ACCIDENTES EN LA PREPARACIN BIOMECNICA

ESCALON

DEFINICIN Tallado del conducto fuera de su trayecto original, creando un hombro que acta como tope para los instrumentos. Se fuerzan los instrumentos en lnea recta, desvindose del trayecto original del conducto, realizando un escaln. Es ms difcil de corregir comparado con un escaln realizado en la apertura, debido a que es ms difcil rectificar.

CAUSAS No controlar la longitud de trabajo. Saltarse instrumentos de la serie correlativa No respetar curvaturas radiculares

SOLUCIONES Explorar cuidadosamente el conducto hasta que el instrumento caiga en el conducto original. Se debe realizar con una lima que posea un calibre menor al que se estaba trabajando cuando se produjo el hombro. Se debe penetrar con un movimiento circunferencial, junto con una combinacin de movimientos intrusivos y extrusivos, hasta sentir en un momento que se puede seguir bajando hasta llegar a la longitud de trabajo que se encuentra establecida. Obturacin radicular hasta la irregularidad. Esta no es una opcin Realizar siempre Crown down. Al realizar esta etapa de la mejor manera, se evitan muchas veces la formacin de un escaln. Respetar anatoma original del conducto

SOBREINSTRUMENTACION

DEFINICION Preparacin biomecnica que ha sobrepasado la longitud de trabajo establecida, rompiendo y daando el periodonto apical.

CAUSAS Falla en la determinacin de la longitud de trabajo Falla en el control de longitud Mala calibracin de los instrumentos. Producto que muchos de los topes quedan flojos, esto no puede pasar, para esto se venden topes los cuales se pueden ir cambiando Falsa imagen producto de distorsin radiogrfica. Se produce una mala obtencin de la longitud de trabajo Topes de silicona sueltos Puntos de referencia inestables. Punto seguro, idealmente no una restauracin defectuosa o una cspide fracturada, de manera que se mantenga durante todo el tratamiento

PROBLEMAS DE LA SOBRE INSTRUMENTACION Se ampla el dimetro del foramen apical. Es difcil lograr un buen sellado apical. Lo ms probable es que el cono no se retenga Provoca reacciones periodontales y peri apicales. Debido a que se empuja un poquito de cemento hacia el peripice Dificultan el pronstico. Favorable, desfavorable o dudoso, justificando en cada caso sobre todo en la presentacin de caso clnico. Puede desencadenar dolor severo. No solo en el momento del tratamiento sino que pos tratamiento, sobre todo cuando se pasa el efecto anestsico, este dolor tiende a durar alrededor de dos das, donde se van a necesitar analgsicos. La prxima sesin se va a ir acentuando cada vez ms el problema, debido a que se seguir sobre instrumentando.

FALSA VA

DEFINICION Tallado con instrumentos endodnticos de trayecto distinto al que originalmente sigue el conducto a travs de la dentina radicular, pero sin traspasarla en todo su espesor

CAUSAS Incorrecta eleccin de la tcnica y /o instrumental en conductos de trayecto curvo Uso de quelantes en conductos estrechos y curvos No realizar acceso radicular previo a PBM

SOLUCIONES Intentar retomar conducto original con instrumentos precurvados Instrumental fino de punta Roma, precurvado (con movimientos de rotacin y contra rotacin con leve presin apical tcnica de Roane) Una vez retomada la trayectoria original, confirmar conductometra y completar PBM cuidadosamente, para finalmente obturar conducto radicular y falsa va. Esto genera una dificultad al momento de la obturacin, porque asi como se pueden precurvar los insrumentos, no se puede precurvar la gutapercha, entonces esta va a tender a irse hacia la falsa via

ZIP APICAL

DEFINICION Deformacin de la constriccin apical tallando un lmite apical de forma trapezoidal con base apical (pata de elefante), que imposibilita la adaptacin del cono obturador

CAUSAS Se produce por incorrecta eleccin de tcnica o instrumental en conductos con curva apical Cuando se rota en el sector apical limas precurvadas en conductos curvos, por medio de este movimiento se comienza a tallar un reloj de arena.

