AMEBAS

Las amebas (Figura 1) son organismos unicelulares mviles mediante pseudpodos (protuberancias no permanentes que emergen del cuerpo y le permiten moverse y alimentarse), pertenecientes al reino Protozoa. Su nombre deriva del latn amoibe que significa cambio (por cambiar de forma).
Figura 1: estructura celular de una ameba

La formacin o emisin de pseudpodos se produce como respuesta a diferentes estmulos qumicos habitualmente generados por los microorganismos, clulas, etc. que constituyen su alimento ya que se alimentan por fagocitosis. Los pseudpodos engloban al microorganismo y lo introducen en una cavidad o vacuola (Figura 2). El material de desecho y los restos no digeridos son eliminados a travs del ectoplasma. Atendiendo a su forma los pseudpodos reciben diferentes nombres: lobpodos o lobopodios (anchos y cortos, con ecto y endoplasma), filpodos o filopodios (finos y ramificados, slo con ectoplasma), reticulpodos o reticulopodios (filpodos anastomosados), acantpodos (tpicos del gnero Acanthamoeba), etc. Las amebas carecen de forma definida y sus estructuras internas (Figura 1) no ocupan una posicin concreta Se reproducen por fisin binaria (Figura 3)
Figura 2: fagocitosis Figura 3: reproduccin por fisin binaria

Desde un punto de vista ecolgico hay especies de vida libre que viven en plantas acuticas, tierra hmeda etc. y otras que son parsitas de animales. En patologa humana son importantes ambos grupos. Entre las parsitas destacan los gneros Entamoeba, Endolimax e Iodamoeba que parasitan fundamentalmente el tracto gastrointestinal. Entamoeba histolytica es considerada la nica especie patgena. Entamoeba dispar, Entamoeba hartmanni, Entamoeba coli, Entamoeba moshkovskii y Endolimax nana no son patgenas. Iodamoeba btschlii y Entamoeba polecki habitualmente son no patgenas aunque ocasionalmente han sido implicadas en cuadros diarreicos. Es importante conocer todas las especies que habitan o pueden habitar en el intestino del hombre para realizar un diagnstico diferencial con Entamoeba histolytica. Entamoeba gingivalis parasita la cavidad oral. Entre las amebas de vida libre capaces de producir enfermedades tanto oportunistas como no oportunistas en el hombre destacan los gneros Naegleria (Naegleria fowleri), Acanthamoeba (varias especies), Balamuthia (Balamuthia mandrillaris) y Sappinia (Sappinia diploidea). El papel de Hartmannella y Valkampfia es controvertido. Desde un punto de vista de la patologa humana las amebas tambin son importantes pues pueden cobijar a diferentes bacterias patgenas como Legionella spp., Burkholderia cepacia, Listeria monocytogenes, Mycobacterium avium, Vibrio cholerae, etc. La filognia y clasificacin de las amebas ha sido confusa y muy debatida. Actualmente se considera que existen varios grupos de amebas filogenticamente distantes (Figura 4). La ubicacin de Sappinia spp. no est definida. En los esquemas clsicos todas estaban incluidas en el filo Sarcomastigophora y subfilo Sarcodina.

Figura 4: clasificacin de las amebas con importancia clnica en humanos

Dominio Reino Subreino Infrareino Filo Subfilo

Eukaryota Protozoa Sarcomastigota Biciliata Excavata Amebozoa Conosa Lobosa Percolozoa

Infrafilo Archamoebae Clase Orden

Entamoebea Leptomyxida

Amoebaea Euamoebida Centramoebida

Heterolobosea Schizopyrenida

Familia Entamoebidae Leptomyxidae Hartmannellidae Acanthamoebidae Vahlkampfiidae Gnero

Entamoeba

Balamuthia

Hartmannella Acanthamoeba Naegleria Vahlkampfia

AMEBAS PARSITAS GASTROINTESTINALES

El ciclo vital de las amebas es relativamente simple. Poseen dos fases: quiste y trofozoito. Los trofozoitos son la forma vegetativa e infecciosa (responsable de la enfermedad). Los quistes son la fase de resistencia y la forma infectiva, responsable de la transmisin. Tras la ingestin de los quistes, en el tracto gastrointestinal, cuando las condiciones son adecuadas, se produce la transformacin en forma vegetativa (exquistacin). Al avanzar en el tubo digestivo, cuando las condiciones ambientales vuelven a ser desfavorables tiene lugar la transformacin en quiste (enquistacin). Los quistes son eliminados por las heces, pasando al ambiente donde pueden permanecer viables durante periodos muy largos de tiempo (Figura 5). Adems, en algunos trofozoitos no se produce la enquistacin por lo que la forma vegetativa tambin puede observarse en heces.
Figura 5: Ciclo bsico de las amebas gastrointestinales

Exquistacin

QUISTE

Resistencia Infectiva Inmovil

TROFOZOITO

Enquistacin

Vegetativa Infeccioso Movil Replicacin

Este ciclo justifica que, desde un punto de vista diagnstico las heces sean, en general, la muestra de eleccin para realizar un diagnstico etiolgico. La presencia de gneros y especies parsitas pero no patgenas dificulta el diagnstico microscpico basado en la morfologa. Existen diferentes parmetros que deben valorarse en la observacin tanto de trofozoitos como de quistes (Tablas 1, 2 y 3 y Figuras 6, 7, 8 y 9). En los trofozoitos deben tenerse en cuenta: sus dimensiones, tamao y posicin del ncleo y del cariosoma, patrn de la cromatina nuclear (especialmente importante para diferenciar el gnero Entamoeba de otros gneros (Figura 6). La movilidad slo puede observarse en esta fase biolgica, utilizando visiones en fresco y requiere que las heces sean frescas. En los quistes son fundamentales las caractersticas nucleares como nmero y posicin, presencia o ausencia de cromatina nuclear y posicin y tamao del cariosoma. La presencia de cuerpos cromidiales y de vacuolas en el citoplasma tambin orientan en el diagnstico.

