GUA TCNICA INVESTIGACIN Y ANLISIS DE INCIDENTES

Clave: 800/16000/DCO/GT/027/10 Revisin: 1 Fecha: 01/01/2010

ELABORA

PROPONE

AUTORIZA

Ing. Miguel A. Miranda Mendoza Gerencia de Disciplina Operativa y Ejecucin del Sistema SSPA

Ing. Luis F. Betancourt Snchez Subdireccin de Disciplina Operativa, Seguridad, Salud y Proteccin Ambiental 1 de enero de 2010

Ing. Carlos R. Murrieta Cummings Director Corporativo de Operaciones

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GUA TCNICA INVESTIGACIN Y ANLISIS DE INCIDENTES

Clave: 800/16000/DCO/GT/027/10 Revisin: 1 Fecha: 01/01/2010

CONTENIDO

CAPTULO
1. DISPOSICIONES GENERALES 1.1. Objeto 1.2. mbito de aplicacin 1.3. Normatividad 1.4. Deniciones 1.5 Glosario de Abreviaturas 2. DISPOSICIONES ESPECFICAS 2.1. Responsabilidades 2.2. Desarrollo 2.3. De la Respuesta Inicial de los Incidente 2.4. De la Atencin a Lesionados 2.5. Del Reporte Preliminar 2.6. De la clasicacin de incidentes 2.7. De la calicacin de Severidad del Incidente 2.8. De los Incidentes Reportables al CCAE 2.9. Del proceso de investigacin tcnica y anlisis de incidentes 3. DISPOSICIONES FINALES 4. DISPOSICIONES TRANSITORIAS ANEXOS. ANEXO 1. ANEXO 2. ANEXO 3. ANEXO 4.

PGINA

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188 191 191 191 192 192 192 192 193 196 196

Reporte preliminar Tabla de eventos reportables al CCAE Reporte nal de Investigacin Tcnica Diagrama de ujo de Investigacin y Anlisis de Incidentes

197 198 198 200

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1. DISPOSICIONES GENERALES

1.1. OBJEto
Establecer las disposiciones generales para el reporte, investigacin tcnica y anlisis de los incidentes que ocurran en las instalaciones de Petrleos Mexicanos y Organismos Subsidiarios.

1.2. MBito DE aplicacin

El presente documento es de aplicacin general y observancia obligatoria en todos los centros de trabajo de Petrleos Mexicanos y Organismos Subsidiarios.

1.3. NORMATIVIDAD
Ley Federal del Trabajo. Ley General del Equilibrio Ecolgico y la Proteccin al Medio Ambiente. Reglamento Federal de Seguridad, Higiene y Medio Ambiente de Trabajo. Reglamento de Trabajos Petroleros. Reglamento para realizar trabajos peligrosos a bordo de Embarcaciones (Norma Fi-1). Reglamento de Seguridad e Higiene de Petrleos Mexicanos y Organismos Subsidiarios. Norma Ocial Mexicana NOM-028-STPS-2004. Organizacin del Trabajo. Seguridad en los Procesos de Substancias Qumicas. Norma de Referencia NRF-010-PEMEX-2001. Especicaciones mnimas y criterios para la distribucin de Instalaciones industriales en los CT de PEMEX y Organismos Subsidiarios. Norma de Referencia NRF-036-PEMEX-2005. Clasicacin de reas peligrosas y seleccin de equipo elctrico. Contrato Colectivo de Trabajo de Petrleos Mexicanos.

1.4. DEFINICIONES
Para los efectos de este documento, se establecen las siguientes deniciones: Actos inseguros. Son las acciones realizadas por el trabajador que omite o viola el mtodo o medidas aceptadas como seguras. Accidente. Es aquel incidente que ocasiona afectaciones a los trabajadores, a la comunidad, al ambiente, al equipo y/ o instalaciones, al proceso, transporte y distribucin del producto y que debe ser reportado e investigado para establecer las medidas preventivas y/o correctivas, que deben ser adoptadas para evitar su recurrencia Agente. Energa, sustancia u objeto que en determinadas condiciones puede causar dao a los trabajadores, al medio ambiente, a las instalaciones o a terceros. Anlisis tcnico del incidente y/o accidente. Es el proceso de anlisis y revisin de la informacin, evidencias y testimonios sobre los hechos ocurridos en torno a un incidente. Anlisis Causa Raz (ACR). Es un mtodo sistemtico de anlisis que permite identicar, prevenir y eliminar las causas que originan los incidentes y que impiden a una Organizacin alcanzar sus metas. rea compartida. Supercie delimitada, en la que concurren instalaciones de diferentes Subdirecciones de un mismo Organismo Subsidiario, o bien, de diferentes Organismos Subsidiarios. Causas ajenas de un proceso o instalacin. Son aquellas causas externas que ocurren y que estn fuera del control y alcance de Petrleos Mexicanos, Direcciones Corporativas y Organismos Subsidiarios, por lo que no es posible prevenirlas mediante la implantacin o promocin de medidas preventivas por parte de la Empresa.
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Causas Raz.- Son aquellas causas de fondo que generan o inducen a los actos, condiciones y prcticas inseguras, que originan los incidentes y cuya identicacin requiere de un proceso de anlisis mediante una metodologa determinada. Centro de Coordinacin y Apoyo a Emergencias de Petrleos Mexicanos (CCAE).- Espacio fsico en el piso 35 de la Torre Ejecutiva de PEMEX, donde se concentran herramientas tecnolgicas y personas para la recepcin, conrmacin y en su caso coordinacin y apoyo de los eventos reportables de acuerdo con el Anexo 2. Clasicacin de los Incidentes.- Es la distribucin de los incidentes ocurridos, en diversas categoras. Para efectos de esta gua tcnica se deben clasicar en incidentes potenciales (IP) e incidentes con consecuencia (ICC).
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Condiciones inseguras.- Son las situaciones o circunstancias peligrosas, asociadas a un dao fsico, que derivan de los elementos que conforman al medio ambiente laboral y generalmente contribuyen a la ocurrencia de incidentes, accidentes, enfermedades de trabajo o daos materiales. Emergencia.- Situacin derivada de un accidente / incidente que puede resultar en efectos adversos a los trabajadores, la comunidad, el ambiente y/o las instalaciones y que por su naturaleza de riesgo, activa una serie de acciones para controlar o mitigar la magnitud de sus efectos. Equipo crtico.- Sistemas, maquinaria, equipos, instalaciones, o componentes cuya falla resultara, permitira o contribuira a una liberacin de energa (por ejemplo fuego o explosin, etc.) capaz de originar una exposicin al personal a una cantidad suciente de sustancias peligrosas, lo cual resultara en una lesin, un dao irreversible a la salud o la muerte, as como un dao signicativo a las instalaciones y al ambiente. Equipo Investigador.- Conjunto de personas encargado de la investigacin tcnica y anlisis de los incidentes y/o accidentes, el cual se integra por el Lder de la investigacin tcnica (autoridad en la Lnea de Mando de la instalacin donde ocurre el incidente para eventos menores y moderados, o la Mxima Autoridad del centro de trabajo en caso de eventos graves) y por personal de conanza, sindicalizado (incluye el STPRM), contratistas involucrados en el evento, especialistas en el proceso de investigacin tcnica de incidentes; personal que aporta conocimiento y experiencia, durante el proceso de la investigacin tcnica y anlisis de los incidentes.

