DOLOR

Dr. Marino Alarcn Solano

DOLOR
Es una experiencia mixta, somtica y psquica: es una sensacin desagradable asociada a un dao emocional variable. Es producido por un dao tisular real o potencial. El umbral del dolor vara de un sujeto a otro y esa diferencia puede ser debida a la distinta produccin interindividual de opioides endgenos.

DOLOR
Es el sntoma ms frecuente por el que consultan los pacientes a los mdicos
El dolor solo adquiere importancia medica cuando es intenso, persistente o recurrente. La existencia de dolor no implica necesariamente la gravedad de una enfermedad

Enfermedades graves con dolor muy intenso

Infarto de miocardio

Pancreatitis aguda necro hemorrgica Aneurisma disecante de la aorta

La percepcin del dolor requiere de un grado de conciencia normal no muy alterado

En el coma donde hay inconsciencia completa no hay respuesta del enfermo Lo mismo ocurre en la anestesia profunda

 No todos los individuos perciben un estimul doloroso en la misma forma o con igual intensidad. La diferencia individual se explica por razones : Constitucionales Raciales Culturales religiosas. Otro factor que influye es su estado emocional: clera ,depresin

Explicacin del dolor

Lesin que afecta los centros o vas sensitivas : DOLOR ORGNICO Existen dolores intensos y persistentes en que no se demuestra ninguna lesin:

DOLOR FUNCIONAL. Es prudente estimar siempre un dolor como de causa orgnica ALGIA: DOLOR

ALGIA
FORMA ESPECIAL DE DOLOR PAROXSTICO Y CON TENDENCIA A REPETIRSE, QUE SE ACOMPAA DE TEMOR O ANSIEDAD ANTE LA EVENTUALIDAD DE SU

REAPARICION. Ej: NEURALGIA DEL TRIGEMINO .

BASES ANATMICAS:
1.- Estmulos: Pueden estar en la piel, mucosas, msculos, articulaciones, vsceras; tambin pueden ser mecnicos, trmicos o de otra especie. El estmulo mnimo (mecnico o trmico) necesario para percibir el dolor se llama umbral del dolor. Es menor si hay hiperalgesia.

2- rganos receptores: La mayora acepta que son los mismos receptores de la sensacin tctil. Son, pues, inespecficos, lo mismo que el sistema conductor. Sin embargo, para Frey, habra receptores y un sistema conductor especficos para el dolor (teora de la especificidad). Segn ello, los receptores especficos dolorosos estn dados por terminaciones nerviosas libres; y el sistema conductor especfico lo constituyen fibras especficas en los nervios perifricos

3.- Vas conductoras: Los cuerpos celulares de las neuronas aferentes primarias estn situados en los ganglios de las races dorsales, a nivel de los agujeros vertebrales. El tronco del axn aferente primario, al bifurcarse, enva una prolongacin que penetra en la mdula espinal y otra que inerva los tejidos perifricos. Las neuronas aferentes primarias se clasifican por su dimetro, su grado de mielinizacin, y su velocidad de conduccin. Las fibras mas gruesas: A-beta, producen respuestas mximas frente a los roces ligeros (tacto superficial) o ante los estmulos del movimiento; estas fibras se encuentran principalmente en los nervios que se distribuyen por la piel. En las personas normales, la excitacin de estas fibras no produce dolor. Las fibras A-delta, mielinizadas y de pequeo tamao, y las fibras desmielinizadas (fibras C), se encuentran en los nervios de la piel y en las estructuras somticas y viscerales profundas. La mayora de las fibras aferentes Adelta y C solamente solo producen respuestas mximas al aplicar estmulos intensos (dolorosos) y despiertan la sensacin subjetiva del dolor cuando se las somete a estmulos elctricos; esto las define como nociceptores aferentes primarios.