Tabla 1: diferencias morfolgicas entre varias amebas parasitas gastrointestinales

Dibujo

Trofozoito Fresco

Teido

Dibujo

Quiste Fresco

Teido

Entamoeba histolytica
http://www.dpd.cdc.gov/dpdx/default.htm http://www.practicalscience.com/eh.htm http://www.dpd.cdc.gov/dpdx/default.htm http://www.dpd.cdc.gov/dpdx/default.htm http://www.practicalscience.com/eh.htm http://www.dpd.cdc.gov/dpdx/default.htm

Entamoeba hartmanni
http://www.dpd.cdc.gov/dpdx/default.htm /http://www.cdfound.to.it/default.htm http://www.dpd.cdc.gov/dpdx/default.htm http://www.dpd.cdc.gov/dpdx/default.htm http://www.cdfound.to.it/default.htm http://www.cdfound.to.it/default.htm

Entamoeba coli
http://www.dpd.cdc.gov/dpdx/default.htm http://www.cdfound.to.it/default.htm http://www.dpd.cdc.gov/dpdx/default.htm http://www.dpd.cdc.gov/dpdx/default.htm http://parasitol.wkhc.ac.kr/image/pro/ec.htm http://www.dpd.cdc.gov/dpdx/default.htm

Endolimax nana
http://www.dpd.cdc.gov/dpdx/default.htm http://www.cdfound.to.it/default.htm http://www.dpd.cdc.gov/dpdx/default.htm http://www.dpd.cdc.gov/dpdx/default.htm http://www.cdfound.to.it/default.htm http://www.dpd.cdc.gov/dpdx/default.htm

Iodamoeba btschlii
http://www.dpd.cdc.gov/dpdx/default.htm http://www.biosci.ohiostate.edu/~parasite/ http://www.dpd.cdc.gov/dpdx/default.htm http://www.dpd.cdc.gov/dpdx/default.htm http://www.practicalscience.com/ib.html http://www.dpd.cdc.gov/dpdx/default.htm

Tabla 2: Comparacin entre los trofozoitos de diferentes amebas gastrointestinales NCLEO Cromatina Perifrica. Grnulos finos Distribucin y tamao uniformes Perifrica Grnulos finos Distribucin y tamao uniformes Perifrica Grnulos gruesos Tamao y distribucin irregulares No No CITOPLASMA Apariencia Inclusiones Finamente granular Hemates

Entamoeba histolytica

Tamao 10-60 m (> las invasivas) 5-12 m

Movilidad Intensa, unidireccional Lenta

N 1 (no visible en fresco) 1 (no visible en fresco) 1 (visible en fresco)

Cariosoma Pequeo Generalmente central Pequeo Generalmente central Grande Generalmente excntrico Grande Excntrico o central. Irregular Grande Generalmente central Rodeado por pequeos grnulos refringentes

Entamoeba hartmanni

Finamente granular

Bacterias

Entamoeba coli

15-50 m

Lenta

Granulaciones gruesas Mltiples vacuolas

Bacterias, hongos, otros materiales

Endolimax nana Iodamoeba btschlii

6-12 m 8-20 m

Lenta Lenta

1 (a veces visible en fresco) 1 (no visible en fresco)

Granular y vacuolado Granulaciones gruesas Mltiples vacuolas

Bacterias Bacterias, hongos, otros materiales

Tabla 3: Comparacin entre los quistes de diferentes amebas gastrointestinales NCLEO Cromatina Cariosoma Perifrica Pequeo Generalmente central Perifrica Perifrica No No Pequeo Generalmente central Pequeo Generalmente excntrico Grande Generalmente central Grande Generalmente excntrico CITOPLASMA Cuerpos cromidiales Vacuolas Difusas Presentes Gruesos, alargados, extremos redondeados Presentes Difusas Gruesos, alargados, extremos redondeados Pequeos, escasos, con Difusas. extremos astillados Ocasionalmente definidas No. Ocasionalmente Difusas pequeas masas ovales No. Ocasionalmente Grande y bien pequeas masas ovales definida

Entamoeba histolytica

Tamao 10-20 m 5-10 m 10-35 m 5-10 m 5-20 m

Forma Esfrica Esfrica Esfrico Oval Esfrico, oval o elptico Oval, elptico o de otras formas

N 4 (maduro) 1-2 (inmaduro) 4 (maduro) 1-2 (inmaduro) 8 (maduro) Ocasionalmente 16 2 (inmaduro) 4 (maduro) 2 (inmaduro) 1 (maduro)

Entamoeba hartmanni

Entamoeba coli

Endolimax nana Iodamoeba btschlii

Figura 6: Aspecto del ncleo en los gneros importantes como colonizantes intestinales

Figura 7: Trofozoito de Entamoeba histolytica

Figura 8. Trofozoitos de Endolimax nana

Figura 9. Trofozoitos de Iodamoeba btschlii

GNERO ENTAMOEBA
TAXONOMIA/CLASIFICACIN Dominio Eukaryota Reino Protozoa Subreino Sarcomastigota Filo Amoebozoa Subfilo Conosa Infrafilo Archamoebae Clase Entamoebea Familia Entamoebidae Gnero Entamoeba (Cassigrandi & Barbagallo, 1895) CARACTERSTICAS Morfolgicamente la caracterstica diferencial ms llamativa del gnero Entamoeba depende de la estructura del ncleo (Tabla 1) (Ver figura 6 del apartado anterior).

Tabla 1: Caractersticas nucleares

CARIOSOMA Entamoeba Endolimax Pequeo Central o ligeramente desplazado Grande Descentrado Ocupa casi todo el ncleo Iodamoeba Grande Descentrado Rodeado por granulaciones acromticas refringentes

CROMATINA Grnulos perifricos unidos al cariosoma por trabculas finas Sin cromatina perifrica

Sin cromatina perifrica

Entamoeba histolytica (Losch, 1873; Schaudinn, 1903)

