Crecimiento Del Niño - Fundamentos Fisiopatologicos PDF

CRECIMIENTO
DEL NIO
Fundamentos Fisiopatolgicos

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CRECIMIENTO

DEL NIO

Fundamentos Fisiopatolgicos

McGraw-Hill Interamericana

HEALTHCARE GROUP
MXICO AUCKLAND BOGOT CARACAS LISBOA LONDRES MADRID
MILN MONTREAL NUEVA DELHI NUEVA YORK SAN FRANCISCO
SAN J UAN SINGAPUR SIDNEY TORONTO
DR. RAL CALZADA LEN
Endocrinlogo Pediatra
J efe del Servicio de Endocrinologa, Instituto Nacional de Pediatra
Secretario del Comit de Investigacin, Instituto Nacional de Pediatra
Investigador Asociado "C", Institutos Nacionales de Salud
Miembro Titular de la Asociacin Mexicana de Pediatra
Socio Titular de la Sociedad Mexicana de Nutricin y Endocrinologa
Socio Titular de la Sociedad Latinoamericana de Endocrinologa Peditrica
Socio Titular de la Asociacin Latinoamericana de Diabetes
Socio Titular de la International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes
Socio Titular del Consejo Mexicano de Endocrinologa
Coordinador del Grupo Nacional de Consenso en Endocrinologa Peditrica
Profesor del Curso de Especializacin en Endocrinologa Peditrica, UNAM

CRECIMIENTO DEL NIO. FUNDAMENTOS FISIOPATOLOGICOS
Prohibida la reproduccin total o parcial de esta obra, por cualquier medio,
sin autorizacin escrita de McGraw-Hill Interamericana Editores, S.A. de C.V.
DERECHOS RESERVADOS 1998, respecto de la primera edicin en espaol por
McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S.A. de C.V.,
una divisin de The McGraw-Hill Companies, Inc.
Cedro nm. 512, Col. Atlampa,
Delegacin Cuauhtmoc, 06450 Mxico, D.F.
Miembro de la Cmara Nacional de la Industria Editorial,
Reg. nm. 736
ISBN 970-10-1847-8
1234567890 9076543218
Impreso en Mxico Printed in Mxico
Esta obra se termin de
imprimir en Agosto de 1998 en
Litogrfica Ingramex
Centeno Nm. 162-1
Col. Granjas Esmeralda
Delegacin Iztapalapa
09810 Mxico, D.F.
Se tiraron 2,500 ejemplares

NOTA
La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos
conocimientos, se requerirn cambios de la teraputica. El (los) autor(es) y los
editores se han esforzado para que los cuadros de dosificacin medicamentosa
sean precisos y acordes con lo establecido en la fecha de publicacin. Sin
embargo, ante los posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los
editores, ni cualquier otra persona que haya participado en la preparacin de
la obra garantizan que la informacin contenida en ella sea precisa o completa,
tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que
con dicha informacin se obtengan. Convendra recurrir a otras fuentes de
datos, por ejemplo, y de manera particular, habr que consultar la hoja
de informacin que se adjunta con cada medicamento para tener certeza de
que la informacin de esta obra es precisa y no se han introducido cambios en
la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su administracin. Esto
es de particular importancia con respecto a frmacos nuevos o de uso no
frecuente. Tambin deber consultarse a los laboratorios para informacin
sobre los valores normales.

Prefacio.......................................................................................................................... vii
Agradecimientos............................................................................................................ ix
SECCIN I. BASES PARA EL ESTUDIO DEL CRECIMIENTO............................ 1
1. El crecimiento como fenmeno social......................................................................3
2. El crecimiento como fenmeno biolgico.................................................................8
3. Gentica del crecimiento........................................................................................ 12
4. Bases neuroendocrinas del crecimiento................................................................... 25
5. Factores que modifican el crecimiento...................................................................50
6. Energtica del crecimiento..................................................................................... 59
7. Cinemtica del crecimiento....................................................................................69
SECCIN II. CONCEPTO INTEGRAL DEL CRECIMIENTO............................. 91
8. Crecimiento prenatal............................................................................................... 93
9. Crecimiento posnatal ............................................................................................ 103
10. Estudio del paciente con talla baja....................................................................... 118
SECCIN III. TALLA BAJA POR DIVERSOS TRASTORNOS.......................... 129
11. Retraso de crecimiento intrauterino...................................................................... 131
12. Displasias seas.................................................................................................... 143
13. Talla baja familiar................................................................................................. 155
14. Retraso constitucional del crecimiento................................................................. 163
15. Retrasos del crecimiento de origen alimentario....................................................177
16. Crecimiento en enfermedades renales................................................................... 191
17. Crecimiento en sndrome de Turner.......................................................................200
18. Deficiencia de hormona de crecimiento................................................................208
19. Resistencia a la hormona del crecimiento.............................................................219
20. Detencin del crecimiento por agentes teraputicos..............................................226
ndice alfabtico....................................................................................................233
V
Contenido

El crecimiento es un proceso biolgico dinmico,
comn a todos los seres vivos, que se expresa de
acuerdo con las caractersticas genticas de la es-
pecie y del individuo, y que requiere de una coor-
dinacin extraordinariamente compleja de distin-
tas funciones relacionadas entre s y ubicadas en
cada una de las clulas de los rganos, aparatos y
sistemas que nos conforman, con la finalidad de
utilizar los materiales plsticos y energticos para
obtener un funcionamiento y tamao ptimos.
El estudio de la expresin de este proceso es
indispensable en todos los seres humanos, pero es
particularmente til en la etapa de la vida que va
desde la concepcin, o por lo menos desde el naci-
miento, hasta la adquisicin plena de las funciones
biolgicas y reproductivas, es decir, desde la infan-
cia y niez hasta el trmino de la pubertad y debe
de ser, por tanto, inherente a la prctica diaria del
mdico general y del pediatra.
Cuando en el Instituto Nacional de Pediatra
se decidi a incorporar al programa de estudio de
la especialidad de pediatra, un mdulo expresamente
diseado para evaluar el crecimiento normal del
nio, as como del estudio de sus anomalas, se hizo
evidente que no exista obra compendiada alguna
en la que fuera posible estudiar de modo fcil y
accesible estos temas. De manera simultanearen
diversos centros hospitalarios y asociaciones m-
dicas de Mxico, a los cuales he sido invitado para
platicar e intercambiar experiencias acerca de dife-
rentes aspectos del crecimiento y de sus alteracio-
nes, se me ha cuestionado en relacin con algn
texto en el que se pueda encontrar informacin
extensa y completa pero sencilla, factible de ser
utilizada tanto por el mdico general como por el
especialista en pediatra.
Con base en lo anterior, tom la decisin de
escribir esta obra, con el propsito de que sea po-
sible valorar un fenmeno que ocurre de manera
universal en todos los nios, y que analizado con
cuidado, permite establecer la existencia de un es-
tado adecuado de salud, o bien de reconocer tem-
pranamente sus alteraciones y estudiar al portador
con la finalidad de resolver un problema que con-
dicionara riesgos para el desarrollo, adems de una
talla final baja.
Desde mi punto de vista, un concepto bsico
es que muchas enfermedades tienen un periodo
subclnico prolongado, durante el cual, si bien el
paciente se puede encontrar asintomtico y asigno-
lgico en la revisin por aparatos y sistemas, es
evidente que existen modificaciones en el creci-
miento que pueden detectarse con relativa facili-
dad. Por tal motivo el estudio del crecimiento per-
mite aportar datos de gran utilidad para la evalua-
cin de cualquier individuo, y llevarnos a concluir
que el diagnstico de salud slo se puede realizar
en ausencia de signos y sntomas anormales y en
tanto el crecimiento y el desarrollo psicomotriz se
realicen de acuerdo con situaciones referidas como
fisiolgicas para su poblacin.
Aun ms, es probable que por medio del estu-
dio de este fenmeno biolgico podamos atrevernos
a sealar que el crecimiento de una poblacin se
encuentra limitado por sus caractersticas sociobio-
lgicas, y que los parmetros habitualmente utili-
zados para su estudio no sealan las caractersticas
ptimas de crecimiento, sino aquellas que aunque
se han expresado durante varias generaciones, re-
presentan una limitacin biolgica necesaria para
facilitar la supervivencia en tales condiciones.
No pretendo sealar en el presente texto la gran
diversidad de aspectos tcnicos que conlleva el es-
tudio fino de las alteraciones del crecimiento, sino
poner a la disposicin del mdico interesado, una
obra que facilite la comprensin de cmo se lleva a
vii
Prefacio

viii Prefacio
cabo el crecimiento en condiciones fisiolgicas, y
de la importancia que tiene su anlisis en la prcti-
ca diaria de la medicina clnica, tanto para el pacien-
te aparentemente sano, como para aquel que acude
a instituciones de primer nivel por presentar altera-
ciones que pueden repercutir en el crecimiento.
Cuando uno atiende pacientes que son envia-
dos para determinar la causa de una talla baja, se
torna evidente que el diagnstico se ha elaborado
por lo general de manera tarda, y que las enferme-
dades que se presentan incluso desde el nacimien-
to, no se han diagnosticado de manera oportuna.
Un porcentaje importante de estos nios no han sido
estudiados de forma sistemtica y ordenada porque
se tiene el concepto equivocado de que se requiere
de pruebas de laboratorio y de gabinete costosas,
complicadas y de difcil realizacin, cuando en
realidad se necesita un equipo mnimo y accesible
a todo el personal de salud. Dicho equipo mnimo
consiste en una cinta mtrica, grficas de crecimien-
to poblacional y deseos de estudiar al nio.
As entonces, en una primera parte, presento
las caractersticas fisiolgicas y patolgicas que pro-
ducen o favorecen un crecimiento normal o que son
capaces de modificarlo, de acuerdo con la dinmi-
ca (factores determinantes genticos y neuroendo-
crinos y factores modificadores), energtica y ci-
nemtica del fenmeno del crecimiento.
En la segunda parte, se integran estos concep-
tos para describir las caractersticas del crecimien-
to prenatal y posnatal y, finalmente, se seala una
metodologa sencilla y fcil de aplicar para el clni-
co en su quehacer diario en el estudio del sujeto
que presenta talla baja.
Finalmente, se describen las caractersticas de
las enfermedades que ms frecuentemente se vin-
culan con un crecimiento limitado en nuestro me-
dio.
Es importante sealar que aunque en la actua-
lidad se est prestando mucha atencin al estudio
de la regulacin del crecimiento por la conexin
recproca de los rganos involucrados en la accin
del sistema de la hormona del crecimiento (hipot-
lamo, hipfisis, glndulas endocrinas perifricas y
clulas blanco), la posibilidad de que stos se en-
cuentren primariamente afectados es pequea, en
tanto que para la mayora de los nios, la limitante
ms importante para que se puedan expresar de
manera ptima sus caractersticas genticas, es el
aporte deficiente de los materiales necesarios para
el crecimiento (nutricin). Si bien se dedican tres
captulos a la descripcin del control neuroendo-
crino del crecimiento y sus trastornos, el resto de la
obra seala alteraciones orgnicas frecuentemente
encontradas en los nios de la poblacin de los
pases en vas de desarrollo y que originan hipocre-
cimiento, as como las llamadas variantes fisiolgi-
cas del crecimiento.
Hay sin duda numerosas enfermedades que no
son tratadas en el libro, lo cual obedece a dos razo-
nes principales:
A. Muchas de tales enfermedades, si bien se vin-
culan con talla baja, no se diagnostican por esta
alteracin, sino por la disfuncin orgnica que
producen, y los signos y sntomas generados;
debido a ello sera irrelevante, desde el punto
de vista clnico, tratar de estudiarlas con base
en las alterac iones de crecimiento que causan,
y
B. Otros trastornos que cursan con hipocrecimien-
to requieren del concurso de especialistas y sub-
especialistas peditricos para establecer su
diagnstico etiolgico, y dado que esta obra
est dirigida al mdico general y al pediatra,
rebasara los lmites de lo diseado si preten
diera describir con detalle todas las entidades
que cursan con talla baja
Debo sealar, en justicia, que la decisin de
escribir esta obra, la tom consciente de mis limi-
taciones acadmicas al respecto, ya que no puedo
considerarme como un experto en el campo, y los
conceptos que vierto provienen de la enseanza de
una gran cantidad de estudiosos e investigadores
con los que he tenido la fortuna de convivir y apren-
der, as como de la necesidad de poner en prctica
sus enseanzas en el ejercicio diario de mi vida
profesional, tanto desde el punto de vista peditrico
como endocrinolgico, y si algn mrito tiene la
realizacin de este libro es slo el tiempo y la de-
dicacin usados para ello.
RAL CALZADA LEN

Como ya seal, debo agradecer a una cantidad
innumerable de personas que me han permitido
aprender acerca de los temas que constituyen la
presente obra, as como a las circunstancias que se
dieron en mi persona, tiempo y espacio para em-
prender la tarea, y aunque es riesgoso olvidar a
alguno de ellos, me es necesario hacer constar mi
agradecimiento a los siguientes:
En primer lugar al doctor Guillermo Dvila
(qepd), quien me ense la importancia de estudiar
de manera integral a ese maravilloso ser que llama-
mos nio, y del que junto con sus padres, somos
responsables de llevarlo en condiciones adecuadas
hasta que logre un crecimiento y un desarrollo com-
pletos y lo ms cercano a sus ptimos.
Al doctor Carlos Robles Valds, maestro y ali-
ciente constante en mi devenir por la endocrinolo-
ga peditrica, con quien inici mis estudios sobre
las alteraciones del crecimiento.
A las doctoras Nelly Altamirano Bustamante,
Raffaela Schiavon Ermani, Mara de la Luz Ruiz
Reyes y al doctor Csar J imnez, quienes me han
permitido compartir las actividades acadmicas,
asistenciales y de investigacin que llevamos a cabo
en el Servicio de Endocrinologa del Instituto Na-
cional de Pediatra.
A todos aquellos compaeros del Servicio de
Endocrinologa con quienes he continuado el apren-
dizaje:
Dra. Aurora Ramrez Torres, Dra. Margarita
Barrientos Prez, Dra. J udith Cornejo Barrera, Dr.
Daniel Llanas Rodrguez, Dr. Guillermo Paras
Garca, Dr. Armando Dvalos Ibez, Dr. Humberto
Franco Betancur, Dr. Ventura Armando Franco
Rodrguez, Dra. Eulalia Garrido Magaa, Dr. Juan
Garca Cruz, Dra. Maritza Garca Flores, Dra. Mara
Pa Martnez Gigena, Dr. Antonio Rafael Gonzlez
Paz, Lic. en Antropologa Alejandro Valderrama, y
Sra. Martha Trejo Santos.
A los estudiosos mexicanos que han descrito
las caractersticas y alteraciones del crecimiento
en nuestros nios, principalmente a los doctores
Rafael Ramos Galvn, J oaqun Cravioto y Sil-
vestre Frenk, as como a la doctora J ohanna Faul-
haber, a la Maestra en Ciencias Antropolgicas Rosa
Mara Ramos Rodrguez y al doctor Salvador Villal-
pando.
A mi familia, Aurora, Pamela y Ral, mucho
de cuyo tiempo fue utilizado para escribir el tex-
to, y quienes me han permitido estudiar el creci-
miento en sus bases genticas ms estrechas y di-
rectas.
ix
Agradecimientos

El crecimiento es un proceso dinmico, cuya medi-
cin constante por breves intervalos de tiempo re-
fleja el estado de desarrollo individual en los as-
pectos psicosocial, econmico, nutricio, cultural,
ambiental y de homeostasis orgnica.
De ese modo, cuando un organismo crece sin
alguna limitacin en sus condiciones intrnsecas y
ambientales, la expresin de su masa se determina
fundamentalmente por sus caractersticas genticas;
en consecuencia, el fenotipo constituye un reflejo
fiel del genotipo. Sin embargo, mientras haya fac-
tores directos o indirectos que daen al organismo
de manera transitoria o permanente, el grado de ex-
presin del fenotipo ser menor al esperado en con-
diciones ptimas de vida.
As, el crecimiento ptimo es un derecho bsi-
co de todo ser humano, que debe vivir bajo condi-
ciones que le permitan expresar toda su capacidad
gentica de crecimiento y desarrollo, y por tanto:
Ningn nio cuyo crecimiento se encuentre
alterado, debe considerarse normal
La vigilancia del crecimiento, que permite
aumentar las herramientas clnicas para determinar
la normalidad o anormalidad del fenmeno, se rea-
liza por medio de la somatometra: los resultados
se comparan con las percentilas* asignadas a cada
parmetro, y con base en la grfica del crecimiento
es posible visualizar objetivamente el proceso di-
nmico del crecimiento y comprenderlo mejor, as
Nota del editor: el autor prefiere el trmino "porcentila(s)",
pero por preferencia editorial se utiliz percentila(s) en todo
el texto.
como generar demandas y acciones por parte del
equipo de salud, de la misma comunidad e incluso
de la familia.
Es importante que los prestadores de cuidados
y la poblacin general manejen de manera sistem-
tica los conceptos de crecimiento y desarrollo.
Mientras esto no suceda y el crecimiento no cons-
tituya un fenmeno comprensible para la comuni-
dad, habr limitaciones en su valoracin, ya que el
nmero de solicitantes potenciales excede en de-
masa la capacidad de atencin mdica; a esto se
suma el hecho de que en la prctica slo especialis-
tas en pediatra realizan valoraciones sistemticas.
En este sentido, la monitorizacin del crecimiento
por el equipo mdico responsable de la salud del
nio, o incluso por sus padres y maestros, es una
estrategia operacional que permite:
1. Visualizar la presencia o ausencia de crecimien-
to mediante la medicin regular y secuencial
de los nios.
2. Facilitar la deteccin oportuna del problema;
de esa manera se evita que factores modifica-
dores negativos continen lesionando al pacien-
te y obliga a valorar el entorno en que se desa-
rrolla el nio y su familia.
3. Proporcionar la atencin relevante y especfi-
ca en el momento adecuado a travs del equi-
po de salud.
4. Identificar la necesidad de adecuar servicios
bsicos para promover la salud, de acuerdo con
los requerimientos de la patologa personal,
familiar o comunitaria que impida el manteni-
miento de ptimos en la direccin, velocidad,
ritmo y momento del crecimiento:
3

1
Captulo
El crecimiento como
fenmeno social
4 Seccin I Bases para el estudio del crecimiento
La promocin de la salud implica la vigilan-
cia del crecimiento como una de sus estrate-
gias bsicas
En Mxico se han realizado pocos estudios
sobre el crecimiento, y como ninguno de ellos va-
lora en conjunto a los pobladores de distintas re-
giones geogrficas o socioeconmicas o ambas, se
carece de modelos nacionales de referencia; ade-
ms, esas investigaciones requieren de revalidacin
o modificacin actual ya que se hicieron alrededor
del decenio de 1960. Pese a que esto no excluye la
posibilidad de su uso individual o complementario
por comparacin con modelos internacionales de
referencia, es evidente que se necesita conocer las
caractersticas de crecimiento de la poblacin, tan-
to para interpretar o adecuar esos estudios a los nios
nacionales como para analizar las condiciones eco-
nmicas y geopolticas presentes.
El estudio prospectivo del crecimiento de una
poblacin no es de fcil realizacin; por ello, es
importante iniciarlo con un planteamiento correc-
to, con una hiptesis clara de trabajo, una planea-
cin metodolgica acorde con las necesidades y los
recursos existentes y con objetivos bien delimita-
dos, ya que de otra manera existe un gran riesgo de
fracaso. La experiencia de estudios realizados en
otras pocas o en otros pases condujo a la defini-
cin de las principales causas de falla en los pro-
gramas para la monitorizacin y la promocin del
crecimiento. Esas fallas pueden resumirse en los si-
guientes puntos:
1. Falta de informacin a la comunidad sobre: las
metas que se persiguen, la importancia de va-
lorar a la poblacin menor de 18 aos (e ideal
mente incluso a los adultos), el momento y
forma de realizacin del estudio y los resulta-
dos de ste. Cuando la poblacin no colabora
de manera adecuada, es imposible vigilar el cre-
cimiento de modo adecuado y confiable.
2. En la mayora de los programas slo se enfati-
zan las ventajas de descubrir alteraciones en el
crecimiento; esto da lugar a que en algunas po-
blaciones del pas, con idiosincrasia especial,
se evite la valoracin de muchos nios para que
no se les diagnostiquen enfermedades. En esas
regiones, en particular, es necesario crear con-
ciencia sobre los beneficios de reconocer el de
sarrollo normal o anormal de un nio.
3. Muchas veces slo se estudian algunos grupos
de edad, con frecuencia escolares.
4. Con la creencia de que constituye un indica-
dor del estado nutricio del individuo, se ha en-
fatizado la importancia de conservar un "peso
ideal para la edad", ms que la importancia de
mantener una estatura adecuada para la edad y
un peso apropiado para la estatura. Las reper-
cusiones de la alimentacin sobre el peso son
indicadoras, en trminos generales, de estados
agudos o subagudos; pero la estatura es un re-
flejo ms fiel de carencias nutricias crnicas.
5. Existe la idea generalizada de que la ejecucin
de esos programas es difcil y complicada, y
aunque en verdad no se puedan llevar a cabo a
corto plazo, estudios como el del doctor J or-
dn en Cuba prueban lo contrario.
6. Los estudios de vigilancia del crecimiento se
han utilizado como un instrumento aislado del
Plan Nacional de Salud, y es necesario inte-
grarlos a acciones bien determinadas de pro-
mocin de la salud.
7. Se plantean mal las metas y se esperan resulta-
dos "fantsticos". Con seguridad, un estudio
actual demostrar que la poblacin nacional ha
estado sujeta durante varios decenios a condi-
ciones de vida "subptimas", y aunque este he-
cho se conoce bastante bien, jams se ha trata-
do de objetivar. No es fcil aceptar que la ca-
lidad de vida se haya modificado en sentido
negativo durante un rgimen determinado.
8. Nunca se ha intentado que madres, padres y
lderes de la comunidad utilicen los indicado-
res de crecimiento para valorar a la poblacin
infantil. En ese sentido, los estudios de vigi-
lancia del crecimiento continuarn "inoperan
tes para la comunidad" mientras se piense que
la valoracin del crecimiento es un "rito" ex-
clusivo de algunos mdicos y no una accin
necesaria en la familia, escuela y comunidad;
lo mismo suceder mientras la poblacin no
est preparada para comprender la importan-
cia de vigilar el crecimiento de los nios como
una tarea habitual y sea incapaz de efectuar una
"somatometra bsica" (peso y estatura), de de-
terminar la normalidad o no del crecimiento y
de acudir ante un equipo de salud que en pre-
sencia de enfermedad la resuelva favorable
mente. Entre tanto la poblacin general no
"exija" valorar el crecimiento, con la concien-
cia de que ste es un fenmeno importante, se
carecer de presin necesaria para que las au-
toridades de salud desarrollen las acciones per-
tinentes.
9. En la mayora de los programas, y aunque se
identifiquen alteraciones del crecimiento, no se
diagnostican necesidades sociales, alimenta-
rias, culturales ni sanitarias de la comunidad,
en muchas ocasiones, para no reconocer la in-
capacidad de resolverlas a corto plazo o con la
Captulo 1 El crecimiento como fenmeno social 5
idea de que la poblacin no aceptar o colabo-
rar con planes de salud a largo plazo.
10. No existe plan de estudio alguno para el pa-
ciente con alteraciones del crecimiento. Ante
la falta de comprensin de este fenmeno,
cuando se detecta una estatura menor a la es-
perada para la edad, se justifica con "ideas m
gicas" o se proporcionan tratamiento inadecua-
dos, o ambos casos. Para ejemplificar lo ante-
rior se pueden citar las siguientes expresiones:
"El nio es chaparrito porque as es l, y
no hay nada que se pueda hacer para reme-
diarlo"
"Ya crecer con el tiempo; hay que de-
jarlo"
"No se le pueden pedir peras al olmo"
(ambos padres tienen estatura baja y sus hi-
jos tienen que ser "chaparros")
"No es fcil determinar la causa de la es-
tatura baja; no malgaste recursos en ello"
"Hay que darle vitaminas para que
crezca"
"Lo nico que se puede hacer es ponerlo a
hacer ejercicio y a que duerma ms" Es
necesario que la poblacin mdica y pa-
ramdica conozca la existencia de planes de
anlisis para los pacientes con estatura menor
a la esperada, que utilice los recursos a su al-
cance para determinar la causas de la altera-
cin del crecimiento y, en su caso, remita a los
pacientes a un grado de atencin ms especia-
lizado y valore la conveniencia de "descubrir"
otros casos similares en el rea.
11. Ausencia de acciones para modificar las con-
diciones de vida familiar, comunitaria, estatal
o nacional, por lo que persiste la influencia de
las condiciones supresoras del crecimiento.
12. Falta de retroalimentacin que asegure que el
programa sea tanto normativo como operati-
vo. La vigilancia y promocin del crecimiento
se tornan slo inoperantes y costosas para el
Estado cuando el descubrimiento de una causa
de estatura baja, comn a un porcentaje deter-
minado de la poblacin, no conduce al esta-
blecimiento de medidas para resolverla, al an-
lisis de la repercusin de esas acciones sobre
el crecimiento y al informe oportuno y ade-
cuado, as como a la generacin de nuevos pla-
nes para neutralizar al otro factor supresor.
Lo anterior pone en evidencia que un factor
muy importante en la falla de los programas es la
decepcin que surge en quienes pretenden disear
o realizar el estudio y en quienes son objeto del
estudio; esto se debe al sentimiento de que los re-
sultados carecern de aplicaciones prctica y ben-
fica, a corto y a largo plazo, y de que en todo caso
slo una cantidad reducida de "especialistas en cre-
cimiento" se beneficiarn con ellos.
En Mxico ya existen bases legales para poder
cimentar un estudio nacional de crecimiento y ellas
estn contenidas en la "Norma tcnica para el con-
trol de la nutricin, del crecimiento y del desarro-
llo del nio, en la atencin primaria a la salud"
publicada originalmente en el Diario Oficial de la
Federacin el 7 de julio de 1986, en las pginas
112 a 129.
La simplicidad y la eficacia de un programa de
promocin y vigilancia del crecimiento dependen
de:
1. La organizacin.
2. La interaccin de mdicos entre s y con la co
munidad.
3. La sensibilizacin de la poblacin y lderes de
la comunidad.
4. Aspectos prcticos de su realizacin.
5. Tiempo usado en su ejecucin.
Algunas estrategias bsicas que deben consi-
derarse para fundamentar un programa de ese tipo
son las siguientes:
1. Analizar la situacin actual del crecimiento por
medio de estudios semilongitudinales o en su
defecto transversales, y comparar los resulta-
dos con los publicados internacionalmente.
Adems, antes debe iniciarse un programa co
munitario de sensibilizacin.
2. Disear planes para aplicacin local, regional,
estatal y nacional, que permitan la creacin de
programas que a su vez contengan metas bien
planeadas y conduzcan a resultados congruen-
tes con la realidad mexicana.
3. Definir el costo efectivo del programa, sin per-
der de vista la realidad de sus requerimientos a
corto, mediano y largo plazo.
4. Mediante el programa, identificar alteraciones
y definir no slo medidas correctivas transito-
rias, sino estrategias preventivas permanentes,
tanto mdicas como polticas y administrati-
vas.
5. Valorar los resultados obtenidos y definir as
los nuevos programas que sea necesario gene-
rar.
El crecimiento debe ser un fenmeno entendi-
ble para la comunidad
y esto slo se lograr mediante
programas de informacin a la comunidad y
programas deformacin de recursos mdicos
en escuelas y hospitales
En la poblacin mexicana, aunque la estatu-
ra baja se debe en gran medida a limitaciones nu-
tricias por aporte bajo e inadecuado de nutrimen-
tos en relacin con las necesidades fisiolgicas del
crecimiento, es frecuente observar agravantes rela-
cionados, entre ellos infestaciones entrales que di-
ficultan la digestin y absorcin de nutrimentos e
infecciones de repeticin que aumentan las deman-
das energticas; esto ocurre porque las condiciones
higinicas individuales son deficientes, lo cual en
buena parte est condicionado por un mbito cul-
tural bajo, en lo personal y en lo colectivo. Aunado
a lo anterior, es frecuente hallar condiciones afec-
tivas y escolares inadecuadas en las comunidades
de estos individuos, que perpetan las caractersti-
cas desfavorables para el crecimiento y el desarro-
llo somtico, intelectual y emocional de las nuevas
generaciones (fig. 1-1).
Los nios con deprivacin nutricia no slo
poseen estatura menor de la esperada, sino frecuente
modificacin de las proporciones corporales y evi-
dencias de una longitud del segmento inferior ms
pequea. Cuando adems de la deficiencia de cre-
cimiento existen periodos agudos de desnutricin,
la relacin de peso para la estatura se modifica, y si
coexisten infecciones o infestaciones se agregan
otras manifestaciones clnicas.
Es importante sealar que un individuo con
estatura inferior a la ptima debe considerarse de-
privado, a pesar de que su talla sea similar a la de
otros individuos de su mismo sexo y edad en la co-
munidad. Lo anterior resalta el hecho de que en una
comunidad en la que el crecimiento est limitado
por aspectos biolgicos y psicosociales, la estatura
baja no debe considerarse variante "fisiolgica" del
crecimiento y, por tanto, equivalente a buen estado
de salud; por el contrario, esa poblacin afectada
debe conceptuarse como "enferma crnica" y en
consecuencia sensible de tratamiento. Existen ml-
tiples ejemplos de comunidades, sociedades e in-
cluso poblaciones enteras de una nacin que lo-
graron aumentar el promedio de estatura de las
generaciones subsiguientes luego de mejorar los as-
pectos nutricios, higinicos, culturales o afecti-
vos; esto se denomina incremento secular del cre-
cimiento. No obstante, tambin existen ejemplos de
comunidades que durante lapsos variables vieron
restringidas sus caractersticas, y cuyos integrantes
alcanzaron una estatura final inferior a la de gene-
raciones previas.
En Mxico es muy frecuente observar que la
estatura de los integrantes de comunidades rurales
tiende a ser menor que la de quienes viven en cen-
tros urbanos, o bien que la estatura muestra una
disminucin geopoltica progresiva ms acentuada
en el sur y sureste del pas. Esto debe conducir a la
meditacin y cuestionamiento sobre el estado de
salud de la poblacin nacional, y aunque durante
muchas generaciones la comunidad mexicana se
ha caracterizado por falta de crecimiento ptimo
deben intentarse modificaciones en el patrn de
vida que, a corto plazo pero de manera permanen-
te, se reflejen en condiciones ms cercanas a las
ptimas.
Es necesario que la educacin constituya un
factor de cambio y esto a su vez requiere modificar
el aporte de informacin. Desde el punto de vista
acadmico no debe considerarse bien educado al
individuo que slo haya recibido informacin sis-
temtica sobre las narraciones histricas de su pue-
blo, sino que debe fomentarse el anlisis crtico de
la historia nacional y la capacitacin oportuna para
comprender las necesidades indispensables de sa-
lud, entre ellas el diseo de una alimentacin ade-
cuada, viable para la regin; de igual manera de-
ben impulsarse las opciones relacionadas con el uso
de la tierra, el ambiente, los animales de consumo
y las alternativas de trabajo en cada comunidad con
el fin de desarrollar medidas urgentes de sanidad
ambiental en las reas rural y suburbana.
Fig. 1-1. Caractersticas economicoculturales y afectivocultu-
rales que interactan en las poblaciones.
Captulo 1 El crecimiento como fenmeno social 7
La declaracin de la Organizacin Mundial de
la Salud, respecto de que el crecimiento ptimo es
un derecho de todos los nios, debe complemen-
tarse con otros axiomas que garanticen el crecimien-
to adecuado, por ejemplo:
1. La nutricin adecuada es un derecho de todos
los nios, ya que sin ella no puede darse un
crecimiento ptimo.
2. La higiene ambiental es una necesidad bsica
de todos los nios, ya que sin ella es imposible
garantizar el aprovechamiento de los nutrimen
tos.
3. La educacin ptima es una condicin indis-
pensable para todos los nios, ya que slo as
se pueden establecer las medidas que garanti
cen el cambio de las caractersticas sociales,
ambientales y nutricias de la comunidad.
4. Todo nio posee el derecho de tener padres con
educacin, condiciones ambientales y nutricin
ptimas y que, por tanto, muestren una estatu-
ra acorde con sus caractersticas genticas, ya
que los adultos son los responsables de aportar
y mantener las caractersticas educativas, am-
bientales y nutricias de los nios.
LECTURAS RECOMENDADAS
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en escolares de alta vulnerabilidad social. Santiago:
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1991.

El cuerpo humano se compone de molculas en
cambio constante, las cuales poseen un patrn carac-
terstico de organizacin estructural y funcional cuyo
equilibrio depende de la relacin entre la velocidad
de sntesis o produccin y la velocidad de destruc-
cin de la materia. En ese sentido, el crecimiento
puede definirse como el movimiento de la materia
viva que se desplaza en el tiempo y en el espacio.
As, el crecimiento es slo la manifestacin de la
capacidad de sntesis de un organismo y de cada
una de sus clulas; a este fenmeno puede denomi-
nrsele vida y, por tanto, es vlido sealar que:
Vida =sntesis =crecimiento
Durante cada momento de la existencia, el
equilibrio entre la velocidad de sntesis y la veloci-
dad de destruccin puede manifestarse por aumen-
to, mantenimiento o disminucin de la masa que
conforma al organismo en relacin con el momen-
to previo; esto se denomina signo del crecimiento,
y puede expresarse como positivo, neutro o negati-
vo (fig. 2-1).
Sin embargo el crecimiento no es slo un in-
cremento uniforme de masa y volumen; tambin
contempla el cambio de forma y composicin cor-
porales, y puede incluir reemplazo de tejidos (eri-
tropoyesis extramedular), sustitucin de tejidos (car-
tlago por hueso) y alteraciones o modificaciones
de tejidos especficos para adquirir una nueva fun-
cin (aparato reproductor).
El crecimiento inicial de diversos tejidos se
caracteriza por rpido aumento en el nmero de
clulas, con un aumento en la relacin cido de-
soxirribonucleico/protenas, y una reduccin con-
secuente de la cantidad de citoplasma formado en
cada clula, a lo cual tambin se le conoce como
hiperplasia.
Cuando el rgano alcanza el tamao adecuado
para el momento biolgico, el crecimiento consta
casi por completo de hipertrofia celular, con cam-
bios mnimos en el nmero de clulas, lo cual tam-
bin se identifica porque se altera (disminuye) la
proporcin cido desoxirribonucleico/protenas del
tejido debido al aumento de protena citoplsmica
sin que haya modificaciones en la cantidad de ci-
do desoxirribonucleico tisular. En la madurez se al-
canza un punto de equilibrio y existen cantidades
casi iguales de cido desoxirribonucleico y prote-
nas citoplsmicas.
La etapa de hiperplasia celular, con su rpido
aumento en el nmero de clulas, constituye un
periodo crtico de crecimiento porque durante sta
el organismo es ms sensible a sufrir daos perma-
nentes, malformaciones o crecimiento anormal. La
duracin del periodo de rpida divisin celular vara
de un tejido a otro y, como consecuencia, el inter-
valo de vulnerabilidad tambin cambia. Por ejem-
plo, a los seis meses de edad posnatal ya se observa
la existencia de la mayora de las clulas que cons-
tituyen el sistema nervioso central; por ello, el pe-
riodo de mayor posibilidad de lesin neuronal por
factores que afecten su crecimiento ocurre en la vida
prenatal. En contraste, las clulas seas continan
su formacin hasta los 15 a 20 aos de edad, por lo
cual los factores que afectan negativamente su cre-
cimiento pueden ejercer su accin antes del trmi-
no de la pubertad.
Durante el principio del crecimiento se for-
man clulas que son totipotenciales y que poste-
8
2

Captulo
El crecimiento como
fenmeno biolgico
Captulo 2 El crecimiento como fenmeno biolgico 9
nrmente empiezan a diferenciarse; al mismo tiem-
po que pierden tal caracterstica, esas clulas ad-
quieren funciones especializadas que dan lugar a
tejidos funcionalmente distintos, entre ellos mus-
cular, hematopoytico, reproductor, etc. Por lo ge-
neral, la clula diferenciada posee nuevas funcio-
nes y al mismo tiempo pierde otras; pero entre ms
se especializa es menos probable que conserve su
capacidad reproductora (neuronas, clulas neuro-
endocrinas, etc.).
La diferenciacin celular implica por fuerza que
debido a la programacin gentica se adquiera la
capacidad de reaccionar a estmulos especficos, los
cules no afectan a otras clulas menos diferencia-
das del mismo tejido o a clulas de otros tejidos
con funciones distintas. La respuesta celular a esos
estmulos especficos tambin es nica para cada
tipo celular maduro (p. ej., produccin de insulina
por las clulas beta del pncreas). Asimismo, aun-
que existe recambio constante de materia viva, el
modo y la velocidad de formacin vara de un tipo
celular a otro. En ese sentido, los tejidos pueden
calificarse de manera general como:
1. Aqullos con gran velocidad de recambio. Se
incluyen los tejidos en que las clulas se pier-
den o son removidas al realizar una funcin
determinada, pero mantienen una masa cons-
tante; por ejemplo, la epidermis, el epitelio in-
testinal, el endometrio, la mdula sea y los
precursores de espermatozoides. En este tipo
de tejidos, existe una reserva de clulas "ma-
dre" (generalmente totipotenciales o casi toti-
potenciales) que se preserva por medio de mul-
tiplicacin celular y que, de acuerdo con las
necesidades corporales, produce un tipo de c-
lulas muy diferenciadas en su funcin.
2. Tejidos con una velocidad de recambio media.
Este grupo incluye rganos como el hgado, el
rion y las glndulas endocrinas, en los cuales
no existe una prdida obligada de tejido du-
rante la actividad funcional. El crecimiento de
este tipo de tejidos se debe a la divisin de c-
lulas bien diferenciadas, y el recambio celular
es relativamente lento; pero el incremento, ya
sea por hipertrofia o por hiperplasia puede pro-
ducirse en presencia de estmulos adecuados,
en especial durante la reparacin del dao ti-
sular.
3. Aqullos en que el recambio prcticamente no
existe. Incluye tejidos muscular y nervioso, los
cuales durante las primeras etapas del creci-
miento alcanzan casi por completo la hiperpla-
sia celular y a partir de la adquisicin de fun-
ciones diferenciadas slo pueden crecer me-
diante hipertrofia; por esa razn, el nmero de
clulas que los constituyen permanece estable.
No obstante, esos tejidos conservan una baja
capacidad para regenerar partes daadas o atr-
ficas; el axn de un nervio se regenera cuando
la vaina celular se restaura o permanece intac-
ta, pero una neurona destruida no puede reem-
plazarse.
De ese modo, el fenmeno del crecimiento
incluye tanto la relacin entre sntesis y destruc-
cin como la diferenciacin de las distintas partes
del organismo para realizar funciones diversas. Por
ello es vlido sealar que:
el anlisis del fenmeno de crecimiento debe
considerar su signo y su diferenciacin
SIGNO POSITIVO DEL CRECIMIENTO
Cuando la velocidad de sntesis es mayor que la de
destruccin, ya sea por la programacin gentica
del crecimiento o por el equilibrio entre sta y el
ambiente, la masa aumenta con respecto al momento
previo.
Este signo es caracterstico de los primeros aos
de vida y se le observa desde la concepcin hasta el
trmino de la pubertad bajo una regulacin fisiol-
gica controlada por las condiciones genotpicas de
cada individuo; sin embargo, tambin puede obser-
vrsele durante la fase de recuperacin de estados
patolgicos, como la cicatrizacin y reparacin ti-
sulares, y en las mujeres durante la gestacin, inde-
pendientemente del crecimiento del producto intra-
Fig. 2-1. Signo del crecimiento.
uterino. Desde el punto de vista histolgico, se ma-
nifiesta por aumento en el nmero de clulas que
componen un tejido (hiperplasia), incremento del
volumen celular secundario ante mayor cantidad de
citoplasma y organelos intracelulares (hipertrofia),
incremento de la cantidad de tejido intercelular
(acrecin), o por la combinacin de stos (fig. 2-2).
Para que la velocidad de sntesis sea mayor que
la de destruccin se requiere de aportes calrico y
protenico suficientes y balanceados, y de eficacia
metablica adecuada para permitir un estado de
constante anabolismo.
Cuando el organismo se encuentra en fase de
recuperacin necesita de ingestin alimentaria su-
perior a la recomendada para otros individuos del
mismo sexo y edad, para as poder incrementar su
velocidad de sntesis y obtener la masa correspon-
diente a sus caractersticas biolgicas ptimas.
Si bien es cierto que la mayora de los estudios
sobre el crecimiento se realiza en nios, no debe
confundirse el crecimiento con su signo positivo
aunque los valores estndar ms difundidos para
evaluarlo sealen los incrementos en la masa que
conforma somticamente a uno o ms de los inte-
grantes de una poblacin social, geogrfica y pol-
tica determinada.
SIGNO NEUTRO DEL CRECIMIENTO
Se debe a una velocidad de sntesis similar a la de
destruccin, en cuyo caso la masa corporal mantie-
ne relativa constancia. Este signo es caracterstico
en los adultos, pero puede presentarse de manera
patolgica en la etapa peditrica, como ajuste ante
la disminucin del aporte nutricio o aumento en las
demandas energticas, o ambas cosas. En este caso,
la estatura y el peso se mantienen sin cambios du-
rante un lapso determinado; esto puede identificar-
se fcilmente como una situacin patolgica cuan-
do se compara con el incremento esperado de esta-
tura entre dos momentos distintos de observacin
para la edad.
Es necesario enfatizar que en este signo no cesa
el crecimiento, ya que la sntesis contina, y slo
representa un estado de equilibrio en que se logra
sustituir el tejido que se destruye; por lo general se
preserva la funcin y se mantiene la homeostasis
orgnica. Sin embargo, a un nio cuyo signo cam-
bia de positivo a neutro, en presencia de estados
patolgicos, debe considerrsele en situacin pre-
caria de equilibrio y con bastantes posibilidades de
pasar a un signo negativo de crecimiento.
SIGNO NEGATIVO DEL CRECIMIENTO
Se presenta cuando la velocidad de sntesis es me-
nor que la de destruccin, ya sea por disminucin
de la primera o por aumento de la segunda. En
condiciones fisiolgicas, es caracterstico de la se-
nectud; sin embargo, en condiciones patolgicas se
puede presentar en nios y adultos, como un ajuste
necesario para preservar la vida, aunque no nece-
sariamente la homeostasis funcional.
Al igual que en el signo neutro, en el negativo
no se suspende la capacidad de sintetizar material
y, en consecuencia, el crecimiento contina. Pero
la sntesis es insuficiente para reponer el tejido des-
truido, y por ello la masa corporal disminuye en
relacin con el momento previo; esto se puede
manifestar por reduccin de los tejidos graso, mus-
cular u seo, entre otros, a lo cual se suma la dismi-
nucin o incluso la prdida de funciones.
El signo negativo de crecimiento, cualquiera
que sea la causa que lo genere, no puede mantener-
se por tiempo prolongado, ya que las disfunciones
orgnicas que lo acompaan son incompatibles con
la vida. Incluso durante la senectud, se presentan
episodios alternativos de signo negativo y signo neu-
tro, y cuando hay predominio evidente y prolonga-
do del primero, el individuo muere.
En los captulos siguientes se expondrn con-
ceptos relacionados con las fuerzas que determi-
nan o modifican la adquisicin y mantenimiento del
signo "fisiolgico" del crecimiento en las diversas
etapas de la maduracin, y se dividirn en:
1. Factores determinantes del crecimiento
A. Genticos
B. Neuroendocrinos
2. Factores modificadores del crecimiento
A. Socioculturales
B. Orgnicos

Fig. 2-2. Crecimiento de un tejido o un rgano.
Captulo 2 El crecimiento como fenmeno biolgico 11
Con el fin de identificar de manera ms ade-
cuada y completa las interferencias sobre el creci-
miento, y poder desarrollar acciones necesarias para
garantizar que ste se lleve a cabo en forma fisiol-
gica, es necesario que el anlisis del crecimiento
individual y comunitario considere la capacidad
ptima del organismo condicionada por los facto-
res determinantes, as como el efecto lesivo, transi-
torio o permanente que puedan ejercer uno o ms
de los factores modificadores.
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La generacin de descendientes muy semejantes
entre s depende de un fenmeno hereditario en
todos sus aspectos bsicos. Aunque el ambiente
puede influir y modificar el resultado final del cre-
cimiento, las principales caractersticas de ste,
como direccin, ritmo y velocidad, estn predeter-
minadas desde el inicio de la existencia del indivi-
duo por los genes transmitidos por los padres. En
especial, la direccin y la velocidad del crecimien-
to y el desarrollo son representantes fieles del con-
trol gentico al que est sometido el individuo en
condiciones fisiolgicas, y en trminos generales
se mantienen caractersticas semejantes para todos
los seres humanos como especie biolgica.
Aunque las caractersticas de ritmo y estatura
final del crecimiento presentan variaciones entre
diversos grupos tnicos, esto parece deberse, en la
mayora de los casos, a modificaciones del medio
en el que viven, ya que para gemelos univitelinos
el coeficiente de correlacin para la estatura final
es de 0.95 (8 cm como mximo, 0 4 cm sobre la
media), siempre y cuando ambos vivan en el mis-
mo estado de salud y nutricin.
En condiciones de vida inadecuadas, ocurren
adaptaciones biolgicas para asegurar la supervi-
vencia del organismo, y entonces se modifica el
ritmo, la velocidad y el momento, tanto del creci-
miento como del desarrollo, e incluso se afecta la
proporcionalidad y la estatura final del individuo;
este fenmeno se conoce como homeorresis. Esa
capacidad de adaptacin puede explicar las dife-
rencias de tamao y proporcionalidad, as como el
trmino de la maduracin somtica en distintos in-
dividuos de la misma comunidad y aun de la mis-
ma familia.
De esa manera, es posible sealar que los pa-
dres heredan a los hijos la capacidad de crecimien-
to adecuado y de tamao final (genotipo); asimis-
mo, en condiciones ideales, estas caractersticas son
similares en todos los hijos del mismo sexo (feno-
tipo), pero su expresin final (epigenotipo) depen-
de de las condiciones orgnicas, nutricias y ambien-
tales en que se desarrolla cada individuo en parti-
cular. En otras palabras, el hecho de que el ritmo y
la velocidad de crecimiento sean menores a los es-
perados y que, por tanto, la longitud alcanzada para
la edad sea inferior en comparacin con las carac-
tersticas familiares, debe alertar sobre la existen-
cia de condiciones patolgicas que limitan la ex-
presin fenotpica del genoma (fig. 3-1).
Por otro lado, se debe estar consciente de que
al analizar la tendencia familiar de estatura final, se
considera la estatura epigenotpica final de los
padres, y no su capacidad genotpica de crecimien-
to; en consecuencia, si los hijos crecen en condi-
ciones mejores que las de los padres es frecuente
encontrar estaturas finales superiores a las espera-
das. Esto se denomina incremento secular del cre-
cimiento cuando se manifiesta en una poblacin o
grupo socioeconmico determinado; el fenmeno
contrario se conoce como decremento secular del
crecimiento y se observa cuando las condiciones
en las que crecen los individuos son subptimas en
relacin con las que vivieron sus padres.
As por ejemplo, en algunas poblaciones, cu-
yas caractersticas ambientales y nutricias han cam-
biado de manera relativamente rpida, ha sido po-
sible establecer diferencias significativas en la es-
tatura. Este es el caso de los japoneses, que a lo
largo de tres generaciones a partir de la industriali-
zacin de J apn han aumentado su estatura en 18
cm; esto tambin ocurri en aquellos japoneses que
emigraron a Hawai y a Estados Unidos.
En Polonia, la generacin que durante la Se-
gunda Guerra Mundial se hallaba en etapa de cre-
cimiento disminuy en 22 cm su estatura final con
12
3

Captulo
Gentica del crecimiento

Captulo 3 Gentica del crecimiento 13
respecto a la de sus padres; pero en dos generacio-
nes a partir de la posguerra se recuper la estatura
media poblacional.
Por lo anterior, resulta importante determinar
la estatura final mnima esperada para un nio, y
con base en sta calcular su estatura a distintas
edades, ya que el clculo de la talla familiar reduce
en 33% la dispersin de los valores poblacionales,
sobre todo en nios mayores de seis aos de edad
cronolgica.
Existen diversos mtodos matemticos de com-
plejidad variable para determinar la estatura m-
nima esperada de un nio, de acuerdo con las es-
taturas de sus padres; pero, por su sencillez y
aproximacin, se recomienda utilizar el mtodo de
Tanner para calcular el potencial gentico de cre-
cimiento. Este mtodo se basa en la talla media
familiar (TMF) o promedio de estatura de los pa-
dres:
Para hijos varones:
talla media familiar + 6.5 cm
Para hijas mujeres:
talla media familiar 6.5 cm
En opinin personal, es posible aceptar como
normales las variaciones de hasta 4 cm, si bien
otros autores sealan como fisiolgicas variacio-
nes de hasta 8 a 13 centmetros.
Para determinar la estatura mxima esperada
en hijos de una misma pareja, siempre y cuando no
cambien las condiciones nutricias y ambientales,
se recomienda utilizar el mtodo descrito por Mo-
linari, que tambin se basa en el clculo de la esta-
tura media familiar:
Para hijos varones:
talla media familiar X 0.718 + 57.6 cm
Para hijas mujeres:
talla media familiar X 0.718 + 44.6 cm
A continuacin se mencionan dos ejemplos
al respecto en los que se consideran las estaturas
de dos generaciones previas a las del nio en es-
tudio.
Ejemplo 1
Valoracin del crecimiento de un nio de siete aos
10 meses de edad, con 120 cm de estatura.
El padre mide 168 cm y la madre 155. En la
rama paterna, el abuelo mide 165 cm; la abuela,
148 cm; los tos, 172 y 167 cm; y las tas, 160 y
161 cm, respectivamente. En la rama materna, el
abuelo mide 170 cm; la abuela, 158 cm; los tos,
170 y 172 cm; y las tas, 150 y 161 cm, respectiva-
mente.
De acuerdo con la frmula de Tanner, la esta-
tura final media esperada para este nio es de 168
cm (164 a 172 cm); esto significa que su estatura
final corresponde a 1 cm por debajo de la percen-
tila 10, por lo que a los siete aos con 10 meses de
edad debera medir 119 cm, es decir, su estatura
actual es adecuada para las estaturas de los padres
(fig. 3-2).
Ahora bien, de acuerdo con las estaturas de los
abuelos paternos, el padre y sus hermanos debie-
ron haber alcanzado 163 cm como estatura final, y
las tas 150 cm; pero es evidente que todos fueron
ms altos de lo esperado, lo cual pudiera significar
que el incremento secular observado en esta fami-
lia se debi a mejor expresin del genotipo, por una
menor accin o menor cantidad de factores modi-
ficadores negativos sobre el crecimiento.
La estatura final esperada para la madre y las
tas maternas es 157.5 cm, y para los tos, 170.5
centmetros. Tanto la madre como sus hermanos
varones y una hermana se situaron en el intervalo
esperado, pero la ta que mide 150 cm est 7.5 cm
por debajo de la media y 3.5 cm por debajo del
lmite inferior considerado como fisiolgico; esto
podra significar que ella, al contrario de sus her-
manos, durante la etapa de crecimiento s estuvo
Fig. 3-1. Relacin entre las caractersticas genticas y la ex-
presin somtica final de un organismo.

expuesta a factores modificadores negativos que li-
mitaron su crecimiento, o bien que su organismo
fue ms sensible que el de sus hermanos a condi-
ciones inadecuadas de vida.
A continuacin, debe calcularse la estatura fi-
nal esperada para el nio, tomando en cuenta la
mayor estatura entre la expresada por el padre y la
madre, y la que stos debieron haber alcanzado. En
el caso del padre, se considera su estatura actual
(ya que los 163 cm de estatura esperada se encuen-
tran por debajo de su estatura real), en tanto que
para la madre debe considerarse 157.5 cm de esta-
tura, que refleja una mejor talla final gentica. As
entonces, se recalcula la estatura final esperada para
este nio con 168 cm del padre y 157.5 cm de la
madre; ello da un resultado final de 169.2 cm que
corresponde a la percentila 10, por lo que a los sie-
te aos 10 meses de edad se esperara una estatura
de 120.5 centmetros.
Entonces es posible concluir que la estatura que
expresa el nio para su edad corresponde a la de-
seada de acuerdo con las caractersticas genotpi-
cas y fenotpicas de ambas ramas familiares, y que,
por tanto, no parece existir alteracin en la expre-
sin del crecimiento hasta este momento.
Ejemplo 2
Valoracin de una nia de 13 aos de edad con
estatura de 149 cm, considerada baja. Si con base
en las grficas poblacionales slo se toma en cuenta
la estatura para la edad, se podra concluir que la
nia se encuentra 2 cm por arriba de la percentila
cinco, y que, por tanto, su estatura se sita en los
lmites habituales de estatura para la poblacin
general (fig. 3-3).
No obstante lo anterior, el anlisis familiar al
respecto evidencia que la nia tiene una prdida
significativa de estatura.
En la rama paterna: el padre mide 192 cm; el
abuelo, 188 cm; la abuela, 181 cm; los tos 191,
190 y 188 cm; y las tas, 178 y 182 centmetros. La
estatura esperada para el padre y sus hermanos es
de 191 cm, y de las hermanas de 178 centmetros.
En esta familia todos los miembros alcanzaron una
estatura adecuada, y la del padre (192 cm) puede
considerarse ptima.
En la rama materna: la madre mide 178 cm; el
abuelo, 180 cm; la abuela, 170 cm; los tos, 187 y
190 cm; y las tas 176 y 179 centmetros. Puesto
que la estatura final esperada para los varones es de
Fig. 3-2. Representacin del Ejemplo 1. Diferencias entre la estatura de un paciente y la talla media familiar (x).

181.5 cm y para las mujeres de 168.5 cm, es evi-
dente que todos lograron superarla, lo cual indica
que los abuelos no expresaron adecuadamente su
capacidad ptima de crecimiento y, por tanto, para
fines de clculo se considerarn los 178 cm que
mide la madre.
La estatura final esperada para la nia es de
178.5 cm y corresponde a 4.5 cm arriba de la per-
centila 97 poblacional, por lo que a los 13 aos se
esperara una estatura de 174.5 cm; ello marca un
dficit de estatura de 29.5 cm, lo cual debe con-
siderarse un crecimiento bastante anormal. Asi-
mismo, la nia debe recibir tratamiento como
portadora de un trastorno grave del crecimiento,
aunque para la distribucin percentilar de la esta-
tura poblacional se site dentro de los lmites ha-
bituales.
REGULACIN GENTICA
DEL CRECIMIENTO
Un organismo debe mantener un equilibrio entre
sus lneas de produccin por una parte, y el abaste-
cimiento y consumo de energas y materias primas
por la otra, es decir, entre el anabolismo y el cata-
bolismo; debe existir un equilibrio entre la replica-
cin del material gentico (cidos nucleicos) y las
protenas generadas por medio de ste, de acuerdo
con la necesidad de preservar la expresin de sus-
tancias orgnicas que regulen la estructura y la fun-
cin.
La sntesis de novo de un compuesto funcional
es la meta final de la regulacin gentica. Esa sus-
tancia incluye: molculas importantes para mante-
ner la estructura celular (membrana y citosquele-
to); enzimas encargadas del metabolismo energti-
co y de la formacin de compuestos funcionales
(protenicos y esteroideos), as como molculas re-
guladoras de la homeostasis acidobsica, hidroelec-
troltica, osmolar y trmica.
La vida debe mantenerse a travs de la forma-
cin de macromolculas, ya que de otra manera
habra un aumento no compensado de la entropa
que determinara su desaparicin. La reproduccin
celular garantiza entonces que el ciclo entrpico se
repita de manera constante y regular. Cuando la
generacin de energa se altera por falta de abasto
de materia prima, o por uso defectuoso de sta, los
ciclos reproductivos celulares cesan hasta que se
restablece el equilibrio energtico. Se presentan con-
diciones similares a stas cuando se produce una
descompensacin en la entropa por exceso de des-
truccin de materia estructural o de regulacin del
metabolismo, o ambas cosas.

Fig. 3-3. Representacin del Ejemplo 2. Diferencias entre la estatura de un paciente y la talla media familiar (+).
Lo anterior explica por qu un individuo que
debera mantener un signo positivo de crecimiento
puede disminuir la intensidad de ste o frenarlo de
manera transitoria para expresar un signo neutro de
crecimiento o incluso un signo negativo, siempre
con la finalidad de poder mantener la funcin y pre-
servar la vida.
La regulacin gentica significa entonces la
existencia de sistemas cibernticos de genes rela-
cionados entre s, de modo que la generacin de
una protena y la regulacin de su producto meta-
blico mantengan el orden y el equilibrio de cada
una de las reacciones metablicas.
Una de las principales caractersticas del cre-
cimiento es que cada clona celular muestra ritmo y
velocidad de crecimiento determinados, y presenta
etapas precedentes de diferenciacin y especializa-
cin distintas en esencia a las de otras clonas celu-
lares, por lo que parece obvio que los genes que
controlan el crecimiento, desarrollo y proliferacin
poseen expresin temporal y organospecfica. En
otras palabras:
Para cada estadio de crecimiento y diferencia-
cin celular, un nmero determinado de genes
se encuentra activo en transcripcin, y otro n-
mero en reposo o inactivo
Si se toma en cuenta que, con excepcin de las
clulas constituyentes del sistema inmunitario, to-
das las clulas del organismo contienen la misma
informacin gentica (es decir, que el cido de-
soxirribonucleico es exactamente el mismo en ellas,
y que, por tanto, todas son potencialmente capaces
de elaborar cualquier sustancia necesaria para la
vida), resulta evidente que en cada clona celular y
aun en cada clula en particular se expresan de
manera funcional slo algunas de las caractersti-
cas genticas, ya sea en forma temporal o perma-
nente durante la vida. Por ejemplo, en neuronas,
clulas endocrinas del pncreas y germinales del
ovario, la expresin de los genes que inducen cre-
cimiento se produce temporalmente durante la eta-
pa temprana del desarrollo, y despus se bloquea
durante el resto de la vida de la clona, mientras que
la expresin de los genes que producen diferencia-
cin y especializacin se genera en etapas poste-
riores a las de crecimiento. Con seguridad, los ge-
nes que inducen crecimiento celular, y que en am-
bos sexos parecen integrar, por lo menos de modo
parcial, el brazo corto del cromosoma X, son se-
mejantes en los tres tipos celulares, pero aquellos
que inducen diferenciacin son distintos.
Se estima que cada clula somtica haploide
contiene alrededor de 100 000 genes idnticos para
todos los tipos celulares, pero de modo funcional
slo expresa un porcentaje de ellos. Por ejemplo,
los hepatocitos expresan slo 10 a 30% de su ma-
terial gentico, en tanto que algunas neuronas pue-
den expresar entre 50 y 75 por ciento.
Si bien existen genes que por lo general se
expresan en todos los tipos celulares (mantenimien-
to de la membrana y del citosqueleto, produccin
de energa y otras funciones celulares bsicas para
la supervivencia), otros slo lo hacen en determi-
nados fenotipos celulares. Entonces, aunque en la
actualidad se desconozcan muchos de los mecanis-
mos intrnsecos de la fisiologa gentica, es inne-
gable que la especializacin tisular es un sistema
complicado de regulacin especfica, que para cada
clula en particular organiza la expresin temporal
o definitiva de varios de los distintos genes, y que
no slo vara de un tejido a otro, sino que muestra
diferentes etapas de organizacin.
Pese a que en este captulo no se pretende de-
tallar la complejidad en la regulacin de la expre-
sin gentica celular, vale la pena enfatizar algu-
nos aspectos bsicos relacionados con sta.
El cido desoxirribonucleico contiene la uni-
dad bsica de la informacin gentica y est inte-
grado a protenas nucleares especficas de caracte-
rsticas bsicas (histonas) y acidas (no histonas),
las cuales recubren longitudes variables del mate-
rial gentico y permiten o no su copia para generar
cido ribonucleico (RNA), y en consecuencia re-
gulan la capacidad de expresin de este fragmento
para cada tipo celular y para un momento determi-
nado.
En algunos sistemas celulares se ha demostra-
do que la unin de la hormona con el receptor cito-
plsmico (en especial para hormonas esteroideas)
depende de que una nucleoprotena acida modifi-
que su unin con el cido desoxirribonucleico y
permita as la expresin de un segmento especfico
de la informacin gentica, con lo cual se genere
un cido ribonucleico mensajero que induzca las
sntesis de una protena metablicamente funcio-
nal y de otro receptor citoplsmico.
Entonces se requieren dos tipos de regulacin
de la expresin gentica:
1. El dependiente de las nucleoprotenas acidas,
que permiten o no que una porcin de cido
desoxirribonucleico sea sensible de expresar-
se funcionalmente (cido desoxirribonucleico
descubierto), y que en parte tiene relacin con
las caractersticas inicas y acidobsicas que
existen dentro del compartimiento intranuclear,
las cuales pueden modificarse a su vez por re-
ceptores de la membrana nuclear.
2. El dependiente de la activacin del genoma,
una vez que las nucleoprotenas aislantes han
sido removidas (transcripcin), y cuyo funcio-
namiento ha tratado de explicarse con base en
la teora de J acob y Monod, conocida como
"Teora del operan" y modificada en 1969 por
Britten y Davidson para explicar la regulacin
gentica aplicable a organismos superiores con
procesos complejos de regulacin enzimtica
mltiple.
Generacin de cido desoxirribonucleico
descubierto
Aunque la configuracin de doble hlice alfa en que
est contenida la secuencia de bases pricas y piri-
mdicas constituye el fundamento anatmico del
genoma, la regulacin de su expresin depende de
la serie de plegamientos que se llevan a cabo con
las histonas como ejes y que permite la constitu-
cin de nucleosomas (fig. 3-4).
1. Nucleosomas. La doble hlice alfa gira alre-
dedor de un centro constituido por cuatro pa-
res de histonas (H-2A, H-2B, H-3 y H-4), de
manera que cada 140 a 160 pares de bases y
las ocho histonas conforman una estructura fun-
cional y anatmica cuya funcin principal es
reprimir la capacidad de expresin genmica
(figs. 3-4 y 3-5).
Es en el nucleosoma donde los factores de
transcripcin se unen para iniciar la activacin
de la expresin del genoma y, por tanto, esta
conformacin puede considerarse la unidad b-
sica funcional de la expresin genotpica.
Entre un nucleosoma y otro se encuentra
una histona (Hl) unida a 20 a 60 pares de ba-
ses con estructura de doble hlice alfa, los
cuales a su vez constituyen la base para un
nuevo plegamiento en espiral que origina al
selenoide.
2. Selenoide. El material gentico se "empaque-
ta" alrededor de una matriz de protenas no his-
tonas, de modo que cada giro del selenoide est
integrado por seis nucleosomas (960 a 1 320
pares de bases, con una media de 1.2 kiloba-
ses, kb; fig. 3-4).
3. Ncleo de interfase. El selenoide a su vez se
pliega de manera irregular para formar "asas"
unidas en intervalos de 10 a 100 kilobases (fig.
3-4); finalmente, la condensacin de stas cons-
tituye al cronmero.
4. Cronmero. Es el fundamento de las bandas
cromosmicas que se observan microscpica-
mente al realizar un cariotipo.
Para que los factores de transcripcin acten
sobre el nucleosoma se requiere que las histonas
permitan un "desplegamiento transitorio" de la
doble hlice del cido desoxirribonucleico, con base
en las caractersticas acidobsicas, y elctricas y os-
molares del contenido nuclear. Sin embargo, algu-
nos segmentos del cido desoxirribonucleico pue-
den permanecer "permanentemente plegados"; esto
evita la posibilidad de transcripcin debido a la exis-
tencia de un cido desoxirribonucleico cubierto.
Se puede concluir entonces que la capacidad
de expresin gentica de cada clula o de cada clo-
na celular, parece radicar en la especificidad del
nucleosoma para permitir la unin y funcin de los
factores iniciadores de la transcripcin.
Factores iniciadores de la transcripcin
J acob y Monod proponen que el gen operador con
sus respectivos genes estructurales se activa cuan-
do el gen represor pierde su efecto luego de unirse
a un agente inductor que lo bloquea. Britten y
Davidson sugieren que el agente inductor acta
cuando se pone en contacto con una porcin del
cido desoxirribonucleico "descubierto o desnudo"
en el que se encuentran genes "sensor-integrados",
los cuales al activarse generan replicacin de cido
desoxirribonucleico y producen un cido ribonu-
cleico activador; ste acta a su vez como un gen
inductor sobre otra porcin del cido desoxirribo-
nucleico y hace que se activen uno o varios genes
(denominados "receptores"). Los genes receptores
activados generan una seal mediante cambios ini-
cos y de pH, para que se exprese una tercera parte
del genoma que contiene los genes productores de
un cido ribonucleico mensajero especfico. Este
ltimo inducir entonces la sntesis ribosmica de
una o varias protenas especficas. De ese modo, la
activacin o inactivacin de la transcripcin est a
cargo de las protenas integradas a la molcula de
cido desoxirribonucleico, esto es, a travs de nu-
cleoprotenas histonas y no histonas.
Este modelo es muy til para entender los es-
tadios ontognicos tempranos que se caracterizan
por la produccin de una misma protena regulado-
ra en varias clonas celulares, y as se presupone que
existe homologa funcional en la regin de recono-
cimiento de los genes receptores; es decir, un solo
factor inductor de la replicacin de cido desoxirri-
bonucleico acta sobre varias regiones "descubier-
tas" del genoma que contiene genes "sensores".
Bajo este tipo de control, el huevo fecundado
inicia su proliferacin celular. Aunque en seres
humanos no se ha establecido el origen de este
agente, se sabe que en el huevo no fecundado de

erizos de mar existe cido ribonucleico mensajero
citoplsmico "inactivo", y que en el momento de la
fecundacin se introducen protenas paternas que
activan al cido ribonucleico acumulado, el cual
acta como agente inductor universal; as se origi-
na la mayor parte de la sntesis de protenas que
regulan las primeras etapas de proliferacin celu-
lar del embrin. Si estos datos se extrapolan a la
condicin humana, es posible suponer que existe
informacin citoplsmica almacenada en forma
inactiva (evidentemente de origen materno) en el
huevo no fecundado y que, cuando en ste penetra
la cabeza del espermatozoide, el cido ribonuclei-
co citoplsmico s activa mediante productos de
origen paterno, con lo cual se genera un agente in-
ductor.
Existen dos posibilidades sobre la formacin
del agente inductor:
1. Una protena de origen paterno activa el cido
ribonucleico mensajero de origen materno, el
cual se transforma en el agente inductor.
2. Un cido ribonucleico mensajero de origen pa-
terno se acopla al de origen materno y lo com-
plementa; as se genera un cido ribonucleico
mensajero "mixto" que podra funcionar como
agente inductor. Este agente es el posible en-
cargado de que los genomas materno y pater-
no se mezclen y complementen mediante la in-
duccin de divisiones meiticas, y de que al
mismo tiempo se generen porciones de "cido
desoxirribonucleico descubierto" que, por los
cambios inicos mostrados en el momento de
la fecundacin, ocasionen activacin de los ge-
nes "sensor-integrados", generacin de cido
ribonucleico activador, activacin de los genes
receptores y formacin del cido ribonucleico
mensajero responsable de la sntesis de enzi-
mas que facilita los procesos de crecimiento y
divisin celular.
Conforme avanza el proceso de diferenciacin
celular que acompaa al crecimiento del embrin,
es probable que algunos genes receptores se vuel-
van refractarios al estmulo del cido ribonucleico
"activado" y se inicie el proceso de especificidad.
Esa diferenciacin implica que una porcin de ci-
do desoxirribonucleico previamente descubierta por
nucleoprotenas se transforme en cido desoxirri-
bonucleico "cubierto", y que se genere un nuevo
tipo de cido ribonucleico "activado" que se reco-

Fig. 3-4. Plegamientos del material gentico.
Fig. 3-5. Constitucin del nucleosoma. El cido desoxirri-
bonucleico (DNA) se enreda alrededor de un grupo de ocho
histonas.
noce especficamente por una regin del genoma
que contiene genes receptores (denominados "se-
cundarios") no activados de manera previa. Estos
genes "receptores secundarios" producen modifi-
caciones en las protenas nucleares y dejan descu-
biertas regiones de genes productores antes inacti-
vos que, al contacto con las nuevas condiciones ini-
cas, generan cido ribonucleico mensajero para la
sntesis de protenas, ahora especficas de la clona
celular, y de las cuales depende la expresin de la
diferenciacin celular.
Las clonas celulares en que los genes dirigen
la sntesis de protenas reguladoras parecen poseer
un mismo gen "sensor-integrado" capaz de activar
varios genes productores a la vez e iniciar as la
sntesis de varios cidos ribonucleicos mensajeros
que den origen cada uno a una de las 10 enzimas
distintas del ciclo de la urea.
Se entiende as que la expresin final de la
activacin de un gen "sensor-integrado" es la snte-
sis de uno o varios polipptidos sin funcin espec-
fica; mientras que la expresin final de la activa-
cin de un gen "productor" es exclusivamente la
sntesis de un polipptido. En este punto radica la
importancia de la teora de Britten y Davidson, ya
que es capaz de explicar tanto las funciones comu-
nes a todas las clonas celulares, como las especfi-
cas para cada una, esto es, las bases del proceso de
diferenciacin celular.
Los polipptidos sintetizados poseen funcio-
nes especficas, entre ellas, ser componentes estruc-
turales de la clula, receptores de mensajeros auto-
crinos, paracrinos y endocrinos, transportadores y
reguladores de la accin de molculas orgnicas,
anticuerpos, reguladores de efectos metablicos,
etc. Sin embargo, debe considerarse la posibilidad
de que el pptido sufra cambios postranscripcio-
nales para generar una accin especfica, como
sucede en el caso de la mayora de las hormonas
polipeptdicas. Por ejemplo, la proopiomelanocor-
tina, que despus de sintetizarse como polipptido
puede dividirse y generar una de las siguientes sus-
tancias: endorfinas y hormonas suprarrenocorti-
cotrpica (ACTH) y estimulante de melanocitos
(MSH).
Las mutaciones en el mbito de los genes "sen-
sor-integrados", del cido ribonucleico activador o
de los genes "receptores" pueden ocasionar falta
de produccin de uno o varios polipptidos; en
cambio, las mutaciones en el mbito de los genes
"productores" pueden originar falta de sntesis de
un solo polipptido, estructural o funcional, y de-
sembocar en alteraciones de la actividad celular que
a su vez ocasionen manifestaciones clnicas indi-
cadoras de un trastorno especfico, como sucede en
enfermedades secundarias a falta de generacin o
accin anormal de una o varias enzimas, que se de-
nominan "errores innatos del metabolismo".
En la actualidad se conocen varios de los fac-
tores iniciadores de la transcripcin y su secuencia
funcional, la cual, aunque no es idntica en todos
los casos, puede explicarse de manera esquemtica
de acuerdo con el modelo que se presenta a conti-
nuacin (fig. 3-6).
1. La "regin TATA", denominada as por su alto
contenido de adenina y timina, se encuentra
separada del primer exn por 25 a 30 pares de
bases. En este lugar reside la actividad intrn-
seca del cido desoxirribonucleico para iniciar
un proceso de transcripcin; por ello, se le con-
sidera el sitio "promotor basal o inicial". Pare-
ce lgico suponer que, como su funcionalidad
depende de la orientacin y posicin del mate-
rial gentico, se localice en un sitio de cido
desoxirribonucleico descubierto, el cual debe
hallarse en los pares de bases situados entre
los nucleosomas.
2. Para iniciar la regulacin de la transcripcin
del precursor de cido ribonucleico o cido ri-
bonucleico heteronuclear, debe formarse un
complejo funcional entre la regin TATA y por
lo menos siete factores activadores de la trans-
cripcin, conocidos como protenas fijadoras
de la regin TATA (TBP, del ingls TATA bind-
ing proteins).
A. En orden cronolgico, el primer factor que
interviene es el denominado II-D cuya fun-
cin es reconocer la regin TATA; sta debe
activarse y servir de enlace entre la poli-
merasa-II (que regula la velocidad de la
transcripcin) y las otras protenas fija-
doras de la regin TATA (responsables
de la especificidad del segmento de cido
desoxirribonucleico descubierto que se
transcribir para sintetizar finalmente una
protena determinada y especfica; fig.
3-7).
B. Una vez formado el complejo TATA +II-
D, los factores II-A y II-B se unen para
constituir el complejo DAB. La especifici-
dad de la transcripcin gnica depende de
la protena II-B, ya que en este sitio se unen
los "coactivadores de la transcripcin"
(hormonas esteroideas o protenicas, me-
tabolitos, etc.), es decir, los factores regu-
ladores no genticos que sealan la nece-
sidad de iniciar la sntesis de una o ms
protenas requeridas en la regulacin fun-
cional del organismo (fig. 3-7).