SOLUCION Tallar nueva zona de retencin normalmente requerira mucho desgaste lo cual no es posible, por lo tanto su solucin es indirecta intentando lograr sellado con gutapercha termo plastificado. Esto va a depender de la magnitud del zip que se est provocando, pero por medio del material termoplstico se lograra el sellado apical Pronstico reservado, por alta posibilidad de infiltracin apical

LESIONES IATROGENICAS DURANTE LA OBTURACIN RADICULAR Proyeccin del cemento sellador Sobre obturacin Sub obturacin Sobre obturacin y sobre extensin

Sobre obturacin: Quiere decir que el sistema de conducto ha sido obturado en tres dimensiones y un excedente de material se extruye a travs del foramen apical. Sobre extensin: Esta quiere decir que solo se ha extruido material de obturacin fuera de la constriccin apical y sin el relleno en tres dimensiones. En este caso no se encuentra en las tres dimensiones, no es un relleno compacto, tan solo uno de los conos paso y se sobre extendi hacia la zona apical.

CAUSAS La falta de un buen tope apical debido a una mala PBM. No se cumple con la triple prueba y la retencin. Se producen algunos errores durante esta preparacin como desgaste excesivo, etc. Por una compactacin del material con demasiada fuerza. Cuando se coloca una gran cantidad de relleno endodntico. Cuando se utilizan conos accesorios que no son los adecuados, de manera que se coloca gran cantidad de ellos, se puede producir una sobre obturacin por una condensacin activa Cuando no se logra una adecuada retencin con el cono principal.

TRATAMIENTO Una vez sobre obturado, no siempre requiere extraccin, si no producen sntomas y no estn relacionadas con lesiones. Si el paciente presenta dolor y comienza a presentar sntomas se debera considerar el retratamiento, con la salvedad que al momento de tratar desobturar, no se pueda sacar todo el relleno por va coronal, debido a que hay cierta porcin de material que se retuvo en la zona de constriccin por lo que va a quedar cierta cantidad de material hacia el pice, en estos casos se debe evaluar si se realiza ciruga o si vasta con impulsar el material debido a que sobrepasando el ligamento periodontal al paciente no le duele, el problema solo existe cuando el material queda a nivel del ligamento periodontal, debido a que este comienza a presionar.

SUBOBTURACIN

CAUSAS Formacin de escalones durante la PBM Instrumentacin disminuida en longitud Adaptacin deficiente del cono principal Obstruccin del conducto con limalla dentinaria. Producto de una deficiente irrigacin por lo que en el tiempo se comienza a obstruir y al momento de realizar la obturacin el cono no va a estar a la longitud de trabajo.

PREVENCIN Instrumentacin cuidadosa Seguridad, con buen ajuste del cono principal (triple prueba) Radiografa durante las diferentes fases del tratamiento. Existen dos momentos durante el tratamiento en que se revisa la longitud, uno es la conductometria y otro es durante la pre obturacin.

TRATAMIENTO Desobturacin y retratamiento

ACCIDENTE Y EXTRUSIN DE LA SOLUCIN IRRIGADORA Enfisema Edema

Cualquier solucin de irrigacin independiente de su toxicidad, tiene la posibilidad de causar problemas cuando es extruida a travs del foramen apical y/o o a travs de una perforacin inadvertida en la pared del conducto, hacia el espacio periodontal y/o tejido periapical. Al ser inyectado forzosamente hipoclorito de sodio, sobreviene una reaccin inflamatoria inmediata que se acompaa con la destruccin del tejido involucrado. En el caso del perxido de hidrgeno o el aire comprimido sobreviene un enfisema. En clnica no se irriga con agua oxigenada por el riesgo que existe de enfisema.

DETECCIN Es simple, debido a que el paciente se quejar inmediatamente de dolor intenso y la inflamacin puede ser violenta y alarmante. Los efectos sobre el paciente dependern de: Tipo de solucin irrigadora usada. Concentracin Tiempo de exposicin.

La etapa inicial se caracteriza por: Dolor. Edema. Hemorragia intersticial. Equimosis.

TRATAMIENTO Antibiticos. Si es que el cuadro presente en el diente, posea alguna infeccin. Analgsicos Antihistamnico Enzimas proteolticas Incisin, drenaje o trefinacin, para controlar el edema y el dolor.