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Factores Clave.- Circunstancias relevantes que contribuyeron en la ocurrencia del incidente Incidente.- Evento no deseado que ocasiona o puede ocasionar afectaciones a los trabajadores, a la comunidad, al ambiente, al equipo y/o instalaciones, al proceso, transporte y distribucin del producto y que debe ser reportado e investigado para establecer las medidas preventivas y/o correctivas, que deben ser adoptadas para evitar su recurrencia. Investigacin tcnica del incidente y/o accidente. Proceso tcnico mediante el cual se examina puntual, objetiva, sistemtica y tcnicamente un incidente y/o accidente, para asegurar que la informacin relativa a los hechos que lo generaron sea documentada y que las causas que lo produjeron sean determinadas, con la nalidad de que se realicen las acciones necesarias para prevenir eventos similares. Lnea de mando.- Todo trabajador que tiene bajo su cargo la responsabilidad de supervisin de personal (Director, Subdirector, Gerente, Subgerente, Superintendente, Coordinador de rea, Jefe de departamento, Jefe de Unidad, Coordinacin Mdica de Zona, Jefe de Operacin, Jefe de unidad de operacin de pozos, Ingeniero supervisor de talleres, Capitn, Jefe de taller, Supervisor de turno, Encargado de operacin, Mayordomo, Cabo). Manual de Procedimientos para el Reporte y Control de trabajadores lesionados (LES) y ATL.- Procedimiento LES para calicar los accidentes de trabajo, de acuerdo con el CCTV y el RTPCPMOS. En el caso de PEMEX Exploracin y Produccin (PEP), se emplea un procedimiento equivalente conocido como Aviso de Trabajador Lesionado (ATL). Mxima Autoridad de centro de trabajo.- Persona o funcionario responsable del centro de trabajo. Reporte Preliminar.- Documento que contiene los elementos primarios disponibles para noticar la ocurrencia de los incidentes y/o accidentes.

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Reporte Final de la investigacin tcnica del incidente y/o accidente.- Documento ocial que contiene los resultados de la investigacin tcnica, el anlisis, conclusiones y medidas preventivas y correctivas de los incidentes y/o accidentes. Registro.- Documento que presenta resultados obtenidos o que proporciona evidencia objetiva de las actividades realizadas. Sistema SAP EH&S.- Mdulo informtico, utilizado para reportar los aspectos relacionados con la Seguridad Industrial, Salud en el Trabajo y Proteccin Ambiental (SSPA). Subsistema de Informacin de Seguridad Industrial y Proteccin Ambiental (SISPA).- Herramienta para reportar la informacin relacionada con el estado operacional cualitativo, incidentes, accidentes, impacto ambiental y de atencin y manejo de emergencias en los centros de trabajo de Petrleos Mexicanos y Organismos Subsidiarios.

1.5. GloSaRio DE ABREViatuRaS

ASP Administracin de la Seguridad en los Procesos. ATL CCAE CLMSH EH&S Planex Profepa SAA SAST SDOSSPA SISPA SPMT SSPA STPS Segob Semar Semarnat Sedena Sener Aviso de Trabajador Lesionado. Centro de Coordinacin y Apoyo a Emergencias. Comisin Local Mixta de Seguridad e Higiene. (Environment, Health & Safety) Seguridad, Salud y Ambiente. Plan de Emergencia Externo. Procuradura Federal de Proteccin al Ambiente. Sistema de Administracin Ambiental. Sistema de Administracin de la Salud en el Trabajo. Subdireccin de Disciplina Operativa, Seguridad, Salud y Proteccin Ambiental. Subsistema de Informacin de Seguridad Industrial y Proteccin Ambiental. Servicios Preventivos de Medicina del Trabajo. Seguridad, Salud y Proteccin Ambiental. Secretara del Trabajo y Previsin Social. Secretaria de Gobernacin. Secretara de Marina. Secretaria del Medio Ambiente y Recursos Naturales. Secretaria de la Defensa Nacional. Secretara de Energa.

SSP Secretaria de Seguridad Pblica. STPRM Sindicato de Trabajadores Petroleros de la Repblica Mexicana.

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2. DISPOSICIONES ESPECFICAS
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2.1. RESponSaBiliDaDES
2.1.1. De los Directores Corporativos y de Organismos Subsidiarios: Establecer las directrices para poner en prctica esta gua tcnica. 2.1.2. Pedir y rendir cuentas por los incidentes ocurridos. 2.1.2.1. Instruir la asignacin de recursos requeridos durante el desarrollo del proceso de comunicacin, investigacin tcnica, anlisis y reporte.