Fig. 3-6. Interaccin de los factores iniciadores de la transcripcin con fragmento de "DNA desnudo" del material gentico.
C. Luego de la formacin del complejo DAB,
identificando especficamente la regin ge-
nmica a transcribir, debe iniciarse la
formacin del cido ribonucleico hetero-
nuclear. Para ello, en el mbito de la pro-
tena II-D, se une un dmero formado por
la polimerasa-II y la protena II-F; esto ori-
gina un polmero conocido como "comple-
jo DABpdF" o tambin como protenas re-
lacionadas con protenas fijadoras de la
regin TATA (TAF, del ingls TATA bind-
ing protein associaied proteins) o como
"coactivadores de la transcripcin" (fig.
3-7).
D. Finalmente, en el mbito del dominio car-
boxilo terminal y en especfico en la regin
de repeticin del heptapptido (Tyr-Ser-
Pro-Thr-Ser-Pro-Ser) de lapolimerasa, sta
se fosforila despus de su asociacin con
DAB; as se facilita la elongacin de la
transcripcin. Sin que se haya dilucidado
por completo su funcin, es necesaria la
presencia de las protenas II-E, II-H y II-J
para constituir el complejo basal de trans-
cripcin que se encarga de la lectura de un
sitio predeterminado del cido desoxirri-
bonucleico (fig. 3-7).
3. Activada la regin TATA por el complejo ba-
sal de transcripcin, es necesario descubrir
una regin de cido desoxirribonucleico pre-
viamente unida a histonas (nucleosoma), y
para ello se requiere de la activacin tanto de
los "elementos promotores proximales" (en-
cargados de la transcripcin tisular inespec-
fica) como de los "elementos incrementado-
res" o "promotores de realce" (aumento de la
transcripcin tisular especfica), en muchos
casos debido a la unin de los "coactivado-
res de la transcripcin" o "elementos regula-
dores hormonales" (estrgenos, progesterona,
glucocorticoides, testosterona, hormonas tiroi-
deas, vitamina D, retinoides, insulina, etc.; fig.
3-6).
4. Bajo la accin de los elementos antes mencio-
nados, la transcripcin del cido desoxirribo
nucleico descubierto origina un cido ribonu-
cleico heteronuclear o inmaduro, que requiere
de la adicin de 7-metil-guanosina en su extre-
mo 5' (para asegurar su estabilidad), de la po-
liadenilacin en el extremo 3' (200 a 500 ade-


Fig. 3-7. Secuencia de interaccin de los factores iniciadores de la transcripcin para generar cido ribonucleico (RNA).
ninas en secuencia lineal) y de la remocin de
intrones para dar origen a un cido ribonuclei-
co maduro (fig. 3-8).
5. La eliminacin de intrones y la poliadenilacin
posibilitan la generacin de distintos cidos
ribonucleicos mensajeros maduros a partir de
un solo cido desoxirribonucleico. As, por
ejemplo, el mismo cido desoxirribonucleico
puede ocasionar la sntesis de calcitonina en
las clulas C de las paratiroides, cuando se
transcribe la informacin contenida en los exo-
nes 1 a 4 del gen y se pierde la del exn cinco;
mientras tanto, en las neuronas centrales la re-
mocin del exn cuatro con expresin del exn
cinco dar origen al pptido relacionado con
el gen de la calcitonina.
6. Una vez constituidos, ya sea uno o ms cidos
ribonucleicos mensajeros, se unen a la fraccin
40S de los ribosomas, al cido ribonucleico ri-
bosmico 18S y finalmente a la fraccin 60S,
para iniciar la traduccin gentica o sntesis de
protenas y producir un pptido inmaduro, pos-
terior a la remocin del pptido seal (20 a 30
aminocidos hidrofbicos; fig. 3-8). 7. El
pptido inmaduro se traslada al aparato de Golgi
y ah, a travs de fosforilacin, glucosi-lacin,
acetilacin, sulfatacin u otros cambios, dar
origen al pptido maduro, el cual se almacena
para luego ser vertido a la clula o al espacio
extracelular (intersticial o vascular) mediante
secrecin.
Todo proceso de diferenciacin celular impli-
ca un efecto de "compartimentalizacin"; es decir,
en cada tejido funcionan diferentes genes, segn la
etapa de desarrollo ontognico de la clona celular,
lo cual habla en favor de la existencia de un "mo-
mento crtico" para poner en accin a un gen o a un
grupo de genes. En otras palabras, del "momento
crtico" de generacin del gen o los genes necesa-
rios, y de la adecuada sntesis de los polipptidos
requeridos en cada etapa de desarrollo, depender
la normalidad de la organizacin, interrelacin y
funcin de cada clula para poder constituir "siste-

22
Seccin I Bases para el estudio del crecimiento

mas funcionales", ya sea tejidos, rganos, aparatos
y, finalmente, organismos capaces de realizar fun-
ciones que posibiliten la homeostasis ante su am-
biente y la reproduccin.
A todo lo anterior, debe agregarse que el geno-
ma no slo controla los momentos crticos del cre-
cimiento, sino que tambin regula su detencin.
Aunque en la actualidad no existen estudios que
expliquen cmo se determina el cese del crecimiento
ni cules son los factores involucrados en esta re-
gulacin, es evidente que el fenmeno del creci-
miento se exprs
1
como "todo o nada" para cada
clula en particular, y que el control del crecimien-
to pluricelular se encarga del aumento de volumen
de cada tejido y del organismo en su conjunto.
En condiciones ideales, el crecimiento en el
mbito celular debe alcanzar un "mximo", pero
en mbitos organizativos complejos (tejido, rga-
no, aparato, sistema, organismo) debe adecuarse al
ambiente; por ello, en ausencia de factores limitan-
tes slo alcanzar un "ptimo", el cual es con mu-
cho inferior al "mximo", y adems conforme avan-
za la edad observa velocidades progresivamente me-
nores (con excepcin de la etapa de la pubertad).
As, por ejemplo, en relacin con el tamao
alcanzado, es posible sealar lo siguiente:
1. Si todas y cada una de las clulas que se origi-
nan a partir del vulo fecundado crecen a su
capacidad "mxima", al terminar el primer mes
de vida intrauterina el embrin tendr un volu-
men alrededor de 8 000 veces superior al del
vulo inicial; de hecho, esta situacin se ob-
serva en condiciones fisiolgicas.

Fig. 3-8. Formacin de una protena funcional a partir del cido desoxirribonucleico (DNA).
2. Sin embargo, si este mismo crecimiento "mxi-
mo" se mantuviera hasta alcanzar la edad adul-
ta, el organismo as generado tendra un volu-
men cuya arista equivaldra a 128.35 km ele-
vada a la potencia 1 100 aos luz!, por lo que
sus requerimientos energticos seran imposi-
bles de satisfacer. Comprndase entonces la im-
portancia de limitar el crecimiento fetal de ma-
nera que al trmino de la gestacin el producto
posea un peso medio de 3 kg y una longitud
media de 50 cm, y una velocidad mxima, en
trminos de incremento de talla, de 107 cm/
ao en la semana 20 del embarazo.
3. Aun si se piensa en trminos de crecimiento
posnatal, es evidente que la velocidad de cre-
cimiento cada ao es menor a la observada en
el periodo previo y que, por tanto, al trmino
del crecimiento se alcanza una estatura media
de 176 cm para varones y de 164 cm para mu-
jeres, en lugar de 375 cm en mujeres y 450 cm
en varones que se obtendran si la velocidad
de crecimiento del primer ao de la vida (me-
dia de 25 cm por ao) se mantuviera hasta los
1'5 y 18 aos, respectivamente.
Adems, debe tomarse en cuenta que a las ca-
ractersticas genticas ("mximas" o genotipo) y a
la regulacin neuroendocrina ("ptimo" o fenoti-
po) se agregan condiciones ambientales, nutricias
y orgnicas, que al limitar el crecimiento con in-
tensidad y periodicidad variables producen como
resultado final una estatura real (epigenotipo), la
cual representa exclusivamente el equilibrio alcan-
zado por cada individuo durante las diferentes fa-
ses de adaptacin a su medio.
Entre mayor es la cantidad de factores adver-
sos que actan durante la fase de crecimiento, me-
nor es la estatura alcanzada. Pero las caractersticas
genotpica y fenotpica que se transmiten a los des-
cendientes permitirn a stos obtener una estatura
mayor que la de sus padres en la medida en que
disminuya la frecuencia, intensidad, o adicin-po-
tenciacin de uno o varios factores limitantes del
crecimiento.
Poblaciones que alcanzan estaturas bajas repre-
sentan al principio la existencia de individuos que
debieron limitar su crecimiento para mantener la
homeostasis corporal y poder sobrevivir ante situa-
ciones inadecuadas, y cuyo epigenotipo es tan "cha-
parro" de manera inversamente proporcional a su
estado general de salud, por lo menos durante la
infancia.
La estatura que se observa en la poblacin in-
fantil de Mxico al momento de ingresar a la es-
cuela primaria es un ejemplo de lo anterior. Los
porcentajes que se sealan en el cuadro 3-1 repre-
sentan la cantidad de nios cuya talla muestra ms
de dos desviaciones estndar por debajo de la me-
dia poblacional.
Si se asume que lo habitual para una poblacin
sana es alcanzar una estatura que no presente ms
Cuadro 3-1. Estatura de la poblacin infantil mexicana
durante su ingreso a la escuela primaria en 1993.
El asterisco (*) indica que el nmero de sujetos
afectados es mayor de 10% de la poblacin infantil
Fuente: Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la
Familia. Primer censo nacional de talla: en nios de primer
grado de primaria. Mxico: Secretara de Educacin Pblica,
1994.
de dos desviaciones estndar por debajo de la me-
dia en 97% de los individuos, es evidente, y as se
observa en el cuadro 3-1, que ningn estado de la
Repblica Mexicana permite a sus habitantes con-
diciones generales adecuadas de salud, y que en
algunos lugares los afectados constituyen ms de
10% de la poblacin infantil.
As entonces, es posible sealar que:
El genoma se expresa en toda su potencia en
la medida en la que el ambiente es favorable
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El crecimiento es un proceso multifactorial que
implica:
1. Replicacin
2. Hipertrofia
3. Formacin y secrecin de tejido intercelular
4. Diferenciacin morfolgica y funcional (p. ej.,
la formacin de capas embrionarias germina-
les durante la gestacin)
5. Migracin ordenada de las clulas a sitios ana
tmicos definidos
6. Condensacin celular para formar unidades
anatomofuncionales (tejidos, rganos, etc.)
7. Muerte celular programada
Estos procesos requieren de una comunicacin
intercelular precisa y activa que est regulada por
las interacciones celulares locales (autocrinas y
paracrinas) y sistmicas (endocrinas) a travs de los
factores de crecimiento.
Si bien el crecimiento est determinado prin-
cipalmente por las caractersticas genticas del in-
dividuo, la regulacin de su velocidad, ritmo y
momento dependen en esencia de moduladores neu-
roendocrinos, los cuales requieren condiciones
ambientales adecuadas para su accin, o en otras
palabras:
Los factores de crecimiento estimulan el desa-
rrollo y el crecimiento, y mantienen la viabili-
dad celular slo si los medios intracelular y
extracelular son adecuados para la expresin
de las caractersticas genticas y de las fun-
ciones metablicas y energticas en ese mo-
mento celular en particular
En trminos generales, la accin de esos facto-
res se realiza a travs de una o ms de las siguien-
tes funciones (fig. 4-1):
1. Aumentan la velocidad de divisin al reducir
la duracin del ciclo celular. En aquellas clonas
celulares en que esto se ha cuantificado, se
reduce de 14 das a 8 horas; es decir, la veloci-
dad de citoduplicacin se aumenta hasta 67
veces
2. Potencian el efecto de otras hormonas o facto-
res de crecimiento, o ambos, al aumentar la sen-
sibilidad de una o varias clonas celulares, tan-
to en relacin con el crecimiento como en la
diferenciacin y adquisicin de funciones
25
4

Captulo
Bases neuroendocrinas
del crecimiento

Fig. 4-1. Accin de los factores de crecimiento.
3. Inducen la sntesis de factores endocrinos, pa-
racrinos y autocrinos, los cuales regulan viabi-
lidad, funcionamiento y muerte celular.
Los factores de crecimiento fueron identifica-
dos por primera vez en 1906 por Carnot y Deflandre,
cuando se describi la existencia y la accin de la
eritropoyetina; sin embargo hasta 1961, cuando Levi
y Montalcini describieron el "factor de crecimien-
to nervioso", se reconocieron como mediadores de
las caractersticas genticas que regulan el creci-
miento celular.
El nombre de cada uno de los ms de 50 fac-
tores conocidos hasta ahora deriva exclusivamente
del tejido en que se aislaron por primera vez o so-
bre el que se demostr su efecto; pero, aunque en
la actualidad se respeta esta denominacin, se co-
nocen muchas otras funciones y sitios de accin, e
incluso se han podido integrar sistemas que involu-
cran a dos o ms mediadores neuroendocrinos.
Las caractersticas generales de la mayora de
los factores de crecimiento son:
1. Constituyen molculas pequeas de origen pro-
tenico, cuyo peso molecular vara entre 5 000
y 25 000 kDa.
2. Tienen efectos similares sobre clonas celula-
res de origen embriolgico comn; pero pue-
den tener otras funciones (incluso antagnicas)
en otros tipos celulares.
3. Sus receptores, de origen glucoprotenico, se
localizan en la membrana celular externa, y la
formacin del complejo "factor de crecimien-
to-receptor" determina la especificidad de sus
efectos biolgicos (fig. 4-2).

4. El complejo activo se internaliza por endocito-
sis, y determina la especificidad de sustrato para
receptores localizados en ncleo, ribosomas,
mitocondria y citoplasma.
5. Los efectos sobre la hipertrofia celular, hiper-
plasia celular, y probablemente otras funcio
nes, se logran con concentraciones de billon-
simas de mola(l X 10
-12
), es decir, tienen una
gran potencia biolgica. Segn O'Mally y
Schrader: "Si el paladar fuera tan sensible a
los sabores como los receptores a las hormo
nas, seramos capaces de detectar 1 mg de az
car disuelta en una piscina de agua".
Debido a que en la prctica es imposible des-
cribir los efectos de todos y cada uno de los facto-
res de crecimiento, slo se exponen algunos de los
mejor caracterizados. A continuacin se describe
el sistema de la hormona de crecimiento (GH); lue-
go se menciona el efecto de algunos de los factores
con accin paracrina y autocrina, y posteriormente
se ejemplifica la regulacin de un crecimiento tisu-
lar especfico.
SISTEMA DE LA HORMONA DE
CRECIMIENTO
El sistema de la hormona de crecimiento consiste
en una serie de factores que, por lo menos en parte,
regulan el crecimiento longitudinal armnico del
organismo, y que en la actualidad se sabe que est
constituido por (fig. 4-3):
1. Factores pretalmicos e hipotalmicos que re-
gulan la secrecin pulstil de hormona de cre-
cimiento.
2. Hormona de crecimiento, regulacin hipofisa-
ria de su sntesis y secrecin, protenas trans-
portadoras especficas, y receptores perifricos
para ella.
3. Factores de crecimiento tipo insulina, sus pro-
tenas transportadoras y receptores tisulares
para stas.
Regulacin de la secrecin
de la hormona de crecimiento
La liberacin de hormona de crecimiento est in-
fluida de manera directa por el equilibrio entre la
hormona liberadora de hormona de crecimiento
(GHRH) hipotalmica y la somatostatina (SS) que
llegan a la hipfisis a travs de la circulacin portal
hipotalamohipofisaria (fig. 4-4).
La hormona liberadora de hormona de creci-
miento, codificada en el cromosoma 20, se sinteti-
Fig. 4-2. Mecanismos de accin intracelular de los factores
de crecimiento.
Captulo 4 Bases neuroendocrinas del crecimiento 27

za en los ncleos arqueado y ventromedial del hi-
potlamo como una preprohormona, a partir de la
cual se genera el pptido activo de 40 aminocidos
(tambin se ha descrito una forma de 44 aminoci-
dos). En el somatotropo se une a un receptor de
membrana de 26 kDa y, a travs del aumento de
valores intracelulares de monofosfato de adenosi-
na cclico (cAMP), facilita la transcripcin del gen
de hormona de crecimiento; adems produce un
aumento en las concentraciones de calcio, lo cual
facilita su liberacin. Estos efectos se deben de
modo predominante a la accin de los primeros 29
aminocidos de la molcula de hormona liberadora
de hormona de crecimiento.
La somatostatina consiste en un pptido de 14
aminocidos, sintetizado en el ncleo periventricu-
lar, que en el somatotropo hipofisario inhibe la li-
beracin de calcio y as produce hiperpolarizacin
de la membrana posterior a un aumento de la per-
meabilidad al potasio, con lo que bloquea la secre-
cin de hormona de crecimiento. Tambin evita in-
cremento en las concentraciones intracelulares hi-
pofisarias de cAMP.
El predominio del efecto de la hormona libe-
radora de hormona de crecimiento produce un epi-
sodio agudo de liberacin de esa hormona y la so-
matostatina, por el contrario, bloquea por comple-
to esa liberacin; de ese modo, un "pulso secretor"
de hormona de crecimiento depende de la existen-
cia concomitante de concentraciones altas de dicha
hormona liberadora y concentraciones bajas de so-
matostatina.
En condiciones fisiolgicas, durante la etapa
de crecimiento con signo positivo se produce una
secrecin aguda de hormona de crecimiento cada
tres a cuatro horas y en la vida adulta se origina un
pico cada cuatro a seis horas. Asimismo, existe un
proceso intrincado que regula la secrecin de hor-
mona liberadora de hormona de crecimiento y so-
matostatina; ese proceso an no est bien determi-
nado, pero sus caractersticas principales se mues-
tran a continuacin.
La secrecin de hormona liberadora de hormo-
na de crecimiento se estimula por concentraciones
hipotalmicas elevadas de serotonina, histamina,
noradrenalina, acetilcolina y dopamina, y se inhibe
por cido gammaaminobutrico (GABA) y dopa-
mina; por su parte, la secrecin de somatostatina se
estimula por cido gammaaminobutrico, noradre-
nalina, dopamina y hormona de crecimiento, y se
Fig. 4-3. Eje funcional del factor de crecimiento tipo insulina-1 (IGF-1). GHRH =hormona liberadora de la hormona de cre-
cimiento.

inhibe por acetilcolina. Estas interacciones son com-
plejas, por lo que se mencionarn algunos aspectos
particulares:
1. La dopamina puede estimular o inhibir la se-
crecin de hormona liberadora de hormona de
crecimiento dependiendo de las condiciones en
que acte este neurotransmisor, ya que en si-
tuaciones de estrs lo hace a travs de metabo-
litos adrenrgicos. El sistema adrenrgico esti-
mula la secrecin de esa hormona liberadora a
travs de receptores alfa-2; sin embargo, el uso
de clonidina (un adrenrgico alfa) aumenta la
secrecin de hormona de crecimiento no por
estimulacin de la hormona liberadora sino por
disminucin de somatostatina. Los adrenrgi-
cos beta aumentan la secrecin de somatosta-
tina y en consecuencia disminuyen la de hor-
mona de crecimiento.

2. El sistema colinrgico desempea una funcin
importante en la modulacin de hormona de
crecimiento. Los bloqueadores muscarnicos
inhiben el efecto de hormona liberadora sobre
la hormona de crecimiento por incrementar la
secrecin de somatostatina; por su parte, los
agonistas colinrgicos bloquean la secrecin de
somatostatina y aumentan la de hormona de
crecimiento. En la actualidad se piensa que el
sistema colinrgico tiene funciones slo en el
mbito de la somatostatina.
3. En aos recientes, un gran nmero de neuro-
pptidos ha estado implicado en el control de
la secrecin de hormona de crecimiento, tanto
en el mbito del hipotlamo como de la adeno-
hipfisis; la hormona liberadora de hormona
estimulante de la tiroides (TRH), el pptido in-
testinal vasoactivo (VIP), la gastrina, la neuro-
tensina y la sustancia P desempean una fun-
cin estimuladora, mientras que la calcitonina,
el neuropptido Y y la hormona liberadora de
hormona suprarrenocorticotrpica (CRH) dis-
minuyen su secrecin.
4. La galanina, pptido de 29 aminocidos que se
encuentra en concentraciones elevadas en el hi-
potlamo, aumenta la secrecin de hormona de
crecimiento y la respuesta hipofisaria a la hor-
mona liberadora de sta, posiblemente a travs
de la disminucin del tono de somatostatina.
5. Los glucocorticoides tienen un doble efecto.
Aunque una dosis nica de dexametasona pue-
de bloquear por varios das la secrecin de hor-
mona de crecimiento producida por la accin
de su hormona liberadora, existe una respuesta
inmediata (casi a las tres horas) en la que au-
menta esa secrecin.
Adems de los factores hipotalmicos ya des-
critos, existen otros mediadores neuroendocrinos
que regulan la secrecin hipofisaria de la hormona
de crecimiento:
1. En 1988 se identific el factor hipofisaro es-
pecfico de transcripcin (PIT-1 o GHF-1),
constituido por 291 aminocidos, y se demos-
tr que es indispensable en la generacin de
las clulas hipofisarias secretoras (somatotro-
po, lactotropo y tirotropo), as como en la re-
gulacin de los genes de hormona de crecimien-
to, prolactina y la cadena beta de la hormona
liberadora de tirotropina. La respuesta secre-
tora de hormona de crecimiento inducida por
receptores de hormonas sexuales, receptores de
hormonas tiroideas y glucocorticoides parece
estar mediada por PIT-1, y en algunos pacien-
tes con deficiencia de hormona de crecimiento
(acompaada con frecuencia por deficiencia de
prolactina, hipotiroidismo e hipoplasia hipofi-
saria) se ha demostrado la existencia de muta-
ciones en el exn del gen que codifica para PIT-
1. En la regin 5' del gen GH-N se encuentra
el sitio de unin para PIT-1, cuyo efecto parece
ser la sensibilizacin del gen promotor de la
hormona de crecimiento. El extremo carboxi-
loterminal se une al cido desoxirribonuclei-
co, y en el extremo aminoterminal existen 72
aminocidos que se encargan de activar la trans-
cripcin.
2. El pptido hipofisario activador de adenilci-
clasa (PACAP), miembro de la familia de se-
cretina-glucagon-pptido intestinal vasoactivo,
a travs de sus receptores tipo I, aumenta la
concentracin de calcio del somatotropo y fa
cilita la liberacin de hormona de crecimiento.
3. Las hormonas tiroideas activan al gen promo
tor de la sntesis de hormona de crecimiento.
En condiciones de hipotiroidismo o hipertiroi-
dismo se reduce la secrecin de hormona de
crecimiento, probablemente porque se antago-
niza el efecto de su hormona liberadora sobre
la adenohipfisis, a pesar de la secrecin dis
minuida de somatostatina.
4. Los andrgenos y los estrgenos gonadales,
producidos de manera natural durante la pu
bertad o administrados en dosis farmacolgi
cas, aumentan la secrecin de hormona de cre
cimiento, tanto espontnea como inducida por
frmacos.

5. La hipoglucemia y algunos aminocidos (argi-
nina, lisina, galanina, etc.) incrementan la se-
crecin de hormona de crecimiento, mientras
que la insulina y los cidos grasos libres la in-
hiben. De manera experimental se ha observa-
do que luego de un ayuno de cinco das au-
menta la concentracin srica de hormona de
crecimiento, lo cual coincide con disminucin
de cidos grasos e insulina y aumento de ami-
nocidos circulantes producto de la gluco-
neognesis.
6. La secrecin de hormona de crecimiento se en-
cuentra profundamente modificada en enferme-
dades como anorexia nerviosa, obesidad, dia
betes mellitus y desnutricin (fig. 4-5).
La secrecin pulstil de hormona de crecimien-
to es un acontecimiento universal en los seres hu-
manos; sin embargo, la amplitud y la altitud de los
picos son distintas de un sujeto a otro, de manera
que la cantidad producida durante 24 horas o se-
crecin integrada vara segn la edad, el sexo y la
estatura gentica del individuo. As, por ejemplo,
las concentraciones sricas de hormona de creci-
miento que se encuentran en la circulacin sistmi-
ca aumentan de manera significativa desde el ini-
cio de la pubertad, es decir, cuando se observa el
estadio II de maduracin de Tanner y Whitehouse,
y hasta que se alcanza una maduracin correspon-
diente al estadio IV, al parecer por el efecto de los
andrgenos. Sin embargo, existen diferencias no-
tables en el patrn de secrecin determinado por
andrgenos y estrgenos.

Fig. 4-5. Factores que favorecen y que inhiben la produccin y accin de los factores de crecimiento tipo insulina (IGF).
GH =hormona del crecimiento; SS =somatostatina.
Asimismo, la cantidad de hormona de creci-
miento secretada en los estadios 3 y 4 del sueo
profundo es mayor en varones prepberes que en
mujeres. En varones, los picos tienen mayor altitud
y amplitud, y entre ellos se observan concentracio-
nes bsales muy cercanas a 0 ng/dl; en mujeres,
existe menor altitud y amplitud de los picos, pero
stos son ms frecuentes y entre s mantienen con-
centraciones bsales elevadas de modo constante
(fig. 4-6). Debido a que el patrn pulstil con picos
altos y amplios es ms favorable para el crecimien-
to esqueltico, se piensa que en parte la diferencia
de estatura entre varones y mujeres se debe a este
fenmeno.
La secrecin total de hormona de crecimiento
en 24 horas es mayor en individuos cuya estatura
gentica se sita en las percentilas poblacionales
altas (90 a 97) que en aqullos cuyo crecimiento
corresponde a las percentilas poblacionales bajas
(3 a 10). As, la estatura gentica u ptima de un
individuo parece deberse a la capacidad de secre-
cin diaria de hormona de crecimiento, y a la res-
puesta del somatotropo hipofisario ante los facto-
res reguladores de la sntesis hormonal en las dis-
tintas etapas de la vida (fig. 4-7).
Por otro lado, el patrn pulstil se relaciona
con caractersticas metablicas, entre ellas induc-
cin de la sntesis heptica de enzimas como 5-alfa-
reductasa, 5-beta-hidroxilasa y 16-alfa-hidroxilasa,
cuyos valores son ms altos en varones, y con dis-
minucin de las concentraciones de fosfolpidos cir-
culantes.
Es importante sealar que las pruebas de esti-
mulacin de la hormona de crecimiento mediante
el uso de frmacos (hormona liberadora de hormo-
na de crecimiento, clonidina, hipoglucemia induci-
da por insulina, arginina, propranolol, glucagon,
etc.) originan un estado agudo de reto que propor-
ciona informacin parcial sobre la capacidad de
respuesta hipotalamohipofisaria del sistema de la
hormona de crecimiento, pero esto no muestra las
condiciones funcionales fisiolgicas que constitu-
yen dicho sistema; por tanto, los resultados no bas-
tan para afirmar de manera categrica la suficiencia
o insuficiencia de un individuo para secretar hor-
mona de crecimiento. El uso racional de esas prue-
bas debe involucrar el anlisis de la velocidad de
crecimiento del individuo y de su maduracin bio-
lgica, adems de las concentraciones sricas de la
protena transportadora de hormona de crecimiento
(GHBP), de los factores de crecimiento tipo insuli-
na y de las protenas transportadoras de stos.
Sntesis y efectos directos de la
hormona de crecimiento
El gen para la hormona de crecimiento se localiza
en el cromosoma 17, y codifica la sntesis de una
protena que consta de 191 aminocidos y contiene

dos puentes disulfuro intracatenarios, cuyo peso mo-
lecular es de 22 kDa, aunque se han descrito for-
mas circulantes de 20 kDa. La sntesis de la hor-
mona de crecimiento depende de cinco genes dis-
tintos, cada uno con cinco exones (fig. 4-8).
1. El primer gen codifica para una protena que
facilita el transporte de la hormona de creci-
miento desde el retculo endoplsmico hacia
la membrana.
2. El gen GH-N contiene la informacin para la
sntesis de dos protenas parecidas: una de 22
kDa, que constituye 90% de la hormona de cre-
cimiento producida; otra de 20 kDa, que care-
ce de los aminocidos 32 a 46 respecto de la
forma 22 kDa y que corresponde slo a 10%
de la hormona de crecimiento circulante.
3. El gen GH-V se encarga de la sntesis de una
protena similar a la hormona de crecimiento
(protena que slo se produce en la placenta y
difiere en 13 aminocidos de la forma hipofi-
saria).
La estructura cuaternaria de la molcula de
hormona de crecimiento es un determinante prima-
rio en la unin con protenas transportadoras o con
receptores perifricos: existen tres polipptidos dis-
continuos en su molcula que determinan la fun-
cionalidad, y ellos son el asa que se forma entre los
residuos 54 y 74, la porcin central de la hlice
cuatro al carboxiloterminal y la regin aminoter-
minal de la hlice uno.
Si bien se cree que la mayora de las acciones
de hormona de crecimiento son mediadas a travs
del factor de crecimiento tipo insulina-1 (IGF-1),
estudios recientes demuestran que la hormona per
se puede producir los siguientes efectos:
1. Aumento de la sntesis de protenas. Esta fun-
cin se observa en las primeras tres a seis ho-
ras, y se caracteriza por aumento de la sntesis
sin disminucin de la protelisis; por su parte,
el efecto del factor de crecimiento tipo insuli-
na-1 se hace evidente despus de 6 a 12 horas
de aplicada la hormona de crecimiento, y con-
siste en disminucin del catabolismo de pro-
tenas. Entonces, la accin anablica neta que
se observa parece deberse a una accin intrn-
seca de la hormona durante las primeras seis
horas, y a un efecto mixto (hormona de creci-
miento +factor de crecimiento tipo insulina-1)
en las siguientes horas, con un equilibrio me-
tablico neto que depende de las acciones ago-
nistas entre ambas molculas.
2. En el estado posabsortivo, tiene efectos ago-
nistas con la insulina; aumenta la captacin
de glucosa en el mbito celular y disminuye
la gluconeognesis y glucogenlisis. Por el
contrario, en el estado posprandial inmedia-
to, aumenta la liberacin celular de glucosa por
estimulacin de la glucogenlisis y gluco-
neognesis, y disminuye la captacin celular
de glucosa dependiente de insulina; en tanto
que en las clulas musculares inhibe la gluco-
gnesis y la oxidacin de glucosa y aumenta la
oxidacin de grasas, con lo que se disminuye
la necesidad de degradar protenas y metaboli-
zarlas oxidativamente a travs de la gluco
neognesis. Este ltimo efecto es antagnico
con las acciones del factor de crecimiento tipo

Fig. 4-8. Grupo de genes de la hormona de crecimiento (GH). Para cada gen, los cuadros oscuros representan las regiones
codificantes (exones); los cuadros claros, los intrones. Los cuadros rayados representan las regiones 5' y 3'. GH-N =hormona
de crecimiento normal; GH-V =variante que difiere en 14 aminocidos de GH-N; LP-A y LP-B =loci duplicados que codifican
para el lactgeno placentario.
insulina-1, y se controla en parte por aumento
en la produccin de protena transportadora de
factor de crecimiento tipo insulina-3, la cual
slo permite que menos de 5% de factor de cre-
cimiento tipo insulina-1 se encuentre libre en
la circulacin y pueda favorecer la captacin
celular de glucosa.
3. Produce un incremento de glicerol y cidos gra-
sos libres en plasma por medio de aumento de
la liplisis (a pesar de concentraciones altas de
insulina circulante), y favorece la oxidacin
beta. Por otro lado, parece disminuir de mane-
ra transitoria el colesterol transportado por las
lipoprotenas de baja densidad (LDL) en 10 a
30% y aumentar el colesterol de lipoprotenas
de alta densidad (HDL). Las acciones antilipo-
lticas de factor de crecimiento tipo insulina-1
disminuyen al aumentar la concentracin de
protena transportadora de factor de crecimien-
to tipo insulina-3.
4. Activa el sistema renina-angiotensina-aldoste-
rona y estimula la actividad de la ATPasa en la
bomba de sodio y potasio, con lo que aumenta
la retencin de agua, potasio, fsforo y se fa-
vorece la excrecin renal de calcio que provo-
ca su disminucin. Sin embargo, estos efectos
parecen depender ms de la accin del factor
de crecimiento tipo insulina-1 que de la hor-
mona misma.
Receptor para la hormona de crecimiento
El receptor para hormona de crecimiento consiste
en una cadena peptdica de 620 aminocidos, con
dominios extracelular de 246 aminocidos, trans-
membrana de 24 aminocidos e intracelular de 350
aminocidos. El dominio extracelular tiene cinco
posibles sitios de glucosilacin y siete residuos de
cistena que forman tres puentes disulfuro. La cis-
tena no sobrante, localizada cerca de la membrana
celular puede estar involucrada en la dimerizacin
del receptor, esencial para la activacin (fig. 4-9).
El dominio extracelular est codificado por los
exones 3 a 7; el dominio transmembrana por el exn
8, y el dominio intracelular por los exones 9 y 10
del gen localizado en el cromosoma 5. En pacien-
tes con sndrome de resistencia a la accin de la
hormona de crecimiento que se estudiaron en Ecua-
dor (poblaciones de Loja y del Loro), se demostr
una alteracin en el codn 18 del exn 6 (dominio
extracelular), lo cual produce un cambio en la tri-
pleta de bases. Curiosamente, este cambio no ori-
gina sustitucin de aminocidos en la molcula del
receptor para hormona de crecimiento, ya que cuan-
do sta se sintetiza in vitro resulta idntica a la pro-
ducida en condiciones fisiolgicas. Sin embargo,
el codn alterado es ledo por la clula como una
seal de punto final, por lo que a partir de este sitio
se suspende la lectura y transcripcin del exn 6;
esto origina una protena incompleta y disfuncio-
nal que ocasiona una resistencia perifrica a la
hormona de crecimiento.
El nmero de receptores para hormona de cre-
cimiento en hgado, msculo, tejido adiposo y con-
drocitos depende de la concentracin srica de la
propia hormona de crecimiento. De este modo, las
concentraciones bajas se relacionan con menor
nmero de receptores expuestos en la membra-
na celular, mientras que concentraciones altas,
pero dentro de lmites fisiolgicos, aceleran e in-
crementan la internalizacin de los receptores; en
ambas situaciones se produce menor accin hor-
monal. Los esteroides sexuales aumentan los re-
ceptores hepticos, mientras que la desnutricin los
disminuye.
El complejo hormona de crecimiento-receptor
consiste en una molcula de hormona de crecimien-
to con dos molculas de receptores unidas a nivel
del carboxiloterminal. Inicialmente, la hormona de
crecimiento se une a un solo monmero del recep-
tor, a travs de 24 aminocidos localizados en la
hlice uno y de toda la hlice cuatro de la hormona;
esto ocasiona un cambio conformacional o reaco-
modo molecular que permite la unin de otro mo-
nmero del receptor a 13 aminocidos de la hlice
uno y a toda la hlice tres de la hormona. As se
genera el complejo "dmero del receptor-hormona
de crecimiento".

Fig. 4-9. Gen del receptor para hormona del crecimiento (cromosoma 5).
Se piensa que slo las clulas indiferenciadas
tienen receptores para hormona de crecimiento, lo
cual explica su efecto predominante que favorece
la diferenciacin de clulas madres; pero una vez
diferenciadas, stas se vuelven insensibles a la hor-
mona de crecimiento y sensibles al factor de creci-
miento tipo insulina-1. Por ejemplo, la hormona de
crecimiento acta en precondrocitos pero no en con-
drocitos, en preadipocitos pero no en adipocitos.
La porcin intracelular o citoplsmica del re-
ceptor de la hormona de crecimiento contiene por
lo menos dos regiones distintas desde el punto de
vista conformacional y funcional, las cuales son
indispensables para que se produzca la activacin
del receptor y se generen mediadores de los efectos
metablicos (fig. 4-10):
1. La "caja-2", importante para la seal de trans-
duccin, consta de 23 aminocidos, es particu-
larmente rica en serina y posee caractersticas
hidrofbicas. En esta regin se encuentra la ac-
tividad tipo cinasa intrnseca del receptor, que
al facilitar la autofosforilacin, activa la por-
cin localizada inmediatamente por arriba de-
nominada "caja-1".
2. La "caja-1" consta de los aminocidos 280
a 287, y es rica en prolina. En este mbito,
se produce la activacin de una serie de prote-
nas:
A. Tirosincinasa perteneciente a la serie de ci-
nasas tipo J anus (cinasa J anus tipo 2). Su
activacin es inmediata a la unin de la hor
mona de crecimiento con el receptor, y su
efecto transitorio consiste en facilitar la fos
forilacin de las tirosinas de la misma pro-
tena y de otras cascadas de autofosforila
cin o fosforilacin de protenas celulares.
B. Protenas transductoras de la seal y acti-
vadoras de la transcripcin (STAT, del in-
gls signal transducer and activators of
transcription), que se activan luego de ser
fosforiladas por la cinasa J anus tipo 2 au-
tofosforilada. Las protenas STAT ya fos-
foriladas se agrupan para formar dmeros
(homodmeros y heterodmeros); stos se
translocan hacia el ncleo en donde se unen
a secuencias especficas del cido de-
soxirribonucleico que regulan a los genes
de citocinas, y por otro lado favorecen los
efectos transcripcionales de la hormona de
crecimiento. Existe evidencia de que la es-
pecificidad de la accin de hormona de cre-
cimiento en cada tipo celular depende de
las protenas STAT activadas (STAT-1,
STAT-3, STAT-5), as como de la asocia-
cin de homodmeros o de heterodmeros.
Por ejemplo, la induccin de isoenzimas
del citocromo P-450 en ambos sexos y de
la enzima 6-beta-hidroxilasa (que cataliza
la 6-beta hidroxilacin del cido litocli-
co), particularmente en clulas hepticas de
varones, depende de la protena STAT-5;
en cambio, la transcripcin del gen del fac
tor de crecimiento tipo insulina-1 depende
de la activacin de dos promotores que pa-
recen no guardar homologa con las STAT
tipo 1, 3 o 4, pero se relacionan con la ac-
tivacin de un interfern gamma.
C. Activacin de las proteincinasas activado-
ras de la mitognesis (MAP, del ingls mito-
gen activatedprotein), miembros de la fa-
milia de serina-treonina-tirosina; regulan
tanto el crecimiento como la diferenciacin.
D. La unin de la hormona de crecimiento y
el dmero del receptor estimula la forma
cin de diacilglicerol. Esto induce fosfori-
lacin de la proteincinasa C y, por un lado,
produce aumento de la entrada de calcio
en la clula y, por otro, en conjunto con la
cinasa J anus tipo 2 activa a las cinasas de
Fig. 4-10. Mecanismos intracelulares de accin de la hor-
mona del crecimiento. STAT =transductoras seal y activado-
ras de la transcripcin; MAP =proteincinasas activadoras de
la mitognesis; J AK =tirosincinasas tipo J anus.
las proteincinasas activadoras de la mito-
gnesis.
E. Fosforilacin de la cinasa tipo 3 de fosfa-
tidilinositol, por lo general dependiente de
insulina, y que aumenta la entrada de glu-
cosa a nivel celular.
Protenas transportadoras de la
hormona de crecimiento
Se han identificado por lo menos dos protenas
transportadoras de hormona de crecimiento: una
posee baja afinidad, tiene un peso molecular de 165
kDa, se une preferentemente a la variante hormo-
nal de 20 kDa y transporta alrededor de 5 a 8% de
la hormona de crecimiento circulante; la otra mues-
tra afinidad alta, se une preferentemente a la va-
riante de 22 kDa y se encarga de transportar 40 a
50% de la hormona de crecimiento. As, queda como
libre 24 a 55% de la hormona de crecimiento.
La protena transportadora de hormona de cre-
cimiento con alta afinidad es idntica en estructura
al dominio extracelular del receptor de membrana
para hormona de crecimiento, y est constituida por
239 a 246 aminocidos, principalmente de origen
heptico; al parecer se origina por protelisis espe-
cfica de la fraccin extracelular del receptor para
hormona de crecimiento, ya que su sntesis y la del
receptor parecen estar codificadas en la misma re-
gin genmica.
La protena transportadora de hormona de cre-
cimiento mantiene concentraciones de constancia
relativa, que tienden a ser ligeramente superiores
durante las maanas. Las concentraciones de hor-
mona de crecimiento y su protena transportadora
son bajas en el feto; pero a los seis aos se duplican
y continan en ascenso de manera paulatina. Las
cifras de dicha protena transportadora son propor-
cionales a la estatura, el peso y la masa corporal
(IMC) del individuo, y se modifican de acuerdo con
esta ltima (disminuyen en desnutricin y prdida
de peso, y aumentan en obesos); asimismo, esas
cifras aumentan con el estradiol y disminuyen con
la testosterona.
Nios con deficiencia de hormona de creci-
miento presentan aumento de las concentraciones
de protena transportadora al recibir hormona de
crecimiento humana biosinttica.
La protena transportadora aumenta la vida
media de la hormona de crecimiento de 7 a 27 mi-
nutos. Asimismo, existe una correlacin inversa en-
tre los valores de protena transportadora de hormo-
na de crecimiento y la concentracin media de hor-
mona de crecimiento durante 24 horas, la amplitud
media de sus pulsos y la suma de las amplitudes de
los pulsos, as como una correlacin directa con las
cifras de factor de crecimiento tipo insulina-1. Tam-
bin, los valores de la protena son inversamente
proporcionales a los de las bilirrubinas sricas, y
directamente proporcionales a los de la albmina.
Los pacientes ya sea con cirrosis heptica, in-
suficiencia renal crnica, diabetes mellitus insuli-
nodependiente (DMID), desnutricin o enfermeda-
des agudas, as como de Larn, presentan cifras
bajas de la protena transportadora; esas cifras tam-
bin se observan slo en 4.7% de los nios con
estatura baja, aunque hay que sealar que el RA
para dicha protena slo detecta al pptido capaz
de unirse de modo funcional con la hormona de
crecimiento, y no las concentraciones totales.
FACTORES DE CRECIMIENTO TIPO
INSULINA (IGF)
Como ya se mencion antes, las acciones del siste-
ma de la hormona de crecimiento sobre el creci-
miento lineal, y diversas funciones metablicas,
dependen no tanto de la hormona como de los fac-
tores de crecimiento sintetizados a travs de su
mediacin.
Aunque en un principio se les conoci como
"somatomedinas", despus recibieron el nombre de
factores de crecimiento tipo insulina debido a la
homologa estructural que por lo menos en uno de
ellos existe con esta hormona y particularmente con
la proinsulina.
Los factores de crecimiento tipo insulina-1 y
tipo insulina-2 estn constituidos por cadenas poli-
peptdicas simples con 62% de homologa estruc-
tural entre ambos; el primero es un pptido bsico
de 70 aminocidos con peso molecular de 7 649, y
el segundo es un pptido ligeramente cido de 67
aminocidos con peso molecular de 7 471. Ambos
tienen una homologa de 30% con la proinsulina, y
se sintetizan como prepropptidos con un tamao
molecular de 20 a 22 kDa.
El gen del factor de crecimiento tipo insulina-
1 se localiza en el brazo largo del cromosoma 12 y
contiene seis exones, de los cuales el 3 y el 4 codi-
fican para el pptido maduro; el gen que codifica
para el tipo insulina-2 se encuentra en el brazo corto
del cromosoma 11, contiguo al de la insulina, y tiene
nueve exones y cuatro promotores adyacentes a
stos. La protena madura est codificada por los
exones 7, 8 y parte del 9. Los genes de ambos fac-
tores son marcadamente largos y complejos si se
les compara con otras hormonas peptdicas.
Los dos factores mencionados actan sobre
clulas de origen ectodrmico, mesodrmico y en-
dodrmico. De acuerdo con el momento del ciclo
celular, pueden tener efectos sobre el crecimiento,
estimulando su proliferacin, diferenciacin y fun-
ciones celulares especficas durante la fase de sn-
tesis de material gentico; en cambio, cuando la
clula se encuentra metablicamente activa, es de-
cir, cuando efecta procesos de oxidorreduccin de
nutrimentos, producen efectos metablicos simila-
res a los de la insulina, sobre todo en clulas con
capacidad proliferativa o de funcin especfica.
Ambos factores son sintetizados de manera auto-
crina y paracrina, especialmente por clulas de ori-
gen mesodrmico, y su expresin local est regula-
da por el gradiente de desarrollo del tejido.
Factor de crecimiento tipo insulina-1
El factor de crecimiento tipo insulina-1 est regu-
lado de manera directa por la hormona de creci-
miento y se produce en hgado (in vitro) despus
de 12 a 24 horas de accin de la hormona, la cual
tambin favorece su expresin tisular local. Sin
embargo, en el mbito hipofisario, este factor po-
see un efecto de retroalimentacin negativa para la
secrecin de hormona de crecimiento.
Otras hormonas hipofisarias regulan la produc-
cin y secrecin local de este factor. Por ejemplo,
la hormona estimulante de la tiroides induce au-
mento de las cifras del factor tipo insulina-1 en las
clulas del folculo tiroideo; la hormona luteinizante
(LH) y la gonadotropina corinica humana (HCG)
estimulan la produccin en clulas de la granulosa
y en clulas de Leydig; la hormona foliculostimu-
lante (FSH) promueve la sntesis de dicho factor en
clulas de la granulosa en ovarios, y en las clulas
de Sertoli en testculos. Las dosis farmacolgicas
de estrgenos suprimen los valores del factor en
individuos normales; la paratohormona (PTH) los
aumenta en osteoblastos.
Existe gran variedad de pptidos paracrinos que
estimulan la produccin del factor de crecimiento
tipo insulina-1, entre ellos los factores de crecimien-
to derivado de las plaquetas, nervioso, epidrmico
y el transformador de los linfocitos. Pero, cuando
la ingestin calrica es inferior a 12 kcal/kg se de-
sarrolla una insensibilidad "fisiolgica" a la hor-
mona de crecimiento, como mecanismo adaptati-
vo, debido a la reduccin de sus receptores perif-
ricos, en particular a nivel heptico, y en conse-
cuencia se afecta en sentido negativo la expresin
del gen y la sntesis del factor de crecimiento tipo
insulina-1; por ello, las concentraciones sricas de
este ltimo son menores durante el ayuno.
En pacientes con sepsis disminuye la produc-
cin heptica y las concentraciones sricas del fac-
tor mencionado, sin que la administracin de hor-
mona de crecimiento humana (HGH) promueva la
recuperacin. Esto sugiere existencia de insensibi-
lidad a la hormona, y lo mismo sucede en pacientes
con tumores slidos o con leucemia; sin embargo,
en stos ocurre una rpida normalizacin luego del
inicio de la quimioterapia.
Por otro lado, las lesiones en msculo, tendo-
nes, nervios, endotelio de los vasos sanguneos,
rion, tejido subcutneo y clulas epidrmicas pro-
ducen elevaciones transitorias del factor hasta por
tres a cinco semanas, en relacin con el fenmeno
de reparacin tisular.
El factor de crecimiento tipo insulina-1 requiere
de transportadores sricos para su distribucin ti-
sular, y circula unido a una globulina especfica;
as se forma un complejo con peso molecular de
150 kDa. Esa globulina determina la vida media y
las concentraciones plasmticas relativamente cons-
tantes del factor durante todo el da; adems, le
confiere propiedades de biodisponibilidad ya que
el complejo no puede atravesar las fenestras endo-
teliales y, por tanto, evita su paso hacia tejidos, l-
quido cefalorraqudeo y circulacin linftica. Para
introducirse a los tejidos, el complejo formado (fac-
tor de crecimiento tipo insulina-globulina) se une
a una albmina, la cual posee mayor especificidad
y capacidad de fijacin para el factor; as, ste se
desplaza para formar un complejo factor-albmina
con un peso molecular de 45 kDa y ello le permite
atravesar las fenestras endoteliales y circular en el
medio extracelular. Este complejo es atrado por el
receptor hstico y de ese modo queda fijado a la
superficie celular; por su parte, la albmina regresa
al torrente sanguneo y vuelve a competir con otra
globulina por una nueva molcula de factor de cre-
cimiento tipo insulina (fig. 4-11).
Aunque no est demostrado que la accin del
factor tipo insulina-1 para acelerar la velocidad de
crecimiento y su sntesis dependan de hormonas
sexuales, se han realizado estudios en mujeres con
disgenesia gonadal que muestran como resultado
aumento significativo de concentraciones sricas
luego de iniciar tratamiento con etinilestradiol. Asi-
mismo, en varones con hipogonadismo, el uso de
testosterona en dosis tan bajas como 2 mg/kg indu-
ce incremento de los valores sricos.
En rin se ha demostrado que la concentra-
cin de factor de crecimiento tipo insulina-1 en los
tbulos colectores es 10 veces superior a la de otras
estructuras renales.
En las gnadas se alcanzan cifras mximas
durante las etapas de espermatognesis y ovogne-
sis, y aumenta la expresin del gen que codifica
para la sntesis de citocromo P-450 aromatasa y de
progesterona, estradiol y andrgenos.

Estudios derivados de la observacin del cre-
cimiento en sujetos normales y en nios con defi-
ciencia de hormona de crecimiento han permitido
determinar que los factores neuroendocrinos se en-
cargan de por lo menos 50% del crecimiento lineal
del ser humano; de este porcentaje, las acciones en-
docrinas del factor tipo insulina-1 promueven 85%
del crecimiento, mientras que las acciones autocri-
nas y paracrinas generan el 15% restante (fig. 4-12).
Tambin se ha demostrado que el factor de
crecimiento tipo insulina-1 tiene efectos en clulas
derivadas del mesodermo, al inducir diferenciacin
y proliferacin celulares en msculo estriado, eri-
trocitos, condrocitos, osteoblastos, fibroblastos y
adipocitos. En el sistema nervioso, regula el creci-
miento y la diferenciacin de las neuronas fetales;
estimula la sntesis de protenas neuronales, y au-
menta el crecimiento de dendritas y axones; asi-
mismo, incrementa el tamao del cuerpo neuronal
y la cantidad de clulas de Purkinje en el cerebelo,
la formacin de sinapsis y la sntesis de mielina.
Estos efectos dependen de la correlacin entre el
factor de crecimiento tipo insulina-1 y su protena
transportadora IGFBP-1, ya que cuando esta lti-
ma se encuentra elevada en su relacin equimolar
con el factor, los efectos descritos son mucho me-
nores e incluso pueden inhibirse.
En el msculo estriado, el factor de crecimien-
to tipo insulina-1 estimula el transporte y la pro-
duccin de lactato, la captacin de glucosa, la glu-

Fig. 4-11. Transporte de los factores de crecimiento tipo insulina (IGF). LCR =lquido cefalorraqudeo.
Fig. 4-12. Representacin esquemtica de la accin de los factores de crecimiento sobre la velocidad de crecimiento en pacien-
tes sanos.
clisis y la glucognesis; en comparacin con la
insulina, es 50% menos potente en el msculo es-
triado y 90% menos potente en el msculo cardiaco.
Promueve la sntesis de protenas, de tal manera que
cuando las clulas se encuentran en fase de divi-
sin del ciclo celular, inicia procesos replicativos.
En osteoblastos, estimula la sntesis de cido
desoxirribonucleico y cido ribonucleico, y posee
50 veces ms potencia que la hormona de creci-
miento en relacin con concentraciones molares
similares. Siempre y cuando el factor de crecimiento
derivado de plaquetas (PDGF) reclute clulas en
reposo e inicie la mitosis, el factor de crecimiento
tipo insulina-1 acta como mitgeno y estimula la
proliferacin de osteoblastos, la sntesis de colge-
na tipo 1 y de aposicin de la matriz; tambin inhi-
be la degradacin de colgena y facilita la diferen-
ciacin de osteoprecursores hacia osteoblastos. En
condroprecursores, potenciado por testosterona,
induce la diferenciacin hacia condroblastos.
Los condrocitos sintetizan protenas transpor-
tadoras de factores de crecimiento tipo insulina
1GFBP-3 e IGFBP-4, y existe una relacin directa-
mente proporcional entre las concentraciones de
estas protenas transportadoras y la incorporacin
de timidina a los cidos nucleicos y la prolifera-
cin celular.
En el tejido adiposo, el factor de crecimiento
tipo insulina-1 estimula el transporte y la oxidacin
de glucosa (es 50 veces menos potente que la insu-
lina), as como la sntesis de lpidos (es 100 veces
menos potente que la insulina). En los fibroblastos
induce la sntesis de tropocolgena, con lo cual
aumenta la cantidad de material intercelular de
unin.
Factor de crecimiento tipo insulina-2
En apariencia el factor de crecimiento tipo insuli-
na-2 no est regulado por hormona de crecimiento.
Sin embargo, en pacientes con deficiencia de esta
hormona aumentan las concentraciones del factor
al iniciar el tratamiento con la hormona de creci-
miento humana, despus del incremento de prote-
na transportadora de factor de crecimiento tipo in-
sulina-3.
Los valores sricos del factor de crecimiento
tipo insulina-2 son mucho mayores durante el pe-
rodo fetal, y declinan durante el posnatal. Se ha
demostrado concordancia entre la velocidad de
expresin del desarrollo tisular y la cantidad de este
factor sintetizado; ello hace suponer su intervencin
activa durante la fase de diferenciacin celular.
En las clulas de la capa granulosa del ovario,
la sntesis del factor est inducida y regulada por la
hormona foliculostimulante, la gonadotropina co-
rinica humana y el dibutiril del cAMP; mientras
que en la glndula suprarrenal depende de la hor-
mona suprarrenocorticotrpica y est mediada por
el dibutiril del cAMP.
Algunos tumores, entre ellos el de Wilms, neu-
roblastoma, hepatoblastoma, rabdomiosarcoma,
feocromocitoma y liposarcoma, son capaces de sin-
tetizar de novo el factor de crecimiento tipo insuli-
na-2, aunque no se ha podido determinar la fun-
cin de ste en el desarrollo o crecimiento de la
neoplasia.
Receptores para el factor
de crecimiento tipo insulina
Existen dos clases de receptores: uno para el factor
de crecimiento tipo insulina-1 y otro para el del tipo
insulina-2. El primero est constituido por un hete-
rotetrmero con gran homologa para el receptor
de insulina; el segundo consiste en una cadena po-
lipeptdica simple, idntica a la del receptor catin-
independiente para el 6-fosfato de maosa. Ambos
receptores estn glucosilados y muestran reaccio-
nes cruzadas con el receptor para insulina, aunque
la afinidad para esta hormona es 100 veces menor.
El receptor para el factor de crecimiento tipo
insulina-1 est codificado en el cromosoma 15,
consta de 21 exones y ocupa un mnimo de 100
kilobases del cido desoxirribonucleico del cro-
mosoma; asimismo, se sintetiza como un precursor
protenico de 1 367 aminocidos que requiere un
rompimiento proteoltico para dar lugar a dos sub-
unidades, alfa y beta (100 a 135 y 90 a 95 kDa,
respectivamente), unidas por puentes disulfuro. Los
exones 1 a 11 codifican para la unidad alfa y el sitio
de rompimiento proteoltico est contenido en el
exn 11; la unidad beta est codificada por los exo-
nes 12 a 15.
La subunidad alfa se localiza extramembrana,
y la porcin codificada por el exn tres contiene la
porcin rica en cistenas, la cual en apariencia re-
sulta crtica para la alta afinidad de unin con el
factor de crecimiento tipo insulina-1. La subunidad
beta est incluida en la membrana y contiene un
dominio tirosincinasa que se extiende hacia la re-
gin citoplsmica. La autofosforilacin de la uni-
dad beta a nivel de las tirosinas 1131, 1135 y 1136
promueve la actividad tipo tirosincinasa inherente
del receptor, y permite la fosforilacin de otras ti-
rosinas importantes.
La activacin total del receptor requiere la di-
merizacin de dos hemirreceptores alfa-beta. La
transmisin posreceptor produce estimulacin de
la fosfolipasa C, que genera 1,2-diacilglicerol
y 1,4,5-trifosfato de inositol como segundo mensa-
jero, y fosforilacin de varias protenas intracelu-
lares.
insulina-1 se expresa de manera ubicua con con-
centraciones ms elevadas durante el desarrollo del
embrin y de la organognesis; su deficiencia en
animales de experimentacin se relaciona con hi-
pocrecimiento intrauterino y muerte neonatal (de-
bido a insuficiencia respiratoria por infradesarrollo
de los msculos respiratorios y pulmn), as como
con pobre desarrollo cerebral y disminucin de la
osificacin.
Los receptores para los factores de crecimien-
to tipo insulina-1 y tipo insulina-2 (y 6-fosfato de
maosa) se encuentran presentes en etapa tempra-
na del embrin y se identifican en los organismos a
partir de su constitucin por ocho clulas; los prin-
cipales efectos de estos receptores son el aumento
en la captacin de glucosa, la sntesis de cido de-
soxirribonucleico, cido ribonucleico y protenas,
y el aumento en la proliferacin celular.
insulina-2 se codifica en el cromosoma 19, y se
sintetiza como cadena protenica simple con peso
molecular de 270 kDa. Este receptor es 92% extra-
celular y reconoce tanto a dicho factor como a 6-
fosfato de maosa, el cual es particularmente nece-
sario para el control de enzimas lisosmicas. Ade-
ms, produce influjo de calcio a las clulas a travs
de un canal catinico dependiente de voltaje, as
como activacin de fosfolipasa C con aumento de
trifosfato de inositol y 1,2-diacilglicerol; predomi-
na en el sistema cardiovascular, sistema musculos-
queltico y pericondrio. Aparentemente, el alelo pa-
terno no se expresa en la misma proporcin que el
materno, en particular durante los estadios medio a
tardo de la gestacin.
Protenas transportadoras de factor
de crecimiento tipo insulina
Este grupo est constituido por protenas sricas que
unen especficamente los factores de crecimiento
tipo insulina-1 y tipo insulina-2, pero no a la insu-
lina, cuyos genes y secuencia de aminocidos iden-
tificados corresponden por lo menos a nueve va-
riantes; de stas, slo se han demostrado acciones
para seis, aunque se sabe que todas ellas poseen
una regin aminoterminal rica en cistenas y una
carboxiloterminal muy similares entre s, aun entre
diversas especies, lo cual sugiere una evolucin que
se caracteriza por duplicaciones gnicas sucesivas.
La fosforilacin aumenta la afinidad de la protena
transportadora hacia el factor de crecimiento tipo
insulina, incluso en grado superior al de los recep-
tores tisulares para los factores de crecimiento.
Las protenas transportadoras de factor de cre-
cimiento tipo insulina se encuentran en el mbito
intersticial y unidas a las membranas celulares.
Debido a que la afinidad de estas protenas por el
factor de crecimiento tipo insulina es mayor que la
de los receptores hacia stas, los complejos forma-
dos por dicho factor y su protena transportadora,
que se localizan en el mbito intersticial, inhiben
los efectos biolgicos de las hormonas, mientras
que aquellos complejos localizados en las membra-
nas celulares los potencian en gran variedad de
clulas (con excepcin de la protena transportado-
ra del factor de crecimiento tipo insulina-4).
Noventa y cinco por ciento de los factores de
crecimiento tipo insulina circula unido a sus pro-
tenas transportadoras (90% a la protena transpor-
tadora tipo 3). Esos factores sirven de reservorio, al
impedir la degradacin y regular el efecto de factor
de crecimiento tipo insulina libre, ya que aumentan
su vida media a 14 a 18 horas y evitan que crucen
la membrana vascular; tambin regulan el efecto
hipoglucemiante y el crecimiento celular excesivo
(fig. 4-13).
Protena transportadora-1 del factor
de crecimiento tipo insulina-1
La protena transportadora-1 del factor de crecimien-
to tipo insulina-1 consta de 259 aminocidos, tiene
peso molecular de 28.1 kDa y no requiere glucosi-
lacin para activarse. La protena fosforilada inhi-
be la accin del factor que transporta (al afectar su

Fig. 4-13. Funciones de las protenas transportadoras de
factores de crecimiento tipo insulina. A. Aumento de vida me-
dia en la circulacin. B. Prevencin de hipoglucemia inducida
por IGF (factor de crecimiento tipo insulina). C. Facilitacin
del paso transvascular. D. Limitacin de accin con receptor
tisular. E. Presentacin al receptor ("pool" liberacin lenta).
F. Efecto celular a travs de sus propios receptores.
asociacin con la matriz y la polimerizacin de la
protena transportadora, con lo cual aumenta su
vinculacin con dicho factor y disminuye la forma
libre); en cambio, la forma no fosforilada potencia
esa accin, a pesar de que su afinidad es cuatro a
seis veces menor que la fosforilada.
La protena transportadora se sintetiza en en-
dometrio, decidua placentaria, clulas de la granu-
losa e hgado, y se encuentra presente en los lqui-
dos folicular y amnitico as como en suero. Sus
concentraciones son elevadas al nacer y declinan
de manera paulatina hasta la pubertad, pero aumen-
tan de manera transitoria durante episodios de hi-
poglucemia y en ayuno prolongado, as como du-
rante el ejercicio fsico intenso. La produccin de
dicha protena disminuye por aumento de la accin
de la insulina y se estimula por efecto del factor de
crecimiento tipo insulina-1; sin embargo, la insuli-
na aumenta su paso al espacio extravascular.
Existen variaciones circadianas con valores
sricos ms altos durante la noche, que se regulan
por la falta de luz solar y probablemente por la
relacin entre melatonina y serotonina.
El efecto principal de la protena transportado-
ra es impedir las acciones del factor sobre el meta-
bolismo (hipoglucemia) y el crecimiento (prolife-
racin, y diferenciacin), en particular en clulas
de la granulosa y neuronas.
En el mbito del sistema nervioso central, la
protena transportadora de factor de crecimiento tipo
insulina-1 tiende a inhibir el crecimiento mediado
por ste; en animales transgnicos que la producen
en exceso, el volumen cerebral y cerebeloso, as
como el tamao de las clulas, el nmero y tamao
de dendritas y axones, el tamao del cuerpo neuro-
nal, el nmero de clulas de Purkinje en el cerebelo
y la mielinizacin son significativamente menores
que en animales controles.
Los pacientes con ovarios poliqusticos re-
lacionados con hiperinsulinismo tienen valores
disminuidos de la protena transportadora (por ele-
vacin de insulina y de hormona foliculostimulan-
te), lo cual permite concentraciones ovricas ms
elevadas de factor de crecimiento tipo insulina-1
libre y aumenta la produccin de andrgenos, con
lo que se inhibe el desarrollo y se facilita la atresia
folicular.
La protena transportadora-2 del factor de creci-
miento tipo insulina-1 consta de 289 aminocidos;
su peso molecular es de 31.3 kDa y no requiere
glucosilacin para activarse.
Se sintetiza en hgado, cerebro, ovario y endo-
metrio, y tiene 10 veces ms afinidad por el factor
de crecimiento tipo insulina-2 que por el tipo insu-
lina-1.
Las concentraciones ms elevadas se encuen-
tran en la etapa fetal, en particular en el neuroepi-
telio del telencfalo, clulas guales, plexos coroi-
deos y neuronas con proyecciones retinianas a la
corteza cerebelosa y centros sensorios; en ese pe-
riodo de la vida parece estar regulada por el factor
de crecimiento tipo insulina-2. Las concentracio-
nes sricas ms bajas se han encontrado en ancia-
nos y pacientes con deficiencia de hormona de cre-
cimiento, aunque tambin se encuentran concen-
traciones bajas durante la pubertad. En ninguna
etapa del crecimiento humano se ha demostrado la
existencia de variaciones circadianas.
Las concentraciones sricas de esta protena
aumentan por aplicacin de insulina y factor de
crecimiento tipo insulina-1, al igual que durante
episodios transitorios de hipoglucemia y en algu-
nos estados patolgicos como insuficiencia hepti-
ca, insuficiencia renal crnica, y leucemia.
Inhibe de manera primaria la accin del factor
de crecimiento tipo insulina.
miento tipo insulina-1 est constituida por 264
aminocidos; su peso molecular es de 28.7 kDa,
requiere glucosilacin para activarse y es la ms
importante de las protenas transportadoras. Su aso-
ciacin con una subunidad glucosilada acidolbil y
con factor de crecimiento tipo insulina da lugar a
un complejo de 150 kDa que permite la unin con
el receptor de dicho factor.
Se sintetiza, por accin directa de la hormona
de crecimiento, en hgado, fibroblastos, ovarios y
placenta. Sus valores circulantes son constantes
durante todo el da y, a diferencia de las otras pro-
tenas transportadoras, sus valores aumentan de
modo progresivo desde la etapa neonatal hasta la
pubertad, para permanecer constantes durante la
vida adulta y decrecer en la senectud.
En nios y en adolescentes, la concentracin
srica de esta protena parece tener una relacin di-
rectamente proporcional con el grado de secrecin
de hormona de crecimiento.
Aumenta la vida media del factor de crecimien-
to tipo insulina y potencia los efectos biolgicos de
ste al facilitar su interaccin con el receptor que le
corresponde. Sin embargo, el exceso de esta prote-
na en relacin con el factor de crecimiento tipo insu-
lina-1 produce disminucin notable de las acciones
de dicho factor; as lo evidencian estudios recientes:
1. Existe una relacin inversamente proporcional
entre las concentraciones de la protena trans-
portadora-3 del factor de crecimiento tipo in-
sulina-1 y la incorporacin de timidina a nivel
de los cidos nucleicos.
2. Las concentraciones de la protena mayores a
100 ng/ml disminuyen la sntesis de cido de-
soxirribonucleico, sin importar las concentra-
ciones del factor de crecimiento tipo insulina-1.
3. La relacin molar entre la protena transporta-
dora y el factor de crecimiento tipo insulina-1
menor a 0.7 se relaciona con cese del creci-
miento, mientras que una relacin mayor de
0.7 se asocia con lo contrario.
4. La mxima potencia inhibidora del crecimien-
to se localiza en una fraccin de 16 kDa de la
molcula de la protena transportadora.
5. La infusin de la protena en cultivos celulares
bloquea el paso de la fase G-l del ciclo celular
a las fases S y G-2.
La unidad acidolbil est constituida por una
protena de 552 aminocidos (22% de los cuales son
leucina), tiene un peso de 84 a 86 kDa, y se une de
manera selectiva a la protena transportadora-3
de factor de crecimiento tipo insulina-1, pero no al
un factor de crecimiento tipo insulina.
miento tipo insulina-4 consta de 237 aminocidos,
tiene un peso molecular de 26.3 kDa y requiere glu-
cosilacin para activarse.
Se sintetiza en hgado, cerebro, ovario y hue-
so, parcialmente en respuesta al factor de crecimien-
to tipo insulina-1. Inhibe la bioactividad de los fac-
tores de crecimiento tipo insulina-1 y 2.
miento tipo insulina-1 est constituida por 252 ami-
nocidos, tiene un peso molecular de 28.6 kDa y
requiere glucosilacin para activarse.
Se le ha identificado en lquido folicular. Fija
varias veces con ms facilidad al factor de creci-
miento tipo insulina-2 que al tipo insulina-1; pero
inhibe la bioactividad de ambos factores, aunque
a nivel neuronal potencia los efectos del tipo insu-
lina-1.
La mayor expresin de esta protena se encuen-
tra en bulbo olfatorio, cuerpos geniculados lateral
y dorsal, cclea, ncleos vestibulares y lemnisco.
Esta protena est constituida por 216 aminocidos,
tiene un peso molecular de 22.8 kDa y requiere
glucosilacin para activarse.
Se sintetiza slo en etapa posnatal. Fija 70 veces
con ms avidez el factor de crecimiento tipo insu-
lina-2 que el tipo insulina-1 e inhibe la bioactivi-
dad de ambos.
Proteasas de protena transportadora
de factor de crecimiento tipo insulina
Estas proteasas degradan a la protena transporta-
dora y alteran su afinidad de unin y, por tanto, la
distribucin del factor de crecimiento tipo insulina.
Asimismo, se les ha encontrado en el suero de
mujeres en gestacin y de pacientes con enferme-
dades graves, as como en neoplasias y en la insen-
sibilidad a hormona de crecimiento.
La proteasa para protena transportadora-4 del
factor de crecimiento tipo insulina-1 se activa por
el factor de crecimiento tipo insulina-2 (fig. 4-14).
La duracin de las acciones de los factores de
crecimiento tipo insulina depende en particular de
Fig. 4-14. Sistema de la hormona de crecimiento y facto-
res de crecimiento tipo insulina (IGF).
la accin de las proteasas; aunque los efectos de
stas y su regulacin no se han demostrado con ple-
nitud, s se sabe que a mayor actividad de stas existe
menor efecto de estos mediadores (factores) del sis-
tema de la hormona de crecimiento.
FACTORES DE CRECIMIENTO
AUTOCRINOS Y PARACRINOS
Factor de crecimiento epidrmico
El factor de crecimiento epidrmico es un polipp-
tido lineal con peso molecular de 6 kDa. Se ha
descrito su efecto mitognico sobre clulas mesen-
quimatosas y su efecto proliferativo sobre la mayo-
ra de los epitelios. Su accin se realiza durante la
fase G-l temprana del ciclo celular, al permitir que
la clula progrese a la fase S y pueda iniciar la sn-
tesis de cido desoxirribonucleico.
Factor transformador beta
El factor transformador beta posee tres formas iso-
mricas (beta-1, beta-2 y beta-3), cada una de ellas
con peso molecular de 25 kDa. Es un potente inhi-
bidor de la proliferacin epitelial, ya que altera el
estado de fosforilacin de las protenas (enzimas)
reguladoras de la sntesis de cido desoxirribonu-
cleico. En la matriz sea, su principal efecto con-
siste en aumentar la produccin de colgena tipo I
y de fbronectina por los fibroblastos; tambin in-
duce la formacin de condrocitos a partir del me-
snquima embrionario.
Factor de crecimiento derivado de plaquetas
Este factor siempre se encuentra como un heterod-
mero A-B, y la cadena B es anloga al producto del
oncogn v-sis. Tiene efecto mitognico sobre clu-
las mesenquimatosas.
Como factor de regeneracin tisular tiene ac-
ciones que pueden dividirse en:
1. Autocrinas. Las clulas mesenquimatosas, po-
cos minutos despus de endocitar al factor,
muestran incremento de la fosforilacin de ti-
rosina y de otras protenas con contenido ele-
vado de treonina y serina. Asimismo, ese fac-
tor aumenta el recambio de cido araquidni-
co y la produccin de prostaciclinas y prosta-
glandinas de las series E y F. Tambin favore-
ce la captacin de aminocidos y la accin de
la bomba de sodio y potasio. Tambin aumen-
ta el nmero de sus propios receptores en la
clula que lo secret, y se le ha implicado en el
incremento de adhesividad plaquetaria, la li-
beracin de linfocinas y la divisin celular ace-
lerada que se observan en procesos de regene-
racin tisular.
2. Paracrinas. El factor puede ser liberado por
plaquetas activadas, macrfagos y clulas mus-
culares lisas. Sus efectos se relacionan con es-
timulacin de la formacin del tejido conjun-
tivo. En las primeras dos horas de secretado al
medio extracelular existe un aumento en la qui-
miotaxis de fibroblastos, clulas mononuclea-
res y clulas musculares lisas. Durante las 24
horas siguientes, se produce un aumento de la
proliferacin celular y de la viabilidad de las
clulas perifricas a la lesin. De esta manera,
favorece los mecanismos de reparacin del
dao tisular y del control de posibles agentes
patgenos que pudieran comprometer el pro-
ceso de cicatrizacin.
3. Endocrinas. Recluta clulas en reposo e ini-
cia su mitosis, facilitando adems la accin de
diversas sustancias mitgenas, al aumentar la
sntesis de los factores de crecimiento en cada
una de ellas. Por otro lado, aumenta la sntesis
de protenas transportadoras especficas de di-
versos factores de crecimiento. En el ovario,
se ha demostrado que su accin favorece el cre-
cimiento y maduracin del folculo dominante
y que detiene el crecimiento y maduracin de
los folculos secundarios.
Factor de crecimiento de los fibroblastos
El factor de crecimiento de los fibroblastos forma
parte de una familia de pptidos de por lo menos
ocho miembros, con peso molecular de 18 a 26 kDa.
Se une con avidez a las glucosaminas acdicas sul-
fatadas, como el sulfato de heparn y el sindecn.
Su actividad mitognica es en extremo potente para
clulas del tejido conjuntivo y constituye en esen-
cia un agente angiognico.
Aparece en la vida embrionaria, inmediatamen-
te antes de la organognesis y es producido por en-
dodermo, mesodermo primitivo, bolsas farngeas y
neuroepitelio cerebral. Induce el desarrollo de me-
sodermo en el polo ectodrmico primitivo y contri-
buye a la alta densidad capilar uterina alrededor del
sitio de implantacin.
Durante la migracin de clulas precursoras del
msculo, favorece la secrecin de cido hialurni-
co que las cubre a manera de saco; as evita su in-
teraccin con otras clulas y facilita su migracin
por el mesnquima, hasta su sitio definitivo.
Factor de crecimiento nervioso
El factor de crecimiento nervioso es un pptido
dibsico de 13 kDa, que muestra 25% de homolo-
ga estructural con las cadenas A y B de la insulina.
Consta de dos subunidades alfa (necesarias para el
reconocimiento por su receptor de membrana), dos
beta (las cuales se internalizan unidas al receptor,
en presencia de altas concentraciones de zinc, y de
las que dependen las funciones biolgicas), y una
gamma (con actividad cataltica para separar las alfa
de las beta).
Su efecto predominante es promover la super-
vivencia, diferenciacin y crecimiento del ectoder-
mo; aunque tambin posee efecto mitognico so-
bre tejido linfoide.
En el tejido nervioso simptico eleva el nme-
ro de neuronas, al acelerar la velocidad de duplica-
cin celular y el crecimiento y diferenciacin de
los precursores neuronales; favorece el crecimien-
to axnico y aumenta la velocidad de sntesis de
neurotransmisores (fig. 4-15).
En el sistema nervioso central las acciones
comprobadas del factor de crecimiento nervioso
son:
1. Aumenta el nmero de dendritas en neuronas,
as como el crecimiento de stas y de axones,
con lo cual favorece su orientacin espacial y
facilita el contacto de las terminaciones ner-
viosas entre s; asimismo, de manera conjunta
con triyodotironina, favorece la sntesis de des-
mosomas (estructuras de reconocimiento axo-
dendrtico o dendrodendrtico) e induce la or-
ganizacin de la compleja red neuronal de la
corteza cerebral, ncleos bsales e hipotlamo.
2. Aumenta la supervivencia neuronal, aun en
condiciones hipxicas.
3. Facilita el transporte retrgrado de las neuro-
nas sensitivas (de la dendrita hacia el axn),
ganglios de la retina y neuronas de la corteza
cerebral.
4. Acelera la diferenciacin de precursores neu-
ronales, y una vez que sta se completa, au-
menta la sntesis de neurotransmisores. No se
ha demostrado que las neuronas que se encuen-
tran bajo el efecto del factor de crecimiento ner-
vioso sinteticen algn neurotransmisor en par-
ticular; as, parece que dicho factor facilita la
lectura del cido ribonucleico mensajero, mas
no determina el tipo de ste que se produce en
cada extirpe neuronal.
Algunos estudios han sugerido que este factor
desempea una funcin importante en el desarrollo
de tumores del tipo de neuroblastomas, gliomas y
sarcomas. En particular, se ha demostrado que el
bloqueo farmacolgico de su accin produce invo-
lucin de neuroblastomas y gliomas, y acelera la
diferenciacin del neuroblastoma transformndolo

Fig. 4-15. Acciones del factor de crecimiento nervioso (FCN).
de manera progresiva en ganglioneuroblastoma,
ganglioneuroma, e incluso desaparecindolo.
Desde el punto de vista embriognico, acelera
la apertura palpebral del embrin, la erupcin den-
taria y la cicatrizacin corneal; esto ltimo aun en
adultos. Favorece la fusin de los procesos palati-
nos al aumentar la produccin de cido hialuronico
y evita entonces el paladar hendido. Adems, indu-
ce la formacin de la yema traqueal y la morfog-
nesis bronquial; est involucrado en la prolifera-
cin del pericardio, la formacin de la cpsula re-
nal y la de los conductos biliares (intrahepticos y
extrahepticos), y favorece la sntesis de factor sur-
factante por los neumocitos tipo II.
Vitamina D
La vitamina D3 (1,25-dihidroxicolecalciferol) ac-
ta como factor de crecimiento en la remodelacin
e inmunorregulacin seas. Los principales efec-
tos descritos son (fig. 4-16):
1. Acelera la diferenciacin de linfoblastos y mo-
noblastos en linfocitos "T" y monocitos, e in-
duce la produccin y secrecin de linfocinas
por stos; dichas linfocinas actan como facto-
res quimiotcticos de monocitos y macrfagos.
2. Aumenta la diferenciacin de monocitos y ma-
crfagos en osteoclastos, tanto de manera di-
recta como a travs de aumento en la genera-
cin del factor de resorcin sea secretado por
osteoblastos.
3. Aumenta la produccin del factor esqueltico
por los osteoclastos al acelerar la velocidad de
regeneracin y multiplicacin de osteoblastos;
tambin acelera la diferenciacin de los pre-
cursores de osteoblastos y de ese modo incre-
menta el nmero de osteoblastos maduros.
4. Existe una correlacin directamente proporcio-
nal entre la masa sea y las concentraciones de
vitamina D3. En recin nacidos se ha observa-
do lo siguiente:
A. En 75 a 85% de nios que nacen en invier-
no se encuentran valores inferiores a los
descritos como fisiolgicos, y una masa
sea de slo 73 a 85% con respecto a la
ideal; en cambio, slo se observan valores
subnormales en 22% de quienes nacen en
verano, y la masa sea es superior a 91%
con respecto a la ideal.
B. En 85% de los recin nacidos pequeos
para la edad gestacional, las concentracio-
nes de vitamina D3 son subnormales y la
masa sea es inferior al 70% de la ideal en
comparacin con lo que sucede en aqu-
llos sin retraso de crecimiento intrauterino
que muestran valores normales de la vita-
mina en 100% de los casos y cuya masa
sea es superior a 90% con respecto a la
ideal.