Es un protozoo cosmopolita (se estima que el 10% de la poblacin mundial est infectada) responsable, segn datos de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), de aproximadamente 100.000 muertos al ao. Es la 3 causa de muerte por enfermedades parasitarias, tras la malaria y la esquistosomiasis. Es el agente productor de la disentera

amebiana, descrita inicialmente por Hipcrates, y de diversos cuadros extraintestinales, detallados en 1833 por Koch en su localizacin heptica. El nombre Entamoeba histolytica fue acuado en 1919 por Dobell. MORFOLOGA En el ciclo vital de E. histolytica existen dos fases: trofozoito (forma vegetativa, replicativa y dotada de movilidad) y quiste (fase de resistencia). Los trofozoitos miden entre 10-60 m de dimetro (son mayores los que se observan en individuos sintomticos que los que aparecen en asintomticos). Poseen un solo ncleo (4-7 m de dimetro) excntrico con un cariosoma pequeo generalmente centrado y con la membrana nuclear rodeada de grnulos de cromatina (aspecto de rueda de carro) (Ver figura 6 apartado anterior). El ectoplasma y el endoplasma estn bien diferenciados. En el ectoplasma se observan pseudpodos digitiformes y el endoplasma es finamente granuloso. En las aisladas de pacientes disentricos es posible diferenciar vacuolas con hemates en su interior (Figura 1). Los quistes tienen un tamao de 10-20 m. Usualmente son esfricos. Existen dos tipos de quistes, inmaduros o prequistes que contienen 1 2 ncleos y unas estructuras denominadas cuerpos cromidiales o cromatoides semejantes a una salchicha y maduros, que son tetranucleados y que generalmente han perdido los cuerpos cromatoides (Figura 2).
Figura 1. Trofozoito de Entamoeba histolytica
Seudpodo

Endoplasma

Cariosoma Cromatina

Hematie 10 m

Trofozoito
http://www.dpd.cdc.gov/dpdx/HTML/ImageLibrary/Amebiasis_il.htm

Figura 2. Quiste de Entamoeba histolytica

Cuerpo cromatoide

Nucleo

Quiste
http://www.dpd.cdc.gov/dpdx/HTML/ImageLibrary/Amebiasis il.htm

E. histolytica es indistinguible morfolgicamente de E. dispar. En principio se consideraron la versin patgena o forma magna (E. histolytica) y no patgena o forma minuta (E. dispar) del mismo protozoo. Sin embargo, ya desde el comienzo existieron sospechas de que eran dos especies diferentes, confirmado recientemente por anlisis de isoenzimas, tipado con anticuerpos monoclonales, reaccin en cadena de la polimerasa y polimorfismo mediante enzimas de restriccin. Ante una identificacin morfolgica lo correcto es hablar de Entamoeba histolytica/dispar. La presencia de hemates fagocitados orienta la identificacin hacia Entamoeba histolytica (Figura 3) De forma similar, es muy complicado diferenciar por los mtodos diagnsticos habituales a Entamoeba histolytica de otras entamebas como Entamoeba moshkouskii y Entamoeba hartmanii.
Figura 3. Trofozoitos de Entamoeba histolytica mostrando hemates en su interior. Tincin: tricromo

http://www.med-chem.com/Para/Index.htm

EPIDEMIOLOGA Aunque es de distribucin mundial, su incidencia es mayor entre los trpicos, fundamentalmente en zonas con sanidad pobre y contaminacin de los suministros de agua Mxico, Sudamrica, algunas regiones de frica-. El reservorio y fuente de transmisin es exclusivamente humano y est constituido por enfermos y portadores. Recientemente se han descrito como huspedes, diversos primates no humanos, perros, gatos y ratas aunque no existe una valoracin de su transcendencia en la epidemiologa de la enfermedad. La transmisin se realiza de forma indirecta a partir de agua contaminada con heces o por alimentos contaminados a partir del agua de riego o lavado, por manipuladores de alimentos o a travs de diversos artrpodos vectores (moscas, cucarachas...). Tambin puede transmitirse directamente, persona-persona por va heces/ano-mano-boca o por prcticas sexuales oro-anales (es prevalente en homosexuales). Los quistes son resistentes a la cloracin, desecacin y al pH cido del estmago. CICLO BIOLGICO Los quistes maduros penetran por va oral. La acidez gstrica no provoca cambios pero, una vez en el intestino, el aumento del pH y la tripsina favorecen la liberacin de los trofozoitos que se multiplican por fisin binaria. En la mayora de los casos

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(aproximadamente 90%) se produce una infeccin asintomtica en la que los trofozoitos permanecen formando agregados en la capa de mucina donde se produce la enquistacin sin produccin de invasin-. En aproximadamente el 10% de los casos invaden la pared del colon provocando a ese nivel una necrosis local intensa. Posteriormente se transforman en quistes que son eliminados por las heces, cerrndose el ciclo. En determinadas circunstancias los trofozoitos, desde el colon y va porta, pueden invadir otros rganos (amebiasis extraintestinal -<1% de los casos-) dando lugar a la formacin de abscesos amebianos fundamentalmente en los filtros (hgado con mayor frecuencia- y pulmn) aunque tambin en cerebro y corazn (Figura 4). Por otra parte, existe la posibilidad de diseminacin desde los focos extraintestinales por contiguidad (amebisis pleuropulmonar tras un absceso heptico), ruptura de los quistes (amebiasis peritoneal, pericrdica o genitourinaria tras ruptura de un quiste heptico), o diseminacin hematgena o linftica

Figura 4: ciclo biolgico de Entamoeba histolytica

Modificado de Haque R. et al New England Journal of Medicine 2003; 348: 1565-1573