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2.1.2.2. Reportar oportunamente los incidentes y accidentes graves a la Direccin General de Petrleos Mexicanos. 2.1.2.3. Instruir a todas sus dependencias para que se reporten, investiguen y se lleven estadsticas de todos los incidentes y/o accidentes que se presenten en ocinas centrales y reas corporativas, y se registren en las herramientas informticas ociales en materia de incidentes descritas en esta gua tcnica. 2.1.3. Del Director Corporativo de Administracin (DCA): 2.1.3.1. Dar aviso sobre aquellos incidentes graves que as lo ameriten a la Segob, STPS, Semarnat, Sedena, Semar, SSP, STPRM. 2.1.4. De la Subdireccin de Disciplina Operativa, Seguridad, Salud y Proteccin Ambiental (SDOSSPA): 2.1.4.1. Participar en la Investigacin tcnica de incidentes graves. 2.1.4.2. Analizar y presentar a la Direccin General las tendencias derivadas de las estadsticas de los incidentes ocurridos en los diferentes organismos y reas Corporativas, proponiendo recomendaciones para capitalizar los aprendizajes. 2.1.4.3. Auditar que las disposiciones contenidas en esta gua tcnica se cumplan en los Organismos Subsidiarios y Direcciones Corporativas. 2.1.4.4. Aprobar la informacin tcnica, relacionada con los incidentes graves, que se proporciona a las autoridades y medios de comunicacin. 2.1.5. De las Subdirecciones y Gerencias de Auditora en Seguridad Industrial y Proteccin Ambiental de los Organismos Subsidiarios: 2.1.5.1. Vigilar y evaluar la correcta aplicacin del procedimiento citado en el punto anterior. 2.1.5.2. Promover y participar en la Investigacin tcnica de los incidentes graves. 2.1.5.3. Comunicar los incidentes relevantes a los centros de trabajo para aprovechar las lecciones aprendidas. 2.1.5.4. Emitir y aprobar la informacin tcnica relativa a los incidentes graves, que ser comunicada a autoridades locales, estatales y a los medios de comunicacin externa. 2.1.5.5. Coordinar el desarrollo y emisin del procedimiento nico en cada Organismo para el reporte, investigacin tcnica y anlisis de los incidentes, utilizando las herramientas informticas ociales en materia de incidentes descritas en esta gua tcnica. 2.1.6. De la Subdireccin de Servicios Mdicos: 2.1.6.1 Informar a la Direccin Corporativa de Operaciones respecto a los incidentes con lesin ocurridos en los centros de trabajo. 2.1.6.2. Proporcionar el tratamiento requerido para el lesionado. 2.1.6.3. Participar en el anlisis e investigacin tcnica de todos los incidentes con lesin, que suceden en los centros de trabajo. 2.1.6.4. Promover la difusin de los incidentes con lesin que se presenten en las instalaciones de los servicios mdicos, a n de aprovechar las lecciones aprendidas.
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2.1.6.5.

Fomentar e instruir a su personal para que se registren oportunamente en las herramientas informticas ociales descritas en esta gua tcnica, la atencin de trabajadores lesionados y se d seguimiento a su evolucin hasta que sean dados de alta.

2.1.7. De la Gerencia Corporativa de Comunicacin Social (GCCS): 2.1.7.1. Informar a las autoridades federales y a los medios de comunicacin externa, sobre aquellos incidentes que as lo ameriten, tomando como base la informacin emitida por la SDOSSPA. 2.1.8. De la Gerencia de Atencin a Contingencias (GAC): 2.1.8.1. Informar a la Subdireccin de Disciplina Operativa, Seguridad, Salud y Proteccin Ambiental sobre los incidentes y/o accidentes moderados y graves. 2.1.8.2. Evaluar, reportar y, si es necesario, dar aviso a las autoridades federales de Semarnat, Profepa, Sener y Proteccin Civil sobre los incidentes y/o accidentes moderados y graves. En ausencia del Subdirector de Disciplina Operativa, Seguridad, Salud y Proteccin Ambiental noticar al Director Corporativo de Operaciones, quien decide si procede avisarle al Director Corporativo de Administracin.

2.1.8.3.

2.1.9. De la Mxima Autoridad del centro de trabajo: 2.1.9.1. Mantener un ambiente de apertura en el cual se fomente la cultura del reporte de los incidentes, se promueva la participacin activa de todos y cada uno de los integrantes de la Lnea de Mando para identicar y eliminar riesgos utilizando como herramienta la investigacin tcnica de los incidentes. 2.1.9.2. Brindar todas las facilidades que sean necesarias al equipo investigador, con el propsito de que la investigacin tcnica de los incidentes cumpla con su objetivo de encontrar las causas raz. Liderar el equipo investigador de los incidentes graves que ocurran en el centro de trabajo. Integrar el Subequipo de Investigacin Tcnica y Anlisis de Incidentes y/o Accidentes. Autorizar la capacitacin requerida para los equipos investigadores de incidentes sobre las metodologas aplicables para los ACR. Asegurarse del reporte y registro oportuno de los incidentes a travs de la Lnea de Mando. Instruir para que se difundan los incidentes ocurridos en el centro de trabajo, a travs de la Lnea de Mando. Gestionar y Proporcionar los recursos necesarios para que sean atendidas las medidas preventivas y correctivas derivadas de la Investigacin tcnica de los Incidentes y/o accidentes. Autorizar el reporte nal de los incidentes y/o accidentes calicados como graves.

2.1.9.3. 2.1.9.4. 2.1.9.5.

2.1.9.6. 2.1.9.7.

2.1.9.8.

2.1.9.9.

