Gua de Referencia

Rpida



Diagnstico y Tratamiento de
La Enfermedad
Tromboemblica Venosa



GPC
Gua de Prctica Clnica

Nmero de Registro: IMSS-425-11

Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Tromboemblica Venosa

2





I800 Flebitis y tromboflebitis de vasos superficiales de los miembros inferiores
I801 Flebitis y tromboflebitis de la vena femoral
I803 Flebitis y tromboflebitis de los miembros inferiores, no especificada
I808 Flebitis y tromboflebitis de otros sitios
I809 Flebitis y tromboflebitis de sitio no especificado
I80X Flebitis y tromboflebitis
I81X Trombosis de la vena porta
I821 Tromboflebitis migratoria
I822 Embolia y trombosis de vena cava
I823 Embolia y trombosis de vena renal
I828 Embolia y trombosis de otras venas especificadas
I829 Embolia y trombosis de vena no especificada
I82X Otras embolias y trombosis venosas
GPC
Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Tromboemblica Venosa
ISBN en trmite

DEFINICIN

La trombosis es una enfermedad multignica que cada vez. se observa con mayor frecuencia asociada a
mltiples factores de riesgo en pacientes quirrgicos y no quirrgicos. El conocimiento de los factores de
riesgo que predisponen a trombosis ha permitido establecer criterios de estadificacin con el objetivo de
brindar la mejor medida preventiva y teraputica en pacientes que pueden padecer o presentar trombosis
(Martinelli et al).

La enfermedad tromboemblica venosa (ETEV) constituyen una de las mayores causas de morbi
mortalidad. Los pacientes con una historia de trauma o ciruga ortopdica, trauma mayor, dao en mdula
espinal, tienen un riesgo alto para eventos tromboemblicos, ya sea trombosis venosa profunda (TVP) o
tromboembolia pulmonar (TEP). Los pacientes sometidos a ciruga ortopdica mayor, por ejemplo
reemplazo articular tienen un riesgo de tromboembolismo venoso entre el 50% y 80% con un riesgo de TEP
del 10% (Martinelli).


FACTORES DE RIESGO

El estado clnico alterado que predispone a un individuo a presentar de un evento trombtico se le denomina
Trombofilia o Estado Protrombtico.
Las causas que provocan un estado de trombofilia pueden ser de origen primario o adquirido. Las causas
que provocan un estado de trombofilia pueden ser de origen primario o adquirido.
La trombosis se considera una enfermedad multignica donde confluyen mltiples factores de riesgo para
Gua de Referencia Rpida

Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Tromboemblica Venosa

3


desencadenar un evento trombtico. La evidencia cientfica en mltiples estudios clnicos demuestra que la
presencia de un evento tromboemblico es por la sinerga de ms de un factor de riesgo. Aunque tambin
existe la presentacin de trombosis sin causa aparente (no provocada).
Factores de Riesgo establecidos:
Edad:>40 aos.
Sedentarismo.
Inmovilizacin prolongada.
Ciruga Ortopdica (grandes articulaciones).
Fracturas de miembros inferiores (huesos largos y pelvis).
Uso prolongado de torniquete neumtico.
Trauma vascular.
Uso de hormonales.
Embarazo y puerperio
Insuficiencia venosa profunda.
Cncer.
Lupus eritematoso generalizado, Sndrome de anticuerpos antifosfolpidos.
Obesidad mrbida.
Catter venoso central.
Ciruga baritrica.

