REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA LXX (607) 457 - 462, 2013

ENDOCRINO-OBSTETRICIA

HIPERTIROIDISMO DURANTE EL EMBARAZO Y REPERCUSIONES FETO-NEONATALES

Silvia Fernndez Urea* Daniela Morales Crdoba**

SU M M A RY
Thyroid disease often manifests itself during the reproductive period of a womans life and is the second most common endocrinopathy that affects women of childbearing age. Hyperthyroidism affect about 0.2 to 2% of pregnancies, and it occurs in approximately 1 to 5% of infants born to these mothers [7]. The physiologic changes of pregnancy can mimic thyroid disease or cause a true remission or exacerbation of underlying disease. In addition, thyroid hormones are key players in fetal brain development. This article serves as a review of the more common causes of hyperthyroidism that are

encountered during pregnancy, their treatments, and their potential effects during fetal and neonatal period [9]. Key words: Pregnancy. Thyroid disfunction. Maternal hyperthyroidism. Graves desease. Fetal complicantions. Neonatal hyperthyroidism. INTRODUCCIN Las enfermedades tiroideas se encuentran entre los transtornos endocrinos ms comunes durante el embarazo. Representan un reto debido a las complicaciones que producen y a los efectos adversos de los medicamentos utilizados
* Mdico General. ** Mdico General.

para el tratamiento de la madre y el feto. La incidencia reportada de hipertiroidismo gestacional es de 0.2 a 2%, y en raras ocasiones debuta durante el embarazo, la mayora ocurren previo a este. Las concentraciones normales de hormona tiroidea en el recien nacido son trascendentales para la maduracin cerebral subsecuente y el desarrollo intelectual. Las complicaciones maternas y neonatales se observan en casos de hipertiroidismo descontrolado o no tratado. El diagnstico de esta patologa puede representar un reto, particularmente cuando la sintomatologa es leve, debido al traslape con los cambios

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fisiolgicos propios del embarazo. FISIOLOGA MATERNA La tiroides en una glndula endocrina, constituida por dos lbulos, y alrededor de 20-40 folculos, cuya funcin esta regulada por el eje hipotalamohipofisiario y sus retrocontroles. El hipotlamo por medio de la hormona liberadora de tirotropina (TRH) estimula la glndula hipofisiaria para que esta secrete la hormona estimulante de la tiroides (TSH) que a su vez actuar sobre los folculos tiroideos para causar la liberacion de la Tiroxina (T4) y la triyodotironina [3]. La TSH esta constituida por dos subunidades; la alfa () y la beta (), siendo esta ltima la que le confiere su especificidad, su secrecin esta regulada por el retrocontrol negativo que ejercen las hormonas tiroideas circulantes, as como por la dopamina y la somatostatina [9]. La T4 se sintetiza en un 100% en la glndula tiroides, sin embargo nicamente el 20% de la T3 es sintetizado en esta, y el restante 80% es el resultado de la conversin perifrica de la T4 por medio de las monodeiodasas I y II, estas convierten la T4 en T3 y T3R. Durante el embarazo ocurren cambios en la fisiolgia normal de este eje, los cuales inician desde el primer trimestre y que garantizan el adecuado desarrollo fetal. En el primer

trimestre, como consecuencia de la aparicin de la gonadotropina corinica humana ( hCG), la cual comparte similitudes bioqumicas con la TSH, ocurre un incremento en la produccion de T3 y T4, este a su vez genera una inhibicin, por retroalimentacion negativa, de la liberacin de la TSH [6]. El estado hiperestrognico en la mujer gestante desencadena un aumento en la sntesis y una disminucin en el aclaramiento heptico de la globilina de unin a tiroxina (TBG), lo que conlleva a que las concentraciones sricas totales de T4 y T3 tambin se incrementen, mientras los niveles libres de T4 y T3 se mantienen prcticamente sin cambios [4]. FISIOLOGA FETAL-NEONATAL La glndula tiroidea fetal inicia su desarrollo entre la semana 10 y 12 de la gestacin, sin embargo no es hasta la semana 20 que inicia su actividad. Es debido a esto que la funcin tiroidea en el feto durante el primer trimestre depende en su totalidad del paso trasplacentario de T4 y T3 maternas. La T4 materna atraviesa la placenta rica en monodeiodasas II donde es convertida en T3 [12,8]. La importancia de un adecuado y regulado paso transplacentario de estas hormonas radica en que de estas depende el adecuado desarrollo neurolgico fetal [12].