En casos ms graves aplicacin de corticoides (Prednisona) intramusculares, hospitalizacin y la intervencin quirrgica con desbridamiento de la herida.

EDEMA Reaccin inflamatoria del organismo frente a la inyeccin de soluciones irrigadoras a los tejidos periapicales, principalmente el hipoclorito de sodio SIGNOS Y SNTOMAS Dolor severo, incluso en las reas que fueron previamente anestesiadas para el tratamiento dental, desarrollo rpido de edema, sangrado profuso, tanto intersticial como a travs del diente. Incluso hay veces que no para de sangrar en 20 minutos. Hematomas, necrosis, abscesos, parestesia, infeccin secundaria.

PREVENCIN Doblar la aguja irrigadora en el centro, para limitar la punta de la misma a los niveles ms superiores del conducto y facilitar el acceso a los dientes posteriores. La aguja no llega al periapice Usar goma dique. Evitar la presin exagerada dentro del conducto en la aplicacin de la solucin irrigante. Evitar que la aguja se trabe dentro de los conductos. Evitar embolizar la aguja de la jeringa, durante la colocacin del irrigante dentro del sistema de conductos radiculares. Asegurarse de que la aguja este bien puesta en la jeringa para que no se separen durante el procedimiento e irrigar zonas anexas en forma accidental.

TRATAMIENTO Mantener la calma, detener el tratamiento y dar una explicacin al paciente. Control del dolor inmediato con anestesia local troncular o regional con solucin anestsica de larga duracin. Control del diente durante media hora, habr un exudado hemorrgico a travs del mismo; si el drenaje persiste se

Considerar dejar el diente abierto por 24 horas. Solo en casos muy particulares Aplicar analgsicos adecuados, Antibiticos profilcticos o teraputicos en caso de una segunda infeccin. Para minimizar el proceso inflamatorio considerar la prescripcin de un cortico esteroides. Indicaciones al paciente como la utilizacin de compresas fras durante las primeras 6 horas para minimizar el dolor y la inflamacin, luego usar compresas calientes para fomentar el proceso curativo

ENFISEMA DEFINICIN Paso y acumulacin de gas en los espacios de los tejidos o en los planos faciales. Frecuencia baja y su factor causal comn es la compresin de aire que se impulsa hacia los espacios hsticos. Es por esta razn que no se utiliza el agua oxigenada, pero tambin se puede ocasionar por otros irrigantes, si al carga la jeringa no se elimina completamente la burbuja de aire, al momento de inyectar lo primero que se produce es la introduccin de aire, debido a que no se sacan las burbujas, posibilitando la formacin de un enfisema con suero o clohexidina.

CAUSAS: Irrigacin inadvertida de los tejidos subcutneos con irrigantes productores de oxigeno bajo presin accidentes de procedimiento que causan perforaciones de pice o en la raz de un diente, permitiendo el paso del aire a espacios potenciales. Son bsicamente las mismas causas del edema con la salvedad de que aqu se habla de paso de aire hacia los espacios tisulares

SINTOMAS Edema rpido Eritema Crepitacin, signo patognomnico Dolor variable o de corta duracin Disfagia Disnea

SIGNOS TARDIOS Edema difuso Eritema Pirexia (un poquito de fiebre) Algunas veces dolor crnico

TRATAMIENTO Cuidados paliativos (bsicamente lo mismo que el edema) Atencin mdica inmediata Antibioterapia por posibilidad de infeccin secundaria. Si existe la posibilidad de un enfisema que se comunique con los espacios internos, se puede llegar a pasar un enfisema hacia el mediastino con la posibilidad de generar que este paciente deba hospitalizarse.

PREVENCIN Utilizar siempre conos de papel para secar el conducto. Adems se utilizan motas Colocar sin presin la aguja dentro del sistema de conductos Liberar el contenido de la aguja suavemente Evitar uso de perxido de hidrgeno como irrigante

Son accidentes poco frecuentes, la mejor recomendacin es que se saque la burbuja de la jeringa, asegurndose que la jeringa este firme.

