaria debe calcularse de acuerdo con el contenido de antimonio pentavalente (Sb5+), no de la sal. Nombre Antimoniato Meglumina (Glucantime ) Estibogluconato de Sodio El antimoniato de N-metil glucamina viene desde el 2001 en 405 mg/ampolla y no en 425; esto representa una diferencia de 5% en el contenido, diferencia que puede ser muy significativa a la hora de induccin de resistencia pues disminuciones entre 3 y 13% pueden ser responsables de fallas teraputicas. Ampolla 100 mL 10.000mg/ampolla 100 mg/mL Presentacin de Ampolla 5mL Contenido de Sb ampolla 405 mg/ampolla 81 mg/mL Sb/mL

Constantes para el clculo de la posologa de las Sales Antimoniales Pentavalentes segn el peso: Peso en kilos x 0.247 = cantidad de mililitros (cm3) Cantidad de glucantime a inyectar por El 0,247 resulta de dividir 20 mg da ajustado por peso del paciente para /kg/dia por el Contenido de antimonio evitar subdosificaciones que aparece anotado en la etiqueta de registro del frmaco en Colombia (en este caso 81mg/ml) Ejemplo: Paciente de 65 kilos x 14

0,247 = 16 ml cada da. Peso en kilos x 0.2 mililitros/dia El 0,2 resulta de resulta de dividir 20 mg /kg/dia por el Contenido de la antimonio que aparece anotado en Colombia (en este caso 100 mg/ml) Ejemplo: Paciente de 0,2 = 13 ml/da 65 kilos x = cantidad de

Cantidad de estibogluconato de sodio a inyectar por da ajustado por peso del paciente para evitar subdosificaciones

etiqueta de registro del frmaco en

4.2.3. Vas de administracin La va de administracin de las sales antimoniales pentavalentes debe ser parenteral: Intramuscular (IM) o intravenosa (IV). Aplicada en una sola dosis y el medicamento sobrante NO se puede guardar para ser empleado en la dosis del da siguiente por riesgo de contaminacin. NO debe ser utilizada la va intradrmica (intralesional) ya que puede ocasionar recidivas. Administracin de las Sales Antimoniales Pentavalentes en el tratamiento de la Leishmaniasis Forma Clnica Dosis de pentavalente (SB5+) Va de administracin. Frecuencia Duracin del Tratamiento 20 das 28 das 28 das IM/IV Diaria IM/IV Diaria IM/IV Diaria Cutnea Antimonio 20 mg/Kg/da Mucosa 20 mg/Kg/da Visceral 20 mg/Kg/da

La de administracin ms empleada es la intramuscular, dado que es ms facil tener personal entrenado en esta va de administracin que para hacer infusiones intravenosas sobre todo en reas rurales. Para una mejor aceptacin de la inyeccin intramuscular es recomendable rotar los sitios de aplicacin entre las masas musculares capaces de aceptar estos volmenes (glteos, vasos mayores y deltoides). Se recomienda emplear compresas hmedas y hacer masaje suave en los sitios de inyeccin varias veces al da, 15

para disminuir dolor. La administracin intravenosa ofrece varias ventajas, entre ellas: Concentraciones de antimonio plasmticas mayores y mas rpidas, evita dolor en el sitio de aplicacin (que es una de las principales causas de interrupcin transitoria o definitiva del tratamiento). Se debe hacer por infusin, diluyendo la cantidad de antimonial en 10 veces su volumen en DAD 5% o SSN y pasando tal mezcla en dos (2) horas bajo supervisin de personal de salud, de esta manera el paciente es manejado de forma ambulatoria y no genera gastos adicionales al sistema de salud. Esta va de administracin se recomienda en pacientes que estn recibiendo tratamiento IM, pero que por dolor severo en el sitio de inyeccin estn pensando en suspender el tratamiento, en este caso se puede administrar 3 a 5 das por va IV y luego continuar por va IM; o en aquellos pacientes que pesan ms de 80Kg que deben recibir volmenes mayores a 20 mL diarios. La dosis administrada debe ser exactamente la que se calcul para el peso del paciente, modificaciones de 1mL pueden hacer la diferencia entre curacin y falla teraputica. La costumbre de redondear por lo bajo para no desperdiciar ampollas resulta en la administracin de dosis subteraputicas y es la principal causa de fallas y generacin de resistencia. Recuerde que no se debe guardar sobrantes de las ampollas hay alto riesgo de contaminacin (se pueden presentar abscesos y sepsis).

