REESTRUCTURACIN COGNITIVA EN DEPRESIN Enlaces a esta entrada Ps.

Ronald Alberto Toro Tobar La depresin es uno de los principales problemas de salud pblica en el mundo (OMS, 2005), que puede sertratada con diferentes modelos de intervencin, que generalmente incluyen el uso de psicofrmacos y psicoterapias con fundamento emprico. Entre los tratamientos ms eficaces estn las terapias de conducta, la psicoterapia interpersonal y la terapia cognitiva (Prez & Garca, 2001). Por ejemplo, en un clsico estudio de revisin llevado a cabo por Gloaguen (1998, citado por Lyddon & Jones, 2002), en 78 estudios publicados entre 1977 y 1996, la eficacia de la terapia cognitiva en tratar la depresin fue altamente significativa con respecto a los controles de lista de espera o placebo, siendo uno de los modelos ms representativos el desarrollado por Beck, Rush, Shaw y Emery (1979), al presentar un potente efecto para los casos crnicos y agudos, luego de ser combinados con frmacos antidepresivos, igualmente obtuvieron una baja tasa de recada, en comparacin con los dems tratamientos existentes (Rupke, Blecke & Renfrow, 2006). Esta terapia hace parte de las terapias cognitivo-conductuales, las cuales corresponden a un trmino genrico usado para referirse a las terapias que incorporan intervenciones conductuales (que apuntan a reducir emociones disfuncionales y conductas con conductas alternativas) y cognitivas (que apuntan a reducir emociones disfuncionales y conductas cambiando percepciones y patrones de pensamiento) (Brewin, 1996). Uno de los trabajos sobre la eficacia de estos tratamientos fue el llevado a cabo por Oei y Free (1995), en el que compararon cuatro tipos de tratamiento: terapia cognitivo-conductual (TCC), terapia de medicacin, otras psicoterapias y lista de espera. Los resultados arrojaron que todas fueron superiores respecto a la lista de espera, aunque sin diferencias entre las mismas, y su grado de cambio cognitivo fue similar, lo que permiti concluir que las TCC generan cambios cognitivos significativos en los pacientes depresivos, aunque no significativamente superiores con respecto a las otras psicoterapias. Sin embargo, puntualmente las psicoterapias que hacen parte del grupo de las terapias cognitivo conductuales, con mayor auge en las ltimas dcadas son la Terapia Racional Emotiva Conductual de Albert Ellis y la Terapia Cognitiva de Aaron T. Beck, cuya premisa bsica es la dictada por el griego Epicteto en la antigedad, en la que dice que la forma en que nos sentimos no se debe a los eventos en s, sino a la opinin que tenemos de los mismos (Still & Dryden, 2003). El modelo teraputico de Beck et al. (1979) se define como Terapia Cognitiva (TC) el cual es un procedimiento activo, directivo, estructurado,

de tiempo limitado, utilizado para tratar distintas alteraciones psiquitricas, derivadas de las interpretaciones permanentes y disfuncionales. Parti de un enfoque clnico y experimental, y sus principales hiptesis siempre se han centrado en que el sujeto depresivo tiene una organizacin de significados disfuncionales manifiestos en pensamientos automticos negativos, que inciden en los estados emocionales y afectivos de la persona depresiva, as como un decremento en sus conductas y sus motivaciones (Beck, 1963, 1967; Beck et al. 1979; Clark, Beck & Alford, 1999). En la concepcin de un modelo terico de la depresin, Beck et al. (1979) se diferencian tres conceptos elementales para explicar el desarrollo y mantenimiento de esta patologa: triada cognitiva negativa, esquemas depresgenos y errores cognitivos o distorsiones del procesamiento de informacin. El primer componente denominado Triada Cognitiva Negativa son tres patrones cognitivos negativos en los que la persona se ve a s misma como defectuosa, torpe, carente de felicidad, etc.; ve a los dems y el mundo como demandantes, rechazantes, insuperables, etc.; y el futuro lleno de privaciones, fracasos, privacin, etc. (Beck et al. 1979; Clark, Beck & Alford, 1999). El segundo componente corresponde a los Esquemas los cuales son las unidades