Fig. 4-16. Remodelamiento e inmunorregulacin seas dependientes de vitamina 1,25(OH)2 Dj y sus receptores.
5. Cuando las concentraciones de vitamina D3 son
normales, la masa sea es directamente pro-
porcional a la ingestin de calcio, al peso y al
ejercicio realizado contra la fuerza de grave-
dad (correr, saltar, gimnasia, etc.); en cambio,
un ejercicio que no conlleva resistencia gravi-
tacional, como la natacin, no produce incre
mento adicional de la masa sea.
6. Los nios con baja ingestin de calcio, que rea-
lizan actividades fsicas antigravitacionales,
muestran disminucin progresiva de masa sea,
sin importar su peso.
7. La masa sea de mujeres lactantes se ha visto
reducida durante los primeros tres meses de este
periodo y recuperada a los nueve meses, sin
que exista una correlacin con las concentra-
ciones sricas de vitamina D3. Sin embargo,
en estados poslactancia, las concentraciones de
esa vitamina aumentan de manera significati-
va, lo cual no ocurre en mujeres que no pro-
porcionan alimentacin al seno materno.
DIFERENCIACIN Y CRECIMIENTO
SEOS
La gnesis del tejido seo se inicia con la conden-
sacin del mesnquima sobre el que actan una
serie de protenas morfognicas seas y los facto-
res: de mantenimiento del ectodermo apical, de cre-
cimiento derivado de plaquetas y de crecimiento
derivado del hueso. La accin conjunta de estos
factores de crecimiento, producidos por clulas me-
senquimatosas, transforma a stas en un "cordn
ectodrmico apical". Cuando las condiciones del
medio estn dadas por una vascularidad aumenta-
da, con aporte de oxgeno en suficientes cantida-
des, y falta tensin mecnica del cordn ectodr-
mico, las clulas que conforman a ste sintetizan
colgena y tropocolgena y se transforman en os-
teoprecursores. Por el contrario, cuando existe dis-
minucin de la vascularidad y consecuente tensin
superficial de oxgeno baja que adems se rela-
ciona con una tensin mecnica aumentada, las
clulas mesenquimatosas sintetizan glucosamino-
glucanos y receptores para la paratohormona, bajo
cuyas influencias se diferencian en condroprecur-
sores (fig. 4-17).
La influencia permisiva de las hormonas esti-
mulante de la tiroides y del crecimiento, as como
de la testosterona, posibilita que los osteoprecur-
sores generen el "principio inductor seo", el cual
acelera la diferenciacin y duplicacin de los pro-
pios osteoprecursores y los transforma en osteoblas-
tos; stos a su vez generan cuatro factores de creci-

Fig. 4-17. Formacin de las clulas precursoras de los osteocitos y condrocitos.
miento, cada uno con funciones especficas (fig.
4-18):
1. Factor de crecimiento derivado del hueso. En
las clulas mesenquimatosas, este factor ace-
lera la duplicacin y replicacin del cido de-
soxirribonucleico, a travs del cual se aumen-
tan, entre otros, los proteoglucanos.
2. Factor de crecimiento esqueltico. Este favo-
rece la sntesis de cido desoxirribonucleico por
osteoblastos.
3. Factor de crecimiento derivado del cartlago.
Aumenta la incorporacin de sulfato, y de ese
modo se incrementa la formacin de las sus-
tancias sulfatadas de la matriz orgnica (sulfa-
tos de condroitina y queratn).
4. Interleucina-1. Induce mitosis en los condro-
citos y proosteoblastos, los cuales generan co-
lgena inmadura.
Bajo el efecto de tales factores, los osteoblastos
producen hidroxiapatita (base de la matriz mineral
del hueso) y colgena (base de la matriz orgnica
del hueso). Adems, se favorece la glucogenlisis
que por un lado genera glucosa para el metabolis-
mo intermediario de los osteoblastos, y por el otro

Fig. 4-18. Factores involucrados en la formacin del tejido seo. TSH =hormona estimulante de la tiroides; GH =hormona del
crecimiento; T2 =diyodotironina; FAI =fosfatasa alcalina inactiva; FAA =fosfatasa alcalina activa.

Fig. 4-19. Factores que participan en la formacin de matriz orgnica del hueso.
radicales fosfato libres que se unen a la fosfatasa
alcalina inactiva y la transforman en activa. Esta, a
su vez, estabiliza los cristales de hidroxiapatita con
lo cual favorece la maduracin de la matriz mineral
que dar origen al hueso, y tambin aumenta la for-
macin de periostio a partir de la matriz orgnica
(fig. 4-18).
La colgena producida por los osteoblastos es
inmadura, y bajo la accin de la triyodotironi-
na (T3) modifica las uniones cruzadas para trans-
formarse en madura. La existencia de esta col-
gena madura, y a travs de la funcin permisiva de
la testosterona, acelera el proceso de diferencia-
cin del osteoblasto en osteocito. Esta clula se

Fig. 4-20. Factores involucrados en la formacin del condrocito.
Capitulo 4 Bases neuroendocrinas del crecimiento 47
encarga del mantenimiento fisiolgico de la ma-
triz orgnica y de la sntesis de mucopolisacri-
dos sulfatados, bsicamente sulfato de condroiti-
na-A y sulfato de queratn, ambos necesarios para
la formacin adecuada de la matriz orgnica (fig.
4-19).
Cuando el cordn ectodrmico apical de clu-
las mesenquimatosas se diferencia hacia condropre-
cursores, stos sintetizan factor inductor del cart-
lago, el cual en forma conjunta con el factor de
crecimiento tipo insulina-1 induce la diferenciacin
de los propios condroprecursores hacia condroblas-
tos. A su vez, estos condroblastos se diferencian a
condrocitos ante el estmulo de los factores trans-
formador del crecimiento y de crecimiento deriva-
do del cartlago, este ltimo producido por osteo-
blastos circulantes (fig. 4-20). Los condrocitos
forman cartlago bajo la accin de tres factores de
crecimiento (fig. 4-21):

1. Factor de crecimiento derivado del hueso. Lo
producen clulas mesenquimatosas y osteoblas-
tos, y regula la vascularizacin del tejido en
desarrollo.
2. Factor derivado del cartlago. Se sintetiza por
los mismos condrocitos; aumenta la incorpo
racin de sulfato, la sntesis de proteogluca-
nos, cido desoxirribonucleico y colgena, y
favorece la proliferacin de los propios con
drocitos.
3. Factor de crecimiento derivado del cartlago.
Lo producen osteoblastos y condroblastos; re
gula el crecimiento lineal (condensacin y mol-
deamiento del endocondrio) y la osificacin
endocondral.
El cartlago, bajo la accin de la triyodotironi-
na y el efecto directo de osteoblastos (que se produ-
cen por diferenciacin de monocitos inducida por

Fig. 4-21. Factores que participan en la formacin del cartlago de crecimiento.
la vitamina D3, y diferenciacin de osteoblastos
regulada por el factor de resorcin osteoblsti-
co), origina el disco epifisario y luego el disco de
crecimiento, as como tambin la mdula sea.
La accin de la testosterona sobre el disco de creci-
miento, acelera la sinostosis episodiafisaria, es de-
cir la calcificacin del disco de crecimiento, con cese
del crecimiento longitudinal de los huesos largos
(fig. 4-21).
Cuando durante la vida del hueso se produce
una fractura, la formacin y mineralizacin de la
matriz protenica del hueso (para regenerar la can-
tidad y calidad del tejido seo) depende de la ac-
cin de los siguientes factores (fig. 4-22):
1. Osteonectina. Une colgena y mineral org-
nico.
2. Osteocalcina. Inhibe la mineralizacin de la
matriz orgnica y atrae mononucleares que se
transformarn en osteoclastos bajo la accin de
la vitamina D3, e iniciarn el proceso de reab-
sorcin sea.
3. Proteoglucanos libres. Inducen a los precur-
sores seos a transformarse en osteoblastos, y
as aumenta la actividad osteoblstica.
4. Protena morfognica sea. Funciona como
quimioatrayente de clulas mesenquimatosas
y favorece la proliferacin de clulas peristi-
cas.
5. Factor transformador del crecimiento, factor
de crecimiento epidrmico y factor de creci-
miento derivado de plaquetas. Producen au-
mento en la sntesis de colagenasa, que acelera
la desmineralizacin del hueso y favorece la
remodelacin sea.
En resumen, es evidente que la regulacin neu-
roendocrina del crecimiento es muy compleja; en
la actualidad su estudio es slo parcial, y segura-
mente se requerirn muchos aos ms para poder
comprenderla. Sin embargo, debe quedar claro que
el crecimiento y la diferenciacin de cada clula,
clona celular, tejido, rgano y sistema, dependen
de la interaccin de varios factores inductores del
desarrollo y proliferacin; cada uno de stos acta
en un "momento" crtico de la evolucin orgnica,
el cual est determinado por la direccin, el ritmo
y la velocidad de crecimiento que se codifican de
modo gentico a partir de la fecundacin del vulo.
La capacidad de respuesta de una clula a uno
o ms factores de crecimiento depende de las con-
diciones intracelulares y extracelulares, de la exis-
tencia de receptores especficos para cada factor,
de la interaccin del complejo "factor de crecimien-

Fig. 4-22. Mecanismos de reparacin de las fracturas seas.

to-receptor" con organelos intracelulares y el ge-
noma, as como de los efectos facilitadores o inhi-
bidores de otros factores de crecimiento que actan
en ese "momento" sobre la clula.
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El crecimiento es un fenmeno multifactorial e irre-
versible que ocurre en todo el organismo, pero cuya
expresin puede modificarse en diversas situacio-
nes, de modo que se impida la progresin ptima
hacia un tamao final adecuado y acorde con las
caractersticas genticas.
Los factores modificadores son aquellos que
de manera intrnseca, o por su relacin con otros,
limitan la expresin de las caractersticas genotpi-
cas de un individuo para un momento determinado
y, por tanto, producen un efecto deletreo sobre el
crecimiento.
La intensidad de la interrupcin del crecimiento
es directamente proporcional a la gravedad y dura-
cin del estado patolgico que la provoque, as
como al momento en que acte. Por ejemplo, una
limitacin de 50% del crecimiento durante un ao,
repercute en la estatura definitiva segn la edad: si
el individuo la padece durante el primer ao de vida,
con crecimiento medio de 25 cm por ao es proba-
ble que alcance una estatura final 12.5 cm menor
de la esperada; pero si el trastorno se presenta entre
los 6 y 7 aos de edad, con crecimiento promedio
de 6 cm por ao, disminuir slo 3 cm la expecta-
tiva de estatura final.
Aunque un factor limitante del crecimiento, sin
importar su duracin, produce un efecto similar, slo
aqullos presentes durante ms de dos a tres meses
repercuten de manera significativa en la estatura
final; por esta razn, en el abordaje de un paciente
con estatura baja por lo general se descartan a priori
las enfermedades agudas. Por ejemplo, una infla-
macin viral de vas respiratorias superiores (gri-
pe) en un nio de cuatro aos, con duracin de tres
a cinco das, limita el crecimiento de manera insig-
nificante, ya que en este periodo, y aun cuando slo
se exprese 50% del crecimiento, se perderan como
mximo 0.5 mm.
Los factores modificadores del crecimiento
pueden abordarse de acuerdo con dos grandes ca-
tegoras: los factores socioeconmicos y cultura-
les, y los problemas orgnicos.
FACTORES SOCIOECONMICOS
Y CULTURALES
A diferencia de los factores determinantes (genti-
cos y neuroendocrinos), los factores modificadores
de tipo socioeconmico y cultural no se heredan,
pero s se transmiten de padres a hijos; por tanto,
pueden producir lesin en el crecimiento de una o
varias generaciones consecutivas de la misma po-
blacin geopoltica (decremento secular del creci-
miento). Esto condujo a considerar que la herencia
social se suma a la herencia biolgica de un indi-
viduo.
Por el contrario, la accin favorable del medio
es ms difcil de evaluar, en especial en lo indivi-
dual. No obstante, en el mbito colectivo es posible
apreciar el incremento secular del crecimiento ocu-
rrido en pases que han modificado las condiciones
sociales y nutricias de la poblacin y en los cuales
las nuevas generaciones alcanzan mayor estatura
que la de sus padres y abuelos como resultado de
una menor alteracin en la velocidad y el ritmo del
crecimiento que permite mejorar la expresin de su
capacidad gentica de crecimiento (figs. 5-1 a 5-3).
De manera prctica, se puede decir que los
factores sociales modificadores alteran el crecimien-
to a travs de sus repercusiones individuales o con-
50
5

Captulo
Factores que modifican

el crecimiento

Captulo 5 Factores que modifican el crecimiento 51

Fig. 5-1. Incremento secular del crecimiento: la hija ha
alcanzado una mayor estatura de la que tienen los padres, al
mejorar las condiciones ambientales.

Fig. 5-2. Modificaciones familiares en el epigenotipo de
talla: obsrvese que los abuelos tienen mayor estatura que el
padre, y que los hijos han expresado mejor su capacidad de
crecimiento que ste.
La nutricin de una poblacin es directamente
proporcional al grado de tecnologa social alcanza-
do, el cual a su vez depende del nivel educacional
y cognoscitivo de dicha poblacin, as como de la
capacidad de desarrollo de sus integrantes (fig. 5-4).
Con base en lo anterior, los factores modifica-
dores se dividen para su estudio en aquellos que
afectan:

juntas en la capacidad de nutricin adecuada de la
poblacin. Es decir,
la existencia de un sistema social inadecuado,
que se mantiene durante generaciones conse-
cutivas en la misma poblacin, limita la dis-
ponibilidad de bienes y servicios, y provoca
efectos deletreos sobre la nutricin
An ms, esas mismas condiciones de vida
pueden disminuir la oportunidad de recibir estimu-
lacin social adecuada y de ese modo limitan el
desarrollo personal de los integrantes de la comu-
nidad.
Los individuos en periodos crticos del creci-
miento (del nacimiento a los dos aos, la pubertad,
la gestacin y la lactancia) y con mayores requeri-
mientos nutricios son los que pueden afectarse con
ms facilidad por padecimientos muy frecuentes en
la regin. En sociedades preindustriales y en gru-
pos sociales marginados, la frecuencia y prevalen-
cia de alteraciones en el crecimiento son ms altas.

Fig. 5-3. Aumento secular del crecimiento. La hija tuvo una
mayor estatura al mejorar las condiciones nutricias.
1. El desarrollo tecnolgico.
2. El nivel educacional.
3. La capacidad de desarrollo individual.
Estos factores, solos o en conjunto, limitan la
capacidad econmica de la familia y de la pobla-
cin; de ese modo originan, segn la Oficina de
Censos de Estados Unidos de Amrica, un estado
de pobreza que se define como aquel conjunto de
situaciones que ocasionan que el costo de la ali-
mentacin sea mayor a 33% de los ingresos fami-
liares, lo cual produce un ndice bajo de capacidad
econmica. Los ingresos familiares se determinan
por el registro del total aportado en un ao, tanto
en efectivo como en especie, y el costo total de una
alimentacin adecuada se calcula a partir del mon-
to econmico necesario para asegurar una dieta su-
ficiente y econmica.
Desarrollo tecnolgico
La tecnologa representa la capacidad para dismi-
nuir el esfuerzo de la produccin (mediante el uso
de los conocimientos obtenidos por investigacin)
y con ello mejorar el rendimiento de los recursos
naturales utilizados. En lo individual, el uso de la
tecnologa permite que el tiempo empleado en la
satisfaccin de las necesidades primarias no inter-
fiera con las actividades educativas, recreativas y
sociales.
Una sociedad con carencia total o parcial de la
aplicacin sistemtica de la tecnologa moderna,
determina que un porcentaje elevado de sus inte-
grantes obtenga ingresos econmicos inadecuados
y bajo poder adquisitivo; a esto debe sumarse la
posibilidad de que la produccin de alimentos b-
sicos sea insuficiente para cubrir las necesidades
nutricias mnimas indispensables y, en consecuen-
cia, se limite el crecimiento y el desarrollo de todos
sus constituyentes (fig. 5-5).
Cuando el tiempo usado y la remuneracin del
trabajo supone para cada individuo una capacidad
econmica apenas suficiente para cubrir necesida-
des mnimas, es difcil que pueda proporcionar a
su familia una habitacin con adecuadas condicio-
nes higinicas; de ese modo, se mantiene la preva-
lencia de enfermedades infectocontagiosas que, ante
el aumento de demandas energticas necesarias para
la reparacin tisular, disminuyen el crecimiento de
los sobrevivientes. Si el Estado carece de recursos
Fig. 5-4. La nutricin de una poblacin es directamente
proporcional al grado de tecnologa social alcanzado y condi-
ciona los niveles educacional y cognitive
Fig. 5-5. La falta de tecnologa causa bajo poder adquisi-
tivo, alimentacin inadecuada y educacin insuficiente y, en
consecuencia, ocurre limitacin del crecimiento y desarrollo.
necesarios para invertir en el saneamiento ambien-
tal y en la promocin de la salud a travs de cam-
paas educativas, no slo se permite el manteni-
miento de condiciones inadecuadas de vida, sino
que continan sin modificarse los conceptos "tra-
dicionales" de salud y enfermedad, y los individuos
aceptan como "normales" las circunstancias "habi-
tuales" de vida y, por tanto, son incapaces de trans-
formarlas.
Nivel educacional
La escolaridad del "jefe de la familia" influye de
manera significativa en su ocupacin, su nivel eco-
nmico y su capacidad adquisitiva resultante, al
igual que en el estado nutricio de la familia y en la
posibilidad de que sus hijos expresen el potencial
ptimo de crecimiento.
La escolaridad en la madre determina la acti-
tud que sta adopte ante la necesidad de vigilar el
crecimiento y el desarrollo de sus hijos, la capaci-
dad para utilizar los recursos econmicos en el di-
seo de una alimentacin suficiente y adecuada que
permita un buen estado nutricio, y la preocupacin
por mantener condiciones de higiene adecuadas.
Muchas veces los hijos abandonan la escuela a
edades tempranas para convertirse en "aportadores",
ante la falta de condiciones econmicas que permi-
tan continuar su educacin; la mayora de ellos
consigue subempleos poco remunerativos, debido
a su bajo nivel escolar y, por tanto, la capacidad de
superacin educativa personal se detiene en forma
prcticamente absoluta e irreversible. El abandono
precoz de la escuela y el consecuente "seudoanal-
fabetismo" implican que los menores asuman por
necesidad conductas sociales propias de los adul-
tos y responsabilidades inadecuadas para su edad.
La posibilidad de matrimonios a edades tem-
pranas, y con cnyuges que tambin posean educa-
cin formal incompleta, aumenta de modo notable;
as se "transmite" la incapacidad para mejorar las
condiciones sociales y ambientales. Asimismo, una
madre que haya vivido en condiciones de sanea-
miento inadecuado, no slo las permitir en su casa,
sino que ser incapaz de percibir las necesidades
higinicas reales de sus hijos y con ello aumenta la
probabilidad de infecciones.
Por otro lado, ocurre que la falta de educacin
formal de los padres mantiene modelos inadecua-
dos de educacin para los hijos, con falta de esti-
mulacin psicomotriz en etapas crticas del desa-
rrollo neuronal. Cuando a ello se suma que la nutri-
cin inadecuada in tero o en los dos primeros aos
de vida puede producir modificaciones estructura-
les y funcionales en la corteza cerebral, es fcil com-
prender por qu algunos de estos nios evidencian
incapacidad para resolver problemas que implican
integracin de funciones complejas; en trminos
reales, esto determina la existencia de disfuncin
cerebral, la cual puede no reconocerse cuando la
actividad que se desarrolla de manera rutinaria slo
requiere de actividad muscular repetitiva.
Dado que la educacin escolar tradicional no
aporta conocimientos actualizados en relacin con
el grado de competencia profesional requerido, los
padres que crecen en esas condiciones son incapa-
ces de exigir las modificaciones necesarias, ya sea
porque no las perciben o porque tienen dificultades
para entenderlas. Los pocos que completen una edu-
cacin formal ocupan puestos laborales con una re-
muneracin econmica mayor y educan a sus hijos
bajo conceptos ms adecuados que posibilitan un
desarrollo psicomotriz ptimo; pero con frecuen-
cia alientan que el resto de la poblacin ocupe ni-
veles laborales bajos, mal remunerados y con esca-
sa posibilidad de superacin, lo cual determina el
mantenimiento de una sociedad de "clases socio-
culturales" (fig. 5-6).
Se permiten as "conductas y opciones limita-
das de superacin" caractersticas de familias, ve-
cindarios y grupos tnicos, que determinan mode-
los educativos insuficientes para el pas y perpe-
tan el "subdesarrollo".
Capacidad de desarrollo individual
En las sociedades "subdesarrolladas", la capacidad
gentica de aprendizaje se desarrolla de manera
incompleta cuando las soluciones a los problemas
prioritarios se encaminan slo a mejorar temporal
y parcialmente las condiciones econmicas, alimen-
tarias, habitacionales y laborales, y deja de perci-
birse la necesidad de los nios por desarrollar acti-
vidades de manipulacin y exploracin, y cuando
al mismo tiempo no se identifica como benfico el
desarrollo cognoscitivo, ya que de acuerdo con la
serie de experiencias del nio se determina el gra-
do de habilidad mental para aprender soluciones
nuevas y abandonar las inadecuadas.
La demanda para cambiar los modelos educa-
tivos escolares no se genera cuando se descartan
los problemas de aprendizaje de un nio porque la
mayora de sus compaeros tambin poseen un
grado bajo de conocimientos y cuando adems no
se admite la posibilidad de que todos vivan en con-
diciones inadecuadas que permitan grados variables
de disfuncin motriz, adaptativa, social y del len-
guaje.
Una madre educada de esa manera, y pasiva
por tradicin, no advierte las necesidades explora-

torias de sus hijos y en cambio permite e incluso
acepta la hipoactividad motriz como un modelo edu-
cativo "adecuado" y conveniente; adems, por in-
comprensin, responde en forma mnima a las ne-
cesidades de desarrollo infantil, y con frecuencia
castiga al hijo que desarrolla actividad psicomotriz
normal para su edad por considerarla generadora
de alteracin familiar. Muchas veces esta situacin
se refuerza en la escuela, cuando los maestros consi-
deran adecuada la conducta pasiva, y desaprueban
al nio con inquietudes fsicas e intelectuales. As
se crea una autoimagen negativa en el estudiante,
que tiene que optar por aceptar la pasividad fsica
y mental como mecanismo positivo de adaptacin
social, o en su defecto, adoptar actitudes retadoras
ante los maestros, lo cual con frecuencia coadyuva
al abandono de la escuela con carencia de informa-
cin adecuada; en cualquiera de ambas situaciones,
tienden a contraer matrimonios con consortes de
condiciones similares, y "adaptan" la educacin
de sus hijos hacia la pasividad.
Mientras las caractersticas tecnolgicas, edu-
cativas y de capacidad de desarrollo personal no se
modifiquen de manera positiva, las sociedades
mantendrn condiciones alimentarias y ambienta-
les "tradicionales" y se perpetuarn las carencias
urbansticas, higinicas y educativas (fig. 5-6).
No es posible exigir a la sociedad que sea ca-
paz de vigilar el crecimiento y el desarrollo ade-
cuados de sus hijos, o que les proporcione las con-
diciones nutricias y ambientales ptimas cuando no
se educa para ello.
La resolucin depende de actividades organi-
zadas por profesionales conscientes de su funcin
en el desarrollo de una sociedad y capaces de ela-
borar planes congruentes en tiempo y espacio para
la realidad sociocultural prevaleciente. Esto genera
una serie de interrogantes:
1. Debe el mdico educar a la poblacin para
que viva en condiciones que faciliten la pre-
vencin de enfermedades y la desnutricin, as
como ensearles a reconocer la existencia de
situaciones inadecuadas en su comunidad y la
causa de ellas?
2. Las escuelas de medicina deben capacitar a
sus estudiantes para que resuelvan patologas
sociales?
3. La responsabilidad recae slo en las autori-
dades encargadas de elaborar planes de educa-
cin y salud?
4. Las siguientes generaciones deben ser las res-
ponsables de mejorar las condiciones de vida
de nuestra poblacin?

Fig. 5-6. Interaccin de los factores modificadores del crecimiento.
FACTORES ORGNICOS
Los factores orgnicos son aquellas alteraciones,
intrnsecas o extrnsecas, congnitas o adquiridas,
de presentacin continua o intermitente, que por s
mismas o en relacin con otras, producen modifi-
caciones estructurales, funcionales o ambas, en el
organismo.
Aunque la etiopatogenia es diversa, muchas de
esas alteraciones actan a nivel de la capacidad
nutricia del individuo y la lesionan en grado diver-
so; otras modifican el equilibrio neurohormonal del
individuo, ya sea por deficiencias en la produccin
o por cambios en la regulacin.
Alteraciones nutricias
La nutricin implica aporte de alimento y oxgeno,
as como utilizacin y adecuacin metablica para
las necesidades de cada momento y eliminacin de
elementos no tiles para el funcionamiento org-
nico.
El crecimiento necesita que tres tipos de re-
querimientos se cubran de manera adecuada:
1. Energticos, los cuales por lo general se ex
presan en kilocaloras (kcal) y dependen prin-
cipalmente del consumo de carbohidratos y
grasas.
2. Plsticos, dados por el consumo de protenas,
vitaminas y minerales.
3. Oxidativos, en relacin con el aporte de oxge-
no a nivel tisular y celular, para que se pueda
obtener una produccin suficiente de energa
y de temperatura.
La carencia prolongada de aporte calrico su-
ficiente (aun cuando se mantenga un equilibrio
adecuado en la proporcin de carbohidratos, lpi-
dos y protenas) disminuye el tejido graso y luego
aumenta el consumo de protenas tisulares, para
finalmente ocasionar interrupcin del crecimiento.
Por otro lado, la deficiencia en la ingestin de
uno o ms nutrimentos esenciales, aun cuando la
alimentacin sea hipercalrica, produce a corto
plazo detencin del crecimiento. Incluso la falta de
un solo aminocido esencial para ese momento del
crecimiento, aunque la alimentacin sea completa
y balanceada por lo dems, conduce a mayor limi-
tacin de crecimiento que una dieta carente de to-
dos los aminocidos esenciales.
Cuando el organismo pierde su homeostasis de
manera temporal, y el individuo no muere, es posi-
ble lograr un nuevo estado de equilibrio funcional
denominado homeorresis, y que a partir del cual se
reanuda el crecimiento; pero debido a que con fre-
cuencia el crecimiento no alcanzado durante el
periodo de inestabilidad se pierde de manera total,
el crecimiento final observado es menor al espera-
do conforme las caractersticas genticas.
Las causas ms frecuentes de alteracin nutri-
cia, y relacionadas con crecimiento subptimo son:
1. Ingreso inadecuado.
2. Malabsorcin.
3. Utilizacin anormal.
4. Problemas en la excrecin.
5. Aporte insuficiente de oxgeno.
Ingreso inadecuado
Por lo general el consumo bajo de alimentos tiene
orgenes socioeconmico y cultural y est relacio-
nado con un poder adquisitivo insuficiente y hbi-
tos inadecuados ya mencionados.
Los requerimientos nutricios varan de acuer-
do con la edad y el sexo de los individuos, as como
con las necesidades de su momento biolgico; por
ello no existen recomendaciones nutricias absolu-
tas. Las guas, como las del cuadro 5-1, slo ayu-
dan al mdico a disear el plan y las adaptaciones
individuales ms adecuadas.
Es importante considerar aquellas alteraciones
nutricias derivadas del consumo de "sustitutos ali-
mentarios" y de programas dietticos especiales.
Este es el caso de nios que reciben sustitutos de
leche elaborados con cereales, algunos de los cua-
les producen desequilibrio en la ingestin de oli-
goelementos como el zinc y el cromo, y stos no se
complementan en la alimentacin. Tambin debe
enfatizarse que los edulcorantes artificiales no ca-
lricos, del tipo de la sacarina, la sucralosa, la
acesulfatama y la aspartama, aunque no se contra-

indican de manera absoluta en nios slo deben
usarse como complemento de una dieta adecuada y
equilibrada.
La adopcin de "dietas" bajas en grasas y co-
lesterol, as como de aqullas con un contenido muy
elevado de fibras, produce cese del crecimiento en
nios que afecta estatura y fenmenos de desarro-
llo somtico como la pubertad. Por ello, en casos
especiales en que se requiere alimentacin modifi-
cada de algn grupo de nutrimentos, se necesita
tanto un diseo adecuado de la misma como la vi-
gilancia del crecimiento.
En pacientes con enfermedades relacionadas
con el sistema nervioso central, el control de la
saciedad y del apetito pueden alterarse y facilitar el
consumo bajo de alimentos. Los pacientes con pro-
blemas psiquitricos y aqullos con anorexia ner-
viosa, a pesar de no tener disfuncin primaria en la
regulacin del apetito, llegan a ingerir alimentacio-
nes en extremo hipocalricas que condicionan una
interrupcin del crecimiento.
Los pacientes con alteraciones neurolgicas,
congnitas o adquiridas, y que con frecuencia pre-
sentan retraso mental o limitaciones neuromotoras,
as como aqullos con enfermedades estomatol-
gicas, pueden mostrar alteraciones en la mastica-
cin y en la deglucin, y en consecuencia ingestin
inadecuada de alimentos. Los nios con infeccio-
nes crnicas por lo general tambin cursan con in-
gestin baja de nutrimentos, secundaria al mal es-
tado general, que se agrava cuando existen nusea
y vmito.
Por ltimo, las enfermedades relacionadas con
vmitos pueden causar desnutricin; esto se obser-
va en estenosis congnita del ploro, enfermedad
por reflujo gastroesofgico, malformaciones de tubo
digestivo y neoplasias, entre otras.
Problemas de malabsorcin
Las deficiencias enzimticas y los procesos infla-
matorios crnicos de tubo digestivo se relacionan
con menor absorcin de los nutrimentos ingeridos.
Se calcula que 25 a 30% de pacientes con estos pro-
blemas pueden manifestar al principio una deten-
cin del crecimiento, y varios meses o incluso aos
despus alteraciones digestivas.
En el medio nacional es posible que la causa
ms frecuente de malabsorcin sea la diarrea de
repeticin, relacionada en buen nmero de casos
con parasitosis intestinales: la giardiasis, estrongi-
loidosis y amibiasis producen malabsorcin de
manera directa y las helmintiasis (sobre todo la
ascaridiasis y enterobiasis), aunque se asocian con
ingestin inadecuada de nutrimentos, por s solas
no detienen el crecimiento. En este mismo medio,
la carencia parcial primaria de lactasa no origina
frecuente interrupcin del crecimiento; pero la de-
ficiencia adquirida por procesos infecciosos agu-
dos de tubo digestivo (cuando no hay reconocimien-
to mdico y se observan cuadros recurrentes de dia-
rrea) se relaciona con estatura baja.
La enfermedad celiaca tambin produce deten-
cin del crecimiento hasta en 25 a 30% de los ca-
sos, y en la mayora de stos las manifestaciones
entrales aparecen despus de tres a cuatro aos de
iniciado el padecimiento y de que se ha lesionado
la velocidad de crecimiento.
Las enfermedades inflamatorias intestinales,
como la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa
crnica inespecfica, originan disminucin de la
velocidad de crecimiento hasta en 70% de los ca-
sos, aunque slo en 25% de ellos se informa de
talla final baja. La mayora de las veces esto se
debe a que se reduce la ingestin (por el dolor, la
anorexia y la instalacin de una dieta inadecuada)
y aumenta el catabolismo (por la coexistencia de
fiebre e inflamacin, as como por el uso de este-
roides).
La fibrosis qustica del pncreas puede rela-
cionarse con deficiencia pancretica exocrina y
ocasionar detencin del crecimiento, sobre todo por
complicaciones pulmonares.
Por ltimo, debe sealarse que la existencia de
insuficiencia heptica crnica, las alteraciones de
vas biliares y el intestino corto posquirrgico, son
causa de detencin del crecimiento, aunque en es-
tos casos es excepcional que la patologa de base
no se diagnostique cuando se presenta el trastorno
del crecimiento.
Uso anormal de nutrimentos
Aunque se identifiquen y traten de manera adecua-
da, las infecciones de repeticin, sobre todo las
crnicas, aumentan las demandas energticas del
organismo que limitan el crecimiento. Adems, es
frecuente que los afectados presenten anorexia e
incluso vmitos, con lo que se acenta el desequi-
librio energtico.
Algunas enfermedades hormonales, entre ellas
la diabetes mellitus insulinodependiente y el hiper-
tiroidismo, al aumentar el consumo energtico y
disminuir la efectividad metablica del organismo
se relacionan con detencin del crecimiento, lo
mismo desde que inician, cuando no se han reco-
nocido y tratado, que luego de que ocurre descon-
trol metablico de moderado a grave. En pacien-
tes con diabetes mellitus insulinodependiente en
evolucin desde la etapa prepubescente, se han
descrito estaturas finales 4 a 8 cm por debajo de
las esperadas.
Las neoplasias, aun cuando la carga tumoral
(nmero de blastos) no sea muy elevada, producen
una serie de alteraciones en el equilibrio energtico
del organismo afectado. Algunas de esas alteracio-
nes derivan del menor consumo de alimentos por la
anorexia y por vmitos secundarios a la quimiote-
rapia; pero otras dependen de mediadores neuro-
endocrinos, como el factor de necrosis tumoral que
modifica la efectividad energtica de las clulas con
lo cual facilita su muerte, o de la caquectina que
disminuye la efectividad metablica y as provoca
que las reservas grasas se consuman en pocos das.
Las hepatopatas y las enfermedades congni-
tas del metabolismo intermediario de carbohidra-
tos, protenas y grasas, se relacionan frecuentemente
con estatura baja, pero sta se considera una mani-
festacin tarda del proceso mrbido.
Excrecin anormal de nutrimentos
La causa ms frecuente de eliminacin bastante
elevada de nutrimentos es la diarrea crnica, sin
importar la causa de origen. No slo existe absor-
cin insuciente de alimentos, sino que se afecta la
regeneracin del epitelio intestinal y ello ocasiona
que la superficie de absorcin disminuya a tal gra-
do que impida la recuperacin nutricia rpida.
Los problemas renales que afectan ya sea el
glomrulo (sndrome nefrtico), la funcin tubular
(acidosis tubular renal, sndrome de Fanconi y otras
tubulopatas), o ambos (insuficiencia renal crni-
ca), causan detencin importante del crecimiento;
al principio porque se aumenta la prdida de ele-
mentos an tiles desde el punto de vista funcio-
nal, y despus por su relacin con alteraciones de
la motilidad intestinal y control del apetito, as como
con nuseas y vmitos. Sin embargo, las limitacio-
nes del crecimiento son, con mucho, ms frecuen-
tes en alteraciones del intersticio y tbulos que en
los problemas glomerulares. Luego de una depura-
cin de creatinina inferior a 25 ml/min/1.73 m
2
, dis-
minuye la velocidad de crecimiento. De hecho, 35
a 65% de pacientes con insuficiencia renal crnica
muestran estatura final baja. En pacientes con ra-
quitismo hipofosfatmico se observa estatura final
entre 140 y 160 cm, de acuerdo con la gravedad de
la enfermedad.
Los pacientes con quemaduras extensas, con
alteraciones drmicas que facilitan la prdida de
nutrimentos (eccema crnico), con heridas quirr-
gicas que requieran drenajes o con fstulas entra-
les, urinarias, pleurales, etc., presentan cese tem-
poral del crecimiento.
Hipoxemia
Independientemente de su origen, cualquier dismi-
nucin del aporte de oxgeno a los tejidos se rela-
ciona con trastorno metablico en el uso energti-
co de los nutrimentos. Cifras menores de 9 a 10 g/
L producen disminucin de la velocidad de creci-
miento cuando la limitacin del aporte se debe a la
existencia de anemia, sin importar si su origen es
nutricio, hemoltico, por disminucin en la forma-
cin de elementos medulares (aplasia) o por tras-
tornos enzimticos intraeritrocitarios.
La hemocromatosis tambin se relaciona con
reduccin del crecimiento, aun cuando no origine
disfuncin pancretica exocrina o trastornos hep-
ticos; sin embargo, es evidente que la suma de s-
tos aumenta la gravedad de la lesin al crecimien-
to. Las enfermedades pulmonares crnicas, entre
ellas el asma, la displasia broncopulmonar, la hi-
pertensin arterial pulmonar, y la fibrosis qustica
del pncreas producen disminucin de la velocidad
de crecimiento, que por lo general se relaciona con
alteraciones de la progresin de la maduracin org-
nica, en tanto exista hipoxemia, pero no siempre con
la existencia de manifestaciones respiratorias. En
el caso del asma y otras alteraciones alrgicas de
vas respiratorias (incluyendo la rinitis alrgica), se
ha demostrado que ms de 80 a 90% de los pacien-
tes presenta un patrn retrasado de crecimiento.
Las alteraciones cardiovasculares que modifi-
can el transporte hemtico se relacionan con esta-
tura baja. Esto es muy evidente en cardiopatas
congnitas, para muchas de las cuales se han des-
crito patrones anormales de crecimiento, indepen-
dientemente de que evolucionen con insuficien-
cia cardiaca o sin ella. En enfermedades vasculares
perifricas, tambin existen anormalidades de la
velocidad de crecimiento, aunque no ha podido de-
mostrarse que stas se deban a alteracin de ma-
nera primaria, ya que pueden existir muchos otros
factores involucrados, entre ellos la anemia, la afec-
cin multiorgnica que con frecuencia se refiere,
las infecciones e incluso el tratamiento que requie-
ren.
OTROS FACTORES MODIFICADORES
DEL CRECIMIENTO
Los pacientes con alteraciones afectivas graves,
como en el sndrome de deprivacin emocional,
presentan detencin grave del crecimiento. Aunque
en los afectados se han observado desequilibrios
significativos a nivel de los mediadores neurohor-
monales pretalmicos, lo cual origina disminucin
en la secrecin de hormona de crecimiento, este

mecanismo no parece ser el nico involucrado en
el trastorno.
La posibilidad de que la lesin al crecimiento
se deba al tratamiento usado para la resolucin de
diversos problemas de salud debe enfatizarse de
manera especial, ya que se ha podido demostrar que
algunos frmacos producen efectos lesivos direc-
tos sobre el sistema de la hormona del crecimiento.
Por ejemplo, los antihistamnicos, especialmente la
difenhidramina, pero no el astemizol ni el ketotife-
no, as como los antiserotoninrgicos, bloquean la
secrecin de hormona de crecimiento (fig. 5-7).
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Fig. 5-7. Requerimientos nutricios y sus alteraciones. SNC =sistema nervioso central.

Los procesos, modificaciones y adaptaciones
energticas y metablicas responsables del creci-
miento celular son mltiples y complejos, y aun-
que en la actualidad no se entienden por completo
s se ha establecido que las principales determinan-
tes energticas del crecimiento son:
1. Mantener un equilibrio adecuado entre la ge-
neracin de energa y de temperatura; esto debe
permitir la supervivencia y la sntesis de mate-
rial de novo a mayor velocidad de lo habitual,
para facilitar la divisin celular y los posterio-
res procesos cronolgicos del crecimiento.
2. Permitir la alcalinizacin intramitocondrial que
favorece el acoplamiento de energa a compues-
tos como el difosfato de adenosina (ADP) para
formar trifosfato de adenosina (ATP), lo mis-
mo que la alcalinizacin del citoplasma como
acontecimiento previo e indispensable en to-
das las clonas celulares estudiadas, para per-
mitir la duplicacin del material gentico nu-
clear.
El estado de nutricin es un conjunto de fun-
ciones armnicas y solidarias entre s, que tiene
lugar en todas y cada una de las clulas del orga-
nismo, y de las cuales resulta la composicin cor-
poral, la salud y la vida misma.
La dieta de consumo, sin embargo, no es sin-
nimo de nutricin, dado que los nutrimentos slo
adquieren importancia en la medida en que sean
bien digeridos, absorbidos y metabolizados; cuan-
do as sucede, liberan energa qumica almacenada
y permiten el equilibrio termoenergtico que faci-
lita la incorporacin de elementos al protoplasma y
estructuras celulares, es decir, el crecimiento.
As pues, el estado de nutricin (como concepto
integral) es equivalente al crecimiento logrado con
anterioridad; pero de ninguna manera el crecimiento
expresado hasta un momento dado (que representa
en forma parcial los estados de nutricin previos)
es la manifestacin del estado actual de nutricin.
Las alteraciones agudas de la nutricin afectan
primero el ritmo, la velocidad y la composicin
corporal pero no la proporcionalidad (se sacrifica
el tamao pero se conserva la forma); sin embargo,
los trastornos crnicos s la modifican al limitar con
mayor gravedad los segmentos corporales que en
ese momento deben mostrar mayor velocidad de
crecimiento y desarrollo.
La desnutricin aguda puede detener la divi-
sin celular; pero si la clula est en etapa de adi-
cin de citoplasma, puesto que la replicacin no se
modifica, se descartan alteraciones funcionales. Esto
explica en parte las diferencias que se observan en
diversas edades como consecuencia de la desnutri-
cin. Cuando la clula no se encuentra en el mo-
mento crtico de sntesis de material gentico, el
tejido mantiene el mismo nmero de clulas, pese
a que el volumen de cada una de stas sea menor;
por tanto, se conserva el desempeo orgnico, aun-
que se detiene la progresin del crecimiento.
Bajo la premisa de que la nutricin consiste en
la ingestin y aprovechamiento de los nutrimentos
en los ciclos oxidativos, se puede inferir que el peso
en relacin con la edad es un buen indicador del
estado nutricio prevaleciente en la comunidad y
tambin seala consecuencias pasadas, mientras que
el peso en relacin con la estatura indica el estado
actual de nutricin.
De la misma manera, una estatura inferior a la
esperada para la edad, como comn denominador
de una poblacin, indica nutricin previa defectuo-
sa o condiciones ambientales desfavorables, o am-
bas cosas, pero no es representativa del potencial
gentico de crecimiento.
59
6

Captulo
Energtica del crecimiento
Cuando las alteraciones agudas en el estado
nutricio impiden un equilibrio energtico adecua-
do, el organismo utiliza las reservas nutricias y dis-
minuye el volumen del tejido adiposo para preser-
var la masa celular del resto del cuerpo y mantener
la velocidad de multiplicacin celular; es decir, se
mantiene la estatura y se sacrifica el peso. Por otro
lado, las alteraciones nutricias crnicas disminuyen
tanto el peso como la velocidad de crecimiento y
en consecuencia la estatura acumulada; pero se man-
tiene la funcionalidad corporal siempre que no se
afecte la diferenciacin celular.
Los individuos en fases rpidas de diferencia-
cin y multiplicacin celulares, que estn someti-
dos a desnutricin crnica, vern afectados no slo
el peso y la estatura, sino tambin la funcin org-
nica.
Las alteraciones crnicas en el equilibrio aci-
dobsico, hidroelectroltico, o ambos, limitan la
capacidad de obtencin de trifosfato de adenosina
y calor, as como los mecanismos iniciales de du-
plicacin del cido desoxirribonucleico; de ese
modo, se lesiona el crecimiento y potencialmente
la diferenciacin celular.
As entonces, la relacin entre peso, estatura y
edad permite inferir lo siguiente:
1. Estatura y peso bajos para la edad, pero arm-
nicos y con incrementos normales, se obser-
van en individuos con talla baja familiar, o bien
en estados previos de desnutricin ya supera-
dos.
2. Peso inferior de lo esperado para la edad y para
la estatura, con velocidad de crecimiento me-
nor de la esperada para la edad, sugiere desnu-
tricin tanto previa como actual.
3. Peso inferior para la edad y la talla, pero con
estatura normal para la edad, indican estado
previo de nutricin adecuada, con desnutricin
actual.
Las alteraciones en la energtica del crecimien-
to, repercuten en ste de acuerdo con el mo-
mento critico de diferenciacin o multiplica-
cin celular en que se presenten
De acuerdo con su etiologa, las alteraciones
de la energtica del crecimiento pueden dividirse
en:
1. Falta de aporte nutricio adecuado: desnutri-
cin primaria por consumo inadecuado de ali-
mentos; alteraciones digestivas enzimticas de
origen heptico, pancretico o enteral; diarrea
crnica de cualquier etiologa; nefropatas de
origen glomerular (prdida de albmina) o tu-
bular (prdida de aminocidos, iones, etc.), o
ambas.
2. Alteraciones en el transporte de nutrimentos a
los tejidos: cardiopatas, neumopatas, anemias
crnicas, disproteinemias, enfermedades vas-
culares, etctera.
3. Defectos en la utilizacin de nutrimentos: en
fermedades congnitas del metabolismo inter
mediario de carbohidratos (glucogenosis, fruc-
tosemia, galactosemia, etc.), protenas (enfer
medad de la orina con olor a jarabe de maple,
glicinemia, alteraciones del ciclo de la urea,
etc.), macromolculas (esfingolipidosis, muco-
polisacaridosis, gangliosidosis, leucodistrofias,
etc.), acidosis orgnicas crnicas (acidosis tu
bulares renales, tanto proximal como distal,
acidosis metilmalnica, etc.), y alteraciones
neuroendocrinas (hipotiroidismo e hipertiroi-
dismo, neuroblastoma, hipoparatiroidismo e hi-
perparatiroidismo, diabetes, etc.).
Cuando se detecta a tiempo que una enferme-
dad disminuye la capacidad de crecimiento y el
gradiente de maduracin orgnico (es decir, la pro-
gresin en estatura y edad biolgica), es posible
iniciar un tratamiento adecuado y oportuno y lo-
grar la recuperacin de ambos, sin lesionar de
manera grave ni la estatura final esperada ni el de-
sarrollo orgnico. Sin embargo, cuando el gradiente
de maduracin no se detiene, la estatura final al-
canzada ser invariablemente menor a la esperada
en relacin con la carga gentica del individuo. Por
ello, en trminos generales, un individuo con esta-
tura baja, secundaria a la influencia de factores mo-
dificadores negativos del crecimiento y con indi-
cios de edad sea retrasada, tiene mejor pronstico
para el crecimiento que aquel que mantiene una
edad sea acorde con la edad cronolgica.
La comprensin de la energtica del crecimien-
to permite un mejor abordaje racional del paciente
con alteraciones del crecimiento y desarrollo, y
facilitar la valoracin del paciente sometido a tra-
tamiento para una patologa orgnica.
Por fines didcticos, los fenmenos de produc-
cin trmica, produccin energtica (trifosfato de
adenosina) y de acidificacin celular y mitocondrial
se estudiarn por separado, pero debe entenderse
que todos se llevan a cabo de manera simultnea
durante algunas etapas del ciclo celular.
EQUILIBRIO TERMOENERGETICO
Las clulas necesitan obtener energa para llevar a
cabo las reacciones metablicas y mantener una
Captulo 6 Energtica del crecimiento 61
temperatura que permita el funcionamiento enzi-
mtico en condiciones ptimas. Ambos procesos se
realizan de manera conjunta dentro de la mitocon-
dria; en este organelo se lleva a cabo la integracin
del metabolismo oxidativo de carbohidratos, lpi-
dos y protenas.
La energa metablica se obtiene de la degra-
dacin de los compuestos orgnicos, de modo que
cuando se libera energa contenida en los enlaces
de carbono primordialmente, y de nitrgeno y sul-
fatas de manera secundaria, los productos finales
son bixido de carbono y agua; el primero se pro-
duce a travs del ciclo de Krebs y la segunda en la
cadena respiratoria (ambos acontecimientos son in-
tramitocondriales).
La energa se transporta mediante compuestos
con enlaces moleculares que al romperse pueden
proporcionarla en grandes cantidades; entre ellos,
el prototipo clsico es el trifosfato de adenosina
(ATP), que se utiliza a corto plazo para la realiza-
cin de:
1. Trabajo osmtico de la clula, es decir, la re
gulacin de las concentraciones inicas intra-
celulares, el transporte de productos de los or-
ganelos y el transporte axoplsmico de neuro-
transmisores.
2. Trabajo biosinttico requerido para la confor-
macin de polisacridos, lpidos, protenas, glu-
coprotenas, lipoprotenas y material gentico
(fig. 6-1).
El trifosfato de adenosina producido por el
metabolismo oxidativo se utiliza en el trabajo os-
mtico y biosinttico, y despus de liberar un fos-
fato energticamente alto se degrada a difosfato de
adenosina; para su regeneracin es necesaria la par-
ticipacin de nuevas reacciones oxidativas, en un
crculo metablico que se perpeta durante toda la
existencia (fig. 6-2).
Por otro lado, no toda la energa producida
durante el metabolismo oxidativo se emplea en la
generacin de trifosfato de adenosina: una parte se
utiliza para mantener la temperatura corporal, ya
quedara que se lleven a cabo las reacciones meta-
blicas, se requiere una cintica molecular mni-
ma, la cual depende de la temperatura a la que se
encuentra el organismo (para que una molcula re-
accione con otra, se necesita en parte del aporte de
energa exgena a la reaccin y esto es proporcio-
nado por la energa trmica). Por tanto, es de vital
importancia que el organismo sea capaz de produ-
cir una cantidad de temperatura semejante a la que
se gasta en las reacciones metablicas, y que evite
prdidas innecesarias de calor.
El control de la temperatura corporal depende
de la produccin de calor, de su eliminacin y de la
termorregulacin:
1. La produccin de calor es un proceso qumico
y metablico basado en la degradacin oxida-
tiva de los nutrimentos; depende en forma pri-
maria de la velocidad en los procesos intrami-
tocondriales de oxidorreduccin, del aporte de
oxgeno (trabajo ventilatorio), de la biodispo-
nibilidad de oxgeno y alimentos (trabajo cir-
culatorio y de perfusin tisular) y de las condi-
ciones osmticas y regulacin del equilibrio
acidobsico. Es decir, de la produccin de ca-
lor depende la capacidad de satisfaccin de las
demandas metablicas, y la energa obtenida a
travs de stas se utiliza en parte para asegurar
la produccin de calor.
Fig. 6-1. Balance energtico/trmico.
Fig. 6-2. Ciclo energtico.
2. La eliminacin de calor se efecta a travs de
varios mecanismos; los ms importantes son:
A. Evaporacin de calor por la piel y ventila-
cin pulmonar; de este modo se pierde al
rededor de 25% de calor.
B. Conduccin, conveccin y radiacin; as se
pierde 70% de calor.
C. Acondicionamiento de la temperatura del
aire inspirado y de los alimentos ingeridos,
que por lo general tienen temperatura in-
ferior a la del cuerpo; para esto se usa al-
rededor de 3% de la produccin diaria de
temperatura.
D. Excrecin de productos orgnicos de de-
secho; la prdida de calor por este medio
representa 2% de la produccin diaria de
temperatura.
3. La termorregulacin orgnica es mediada tan-
to por el trabajo mecnico a travs de los
msculos esquelticos (contraccin muscular
involuntaria) y de los cambios de postura y ac-
titud, como por el trabajo metablico determi-
nado en gran medida por la respuesta a cateco-
laminas en hgado y tejido adiposo pardo.
El tejido adiposo pardo es capaz de utilizar toda
la energa derivada del metabolismo oxidativo para
la generacin de calor, sin producir trifosfato de
adenosina; en el ser humano, aunque es ms escaso
que en otros mamferos, este tejido se localiza alre-
dedor de los msculos y vasos sanguneos del cue-
llo, de la entrada de los grandes vasos al trax y de
la aorta abdominal, rones y glndulas suprarre-
nales.
Metabolismo basal
El metabolismo basal consiste en los requerimien-
tos de produccin de energa para mantener una
temperatura corporal superior a la ambiental que
permita el suministro energtico mnimo de los te-
jidos en reposo.
Debe tomarse en cuenta que el ambiente es
capaz de aumentar y disminuir la temperatura cor-
poral y que, por tanto, la produccin de calor del
organismo depender y variar de acuerdo con las
condiciones termoclimatolgicas; en consecuencia,
existe una relacin inversamente proporcional en-
tre la temperatura del ambiente y las necesidades
orgnicas de generar calor.
De los conceptos anteriores se concluye que
existe una temperatura ambiental, por debajo de la
cual un organismo termorregulante en reposo debe
aumentar la tasa de produccin metablica de ca-
lor; las variaciones individuales dependen de la edad
y, en recin nacidos, de su maduracin funcional y,
por tanto, de la edad gestacional e, indirectamente,
del peso alcanzado, y se denomina "temperatura cr-
tica inferior" (cuadro 6-1).
Un neonato a trmino, para mantener una tem-
peratura corporal adecuada, gasta 62 kcal/m
2
/hora
a temperatura ambiental templada; pero si sta es
inferior a 20C, el gasto energtico se eleva hasta
182 kcal/m
2
/hora, lo cual implica aumentar casi al
triple su metabolismo oxidativo y, por tanto, su
consumo de reservas de carbohidratos (glucgeno)
y de grasas. De esa manera, a largo plazo ser inca-
paz de sobrevivir en estas condiciones.
El cerebro, el hgado, el corazn y los rones
(que tienen un peso conjunto de 6% del cuerpo),
utilizan 66% de la energa obtenida a travs del
metabolismo basal, y el tejido muscular, con un peso
del 40 a 50% del corporal total utiliza de 25 a 30
por ciento (fig. 6-3).
En trminos generales, el metabolismo basal
disminuye 10% durante el sueo, y las mujeres no
gestantes requieren 10% menos que los varones.
A todo lo anterior debe agregarse que por cada
gramo de tejido nuevo formado se requiere en pro-
medio de 3.2 kcal; esta cifra puede variar entre 1.2
y 7.2 kcal/g de acuerdo con el contenido protenico
y graso de los alimentos. De ese gasto, 8.4 a 9.2%
se atribuye al trabajo de sntesis; 30 a 40% al traba-
jo osmtico, y 40 a 50% a la produccin de calor.
Entonces, resulta claro que para que un orga-
nismo pueda crecer necesita producir energa me-
diante el metabolismo oxidativo de los nutrimen-
tos, y que sta se utiliza tanto para generar trifosfa-
to de adenosina como para mantener la temperatu-
ra corporal en valores adecuados.
Metabolismo oxidativo
El organelo intracelular encargado del equilibrio
termoenergtico es la mitocondria, en donde se
realiza la cadena respiratoria. Este proceso causa
de manera directa la produccin celular de trifosfa-
to de adenosina por medio de reacciones qumicas
en que los electrones (donados por oxidacin de
compuestos orgnicos y transportados a travs de
un sistema de molculas acarreadoras protnicas
que crean un gradiente electroqumico transmem-
brana) son aceptados por oxgeno para formar una
molcula de agua. La formacin del gradiente elec-
troqumico consiste en diferencias de concentracio-
nes de iones hidrgeno (pH) y del potencial elctri-
co transmembrana.
Las reacciones qumicas se generan a partir de
iones hidrgeno que se liberan en las reacciones
del ciclo de Krebs luego de rompimiento de las
cadenas de carbono en carbohidratos y lpidos (y
con menor frecuencia en protenas), con lo cual se
forma bixido de carbono. El ion hidrgeno se une
a una molcula de dinucletido de nicotinamida y
adenina (NAD) que se transforma y adopta una
forma reducida (NADH +H
+
), la cual transporta
un ion hidrgeno y un electrn en forma de par elec-
trnico; en la matriz, cede los pares electrnicos a
molculas acarreadoras, alternndose acarreado-
res de protones y acarreadores de electrones, debi-
do a que los protones son solubles en agua mien-
tras que los electrones no lo son. Cuando los aca-
rreadores de protones se ponen en contacto con
acarreadores de electrones, los protones se liberan
al agua, y cuando el acarreador de electrones se pone
en contacto con un acarreador de protones, stos
son donados por el medio para reconstituir un hi-
drgeno; estas reacciones se denominan reaccio-
nes de oxidorreduccin (fig. 6-4).
El flujo de protones y electrones se lleva a cabo
en direccin a menor energa libre; es decir, el po-
tencial de oxidorreduccin del dinucletido de ni-
cotinamida y adenina es mayor que el de la ubiqui-
nona, el de sta mayor al del citocromo B, y as
sucesivamente. La diferencia de potencial entre el
dinucletido de nicotinamida y adenina en su for-
ma reducida y el oxgeno es de 1.2 V, y dado que la
corriente total de la mitocondria es cercana a 100
Q, se generan 120 w por cada par transportado.
Aunque al principio y por efecto de los aca-
rreadores la mitocondria es rica en iones hidrge-
no, ms tarde stos se incorporan al oxgeno para
formar agua a travs de los procesos de oxidorre-
duccin de la cadena respiratoria; el efecto final neto
es que el interior de la mitocondria tiene una me-
nor concentracin de iones hidrgeno libres, por lo
que su pH es ms alcalino que el citoplsmico. Sin
embargo, la alcalinizacin intramitocondrial tiene
que aumentar a valores extremos para poder gene-
rar trifosfato de adenosina, mediante el ciclo de la
ubiquinona (fig. 6-5).
La ubiquinona es un compuesto intramitocon-
drial con propiedades para aceptar iones hidrgeno
y electrones, y transportarlos tanto en un medio

Fig. 6-4. Reacciones de oxidorreduccin intramitocondria-
les que generan las energas metablica y trmica. UBIQ =
ubiquinona; CIT = citocromo; OX = oxidado(a); RED =
reducido(a).
hidrolico como hidrofbico. De acuerdo con el
nmero de protones o electrones extra que trans-
porte, la coenzima recibe diferentes nombres, y as:
1. (Fig. 6-5a) Un par de quinonas (2Q) acepta un
par de electrones provenientes del paso de di-
nucletido de nicotinamida y adenina en su
forma reducida a dinucletido de nicotinami
da y adenina; en esta reaccin, un par de pro
tones (iones hidrgeno) se libera y pasa al
medio extramitocondrial. Ambas quinonas se
transforman entonces en quinonas oxidadas
(2Qe-).
2. (Fig. 6-5b) Las quinonas oxidadas aceptan un
par de protones de la matriz mitocondrial y se
transforman en semiquinonas (2QH~).
3. (Fig. 6-5c) Las semiquinonas aceptan un par
de electrones proporcionados por el citocromo
B, y se transforman en semiquinonas oxidadas
(2QHe-).
4. (Fig. 6-5d) Las semiquinonas oxidadas acep
tan ahora un par de protones provenientes de
la matriz mitocondrial y se reducen de manera
que se transforman en hidroxiquinonas (2QH2).
5. (Fig. 6-5e) Las hidroxiquinonas liberan un par
de protones (que pasan al medio extramitocon
drial) y otro de electrones (que oxidan al cito-
cromo C), y se transforman en semiquinonas
reducidas (2QH).
6. (Fig. 6-5f) Finalmente, las semiquinonas redu
cidas liberan otro par de protones (que salen
de la mitocondria) y un par de electrones (que
se unen al citocromo B y lo oxidan); as se
transforman en quinonas (2Q).
El balance total es que por cada par transferi-
do por el dinucletido de nicotinamida y adenina
(en su forma reducida) a la quinona, durante el ci-
clo salen seis protones (iones hidrgeno) de la mi-
tocondria; as se crea un gradiente negativo de iones
hidrgeno que alcaliniza an ms el pH intramito-
condrial.
El citocromo B, al oxidarse, es capaz de acep-
tar un par de electrones del dinucletido de nicoti-
namida y adenina en su forma reducida, con lo cual
se inicia la cadena respiratoria; as, el ciclo de la
ubiquinona y la cadena respiratoria se efectan de
manera interdependiente, pero tambin lo pueden
hacer por separado o de modo autnomo.
Por la concentracin de iones hidrgeno a uno
y otro lado de la membrana mitocondrial, se deter-
mina un gradiente, el cual tiene dos acciones prin-
cipales: se crea un campo electrosttico que oca-
siona movimiento de iones, y se favorece la entra-
da de iones hidrgeno a la mitocondria a travs de
canales especficos.
1. Movimientos inicos (fig. 6-6). La finalidad de
estos cambios es asegurar un equilibrio elc-
trico que permita la captacin de difosfato de
adenosina y la generacin y salida de trifosfa-
to de adenosina de la mitocondria; a la vez, las
diferencias inicas producidas permiten la
transformacin morfolgica de la mitocondria
para mejorar su capacidad energtica.
A. Por cada ion hidrgeno que sale de la mi-
tocondria, entra una molcula de sodio os
mticamente activa y, por tanto, aumenta
el contenido de agua intramitocondrial, con
Fig. 6-5. Ciclo de la ubiquinona (vase texto).
Fig. 6-6. Movimientos inicos y elctricos que se generan en
la mitocondria.
lo cual se modifica la distancia entre la
membrana interna y la externa de este or-
ganelo.
B. Para evitar un edema intramitocondrial,
sale de la mitocondria un hidroxilo y junto
con el ion hidrgeno forma agua.
C. La salida del hidroxilo permite la entrada
de un cido fosfrico, el cual se disocia en
fosfato e ion hidrgeno. El fosfato se utili
za para unirlo a un difosfato de adenosina
y formar trifosfato de adenosina, mientras
que el ion hidrgeno es captado por el ci
clo de la ubiquinona.
D. Luego de formarse, el trifosfato de adeno
sina sale de la mitocondria, con lo cual se
permite el ingreso de un difosfato de ade
nosina antes generado en el trabajo biosin-
ttico y osmtico; por la diferencia de car
gas tambin se acepta la entrada de otro
cido fosfrico para regenerar trifosfato de
adenosina.
E. Adems, por los movimientos inicos ex
puestos, hay movilizacin del calcio; sin
embargo, el equilibrio intraextramitocon-
drial de este ion no se altera, por lo que se
ha supuesto que desempea una funcin re
guladora en la obtencin de energa.
2. Entrada de iones hidrgeno a la mitocondria.
La generacin de energa trmica depende de
la alcalinizacin de la matriz mitocondrial a tra-
vs del ciclo de la ubiquinona, y la generacin
de trifosfato de adenosina necesita de la re-
captacin intramitocondrial de los iones hidr-
geno.
A. Dada la diferencia de pH intramitocondrial
y extramitocondrial, los iones hidrgeno
tienden a entrar a la mitocondria; este paso
se regula por una protena de membrana
especfica denominada protena F1-F0.
B. Los iones hidrgeno se unen a la prote-
na y modifican la carga de sta al mismo
tiempo que ocasionan un cambio confor-
macional en la estructura terciaria; de esa
manera se expone un sitio que une de ma-
nera selectiva al difosfato de adenosina. Un
fosfato contenido en la protena se une al
difosfato de adenosina en una reaccin es-
pontnea favorecida por el medio altamen-
te hidroflico del citoplasma, y se genera
as una molcula de trifosfato de adeno-
sina.
C. El trifosfato de adenosina ya unido al com-
plejo protenico, se disocia de ste, hacien-
do que el complejo F1-F0 regrese a su con-
figuracin inicial (fig. 6-7).
La figura 6-8 muestra el equilibrio de todas
estas reacciones, y la figura 6-9 esquematiza el
metabolismo termoenergtico que se realiza en la
mitocondria.
Se entiende as que la alcalinizacin intrami-
tocondrial es indispensable para permitir la gene-
racin de trifosfato de adenosina a partir de la ener-
ga liberada por el metabolismo oxidativo, y que
adems las alteraciones a este nivel pueden lesio-
nar gravemente el equilibrio energtico de la c-
lula.
Por cada par electrnico que recorre la cadena
respiratoria, y debido a la diferencia de potencial
de oxidorreduccin de los citocromos, se generan
cinco sitios en que se libera energa trmica. Cuan-
do la cadena respiratoria se desacopla, es decir,
cuando se interrumpe el flujo de electrones y pro-
tones entre los citocromos y el ciclo de la ubiqui-
nona, toda la energa liberada es trmica y, por tan-
to, sube la temperatura corporal. En apariencia, el
efecto de catecolaminas, hormonas tiroideas y
pirgenos bacterianos, entre otros compuestos, y
que conlleva a elevacin de la temperatura, se debe
a desacoplamiento transitorio de la cadena respira-
toria.
La va energtica metablica o trmica de las
mitocondrias est programada y obedece a un men-
saje gentico determinado por el cido desoxirri-
bonucleico mitocondrial, independiente del cido
desoxirribonucleico nuclear; sin embargo, se des-
Fig. 6-7. Generacin de trifosfato de adenosina (ATP) por el
complejo protenico FI-FQ. ADP =difosfato de adenosina.

conoce cmo funcionan los agentes inductores para
que se genere cido ribonucleico mitocondrial y se
regule la va de utilizacin de energa.
Por ejemplo, en el hipotiroidismo, y debido a
la falta de produccin o accin de la triyodotironi-
na, la mayora de las mitocondrias muestran cade-
nas respiratorias acopladas. Esto produce:
1. Menor generacin de energa trmica con la
consecuente intolerancia a temperaturas am
bientales bajas.
2. Menor demanda de produccin de trifosfato de
adenosina, lo cual disminuye la velocidad de
las reacciones del ciclo de Krebs (a travs de
las llamadas enzimas alostricas: ctrico sinte-
tasa, pirvico cinasa, etc.) y, por tanto, reduce
el metabolismo oxidativo de los nutrimentos,
que a su vez permite una acumulacin fcil de
stos con la consecuente tendencia al aumento
de peso a pesar de ingerir menor cantidad de
alimentos.
La disminucin de la generacin de energa
trmica produce una "hipotermia relativa intrace-
lular"; sta ocasiona reduccin de la velocidad de
las reacciones metablicas y, por tanto, las veloci-
dades de crecimiento y desarrollo de la clula se
afectan de manera importante.
En conclusin, el equilibrio termoenergtico:
1. Es la serie de reacciones quimicometablicas
basadas en la degradacin oxidativa de los nu-
trimentos para liberar la energa contenida de
manera principal en los enlaces de carbono.

Fig. 6-8. Equilibrio energtico de la mitocondria.
Fig. 6-9. Esquema del metabolismo termoenergtico que se
realiza en el mbito de la mitocondria.
Captulo 6 Energtica del crecimiento (ti

2. El equilibrio entre la produccin de energa me-
tablica (trifosfato de adenosina) y la produc-
cin de energa trmica depende de la propor-
cin de cadenas respiratorias acopladas en cada
mitocondria, lo cual a su vez se regula a travs
de neurotransmisores por lo general hormo-
nales.
3. La definicin de la direccin del equilibrio entre
trifosfato de adenosina y calor as como su rit
mo y velocidad, se determina por la tempera
tura ambiental, los mecanismos de control de
la temperatura, el aporte de nutrimentos diario
y el estado en que se encuentra el organismo
(crecimiento, mantenimiento o recuperacin,
o todos stos).
ALCALINIZACION CITOPLASMICA
Los ciclos energtico y trmico son indispensables
para garantizar el trabajo y la eficacia metablicos;
pero adems se requiere de condiciones acidobsi-
cas especficas para facilitar la accin de los facto-
res de crecimiento sobre la regulacin de la expre-
sin del genotipo, as como de acelerar los proce-
sos de sntesis de protenas conforme las necesida-
des derivadas del signo de crecimiento conveniente
para cada momento.
Se sabe que para que se inicie la duplicacin
del cido desoxirribonucleico, es necesario que el
pH intracitoplsmico aumente 0.1 a 0.3 unidades
(de 7.5 a 7.8). Este fenmeno se presenta de mane-
ra universal en todas las clulas que se han estudia-
do en modelos in vitro, pero parece corresponder a
una necesidad fisiolgica.
La alcalinizacin citoplsmica se logra a tra-
vs del llamado canal de sodio e hidrgeno, el cual
por accin de los complejos "factor de crecimien-
to-receptor", permite la salida de un ion hidrgeno
y la entrada concomitante de un sodio.
Los factores de crecimiento identificados
hasta el momento como la causa directa de este
intercambio inico son: el factor de crecimiento de-
rivado de plaquetas, el factor de crecimiento epi-
drmico, la insulina, el factor de crecimiento tipo
insulina-1 o somatomedina C, la bombesina y la
hormona antidiurtica, aunque es muy probable que
para cada tipo celular existan varios factores y hor-
monas que tengan un efecto similar.
El sodio captado sale de la clula a travs de la
bomba de sodio y potasio, y de ese modo se cam-
bia el pH sin ocasionar diferencias en los parme-
tros osmticos y elctricos de la clula.
La activacin del canal de sodio e hidrgeno,
junto con los efectos facilitadores del calcio, fosfo-
lpidos y diacilglicerol, logran que una proteinci-
nasa C inactiva se transforme en proteincinasa C
activa, la cual modifica el ndice de fosforilacin y
desfosforilacin de las protenas encargadas de
activar al "inductor" de la duplicacin del cido de-
soxirribonucleico (fig. 6-10). A partir de este mo-
mento, la duplicacin y replicacin del material
gentico se lleva a cabo de acuerdo con lo expuesto
en el captulo 3 (Gentica del crecimiento).
Es evidente que en la misma clula no pueden
coexistir ciclos oxidativos y duplicacin del mate-
rial gentico, ya que cuando las mitocondrias pro-
ducen energa trmica, se alcalinizan a expensas de
acidificar el citoplasma y esto inhibe los mecanis-
mos reguladores de la expresin genotpica.
Alexander G. Body temperature control in mammalian
young. BrMedJ 1975;31:61.