2.1.9.10. Autorizar los informes de los incidentes ambientales que se envan a las autoridades gubernamentales locales y estatales. 2.1.9.11. Incorporar en su programa de auditoras internas la aplicacin de esta gua tcnica. 2.1.9.12. Noticar oportunamente a la Unidad de Administracin de Riesgos cuando se presente algn siniestro, a efecto de dar cumplimiento en tiempo y forma al requerimiento de Aviso de Siniestro a la compaa aseguradora. 2.1.9.13. Brindar todas las facilidades a personal tcnico especializado de la compaa aseguradora, designado por ellos, con el propsito de documentar las causas prximas del siniestro. 2.1.10. De la Lnea de Mando: 2.1.10.1. Elaborar y validar el reporte preliminar de los incidentes y/o accidentes, incluyendo aquellos en que se vea involucrado personal de compaas contratistas y mantener informada a la Mxima Autoridad del centro de trabajo.
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2.1.10.2. Proponer y elaborar el programa para que se imparta la capacitacin al personal que participar en la investigacin tcnica de los incidentes y/o accidentes. 2.1.10.3. Convocar y presidir el equipo investigador de los incidentes calicados como menores y moderados. 2.1.10.4. Dar seguimiento a la atencin y solucin de las medidas preventivas y correctivas derivadas de los reportes de las investigaciones tcnicas de los incidentes. 2.1.10.5. Difundir los incidentes y/o accidentes y sus aprendizajes al personal de su rea correspondiente.
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2.1.10.6. Elaborar y aprobar el reporte nal de los incidentes clasicados como menores y moderados. 2.1.10.7. Capacitar al personal en el uso de las herramientas informticas ociales en materia de incidentes descritas en esta gua tcnica. 2.1.11. Del Equipo de Liderazgo de SSPA: 2.1.11.1. Promover reuniones con el Subequipo de Investigacin Tcnica y Anlisis de Incidentes, a n de dar seguimiento al proceso de investigacin tcnica de los incidentes, que se analicen las tendencias de los indicadores y se d seguimiento a la implementacin de las acciones preventivas y correctivas para cada uno de los incidentes, con el propsito de evitar recurrencias y mejorar sus indicadores. 2.1.12. Del Subequipo de Investigacin Tcnica y Anlisis de Incidentes: 2.1.12.1. Revisar y dar seguimiento a los reportes nales de la investigacin tcnica de los incidentes para su presentacin al Equipo de Liderazgo SSPA del centro de trabajo. 2.1.12.2. Participar en las Investigaciones tcnicas y apoyar en la capacitacin relativa a tcnicas de investigacin y Anlisis de Causas Raz. 2.1.13. Del Responsable de Seguridad, Salud y Proteccin Ambiental (SSPA) del centro de trabajo: 2.1.13.1. Participar en la investigacin tcnica de incidentes y/o accidentes que se presenten en el centro de trabajo y vigilar que se cumpla con el proceso de Investigacin tcnica y anlisis. 2.1.13.2. Elaborar estadsticas de los incidentes del personal de PEMEX y de contratistas, as como hacer el anlisis de las tendencias, emitiendo recomendaciones y presentarlas a la Mxima Autoridad del centro de trabajo. 2.1.13.3. Proporcionar Asesora sobre el anlisis tcnico de los incidentes. 2.1.13.4. Analizar y evaluar la efectividad de las medidas preventivas y correctivas derivadas de la investigacin tcnica de los incidentes. 2.1.13.5. Revisar y enviar el informe de los incidentes ambientales que se remiten a las dependencias gubernamentales correspondientes. 2.1.13.6. Vigilar el uso completo y oportuno de las herramientas informticas ociales en materia de incidentes, descritas en esta gua tcnica. 2.1.14. De Recursos Humanos de los centros de trabajo: 2.1.14.1. Cumplir con el programa de capacitacin sobre las metodologas para la investigacin tcnica de incidentes y/o accidentes. 2.1.14.2. Realizar la investigacin tcnica de los incidentes en trnsito de acuerdo con la gua tcnica correspondiente y registrarlos en las herramientas informticas ociales en materia de incidentes descritas en el presente documento. 2.1.14.3. Efectuar la calicacin de los Incidentes con lesin de acuerdo con el lineamiento vigente relativo al Clculo de ndices de Frecuencia y Gravedad por accidentes de trabajo, y registrarlos en las herramientas informticas ociales en materia de incidentes y/o accidentes descritas en esta gua tcnica, as como emitir el reporte correspondiente ante la STPS.
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2.1.14.4. Dar seguimiento hasta la atencin de las medidas preventivas y correctivas derivadas de los incidentes en su mbito de competencia.

Para asegurar que todos los reportes, anlisis e investigaciones de incidentes se lleven a cabo de manera oportuna y consistente, cada Organismo o Subdireccin Operativa debe desarrollar e implantar un procedimiento bajo el marco de esta gua tcnica. 2.2.1. De la Planeacin: Los centros de trabajo deben capacitar sobre metodologas para la investigacin tcnica de incidentes, al personal que formar parte de los equipos de investigacin de incidentes, con el propsito de lograr que este proceso enfoque sus esfuerzos a encontrar las causas raz que los originan, permitiendo identicar aquellos Elementos del sistema PEMEX-SSPA. 2.2.2. Los incidentes y/o accidentes que ocurran en reas compartidas, en los que se vean involucrados diferentes entidades de Petrleos Mexicanos y terceros deben ser investigados en conjunto, considerando lo siguiente: 2.2.3. Cuando el incidente y/o accidente se presente en reas compartidas en las que se involucren instalaciones de diferentes Subdirecciones de un mismo Organismo Subsidiario, el lder de la investigacin tcnica del incidente ser la Mxima Autoridad del centro de trabajo de la Subdireccin donde ocurre el incidente. 2.2.4. Cuando el incidente y/o accidente se presente en reas compartidas en las que se involucren instalaciones de dos o ms Organismos Subsidiarios, el lder de la investigacin tcnica del incidente ser la Mxima Autoridad del centro de trabajo del Organismo donde ocurre el incidente. 2.2.5. Todos los Incidentes Potenciales y con Consecuencia deben ser reportados e investigados, con el propsito de encontrar sus causas raz, y tomar acciones preventivas y correctivas necesarias, para evitar su recurrencia.

2.3. DE la RESpuESta Inicial DE loS InciDEntES

Al suscitarse un Incidente, el responsable de la instalacin, terrestre, costa afuera, transporte y distribucin debe asegurarse de: 2.3.1. Que se evale la magnitud del incidente y se aplique en aquellos casos en que el evento as lo requiera, el plan de respuesta a emergencias, ya sea interno o externo, conforme a los criterios denidos en sus propios planes. 2.3.2. Que se tomen las acciones requeridas para controlarlo y llevar a condiciones seguras las instalaciones y al personal. 2.3.3. Que se colecten, documenten y resguarden las evidencias fsicas (muestras, fotografas, videos) y los registros de las variables del proceso, etc., a n de que sean fuente de informacin para el proceso de investigacin tcnica del incidente, y en el caso de siniestros forme parte del sustento del proceso de reclamacin de los daos ante la compaa aseguradora.

2.4. DE la AtEncin a LESionaDoS

En caso de existir personal lesionado, el responsable de la instalacin donde ocurri el incidente debe asegurarse de: 2.4.1. Que se enve (n) inmediatamente para su atencin al servicio mdico del centro de trabajo. 2.4.2. Que se llenen los formatos establecidos para la atencin mdica. 2.4.3. Que se registren los datos del trabajador, indicados en las herramientas informticas ociales en materia de incidentes descritas en esta gua tcnica, para contar con el reporte y control de trabajadores lesionados. Los centros de trabajo que an no cuenten con esta infraestructura continuarn llenando los formatos indicados en el procedimiento LES o ATL, de manera manual hasta en tanto cuenten con este mdulo.
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2.2. DESARROLLO

2.4.4. Que en el caso de que el incidente haya originado fatalidades, comunicar de inmediato a sus superiores, al CCAE y al rea de Recursos Humanos.

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2.5. DEl REpoRtE PREliMinaR

La Mxima Autoridad del centro de trabajo debe asegurarse y promover: 2.5.1. Que todos los Incidentes se reporten y registren en las herramientas informticas ociales en materia de incidentes descritas en esta gua tcnica.