4.2.4. Eventos adversos El 65% de los pacientes presentan eventos adversos, siendo la mayora leves o moderados y no impiden la continuacin del tratamiento, entre ellos dolor en el sitio de aplicacin intramuscular, vomito, nauseas, mialgias, artralgias, y cefalea. Adems se presentan efectos txicos sobre rin, hgado y corazn y su punto mximo de presentacin son entre los das 7 y 14. Momento de aparicin de los efectos secundarios:

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Tomado de CD, Leishmaniasis: gua de diagnstico, tratamiento y Control. Autorizado por el Dr. Jaime Soto. Los efectos adversos cardiacos se relacionan con trastornos en la repolarizacin ventricular y se presentan en el 8% de quienes se administra dosis correcta. Las alteraciones electrocardiogrficas ms significativas son: Prolongacin de segmento QT, la inversin o aplanamiento de la onda T, Infra desnivel del porcentaje segmento ST y en menor la presencia de arritmias supraventriculares y ventriculares, casos de falla

cardiaca, torsade de pointes y muerte asociada a fibrilacin ventricular. A su vez el pncreas tambin es otro rgano blanco de toxicidad por los

antileishmaniasicos, entre el 33 y el 75% de los pacientes tratados hacen elevacin de las enzimas pancreticas (amilasa y/o lipasa sricas). Pacientes de cualquier edad con aumento de hasta 5 veces el valor basal pueden hacer manifestaciones clnicas de pancreatitis, razn por la cual se debe hacer un estricto seguimiento clnico y paraclinico (teniendo un valor inicial de amilasa y/o lipasa) y repetir en los das 7 y 12 de tratamiento, que es cuando se presentan las mayores elevaciones. En pacientes con elevaciones superiores a 10 veces el valor basal se debe suspender el tratamiento. Tambin se presenta elevacin de transminasas, nefrotoxicidad, y en menor frecuencia reacciones de hipersensibilidad. Las sales antimoniales estn contraindicadas en el embarazo y no deben ser usados en pacientes con problemas cardacos, hepticos, renales o 17

pancreticos. Indicaciones para suspender tratamiento: Aumento de 10 veces el valor basal de transaminasas y/o enzimas pancreticas Aumento de 2 veces creatinina Intervalo QT mayor a 500 milisegundo

4.3. Medicamentos de segunda eleccin

4.3.1 Isetionato de Pentamidina:

Es un medicamento antiparasitario, utilizado en Asia para el tratamiento de LV, se ha demostrado su eficacia y seguridad en LC por L. panamensis y L. braziliensis, pero en la especie donde se han observado los mejores resultados es con L. guyanensis. 4.3.1.1 Presentacin y dosificacin El esquema teraputico ptimo para leishmaniasis es de 4 mg/Kg de peso/da cuatro (4) dosis, una cada tercer da en LC y en LM y LV pueden requerirse entre 7 y 15 dosis, el porcentaje de curacin vara entre el 84% al 96%. La presentacin del Isetionato de pentamidina es de ampollas de 5 ml con una concentracin de 300 mg/ ampolla es decir 60mg/mL. Nombre Presentacin Contenido Pentamidina /ampolla Isetionato pentamidina (Pentacarinat ) 4.3.1.2 Vas de administracin La va de administracin del Isetionato de pentamidina debe ser Intramuscular (IM) profunda y muy lenta, se debe mantener al paciente en reposo hasta 15 minutos despus de la aplicacin, si sobra se puede guardar el frasco hasta por 48 horas en un lugar fresco, pero NO en nevera porque se cristaliza. de Ampolla 5mL 300 mg/ampolla 60 mg/mL mg Pentamidina/mL

4.3.1.3 Indicaciones
Pacientes con falla teraputica con antimoniales pentavalentes. Pacientes con alguna contraindicacin para el uso de antimoniales pentavalentes. 18

4.3.1.4. Contraindicaciones
Pacientes con alteraciones hepticas, pancreticas o renales, o pacientes con diagnstico de diabetes mellitus.