bsicas del sistema de procesamiento de la informacin, que guan la bsqueda, codificacin, almacenaje y recuperacin de la informacin a partir del contenido almacenado en la memoria (Clark & Beck (1997). Algunos de estos esquemas, desarrollados por medio del aprendizaje social y operante, en situaciones de elevada carga emocional, reforzados por las autoridades y procesos piagetianos de asimilacin, al ser desadaptativos (depresgenos) pueden permanecer latentes hasta ser activados por eventos concordantes con los contenidos especficos de la depresin, como la prdida o el fracaso (Freeman & Oster, 1997). Beck, Freeman et al. (1990) agregan que los esquemas contienen significados sobre las relaciones personales, es decir las actitudes consigo mismo y los dems, y las categoras impersonales que corresponden a las actitudes acerca de los objetos concretos y abstractos. Un esquema puede ser disfuncional en el caso de la depresin cuando ha perdido su flexibilidad, se ha vuelto denso y ha adquirido una elevada valencia, desplazando los esquemas que pueden ser ms adaptativos en el procesamiento de la informacin. El tercer componente corresponde a los errores cognitivos o distorsiones del procesamiento de la informacin, Beck (1963) y Beck et al. (1979), los defini como errores sistemticos del pensamiento al ser procesados los datos pese a la evidencia contraria, en una forma primitiva o inmadura, caracterstico de un tipo de procesamiento global, categrico, negativo, absolutista, de elevada activacin emocional negativa, identificables en seis errores bsicos para la depresin: inferencia arbitraria,

abstraccin selectiva, sobregeneralizacin, maximizacin-minimizacin, personalizacin y pensamiento dicotmico. La inferencia arbitraria consiste en sacar una conclusin adelantada en ausencia de evidencia que la apoye. La abstraccin selectiva consiste en sacar una conclusin de la experiencia al centrarse en un detalle extrado del contexto, ignorando los dems, muchas veces cayendo en una visin de tnel. La generalizacin excesiva consiste en una elaboracin de una regla general a partir uno o varios hechos aislados, llevando relaciones inconexas entre los mismos. La maximizacin-minimizacin consiste en un reflejo de las exageradas magnitudes de los errores cometidos o deficiencias personales, dejando de lado las habilidades personales. La personalizacin consiste en una tendencia permanente a relacionar acontecimientos externos negativos, como referentes a la persona sin poseer evidencia suficiente para establecer la conexin. Por ltimo, el pensamiento absolutista o dicotmico, consiste en una tendencia a clasificar la experiencia en trminos extremos y opuestos sin tener en cuenta la evidencia de categoras intermedias (Beck, 1963; Beck et al. 1979). Una de las caractersticas de esta psicoterapia es ser estructurada, lo que hace necesario un modelo de formulacin de caso que indique al terapeuta cognitivo los factores de causa y mantenimiento de la problemtica, as como las directrices ms efectivas del tratamiento a seguir (J. Beck, 2005). Para ello, J. Beck (2000) recomienda identificar durante el proceso de evaluacin los componentes que corresponden a los datos relevantes de la infancia, las situaciones estimulares, los pensamientos automticos, las creencias intermedias (reglas, actitudes, supuestos), estrategias de afrontamiento o de preservacin del esquema, las creencias centrales o nucleares, y las reacciones emocionales, comportamentales, y fisiolgicas, mnimo en tres situaciones distintas, resumidas en un diagrama de conceptualizacin de caso. Otro de los modelos de psicoterapia ms reconocidos es el desarrollado por A. Ellis (1962) llamado Terapia Racional Emotivo Conductual (TREC), que sostiene que las personas experimentan malestar en situaciones activadoras (A), porque tienen ciertos pensamientos (B) que les hace comportarse y sentirse de una manera adaptativamente particular (aC); ante consecuencias disfuncionales e inapropiadas (iC) estn acordes a creencias irracionales (iB). De un modo directivo, el terapeuta entrenado en TREC ensea a debatir por medio del mtodo hipottico deductivo, las propias creencias irracionales con cuestionamiento sobre la validez, generalizacin y utilidad pragmtica (Ellis, 1997; Ellis, 1995; Ellis, Lega & Caballo, 1997; Ellis & Lega, 1993). Haaga y Davidson (1997) sobre esta terapia resaltan la importancia del cambio de cogniciones a partir del discutir las propias creencias irracionales, ya sea mediante el cuestionamiento de las evidencias, la