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Tras la exquistacin, los trofozoitos penetran la capa de moco intestinal y se adhieren a la pared intestinal gracias a una lectina de superficie especfica (galactosa/N-acetil-Dgalactosamina). Los receptores especficos de la clula intestinal son desconocidos. A continuacin se produce la lisis de clulas epiteliales, neutrfilos y linfocitos mediada por diferentes productos amebianos: protena formadora de poros (ameboporo), colagenasa, proteinasas, fosfolipasa A... y se desencadena una marcada respuesta inflamatoria. Tras el contacto de las amebas a las clulas se produce la activacin de la caspasa 3 del husped de importancia en la citolisis (demostrado in vitro) y en la formacin de abscesos hepticos (demostrado in vivo). En las infecciones crnicas se produce una evasin de la respuesta inmune por varios mecanismos: antigenicidad cruzada entre la lectina especfica y el antgeno leucocitario CD59, degradacin de los fragmentos C3a y C5a del complemento y de la IgA secretora por las proteinasas, alteraciones de los macrfagos, inhibicin de la presentacin de antgenos, etc. ACCIN PATGENA: Clnicamente pueden diferenciarse dos entidades: 1) Amebiasis intestinal: se pueden diferenciar 2 formas generales: a) Infeccin asintomtica. Los pacientes son portadores sanos. Tambin recibe el nombre de amebiasis luminal. Es la forma ms frecuente y posee una gran importancia epidemiolgica. En algunos casos los pacientes pueden presentar lesiones titulares mnimas que pueden resolverse espontneamente o evolucionar hacia una fase sintomtica b) Infeccin sintomtica. La forma de presentacin habitual es la denominada disentera amebiana. Se caracteriza por la aparicin de lesiones ulceronecrticas (en botn de camisa o matraz invertido) generalmente en ciego, apndice, colon ascendente y regin rectosigmoidea (Figura 5). Se manifiesta como una enfermedad diarreica grave que se caracteriza por la aparicin de diarrea y diversos sntomas relacionados con la invasin y destruccin tisular del colon: heces con moco, sangre y pus y fiebre. Otras manifestaciones (generalmente complicaciones) menos frecuentes son: colitis necrotizante aguda (< 0,5% de los casos), megacolon txico (0,5% de los casos y relacionado con el uso de corticoides), formacin de amebotas (<1%), ulceracin perianal con formacin de fstulas, perforacin intestinal con peritonitis y hemorragias masivas. Aunque no es muy frecuente en ocasiones se manifiesta como un cuadro crnico en el que alternan periodos de diarrea no sanguinolenta con periodos de normalidad o estreimiento. 2) Amebiais extraintestinal: la manifestacin ms frecuente es la aparicin de abscesos sobre todo en el hgado (Figura 6), pero tambin en pulmn, cerebro o corazn, caracterizados clnicamente por signos y sntomas tumorales (compresin...) y de infeccin sistmica (leucocitosis, fiebre, escalofros...)
Figura 5: lceras colnicas en botn de camisa Figura 6: abscesos hepticos

Haque R. et al New England Journal of Medicine 2003; 348: 1565-1573

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DIAGNSTICO PARASITOLGICO El diagnstico de la disentera amebiana es exclusivamente directo (deteccin del patgeno o sus componentes) mientras que en los cuadros extraintestinales el diagnstico se puede establecer de forma directa o indirecta (deteccin de anticuerpos). El diagnstico directo se basa en la observacin microscpica de quistes y trofozoitos en heces (muestra de eleccin) o material de sigmoidoscopia y de trofozoitos en tejidos (aspirado de los abscesos). Pueden observarse en fresco, con yodo o mediante tinciones permanentes como hematoxilina eosina o tricromo (Figuras 7, 8, 9 y 10) La distribucin del parsito en heces no es homognea, hecho que determina una baja sensibilidad por lo que deben procesarse mltiples muestras (mnimo de 3 en 3 das consecutivos) antes de emitir un resultado negativo. Otro punto de especial importancia es la diferenciacin de E. histolytica de otras amebas intestinales no patgenas (ver Amebas parsitas gastrointestinales). Las claves de la identificacin morfolgica las aportan el tamao (del trofozoito y del quiste), la morfologa del ncleo, el nmero de ncleos del quiste maduro y la morfologa de los cuerpos cromatoides que aparecen durante la enquistacin. Tambin puede realizarse deteccin de antgenos (mediante tcnicas de enzimoinmunoanlisis) y ms recientemente deteccin de cidos nucleicos (PCR). TROFOZOITOS
Figura 7

QUISTES
Figura 9

Figura 8

Figura 10

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Entamoeba histolytica puede cultivarse en medios xnicos (inoculados con diversos microorganismos) como los medios Robinson o Diamond TYSGM-9 y axnicos (sin flora aadida) como el medio Diamond TYI-33 pero esta tcnica no se utiliza en el diagnstico parasitolgico rutinario. El diagnstico indirecto queda restringido a las formas extraintestinales. Presenta el inconveniente de que en zonas endmicas muchos pacientes presentan serologas positivas. Se emplean tcnicas de aglutinacin, ELISA, inmunofluorescencia indirecta o fijacin del complemento. TRATAMIENTO ANTIPARASITARIO A parte de las formas sintomticas, deben tratarse las formas asintomticas por dos motivos: romper la cadena epidemiolgica y evitar la potencial evolucin hacia formas invasivas. El tratamiento debe hacerse con la asociacin de agentes activos intraluminalmente (paromomicina, furoato de diloxanida o yodoquinol) con agentes de accin sistmica como el metronidazol o la dihidroemetina. Es de eleccin el metronidazol (10 das) seguido de paromomicina (10 das). Como alternativas la paromomicina puede sustituirse por furoato de diloxanida (10 das) o yodoquinol (20 das). Tambin puede utilizarse dihidroemetina (2 das) seguido de cloroquina (2-3 semanas). En los portadores asintomticos se utilizar paromomicina. Las complicaciones suelen requerir tratamiento quirrgico. PREVENCIN Los quistes son el problema epidemiolgico ya que son resistentes a las condiciones ambientales y a los compuestos clorados. La expulsin asintomtica es la ms conflictiva desde el punto de vista epidemiolgico ya que a la carencia de diagnstico y tratamiento se une la gran cantidad de quistes eliminados por estos individuos. La filtracin, la ebullicin y el tratamiento con cido actico o yodo son capaces de destruir los quistes.

Saneamiento ambiental: depuracin de aguas, adecuada eliminacin de excretas... Control de alimentos Control de manipuladores de alimentos Tratamiento de enfermos y portadores Educacin sanitaria de la poblacin y de grupos de alto riesgo

Actualmente se estn investigando varias vacunas con la finalidad de prevenir la transmisin o, al menos, la evolucin de infeccin a enfermedad.

OTRAS ESPECIES DE ENTAMOEBA RELACIONADAS CON ENFERMEDAD EN HUMANOS

Entamoeba polecki es parsito de cerdos, monos y del hombre. En algunas regiones como Papua-Nueva Guinea es la ameba ms comn detectada en muestras de heces. En algunos casos se la ha relacionado con la aparicin de un cuadro diarreico leve y autolimitado. El diagnstico se realiza mediante visualizacin microscpica. Los trofozoitos