FRACTURA CORONARIA Y RADICULAR Complicaciones evitables en muchos de los casos pudiendo manifestarse ya sea durante la realizacin del tratamiento endodntico o durante la funcin masticatoria. Problemas relacionados a fracturas coronarias: Disminucin de las posibilidades de restauracin (cambia el pronstico) Dificultades en aislar la pieza a tratar Descubrimiento de medicamento intraconducto. El medicamento queda expuesto

FRACTURA VERTICAL Pueden suceder en cualquier etapa del tratamiento ya sea por fuerzas excesivas en la compactacin del material, de obturacin o por desgastes excesivos en la trepanacin. Se relaciona bastante al bruxismo, dientes sanos o con tratamiento endodontico en donde no se

ha alineado la oclusin, es probable que terminen en fractura vertical. Como no existe solucin reparativa en este tipo de fracturas, estos dientes estn destinados a endodoncia

ASPIRACIN E INGESTIN DE UN INSTRUMENTO El denominador comn en todos es la falta de uso de la goma dique, ya que la accin endodntica exige el empleo de esta

CONSIDERACIONES PARA EVITAR ACCIDENTES Tejido pulpar se encuentra en eje longitudinal del diente Grado de inclinacin axial de un diente en relacin a los vecinos Evitar socavados exagerados

IMPRUDENCIA Se define como el acto impulsivo, que lleva implcito el concepto de irreflexin, ligereza, ausencia de precauciones bsicas. Es una culpa de tipo activa. Es algo que se puede evitar Como ejemplos tenemos: Uso de frmacos no suficientemente ensayados Ejecucin de tcnicas teraputicas no claramente efectivas Sobredosis de frmacos Procedimientos teraputicos peligrosos Realizar intervenciones innecesarias a fin de reparar lesiones insignificantes donde podran utilizarse acciones de menor compromiso No tener consentimiento del paciente Reseccin quirrgica excesiva

NEGLIGENCIA Se define como el incumplimiento de un deber, falta de atencin con el debido cuidado, ausencia de preocupaciones o indiferencia por el acto que se realiza. Resulta ms de omisiones que de acciones. Es una culpa de tipo pasiva Como ejemplo tenemos Falta de diagnstico o diagnstico tardo o no hay diagnstico Falta de exmenes Abandono del paciente Falla de asepsia

Inadvertencia de situaciones riesgosas Olvidos (No informar a los pacientes) No informar al paciente de los riesgos que pueden involucrar el tratamiento Dosificacin farmacolgica insuficiente

IMPERICIA Se define como la falta de capacitacin para la ejecucin de una labor determinada, no se poseen los conocimientos, experiencia ni destreza necesaria para realizar determinados tratamientos, puede resultar tanto de accin como omisin Se sostiene que mdicos ni odontlogos pueden ser imperitos, ya que poseen la certificacin universitaria correspondiente y son peritos en sus acciones Como ejemplo tenemos: Falta de preparacin profesional Falta de actualizacin profesional Error de diagnstico Error teraputico por falta de capacitacin Frmacos mal recetados

URGENCIAS EN ENDODONCIA

DEFINICIN DE URGENCIA Toda condicin de salud o cuadro clnico que implique riesgo vital y/o secuela funcional grave para una persona de no mediar atencin mdica inmediata e impostergable. La urgencia endodntica es una condicin patolgica pulpar y /o periapical que se manifiesta a travs de dolor, edema o ambos, interrumpiendo la rutina del paciente. En endodoncia pueden ser antes del tratamiento, durante y despus del tratamiento. Generalmente en odontologa las urgencias no son tan traumticas. El tratamiento de urgencia se realiza en el menor tiempo posible (pero lo necesario) para solucionar problema. Este debe conducir al alivio del dolor Se caracteriza por encontrar: Dolor Inflamacin Infeccin

Aspectos importantes Psicoterapia de apoyo Control de stress Actitud clnica v/s apoyo farmacolgico (es ms importante el procedimiento que la prescripcin). Las prescripciones no son la solucin al problema