DIAGNSTICO

El diagnstico de la ETEV se fundamenta en la clnica, aunque hay un porcentaje de pacientes que presenta
una enfermedad silenciosa, la frecuencia depende de la serie de pacientes estudiados, pero puede ser de 20-
40%. Debido a la dificultad para el diagnstico de la ETEV, Wells ha publicado un modelo clnico que se basa
en puntajes. para establecer la probabilidad del diagnstico.
Un estudio ha publicado la sensibilidad de los diferentes riesgos del modelo clnico de Wells.
A) Alto riesgo: sensibilidad 56.6%(51-62.1).
B) Riesgo intermedio: sensibilidad 32.2% (28-36.1).
C) Bajo Riesgo: 11.1% (8.4-13.8%).
Los datos clnicos de un cuadro de trombosis venosa profunda son: dolor en el miembro afectado (65 %),
edema de la extremidad afectada (88 %), eritema (34 %) calor local (40 %), y dificultad o imposibilidad
para la deambulacin. A la exploracin fsica, los signos clsicos como Homans, Ollow y Pratt (dolor a la
movilizacin y a la compresin de los msculos de la pantorrilla) son poco frecuentes (10 %).
En trombosis venosa superficial en la exploracin fsica se puede palpar el trayecto.

PRUEBAS DIAGNSTICAS

Cuando existe la sospecha de ETEV se recomienda en primer lugar la determinacin de dmeros-D debido a
su alta sensibilidad y valor predictivo negativo. venoso referido como cordn venoso.
En TVP los dmeros-D tienen una sensibilidad del 94% (86-97) y especificidad del 53% (38-58) y un
valor predictivo negativo del 96-97%. En EP tienen una sensibilidad del 95% (84-99) y especificidad del
50% (29-71) y un valor predictivo negativo del 95-100%. El estudio de ecografa doppler es un estudio no
invasivo que permite el diagnstico de la TVP con una sensibilidad de 97% y especificidad con valor
predictivo negativo del 99%. En pacientes con sospecha de trombosis venosa profunda se recomienda

Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Tromboemblica Venosa

4


realizar el eco doppler para establecer diagnstico. Se recomienda realizar a todos los pacientes con sospecha
clnica de la enfermedad. En estudio de meta anlisis, la resonancia magntica sensibilidad 91.5% y
especificada de 94.8%. Estos resultados se incrementan cuando es proximal. No se recomienda de forma
rutinaria la resonancia magntica, sobre el eco doppler. Un meta anlisis del estudio de la TAC para
diagnstico de TVP, encontr una sensibilidad del 95.9% (IC 95% 93.6-96.5) y una especificad del 95.2%
(IC 95% 93.6%-96.5%). Este estudio de meta anlisis demuestra que la TAC tiene resultados similares al
eco doppler. No se recomienda de forma rutinaria la TAC para diagnstico de TVP, sobre el eco doppler. Los
estudios demuestran que la especificidad y sensibilidad de la flebografa es aproximadamente del 100% para
el diagnstico de TVP. La indicacin de flebografa es cuando existen resultados ambiguos, necesidad de
evaluar la extensin y localizacin del tipo de trombo, confirmar retrombosis, valorar la insercin de un filtro
de cava, evaluar el tratamiento con trombolisis, descartar anomalas venosas congnitas y en protocolos de
investigacin clnica. Los estudios de resonancia magntica y angio TAC estn indicados cuando exista
alergia a los medios de contraste, insuficiencia renal o la imposibilidad de tener un acceso venoso. En el caso
de la EP, los estudios demuestran que el estndar de oro para el diagnstico es la angiografa pulmonar (con
sensibilidad y especificidad del 100%) y que la tomografa helicoidal (de alta resolucin) y el gamagrama
pulmonar V/Q tienen alto rendimiento diagnstico (sensibilidad y especificidad de ambos, superiores al
95%). En el caso de EP, el estudio de imagen recomendado es la TC helicoidal (de alta resolucin) o el
gamagrama pulmonar V/Q. La angiografa pulmonar se reserva para casos excepcionales de resultados
contradictorios con otros mtodos y en protocolos de investigacin.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