4.3.1.4 Eventos adversos

Los efectos secundarios ms frecuentes son leves o moderados como dolor y edema en el sitio de aplicacin, abscesos, mareo, fiebre, cefalea, adinamia, nauseas y dolor articular. Se han reportado algunos casos de rabdomiolisis especialmente cuando se usa en dosis altas. Los eventos adversos severos como hipotensin aguda, diabetes mellitus o hipoglicemia son poco frecuentes. Se presentan eventos adversos cardiovasculares similares a los antimoniales pentavalentes, pero la prolongacin del QT es la ms frecuente.

4.3.2. Miltefosina
Es un medicamento antiparasitario, utilizado en Asia para el tratamiento de LV, en Colombia se ha demostrado eficacia en LC por L. panamensis entre 84% al 91%, sin embargo no se obtuvieron buenos resultados con L. brasiliensis. 4.3.2.1 Presentacin y dosificacin Miltefosina (Impavido ) cpsulas de 50 mg, la dosis es entre 1,5 a 2,5 mg/Kg/da. Dosis <45 Kg: 1,5 - 2,5 mg/Kg/da 45-64 Kg: 50 mg Cada 12 horas >65Kg: 50 mg cada 8 horas No se deben exceder los 150 mg/diarios, ya que con esta dosis los eventos adversos se hacen ms frecuentes y la eficacia clnica no es mayor. La miltefosina no se debe usar en pacientes menores de 12 aos.

4.3.2.2 Vas de administracin

La va de administracin de la Miltefosina es va Oral, preferiblemente durante el consumo de alimentos, con el fin de mejorar la absorcin del medicamento. Va de administracin. Frecuencia Diaria Va Oral acompaada con alimentos grasos

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Duracin del Tratamiento

28 das

4.3.2.3 Indicaciones
Pacientes con contraindicaciones y que presenten fallas al tratamiento con sales antimoniales, dificultad en la disponibilidad de recurso humano que administre y supervise el tratamiento de primera eleccin.

4.3.1.4. Contraindicaciones
Principalmente el embarazo, mujeres en etapa de lactancia, enfermedad heptica, renal, menores de 12 aos, enfermedad de Sjgren-Larsson. Las mujeres en edad reproductiva deben usar anticonceptivos hasta 2 meses despus de haber terminado el tratamiento.

4.3.2.4 Eventos adversos

Predominan los eventos adversos leves gastrointestinales como nauseas, vmito y diarrea, los cuales se pueden manejar sintomticamente y no requieren la suspensin del tratamiento. Del 17 al 25% de los tratados presentan elevacin de las transaminasas o creatinina pero sin llegar a valores crticos. Se han encontrado reportes de reacciones alrgicas tipos Steven- Johnson

4.3.3. Anfotericina B
La anfotericina B es un antibitico polinico derivado del Steptomyces nodosus utilizado para el manejo de micosis subcutaneas y profundas y til en casos de leishmaniasis visceral y mucosa cuando no hay respuesta o no se pueden utilizar los antimoniales pentavalentes.

4.3.3.1 Presentacin y dosificacin

La anforericina B, ampollas de 50 mg, la dosis es entre 0,5 a 1 mg/Kg/da, y se debe administrar en das alternos durante 30 a 45 das (15 a 22 dosis). No se debe exceder una dosis acumulativa de 1.5 a 2.5 gramos.

4.3.3.2 Vas de administracin

La va de administracin de la Anfotericina B es intravenosa (IV), su aplicacin se debe hacer diluyendo la dosis calculada en 500cc de DAD 5%, y posteriormente hacer pasar la infusin de la mezcla en un lapso de 2 a 3 horas (con el fin de evitar eventos adversos severos), protegiendo de la luz el frasco y los tubos. Este tratamiento debe administrase exclusivamente en tercer nivel, el paciente debe estar hospitalizado y se deben hacer controles frecuentes de funcin heptica, renal y parmetros hematolgicos. Durante la administracin se debe disponer de un equipo completo para tratar posibles 20

reacciones anafilcticas que se presentan en el 2 al 5% de los casos. Administracin de la Anfotericina B en la leishmaniasis mucosa y visceral Forma clnica Dosis diaria Va de administracin. Frecuencia Dosis mxima Duracin del tratamiento Mucosa 0.5 a 1.0mg/K/da IV en infusin Diaria Hasta 1.5 gr. dosis acumulativa 20-40 das respuesta clnica Visceral 0.5 a 1.0mg/K/da IV en infusin Diaria Hasta 1.5 gr. dosis acumulativa segn 20-40 das segn respuesta clnica

4.3.3.3 Indicaciones
Pacientes con Leishmaniasis visceral o mucosa que tienen contraindicaciones, fallas al tratamiento con antimonios pentavalentes.