utilidad de seguir defendindolas, la veracidad de sus consecuencias catastrficas, o la demostracin directa de su invalidez. Por la misma lnea, en TC Robins y Hayes (1997) afirman que el cambio de las cogniciones disfuncionales debe centrarse en el cuestionamiento de la validez de las creencias en sus diferentes niveles (pensamientos automticos, intermedias y nucleares) as como el uso de los procesos defensivas de las mismas. Para ello el terapeuta cognitivo se vale del empirismo colaborativo, la bsqueda sistemtica de evidencias, experimentos conductuales, educacin en el modelo, asignacin de tareas, entrenamiento en solucin de problemas, modificacin propia de pensamientos, y uso del cuestionamiento socrtico. Particularmente, el cuestionamiento socrtico es un procedimiento que lleva al paciente a determinar la precisin y la utilidad de sus ideas con una cuidadosa revisin de los datos, en la que logra un anlisis del propio pensamiento y posteriormente una respuesta adaptativa; se inicia con diferentes tipos de preguntas, por lo general abiertas, de manera continua hasta obtener las creencias subyacentes del sistema cognitivo del paciente (J. Beck, 2000), y es quizs la herramienta ms importante para el desarrollo de la labor del terapeuta sea de la escuela de la TREC o TC (Ellis, 2005). Esta jerarqua de creencias subyacentes, a las cuales el terapeuta apunta llegar con el cuestionamiento socrtico, presenta tres niveles en el modelo de la TC acorde a la generalizacin de la informacin esquemtica: el nivel bsico o simple, en el que estn los conceptos ms bsicos y cotidianos algunos de ellos son los pensamientos automticos-; el segundo corresponde al nivel intermedio que contiene las reglas del procesamiento condicionales, imperativos (deberas, similares a los imperativos de la TREC) y las creencias compensatorias (Clark, Beck & Alford, 1999; Beck et al. 1979), y un ltimo nivel de generalizacin, de creencias nucleares que corresponden al nivel esencial del autoconcepto, en dos grandes categoras, una relacionada con la supervivencia o autonmica, y otra relacionada con la amabilidad y aceptacin social o sociotrpica (Beck, Epstein, Harrison & Emery, 1983) (similar a las metas bsicas de la TREC: Aprobacin, xito y Competencia, y Bienestar fsico, emocional o social). Es as que la TC se vale de diferentes tcnicas enfocadas a la modificacin de las creencias en sus diferentes niveles de generalizacin esquemtica; segn Beck et al. (1979), estas tcnicas dan al terapeuta una apertura a la organizacin cognitiva del paciente, no antes teniendo una ptima relacin teraputica, una adecuada interaccin verbal, logrado un alto grado de sugestin hacia el paciente, y un amplio nivel de colaboracin. Las tcnicas bsicas utilizadas en la terapia cognitiva adems del cuestionamiento socrtico, son el entrenamiento en el modelo cognitivo, la deteccin de la influencia cognicin-afecto-conducta, la deteccin y sometimiento a prueba de los pensamientos automticos, la reatribucin, y una permanente