La mayora de las neuronas medulares que reciben los impulsos procedentes de los nociceptores aferentes primarios envan sus axones al tlamo contralateral. Estos axones forman el has espinotalmico contralateral que ocupa la sustancia blanca anterolateral de la mdula espinal, el borde externo del bulbo raqudeo y la porcin lateral de la protuberancia y el mesencfalo. Los axones del haz espinotalmico llegan hasta las neuronas talmicas y stas envan sus prolongaciones a la corteza somatosensitiva. Esta va que va desde el haz espinotalmico contralateral hasta la corteza somatosensitiva parece tener la importante misin de captar las propiedades de las sensaciones dolorosas, como son su calidad, intensidad y localizacin. Los axones del haz espinotalmico lateral estn conectados tambin con las regiones del tlamo y la corteza que tienen relacin con las respuestas emocionales, como son la circunvolucin callosa y el lbulo frontal. Se cree que esta va sustenta la cualidad afectiva o emocional desagradable del dolor. 4.- Zona receptora: Est en la corteza somatosensitiva (postrolandica) y parietal ascendente o central posterior.

Fisiologa del dolor

Los nociceptores, (encargados proceso de transduccin) los cuales son activados en presencia de dao tisular o inflamacin.

Liberan eran sustancias que activan los receptores especficos.

Los cuales pueden activar directamente canales inicos de voltaje o compuerta de ligando, o por medio de otros receptores asociados a protenas Gs, los cuales producen un aumento en la concentracin intracelular de AMPc, que a su vez fosforila a proteincinasas.

El proceso inflamatorio y el dao celular liberan una gran cantidad de sustancias que tambin actan sobre los receptores; el efecto neto de todas estas sustancias y estmulos es excitar a la neurona y mover el potencial de membrana para llevar al umbral de disparo hacia el potencial de accin.
Y estos impulsos nerviosos generados como umbral son conducidos a la mdula espinal donde son liberados neurotransmisores excitadores, los cuales, mediante vas especficas como la espinotalmica espinorreticular y espinomesenceflica llegan al sistema nervioso central a partir del cuerno posterior de la mdula espinal donde se libera tambin un gran repertorio de sustancias neurotransmisoras y neuromoduladoras, muchas de las cuales son neuropptidos que no son encontrados en otras fibras nociceptoras. De ah son enviados al tlamo, y del tlamo a diferentes lugares de la corteza, las cuales son activadas en respuesta a el dolor.

Neurofisiologa y Anatoma del dolor

Entre el sitio activo del tejido daado y la percepcin de dicho dao se producen una serie de eventos fisiolgicos que colectivamente se denominan nocicepcin, este comprende 4 procesos: La transduccin: Proceso por el que los estmulos nocivos son convertidos en un potencial de accin a nivel de los receptores.

La transmisin: Proceso por el que el potencial de accin se propaga de manera centrpeta y ascendente a travs de las vas del sistema nervioso perifrico (SNP) y el sistema nervioso central (SNC).

La modulacin o antinocicepcin: Proceso por el que la transmisin es atenuada en distintos niveles. La percepcin: Es el proceso final por el que la transduccin, la transmisin y la modulacin interactuan con la psicologa del paciente para crear la experiencia emocional y, como tal, subjetiva que se percibe como dolor.

Proceso neurofisiolgico de la nocicepcin

Corteza Percepcin

Tlamo

Transmisin

Transduccin

Estmulo Nocivo Nociceptor Modulacin

El nociceptor se clasifica de acuerdo al tipo de fibra que la distinguindose los receptores A delta y C.

constituye,

Fibras A delta
Son mielinizadas; de conduccin mas rpida. Encuentran a nivel de la piel y tejidos somticos profundos.

Fibras C
No mielinizadas; de conduccin ms lenta. Encuentran a nivel de la piel y tejidos somticos profundos, en cambio a nivel vsceral predominan este tipo de receptores.

DEFINICIONES PARA ALGUNOS TRMINOS RALACIONADOS AL DOLOR Alodinia Dolor secundario a un estmulo que normalmente no desencadena dolor. La definicin implica un cambio cualitativo en la sensacin para diferenciarlo de una hiperestesia. Ausencia de dolor en respuesta a estmulos que normalmente provocaran dolor. El trmino es excluyente, por lo que la persistencia de dolor luego de la administracin de un analgsico no debera denominarse analgesia insuficiente sino alivio parcial. Sndrome caracterizado por dolor quemante sostenido, alodinia o hiperpatia que aparece luego de una lesin traumtica de un nervio, sintomas frecuentemente acompaados de alteracin de la funcin vaso y sudo motoras y eventualmente cambios trficos en la piel, fanreos y msculos. Sensacin anormal, desagradable, espontnea o provocada. Aquel potencial o efectivamente daino a los tejidos Aumento de la sensibilidad al estmulo Respuesta aumentada a un estmulo que normalmente provoca dolor. Es un caso especial de hiperestesia. Sndrome doloroso con aumento de la reaccin al estmulo, especialmente uno repetitivo, y un aumento del umbral. Usualmente hay una alteracin en la localizacin e identificacin del estmulo. Sensacin disminuida a estmulos nocivos. Es una forma especial de hipoestesia.