4.3.1.4. Contraindicaciones
La anfotericina B est contraindicada en pacientes con hipersensibilidad conocida a alguno de sus componentes, patologas renales (nefrotxico), patologas hepticas (hepatotxico), embarazo.

4.3.3.4 Eventos adversos

Los eventos adversos ms frecuentes son: Fiebre, anorexia, nauseas, vmitos, astenia, adinamia, flebitis, hipocalemia y reacciones anafilcticas. En el 65% de los casos se presenta elevacin de las pruebas de funcin renal, pero solo en el 10% el incremento lleva a ajustar la dosis o suspender el tratamiento. El 10% de los tratados presentan alteraciones cardiacas Se deben hacer controles clnicos y paraclnicos semanales. 4.4.

Tratamiento de casos especiales.

Embarazadas: No suministrar N-metil glucamina, estibogluconato ni ninguna forma de

antimonio. Usar calor local (compresas calientes, sin sensacin de quemadura durante 5 minutos, tres veces al da). Se debe posponer el tratamiento hasta despus de que termine la lactancia y as en ese momento ya haya cicatrizacin completa de la lesin, se debe hacer el tratamiento sistmico. En casos severos o extensos, remitir nivel de referencia. Paciente inmunocomprometido (Coinfeccin VIH): Miltefosina Pacientes con Alteraciones en electrocardiograma. No suministrar N-metil glucamina, 21

estibogluconato ni ninguna forma de antimonio. Remitir a nivel de referencia Embarazadas, etapa de lactancia, nefropatias, hepatopatias, cardiopatas: Deben ser valorados por especialista para decidir el mejor manejo. (tratamiento local, etc)

4.4. Criterios de remisin al nivel de referencia Se debe remitir al nivel de referencia en los siguientes casos: Mujeres embarazadas con lesiones cutneas extensas Pacientes con alteraciones en pruebas hepticas, renales o electrocardiogrficas Pacientes con lesiones mucosas y/o cutneas extensas Pacientes que luego de tres semanas de haber finalizado un segundo tratamiento bajo supervisin no halla reducido la lcera en un 50% del rea de la lesin Pacientes HIV positivos con cualquiera de las formas clnicas de leishmaniasis. Pacientes adultos mayores o con compromiso cardiovascular. Pacientes con diagnstico de leishmaniasis visceral. Seguimiento post-tratamiento

4.5.

4.5.1. Leishmaniasis Cutnea Debe realizarse evaluacin clnica al terminar el tratamiento, a los 45 das y a los 6 meses. Al trmino del tratamiento, si la lcera ha disminuido en ms del 50 % del tamao inicial, se espera al control de los 45 das. En cada visita de seguimiento se debe hacer un examen clnico completo, en especial vigilar sntomas y signos de compromiso mucoso. Para adelantar un adecuado seguimiento la(s) lcera(s) debe de ser medida(s) desde la primera consulta, es ideal calcular el rea (s). Para facilitar el clculo es mejor asimilar la lesin a un rectngulo, (tomando las dos medidas mayores de la lesin), y se realiza una multiplicacin (rea del rectngulo = base por altura, es decir un dimetro por el otro). No se debe pretender que haya una medida exacta sino tener un valor de referencia. EJEMPLO: Ulcera de 3.5 cm x 3.1 cm

Siguiendo la norma planteada de disminucin de 50% para decidir si hay mejora, en este ejemplo 11,8 cm2 es el rea crtica, la regla de la mitad dice que: En cada control el tamao de la lesin debe ser la mitad o menos de lo que meda en el control previo. Si la lesin disminuye de tamao de acuerdo con esta regla NO se debe administrar tratamiento adicional, as no haya sanado completamente. Se puede permitir que siga evolucionando. Curacin clnica: Entre 45 y 90 das despus de terminado el tratamiento la lesin deber estar completamente cicatrizada mxima esperada para esta lesin al final de tratamiento. 22