bsqueda de soluciones alternativas a partir de la identificacin de supuestos desadaptativos. Una tcnica clave del dilogo socrtico es el uso de la flecha descendente, la cual lleva a la conciencia los procesos de construccin de significados y las suposiciones subyacentes del paciente; implica hacer una serie de preguntas sobre el significado y las atribuciones causales de sus pensamientos (que implicara si). As mismo, el clarificar los significados idiosincrsicos involucra hacerlos explcitos, al elaborar una interrupcin al paciente con generalizaciones y expresiones globales, que lo lleven a cuestionarse los trminos absolutos utilizados en su discurso. Estas tcnicas se utilizan con el fin de promover la metacognicin, es decir, que el paciente valide su propia construccin de significados a partir de preguntarse a s mismo sobre aquello que est pensando (Freeman & Oster, 1997). Adems, el dilogo socrtico como una herramienta elemental del desarrollo de la reestructuracin cognitiva y el mismo proceso psicoteraputico, Beck et al. (1979) y J. Beck (1995) resaltan el empleo de tcnicas de entrenamiento en el modelo cognitivo requiere definir cognicin, su relacin con el afecto y la conducta, las caractersticas de los pensamientos automticos, y cuestionar su validez. El terapeuta puede a su vez utilizarlo en la sesin con imgenes inducidas agradables o desagradables, para suscitar reacciones emocionales que sirvan de ejemplo para la explicacin del modelo cognitivo. Para detectar los pensamientos automticos, lo ms importante es redactarlos quince minutos despus de vivir la emocin desagradable en un registro. Su puesta a prueba, se hace mediante un anlisis basado en la realidad y la bsqueda de evidencias, para contrariar el sesgo negativo y los supuestos subyacentes de cada uno. Por otra parte, es necesario elaborar una reatribucin de las autoatribuciones negativas buscando grados de responsabilidad y culpabilidad, as como una bsqueda de soluciones alternativas indagando cogniciones asociadas, en especial las que puedan reducir la desesperanza en los pacientes depresivos. Padesky (1994) hace un detallado e interesante aporte a los procesos de reestructuracin cognitiva, al hacer una revisin de los procesos de cambio de las creencias en los esquemas causales de la psicopatologa, cerrando con una gua de cambio de esquemas por unos ms adaptativos valindose de la tcnica del continuo cognitivo modificado a dos dimensiones, para decrementar los valores dicotmicos asignados por las personas depresivas principalmente en trminos porcentuales (p.ej. nunca alcanzar un aumento en mi trabajo). Sobre esta misma lnea, Beck, Freeman et al. (1990) proponen dos opciones para el sondeo cognitivo de los esquemas disfuncionales del paciente: la primera hace referencia a la reestructuracin cognitiva

equivalente a la renovacin urbana, lo que hace una tarea compleja y de larga duracin; la segunda opcin est enfocada a la activacin de esquemas ms adaptativos disminuyendo los ms hipervalentes propios de la psicopatologa. Este trabajo se lleva a cabo llevando registros diarios de actividades que estn a favor del contenido funcional esquemtico, y valerse de estos escritos cuando se est en situaciones activadoras; se agregan adems predicciones escritas de sucesos con base en esquemas funcionales para establecer luego comparaciones. Agregando al proceso de reestructuracin cognitiva en la depresin, las modificaciones de las ideas irracionales de la TREC, equivalentes a las creencias intermedias de la TC, Berso, Plans, Snchez-Guerra y Snchez (2003) proponen cinco pasos: primero, analizar si las valoraciones (es terrible, soy incapaz), los supuestos (si... entonces...) y reglas (debo...los dems tienen que...), que subyacen la idea irracional son similares; segundo, averiguar si subyace alguna idea central o nuclear (no soy digno de amor, soy dbil); tercero, reflexionar sobre el modo de ver las cosas tratando de descubrir la coherencia de la interpretacin de las experiencias buscando la distorsin cognitiva que exagera, absolutiza o deforma la experiencia; cuarto, observar la aparicin de estrategias compensatorias, que son modos de adaptar la conducta al contenido esquemtico; y quinto, leer y aplicar varias de las sugerencias para promover el cambio de las ideas. Por otra parte, Ellis y Lega (1993) sobre el mtodo cientfico para modificar creencias irracionales, afirman que una de las caractersticas de la perturbacin emocional es el empleo de un pensamiento neurtico poco realista y lgico. Para generar un cambio, proponen que la persona debe aprender a pensar de una manera cientfica, es decir, planteando hiptesis