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son similares a los de Entamoeba coli pero de menor tamao. Son ms mviles los observados en pacientes diarreicos que los vistos en asintomticos. Los quistes maduros se diferencian del resto de entamebas en que slo poseen un ncleo (Figuras 11 y 12). No suele requerir tratamiento pero si la clnica persiste se emplea metronidazol asociado a paromomicina o furoato de diloxanida.
Figura 11: trofozoito de Entamoeba polecki Figura 12: quiste de Entamoeba polecki

http://www.dpd.cdc.gov/dpdx/default.htm

Entamoeba gingivalis (Gros, 1849) es la primera ameba parsita del hombre descrita ya que fue observada en 1676 por Leeuwenhoek. Su hbitat es la boca. Se detecta en aproximadamente el 10-15% de personas con buena higiene oral, aumentando la frecuencia en individuos con higiene oral defectuosa. Slo presenta fase de trofozoito. ste mide 10-30 m de dimetro y en su interior, al igual que en Entamoeba histolytica pueden observarse hemates fagocitados y adems leucocitos que son la caracterstica diferencial ms importante (Figura 13). La transmisin se realiza de forma directa persona/persona. No est claro su papel en la etiologa de la gingivitis y de la periodontitis pero se encuentra en el 7590% de pacientes con periodontitis comportndose presumiblemente como patgeno oportunista. En un porcentaje elevado de casos se asocia a Trichomonas tenax, un protozoo flagelado. No suele requerir tratamiento pero si ste se considerara adecuado debe administrarse metronidazol. Otra cuestin que debe tenerse en cuenta es que puede multiplicarse en el moco bronquial por lo que ante un aislamiento en esputo es necesario hacer un diagnstico diferencial con Entamoeba histolytica (amebiasis extraintestinalabsceso pulmonar).
Figura 13: trofozoito de Entamoeba gingivalis

GNERO IODAMOEBA
Su nombre deriva de la presencia de una gran vacuola de glucgeno muy yodoflica. Iodamoeba btschlii ha sido implicada en ocasiones en cuadros diarreicos pero no existen datos concluyentes

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AMEBAS DE VIDA LIBRE

Diversas amebas de vida libre como Naegleria fowleri, Acanthamoeba spp., Balamuthia mandrillaris y Sappinia diploidea han sido reconocidas recientemente (hace slo 50 aos) como importantes patgenos humanos. Pueden comportarse como patgenos oportunistas produciendo enfermedad en inmunodeprimidos (encefalitis por Acanthamoeba y Balamuthia) y no oportunistas afectando a inmunocompetentes (queratitis por Acanthamoeba, meningoencefalitis por Naegleria y casos de encefalitis por Balamuthia). Otras como Hartmannella y Valkampfia posiblemente estn implicadas en cuadros oculares pero su papel es controvertido. Su hbitat es el suelo y diferentes colecciones acuticas (lagos, arroyos,...). Se han denominado amebas anfizicas debido la ambivalencia de su hbitat: ambiente (vida libre) asociado a su capacidad de adaptacin a la vida parasitaria (endozicas). La mayora de las infecciones se adquieren durante los meses de verano al nadar en aguas contaminadas. Otros cuadros pueden explicarse por inhalacin de quistes presentes en el suelo. Las infecciones oculares por Acanthamoeba spp. aparecen sobre todo en individuos portadores de lentes de contacto y se deben fundamentalmente a contaminacin de las lentes por soluciones de limpieza no estriles. En ningn caso se produce transmisin personapersona.

Naegleria fowleri (Fowler, 1965)

Naegleria fowleri (tambin denominada N. aerobia y N. invadens) es la nica especie patgena del gnero Naegleria. Es el agente productor de una enfermedad fulminante, la meningoencefalitis amebiana primaria (MAP). Se denomina primaria para diferenciarla de la secundaria debida a la localizacin extraintestinal de Entamoeba histolytica. Otras especies (Naegleria australiensis, Naegleria italica, Naegleria philippinensis) han demostrado poder patgeno en modelos animales pero no se ha identificado ningn caso en humanos. CLASIFICACIN/TAXONOMA Dominio Eukaryota Reino Protozoa Subreino Biciliata Infrareino Excavata Filo Percolozoa Clase Heterolobosea Orden Schizopyrenida Familia Vahlkampfiidae Gnero Naegleria Alxieff, 1912

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MORFOLOGA Pueden observarse 3 tipos morfolgicos: formas ameboides, formas flageladas y quistes. Los trofozoitos son las formas ameboides y las flageladas. Las formas ameboides miden entre 10-30 m y presentan un ncleo central claro con un nucleolo central denso. El citoplasma es granular con organelas y restos de hemates, leucocitos, clulas... ingeridos. Es caracterstica la presencia de un paeudpodo eruptivo que la dota del movimiento tpico (Figuras 1 y 3). Si las condiciones no son adecuadas se transforma en la forma flagelada que espontneamente puede revertir a la forma ameboide, la nica con capacidad reproductiva (Figura 5). Las formas flageladas son ovales con 2 flagelos (ocasionalmente 4) en el polo anterior. Poseen un ncleo situado tambin en el polo anterior y en estrecha asociacin con el aparato flagelar (Figura 3). Los quistes son esfricos, con un dimetro de aproximadamente 7-15 m, un ncleo central, doble pared y dos poros obstruidos con mucus.
Figura 1: trofozoito de Naegleria fowleri Figura 2: forma flagelada de Naegleria fowleri

Figura 3: trofozoito de Naegleria fowleri en tejido cerebral

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EPIDEMIOLOGIA Naegleria fowleri es una ameba cosmopolita. El reservorio natural est constituido por lagos y corrientes de agua templadas. Adems puede encontrarse en piscinas, jacuzzis y otras aguas recreativas y en aguas residuales. Es termotolerante sobreviviendo y creciendo bien a temperaturas superiores a 45C. La mayora de las infecciones documentadas se producen durante el verano y son resultado del bao en colecciones de agua, naturales o artificiales, no controladas o insuficientemente higienizadas con abundante materia orgnica en suspensin. No existe transmisin directa entre personas. La poblacin susceptible est constituida por cualquier persona que entre en contacto con aguas contaminadas. Hasta la fecha se han comunicado aproximadamente 200 casos con una mortalidad cercana al 95%. La mayora de los casos se han producido en jvenes y nios previamente sanos. CICLO BIOLGICO Tras la inhalacin o aspiracin de agua o aerosoles (de colecciones naturales, piscinas climatizadas, yacuzzis, aguas residuales), conteniendo quistes o trafozoitos de Naegleria fowleri, sta puede colonizar las fosas nasales e invadir la mucosa nasal y tras atravesar la placa cribosa, extenderse desde ah al cerebro a travs de los nervios olfatorios dando lugar a una meningoencefalitis aguda, fulminante y fatal denominada, como se ha mencionado, meningoencefalitis amebiana primaria (Figura 4).
Figura 4: ciclo biolgico de Naegleria fowleri