Fig. 6-10. Alcalinizacin citoplsmica para el crecimiento celular. FCDP =factor de crecimiento derivado de plaquetas;
FCE =factor de crecimiento epidrmico; HAD =hormona antidiurtica.
Berridge MJ, Irvine RF. Inositol phosphates and cell sig-
naling. Nature 1989;341:197.
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Estudia las manifestaciones del crecimiento a tra-
vs del tiempo, sin considerar las causas y fenme-
nos responsables de su progresin o detencin.
Dicho estudio no puede nacerse de manera pros-
pectiva (a futuro), y por ello debe considerarse que
la cinemtica evala slo las consecuencias, es decir,
lo que se ha logrado en momentos anteriores de la
vida, y hasta el momento actual.
En la etapa peditrica, el estudio de la cinem-
tica del crecimiento es indispensable para estable-
cer con grado de certeza adecuado si el fenmeno
posee carcter fisiolgico (permitiendo la expresin
adecuada del genoma) o patolgico (por influen-
cias negativas de factores determinantes anormales
o por la existencia de factores modificadores, o
ambos).
La velocidad de crecimiento (VC) es la deter-
minante fundamental de la cinemtica; para cada
momento del fenmeno se alcanza un gradiente de
maduracin y tamao determinados. As, por ejem-
plo, la direccin depende de la diferencia de velo-
cidad de crecimiento de los distintos segmentos
corporales (el encfalo y, de manera secundaria, el
crneo tienen mayor velocidad de crecimiento que
las extremidades durante las primeras etapas de la
vida, por lo cual la direccin en la que progresa el
crecimiento es cefalocaudal).
El ritmo de crecimiento indica la relacin en-
tre la velocidad de crecimiento de los distintos teji-
dos y la velocidad de maduracin de stos (el tejido
linfoide muestra gran velocidad de crecimiento
durante los primeros aos y luego sta disminuye,
mientras que el tejido genital acelera su velocidad
de crecimiento y maduracin hasta la etapa pubes-
cente).
El momento del crecimiento se refiere al anli-
sis de todas estas variables en un punto del fen-
meno (qu direccin y ritmo de crecimiento se
observan a una determinada edad para poder infe-
rir si las velocidades de crecimiento han sido ade-
cuadas o no).
En este captulo se exponen las medidas prc-
ticas disponibles para evaluar el crecimiento logra-
do por un nio.
MODELOS DE REFERENCIA
El estudio y la valoracin del crecimiento de un
individuo seran difciles de realizar sin patrones
de referencia obtenidos a travs de la medicin de
longitudes, circunferencias, dimetros, permetros
y las relaciones entre todos ellos.
Aunque se dice que la estadstica genera pa-
trones pero disminuye la informacin (ya que se
maneja lo abstracto y se pierde lo concreto), hasta
el momento no existe algn mtodo de anlisis del
crecimiento superior a la comparacin con patro-
nes estadsticos de la poblacin "asintomtica" que
vive en condiciones "ordinarias".
Para que un estudio de crecimiento pueda ser
considerado modelo de referencia adecuado, es
necesario que se observen las siguientes condicio-
nantes:
1. La poblacin estudiada debe ser sana, o por lo
menos no evidenciar algn padecimiento or-
gnico, a menos que el estudio pretenda enfo-
car el crecimiento de individuos con una de
terminada patologa (sndrome de Turner, sn-
drome de Down, tetraloga de Fallot, etc.).
2. Debe describirse el entorno social, econmico
y cultural de los estudiados, para facilitar as la
comparacin de poblaciones que vivan en cir-
cunstancias parecidas o considerar las diferen-
cias existentes con la poblacin que se va a con-
trastar.
69
7

Captulo
Cinemtica del crecimiento

3. Los parmetros elegidos deben ser fciles de
obtener, y ser representativos del fenmeno o
los fenmenos que se desean estudiar.
4. Las medidas y sus puntos de referencia deben
circunscribirse a las descritas en el mbito in-
ternacional y, en caso contrario, deben estar de-
finidas con precisin.
5. Las determinaciones deben basarse en tcni-
cas estndar y aceptadas en el mbito interna-
cional, de tal manera que se facilite su compa-
racin con las de otros autores.
6. Las medidas deben ser tomadas con el instru-
mento adecuado, comprobado para su funcio-
namiento.
7. Todo estudio de crecimiento debe actualizarse
cada 10 aos para mantener su validez o cuan-
do sea necesario.
Los modelos de referencia pueden obtenerse a
travs de tres tipos fundamentales de estudios: lon-
gitudinales, transversales y semilongitudinales.
Estudios longitudinales
Los estudios longitudinales son aquellos que se
generan a travs de la medicin de un mismo grupo
de individuos durante todo su crecimiento. Son
difciles de realizar debido al lapso necesario para
la observacin (incluso hasta 18 a 20 aos) y al
elevado costo que implica; adems existe la posibi-
lidad de que un porcentaje de los estudiados deser-
ten, con lo cual se pierde la informacin que pudie-
ran haber aportado.
Los resultados obtenidos a travs de los estu-
dios longitudinales informan sobre "distancias al-
canzadas" y acerca de "velocidades de crecimien-
to", por lo que son tiles para analizar las posibles
repercusiones y recuperaciones de patologas or-
gnicas o sociogeopolticas especficas, o ambas,
sobre el crecimiento. A travs de ellos se pueden
describir gradientes de maduracin.
Estudios transversales
Estos se realizan a travs de la medicin de uno o
varios grupos de individuos de la misma edad en
un solo "momento" del crecimiento y, por tanto,
son ms fciles, rpidos y econmicos que los es-
tudios longitudinales. Por ejemplo, en un lapso re-
lativamente corto, es posible obtener mediciones de
nios de varios grupos de edad (6, 7, 8 aos, etc.),
y calcular as la distribucin estadstica por percen-
tilas de cada grupo de edad.
Este tipo de estudio informa slo sobre "dis-
tancias alcanzadas" para una determinada edad cro-
nolgica, pero no es posible tratar de valorar "velo-
cidades de crecimiento"; por tanto, su informacin
debe considerarse representativa de las condicio-
nes anteriores de vida de cada sujeto estudiado, sin
inferirse con certeza las repercusiones que los fac-
tores modificadores del crecimiento hayan podido
tener de manera individual sobre la poblacin.
Debido a que todos los individuos estudiados se ana-
lizan en un solo momento de su crecimiento, tam-
poco es posible establecer "gradientes de madura-
cin".
Estudios semilongitudinales
Los estudios semilongitudinales se realizan a tra-
vs de la medicin de las caractersticas de varios
grupos de individuos de la misma edad, seguidos
de manera prospectiva durante un lapso que puede
variar entre uno y ms aos. Al trmino del estu-
dio, se sobreponen las grficas de distancia, y en su
caso de velocidad y gradiente de maduracin de
cada uno de los grupos; de este modo, es posible
elaborar un estudio con resultados similares a los
obtenidos mediante un estudio longitudinal. Por
ejemplo, si se desea analizar las caractersticas de
crecimiento de una poblacin, se puede cuantificar
el crecimiento de nios de seis, siete y ocho aos
de edad durante dos aos; al finalizar, se sobrepo-
nen las distancias alcanzadas por el primer grupo a
los seis, siete y ocho aos, con las alcanzadas por
el segundo a los siete, ocho y nueve aos, y por el
tercero a los 8, 9 y 10 aos. De esta manera es
posible analizar "estadsticamente" no slo las dis-
tancias sino tambin las velocidades y los gradien-
tes de maduracin.
La ventaja de estos estudios es que pueden
proporcionar resultados similares a los de los estu-
dios longitudinales en menor lapso, costo y posibi-
lidad de desercin de los estudiados. Sin embargo,
tienen algunas desventajas, ya que para cada grupo
estudiado pueden existir diferencias de acuerdo con
el momento en que se inici el estudio. Por ejem-
plo, si las condiciones socioeconmicas son inade-
cuadas para permitir una nutricin suficiente, los
pacientes estudiados desde el nacimiento hasta los
dos aos (lapso en el que incrementarn en prome-
dio 37 cm) sufrirn mayores repercusiones que los
nios analizados de siete a nueve aos (que en ese
mismo periodo crecern 12 cm); de esa manera, una
lesin equivalente a 25% del crecimiento limitar
9.25 cm en el primer grupo pero slo 3 cm en el
segundo. Entonces, para que sus resultados puedan
extrapolarse a otras poblaciones, y as se conozca
su verdadera utilidad, es necesario describir las
condiciones generales socioculturales, higinicas,
Capitulo 7 Cinemtica del crecimiento 71
ambientales, polticas, econmicas, geogrficas y
nutricias de la poblacin estudiada durante el pe-
riodo analizado.
En estudios de cualquier tipo se recomienda
que las mediciones las realice un mismo observa-
dor, en condiciones similares y por duplicado. Cuan-
do hay dos o ms observadores involucrados en el
estudio, se sugiere que por lo menos dos de ellos
realicen mediciones para cada sujeto y que cada uno
efecte como mnimo dos mediciones; en caso de
obtener medidas diferentes entre uno y otro, tam-
bin se recomienda la repeticin y supervisin por
un tercero. Es decir, para que los resultados se con-
sideren confiables y significativos, cada sujeto estu-
diado debe medirse siempre por el mismo grupo de
observadores, y debe conocerse la variacin intra-
ensayo de cada observador, as como las variacio-
nes interensayo entre dos o ms observadores.
Aunque parece obvio, es necesario enfatizar
que todos los observadores que trabajan en grupo
deben estar adiestrai respecto de las caractersti-
cas sicas del equipo de medicin, el uso clnico
de estos aparatos, el mantenimiento necesario para
su buen funcionamiento (tanto en condiciones es-
tticas como durante su transporte de un rea de
trabajo a otra), las tcnicas de calibracin y ajuste,
y de colocacin y posicin de los estudiados en los
distintos instrumentos de medicin.
El anlisis de los resultados requiere la divi-
sin de los estudiados de acuerdo con el sexo, la
edad cronolgica y el estadio de desarrollo pubes-
cente alcanzado, como caractersticas mnimas in-
dispensables. Sin embargo, por lo general este l-
timo parmetro se descarta en la mayora de los
estudios publicados hasta la actualidad.
La elaboracin de los modelos de referencia
considera "normales" los datos calculados a travs
del promedio de ms o menos dos desviaciones
estndar de la poblacin estudiada. Al respecto, es
necesario establecer lo siguiente:
1. Los anlisis estadsticos poblacionales deben
interpretarse como representativos de lo "ha-
bitual" y no de lo "normal". Un paciente sin
signos ni sntomas de patologa, y con un cre-
cimiento y desarrollo normales se sita dentro
de lo "habitual", y entonces puede conside-
rrsele "normal".
2. El promedio o media de una poblacin no es
lo mismo que la mediana aunque los valores
no difieren de manera importante, por lo que
la forma de analizar las desviaciones estndar
(obtenidas a partir de la media) debe conside-
rarse diferente del anlisis de percentilas (ob-
tenidas a partir de la mediana) (figs. 7-1 a 7-4).
3. Ningn nio est obligado a crecer de acuerdo
con valores de la media obtenida por estudios
transversales, y tampoco a alcanzar una esta-
tura de manera paralela a sta. Por el contra-
rio, se espera una progresin paralela a las per-
centilas, slo si el estudio se realiz de manera
longitudinal o semilongitudinal.
4. Una desviacin estndar agrupa a 68.26% de
la poblacin estudiada, y corresponde aproxi-

Fig. 7-1. Desviaciones estndar de la talla (varones).

madamente a las percentilas 15.87 y 83.13 de
una poblacin (alrededor de la mitad de la dis-
tancia entre las percentilas 10 y 25, y 75 a 90). 5.
Dos desviaciones estndar agrupan a 95.44% de
la poblacin estudiada y corresponden a las
percentilas 2.28 y 97.72 (alrededor de las per-
centilas 3 y 97).

6. Tres desviaciones estndar agrupan a 99.74%
de la poblacin y corresponden a las percenti-
las 0.13 y 99.87 (fig. 7-5).
7. No todos los individuos cuyas medidas antro-
pomtricas se encuentren entre la percentila 3
y la 97 (dos desviaciones estndar sobre la me-
dia) estn sanos.

Fig. 7-2. Desviaciones estndar de la talla (mujeres).
Fig. 7-3. Distribucin percentilar de la talla acumulada en varones.
Captulo 7 Cinemtica del crecimiento 73

8. No todos los individuos con medidas antropo-
mtricas inferiores a la percentila tres o con
dos desviaciones estndar por debajo de la me-
dia, ni aquellos que se sitan por arriba de la
percentila 97 o dos desviaciones estndar por
arriba de la media, son portadores de enferme-
dad
SOMATOMETRIA
El anlisis somatomtrico del crecimiento requiere
del conocimiento de los puntos somatomtricos de
referencia y las medidas somatomtricas ms im-
portantes, as como de la seleccin de los ms ti-
les para el tipo de estudio que se pretende llevar a
cabo (figs. 7-6 a 7-9):
Puntos somatomtricos de referencia
Impares o sagitales
Glabela. Punto ms saliente del entrecejo.
Gnatin. Punto ms bajo de la mandbula.
Nasin. Punto localizado en la raz de la na-
riz.
Subnasal. Punto posterior del tabique nasal.
Triquin. Punto medio de la frente, donde ini-
cia el cabello.

Fig. 7-4. Distribucin percentilar de la talla acumulada en mujeres.

Fig. 7-5. Relacin entre desviacin estndar y percentilas, en relacin con la estatura.

Vrtice. Punto ms elevado de la cabeza.
Opistocrneo. Punto ms saliente del occipital.
Suprastemal. Punto medio del borde superior
del esternn.
Onfalin. Punto medio del ombligo.
Sinfisin. Punto medio del borde superior de
la snfisis pbica.
Pares o laterales
Eurin. Punto lateral ms saliente del crneo.
Alar. Punto ms lateral de las alas de la nariz.
Gonin. Vrtice del ngulo mandibular.
Tragin. Punto sobre el borde superior del
trago.
Cigin. Punto ms saliente de los arcos cigo-
mticos.
Estilin. Punto ms bajo de la apfisis estiloi-
des del radio.
Radial. Punto ms alto del borde superior de
la cabeza del radio.
Dactilin. Borde anteroinferior de la yema del
dedo medio de la mano.
Acromion. Punto ms laterosuperior de la ap-
fisis acromion (omplato).
Telin. Punto medio de las tetillas.
Iliocrestal. Punto ms saliente de la cresta ilia-
ca en sentido lateral.
Iliospinal anterior. Punto ms bajo de la espi-
na iliaca anterosuperior.
Esfirin. Punto ms bajo del malelo interno.
Tibial. Punto ms alto del borde interno de la
tibia.
Medidas somatomtricas ms importantes
Talla o estatura de pie. Distancia vrtice-sue-
lo. El sujeto debe mantener la cabeza en posicin
neutral (canto externo del ojo a la misma altura que

Fig. 7-7. Puntos somatomtricos de crneo y cara (vista de perfil).
la implantacin superior del pabelln auricular);
cuello, columna, cadera y rodillas extendidas por
completo, y plantas de ambos pies totalmente apo-
yadas en una superficie horizontal. En nios se
sugiere traccionar la cabeza hacia arriba, firme pero
con suavidad, para asegurar que las articulaciones
de columna y miembros inferiores se encuentran
en extensin fisiolgica.
Talla sentado. Distancia vrtice-mesa; debe
vigilarse que la espalda se encuentre perpendicular
a la mesa y la columna vertebral en extensin fisio-
lgica.
Longitud o estatura en decbito (distancia vr-
tice-calcneo). El paciente debe acostarse en una
superficie dura (evitar colchones o colchonetas) y
perfectamente horizontal, y apoyar las plantas de
ambos pies en una superficie que se encuentra a 90
grados sobre la horizontal; se tracciona a la altura
de los ngulos de las ramas horizontal y vertical de
la mandbula (gonin) y de la apfisis mastoides,
para asegurarse de que todas las articulaciones de
columna y miembros inferiores se encuentran en
extensin fisiolgica. En nios se sugiere realizar
esta medicin entre dos personas, para que una de
ellas fije los pies y la otra realice la extensin.
Peso. De manera ideal, el sujeto debe estar
desnudo, con la vejiga y el intestino vacos y de pie
en el centro de la base de la bscula. Debe recor-
darse que el peso se modifica en el transcurso del
da (es mayor en las noches que en las maanas),
por lo que se aconseja medirlo en las maanas o en
su defecto a una hora similar del da en cada oca-
sin. A partir de la menarqua, las mujeres tienden
a acumular agua en la segunda mitad del ciclo
menstrual y, por tanto, se recomienda cuantificar el
peso en el mismo da del ciclo menstrual si se pre-
tende mantener un grado de confianza aceptable.
Permetro ceflico. Circunferencia de la cabeza
que se determina pasando una cinta mtrica flexi-
ble por los siguientes puntos: glabela-eurin-opis-
tocrneo-eurin-glabela.
Dimetro anteroposterior de la cabeza. Dis-
tancia glabela-opistocrneo.
Dimetro transverso mximo de la cabeza.
Distancia eurin-eurin.
Altura craneal. Distancia vrtice-tragin.
Anchura bicigomtica. Distancia cigin-ci-
gin.
Anchura fisiognmica de la cara. Distancia
trigin-gnatin.
Altura morfolgica de la cara. Distancia na-
sin-gnatin.
Altura de la nariz. Distancia nasin-subnasal.
Anchura de la nariz. Distancia alar-alar.

Fig. 7-8. Puntos somatomtricos del crneo.
Fig. 7-9. Puntos somatomtricos del cuerpo.
Permetro torcico. Circunferencia del trax
que se determina con una cinta mtrica flexible que
a la mitad de una respiracin normal o de una ins-
piracin no forzada debe pasar por los siguientes
puntos: telin-acromion-telin-acromion.
Brazada. Distancia dactilin-dactilin; durante
su determinacin, los brazos del paciente deben
estirarse al mximo y colocarse perpendiculares a
la columna vertebral.
Longitud del miembro superior. Distancia
acromion-dactilin de cada brazo.
Longitud del antebrazo. Distancia radial-esti-
lin.
Longitud de la mano. Distancia estilin-dac-
tilin.
Permetro del brazo. La circunferencia, loca-
lizada a la mitad de la distancia entre el acromion
y el olcranon, se mide con una cinta mtrica flexi-
ble mientras el paciente se encuentra de pie y con
el brazo estirado, colgando libremente.
Segmento inferior. Distancia sinfisin-calc-
neo. Aunque puede determinarse con el sujeto de
pie, en los nios se aconseja realizar la medicin
en decbito dorsal. En realidad, el segmento infe-
rior est constituido por estructuras seas paraxiles
(brazos y piernas) y representa la suma de las lon-
gitudes de los subsegmentos de los miembros; sin
embargo, para fines de somatometra del crecimien-
to, es suficiente la determinacin de la distancia
sinfisin-calcneo.
Segmento superior. A la estatura en decbito
se resta la longitud del segmento inferior. Repre-
senta la suma de las longitudes del tronco (trax,
abdomen y pelvis) y la altura del crneo.
Longitud del miembro inferior. Distancia ilios-
pinal anterior al suelo, con el sujeto de pie.
Longitud del muslo. Distancia iliospinal ante-
rior-tibial.
Permetro del muslo. La circunferencia de la
pierna se mide a la altura de la unin entre los ter-
cios medio y superior del muslo; para ello, debe
usarse una cinta mtrica de tipo flexible y procu-
rarse que sta se coloque perpendicular al eje lon-
gitudinal del miembro inferior.
Longitud de la pierna. Distancia tibial-esfirin.
Longitud del pie. Distancia de la punta del pri-
mer dedo al calcneo.
Dimetro biacromial. Distancia acromion-
acromion con el sujeto de pie o sentado.
Dimetro bicrestal. Distancia iliocrestal-ilio-
crestal con el paciente de pie.
Pliegue cutneo. Se mide el espesor o grosor
del pliegue cutneo con un plicmetro de precisin.
El punto que se mide con ms frecuencia est a
la altura tricipital (a la mitad de la distancia entre el
acromion y el olcranon, con el brazo en reposo);
pero la determinacin tambin puede hacerse a la
altura interescapulovertebral, subescapular, iliocres-
tal o abdominolateral, supraumbilical o infraumbi-
lical y en la cara anterolateral del muslo (fig. 7-10).
Longitud del pene. Se mide la distancia entre
el sinfisin y la punta del glande, con el pene flac-
cido.
Circunferencia del pene. Se mide colocando
la cinta mtrica flexible a la mitad de la longitud
del cuerpo del pene y perpendicular al eje longitu-
dinal del miembro en flaccidez.
Volumen testicular. Se compara el tamao de
ambos testculos con el de los ovoides del orquid-
metro de Prader; o bien, se utiliza una plantilla
isomtrica de 35 grados y 16 minutos y se determi-
na el orificio en el que los dimetros longitudinal y
transversal coinciden con los bordes de ste.
Anlisis de las medidas obtenidas
y de sus relaciones
Talla de pie o talla en decbito. La estatura en
relacin con la edad (menos ecosensible que el
peso), expresa las consecuencias de acciones pasa-
das y negativas, ms o menos persistentes, pero es
independiente de las actuales y futuras. Adems,
puesto que representa la suma de la longitud de los
segmentos y subsegmentos puede utilizarse como
variable independiente o punto de referencia al es-
tudiar la proporcionalidad.
Longitud de segmentos y subsegmentos. En tr-
minos generales, son ms ecosensibles que el trax
y la cabeza. Su anlisis en relacin con la talla, o
incluso entre ellos mismos, permite determinar la
proporcionalidad del crecimiento y conocer su ca-
rcter armnico (fisiolgico) o disarmnico (pato-
lgico) (cuadro 7-1).
Brazada. Es representativa del crecimiento
longitudinal del segmento inferior (brazos) y del
crecimiento transversal del trax (clavculas). En
conjunto, es ms ecosensible que el segmento su-
perior. Analizada en relacin con la estatura, per-
mite evaluar la proporcionalidad del crecimiento
(cuadro 7-1).
Permetros ceflico y torcico. Son tiles, en
general, para valorar la lateralidad de la estructura;
en recin nacidos, para evaluar el grado de nutri-
cin intrauterino, y en los primeros seis aos de la
vida, mantienen una relacin directa con el incre-
mento del contenido intracraneano (figs. 7-11 y
7-12).
Dimetros biacromial y bicrestal. Valoran tam-
bin la lateralidad. Durante la pubertad son tiles
para determinar el gradiente de maduracin y la pro-
porcionalidad corporal.

Fig. 7-10. Distribucin percentilar del grosor del pliegue subcutneo tricipital.

Fig. 7-11. Percentilas de la circunferencia ceflica en varones.

Fig. 7-12. Percentilas de la circunferencia ceflica en mujeres.
Permetros del brazo y del muslo. En trminos
generales, se determinan por la masa muscular que
representa el contenido protenico del cuerpo, al
respecto del cual es ms sensible el permetro del
muslo.
Pliegue cutneo. Mantiene correlacin con la
reserva energtica del organismo representada por
el panculo adiposo, y de acuerdo con lo anterior,
existe una buena relacin con aspectos cualitativos
y cuantitativos de la alimentacin.
Peso. Representa la masa total del organismo
y es muy ecosensible; su estudio en funcin de la
estatura se correlaciona con efectos pasados del
estado nutricio a corto y largo plazo as como con
los presentes. Debe analizarse tambin con base en
el contenido de agua corporal total.
ndice de masa corporal (peso dividido entre
el cuadrado de la estatura). Muestra la masa en
funcin de la estatura, y permite analizar sus rela-
ciones sin tomar en cuenta las diferencias de esta-
tura que se producen durante el crecimiento con
signo positivo (cuadro 7-1).
El anlisis completo de la proporcionalidad
debe incluir la correlacin de las medidas de late-
ralidad entre s y de stas con la estatura, as como
de los miembros superior e inferior entre s y de
stos a su vez con sus subsegmentos y con la esta-
tura.
La determinacin de la composicin corporal
mantiene mejor correlacin con el anlisis de los
permetros y dimetros corporales en funcin de la
estatura y el peso, as como en funcin de la rela-
cin entre la estatura y el peso.
DIRECCIN DEL CRECIMIENTO
Se refiere a la cantidad de tejido que se forma en
relacin con la que se destruye. As, el estudio de la
direccin del crecimiento puede considerar las si-
guientes caractersticas: el signo del crecimiento,
el mximo esperado en condiciones ptimas, y la
relacin segmentaria del crecimiento.
En este captulo slo se mencionan las relacio-
nes segmentarias, ya que el signo de crecimiento se
explica en el captulo 2 (El crecimiento como fen-
meno biolgico) y el mximo esperado en condi-
ciones ptimas se analiza en el captulo 3 (Genti-
ca del crecimiento).
Relacin segmentaria del crecimiento
La direccin del crecimiento es un artificio para
analizar la progresin de un fenmeno y depende
del punto de referencia en que se site el observa-
dor. As por ejemplo, si el observador se coloca en
el punto medio, el crecimiento invariablemente se
considera centrpeto; pero si se sita cercano a uno
de los polos, sera proximodistal o cefalocaudal,
ventrodorsal y cefalocentrfugo.
La direccin cefalocaudal se debe a que la
velocidad de crecimiento del encfalo es ms rpi-
da que la del resto de los segmentos corporales y,
por tanto, en los primeros aos de la vida alcanza
proporciones cercanas a 100% de su desarrollo to-
tal; sin embargo, 2 o 3 aos despus del nacimien-
to, el resto de los segmentos crece de manera pro-
gresiva a mayor velocidad que la observada por ste,
y la direccin (en el sentido estricto de la expre-
sin) se torna caudoceflica.
La direccin ventrodorsal es menos evidente
desde el punto de vista antropomtrico. Sin embar-
go, en relacin a los rganos de los sentidos, es un
hecho bien conocido que primero crece y madu-
ra el receptor (ojos, odos, etc.), despus lo hacen
las vas neuronales perifricas (pares craneales)
y finalmente la corteza cerebral encargada de la
integracin final de los estmulos. Incluso para un
mismo tejido, existe en general una direccin ven-
trodorsal; as por ejemplo, para el tejido nervioso
intracraneal, en especial durante los dos primeros
aos de la vida, al principio se observan funciones
dependientes del cerebro y despus del cerebelo.
La direccin cefalocentrruga se puede obser-
var en relacin con el desarrollo neuromuscular del
nio, entre otros factores. Los msculos cercanos
al encfalo son los primero en madurar (extensores
del cuello y esternocleidomastoideos), y esto per-
mite mantener firme la cabeza; despus lo hacen
los proximales de las extremidades, necesarios para
la realizacin de los "movimientos gruesos" que
controlan los cambios de posicin voluntaria de las
extremidades; finalmente, se alcanza un crecimiento
y maduracin similar de las estructuras distales (en
especial de extremidades superiores) encargadas de
los "movimientos finos" y, por tanto, de la adquisi-
cin de las funciones de precisin.
La relacin segmentaria del crecimiento expli-
ca entonces el gradiente de crecimiento y desarro-
llo esperado a una edad determinada para cada uno
de los distintos segmentos y subsegmentos corpo-
rales, y su estudio permite inferir la existencia o
ausencia de alteracin en el crecimiento, y en este
ltimo caso el momento ms probable de manifes-
tacin.
RITMO DEL CRECIMIENTO
El ritmo del crecimiento depende a su vez de los
ritmos de diversos segmentos y subsegmentos que
lo componen, los que a su vez derivan del observa-
do por las distintas clonas celulares (figs. 7-13 a
7-16).
El ritmo de crecimiento va acompaado de un
gradiente de maduracin, de tal manera que en tr-
minos generales, cada tejido crece y se diferencia
en proporcin directa.
Como se ha mencionado, el tejido enceflico
es el que muestra una mayor velocidad de creci-
miento prenatal; por ello, en el momento del naci-
miento el gradiente de maduracin alcanzado es
mayor al del resto del organismo, y dado que tiene
ms tiempo para alcanzar 100% de su volumen total,
su ritmo de crecimiento posnatal es menor.
La falta de crecimiento enceflico y craneal
(que por lo general se manifiesta al nacer por micro-
cefalia) conduce a pensar en lesin del potencial
neuronal de crecimiento durante la etapa intraute-
rina, y las etiologas ms frecuentes son alteracio-
nes genticas, infecciones congnitas y malforma-
ciones del sistema nervioso. Puesto que la etapa
"crtica" de crecimiento ya se super, es casi impo-
sible obtener una recuperacin del crecimiento y
por ende de la maduracin; esto significa que la
funcin permanece alterada.
Lo anterior es tambin vlido para otros seg-
mentos corporales; por tanto, cuando un sujeto sufre
desnutricin grave durante la fase de crecimiento
rpido de las extremidades, las proporciones fina-
les alcanzadas son distintas a las esperadas en con-
diciones de homeostasis, con un segmento inferior
corto y uno superior normal.
Un agente limitante del crecimiento tiene re-
percusiones somticas mayor o menor de acuerdo
con:
1. El momento del crecimiento y desarrollo en que
ejerza su influencia negativa
2. La intensidad de la lesin del crecimiento o el
desarrollo, o ambos
3. El tiempo que ejerza su influencia negativa
Los segmentos y subsegmentos que en ese
momento debieran expresar un ritmo ms acelera-
do de crecimiento o desarrollo se afectan de mane-

Fig. 7-13. Desarrollo porcentual comparativo tisular de acuerdo con la edad.
Capitulo 7 Cinemtica del crecimiento 81
ra ms grave, y entonces se provoca disminucin
potencial de los parmetros "mximos esperados".
La posibilidad de recuperacin, una vez eliminado
el factor de influencia negativa, depende de:
1. El gradiente de maduracin logrado hasta ese
momento.
2. La capacidad de regeneracin anatmica o fun
cional, o ambas.
La detencin del crecimiento de una unidad
anatomofuncional del organismo puede no slo
tener repercusiones locales, sino tambin sistmi-
cas, si otros rganos y segmentos dependen de ella
de manera primaria para su crecimiento o para su
funcionamiento.
Se analizarn dos casos que permitan entender
con mayor facilidad lo anterior:
Ejemplo 1
Un nio sufre detencin de crecimiento entre los
seis y siete aos de edad despus tener un sndrome
de malabsorcin intestinal por giardiasis duodenal.
En vista de que hasta ese momento el crecimiento
y maduracin enceflicos han alcanzado 93% del
total, las posibilidades de lesin a ese grado son
mnimas. Sin embargo, la progresin de la estatura
puede detenerse en 50%, y de los 6 cm que debera
crecer (valor medio para varones de esa edad) slo
expresa tres. Debido a que del incremento espera-
do en la estatura 4 cm corresponden al segmento
inferior y 2 cm al superior, el primero se afecta con
mayor intensidad que el segundo, y aumentan slo
2 y 1 cm, respectivamente.
Si el gradiente de maduracin se detiene 50%
durante ese lapso, la edad sea del paciente progre-
sa slo seis meses y, una vez eliminada la parasito-
sis, reanuda su velocidad de crecimiento total y seg-
mentara de acuerdo con lo esperado para un nio
de seis aos y seis meses de edad biolgica; as, el
nio alcanza una estatura final 6 a 12 meses des-
pus de lo determinado por la gentica, con posibi-
lidades de prdida poco significativa de estatura (por
lo general menos de 1 cm) y sin que se modifiquen
sus proporciones corporales.
Por el contrario, si la edad biolgica y el gra-
diente de maduracin no se detuvieran, al supri-
mirse la malabsorcin tendra una edad sea de siete
aos, habra dejado de expresar 3 cm de estatura
final y sus proporciones corporales se modificaran
por prdida de 2 cm de segmento inferior y de 1 cm
del superior.
Ejemplo 2
Una nia de nueve meses de edad presenta estatura
baja, retraso psicomotriz, piel y cabello resecos,
Fig. 7-14. Desarrollo porcentual endocrinolgico de acuerdo
con la edad.
intolerancia a temperaturas ambientales fras, cons-
tipacin y macroglosia. Al nacer midi 50 cm de
estatura y en la actualidad mide 60 cm (su estatura
esperada es 68 cm); su edad sea corresponde a la
esperada para un recin nacido. Ante la sospecha
de hipotiroidismo congnito se solicita realizacin
de pruebas especficas que corroboran el diagns-
tico y muestran ausencia de glndula tiroides.
La paciente muestra dficit de crecimiento de
44.5%, y ha dejado de crecer 8 cm, de los cuales
cinco corresponden al segmento superior y tres al
inferior. En condiciones de homeostasis orgnica,
el segmento superior mide 32 cm al nacer y debe
aumentar 9 cmen un periodo de nueve meses; tam-
bin el segmento inferior, que al nacimiento cuenta
con una longitud aproximada de 18 cm, aumenta 9
cm en el mismo lapso. El anlisis de la somatome-
tra corporal revela un crecimiento de 4 cm para el
segmento superior y 6 cm para el segmento infe-
rior de este paciente.
Con tratamiento sustitutivo a base de hormo-
nas tiroideas se espera que la paciente recupere
100% del crecimiento perdido y alcance su estatu-
ra ideal probablemente entre los 15 y 24 meses de
edad. Es decir, puesto que la interrupcin del cre-
cimiento se debi a detencin del gradiente de
maduracin biolgica, en realidad no ocurri pr-
dida de estatura sino slo retraso del crecimiento
esqueltico, pero a partir del inicio de la teraputi-
ca se espera observar aceleracin del gradiente de
la primera y secundariamente de la velocidad de
crecimiento. Sin embargo, no sucede lo mismo res-
pecto del retraso del desarrollo psicomotriz, ya que
las hormonas tiroideas en esta edad son indispen-
sables para el crecimiento y maduracin neuronal
tanto a nivel cortical como del cerebelo. Su caren-
cia durante el "periodo crtico" ocasiona dao irre-
versible en la adquisicin de funciones; entonces,
es probable que el mximo coeficiente de inteli-
gencia se site en valores de 60 a 80% y cause re-
traso mental moderado que limite la capacidad
gentica de desarrollo escolar, laboral y social. Por
otro lado, se afectan las funciones cerebelosas de
equilibrio y coordinacin de movimientos finos, con
lo cual se lesiona tambin el desarrollo deportivo.
VELOCIDAD DE CRECIMIENTO
La velocidad de crecimiento es la distancia o ma-
duracin, o ambas, que se logran en un lapso deter-
minado, para cada uno de los constituyentes del
organismo o del cuerpo como unidad.
La velocidad de crecimiento se da en propor-
cin directa al gradiente de maduracin orgnico y,
por tanto, mantiene estrecha relacin con el "mo-
mento biolgico" del individuo; esto es evidente
durante la pubertad, cuando se acelera el crecimien-
to en estatura de manera rpida y ostensible (figs.
7-17 y 7-18).
A continuacin se analizan tres patrones de
crecimiento distintos cuando la pubertad se presenta
a diferentes edades cronolgicas:
1. Si una paciente ha crecido en promedio 6 cm
por ao de los siete a los nueve aos, e inicia
su pubertad a los 10 aos con una estatura de
139 cm, su crecimiento subsecuente es:
A. De los 10 a los 11 aos crece 7 cm (primer
ao de pubertad).
B. Aumenta 8.5 cm de los 11 a los 12 aos
(segundo ao de pubertad) y existe la po
sibilidad de que presente su menarqua a
los 12 aos.
C. Entre 12 y 13 aos: 6 cm (tercer ao de
pubertad).
Fig. 7-16. Crecimiento proporcional prenatal y posnatal, se-
cundario al desarrollo funcional de diversos tejidos.

D. De 13 a 14 aos: 3 cm (cuarto ao de pu
bertad).
E. Entre 14 y 15 aos: 1 cm (quinto ao de
pubertad).
El crecimiento durante el brote pu-
bescente es de 25.5 cm, y la estatura final
de 164 centmetros.
2. Si esta misma paciente presentara una veloci-
dad acelerada de maduracin e iniciara su pu-
bertad a los ocho aos de edad, con una estatu-
ra de 131 cm, su crecimiento subsecuente sera
A. De ocho a nueve aos: 7.5 cm (primer ao
de pubertad).
B. Aumentara 9 cm de los 9 a los 10 aos
(segundo ao de pubertad) y es probable
que su menarqua se presente a los 10 aos.
Su estatura en este momento sera de 147
cm (8 cm ms que para el Ejemplo 1).
C. Entre 10 y 11 aos: 7.5 cm (tercer ao de
pubertad).
D. De 11 a 12 aos: 5 cm (cuarto ao de pu
bertad).

Fig. 7-17. Percentilas de velocidad de crecimiento en varones.

Fig. 7-18. Percentilas de velocidad de crecimiento en mujeres.
E. Entre 12 y 13 aos: 3 cm (cuarto ao de
pubertad).
F. De 13 a 14 aos: 1 cm (quinto ao de pu
bertad).
El crecimiento durante el brote pu-
bescente es de 33 cm, y la estatura final de
164 centmetros. El brote de crecimiento
se presenta antes y, por tanto, alcanza su
estatura final a menor edad que en el Ejem-
plo 1; pero la velocidad de crecimiento en
este caso es mayor, por lo que no se modi-
fica la estatura final.
3. Si ahora, esta misma paciente presentara un rit-
mo lento de maduracin e iniciara su pubertad
hasta los 12 aos, su crecimiento subsecuente
sera:
A. A los 10 aos medira 134 cm de estatura
(5 cm menos que el Ejemplo 1 y 13 cm
menos que para el Ejemplo 2).
B. A los 12 aos medira 143.5 cm de estatu
ra (9.5 cm menos que para el Ejemplo 1, y
16.5 cm menos que para el Ejemplo 2).
C. Entre 12 y 13 aos: 6 cm (primer ao de
pubertad).
D. De 13 a 14 aos: 7.5 cm (segundo ao de
pubertad). Su menarqua se presentar a los
14 aos, con una estatura de 157 cm.
E. Entre 14 y 15 aos: 4 cm (tercer ao de
pubertad).
F. De 15 a 16 aos: 2 cm (cuarto ao de pu-
bertad).
G. Finalmente, de 16 a 17 aos: 1 cm (quinto
ao de pubertad).
El crecimiento durante su brote pu-
bescente es de 20.5 cm, y alcanza una es-
tatura final de 164 cm.
El crecimiento prepubescente dura
ms tiempo y, por tanto, su estatura al ini-
ciar la pubertad es mayor en comparacin
con la de los Ejemplos 1 y 2; asimismo,
aunque su brote de crecimiento es menor,
alcanza la misma estatura que en los dos
ejemplos anteriores, aunque a una mayor
edad.
Con base en lo anterior se puede evidenciar que
cuando el gradiente de maduracin difiere del ha-
bitual, la velocidad de crecimiento depende de ste
y no de la edad cronolgica de los pacientes (fig.
7-19).
La velocidad de crecimiento, por otro lado,
permite inferir el grado de salud de un organismo,
y para que ste desarrolle una capacidad ptima de
crecimiento y mantenga una velocidad de creci-

Fig. 7-19. Diferencias en la velocidad de crecimiento de acuerdo con las variaciones del gradiente de maduracin somtico:
A. Modelo de maduracin rpida; B. Modelo de maduracin estndar o media; C. Modelo de maduracin lenta.
miento adecuada, requiere que no hayan factores
modificadores negativos que acten sobre l.
Cuando un paciente, con estatura menor a la
esperada para su edad y carga gentica, mues-
tra una velocidad de crecimiento normal, es muy
poco probable que sea portador de una patologa
en el momento actual; pero el anlisis del creci-
miento previo permite deducir con alto grado de
certeza el momento en que sufri desaceleracin
del crecimiento, as como saber, mediante inte-
rrogacin, las manifestaciones anormales espec-
ficas que haya presentado en ese lapso, con la fi-
nalidad de tratar de encontrar una explicacin. Sin
embargo, cuando no se obtienen datos suficientes
del interrogatorio, es muy difcil delimitar la etio-
loga de la enfermedad, y en este momento, cuan-
do el crecimiento ya es normal, ni siquiera los es-
tudios de laboratorio y gabinete suelen ser tiles
para identificar la gnesis del trastorno de creci-
miento.
As pues, el estudio combinado de la madura-
cin biolgica y de la velocidad de crecimiento
actuales permiten determinar la normalidad del
gradiente de maduracin; asimismo, la relacin de
ste con la direccin y el ritmo establece la norma-
lidad del fenmeno del crecimiento.
MOMENTO DEL CRECIMIENTO
Analiza las caractersticas somticas de cada indi-
viduo para una etapa determinada de la vida, ya sea
de manera cronolgica (edad) o de acuerdo con el
gradiente de maduracin logrado (edad biolgica).
El anlisis de la edad biolgica permite valo-
rar de manera muy precisa la maduracin de un
individuo, es decir, la distancia que ha recorrido
entre sus puntos inicial y actual, expresada en por-
centaje; esto desde luego resulta mucho ms til
que el anlisis del "momento cronolgico", el cual
es un mero accidente en la vida de un organismo,
secundario al momento en que naci, sin importar
si su maduracin en ese momento equivale o no a
nueve meses de vida intrauterina.
Aunque es frecuente que los momentos crono-
lgico y biolgico sean semejantes para la mayo-
ra de los nios, no se puede asumir a priori que
existe concordancia entre ambos; entonces, es for-
zoso realizar un anlisis peridico de cada caso y
desde la etapa neonatal, ya que la discordancia en-
tre ambos fenmenos, a cualquier edad y de cual-
quier magnitud, obliga a descartar la existencia de
enfermedades que no siempre se reconocen clni-
camente.
El anlisis completo del fenmeno del creci-
miento, incluyendo direccin, ritmo y velocidad,
debe realizarse siempre en relacin con un deter-
minado "momento", es decir, en un punto fijo de la
evolucin que represente la suma de los aconteci-
mientos anteriores y de las consecuencias positivas
o negativas, o ambas, que influyeron en el creci-
miento.
Algunos autores consideran que el momento
del crecimiento, en especial el inicio de la pubertad
y la edad en que se alcanza la estatura final, man-
tienen estrecha correlacin con la edad de la me-
narqua en la madre; pero algunos otros sealan que
lo anterior slo es vlido para 35 a 50% de los pa-
cientes.
La edad biolgica de un paciente se determina
mediante el anlisis de uno o ms de los siguientes
factores:
1. Maduracin esqueltica o edad sea.
2. Maduracin de la denticin o edad dental.
3. ndice de maduracin pubescente descrito por
Tanner y Marshall.
4. Crecimiento genital mediante somatometra de
pene y testculos.
El orden de estos factores vara de un indivi-
duo a otro, pero existe una relativa constancia de
presentacin para cada organismo en particular.
Entonces, debe considerarse que una sola determi-
nacin (anlisis transversal del crecimiento de un
individuo) adems comparada con valores estn-
dar poblacionales, no seala por fuerza el grado
exacto de maduracin alcanzado; en cambio, la re-
visin peridica y prospectiva de cada paciente
(anlisis longitudinal) s permite definir con mu-
cha mayor precisin la evolucin del gradiente de
maduracin.
Otros parmetros que pueden analizarse son las
edades intelectual, afectiva y psicomotriz; sin em-
bargo, ios parmetros poblacionales disponibles
suelen ser complejos y probablemente incomple-
tos, por lo que su estudio sistemtico se descarta en
la prctica diaria.
Edad sea
Se determina por el anlisis de los ncleos de cre-
cimiento existentes en diversas partes del cuerpo,
en especial en articulaciones, pies y manos; pero
los ncleos de estas ltimas constituyen el objeto
de valoracin ms difundido y adems son los ni-
cos para los que se dispone de mtodos que permi-
ten predecir la estatura final de cada individuo. Sin
embargo, diversos autores han realizado anlisis de
la maduracin esqueltica en una o ms regiones
corporales, de los cuales los ms conocidos son:
1. Mano: Greulich y Pyle (1959), Tannery White-
house (1962 y 1975), Semp y Pava (1979).
2. Pie: Hoerr, Pyle y Francis (1962).
3. Rodilla: Pyle y Hoerr (1955 y 1969), Roche,
WaineryThysen(1975).
4. Codo: Sauvegrain, Nahum y Bronstein (1962),
Semp (1976).
5. Tobillo: Snchez (1985).
El ncleo de crecimiento de cada hueso en
particular tiene una secuencia invariable y constan-
te de maduracin en todos los organismos; pero esa
secuencia es diferente para el conjunto. Por ejem-
plo, en la mano existen 30 ncleos y, por tanto, al
menos 870 patrones distintos de maduracin a eva-
luar (cada uno se compara con los 29 restantes).
Esto es poco prctico porque se requerira de mo-
delos matemticos complejos; pero, en caso de dis-
cordancia entre la edad sea de un paciente y los
parmetros contra los que se est comparando,
permite sealar que se debe utilizar el criterio del
investigador para equilibrar las diferencias y va-
lorar la necesidad de usar otros mtodos para cal-
cular la edad biolgica, ya sea mediante estudios
radiogrficos de otras regiones del cuerpo, o bien
mediante el anlisis de las edades dental, sexual y
genital, con lo cual se evita sacar conclusiones apre-
suradas.
Los parmetros que se utilizan con ms fre-
cuencia para estudiar la edad sea en las manos
son:
1. El atlas de Greulich y Pyle, elaborado en 1959,
y que seala los 30 centros de maduracin, en
una secuencia de aparicin considerada por los
autores como el patrn observado con ms fre-
cuencia en la poblacin de estudio. Este par-
metro tiene el inconveniente de que descarta la
descripcin de las diferencias individuales de
mostradas y el anlisis de las tendencias esta
dsticas; pero debido a su fcil aplicacin, se
recomienda en todos los pacientes, siempre y
cuando no estn recibiendo algn tratamiento
para acelerar o retrasar la maduracin o para
modificar la estatura final.
2. El mtodo de valoracin esqueltica de Tanner
y Whitehouse, en su segunda versin (Tanner
y Whitehouse-2), asigna una puntuacin nu-
mrica al valor de cada hueso, con la considera-
cin de que el paso de un estadio a otro implica
diferentes cambios de maduracin. Tambin
analiza los cambios de forma y densidad, pero
no de tamao de cada ncleo de crecimiento
seo de la mano, a diferencia del primer estu-
dio (Tanner y Whitehouse-1) en el cual la edad
esqueltica se determina por la edad en que 50%
de los pacientes present cada ncleo. Luego
del anlisis de 7 700 radiografas, los autores
califican nueve estadios de maduracin para los
ncleos de radio, metacarpos, falanges, trape-
cio y ganchoso, y ocho estadios para los del
cubito y el resto del carpo, y concluyen que los
incrementos anuales de maduracin de cada uno
son ms variables que los incrementos de la
puntuacin de maduracin sobre todo en el
carpo. Con base en lo anterior, se utilizan slo
20 de los 30 ncleos posibles para su anlisis:
A. Trece huesos largos: radio, cubito y falan-
ges-metacarpos de los dedos pulgar, me-
dio y meique, denominado mtodo RUS
(huesos cortos, cubito y radio, del ingls
Radio-Ulna-Short bones).
B. Los siete huesos del carpo.
Aunque este mtodo es laborioso, es de
extrema utilidad en pacientes con edad de ma-
duracin esqueltica atrasada o adelantada res-
pecto de la cronolgica, as como en pacientes
en quienes se intenta modificar la estatura fi-
nal, o bien retrasar o acelerar la maduracin.
La comparacin de este mtodo con los valo-
res estndar de calificacin de maduracin es-
queltica en otras partes del cuerpo muestra la
concordancia adecuada con la rodilla y con el
codo, por lo que si se utiliza el mtodo Tanner
y Whitehouse-2 es innecesario evaluar otras re-
giones corporales, a diferencia de lo que suce-
de con el uso del atlas de Greulich y Pyle.
Dado que cada poblacin puede variar sus
valores estndar de maduracin esqueltica, en
cada regin social, econmica y geogrfica de
un pas es conveniente realizar un estudio se-
milongitudinal para reconocer el grado de con-
cordancia con el mtodo Tanner y Whitehouse-
2. As por ejemplo, se ha informado que en los
pases orientales (China, Japn, Malasia, etc.),
antes del inicio de la pubertad la maduracin
esqueltica es ligeramente ms lenta, pero que
a partir de la pubertad se acelera ms rpido
que lo observado por Tanner. En Mxico, los
estudios realizados (escasos) coinciden en de-
mostrar la existencia de una concordancia ade-
cuada, ya que las diferencias para cada edad
son de 0.3 aos.
Por ltimo es conveniente sealar algunos as-
pectos prcticos para el anlisis de la edad sea en
la poblacin mexicana:
1. En estados de malnutricin, el retraso en la apa-
ricin de los ncleos de crecimiento es ms
acentuado en radio, cubito, falanges y meta-
carpos, que en los huesos del carpo.
2. En niveles socioeconmicos bajos, la edad es-
queltica tiende a retrasarse 0.5 aos en la eta-
pa prepubescente y un ao en la pubertad.
3. Entre hermanos del mismo sexo, la secuencia
de maduracin de cada hueso tiende a ser si-
milar en condiciones fisiolgicas.
4. Al considerar el patrn de maduracin biol-
gica, la influencia de la rama materna es ms
acentuada que la de la rama paterna.
Edad dental
El desarrollo y la erupcin de los dientes forman
parte integral del desarrollo general de un nio y,
por tanto, es un elemento de utilidad para evaluar
el gradiente de maduracin durante la infancia.
A semejanza de lo que acontece con otros pa-
rmetros poblacionales de crecimiento, los estudios
que se utilizan como comparacin se realizaron
antes de 1960, cuando se restaba importancia a las
diferencias individuales en el gradiente de madura-
cin (maduradores rpidos, promedio y lentos); por
ello, se carece de descripciones adecuadas para cada
uno de estos grupos. Sin embargo, la contrastacin
del paciente, contra lo esperado para el promedio
poblacional, permite definir de manera razonable
el porcentaje de maduracin alcanzado para una
edad cronolgica determinada.
Existen muy pocos estudios realizados en pa-
cientes menores de cuatro aos de edad, y an no
se cuenta con estudios detallados de las variacio-
nes que se encuentran en distintas poblaciones o en
sujetos con alteraciones nutricias.
La evaluacin de la edad dental requiere del
anlisis clnico (observacin directa de la cavidad
oral), para calificar el nmero de piezas dentaras y
su grado de erupcin, el desgaste de los bordes
dentarios y el nmero de dientes deciduos o tem-
porales que se han exfoliado. Los datos clnicos se
pueden complementar con el estudio radiogrfico;
ste proporciona mayor informacin, ya que se
puede calificar la existencia de quiste predentario,
el grado de calcificacin de la corona y raz de cada
una de las piezas que an no han brotado, y la lo-
calizacin con respecto al diente temporal y al bor-
de maxilar o mandibular.
Los mtodos ms recomendables para su uso
clnico son los descritos por Logan y Kronfeld
(modificado por McCall y Schour) y el de Nolla,
siempre y cuando se conozcan sus limitaciones. En
ambos, la correlacin entre la edad sea y la edad
dental es muy baja durante la denticin temporal,
pero muestra un ndice de concordancia de 80% en
la denticin permanente. Ambos estudios coinci-
den en sealar que la denticin definitiva en las nias
se realiza en promedio con un ao de anticipacin
respecto de los varones.
Estos mtodos, adems del valor predictivo en
relacin con el gradiente de maduracin, permiten
analizar el grado en que una enfermedad sistmica
puede afectar la formacin o el crecimiento denta-
rio, o ambos y, por tanto, ejercer medidas preven-
tivas o correctivas. Por ejemplo, cuando un paciente
presenta un patrn retrasado de crecimiento, y a la
edad cronolgica en que por lo general se espera la
erupcin de una o ms piezas dentaras stas an no
aparecen, el anlisis radiogrfico permite definir
ya sea la existencia de alguna anormalidad en la
formacin o el crecimiento o ambos, o bien la ne-
cesidad de esperar un lapso para que estos dientes
broten; de ese modo, se evita la extraccin prema-
tura de las piezas temporales que slo ocasiona un
crecimiento menor de las definitivas (ya que estas
ltimas se nutren de o en forma conjunta con las
races de los primeros), una direccin anormal del
brote de las piezas definitivas (ya que las tempora-
les sirven como gua erupcional) o una posicin
anmala que requiera de manejo ortodncico.
ndice de maduracin sexual
Est basado en la aparicin de las denominadas
caractersticas sexuales secundaras, y el mtodo
ms comnmente utilizado es el descrito por Tanner
y Marshall, que slo analiza los cambios mamarios
en mujeres, los genitales en varones y la distribu-
cin del vello pbico en ambos sexos.
Estos autores describen las observaciones rea-
lizadas en individuos del norte de Europa; por tan-
to, posee limitaciones al aplicarse a la poblacin
indgena americana, pero no por ello carece de va-
lidez. Para una descripcin ms detallada, se sugie-
re referirse al captulo 9 (Crecimiento posnatal).
Es importante sealar que aunque existen va-
riaciones individuales en la edad de aparicin de
las manifestaciones pubescentes, una vez que se
inicia el estadio 2 de desarrollo, la secuencia suele
tener la misma duracin en todas las razas, y la
menarqua o la espermenarqua se presentan al ter-
minar el estadio tres o al iniciarse el cuatro.
La clasificacin tiene como limitante ms im-
portante el que no permite definir gradientes de
maduracin en etapa prepubescente.
Somatometra genital
El anlisis de la progresin del volumen testicular
y del volumen peneano es de gran utilidad para el
estudio del gradiente de maduracin, ya que en par-
ticular el crecimiento testicular (en condiciones fi-
siolgicas) muestra una concordancia de 95% con
la edad de maduracin esqueltica.
Para la determinacin del volumen testicular
existen dos mtodos tiles en el mbito clnico por
su sencillez:
1. Orquidmetro de Prader. Consiste en una se-
rie de ovoides de madera o de material plsti-
co, que se comparan por observacin con cada
uno de los testculos. Cada uno de los ovoides
tiene inscrito el volumen en centmetros cbi-
cos al que equivale un testculo de las mismas
dimensiones. Su inconveniente es que la com-
paracin slo es aproximada y, por tanto, lige-
ramente subjetiva, por lo cual los incrementos
de volumen testicular entre dos momentos dis-
tintos pueden pasar desapercibidos o minimi-
zarse.
2. Clculo del volumen testicular mediante el an-
lisis de los dimetros transversal y longitudi-
nal de cada testculo. Este mtodo es mucho
ms preciso, y al principio requiere del uso de
una frmula geomtrica; sin embargo, en el Ins-
tituto Nacional de Pediatra (Mxico), los doc-
tores Carlos Robles Valds y Paulino Alvarez
Navarro desarrollaron un mtodo de muy fcil
aplicacin con el uso de una plantilla isomtrica
de 35 grados 16 minutos, ya que slo se nece-
sita colocar el testculo en uno de los orificios
ovoidales de la plantilla y extrapolar este dato
a la tabla de volumen correspondiente. Ade-
ms de ser ms objetivo que el mtodo de
Prader, permite analizar cambios discretos en
el volumen testicular, as como diferencias
entre ambos testculos.
El ndice de volumen peneano se calcula me-
diante la determinacin de la longitud del pene en
centmetros (desde la implantacin de la base a la
altura de la snfisis del pubis y hasta la punta del
pene) y de la circunferencia del mismo (a la altura
del tercio medio del cuerpo peneano). Una vez
obtenidos estos datos se utiliza la siguiente frmu-
la:
Longitud X el cuadrado de la circunferencia
4 Pi (12.56649)
Este mtodo, descrito tambin por los docto-
res Robles y Alvarez Navarro, requiere que el pene
se encuentre en estado de flaccidez. Aunque exis-
ten variaciones individuales en el volumen penea-
no, la progresin del crecimiento es similar en
todos los individuos, por lo menos en edades pre-
pubescentes. Tiene adems la ventaja de que se con-
trarrestan diferencias aisladas en la longitud o en la
circunferencia, o ambas, cuyo anlisis por separa-
do no muestra una correlacin adecuada con el gra-
diente de maduracin. As pues, el conocimiento
de los "momentos" del crecimiento y del desarro-
llo de los distintos constituyentes del organismo per-
mite predecir la vulnerabilidad existente y, por tan-
to, saber:
1. Qu rganos, aparatos y sistemas pueden le-
sionarse ante una enfermedad (orgnica, social
o ambas) que afecta a un individuo con un gra-
diente de maduracin determinado.
2. Cules son las medidas preventivas o de reha
bilitacin indicadas para cada paciente en par
ticular.
3. Cmo vigilar el crecimiento y el desarrollo del
paciente una vez controlado el proceso mr-
bido.
Debe quedar establecido de modo claro que:
El anlisis de la cinemtica del crecimiento es
un parmetro tan til para evaluar la salud de
un individuo, como la revisin tradicional por
aparatos y sistemas; por ello se recomienda su
uso complementario
Un nio que crece y se desarrollo dentro de lo
normal, y adems sin sntomas y signos evidentes
en un examen clnico, slo puede considerarse sano
cuando el crecimiento y el desarrollo son adecua-
dos para su momento biolgico; pero, por el con-
trario, individuos asintomticos y asignolgicos que
muestran un crecimiento o un desarrollo disarm-
nicos deben ser estudiados como portadores de una
patologa orgnica o social, o ambas, sin manifes-
taciones clnicas, o bien sin deteccin mdica. In-
cluso es posible aventurarse a sealar que las pato-
logas que no lesionen el crecimiento o el desarro-
llo pueden catalogarse como "menores", ya que no
repercuten a nivel sistmico, en tanto que la altera-
cin de stos es sinnimo de "gravedad" hasta no
demostrarse lo contrario.
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La etapa del crecimiento que abarca desde la con-
cepcin hasta el trmino de la gestacin es de gran
importancia, ya que durante ella se logra la dife-
renciacin fenotpica del producto; desde el punto
de vista funcional y estructural, se inicia en el
mbito celular y despus contina de manera pro-
gresiva en la formacin tisular, orgnica y som-
tica.
Durante este periodo se adquieren, entre otros
aspectos, 25 a 35% de la longitud total del ser hu-
mano, 3 a 6% del peso total, 50 a 60% del ndice
de masa corporal y entre 40 y 80% de la diferen-
ciacin funcional. Por ello es de particular impor-
tancia entender algunos conceptos sobre la regula-
cin del crecimiento fetal y embrionario, y su in-
terrelation con la placenta y la madre; esto a su
vez permite comprender la necesidad de estudiar
al recin nacido que presente estatura, peso o am-
bos, menores a los esperados para su edad gesta-
cional.
El crecimiento intrauterino depende en esen-
cia de la funcin y la masa placentarias, por lo
cual el crecimiento de la placenta es tan importan-
te o ms que el crecimiento del producto. Aunque
en principio esta afirmacin parece descabellada,
debe considerarse que la primera clula que cons-
tituye al embrin se forma en la cuarta divisin
mittica (de las 42 que se realizan desde la etapa
de cigoto hasta el nacimiento), y antes de sta ya
existen tres clulas que forman estructuras extra-
embrionarias y 12 que conforman un esbozo de
placenta; asimismo, cuando se efecta la quinta
divisin, ya existen dos clulas embrionarias y 24
placentarias. En condiciones de funcionamiento
placentario adecuado y provisin de elementos
necesarios para el crecimiento y desarrollo del pro-
ducto, durante las siguientes tres semanas se for-
ma el blastocisto (desde entonces se distinguen las
capas embrionarias); de la semana 3 a la 8 se desa-
rrolla el embrin (con diferenciacin estructural);
y de la 9 a la 40 se forma el feto (con desarrollo
funcional; fig. 8-1).
La comparacin de esas 42 divisiones intra-
uterinas (en las que por hiperplasia se forman la
mayora de las clulas) con las cinco divisiones
mitticas que ocurren desde el nacimiento hasta que
se alcanza la estatura final (etapa en que el cre-
cimiento se debe prcticamente a hipertrofia de
clulas ya formadas y a aumento de material extra-
celular) permite comprender por qu los aconteci-
mientos adversos durante la vida prenatal tienen
consecuencias ms graves para la supervivencia y
funcin que aquellos que se presentan a partir del
nacimiento. De hecho, la mayora de las alteracio-
nes graves durante el primer trimestre de la ges-
tacin (etapa de hiperplasia) producen aborto del
producto; en cambio, aquellas que se presentan a
partir del cuarto mes (etapa de hipertrofia) slo li-
mitan el tamao alcanzado durante el embarazo,
pero permiten, en general, la viabilidad y el mante-
nimiento de la funcin. Esto significa que entre ms
temprano ocurra retraso de crecimiento intrauteri-
no, la probabilidad de alteraciones estructurales y
funcionales (genticas o congnitas) y de afeccin
de la supervivencia es mayor; asimismo, la posibi-
lidad de recuperacin extrauterina del crecimiento
es menor.
La carga genmica del producto depende del
material que el vulo y el espermatozoide aportan
en igual proporcin; sin embargo, la incidencia de
alteraciones secundarias a uno u otro gameto tiene
caractersticas especiales.
En condiciones habituales, un eyaculado con-
tiene alrededor de 10 a 20 millones de esperma-
tozoides. Si se considera que de una cifra media
(15 millones) alrededor de 50% mostrar altera-
93
8

Captulo
Crecimiento prenatal
94 Seccin II Concepto integral del crecimiento

ciones estructurales (en cabeza, cuerpo o cola, o
en todos ellos), slo 7.5 millones tendrn capaci-
dad normal para lograr la fecundacin; de stos,
50% presenta movilidad atpica, y de los que con-
servan una movilidad normal slo 50% es bastante
viable para alcanzar al vulo en el tercio proximal
de la trompa de Fallopio. Es decir, slo 1 875 mi-
llones tendrn posibilidades efectivas de fecundar
y, por tanto, la probabilidad de alteracin gentica
por el gameto masculino es de una entre 1 875 mi-
llones.
En el caso del vulo, en cada ciclo menstrual
inician su maduracin alrededor de 200 folculos,
de los cuales slo uno es fecundado. La posibilidad
de alteracin gentica del gameto femenino es de 1
entre 200; es decir, la probabilidad de error genti-
co es 9 000 veces mayor en el vulo que en el es-
permatozoide. Sin embargo, debe sealarse que un
vulo con informacin gentica defectuosa tiene
muy pocas posibilidades de producir un folculo
dominante con velocidad de crecimiento adecuada
para generar condiciones intraovricas que impi-
dan el crecimiento del resto de los folculos reclu-
tados en ese ciclo, y que, por tanto, pueda ser ovu-
lado y fecundado.
Las investigaciones sealan que 40% de los
errores genticos del huevo fecundado se debe a
fallas en el genoma del vulo; 20% a alteraciones
en el genotipo del espermatozoide, y el 40% res-
tante a problemas intrnsecos del producto origina-
dos durante las divisiones meiticas o mitticas
(falta de disyuncin, translocaciones no balancea-
das, deleciones, etc.).
La mayora de las alteraciones cromosmicas
dan lugar a abortos durante el primer trimestre del
embarazo, por lo que la frecuencia de recin naci-
dos con trastornos gnicos es bastante menor que
la de fetos con las mismas alteraciones.
En trminos generales, la prdida, el exceso y
la falta de material gentico autosmico en los cro-
mosomas sexuales se relacionan con talla baja al
nacer, menor estatura final de la esperada para las
caractersticas de la familia y retraso psicomotriz
de intensidad variable; adems, en la mayora de
estos pacientes se pueden detectar con relativa fa-
cilidad dismorfias cuyo conjunto es importante para
la identificacin clnica de la genopata.
Para que durante la gestacin se produzca un
aumento adecuado de contenido celular y as el
producto exprese de manera ptima sus caracters-
ticas genticas es indispensable que exista un apor-
te adecuado de nutrimentos y de oxgeno, momen-
to a momento y de acuerdo con sus necesidades;
estos elementos dependen a su vez del estado de
salud y nutricin de la madre.
A diferencia de lo que sucede desde la sema-
na 34 de gestacin hasta el trmino de la puber-
tad, durante la vida intrauterina no existe un incre-
mento proporcionado de peso y talla en el feto.
As, por ejemplo, la mxima velocidad de creci-
miento longitudinal se logra en la semana 20 de
vida con lo cual se aumenta hasta 2.5 cm por se-
Fig. 8-1. Divisiones mitticas del vulo fecundado y su relacin con las estructuras extraembrionarias y con el embrin.
Captulo 8 Crecimiento prenatal 95
mana (equivalentes a 130 cm por ao!), y el peso
en ese momento slo representa 5% del que se al-
canzar al nal del embarazo; durante esa semana
la velocidad de ganancia ponderal se incrementa,
y alcanza su mximo entre 32 y 34 semanas. Asi-
mismo, la talla al nacer no guarda relacin con la
informacin gentica de estatura nal heredada por
ambos padres; en cambio, existe una correlacin
de 40 a 80% entre el peso y el fenotipo familiar
(fig. 8-2).
Existen mltiples influencias genticas que
contribuyen al peso del feto normal: 20% es de
origen materno, 16% es de causa fetal y 2% de-
pende del sexo del producto. El porcentaje res-
tante (62%) depende de factores ambientales:
hasta 18% corresponde al ambiente materno, y 6%
al ambiente intrauterino; 8% depende de la edad
materna y nmero de partos, y de 30% se desco-
noce.
Los requerimientos cambiantes y de adaptacin
dinmica evidencian la necesidad de un sistema que
controle el aporte y aprovechamiento de los ele-
mentos nutricios, y cuya regulacin primaria radi-
ca en la interaccin feto-placenta.
LA PLACENTA: RGANO REGULADOR
DEL CRECIMIENTO
En la actualidad se conoce mejor el subsistema
placentario que el fetal y por ello es posible esta-
blecer los siguientes lincamientos generales de re-
gulacin:
1. El tamao de la placenta es el determinante
principal del tamao fetal. De esta manera
entre mayores sean el peso, el rea y el volu-
men de la placenta, existen ms posibilidades
de transferencia de nutrimentos de la madre al
producto, y en consecuencia, ms capacidad
de expresin de las caractersticas genticas de
ste.
2. Las alteraciones cromosmicas en las clulas
constituyentes de la placenta, o tanto en sta
como en el embrin, se relacionan de manera
casi universal con prdida del producto de la
concepcin. Cuando slo el producto presenta
alguna genopata, la posibilidad de aborto dis
minuye ligeramente y en 3 a 15% de los casos
se logra la gestacin a trmino.

Fig. 8-2. Representacin de la velocidad de crecimiento de la estatura y el incremento de peso.
3. La produccin de hormonas placentarias man-
tiene proporcin directa con la masa placen-
taria, la cual aumenta conforme progresa la
gestacin que depende a su vez del flujo san-
guneo, la nutricin y la oxigenacin que re-
cibe.
4. Una de las principales hormonas producida por
la placenta es la somatotropina corinica, tam-
bin conocida como lactgeno placentario u
hormona de crecimiento placentaria, la cual
tiene por lo menos tres acciones (fig. 8-3):
A. En el organismo materno, estimula la pro
duccin de eritropoyetina (en el mbito re-
nal); por ello, en condiciones de buena nu-
tricin materna, aumenta la cantidad de he-
moglobina y de eritrocitos sintetizados (en
la mdula sea) con lo cual se asegura el
aporte de oxgeno a la placenta y al pro-
ducto (a travs del sistema cardiovascular).
Los efectos de la hormona sobre la nutri-
cin de la unidad fetoplacentaria pueden
disminuir o anularse por la existencia de
alteraciones maternas en rones, corazn,
pulmones o mdula sea, o bien por la
carencia materna de aminocidos, meta-
les y cofactores enzimticos de origen vi-
tamnico necesarios para la sntesis de
hemoglobina. En cualesquiera de estas si-
tuaciones los valores sricos maternos de
lactgeno placentario se elevan de manera
transitoria e indican condiciones fetales hi-
pxicas.
B. En la placenta tiene efectos somatotr-
picos al favorecer el crecimiento y la di-
ferenciacin del sincitiotrofoblasto y el
citotrofoblasto; es decir, promueve el cre-
cimiento placentario y la diferenciacin
funcional de la barrera hematoplacenta-

Fig. 8-3. Factores involucrados en la regulacin del crecimiento prenatal. DHEA =dehidroepiandrosterona.
ra. Cuando se presentan alteraciones pla-
centarias (como infartos, desprendimien-
tos, implantaciones anmalas, etc.), se hace
evidente un aumento transitorio pero al
final insuficiente de somatotropina cori-
nica que siempre se relaciona con menor
aporte de nutrimentos al producto y, por
tanto, con retraso de crecimiento intraute-
rino.
C. Es probable que tenga ms de un efecto
sobre el producto; pero respecto del creci-
miento se encuentra una relacin directa-
mente proporcional entre la hormona y la
produccin de factores de crecimiento tipo
insulina-1 y tipo insulina-2, los cuales es-
tn involucrados en el crecimiento y dife-
renciacin tisular, ya sea mediante un efec-
to primario, o bien al favorecer la sntesis
de otros factores de crecimiento tisular
especficos.
5. La placenta se encarga de producir estrona y
17-beta-estradiol a partir de colesterol de ori-
gen materno y en colaboracin con los tejidos
fetales. En la placenta el colesterol se trans-
forma en pregnenolona; este compuesto se me-
taboliza por el producto hacia 17-hidroxi-
pregnenolona y despus a sulfato de dehidro-
epiandrosterona (DHEA-S), el cual retorna a
la placenta para transformarse en compuesto
estrognico. Cuando la placenta no puede
desulfatar el sulfato de dehidroepiandrostero-
na, la viabilidad fetal se afecta gravemente, y
con frecuencia se produce aborto. Por otro
lado, el 17-beta-estradiol estimula la produc-
cin de renina-angiotensina-aldosterona ma-
ternas (involucrando rones y suprarrenales),
las cuales por un lado aumentan el volumen
de lquido intravascular y por el otro mantie-
nen un tono vascular adecuado, lo que permi-
te lograr un flujo placentario y umbilical su
ficientes para mantener la homeostasis de la
nutricin fetal.
6. De acuerdo con el estado nutricio de la madre
y con base en las regulaciones antes mencio-
nadas, se permite el aporte de glucosa, ami-
nocidos y oxgeno que asegura el estableci-
miento de un estado crnico de anabolismo
fetal, siempre y cuando el incremento en el
volumen de la placenta preceda de manera
proporcional al crecimiento del producto.
7. Otro factor determinante del crecimiento pla-
centario es la "edad de placentacin" o de en-
vejecimiento placentario. La duracin ptima
de la placenta es de 36 semanas si se asume
que durante las dos primeras semanas del em-
barazo, an no se ha formado (puesto que el
vulo se encuentra en migracin desde la trom-
pa hacia el tero), y que la duracin real de un
embarazo a trmino es de 38 semanas (el dato
de 40 semanas contempla las dos semanas que
transcurren entre la ltima menstruacin y la
fecha probable de fecundacin). A partir de este
momento, se considera que la placenta man-
tiene un ritmo de crecimiento insuficiente para
proporcionar un aporte nutricio adecuado al
producto. Esto explica por qu todo producto
mayor de 40 semanas de gestacin, de acuerdo
con la fecha de ltima menstruacin, debe
considerarse portador de retraso de crecimien-
to intrauterino hasta que no se demuestre lo
contrario. De hecho, los estudios comparati-
vos de crecimiento y proporcionalidad corpo-
ral, realizados en neonatos a trmino y postr-
mino, demuestran que el crecimiento corres-
pondiente a las semanas 40 a 44 de gestacin
se limita hasta en 30% si el producto permane-
ce dentro del tero.
8. Por lo general el producto de la primera gesta-
cin a trmino tiene menor peso y talla al
momento del nacimiento que los productos de
embarazos subsecuentes, y este hecho parece
estar determinado en parte por la existencia de
un retraso en la edad de placentacin. Algunos
autores han demostrado que incluso la estatura
final alcanzada por el primer hijo tiende a ser
menor a la de otros hermanos del mismo sexo.
REGULACIN FETAL
DEL CRECIMIENTO
La mayora de los conocimientos respecto de la
regulacin del crecimiento fetal por parte del mis-
mo producto se extrapolan de otras especies anima-
les a los seres humanos, por lo que sera temerario
afirmarlos de manera categrica en estos ltimos;
sin embargo, existen algunos datos ya comproba-
dos en seres humanos que se resumen a continua-
cin:
1. El aporte de glucosa y de aminocidos a travs
de la placenta determina la secrecin de insu-
lina fetal en una relacin directamente propor-
cional.
2. Aunque no es posible definir la funcin ho-
meosttica de la insulina en las primeras se-
manas del embarazo y antes de la existencia de
tejido pancretico funcional, se ha demostrado
que el cigoto de dos clulas puede producir
insulina, por lo menos desde el punto de vista
inmunorreactivo.
3. A partir de la duodcima semana de gestacin,
la insulina fetal constituye uno de los regula-
dores principales de la velocidad de aporte pla-
centario de glucosa y aminocidos; a mayor
cantidad de stos, existe mayor produccin de
insulina que genera mayor capacidad para su
captacin a futuro.
4. Entre mayor es la captacin de aminocidos
por el producto, existe mayor capacidad de sn-
tesis protenica y mayor posibilidad de mante-
ner una velocidad de crecimiento intrauterina
adecuada. Adems, la insulina se considera
cofactor para facilitar la duplicacin y replica-
cin del cido desoxirribonucleico, con lo cual
se asegura una capacidad apropiada de creci-
miento.
5. Desde el momento de la fecundacin y duran-
te las primeras 12 semanas de la gestacin
(cuando se han formado alrededor de 4 000 mi-
llones de clulas), el crecimiento se caracteriza
por multiplicacin celular acelerada, y se
observa un gradiente cido desoxirribonuclei-
co/protenas mayor a 1. La cifra de insulina in-
munorreactiva aumenta en proporcin directa al
incremento del nmero de clulas; asimismo,
las limitaciones en el aporte de nutrimentos o en
la cantidad de insulina fetal, o en ambas, se
relacionan con aborto (fig. 8-4). 6. Desde la
duodcima semana de gestacin se modifica el
crecimiento y la hipertrofia predomina de
manera paulatina sobre la hiperpla-sia. Al mismo
tiempo, aumenta la cantidad de receptores para
factores de crecimiento tipo insulina-1 y tipo
insulina-2, y se acelera la sntesis de protenas y
el crecimiento lineal del producto.