Analgesia

Causalgia

Disestesia Estmulo nocivo Hiperestesia Hiperalgesia

Hiperpatia

Hipoalgesia

Nocireceptor
Parestesia

Receptor preferentemente sensible a estmulos nocivos a un estmulo que sera nocivo si se prolonga suficientemente. Sensacin anormal, espontanea o provocada, pero que no es considerada desagradable, para diferenciarla de una disestesia, siendo esta ltima una forma especial de parestesia.

* International Association for the Study of Pain.

Semiologa del dolor

En la semiolgia del dolor observamos los siguientes puntos: 1. Localizacin:

Solicitar al paciente que seale si es posible con el dedo la regin donde le duele Cuando el paciente muestra la regin adolorida, lo hace de manera que puede dar otros elementos tiles, por lo que el medico debe estar atento a la inspeccin. El sitio del dolor debe registrarse empleando la nomenclatura de las superficie corporal. Irradiacin del dolor

Dolores irradiados y no irradiados

Existen Irradiaciones Tpicas De Gran Valor Diagnostico:
DOLOR PRECORDIAL DE ORIGEN CORONARIO

-irradia hacia el hombro izquierdo y extremidad superior izquierda por su borde izquierdo hasta los dedos.
COLICO BILIAR :

epigstrico, irradiado al hipocondrio derecho y dorso.

Clico renal
Dolor lumbar Irradiado hacia la cara anterior del abdomen en direccin hacia la regin inguinocrural. Dolores neurticos y neurlgicos : siguen el curso de los nervios perifricos Estos dolores pueden no tener irradiacin o ser atpicos, lo que dificulta el diagnostico, ej: Dolor mandbula inferior coronario molar velo del paladar

LA MIGRACIN

SE REFIERE AL CAMBIO DE UBICACIN DE UN DOLOR RESPECTO AL SITIO INICIAL DE APARICION. EJ.

APENDICITIS EL DOLOR SE INICIA EN LA REGION PERIUMBILICAL, LUEGO SE TRASLADA A LA FOSAILIACA DERECHA

Carcter o calidad del dolor:

Quemante: Ej. lcera pptica Punzante: Ej: EL dolor pleurtico

Pulstil: Ej: Algunas cefaleas

Clico: Se acompaa con sensacin de torsin., Ej. Clicos menstrual, intestinal, nefrtico. Sordo: Continuo, pero preciso: EJ: Dolor lumbar. Constrictivo: Ej: Angina de pecho, infarto de miocardio.

Provocado: Factores que alivian y agravan

Duracin: Si el dolor es continuo, la duracin de determina con facilidad. Si el dolor es cclico o peridico: Se establece la duracin de cada crisis y se establece el tiempo transcurrido desde el primer episodio.
Leve Intensidad: Moderado

Intenso Muy intenso

Intensidad:
Algunos ndices indirectos le permiten le permiten al medico formarse una idea de la intensidad del dolor referido por el paciente. La personalidad del enfermo, valorada durante la anamnesis, es un elemento til: hay enfermos hipersensibles que tienden a exagerar sus molestias(personalidades histricas) y otras a minimizarlas (hiposensibles)

Intensidad
Cuando el dolor es de cierta intensidad se le asocian manifestaciones psquicas y fsicas: - aceleracin del pulso y de frecuencia respiratoria - palidez o rubicundez de la piel - transpiracin - aumento de la presin arterial - dilatacin pupilar - ansiedad o depresin - inquietud psicomotora - rabia o llanto

Intensidad
Generalmente un dolor que se asocia a exudacin fra sensacin de fatiga o perdida fugaz de conocimiento(lipotimia) es intenso; tambin el que impide conciliar el sueo ,obliga al paciente a consultar de urgencia o no responde a los analgsicos corrientes. Un sujeto que sigue en su actividad habitual probablemente no padece de un dolor intensos se ha visto obligado a abandonar su trabajo o guardar reposo ,probablemente lo es. La intensidad del dolor tiene su mayor importancia clnica porque decide la urgencia del tratamiento y la naturaleza del analgsico a emplear.

