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ANTIHIPERTENSIVOS
HIPERTENSIÓN Y REGULACION DE LA PRESIÓN ARTERIAL

Diagnóstico

Conviene señalar que el diagnóstico de hipertensión depende de la determinación de la presión arterial y

no de los síntomas presentes. De hecho, tal trastorno suele ser asintomático hasta que ya es inminente y
hay daño de órgano terminal.

Etiología de la hipertensión

Se dice que aquellos en quienes no se puede encontrar el origen, presentan hipertensión esencial o
primaria y que los pacientes con una causa específica presentan hipertensión secundaria. Es importante
considerar causas específicas en cada caso, no obstante, porque algunos de ellos son susceptibles de
tratamiento quirúrgico definitivo: constricción de arteria renal, coartación de la aorta, feocromocitoma,
enfermedad de Cushing e hiperaldosteronismo primario.

En la mayor parte de los casos la elevación de la presión arterial se vincula con un incremento global en la
resistencia al flujo de sangre a través de las arteriolas, en tanto el gasto cardiaco suele ser normal.

Parece que las cifras elevadas de presión arterial suelen ser producto de una combinación de varias
anomalías (multifactorial). Las pruebas epidemiológicas señalan factores genéticos, estrés psicosocial, y
factores ambiental es y dietéticos (aumento de la ingestión de sal y disminución de la de potasio y calcio)
como contribuyentes a la aparición de la hipertensión.

Regulación normal de la presión arterial

De acuerdo con la ecuación hidráulica, la presión arterial (TA) es directamente proporcional al producto
del riego sanguíneo (gasto cardiaco, CO) y la resistencia al paso de la sangre por las arteriolas precapilares
(resistencia vascular periférica):
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TA: COxPVR

Fisiológicamente en individuos normales e hipertensos la presión arterial se mantiene por una regulación
de un momento a otro en el gasto cardiaco y la resistencia vascular periférica, ejercido en tres tipos
anatómicos: arteriolas, vénulas poscapilares (vasos de capacitancia) y corazón. Un cuarto sitio de control
anatómico, el riñón, contribuye al mantenimiento de la presión arterial por regulación del volumen del
líquido intravascular. Los barorreflejos, mediados por nervios autonómicos, actúan en combinación con
mecanismos humorales que incluyen al sistema renina -angiotensina-aldosterona para coordinar la
función en estos cuatro sitios de control y mantener la presión arterial normal. Finalmente, la secreción
local de sustancias vasoactivas del endotelio vascular también participa en la regulación y la resistencia
vascular. Por ejemplo, la endotelina 1 produce vasoconstricción y el óxido nítrico produce vasodilatación.

La presión arterial en el paciente hipertenso se controla por los mismos mecanismos que en sujetos
normotensos; dicho control difiere del de sujetos sanos porque los barorreceptores y el sistema de control
de la presión y el volumen sanguíneo renales parecen ajustarse a un nivel más alto. Todos los fármacos
antihipertensivos actúan interfiriendo con estos mecanismos normales, que se revisan a continuación.