PROCESO DIAGNOSTICO EN URGENCIAS ENDODNTICAS La exactitud diagnstica, el manejo confidencial del paciente y el tratamiento hbil son esenciales. El diagnstico acertado establece la naturaleza del problema, gua la seleccin del tratamiento y asegura el manejo apropiado del paciente. De Sousa (1995) seala que en todos los casos de urgencias lo primero es establecer un diagnstico correcto para poder realizar un tratamiento adecuado y en corto tiempo. Por lo general la urgencia debe tener una resolucin rpida. Es importante que se efecten tres evaluaciones clnicas antes de proceder al tratamiento endodntico de urgencia (Weine, 1997): Primero se debe determinar si la pulpa mantiene su vitalidad o no. Tambin se podra agregar a la palpacin En segundo lugar se analizar la reaccin del diente afectado a la percusin. Por ltimo se debe examinar las radiografas

El diagnstico diferencial requiere una cuidadosa obtencin de la historia, una evaluacin precisa del inicio, duracin, naturaleza y severidad de los sntomas. El examen clnico debe incluir percusin, palpacin, cambio de color, movilidad y extrusin, adems examen radiogrfico y evaluacin pulpar.

SECUENCIA DIAGNOSTICA Obtencin de datos Historia medica Historia odontolgica. Ultima consulta, cual fue el ltimo tratamiento, preguntar si ha tenido relacin con tratamientos endodonticos Motivo de consulta. Que le duele, donde, porque, cuando, desde cundo, realizar una cronologa. Localizacin molestia principal. Determinar la localizacin en dolores referidos Evaluacin clnica: o Evaluacin visual o Pruebas diagnosticas o Interpretacin radiogrfica

PRUEBAS DIAGNSTICAS Test trmico. Ya sea con frio o calor (con gutaperchero o barrita de gutapercha), siempre se debe explicar lo que se va a hacer para que no reaccione de forma negativa cuando se provoque dolor. Si hay una respuesta aumentada o disminuida son indicativos de problema Test pulpar elctrico Percusin Palpacin. El fondo de vestbulo y la regin palatina buscando zonas de mayor volumen o respuestas dolorosas. Transiluminacin Pruebas cavitarias. En casos extremos en donde es necesario eliminar un composite, para evaluar la respuesta por parte del paciente, se puede trabajar sin anestesia Prueba anestsica. En casos de dolores muy difusos, se comienza a anestesiar de forma infiltrativa, localmente Remocin de caries y/o restauraciones defectuosas Examen periodontal. Bolsas, sacos o sitios comprometidos Examen radiogrfico

FACTORES QUE DETERMINAN LA ELECCIN DE UN TRATAMIENTO DE URGENCIA EN DIENTES INFECTADOS Extensin de tumefaccin de tejidos blandos. Aumentos de volmenes grandes, determinan una necesidad de tratamiento inmediata Magnitud del dolor Posibilidad de obtener drenaje. Un drenaje va conducto o por fondo de vestbulo Reaccin posterior del paciente a las medidas iniciales del tratamiento. Para determinar la necesidad de un antibitico u otro procedimiento

URGENCIAS EN ENDODONCIA Bsicamente se encuentran dos cuadros en endodoncia Pulpalgia aguda: dolor agudo causado por la inflamacin irreversible del tejido pulpar vivo. Esto no tiene relacin con la pulpitis, debido a que esta ltima corresponde a un cuadro histolgico, por lo tanto el paciente llega por una pulpalgia, esta corresponde a la urgencia. Absceso dento alveolar agudo. Aqu existe dolor pero asociado a una infeccin en los tejidos periapicales.

PULPALGIA AGUDA Alternativas de tratamiento

Sedacin pulpar directa Pulpotomia de urgencia Biopulpectomia

La decisin entre estos tres procedimientos solamente es en base al criterio del clnico.

SEDACIN PULPAR Procedimiento destinado al alivio del dolor, el paciente debe quedar citado para realizar en una sesin siguiente la biopulpectomia. En este caso se va a eliminar el agente causal que generalmente es caries, se elimina la pulpa de la cmara y se coloca en la entrada de los conductos radiculares una mota con algn corticoide, lo que provoca una sedacin pulpar, se coloca un cemento, se le prescribe algn analgsico por si lo necesita y por ltimo se cita a una sesin al otro da para terminar el procedimiento.