Fig. 8-4. Diferencias en el tipo de crecimiento durante la vida intrauterina.
7. Desde la semana 24 (alrededor de 120 000 mi-
llones de clulas) y con ms nfasis a partir de
la semana 30 (220 000 millones de clulas), la
insulina regula la conversin de carbohidratos
y protenas en lpidos para aumentar el tejido
graso subcutneo; ste tiene como principal
finalidad evitar la prdida de temperatura cor
poral para permitir al neonato de ms de 2.5
kg de peso (510 000 millones de clulas) man-
tener una homeostasis trmica y contar en la
semana 36 de la gestacin con alrededor de
660 000 millones de clulas. Esto se comprue-
ba desde el punto de vista metablico por el
hecho de que la captacin neta de aminoci-
dos es mayor que las necesidades de sntesis
protenica; por tanto, se piensa que los ami-
nocidos se utilizan en vas oxidativas y por
otro lado se transaminan y se convierten en
lpidos (fg. 8-4).
8. Si el aporte de oxgeno o nutrimentos, o de am-
bos, es inferior al mnimo indispensable para
mantener una velocidad de crecimiento adecua-
da, el feto aumenta su secrecin de catecola-
minas, con lo cual produce resistencia perif-
rica a la accin de la insulina y, por tanto, limi-
ta su tasa de crecimiento; de esa manera se
asegura la funcin y la supervivencia a costa
de una talla menor.
9. Cuando la deprivacin de oxgeno predomina
sobre la de nutrimentos, la hipoxemia causa ele
vacin de adrenalina as como de noradrenali-
na y dopamina, las cuales a su vez originan re-
distribucin del flujo sanguneo entre los r-
ganos fetales pero muy poca alteracin en la
resistencia vascular umbilical; esto asegura la
nutricin de los rganos vitales localizados
sobre el tejido musculosqueltico y las visce-
ras abdominales y torcicas. En casos crni-
cos, el resultado final es retraso de crecimiento
intrauterino desproporcionado, con permetro
ceflico superior al torcico y al abdominal.
Vale la pena resaltar que la nicotina aumenta
la resistencia vascular uterina y disminuye el
flujo sanguneo, y con ello favorece el desa
rrollo de hipoxemia e hipercapnia fetales.
La hipoxia es el principal factor determi-
nante de la hipercatecolaminemia. Se ha de-
mostrado que cuando la hipoxia es grave du-
rante periodos cortos, o leve a moderada pero
crnica, produce incremento en la secrecin de
catecolaminas; es probable que stas tengan
una funcin fisiolgica en la regulacin del cre-
cimiento fetal, ya que ante situaciones de aporte
insuficiente de oxgeno aumenta la probabili-
dad de disfunciones enzimticas mltiples y,
por tanto, de alteraciones funcionales y estruc-
turales del tejido en formacin. La hiperpro-
duccin de catecolaminas bloquea la secrecin
de insulina y disminuye de manera secundaria
la velocidad de crecimiento y duplicacin ce-
lular, con lo cual previene la generacin de
clulas anormales. Se han encontrado cateco-
laminas altas en embarazos con:
A. Flujo placentario insuficiente por infartos,
desprendimientos prematuros, placenta
creta o sincreta, trombosis de arterias pla-
centarias e hipertensin arterial materna.
B. Alteraciones en la oxigenacin fetal por
anemia materna crnica (sin importar la
causa); neumopatas o cardiopatas mater-
nas, o ambas; tabaquismo (ms de tres ci-
garrillos al da, tanto si la madre los fuma
como si inhala el humo procedente de otros
fumadores), y desarrollo de la gestacin a
ms de 3 500 m sobre el nivel del mar.
C. Disminucin del flujo placentario debido
a deshidratacin por gastroenteritis, hi-
peremesis gravdica, uso inadecuado de
diurticos o estados que ocasionen acumu-
lacin de lquido extracelular pero dismi-
nuyan el volumen intravascular (desnutri-
cin, sndrome nefrtico e insuficiencia
cardiaca).
10. En casos de aporte balanceado de oxgeno y
nutrimentos, la secrecin de insulina disminu-
ye sin originar aumento de catecolaminas cuan-
do los valores de esos nutrimentos son inferio
res a los requerimientos calricos fetales (95
kcal/kg/da, de las cuales 40 son necesarias para
el crecimiento y 55 son oxidadas). En estados
crnicos, y sobre todo si la ingestin materna
es menor a 1 500 kcal diarias en el tercer tri-
mestre, se produce retraso de crecimiento in-
trauterino armnico, por lo general con per-
metros (ceflico, torcico y abdominal), esta
tura y peso bajos pero proporcionados.
11. Los hijos de madre diabtica mal controlada
durante la gestacin y, por tanto, hipergluc-
mica, presentan hiperinsulinismo luego del
paso de grandes cantidades de glucosa a travs
de la placenta; en consecuencia, la velocidad
de crecimiento fetal es mayor durante la pri-
mera mitad del embarazo, y en las ltimas se-
manas el depsito de tejido graso se realiza en
mayor cuanta, lo cual explica la existencia de
macrosoma neonatal. En ausencia de control
metablico adecuado previo al embarazo y
debido a que la secrecin fetal se bloquea por
catecolaminas, los hijos de madre hipergluc-
mica que adems presenta alteraciones micro-
vasculares o macrovasculares (o ambas) secun-
darias a diabetes, sobre todo insulinodepen-
diente o no insulinodependiente, pueden sufrir
retraso de crecimiento intrauterino moderado
a grave que se manifiesta como peso y talla
normales para la edad gestacional en lugar de
macrosoma esperada por falta de control ma-
terno.
12. La regulacin de la temperatura corporal del
producto depende completamente del organis-
mo materno y por ello la energa obtenida a
travs de los nutrimentos puede emplearse casi
en exclusiva para su anabolismo. Aunque las
mitocondrias de las clulas fetales conservan
la capacidad de transformar la energa qumi-
ca en trmica, desacoplando la cadena respira-
toria, este proceso no se desarrolla en la vida
prenatal y, por tanto, toda la energa qumica
se utiliza para el crecimiento celular; esto ex
plica la capacidad orgnica del embrin y del
feto para mantener velocidades de crecimiento
y duplicacin celulares ms de 100 000 veces
superiores a las observadas en la vida posna-
tal. Los mecanismos para obtener energa son
similares a los observados en adultos, excepto
en que la utilizacin de oxgeno produce me-
nor cantidad de radicales libres.
13. En casos de retraso de crecimiento intrauteri-
no no relacionado con alteraciones fetales, pero
debido a falta de aporte de nutrimentos o de
oxgeno, es posible observar recuperacin del
crecimiento en las primeras 2 a 11 semanas de
vida extrauterina, sin importar la edad gesta-
cional. Diversos estudios han mostrado corre-
lacin negativa entre la longitud del producto
al nacimiento y el aumento de talla en los pri-
meros tres meses de vida posnatal.
CARACTERSTICAS MATERNAS
QUE MODIFICAN EL CRECIMIENTO
FETAL
Por parte de la madre existen tambin algunas si-
tuaciones que es conveniente analizar en funcin
del crecimiento fetal (fig. 8-5):
1. Desde la fecundacin del vulo, el organismo
materno transforma su signo de crecimiento de
neutro a positivo, con la consiguiente forma-
cin de tejido, predominantemente por hiper-
trofia en mbitos mamario, uterino, adiposo,
glandular (hipfisis, tiroides, suprarrenales) y
otros.
2. La nutricin materna es el factor ms impor-
tante para permitir el crecimiento fetal ptimo
y tiene relacin directa con el estado econmi-
co y cultural de la familia. Un estudio realiza-
do en Estados Unidos demostr que un ingre-
so per capita menor a 12 dlares se relaciona
con mayor riesgo de hijos que presenten retra-
so moderado de crecimiento intrauterino; asi
mismo, las repercusiones son mayores cuando
dicho ingreso es menor a ocho dlares.
En la poblacin nacional, y bajo el supues-
to de que la familia est constituida slo por el
padre y la madre, un ingreso mensual menor a
480 dlares (alrededor de 3 700 pesos) debe-
ra relacionarse con hijos no bien nutridos in
tero.
3. La alteracin del equilibrio entre consumo y
gasto energtico de la madre limita el aporte al
producto ms que a la placenta, por lo que dis-
minuye la velocidad de crecimiento fetal. Esto
ocurre en mujeres trabajadoras que durante la
gestacin realizan trabajo fsico de moderado

Fig. 8-5. Factores maternos que modifican el crecimiento y maduracin fetales. RCIU =retraso de crecimiento intrauterino.
a intenso; sus hijos tienden a mostrar un peso
y estatura al nacer ms bajos que los de muje-
res no trabajadoras. Una situacin similar se
presenta cuando existen infecciones maternas
transgestacionales, aunque stas no produzcan
fiebre u otras manifestaciones, como es fre-
cuente en las infecciones de vas urinarias.
Las madres que tienen actividades labora-
les que demandan gasto energtico acentuado
y prolongado, y que durante el tercer trimestre
cursan con infecciones, presenten partos pre-
maturos e incluso productos pequeos para su
edad gestacional.
4. El aporte de nutrimentos hacia el producto es
mayor en el tercer trimestre que en etapas pre-
vias del embarazo. El anlisis del grosor del
panculo adiposo subcutneo en la madre evi-
dencia aumento progresivo desde el inicio de
la gestacin hasta el segundo trimestre, y a
partir de este momento muestra disminucin.
Cuando el organismo materno es un "mal apor-
tador" de nutrimentos al producto, durante el
tercer trimestre es frecuente observar creci-
miento fetal menor al ideal que se relaciona
con incremento del grosor del tejido adiposo
subcutneo materno en esa ltima etapa de la
gestacin.
5. Despus del alumbramiento, la madre requie
re por lo menos de 18 a 24 meses para estar en
condiciones de iniciar una nueva gestacin (pe
riodo intergestacional mnimo). Cuando se ini
cia otro embarazo en un lapso menor, existe
riesgo elevado de retraso de crecimiento intra
uterino.
En poblaciones en donde los periodos in-
tergestacionales (desde el momento del parto
hasta el inicio del siguiente embarazo) son
cortos, debido a falta de conocimientos al res-
pecto, es frecuente observar que el segundo
producto posee peso y estatura menores que
los del primero, y que el tercero presenta retra-
so de crecimiento intrauterino ms acentuado,
y as subsecuentemente. Por el contrario, se
informa que en casos de periodos intergesta-
cionales adecuados y condiciones nutricias
ptimas, los segundos hijos, al igual que los
subsiguientes, muestran peso y estaturas ma-
yores que los del primero (fig. 8-6).
6. La estatura de la madre no parece limitar el
crecimiento del producto, aunque se ha comu
nicado que madres con estatura menor a 143
cm presentan mayor incidencia de recin naci
dos con estatura o peso bajos, o ambas cosas.
Sin embargo, hasta que no se demuestre lo con
trario, el retraso en el crecimiento intrauterino,

Fig. 8-6. Frecuentemente los embarazos tienen un periodo
intergestacional ms corto de lo recomendado.
ms que atribuirse a las caractersticas soma-
tomtricas de la madre por menor capacidad
de volumen pelvicoabdominal, debe conside-
rarse consecuencia de la malnutricin que li-
mit el crecimiento de la mujer. De hecho, los
estudios al respecto sealan que una madre que
nace con retraso de crecimiento intrauterino
(peso bajo predominante) tiene 70% de posi-
bilidades de concebir hijos con limitaciones del
crecimiento, sin importar el estado nutricio que
mantenga durante las gestaciones.
EFECTOS AMBIENTALES SOBRE EL
CRECIMIENTO INTRAUTERINO
En relacin con las condiciones ambientales en que
se desarrolla un embarazo (macroambiente), se han
demostrado pocas situaciones que interfieren con
el crecimiento fetal:
1. Los nios nacidos a ms de 5 000 m de altura
tienen peso 16% menor que aqullos nacidos a
menos de 300 m sobre el nivel del mar. Esto
puede explicarse por una disminucin de la
oxigenacin hemtica que no se compensa con
incremento de las concentraciones sanguneas
de hemoglobina demostrada en estas mujeres,
y que, por tanto, conduce a hipoxemia placen-
taria (con disminucin de la masa de este rga-
no) e hipoxemia fetal que origina retraso des-
proporcionado de crecimiento intrauterino con
menor peso del esperado para la longitud.
2. Los efectos de la contaminacin ambiental en
los fetos no estn bien definidos, aunque algu-
nos estudios sugieren que desde el momento
del nacimiento existe acumulacin de plomo
en huesos y que la respuesta neurolgica est
retrasada una semana. Asimismo, en mujeres
con problemas atpicos o inflamatorios de vas
respiratorias, y que radican en una zona de alta
contaminacin por ozono y por partculas pe-
queas, se ha encontrado disminucin de la
capacidad de oxigenacin tisular, que aunque
no parece limitar la masa placentaria, s oca-
siona alrededor de 4 a 5% de reduccin en el
peso del producto.
3. La latitud geogrfica y las variaciones clim-
ticas no parecen modificar el crecimiento in-
trauterino, aun cuando estas ltimas sean ex-
tremas. Las diferencias sutiles encontradas
entre algunas poblaciones, parecen deberse,
ms que a las condiciones geolgicas, a las
condiciones sociales, culturales y econmicas
prevalecientes entre los pobladores de cada
regin. Sin embargo, es importante conside-
rar que en ocasiones las condiciones geopol-
ticas se relacionan con el tipo de alimentos que
pueden producirse, la capacidad tecnolgica
de los habitantes de una regin determinada y
las facilidades de distribucin y adquisicin de
nutrimentos; esto determina en conjunto que
los aspectos cualitativos y cuantitativos de la
alimentacin sean insuficientes y ello mues-
tra proporcin directa con el crecimiento
fetal.
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La etapa posnatal del crecimiento es la mejor estu-
diada, ya que de manera peridica y regular se
pueden realizar determinaciones somatomtricas y
bioqumicas con mucha facilidad. Durante este
periodo se observa armona individual y poblacio-
nal sorprendente, por lo que el anlisis de los par-
metros somatomtricos y metablicos es un reflejo
fiel de la normalidad del fenmeno; ello permite
valorar la progresin del crecimiento en cada paso
en particular, e identificar de manera adecuada las
repercusiones actuales y pasadas de uno o varios
sucesos patolgicos sobre ste.
Es necesario hacer conciencia de que previo al
nacimiento, el individuo ha recorrido ya las fases
de crecimiento y desarrollo ms rpidas de su vida,
y que, por tanto, el crecimiento posnatal general
mostrar una desaceleracin progresiva durante toda
la etapa prepubescente, para evidenciar un incre-
mento en su velocidad de crecimiento lineal slo
durante la pubertad. As, por ejemplo, durante los
tres primeros meses de la vida posnatal, la veloci-
dad de crecimiento equivale a 45 cm/ao y el incre-
mento de peso a 10 kg/ao; ambos valores disminu-
yen a 15 cm/ao y 3 kg/ao de los 9 a los 12 meses
de vida. Posteriormente y durante casi toda la in-
fancia, la velocidad de crecimiento es de 5 a 7 cm/
ao y el aumento de peso de 2 a 3 kg/ao; durante
la pubertad se observa una nueva aceleracin y los
varones alcanzan una velocidad de crecimiento de
9.5 cm/ao y las mujeres de 8.2 cm/ao (fig. 9-1).
De acuerdo con los parmetros establecidos,
las disminuciones en la velocidad de crecimiento
que ocasionen discontinuidad en la ganancia de
estatura por ao se consideran patolgicas, excep-
to en las siguientes condiciones:
1. Antes de los tres aos de edad, ya que en este
periodo un nio modifica su ritmo de creci-
miento de acuerdo con su potencial gentico; es
decir, cuando la estatura y el peso al nacer son
mayores a los esperados para los patrones
familiares, durante los tres primeros aos de
vida tiende a mostrar menor velocidad de cre-
cimiento hasta situarse en la percentila promedio
familiar. Cuando la estatura y el peso son
menores a los esperados, sucede lo contrario. 2.
Durante la pubertad, ya que su presentacin a
edades muy diversas origina cintica individual.
En otras palabras, los individuos que inician el
desarrollo de su pubertad a los 10 aos de vida
posnatal tambin reducen su velocidad de cre-
cimiento alrededor de los 13 a 14 aos de edad
cronolgica; en cambio, quienes comienzan su
maduracin pubescente a los 14 aos, reducen su
velocidad de crecimiento entre los 17 y 18 aos
de edad cronolgica.
El patrn de crecimiento puede estudiarse de
manera continua desde el nacimiento hasta despus
de la pubertad; pero como en realidad parece estar
regulado por distintos factores, es conveniente di-
vidirlo en etapas de estudio. En trminos genera-
les, el crecimiento posnatal se divide en cuatro eta-
pas:
1. Del nacimiento a los dos aos de edad.
2. De los dos aos hasta el inicio de la pubertad.
3. Pubertad.
4. Posterior a la pubertad.
De esa manera, se analiza primero el crecimien-
to infantil durante los dos primeros aos; durante
esta etapa y cada vez en menor grado a partir del
nacimiento, los ajustes se realizan conforme el es-
tado nutricio mediante una regulacin que evoca
mucho a la fetal, ya que puede ser independiente
103
9

Captulo
Crecimiento posnatal

de las caractersticas genotipicas heredadas de los
padres. En ausencia de factores modificadores, el
crecimiento en la niez se debe en esencia a un
control neuroendocrino hipofisario y tiroideo, y
progresa de acuerdo con el genotipo familiar; en
cambio, el crecimiento durante la pubertad ocurre
por el efecto de las hormonas gonadales sobre la
secrecin de hormona de crecimiento y sus accio-
nes directas sobre el tejido seo (figs. 9-2 y 9-3).
Durante los primeros dos aos de vida, ya sin
la influencia del medio intrauterino sobre el creci-
miento, se permite una expresin conforme el po-
tencial gentico individual, y con ello se asegura
una correlacin familiar bien definida.
A partir del segundo ao de vida y hasta el
inicio de la pubertad, contina la reduccin de ve-
locidad del crecimiento, pero con bastante menor
intensidad: a los tres aos de edad se logran 6 cm/

Fig. 9-1. Incremento de peso y estatura de acuerdo con la edad.

Fig. 9-2. Tipo de crecimiento posnatal y su relacin con el crecimiento combinado.
Capitulo 9 Crecimiento posnatal 105

ao y en el momento que precede al inicio de la
pubertad slo 4 cm/ao.
Durante la pubertad existe un brote de creci-
miento en peso y estatura, as como cambios en el
tamao y funcin de los rganos sexuales; de ese
modo se alcanzan longitudes definitivas de las ex-
tremidades y una composicin corporal estable.
En la etapa posterior a la pubertad el crecimien-
to forma parte de la fase de reduccin nal de ve-
locidad, y se logra bsicamente a expensas del seg-
mento superior en las mujeres y de ambos segmen-
tos en los varones. La composicin corporal puede
cambiar slo si se requieren ajustes acordes con
estados nutricios previos alterados.
La velocidad de crecimiento puede alcanzar
hasta cuatro veces lo normal durante las fases de
recuperacin de enfermedades crnicas con reper-
cusin sistmica que hayan ocasionado detencin
del crecimiento, de tal manera que en general es
fcil determinar la eficacia de la teraputica usada
para resolver la enfermedad. Por el contrario, cuan-
do se soluciona un estado patolgico limitante del
crecimiento y despus no se observa crecimiento
de recuperacin, deben estudiarse las siguientes
condiciones:
1. No se ha resuelto la alteracin de manera total
y adecuada.
2. Hubo lesin permanente y biolgicamente sig
nificativa en otros aparatos y sistemas, de ma-
nera que la recuperacin del equilibrio orgni-
co no alcanza el grado previo a la enfermedad
(de homeostasis se pasa a homeorresis).
3. Existe una enfermedad no detectada o previa-
mente oculta por la anomala de base.
La recuperacin en la maduracin biolgica se
realiza de manera ms lenta que la recuperacin de
la estatura; sin embargo, se ha demostrado que en
pacientes con enfermedades crnicas graves, por
ejemplo insuficiencia renal, la edad sea progresa
de manera lenta pero normal hasta la fase prepu-
bescente, e incluso se acelera durante la pubertad.
LOS DOS PRIMEROS AOS DE EDAD
Durante los dos primeros aos de vida, la veloci-
dad y ritmo del crecimiento no dependen por com-
pleto de los factores determinantes genticos del
individuo. Sin embargo, conforme transcurre ms
del ao de vida extrauterina, hay tendencia a cam-
biar la progresin de la estatura y alrededor de los
24 meses de edad sta se localiza en la percentila
familiar; por ello se dice que en este lapso se pro-
ducen los ajustes necesarios de acuerdo con el ge-
notipo definitivo.
La correlacin entre la estatura de los padres y
la longitud del producto al nacer muestra un ndice
bajo de 0.2, que aumenta a 0.5 a los 18 meses de
vida. Como ya se mencion antes, los nios que

Fig. 9-3. Velocidad de crecimiento posnatal y su relacin con la velocidad de crecimiento combinada.
durante la vida intrauterina alcanzan valores soma-
tomtricos superiores a los esperados para su ge-
notipo, desde que nacen pueden mantener una ve-
locidad de crecimiento menor a la considerada ha-
bitual, hasta que se sitan en el genotipo familiar;
a partir de entonces, la velocidad de crecimiento se
modifica para normalizarse de acuerdo con los
parmetros poblacionales. Sin embargo, este ajuste
se hace ms evidente entre los 6 y los 18 meses de
edad (fig. 9-4).
El producto de la concepcin que presenta re-
traso en el crecimiento intrauterino por causas aje-
nas a l (maternas, placentarias, nutricias, etc.), en
presencia de homeostasis corporal adecuada puede
mostrar aceleracin notoria de la velocidad de cre-
cimiento durante los primeros 12 meses de vida
posnatal, aunque la recuperacin ms acentuada se
observa con frecuencia en las primeras 8 a 12 se-
manas de la vida. Una vez que se alcanza la per-
centila gentica, la velocidad de crecimiento dis-
minuye y se sita cerca del promedio poblacional.
En ausencia de enfermedad, no ha podido de-
mostrarse con exactitud la influencia de los facto-
res neuroendocrinos sobre la regulacin del creci-
miento. Incluso se duda de que el sistema de la
hormona del crecimiento desempee una funcin
reguladora importante desde el punto de vista en-
docrino, aunque los efectos paracrinos y autocri-
nos de las somatomedinas como factores de creci-
miento tisular especficos se consideran indispen-
sables para la maduracin de clonas celulares y para
mantener la armona entre los diversos tipos citol-
gicos que constituyen a los tejidos. Las hormonas
tiroideas ejercen varios efectos reguladores sobre
el crecimiento y el desarrollo, en especial de los
tejidos nerviosos y musculosqueltico sobre todo
en relacin con los fenmenos de reconocimiento
celular y el establecimiento de las sinapsis interce-
lulares. La tiroxina acta a travs del factor de cre-
cimiento nervioso o junto con l para favorecer la
polimerizacin de los microtbulos, y de ese modo
controla la axognesis y la sinaptognesis; en este
sentido, est comprobado que el paciente con hipo-
tiroidismo congnito presenta intensa inhibicin de
la sinaptognesis y en consecuencia afectacin pro-
funda de la multiplicacin glial, la migracin y
arborizacin neuronal, las conexiones simpticas y
la mielinizacin de la corteza cerebral (que se rea-
lizan a partir de la gestacin y que continan hasta
los primeros dos aos de la vida), lo cual origina
retraso psicomotriz muchas veces irreversible cuan-
do el tratamiento no se inicia de manera oportuna y
adecuada en los primeros das de la vida posnatal.
La funcin de las hormonas tiroideas en el cre-
cimiento y maduracin musculosquelticos es indi-
recta: potencia los efectos de diversos mediadores
autocrinos y paracrinos, en especial de los factores
de crecimiento epidrmico, derivado de plaquetas,
osteoblstico y de la vitamina D3. En ausencia de
esas hormonas, la maduracin y calcificacin es-
quelticas se retrasan; asimismo, la cantidad de
miofibrillas y la sntesis de colgena se altera, con
lo cual disminuye la selectividad de la unin entre
las dendritas y las miofibrillas, lo que a su vez re-
percute en la maduracin y control de los movi-
mientos finos de las extremidades.
Tambin se ha demostrado que la maduracin
del aparato auditivo depende en fases tempranas de
la accin directa de las hormonas tiroideas, por lo
que en ausencia de stas es frecuente encontrar
hipoacusia de leve a grave as como limitacin para
el reconocimiento de secuencias sonoras.
Durante los dos primeros aos de vida no se ha
encontrado funcin neurorreguladora relevante de
la paratohormona, la calcitonina, los glucocorticoi-
des, las hormonas sexuales y el glucagon, aunque
es evidente que las dos primeras son importantes
para la formacin sea.
Respecto de la vitamina D y el calcio, se ha
demostrado que entre 75 y 85% de los nios que
nacen en invierno tienen valores subnormales de
vitamina D3 activa (1 S-dihidroxicolecalciferol) en
comparacin con aquellos que nacen en verano (22
a 25%), y esto tiene que ver con la masa sea de los
neonatos (85% en invierno frente a 91% en vera-
no). El peso en relacin con el peso y el crecimien-
to intrauterino tambin influyen en los valores de
vitamina D3 activa, ya que los pequeos para la edad
gestacional tienen concentraciones sricas subnor-
males de 85% y la masa sea es en promedio de
Fig. 9-4. Ajustes del crecimiento posnatal para situarse en la
estatura gentica.
70%, en comparacin con aquellos que muestran
un peso adecuado para la edad gestacional y al
mismo tiempo valores normales de vitamina D3 y
masa sea en 100 y 90%, respectivamente.
Los factores modificadores del crecimiento
pueden lesionar de manera transitoria o permanen-
te la velocidad y el ritmo de crecimiento, sobre todo
las anomalas que alteran el estado nutricio o la
oxigenacin tisular de manera crnica, o ambas.
Cuando el crecimiento de una clona celular se en-
cuentra en etapa crtica (periodo de mxima velo-
cidad de crecimiento o maduracin, o ambas), es
posible que el crecimiento se dae de manera irre-
versible pese al control de la enfermedad; pero en
caso contrario, es frecuente observar un periodo de
recuperacin de crecimiento. En otras palabras, una
alteracin crnica y con repercusin sistmica pue-
de detener de manera transitoria el crecimiento, y
ste puede recuperarse slo cuando durante la inte-
rrupcin no se altera la hiperplasia en la madura-
cin e hipertrofia celulares. En caso de recupera-
cin se dice que el individuo logra la homeostasis;
en caso contrario, sta se pierde y el nuevo equili-
brio u homeorresis por fuerza conduce a una masa
corporal final menor a la establecida por el genoti-
po individual.
Las enfermedades agudas, aunque pueden dis-
minuir hasta en 10% el crecimiento diario (con lo
que se limita hasta 0.03 mm el crecimiento espera-
do), no modifican de manera importante la estatura
final.
El ritmo de maduracin de los varones y de las
mujeres es diferente. Al nacer, las mujeres presen-
tan una maduracin biolgica dos semanas ms
avanzada que los varones, y al ao de edad la dis-
tancia ya es de por lo menos ocho semanas; esta
diferencia en el gradiente de maduracin se con-
serva hasta terminar la maduracin pubescente.
La maduracin tambin vara en relacin con
el peso al nacer. As, por ejemplo, la epfisis femo-
ral distal se presenta en 100% de los nios cuando
stos pesan ms de 3 kg, mientras que la epfisis
tibial superior slo se observa en el 79% de los
casos; en neonatos menores de 2 kg, las proporcio-
nes son de 75 y 62%, respectivamente.
El recin nacido premaduro mantiene siempre
el mismo grado de retraso del crecimiento; pero ste
es significativamente distinto desde el punto de vista
poblacional slo hasta los dos aos de edad, ya que
a partir de esa edad los parmetros que se utilizan
para la valoracin somatomtrica y gradientes de
maduracin biolgica (estatura, peso, permetro
ceflico, brote dentario, etc.) se analizan en prome-
dio de manera trimestral o cuatrimestral; mientras
que antes de esa edad, cada 30 das.
En resumen, el crecimiento durante los dos
primeros aos de la vida posnatal tiene las siguien-
tes caractersticas:
1. Se realizan ajustes en la velocidad y el ritmo
de crecimiento para alcanzar los parmetros de
terminados genticamente.
2. El control neuroendocrino depende en esencia
de las hormonas tiroideas y de los factores de
crecimiento histoespecficos.
3. Las enfermedades que evolucionan con altera-
ciones en la nutricin u oxigenacin, o ambas
cosas, pueden modificar el ritmo y la veloci-
dad de crecimiento.
4. Las mujeres muestran un gradiente de madu-
racin mayor que el de los varones.
5. Existen diferencias significativas en el creci-
miento somtico y psicomotriz de acuerdo con
la edad biolgica real (basada en la edad ges-
tacional).
6. En esta etapa se observan velocidades de cre-
cimiento y maduracin mayores que en eda-
des posteriores; por ello es ms probable que
las lesiones orgnicas crnicas, que actan du-
rante periodos crticos del crecimiento, afec-
ten el crecimiento y el desarrollo de manera
intensa y permanente.
DESDE LOS DOS AOS HASTA EL INICIO
DE LA PUBERTAD
En trminos generales, al iniciar esta etapa ya se
llevaron a cabo los ajustes somticos encaminados
a situar al paciente en sus parmetros genticos
ptimos, aunque un porcentaje pequeo de nios
sanos puede continuar esta adaptacin hasta los tres
o incluso los cuatro aos de edad. La mayora de
los pacientes no debe presentar modificaciones en
la velocidad y el ritmo de crecimiento, y por tanto, la
estatura avanza de manera paralela a la de los par-
metros poblacionales; es decir, entre los dos aos y
el inicio de la pubertad el paciente debe crecer en
la misma percentila de estatura y con una veloci-
dad de crecimiento adecuada. Hasta que no se de-
muestre lo contrario, las desviaciones del canal
percentilar deben sugerir anormalidades, y obligan
a investigar la posibilidad de enfermedades sist-
micas.
En este periodo se estabiliza el gradiente de
maduracin, sobre todo de los dos a cuatro aos
de vida. Asimismo, a estas edades, aquellos pa-
cientes que poseen un determinante genotpico de
maduracin lenta evidencian reduccin en la ve-
locidad de crecimiento con detencin de la madu-
racin biolgica, de manera que la estatura se si-
ta con mucha frecuencia por debajo de la per-
centila familiar e incluso de la percentila tres de
crecimiento poblacional. Sin embargo, luego del
anlisis individual del problema se encuentra: ma-
duracin biolgica (sea, dental y sexual) retra-
sada con respecto a la esperada para la edad cro-
nolgica; proporciones corporales armnicas en
relacin con la maduracin biolgica, y estatura
adecuada para la edad sea, es decir, acorde con la
percentila gentica familiar. Desde los cuatro aos
de edad, las velocidades de crecimiento y de ma-
duracin biolgica coinciden de nuevo con las in-
formadas para la poblacin general; as, el anlisis
retrospectivo permite diagnosticar con facilidad si
existe patrn retrasado de crecimiento, pero el an-
lisis durante la etapa de disminucin de esas velo-
cidades requiere que el diagnstico se establezca
por exclusin, es decir, a travs de descartar la exis-
tencia de enfermedades crnicas con pocas mani-
festaciones.
Desde los dos aos hasta el inicio de la puber-
tad, tambin se observa que una correlacin direc-
tamente proporcional y lineal del incremento de talla
con respecto al aumento de peso de las visceras
abdominales (en particular del hgado), y de la masa
renal y filtracin glomerular con respecto al meta-
bolismo basal y a la estatura.
Adems, las diferencias de maduracin biol-
gica secundarias a la edad gestacional se tornan
poco significativas; sin embargo, las mujeres an
muestran maduracin avanzada con respecto a los
varones, y esto se acenta de manera muy signifi-
cativa a partir de los seis a siete aos de edad.
El control neuroendocrino se ejerce en esencia
por el sistema de la hormona del crecimiento y las
hormonas tiroideas (cap. 4) (fig. 9-5).
Desde el punto de vista genotpico familiar, se
sabe que los individuos con crecimiento, correspon-
diente a la percentila 97 poblacional producen al
da mayor cantidad de hormona de crecimiento que
aqullos ubicados en la percentila 50, y stos a su
vez presentan la misma diferencia con los situados
en la percentila tres. Estos datos confirman que el
control neuroendocrino vara de un individuo a otro
y que los factores genticos determinantes desem-
pean una funcin importante en esta regulacin,
lo cual, en ausencia de condiciones biolgicas, so-
cioculturales o ambientales adversas, puede expli-
car las tallas relativamente constantes a travs de
distintas generaciones de una familia (fig. 9-6).

Fig. 9-5. Influencia de diversos factores sobre la velocidad de crecimiento.

La correlacin entre la estatura de un indivi-
duo y la esperada para su genotipo familiar es ape-
nas de 0.3 al momento del nacimiento, pero aumenta
hasta 0.8 a partir de los dos aos de edad.
En pases alejados del ecuador, se ha descrito
que aunque la velocidad de crecimiento anual es
constante, cuando se realiza un anlisis estacional
se observa mayor velocidad durante la primavera y
el verano que en otoo e invierno; esto debe tomar-
se en cuenta durante el clculo de la velocidad de
crecimiento mostrada por un nio en periodos
menores de 12 meses.
La diferencia de estatura en distintos grupos
raciales es un hecho conocido. As, por ejemplo, los
dinkas y los watutsi poseen una estatura poblacio-
nal promedio de 196 cm para los varones, mientras
que otras tribus de frica Central slo alcanzan una
estatura final promedio de 172 cm aunque viven en
condiciones similares desde el punto de vista socio-
cultural, geopoltico y nutricio. No se conoce con
certeza el origen de estas diferencias, pero investi-
gaciones recientes han demostrado lo siguiente:
1. Existen variaciones entre las clonas de clulas
que constituyen el somatotropo de manera que
algunas son ms sensibles al efecto de la hor-
mona liberadora de hormona de crecimiento;
la existencia de mayor cantidad de clulas de-
rivadas de esas clonas se relaciona con mayor
cantidad de secrecin de hormona de creci-
miento al da; en cambio, cuando la mayora
de las clulas tienen una sensibilidad baja, la
produccin de hormona de crecimiento es
menor.
2. Individuos con estaturas alrededor de la per-
centila 50 poblacional poseen una proporcin
similar de clulas bastante sensibles y de clu-
las menos sensibles, y los sujetos con talla fa-
miliar alta tienen un evidente predominio de
clulas con mayor sensibilidad. Por el contra-
rio, los individuos con talla baja familiar pre-
sentan una constitucin somatotrpica depen-
diente en su mayora de clulas con sensibili-
dad baja.
El crecimiento observado durante la etapa pre-
pubescente no depende por completo del control
neuroendocrino, ya que la velocidad de crecimien-
to es independiente de las concentraciones sricas
de hormona de crecimiento hasta en 25%; esto se
Fig. 9-6. Representacin esquemtica de la secrecin de hormona de crecimiento en nios con diferentes tallas familiares.
evidencia por el hecho de que los pacientes con
deficiencia total aislada de la hormona muestran
velocidades de crecimiento constantemente bajas y
equivalentes a 20 a 30% de las observadas en nios
sanos.
El efecto de los factores modificadores en la
etapa prepubescente es menos ostensible a corto
plazo que en edades previas, puesto que los perio-
dos crticos del crecimiento son menos frecuentes
y adems se observa mejor capacidad para recupe-
rar el crecimiento una vez eliminada la influencia
de dichos factores.
En conclusin, las caractersticas del crecimien-
to desde los dos aos hasta antes de iniciar la pu-
bertad son:
1. Casi nunca se observan ya modificaciones de
ajuste al genotipo familiar, y cuando stas per-
sisten, se manifiestan slo antes de los cuatro
aos de edad.
2. Desde los dos a cuatro aos de edad se mani-
fiestan ajustes en el patrn de maduracin bio-
lgica del individuo.
3. El control neuroendocrino se encarga en pro-
medio de 75% del crecimiento, y es dependien-
te del sistema de la hormona del crecimiento.
4. Los factores modificadores lesionan menos el
crecimiento que en otras etapas, y es frecuente
observar la recuperacin total del mismo lue-
go del control de la enfermedad.
5. An hay variaciones en el gradiente de madu-
racin entre varones y mujeres; esto se acen-
ta a partir de los seis a siete aos de edad, de
manera que en el inicio de la pubertad puede
existir una diferencia de dos a tres aos.
6. Las diferencias en relacin con la edad gesta-
cional dejan de tener significado estadstico,
aunque persisten.
7. La estatura guarda una correlacin lineal y di-
rectamente proporcional con el crecimiento vis-
ceral, masa renal y filtracin glomerular.
Segn estudios recientes, la masa sea de los
nios prepubescentes:
1. Aumenta un mes posterior al inicio de la deam-
bulacin.
2. Aumenta de manera directamente proporcio-
nal al peso del paciente, y el ejercicio desem-
pea una funcin secundaria en la ganancia de
tejido esqueltico. De hecho, cuando el ejerci-
cio se practica bajo el efecto de la fuerza de
gravedad (carrera, salto, gimnasia, etc.), se
aprecia un ligero incremento en la ganancia de
masa sea por unidad de tiempo; pero cuando
se efecta sin intervencin de dicho efecto (na-
tacin) no se observa ganancia adicional. Por
el contrario, los nios que realizan ejercicio e
ingieren poco calcio presentan prdida de masa
sea.
PUBERTAD
Los cambios pubescentes ocurren en todos los in-
dividuos, siempre y cuando se alcance un gradien-
te de maduracin, composicin corporal y propor-
cionalidad similares e independientes de la edad
cronolgica; es decir, en individuos con una misma
edad biolgica, sin importar el tiempo empleado
para alcanzarla.
Estas caractersticas de maduracin parecen
depender ms del control gentico que del neuro-
endocrino. Sin embargo, es evidente que aquellos
individuos con maduracin acelerada inician a edad
ms temprana su brote pubescente de crecimiento;
en cambio, quienes maduran de manera lenta o tar-
da pueden diferirlo hasta por cuatro aos con res-
pecto a los primeros, o en promedio dos aos de
acuerdo con los patrones poblacionales habituales
(figs. 9-7 y 9-8).
Durante la pubertad, las hormonas sexuales se
agregan al control neuroendocrino descrito para
etapas previas (hormonas tiroideas y sistema de la
hormona del crecimiento); entonces se producen
modificaciones en la velocidad de crecimiento,
composicin corporal y maduracin de la capaci-
dad reproductora, con ajustes que originan un fe-
notipo determinado para cada individuo.
Los andrgenos (posiblemente suprarrenales en
principio) aumentan sus concentraciones sricas en
ambos sexos. Este incremento relacionado con
mayor cantidad de hormona luteinizante, y es posi-
ble que tambin con cambios en la concentracin y
acciones de la insulina, induce mayor sntesis de
aromatasas perifricas que se encargan de la con-
versin de andrgenos en estrgenos, con efectos
diversos en distintos mbitos:
1. En el hipotlamo, el aumento de estrgenos
producidos por aromatizacin de andrgenos,
pero no por estrgenos gonadales, sensibiliza
al somatotropo para que a concentraciones
constantes de hormona liberadora de hormona
de crecimiento, sintetice y secrete mayor can-
tidad de hormona de crecimiento al da, lo cual
favorece el aumento de la velocidad de creci-
miento (fig. 9-9).
2. A travs de receptores intracelulares, pero tam-
bin por efecto de receptores para dihidrotes-
tosterona (por accin intracelular de la 5-alfa-
Captulo 9 Crecimiento posnatal 111

Fig. 9-7. Diferencias en el patrn del crecimiento de acuerdo con el inicio de la pubertad.
Fig. 9-8. Diferencias en el brote de crecimiento pubescente de acuerdo con el patrn de maduracin.
reductasa que convierte testosterona a dihidro-
testosterona), los estrgenos originados por
aromatizacin intracelular de andrgenos sen-
sibilizan al receptor para factor de crecimiento
tipo insulina-1 y aumentan la efectividad de las
vas metablicas a nivel posreceptor; esto pro-
duce mayor capacidad de respuesta sea al
crecimiento, ya que se favorece el aumento de la
proliferacin celular y de sntesis de la matriz
sea, as como la mineralizacin. Sin embargo,
la proliferacin celular disminuye por el efecto
contrario de estrgenos circulantes 3. En
varones y mujeres, los estrgenos gonada-les, en
particular los que no se obtienen de la
aromatizacin intracelular de andrgenos, ace-
leran la calcificacin del cartlago de crecimiento;
por ello, en dos a tres aos, ste desaparece casi
por completo y se alcanza la estatura definitiva.
Los cambios somticos o caractersticas sexua-
les que acompaan a la pubertad se presentan en
respuesta a distintos estmulos neuroendocrinos
El primer acontecimiento demostrado es que
la hormona hipotalmica liberadora de gonadotro-
pinas (hormona liberadora de hormona luteinizan-
te [LHRH]) cambia el modelo de secrecin tnico
(de concentraciones sricas similares de manera
constante) por el modelo de secrecin pulstil que
en principio es ms acentuado durante las tardes y
despus logra un patrn maduro de mayor secre-
cin nocturna. Esto tambin origina que las hor-
monas luteinizante y foliculostimulante cambien de
manera similar hacia el patrn pulstil; en ambos
sexos, las concentraciones sricas de la hormona
luteinizante son mayores que las de la foliculosti-
mulante, y en mujeres el modelo pulstil es ms
acentuado que en varones.
En las mujeres los pulsos de hormona luteini-
zante se relacionan con mayor produccin de es-
tradiol ovrico, el cual se encarga del crecimiento
y maduracin de la glndula mamaria; por tanto,
existe una relacin directa entre la gonadarqua y
la telarqua.
Maduracin de mamas
Para el anlisis de los cambios mamarios, Tanner
ha descrito cinco etapas o estadios de maduracin
sexual:
1. Prepubescente. Sin datos que sugieran madu-
racin.
2. El tejido glandular empieza a crecer, por lo que
hay ligera elevacin del contorno del busto. La
arola puede aumentar su dimetro de manera
muy leve. Esta etapa es por lo general de inicio
unilateral, y pueden transcurrir hasta seis me-
ses para que la glndula contralateral presente
este estadio. Al mismo tiempo, las terminacio-
nes nerviosas libres proliferan cerca de la su-
perficie del tejido mamario y de la piel, por lo
que con frecuencia las nias refieren una sen-
sacin de parestesia o incluso de dolor ante
estmulos de presin como recargar el trax
contra una superficie de consistencia aumen-
tada (libros, colchn, paredes, abrazos, etc.) o
ante cambios bruscos de humedad o tempera-
tura como los que se presentan al inicio del aseo
corporal en regadera, al principio de cada epi-
sodio de lluvia o al entrar a otro ambiente de
muy distinta temperatura.
3. El pezn se diferencia y adquiere coloracin
ms oscura que la de la piel circundante y la
arola, y se acelera su velocidad de crecimien-
to. El dimetro de la arola puede continuar
aumentando de manera lenta.
4. La arola sufre gran hiperplasia e hipertrofia;
asimismo, se pigmenta y aumenta su dimetro
con rapidez, y aparecen los corpsculos de
Morgagni. En algunas mujeres, el aumento de
volumen es tan notable que puede observarse
un contorno propio de la arola sobre la super-
ficie del busto, lo cual da la impresin de que
el pezn se encuentra incluido dentro de ella.
El volumen del busto inicia un incremento ms
acelerado.
5. Disminuye la velocidad de crecimiento de la
arola, y se adquieren las proporciones finales
de sta y del pezn. El busto contina aumen-
tado de volumen hasta por uno a tres aos.
Fig. 9-9. Diferencias en la secrecin de hormona de crecimiento
de acuerdo con la edad.
Estos cambios se producen en todas las muje-
res; sin embargo, se ha informado que en la pobla-
cin indgena de Amrica existe detencin de la
maduracin cuando se alcanza la etapa tres, la pro-
gresin a la etapa cuatro se produce hasta el inicio
de la primera gestacin, y la etapa cinco se observa
hasta terminar la lactancia de esta primera gesta-
cin.
El volumen de las mamas no se relaciona con
su capacidad de maduracin, sino que est regula-
do por caractersticas genticas de una de las dos
ascendencias familiares (paterna o materna) y est
influido por el estado nutricio de la paciente a par-
tir de los siete a ocho aos de edad.
Por lo general, el varn observa una madura-
cin mamara incompleta que alcanza los estadios
2 o 3 descritos por Tanner, y que se denomina gine-
comastia pubescente; sta ocurre porque una pro-
porcin relativamente alta de andrgenos suprarre-
nales sufre aromatizacin en los tejidos perifricos
que los convierte en estrgenos. Luego del aumen-
to en la produccin de andrgenos testiculares, la
ginecomastia tiende a revertirse de manera gradual
y a desaparecer por completo, excepto en aquellos
que durante la pubertad mantienen 30% ms del
peso ideal y en aqullos con antecedentes familia-
res de ginecomastia persistente.
Maduracin pbica
En ambos sexos, los andrgenos suprarrenales in-
ducen cambios en los folculos pilosos que poseen
receptores para andrgenos. El vello pbico se cla-
sifica por Tanner en estadios, con la finalidad de
uniformar criterios:
1. Ausencia de vello sexual. Debe sealarse, que
a partir de los siete aos en nias y de los nue-
ve en nios, el vello en la mitad inferior del
abdomen y de las extremidades con frecuencia
comienza a pigmentarse de manera ligera pero
persistente, lo cual no debe confundirse con los
estadios sealados para el vello pbico.
2. Engrosamiento, pigmentacin y crecimiento
acelerado del vello que se encuentra a la altura
de escroto y alrededor de la base del pene en
los varones, as como del vello presente alre-
dedor de los labios mayores en las mujeres.
3. Contina el engrosamiento y pigmentacin del
vello, que adems se riza y se extiende por la
parte central de la regin pbica hacia la snfi-
sis del pubis.
4. El vello alcanza la regin de la snfisis del pu-
bis, y es ms abundante en la regin central del
abdomen.

5. El vello se extiende a las regiones inguinales y
alcanza las zonas superior, anterior y lateral
interna de los muslos; adems se distribuye
desde la regin genital hacia la regin anal. El
vello es ahora muy abundante.
6. Extensin del vello desde la snfisis del pubis
hacia la cicatriz abdominal. En los varones esta
etapa es mucho ms acentuada, y en las muje-
res debe indicar hiperandrogenismo aunque no
constituye un suceso anormal en todos los ca-
sos.
Adems del aumento de vello pbico, tambin
se incrementa la pilosidad en otras regiones corpo-
rales, entre ellas:
1. Caras anterior y posterior del trax, a la altura
pectoral y lumbosacra respectivamente. En
varones, la cantidad y pigmentacin del vello
es por lo general ms acentuadas que en muje-
res de la propia familia.
2. El vello de la cara se pigmenta a la altura de la
regin nasolabial (bigote) y de la rama ascen-
dente del maxilar superior (patillas). Esto ocu-
rre en ambos sexos con una intensidad similar
durante alrededor de un ao; pero posterior-
mente en las mujeres tiende a limitarse e inclu-
so a desaparecer, mientras que en los varones
contina progresando durante dos a seis aos,
y tambin aparece a la altura de la rama hori-
zontal de la mandbula (barba) y parte antero-
superior del cuello.
3. El vello que surge en axilas al principio es es-
caso y delgado a lo largo de la lnea media axi-
lar; posteriormente se engruesa y pigmenta
ms, y se distribuye hasta la lnea lateral de las
axilas. Tanner denomina a estas etapas dos y
tres, respectivamente.
4. El vello que forma las cejas tiende a engrosar
y a crecer en progresin lenta; en mujeres esto
ocurre durante alrededor de cuatro aos y en
los varones contina durante toda la vida.
5. Surge vello, por lo general escaso, en hombros
y en la parte superior de la espalda, y en oca-
siones en brazos y muslos.
6. Aparece vello escaso y delgado a la altura de
la primera falange de los dedos de la mano,
excepto el pulgar, y de los cinco dedos de los
pies.
De manera similar a lo descrito para la madu-
racin mamaria, las poblaciones indgenas de Me-
soamrica presentan pilosidad corporal mucho
menor a la observada en las de origen ario y medi-
terrneo, y el vello tiende a ser menos rizado; por
ello, no es raro observar mujeres adultas con vello
sexual similar al descrito en el estadio tres y varo-
nes que alcanzan slo un estadio tres a cuatro; asi-
mismo, el vello en tronco (anterior y posterior) tien-
de a ser muy escaso o ausente, y el vello facial ms
separado y delgado.
Debe sealarse que el vello corporal de ante-
brazos y cara posterior de las manos, as como de
regiones pretibiales, no depende en esencia de efec-
tos andrognicos, sino de caractersticas genticas
(principalmente en pueblos mediterrneos), aunque
su expresin fenotpica se evidencia durante la
pubertad.
Otros cambios secundarios al incremento de
andrgenos suprarrenales son: aparicin de lesio-
nes comednicas y acneicas en cara y tronco; re-
cesin de la lnea de implantacin del cabello, y
engrasamiento de las cuerdas vocales que torna ms
grave el tono de la voz. Es importante sealar que
en mujeres el engrosamiento es muy leve, por lo
que el tono de la voz cambia mucho menos res-
pecto del observado en la infancia, y estos cam-
bios prcticamente se detienen a los cuatro aos
despus del inicio de la pubertad. En cambio, en
varones el engrosamiento de las cuerdas vocales es
mucho ms rpido y acentuado, por lo que el tono
de la voz es significativamente ms grave que el
observado antes de la pubertad, y aunque los cam-
bios de la voz son ms evidentes en los primeros
cuatro aos despus del inicio de esta etapa, no se
detienen y continan en lenta progresin durante
toda la vida.
En ambos sexos, aunque con mayor intensidad
en los varones, el aroma del sudor se torna ms
fuerte y penetrante.
Maduracin de las gnadas
El aumento de hormona foliculostimulante en va-
rones induce espermatognesis e incremento de
volumen testicular, y la accin de hormona luteini-
zante sobre las clulas esteroidgenas gonadales
(Leydig) aumenta la capacidad de sntesis de tes-
tosterona, la cual potencia los cambios originados
por los andrgenos suprarrenales. En conjunto, los
cambios en los genitales masculinos han sido cla-
sificados por Tanner en cinco etapas de madura-
cin sexual:
1. Genitales prepubescentes.
2. Crecimiento testicular, y engrosamiento y pig-
mentacin del escroto. El pene comienza a cre-
cer sobre todo en sentido longitudinal. Se pre-
sentan erecciones frecuentes y en ocasiones
eyaculacin sin espermatozoides.

3. Aumenta la pigmentacin y rugosidad del es-
croto. El pene contina en crecimiento longi-
tudinal pero ahora incrementa tambin su cir-
cunferencia de manera importante.
4. Existe diferenciacin definitiva del glande, con
gran hipertrofia e hiperplasia que le den apa-
riencia de desproporcin respecto del cuerpo
del pene. A partir de esta etapa se presentan
eyaculaciones con espermatozoides.
5. El glande disminuye su crecimiento, y la lon-
gitud y circunferencia peneanas alcanzan sus
dimensiones definitivas; asimismo, el cuerpo
y el glande del pene llegan a sus tamaos de-
finitivos.
En mujeres, la hormona foliculostimulante
produce crecimiento y maduracin de folculos
ovricos y la hormona luteinizante origina sntesis
de estrgenos en las clulas esteroidgenas (teca
interna), con lo cual se inicia la regulacin de los
ciclos menstruales. La menarqua suele ocurrir
cuando el ndice de maduracin sexual se encuen-
tra en etapa cuatro (mamaria o pbica), y en las
mexicanas se presenta a la edad promedio de 12
aos con 11 meses. No es raro que durante los pri-
meros 12 a 24 meses estos ciclos sean anovulatorios,
por lo que suelen ser irregulares y sin dismenorrea.
Durante el desarrollo de la pubertad los hue-
sos craneales engruesan alrededor de 15%; la fren-
te se hace prominente por el crecimiento de los arcos
superciliares y de los senos frontales (que aparecen
aproximadamente a los nueve aos de edad). En
otros mamferos (sin descartar de manera categri-
ca a los seres humanos), se ha demostrado que el
crecimiento de los caninos depende de la testoste-
rona.
Ambos sexos, pero en mayor grado el mascu-
lino, presentan las siguientes caractersticas:
1. Aumento de volumen cardiaco, con mayor pre-
sin de eyeccin sistlica y mayor capacidad
de las cavidades durante la diastole; en conse-
cuencia, la frecuencia cardiaca disminuye en
estado de reposo.
2. Aumento de volmenes pulmonar y respirato-
rio basal, as como aceleracin de la velocidad
de intercambio gaseoso a nivel alveolar
3. Incremento de la tensin arterial con presin
sistlica de ms de 100 mm Hg.
4. Aumento de la eritropoyesis medular, as como
de las concentraciones de hemoglobina y de la
capacidad de sta para transportar oxgeno, lo
cual mejora el aporte tisular.
5. Incremento de filtracin glomerular, de mane-
ra paralela al incremento de la masa muscular
Las mujeres muestran mxima velocidad de
crecimiento durante el estadio dos de maduracin
mamaria, y los varones a partir del estadio cuatro
de maduracin genital. La diferencia de estaturas
entre varones y mujeres de igual edad cronolgica
puede explicarse por lo anterior, aunado al hecho
de que las mujeres en promedio inician su puber-
tad dos aos antes que los varones y que el estadio
dos de maduracin mamaria es un acontecimien-
to inicial durante la pubertad, mientras que el esta-
dio cuatro es un suceso de la segunda mitad de esa
etapa.
La menarqua en las mujeres ocurre casi siem-
pre cuando la velocidad de crecimiento se encuen-
tra en descenso. De hecho, hasta 95.5 +1.2% de las
mexicanas han alcanzado su estatura casi definitiva
en el momento de la primera menstruacin, y au-
mentan slo 3 a 5 cm posteriormente. En contraste,
la espermenarqua en varones se presenta antes o
de manera simultnea al incremento mximo de la
velocidad de crecimiento.
En ambos sexos, durante la primera mitad de
la pubertad el segmento inferior crece ligeramente
ms rpido que el segmento superior. Sin embargo,
el crecimiento de ambos segmentos en las mujeres
se iguala en la segunda mitad de la pubertad, hasta
la menarquia; despus, el segmento inferior deja
de crecer por completo y entonces el crecimiento
posmenrquico se debe slo al segmento superior.
En los varones el crecimiento de ambos segmentos
se mantiene en proporciones iguales hasta el trmi-
no de la pubertad, lo cual explica la diferencia de la
relacin de segmentos entre varones y mujeres adul-
tos; asimismo, cuando el segmento inferior, que es
ms sensible a cambios nutricios, sufre deterioro
de crecimiento longitudinal prepubescente, se man-
tiene una relacin anormal incluso hasta la vida
adulta.
Durante la pubertad la mxima velocidad de
crecimiento de los pies se alcanza seis meses antes
que la del resto de los miembros inferiores y, por
tanto, el subsegmento del segmento inferior deja
de crecer ms pronto.
La proporcionalidad corporal se establece en
el ao previo al inicio del brote de crecimiento
pubescente (antes de los 11 aos en mujeres mexi-
canas), como resultado de la interaccin de facto-
res genticos y ambientales, y sufre cambios mni-
mos despus del inicio de la pubertad; de esa ma-
nera, aunque en etapas prepubescentes la propor-
cionalidad se relaciona con la edad biolgica, lle-
gado el brote de crecimiento pubescente resulta
poco til como parmetro de desarrollo.
Las medidas de composicin corporal no man-
tienen correlacin con la menarqua; sta se pre-
senta cuando se alcanza una masa crtica corporal
dependiente de tejido muscular (protenas), sin
importar el peso, la estatura y la edad cronolgica.
Tambin entre crecimiento, nutricin y proporcio-
nalidad hay ausencia total de correlacin con la edad
cronolgica a la que se presenta la menarqua, aun-
que en diversos estudios se ha sealado que sta
coincide con 36.7 a 48.1 kg de peso. Dado que la
menarqua se presenta a una misma edad biolgi-
ca, es evidente la estrecha relacin entre la estatura
y el peso, y entre el peso y la cantidad de grasa y
msculo, pero no entre el peso y la relacin de grasa
y de msculo; tambin es notable la falta de depen-
dencia entre la proporcionalidad corporal y el ta-
mao del cuerpo.
Las medidas somatomtricas se relacionan muy
de cerca con el nivel socioeconmico de la pobla-
cin estudiada. Las variables ms afectadas son las
del crecimiento fsico, y al modificarse con distinta
intensidad originan cambios en la proporcionalidad;
las menos afectadas son las de composicin corpo-
ral. Por ello, el fenotipo vara en grado y momento
acorde con las agresiones ambientales; pero el es-
tado de nutricin se conserva en tiempo y satisfac-
cin de acuerdo con las circunstancias.
En el transcurso de la edad biolgica, los p-
beres de ambos sexos con nivel socioeconmico
bajo pierden velocidad de crecimiento y obtienen
menor estatura, pero conservan una buena compo-
sicin corporal; sta es una conducta biolgica prc-
ticamente universal.
La prediccin de estatura en etapas prepubes-
centes tiene un margen de error de 0.4 desviacio-
nes estndar para mujeres (5 a 7 cm), y de 0.5 des-
viaciones estndar para varones (6 a 8 cm).
POSPUBERTAD
Una vez culminada la pubertad, el organismo tien-
de a adquirir un signo neutro de crecimiento (equi-
librio entre generacin y destruccin de tejido);
adems, la capacidad de crecimiento longitudinal
seo est por terminar, de manera que la estatura
alcanzada, la proporcionalidad y la composicin
corporales se orientan a permanecer sin modifica-
ciones. Sin embargo, todava se presentan algunos
cambios durante los siguientes tres a cinco aos.
En los subsegmentos del segmento inferior es
notorio que la pierna deja de crecer por completo a
partir de la menarqua (y en pocos pacientes dos
aos despus), mientras que el muslo puede conti-
nuar creciendo hasta por dos aos ms. Las rela-
ciones de antebrazo x 100/miembro superior y de
pierna X 100/miembro inferior, sugieren gradien-
tes pospubescentes especficos e independientes del
gradiente cefalocaudal.
Al trmino de la pubertad el crecimiento no
cesa por completo, en especial en el segmento su-
perior en mujeres, ya que debido a la aposicin de
hueso a las caras superior e inferior de los cuerpos
vertebrales la columna vertebral contina en desa-
rrollo hasta alrededor de los 30 aos, con un incre-
mento de 1 a 5 cm en los primeros tres aos poste-
riores a la menarqua, y despus aumenta hasta 3 a
5 mm en total. En algunos estudios se ha demostra-
do que durante la primera gestacin, algunas muje-
res incrementan su estatura entre 1 y 3 cm, a ex-
pensas del segmento superior.
La estatura permanece constante en mujeres de
30 a 45 aos y en varones de 25 a 60 aos, y des-
pus empieza a disminuir, tanto por prdida de gro-
sor de los cuerpos vertebrales y deshidratacin de
los discos intervertebrales como por disminucin
de los espacios entre los huesos largos del miem-
bro inferior.
La anchura de hombros (dimetro biacromial),
trax y de la pelvis (dimetro bicrestal) en las
mujeres inicia su periodo de crecimiento rpido
hacia la mitad de la pubertad, y al final de ella en
los varones, pero hasta cinco aos despus se ad-
quieren las proporciones transversales. Algunas
mujeres al trmino de la gestacin muestran ligero
incremento del dimetro bicrestal en comparacin
con el observado antes del embarazo. Una vez que
se alcanza el crecimiento transversal mximo del
cuerpo, cesa por completo el periodo de crecimien-
to con signo positivo.
Durante los dos a cinco aos posteriores a la
menarqua, las mujeres tienden a aumentar su acu-
mulacin de grasa; de ese modo, la relacin de rea
grasa en comparacin con el rea total del cuerpo,
que previo a la menarqua es de 33.1%, llega a
36.9% en este lapso.
El aumento de peso posmenrquico se acom-
paa de algunos cambios de composicin corporal,
y se debe a mayor acumulacin relativa de grasa
que de msculo. De manera tarda, cuando el peso
se hace asinttico, el brazo pierde grasa y presenta
aumento relativo del rea muscular.
Cinco aos despus de la menarqua, las medi-
das de peso, estatura, superficie corporal, perme-
tro ceflico, segmento superior, segmento inferior,
dimetro biacromial, dimetro bicrestal, y de he-
cho, todas las relacionadas con el crecimiento
cefalocaudal, se hacen asintticas, con excepcin
de la longitud del pie y de la mano que lo hacen a
partir de la menarqua.
Las proporciones corporales de individuos
pertenecientes a distintas etnias son variadas. As
por ejemplo, los negros tienden a poseer longitud
de piernas mayor a la de caucsicos y mediterr-
neos; pero los hombros de estos ltimos (dimetro
biacromial), para ambos sexos, son ms anchos en
relacin con las caderas (dimetro bicrestal).
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La estatura inferior a la esperada para la edad y sexo
de un paciente constituye slo la representacin
clnica que se demuestra con mayor frecuencia en
alteraciones del crecimiento; pero por lo general
sta no es el nico signo ni forzosamente el ms
llamativo en un anlisis completo y adecuado del
crecimiento de un nio.
El crecimiento, en la valoracin general de un
paciente, conduce al diagnstico de un estado pa-
tolgico en presencia de una o ms de las siguien-
tes condiciones:
1. Estatura acumulada menor a la esperada para
la edad cronolgica del paciente, con relacio-
nes somatomtricas ya sea armnicas o disar-
mnicas. Puesto que en el anlisis de la estatu-
ra acumulada se utilizan parmetros percenti-
lares de distribucin poblacional que conside-
ran anormal la estatura inferior a la percentila
3, existe por definicin 3% de la poblacin
general que tiene estatura baja.
2. Estatura acumulada inferior a la esperada para
las estaturas familiares, desde los dos aos de
edad. En este caso, la frecuencia de diagnsti-
co de estatura baja es cercana a 10 o incluso
15% de la poblacin general.
3. Velocidad de crecimiento inferior a la espera
da para la edad cronolgica del paciente. Dado
que se considera sin lugar a dudas como anor-
mal una velocidad inferior a la percentila 10
de crecimiento, existe por definicin 10% de
la poblacin con velocidad de crecimiento sub-
normal.
BASES DEL DIAGNOSTICO
El estudio adecuado del crecimiento de un pacien-
te requiere de los siguientes elementos:
1. Parmetros poblacionales de estatura acumu-
lada. Permiten situar al paciente dentro o fuera
de los lmites "habituales" (no por fuerza "nor-
males") en que se distribuyen las estaturas de
la poblacin.
2. Parmetros familiares de crecimiento. Su pro-
psito es disminuir la dispersin de estaturas
poblacionales y situar al paciente en un con-
texto biolgico ms cercano a sus caractersti-
cas genticas; esto permite definir si la estatu-
ra acumulada para la edad es acorde con el
mnimo esperado segn la manifestacin epi-
genotpica de crecimiento familiar, sin impor-
tar su ubicacin dentro o fuera del lmite habi-
tual de estatura poblacional.
3. Velocidad de crecimiento. Su utilidad radica
en definir si existe alguna evidencia de limita-
cin en el incremento de estatura que pueda
indicar anomala actual. Para evaluar este pa-
rmetro se usan percentilas poblacionales y se
asume que la especie humana debe mostrar in-
crementos similares para una edad biolgica
determinada.
4. Edad biolgica, determinada a travs de los gra-
dientes de maduracin esqueltica, genital,
sexual y dental. El crecimiento pasado y pre-
sente es funcin de la maduracin somtica;
por ello, sin una evaluacin aproximada de la
118
10
Captulo
Estudio del paciente
con talla baja
Captulo 10 Estudio del paciente con talla baja 119
velocidad de "envejecimiento" en relacin con
la edad cronolgica, es imposible determinar
la normalidad de este fenmeno.
5. Anlisis de las proporciones corporales, y en
su caso de la composicin corporal. Esto per-
mite establecer la armona del crecimiento, as
como determinar con mayor precisin el mo-
mento en que la progresin del crecimiento
pudo modificarse y el grado de influencia de
una enfermedad sobre la estatura.
6. Bsqueda intencionada y minuciosa de signos
o sntomas presentes y pasados que puedan se
alar la existencia de una alteracin orgnica,
afectiva o sociocultural, ya que la estatura baja
en la mayora de los pacientes se debe a uno o
varios procesos patolgicos que se presentan
de manera aislada o en asociacin, en el pasa-
do o presente, o ambos.
La siguiente dinmica de anlisis del crecimien-
to se basa en la sencillez y la confiabilidad, y slo
requiere de la evaluacin de variables fciles de
obtener y a bajo costo:
1. Verificar si la estatura se encuentra por arriba
o por debajo de la percentila 3 poblacional, a
travs de las grficas de estatura acumulada
segn edad y sexo. Por norma internacional,
los menores de dos aos de edad deben medir-
se en decbito dorsal, sin importar si caminan
o no (longitud), y los mayores de esa edad
deben ponerse de pie (estatura); en ambos ca-
sos es necesario vigilar que las piernas, colum-
na y cuello se extiendan por completo y que la
cabeza se coloque en posicin neutra (la lnea
imaginaria a travs del canto externo del ojo y
del centro del conducto auditivo externo debe
tener un ngulo de 90 grados en relacin con
la columna vertebral). Evitar que el paciente
se acueste sobre una colchoneta durante la
determinacin de la longitud.
2. A cualquier edad la longitud es 1 a 3 cm ma-
yor que la estatura. Por ello, toda grfica de
crecimiento que represente estaturas desde el
nacimiento hasta los 18 o 20 aos de edad debe
mostrar un "escaln" exactamente a los dos
aos de edad (momento en que se determina la
longitud y la estatura), debido a la diferencia
del mtodo empleado para medir al paciente.
Lo contrario es seal inequvoca de que la gr-
fica se "redibuj" y su informacin pierde va-
lidez, ante lo cual no se recomienda su uso.
3. En cuantificaciones de la longitud, cualquier
valor inferior al de la percentila 3 debe consi-
derarse diagnstico de estatura baja; aunque los
valores superiores no indican necesariamente
crecimiento adecuado, ya que en menores de
dos aos pudiera haber falta de expresin del
patrn de crecimiento familiar.
4. Desde los dos aos de edad, la estatura mni-
ma esperada para el patrn familiar se deter-
mina de la siguiente manera:
A. Se calcula la estatura final esperada, utili-
zando las siguientes frmulas de acuerdo
al sexo del paciente:
Varn: talla media familiar + 6.5 cm
Mujer: talla media familiar - 6.5 cm La
talla media familiar se obtiene mediante el
promedio aritmtico de las estaturas del
padre y de la madre.
B. La estatura final obtenida se extrapola a las
grficas poblacionales para el sexo respec-
tivo y para los 18 o 20 aos de edad. Por
ejemplo: el padre de un varn mide 178
cm y la madre 167 cm, de manera que la
estatura final esperada es de 179 cm; sta
corresponde a 2 cm ms de la percentila
50 poblacional y constituye la "percentila
familiar".
C. La estatura actual del paciente se extrapo-
la a las grficas, y se le considera normal
cuando es hasta 4 cm mayor o menor que
la "percentila familiar". Siguiendo el ejem-
plo anterior, el nio a los siete aos con
seis meses mide 116 cm, y se sita en la
percentila tres poblacional y, por tanto, den-
tro de los lmites habituales de distribucin
poblacional. Sin embargo, de acuerdo con
la percentila familiar debera esperarse una
estatura de 127 cm (con lmites de 123 a
131 cm) correspondiente a la percentila 50
poblacional 2 cm; este dficit de 11 cm
por debajo de lo esperado indica estatura
D. La estatura es slo la manifestacin epige-
notpica del crecimiento de un individuo;
con base en esto, es conveniente compro-
bar si los padres del paciente tienen una
estatura acorde con las de sus hermanos y
padres (tos y abuelos del nio), por lo que
se recomienda utilizar las mismas frmu-
las para determinar la estatura mnima es-
perada para los padres. Debe recordarse que
algunos problemas de crecimiento pueden
heredarse o transmitirse de generacin en
generacin.
5. Se define la velocidad de crecimiento (estatu-
ra actual menos estatura hace 365 das) y los
resultados se extrapolan a las grficas de velo-
cidad de crecimiento. Una velocidad de ere-
cimiento normal, con estatura acumulada
baja, seala que un trastorno ya resuelto limit
el crecimiento en el pasado; una velocidad de
crecimiento baja con estatura acumulada nor-
mal indican una alteracin actual; una veloci-
dad de crecimiento baja con estatura acumula-
da baja representan la coexistencia de altera-
ciones anterior y actual.
6. La medicin de la armona corporal es impor-
tante para constatar la proporcionalidad del cre-
cimiento. Aunque pueden utilizarse diversas re-
laciones somticas, se recomienda por lo me-
nos analizar las relaciones entre los segmentos
superior e inferior y entre la brazada y la esta-
tura, as como comparar estos valores con los
habituales para la poblacin general a una edad
cronolgica determinada.
La relacin entre los segmentos superior e
inferior (SS/SI) se determina de la siguiente
manera: la distancia en decbito dorsal entre
el borde superior de la snfisis del pubis y los
talones (segmento inferior) se resta a la longi-
tud (estatura), lo cual da por resultado la lon-
gitud del segmento superior que a su vez se
divide entre el segmento inferior. En un varn
de ocho aos de edad con 124 cm de longitud
(estatura en decbito) y segmento inferior de
61 cm, el segmento superior es de 63 cm (124
61 =63) y la relacin de segmentos superior
e inferior equivale a 1.03 (63/61 =1.03); dicha
relacin corresponde a la descrita para la edad,
por lo que se asume que el crecimiento de
ambos segmentos ha sido armnico.
La relacin entre brazada y talla (Br/T) se
determina midiendo la longitud de la brazada
(distancia entre las yemas del dedo medio de
una mano y el de la mano contralateral, con
los brazos a 90 grados con respecto a la co-
lumna y extendidos por completo) para restar-
la a la estatura de pie. Si la brazada es de 119.5
cm y la estatura 122 cm, la relacin entre am-
bos es de -2.5 cm (119.5 - 122 =-2.5); este
resultado corresponde a lo esperado para la
edad, por lo que se asume que la relacin entre
el crecimiento longitudinal (estatura) y los cre-
cimientos longitudinal y transversal (brazada)
es adecuada:
estatura =crecimiento longitudinal de la
suma de los segmentos
superior e inferior
brazada =crecimiento longitudinal de
los brazos ms crecimiento
transversal del trax
Las alteraciones del crecimiento seo (dis-
plasia y raquitismo) o enfermedades con reper-
cusin sea grave (nutricias, cardiacas, en-
docrinas y neoplsicas) pueden causar disar-
mona.
7. Por ltimo se determina la edad biolgica a tra-
vs de la edad sea, edad dental y edad sexual.
En menores de un ao la edad sea se determi-
na en rodilla y mano, del ao en adelante en
mano no dominante (izquierda en diestros y
derecha en zurdos), y a partir de la pubertad en
la cresta iliaca adems de la mano. Para calcu-
lar la edad dental se debe considerar el nmero
de piezas dentarias (temporales o permanen-
tes), su grado de erupcin y si sus superficies
se ponen en contacto con la pieza equivalente
de aposicin (inferiores con superiores). En
etapas prepubescentes, la edad sexual se pue-
de calcular en varones mediante la determina-
cin de los volmenes testicular y peneano, y
a partir de la pubertad por el ndice de madu-
racin sexual de Tanner y Marshall, para am-
bos sexos.
CAUSAS Y FISIOPATOLOGIA
Las alteraciones del crecimiento pueden deberse a
uno o varios factores (genticos, neuroendocrinos,
nutricios, orgnicos, sociales o ambientales); es
posible que entre ellos exista no slo adicin sino
sinergismo.
Factores genticos
Las caractersticas genticas de un individuo (ge-
notipo) determinan de manera importante la adqui-
sicin de una estatura que represente 100% de la
capacidad de crecimiento. La disminucin del ma-
terial gentico (monosomas, deleciones, transloca-
ciones no balanceadas), exceso (polisomas) o ex-
presin anormal del mismo, conduce en general a
una estatura menor a la esperada para la familia y la
comunidad que se manifiesta desde la vida intra-
uterina; de esa manera, el paciente presenta estatu-
ra baja desde el momento del nacimiento, la cual se
acompaa casi invariablemente de defectos en la
estructura y funcin de uno o ms rganos, as como
de dismorfias (alteraciones en forma, dimensiones
y localizacin de vello corporal, prpados, nariz,
pabellones auriculares, boca, cuello, dedos, piel y
faneras, genitales, etc.) capaces de producir morbili-
dad y disfuncin para la integracin sociocultural.
La estatura baja que constituya una de las
manifestaciones de alteracin gentica debe con-
ducir a la definicin prioritaria de una o ms de las
siguientes caractersticas:
1. Aunque el cariotipo sea normal es probable que
uno o ms genes se encuentren afectados; por
tanto, deben confirmarse y en su caso descar-
tarse alteraciones estructurales o funcionales
multiorgnicas, secundarias a deficiencia de
una o ms enzimas, receptores, neurotransmi-
sores, protenas intracelulares y extracelulares,
etctera.
2. No todas las alteraciones secundarias a la
genopata se manifiestan desde el nacimiento;
en consecuencia, es necesario mantener una vi-
gilancia a largo plazo para evaluar los riesgos
especficos de cada paciente (inmunolgicos,
oncolgicos, degenerativos, etc.).
3. Precisar si existe transmisin familiar de la
enfermedad y proporcionar consejo gentico a
los padres, y en su momento, al paciente y a
sus hermanos.
4. Vigilar el crecimiento a travs de grficas es-
pecficas para la enfermedad que afecta al pa-
ciente (estatura acumulada, velocidad de cre-
cimiento, proporcionalidad somtica); as, es
posible identificar de manera oportuna las des-
viaciones del patrn cuando se agregan otros
factores limitantes del crecimiento. En grfi-
cas para poblacin "normal", las desviaciones
del crecimiento son evidentes slo de manera
tarda, ya que es ms difcil precisar si el cre-
cimiento o una estatura acumulada se alejan
de las percentilas poblacionales a una veloci-
dad mayor de la permitida para la alteracin
del nio.
La existencia de un patrn gentico de talla
familiar baja se asume en un paciente con estatura
baja para los parmetros poblacionales pero acorde
con las estaturas familiares, y en ausencia de enfer-
medad demostrable. Sin embargo, este diagnstico
debe establecerse con cautela cuando las proporcio-
nes corporales no son adecuadas para la edad (p. ej.,
en displasias seas con afeccin leve del crecimien-
to seo de uno o ms segmentos corporales y que se
transmiten con bases genticas) o cuando existe evi-
dencia de que dos o ms generaciones familiares
han vivido en condiciones nutricias, sociales o am-
bientales subptimas, que limitan la expresin ade-
cuada de la capacidad de crecimiento y, por tanto,
generan un patrn patolgico de crecimiento infe-
rior al habitual para el resto de la poblacin.
Factores neuroendocrinos
La expresin del crecimiento est modulada por la
interaccin de gran cantidad de factores que actan
de manera autocrina (sobre la misma clula que los
produce), paracrina (sobre clulas cercanas a la que
los produce) y endocrina (sobre clulas distantes a
la que los produce).
Los factores reguladores del crecimiento me-
jor estudiados son los que integran el sistema de la
hormona del crecimiento y se explican a continua-
cin (fig. 10-1):
1. En el mbito pretalmico, el aumento de tonos
adrenrgico, serotoninrgico y colinrgico fa-
cilita la secrecin pulstil de la hormona libe-
radora de hormona de crecimiento, mientras
que la exposicin crnica a bloqueadores adre-
nrgicos, antihistamnicos, antiserotoninrgicos
y anticolinrgicos que atraviesan la barrera
hematoenceflica puede disminuirla.
2. La hormona liberadora de hormona de creci-
miento se produce en los ncleos arqueado y
ventromedial del hipotlamo. La destruccin
hipotalmica con disminucin o prdida de la
secrecin de dicha hormona liberadora puede
originarse por malformaciones hipotalmicas
o vasculares, lesiones hipxicas en la etapa
perinatal o en otras edades, neuroinfecciones,
tumoraciones suprasellares y metstasis tumo-
rales.

