Hipotiroidismo

La hormona tiroidea es esencial para el desarrollo normal de muchos tejidos humanos y

regula el metabolismo de prácticamente todas las células y órganos del cuerpo humano a lo
largo de la vida.
El hipotiroidismo, la condición clínica de deficiencia de hormona tiroidea, es un trastorno
común en la población general.
El hipotiroidismo manifiesto se define por niveles de hormona estimulante de la tiroides
(TSH) por encima del límite superior del rango de referencia, mientras que los niveles de
tiroxina libre (fT4) están por debajo del límite inferior del rango de referencia.
En el hipotiroidismo subclínico, los niveles de TSH están elevados pero los niveles de fT4
todavía están dentro del rango de referencia.
Síntomas: fatiga, intolerancia al frio y estreñimiento.
La levotiroxina (LT4), una forma sintética de T4 que es la base del tratamiento para el
hipotiroidismo.
Epidemiologia
Hipotiroidismo primario
El hipotiroidismo primario es un trastorno común en todo el mundo, con deficiencia de
yodo y tiroiditis de Hashimoto como las causas principales.
Causas menos comunes: enfermedades congénitas, relacionadas con fármacos,
iatrogénicas e infiltrativas.
La prevalencia del hipotiroidismo primario es mayor en poblaciones con una ingesta
elevada de yodo o una deficiencia grave de yodo en comparación con poblaciones con un
nivel suficiente de yodo.
La prevalencia disminuye con la disminución de la gravedad de la deficiencia de yodo y
aumenta a medida que la ingesta de yodo pasa de una deficiencia leve a una ingesta óptima
o excesiva.
La aparición de hipotiroidismo depende de factores genéticos, inherentes (por ejemplo,
sexo) y ambientales.
Las concentraciones de anticuerpos TPO son menores en fumadores que en no fumadores
Hipotiroidismo central y periférico
El hipotiroidismo central es un trastorno poco común que puede deberse a hipotiroidismo
secundario (patología de la hipófisis) o a hipotiroidismo terciario (patología del
hipotálamo) y puede ser congénito o adquirido.
Las estimaciones de incidencia del hipotiroidismo central congénito oscilan entre 1:21.000
y 1:160.000, las estimaciones de incidencia del hipotiroidismo central congénito oscilan
entre 1:21.000 y 1:160.000 y la variabilidad se atribuye, al menos en parte, a diferencias en
las estrategias de diagnóstico neonatal.
Causas más comunes: adenoma hipofisario, enfermedad infiltrativa y radioterapia.
Estos raros trastornos pueden ser causados por alteraciones genéticas (congénitas) que
causan una menor sensibilidad a la actividad biológica de hormonas químicamente intactas
y típicamente hipotiroidismo específico de tejido.
Mecanismos/Fisiopatología
La producción y liberación de hormona tiroidea están reguladas por un circuito de
retroalimentación muy sensible, el eje hipotálamo-hipófisis-tiroides.
La hormona liberadora de tirotropina (TRH) producida en el hipotálamo controla la
producción de TSH por parte de la glándula pituitaria anterior. La TSH, a su vez, regula la
producción y secreción de dos formas de hormona tiroidea por parte de la glándula tiroides:
T4 y la hormona más bioactiva triyodotironina (T3).
La T3 restante es producida por tejidos periféricos, como el hígado y el músculo
esquelético, mediante las enzimas activadoras yodotironina desyodasa tipo 1 y tipo 2 (DIO1
y DIO2, respectivamente), que escinden un átomo de yodo de T4.
La mayoría de las actividades biológicas de la hormona tiroidea están mediadas por la
unión de T3 a los receptores nucleares de T3 (TR), que se unen a los elementos de
respuesta tiroidea (TRE) en los genes que responden a la hormona tiroidea y modulan su
expresión.
Hipotiroidismo primario.
El hipotiroidismo primario tiene varias causas, que afectan principalmente la función de los
tirocitos y una amplia gama de mecanismos fisiopatológicos subyacentes.
La tiroiditis autoinmune crónica es la causa más común de hipotiroidismo primario y
generalmente se manifiesta como tiroiditis de Hashimoto.
El yodo es un micronutriente esencial y es crucial para la biosíntesis de la hormona tiroidea.
Tanto la deficiencia como el exceso de yodo pueden causar hipotiroidismo, pero el
hipotiroidismo manifiesto se produce principalmente en el contexto de una deficiencia
grave de yodo y suele ir acompañado de bocio.
El tabaquismo provoca una disminución de los niveles séricos de TSH y TPOAb y una
disminución del riesgo de hipotiroidismo en pacientes con tiroiditis autoinmune crónica
subyacente.
Hipotiroidismo primario congénito
Puede ser causado por una glándula tiroides ausente, subdesarrollada o ectópica
(disgenesia) o por una biosíntesis defectuosa de la hormona tiroidea (dishormonogénesis).
Las mutaciones en TSHR, FOXE1, NKX2-1, PAX8 y NKX2-5 se han implicado en la
disgenesia tiroidea y las de SLC5A5, TPO, DUOX2, DUOXA2, SLC6A4 y DHEAL1 se
han implicado en la platormonogénesis.
Diagnóstico, cribado y prevención
Sintomas: fatiga, intolerancia al frío, bradicardia y aumento de peso, piel seca y
estreñimiento.
Los pacientes con hipotiroidismo pueden presentar uno o más síntomas de hipotiroidismo o
cuando se observan resultados anormales en las pruebas de tiroides como parte de las
pruebas de detección de rutina en el contexto de otras afecciones médicas como
dislipidemia, fibrilación auricular, deterioro cognitivo, aumento de peso inexplicable. o
subfertilidad.
El diagnóstico de hipotiroidismo es particularmente difícil en mujeres embarazadas y niños.
El hipotiroidismo puede causar disfunción neurocognitiva y psicomotora grave en la
descendencia. El cretinismo, una afección causada por una grave deficiencia gestacional de
yodo, se caracteriza por un grave retraso en el crecimiento físico y mental en la primera
infancia.
 Coma mixedema
El coma mixoedema es la forma más extrema de hipotiroidismo y puede progresar hasta la
muerte a menos que se diagnostique y trate rápidamente.
El coma mixoedema puede presentarse de novo o, más probablemente, puede ser
precipitado en un paciente con hipotiroidismo por una serie de fármacos, enfermedades
sistémicas (como la neumonía) u otras causas.
La terapia con hormona tiroidea, las medidas complementarias, como ventilación,
calentamiento, líquidos, antibióticos, agentes vasopresores y corticosteroides, son
igualmente esenciales para la supervivencia
Diagnóstico: la presencia de signos como retraso en los reflejos del tobillo, baja tasa
metabólica basal y bradicardia
Detección de hipotiroidismo