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2.5.2. Que el reporte preliminar sea elaborado y reportado por el personal de las reas de trabajo y validado por el responsable inmediato de la Lnea de Mando en un tiempo no mayor de 8 horas . 2.5.3. Que los incidentes sean clasicados y calicados con la informacin disponible en el momento, de acuerdo con lo estipulado en los Criterios para la calicacin de la severidad de los incidentes 2.5.4. Que el reporte preliminar contenga la informacin indicada en el Anexo 1. 2.5.5. Para el caso de incidentes en trnsito donde resulten lesionados, ser el rea de Recursos Humanos quien reporte y registre el incidente en la herramienta informtica.

2.6. DE la claSiFicacin DE inciDEntES

Los incidentes deben ser clasicados en: Incidentes Potenciales e Incidentes con Consecuencias. Los incidentes con consecuencias a su vez y para nes estadsticos se identicarn en las siguientes categoras. Incidente con lesin. Incidente de Proceso/Industrial. Incidente ambiental. Incidentes de distribucin Esta clasicacin ser la base para integrar la sbana mensual de incidentes descrita en el numeral 2.9.7.1.

2.7. DE la caliFicacin DE SEVERiDaD DEl InciDEntE

En funcin de la severidad de sus consecuencias, todos los incidentes deben calicarse siguiendo los criterios establecidos en el documento normativo relativo a Criterios para la calicacin de severidad de los Incidentes y de acuerdo con el puntaje obtenido, el incidente debe ser calicado en una de las tres categoras siguientes: Menor Moderado Grave Esta calicacin en el reporte preliminar se har con base en la informacin que se tenga disponible despus de ocurrir el evento. Esta calicacin ser raticada o corregida despus de concluirse la investigacin tcnica del incidente.

2.8. DE loS InciDEntES REpoRtaBlES al CCAE

2.8.1. Todos los incidentes indicados en el Anexo 2 deben ser reportados de inmediato al Centro de Coordinacin y Apoyo a Emergencias de Petrleos Mexicanos (CCAE), va telefnica al nmero nico nacional 49166 o por va trunking al ID 751123 (de la zona sur), conforme al PROTOCOLO PARA EL REPORTE DE INFORMACIN INTERNA Y EXTERNA SOBRE SITUACIONES ANORMALES, INCIDENTES, ACCIDENTES Y/O EMERGENCIAS EN CENTROS DE TRABAJO E INSTALACIONES DE PETRLEOS MEXICANOS, ORGANISMOS SUBSIDIARIOS Y EMPRESAS FILIALES
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2.8.2. Para los casos de incidentes reportados al CCAE por personal externo a travs de la lnea de emergencia 066, el CCAE conrmar la informacin con el responsable de la instalacin, y en su caso, este ltimo genere el reporte preliminar de acuerdo con lo estipulado en esta gua tcnica.

2.9. DEl pRocESo DE inVEStigacin tcnica Y anliSiS DE inciDEntES

2.9.1. Integracin del Equipo Investigador: En los centros de trabajo se deben conformar Equipos y Subequipos multidisciplinarios para la investigacin tcnica y anlisis de incidentes. Para el caso de los incidentes clasicados como menores y moderados, los equipos investigadores de incidentes deben ser liderados por el responsable de la instalacin donde ocurre el incidente, considerando la participacin del equipo multidisciplinario de la instalacin, especialistas en el anlisis de causa raz, mandos medios, representantes de otras subsidiarias cuando sea el caso. Cuando se tengan trabajadores lesionados, deber asistir al menos un representante de la Comisin Local Mixta de Seguridad e Higiene, as como un representante de los Servicios Preventivos de Medicina en el Trabajo. 2.9.1.1. El lder del equipo investigador designado debe cubrir los siguientes aspectos: Tener la autoridad requerida para tomar, avalar, y comunicar las decisiones involucradas en la investigacin tcnica. Ser competente en los aspectos tcnicos y operativos que involucre el incidente. Conducir la investigacin tcnica en forma oportuna y objetiva. Conducir la comprobacin de las hiptesis y causas reales del incidente. 2.9.1.2. El Subequipo de Investigacin Tcnica y Anlisis de Incidentes debe participar en las Investigaciones Tcnicas, en aquellos incidentes que la Mxima Autoridad del centro de trabajo as lo determine y apoyarn en la capacitacin relativa a tcnicas de investigacin y Anlisis de Causas Raz. 2.9.1.3. El equipo investigador debe contar con libertad absoluta para la recopilacin de la informacin necesaria para llevar a cabo la investigacin tcnica. 2.9.1.4. Si en el incidente est involucrado personal contratista, el responsable de la compaa debe integrarse al proceso de investigacin tcnica, as como el supervisor del contrato. 2.9.1.5. Las fallas repetitivas en equipos crticos aunque no impliquen afectacin en SSPA o a la produccin, deben estar sujetas a este proceso de investigacin tcnica de incidentes, en estos casos particulares, la Mxima Autoridad de centro de trabajo designar al equipo investigador. 2.9.1.6. Para el caso de aquellos incidentes que hayan tenido consecuencias calicadas como graves, las investigaciones deben ser lideradas por la Mxima Autoridad del centro de trabajo o por un funcionario de mayor jerarqua que ste designe. Tambin deben participar representantes de las Subdirecciones y Gerencias de Auditora en Seguridad Industrial y Proteccin Ambiental ASIPAS de los Organismos Subsidiarios o de DCO-SDOSSPA. 2.9.1.7. En todo incidente se tendr un plazo mximo de 24 horas despus de controlado, para: Presentar el plan preliminar de la investigacin tcnica. Iniciar la investigacin tcnica del incidente. Para el caso particular de embarcaciones que se encuentren en travesa la investigacin tcnica iniciar al arribo de la embarcacin a la primera Terminal Martima o la Residencia de Operacin Portuaria. 2.9.2. Recoleccin de Informacin, determinacin de hechos e hiptesis: El equipo investigador debe recopilar toda la informacin y evidencias fsicas relevantes relacionadas con el incidente, tales como: diagramas, planos, procedimientos, informacin escrita, registros grcos de control de variables, registros de los sistemas de control, bitcoras de operacin, rdenes y Permisos de trabajo, objetos materiales y cualquier otra informacin relativa al evento que se considere pertinente, as como tomar fotografas o videos, acordonar el rea donde ocurri el evento, realizar las entrevistas que se consideren necesarias con el personal involucrado y testigos oculares y registrarlas por escrito; esto servir de base para el anlisis de causa raz.