Fig. 10-1. Eje del sistema de la hormona de crecimiento.
3. Los somatotropos hipofisarios producen hor-
mona de crecimiento de manera pulstil, con
base en el equilibrio entre la estimulacin de
la hormona liberadora y la inhibicin de so-
matostatina. La secrecin de hormona de cre
cimiento disminuye o se pierde en aplasia o
hipoplasia hipofisaria, tumores suprasellares y
su tratamiento (quirrgico, radioterapia), neu-
roinfecciones y alteraciones vasculares hipo-
talamohipofisarias, as como en deficiencia
congnita de hormona de crecimiento o panhi-
popituitarismo congnito o adquirido.
4. La hormona de crecimiento induce sntesis y
secrecin de factor de crecimiento tipo insuli-
na-1 o somatomedina C, y de las protenas
transportadoras de hormona de crecimiento y
de factor de crecimiento tipo insulina-1 (prote-
na transportadora-3 de factor de crecimiento
tipo insulina-1), principalmente en hgado. Asi
mismo, las hepatopatas y nefropatas crnicas,
la desnutricin grave y la falta de receptores
hepticos para hormona de crecimiento (sn-
drome de resistencia a hormona de crecimien-
to) producen deficiencia en el crecimiento.
5. El factor de crecimiento tipo insulina-1 acta
en los mbitos tisular y seo a travs de recep-
tores especficos y de ese modo induce creci-
miento celular. La falta de respuesta a dicho
factor y, por tanto, la detencin del crecimien-
to se producen en caso de deficiencia de re-
ceptores o de la accin del complejo factor de
crecimiento tipo insulina-receptor (sndrome de
Pigmeo), displasias seas y raquitismo.
6. Recientemente se ha demostrado que algunos
nios con estatura baja producen menor canti-
dad de hormona de crecimiento durante 24
horas, a pesar de que sus valores sricos basa-
es y la respuesta a estimulacin con frmacos
para inducir liberacin aguda de esa hormona
son normales. Esta alteracin se denomina
"disfiincin en la neurosecrecin de hormona
de crecimiento" y puede ser primaria (heredi-
taria o congnita) o causada por deprivacin
psicosocial (fig. 10-2).
En la etapa intrauterina de crecimiento, la de-
ficiencia en la produccin placentaria de somato-
mamotropina corinica o lactgeno placentario y
de estrgenos, as como la falta de secrecin de
insulina fetal, se relacionan con estatura baja neo-
natal.
La existencia de hipotiroidismo, deficiencia
congnita o adquirida de paratohormona y vitami-
na D y el exceso de glucocorticoides (endgena o
yatrgena) durante la etapa posnatal limitan el cre-
cimiento del nio, y durante la pubertad esto ocu-
rre cuando se carece de esferoides sexuales.
Factores nutricios
El crecimiento de una o varias clulas depende de
la capacidad de sintetizar material de novo; por ello,
es evidente que cualquier alteracin que disminuya
el aporte o el uso adecuado de nutrimentos tambin
repercute de manera negativa en la capacidad de
crecimiento y se relaciona con estatura menor a la
esperada.
Las demandas nutricias cambian de acuerdo
con la edad y condiciones del organismo, por lo
que en cada caso especfico debe valorarse la can-
tidad y calidad de la alimentacin, y no slo que la
nutricin coincida con las recomendaciones para la
poblacin general (recomendaciones frente a reque-
rimientos). Ante aporte nutricio inadecuado, la ve-
locidad de crecimiento disminuye pero no se detie-
ne a menos que dicho aporte sea inferior al mnimo
necesario y se obligue al organismo a disponer de
las protenas tisulares (catabolismo).
Fig. 10-2. Esquema de las diferencias en el patrn de se-
crecin de hormona de crecimiento en pacientes con deficien-
cia congnita de hormona de crecimiento (superior), disfun-
cin en la neurosecrecin de hormona de crecimiento (medio),
y pacientes normales (inferior).
En general, las alteraciones nutricias son de
origen multifactorial y con ms frecuencia implican:
1. Falta de aporte de nutrimentos por condicio-
nes econmicas adversas o bajo nivel cultu-
ral que dificulta la adquisicin de alimentos
adecuados para el ingreso per cpita de la fa-
milia.
2. Infecciones o infestaciones del tubo digestivo
que dificultan la digestin y absorcin de nu-
trimentos y que, al producir anorexia, frecuen-
temente se relacionan con aporte inadecuado
de nutrimentos.
3. Deficiencias enzimticas entrales, ya sea pri-
marias o secundarias a procesos diarreicos cr-
nicos. Entre las causas frecuentes de detencin
del crecimiento se encuentran deficiencia de
lactasa y de otras disacaridasas, fibrosis qusti-
ca del pncreas y enfermedad celiaca.
4. Procesos inflamatorios intestinales que pro-
ducen anorexia, absorcin y gasto energtico
inadecuados ante el solo proceso inflamatorio.
Estos detienen el crecimiento y no siempre dan-
manifestaciones clnicas en los primeros aos
de la vida. La enfermedad de Crohn y la colitis
ulcerosa crnica inespecfica tienden a presen-
tarse en nios pequeos como anorexia y do-
lor abdominal, los cuales se atribuyen con fa-
cilidad a otras alteraciones o incluso se califi-
can como normales.
5. Trastornos neuromusculares que dificultan la
alimentacin del paciente o el reconocimiento
de sus necesidades alimentarias, entre ellos pa-
rlisis cerebral infantil, enfermedades genti-
cas con retraso psicomotriz, o retraso mental
secundario a hipoxia e infecciones del sistema
nervioso central. Estos trastornos ocasionan
deterioro del crecimiento.
6. Enfermedades que aumentan los requerimien-
tos nutricios, como infecciones sistmicas, pro-
cesos inflamatorios graves, hipertiroidismo, fs-
tulas arteriovenosas y enfermedades febriles
prolongadas.
7. Entidades patolgicas renales que permiten la
prdida de nutrimentos por defectos en la re-
sorcin o secrecin glomerular y tubular, por
ejemplo glomerulonefritis, sndrome nefrtico,
insuficiencia renal, acidosis tubular renal y otras
tubulopatas.
Enfermedades orgnicas
Las enfermedades orgnicas capaces de alterar el
crecimiento de un individuo son de dos tipos: aque-
llas que limitan el aporte de nutrimentos a las clu-
las y las que aumentan los requerimientos nutricios
del organismo. Adems de las alteraciones nutri-
cias mencionadas, las primeras incluyen:
1. Anemias de cualquier etiologa que disminu-
yen el aporte de oxgeno a los tejidos y, por
tanto, dificultan el metabolismo aerbico de los
nutrimentos. El crecimiento se afecta de ma-
nera importante e incluso puede detenerse
cuando la hemoglobina es inferior a 10 g/L,
sin importar la causa de la anemia.
2. Cardiopatas y vasculopatas que trastornan el
aporte sanguneo a los tejidos y en consecuen-
cia dificultan el crecimiento general y local.
Esto es ms evidente en cardiopatas que evo-
lucionan con cianosis y en aqullas con flujos
anormales de izquierda a derecha.
3. Neumopatas crnicas que evolucionan con dis-
minucin de la oxigenacin de hemoglobina,
y sobre todo aquellas que presentan hiperten-
sin venocapilar pulmonar. Debe tomarse en
cuenta que el patrn de crecimiento se modifi-
ca con frecuencia, aunque no de manera grave,
en pacientes con asma (no siempre diagnosti-
cada) y alergias de vas respiratorias superio-
res que facilitan la presentacin de obstruccin
nasal crnica.
4. Insuficiencias crnicas heptica y renal.
Los procesos que aumentan los requerimien-
tos energticos por s solos no lesionan el creci-
miento, a menos que el aporte nutricio sea inade-
cuado. Por tanto, en estos casos es frecuente obser-
var mecanismos mixtos de detencin del crecimien-
to; esto sucede en infecciones meningoenceflicas
o entrales que se acompaan de disminucin del
aporte (por rechazo al alimento o anorexia) y pr-
dida de nutrimentos (por vmito, diarrea o ambos),
los cuales junto con el aumento de los requerimien-
tos propios del proceso inflamatorio conducen de
manera progresiva al paciente hacia un estado ca-
tablico.
En la etapa prenatal, el crecimiento del pro-
ducto se puede limitar por factores maternos, pla-
centarios o fetales, ya sea aislados o en conjunto:
1. Factores maternos: tabaquismo, alcoholismo y
aun drogadiccin durante la gestacin, inges-
tin de medicamentos (anticonvulsivos del tipo
de difenilhidantona, fenobarbital, antihiperten-
sores, sedantes, anticoagulantes cumarnicos,
etc.), infecciones, enfermedad hipertensiva de
la gestacin, malnutricin, anemia, trabajo f-
sico intenso, y disfuncin de uno o varios r-
ganos o aparatos.
2. Factores plcentenos: placenta pequea debi-
do a infecciones, infartos, desprendimientos e
incluso implantacin anmala; embarazo ml-
tiple, trabajo de parto prematuro, etctera
3. Factores fetales: alteraciones genticas por dis-
minucin o exceso del contenido cromosmi-
co, malformaciones congnitas, infecciones,
etctera.
Condiciones sociales y ambientales
La combinacin de nivel cultural bajo, higiene
ambiental inadecuada (agua potable, disposicin de
excretas, etc.), programas de alimentacin familiar
incorrectos, falta de vigilancia del crecimiento y
prevencin de enfermedades por un equipo de sa-
lud de la comunidad, as como mala calidad del
afecto proporcionado a los nios, se observan con
mucha frecuencia en comunidades cuyos individuos
muestran estaturas bajas en ms de una generacin.
Estudios realizados en diversas poblaciones
han evidenciado que la piedra angular de las con-
diciones sociales y ambientales inadecuadas es el
bajo nivel cultural de la poblacin, ya que al mejo-
rarlo, incluso sin transformar de inmediato la capa-
cidad econmica, se modifican favorablemente las
condiciones de higiene, la alimentacin y la calidad
del afecto proporcionado a los nios, lo cual reper-
cute en una mejor calidad de vida y crecimiento.
Un nio con deprivacin emocional (con mal-
trato fsico o sin l) que se aleja del medio agresor
o supresor recobra una velocidad de crecimiento
normal a partir de ese momento; pero slo se ob-
serva recuperacin del crecimiento perdido con
anterioridad cuando se le proporciona una calidad
de afecto adecuada.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Las caractersticas fsicas del paciente con estatura
baja pueden orientar hacia la causa de sta; sin
embargo, para iniciar el estudio sindromtico es ms
prctico analizar la relacin entre la velocidad de
crecimiento y la edad sea. Entonces es posible
establecer tres grupos de pacientes de acuerdo con
el patrn de crecimiento: intrnseco, retrasado y
atenuado (fig. 10-3).
Patrn intrnseco de crecimiento
Se caracteriza por edad sea acorde con la cronol-
gica y velocidad de crecimiento normal. Los pa-
cientes, por definicin, tienen un crecimiento ac-
tual normal, aunque es posible que en el pasado
hayan existido una o ms alteraciones limitantes del
crecimiento que ya desaparecieron, y que no modi-
ficaron la velocidad de maduracin somtica. Asi-
mismo, la pubertad y la osificacin de los ncleos
de crecimiento se realiza a la edad habitual segn
el sexo y la poblacin, de tal manera que se espera
una estatura final baja.
La estatura correspondiente a la esperada para
la "percentila familiar" y proporciones corporales
armnicas, junto con falta de evidencia clnica o

Fig. 10-3. Anlisis inicia! sindromtico del paciente con talla baja.
paraclnica de enfermedad, conduce a pensar en
estatura baja familiar, aunque lo procedente es vi-
gilar la progresin del crecimiento. En estas circuns-
tancias, debe considerarse la existencia de factores
sociales y ambientales negativos y en su caso tratar
de modificarlos a travs de un programa de educa-
cin (fig. 10-4).
La estatura inferior a la esperada para la "per-
centila familiar" manifiesta la existencia de un fac-
tor patolgico involucrado, por lo que debe inves-
tigarse:
1. Retraso de crecimiento intrauterino: estatura al
nacimiento inferior a 48 cm (con gestacin de
37 a 38 semanas), con peso inferior o no al
esperado para la longitud.
2. Alteraciones genticas (aun con cariotipo nor-
mal): por lo general existen dismorfias que pue-
den sugerir este problema e incluso orientar
hacia el diagnstico etiolgico.
3. Displasias seas con afeccin leve del creci
miento o que afectan los segmentos superior e
inferior en igual magnitud y, por tanto, no
desproporcionen al paciente de manera grave.
Algunos casos de displasias seas mantienen
una velocidad de crecimiento normal a pesar
de una ligera desproporcin en las relaciones
somticas.
Cuando el paciente muestra estatura baja que
sin causa aparente no corresponde al patrn familiar,
es conveniente valorarlo en un centro especializado.
Patrn retrasado de crecimiento
Se caracteriza por edad sea retrasada con respecto
a la cronolgica y velocidad de crecimiento nor-
mal (fig. 10-5).
En este grupo se encuentran pacientes cuya
velocidad de maduracin es menor a la observada
para el promedio de la poblacin y, por tanto, al-
canzan la pubertad y la estatura final entre uno y
tres aos despus de la edad habitual.
La mayora de los pacientes con estas caracte-
rsticas tiene proporciones corporales normales para
la edad sea, y el anlisis de la "edad-talla" (esta-
tura para la edad sea) les confiere un pronstico
de estatura dentro de los parmetros habituales para
la poblacin. En estos casos, es necesario investi-
gar la existencia de enfermedades orgnicas y fac-
tores nutricios adversos a travs de una explora-
cin fsica cuidadosa; invariablemente debe reali-
zarse una somatometra de relaciones corporales y
un interrogatorio exhaustivo para discernir la pre-
sencia o ausencia de enfermedad. Es primordial
buscar y en su caso descartar: anemias leves, pro-
cesos inflamatorios o infecciones o infestaciones
entrales, enfermedad por reflujo gastroesofgico,
enfermedades alrgicas de vas respiratorias supe-
riores, nefropatas sin insuficiencia renal (acidosis
tubular renal y otras tubulopatas, infecciones y
malformaciones), enfermedades neoplsicas en sus
primeras etapas, procesos infecciosos agudos de
repeticin, cardiopatas aciangenas y no descom-
pensadas.
El patrn retrasado puede desarrollarse en pa-
cientes con trastornos ya resueltos que detuvieron
el crecimiento. El laboratorio y el gabinete son
particularmente tiles debido a que muchos de esos
pacientes son asintomticos y asignolgicos.
El paciente sin alteracin actual, ni anteceden-
tes personales patolgicos y con antecedentes fa-
miliares hereditarios de "maduracin lenta" (adul-
tos con estatura final normal que tuvieron estatura
baja prepubescente y retrasaron la aparicin de
caractersticas sexuales secundarias en relacin con
sus compaeros de escuela), puede diagnosticarse
con retraso constitucional del crecimiento; a partir
de ese momento es conveniente vigilar la progre-
sin de velocidad de crecimiento y edad sea.

Fig. 10-4. Anlisis inicial sindromtico del patrn intrnseco de talla baja.

Por lo general, segn relato de algunos padres
confirmado por mediciones anteriores, los nios con
patrn retrasado crecieron de manera normal hasta
los 18a 24 meses; desde este momento hasta los
tres a cuatro aos de edad el crecimiento fue lento,
y despus se normaliz y se situ paralelo a las
percentilas poblacionales (aunque por debajo de lo
esperado para la percentila familiar).
Es conveniente que el paciente con estatura baja
que no corresponde a retraso constitucional del
crecimiento, y sin causa demostrable, se estudie y
trate en un centro especializado.
Patrn atenuado de crecimiento
Se caracteriza por edad sea retrasada respecto de
la cronolgica y velocidad de crecimiento baja.
A diferencia de los dos grupos anteriores con
variantes normales del crecimiento, los pacientes
que corresponden a este grupo son portadores de
enfermedad y deben estudiarse para identificarla
(fig. 10-6).
En pacientes con proporciones corporales ar-
mnicas, las causas ms frecuentes de patrn retra-
sado de crecimiento son enfermedades crnicas con
afeccin sistmica grave, anomalas que afectan el
sistema de la hormona de crecimiento, exceso de
glucocorticoides y tambin deficiencia de esteroi-
des sexuales cuando esta alteracin se presenta a
partir de los 10 a 12 aos de edad. Asimismo, en
pacientes con proporciones corporales disarmni-
cas debe investigarse la posibilidad de hipotiroidis-
mo, displasias seas y raquitismos.
Todos los pacientes que corresponden a este
grupo deben remitirse a un centro especializado que
les realice un diagnstico etiolgico y les propor-
cione el tratamiento ms adecuado.

Fig. 10-6. Anlisis inicial sindromtico del patrn atenuado de talla baja.
PRUEBAS DE LABORATORIO Y
GABINETE
Ningn examen de laboratorio o gabinete (con ex-
cepcin de la edad sea) se recomienda en todos
los pacientes con estatura baja, y corresponde al
criterio del especialista sealar la utilidad de cual-
quiera de los siguientes:
1. Biometra hemtica. Es til para confirmar y
en su caso descartar anemias, infecciones cr-
nicas, procesos proliferativos hematooncolgi-
cos, y de manera indirecta para valorar la ca-
pacidad de oxigenacin pulmonar y el estado
nutricio del paciente.
2. Qumica sangunea. La elevacin en las cifras
de urea y creatinina pueden sugerir la existen
cia de insuficiencia renal aun en estadio no ter-
minal, siempre y cuando el paciente se encuen-
tre bien hidratado en el momento del estudio.
Aunque las alteraciones en el metabolismo de
los carbohidratos que originan hipoglucemia e
hiperglucemia pueden detener el crecimiento,
es muy poco frecuente que este signo sea el
primero que manifieste el paciente.
3. Electrlitos sricos. Las alteraciones en la con-
centracin srica de sodio, potasio, cloro, cal-
cio o fosfatos debe orientar el estudio hacia tras-
tornos tubulares renales, enfermedades entra
les, ya sea primarias o secundarias, raquitis
mos carenciales e incluso algunos de tipo he-
reditario, y en ocasiones poco frecuentes, ha-
cia acidosis orgnicas.
4. Gasometra venosa. Aquellas acidosis meta-
blicas provocadas por tubulopatas renales
pueden ocasionar estatura baja y alteraciones
de la motilidad intestinal y transmisin neuro-
muscular. Otros tipos de acidosis metablicas
son causa rara de estatura baja y con frecuen-
cia se manifiestan primero por alteraciones neu-
rolgicas. Una alcalosis metablica con hipo-
potasemia debe hacer pensar en el sndrome
de Bartter.
5. Examen general de orina. Su ejecucin permi-
te detectar infeccin de vas urinarias, acidosis
tubular y otras tubulopatas y glomerulopatas.
De manera excepcional, la densidad urinaria
baja (menor de 1008 a 1010) que no coexiste
con glucosuria, proteinuria o electrocituria in-
duce a descartar diabetes inspida, ya que los
afectados tienen otras manifestaciones previas
a la detencin del crecimiento.
6. Coproparasitoscpico. Las infestaciones ente-
rales difcilmente causan detencin del creci-
miento por s solas, y debido a que en el medio
nacional con frecuencia aparecen como factor
relacionado es conveniente su bsqueda. Es-
pecial mencin requieren la giardiasis, esquis-
tosomiasis y tricocefalosis, que pueden ocasio-
nar malabsorcin intestinal y detener el creci-
miento.
7. En ocasiones el anlisis de excremento, parti-
cularmente del pH, la existencia de cantidades
anormales de azcares reductores y grasas, y
una actividad trptica deficiente, orientan ha-
cia la deteccin de fibrosis qustica del pn-
creas, enfermedad celiaca y otras alteraciones
entrales.
8. Pruebas de funcionamiento de la tiroides. Es
conveniente realizar este estudio en pacientes
con velocidad de crecimiento baja relacionada
con datos dudosos de disfuncin tiroidea o
bocio. En ocasiones, algunos pacientes sin
cuadro clnico de hipofuncin tiroidea eviden-
cian hipotiroidismo compensado o bien dismi-
nucin de protena transportadora de hormo-
nas tiroideas (TBG), y al recibir tratamiento con
dosis sustitutivas de L-tiroxina mejoran la ve-
locidad de crecimiento.
9. Radiografas anteroposterior (AP) y lateral de
crneo. Son tiles para valorar la silla turca y
datos sugestivos de hipertensin intracraneana.
Por otro lado, permiten visualizar los senos pa-
ranasales, cuya aparicin depende de la madu-
racin biolgica, y en su caso detectar con
precisin la sinusitis o la obstruccin en ade-
noides. Tambin facilita el anlisis primario de
las caractersticas de la dentadura definitiva, a
travs de la bsqueda del estadio de madura
cin dentaria que mantiene correlacin aproxi
mada con la edad biolgica (quiste predentario,
formacin de la corona y de las races, distan
cia con la denticin temporal, etc.).
10. Serie sea. Con el propsito de analizar las
caractersticas de epfisis, difisis y metfisis
seas, grado de osificacin u osificaciones
anormales, as como de determinar si existen
datos sugestivos de displasia, en pacientes con
estatura baja disarmnica deben realizarse ra-
diografas: anteroposterior, lateral y Towne de
crneo; anteroposterior y lateral de columna
vertebral; anteroposterior de pelvis y compa-
rativas de huesos largos, manos y pies. Los
datos radiolgicos son tiles para orientar el
diagnstico en pacientes con raquitismo, y a
veces en aqullos con hipotiroidismo.
11. Cariotipo en sangre perifrica analizado con
tcnica de bandeo y con lectura de mnimo 50
metafases. Es til para confirmar y en su caso
descartar alteraciones genticas. Se recomien-
da en toda mujer con estatura baja que registre
velocidad de crecimiento normal o subnormal y
edad sea acorde con la cronolgica, aun sin
estigmas sugestivos de disgenesia gonadal, ya que
los llamados "mosaicos Turner" se diagnostican
en nias aparentemente normales pero de estatura
baja con mayor frecuencia que en quienes
presentan cuadros clnicos similares a los descritos
en la literatura para este sndrome. 12. Cultivos de
orina (e incluso excremento). Su realizacin es
muy til aun en ausencia de manifestaciones
clnicas, ya que hasta 90% de los pacientes con
infecciones crnicas de vas urinarias, en especial
las mujeres, es asintomti-co y lo nico que se
observa es anorexia, dolor ocasional de abdomen
y estatura baja.
Las pruebas mencionadas o cualquiera otra
indicada segn las caractersticas fsicas especfi-
cas deben analizarse con base en edad, sexo y edad
biolgica y sobre todo en el contexto individual, ya
que en ocasiones los valores aceptados como nor-
males pueden no serlo para el momento de un nio
en particular. Asimismo, los exmenes poco fre-
cuentes en la poblacin general deben efectuarse
en laboratorios y gabinetes radiolgicos de recono-
cida capacidad y calidad.
El pronstico del paciente con estatura baja,
en relacin con el crecimiento y la estatura final
esperada, depende absolutamente de la causa y de
las condiciones de vida del paciente.
La estatura baja no origina alteraciones org-
nicas por s sola, pero en general representa un sig-
no de falta de salud; por ello, lo ms importante no
es establecer el diagnstico de crecimiento inade-
cuado sino encontrar su causa para ofrecer un tra-
tamiento adecuado y oportuno, y en consecuencia
mejorar el pronstico de calidad de vida y evitar
complicaciones.
En trminos generales, cualquier paciente con
estatura baja puede presentar alteraciones para la
adaptacin psicosocial y entre ellas las ms frecuen-
tes son:
1. Mayor necesidad de aceptacin por su grupo
social.
2. Necesidad de desarrollar tareas y habilidades
que sobrepasen las del promedio de sus com-
paeros, para mejorar la autoestima.
3. Falta de equilibrio emocional con irritabilidad
fcil.
4. Poca tolerancia a la frustracin.

5. Tendencia a relacionarse afectivamente con
otros nios de estatura baja o con minusvlidos.
6. Sensacin de ineficiencia fsica.
Las caractersticas acentuadas requieren ya sea
de un programa de educacin para los padres, de
tal manera que stos apoyen positivamente el desa-
rrollo psicosocial del nio, o en su caso de valora-
cin y manejo psicolgico especializado.
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Los recin nacidos con longitud o peso, o ambos,
menores a los esperados para su edad gestacional
(48 cm y 2 500 g en embarazos mayores de 38
semanas) requieren de estudio completo a la breve-
dad posible para determinar las causas del creci-
miento intrauterino inadecuado y desarrollar las
medidas teraputicas necesarias encaminadas a la
recuperacin extrauterina del crecimiento.
Hasta no demostrar lo contrario, debe consi-
derarse la posibilidad de que existan alteraciones
genticas en el paciente mismo, ya que en estudios
al respecto se ha evidenciado que entre 5 y 27% de
pacientes con retraso de crecimiento intrauterino
tambin padecen sndromes dismorfolgicos con o
sin representacin en el anlisis del cariotipo en
sangre perifrica, en especial aquellos que pesan
menos de 2 kg al final de una gestacin a trmino.
En ausencia de dismorfias es necesario tomar
en cuenta alteraciones maternas o placentarias o
ambas, que de manera aislada o en conjunto lesio-
naron el estado nutricio del feto y que constituyen
la causa de crecimiento intrauterino anormal hasta
en 25 a 30% de los casos (fig. 11-1).
Las infecciones congnitas producen alteracio-
nes orgnicas moderadas a graves en la mayora de
los afectados, pero slo se encuentran como factor
determinante en 1 a 3% del total de pacientes con
estatura o peso bajos al nacer.
131
11
Captulo
Retraso de crecimiento
intrauterino

Fig. 11-1.
132 Seccin III Talla baja por diversos trastornos
La importancia de identificar la causa de la
alteracin intrauterina del crecimiento radica en lo
siguiente:
1. La deteccin oportuna de un sndrome genti-
co obliga a evaluar sus riesgos especficos para
disminuir la morbilidad y mortalidad; tambin
permite establecer un programa de rehabilita-
cin til desde los primeros das de vida, as
como proporcionar consejo gentico adecua-
do a los padres.
2. La identificacin de una alteracin nutricia in-
trauterina (ya sea de origen materno o placen-
tario) permite desarrollar medidas teraputicas
adecuadas y especficas para facilitar la recu-
peracin del crecimiento en las primeras ocho
semanas de vida extrauterina; de lo contrario,
es muy probable que el dficit persista durante
toda la vida y se alcance una estatura final
menor a la esperada en relacin con las carac-
tersticas genticas o por lo menos epigenticas
del paciente.
3. Sin importar la causa del retraso de crecimien-
to intrauterino, los afectados integran 30% del
total de "muertes sbitas" en recin nacidos y
lactantes, aunque se calcula que 90 a 95% de
ellas pueden evitarse si se determinan los rie-
gos especficos para cada caso en particular.
4. El riesgo de hipocrecimiento fetal en hijos de
madre con antecedentes de retraso de creci-
miento intrauterino es 2.21; asimismo, aunque
la longitud de estos nios sea normal, la posibi-
lidad de peso bajo para la estatura es 2.96 mayor
que en hijos de madres sin este antecedente.
5. Los nios con retraso de crecimiento intraute-
rino, en especial cuando poseen peso menor al
esperado para la estatura, tambin padecen con
mucha mayor frecuencia diabetes mellitus e hi-
pertensin arterial en la etapa de adulto joven.
6. Las mujeres con peso bajo al nacer y antece-
dentes de obesidad en la infancia experimen-
tan la menarqua a menor edad con la conse-
cuente detencin temprana del crecimiento.
7. La vinculacin de peso bajo al nacer con per-
metro abdominal menor al esperado para la es-
tatura y escasa ganancia de peso de la madre
durante la gestacin mantiene una correlacin
inversamente proporcional con valores sricos
elevados de colesterol de lipoprotenas de baja
densidad y mayor incidencia de alteraciones
coronarias. Esto tambin ocurre cuando se
combinan peso bajo al nacer y placenta grande.
El anlisis de las relaciones entre peso, estatu-
ra y permetro ceflico es til para determinar la
intensidad del dao prenatal- en la mayora de los
pacientes, aunque no en todos permite realizar un
abordaje sindromtico. Se considera que los pacien-
tes con peso bajo para la estatura sufrieron deten-
cin de crecimiento de primer grado y esto por lo
general significa nutricin inadecuada slo en las
ltimas semanas del embarazo. Aquellos pacientes
con talla baja y peso adecuado para ella deben con-
siderarse portadores de alteracin de segundo gra-
do que casi siempre indica desnutricin intrauteri-
na de duracin media o afeccin grave que poste-
riormente permiti una recuperacin incompleta.
Finalmente, los pacientes con disminucin en esta-
tura, peso y permetro ceflico presentan afeccin
de tercer grado, que evidencia dao temprano, pro-
longado y grave.
Adems de los aspectos anteriores, el abordaje
diagnstico debe incluir la valoracin de los per-
metros torcico y abdominal y sus relaciones con
los parmetros mencionados. Esto implica la nece-
sidad de identificar al paciente de acuerdo con su
armona corporal, por lo que se sugiere incluirlo
para su estudio inicial en dos grupos sindromti-
cos: proporcionado o armnico y desproporciona-
do o disarmnico.
GRUPOS SINDROMATICOS DE ESTUDIO
Proporcionado o armnico
Este grupo incluye pacientes con longitud menor a
la esperada para la edad gestacional, peso adecua-
do para la estatura, y permetros ceflico, torcico
y abdominal en armona.
El crecimiento de estos pacientes representa,
hasta no demostrar lo contrario, el ajuste "fisiol-
gico" de un organismo sano con fines de supervi-
vencia en las mejores condiciones posibles, que se
realiza ante la combinacin de:
1. Aporte insuficiente de nutrimentos, pero ba-
lanceado con respecto a la proporcin entre car-
bohidratos y protenas.
2. Flujo sanguneo (uteroplacentario) normal du-
rante la gestacin.
3. Oxigenacin tisular adecuada.
El retraso de crecimiento proporcionado tam-
bin pudiera deberse a alteraciones genticas en el
feto, sin que el aporte de nutrimentos (carbohidra-
tos, protenas y oxgeno) o el flujo uterino sean
inadecuados.
En trminos generales, es posible que la "nu-
tricin fetal inadecuada" se produzca de manera
crnica y a partir del segundo trimestre de la gesta-
Captulo 11 Retraso de crecimiento intrauterino 133
cin, aunque con duracin variable, por lo que existe
una relacin directamente proporcional entre el
dficit del crecimiento y la duracin e intensidad
de la desnutricin.
Durante la etapa neonatal estos pacientes de-
ben considerarse con alto riesgo de morbilidad y
mortalidad frente a procesos que disminuyan la
oxigenacin tisular y, por tanto, debe investigarse
la presencia de anemia, insuficiencia cardiaca, y
trastornos o enfermedades que dificulten o dismi-
nuyan la ventilacin pulmonar. En particular es
importante informar a los padres de los riesgos que
se corren cuando se permite el exceso de ropa o
cobijas, as como de almohadas que originen obs-
truccin de vas respiratorias superiores.
La identificacin de estos nios ("pequeos
pero normales") como portadores de una alteracin
del crecimiento intrauterino con frecuencia es
inadecuada, y ello evita que se proporcionen las
medidas necesarias para facilitar el crecimiento de
recuperacin. No es raro encontrar este anteceden-
te durante el estudio de pacientes con estatura baja
en edad preescolar o escolar; asimismo, en la lite-
ratura al respecto se menciona que hasta 35% de
ellos tiene talla baja a los cuatro aos de edad.
Las indicaciones proporcionadas para facilitar
la recuperacin del crecimiento en la etapa posna-
tal pueden incluir el mantenimiento de la alimenta-
cin "a libre demanda", siempre y cuando el pa-
ciente no est limitado para expresar su necesidad
de alimentacin ni los padres para percibirlas y
reconocerlas.
En trminos generales, desde el tercer o cuarto
da de vida posnatal o cuando el peso de estos pa-
cientes es superior a 1 800 g tambin se adquiere
una capacidad adecuada para mantener la tempera-
tura corporal estable a temperaturas ambientales
habituales (homeotermia).
Desproporcionado o disarmnico
Cuando en estos casos se toma la estatura como
parmetro de comparacin, el permetro ceflico
tiende a estar conservado pero es posible que exis-
tan una o las dos situaciones siguientes:
1. Peso por debajo del esperado para la estatura,
ya sea normal o baja para la edad gestacional.
2. Permetros torcico y abdominal menores a los
esperados para la estatura y la edad gestacio
nal, o incluso inferiores a los esperados para el
peso del paciente.
La somatometra de estos pacientes es el resul-
tado del ajuste "de sobrevivencia" de un feto que
creci en las condiciones inadecuadas que se ca-
racterizan por:
1. Aporte bajo de nutrimentos, con frecuente des-
proporcin entre las caloras totales y las pro-
tenas.
2. Flujo uteroplacentario insuficiente durante pe-
riodos breves pero probablemente repetidos,
que dieron lugar a exacerbaciones o agudiza
ciones en la disminucin de caloras y protenas.
3. Aporte de oxgeno inadecuado, ya sea debido a
disminucin del flujo umbilical o a factores
maternos, por lo que ante condiciones de "hipo-
xemia" se realiz un ajuste circulatorio para pre-
servar la supervivencia y la funcin de los "r-
ganos vitales" (sistema nervioso central, hgado,
corazn, rones), as como de la placenta.
En pacientes con permetro ceflico inadecua-
do para la estatura debe investigarse la posibilidad
de afecciones cerebrales, entre las cuales son fre-
cuentes las infecciones congnitas (en particular el
sndrome de TORCH) y las malformaciones que
daan el sistema nervioso central.
Los trastornos que durante el primer trimestre
de la gestacin ocasionan un retraso de crecimien-
to intrauterino conducen por lo general al aborto;
en cambio aquellos que surgen desde el segundo
trimestre, y particularmente despus de la semana
30 de la gestacin, no anulan la posibilidad de so-
brevivencia intrauterina.
El binomio "desnutricin e hipoxemia fetales"
origina desproporcin somatomtrica al nacer de
acuerdo con su duracin e intensidad. Por lo gene-
ral, primero se afecta el permetro abdominal, des-
pus el peso y finalmente el permetro torcico;
pero, luego del mejoramiento de las condiciones
intrauterinas, la recuperacin se realiza en el si-
guiente orden: peso, permetro torcico y perme-
tro abdominal. Entonces, el retraso de crecimiento
intrauterino, peso y permetro abdominal inadecua-
dos para la estatura y permetro torcico normal
reflejan en el recin nacido aporte insuficiente y
crnico sin recuperacin intrauterina. Por su parte,
la combinacin de permetros torcico y abdomi-
nal bajos con peso menos afectado indica que las
condiciones fueron malas durante un periodo lar-
go, pero que luego mejoraron y permitieron una
recuperacin parcial.
Los recin nacidos con proporciones disarm-
nicas corren alto riesgo de episodios de hipotermia
e hipoglucemia, por lo cual entre otras cosas debe
recomendarse a los padres: vigilar periodos de ayu-
no no mayores de 3 a 4 horas; controlar la tempe-
ratura corporal, y mantener un ambiente trmico
constante y cercano a los 32 a 34C durante un lapso
de 7 a 21 das, ya sea mediante el uso de incubado-
ra o en su defecto de cobijas. En pases en vas de
desarrollo, el contacto constante del nio con la
temperatura corporal de la madre ("madre cangu-
ro"), que en promedio es de 37C, ha resuelto con
eficacia la imposibilidad de usar incubadoras por
tiempos prolongados, ya que el control trmico se
lleva a cabo hasta que el nio alcanza un peso cor-
poral superior a los 2 000 o 2 300 gramos.
En estos pacientes deben investigarse altera-
ciones gastrointestinales y hepticas que impidan
una glucemia normal, as como trastornos que evi-
tan la expresin de las necesidades alimentarias del
paciente (dao neurolgico, hipotiroidismo cong-
nito, enfermedades neuromusculares, etc.); tambin
debe educarse a los padres sobre las respuestas del
recin nacido o lactante a sus requerimientos nutri-
cios, as como sobre el tipo de alimentacin y la
preparacin de sta.
Las caractersticas antropomtricas disarm-
nicas inducen con relativa frecuencia a considerar
de alto riesgo a los recin nacidos afectados, por
lo que las medidas que coadyuvan a la recupera-
cin se otorgan a una proporcin elevada de ellos.
En consecuencia, hasta 80% de los pacientes han
iniciado la recuperacin del crecimiento en las pri-
meras ocho semanas de vida extrauterina, y se
sitan cerca o por arriba de las percentila 50 para
peso, estatura y permetro ceflico a partir de los
seis meses de edad. En aqullos sin tratamiento ade-
cuado o de recuperacin incompleta es habitual
observar un patrn retrasado de crecimiento, con
estatura inferior a la esperada epigenticamente,
velocidad de crecimiento normal y edad sea re-
trasada.
VIGILANCIA DEL CRECIMIENTO
INTRAUTERINO E IDENTIFICACIN
DE DESARROLLO FETAL INADECUADO
El retraso de crecimiento intrauterino depende
de la relacin entre: causa, momento de inicio,
duracin, gravedad e hipoxemia
En condiciones ideales se posibilita la vigilan-
cia del crecimiento intrauterino y, por tanto, la de-
teccin de crecimiento fetal inadecuado puede rea-
lizarse mediante el uso transgestacional de uno o
varios de los siguientes parmetros que se sealan
en el cuadro 11-1. Tales parmetros deben evaluar-
se de manera prospectiva durante la gestacin, al
menos en dos momentos distintos del embarazo, y
a partir de ello emitir el diagnstico transgestacio-
nal de crecimiento fetal anmalo si se fuera el caso;
de lo contrario, al nacer pueden existir serias limi-
taciones para determinar con precisin las causas
que interactuaron en el origen del retraso de creci-
miento intrauterino, as como el momento en que
se presentaron, su duracin e intensidad y la posi-
bilidad de que haya ocurrido hipoxia relacionada o
la gravedad de sta.
No obstante lo anterior, es necesario confirmar
o en su caso descartar la existencia de alteraciones
fetales mediante una exploracin fsica acuciosa,
as como de alteraciones maternas y uteroplacen-
tarias, ya sea a travs de un interrogatorio directo
Cuadro 11-1. Parmetros para evaluar el crecimiento fetal inadecuado
Parmetro Sensibilidad (%) Especificidad (%) Valor predictivo
Ultrasonogrficos
Dimetro biparietal 90 93 100
Circunferencia abdominal 80 40
Longitud del fmur 87 95 97
Distancia vrtice-cccix 90 90 95
Volumen uterino 77 93 80
Peso fetal 90 80 95
Volumen de lquido amnitico 84 97 90
Flujo 90 90 97
Bioqumicos

Lactgeno placentario 22 18
3-metil-histidina 86 85 76
Oxitocinasa 88 87 78
beta-1 -glucoprotena 89 54
Fosfatidilglicerol 80 50
Clnicos

Fondo uterino 86 90 79
a la madre o incluso mediante el examen fsico y
exmenes de laboratorio (biometra hemtica, exa-
men general de orina, urocultivo, etc.) durante los
primeros das posparto. Asimismo, el mdico que
atendi a la madre durante el embarazo o incluso el
que atendi el parto podran informar en ese senti-
do sobre las condiciones generales de salud, la pre-
sencia de hipertensin arterial, edema, hipergluce-
mia e infecciones intercurrentes, y caractersticas
de la placenta y del tero.
Alteraciones maternas
Estas se deben a falta de aporte nutricio o a enfer-
medades maternas sistmicas, y otras ms tienen
relacin con el grosor del pliegue tricipital y la
estatura de la madre:
Falta de aporte nutricio. En la poblacin mexi-
cana es comn que la ingestin materna sea insufi-
ciente para las demandas de la gestacin; las cau-
sas ms frecuentes son:
1. Estado nutricio deficiente previo a la gestacin,
ya sea debido a las caractersticas sociales,
econmicas y culturales de la poblacin de
origen de la madre, o bien de manera relacio-
nada a un periodo intergestacional menor a dos
aos que impiden la recuperacin nutricia ade
cuada.
2. Gestacin relacionada con trabajo fsico e in-
fecciones transgestacionales que aumentan las
demandas metablicas del cuerpo materno y
en consecuencia limitan el aporte al producto.
3. Adems de lo anterior, debe confirmarse o des
cartarse la existencia de anemia materna, entre
las cuales es frecuente la deficiencia de folatos
o hierro o ambos; sin embargo, tambin es
necesario considerar la anemia falciforme, la
talasemia, anemias autoinmunitarias, etc. Al
gunos estudios han demostrado que en altitu-
des mayores a 2 000 m sobre el nivel del mar,
la mujer embarazada debe tener concentracin
de hemoglobina superior a 12 g/dl para com-
pensar la disminucin del contenido ambien-
tal de oxgeno; sin este ajuste, el producto de
la gestacin debe considerarse sometido a hi-
poxia crnica.
4. Alteraciones gastrointestinales maternas. Aun
que stas ocurren por lo general desde etapas
previas a la gestacin, es posible que pasen des-
apercibidas; por tanto, es conveniente interro-
gar especficamente sobre datos sugestivos de
colitis ulcerosa crnica inespecfica, enferme-
dad de Crohn, pancreatitis crnica y malabsor-
cin intestinal.
Enfermedades maternas sistmicas
1. Alteraciones cardiacas y pulmonares, as como
trastornos vasculares (vasculitis de cualquier
causa) que se vinculan o no con hipertensin
arterial sistmica crnica y preeclampsia antes
de la semana 37, y disminuciones del volumen
plasmtico materno (diurticos, diarrea, vmi-
to). Esto puede limitar el flujo sanguneo apor-
tado a la placenta, la cual requiere de un con-
sumo "fijo" de 40 a 50% puesto que retiene un
porcentaje relativamente constante del aporte
que recibe a travs del flujo uterino, sin impor-
tar los requerimientos fetales. De ese modo,
hasta no demostrar lo contrario debe pensarse
que existi aporte nutricio insuficiente para el
producto cuando se tiene evidencia transgesta-
cional de: hipertensin arterial (nefropatas,
vasculitis, etc.), insuficiencia cardiaca (cardio-
patas congnitas o adquiridas, que involucren
miocardio, pericardio o vlvulas), obstruccin
crnica o intermitente de vas respiratorias
(asma, enfisema, neumonas, etc.).
2. Infecciones de vas urinarias y vaginales. Es
tas alteraciones pasan desapercibidas en un por-
centaje elevado de mujeres o bien sus manifes-
taciones se justifican de manera errnea por la
misma gestacin (polaquiuria, tenesmo leve,
flujo vaginal constante); por ello es de particu-
lar importancia investigar mediante interroga-
torio si se diagnosticaron y trataron durante el
embarazo o realizar cultivos despus del tr-
mino de la gestacin para confirmar o descar-
tar su presencia segn el caso.
3. La diabetes mellitus gestacional es frecuente
en la poblacin mexicana de mujeres embara-
zadas y por lo general se inicia despus de la
semana 12 de embarazo y cede, por lo menos
temporalmente, al trmino del mismo. Aunque
la mayora de los hijos de estas mujeres pre-
sentan macrosoma, no debe olvidarse que la
combinacin de la diabetes mellitus y la hiper
tensin arterial grave es capaz de conducir a
limitaciones en el crecimiento fetal; en conse
cuencia, el recin nacido puede tener peso y-
estaturas adecuados pese a la hiperglucemia
crnica materna (retraso de crecimiento intra-
uterino), o bien peso y permetro abdominal
disminuidos en relacin con la estatura.
4. Aunque se lleve a cabo un control glucmico
adecuado durante la gestacin, los hijos de
mujeres con diabetes insulinodependiente que
se complica con nefropata, neuropata y vas-
culopata con frecuencia padecen retraso de
crecimiento fetal.
5. El alcoholismo y la drogadiccin materna, as
como la ingestin de algunos medicamentos,
pueden lesionar el crecimiento fetal. Esto es
ms evidente cuando a la toxicomana se agre-
ga disminucin en la ingestin alimentaria. El
tabaquismo activo (madre fumadora) y pasivo
(madre no fumadora que convive con fumado-
res) origina detencin del crecimiento, y en
particular disminucin del permetro ceflico
si la exposicin es igual o superior a tres ciga-
rrillos al da. Cuando la exposicin es superior
a 20 cigarrillos por da es frecuente encontrar
retraso de crecimiento intrauterino, por lo ge-
neral disarmnico y de intensidad de modera-
da a grave.
Sin importar su relacin con malformacio-
nes, algunos medicamentos tienen efectos le-
sivos bien determinados sobre el crecimiento
fetal. Entre esos frmacos se encuentran: ami-
nopterina, anticoagulantes cumarnicos, anti-
depresores, antitiroideos, bloqueadores de los
canales de calcio, fenobarbital, difenilhidanto-
nas, narcticos, prednisona, trimetadiona y an-
tihipertensores no cardioselectivos.
Estudios realizados en mujeres gestantes han
permitido observar que el aporte de nutrimentos al
producto guarda una relacin directamente propor-
cional a las modificaciones del grosor del pliegue
cutneo tricipital, el cual en condiciones ptimas
debe aumentar progresivamente durante las prime-
ras 30 semanas de la gestacin y a partir de enton-
ces disminuir.
Las relaciones entre el peso del producto al
nacer y las modificaciones en el grosor del pliegue
tricipital alrededor de la semana 12 y 38 se mues-
tran en el cuadro 11-2.
Lo anterior evidencia dos correlaciones:
1. A menor grosor del pliegue tricipital en las se-
manas 9 a 12 de la gestacin corresponde
menor peso al nacimiento; esto se relaciona con
el estado nutricio de la madre previo al inicio
de la gestacin, y corrobora lo sealado res-
pecto de la falta de aporte nutricio
2. Cuando la grasa subcutnea en la madre no
disminuye durante el tercer trimestre de la ges-
tacin, el peso del producto es inferior a con-
secuencia de falta de aporte adecuado. Inde-
pendientemente de sus causas, esta situacin
permite establecer una opcin etiolgica distin
ta: la madre puede ser "buena" o "mala" aporta-
dora de nutrimentos durante las semanas en que
la ganancia ponderal del producto es ms rpi-
da, es decir, a partir de la semana 34 de la ges-

tacin. El mismo estudio evidencia que el in-
greso per capita es un factor relacionado, ya
que las familias de nios con peso menor a 2.9
kg tienen ingreso promedio de 57 dlares men-
suales (alrededor de 450 pesos mexicanos),
mientras que las de nios con peso superior a
3.2 kg mostraban un ingreso por persona de
213 dlares mensuales (alrededor de 1 700 pe-
sos mexicanos)
La estatura materna no parece ser una limitan-
te fundamental del crecimiento fetal; sin embargo,
se ha descrito que las mujeres con estatura inferior
a 155 cm tienen hijos con estatura menor a la espe-
rada slo cuando el peso de stos es mayor a 3.5
kg, aunque hasta la fecha se desconocen las razo-
nes de ello.
Alteraciones uteroplacentarias
Las restricciones moderadas o graves en la capaci-
dad del contenido intrauterino limitan en ese mis-
mo grado el incremento de estatura, pero en gene-
ral no afectan el peso y los permetros del nio y
por ello ste tiende a ser proporcionado. Entre di-
chas restricciones se encuentran el tero bicorne,
el tero tabicado y la miomatosis intrauterina trans-
gestacional.
La insuficiencia istmicocervical se vincula por
lo general con crecimiento fetal inadecuado. Aun-
que en algunos casos se han demostrado que dicha
insuficiencia se debe a infecciones, tambin en
ausencia de stas existe mayor riesgo de retraso de
crecimiento intrauterino, con frecuencia despropor-
cionado.
El principal rgano "nutricio" del producto es
la placenta, y por ello es evidente que su grado de
insuficiencia origina retraso de crecimiento intra-
uterino directamente proporcional. En especial debe
confirmarse o en su caso descartarse la existencia
de abruptio placentae, infecciones, infartos o cal-
cificaciones sugestivas de infartos, tumores heman-
giomatosos de la placenta o de la cavidad plvica e
insercin anmala del cordn umbilical; asimismo,
es necesario determinar el tamao y peso de la pla-
centa en relacin con la edad gestacional.
El tamao de la placenta es directamente pro-
porcional a la ingestin protenica durante la gesta-
cin, pero inversamente proporcional a la ingestin
de carbohidratos cuando existe desequilibrio entre
caloras y protenas ingeridas.
Alteraciones fetales
Cualquier malformacin, ya sea de origen gentico
o congnita, es capaz de limitar el crecimiento in-
trauterino del producto, con excepcin de persis-
tencia del conducto arterioso, arteria umbilical ni-
ca, luxacin congnita de cadera y criptorquidia.
As entonces, es fundamental realizar una explora-
cin sica minuciosa con bsqueda intencionada
de dismorfias en todo paciente que al nacer eviden-
cie retraso de crecimiento intrauterino.
Es de particular importancia sealar que en
promedio las pacientes con sndrome de Turner tie-
nen peso de 84% con respecto al ideal para la edad
gestacional, y los pacientes con trisomas 13, 18 y
21 slo alcanzan, en trmino medio, 80% del peso
ideal. El sndrome de Down, las monosomas y las
deleciones, tambin se relacionan con peso bajo para
la estatura.
Entre los sndromes genticos que se asocian
con talla baja y casi siempre con peso bajo para la
estatura al nacer se encuentran los de: De Lange,
Mulibrey, Dubowitz, Bloom, Seckel, Williams,
Noonan, Arskog, Rubinstein-Taybi, Silver-Russell,
Sanctis-Cacchione, Johanson-Blizzard, Hallerman-
Streif, Opitz, Smith-Lemli-Opitz, Robinow, Opitz-
Fras, Rothmund-Thomson, Werner y Cockayne.
Las alteraciones congnitas que se vinculan con
mayor detencin del crecimiento son: gastrosquisis,
atresia de duodeno, agenesia de pncreas, onfalo-
cele, cardiopatas congnitas complejas y malfor-
maciones renales graves.
Las displasias seas en su gran mayora oca-
sionan talla baja neonatal. Esto se detecta con ma-
yor facilidad cuando adems de la somatometra
propuesta se determina la relacin de segmentos
(superior e inferior y brazada-estatura). Algunas
displasias, como la osteognesis imperfecta, la
acondroplasia y la displasia tanatofrica son muy
evidentes al momento del nacimiento; pero otras
como las displasias espondiloepifisarias pueden
pasar desapercibidas en esta etapa de la vida.
Las infecciones fetales, la mayora congnita,
limitan el crecimiento del feto; por tanto, en la
madre y en el producto deben investigarse aqullas
ms frecuentes en la poblacin. En el medio nacio-
nal es necesario evaluar y en su caso descartar la
afeccin por paludismo, toxoplasmosis, rubola,
citomegalovirus, herpes, slis, varicela-zoster,
parotiditis, hepatitis A y poliovirus. Aunque en la
actualidad se conoce poco sobre el efecto del sn-
drome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) en
el crecimiento fetal, debe investigarse por fuerza
en presencia de retraso de crecimiento intrauterino.
Los embarazos mltiples cursan invariablemen-
te con retraso de crecimiento intrauterino. En el caso
de los gemelos, por lo general uno maniesta ar-
mona en las proporciones corporales (casi siem-
pre el de mayor estatura y peso) y otro muestra
disarmona. En embarazos con tres o ms produc-
tos, el crecimiento intrauterino es inversamente
proporcional al nmero de productos gestados y
la mayora de los fetos tienen retraso de tipo des-
proporcionado. Adems, existe la posibilidad de que
ocurra "transfusin feto a feto", en cuyo caso el
"donador" crece con parmetros disarmnicos mien-
tras que el "aceptor" es por lo general armnico.
La capacidad de nutricin de la placenta de-
pende de su edad. Por ello, en embarazos mayores
de 42 semanas de duracin se presenta siempre
retraso de crecimiento intrauterino; cuando el em-
barazo termina entre la semana 40 y 42, el produc-
to es por lo general proporcionado, pero despus
de este momento existe una relacin inversamente
proporcional entre la duracin del embarazo y el
peso y permetro abdominal del producto.
Aunque la evaluacin prospectiva se dificulta
en la primera gestacin, es sabido que el primer
hijo de una madre muestra estatura y permetro
ceflico limitados en 2 a 3% y peso menor hasta en
10% en relacin con el embarazo dos y los subse-
cuentes. Por tanto, todo producto de la gestacin
dos o posterior que tenga caractersticas somato-
mtricas inferiores a las observadas en la primera
debe considerarse portador de retraso de crecimien-
to intrauterino, sin importar que sus parmetros se
mantengan dentro de los lmites "habituales" para
los recin nacidos sanos. Esta consideracin es en
especial importante en mujeres multparas cuyo
intervalo intergestacional ha sido persistentemente
menor a dos aos, de tal manera que sus productos
muestran peso y estatura progresivamente menores
conforme avanza el nmero de embarazos.
RECUPERACIN DEL RETRASO
DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO
Los recin nacidos con retraso de crecimiento in-
trauterino son aptos para recibir medidas que per-
mitn la recuperacin extrauterina del dficit de
crecimiento transgestacional, con excepcin de
aquellos que padezcan trastornos gentico. Esto se
fundamenta en que el control del crecimiento man-
tiene sus caractersticas fetales por lo menos hasta
6 a 12 meses de vida extrauterina.
El crecimiento en estos pacientes est regula-
do por la relacin insulina y factor de crecimiento
tipo insulina-1 y no por la relacin hormona de cre-
cimiento y dicho factor; asimismo, la secrecin de
insulina mantiene correlacin directa con la canti-
dad de caloras y de glucosa aportada a travs de la
alimentacin.
Es importante sealar que en los nios con
retraso de crecimiento intrauterino el crecimiento
lineal esperado depende por completo de la masa
previa: a mayor peso corresponde mayor acelera-
cin en la velocidad de recuperacin y, por tanto,
el tiempo en que se alcanza la percentila 50 para la
poblacin se reduce. As entonces, se sabe que los
recin nacidos con parmetros somatomtricos al-
rededor de la percentila 50 tambin aumentan 1.1
kg de peso cada seis semanas; los que se encuen-
tran en la percentila 25 crecen 9.1% ms despacio,
y quienes se ubican en la percentila 10 aumentan
su peso slo 900 g cada seis semanas, lo cual repre-
senta un crecimiento 18.2% menor (fig. 11-2).
A lo anterior debe agregarse que durante los
primeros seis meses de vida extrauterina los varones
ubicados en la percentila 50 muestran incrementos
3 a 6% mayores que las mujeres. Esto tambin es
vlido para pacientes premaduros, de acuerdo con
estudios prospectivos realizados en stos.
Los incrementos de peso en individuos naci-
dos luego de 28 semanas de gestacin, y que no
presentaron complicaciones son los siguientes:
28 34 40
Grupo semanas semanas semanas
1(percentila 3) 700 g 1400 g 2 100 g
2(percentila 50) 1 100 g 2 200 g 3 300 g
3(percentila 90) 1500 g 3 000 g 4 500 g
Cada paciente requiere de evaluacin especfi-
ca para adaptar las indicaciones teraputicas a sus
necesidades, sin embargo, vale la pena sealar al-
gunas medidas recomendadas:
1. El aporte nutricio debe contener las proporcio-
nes de caloras y protenas que requiere un feto
de 34 a 36 semanas de gestacin. Cuando el
producto es adems premaduro, hay que con-
siderar los requerimientos necesarios de acuer-
do con la semana de gestacin en que se termi-
n el embarazo.

Fig. 11-2. Diferencias en la recuperacin del retraso de crecimiento intrauterino de acuerdo con el peso al momento de nacer.
2. Al prepararse la alimentacin debe tomarse en
cuenta la cantidad de agua as como la concen-
tracin u osmolaridad necesarias, de acuerdo
con el peso y estatura equivalentes para la edad
gestacional calculada.
3. La administracin de alimentos tiene que rea-
lizarse conforme a la capacidad de succin y
deglucin del paciente, para evitar que ste
efecte un esfuerzo que consuma caloras en
exceso. Entonces es necesario elegir el mto-
do ms adecuado entre bibern, alimentador y
alimentacin a travs de sonda nasogstrica.
4. La periodicidad de la alimentacin depende en
buena parte de la proporcionalidad corporal.
En ese sentido, los pacientes armnicos pue-
den recibir alimentacin a "libre demanda",
siempre y cuando los periodos interalimentarios
no excedan de seis horas; en cambio, los disar-
mnicos deben abstenerse de ayunos mayores
a 3 o 4 horas.
5. Es indispensable mantener estable la tempera
tura corporal del paciente para evitar que el me
tabolismo basal utilice 50% del aporte calri
co. Por ello, se recomienda considerar la posi
bilidad de usar incubadora a temperatura de 32
a 34C, lo cual disminuye de manera ostensi
ble el gasto calrico del paciente con fines de
termognesis y en consecuencia permite utili
zar la diferencia de caloras en el proceso de
crecimiento. Si lo anterior no es posible, se
sugiere recurrir a la tcnica de "madre cangu
ro" que consiste en mantener al paciente en
contacto permanente con la piel del tronco de
la madre, lo cual le aporta en promedio 37C
de temperatura. En condiciones ideales, el pa
ciente tiene que permanecer desnudo o slo con
paal, mientras la ropa o cobijas lo rodean a l
junto a su madre.
Cuando el paciente es capaz de mantener
su temperatura corporal en condiciones basa-
es y tambin pesa ms de 2 kg puede valorar-
se la conveniencia de cubrirlo slo con ropa y
cobijas suficientes; en este caso se requiere
evitar la sudacin en exceso que facilita la
prdida de calor del cuerpo hacia el ambiente
6. Es esencial asegurarse que la concentracin de
hemoglobina del paciente sea adecuada, y que
no existan infecciones intercurrentes capaces
de limitar el crecimiento.
La recuperacin del retraso de crecimiento
intrauterino es una medida teraputica imprescin-
dible, ya que los afectados pueden tener complica-
ciones y mayor morbilidad general entre menor sea
la edad gestacional y ms bajo el peso al nacer,
aunque no corren riesgo de generar hiperbilirrubi-
nemia. Algunas consecuencias observadas en pa-
cientes que no recuperaron el crecimiento son las
siguientes:
1. Aumento en la incidencia de diabetes mellitus
no insulinodependiente e hipertensin arterial,
con riesgo elevado de sufrir aterosclerosis pre-
matura en la etapa de adulto joven. Aunque se
desconoce la relacin causa y efecto, a los seis
meses de edad posnatal se ha encontrado co-
relacin directa entre la capacidad de produc-
cin de insulina y la recuperacin del creci-
miento.
2. Las mujeres que padecieron retraso de creci-
miento intrauterino durante los dos primeros
trimestres de la gestacin conciben hijos con
retraso de crecimiento intrauterino moderado
a grave en 90% de los casos; en cambio, slo
15% de aquellas que sufrieron hipocrecimien-
to intrauterino durante el tercer trimestre de su
gestacin tienen hijos con esa caracterstica.
3. A los cuatro aos de edad es posible observar
permetro ceflico menor al esperado para la
estatura, el cual se acompaa de disfuncin ce-
rebelosa moderada y disfuncin cognoscitiva
leve en intensidad directamente proporcional
al peso observado al nacer.
4. A los ocho aos de edad, slo ha sobrevivido
30% de los pacientes con peso menor de 1 kg
al nacer. De ellos, slo 50% presenta un de-
sempeo escolar adecuado (21% tiene retraso
psicomotriz leve; 21%, moderado, y 8% gra-
ve), y 48% manifiesta alteraciones visuales o
visoperceptuales.
La recuperacin del crecimiento durante los
seis primeros meses de vida extrauterina al parecer
conduce a crecimiento adecuado en las etapas pre-
escolar y escolar; sin embargo, algunos estudios han
demostrado que hasta 37.5% de los pacientes de-
sarrollan grados variables de disfuncin en la neu-
rosecrecin de hormona de crecimiento.
Los pacientes que no lograron recuperar la
deficiencia intrauterina del crecimiento, sobre todo
quienes poseen proporciones armnicas, adoptan
un patrn intrnseco de crecimiento (estatura baja,
edad sea acorde con la cronolgica y velocidad de
crecimiento normal) que ocasiona estatura menor
a la esperada de acuerdo con las caractersticas
epigenticas de sus ascendientes: varones 7.5 cm
por debajo de lo esperado, y mujeres 9.6 cm infe-
rior a la media familiar. Sin embargo, a menor peso
y estatura al nacer corresponde menor estatura
final.
El peso y la talla al nacer correspondientes a
menos de dos desviaciones estndar por debajo de
la media poblacional supone en ambos sexos una
estatura final ubicada 0.4 desviaciones estndar por
debajo del promedio. La estatura al nacer corres-
pondiente a ms de dos desviaciones estndar por
debajo del promedio implica estatura final situada
0.9 desviaciones estndar inferiores; si adems el
peso muestra ese mismo esquema grfico, la esta-
tura final se coloca 1.2 desviaciones estndar abajo
de la media familiar.
El tratamiento de estos pacientes por medio de
hormona de crecimiento humana biosinttica es an
controvertido. La administracin de esta hormona
durante el primer ao de la vida, a dosis de 0.3 a
0.7 U/kg/semana, aumenta en 2 a 4 cm la velocidad
de crecimiento lograda durante este periodo; pero
algunos pacientes muestran aceleracin despropor-
cionada de la edad sea y esto hace pensar que su
estatura final no mejorar. Otros estudios han de-
mostrado que las dosis superiores de esta hormona
(1.4 U/kg/semana) aumentan la estatura hasta en
13.8 a 18.7 cm durante los dos primeros aos de
tratamiento; por ello, aunque la edad sea se ade-
lante, la estatura obtenida es equivalente a la prdi-
da del crecimiento intrauterino y en consecuencia
la estatura final se sita dentro de los lmites espe-
rados para las caractersticas epigenticas de los
pacientes o incluso por encima de ellos. Sin embar-
go, hasta en 50% de estos pacientes se ha encontra-
do duplicacin en las concentraciones sricas de
insulina, y aunque a corto plazo esto no altera la
regulacin del metabolismo de carbohidratos s abre
la posibilidad de desarrollo de diabetes mellitus en
la edad adulta en una proporcin mayor de la espe-
rada para la poblacin general.
El nio sin "crecimiento de recuperacin" a
pesar de haber implementado todas las medidas
teraputicas necesarias (con excepcin del uso de
hormona de crecimiento) debe considerarse bajo
sospecha de alteraciones genticas y reexaminarse
en busca de dismorfias, considerando lo siguiente:
1. Slo 1% de los pacientes con alteraciones ge-
nticas no presenta dismorfias, sin importar la
armona o disarmona de sus proporciones
corporales.
2. De los pacientes armnicos, 17% padece alte-
raciones genticas que se acompaan de dis
morfias.
3. De los sujetos disarmnicos al nacer, 66% tie-
ne un sndrome gentico caracterizado por dis-
morfias mltiples.
Los recin nacidos que no muestren crecimien-
to extrauterino normal, y en particular aqullos con
retraso de crecimiento intrauterino no recuperado,
deben estudiarse y valorarse en busca de una o ms
de las siguientes causas:
1. Alimentacin insuficiente
A. Preparacin insuficiente de la frmula, ya
sea en cantidad o en calidad.
B. Desconocimiento de la madre respecto de
las caractersticas de los hbitos alimenta
rios del paciente.
C. Alteraciones en la relacin madre e hijo,
ya sea desde el punto de vista psicolgico
o bien porque la madre se separa del nio
desde el primer mes de vida, con frecuencia
para incorporarse a actividades laborales.
D. Deprivacin econmica que dificulta la ad-
quisicin de nutrimentos adecuados para
el paciente.
E. Limitaciones perceptuales en la madre, ya
sea por desconocimiento de las manifesta
ciones de demanda del paciente, o bien por
presentar retraso psicomotriz leve, hipoacu-
sia o anacusia, incapacidad para el despla
zamiento (fracturas, alteraciones musculos-
quelticas, etc.).
2. Dificultades para la alimentacin
A. Anormalidades congnitas de nariz, boca
o mandbula, entre ellas atresia de coanas,
micrognatia grave, glosoptosis, labio lepo
rino y paladar hendido.
B. Anormalidades congnitas del tracto gas
trointestinal superior, del tipo de atresia
esofgica, fistula traqueoesofgica, hernia
diafragmtica, estenosis pilrica, etctera.
C. Alteraciones cardiacas congnitas y disnea
de origen respiratorio.
3. Alteraciones para la absorcin de nutrimentos
A. Deficiencia de disacaridasas o malabsor-
cin de monosacridos.
B. Alergia a las protenas de la leche de vaca.
C. Fibrosis qustica del pncreas.
D. Enfermedad celiaca.
E. Inmunodeficiencias congnitas.
F. Enfermedad de Hirschsprung.
G. Acrodermatitis enteroptica.
H. Atresia o hipoplasia de vas biliares.
I. Antecedentes de enfermedad isqumica in-
testinal, estados posteriores a la correccin
quirrgica de gastrosquisis, onfalocele, vl-
vulos, reseccin intestinal, etctera.
J. Desnutricin protenica y calrica.
4. Incremento del metabolismo
A. Infecciones crnicas.
B. Hipertiroidismo neonatal.
C. Fstula arteriovenosa.
5. Menor utilizacin de nutrimentos
A. Infeccin intrauterina o cromosomopatas.
B. Retraso mental o trastornos metablicos,
en especial enfermedades por atesoramien
to como glucogenosis, galactosemia, lipi-
dosis y esfingolipidosis.
C. Alteraciones en el metabolismo de los ami-
nocidos, en especial aquellas que evolu-
cionan con hiperamonemia.
D. Hipoxemia, ya sea por anemia, enferme-
dad pulmonar o cardiopatas.
E. Hipotiroidismo congnito.
6. Alteraciones neurolgicas. Estas pueden im-
pedir la adecuada expresin del paciente enca-
minada a satisfacer sus demandas nutricias;
adems suelen coexistir con alteraciones nu-
tricias y de ese modo incrementan el riesgo de
malnutricin. Algunas de ellas son:
A. Inmadurez que ocasiona disminucin en los
reflejos de succin y deglucin.
B. Alteraciones en el mecanismo de la deglu
cin.
C. Hipotona generalizada, debido a miaste-
nia grave, sndrome de Werdnig-Hoffman
o incluso a hipotona congnita.
D. Dao a sistema nervioso central por hipoxia
o kernicterus.
E. Hemorragia intracraneana o hematoma
subdural.
F. Retraso mental de cualquier causa.
Todos los pacientes con retraso de crecimiento
intrauterino por causas distintas a alteraciones ge-
nticas deben lograr la recuperacin luego de que
se les aplican las medidas teraputicas necesarias y
se previene la presencia de situaciones limitantes
del crecimiento posnatal.
No obstante lo anterior, incluso en pacientes
con trastornos genticos, la identificacin tempra-
na de riesgos especficos para su trastorno permite
establecer conductas adecuadas tanto preventivas
como de rehabilitacin. Estos nios, pueden tener
relacionados factores maternos y uterinos capaces
de limitar el crecimiento; en este caso, el crecimien-
to de recuperacin alcanza lo esperado como "nor-
mal" para su padecimiento de base.
En conclusin, el retraso de crecimiento intra-
uterino debe considerarse:
Un acontecimiento transitorio de limitacin del
crecimiento fetal, que en la mayora de los
casos puede someterse a tratamiento de tal
manera que se logre recuperacin extraute-
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El crecimiento en funcin de la estatura del indivi-
duo representa el incremento de longitud del siste-
ma esqueltico, por lo que en condiciones fisiol-
gicas se asume que un individuo con progresin
normal de estatura se encuentra sin anormalidad
alguna.
El diagnstico inicial de la estatura baja desde
el inicio debe diferenciar entre una alteracin in-
trnseca del hueso o la existencia de una o ms
anomalas que impiden crecer a un hueso por lo
dems sano.
Las enfermedades esquelticas primarias agru-
pan gran nmero de trastornos denominados dis-
plasias seas que tienen un factor etiopatognico
comn: la alteracin congnita o hereditaria del
tejido conjuntivo que lesiona la sntesis o confor-
macin de la matriz sea y se expresa como anor-
malidades en el tamao, la forma y la remodela-
cin del cartlago y de los huesos que conforman al
crneo, tronco o extremidades.
En la actualidad se reconocen ms de 80 dis-
plasias seas. La clasificacin se ha unificado, pero
la nomenclatura todava es muy variada porque
aunque la mayora de las denominaciones se basan
en la parte del esqueleto ms afectada, la descrip-
cin desde el punto de vista clnico puede realizar-
se de acuerdo con los resultados radiogrficos e
incluso con base en los hallazgos histopatolgicos.
As por ejemplo, cuando la afeccin involucra a la
columna vertebral, sin importar la regin vertebral
anormal, se utiliza el trmino "espndilo" entre ml-
tiples posibilidades denominativas que impiden infe-
rir la etiologa especfica y que no son excluyentes
entre s; en cambio, la afeccin en los huesos largos
se describe de acuerdo con la zona radiogrfica ms
alterada, que puede ser la difisis, metfisis o ep-
fisis. Otras denominaciones se basan en el subseg-
mento de las extremidades que clnicamente se en-
cuentra ms acortado; se nombra "rizomlica" cuan-
do es proximal, "mesomlica" si es medio y "acro-
mlica" en afecciones distales. En algunas ocasio-
nes se le agrega el prefijo tanato- a la enfermedad
que se relaciona con ndice alto de mortalidad.
En este captulo se describen las caractersti-
cas generales del grupo conocido en la actualidad
como osteocondrodisplasias, aunque no se aborda
el tema de las disostosis (malformaciones seas
individuales, ya sea aisladas o en combinacin, entre
ellas la craneosinostosis y el sndrome de Klippel-
Feil), las alteraciones metablicas primarias que
repercuten directamente en el hueso (mucopolisa-
caridosis y otras) y las ostelisis.
Si bien no todas las displasias seas originan
estatura baja o desproporcin corporal flagrante,
es esencial establecer la sospecha diagnstica en
todo paciente que evidencie estatura baja despro-
porcionada durante la realizacin de una somato-
metra completa y minuciosa que incluya como
mnimo:
1. Estatura de pie o en decbito, o ambas.
2. Estatura sentado.
3. Longitud de segmentos superior e inferior.
4. Relacin de segmentos superior e inferior.
5. Longitud de la brazada y relacin brazada-es
tatura.
6. Permetro ceflico y en algunos casos perme
tro torcico.
El diagnstico definitivo se establece en la
mayora de los pacientes de acuerdo con las carac-
tersticas radiogrficas, y en condiciones ideales es
necesario integrar un equipo multidisciplinario para
el anlisis particular de cada caso; pero para facili-
tar el estudio es importante tomar en cuenta las si-
guientes consideraciones:
143
12
Captulo
Displasias seas
1. Posibilidad de afeccin de otros familiares, que
se confirma o descarta mediante el anlisis de
la estatura de stos y su correlacin con la es-
tatura final esperada de los padres, tos y abue-
los de acuerdo con las caractersticas fenotpi-
cas de la familia. Los parientes con sospecha
de alteracin del crecimiento deben ser entre-
vistados y sometidos a medicin en busca de
estatura baja y desproporcin corporal; tam-
bin es necesario someterlos a estudios radio
grficos completos.
El anlisis de familiares afectados y de la
existencia o ausencia de consanguinidad per-
mite determinar el tipo de transmisin heredi-
taria de la displasia, y despus proporcionar
consejo gentico a cada individuo y a su fami-
lia. Para fines de estudio, en este captulo se
seala el tipo de transmisin mendeliana que
se ha encontrado en gran nmero de pacientes;
pero es conveniente tomar en cuenta la posibi-
lidad de que ocurran casos espordicos para
cada una de las osteodisplasias, los cuales en
proporcin pueden representar incluso mayo-
ra en comparacin con los que se heredan por
patrn mendeliano.
2. Algunas displasias (entre ellas, acondroplasia,
acondrognesis, displasia espondiloepifisaria
congnita, condrodisplasia punctata, etc.) se
acompaan de alteracin prenatal del creci-
miento de manera que es posible identificarlas
desde la etapa neonatal, mientras que otras se
diagnostican con frecuencia despus de los dos
aos de edad (displasia epifisaria mltiple, dis-
plasia espondilometafisaria, seudoacondropla-
sia, hipocondroplasia, etc.).
Por otro lado, el grado de afectacin del
crecimiento vara de un padecimiento a otro (e
incluso entre individuos con una misma etio-
loga). Por ejemplo, en trminos generales,
aquellos pacientes con hipocondroplasia o con
displasia epifisaria mltiple desarrollan una es-
tatura cercana a la considerada habitual para la
poblacin sana (-1.5 a -3 desviaciones estn-
dar por debajo de la media), que en pases sin
desarrollo de tecnologa obliga a realizar un
diagnstico diferencial y complementario con
problemas nutricios. Las displasias con altera-
cin en las metfisis casi siempre evolucionan
con mayor limitacin del crecimiento; pero el
hipocrecimiento ms acentuado se observa en
aquellos que sufren afeccin grave y principal
del cartlago de crecimiento (acondroplasia,
acondrognesis, etc.).
3. Es importante determinar si existe alteracin
respiratoria debida a disminucin de la capaci-
dad torcica por afeccin en costillas, ya que
en la mayora de estos pacientes la enferme-
dad puede ser letal en los primeros das o me-
ses de la vida. Tambin es indispensable inves-
tigar la existencia de inestabilidad atlantoaxil,
debido a que un traumatismo leve a moderado
o incluso el simple intento de intubacin tra-
queal puede provocar lesin o seccin medu-
lar. Deben evaluarse a este respecto todos los
pacientes con sospecha de displasias epifisa-
rias, seudoacondroplasia, displasia espondilo-
metafisaria, hipoplasia cartlago-pelo, sndro-
me de Kniest, displasia metatrfica y displasia
frontometafisaria.
4. Ante una estatura disarmnica relacionada con
genu varum es imprescindible estudiar al
paciente en busca de acondroplasia, hipocon
droplasia, displasias metafisarias e hipoplasia
cartlago-pelo. La estatura disarmnica relacio-
nada con genu valgumes ms frecuente en dis-
plasias que afectan a la columna y particular
mente en las espondiloepifisarias, por lo que
stas deben investigarse.
5. Aunque en la mayora de los pacientes la alte-
racin esqueltica no modifica la resistencia
sea y por ello no se relaciona con predisposi-
cin a fracturas, el desarrollo presente o pasa-
do de stas debe hacer sospechar osteognesis
imperfecta, osteopetrosis o picnodisostosis.
6. Las displasias que afectan las epfisis o las me-
tfisis pueden originar retardo en la aparicin
radiogrfica de los ncleos de crecimiento so-
bre todo en los huesos largos, por lo que algu-
nos de estos pacientes presentan edad sea
retrasada.
7. La mayora de los pacientes con displasias
seas poseen desarrollo intelectual normal;
pero el efecto emocional y psicosocial debido
a la estatura muy baja y fenotipo distinto al del
resto de la poblacin con frecuencia se con-
vierte en factor de alto riesgo para la falta de
integracin sociocultural.
8. En la actualidad, estudios de biologa y gen-
tica molecular han demostrado la existencia de
alteraciones comunes para padecimientos que
inicialmente no se consideraban emparenta-
dos. Un ejemplo de lo anterior es el anlisis de
los receptores para el factor de crecimiento
de los fibroblastos. En la caracterizacin de las
mutaciones gnicas para al menos tres tipos de
receptores se ha probado que la alteracin
de un locus distinto dentro del mismo gen pro-
duce fenotipos distintos. De ese modo, los pa-
cientes con sndromes de Pfeiffer, Crouzon y
Apert padecen alteraciones en el receptor tipo
Captulo 12 Displasias seas 145
dos, en localizaciones muy cercanas pero es-
pecficas para cada uno de ellos, y que afecta
el dominio transmembrana del receptor; en
cambio, los trastornos independientes unos de
otros, para un locus del gen que codifica para
el dominio transmembrana del receptor tipo
tres, se observan en pacientes con acondropla-
sia, hipocondroplasia y displasia tanatofrica
(fig. 12-1).
El estudio de los pacientes con sospecha de
displasia sea requiere de un equipo multidiscipli-
nario, por lo que resulta imprctico sealar todas
las caractersticas de cada una de las osteocondro-
displasias. En consecuencia, slo se describen aque-
llos trastornos que se consideran ms frecuentes en
la poblacin nacional de acuerdo con la estadstica
de la Clnica Multidisciplinaria para el Estudio de
las Displasias Oseas del Instituto Nacional de Pe-
diatra (cuadro 12-1).
El cuadro clnico puede variar de un paciente
a otro, tanto en la expresin clnica clsicamente
descrita como en su intensidad; por ello, aunque
los algoritmos de diagnstico disponibles sean ti-
les durante el abordaje general, es esencial valorar
a cada paciente de acuerdo con sus caractersticas
individuales antes de establecer el diagnstico de-
finitivo.
Todas las displasias seas afectan al crecimien-
to esqueltico desde la vida intrauterina, pero des-
de el punto de vista clnico por lo general se divi-
den en aquellas que suelen diagnosticarse desde el
nacimiento y las que con frecuencia se identifican
en pacientes mayores de dos aos de edad.
DISPLASIAS IDENTIFICARLES
DESDE EL NACIMIENTO
En trminos generales todas las displasias identifi-
cables desde el nacimiento evolucionan con una
longitud menor a 48 cm al nacer y desproporcin
en la relacin de segmentos superior e inferior. Para
fines de estudio, stas se dividen en las relaciona-
das con mortalidad temprana y las relacionadas con
talla baja neonatal.
La mayora de las displasias relacionadas con
mortalidad temprana se caracteriza por tronco es-
trecho que dificulta la ventilacin pulmonar y esta-
tura muy baja. Durante el diagnstico diferencial
de estos trastornos deben considerarse los siguien-
tes aspectos:

