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HC Exodoncia

Este documento presenta una historia clínica tipo para realizar una exodoncia. Incluye secciones para recabar información sobre el paciente como nombre, edad y motivo de consulta, así como antecedentes médicos familiares y personales. También contiene apartados para explorar la historia bucal del paciente, realizar un examen bucal y odontograma, e incluye espacios para diagnosticar y planear el tratamiento requerido.

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Robert Rodríguez
Derechos de autor
© Attribution Non-Commercial (BY-NC)
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UNIVERSIDAD AUTONOMA DEL ESTADO DE HIDALGO

INSTITUTO DE CIENCIAS DE LA SALUD


AREA ACADEMICA DE ODONTOLOGIA

HISTORIA CLINICA: EXODONCIA


1. Ficha de Identificacin
Nombre _______________________________________________ Edad____ Sexo ____
Edo. Civil _______________ Ocupacin ________________ Procedencia______________
Domicilio______________________________________________________________
Telfono____________________Religin _______________ Ingreso __/___/___
Elaboracin __/___/___ En caso de emergencia llamar a _______________________
Parentesco ______________ Telfono_______________.
2. Motivo de la consulta
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
3. Padecimiento Actual (1 principio, 2 evolucin, 3 estado actual)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Fecha de inicio de sntomas y/o signos
_________________________________________________________________________
Signos y sntomas iniciales
_________________________________________________________________________
Evolucin signos y sntomas
_________________________________________________________________________
De menos a ms___ De ms a menos___
Se ha mantenido igual desde un principio_______________________________________
Ha recibido tratamientos profesionales previos __________________________________
Ha presentado fiebre o malestar generalizado____________________________________
Actualmente se siente igual, mejor o peor_______________________________________
Teraputica empleada:
_________________________________________________________________________

4. Antecedentes
a) Heredo Familiares
*Indicar quien padece o padeci la patologa.
Tuberculosis_______________________________________________________________
Diabetes Mellitus ___________________________________________________________
Hipertensin ______________________________________________________________
Carcinomas _______________________________________________________________
Cardiopatas _______________________________________________________________
Hepatopatas ______________________________________________________________
Nefropatas _______________________________________________________________
Enf. Mentales ______________________________________________________________
Epilepsia _________________________________________________________________
Asma ___________________________________________________________________
*Investigar etiologa y edades de Morbimortalidad en abuelos, padres, hijos, cnyuges,
hermanos.
b) Personales Patolgicos
Enfermedad del corazn____ Insuficiencia Cardiaca____ Ataques al corazn____ Angina
de pecho____ Infarto de miocardio____ Soplo cardiaco____ Fiebre reumtica____
Trastorno del ritmo cardiaco____ Lleva marcapasos____ Presin alta____
Arteriosclerosis____ Embolia____ Trombosis____ Hemorragia cerebral____ Presin
baja____ Desmayos frecuentes____ Alteracin de la sangre____ Anemia____
Leucemia____ Hemorragia____ Le salen moretones fcilmente____ Le han hecho alguna
transfusin____ Problemas digestivos____ Ulcera de estmago____ Gastritis____
Colitis____ Enfermedad del hgado____ Hepatitis____ Cirrosis____ Ictericia____
Problemas de la vescula biliar____ Anginas____ Enfisema____ Tuberculosis____ Tos con
sangre____ Pleuritis____ Dificultad para respirar____ Sordera____ Vrtigos____
Dificultad para ver bien____ Lentillas____ Glaucoma____ Dolor de cabeza____
Jaqueca____ Parlisis____ Convulsiones____ Epilepsia____ Nerviosismo____
Angustia____ Depresin____ Insomnio____ Diabetes____ Trastorno de la tiroides____
Bocio____ Enfermedad del rin____ Clculos____ Dificultad para orinar____ Dilisis____
Problemas de la prstata____ Enfermedad de transmisin sexual____ SIDA____
Reumatismo____ Artritis____ Artrosis____.

c) Personales No patolgicos
Trabajo____________________ Escolaridad ____________________________
Alimentacin (f/ tipo) _______________________________________________
Higiene oral _______________________ Vivienda (tipo) ______________________
Servicios (agua, luz, drenaje) _________________________________________
Habitaciones ______________________ Baos _____________________
Vive con animales ______________________________________________
Tabaquismo (cig/da/aos) _______________ Alcoholismo ____________
Toxicomanas __________________________ Inmunizaciones _________________
Alergias _____________________________________________________________
6. Historia bucal

Ha presentado alguna reaccin al anestsico local?


__________________________________________________________________
Ha presentado mal olor o sabor de boca (halitosis)?
__________________________________________________________________
Est satisfecho con la apariencia de sus dientes?
__________________________________________________________________
Le sangran las encas frecuentemente?
__________________________________________________________________
Siente que sus dientes se mueven?
___________________________________________________________________
Tiene sensibilidad o dolor en alguno de sus dientes?
__________________________________________________________________
Consume muchos alimentos cidos o muy calientes?
__________________________________________________________________
Siente resequedad en su boca frecuentemente?
__________________________________________________________________
Siente molestia por ulceraciones o por frio en la boca?
__________________________________________________________________
Le molesta o le suena la mandbula al masticar?
__________________________________________________________________

7. Exploracin bucal

Labios y comisura labial


___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Carrillos
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Paladar
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Encas
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Lengua y Piso de boca
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Odontograma

EXAMEN RAGIOGRAFICO
Observaciones:

Diagnostico:

Pronstico:

Plan de tratamiento:

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