Reemplazo de hormona tiroidea con LT4.

La terapia con LT4 es la base del tratamiento del hipotiroidismo.
Dado que la dosificación basada en el peso podría sobrestimar las necesidades de las
personas con obesidad, se han desarrollado algoritmos de dosificación ajustados por el
IMC.
El tratamiento conduce a la resolución de los síntomas del hipotiroidismo en la mayoría de
los pacientes, aunque la naturaleza inespecífica de los síntomas significa que también
podrían deberse a otras causas. Los niveles séricos de TSH deben controlarse 6 semanas
después del inicio del tratamiento o de cualquier cambio en la dosis y luego cada 6 a 12
meses.
La LT4 debe tomarse de manera constante, idealmente 60 minutos antes del desayuno, pero
también es aceptable tomar LT4 30 minutos antes del desayuno o antes de acostarse con el
estómago vacío.
Tratamiento del hipotiroidismo subclínico en adultos.
El riesgo de progresión de hipotiroidismo subclínico a hipotiroidismo manifiesto es de
aproximadamente 2 a 4% anualmente y es más probable cuando los pacientes tienen
TPOAb positivo
Tratamiento en mujeres embarazadas
El feto en desarrollo depende completamente de las hormonas tiroideas maternas durante
las fases críticas del desarrollo cerebral temprano (generalmente antes de las semanas 16 a
20 de gestación). El hipotiroidismo manifiesto no tratado durante el embarazo se asocia con
mayores riesgos de aborto espontáneo, parto prematuro, hipertensión gestacional,
preeclampsia, bajo peso al nacer, muerte fetal y deterioro del desarrollo intelectual infantil.
La hipotiroxinemia materna (fT4 baja en el contexto de niveles normales de TSH sérica)
también se ha asociado con resultados adversos del desarrollo neurológico obstétrico e
infantil.
La mayoría de las mujeres embarazadas que reciben tratamiento con LT4 necesitarán un
aumento en la dosis de LT4 (25 a 30% tan pronto como se diagnostique el embarazo) para
mantener el eutiroidismo durante la gestación, cuando los niveles séricos de TBG aumentan
notablemente y la hormona tiroidea se metaboliza rápidamente por la DIO3 placentaria.
Tratamiento de mujeres con subfertilidad.
Pequeños ensayos aleatorios han demostrado que el tratamiento con LT4 iniciado antes de
la concepción mejora los resultados de la tecnología de reproducción asistida cuando el
nivel inicial de TSH es >4,0 mUI/l, particularmente en mujeres con resultados positivos
para TPOAb132.
El nivel objetivo de TSH recomendado en mujeres tratadas es <2.5 MUI/L
Tratamiento en lactantes y niños.
Requieren el inicio rápido de la terapia con LT4 dentro de las primeras 2 semanas después
del parto. Las dosis iniciales de LT4 en lactantes deben ser de 10 a 15 µg/kg al día7 .
Las evaluaciones clínicas y de laboratorio de seguimiento deben realizarse cada 1 a 2
semanas hasta que el nivel sérico de TSH se normalice, cada 1 a 3 meses hasta los 12 meses
de edad y luego cada pocos meses hasta que se complete el crecimiento.
Objetivo: mantener TSH dentro del rango.
Tratamiento en pacientes mayores
Las evaluaciones clínicas y de laboratorio de seguimiento deben realizarse cada 1 a 2
semanas hasta que el nivel sérico de TSH se normalice, cada 1 a 3 meses hasta los 12 meses
de edad y luego cada pocos meses hasta que se complete el crecimiento.
Se recomienda comenzar con dosis bajas de LT4 (25 a 50 µg diarios) y ajustar las dosis
gradualmente en personas >65 años de edad, particularmente en aquellos con enfermedad
cardiovascular conocida.