Fig. 12-1. Alteraciones gnicas en algunas displasias seas. A. Mutaciones en el gen de la colgena tipo 2 (cadena alfa-1),
que codifica para el dominio de triple hlice de la colgena, y sus relaciones con distintas displasias seas. B. Alteraciones en
el gen del receptor tipo 2 para el factor de crecimiento de los fibroblastos y las displasias seas resultantes.
Cuadro 12-1. Frecuencia de displasias seas
de acuerdo con estadsticas de la Clnica
Multidisciplinaria para el Estudio de las Displasias
Oseas del Instituto Nacional de Pediatra
Displasia sea Frecuencia (%)
Acondroplasia 34.5
Hipocondroplasia 16.5
Displasia epifisaria mltiple 16.5
Displasia espondiloepifisaria congnita 5.5
Sndrome de Kniest 3.7
Displasia metafsaria tipo Schmid 3.7
Displasia metafsaria tipo McKusick 3.7
Otras displasias metafisarias 3.7
Displasia espondiloepifisaria tarda 3.7
Sndrome de Larsen 1.9
Displasia espondilometafisaria 1.9
Displasia metatrfica 1.9
1. El paciente con longitud menor de 30 cm en el
momento del nacimiento puede padecer acon-
drognesis.
2. La estatura neonatal cercana a 40 cm implica
la necesidad de analizar la forma del crneo.
La probabilidad de encontrar displasia tanato-
frica aumenta cuando el crneo es anormal y
con frecuencia en forma de trbol; asimismo,
es posible que los pacientes con hipotona gra-
ve aun con crneo normal tengan displasia
campomlica y, en ausencia de hipotona, el
cuadro clnico puede mostrar displasia torci-
ca asfixiante.
3. En un paciente con cataratas, la estatura neo
natal cercana a 48 cm debe inducir a pensar
como primera posibilidad en la condrodispla-
sia punctata rizomlica.
A continuacin se presentan las principales
caractersticas de las displasias relacionadas con
mortalidad temprana, entre las que se encuentran:
acondrognesis, displasia tanatofrica, displasia
campomlica, displasia torcica asfixiante y con-
drodisplasia punctata rizomlica.
Acondrognesis
Brazos y piernas tienden a ser muy cortos, con es-
tatura promedio al nacer de 25 a 30 cm; tambin se
observa macrocefalia y cuello corto.
Los estudios radiogrficos evidencian falta casi
total de osificacin del esqueleto axil y del pubis,
con presencia de hueso membranoso dentro del cual
pueden haber islotes seos mltiples. Los huesos
tubulares son cortos y con frecuencia se identifican
fracturas costales.
Se transmite con patrn autosmico recesivo.
Displasia tanatofrica
Brazos y piernas muy cortos, macrocefalia con cr-
neo anormal, con frecuencia en forma de trbol. La
talla media es de 40 cm en el momento del naci-
miento.
El estudio radiogrfico muestra costillas cor-
tas, platispondilia y pelvis pequea y ancha.
Durante la gestacin con frecuencia se identi-
fica polihidramnios.
La mayora de los casos se presentan de mane-
ra espordica.
Displasia campomlica
La cara tiende a ser plana, y existe micrognatia e
implantacin baja de los pabellones auriculares. La
estatura media al nacer es de 42 cm; las piernas
muestran incurvamiento anterior.
De manera muy caracterstica, los pacientes
sufren hipotona muscular muy grave que origina
capacidad ventilatoria insuficiente. En las radiogra-
fas se comprueba el incurvamiento de huesos lar-
gos vinculado con hipoplasia de metacarpianos y
falanges, platispondilia y slo 11 pares de costillas.
Displasia torcica asfixiante
Los brazos y las piernas son cortos, mientras que
las manos y los pies son anchos. Cerca de la cuarta
parte de los pacientes muestran polidactilia. El
volumen torcico tiende a ser muy disminuido.
El estudio radiogrfico muestra que las costi-
llas son cortas en extremo. Otros datos son epfisis
cnicas con fusin prematura, metfisis anchas e
irregulares y pelvis pequea con acetbulo plano.
Los pacientes que no mueren por asfixia sue-
len desarrollar insuficiencia renal rpidamente pro-
gresiva.
Se hereda con patrn autosmico recesivo.
Condrodisplasia punctata rizomlica
La talla al nacer es muy cercana a 48 cm pese a que
los brazos y piernas son cortas, en especial en su
porcin proximal. La mayora de los pacientes tie-
ne cataratas congnitas.
Las radiografas muestran metfisis ensancha-
das e irregulares, y de manera caracterstica se iden-
tifican calcificaciones epifsarias puntiformes.
Por otro lado, los pacientes que padecen dis-
plasia relacionada con talla baja neonatal se iden-
tifican por la progresin subnormal del crecimien-
to en los dos primeros aos de la vida, cuando no
se diagnostican por sus caractersticas clnicas en
el momento del nacimiento. Sin embargo, algunos
de ellos acuden a examen mdico por problemas
ortopdicos, cardiacos o neurosensoriales sin que
se sospeche displasia de este tipo. En general, la
observacin inicial puede establecerse de acuerdo
con los siguientes parmetros:
1. El tronco pequeo y los brazos y piernas nor-
males pueden ser manifestaciones de displasia
espondiloepifisaria congnita.
2. Proporciones de segmentos cercanas a lo nor-
mal, pero en ausencia de clavculas, implican
la posibilidad de displasia cleidocraneal.
3. Tronco normal, piernas relativamente peque-
as y brazos de longitud reducida hacen sos-
pechar la existencia de displasia acromesom-
lica.
4. El hipocrecimiento notable de piernas y bra-
zos, con un tronco relativamente normal, pue-
den orientar hacia la diferenciacin diagnsti-
ca de acuerdo con los siguientes datos:
A. Acondroplasia: lordosis, frente prominen-
te y facies tosca.
B. Sndrome de Ellis van Creveld o displasia
condroectodrmica: alteraciones dentales,
polidactilia y cardiopata.
C. Condrodisplasia punctata no rizomlica:
contracturas en flexin y retraso psicomo-
triz.
D. Displasia diastrfica: contracturas en
flexin, pie equinovaro, pulgar aducto y
escoliosis.
E. Sndrome de Kniest: sordera o miopa o
ambas.
F. Displasia mesomlica: desviacin cubital
de la mano.
G. Displasia metatrfica: xifoscoliosis grave.
Acondroplasia
Se identifica con facilidad desde el nacimiento, y
sus manifestaciones clnicas varan poco conforme
aumenta la edad (fig. 12-2).
Hay evidente desproporcin somatomtrica
originada por hipocrecimiento muy marcado del
segmento inferior (brazos y piernas), aunque la

columna vertebral tambin est afectada. El per-
metro ceflico es normal, pero puede existir ma-
crocefalia que en ocasiones aumenta debido a hi-
drocefalia.
Algunas caractersticas clnicas presentes de
manera casi universal son:
1. Frente prominente.
2. Puente nasal deprimido.
3. Prognatismo progresivo leve a moderado.
4. Apiamiento y maloclusin dental.
5. Otitis de incidencia aumentada.
6. Disminucin del dimetro sagital del trax.
7. Hiperlordosis lumbar con glteos prominentes.
8. Acortamiento predominantemente proximal de
las extremidades (rizomlico), aunque las ma-
nos y los pies tienden a ser tambin pequeos.
9. Con frecuencia signo del tridente (cuando se
observa la mano abierta, los dedos cuarto y
quinto forman un grupo separado del segundo
y tercero, y stos a su vez del pulgar), y longi-
tud similar de los dedos segundo, tercero y
cuarto. Existe limitacin articular en hombros,
codos y cadera. Las piernas pueden estar ar-
queadas.
El estudio radiolgico demuestra las siguien-
tes alteraciones:
Huesos tubulares cortos y anchos. En ocasio-
nes se encuentran curvaturas diafisarias moderadas
y tibias (pero no peron) cortas.
Espacios articulares en particular amplios an-
tes de que aparezcan los cartlagos de crecimiento.
En la columna se observan cuerpos vertebrales
con tendencia piriforme y leve platispondilia, as
como disminucin cefalocaudal de la distancia in-
terpeduncular que se acenta conforme aumenta la
edad. Las costillas tienden a ser cortas.
Pelvis corta y ancha en particular a consecuen-
cia de hipoplasia grave del cuerpo del iliaco, con
escotaduras sacroiliacas cortas y acetbulos trirra-
diados.
El estudio del crneo muestra agujero magno
muy pequeo que se considera dato indispensable
para establecer el diagnstico, aunque esta caracte-
rstica tambin puede observarse en la hipocondro-
plasia.
La estatura final tiende a ser muy pequea, con
medias de 132 cm en varones y 123 cmen mujeres.
Se transmite con patrn autosmico dominan-
te, pero es frecuente encontrar mutaciones de novo.
Las complicaciones observadas con ms fre-
cuencia son: hidrocefalia por agujero magno estre-
cho; parestesias progresivas y paraplejas agudas
por traumatismos secundarios a hipoplasia de los
arcos neurales; canal raqudeo estrecho, y protru-
sin de discos intervertebrales hacia ste.
En el momento del nacimiento, el diagnstico
diferencial debe incluir: acondrognesis, displasia
tanatofrica, condrodisplasia punctata y displa-
sia condroectodrmica; en cambio, durante la in-
fancia dicho diagnstico toma en cuenta hipocon-
droplasia, displasias metafsarias, formas graves
de displasia epifisaria mltiple y seudoacondro-
plasia.
Displasia espondiloepifisaria congnita
De modo caracterstico el tronco es pequeo, y bra-
zos y piernas son normales, pero pueden dar la im-
presin de ser largos. El paciente mide en prome-
dio 45 cm de talla en el momento del nacimiento.
Dentro de las manifestaciones clnicas se en-
cuentran: pectus carinatum, miopa, hipotona y
fatiga muscular fcil; la cara tiende a ser redonda y
aplanada, y el cuello corto; los ojos son prominen-
tes y puede existir paladar hendido.
El estudio radiogrfico muestra vrtebras pla-
nas y ovoides (en forma de pera), hipoplasia de la
apfisis odontoides, iliacos cortos y anchos. Las
epfisis son displsicas e irregulares, y con frecuen-
cia no existen en cadera y rodilla. Hay acortamien-
to rizomlico de extremidades.
Se hereda de manera autosmica dominante y
se alcanzan 90 a 130 cm de estatura final.
El diagnstico diferencial debe tomar en cuen-
ta la seudoacondroplasia y el sndrome de Morquio.
Condrodisplasia punctata no rizomlica
Las piernas y los brazos muestran acortamiento leve
y la facies es mongoloide; adems, existe retraso
psicomotriz, cataratas congnitas, modificaciones
ictiociformes en la piel y contracturas articulares.
En varones con tipo de herencia ligado al cro-
mosoma X la enfermedad suele ser letal.
Por medio de estudios radiolgicos es posible
identificar calcificaciones epifisarias, pero stas
tienden a desaparecer conforme progresa la edad.
Las metfisis son normales.
Se transmite con patrn autosmico dominan-
te, y ligado al cromosoma X. La talla final puede
ser baja (130 cm), pero existen casos en los que se
reportan tallas dentro de los lmites normales (has-
ta 170 cm).
Displasia metatrfica
Por lo general existe micromelia, tronco corto con
xifoscoliosis grave y articulaciones aumentadas de
volumen.
Por medio de estudios radiolgicos se puede
observar acortamiento rizomlico de las extremi-
dades con ensanchamiento metafisario. En la co-
lumna hay platispondilia con vrtebras cuneiformes.
El iliaco es hipoplsico, hay falta de osificacin del
pubis y el sacro tiene aspecto de cola.
Se transmite con patrn autosmico recesivo y
se alcanzan 120 cm como estatura final media.
Displasia distrfica
La mayora de los pacientes tienen pulgar aducto
(como pidiendo "aventn"), pie equinovarus, esco-
liosis y deformidades articulares con contracturas
en flexin. En el pabelln auricular se han encon-
trado quistes y edema local de presentacin aguda.
En radiografas del esqueleto se encuentran
huesos tubulares cortos, acortamiento del primer
metacarpiano, estrechamiento de la distancia inter-
peduncular a nivel lumbar, epfisis ausentes o frag-
mentadas y metfisis anchas.
Se hereda de manera autosmica recesiva. Se
alcanzan 120 cm de estatura final media.
Displasia condroectodrmica o sndrome
de Ellis van Creveld
Clnicamente existe acortamiento centrfugo y pro-
gresivo de brazos y piernas (esto es, ms acentuado
en las partes distales que en las proximales), y genu
valgum. Se observa polidactilia (ms frecuentemen-
te localizada entre el pulgar y el ndice), uas fr-
giles, cncavas, pequeas y con estras longitudina-
les. Un tercio de los pacientes posee dientes natales;
todos manifiestan erupcin dentaria retrasada y
pueden carecer de incisivos (fig. 12-3).
Una caracterstica patognomnica es la presen-
cia de puentes labiogingivales con prdida del sur-
co natural entre la enca y la parte interior del labio
(fig. 12-4).
Las cardiopatas que facilitan el desarrollo de
insuficiencia cardiaca se desarrollan en 60% de los
pacientes; las ms frecuentes son los defectos del
tabique auricular, aunque tambin pueden ocurrir
defectos del tabique interventricular y transposicin
de grandes vasos.
Hasta 25% de los pacientes sufre alteraciones
genitales. En mujeres debe investigarse la posibili-
dad de tero tabicado, y en varones epispadias o
hipospadias, micropene y criptorquidia.
Los estudios radiolgicos evidencian el desa-
rrollo de huesos tubulares cortos y gruesos con
mayor afeccin acromlica. En extremidades infe-
riores, el peron se halla ms afectado; mientras que
el acortamiento de la tibia es ms acentuado en la
parte medial que en la lateral a la altura del extre-
mo proximal y con frecuencia se observan exosto-
sis mediales. En extremidades superiores existe: hi-
poplasia con incurvamiento posterior del olcranon;
alargamiento distal y acortamiento proximal tanto
de cubito como de radio; fusin de los huesos del
carpo (grande y ganchoso) con aparicin lenta, y
epfisis de las falanges medias de los dedos segun-
do a quinto en forma cnica. En cadera se puede
encontrar infradesarrollo supraacetabular con acor-
tamiento de la espina citica interna y formacin
de espolones acetabulares. Las costillas suelen ser
ligeramente cortas y es usual que las metfisis ten-
gan apariencia de brillantez en relacin con el resto
de los segmentos del hueso.
La estatura final es baja y vara entre 110 y
160 cm; asimismo, en la mayora de los pacientes
la enfermedad se hereda de manera autosmica
dominante, aunque tambin se tiene conocimiento
de transmisin con carcter autosmico recesivo.
Fig. 12-4. Puentes labiogingivales con prdida del surco
natural entre la enca y el labio en la displasia condroectodr-
mica o sndrome de Ellis van Creveld.
Fig. 12-3. Displasia condroectodrmica o de Ellis van Creveld.
150 Seccin HI Talla baja por diversos trastornos
El diagnstico diferencial debe incluir el sn-
drome de Hallerman-Streiff, con displasia cleido-
craneal y con displasia torcica asfixiante.
Displasia mesomlica
Acortamiento intenso de brazos y piernas con ma-
yor afectacin del segmento medio, desviacin
cubital de las manos y micrognatia.
Los huesos tubulares son cortos y toscos, exis-
te hipoplasia acentuada del segmento proximal del
peron y el radio se encuentra incurvado.
Se hereda de manera autosmica, tanto domi-
nante como recesiva. La estatura final media es de
130 centmetros.
Displasia acromesomlica
Los brazos se afectan ms que las piernas, aunque
ambas extremidades presentan hipocrecimiento. Las
manos son pequeas e incurvadas, con el primer
dedo grande. Es posible el desarrollo de macroce-
falia.
Los estudios radiolgicos evidencian huesos
tubulares cortos y adems metacarpianos y falan-
ges anchos. Las vrtebras son de forma oval.
La estatura final oscila entre 95 y 123 cm; asi-
mismo, el trastorno se transmite con carcter auto-
smico recesivo.
Displasia cleidocraneal
Aplasia o hipoplasia caracterstica de las clavculas
que origina trax estrecho, braquicefalia, retraso en
el cierre de la fontanela anterior y alteraciones den-
tarias.
Por medio de radiografas se confirma la exis-
tencia de aplasia o hipoplasia clavicular, y es posi-
ble encontrar desarrollo anormal de huesos de la
cara y retraso en la osificacin del pubis.
Se hereda con carcter autosmico dominante,
y la estatura final media es de 156 cm en varones y
de 144 cm en mujeres.
Sndrome de Kniest
Extremidades cortas y deformidades articulares e
inestabilidad atlantoaxil; es frecuente que las ma-
nos posean disposicin en "tridente". Asimismo,
existe megacefalia con cara plana y cuello corto y
alrededor de 50% de los pacientes padecen miopa
o sordera, o ambas.
El estudio radiolgico evidencia difisis cor-
tas, platispondilia e hipoplasia proximal del fmur.
La estatura final media es de 135 centmetros. Asi-
mismo, el trastorno se hereda con carcter autos-
mico dominante.
DISPLASIAS IDENTIFICADAS
DURANTE LA INFANCIA
Cualesquiera de las displasias descritas a continua-
cin pueden evidenciarse durante los primeros
meses de la vida, pero lo ms frecuente es que el
diagnstico se establezca durante la etapa preesco-
lar o escolar, cuando la estatura baja se identifica
como disarmnica.
El estudio inicial basado en caractersticas cl-
nicas es poco til en este grupo de padecimientos,
ya que la mayora afecta de manera predominante
el crecimiento del esqueleto paraxil y existen po-
cas manifestaciones especficas de un trastorno en
particular; sin embargo es necesario considerar los
siguientes aspectos:
1. Posible desarrollo de displasias espondilome-
tafisaria y espondiloepifisaria tarda en pacien-
tes con hipocrecimiento del tronco, y extremi-
dades normales.
2. Posibilidad de displasia metafisaria tipo Mc-
Kusik o displasia tricorrinofalngica en pacien-
tes con cabello fino y escaso y con frecuencia
hipopigmentado.
3. La displasia metafisaria tipo Shwachman se
acompaa de insuficiencia pancretica y neu-
tropenia (cclica o persistente).
4. Algunas manifestaciones de discondroesteno-
sis, displasia metafisaria tipo J ansen y displa-
sia epifisaria mltiple son afeccin de brazos y
piernas con limitacin para la movilidad arti-
cular. En la displasia epifisaria mltiple es fre-
cuente el dolor articular.
5. Posible hipocondroplasia en nios con aparien-
cia atltica.
6. Sospechar picnodisostosis ante retraso notable
del cierre de la fontanela anterior.
7. La displasia metafisaria tipo Schmid y seudo-
acondroplasia se caracterizan por acortamien-
to con predominio rizomlico.
La mayora de las displasias identificadas du-
rante la infancia se complican con osteoartritis
durante la etapa de adulto joven. A continuacin se
mencionan las caractersticas principales de estos
trastornos.
Hipocondroplasia
Acortamiento moderado del segmento inferior ms
acentuado en piernas que en brazos (figs. 12-5 y
12-6).
Las caractersticas clnicas son similares a las
de la acondroplasia, aunque en menor gravedad
(frente prominente, hiperlordosis lumbar modera-
da, manos y pies cortos) y con frecuencia se halla
laxitud articular. La apariencia fsica suele ser atl-
tica y 26% de los pacientes afectados presenta re-
traso psicomotriz.
El estudio radiolgico demuestra huesos tubu-
lares cortos y anchos, con cartlagos de crecimien-
to pequeos. Las metfisis distales en mueca y
rodilla son ensanchadas, mientras que la metfisis
proximal de la tibia da la apariencia de ser cuadra-
da; el peron tiende a ser ms largo que la tibia. En
la columna existe disminucin del espacio interpe-
duncular lumbar y acortamiento de las costillas; en
la pelvis, los iliacos son cortos y cuadrados. El
agujero magno del crneo es pequeo.

Fig. 12-6. Proporciones corporales en hipocondroplasia.
El trastorno se transmite de manera autosmi-
ca dominante y la estatura final vara entre 130 y
150 cm con una media de 140 centmetros.
El diagnstico diferencial debe incluir princi-
palmente acondroplasia, pero tambin es impres-
cindible considerar las displasias espondiloepifisaria
y metafisaria.
Displasia epifisaria mltiple
Es usual que el diagnstico se establezca entre los
5 y 10 aos por estatura baja con acortamiento leve
a moderado de brazos y piernas mayor que el del
tronco. Se presenta dolor episdico e intermitente
de miembros inferiores, as como limitacin arti-
cular en flexin de cadera, codos y rodillas. No es
raro que haya dislocacin de la rtula, subluxacin
de la cabeza del radio y deslizamiento epifisario en
el extremo proximal del fmur.
Coxa vara grave y genu valgum o varum. Las
manos son pequeas con dedos cortos y delgados.
Fig. 12-5. Madre e hijo con hipocondroplasia.
Alteraciones osteoarticulares, tanto clnicas
como radiolgicas bilaterales pero no siempre si-
mtricas. Con frecuencia, cadera, rodillas, tobillos
y hombros se encuentran ms alterados que codos,
muecas y manos.
El estudio radiolgico muestra epfisis irregu-
lares, fragmentadas, pequeas y de aparicin lenta
(sobre todo en fmur, hmero y carpo), as como
metfisis ligeramente anchas. Las vrtebras son irre-
gulares y tienen escotaduras anteriores.
Entre otros datos radiolgicos se encuentran
borde lateral inferior de la tibia ms delgado que el
medial y peron largo con prolongacin del malolo
externo que condiciona una superficie articular
oblicua; en rodillas, es posible observar doble rtu-
la, y cndilos femoral y tibial cuadrados y angula-
dos. Asimismo, pueden existir centros secundarios
de osificacin.
La estatura final media es de 150 centmetros.
El trastorno se transmite con carcter autosmico,
tanto dominante como recesivo.
El diagnstico diferencial debe incluir condro-
displasia punctata (aunque en la displasia epifisa-
ria mltiple no se desarrollan cataratas, escoliosis
o alteraciones de la piel), hipotiroidismo y enfer-
medad de Perthes.
Displasia espondilometafisaria
Acortamiento importante del tronco con extremi-
dades normales, xifosis dorsal y lordosis lumbar,
limitacin y dolor articular. Los pies suelen ser
pequeos.
Las radiografas muestran: metfisis irregula-
res y escleras de manera universal, edad sea retra-
sada, platispondilia con esclerosis de los bordes
superior e inferior de las vrtebras, iliacos cortos y
con disminucin de la escotadura citica, as como
unin peculiar de pelvis y fmur.
Se transmite con carcter autosmico dominan-
te. La estatura final vara entre 130 y 150 centme-
tros.
El diagnstico diferencial debe considerar dis-
plasias metafisarias, hipotiroidismo y enfermedad
de Morquio.
Seudoacondroplasia
Con frecuencia el diagnstico se establece entre los
dos y cinco aos de edad por la presencia de esta-
tura baja con extremidades pequeas que muestran
acortamiento rizomlico y xifoscoliosis dorsal.
El estudio radiolgico muestra: huesos tubula-
res cortos e incurvados, metfisis anchas, epfisis
pequeas e irregulares, platispondilia con vrtebras
biconvexas y distancia interpeduncular lumbar nor-
mal. Los huesos del carpo y del metacarpo son
cortos en exceso.
El trastorno se hereda de manera autosmica domi-
nante.
El diagnstico diferencial debe incluir acon-
droplasia.
Displasia espondiloepifisaria tarda
Acortamiento y ensanchamiento de tronco, acom-
paados de cuello corto y esternn protruido.
Las radiografas muestran platispondilia y ep-
fisis con alteraciones leves, sobre todo en fmur.
El trastorno se hereda de manera tanto autosmica
recesiva como ligada al cromosoma X.
Condrodisplasia metafisaria tipo Schmid
Acortamiento rizomlico de las extremidades, lor-
dosis lumbar exagerada y rodillas anchas.
Los estudios radiolgicos muestran: metfisis
irregulares y deshilachadas, estras seas que se
extienden hacia el cartlago epifisario, epfisis cua-
dradas y alteraciones en la osificacin endocondral
que mejoran con el reposo.
te y la estatura final vara entre 130 y 150 centme-
tros.
El diagnstico diferencial incluye raquitismos,
sobre todo el resistente a la vitamina D.
Condrodisplasia metafisaria tipo Jansen
Estatura baja en extremo por acortamiento de las
extremidades. Se desarrollan deformidades articu-
lares con limitaciones en flexin de cadera y rodi-
lla, as como ensanchamiento importante en los
extremos de los huesos largos.
En las radiografas se aprecia metfisis con
afeccin grave y simtrica caracterizada por ensan-
chamiento grave, imagen acopada y alteraciones en
la calcificacin que aparentan densidad mixta en-
tre cartlago y hueso. Existen bandas escleras hasta
las epfisis, las cuales son normales.
El trastorno se transmite con carcter autosmico
dominante.
El diagnstico diferencial debe incluir endo-
condromatosis (enfermedad de Ollier).
Condrodisplasia metafisaria tipo Shwachman
Neutropenia, insuficiencia pancretica y coxa vara
progresiva.
En las radiografas se observan alteraciones
metafisarias proximales con esclerosis, que afectan
con ms frecuencia el cuello femoral.
Se hereda con carcter autosmico recesivo. La
estatura final vara entre 130 y 150 centmetros.
El diagnstico diferencial debe incluir fibrosis
qustica del pncreas.
Condrodisplasia metafisaria tipo McKusik
Extremidades muy pequeas con mayor afeccin
de las inferiores. El tronco tambin puede ser corto.
Cabello fino, escaso, de color claro y frgil,
incluso en cejas y pestaas. Adems las manos y
los pies son pequeos y los dedos presentan hiper-
extensin. Con frecuencia hay limitaciones para la
flexin en codos, y los malolos laterales son pro-
minentes (fig. 12-7).
El estudio radiolgico muestra: incurvamiento
acentuado de huesos largos; metfisis anchas, aco-
padas e irregulares sobre todo en rodillas y tobillos
y en algunos sitios con quistes radiolcidos; epfi-
sis aplanadas; vrtebras pequeas en sentido sagi-
tal y posible acortamiento de la distancia interpe-
duncular a la altura lumbar. Asimismo, las costillas
son cortas, mientras que el peron es muy largo en
su extremo distal. Las falanges medias son cortas y
de forma triangular.
Los pacientes pueden tener megacolon cong-
nito, sndrome de malabsorcin intestinal y fstula
traqueoesofgica.
La estatura final vara entre 110 y 145 cent-
metros. El trastorno se hereda con carcter autos-
mico recesivo.
Discondrostenosis
Estatura baja con acortamiento mesomlico de las
extremidades, acompaada de limitaciones articu-
lares en codo y mueca, as como de hipoplasia
mandibular.
Las radiografas muestran: acortamiento de
huesos largos ms acentuado en antebrazo y pier-
nas; pueden existir luxaciones en codos y mue-
cas.
El trastorno se transmite de manera autosmi-
ca dominante. La estatura final vara entre 135 y
165 centmetros.
Displasia tricorrinofalngica
Alteraciones del cabello, el cual es fino y escaso;
sin embargo, las cejas suelen estar engrosadas en
su porcin media. La nariz es grande y bulosa.
En las radiografas se observan falanges cni-
cas con fusin prematura de pulgar, ndice y mei-
que.
te. La estatura final vara entre 140 y 160 centme-
tros.
Picnodisostosis
Clnicamente existe macrocefalia, dolicocefalia con
persistencia de la fontanela anterior, hipoplasia de
la mandbula, anemia y fracturas patolgicas.
Las radiografas muestran: opacidad sea mo-
derada, aplasia distal de las falanges e hipoplasia
de clavculas.
Se hereda con carcter autosmico recesivo. La
estatura final vara entre 135 y 155 centmetros.
Por otro lado, la sospecha de alteracin prima-
ria del esqueleto debe conducir a:
Fig. 12-7. Condrodisplasia metafisaria tipo McKusik.
1. Realizar una somatometra completa.
2. Solicitar un estudio radiolgico completo que
incluya: crneo (anteroposterior, lateral y Tow-
ne), columna (anteroposterior y lateral), pelvis
(anteroposterior) y huesos largos, manos y pies
(anteroposterior).
3. Evaluar la presencia de restriccin torcica que
origine insuficiencia respiratoria, as como de
inestabilidad atlantoaxil.
4. Integrar un diagnstico presuncional e infor
mar a los padres de la posibilidad diagnstica.
5. Enviar al paciente a una institucin de tercer
nivel cuando no se cuenta con equipo multi-
disciplinario adecuado y con experiencia en el
campo.
6. Luego del diagnstico definitivo, evaluar las
posibilidades teraputicas para corregir las al
teraciones ortopdicas y mejorar el pronstico
de estatura final.
7. Proporcionar consejo gentico a la familia.
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Todo ser humano tiende a expresar las caractersti-
cas fenotpicas de sus ascendientes. La estatura no
escapa a esta tendencia y, por tanto, debe asumirse
que el crecimiento y desarrollo en condiciones
ptimas implica una talla ideal que de no manifes-
tarse seala la existencia de factores limitantes del
estado de salud durante un lapso relativamente pro-
longado.
Parece fcil establecer el diagnstico de talla
baja en familias que expresan como condicin co-
mn una estatura inferior a dos desviaciones estn-
dar por debajo de la media poblacional, con lmites
de 150 a 160 cm para los varones y 140 a 150 cm
para las mujeres, y siempre y cuando renan una
serie de constantes biolgicas de crecimiento que
se mencionan a continuacin (fig. 13-1). Las ca-
ractersticas de crecimiento de estos individuos no
deben diferir de las consideradas adecuadas para
una poblacin, y por lgica excluyen la existencia
de alteraciones:
1. Estatura baja por lo menos en 50% de los adul-
tos de dos generaciones previas, sin evidencias
de enfermedad orgnica o social.
2. Velocidad de crecimiento superior a la percen-
tila 25 o por lo menos superior a la percentila
10 de los modelos de referencia; por ello, la
progresin de la estatura acumulada es parale-
la a la que se registra en los patrones o mode-
los poblacionales de referencia.
3. Edad biolgica acorde con la edad cronolgi-
ca, considerando por lo menos la maduracin
esqueltica y sexual como representativa de la
maduracin somtica en general.
4. Armona en las proporciones corporales tanto
longitudinales como transversales, y composi-
cin corporal similar a la referida en los mode-
los poblacionales.

5. El clculo de la estatura final del nio debe en
contrarse dentro de un intervalo considerado
como posibilidad de variante fisiolgica con
respecto a la estatura de sus ascendientes y, por
tanto, la estatura expresada desde los dos aos
de edad debe ser adecuada para el patrn de
crecimiento familiar (fig. 13-2).
6. No debe existir evidencia flagrante de altera
cin orgnica o social.
As entonces parece relativamente sencillo es-
tablecer el desarrollo de talla baja familiar; sin
embargo, es conveniente explicar y detallar los
puntos sealados como esenciales para el diagns-
tico.
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
En relacin con la estatura baja en los ascendientes
genticos de un nio es conveniente tomar en cuenta
dos posibilidades: tienen menor capacidad de cre-
cimiento en ausencia de enfermedad o bien pade-
cen anomala orgnica o psicosocial que limita el
crecimiento de dos o ms generaciones de la mis-
ma familia y que pasa desapercibida por su carc-
ter prevalente y endmico en el grupo sociocultural
en cuestin.
La primera posibilidad supone que los indivi-
duos son "sanos", por lo que la estatura baja podra
ser secundaria a secrecin diaria de hormona de
crecimiento menor a la habitualmente presente en
la mayora de la poblacin y sin vnculos con alte-
raciones orgnicas o funcionales hipotalamohipo-
fisarias. De hecho hay evidencias de que los indivi-
duos ubicados cerca de la percentila 3 poblacional
de estatura acumulada tambin muestran secrecin
diaria de hormona de crecimiento menor a la ob-
servada en individuos que se encuentran en la per-
155
13
Captulo
Talla baja familiar

centila 50, y que aun stos secretan menor cantidad
de hormona de crecimiento que quienes se sitan
en la percentila 97; esto ha llevado a considerar que
la herencia de estatura se determina por la capaci-
dad de secrecin diaria de hormona de crecimien-
to. Sin embargo, no es sencillo afirmar la exactitud
de esta condicin fisiolgica debido a los siguien-
tes datos:
1. Aunque ciertos estudios demuestran una ten-
dencia familiar caracterizada por un patrn de
secrecin de hormona de crecimiento inferior
al habitual para la poblacin, el problema con-
siste en definir los lmites de la normalidad.
Los estudios de secrecin espontnea, en va-
rias ocasiones y a un mismo sujeto, encuen-
tran variaciones importantes entre dos o ms
das; asimismo, se carece de estudio prospec-
tivo y longitudinal que demuestre que todos los
integrantes de una o varias familias con estatu-
ra baja "fisiolgica" mantienen secrecin hor-
monal espontnea constante (patrn integrado
de 24 horas, patrn integrado durante el sue-
o, hormona de crecimiento urinaria), aunque
es cierto que en edades prepubescentes es ms
usual encontrar correlacin entre la secrecin
espontnea de hormona de crecimiento y la
velocidad de crecimiento durante esa etapa.
Esto es cuestionable porque mltiples estudios
refieren falta de correlacin entre la secrecin
espontnea de un da al azar y la velocidad de
crecimiento, tanto en individuos con estatura
normal como en nios con talla baja familiar. 2.
Una situacin similar a la anterior se presenta al
analizar la respuesta a pruebas de estimulacin
farmacolgica con hormona liberadora de
hormona de crecimiento, hipoglucemia inducida
por insulina, arginina, L-dopa, clonidina y otras,
en dos o ms das elegidos al azar. Las
variaciones de respuesta al mismo frmaco por
parte de un mismo sujeto son de hasta 40 a 50% en
trminos de elevacin o no y de concentraciones
mximas de hormona de crecimiento.
Asimismo, las variaciones de frmaco a fr-
maco pueden ser incluso de 70%, lo cual puede
conducir hacia el diagnstico de "deficiente" o
"insuficiente" para la secrecin de hormona de
crecimiento en ms de 30% de los

Fig. 13-1. Crecimiento caracterstico de la talla baja familiar.
Captulo 13 Talla baja familiar 157

pacientes, a pesar de que stos carezcan de
alteraciones del crecimiento.
3. La diferencia de estatura entre los individuos
con talla baja familiar y aqullos con estatura
normal para la poblacin podra deberse no a
la capacidad de secrecin hipofisaria de hor-
mona de crecimiento, sino a la respuesta celu-
lar a concentraciones similares de hormona de
crecimiento. Actualmente, en nios con estatura
baja fisiolgica se sabe poco sobre la capa-
cidad de respuesta celular a la propia hormona
(libre o unida a su protena transportadora), y a
las somatomedinas o factores de crecimiento
tipo insulina (libres o unidos a sus protenas
transportadoras). Sin embargo, hasta en 40%
de los nios estudiados con crecimiento nor-
mal es evidente la falta de correlacin entre los
picos de secrecin de hormona y las concen-
traciones de su protena transportadora, o entre
la hormona y la concentracin de factor de
crecimiento tipo insulina-1 o de protena trans-
portadora-3 de factor de crecimiento tipo insu-
lina-1; por ello, desde el punto de vista terico
puede asumirse que existen diferencias (ge-
nticas?) en la eficacia con que la hormona
promueve el crecimiento.
En algunos pacientes con talla baja familiar
que poseen enfermedad orgnica o social, o de
ambos tipos, se ha evidenciado aumento en la se-
crecin de somatostatina (tono), mientras que en
otros se ha encontrado disminucin del tono adre-
nrgico o serotoninrgico. Cualquiera de estas va-
riaciones aisladas o en conjunto explicaran la dis-
minucin en la secrecin integrada de hormona de
crecimiento; pero otros estudios han mostrado que
con el mejoramiento del afecto recproco entre el
paciente y sus padres se modifican esos neurotrans-
misores y se "normaliza" la secrecin de hormona
de crecimiento; esto ltimo pone en entredicho la
ausencia de trastorno en estas familias y deja en-
trever que la deprivacin emocional e incluso el
maltrato fsico pueden transmitirse como caracte-
rsticas socioculturales de generacin en genera-
cin, sin que se detecte anormalidad en ellas. Se
han encontrado situaciones similares en el balance
de neurotransmisores hipotalmicos al mejorar el
equilibrio energtico-protenico y al detectar atopa
Fig. 13-2. Crecimiento estatural con respecto a la talla baja familiar, acorde con la estatura familiar epigenotpica.
respiratoria o digestiva e intolerancias alimentarias
parciales.
Lo anterior evidencia la necesidad de realizar
una encuesta encaminada a discernir la calidad de
la nutricin en poblaciones donde es posible que el
equilibrio nutricio sea subptimo, bajo el riesgo de
pasar por alto las alteraciones biolgicas porque en
esas condiciones es frecuente que el nivel cultural
de la familia sea insuficiente y ello dificulta que
sus integrantes reconozcan la situacin prevalente
que ha afectado a varias generaciones y se ha con-
vertido en un modus vivendi aceptado como nor-
mal. Esto tambin es vlido durante el anlisis de
las condiciones higinicas de preparacin y preser-
vacin de los alimentos que coadyuvan al desarro-
llo de parasitosis endmicas o epidmicas (p. ej., la
giardiasis) que a su vez pueden limitar el crecimien-
to sin dar lugar a signos o sntomas agregados.
Los aumentos de estatura en familias que cam-
bian su habitat y mejoran sus condiciones de ali-
mentacin, educacin y escolaridad hacen dudar de
la condicin "fisiolgica" de la talla baja familiar.
Por otro lado, es necesario considerar que los
varones con estatura baja por lo general se casan
con mujeres ms bajas que ellos, sin importar la
existencia de estados patolgicos condicionantes de
un crecimiento subptimo; asimismo, cuando no se
investiga al respecto es fcil determinar de manera
errnea que existe una tendencia familiar "fisiol-
gica" para expresar una estatura menor a la habi-
tual para la poblacin.
Desde el punto de vista estadstico, si los pa-
dres y hermanos de un nio tienen talla baja la
posibilidad de que ste tambin tenga estatura pe-
quea es de 50%; esa posibilidad es de 25% si slo
los abuelos y los tos muestran esa alteracin, y se
reduce a 12.5% si nicamente los primos lo hacen.
Sin embargo, cuando todos los familiares tienen
estatura baja, la probabilidad de que el paciente
exprese un crecimiento limitado es de 92.5%, pero
no de 100%, lo cual seala la posible influencia de
mltiples factores en la talla baja familiar. De ese
modo, hasta no demostrar lo contrario debe consi-
derarse que la talla baja familiar es secundaria a un
estado patolgico biolgico, psicolgico y social.
VELOCIDAD DE CRECIMIENTO
La progresin del crecimiento momento a momento
se vincula directamente con el estado de salud, de
modo que una velocidad de crecimiento normal slo
puede lograrse ante ausencia real de enfermedad.
Cuando los nios pertenecientes a una familia con
estatura baja desarrollan velocidad de crecimiento
consistentemente normal existe razn para
asegurar que mantienen un buen estado de salud
(fig. 13-3). Sin embargo, es necesario estar cons-
cientes de las dificultades que implica considerar
"normal" la velocidad de crecimiento de un indivi-
duo, para lo cual es indispensable tomar en cuenta
por lo menos dos caractersticas:
1. Diversos estudios sealan que en "trminos ge-
nerales" cualquier nio situado en la percenti-
la 3 de estatura acumulada, o por debajo de
sta pero de manera paralela, desarrolla una
velocidad de crecimiento superior a la seala-
da en la percentila 25 para este parmetro; por
ello se ha propuesto este lmite como diagns-
tico de normalidad del crecimiento anual. Sin
embargo, la aceptacin de esta premisa condu-
ce a concluir que la cuarta parte de los indivi-
duos considerados normales en una poblacin
expresan en realidad un crecimiento subpti-
mo, lo cual pone en entredicho la veracidad de
la informacin contenida en las grficas de ve-
locidad de crecimiento. Por otro lado, tambin
debe "uestionarse si 25% de una poblacin que
muestra una caracterstica comn es anormal
o posee una variante fisiolgica normal.
2. La velocidad de crecimiento de un organismo
depende de la ganancia de masa entre dos mo-
mentos; en consecuencia, para que ocurra un
aumento proporcional y equivalente entre dos
sujetos de la misma edad pero con distinta es-
tatura se requiere que el de menor volumen
inicial desarrolle una velocidad de crecimien-
to ms baja para lograr un incremento fisiol-
gico. Si esto es cierto, entonces un nio con
estatura baja puede mantener velocidades de
crecimiento menores que las observadas en
otros ms altos, y ser completamente normal.
As, la velocidad de crecimiento que se sita
por arriba de lo esperado para lograr un incre-
mento fisiolgico de la masa podra significar
un crecimiento de recuperacin, lo cual no
ocurre en nios sanos con talla baja familiar
que no tienen que recuperarse de algn estado
patolgico.
En la actualidad tambin se ha puesto en duda
que una enfermedad orgnica modifique la veloci-
dad de crecimiento a tal grado que sea ostensible
su reduccin, ya que en algunos estudios de pobla-
cin escolar aparentemente sana el anlisis de esa
velocidad ha sido insuficiente para identificar a los
nios con trastornos de reciente adquisicin como
enfermedad celiaca, hipotiroidismo e intoxicacin
por plomo, o bien enfermedades congnitas del tipo
de sndrome de Noonan y neurofibromatosis; en

cambio, el anlisis de la estatura baja s muestra
sensibilidad en ese sentido. As, por ejemplo, algu-
nos pacientes con enfermedad celiaca y padres de
estatura baja haban sido considerados portadores
de talla baja familiar, y slo el estudio de anemia
leve evidenci el trastorno intestinal que adems
compartan con el padre o la madre.
La tendencia familiar de crecimiento se esta-
blece entre los 6 y 24 meses de vida extrauterina;
por ello es posible encontrar velocidades de creci-
miento bajas en nios menores de dos aos de edad
que observaron crecimiento intrauterino mayor del
esperado para el genotipo familiar y que a partir de
esa edad inician un ajuste "fisiolgico" hacia el
canal de crecimiento familiar.
Parece pues evidente que una velocidad de
crecimiento normal no descarta de manera categ-
rica la existencia de enfermedad, y un nio con talla
baja puede crecer por debajo de la percentila 25 sin
que esto represente anomala individual. Esto obli-
ga a analizar cada caso de manera particular.
EDAD BIOLGICA ACORDE
CON LA EDAD CRONOLGICA
La edad biolgica acorde con la edad cronolgica
es una caracterstica muy constante en los nios con
talla baja familiar, pero es necesario considerar al-
gunos aspectos relativos a la evolucin de la madu-
racin somtica:
1. No todos los individuos muestran concordan-
cia entre los diversos factores que contribuyen
al anlisis de la edad biolgica. La edad sea y
el volumen gonadal tienden a mantener una re-
lacin estrecha y directamente proporcional en
tre s (correlacin de 0.85 a 0.9), de tal manera
que las modificaciones en slo uno de los dos
parmetros puede indicar el desarrollo de en
fermedad orgnica, sobre todo en edades pre-
pubescentes; sin embargo esa correlacin dis-
minuye incluso hasta 0.6 luego del inicio del
desarrollo sexual.
2. La edad dental muestra una correlacin prepu-
bescente de 0.6 a 0.7 con la edad sea y el
volumen gonadal, y por ello es menos utiliza-
da. Esto se explica porque la secuencia crono-
lgica de aparicin y prdida de piezas tempo-
rales, y la aparicin de las permanentes puede
variar hasta en 6 a 12 meses en individuos con
la misma edad sea y el mismo volumen gona-
dal.
3. Como se menciona en captulos anteriores, la
progresin de la edad sea es constante para

Fig. 13-3. Velocidad de crecimiento cuando hay la talla baja familiar.
cada ncleo de crecimiento analizado, pero
variable para el conjunto total de ncleos de
un individuo en relacin con otros. As enton-
ces, para definir la normalidad o anormalidad
en la maduracin esqueltica, es necesario
analizar cada caso en particular y de manera
ideal utilizar el mtodo de Tanner-Whitehouse
en su segunda versin.
4. El aumento de volumen testicular es constante
para cada individuo, pero difiere con respecto
a lo observado en otros. El uso de mtodos sub-
jetivos en el anlisis del crecimiento gonadal,
como pudiera ser el orquidmetro de Prader,
dificulta an ms la comparacin. Por otro lado,
las variaciones en la velocidad de crecimiento
testicular son ms acentuadas al iniciar la pu-
bertad y, por tanto, menos sensibles para el
estudio de la maduracin biolgica.
ARMONA Y COMPOSICIN
CORPORALES
En todos los estudios realizados en individuos con
talla baja familiar es evidente que las proporciones
corporales son adecuadas para la edad cronolgi-
ca; sin embargo es importante sealar algunas li-
mitaciones al respecto:
1. La descripcin de las relaciones de segmentos
y subsegmentos corporales se han realizado en
individuos con estatura normal, por lo que las
variaciones en la estatura pueden producir mo-
dificaciones en la armona sin que ello repre-
sente una alteracin.
2. En un nio con retraso de crecimiento intra-
uterino, el segmento superior (trax) se afecta
ms que el segmento inferior; en ausencia de
crecimiento de recuperacin tambin se retra-
sa la proporcionalidad corporal con respecto a
la edad cronolgica, que puede normalizarse
hasta cuando se alcanza la estatura definitiva.
La talla baja familiar, en su caso, debe tomarse
en cuenta durante la evaluacin de la armona
corporal.
3. En un paciente con alteraciones nutricias u or-
gnicas, el crecimiento del segmento inferior
est ms limitado que el del trax. Aunque ste
puede ser un dato til para establecer la dife-
rencia entre talla baja familiar fisiolgica y
patolgica, el retraso de crecimiento intraute-
rino puede originar neutralizacin en la disar-
mona prevista y ocultar el desarrollo de enfer-
medades posnatales.
4. Existen muy pocos trabajos prospectivos y lon-
gitudinales que muestren cambios en la com-
posicin corporal de nios con talla baja fami-
liar. Sin embargo, la comparacin de la com-
posicin corporal con los hallazgos habituales
para una poblacin "sana" obliga a recordar
que, en contraste con lo que se observa en otros
pases, la poblacin latinoamericana tiende a
poseer mayor masa magra (muscular) en rela-
cin con el tejido adiposo; por ello esas com-
paraciones deben realizarse con cautela, en
especial durante el anlisis del estado nutricio
y protenico por el porcentaje de tejido magro
en extremidades.
AUSENCIA DE ENFERMEDAD
El examen clnico del paciente con frecuencia es
insuficiente para demostrar un buen estado de sa-
lud. En condiciones de estatura normal, el anlisis
de la progresin del crecimiento puede representar
un signo muy til de la presencia o ausencia de
enfermedades; pero en nios con estatura baja se
pierde esta oportunidad.
Es importante recordar que algunos exmenes
bsicos de laboratorio ayudan a complementar la
impresin clnica. Entre ellos se sugieren: biome-
tra hemtica, anlisis parasitolgico de heces, exa-
men general de orina, electrlitos sricos incluyen-
do bicarbonato y en las mujeres, en particular,
urocultivo.
Las evidencias de alteracin nutricia sin que
la ingestin de alimentos sea insuficiente (anemia
leve, microcitosis, albmina o transferrina en lmi-
tes bajos, etc.) deben conducir a investigar en pri-
mer lugar el desarrollo de enfermedades inflama-
torias intestinales e intolerancias alimentarias, y en
segundo lugar infecciones poco sintomticas (se-
nos paranasales, vas urinarias, infestaciones intes-
tinales y, en mujeres, aparato genital). No debe de
pasarse por alto la palpacin de la glndula tiroi-
des y el interrogatorio intencionado y dirigido en
busca de hipofuncin tiroidea. La deteccin de
alguna situacin anmala debe investigarse hasta
descartar complicaciones secundarias. Por ejemplo,
luego de encontrar infeccin de vas urinarias es
importante evaluar la conveniencia de buscar reflujo
vesicoureteral, malformaciones renales e incluso
alteraciones en la funcin glomerular y en la
funcin tubular, antes de considerar terminado el
abordaje y definir por ende el tratamiento nece-
sario.
Con base en lo anterior, despus de sospechar
la existencia de talla baja familiar y antes de definir
el crecimiento como una caracterstica "fisiolgi-
ca" que no requiere tratamiento para mantener un
buen estado de salud, es necesario demostrar la

ausencia de factores modificadores del crecimien-
to orgnicos y psicosociales y comprobar la nor-
malidad en la progresin del crecimiento por me-
dio de la observacin prospectiva y cuidadosa, asi
como del anlisis de la talla acumulada, la veloci-
dad de crecimiento y la maduracin somtica (edad
biolgica y proporcionalidad corporal).
En un paciente sin anomala demostrable, la
modificacin positiva de la estatura final esperada
es difcil, cuestionable e implica un costo econ-
mico elevado, y en algunos pacientes la aplicacin
de medidas empricas o con conocimientos insufi-
cientes ocasiona una menor estatura final (fig.
13-4).
Algunos grupos de pacientes con talla baja
familiar que han sido tratados con hormona de cre-
cimiento humana biosinttica a dosis de 1 U/kg/
semana, han mostrado que la velocidad de creci-
miento aumenta de 2 a 4 cm/ao hasta en 50% de
los pacientes. Sin embargo, an no existen datos
confiables para evaluar si la ganancia de estatura es
un acontecimiento "temporal" y si una vez suspen-
dida la aplicacin del medicamento ocurre "desace-
leracin fisiolgica del crecimiento" sin modifica-
cin de la estatura final, o bien si en efecto se gane
estatura al terminar el periodo de crecimiento.
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El proceso de maduracin somtica, encaminado a
obtener 100% del tamao y la funcin, es un fen-
meno poco entendido hasta el momento actual y
sus determinantes en trminos de regulacin son
prcticamente desconocidos.
Algunos estudios sugieren que la disminucin
en el aporte y concentracin hipotalmica de este-
roides sexuales, durante los cuatro a seis primeros
meses de la gestacin, origina menor capacidad de
respuesta de los receptores adrenrgicos alfa-2 con
la consecuente disminucin en la secrecin de hor-
mona liberadora de hormona de crecimiento y au-
mento de somatostatinas. Esto puede producir una
secrecin circadiana espontnea de hormona de
crecimiento menor de la esperada, aunque no por
fuerza distinta a la encontrada en la poblacin
"sana"; en consecuencia, los afectados muestran
respuestas neurohormonales dentro de lo "habitual",
que sin embargo son inferiores a las correspondien-
tes a la capacidad del organismo.
Lo anterior puede explicar la disminucin en
la secrecin espontnea de hormona de crecimien-
to en algunos pacientes, pero no representa un dato
concluyente sobre el control de la "velocidad de
maduracin" y tampoco se ha demostrado que esta
velocidad mantenga una relacin directamente pro-
porcional con concentraciones de hormona de cre-
cimiento, de hormona liberadora de hormona de
crecimiento o de somatostatina.
No obstante lo antes mencionado, se puede
constatar que los seres humanos alcanzan gradien-
tes de maduracin similares en edades cronolgi-
cas muy variadas, y la estatura acumulada para una
misma edad cronolgica es diferente entre los indi-
viduos que no desarrollan el mismo patrn de ma-
duracin puesto que el crecimiento ocurre en fun-
cin de dicha maduracin.
La estatura final de un individuo, en ausencia
de enfermedad, concuerda con la expresada por su
familia, pero el momento en que se termina el cre-
cimiento y, por tanto, se alcanza la talla final puede
variar hasta en cuatro aos cronolgicos.
Existen mltiples posibilidades y manifestacio-
nes de un patrn de maduracin diferente a lo "ha-
bitual" que no implica la existencia de una altera-
cin y se considera, por tanto, "variante normal del
crecimiento"; sin embargo, para fines prcticos de
estudio y vigilancia es necesario agrupar en esta-
dos sindromticos a los individuos con ese patrn.
El retraso constitucional del crecimiento se
manifiesta en individuos cuyo ritmo de maduracin
es consistentemente ms lento que el "habitual" para
la poblacin general, y se caracteriza por lo siguien-
te:
1. Antecedentes heredo familiares de patrn retra-
sado de maduracin con estaturas finales nor-
males para las caractersticas genticas.
2. Estatura normal al nacer y durante los prime-
ros 12 a 24 meses de la etapa extrauterina de la
vida.
3. Disminucin de la velocidad de crecimiento du-
rante 1 a 2 aos que se manifiesta por lo gene-
ral entre los 24 y los 48 meses de edad, lo cual
origina estatura menor a la esperada para las
caractersticas familiares e incluso inferior a las
percentilas habituales de distribucin poblacio-
nal de la estatura.
4. Posterior a esta etapa, la velocidad de creci-
miento se normaliza y la estatura progresa de
163
14
Captulo
Retraso constitucional
del crecimiento
manera paralela a las percentilas poblaciona-
les, aunque por lo general en lmites bajos o
incluso por debajo de stos.
5. Los parmetros utilizados para evaluar la ma-
duracin somtica (edad esqueltica, edad den-
tal, edad genital y edad sexual) evidencian re-
tardo de sta en relacin con lo esperado para
la edad cronolgica, as como progreso nor-
mal.
6. Las proporciones corporales son armnicas y
adecuadas para la edad biolgica, pero inade-
cuadas si se les compara con las esperadas para
la edad cronolgica.
7. La pubertad se presenta en edades cronolgi-
cas ms avanzadas en relacin con lo observa-
do en la poblacin general, pero su progresin
y trmino son normales.
8. En promedio, la estatura final se alcanza dos e
incluso cuatro aos despus de lo observado en
el resto de la poblacin, y se sita sin variacin
dentro de los lmites esperados para las carac-
tersticas epigenticas familiares (fig. 14-1).
9. Se carece de evidencia actual o pasada de en-
fermedad orgnica afectiva o social capaz de
limitar el crecimiento.
Aunque el diagnstico adecuado de retraso
constitucional del crecimiento debe realizarse por
exclusin, es bastante fcil de establecer si se to-
man en cuenta los parmetros mencionados con sus
respectivas consideraciones.
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
DE RETRASO CONSTITUCIONAL
Es difcil que los padres informen acerca de las
estaturas que observaron a lo largo de su propio
crecimiento para comprobar la existencia de patrn
sugestivo de maduracin lenta, pero durante el in-
terrogatorio se ha encontrado estatura baja en la
etapa preescolar y hasta el inicio de la pubertad, la
cual hasta en 60 a 90% de los pacientes se tuvo de
manera tarda en relacin con los compaeros de
escuela.
Es indispensable determinar si el padre y la
madre alcanzaron la estatura adecuada para sus
caractersticas familiares, por lo que la estatura
actual de ambos se compara con la de sus respecti-
vos hermanos y padres, de acuerdo con la siguiente
frmula:

Fig. 14-1. Curva de crecimiento caracterstica del retraso constitucional del crecimiento.
Capitulo 14 Retraso constitucional del crecimiento 165

Padre: talla media familiar +6.5 cm
Madre: talla media familiar - 6.5 cm
La talla media familiar se obtiene por el pro-
medio de estatura de los abuelos del paciente. As,
por ejemplo, cuando en la rama paterna el abuelo
mide 173 cm y la abuela 160 cm, se espera una
estatura de 173 cm para el padre con variaciones
permitidas de 4 cm ms o 4 cm menos (169 a 177
cm); si en la rama materna el abuelo mide 178 cm
y la abuela 163 cm, se espera una estatura de 164
cm, con 160 a 168 cm como lmites mximos tole-
rados.
Los padres que desarrollan un patrn retrasa-
do de crecimiento y poseen estatura final inferior a
la esperada para las caractersticas de los abuelos,
o bien menor a la alcanzada por los hermanos de su
mismo sexo, deben someterse a estudios para in-
vestigar anomalas orgnicas heredadas o factores
ambientales y afectivos limitantes del crecimiento
y que pudieran haberse transmitido de una genera-
cin a otra.
El retraso constitucional del crecimiento se
transmite por un patrn mendeliano de herencia, y
se comporta de manera autosmica dominante. En
la poblacin general, existe 50% de probabilidad
de encontrar uno o ms sujetos afectados en una
sola familia y 29% de hallarlo en ambas. La ausen-
cia de antecedentes familiares de maduracin lenta
obliga a descartar enfermedad en el nio, y a con-
siderar la existencia de limitacin secundaria del
crecimiento hasta que no se demuestre lo contra-
rio.
ESTATURA NORMAL AL NACER
Los pacientes con retraso constitucional siempre
poseen estatura normal al nacer.
La estatura menor a la esperada para la edad
gestacional sugiere el desarrollo de retraso de cre-
cimiento intrauterino disarmnico. En este caso, la
ausencia de crecimiento de recuperacin durante
los primeros cuatro meses de edad conduce a un
patrn retrasado de crecimiento muy similar al
observado en el retraso constitucional (velocidad
de crecimiento normal, edad biolgica retrasada y
estatura baja), pero el pronstico de estatura final
es inferior al esperado para las caractersticas epi-
genticas de la familia.
El retraso intrauterino de crecimiento diagnos-
ticado al momento del nacimiento que no muestra
patrn de recuperacin a pesar de la aplicacin de
medidas teraputicas adecuadas debe estudiarse en
relacin con alteraciones genticas, ya que cuando
las entidades patolgicas maternas o placentarias
dejan de actuar sobre un organismo sano tambin
permiten la recuperacin ad integrum de la homeos-
tasis del crecimiento. En estos pacientes, en espe-
cial desde los tres aos de edad, es posible observar
un patrn retrasado de crecimiento que es indispen-
sable diferenciar del retraso constitucional del cre-
cimiento de acuerdo con el antecedente de estatura
baja en el momento del nacimiento.
DISMINUCIN DE LA VELOCIDAD
DE CRECIMIENTO
El anlisis retrospectivo y la reconstruccin del
patrn de crecimiento del paciente con sospecha
de retraso constitucional permiten observar con
facilidad un progreso de estatura paralela a las per-
centilas poblacionales y velocidad de crecimiento
actual normal luego de un periodo de disminucin
de esa velocidad con el consecuente retraso de es-
tatura que situ al paciente por debajo de lo espe-
rado genticamente (fig. 14-2).
No obstante lo anterior, esa evaluacin se difi-
culta cuando el ajuste de maduracin se produce
durante el anlisis del paciente, es decir, el creci-
miento del paciente atraviesa las siguientes etapas
consecutivas:
1. La velocidad de crecimiento disminuye, sin
acompaarse de retraso en la edad biolgica
(sea, dental, genital y sexual).
2. La velocidad de crecimiento contina baja y la
maduracin biolgica empieza a retrasarse.
3. La velocidad de crecimiento tiende a normali-
zarse, pero la maduracin biolgica contina
en progresin con ms lentitud de lo esperado.
4. La velocidad de crecimiento se mantiene nor-
mal y la maduracin biolgica progresa a un
ritmo normal, de manera que se mantiene un
retraso constante en relacin con la edad cro
nolgica.
Las tres primeras etapas no se consideran ca-
ractersticas del patrn retrasado de crecimiento y
s en cambio de un patrn atenuado (indicador in-
variable de enfermedad con afeccin moderada a
grave); por tanto, aunque existan antecedentes
heredofamiliares de retraso constitucional del cre-
cimiento, es obligado investigar la posibilidad de
anomala limitante del crecimiento, ya que el pa-
ciente pudo haber heredado una variante normal
pero tambin es posible que padezca enfermedades
intercurrentes capaces de detener el crecimiento y
la maduracin.
Aunque el patrn retrasado de crecimiento
puede empezar a manifestarse a partir de los 12

meses, lo habitual es que se observe la siguiente
secuencia en el crecimiento posnatal:
1. Durante los primeros cuatro a seis meses de la
vida es posible observar un crecimiento acele-
rado que sita la longitud del paciente en per-
centilas progresivamente ms altas: por ejem-
plo, al nacer mide 48 cm, que corresponden a
la percentila tres, y a los seis meses de edad
tiene una longitud de 69 cm que corresponde a
la percentila 90. Hasta que no se demuestre lo
contrario, debe considerarse que hubo retraso
de crecimiento intrauterino y recuperacin
posterior adecuada; la falta de esta ltima indi-
ca posible crecimiento prenatal adecuado que
no requiri de recuperacin, o bien retraso de
crecimiento intrauterino de intensidad leve que
no fue detectado y tratado.
En los primeros seis meses de la vida pos-
natal, e incluso hasta el trmino del primer ao,
la regulacin del crecimiento mantiene carac-
tersticas fetales; es decir, el factor determinante
ms importante para una progresin adecuada
es el estado nutricio y la ausencia de alteracio-
nes genticas.
2. A partir de los 12 meses de edad (aunque pue
de observarse desde los seis meses) ocurre un
"ajuste gentico" del crecimiento cuya finali-
dad es situar la longitud del paciente en la co-
rrespondiente para sus caractersticas familia-
res. As, los nios que al ao de edad muestran
estatura menor de la esperada aceleran de modo
transitorio su velocidad de crecimiento hasta
alcanzar la "percentila media familiar", mien-
tras que aqullos con longitud mayor muestran
reduccin temporal de la velocidad de creci-
miento hasta alcanzar la percentila gentica-
mente adecuada. La duracin de este periodo
es variable y la aceleracin se inicia por un lado
alrededor de los 12 meses, mientras que la des-
aceleracin ocurre por otro lado a partir de los
18 meses; pero en trminos generales y para
ambos casos, el ajuste termina entre los 24 y
28 meses de edad.
3. Desde los dos aos de edad, y por lo general
hasta los cuatro aos, ocurre el denominado
"ajuste de maduracin" en el que se evidencia
el inicio de retraso constitucional de acuerdo
con las caractersticas hereditarias (siguiendo
las cuatro etapas antes mencionadas).
Cualquier paciente tiene posibilidades de mos-
trar recuperacin de retraso intrauterino, seguida por
un ajuste gentico y despus por un ajuste de ma-
Fig. 14-2. Patrn caracterstico de la velocidad de crecimiento en el retraso constitucional del crecimiento.
Captulo 14 Retraso constitucional del crecimiento 167
duracin; por ello en algunas ocasiones es dicil
establecer la "normalidad" del crecimiento, ya sea
mediante seguimiento prospectivo o por anlisis
retrospectivo, y se requiere descartar enfermedades
orgnicas, sociales y afectivas. En conclusin, el
diagnstico de retraso constitucional del crecimien-
to se emite slo tras haber "excluido" la existencia
de factores modificadores del crecimiento.
CRECIMIENTO DESDE LOS CUATRO
AOS HASTA EL INICIO
DE LA PUBERTAD
El crecimiento se realiza normalmente luego del
ajuste de maduracin, es decir:
1. La velocidad de crecimiento se mantiene por
arriba de la percentila 10 de la poblacin.
2. La estatura progresa de modo normal y sus in-
crementos muestran un patrn paralelo a las
percentilas poblacionales, aunque puede situar-
se incluso por debajo de la percentila 3 o ms
de dos desviaciones estndar por abajo del pro-
medio.
3. Los parmetros para analizar la maduracin
biolgica (edades sea, dental, sexual y geni-
tal) progresan a una velocidad normal, por lo
que mantienen un retraso constante en relacin
con la edad cronolgica (por lo general de dos
a tres aos).
La "ganancia de crecimiento" es decir el in-
cremento en centmetros y el gradiente de madura-
cin biolgica lograda en el trmino de un ao son
normales por completo, y si se toman como nica
base de valoracin sealan la normalidad en el
control neuroendocrino del crecimiento.
Los estudios realizados en relacin con el sis-
tema de la hormona del crecimiento encuentran:
1. La secrecin de hormona de crecimiento indu-
cida por frmacos (clonidina, insulina, etc.) y
hormona liberadora de hormona de crecimien-
to muestra respuestas similares a las observadas
en nios que se ubican por arriba de la percen-
tila 50 de estatura acumulada y de la percentila
25 de velocidad de crecimiento y que adems
mantienen una edad biolgica acorde con la
cronolgica.
2. La secrecin espontnea de hormona de creci-
miento, analizada mediante la determinacin
del patrn de 12 horas (nocturno) o de 24 ho-
ras, o bien mediante la eliminacin urinaria de
hormona de crecimiento, es semejante a la
descrita para nios con crecimiento normal. Sin
embargo, algunos estudios han demostrado
disminucin leve de este parmetro a partir de
los 10 a 12 aos de edad.
3. Las concentraciones sricas de factor de creci-
miento tipo insulina-1 y de protena transpor-
tadora de factor de crecimiento tipo insulina-3
son similares a las descritas para poblacin
sana, lo que indica que la accin de la hormo-
na de crecimiento a nivel perifrico se realiza
de manera adecuada. En pacientes de ms de
10 aos, las concentraciones sricas de factor
de crecimiento tipo insulina-1 son menores de
las esperadas para la edad cronolgica, pero
acordes con la edad sea.
As entonces, un paciente con retraso constitu-
cional del crecimiento mantiene un crecimiento
paralelo a los parmetros poblacionales desde los
cuatro aos y hasta los 10 aos en mujeres o 12
aos en varones, y durante esta etapa no se espera
una aceleracin espontnea, por lo que el nio ad-
quiere de modo constante una estatura ms baja que
la de la mayora de sus compaeros, pero con velo-
cidad de crecimiento normal. De hecho, la acelera-
cin espontnea del crecimiento con el consecuen-
te progreso ms rpido de estatura obliga a investi-
gar la existencia de:
1. Patrn retrasado de crecimiento "patolgico",
es decir, secundario a una-enfermedad que-no
se diagnostic, y que de alguna manera se re-
solvi espontneamente, permitiendo un cre-
cimiento de "recuperacin".
2. Una aceleracin patolgica de la maduracin,
originada por un proceso de pubertad precoz u
otro-trastorno que de manera-anmala produce
esteroides sexuales (hiperplasia suprarrenal de
presentacin tarda, carcinoma suprarrenal,
quistes ovricos, tumores gonadales, etc.) u
hormona de crecimiento (adenomas hipofsa-
rios, sndrome de McCune-Albright, etc.).
MADURACIN BIOLGICA
Los parmetros para analizar el gradiente de ma-
duracin biolgico presentan y mantienen una re-
lacin proporcional con la edad cronolgica en que
el paciente alcanza la estatura acorde con el patrn
familiar de crecimiento.
1. El estudio mas difundido se refiere al anlisis
del gradiente de maduracin esqueltica, que
analiza los denominados "ncleos de creci-
miento" que se visualizan en distintas regio-
nes anatmicas. El mtodo de ms uso es la
valoracin de los 30 ncleos de la mano. De
stos, la mano contiene el conjunto de car-
tlagos de crecimiento de las falanges y meta-
carpianos y de los huesos cortos del carpo. La
comparacin de estos ncleos con lo esperado
para la edad cronolgica permite demostrar que
existe un retraso de dos a tres aos en la mayo-
ra de los pacientes, aunque hay que conside-
rar las siguientes caractersticas:
A. Cada ncleo de crecimiento muestra una
secuencia inalterable de maduracin, pero
independiente de la de otros ncleos, por
lo que slo en las manos pueden existir 30
distintas secuencias. Esto significa la posi-
bilidad de que los pacientes con retraso en
la maduracin muestren diferencias en
cuanto a la presencia de los ncleos, inclu-
so es posible que posean algunos de los co-
rrespondientes para una determinada edad
cronolgica y carezcan de otros que por lo
general ya debieron aparecer para este
momento.
B. Existen diferencias respecto de la edad de
aparicin de los ncleos de crecimiento
entre una poblacin y otra, y en particular
entre estratos socioeconmicos bajos y al-
tos de una misma poblacin con patrones
de maduracin ligeramente distintos, por
lo que la comparacin mediante estudios
extranjeros (en especial los mtodos de
Greulich-Pyle y de Tanner-Whitehouse)
puede evidenciar variaciones que deben
analizarse en funcin de cada caso espec-
fico.
C. Aunque se carece de estudios prospectivos
que permitan analizar el momento en que
la maduracin esqueltica se detiene o pro-
gresa con ms lentitud, lo habitual es que
esto ocurra despus de los 18a 24 meses
de edad cronolgica; de lo contrario, esa
maduracin debe considerarse anormal
hasta que no se demuestre otra cosa.
En toda mujer con estatura baja y edad
sea normal o ligeramente retrasada, sin
importar la diferencia con la edad crono-
lgica, debe investigarse la existencia del
sndrome de Turner mediante el anlisis
con tcnica de bandeo del cariotipo en san-
gre perifrica. Cuando existe una monoso-
ma regular del cromosoma X (45,XO) es
frecuente encontrar estigmas fsicos suges-
tivos y suficientes para establecer la sospe-
cha diagnstica; sin embargo, en pacientes
con mosaicos (45,XO/46,XX) es posible
que se carezca de caractersticas fsicas
sugestivas o que stas sean tan ligeras que
no orienten el diagnstico.
2. Los estudios sobre el gradiente de maduracin
dental son pocos y aun los ms cuidadosos lo
enfocan slo en comparacin con la edad cro
nolgica, por lo que en la actualidad no hay
patrn que permita definir el comportamiento
de erupcin dentaria en pacientes con retraso
constitucional del crecimiento. Sin embargo,
suele ocurrir que el brote de los dientes tempo
rales es adecuado para la edad cronolgica o
est ligeramente retrasado, y que la erupcin
de las piezas definitivas o permanentes se atra
sa tanto como la maduracin esqueltica.
El retraso en la maduracin biolgica po-
see bajo valor para establecer el diagnstico
de retraso constitucional del crecimiento, pero
es muy importante que la familia sepa que los
dientes temporales no deben extraerse de ma-
nera prematura ya que el crecimiento y erup-
cin de las piezas definitivas depende de la
nutricin proporcionada por los temporales. En
ocasiones, el odontlogo puede interpretar de
modo equivocado el retraso en la aparicin de
los dientes definitivos como un signo de anor-
malidad dentaria, y proceder a extraer los tem-
porales para acelerar la erupcin de los prime-
ros, lo que ocasiona erupcin espontnea ms
retrasada y muy probablemente malposiciones
dentarias.
3. El gradiente de maduracin genital en varones,
que se determina mediante el clculo de los
volmenes peneano y testicular, mantiene una
correlacin directamente proporcional con la
edad sea, excepto en aquellos pacientes afec-
tados por alteracin gonadal.
Es importante determinar la existencia o au-
sencia de hipogonadismo de cualquier etiologa en
pacientes en quienes se reconoce por primera vez
la asociacin de estatura baja y retraso en la apari-
cin de la pubertad, o bien en aquellos que detie-
nen su crecimiento slo en relacin con el retraso
de la pubertad. Si el nio se evala con regularidad
desde los primeros aos de la vida, y se sabe que su
edad sea est retrasada en relacin con la cronol-
gica es posible predecir con facilidad el inicio tar-
do de la pubertad, y en la mayora de los casos no
es necesario realizar estudios especficos al res-
pecto.
La medicin del volumen testicular pierde va-
lidez cuando el paciente padece criptorquidia bila-
teral y es operado despus de los tres aos de edad, o
bien si ha recibido medicamentos para estimular la
funcin andrognica testicular, entre ellos gonado-
tropina corinica humana o mezclas de hormonas
luteinizante y foliculostimulante. De igual manera,
la determinacin del volumen peneano deja de ser
til si el paciente recibe tratamiento con testostero-
na, derivados andrognicos o anablicos, o bien si
ha recibido de manera intermitente gonadotropina
corinica en cantidades mayores a las 10 000 uni-
dades totales.
PROPORCIONES CORPORALES
Las proporciones corporales del paciente con re-
traso constitucional son casi siempre inadecuadas
para la edad cronolgica, pero corresponden a lo
esperado para la edad sea. No existen estudios que
permitan analizar la dispersin de los valores de
cada segmento y su relacin en pacientes con edad
sea retrasada; por ello, contra lo esperado en po-
blaciones con edades sea y cronolgica equiva-
lentes, el contraste de esos valores se realiza siem-
pre y ello limita su uso en el retraso constitucional
del crecimiento.
El seguimiento prospectivo de cada caso per-
mite determinar si la proporcionalidad corporal
avanza de manera paralela a la maduracin esque-
ltica; de lo contrario debe investigarse la existen-
cia de alguna enfermedad responsable de patrn
retrasado de crecimiento y en su caso abandonar el
diagnstico de retraso constitucional. Sin embargo
es necesario tomar en cuenta que los segmentos
crecen en funcin de la masa previa; en consecuen-
cia, aunque sea de manera temporal, es posible
observar proporciones corporales ligeramente dis-
tintas de las esperadas para la edad biolgica, sin
que ello signifique un crecimiento disarmnico.
Por otro lado, los antecedentes de herencia
africana, sugeridos por rasgos negroides, cabello
hirsuto y labios anchos, con frecuencia se acompa-
an por segmento inferior ms largo que el supe-
rior, con relaciones entre ellos ms cercanas a 1.0
en edades prepubescentes, e inferiores a 0.9 en
edades pubescentes.
Los pacientes que se recuperan de modo ade-
cuado de retraso de crecimiento intrauterino, y ms
tarde adoptan un patrn retrasado de crecimiento,
con frecuencia muestran segmento inferior ms
corto del esperado para la media poblacional; du-
rante las primeras etapas de la pubertad se observa
tendencia a la recuperacin, aunque la longitud
obtenida es menor a la esperada cuando se alcanza
la estatura final.
Cualquier anomala que lesione el estado nu-
tricio limita ms el crecimiento del segmento infe-
rior que el del segmento superior, aunque se carez-
ca de datos evidentes de desnutricin calrica o
calrica y protenica, lo que en la poblacin nacio-
nal hace imprescindible la vigilancia sistemtica de
la proporcionalidad corporal en pacientes con diag-
nstico de retraso constitucional.
DESARROLLO DE LA PUBERTAD
Los individuos con velocidad de maduracin so-
mtica menor a la del promedio poblacional alcan-
zan la pubertad en edades cronolgicas ms avan-
zadas que implican un retraso de hasta tres a cuatro
aos con respecto a la media poblacional.
Las caractersticas sexuales secundarias co-
mienzan a aparecer cuando se alcanza un gradiente
de maduracin sea, lo cual ocurre de los 10 a 11
aos en mujeres y de los 12 a 13 aos en varones.
Si la edad esqueltica es inferior a estas edades,
resulta innecesario elaborar perfiles hormonales
relacionados con la maduracin sexual (hormonas
luteinizante y foliculostimulante, estradiol o testos-
terona).
Por otro lado, la valoracin hormonal a partir
del retraso en la aparicin de la pubertad no debe
conducir a la sospecha de hipogonadismo hipo-
gonadotrfico sin el anlisis de la edad sea, por-
que puede emitirse un diagnstico equivocado.
Una vez que se inicia, la pubertad progresa
normalmente hasta su trmino, tanto en funcin del
avance de las caractersticas sexuales secundarias,
como de la menarqua o espermenarqua y de la
velocidad de crecimiento.
Los estudios de pacientes con retraso constitu-
cional del crecimiento muestran:
1. La concentracin srica de sulfato de deshidro-
epiandrosterona es adecuada para la edad sea
de los individuos.
2. Los estudios de pulsatilidad espontnea de hor-
monas luteinizante y foliculostimulante man-
tienen una correlacin adecuada entre la pre-
sencia e intensidad de stos y la edad sea de
los pacientes estudiados.
3. La respuesta a pruebas de estimulacin gona-
dal con hormona liberadora de hormona lutei
nizante sigue un patrn adecuado para la edad
sea, y la estimulacin con dosis bajas de
andrgrenos (en ambos sexos) evidencia una
capacidad de respuesta en lmites pubescentes.
4. La velocidad-de crecimiento durante la puber
tad tiende a ser normal, sin embargo algunos
estudios han demostrado que en pacientes con
patrn retrasado de crecimiento el pico mxi-
mo de velocidad de crecimiento es 2 a 3 cm
inferior al observado en individuos controles.
Este dato es cuestionable porque los estudios
no excluyen a individuos con antecedentes
personales de anomalas capaces de limitar el
crecimiento, sino slo a aquellos que estn li-
bres de enfermedad actual. Como se explica
ms adelante, en los estudios del crecimiento
es indispensable evitar la combinacin de esos
dos grupos que poseen caractersticas y pro-
nstico distintos, con el fin de asegurar la falta
de interferencia en los resultados.
ESTATURA FINAL ALCANZADA
En principio es necesario asumir que los pacientes
con retraso constitucional del crecimiento deben
alcanzar una estatura acorde con lo esperado para
las caractersticas epigenticas de la familia, aun-
que es cierto que la edad en que esto se logra es
mayor que en la poblacin general. Por lo general,
las mujeres alcanzan la estatura definitiva alrede-
dor de los 16 a 18 aos, y los varones de los 18 a
los 21 aos (fig. 14-3).
En algunos estudios, los pacientes con retraso
constitucional del crecimiento y velocidad de ma-
duracin lenta vinculada con velocidad de creci-
miento normal muestran estatura final un poco
menor a la esperada para la familia (cuadro 14-1).
Estos datos pueden manejarse de distinta manera,
de acuerdo con la interpretacin personal del in-
vestigador:
1. La diferencia entre la estatura alcanzada y la
esperada es en promedio de 2 cm (mnimo +0.3
cm, mximo -3.3 cm), por lo que el grupo de
los pacientes con retraso constitucional del
crecimiento alcanza una estatura final dentro
de los lmites aceptados (con variaciones de 4
cm respecto de la estatura media de los padres).
2. La diferencia entre la estatura final y la fami-
liar es bastante menor, y el promedio se ubica
hasta 1.85 desviaciones estndar por debajo de
la media lo cual indica que los pacientes con
retraso constitucional no logran una estatura
final adecuada y deben ser tratados para mejo
rar su crecimiento.
3. En un grupo de pacientes con patrn retrasado
de crecimiento, la estatura final de algunos es
adecuada y la de otros es bastante ms baja de
lo esperado; esto sugiere que en el universo