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Figura 5: transformacin de formas ameboides en formas flageladas

ACCIN PATGENA La meningoencefalitis amebiana primaria no es una infeccin oportunista ya que afecta fundamentalmente a jvenes previamente sanos. El comienzo de los sntomas se produce poco tiempo despus de la exposicin (1-2 das). Se inicia con cefalea intensa y persistente, fiebre elevada, signos menngeos, obnubilacin y alteracin importante del estado general. La evolucin hacia la muerte es muy rpida (aproximadamente 1 semana) incluso con tratamiento. Es necesario hacer un diagnstico diferencial con las encefalitis granulomatosas amebianas producidas por Acanthamoeba y Balamuthia. A parte de los resultados del estudio parasicolgico, la afectacin menngea dirige el diagnstico hacia Naegleria fowleri. A pesar de ser de vida libre, el carcter fulminante y no oportunista de la meningoencefalitis amebiana primaria avalan la existencia de diversos factores patogenicidad entre los que destacan la produccin de diversos enzimas como fosfolipasa y neuraminidasa, la capacidad de inducir la aparicin de poros en las clulas diana y una capacidad fagoctica muy agresiva. DIAGNSTICO PARASITOLGICO El diagnstico se establece mediante la visualizacin de trofozoitos ameboides (no se ven quistes) en secreciones nasales y lquido cefalorraqudeo. En LCR adems es posible ver formas flageladas (Figuras 6, 7 y 8). Tambin puede realizarse cultivo en medios xnicos de inoculados con bacilos gramnegaticos o axnicos. En los medio xnicos las amebas utilizan las bacterias como fuente nutricional y se pueden detectar por la presencia de estelas en la superficie del agar formadas por el movimiento de los trofozoitos. Tambin crecen en cultivos celulares produciendo efectos citopticos. TRATAMIENTO ANTIPARASITARIO No existe un tratamiento eficaz aunque se han logrado algunos xitos con la asociacin de anfotericina B y rifampicina a la que se puede aadir o no ketoconazol o miconazol

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Figura 6: trofozoito de Naegleria fowleri

http://www.dpd.cdc.gov/DPDx/

Trofozoitos en LCR. Tincin: tricromo

Figura 7: forma flagelada de Naegleria fowleri

Figura 8: quiste de Naegleria fowleri

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PREVENCIN Es sensible a concentraciones de 1 mg/l de cloro por lo que es importante la cloracin de piscinas y otras colecciones de agua. Hay que ser muy estricto con las medidas higinicas (agua, fondo y paredes) en las piscinas, sobre todo climatizadas, debido a su capacidad de multiplicarse en agua caliente. Se aconseja no bucear ni introducir la nariz en aguas sospechosas.

Acanthamoeba spp. (Sawyer & Griffin, 1975)

Son patgenas para el hombre varias especies del Gnero Acanthamoeba: Acanthamoeba castellani, Acanthamoeba polyphaga, Acanthamoeba culbertsoni, Acanthamoeba palestinensis, Acanthamoeba astronyxis, Acanthamoeba hatchetii y Acanthamoeba rhysodes. Otras especies como A. divionesis y A. griffini son menos frecuentes en patologa humana aunque se han descrito algunos casos. Son responsables de la aparicin de encefalitis granulomatosas en pacientes inmunodeprimidos y de queratitis en portadores de lentes de contacto. CLASIFICACIN/TAXONOMA Dominio Eukaryota Reino Protozoa Subreino Sarcomastigota Filo Amoebozoa Subfilo Lobosa Clase Amoebaea Orden Centramoebida Familia Acanthamoebidae Gnero Acanthamoeba MORFOLOGA Acanthamoeba spp. posee fases de trofozoito y quiste. Los trofozoitos miden 14-40 m y poseen un nico ncleo con un nucleolo central prominente. Es caracterstico de este gnero la existencia de proyecciones espiculadas de la membrana citoplasmtica que no son ms que pseudpodos digitiformes muy finos (acantopodios) (Figuras 1 y 2). Los quistes miden entre 12-16 m de dimetro y tienen una doble membrana con mltiples poros (Figuras 3 y 4) Atendiendo a criterios morfolgicos de la forma qustica existen tres grupos de acantamebas (I-III).

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Figura 1: trofozoito de Acanthamoeba spp. Contraste de fases

Figura 2: trofozoito de Acanthamoeba spp. Visin en fresco

Figura 3: quiste de Acanthamoeba spp. Visin en fresco

Figura 4: quiste de Acanthamoeba spp. Fluorescencia

EPIDEMIOLOGA Acanthamoeba es una ameba cosmopolita y muy frecuente en el ambiente, en agua, aire y suelo, en todas las latitudes. Adems se ha detectado en duchas, acuarios, humidificadores, jarrones y otras colecciones acuosas domsticas. As mismo, es frecuente en hospitales y se ha hallado en ventiladores, baos de hidroterapia, unidades de aire acondicionado, sistemas de irrigacin dental, etc. Esta ubicuidad determina un estrecho contacto entre el hombre y Acanthamoeba (puesto de manifiesto en estudios serolgicos). Sin embargo, si se excepta la queratitis amebiana y muy pocos casos descritos en nios inmunocompetentes, la infeccin est restringida a huspedes inmunodeprimidos. En estos casos es un patgeno oportunista. Al contrario que en Naegleria fowleri, la infeccin no se relacionan con actividades acuticas Los quistes son muy resistentes a las condiciones ambientales (temperatura, salinidad, pH) y a diferentes agentes fsicos (calor, congelacin, radiaciones ultravioleta) y qumicos (biocidas, compuestos clorados, antimicrobianos).