Apartir de la semana 20 y hasta la semana 36 ocurre un incremento gradual en las concentraciones de TSH, TBG y T4 libre para asi alcanzar los niveles del adulto [9]. Al nacimiento ocurre un pico en la secrecin de TRH y TSH que condiciona un incremento en los niveles de T4 y T3, sin embargo para el final de la primera semana de vida los valores de TSH y TRH regresan a la normalidad y posteriormente, alrededor de la sexta semana, los valores de T3 y T4 tambien disminuyen. ETIOLOGA El hipertiroidismo ocurre aproximadamente en 0.2 al 2% de los embarazos [4,7]. En ocasiones pasa desapercibido o es de diagnstico tardo debido a que los sntomas y signos iniciales pueden confundirse, como se mencion, con los cambios fisiolgicos del embarazo. En la literatura se citan numerosas causas de hipertiroidismo, de las cuales la enfermedad de Graves es responsable de aprximadamente un 95% de los casos; entre otras causas se mencionan bocio multinodular txico, adenoma solitario txico, tiroiditis subaguda (de Quervain), los tumores hipofisiarios productores de TSH, struma ovarii y elevacin excesiva de gonadotropina corinica humana [9]. La enfermedad puede presentar diferentes espectros

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clnicos desde el hipertiroidismo subclnico y el transicional del embarazo hasta la tormenta tiroidea. El hipertiroidismo transicional del embarazo, es una patologa dependiente de la elevacin de los niveles de gonadotropina corinica humana, la cul estimula los receptores de TSH en la glndula tiroidea. Generalmente de presentacin temprana durante la gestacin, con pocas repercusiones clnicas y autolimitada; por lo que el tratamiento se reserva nicamente para los casos con sintomatologa severa [5]. La enfermedad de Graves es la causa de hipertiroidismo gestacional mas frecuente, y con mayor cantidad de repercusiones clnicas tanto maternas como feto-neonatales. Se trata de una enfermedad autoinmune rgano especifica la cual es mediada por anticuerpos antireceptores tiroideos e inmunoglobilinas estimuladoras de tiroides (TRAb y TSI). Estos autoanticuerpos simulan la actividad de la TSH sobre la glndula tiroidea y aumentan la produccin de sus hormonas, tanto en la tiroides materna como en la fetal, debido a su capacidad de atravesar la placenta [9,6]. MANIFESTACIONES CLNICAS Y COMPLICACIONES El espectro clnico de la enfermedad

es muy amplio, por lo que siempre debe tenerse alta sospecha clnica para su identificacin. Dentro de los principales sintomas se pueden citar taquicardia, intolerancia al calor, temblor, ansiedad, nerviosismo y sudoracion aumentada, mismos sintomas que se pueden encontrar en una mujer embarazada eutoroidea, por lo que ante la sospecha clnica se deben buscar otras manifestaciones tales como bocio, orbitopata, mixedema pretibial y en especial prdida o ganancia inadecuada de peso [5]. Entre las principales complicaciones maternas del hipertiroidismo sin tratamiento o subtratado se han documentado la aparicin de hipertensin arterial, preeclampsia, abruptio placentae, insuficiencia cardiaca congestiva e inclusive abortos [6]. DIAGNSTICO En las embarazadas con sospecha de hipertiroidismo deben determinarse los niveles de TSH, T4, T3 y de anticuerpos contra los receptores tiroideos (TRAb) e inmunoglobulinas estimulantes de tiroides (TSI). Los niveles de TSH tienden a descender de forma significativa durante el primer trimestre debido al aumento fisiolgico de hCG, llegando a oscilar entre 0,03 y 0.8 mU/ ml, por lo que valores bajos no siempre reflejan disfuncin tiroidea. Para el diagnstico del