- Barorreflejo postural: los barorreflejos se encargan de los ajustes rápidos, de un momento a otro,
en la presión arterial, como en la transición de una postura de decúbito a la erguida. Las neuronas
simpáticas centrales de la región vasomotora del bulbo raquídeo tienen actividad tónica. Los
barorreceptores carotideos son estimulados por la distensión de las paredes vasculares dependiente
de la presión interna (presión arterial). La activación de los barorreceptores inhibe las descargas
simpáticas centrales. En cambio, la disminución de la distensión produce decremento de la
actividad de los barorreceptores. Así, en el caso de un cambio a la posición erguida, los
barorreceptores perciben la disminución de la presión arterial resultante de la acumulación de
sangre en las venas por debajo del nivel del corazón como disminución de la distensión de la pared
y se desinhibe la descarga simpática. El aumento reflejo en la descarga simpática actúa a través de
las terminaciones nerviosas para incrementar la resistencia vascular periférica (constricción de
arteriolas) y el gasto cardiaco (estimulación directa del corazón y constricción de los vasos de
capacitancia, que aumenta el retorno venoso al corazón), restableciendo así la presión arterial
normal. El mismo barorreflejo actúa en respuesta a cualquier evento que disminuya la presión
arterial, incluido un decremento primario de la resistencia vascular periférica (Ej. causado por un
fármaco vasodilatador) o una disminución en el volumen intravascular (Ej .causada por
hemorragia o pérdida de sal y agua a través de los riñones).
- Respuesta renal a la disminución de la presión arterial: mediante el control del volumen
sanguíneo el riñón se encarga principalmente del control a largo plazo de la presión arterial. Una
disminución de la presión de perfusión renal causa redistribución intrarrenal del flujo sanguíneo y
aumento de la resorción de sal y agua. Además, la presión disminuida en las arteriolas renales así
como la actividad simpática neural (vía adrenorreceptores Beta), estimulan la producción de
renina, que aumenta la correspondiente de angiotensina II. La angiotensina II causa 1) constricción
directa de los vasos de resistencia y 2) estimulación de la síntesis de aldosterona en la corteza
suprarrenal, que incrementa la absorción renal de sodio y el volumen sanguíneo intravascular. La
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vasopresina secretada por la neurohipófisis también tiene participación en el mantenimiento de la
presión arterial a través de su capacidad de regular la resorción de agua por el riñón

FARMACOLOGÍA BÁSICA DE LOS FARMACOS ANTIHIPERTENSIVOS

Todos los antihipertensivos actúan en uno o más de los cuatros sitios anatómicos de regulación de la
presión arterial. Por lo general se clasifican dependiendo del lugar en donde actúan o por su mecanismo de
acción, por lo cual los fármacos dentro de una misma categoría tienen similares efectos adversos. Las
categorías incluyen las siguientes:

- Diuréticos: disminuyen la presión arterial por eliminación de sodio del cuerpo y decremento del
volumen sanguíneo.
- Agentes simpaticolíticos: disminuyen la presión arterial por decremento de la resistencia vascular
periférica, inhibición de la función cardiaca y aumento de la acumulación de sangre venosa en
vasos de capacitancia (los últimos dos efectos disminuyen el gasto cardiaco).
- Vasodilatadores directos: disminuyen la presión arterial por relajación del músculo liso vascular,
dilatando así los vasos de resistencia y aumentando también en grados variables la capacitancia.
- Agentes que bloquean la acción o la producción de angiotensina: y, por tanto, aminoran la
resistencia vascular periférica y (potencialmente) el volumen sanguíneo.

INHIBIDORES DE LA ANGIOTENSINA

La renina, la angiotensina y la aldosterona tienen participación importante en al menos algunas personas

con hipertensión esencial. La presión arterial en pacientes con hipertensión con renina alta responde bien
a fármacos que interfieren con el sistema, lo que respalda la participación del exceso de renina y
angiotensina en ese grupo de individuos.

- Mecanismo y sitios de acción: la secreción de renina por la corteza renal se estimula por
disminución de la presión arterial, estimulación neural simpática y disminución del aporte de sodio
o aumento de la concentración de sodio en el túbulo renal distal. La renina actúa sobre el
angiotensinógeno para la liberación del precursor inactivo, angiotensina I, que se convierte
entonces, principalmente por la acción de la ECA endotelial, en el vasoconstrictor arterial,
angiotensina II, que a su vez se transforma en la glándula suprarrenal en angiotensina III. La
angiotensina II tiene actividad de vasoconstricción y retención de sodio. Las angiotensinas II y III
estimulan la secreción de aldosterona. La angiotensina puede contribuir a mantener la resistencia
vascular elevada en estados de hipertensión vinculados con actividad alta de la renina plasmática,
como la estenosis arterial renal, algunos tipos de nefropatía intrínseca y la hipertensión maligna,
así como en la hipertensión esencial después del tratamiento con restricción de sodio, diuréticos o
vasodilatadores. Sin embargo, incluso en estados de hipertensión con renina baja estos fármacos
pueden aminorar la presión arterial.
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Tres clases de fármacos actúan de manera específica en el sistema renina-angiotensina: inhibidores
de la ECA, los inhibidores competitivos de angiotensina en sus receptores, incluidos losartán y
otros antagonistas no peptídicos, y el aliskireno, un antagonista de renina con actividad por vía
oral. Un cuarto grupo de fármacos, el de inhibidores del receptor de aldosterona (Ej.
espironolactona, eplerenona) se revisa con los diuréticos. Además, los bloqueadores Beta, como se
señaló antes, pueden disminuir la secreción de renina.