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CICLO BIOLGICO A partir del suelo, agua, sistemas de aire acondicionado, unidades dentales, etc. Acanthamoeba spp. penetra por va respiratoria o por contacto a travs de soluciones de continuidad de la piel y por diseminacin hematgena alcanza el SNC y otros rganos. Se ha descrito la infeccin por ingestin en pacientes con lceras gstricas y posterior diseminacin a partir de la puerta de entrada gstrica. Un caso particular es la inoculacin corneal tras traumatismo ocular y contaminacin con agua, tierra, etc. contaminada o a partir de lentes de contacto contaminadas a partir de las soluciones de limpieza o por aclarado con agua del grifo. Las dos fases, quiste y trofozoito pueden observarse tanto en la naturaleza como en los tejidos (Figura 5).
Figura 5: Ciclo biolgico de Acanthamoeba spp. y Balamuthia mandrillaris

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ACCIN PATGENA Acanthamoeba spp. produce encefalitis granulomatosa e infecciones nasofarngeas, cutaneas y diseminadas en pacientes inmunodeprimidos y queratitis amebiana en portadores de lentes de contacto. Los cuadros cutneos y nasofarngeos pueden evolucionar a una encefalitis por diseminacin hematgena. La encefalitis granulomatosa tiene un curso crnico. Los sntomas ms frecuentes son dolor de cabeza, fiebre, hemiparesia y alteraciones de la conducta. No suele haber afectacin meningea. En pacientes con respuesta celular disminuida la formacin de granulomas puede verse afectada y la presentacin clnica puede ser atpica. La infeccin cutnea y subcutnea diseminada es frecuente en pacientes con SIDA y se manifiesta por la aparicin de mltiples ndulos en tejidos blandos (Figura 6). La queratitis se produce tras un traumatismo ocular o, lo que es ms frecuente, en portadores de lentes de contacto inmunocompetentes. Se caracteriza por la aparicin de un infiltrado estromal, ulceracin corneal, fotofobia y dolor intenso (Figura 7).
Figura 7: queratitis amebiana Figura 6: Infeccin cutnea por Acanthamoeba

DIAGNSTICO PARASITOLGICO El diagnstico se estable a travs de la observacin microscpica de diferentes muestras (biopsias cerebrales, piel, cornea, nasofaringe, raspados corneales) en las que se vern quistes y trofozoitos. El lquido cefalorraqudeo no es una muestra adecuada ya que salvo en raras ocasiones no permite la deteccin de las amebas. Tambin es posible realizar un cultivo en placas de agar previamente inoculadas con bacilos gramnegativos e identificacin por IFD. Recientemente se estn introduciendo tcnicas de deteccin genmica (PCR) y deteccin de antgenos. TRATAMIENTO ANTIPARASITARIO Queratitis: el tratamiento debe ser combinado e intensivo. Son de eleccin las biguanidas (clorhexidina al 0,02%) o polihexametilenbiguanida (0,02%) asociadas o no a diamidinas como el isetionato de propamidina (brolene) al 1% o la hexamidina tambin al 1%. Las diamidinas no se encuentran disponibles en Espaa por lo que deben solicitarse a los pases en los que se encuentran disponibles a travs de una solicitus de medicamenteos

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extranjeros: isetionato de propamidina (Reino Unido) y hexamidina (Francia). Las biguanidas en colirio al 0,02% tampoco estn disponibles comercialmente pero pueden solicitarse y prepararse a la farmacia del hospital. Es conveniente asociar antimicrobianos para prevenir las sobreinfecciones bacterianas y para eliminar la fuente de alimento de las amebas. En casos graves, en ocasiones, es necesario realizar una keratoplastia. No existe tratamiento eficaz para la encefalitis bien por insensibilidad o, fundamentalmente, porque las molculas no atraviesan la barrera hematoenceflica. Se ha ensayado con combinaciones de ketoconazol, fluconazol, sulfadiazina, pentamidina, anfotericina B, azitromicina, itraconazol y/o rifampicina con resultados variables y controvertidos. Las infecciones cutneas pueden responder al tratamiento tpico con itraconazol, 5-flucitosina, ketoconazol y clorhexidina. PREVENCIN Es ms resistente al cloro que Naegleria spp por lo que las concentraciones habituales en piscinas no son eficaces. En la prevencin de la queratitis es importante: 1) Mantenimiento y limpieza estrictas de las lentes de contacto. 2) No utilizar soluciones caseras ni agua del grifo para la limpieza. 3) Lavarse las manos cuidadosamente antes de su manipulacin 4) No usar lentes al baarse o al realizar deportes acuticos 5) Desechar las lentes peridicamente. La prevencin en pacientes inmunodeprimidos es ms difcil a pesar de ello es conveniente la inspeccin peridica de estanques, caeras, filtros de aire, etc.

Balamutia mandrillaris (Visvesvara 1990)

Es una ameba de vida libre muy cercana filogeneticamente a Acanthamoeba spp. Al igual que sta, produce encefalitis granulomatosa e infecciones nasofarngeas y cutaneas. CLASIFICACIN/TAXONOMA Dominio Eukaryota Reino Protozoa Subreino Sarcomastigota Filo Amoebozoa Subfilo Lobosa Clase Amoebaea Orden Leptomyxida Familia Leptomyxidae Gnero Balamuthia

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MORFOLOGA Balamutia mandrillaris, conocida anteriormente como la ameba leptomixoide, presenta fases de trofozoito y quiste. Los trofozoitos miden unos 30 m (rango: 12-60 m ) y poseen un nico ncleo (ocasionalmente son binucleadas) vesiculado y con frecuencia con mltiples nucleolos. La morfologa es variable desde formas redondeadas a filiformes. Los pseudpodos son digitiformes (Figuras 1 y 2) Los quistes son ms pequeos con aproximadamente 15 m de dimetro (rango: 630 m). La pared externa est formada por 3 capas y es fina, ondulada e irregular. Carece de poros (Figura 3).
Figura 1: trofozoitos de Balamuthia mandrillaris

Trofozoitos en tejido cerebral

Figura 2: trofozoitos de Balamuthia mandrillaris. Contraste de fases

Figura 3: Quistes de Balamuthia mandrillaris

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CICLO BIOLGICO El ciclo vital de Balamutia mandrillaris es similar al de Acanthamoeba spp. B. mandrillaris no ha sino aislada del ambiente (Figura 4).