y soluciones plausibles, y luego sometindolas a prueba para valorar si son o no correctas. La clave est en el uso constante de la retroalimentacin de la comprobacin de las hiptesis ms no en el manejo exclusivo de los datos, ya que el objetivo de la TREC es lograr la flexibilidad del pensamiento frente al dogmtico propio del neurtico (vase la similitud con la propuesta de Padesky); el mtodo parte de tener en cuenta para este tipo de pensamiento que la ciencia se basa en la comprobacin de los hechos, se basa en la lgica sin contradicciones, es flexible y se vale del escepticismo, sin utilizar patrones de comportamiento universales. Adems, un proceso de cambio de creencias irracionales llevado por el terapeuta de la TREC, debe estar guiado en la enseanza de las siguientes preguntas de autocuestionamiento al paciente: qu creencia irracional sabiendo que es defensiva quiero debatir y eliminar?, puedo mantener racionalmente esta creencia?, existe evidencia de la falsedad de esta creencia?, existe evidencia de la veracidad de esta creencia?, qu sera lo peor que me puede ocurrir hoy si no consigo lo que quiero (o si consigo lo

que no quiero)?, qu cosas buenas me pueden ocurrir si no consigo lo que quiero (o consigo lo que no quiero)? (Ellis, 1994; Ellis, Lega & Caballo, 1997). En la TC por su parte, los procedimientos ms utilizados se encuentran las tcnicas descritas por J. Beck (2000), previamente estableciendo una conversin de las reglas y las actitudes en presunciones para facilitar la reestructuracin. Entre las ms utilizadas estn el examinar ventajas frente a desventajas; formular paralelos entre creencias disfuncionales y creencias ms funcionales; usar el cuestionamiento socrtico apoyado en porcentajes; utilizar experimentos conductuales; usar el continuum cognitivo que utiliza porcentajes de atribucin desde 0 hasta 100 sobretodo en las culpas; usar la dramatizacin racional-emocional o el punto-contrapunto desarrollado por J. Young (v.g. Young, 1999); usar un tercero como punto de referencia, analizando, focalizando y dramatizando; actuar como si para establecer un distanciamiento conductual; utilizar la autorrevelacin, es decir usar la experiencia propia; y la imaginera. Es importante por finalmente aclarar que el uso de las anteriores tcnicas requiere de unas habilidades del terapeuta, encaminadas al establecimiento de una adecuada actitud de cooperacin con el paciente que facilite el empirismo colaborativo, un buen rapport desde el inicio de la relacin teraputica, y otros ingredientes de la TC y las dems TCC (v.g. J. Beck, 2000; Beck et al. 1979). El uso de las tcnicas tambin necesita de su adecuada eleccin a utilizar con cada paciente en particular, por ejemplo, el uso de tcnicas que sean utilizadas para modificar supuestos subyacentes, no pueden tener un elevado grado conceptual y s uno emocional, como la imaginera, juego de roles, etc.; adems, en tcnicas como generar discrepancia, muchas veces no provoca cambios significativos en el contenido esquemtico, ya que en varias ocasiones los significados pueden no ser fcilmente expresados en palabras (Dowd, 2006). Sin embargo, hace falta mayor investigacin que soporte empricamente en este campo del uso de las tcnicas en la psicoterapia (Beck, 1995), as como la influencia de las habilidades del terapeuta y las caractersticas particulares del paciente (v.g. Flitcroft, James & Freeston, 2007). Referencias Beck, A.T. (1963). Thinking and Depression: 1. Idiosyncratic content and cognitive distortions. Archives of General Psychiatry, 9, 36-45. Beck, A.T. (1967). Depression: Clinical, Experimental, and Theoretical Aspects. New York: Harper and Row. Beck, A.T. (1995). Terapia Cognitiva: Pasado, Presente y Futuro. En Mahoney, M. (comp.). Psicoterapias Cognitivas y Constructivistas. Teora, Investigacin y Prctica. (pp. 49-61) Bilbao: Descle de Brouwer. Beck, A. T, Epstein, N., Harrison, R. & Emery, G. (1983). Development of the Sociotropy - Autonomy Scale: A measure of personality factors in

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