PULPOTOMIA DE URGENCIA Procedimiento no invasivo de la pulpa radicular, utilizado en dientes inmaduros para favorecer la apicoformacion. Se elimina el factor causal, se saca la pulpa cameral, se seca un poco, en este caso se puede dejar hidrxido de calcio, por lo tanto el diente se mdica, lo cual provoca e alivio al paciente al cual se debe citar a otra sesin para poder terminar el procedimiento.

BIOPULPECTOMIA Eliminacin de pulpa cameral y radicular. Debe tener el tiempo necesario para ser realizado y todos los instrumentos para poder ser realizado de forma correcta.

ABSCESO DENTOALVEOLAR AGUDO Alternativas de tratamiento Trepanacin Incisin y drenaje Antibitico va general Alivio del contacto oclusal Prescripcin de un analgsico

La intensin primaria debe ser tratar de lograr drenaje del exudado purulento a travs del conducto radicular o los tejidos blandos edematosos. Se debe trefinar si es necesario (romper la constriccin apical con el instrumento ms pequeo que se posea, bajar un poco ms all de la longitud de estudio para poder facilitar el drenaje)

El drenaje va conducto radicular no se logra cuando: El foramen apical no es lo suficientemente amplio para permitir el flujo del exudado purulento aunque exista en la zona periapical La coleccin purulenta es ms baja el pice radicular El exudado purulento est localizado en planos musculares

En estos casos es posible observar un absceso en el fondo del vestbulo, el cual es posible palpar y no se va a poder drenar via conducto, aunque si se va a tener que trabajar el conducto para hacer la endodoncia.

INCISIN Y DRENAJE Permiten obtener un drenaje del exudado purulento a travs de los tejidos blandos edematosos

Se indica cuando: Cuando no se ha obtenido drenaje va conducto radicular Cuando se considera conveniente una va de drenaje adicional

Abscesos con pulpas necrticas generalmente no necesitan anestesia para poder realizar el procedimiento endodontico. Si el paciente sigue con dolor, es necesario anestesiar y realizar una incisin, si no drena todo el contenido va canalicular es algo malo. Al realizar el drenaje canalicular es importante tener cuidado de no impulsar la infeccin hacia los tejidos periapicales, debido a que esto puede condicionar la aparicin de un absceso y provocar dolor innecesario

ANTIBITICO VA GENERAL Auxiliar de las maniobras clnicas, no sustituto. Se aconseja recetar siempre que exista tumefaccin difusa, sin importar si se ha obtenido drenaje o no.

ALIVIO DEL CONTACTO OCLUSAL Ajuste de la oclusin para aliviar el dolor. El diente debe estar libre de dolor en oclusin normal. (Sensacin de diente largo, movilidad dentaria)

PRESCRIPCIN DE AINE Despus de la maniobra clnica muchas veces hay que considerar la necesidad o la posibilidad de prescripcin. Importante en el caso de un diente con indicacin protsica, el cual se encuentra sano. Paracetamol 500mg - 1 cada 8 horas Clonixinato de lisina 125 mg - 1 cada 8 horas Meloxicam 15 mg - 1 cada 24 horas.

Siempre ser bien claro en las indicaciones de la receta

URGENCIAS ANTES DEL TRATAMIENTO Pulpitis crnica irreversible. Como alternativa de tratamiento se encuentra la biopulpectomia Pulpitis asociada a periodontitis apical aguda. Como alternativa de tratamiento se encuentra la biopulpectomia Absceso dento alveolar agudo. En este caso se utiliza necropulpectomia

URGENCIAS DURANTE EL TRATAMIENTO Molestias trmicas. Existe la posibilidad que no sea el diente que debera estar siendo tratado, o que haya otro diente tambin comprometido. Si se comprueba que no es ninguna de estas posibilidades existe la posibilidad de que haya otro conducto no tratado. En el menor de los casos podra ser que el paciente sea muy sensible a nivel del ligamento periodontal Absceso periapical agudo Periodontitis apical aguda. En general por malos ajustes de la oclusin, por ejemplo con un cemento temporal

DESPUES DEL TRATAMIENTO Molestias trmicas. Se deben repasar los mismos factores que para las urgencias durante el tratamiento. Dolor a la percusin Dolor con tumefaccin. Producto de que lo ms probable que el diente todava no estaba listo para ser obturado, por tener una carga bacteriana aun no eliminada