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En todo incidente se debe hacer una reconstruccin de los hechos. Cuando esto no sea posible con certeza, se debern especicar las incertidumbres que existan y plantear las hiptesis razonables de cmo pudieron haber sucedido los hechos. Proceso de anlisis: El anlisis tcnico de los incidentes debe realizarse conforme a lo establecido en la Gua tcnica para el Anlisis de Causa Raz. Esta metodologa debe aplicarse invariablemente en todos los Incidentes calicados como moderados y graves, y en los incidentes calicados como menores en los que no se tenga algn antecedente de que se le haya aplicado esta metodologa, o bien se tenga un potencial de aprendizaje. Los factores clave o circunstancias relevantes que contribuyeron en la ocurrencia del incidente deben ser identicados mediante la aplicacin del anlisis ACR. La investigacin tcnica de los incidentes debe identicar las causas raz y concluir en qu elementos de los Sistemas SSPA, SAA, SAST y ASP, as como las fases de Disciplina Operativa que requieren ser reforzados para evitar futuros incidentes similares y promover la mejora continua de los sistemas.

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2.9.3 Si derivado del proceso de investigacin tcnica de incidentes las causas raz recaen en fallas de tipo administrativo, fuera del alcance de SSPA, el anlisis tcnico debe extenderse al sistema administrativo que gener la ocurrencia del incidente, aplicndole la misma metodologa del ACR. 2.9.4. Del Reporte Final de la Investigacin Tcnica: Los resultados, las conclusiones y las lecciones aprendidas del proceso de la investigacin tcnica de incidentes deben quedar registrados en el reporte nal, este reporte debe ser elaborado y aprobado por la Lnea de Mando donde ocurri el incidente. La informacin contenida en este reporte nal ser al menos la indicada en el Anexo 3. 2.9.4.1. Para cada una de las causas raz identicada se debe emitir al menos una medida preventiva o correctiva. 2.9.4.2. Para los incidentes potenciales, este reporte se remitir a travs de la Lnea de Mando a la Mxima Autoridad del centro de trabajo, y debe seguir el mismo proceso de investigacin tcnica que para los incidentes con consecuencia, a n de que las lecciones aprendidas permitan al centro de trabajo tomar acciones preventivas y correctivas para evitar recurrencias. 2.9.4.3. Para aquellos incidentes calicados de acuerdo con su severidad como Menor y Moderado; el reporte Final de la investigacin tcnica debe efectuarse dentro de los cinco das hbiles posteriores al da en que ocurri el evento. El reporte nal debe enviarse a la Mxima Autoridad del centro de trabajo, quien a su vez lo enviar a la Subdireccin Operativa correspondiente, as como a las Subdirecciones/ Gerencias de Auditora en Seguridad Industrial y Proteccin Ambiental de los Organismos Subsidiarios. 2.9.4.4. Para los incidentes calicados como Graves, el reporte nal debe elaborarse tan pronto se concluya con la investigacin tcnica y debe enviarse para su autorizacin a la Mxima Autoridad del centro de trabajo, quien a su vez lo enviar a la Direccin General de los Organismos, a las Subdirecciones Operativas correspondientes, a las Subdirecciones/Gerencias de Auditora en Seguridad Industrial y Proteccin Ambiental y a la DCO-SDOSSPA. 2.9.4.5. Los reportes nales de la investigacin tcnica de los incidentes deben ser revisados por los integrantes del Subequipo de investigacin tcnica y anlisis de incidentes. 2.9.4.6. En el caso de daos recuperables de activos, el responsable de la instalacin del centro de trabajo debe elaborar el reporte de evaluacin de daos, para que a travs de la Unidad de Administracin de Riesgos se tramite lo conducente ante la Compaa Aseguradora. 2.9.4.7. Para los Incidentes Ambientales el informe a las Autoridades debe realizarse, tomando como base lo establecido en el lineamiento corporativo relativo al Reporte de fugas, derrames, desfogues, descargas y emisiones extraordinarias de hidrocarburos y otras sustancias peligrosas.

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2.9.4.8. Los resultados del Anlisis de Causas Raz que formarn parte del reporte nal, deben registrarse en las herramientas informticas ociales en materia de incidentes descritas en esta gua tcnica. 2.9.4.9. El reporte nal de la investigacin tcnica e informacin relacionada con el mismo, a solicitud de la Unidad de Administracin de Riesgos, debe ser compartido para sustentar las gestiones que se realicen con la compaa aseguradora en el proceso de recuperacin de daos causados a los bienes de la Institucin. 2.9.5. De la Difusin de los Incidentes: 2.9.5.1. En el centro de trabajo: Todos los incidentes potenciales y con consecuencia que ocurran en stos, deben ser difundidos por la Lnea de Mando en cada instalacin o rea, incluyendo a contratistas, as como a todo el personal cuyo trabajo est relacionado con los hallazgos del incidente, a travs de medios audiovisuales, pizarras electrnicas, correo electrnico, plticas, rotafolios, tableros, entre otros, mostrando un resumen del evento suscitado y de las causas que los originaron, con el propsito de elevar el grado de alerta entre el personal y prevenir reincidencias. Se deben conservar registros sobre la difusin de los incidentes realizada, al menos durante los ltimos 5 aos. 2.9.5.2. Fuera del centro de trabajo: los reportes de la investigacin tcnica y anlisis de los incidentes deben ser difundidos en la Organizacin conforme su gravedad y lecciones aprendidas lo ameriten, se deber dar especial consideracin a la difusin de los incidentes a otros centros de trabajo con operaciones similares, a travs de la Lnea de Mando para maximizar el benecio del aprendizaje y tomar acciones preventivas para evitar situaciones semejantes. Se deben conservar registros sobre la difusin de los incidentes realizada, al menos durante los ltimos 5 aos. 2.9.6 Del Seguimiento a las medidas preventivas y correctivas derivadas de los incidentes: 2.9.6.1. Los centros de trabajo deben dar seguimiento puntual a la atencin a cada una de las medidas preventivas y correctivas de los incidentes que se presenten, para ello deben elaborarse programas de atencin que contemplen fechas de compromiso y responsables de su cumplimiento. Los incidentes se considerarn cerrados hasta que se hayan cumplido cabalmente cada una de sus medidas preventivas y correctivas, as mismo ser el responsable de SIPA de la instalacin, quien evale la efectividad de estas medidas. A travs de la Lnea de Mando se debe mantener informada a la gerencia sobre el avance en el cumplimiento de las medidas preventivas y correctivas hasta su conclusin. Los registros de los avances de las medidas preventivas y correctivas deben mantenerse actualizados en el mdulo de eventos de las herramientas informticas. 2.9.7. De las Estadsticas de incidentes: 2.9.7.1. El informe ocial relativo a los incidentes que ocurran en Petrleos Mexicanos, ser la sbana mensual de incidentes, la cual ser emitida por la Direccin Corporativa de Operaciones a la Direccin General, tomando como base la informacin enviada por las Subdirecciones o Gerencias de Auditora en Seguridad Industrial y Proteccin Ambiental de los Organismos Subsidiarios. 2.9.7.2. Los centros de trabajo deben llevar estadsticas de sus incidentes aprovechando las bases de datos que se tienen para tal efecto en las herramientas informticas, con el propsito de que stas sean analizadas y se establezcan e implementen acciones, que permitan reducir los incidentes. 2.9.7.3. Como resultado de sus estadsticas se deben llevar los siguientes indicadores: Porcentaje de difusin de incidentes. Porcentaje de efectividad del anlisis de causa raz (relacionado al alcance del anlisis y de las medidas preventivas y correctivas). Efectividad de las medidas preventivas y correctivas (eliminar recurrencias). ndice de oportunidad en el reporte (incidentes reportados en tiempo / total de incidentes* 100).