Figura 4: Ciclo biolgico de Acanthamoeba spp. y Balamuthia mandrillaris

ACCIN PATGENA Es eminentemente oportunista, aunque se han descrito casos en nios inmunocompetentes, y relacionada con meningoencefalitis granulonatosa subaguda o crnica en pacientes inmunodeprimidos sobre todo con SIDA, infeccin nasofarngea y cutnea. Es menos frecuente que Acanthamoeba spp. DIAGNSTICO PARASITOLGICO Se establece a travs de la visualizacin de quistes y trofozoitos en lquido cefalorraqudeo (poca rentabilidad) o bipsias de tejido cerebral. Es necesario hacer un diagnstico diferencial con Acanthamoeba spp. para lo que suelen utilizarse tcnicas de inmunofluorescencia directa (IFD). No crece bien en medios de cultivo incluso aunque estn inoculados con bacilos gramnegativos. TRATAMIENTO ANTIPARASITARIO No existe tratamiento eficaz. La pentamidina es amebosttica.

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Sappinia diploidea
Hasta la fecha slo se ha comunicado un caso de encefalitis en un paciente inmunocompetente causada por esta ameba. CLASIFICACIN/TAXONOMA Su posicin taxonmica no est determinada. Provisionalmente se ha incluido en la familia Thecamoebidae. Se ha descrito una fase de reproduccin sexual por fusin celular similar a la de Trichospherium. MORFOLOGA En su ciclo biolgico presenta fases de trofozoito y de quiste. Los trofozoitos miden 45-85 m y son binucleados (Figuras 1 y 2) Los quistes miden 15-40 m, presentan una pared fina y son binucleados.

Figura 1: trofozoito de Sappinia diploidea

Figura 2: trofozoito de Sappinia diploidea

EPIDEMIOLOGA Se ha detectado en el ambiente (suelo y agua) y en heces de herbvoros. No se conocen los mecanismos de transmisin pero, por las caractersticas epidemiolgicas del caso (contacto con animales de granja), se postula como posible la inhalacin de quistes transportados por el aire.

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ACCIN PATGENA/CLNICA/DIAGNSTICO/TRATAMIENTO Existe poca experiencia. En el paciente descrito, la encefalitis curs con dolor de cabeza, temblor, visin borrosa, fotofobia y vmitos. No hay evidencia de reaccin granulomatosa en la lesin. Slo se detectaron trofozoitos. Tras realizar una excisin quirrgica de la lesin se instaur tratamiento con azitromicina, pentamidina, itraconazol y flucitosina logrndose la recuperacin sin secuelas del paciente.

OTRAS AMEBAS ANFIZOICAS

Hartmannella y Vahlkampfia se han relacionado con queratitis pero no existe acuerdo acerca de su implicacin real. Los argumentos a favor se basan en al aislamiento en pacientes con queratitis y en la demostracin de efectos citopticos en cultivos de queratinocitos. En contra se objeta que no se ha logrado un modelo experimental, hecho que se traduce en un incumplimiento de los postulados de Koch. Por otra parte, existe la posibilidad de contaminacin de las muestras clnicas por amebas ambientales.

REFERENCIAS
Ackers JP, Mirelman D. Progress in research on Entamoeba histolytica pathogenesis. Curr Opin Microbiol. 2006; 9: 367-373. DiMiceli L. Distinguishing between pathogenic and non - pathogenic species of Entamoeba. Lab Med 2004; 35: 613-616. Garcia. L.S., Bruckner D.A. Diagnostic Medical Parasitology. 1996. ASM Press; 3rd edition. Garcia L.S. Practical Guide to Diagnostic Parasitology. 1999. ASM Press Haque R, Huston CD, Hughes M, Houpt E, Petri WA Jr. Amebiasis. N Engl J Med. 2003; 348: 1565-1573. Khan NA. Acanthamoeba: biology and increasing importance in human health. FEMS Microbiol Rev. 2006; 30: 564-595. Khan NA. Pathogenesis of Acanthamoeba infections. Microb Pathog. 2003; 34: 277285. Kinnear FB. Non-Acanthamoeba amoebic keratitis. J Infect. 2001; 42: 218-219. Lauren DiMiceli. Distinguishing Between Pathogenic and Non-Pathogenic Species of Entamoeba. Lab Med 2004; 35: 613-616 Lotter H, Tannich E. The current status of an amebiasis vaccine. Arch Med Res. 2006; 37: 292-296. Marciano-Cabral F, Cabral G. Acanthamoeba spp. as agents of disease in humans. Clin Microbiol Rev. 2003; 16: 273-307.

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Prez-Irezbal J., Isasa p:, Barrn J., Martnez I. Queratitis por Acanthamoeba. Control de Calidad de la Sociedad espaola de enfermedades infecciosas y Microbiologa clnica. http://www.seimc.org/control/ 2006. Reed S.L. Entamoeba histolytica and other intestinal amebae. En: Gorbach S.L., Bartlett J.C., Blacklow N.R. (eds) Infectious Diseases. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia. 3rd ed. 2004. Schuster FL, Visvesvara GS. Amebae and ciliated protozoa as causal agents of waterborne zoonotic disease. Vet Parasitol. 2004 9; 126: 91-120. Schuster FL, Visvesvara GS. Amebis encephalitides and amebic keratitis caused by pathogenic and opportunistic free-living amebas. Current Treatment option in Infectious Diseases. 2003; 5: 273-282. Schuster FL, Visvesvara GS. Free-living amoebae as opportunistic and nonopportunistic pathogens of humans and animals. Int J Parasitol. 2004; 34: 1001-1027. Schuster FL, Visvesvara GS. Opportunistic amoebae: challenges in prophylaxis and treatment. Drug Resist Updat. 2004; 7: 41-51. Schuster FL. Cultivation of pathogenic and opportunistic free-living amebas. Clin Microbiol Rev. 2002; 15: 342-354. Tanyuksel M, Petri WA Jr. Laboratory diagnosis of amebiasis. Clin Microbiol Rev. 2003; 16: 713-729. Visvesvara GS, Martinez AJ, Schuster FL, Leitch GJ, Wallace SV, Sawyer TK, Anderson M. Leptomyxid ameba, a new agent of amebic meningoencephalitis in humans and animals. J Clin Microbiol. 1990; 28: 2750-2756.

LECTURAS ON LINE RECOMENDADAS

http://www.soton.ac.uk/~ceb/Diagnosis/Vol1.htm http://www.ksu.edu/parasitology/625tutorials/index.html http://www.practicalscience.com/eh.html http://www.k-state.edu/parasitology/ http://www.cdfound.to.it/_atlas.htm http://homepages.lshtm.ac.uk/entamoeba/index.htm http://www.tulane.edu/~wiser/protozoology/ http://www.dpd.cdc.gov/DPDx/

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