Como medir la intensidad Del dolor:

I. ESCALA DESCRIPTIVA SIMPLE DE INTENSIDAD DE DOLOR

0 SIN DOLOR 1 DOLOR LEVE 2 DOLOR MODERADO 3 DOLOR SEVERO

ESCALA DESCRIPTIVA DEL ALIVIO

0 SIN ALIVIO DEL DOLOR 1 ALIVIO LEVE 2 ALIVIO PARCIAL 3 ALIVIO COMPLETO

ESCALA VISUAL ANALOGA (EVA)

Consiste en una lnea o columna de 10cm de longitud ,en la que uno de los extremos indica la situacin sin dolor (punto cero) y el otro dolor mximo (punto 10)

CUESTIONARIO DE DOLOR DE Mc Gill

DOLORSENSORIAL: penetrante, lancinante, punzante. AFECTIVA: sofocante, atemorizante, agotador. COGNITIVA : intensidad.

Evolucin: Puede ser continuo o cclico

Relacin con las funciones orgnicas: Dolor torcico respiracin, tos, movimientos torcicos Dolor cervical Movimientos del cuello Dolor lumbar Movimientos de la columna Dolor epigstrico Ingestin de alimentos Dolor abdominal bajo miccin, defecacin Dolor articular Ejecucin de movimientos

Factores desencadenantes: Pueden relacionarse con funciones orgnicas. Otros factores: ejecucin de esfuerzos Factores que alivian: Pueden relacionarse con funciones orgnicas. Otros factores: asumir determinada actitudes. Investigar el uso de analgsicos. Manifestaciones concomitantes: Clico intenso nauseas, vomito, palidez de piel, sudor,

malestar general
Clico nefrtico trastornos en la miccin.

 Cefalea

por

jaqueca

nauseas,

vmitos,

escotomos

centellantes. Odinofagia dificultad a la deglucin.

Tenesmos rectal diarrea mucosanguiniolenta

Historia Clnica
Problema actual: Comienzo: fecha, hora, repentino o lento, duracin, variacin, ritmo. Cualidad: punzante, transfixiante, clico, quemante. Intensidad Factores precipitantes: que aumentan o disminuyen el dolor. Localizacin Efecto del dolor sobre las actividades cotidianas: sueo, descanso, apetito. Efecto del dolor sobre el psiquismo: conducta, relaciones sociales, concentracin, irritabilidad.

 Medidas de control: distraccin, relajacin, calor, estimulacin elctilca. Medicacin Historia social y personal:

Estrategias tpicas de adaptacin para el control del dolor.

Preocupaciones y creencias culturales de la familia frente al dolor. Actitud acerca del uso de narcticos, ansiolticos y otras medicaciones antialgsicas.

Uso actual o anterior de sustancias ilcitas o drogas

Exploracin fsica
Defensa: conducta de proteccin, posturas inusuales. Mscara facial: ojos apagados, mirada perdida, ceo fruncido, muecas. Vocalizaciones: gruidos, gemidos, llanto, demasiada quietud. Movimientos corporales: rotacin de la cabeza, imposibilidad de mantener quitas las manos.
Alteracin de los signos vitales: en dolor agudo se exacerban;

en el dolor crnico se observan menos cambios.

Palidez y sudoracin. Dilatacin de pupilas.

 Sequedad de boca.

Disminucin de concentracin.

Patrones clsicos de dolor:

Dolor fuerte, punzante: Se asocia con tumores que presionan

cavidades.

Dolor urente, como un choque: puede indicar lesin del tejido nervioso.
Puo cerrado sobre el trax, con diaforesis a imagen del

infarto de miocardio.