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA)

La actividad hipotensora del captopril es resultado de una acción inhibitoria sobre el sistema de
renina-angiotensina y una estimulante del sistema de calicreína-cinina. El enalapril es un profármaco oral
que se convierte por hidrólisis en un inhibidor de la enzima convertidora, enalaprilat, con efectos similares
a los del captopril. El enalaprilat está disponible sólo para uso intravenoso, principalmente en urgencias
hipertensivas. El lisinopril es un derivado de lisina del enalaprilat. Otros fármacos de esta clase de acción
prolongada son benazepril, fosinopril, moexipril, perindopril, quinapril, ramipril y trandolapril. Todos son
profármacos como el enalapril y se convierten en agentes activos por hidrólisis, principalmente en el
hígado.

Los inhibidores de la angiotensina II disminuyen la presión arterial principalmente por decremento de la

resistencia vascular periférica. El gasto y frecuencia cardiacos no cambian de manera significativa. A
diferencia de los vasodilatadores directos, estos agentes no caU5an activación simpática refleja y se
pueden usar con seguridad en personas con cardiopatía isquémica. La ausencia de taquicardia refleja
puede ser causada por un reajuste descendente de los barorreceptores o aumento de la actividad
parasimpática.

Los inhibidores de la ACE tienen una participación, en particular, útil para tratar pacientes con nefropatía
crónica, porque disminuyen la proteinuria y estabilizan la función renal (incluso en ausencia de
disminución de la presión arterial). Ese efecto es en especial valioso en la diabetes y estos fármacos ahora
se recomiendan para tratar dicha enfermedad, incluso en ausencia de hipertensión.

Los inhibidores de la ECA también se aprobaron como extremadamente útiles para el tratamiento de la
insuficiencia cardiaca y después del infarto miocárdico y hay pruebas recientes de que los inhibidores de
la ECA disminuyen la incidencia de diabetes en pacientes con alto riesgo cardiovascular

- Farmacocinética y dosificación: todos los inhibidores de la ECA, excepto fosinopril y moexipril,

se eliminan de manera principal por los riñones; las dosis de esos fármacos deben disminuirse en
pacientes con insuficiencia renal.
- Toxicidad: puede ocurrir hipotensión grave después de las dosis iniciales de cualquier inhihidor
de ECA en pacientes con hipovolemia por el uso de diuréticos, restricción de sal o pérdida
gastrointestinal de liquidos. Otros efectos adversos comunes a todos los inhibidores de la ECA
incluyen insuficiencia renal aguda (en particular en pacientes con estenosis bilateral de las arterias
renales o de la correspondiente de un riñón solitario), hiperpotasiemia, tos seca a veces
acompañada por sibilancias y angioedema. Es más probable que ocurra hiperpotasiemia en
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pacientes con insuficiencia renal o diabetes. La bradicinina y la sustancia P parecen ser causa de la
tos y el angioedema que se observa con los inhibidores de la ECA.
Los inhibidores de la ACE están contraindicados durante el segundo y tercer trimestre del
embarazo por el riesgo de hipotensión, anuria e insuficiencia renal del feto, a veces vinculados con
malformaciones o la muerte. Pruebas recientes también vinculan la exposición a inhibidores de la
ECA en el primer trimestre con un mayor riesgo teratogénico. El captopril, en particular cuando se
administra a dosis altas en pacientes con insuficiencia renal, puede causar neutropenia o
proteinuria. Los efectos tóxicos menores observados más a menudo incluyen alteración del sentido
del gusto, exantemas alérgicos y fiebre por fármacos, que pueden presentarse en hasta 10% de los
pacientes.
Las interacciones farmacológicas importantes incluyen aquellas con complementos de potasio o
diuréticos ahorradores de potasio, que pueden causar hiperpotasiemia.