hipertiroidismo gestacional se recomienda evaluar cifras de TSH sricas por trimestre, las cuales oscilan entre 0,1 y 2,5mIU/l durante el primer trimestre, entre 0,2 y 2.0 mIU/l durante el segundo trimestre y entre 0,3 y 3.0 mIU/l durante el tercer trimestre, adems de esto, las pacientes se presentan con elevaciones de T4 y T3 libres. En los casos de pacientes con enfermedad de Graves se evidencia positividad de TRAb y/o de TSI [11]. TRATAMIENTO Las opciones teraputicas para las mujeres gestantes con hipertiroidismo son limitadas debido a los potenciales efectos adversos de los tratamientos disponibles. Las tionamidas siguen siendo consideradas la primera lnea de tratamiento en pacientes con sintomatologa moderada o severa, estas son transportadas activamente hasta la glndula tiroidea donde inhiben la organificacin del yodo y la sntesis de hormonal. Propiltiouracilo (PTU), metimazol (MMI) y carbimazol (CBZ) son las que actualmente se encuentran disponibles para el tratamiento. Sin embargo estos frmacos poseen la capacidad de atravesar la placenta y causar efectos adversos en el feto; estudios han demostrado que incluso con dosis bajas de estas drogas se puede afectar la funcin

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tiroidea fetal, es por esto que la dosis indicada en el tratamiento no esta estandarizada, sino que se recomienda utilizar la mnima cantidad de frmaco posible que asegure una adecuada funcin tiroidea materna [2]. El PTU utilizado durante todo el embarazo puede causar disfuncin heptica fetal y materna, alcanzando su pico de riesgo en el tercer trimestre; por otro lado el MMI se ha asociado a mltiples malformaciones congnitas como fstula traqueo esofgica, mal rotacin intestinal y aplasia cutis. Las ltimas guas de manejo recomiendan iniciar el tratamiento con PTU y cambiar a MMI en la segunda mitad del embarazo para minimizar riesgos de disfuncin heptica fetal; o bien utilizar nicamente PTU si es bien tolerado por la paciente [10]. Como tratamiento complementario a las tionaminas se recomienda el uso de beta bloqueadores como el atenolol y el propanolol, los cuales se utilizan para disminuir sntomas como taquicardia y tremor; sin embargo no se recomienda su uso por tiempo prolongado debido al riesgo de restriccin de crecimiento intrauterino e hipoglicemia neonatal [2]. El radioyodo (I131) se encuentra contraindicado durante el embarazo debido a su alto riesgo de malformaciones congnitas, hipotiroidismo neonatal, mal desarrollo neurolgico y hasta muerte intrauterina o aborto. A las

mujeres que fueron tratadas con radioyodo previo a la gestacin se les recomienda posponer futuros embarazos por un tiempo no menor a 6 meses para evitar posibles complicaciones fetales. La tiroidectoma ya sea total o subtotal se reserva para pacientes con hipertiroidismo severo, intolerancia o contraindicacin de tratamiento oral, debido no solo a los riesgos quirrgicos sino tambin al riesgo de parto pretrmino y aborto espontneo. De ser necesaria debe derivarse hasta el segundo trimestre donde la morbimortalidad ha demostrado ser menor [2]. No hay contraindicacin para el uso de frmacos antitiroideos durante la lactancia ya que la cantidad de medicamento que pasa al neonato atraves de la leche materna es muy baja; sin embargo si se presenta datos de disfuncin tiroidea en el nio debe suspenderse y valorar el caso [10]. REPERCUSIONES FETO-NEONATALES Las repercusiones en el feto y el neonato se relacionan con varios factores, tales como la enfermedad materna, el tratamiento tardo o subtratamiento y a los efectos adversos de los medicamentos empleados; el espectro de complicaciones va desde retraso en el crecimiento intrauterino, malformaciones, prematuridad,