La heparina y los cumarnicos han sido los anticoagulantes ms empleados en las ltimas dcadas y a lo
largo de los aos y con el nmero de pacientes tratados han documentado ser altamente efectivos y
bioseguros.
La heparina es un polisacrido heterogneo de la familia de los glucosaminoglicano (GAG) descrito en
1916 por Howell y Mc Lean, pero no fue sino hasta los aos 1940s cuando inicio su empleo como
anticoagulante, desde entonces ocupa un importante sitio en la terapia antitrombtica, tanto en la
prevencin primaria como secundaria.
La heparina estndar o no fraccionada (HNF) tiene un peso molecular (PM) entre 3,000 y 30,000
daltons y esta constituda por unidades repetidas de disacridos (cido urnico y residuos de glucosamina).
Las cadenas de la heparina varan en PM y exhiben variabilidad farmacolgica.
La heparina es un anticoagulante parenteral que se emplea por va parenteral y cuyo mecanismo de accin
es potencializar el efecto antitrombtico de un anticoagulante natural denominado antitrombina, esto a
travs del pentasacrido a la molcula de la antitrombina.
La heparina es un inhibidor indirecto de la trombina y de otros factores de la coagulacin como: X, XII, XI,
IX.
Los primeros ensayos clnicos con anticoagulantes fueron llevados a cabo en 1960. Los pacientes con EP
fueron aleatorizados a recibir heparina y cumarnicos versus no tratamiento y los resultados demostraron
que el empleo de anticoagulantes era altamente efectivo en la prevencin de la retrombosis.
La heparina se emplea por va parenteral y la dosis de calcula por kg de peso e idealmente en infusin
contina por la vida media corta de la molcula.
La heparina convencional (no fraccionada) sigue siendo un anticoagulante efectivo en la prevencin
primaria y secundaria y se encuentra dentro de las recomendaciones de las sociedades internacionales
Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) son derivados de la heparina y por procesos enzimticos o
qumicos de despolimerizacin se producen cadenas de oligosacridos de diferentes tamaos. Los

Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Tromboemblica Venosa

5


fragmentos son de un tercio de las heparinas y con un PM promedio de 4300 a 5800 daltons.
Las HBPM tienen una respuesta antitrombtica ms predecible que la heparina estndar debido a su
escasa unin a protenas del plasma y con una vida media prolongada como resultado de la poca unin a
macrfagos y clula endotelial.
La HBPM puede ser administrada por va subcutnea una o dos veces al da sin monitoreo de laboratorio
en la mayora de los enfermos.
Las HBPM se unen a la antitrombina a travs del pentasacrido, pero debido al tamao de la molcula
tiene poca unin con la trombina en comparacin a la HNF, pero mantiene su actividad para inhibir al factor
Xa. Por esto las HBPM tienen una inhibicin alta del Xa versus IIa.
Las caractersticas de las diferentes HBPM (enoxaparina, nadroparina, dalteparina,etc) sobre la inhibicin
del factor Xa le permite un excelente efecto antitrombtico con poco riesgo de hemorragia.
Otros mecanismos de accin atribudas a estas HBPM son: liberacin del inhibidor de la va del factor