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3. DISPOSICIONES FINALES
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3.1.

Las Representaciones Regionales de Comunicacin Social, antes de proporcionar cualquier tipo de informacin derivada de un incidente industrial o accidente personal, deben validar la postura ocial de PEMEX ante la Gerencia Corporativa de Comunicacin Social. Los centros de trabajo deben considerar dentro de sus auditoras internas la aplicacin de esta gua tcnica. Se deben realizar auditoras corporativas por los rganos rectores en materia de SSPA de cada organismo, a n de evaluar la aplicacin de esta gua tcnica y establecer medidas de control y seguimiento derivados de los resultados encontrados. El personal integrante del equipo investigador debe ser capacitado sobre las diferentes metodologas que pueden aplicarse a los procesos de investigacin tcnica. El proceso de registro de incidentes, as como los resultados derivados de la investigacin tcnica, anlisis, seguimiento de medidas preventivas y correctivas, y el control de lesionados debe llevarse a cabo en las herramientas ociales de PEMEX: el mdulo de eventos del SISPA, o bien el mdulo EH&S de SAP R/3.

3.2. 3.3.

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3.4.

3.5.

3.6.

Para cualquier tipo de informacin en materia del proceso de reporte, investigacin tcnica, anlisis de incidentes y seguimiento de medidas preventivas y correctivas, as como el proceso de lesionados cuando aplique, el nico medio ocial para Petrleos Mexicanos es el mdulo de eventos del SISPA, o bien el mdulo EH&S de SAP R/3.

4. DISPOSICIONES TRANSITORIAS

4.1.

El sistema SISPA debe continuar utilizndose, por aquellos centros de trabajo que an no cuenten con el mdulo EH&S de SAP R/3, hasta en tanto cuenten con esta herramienta informtica e independientemente de la comunicacin inmediata que se debe dar al Centro de Coordinacin y Apoyo a Emergencias (CCAE). A partir de la aprobacin de esta gua tcnica se dejan sin efecto el documento 800-80000-DCSIPA-L-003 Rev.0 (Lineamientos para la elaboracin de un procedimiento para investigacin y reporte de incidentes y accidentes en PEMEX y Organismos Subsidiarios). A partir de la fecha de emisin de esta gua tcnica, se contarn 60 das para la adecuacin y, en su caso, la elaboracin del procedimiento para el reporte, investigacin tcnica y anlisis de incidentes. A partir de la fecha de emisin de esta gua tcnica, se contarn 90 das para dejar sin efecto el uso de cualquier herramienta informtica que no sean las ocialmente descritas en esta gua tcnica en materia de reporte, investigacin tcnica, anlisis de incidentes y seguimiento de medidas preventivas y correctivas, as como el proceso de lesionados. Cualquier persona de las reas operativas, administrativas o jurdica de Petrleos Mexicanos y Organismos Subsidiarios usuaria de este documento, est facultada para proponer modicaciones para su actualizacin, mismas que deben ser enviadas ocialmente a la SDOSSPA para su anlisis e incorporacin de acuerdo con su procedencia. Esta gua tcnica ser revisada cada cinco aos o antes, si las propuestas de cambio lo ameritan.

4.2.

4.3.

4.4.

4.5.

4.6.

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ANEXOS

ANEXO 1 REpoRtE PREliMinaR

Identicacin del Incidente; Asignacin de nmero consecutivo (Organismo Subsidiario, Subdireccin, Lnea de Negocio, Sector, Unidad y centro de trabajo) y consecutivo del CT. Tipo de instalacin: Terrestre, Costa afuera Transportacin Clasicacin del incidente: Incidente Potencial Incidente con Consecuencias: Incidente con lesin Incidente de Proceso/Industrial Incidente ambiental Incidente de distribucin Calicacin por Severidad: Menor, Moderado, Grave. Fecha en que ocurre: Hora en que ocurre: * rea de trabajo: Descripcin del evento: Acciones inmediatas: Posibles causas: * Agente: * Tipo de incidente (por la forma en que ocurre.: Descripcin y evaluacin de Consecuencias: (daos y prdidas causados por motivo del incidente. Personales (de PEMEX, Contratista o Comunidad. *Instalacin/Produccin (daos a las instalaciones y afectaciones a la produccin) *Ambiente; afectaciones a los recursos naturales y al medio ambiente por emisiones al aire, agua, suelo y subsuelo. Comunidad; daos a la propiedad Quin reporta: nombre, cha y telfono *Noticaciones: (si se dio aviso a autoridades externas o medios de comunicacin) Validacin de informacin; Jefe del rea involucrada.
* Tomar como referencia los catlogos que se indican en los manuales para el uso de las herramientas informticas SISPA y SAP R/3 EH&S.