pequeos para la edad gestacional, hipertiroidismo tanto fetal como neonatal o hipotiroidismo neonatal [5]. Es importante tener en cuenta cualquier anormalidad en el patrn de actividad del feto durante la gestacin para as instaurar el tratamiento adecuado y prevenir complicaciones irreversibles. Para estratificar el riesgo de desarrollar enfermedad de graves fetal o neonatal se recomiendan el ultrasonido seriado, el cul debe valorar entre otros la hiperactividad fetal, taquicardia fetal, maduracin osea y realizar mediciones de la glndula tiroidea fetal, tambin se utiliza la medicin materna de TRAb durante el tercer trimestre, cuyo valor superior al 500% traduce alto riesgo de hipertiroidismo fetal o neonatal [7]. El hipertiroidismo fetal se presenta en aproximadamente 1 a 5% de los hijos de madres hipertiroideas y puede ser consecuencia tanto del hipertiroidismo materno primario, la enfermedad de Graves gestacional activa o de la enfermedad de Graves tratada previo a la concepcin. Es estos casos hay paso de hormonas y/o anticuerpos por va transplacentaria las cuales hiperestimulan la glndula tiroidea fetal desencadenando la sintomatologa. Se han descrito casos en los cuales hijos de mujeres con enfermedad de Graves tratada quirrgicamente o con I131 desarrollan enfermedad

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de Graves neonatal, hasta 6 meses posterior al tratamiento, esto se asocia a que estas tcnicas disminuyen la cantidad de hormona tiroidea circulante en las madres, sin embargo los niveles de autoanticuerpos e inmunoglobulinas permanecen detectables por un perodo de tiempo mayor. Las manifestaciones clinicas generalmente son tempranas y van desde nacimiento prematuro, bajo peso para la edad, microcefalia, irritabilidad, creneosinostosis, hiperactividad, taquicardia, arritmias, diarrea, hepatoesplenomegalia, bocio difuso, pobre ganancia de peso, hasta exoftalmos e hidrops fetal. La duracin y seveidad de los sntomas es variable y se relaciona con la severidad de la enfermedad materna [7]. Para el diagnstico del hipertiroidismo neonatal es importante la cuantificacin inmediata de la TSH y la T4 libre en los recien nacidos, se debe tener en cuenta que durante los primeros das e inclusive las primeras semanas de vida los valores de estas hormonas se encuentran elevados en el neonato [7]. La sociedad endocrinolgica y la asociacin amricana de tiroides recomiendan iniciar el tratamiento tan pronto se confirme el diagnstico, la recomendacin en estos casos es la combinacin de metimazol de 0.25 a 1mg/ kg/da TID + propanolol 2mg/

Kg/da TID, no se recomienda utilizar PTU debido al alto riesgo de hepatotoxicidad [11]. A pesar del adecuado tratamiento, se ha documentado que algunos nios presentan un retraso en el desarrollo cognitivo, asi como hipotiroidismo central permanente [7]. CONCLUSIONES El diagnstico de esta patologa representa un reto mdico, particularmente en casos con sntomas leves, porque las mujeres embarazadas eutiroideas pueden presentar sntomas similares. Es importante recalcar el rol de las hormonas tiroideas durante la embriognesis y el papel que desempean en el desarrollo neurolgico fetal. Cualquier alteracin en la fisiologa materna del eje hipotlamo-hipfisistiroides repercute directamente en la fisiologa fetal y neonatal. El diagnstico temprano y el tratamiento oportuno de la patologa materna es de vital importancia para prevenir complicaciones feto-neonatales. Las opciones teraputicas para las mujeres gestantes con hipertiroidismo son limitadas debido a los potenciales efectos adversos de los tratamientos disponibles. Se recomienda el monitoreo ultrasonogrfico cercano durante la gestacin en mujeres con hipertiroidismo.

RESUMEN La enfermedad tiroidea generalmente se manifiesta durante el perodo reproductivo de la mujer y representa la segunda endocrinopata ms frecuente en esta etapa. Se estima que el hipertiroidismo afecta entre el 0.2 al 2% de los embarazos, y aproximadamente del 1 al 5% de los neonatos nacidos de las madres que lo desarrollan [7]. Los cambios fisiolgicos durante el embarazo pueden simular enfermedad tiroidea o pueden causar remisin o exacerbacin de la misma, ademas se ha demostrado que las hormonas tiroideas representan un papel fundamental en el desarrollo neurolgico fetal. Esta revisin pretende profundizar el tema del hipertiroidismo durante el embarazo, sus tratamientos y sus potenciales efectos en el perodo fetal y neonatal [9].
Palabras clave: Embarazo. Disfuncin tiroidea. Hipertiroidismo materno. Enfermedad de Graves. Complicaciones fetales. Hipertiroidismo neonatal.

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