tisular (TFPI) y del factor de von Willebrand (FvW)
Las HBPM son tiles en el tratamiento de la ETEV para prevencin primaria y secundaria. Para muchos
estudios de prevencin y tratamiento la enoxoparina se considera el estndar de oro.
El tratamiento de la fase aguda de la TVP puede efectuarse con HBPM o HNF, estudios de meta anlisis
no han demostrado diferencias en su efectividad clnica, sin embargo, parece haber un menor riesgo de
hemorragia con las HBPM.
Los cumarnicos (warfarina o acenocumarina) son anticoagulantes orales inhibidores de la vitamina K, de
tal manera que su efecto es inhibir a los factores de la coagulacin vitamina K dependientes (II, VII, IX y X).
Los cumarnicos se emplean por va oral y el objetivo de esta terapia anticoagulante oral es prolongar el
tiempo de protrombina, para tal efecto desde hace varios aos surgi u mtodo de laboratorio para su
monitoreo, el ndice de anticoagulacin o la razn internacional ajustada (INR).
Una terapia anticoagulante oral consiste en la administracin de anticoagulantes orales hasta alcanzar el
rango teraputico del INR de 2 a 3.
Se recomienda el uso de los anticoagulantes orales tipo cumarnicos para el empleo a largo plazo para
prevencin primaria o secundaria de la ETEV y mantener en el rango teraputico de INR de 2 a 3.
Fondaparinux. Anlogo sinttico de la secuencia del pentasacrido encontrado en las heparinas. Se une a
la antitrombina e incrementa su reactividad contra al factor Xa. No tiene actividad contra el factor IIa.
Se ha evaluado en la prevencin y tratamiento de enfermedad tromboemblica venosa. Tiene una vida
media de 17 a 21 hrs. Puede ser administrado una vez al da y no requiere monitorizacin.
Se recomienda para tromboprofilaxis dosis de 2.5mg por da. En el tratamiento de TVP o EP la dosis es de
5 mg/da (para pacientes < 50 Kg) o 7.5 mg/da (en pacientes > 50 Kg).
Rivaroxabn. Nuevo anticoagulante oral que inhibe directamente al factor Xa. Esta aprobado para
tromboprofilaxis en ciruga de reemplazo articular de cadera o de rodilla.
Los estudios RECORD 1, 2, 3 y 4 evalan su desempeo en cirugas de cadera y de rodilla comparando
Rivaroxabn contra Enoxaparina, demostrando ser superior a enoxaparina con similar perfil de seguridad.
Rivaroxabn se recomienda a 10 mg/da por 14 das (en ciruga de rodilla) o 35 das (en ciruga de
cadera) iniciando 6 a 10 hrs despus de la ciruga. La nica contraindicacin importante es la falla renal con
DCr < 30 mL/min.
Dabigatrn: Nuevo anticoagulante oral inhibidor directo de la trombina. Esta aprobado para
tromboprofilaxis en ciruga de reemplazo articular de cadera o de rodilla.
Los estudios RE-MODEL, RE-NOVATE y RE-MOBILIZE han comparado dabigatran contra enoxaparina en
ciruga ortopdica de reemplazo articular y han demostrado similar efectividad y seguridad. El estudio RE-LY
demostr que no es inferior a Warfarina para tratar la FA no valvular y el estudio RE-COVER demostr lo
mismo en pacientes con TVP/EP.
Dabigatrn se recomienda a dosis de 220 mg/da por 14 das (en ciruga de rodilla) o por 35 das (en

Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Tromboemblica Venosa

6


ciruga de cadera) iniciando a 110 mg en 1 a 4 hrs despus de la ciruga. La nica contraindicacin
importante es la falla renal con Depuracin de Creatinina < 30 ml/min.

Tratamiento del evento agudo
Para el tratamiento inicial de una TVP o un EP, pueden utilizarse la heparina convencional (no fraccionada)
intravenosa, las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) o el Fondaparinux (pentasacrido), con igual
efectividad y seguridad.
En pacientes con TVP o EP, diversos estudios muestran que la heparina no fraccionada (HNF) o
convencional puede ser usada en el tratamiento agudo ya sea por infusin intravenosa o por aplicacin
subcutnea de heparina clcica.
En pacientes con TVP o EP, si se decide el empleo de HNF IV, debe iniciarse mediante un bolo inicial de
5000 U, seguido de una infusin IV de 18 U/kg/h con ajuste de la dosis de acuerdo al TTPa, el cual debe
mantenerse al doble del valor normal (prolongacin que corresponde a niveles de heparinemia entre 0.3 y
0.7 UI/mL anti Xa). El tratamiento con HNF debe ser de al menos 5 das, y suspenderse cuando se haya
iniciado ya el tratamiento con IVK y el INR este en rangos teraputicos.
El tratamiento de la TVP y EP aguda tambin puede efectuarse con HBPM a las dosis de enoxaparina 1
mg/kg/12 hrs o 1.5 mg/kg/da (anti Xa 0.5-1 UI/ml) por al menos 5 das, suspendindose cuando ya el
paciente reciba IVK y el INR este en rangos teraputicos.
Un meta anlisis compar el empleo de HBPM versus HNF en el tratamiento de la TVP aguda y de mostr
que existe una disminucin en la mortalidad en el grupo de HBPM (RR 0.76 (IC95% 0.59-0.98). Sin
embargo, no hay diferencia en el riesgo de recurrencia entre los dos grupos.
Las HBPM son el tratamiento de eleccin para el manejo inicial de una TVP o EP. La administracin puede
ser intrahospitalaria o ambulatoria, pero siempre vigilando al paciente por el riesgo de hemorragia.
El empleo de cumarnicos se debe iniciar a la brevedad en conjunto con la heparina con el objetivo que
entre los 3 a 5 das de tratamiento el paciente mantenga el INR de 2 a 3. Puede iniciarse Warfarina o
Acenocumarina, la primera a dosis diaria de 2.5 a 5 mg y la segunda entre 2 y 4 mg al da.
Se recomienda realizar la determinacin del INR despus de la segunda o tercera toma del anticoagulante
y continuarlo hasta lograr el INR requerido en rangos teraputicos (2 a 3).
Los estudios clnicos aleatorizados y observacionales no han demostrado que la inmovilizacin en cama
sea mejor que la deambulacin temprana, de hecho los resultados no demuestran diferencias entre el grupo
de inmovilizacin versus el de deambulacin temprana.
En la fase aguda de la TVP se recomienda el uso de deambulacin temprana ya que disminuye el dolor y el
edema.
Las guas de la ACCP de 2008 estn en contra del uso de la aspirina como terapia antitrombtica.
La duracin de la terapia antitrombtica ha sido motivo de mltiples ensayos clnicos con el objetivo de
determinar el tiempo ptimo de duracin del tratamiento.
Estos estudios comparan los grupos de terapia extendida como no extendida (DURAC, PROLONG) a
travs de eco doppler y dmeros-D y en base a estos resultados se ha estimado el RR de recurrencia.
Los pacientes con TVP distal sin factores de riesgo deben ser tratados por 3 meses.
Los pacientes con TVP proximal sin factores de riesgo deben ser tratados por lo menos 3 meses y evaluar
el beneficio de continuar la terapia.
Los pacientes con TVP y riesgo de recurrencia por factores de riesgo se recomienda anticoagulacin
indefinida.
Los pacientes con TVP y cncer deben ser tratados por 3 a 6 meses o continuar la terapia si existe
actividad tumoral.
Se recomienda realizar la determinacin del INR cada 4 semanas en los pacientes que se encuentran bajo
tratamiento con antagonistas orales de la vitamina K (warfarina o acenocumarina).

Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Tromboemblica Venosa

7



REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

Los pacientes con sospecha de un cuadro de Trombosis Venosa Profunda o Embolia Pulmonar deben ser
referidos al Hospital ms cercano que cuente con las medidas necesarias tanto para hacer el diagnstico
como el tratamiento de los pacientes.

ESCALAS

FACTORES DE RIESGO PARA ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA VENOSA (ETV)

Ciruga
Traumatismo (trauma mayor o lesiones de extremidades inferiores)
Inmovilidad, paresia de las extremidades inferiores
Cncer (activo u oculto)
Tratamiento del cncer (hormonal, quimioterapia, inhibidores de la angiognesis, radioterapia)
Compresin venosa (tumor, hematoma, anormalidad arterial
Enfermedad tromboemblica venosa previa
Edad avanzada
Embarazo y puerperio
Anticonceptivos orales que contengan estrgenos o terapia de reemplazo hormonal
Moduladores selectivos del receptor de estrgenos
Agentes estimulantes de la eritropoyesis
Enfermedad mdica aguda
Enfermedad inflamatoria intestinal
Sndrome nefrtico
Enfermedades mieloproliferativas
Hemoglobinuria paroxstica nocturna
Obesidad
Cateterizacin venosa central
Trombofilia heredada o adquirida
Tomado: Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, Heit JA, Samama CM, Lassen MR, Colwell CW. Prevention of
Venous Thromboembolism-American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice
Guidelines (8th Edition). Chest 2008; 133:381S-453S.

Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Tromboemblica Venosa

8













MODELO PARA LA PREDICCIN DE PROBABILIDAD CLNICA PREPRUEBA DE TROMBOSIS
VENOSA PROFUNDA
Condicin Clnica Puntaje
Neoplasia activa (en tratamiento actualmente o en los ltimos 6 meses o paliativo). 1
Parlisis, paresia o reciente inmovilizacin con frula de los miembros inferiores 1
Inmovilizacin en cama > 3 das reciente o ciruga mayor con anestesia general o regional en
las ltimas 12 semanas
1
Sensibilidad a la palpacin localizada a lo largo del sistema venoso profundo 1
Aumento de volumen de la pierna 1
Aumento del dimetro de la pantorrilla afecta > 3 cm con respecto a la no sintomtica
(medido 10 cm por debajo de la protuberancia tibial)
1
Edema con signo de godete limitado a la pierna sintomtica 1
Venas superficiales colaterales (no varicosas) 1
El diagnstico alternativo es tanto o ms probable que el de TVP -2
Probabilidad clnica alta ( 3)
Probabilidad clnica moderada (1-2)
Probabilidad clnica baja ( 0).
Tomado de: Wells PS, Anderson DR, Bormanis J, et al. Value of assessment of pretest probability of deep-
vein thrombosis in clinical management. Lancet. 1997;350:1795-1798.








Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Tromboemblica Venosa

9




MODELO CAPRINI DE VALORACIN DE RIESGO DE ETV

Factores de riesgo 1 punto
Edad 41 a 60 aos
Piernas edematizadas
Venas varicosas
Obesidad (IMC > 25)
Ciruga menor
Sepsis (~ 1 mes)
Enfermedad pulmonar seria (~ 1 mes)
Anticonceptivos orales/terapia de reemplazo hormonal
Embarazo o postparto
Historia de bitos inexplicables, prdidas gestacionales recurrentes (> 3) o restriccin del crecimiento intrauterino
Infarto agudo al miocardio
Insuficiencia cardaca congestiva (~ 1 mes)
Paciente mdico en reposo en cama
Historia de enfermedad inflamatoria intestinal
Historia de ciruga mayor previa (~ 1 mes)
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Factores de riesgo - 2 puntos
Edad 61 a 74 aos
Ciruga artroscpica
Neoplasia (actual o previa)
Ciruga laparoscpica (> 45 minutos)
Paciente confinado a cama (> 72 horas)
Frula de yeso inmovilizante (< 1 mes)
Acceso venoso central
Ciruga mayor (> 45 minutos)
Factores de riesgo 3 puntos
Edad > 75 aos
Historia de TVP/EP
Factor V Leiden positivo
Hiperhomocisteinemia srica
Trombocitopenia inducida por heparina
Elevacin de anticuerpos anticardiolipina
Otras trombofilias congnitas o adquiridas
Historia familiar de trombosis
Positividad para 20210A de la protrombina
Anticoagulante lpico positivo
Factores de riesgo 5 puntos
Enfermedad vascular (~ 1 mes)
Artroplastia electiva mayor de la extremidad inferior
Fractura de cadera, pelvis o de la pierna (~1 mes)
Lesin de mdula espinal aguda (parlisis ~1 mes)
Traumatismo mltiple (~1 mes)
Riesgo bajo de ETV (0-1 puntos)
Riesgo moderado (2 puntos)
Riesgo alto (3-4 puntos)
Riesgo muy alto (5 o ms)
Tomado de: Caprini JA, Arcelus JI, Hasty JH, et al. Clinical assessment of venous thromboembolic risk in surgical patients.
Semin Thromb Hemost 1991; 17 (Suppl 3):304312.



Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Tromboemblica Venosa

10





Tratamiento Agudo de la Trombosis.
A) Heparinas.
1. Heparina No Fraccionada. La dosis inicial de HNF IV es de 80 U/Kg en bolo (5000 U) seguidas de Infusin continua
de 18 U/kg/h (1300 U/h).
La dosis debe ajustarse para lograr mantener un TTPa prolongado de 1.5 a 2.5 veces. Debe monitorizarse cada 6 hrs
durante la infusin.
Monitoreo: Se debe realizar con el tiempo de Tromboplastina Parcial activado (TTPa), cuyo valor, en forma de cociente,
deber estar entre 1.5 a 2.5 veces el del control normal, que corresponda niveles de heparina plasmtica entre 0.3 a 0.7
UI/ml. Se debe mantener el tratamiento con heparina al menos 5 das y suspenderlo cuando ya se haya iniciado el
tratamiento con IVK y el INR este en rango teraputico.
Para revertir efecto de la Heparina: Sulfato de Protamina, 1 mg neutraliza aproximadamente 100 U de heparina. En
aquellos pacientes que recibieron 5000 U iniciales de heparina e inmediatamente sangran, requieren 50 mg de protamina.
2. Heparina Bajo Peso Molecular. Tiene ventajas sobre la heparina, despus de la inyeccin subcutnea, la
biodisponibilidad es 90 %, y produce mayor respuesta anticoagulante. Vida media 3 a 6 hrs y va de eliminacin Renal,
por lo que se contraindica en Depuracin de creatinina < 30ml/min o se sugiere usar 50 % de la dosis recomendada.
Enoxaparina es de 1 mg/kg/12 hrs o 1.5mg/kg/da. El rango para niveles de Anti-Xa (medidos 4hrs posteriores a la
dosis) es de 0.3-0.7 UI/ml. En los pacientes obesos tratados con HBPM (enoxaparina), se recomienda ajustar la dosis de
acuerdo al peso y vigilar la actividad mediante la determinacin de actividad anti Xa.
En los pacientes con IRC y depuracin de creatinina < 30 ml/min, se recomienda utilizar Heparina No Fraccionada en
lugar de HBPM, o bien, ajustar la dosis al 50 % y vigilar la actividad anti-Xa.
Monitoreo: El monitoreo por laboratorio no es necesario generalmente, pero algunos sugieren que el monitoreo debe
realizarse en pacientes obesos, con insuficiencia renal, al igual que en el embarazo, lo recomendado es realizar la medicin
de los niveles anti-Xa.
B) Fondaparinux. Para tromboprofilaxis se recomienda 2.5mg por da. Para tratamiento de Trombosis Venosa profunda y
embolismo Pulmonar, est indicado 7.5mg para paciente con peso entre 50 y 100 kg, la dosis se disminuye a 5 mg para
pacientes con peso menor de 50 kg y se incrementa a 10 mg si pesa ms de 100kg.
Monitoreo: No requiere.
C) Anticoagulacin Oral con Cumarnicos.
Los anticoagulantes son derivados de la cumarina (4-hidroxicumarina). Actan como antagonistas de la vitamina K,
inhibiendo el sistema enzimtico encargado de la conversin de esta vitamina en su forma activa.
Los antagonistas de la Vitamina K producen su efecto anticoagulante al interferir con el ciclo de interconversin de la
Vitamina K y as modulan la carboxilacin de residuos de glutamato (Gla) en la regin aminoterminal de los factores
dependientes de la vitamina K (II,VII; IX,X, protena C y S)
Existen dos anticoagulantes: Acenocumarina 4 mg y la Warfarina de 1 y 5 mg.
Los anticoagulantes orales deben iniciarse al mismo tiempo que la HNF o la HBPM. Su administracin debe de traslaparse
hasta tener un INR en rangos teraputicos (2 a 3) en por lo menos dos das consecutivos. Se recomienda iniciar con
Warfarina 2.5 a 5 mg o Acenocumarina 2 a 4 mg diarios.
Contraindicacin absoluta: hemorragia intracraneal, sangrado activo severo, ciruga neurolgica u oftalmolgica reciente e
hipertensin maligna. Contraindicaciones relativas: Ciruga abdominal mayor reciente, accidentes cerebrovasculares,
sangrado gastrointestinal activo, hipertensin severa, falla renal y heptica y trombocitopenia severa (< 50,000/L)
Monitoreo: Se controla mediante el tiempo de protrombina (TP) y el valor se expresa en el valor del INR


INR- (TP plasma del paciente en segundos)
ISI

TP plasma control en segundos
ISI: ndice de sensibilidad internacional de las diferentes tromboplastinas utilizadas como reactivo. El ISI ms sensible es
de 1 y corresponde a la tromboplastina de referencia internacional. El objetivo de la estandarizan del TP es que los
resultados interlaboratorio sean equivalentes y no dependan del reactivo utilizado.


Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Tromboemblica Venosa

11


Gua para ajuste de dosis y monitoreo al inicio de anticoagulante oral:


A.) Paciente no complicado: Todos los pacientes, excepto mayores de 75 aos, con enfermedades
sistmicas, con medicamentos que potencializan con Cumarnicos y con falla heptica:

1.- Iniciar con Warfarina 5 mg diarios por 3 das.

2.- INR en el da 4 y ajustar la dosis segn el siguiente INR:
- Si INR 1.0 a 1.3 incrementar a 7.5mg al da
- Si INR 1.4 a 1.9 mantener en 5 mg
- Si INR 2.0 a 2.9 disminuir a 2.5 mg al da
- Si INR 3.0 a 3.4 disminuir a 1.25 al da
- Si INR 3.5 o ms mantn dosis o disminuye a 1.25mgs al da

3.- Repetir INR despus de 2 das con la nueva dosis y ajustar la dosis de la siguiente manera:
- Si INR fue debajo de 2.0 y permanece debajo de 2.0 pero se increment, continua dosis y repite
INR en 2-4 das.
- Si INR fue debajo de 2.0 y es no est en rangos deseados, continua con misma dosis y repite INR
en 2 das o incrementa dosis y repite INR en 2 a 4 das.
- Si INR fue de 2.0 a 2.9 y estas en dosis deseada, mantn misma dosis hasta por 2 a 4 das, si se
encuentra por arriba o abajo del rango ajusta al el rango deseado.
-
B.) Paciente complicado: Pacientes de 75 aos o mayores, con Enfermedad multi sistmica, con
medicamentos que incrementen la potencia de la Warfarina o tienen falla heptica.

1.- Iniciar con Warfarina 2.5mgs por da por 2 das

2.- INR en el da 3 se ajustan dosis segn INR;
- Si INR 1.0 1.3 incrementar dosis a 3.5mgs al da
- Si INR 1.4 1.9 mantener en 2.5mgs por da
- Si INR 2.0 a 2.9 disminuir a 1.25mgs por da
- Si INR 3.0 a 3.4 disminuir a 1mg por da (Solicitar Warfarina de 1mg)
- Si INR 3.5 o ms, mantener dosis y disminuir a 1mg por da. (solicitar Warfarina de 1mg)

3.- Repite INR despus de 2 das con la nueva dosis y ajusta la dosis si:
- INR es debajo de 2.0 y estaba debajo de dos e incrementando dosis, contina misma dosis y repite
INR en 2-4 das.
- Si INR fue debajo de 2.0 y se encuentra en rango deseado, continua misma dosis y repite INR en
dos das o disminuye dosis moderadamente y repita INR en 2-4 das dependiendo del rango de
INR.
- Si INR fue de 2.0 a 2.9 y se encuentra en rango deseado, mantn misma dosis y repite INR a los 2-
4 das.
- Si INR es ms de 3 y est en rango deseado, mantn misma dosis hasta que no haya cada de este
INR, en caso de baja de este, incrementar dosis y repetir INR a los 2-4 das.



Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Tromboemblica Venosa

12


ALGORITMOS










Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Tromboemblica Venosa

13







Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Tromboemblica Venosa

14


TRATAMIENTO DE ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA VENOSA
ETEV Complicada o Co-
Morbilidades
HPBM/HNF/Fondaparinux
(5 das)
Cumarnicos:
Warfarina/Acenocumarina
(3-6 meses)
Tratamiento Correcto
con INR
NO
Educacin del
Paciente
Contina tratamiento hasta
evaluar suspensin
Ajuste de dosis con
INR
Falla
NO
Cambio a Nuevos
Anticoagulantes
Otros Tratamientos
SI
SI
SI
Diagnstico de Enfermedad
Tromboemblica Venosa (ETEV)
SI
NO
Incremento de dodis
Contina tratamiento hasta
evaluar suspensin