Cuando el paciente tiene Comorbilidades puede no cerrar la lesin ya que esto depende del tamao inicial de la lesin, las lesiones distales se demoran ms en cerrar en ese caso es importante revisar que no debe ampliar el tamao. Si a los 45 das de terminado el tratamiento, no hay cicatrizacin completa, debe tomarse nuevamente examen directo y slo en caso que sea positivo, se debe aplicar nuevo tratamiento al paciente con 20 mg Sb/Kg/da por otros 20 das o con Isotianato de Pentamidina en las dosis previamente descritas. En caso que el frotis directo sea negativo debe remitirse al nivel de referencia.

4.5.1.1. Criterios clnicos de curacin Leishmaniasis Cutnea Clnicos: Epitelizacin total de la lesin y aplanamiento del borde activo de la lcera. Desaparicin de la induracin de la base. Cicatrizacin Desaparicin de la linfangitis en caso de que haya ocurrido.

Aquellos pacientes donde no hay curacin clnica se deben realizar pruebas Parasitolgicas 4.5.2. Leishmaniasis visceral y leishmaniasis mucosa: Evaluacin clnica al terminar el tratamiento, a los 45 das, 6 meses y luego cada 6 meses durante 2 aos.

4.5.2.1. 4.5.2.2.

Criterios de curacin en leishmaniasis mucosa: Involucin de las lesiones infiltradas en mucosa nasal y en las dems mucosas comprometidas (paladar blando, mucosa oral, laringe). La perforacin septal, en caso de haber ocurrido, no implica necesariamente que la enfermedad est activa. Criterios clnicos de curacin perforacin. Ttulos de IFI por debajo de 1:16 Criterios de curacin en leishmaniasis visceral Regresin de los sntomas agudos: aumento de peso, normalizacin de la curva trmica, recuperacin del estado nutricional. Prueba de Montenegro: la reactividad de la prueba despus de tratamiento indica curacin. Sin embargo esta reactividad puede demorarse entre 3 y 6

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meses despus de la negativizacin parasitolgica. Disminucin de ttulos por debajo de IFI 1:32. Aumento de la albmina srica y mejora o normalizacin en los valores de hemoglobina, hematocrito, leucocitos y plaquetas. Disminucin de la esplenomegalia. Debido al tamao que puede alcanzar en estos casos, la esplenomegalia puede persistir por 2 a 24 meses despus de la curacin parasitolgica. La remisin inicial no excluye una recada posterior, por lo cual el paciente debe vigilarse clnicamente cada 6 meses durante 2 aos.

Tabla. Resumen criterios de curacin en los diferentes tipos de leishmaniasis Leishmaniasis cutnea Clnica Aplanamiento del borde activo de la lcera Cicatrizacin Desaparicin de la induracin de la base Desaparicin de la linfangitis en caso de que haya ocurrido Laboratorio Pruebas parasitolgicas negativas (deseables mas no indispensables) Biopsia sin inflamacin ni parsitos (deseables mas no indispensables) Biopsia sin inflamacin ni parsitos (deseables mas no indispensables) Laboratorio Ttulos de IFI por debajo de 1:16 (deseables mas no indispensables) Laboratorio Negativizacin de exmenes parasitolgicos (puncin esplnica, mdula sea) Aumento de la albmina srica Mejora o normalizacin en los valores de laboratorio (hemoglobina, hematocrito, leucocitos Notas: La perforacin septal, en y plaquetas) Prueba de Montenegro 24 Leishmaniasis mucosa Clnica Involucin de las lesiones infiltradas en mucosa nasal y en las dems mucosas comprometidas (paladar blando, mucosa oral, laringe) Leishmaniasis visceral Clnica Regresin de los sntomas agudos: aumento de peso, normalizacin de la curva trmica, recuperacin del estado nutricional Disminucin de la esplenomegalia.

caso de haber ocurrido, no la enfermedad est activa La

positiva remisin una inicial no

implica necesariamente que Notas: excluye posterior. La esplenomegalia puede persistir entre 2 a 24 meses tras curacin. El paciente debe vigilarse clnicamente cada seis meses durante dos aos. recada

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