Fármacos antagonistas de los receptores de angiotensina

El losartán y el valsartán fueron los primeros antagonistas de los receptores de angiotensina II de tipo 1
(AT-1) en el mercado. También se dispone de candesartán, eprosartán, irbesartán, telmisartán y
olmesartán. No tienen efecto sobre el metabolismo de la bradicinina y, por tanto, son antagonistas más
selectivos de los efectos de la angiotensina que los inhibidores de la ECA. También tienen el potencial de
una inhibici6n más completa de la acción de la angiotensina, en comparaci6n con los inhibidores de la
ACE, porque hay enzimas diferentes a ECA que pueden generar angiotensina ll. Los antagonistas de los
receptores de angiotensina proveen beneficios similares a los de los inhibidores de la ECA en pacientes
con insuficiencia cardiaca y nefropatía crónica.

Los efectos adversos son similares a los descritos para inhibidores de la ECA, incluido el riesgo de uso
durante el embarazo. Pueden ocurrir tos y angioedema, pero son menos frecuentes con los antagonistas de
los receptores de angiotensina que con los inhibidores de la ECA.

FARMACOLOGÍA CLÍNICA DE LOS FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS

Una vez que se establece la presencia de hipertensión, la pregunta es si se da tratamiento y deben

considerarse los fármacos a utilizar. Deben considerarse la cifra de presión arterial, edad del paciente,
gravedad del daño orgánico (si acaso) por la presión arterial alta y presencia de factores de riesgo
cardiovasculares. La valoración de la función renal y la presencia de proteinuria son útiles en la selecci6n
de agentes antihipertensivos. En esa etapa debe instruirse a los pacientes acerca de la naturaleza de la
hipertensión y la importancia del tratamiento de manera que puedan tomar una decisi6n terapéutica con
base en la información.

Una vez que se toma la decisión de dar tratamiento debe estructurarse un esquema terapéutico. La
selección de fármacos es dictada por la cifra de presión arterial, presencia e intensidad de daño de órganos
terminales y la presencia de otras enfermedades. La presión arterial importantemente alta con
complicaciones que ponen en riesgo la vida requiere un tratamiento más rápido con fármacos más
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eficaces. La mayoría de los pacientes con hipertensión esencial, no obstante, ha tenido una presión arterial
elevada durante meses o años y es mejor iniciar el tratamiento en forma gradual.

Es indispensable la instrucción acerca de la historia natural de la hipertensi6n y la importancia de cumplir

con el tratamiento así como los efectos adversos potenciales de los fármacos. Debe tratarse la obesidad y
eliminar, de ser posible, aquellos fármacos que aumentan la presión arterial (simpaticomiméticos,
descongestivos, antiinflamatorios no esteroideos, anticonceptivos orales y algunos productos de
herbolaria). Las consultas de seguimiento se tienen que llevar a cabo con frecuencia para convencer al
paciente de que el médico piensa que la enfermedad es grave. En cada consulta de seguimiento debe
insistirse en la importancia del tratamiento y hacer preguntas acerca de la dosis o los efectos secundarios
del medicamento. Otros factores que pueden mejorar el cumplimiento son simplificar los esquemas de
dosificación y hacer que el paciente vigile su presión arterial en casa.