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ANEXO 2 EVEntoS REpoRtaBlES al CCAE E9

IMPACTO
Trabajadores

NIVEL DE AFEctacn
Lesiones graves a una o ms personas (daos fsicos con hospitalizacin y riesgo de muerte. Muerte Todo evento inesperado como explosin, incendio, derrame, desfogue, inundacin, bloqueo, sismo entre otros. Paro total o parcial de las instalaciones por algn incidente o accidente Todo evento que afecte o pueda afectar la integridad fsica de los habitantes del entorno

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Instalaciones

Comunidad

Medio Ambiente

Cualquier derrame, incendio, explosin, fuga de materiales txicos, explosivos, corrosivos, inamables o biolgicos con impacto perceptible fuera o dentro de las instalaciones que requieren acciones inmediatas de restauracin para lograr las condiciones originales del medio ambiente aunque no impacten ora o fauna de la zona. Cualquier afectacin a la propiedad y/o patrimonio de personas, comunidades o poblaciones derivado de las actividades u operaciones de PEMEX. Incidentes que pueden provocar cualquier reaccin en los medios, desde nivel de prensa y televisin local Cualquier situacin que repercuta en la alerta de autoridades ambientales Simulacros que puedan confundir a la comunidad o medios Cualquier amenaza de grupos subversivos en contra de instalaciones de PEMEX.

Bienes de Terceros

Medios de comunicacin y/o autoridad

Amenaza

ANEXO 3 REpoRtE Final DE la InVEStigacin Tcnica

Identicacin: Conrmacin datos de reporte preliminar Lugar, fecha y hora del incidente: Organismo Subsidiario; Subdireccin; centro de trabajo; rea; Equipo: Descripcin de Incidente: Antecedentes Relato Cronologa Acciones inmediatas tomadas Descripcin y evaluacin de Consecuencias: (daos y prdidas causados por motivo del incidente. Personales (de PEMEX, Contratista o Comunidad. *Instalacin/Produccin: (daos a las instalaciones y afectaciones a la produccin y sus costos) *Ambiente: afectaciones a los recursos naturales y al medio ambiente por emisiones al aire, agua, suelo y subsuelo, as como sus costos. Comunidad; daos a la propiedad
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Medidas Preventivas y Correctivas: e. Descripcin de la medida f. Clase de recomendacin: HUMANA, MATERIAL, TCNICA (con avisos a Mantenimiento) g. Tipo de medida (preventiva, correctiva. h. Prioridad (Muy alta, alta, media, baja y muy baja. i. Costos j. Fecha programada para el cumplimiento de cada medida para su ejecucin k. Del Reporte Final de la Investigacin Tcnica; los resultados, las conclusiones y las lecciones aprendidas del proceso de la investigacin tcnica de incidentes deben quedar registrados en el reporte nal, este reporte debe ser elaborado y aprobado por la Lnea de Mando donde ocurri el incidente. l. Responsables de ejecucin, control y vericacin Nombre y rmas del Equipo Investigador: m. Lder del equipo investigador n) Asesores o peritos o) Integrantes del equipo de investigacin tcnica y anlisis de incidentes p) Integrantes del Subequipo de investigacin tcnica y anlisis de incidentes q) Testigos r) Contratistas s) Supervisor de contratos de obras y servicios t) Representante de los Servicios Preventivos de Medicina en el Trabajo. u) Representante Sindical de la CLMSH Revisin, Aprobacin y Autorizacin del Reporte Final de la Investigacin Tcnica a. Autorizado b. No Autorizado y Retorna a equipo investigador para revisin. Anexos; (fotografas, declaraciones, evidencias, grcas, ACR, registros de los sistemas de control, etc.).
* Tomar como referencia los catlogos que se indican en los manuales para el uso de las herramientas informticas SISPA y SAP R/3 EH&S.

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Calicacin nal por Severidad: (Menor, Moderado o Grave. Anlisis Causa Raz: * Causas raz: a. Fsicas (condiciones inseguras, Prcticas Inseguras) b. Humanas (actos Inseguros, Prcticas Inseguras, usos y costumbres) c. Sistemas; elementos de los sistemas SSPA, SAA, SAST, ASP y Proceso de Disciplina Operativa d. Otras; Causas Ajenas al proceso o instalacin, Fenmenos Naturales, de Seguridad Fsica.

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Clasicacin por sus Consecuencias: Incidentes con Lesin Incidentes de Proceso/Industrial Incidente Ambiental Incidente de Distribucin

ANEXO 4 DiagRaMa DE FluJo DE InVEStigacin Y AnliSiS DE InciDEntES

Resp de la Instalacin Jefe del Depto Equipo Investigador Resp Seguridad del CT SPMT / Recursos Humanos Mxima Autoridad del CT

PASoS Y/o actiViDaDES a SEguiR cuanDo ocuRRE un inciDEntE

Ocurre incidente. 1. Tomar medidas de control necesarias e informar a las instancias correspondientes y de inmediato al CCAE los eventos considerados en el anexo 2. 2. Existe lesionado? S: Enviar al lesionado al servicio mdico y proceder con el llenado del formato de atencin a lesionados, si el lesionado es contratista, informar al supervisor responsable y contina paso 3. No: Contina paso 4. 3. El mdico atiende y registra en la herramienta informtica correspondiente, en caso de los CT que no cuenten con una, actuar conforme al proceso LES o ATL, segn el caso. 4. Una vez retornado a condiciones seguras, cargar el reporte preliminar en la herramienta informtica correspondiente Clasicar si es incidente potencial o con consecuencias Calicar la severidad del incidente Registrar tipo de consecuencia (con lesin, de proceso / industrial, ambiental, de distribucin) 5. Validar el reporte preliminar en la herramienta informtica correspondiente. 6. Si el incidente es grave, se contina al paso 7 Si es menor o moderado, se contina al paso 8

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Inicio

No 4 5

Grave

menor moderado

10

19

20

11

12 menor moderado 15 No 16 S

Grave

13

7. Convoca y lidera al equipo investigador 8. Realizar la investigacin tcnica del incidente y ACR. 9. Emitir las recomendaciones correspondientes 10. Concluir el Reporte Formal. 11. Si el incidente fue grave contina al paso 13 12. Autorizar el Reporte Formal 13. Si NO lo autoriza, regresa al paso 9 Si lo autoriza, continua en el paso 17 14. Autorizar el Reporte Formal 15. Si NO lo autoriza, regresa al paso 9 Si lo autoriza, continua en el paso 17

No

14

17

18

16. Una vez autorizado el reporte nal, el Jefe del Departamento y los responsables de atender las recomendaciones y de seguridad, se encargan de dar seguimiento a las recomendaciones hasta su cumplimiento fsicamente y registrarlas en la herramienta informtica correspondiente. 17. Difundir el incidente 18. Proporcionar informacin relacionada sobre las causas del incidente con lesin. 19. Recursos Humanos calica el incidente con lesin.

Fin

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