Fig. 14-3. Ajuste entre talla y talla para la edad sea en el retraso constitucional del crecimiento, y su relacin con la estatura
epigenotpica familiar.
Cuadro 14-1. Resultados de estudios en pacientes con
posible retraso constitucional del crecimiento
Autor Talla Estatura
y ao Pacientes familiar
final
Volta, 1988 27 168.4 168.7
Ranke, 1982 20 170.6 167.3
Kalkreuth, 1990 14 173.9 171.3
Crowne, 1990 42 165.4 163.6
Holl, 1990 88 171.2 168.4
Willig, 1990 77 176.6 168.9
Promedio 268 169.9 167.9
estudiado existen algunos individuos con va-
riantes normales del crecimiento y otros que
posiblemente padecieron alguna enfermedad
crnica, diagnosticada o no, que origin retra-
so en el patrn de maduracin y al mismo tiem-
po ejerci un efecto negativo sobre los aumen-
tos de estatura (fig. 14-4). De ese modo, si se
asume que un individuo con retraso constitu-
cional del crecimiento no debe padecer o ha-
ber padecido enfermedad crnica o recurren-
te, parece lgico concluir que los estudios han
carecido de criterios de exclusin para identi-
ficar a aquellos nios sanos que presentaban
patrn retrasado a causa de un ajuste "fisiol-
gico" temporal ante una situacin limitante del
crecimiento, la cual, al controlarse de manera
espontnea o mediante tratamiento mdico,
permiti desde entonces una maduracin a ve-
locidad normal pero limit la expresin total
de la capacidad gentica de crecimiento.
ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLGICOS
De acuerdo con lo antes expuesto, parece evidente
que el retraso constitucional del crecimiento es un
diagnstico de exclusin que implica por fuerza
haber confirmado o descartado la existencia de
enfermedad crnica o recurrente. As entonces, el
interrogatorio sobre el estado de salud previo del
paciente es un elemento de gran utilidad, y se re-
quiere consignar y analizar de manera individual la

Fig. 14-4. Patrn de crecimiento en pacientes con "patrn retrasado".
relacin de alguna alteracin con un patrn retra-
sado de crecimiento; asimismo, es esencial que la
exploracin fsica sea lo ms minuciosa y detallada
posible para excluir la presencia actual de alguna
enfermedad, alteracin nutricia y caractersticas
socioculturales que produzcan maltrato fsico o
deprivacin emocional.
Hasta que no se demuestre lo contrario, el cre-
cimiento de los pacientes con caractersticas muy
sugestivas de retraso constitucional y antecedentes
personales de anomalas capaces de originar patrn
retrasado debe atribuirse a esta segunda posibili-
dad y no manejarse como variante normal sino como
proceso de prdida de homeostasis, con recupera-
cin en apariencia adecuada pero parcial (homeo-
rresis) y que limita el crecimiento final.
Es importante sealar algunas situaciones que
pueden pasar desapercibidas con relativa facilidad
y que originan patrn retrasado pero no retraso
constitucional del crecimiento:
1. Infeccin de vas urinarias, sobre todo en mu-
jeres. Hasta en 90% de los casos, este trastor-
no no origina signos (fiebre, inflamacin ure-
tral, piura, diarrea, etc.) o sntomas (disuria,
polaquiuria, tenesmo, dolor, nicturia, enuresis,
etc.) que llamen la atencin de los afectados y
sus familiares. En ocasiones, la infeccin se
identifica a travs de urocultivo recomendado
luego de encontrar anorexia y distensin ab-
dominal en conjunto; pero en un porcentaje
elevado de pacientes no se llega a establecer el
diagnstico y se permite la evolucin crnica
que incluso puede conducir a reflujo vesico-
ureteral con modificaciones lentas de la fun-
cin renal.
2. Infestaciones intestinales, en especial giardia-
sis. Pueden originar slo anorexia y distensin
abdominal posprandial, y pese a que la malab-
sorcin secundaria llega a producir esteatorrea
suficiente para que las heces floten en el agua,
estos datos no se reconocen por el paciente o
sus familiares. Por otro lado, la realizacin
peridica de estudios parasitolgicos en heces
no siempre corrobora la existencia de infesta
ciones. En pacientes con enfermedad celiaca o
con fibrosis qustica del pncreas pueden pre-
sentarse cuadros similares que pasan desaper-
cibidos fcilmente porque no se manifiestan
con intensidad, o bien porque en las primeras
etapas de su historia natural slo originan de-
tencin del crecimiento.
3. Obstruccin nasal crnica, casi siempre secun-
daria a rinitis alrgica. Se confunde por lo
general con procesos infecciosos bacterianos
de repeticin, que de manera obvia resisten el
tratamiento con antibiticos, o bien que se pre-
sentan de manera recurrente. La combinacin
de hipoxemia e hipercapnia se relaciona con
patrn retrasado de crecimiento en pacientes
con respiracin oral persistente, ronquidos
nocturnos o periodos breves de apnea durante
el sueo, entre otras manifestaciones; asimis-
mo, aun con manejo especfico para el proble-
ma alrgico, muchos de los pacientes mantie-
nen esta caracterstica de crecimiento. El re-
traso se acenta ms cuando existen cuadros
de sinusitis o plipos nasales.
4. Asma bronquial. Se vincula con patrn retra
sado de crecimiento, aun cuando no ocasione
procesos recurrentes de broncospasmo, sino
slo tos durante el ejercicio fsico moderado a
intenso o disnea leve que puede limitar la ca-
pacidad y el gusto para participar en activida-
des fsicas de conjunto.
5. Procesos inflamatorios intestinales, en particu-
lar la enfermedad acidopptica en el nio, la
esofagitis por reflujo gastroesofgico, la enfer-
medad de Crohn y la colitis ulcerosa crnica
inespecfica. Con frecuencia, estos trastornos
se relacionan con anorexia y dolor abdominal
recurrente, as como con patrn retrasado de
crecimiento; sin embargo en la mayora de los
pacientes se diagnostican de manera tarda, y
la alteracin del crecimiento puede persistir
luego del tratamiento cuando no se normali-
zan la ingestin calrica y protenica y la ab-
sorcin intestinal.
6. Disfunciones tubulares renales, en especial las
acidosis tubulares y el sndrome de Bartter, y
las malformaciones e infecciones crnicas que
ocasionan reflujo vesicoureteral con deterioro
lento pero progresivo de la funcin glome-
rulotubular. Estos trastornos no se detectan con
facilidad sobre todo en ausencia de episodio
intercurrente y sintomtico de infeccin de vas
urinarias. Incluso despus de varios exmenes
generales de orina que muestran pH alcalino o
presencia de proteinuria leve con o sin gluco-
suria, estos datos pueden atribuirse de manera
equivocada a otras causas en el nio (fiebre,
ejercicio, inflamaciones sistmicas, etc.).
7. Sin importar su etiologa, las concentraciones
de hemoglobina menores a 12 g/L pero supe-
riores a 10 g/L, originan patrn retrasado de
crecimiento. En estas condiciones, el paciente
es con frecuencia asintomtico (sin disnea, pal-
pitaciones, anorexia grave, etc.) y asignolgico
(sin taquicardia, taquipnea, palidez acentuada
de piel ni tegumentos, etc.); por ello no recibe

tratamiento y durante periodos prolongados
sufre anemia, la cual ocasiona patrn retrasa-
do de crecimiento.
8. Algunas cardiopatas sin repercusin hemodi-
nmica importante, y en particular las que evo-
lucionan con comunicaciones arteriovenosas
(persistencia del conducto arterial, comunica-
cin interauricular, drenaje anmalo de venas
pulmonares, fstulas arteriovenosas) o con obs-
trucciones leves de la cmara de salida ventri-
cular (estenosis artica, estenosis pulmonar).
Estas pueden pasar desapercibidas durante
la exploracin fsica superficial, pero suelen
acompaarse de patrn retrasado de creci-
miento.
9. El equilibrio inadecuado en la ingestin cal-
rica y protenica, aunque no sea de intensidad
suficiente para evitar los aumentos esperados
de peso, puede disminuir de manera leve la
velocidad de crecimiento (permitiendo que el
paciente se ubique por arriba de la percentila
10 en las grficas de velocidad) y retrasar la
velocidad de maduracin biolgica. Esto es
sobre todo importante en aquellos nios que
"entre comidas" ingieren productos con alto
contenido de carbohidratos de absorcin rpi-
da y que disminuyen la cantidad de alimentos
que consumen en los horarios "regulares" de
alimentacin. Aunque en la mayora de los
casos se requiere de un acontecimiento adver-
so coadyuvante para modificar significativa
mente el crecimiento (entre ellas, infecciones,
infestaciones o inflamaciones intestinales, in-
feccin de vas urinarias y anemia), no por ello
deja de ser importante su investigacin por parte
del mdico tratante.
10. El hipotiroidismo adquirido y de lenta instala-
cin, como sucede en las tiroiditis, puede oca-
sionar manifestaciones poco especficas duran-
te tiempo prolongado, y con mucha frecuencia
se vincula con patrn retrasado de crecimien-
to. La falta de palpacin tiroidea en el examen
sistemtico del paciente impide identificar el
aumento de consistencia de la glndula, con o
sin aumento de volumen o la presencia de do-
lor a la presin leve.
11. En particular es importante interrogar sobre las
caractersticas de comportamiento familiar,
para tratar de identificar agresiones fsicas re-
currentes (maltrato fsico) o deprivacin emo-
cional. Estas condiciones tienden a presentar-
se en estratos socioeconmicos bajos y altos
con mayor frecuencia que en los medios; so-
bre todo cuando ambos padres trabajan o rea-
lizan actividades sociales repetidas fuera del
hogar y los nios quedan al cuidado de sus
hermanos o de otros familiares o encargados,
cuando existe alcoholismo o drogadiccin, o
bien cuando el nio padece retraso mental leve
o alteraciones conductuales o del aprendizaje,
como en el sndrome de dficit de atencin. En
muchas ocasiones, los padres fueron educados
bajo un sistema similar, y al no cuestionar la
actitud de sus ascendientes, casi siempre por
falta de inters en aprender las caractersticas
adecuadas de educacin para los hijos, permi-
ten la expresin de esas entidades patolgicas
sociales que a su vez transmiten a los hijos
como un concepto adecuado de vigilancia y
preocupacin por el bienestar familiar.
12. Las enfermedades neoplsicas dan manifesta-
ciones relativamente rpidas en la etapa pedi-
trica; pero los tumores intracraneales, en espe-
cial los que se localizan en la silla turca o en
regiones vecinas, pueden pasar fcilmente desa-
percibidos cuando no originan hipertensin
intracraneana, disfuncin motriz o de pares
craneales o deficiencias hormonales adeno-
hipofisarias o neurohipofisarias como diabetes
inspida, deficiencia de hormona de crecimiento
e hipotiroidismo, entre las ms frecuentes. Algo
similar ocurre en el caso de los linfomas abdo-
minotorcicos o los sarcomas seos.
Con base en lo anterior, en todo paciente con
sospecha de retraso constitucional del crecimiento
es recomendable valorar la utilidad de al menos los
siguientes estudios:
1. Biometra hemtica.
2. Qumica sangunea.
3. Electrlitos y bicarbonato srico.
4. Examen general de orina y urocultivo.
5. Anlisis qumico de heces: pH, azcares y gra-
sas.
6. Coproparasitoscpico en serie de tres o inclu-
so de seis.
7. Perfil tiroideo mnimo: triyodotironina activa
(T3), tiroxina (T4) y hormona estimulante de
la tiroides.
8. Anlisis con tcnica de bandeo del cariotipo
en sangre perifrica, en mujeres.
9. Radiografas anteroposterior y lateral de cr-
neo y radiografa posteroanterior de trax.
Ante la sospecha de alguna enfermedad espe-
cfica deben solicitarse, a la brevedad posible, los
estudios adecuados e incluso recomendar la valo-
racin especializada, y es inconveniente continuar
la observacin pasiva del paciente para ver "cmo
se comporta en los siguientes meses". Asimismo
debe recordarse que:
El diagnstico de retraso constitucional
del crecimiento se establece por exclusin,
y siempre y cuando exista patrn hereditario
de maduracin biolgica lento y se carezca de
evidencia respecto de enfermedad actual o
pasada capaz de limitar el crecimiento
El tratamiento del retraso constitucional es
cuestionable porque ste se considera "variante
normal" del crecimiento. Se recomienda explicar
con detalles al paciente y a los padres el patrn de
crecimiento hasta lograr la estatura final; en caso
de que algn familiar cercano haya presentado esta
variante de crecimiento y alcanzado una estatura
final normal, tambin es prudente platicar con l
para conocer la percepcin de un individuo del
mismo estrato socioeconmico y cultural. Asimis-
mo, es importante eliminar la angustia que aqueja
al paciente y a los padres, y hacer nfasis en los
siguientes puntos:
1. La capacidad gentica de crecimiento hereda-
da se expresa por completo, slo que de mane-
ra ms lenta; de ese modo el paciente alcanza
la estatura final dos o tres aos despus que
sus amigos y compaeros.
2. Los nios entienden con facilidad que su cuer-
po "se hace viejo ms despacio" que el de sus
amigos; es decir, se comportan como "traga-
aos", y por ello aparentan menor edad de la
que tienen.
3. El paciente y los padres comprenden con faci-
lidad que la maduracin se presenta despacio
pero normal. As por ejemplo: dos coches sa-
len a la carretera a 100 km/hora rumbo a una
ciudad cercana; uno de ellos se detiene a car-
gar gasolina para despus reanudar su viaje a
100 km/hora y permanece constantemente atrs
del que no se detuvo, sin que ello signifique
que el motor est daado, por lo que llega a su
destino poco despus que el primero y en ex-
celentes condiciones. Es decir, llega "retrasa
do" pero normal, y as se comporta el creci-
miento del paciente en relacin con el de otros
compaeros, por lo que a este patrn se le
denomina "retraso constitucional".
4. Tambin es importante sealar que esta variante
normal del crecimiento se debe a herencia y
no a alguna enfermedad.
5. Es necesario que el paciente y los padres estn
conscientes de que, en la sociedad nacional, la
estatura forma parte de los "valores persona-
les" del individuo, desde el inicio de la pu-
bertad hasta el trmino de la adolescencia, y
que debe atenderse la posibilidad de que la
autopercepcin y autoimagen del nio est
daada.
As entonces, puede indicarse tratamiento en
las siguientes condiciones:
1. Cuando existen alteraciones de adaptacin psi-
cosocial, ocasionadas por temor del paciente a
integrarse y participar en las actividades socia-
les, culturales y deportivas con compaeros que
pueden sin embargo aceptarlo, o por rechazo
de los dems integrantes del gremio debido a
las diferencias fsicas que existen y que tarda-
rn 2 o 3 aos en desaparecer, con las corres-
pondientes limitaciones en:
A. Las actividades deportivas, en las cuales
muestra menor rendimiento dado que la ca-
pacidad y fuerza fsicas son prepubescen-
tes y esto en ocasiones no puede ser com-
pensado con mayor agilidad.
B. El establecimiento de relaciones afectivas
con individuos del sexo contrario ("noviaz-
go"), por considerarse que el paciente an
es "un nio" desde el punto de vista fsico.
C. La entrada en centros de convivencia o re-
creacin (cines, teatros, discotecas, etc.)
cuyas actividades estn permitidas slo
para "adolescentes", es decir, para aque-
llos individuos que presentan cambios so-
mticos pubescentes.
2. Cuando el nio ha realizado con xito algn
tipo de actividad deportiva o social que conlle-
va varios aos previos de preparacin y adies-
tramiento, y en torno a las cuales existen com-
petencias reglamentadas de acuerdo con la edad
y sin importar el peso, por ejemplo tenis, ba-
llet, danza, ftbol, baloncesto, gimnasia, atle-
tismo. El paciente est incapacitado para man-
tener un rendimiento adecuado (como antes lo
haca) ya que las categoras superiores impli-
can rendimiento y coordinacin musculares
mayores de los que somticamente puede de-
sarrollar, y es desplazado o rechazado con la
consecuente modificacin en su autoimagen y
autopercepcin del xito.
En caso de que se considere necesario propor-
cionar tratamiento al paciente, es importante sea-
lar a los padres que se intentar modificar de mane-
ra positiva la velocidad de maduracin, pero que
no se lograr incrementar la estatura final gentica-
mente determinada.
La valoracin del tratamiento es muy impor-
tante porque cada vez son ms frecuentes los infor-
mes de alteraciones psicolgicas con repercusin
en la integracin social de pacientes con patrn
retrasado de crecimiento. Las opciones teraputi-
cas que existen son:
1. Medicamentos que disminuyen el tono soma-
tostatinrgico del hipotlamo, y que, por tanto
(desde el punto de vista terico) permiten au-
mentar la secrecin espontnea de hormona de
crecimiento. Entre los principales estn:
A. Ornitina (alfacetoglutarato de ornitina):
2 g durante seis noches consecutivas y una
de descanso (12 g/semana). En promedio
aumenta la velocidad de crecimiento en 2
a 4 cm/ao en 32% de los pacientes.
B. Arginina (aspartato o clorhidrato de argi-
nina): 125 a 250 mg/kg/da, dos horas des-
pus de la cena. En 45% de los pacientes
acelera la velocidad de crecimiento en 2 a
4 cm/ao, pero el efecto parece ser mucho
ms importante en los primeros cuatro
meses que posteriormente.
C. Clonidina: 150 mg/m
2
/da, en las noches.
En promedio incrementa la velocidad de
crecimiento en 3 a 4 cm/ao en 65% de los
pacientes.
En estos casos, es imprescindible evaluar
la respuesta por lo menos tres meses despus
de manejo constante; si esa respuesta es insu-
ficiente conviene suspender el tratamiento.
Cuando se contina con la administracin del
medicamento deben analizarse cada 3 a 6 me-
ses la velocidad de crecimiento lograda, la pro-
porcionalidad corporal, los cambios en volu-
men testicular y peneano y la progresin de la
edad sea, ya que se corre el riesgo de que pro-
gresen tan rpido que igualen o superen la edad
cronolgica con lo cual el crecimiento se de-
tiene a menor edad de lo esperado y la estatura
final es inferior a la esperada genticamente.
2. Medicamentos con efecto andrognico, que au-
mentan la secrecin espontnea de hormona de
crecimiento, y cuya mayor eficacia se logra
siempre y cuando la edad sea sea menor de
10 aos, tanto en varones como en mujeres.
A. Oxandrolona: 0.1 mg/kg/da, en una o dos
dosis diarias, durante 3 a 6 meses. Aumen-
ta la velocidad de crecimiento en 4 a 6 cm/
ao en 85% de los pacientes, pero no se
recomienda su uso en mujeres por la posi-
bilidad de causar clitorimegalia.
B. Testosterona (varones): 50 mg/m
2
cada tres
a cuatro semanas, durante tres meses. De
este modo acelera la velocidad de creci-
miento en 4 a 8 cm/ao en 95% de los
pacientes.
C. Testosterona (mujeres, sin importar peso y
superficie corporal): 20 mg cada tres a cua-
tro semanas, durante tres meses. Incremen
ta la velocidad de crecimiento en 4 a 6 cm/
ao en 80% de las pacientes.
D. Etinilestradiol (mujeres): 1 a 4 |ig/da du-
rante cuatro a seis meses, siempre y cuan-
do la edad cronolgica sea mayor a 13 aos.
Aumenta la velocidad de crecimiento en 3
a 5 cm/ao en 85% de los pacientes.
La edad sea avanza de manera rpida con
cualquiera de esas opciones; por ello es nece-
saria su evaluacin, as como la de la veloci-
dad de crecimiento, el volumen testicular (pero
no el peneano) y las proporciones corporales
cada dos a tres meses, para evitar que se crezca
y se madure tan rpido que se disminuya la es-
tatura final esperada
El tratamiento debe suspenderse una vez que
el paciente presenta evidencias de inicio de la ma-
duracin pubescente (volumen testicular mayor de
4 cm
3
, o aparicin de botn mamario).
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El crecimiento de acuerdo con la programacin
gentica de un organismo y el logro de longitudes
adecuadas para cada etapa requieren de la existen-
cia de las siguientes condiciones:
1. Aporte suficiente de nutrimentos, que asegure
el mantenimiento intracelular de concentracio-
nes ptimas de aminocidos y cidos grasos
(esenciales como no esenciales), as como el
equilibrio termoenergtico necesario para ga-
rantizar el trabajo celular, el depsito de ele-
mentos nutritivos disponibles a corto plazo y
la sntesis de novo que permita tener un exce-
dente disponible para aumentar el volumen
celular.
2. Factores neuroendocrinos en cantidad y cali-
dad suficientes para regular las funciones ce-
lulares en funcin de las caractersticas del
momento en que se encuentra el organismo
como un sistema complejo de interacciones
(endocrinas). Esas funciones celulares inclu-
yen las inherentes a la propia clula como uni-
dad funcional (autocrinas) y las necesarias para
adaptarse a su ambiente y a las condiciones del
tejido del que forma parte (paracrinas).
3. Capacidad de respuesta adecuada y rpida de
los "rganos blanco o diana" a los estmulos
que regulan el crecimiento; para ello se requiere
de la existencia de receptores para diversos fac-
tores neuroendocrinos, los cuales se localizan
en la superficie de la membrana celular, en el
citoplasma y en las membranas de los organe-
los y del ncleo.
Las alteraciones del crecimiento por trastornos
de la nutricin se acompaan de alteracin en uno
o ms de los factores anteriores, ya que en trmi-
nos generales todos los pacientes presentan las si-
guientes caractersticas:
1. Anorexia ocasionada por el padecimiento de
base, lo cual conduce a disminucin de hasta
50% en el consumo de caloras.
2. Ingestin insuficiente de alimentos que no per-
mite consumir el mnimo indispensable de los
requerimientos bsicos para mantener el fun-
cionamiento homeosttico. En ocasiones, es
tos pacientes se someten a dietas que limitan la
ingestin de algunos nutrimentos, y no siem-
pre reciben un aporte complementario adecua-
do, suficiente y constante.
3. Disminucin en la capacidad de absorcin que,
aunque puede ser primaria, se intensifica con
frecuencia por infecciones entrales crnicas,
o bien por prdida de gran porcentaje de la
superficie de absorcin de las criptas intesti-
nales debido a desnutricin crnica.
4. Con frecuencia las manifestaciones clnicas pa-
san desapercibidas durante lapsos prolongados
incluso para el mismo paciente; en consecuen-
cia, el diagnstico se retrasa al no considerar
que todo nio con velocidad de crecimiento
baja, aun antes de que se manifieste estatura
menor de la esperada, debe estudiarse con in-
tencin hasta encontrar la causa.
Las enfermedades de origen alimentario que
de manera ms habitual se relacionan con deten-
cin del crecimiento son:
1. Desnutricin primaria crnica.
2. Enfermedad celiaca y otros tipos de malabsor-
cin.
177
15
Captulo
Retrasos del crecimiento
de origen alimentario
3. Fibrosis qustica del pncreas.
4. Enfermedades inflamatorias intestinales.
5. Intestino corto congnito o posquirrgico.
6. Gastroenteritis crnicas o intermitentes.
7. Enfermedades hepatobiliares.
8. Hipertrofia congnita de ploro.
9. Enfermedad por reflujo gastroesofgico.
DESNUTRICIN CRNICA
Es probable que la desnutricin crnica sea la cau-
sa patolgica ms comn de alteraciones del creci-
miento en Latinoamrica, en especial en los pases
"en vas de desarrollo", en los que hasta 70% de
sus pobladores viven en condiciones socioecon-
micas y culturales inadecuadas.
La falta de aporte que permite mantener las
funciones celulares de trabajo (en particular las
requeridas para mantener los equilibrios hidroelec-
troltico, acidobsico y osmolar), y que al mismo
tiempo bloquea la posibilidad de sintetizar mate-
rial de novo a la velocidad necesaria para conser-
var un signo positivo de crecimiento, con frecuen-
cia se manifiesta a corto y mediano plazo slo a
travs de incrementos de estatura que se ubican entre
la percentila 3 y 10 de velocidad de crecimiento.
Los afectados por lo general mantienen un peso ade-
cuado para la estatura, porque el aporte calrico bajo
no ocasiona autoconsumo tisular que a su vez dis-
minuya la masa antes sintetizada. De ese modo se
sostiene un signo positivo de crecimiento, aunque
en valores bajos, y el paciente es considerado por-
tador de desnutricin en primer grado.
En ausencia de factores infecciosos agregados,
el aporte insuficiente para mantener la velocidad
de sntesis de novo que caracteriza al signo positi-
vo de crecimiento ocasiona detencin casi total del
incremento de la masa; en consecuencia, los au-
mentos de estatura son menores a 3 cm/ao, y el
peso disminuye en lenta progresin, por lo que a
mediano o largo plazo puede evidenciarse dficit
leve a moderado de ste. Los pacientes afectados
manifiestan signo neutro de crecimiento, que re-
presenta una adaptacin extrema para conservar la
funcin y tambin implica la existencia de condi-
ciones muy precarias de nutricin. Para fines de
estudio, estos pacientes se consideran en segundo
grado de desnutricin.
Con la ingestin an ms disminuida o la exis-
tencia de factores infecciosos agregados se eviden-
cia la reduccin de la masa corporal del individuo,
por lo que adems de detencin de crecimiento
ocurre prdida de peso por consumo tisular anormal
o "autocanibalismo". En estas condiciones, el signo
de crecimiento es negativo, y con rapidez se agregan
manifestaciones secundarias al trastorno del trabajo
celular, de las cuales se notifican con ms frecuen-
cia las debidas a "disfuncin", "dilucin" y "atro-
fia" y que representan desnutricin de tercer grado.
En todos los casos anteriores, es importante
considerar que desde la adquisicin de un signo
neutro de crecimiento se modifica la regulacin
neuroendocrina:
1. Aumentan las concentraciones de hormona
suprarrenocorticotrpica y cortisol como res-
puesta metablica a corto plazo; entre otros
efectos, esto disminuye la sntesis heptica y
renal de factor de crecimiento tipo insulina-1,
aun cuando se mantengan cifras normales o
altas de hormona de crecimiento, como un
proceso adaptativo que reduce la velocidad de
crecimiento pero permite mantener la funcin
celular.
2. La falta de aporte calrico y de elevacin
de cortisol en conjunto hace descender la
secrecin de insulina, lo cual contribuye al
consumo de lpidos como fuente energtica y
merma de manera sensible la velocidad de los
depsitos de triglicridos en tejido graso. El
resultado a mediano y largo plazo es un con-
sumo mayor a la sntesis, con disminucin
progresiva e incluso desaparicin total del de-
psito graso subcutneo y perivisceral. Este
equilibrio hormonal tambin incrementa la uti-
lizacin energtica y reduce la sntesis de pro-
tenas, al favorecer la gluconeognesis. Aun
que la secuencia vara de un individuo a otro
en distintas condiciones, por lo general prime-
ro se utilizan los aminocidos no esenciales que
an no constituyen protenas (depsito intra-
celular); posteriormente, las protenas ya sin
tetizadas con menor importancia en la regula-
cin metablica; por ltimo, pueden utilizarse
protenas estructurales y reguladoras de la fun-
cin celular. En tejidos, la deplecin avanza en
el orden siguiente: msculo, visceras abdomi-
nales, hueso y al final rganos vitales.
3. Sin importar los valores sricos de factor de
crecimiento tipo insulina-1, la capacidad de res-
puesta de los receptores tisulares para esta
hormona disminuye porque existe menor n-
mero de ellos en la membrana celular y por la
presencia de sustancias en apariencia cati-
nicas, derivadas del metabolismo incompleto
de aminocidos, que bloquean la unin factor
de crecimiento tipo insulina-1 y receptor as
como las acciones posreceptor.
4. La desyodacin perifrica de tiroxina (T4) cam-
bia en condiciones de desnutricin, y reduce
Captulo 15 Retrasos del crecimiento de origen alimentario 179
las concentraciones de triyodotironina activa
(T3), mientras coadyuva al aumento de triyo-
dotironina inversa (rT
3
), la cual no tiene efecto
hormonal o regulador.
La finalidad primaria de este mecanismo
de adaptacin consiste en disminuir los reque-
rimientos calricos con fines de termognesis,
con lo cual es posible utilizar este "ahorro ener-
gtico" para mantener el trabajo celular.
La merma de concentraciones sricas
de triyodotironina activa y el aumento de las de
triyodotironina inversa origina reduccin en la
sntesis hipofisaria de hormona de crecimiento
con la consecuente disminucin de la sntesis
de factor de crecimiento tipo insulina-1 y de
su protena transportadora especfica (protena
transportadora-3 de factor de crecimiento tipo
insulina-1).
A nivel posreceptor se produce bloqueo
para las acciones de la hormona de crecimiento
cuando adems de las modificaciones en tri-
yodotironina activa se requiere menor sntesis de
tiroxina total como mecanismo de adaptacin a
un estado de deprivacin nutricio, aun cuando se
mantengan concentraciones sricas normales de
tiroxina libre (FT4). 5. La masa sea disminuye
de manera progresiva cuando las concentraciones
sricas de insulina y de factor de crecimiento
tipo insulina-1 son bajas mientras que las de
cortisol se mantienen elevadas; esto se hace
evidente aun en las radiografas simples.
El paciente que recibe tratamiento adecua-
do y de nuevo logra adquirir un buen estado
nutricio debe presentar un crecimiento de
recuperacin relativamente acelerado, siempre
y cuando se eliminen los factores patolgicos
relacionados o concomitantes y se asegure un
aporte adecuado de vitaminas y oligoelemen-
tos para las necesidades del momento.
Desde el punto de vista metablico, la recupe-
racin del estado de desnutricin se acompaa de
las siguientes etapas secuenciales:
1. Sntesis de protenas funcionales y estructurales
que permiten la readquisicin de homeos-
tasis acidobsica, hidroelectroltica y osmo-
lar, as como de la termognesis y termorregu-
lacin.
2. Sntesis de protenas reguladoras del metabo-
lismo energtico (enzimas alostricas y ms tar-
de no alostricas).
3. Aumento en las concentraciones sricas de hor-
monas tiroideas, hasta su normalizacin.

4. Aumento de insulina y disminucin del corti-
sol, con el consiguiente aumento en lipognesis
y disminucin en gluconeognesis y liplisis.
5. Recuperacin de la capacidad celular de res
puesta a factor de crecimiento tipo insulina-1
y, en su caso, normalizacin de las concentra
ciones sricas de hormona de crecimiento.
Hasta que no se demuestre lo contrario, el pa-
ciente con antecedentes de desnutricin crnica
requiere de dos aos de recuperacin posteriores a
la reanudacin de un crecimiento con aumentos
adecuados de estatura y peso, antes de lograr un
estado nutricio que lo libere de riesgos de descom-
pensacin metablica y nutricia ante infecciones,
infestaciones u otros acontecimientos adversos. Sin
embargo, el fenmeno de recuperacin no sucede
cuando la lesin del crecimiento es de larga dura-
cin y ocurre durante las fases rpidas del creci-
miento y posteriormente subsiste en condiciones
precarias de vida; en estos casos tambin se afecta
el tamao de manera definitiva (fig. 15-1).
ENFERMEDAD CELIACA
Y MALABSORCION
La enfermedad celiaca (llamada tambin esprue no
tropical o enteropata inducida por gluten) se con-
sidera una causa poco frecuente de malabsorcin
crnica, aunque es probable que se encuentre sub-
estimada, sobre todo porque hay pacientes que no
presentan cuadro clnico grave o completo de acuer-
do con las descripciones "clsicas" notificadas en
la literatura mdica.

Fig. 15-1. Diferencias en tamao final en un modelo ani-
mal: rata bien nutrida (izquierda) y rata con desnutricin du-
rante todo el periodo de crecimiento (derecha).
180 Seccin HI Talla baja por diversos trastornos
Entre 30 y 50% de los afectados alcanzan una
estatura menor a dos desviaciones estndar por
debajo de la media poblacional; hasta 80% muestra
crecimiento acumulado inferior al esperado para sus
caractersticas epigenticas, y prcticamente en
todos se demuestra velocidad de crecimiento infe-
rior a la percentila 25 para este parmetro.
La disminucin en la velocidad de crecimiento
con frecuencia precede al establecimiento del diag-
nstico en uno a dos aos y mantiene correlacin
con el momento en que se introducen en la dieta
alimentos que contienen gluten (predominantemen-
te trigo, pero tambin cebada, centeno y avena).
Adems de la detencin del crecimiento, el
cuadro clnico se caracteriza por irritabilidad,
anorexia, cansancio, distensin y dolor abdominal
recurrentes as como por evacuaciones diarreicas
abundantes, malformadas, ftidas y con esteatorrea
que se identifican porque las evacuaciones flotan
en el agua; algunos pacientes tambin padecen
vmito. Se ha demostrado que los nios mayores
de dos a tres aos con frecuencia sufren anemia de
instalacin y progresin graduales.
Al principio el problema primario de malabsor-
cin se limita a la gliadina, pero la diarrea crnica
y la malnutricin secundarias producen disminu-
cin progresiva del epitelio de las criptas intesti-
nales que a su vez origina dificultades para absor-
ber otros elementos nutricios y con ello se crea un
crculo vicioso entre malabsorcin y desnutricin.
Adems, la anorexia, que en la mayora de los pa-
cientes es moderada a grave, limita la ingestin
alimentaria hasta en 30 a 40% de lo recomendado
para la edad y coadyuva de manera importante al
desarrollo de la desnutricin.
En todos los afectados baja la velocidad de
maduracin biolgica, lo cual se identifica con fa-
cilidad por retraso en la edad sea con respecto a la
cronolgica; sin embargo, el patrn de crecimiento
vara de acuerdo con la velocidad:
1. En las etapas iniciales de la enfermedad, o bien
cuando la intensidad es leve a moderada, la
velocidad de crecimiento se sita con frecuen-
cia entre las percentilas 3 y 10 y conduce a
patrn retrasado.
2. Conforme la enfermedad progresa y adquiere
intensidad de moderada a grave o bien cuando
se agregan factores infecciosos o de cualquier
otro tipo con efecto negativo sobre el crecimien-
to, la velocidad de crecimiento cae por debajo
de la percentila 3 y origina patrn atenuado.
Las hormonas involucradas en el sistema de la
hormona del crecimiento, ya antes mencionadas,
se modifican en estados de desnutricin crnica.
Por ello, durante la fase "activa" de la enfermedad,
el anlisis de la secrecin de hormona de crecimien-
to inducida por estmulos farmacolgicos o incluso
de la secrecin integrada de 24 horas (innecesarios
en este momento de la evolucin) conduce a emitir
de manera equivocada los diagnsticos de deficien-
cia de hormona de crecimiento o de secrecin in-
apropiada de sta. Una vez que el paciente se en-
cuentra bajo tratamiento y presenta crecimiento de
recuperacin, los resultados de nuevas pruebas
muestran suficiencia en el sistema de la hormona
de crecimiento.
El crecimiento de recuperacin debe observar-
se en los primeros seis meses despus de la suspen-
sin de la ingestin de alimentos con contenido de
gluten y se acompaa no slo de aceleracin en la
velocidad de crecimiento y de aumento de peso,
sino tambin de recuperacin del retraso en la edad
sea y, en su caso, de aparicin de caractersticas
sexuales secundarias al permitirse la progresin
normal de la pubertad (fig. 15-2).
El fracaso en la aceleracin de la velocidad de
crecimiento, indicativa de la recuperacin, obliga a
valorar el sistema de la hormona de crecimiento,
ya que en series grandes de estudio se ha informa-
do que hasta 10% de los nios afectados presentan,
con mayor o menor gravedad, este tipo de altera-
ciones.
Otros trastornos originan sndrome de malab-
sorcin, y deben considerarse dentro del programa
de diagnstico inicial de nios con alteraciones del
crecimiento. Los ms frecuentes son: alergia a las
protenas de la leche, infestacin por Giardia, defi-
ciencias de disacaridasas intestinales e insuficien-
cia pancretica. Estos se detallan ms adelante.
Entre las enfermedades poco frecuentes que se
vinculan con malabsorcin intestinal, esteatorrea y
detencin del crecimiento con patrn retrasado o
atenuado se encuentran hipoplasia de vas biliares,
insuficiencia heptica crnica, alfa-lipoproteinemia
y beta-lipoproteinemia, y linfangiectasia intestinal.
En estas enfermedades, la detencin del crecimien-
to ocurre por la coexistencia de varios factores, de
los cuales los ms frecuentes son: anorexia mode-
rada a grave, nusea y vmito y malabsorcin de
grasas.
Hasta que no se demuestre lo contrario, todo
paciente con malabsorcin de grasas sufre deficien-
cia de vitaminas liposolubles (A, D, E y K), y de
cidos grasos esenciales (linoleico, linolnico y
araquidnico), y tiene aporte insuficiente de trigli-
cridos de cadena media y larga. Es necesario se-
alar, que la malabsorcin de aminocidos y de
vitamina B12 o de cido flico no se acompaan de

evacuaciones anormales, pero s de detencin del
crecimiento.
Alergia a las protenas de la leche
Gran nmero de alimentos pueden provocar respues-
ta alrgica en el tubo digestivo, pero la leche es con
mucho el ms frecuente. Un porcentaje elevado de
nios que se alimentan con leche de vaca poseen
anticuerpos contra las protenas de sta; sin embar-
go, slo algunos muestran alteraciones del creci-
miento o sntomas digestivos a partir de las prime-
ras semanas de introduccin de la leche, y con fre-
cuencia presentan evacuaciones acuosas, con gran
cantidad de moco e incluso sangre, acompaadas
de vmito y dolor abdominal. La persistencia de la
diarrea ocasiona prdida de las vellosidades intesti-
nales y puede entonces simular un sndrome celiaco.
La suspensin de la leche se acompaa de des-
aparicin de la sintomatologa a partir de las 24 a
48 horas, y de reanudacin del crecimiento en los
primeros 15 das.
En el paciente alimentado con sustitutos de
leche elaborados a base de soya, es prudente eva-
luar la conveniencia de utilizar complementos de
calcio, sobre todo en lactantes cuyo crecimiento de
recuperacin es slo parcial.
Infestacin por Giardia
Por su alta frecuencia, es necesario evaluar en bus-
ca de Giardia a los pacientes que presenten eva-
cuaciones acuosas persistentes, en particular en las
reas suburbanas.
La infestacin crnica tal vez se acompae de
dolor abdominal posprandial que limita la inges-
tin alimentara del paciente y con ello se intensi-
fica el deterioro nutricio causado por la diarrea;
asimismo, los nios sufren distensin abdominal y
esteatorrea de manera habitual, as como disminu-
cin moderada de la velocidad de crecimiento con
retraso de la edad sea.
El tratamiento de erradicacin del parsito tie-
ne que proporcionarse a toda la familia, ya sea de
modo emprico o bien despus que se identifique la
Giardia o sus quistes en el estudio coproparasitos-
cpico seriado o mediante la determinacin de an-
ticuerpos sricos especficos.
Fig. 15-2. Representacin esquemtica del crecimiento de una nia con enfermedad celiaca y su respuesta al tratamiento.
El crecimiento de recuperacin ocurre en las
primeras cuatro a seis semanas y por lo general
permite que la estatura del paciente se site en la
percentila que ocupaba antes de la infestacin. Sin
embargo, no es raro observar que la edad sea per-
manece un poco retrasada con respecto a la crono-
lgica y que el crecimiento experimenta un patrn
retrasado.
En zonas endmicas, en particular zonas urba-
nas y suburbanas con instalacin relativamente re-
ciente de agua "potable", y en donde an se reali-
zan construcciones o urbanizacin, deben realizar-
se estudios peridicos de escrutinio para confirmar
o descartar la existencia de giardiasis y de otras
parasitosis intestinales relacionadas, e incluso la
posibilidad de reinfestaciones en pacientes antes
tratados y sus familiares.
Deficiencia de disacaridasas intestinales
Posterior a la instalacin de episodios agudos de
diarrea de diversa causa (alimentaria, txica, viral,
bacteriana, etc.), es frecuente observar reduccin
transitoria en la capacidad de absorcin de azca-
res, que puede manejarse de manera adecuada
mediante indicaciones dietticas que permitan la
recuperacin del epitelio de las vellosidades intes-
tinales. La falta de estos cuidados puede conducir a
persistencia de evacuaciones acuosas, con conteni-
do alto de cido lctico (producto de la degrada-
cin bacteriana incompleta de carbohidratos) que
ocasiona flatulencias y eritema perianal. Cuando
este cuadro se hace crnico, la anorexia y las pr-
didas intestinales originan desnutricin progresiva
que limita el crecimiento.
Insuficiencia pancretica
La forma primaria de este trastorno, causada por
agenesia o hipoplasia del pncreas, es muy rara
en nios y por lo general es incompatible con la
vida o bien se manifiesta por diabetes mellitus in-
sulinodependiente desde la etapa neonatal. La mu-
coviscidosis se describe posteriormente en este
captulo.
El uso de medicamentos antineoplsicos, en
particular de L-asparaginasa, se relaciona con
episodios de pancreatitis txica que a largo plazo,
sobre todo si son repetitivos, originan insuficien-
cia pancretica crnica; sta se manifiesta por
diarrea crnica y esteatorrea y sin variaciones pro-
duce patrn retrasado o incluso atenuado de creci-
miento.
FIBROSIS QUISTICA DEL PNCREAS
O MUCOVISCIDOSIS
La fibrosis qustica del pncreas o mucoviscidosis
es la causa ms frecuente de malabsorcin en la
etapa peditrica, ya que la falta parcial o casi total
de enzimas pancreticas digestivas dificulta y dis-
minuye la velocidad de digestin de grasas y pro-
tenas, con lo cual limita la posibilidad de absor-
cin de los nutrimentos.
El cuadro clnico tiene un espectro muy amplio
e incluye pacientes asintomticos cuyo diagnsti-
co se establece de manera fortuita en vida o incluso
en estudios anatomopatolgicos. Sin embargo, es
importante sospechar la existencia de la enferme-
dad en pacientes que sufran detencin del creci-
miento con patrn retrasado o atenuado, aun sin
manifestaciones sistmicas, o en aqullos con hi-
pocrecimiento acompaado de infecciones pulmo-
nares de repeticin o de sndrome de malabsorcin.
Las manifestaciones de distensin abdominal,
diarrea con esteatorrea y desnutricin son ms fre-
cuentes y de mayor intensidad entre mayor es la
insuficiencia pancretica exocrina.
La estatura baja (ms de dos desviaciones
estndar por debajo de la media poblacional) se
encuentra hasta en 50% de los afectados. Pero el
anlisis de la estatura alcanzada en relacin con
la esperada para la familia evidencia que existen
problemas hasta en 70% de los pacientes; cuando
adems se valora la velocidad de crecimiento, se
observa que hasta 85% de ellos tienen valores infe-
riores a la percentila 10 para este parmetro.
La detencin del crecimiento suele iniciar al-
rededor del ao de edad y se hace muy evidente a
partir de los dos aos; adems, aunque la intensi-
dad vara con la gravedad de la mucoviscidosis, las
mujeres tienen tendencia a afectarse con ms gra-
vedad. Cuando el diagnstico no se ha establecido
o la teraputica ha sido incompleta o insuficiente,
es posible que no se produzca el brote de crecimien-
to de la pubertad; de ese modo, la estatura final
disminuye entre 15 a 20 cm ms de lo esperado en
ambos sexos, y se alcanzan estaturas finales meno-
res a 145 cm en varones y 135 cm en mujeres.
La causa de la detencin del crecimiento se
encuentra en la coexistencia de disminucin en la
ingestin y de exceso de nutrimentos en las prdi-
das fecales.
La anorexia, con frecuencia de intensidad mo-
derada a grave, puede exacerbarse cuando se agre-
gan:
1. Episodios agudos o crnicos de supuracin pul-
monar.
2. Esofagitis.
3. Alteraciones en vas biliares por espesamiento
de la bilis.
4. Medicamentos que ocasionan irritacin gastro
intestinal.
La prdida del consumo calrico, ocasionada
por la malabsorcin, se incrementa durante los
episodios supurativos pulmonares e infecciones
entrales que aumentan los requerimientos energ-
ticos del organismo (figs. 15-3 y 15-4). Con fre-
cuencia se recomienda a los pacientes que ingieran
alimentos bajos en grasas, los cuales disminuyen la
esteatorrea y las molestias abdominales pero oca-
sionan reduccin agregada de 10 a 20% en el con-
sumo calrico.
El mayor condicionante de la desnutricin y,
por tanto, de las alteraciones del crecimiento es el
consumo alimentario de los pacientes. Los estudios
prospectivos de individuos cuyo programa dietti-
co incluye triglicridos con cidos grasos de cade-
na larga muestran crecimiento de recuperacin: en
el lapso de 6 a 18 meses se normaliza la velocidad
de crecimiento; posteriormente aumenta el peso
hasta alcanzar ms de 90% en relacin con el ideal
para la estatura, y finalmente se observa crecimien-
to de recuperacin.
Cuando la anorexia constituye un factor limi-
tante de la ingestin alimentaria, la gastrostoma
permite lograr recuperacin del crecimiento; en los
siguientes seis meses a partir del aumento en la
velocidad de crecimiento ocurren incrementos de
38% en el nitrgeno total corporal, de 5% en el
potasio corporal total, de 20% en peso y de 13% en
la masa magra.
Los estudios prospectivos comparan el grado
de seguridad y eficacia que existe en la ingestin
oral y mediante gastrostomia de alimentos con tri-
glicridos integrados por cidos grasos de cadena
larga; se han contrastado los incrementos de peso y
estatura en un periodo de observacin de 18 meses
previos al inicio del tratamiento y otro periodo
posterior similar de tratamiento continuo. Estos
estudios confirman que la nutricin oral y la nutri-
cin por gastrostoma brindan igual seguridad, pero
esta ltima es ms eficaz. En el cuadro 15-1 se
muestra un ejemplo de lo anterior en que se evi-
dencia mejoramiento del crecimiento cuando el
aporte de cidos grasos de cadena larga es suficien-
te; asimismo, la alimentacin oral permite un au-

Fig 15-3. Representacin esquemtica del crecimiento de una nia con fibrosis qustica del pncreas no diagnosticada.

ment de peso de slo 22.8% y de estatura de 50.6%
en relacin con los resultados de la gastrostoma.
La mxima velocidad de recuperacin del cre-
cimiento se alcanza entre los 6 y 12 meses de ini-
ciado el tratamiento, mientras que la recuperacin
total de estatura y de la concordancia entre edad
sea y cronolgica se logra entre los 18 y 24 meses
de tratamiento.
Los pacientes con enfermedad moderada que
reciben tratamiento antes de la aparicin de carac-
tersticas sexuales secundarias tienen mucho mejor
pronstico para estatura final que los otros grupos
Cuadro 15-1. Estudio comparativo de la recuperacin
del crecimiento por medio de gastrostoma
18 meses previos Va oral Gastrostoma
Media (DE) Media (DE) Media (DE)
0.13 (0.04) 0.21 (0.09) 0.92 (0.45) kg/mes
1.56 (0.48) 2.52 (0.98) 11.04 (5.40) kg/ao
0.32 (0.08) 0.37 (0.12) 0.73 (0.15) cm/mes
3.84 (0.96) 4.44 (1.44) 8.76 (1.80) cm/ao
DE =desviacin estndar.
de edad o de gravedad, siempre y cuando los episo-
dios supurativos pulmonares se identifiquen y ma-
nejen de manera oportuna y adecuada.
En conclusin, es posible neutralizar el efecto
deletreo de la mucoviscidosis sobre el crecimien-
to a travs de un programa teraputico adecuado en
la mayora de los pacientes; asimismo, en aquellos
de edad prepubescente con insuficiencia pancreti-
ca exocrina moderada es posible lograr crecimien-
to de recuperacin.
ENFERMEDAD INTESTINAL
INFLAMATORIA
La inflamacin intestinal crnica tiene mltiples
causas; pero los dos trastornos mejor estudiados
desde el punto de vista de las alteraciones del cre-
cimiento, y de la recuperacin de stas, son la en-
fermedad de Crohn y la colitis ulcerosa crnica
inespecfica (CUCI).
La enfermedad de Crohn (enteritis regional o
granulomatosa) se origina por un proceso inflama-
torio de evolucin lenta pero constante, que afecta
a la mucosa y a la submucosa de la pared intestinal;
durante el proceso patolgico se observan granulo-
Fig. 15-4. Efecto de las complicaciones en el crecimiento de un paciente con fibrosis qustica del pncreas.
mas constituidos por clulas epiteliales gigantes en
la mucosa y en los ganglios linfticos regionales.
La aparicin de la enfermedad es por lo gene-
ral insidiosa, y sus manifestaciones incluyen
anorexia, meteorismo, fatiga, dolor abdominal de
tipo clico e intermitente, diarrea con evacuacio-
nes sanguinolentas (hasta en 90% de los pacien-
tes), fiebre (en 30%), anemia, dedos en palillo de
tambor, clculos vesiculares y litiasis renal. Con
frecuencia, los pacientes mayores de 10 a 12 aos
muestran retraso o detencin en la aparicin de las
caractersticas pubescentes del crecimiento y desa-
rrollo somtico (fig. 15-5).
La colitis ulcerosa crnica inespecfica se debe
a un proceso inflamatorio crnico de etiologa an
desconocida y que afecta todo el colon de manera
difusa. Sus manifestaciones incluyen diarrea san-
guinolenta, dolor abdominal de tipo clico, fiebre,
anemia, prdida de peso, edema distal y artritis. La
revisin endoscpica del colon muestra lceras,
inflamacin difusa y abscesos de las criptas. Algu-
nos pacientes tienen manifestaciones que sugieren
alteraciones en la autoinmunidad, del tipo de iritis,
eritema nodoso y piodermitis gangrenosa.
En las primeras etapas de la enfermedad no se
altera el crecimiento, pero en todos los pacientes
con evolucin prolongada ocurre detencin de cre-
cimiento con estatura baja (figs. 15-5 y 15-6).
En trminos generales, las alteraciones del cre-
cimiento en ambas enfermedades consisten en:
1. Estatura menor a dos desviaciones estndar por
debajo de la media poblacional en 15 a 30%
de los pacientes; pero en relacin con la esta
tura esperada para las caractersticas epigen-
ticas de la familia del paciente, 30 a 55% de
los nios tienen estatura baja, y hasta 88%
muestran velocidad de crecimiento por debajo
de lo sealado en la percentila 10.
2. La edad sea se encuentra retrasada; sus valores
son variables pero la media equivale a dos aos
menor de lo esperado para la edad cronolgica.
3. La disminucin en la velocidad de crecimien-
to puede preceder hasta en cuatro aos al ini-
cio de la sintomatologa, y el desarrollo de es-
tatura mucho menor de la esperada antecede
por lo menos dos aos a la instalacin de las
manifestaciones clnicas.

Fig. 15-5. Representacin esquemtica del crecimiento de una nia con enfermedad de Crohn y su respuesta al tratamiento.

4. Todos los pacientes que no reciben tratamien-
to muestran retraso en la aparicin de las ma-
nifestaciones sexuales secundarias o por lo me-
nos lentitud importante en la progresin de las
mismas.
Las causas de los trastornos del crecimiento
son:
1. Ingestin calrica muy baja a consecuencia de
la anorexia y del dolor abdominal; las deficien-
cias son de 50 a 80% de los requerimientos y
el consumo calrico suele variar entre 39 y 67
kcal/kg/da.
2. Malabsorcin de grasas debido a las alteracio-
nes de la mucosa, as como a las alteraciones
biliares y la proliferacin bacteriana que con
frecuencia afectan a los pacientes.
3. Hipoalbuminemia y aumento de la excrecin
fecal de protenas, que se acompaa casi sin
variacin de trastornos en la absorcin de zinc,
magnesio y fosfatos, as como de hierro, el cual
se pierde durante los episodios de sangrado de
tubo digestivo.
4. Aumento de los requerimientos energticos del
organismo a consecuencia de los episodios in-
tercurrentes de fiebre y del proceso constante
de inflamacin.
Ninguna de las dos enfermedades tiene trata-
miento especfico. En la actualidad se emplean es-
teroides para disminuir el proceso inflamatorio que
origina el trastorno enterocoltico, y salicilazo-
sulfapiridina para la enfermedad de Crohn.
La disminucin de la inflamacin que se acom-
paa de incremento sustancial en la ingestin cal-
rica (hasta lograr por lo menos un aporte de 130 a
150% de los requerimientos habituales de los pa-
cientes) hace evidente el crecimiento de recupera-
cin en las primeras 8 a 10 semanas de tratamiento.
Los pacientes con enfermedad de Crohn, en
quienes es tcnicamente imposible la reseccin
quirrgica del segmento afectado, muestran aumen-
to ms o menos importante del crecimiento, ya que
los pacientes con velocidad previa de 2.4 aumen-
tan a 7.3 cm/ao en edades prepubescentes.
El uso de alimentacin parenteral que al prin-
cipio aporta 100% de los requerimientos y se com-
Fig. 15-6. Representacin esquemtica del crecimiento de una nio con colitis ulcerativa crnica inespecfica y su respuesta
al tratamiento.

plementa con ingestin habitual de los pacientes
permite lograr un crecimiento de recuperacin tem-
poral, mientras que con el uso de esteroides o de
ciruga es posible volver a adquirir la capacidad de
nutricin enteral. Sin embargo, los esteroides no
inducen la estatura final esperada en la mayora de
los pacientes debido a que es necesario utilizarlos
en dosis elevadas y durante periodos prolongados;
de ese modo, se observan estaturas de 3 a 6 cm
menores de las esperadas, al trmino de su creci-
miento.
El inicio del tratamiento en la pubertad, aun
cuando induzca un crecimiento de recuperacin,
conduce a lograr una estatura final 8 a 11 cm me-
nor de lo esperado para las caractersticas epigeno-
tpicas de la familia.
Los pacientes con enfermedad de Crohn sufren
retraso de crecimiento secundario a un estado de
desnutricin crnica. Por ello no existe alguna
indicacin formal para utilizar hormona de creci-
miento humana biosinttica, al menos hasta que se
recupere el estado nutricio adecuado, se mantenga
una ingestin calrica equivalente a 100% o ms
de sus requerimientos y haya concluido el periodo
de recuperacin del crecimiento; en este momento
se normaliza el equilibrio en la regulacin y fun-
cionamiento del sistema de la hormona del creci-
miento.
El uso de esteroides sexuales para inducir o
incrementar el crecimiento y maduracin pubescen-
tes tampoco se recomienda, ya que el eje hipotla-
mo-hipfisis-gnada no se encuentra afectado y el
hipogonadismo hipogonadotrfico mencionado re-
presenta slo un mecanismo de compensacin "fi-
siolgico" del organismo con desnutricin.
Las pruebas de estimulacin con hormona li-
beradora de hormona luteinizante (hormona hipo-
talmica estimuladora de la secrecin hipofisaria
de gonadotropinas) producen respuesta hipofisaria
normal aun en pacientes con afeccin grave; asi-
mismo, la estimulacin gonadal con gonadotropi-
na corinica permite evidenciar una capacidad
esteroidgena normal en testculos y en ovarios.
Mientras se readquiere un estado nutricio ade-
cuado, los pacientes pberes muestran produccin
hormonal normal espontnea en un lapso mximo
de 8 a 10 semanas, con presentacin o reanudacin
del desarrollo de las caractersticas sexuales secun-
darias.
DIARREA CRNICA
Las poblaciones rurales y suburbanas de pases en
vas de desarrollo, aun sin las alteraciones funcio-
nales primarias del tubo digestivo antes sealadas,
muestran incidencia y frecuencia altas de episodios
diarreicos de repeticin secundarios a infeccio-
nes o infestaciones entrales; los cuadros clni-
cos abarcan desde cuatro a seis episodios anuales
de diarrea con duracin media de siete das, hasta
la diarrea crnica con duracin mayor de dos a
cuatro semanas que se presenta ms de seis veces
al ao. En estos pacientes el crecimiento se ve alte-
rado por combinacin de uno o ms de los siguien-
tes factores:
1. Mnima ingestin de alimentos debido a que
las condiciones socioeconmicas facilitan un
estado crnico de malnutricin, sobre todo a
expensas de la ingestin de protenas de ori-
gen animal, y debido a la anorexia que carac-
teriza a cada uno de los episodios de diarrea.
La disminucin de la ingestin que impli-
ca la prdida de 10 a 30% de los requerimien-
tos diarios origina detencin del crecimiento
durante el episodio de diarrea.
En lactantes que presentan un cuadro agu-
do de gastroenteritis infecciosa se ha encon-
trado que el consumo de kilocaloras por da
disminuye en promedio de 450 a 350, lo cual
significa una prdida de 22.2%, aun en ausencia
de modificaciones en el tiempo de lactancia.
Cuando el balance nitrogenado del organismo
no permite un aprovechamiento protenico m-
nimo de 0.9 g/kg/da, el crecimiento disminu-
ye e incluso cesa por completo durante ese pe-
riodo; de esa cifra de protenas, al menos 50 a
60% tiene que ser de origen animal, sobre todo
en poblaciones cuya dieta bsica consiste en
alimentos elaborados de maz y leguminosas,
con predominio de frijol.
2. Adems de la alteracin en la ingestin, hay
prdida en la capacidad de absorcin de gran
nmero de factores nutricios, entre ellos lacto-
sa, grasas, protenas, vitamina A, zinc y cobre.
La readquisicin de esa capacidad de absor-
cin requiere de la recuperacin del epitelio
intestinal y la sntesis de las enzimas necesa-
rias para su digestin en un periodo de 3 a 14
das; en este lapso tienen que vigilarse las ca-
ractersticas de las evacuaciones para asegurar
la ausencia de esteatorrea, evacuaciones dis-
minuidas de consistencia, flatulencias o erite-
ma perianal que indican malabsorcin secun
daria al problema infeccioso.
3. Aumento en los requerimientos energticos del
organismo por el proceso infeccioso e infla-
matorio que condicion el cuadro enteral.
Aunque existen variaciones individuales al res-
pecto, se calcula que las necesidades calricas
se incrementan en 5 a 8% por cada grado cen-
tgrado que se eleve la temperatura.
As entonces, para promover el crecimiento de
recuperacin posterior al cese del cuadro de dia-
rrea, el paciente debe recibir, digerir y absorber,
sobre sus necesidades calricas diarias, un porcen-
taje equivalente al que perdi, lo cual representa
una ingestin diaria aproximada de 115 a 138% al
menos durante dos veces el tiempo que se tuvo la
enfermedad; tambin debe asegurarse que la inges-
tin de vitaminas, zinc y otros oligoelementos sea
adecuada. Entre menor sea la edad de los pacientes
y mayor sea la duracin del cuadro enteral, ocurre
mayor detencin del crecimiento durante el ao en
que se presenta la enfermedad.
El cuadro 15-2 presenta un estudio prospecti-
vo y comparativo de un grupo de pacientes que
recibieron alimentacin complementaria con zinc
como parte del tratamiento de su enfermedad y otros
que no lo hicieron. En ambos casos, la diarrea tiene
una duracin similar y los resultados muestran las
diferencias entre el crecimiento logrado y el espe-
rado (en das por ao).
Otros estudios han demostrado que sobre el
dficit de estatura promedio observado, entre una
poblacin indgena (49%) y una poblacin no ind-
gena (18%), la estatura final se sita 4 cm por de-
bajo de lo esperado cuando los episodios de diarrea
son de grado leve y los individuos reciben alimenta-
cin complementaria adecuada posterior al control
de cada uno de ellos; en caso de diarrea grave, el
dficit de estatura es de 6 cmaunque se haya propor-
cionado alimentacin complementaria adecuada.
Los pacientes que no reciben e ingieren los
alimentos complementarios durante el tiempo re-
querido presentan dficit de estatura final de 7 cm
en caso de episodios leves de diarrea, y de hasta 9
cm en caso de episodios graves.
Los estudios retrospectivos concluyen que no
existe diferencia entre la estatura esperada y la lo-

grada al trmino del crecimiento cuando los cua-
dros entrales representan menos de 6.5% del tiem-
po de vida durante los tres primeros aos de edad;
pero cuando la duracin de esos cuadros es mayor,
se produce un dficit de estatura de 3 a 5 cm tanto
a los tres aos como durante la adolescencia y al
trmino del crecimiento. Esto tambin ocurre a pesar
de la ausencia de episodios de diarrea o desnutri-
cin a partir del cuarto ao de la vida y hasta el
trmino del crecimiento.
Lo anterior significa que aunque se vigile de
cerca a estos individuos para asegurar la ingestin
alimentaria y el estado general de salud adecuados,
es posible que no se logre recuperar por completo
el dficit de crecimiento producido por episodios
repetitivos de diarrea que dan lugar a acontecimien-
tos intermitentes de desnutricin aguda en organis-
mos previamente desnutridos o subnutridos.
CRECIMIENTO DE RECUPERACIN EN
LOS TRASTORNOS DEL CRECIMIENTO
DE ORIGEN NUTRICIO
El crecimiento de recuperacin es el que ocurre en
los pacientes que muestran velocidad de crecimiento
muy baja de manera temporal como un mecanismo
de adaptacin "fisiolgico", pero que una vez con-
trolados permiten la readaptacin del funcionamien-
to del organismo en condiciones de homeostasis.
En este sentido es necesario enfatizar que:
1. El crecimiento de recuperacin y la capacidad
para lograr una estatura final dentro de las ca-
ractersticas epigenticas slo se logra antes del
inicio de la pubertad. Cuando las condiciones
de nutricin no son ptimas al iniciar los cam-
bios pubescentes, la estatura final es sin varia-
cin menor a la esperada.
2. El crecimiento de recuperacin siempre va pre-
cedido por la adquisicin de una composicin
corporal adecuada.
3. La regulacin fisiolgica del sistema de la hor-
mona del crecimiento, as como la respuesta
celular en lmites fisiolgicos a las concentra-
ciones sricas de la hormona del crecimiento y
de factor de crecimiento tipo insulina-1, slo
se obtienen cuando la composicin corporal
refleja un estado nutricio normal.
4. Durante el crecimiento de recuperacin, au-
menta la sensibilidad de los condrocitos proxi-
males a la hormona del crecimiento al igual
que la produccin autocrina y efectos paracri-
nos del factor de crecimiento tipo insulina-1
en condrocitos proximales e intermedios, in-
cluso ante falta de evidencia de modificado-

nes en la secrecin hormonal, aunque algunos
autores informan un ligero incremento en la
amplitud de los pulsos de secrecin.
5. Existe un mecanismo de regulacin que influ-
ye sobre el tamao corporal absoluto, el tama-
o corporal relativo al punto diana o estatura
final fenotpica, y la capacidad y duracin de
los episodios de desaceleracin (como ajuste
"fisiolgico" ante acontecimientos adversos
que producen prdida de la homeostasis) y de
aceleracin o "recuperacin" del crecimiento
a partir de la readquisicin de la homeostasis
funcional. Es posible que ese mecanismo se
localice en el sistema nervioso central y en
particular en el tlamo o hipotlamo; pero an
no se ha demostrado su presencia en experi-
mentos en seres humanos.
6. Adems del "regulador central del crecimien-
to", existen otros mecanismos denominados
"control del crecimiento proporcionado" que
permiten ajustar los incrementos de la masa de
los tejidos blandos al crecimiento esqueltico.
Lo anterior se deduce por los acontecimientos
de los episodios de desnutricin y en los que
se hace evidente la siguiente secuencia:
A. El tamao del esqueleto y la masa de los
tejidos blandos sufren desproporcin du-
rante los episodios de detencin del creci-
miento causados por desnutricin crnica
o crnica agudizada.
B. Una vez que se logra un estado nutricio ade-
cuado, es posible que el crecimiento del es-
queleto inicie la recuperacin acelerada
(por efectos del "regulador central del
crecimiento"?), pero el incremento de la
masa de los tejidos blandos (msculo y
visceras) no se produce de manera simul-
tnea.
C. Cuando se ha logrado recuperar el creci-
miento longitudinal del esqueleto, se pro-
duce un ajuste paulatino y proporcionado
de la velocidad de crecimiento de los teji-
dos blandos, hasta que se adquieren las
relaciones adecuadas (por efecto del "con-
trol del crecimiento proporcionado"?); de
esa manera, la masa y el volumen de los
tejidos blandos se mantienen siempre bajo
una relacin directamente proporcional a
la longitud del esqueleto. Esto permite ex-
plicar por qu los individuos que presen-
tan episodios crnicos o intermitentes de
desnutricin mantienen una masa muscu-
lar menor que aquellos que no los sufren,
y aunque la estatura final de ellos sea simi-
lar es necesario considerar que los prime-
ros alcanzaron un crecimiento menor al
ideal mientras que los segundos lograron
expresar de manera adecuada sus caracte-
rsticas epigenticas familiares.
7. El uso de glucocorticoides durante tiempo
prolongado, y a dosis mayores de las consi-
deradas fisiolgicas (13 a 20 mg/m
2
/da de
hidrocortisona o su equivalente para otros
esteroides), tal vez se relacione con recupera-
cin inicial del crecimiento; sin embargo,
tiende a producir estaturas finales por debajo
de las esperadas, as como disarmona en las
proporciones corporales, ya que retrasa la
maduracin del esqueleto axil y acelera la
del esqueleto apendicular.
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En trminos generales todas las alteraciones crni-
cas en las funciones renales son capaces de modi-
ficar el patrn gentico de crecimiento de un nio,
y el efecto sobre la estatura final depende del tiem-
po de evolucin, el grado de deterioro de la fun-
cin renal y la edad en que se present el trastorno
(fig. 16-1).
Segn las estimaciones, la mayora de los pa-
cientes con insuficiencia renal crnica alcanzan una
estatura final que se sita en 1.03 a 3.8 desviacio-
nes estndar por debajo de la media poblacional, lo
que representa una estatura inferior a la percentila
3. Los varones parecen afectarse de manera ms
grave, ya que la diferencia de estatura respecto de
las mujeres es de 13 cm en una poblacin sana y
disminuye a 7 cm en quienes padecen insuficiencia
renal crnica. El trasplante renal tal vez normalice
la velocidad de crecimiento, pero 30 a 50% de los
pacientes obtienen estatura final baja.
La velocidad de filtracin glomerular inferior
a 25 ml/min/1.73 m
2
tiende a detener el crecimien-
to. Sin embargo, las alteraciones del crecimiento
son de origen multifactorial en cada caso en parti-
cular, por lo que es difcil definir el efecto cuanti-
tativo de cada uno de los acontecimientos involu-
crados en la detencin del crecimiento. Aun en
enfermedades renales agudas como la glomerulo-
nefritis, la velocidad de crecimiento disminuye
conforme se deteriora la funcin glomerular, sin
importar si existe o no insuficiencia renal crnica.
La proteinuria por s sola puede deteriorar el
crecimiento, tanto en el sndrome nefrtico cong-
nito como en el adquirido. Adems, el uso de cor-
ticosteroides es un factor agregado en la disminu-
cin de la velocidad de crecimiento, aunque su efec-
to es transitorio y en algunos nios es posible ob-
servar "crecimiento de recuperacin" luego de su
suspensin.
Algunas disfunciones tubulares y enfermeda-
des intersticiales se relacionan con detencin del
crecimiento y del gradiente de maduracin. La
mayora de los pacientes con acidosis tubular renal
(proximal o distal) muestran normalizacin de la
velocidad de crecimiento cuando se corrige la pr-
dida de cationes y la acidosis metablica, pero slo
un porcentaje mnimo logra el "crecimiento de re-
cuperacin". Los nios con infecciones de vas
urinarias recurrentes y relacionadas con reflujo
vesicoureteral tambin presentan esa normalizacin
luego de la resolucin mdica o quirrgica del tras-
torno o de ambas maneras (fig. 16-2).
La diabetes inspida nefrognica ocasiona que
hasta 50% de los pacientes alcancen estatura me-
nor a la esperada para su edad, tal vez por la exis-
tencia de hipernatremia, hipovolemia intravascular
y malnutricin. En 100% de los pacientes, la reso-
lucin de las alteraciones se relaciona con "creci-
miento de recuperacin".
La persistencia de hipopotasemia en el sndro-
me de Bartter se ha vinculado con detencin del
crecimiento, pero la gravedad de la deplecin del
catin y la disminucin de la velocidad de creci-
miento no mantienen una relacin en proporcin
directa; adems, luego del inicio de la pubertad con
frecuencia hay tendencia a la recuperacin de la
estatura, de tal manera que la talla final no es sig-
nificativamente inferior a la esperada para las ca-
ractersticas genticas de los pacientes (fig. 16-3).
Los pacientes con nefropatas, en particular en
la insuficiencia renal crnica, padecen al menos
191
16
Captulo
Crecimiento en enfermedades
renales


cuatro alteraciones orgnicas que influyen en la
obtencin de estatura baja:
1. Acidosis metablica persistente.
2. Alteraciones nutricias.
3. Osteodistrofia renal.
4. Alteraciones hormonales.
ACIDOSIS METABLICA PERSISTENTE
Una vez que la velocidad de filtracin glomerular
disminuye 50% o ms, se hace evidente la incapaci-
dad renal para excretar amonio; entonces la acidosis
metablica es inevitable y se intensifica por el cata-
bolismo y nutricin insuficiente que se observa prc-
ticamente en todos los pacientes, as como por las
alteraciones relacionadas del equilibrio electroltico.
La acidosis metablica modifica varias funciones
y, aunque la velocidad de filtracin glomerular sea
normal, produce detencin del crecimiento en
pacientes con acidosis tubular renal, tanto proxi-
mal como distal, ya sea que se relacione o no con
un sndrome gentico como el de Silver-Russell
(figs. 16-4 a 16-9):
1. Incrementa de manera importante el catabolis-
mo de protenas, en particular valina y leucina,
al aumentarse la actividad de la enzima deshi-
drogenasa de cetocidos de cadena ramificada,
pero tambin de manera general por el au-
mento en la produccin de glucocorticoides.
2. Favorece la prdida de electrlitos a travs
de la orina, en particular potasio y calcio, y en
menor cuanta fosfatos y magnesio.
3. Bloquea los mecanismos intramitocondriales
para la obtencin de trifosfato de adenosina, ya
que durante el ciclo de la ubiquinona se
requiere de un flujo de seis iones hidrgeno
desde la mitocondria hacia el citoplasma que
tenga relacin con la cadena respiratoria y
permita la alcalinizacin de la matriz mitocon-
drial, para despus invertirse y ser captados en
pares por una protena de membrana como
parte del proceso de fosforilacin oxidativa.
Los iones hidrgeno mitocondriales no pueden
salir cuando el citoplasma tiene un pH cido, y
con ello se altera el flujo electrnico de la ca-
dena respiratoria y adems se bloquea la fos-
forilacin oxidativa, con la consecuente falta
Fig. 16-1. Grfica de crecimiento de un nio con malformacin e infeccin crnica de vias urinarias y respuesta al tratamiento
quirrgico.
Captulo 16 Crecimiento en enfermedades renales 193

de generacin de trifosfato de adenosina. Al
disminuir la energa metablica, se detiene el
proceso de crecimiento celular.
4. Bloquea la expresin y regulacin de los me-
canismos involucrados en la sntesis de prote-
nas, ya que en condiciones de acidosis no se
lleva a cabo la alcalinizacin citoplsmica re-
querida para que el mRNA salga del ncleo y
regule la sntesis ribosmica; por el contrario,
un medio extracelular con pH bajo favorece la
entrada de iones hidrgeno al citoplasma.
5. En condiciones de acidosis disminuye de ma-
nera significativa la secrecin de hormonas, en
tre ellas las del sistema de crecimiento. En la
hipfisis inhibe la sntesis de mRNA y la se-
crecin de hormona de crecimiento, e interfie-
re con la produccin heptica de factor de cre-
cimiento tipo insulina-1.
ALTERACIONES NUTRICIAS
Los pacientes con nefropata crnica frecuentemen-
te sufren anorexia moderada a grave, nusea y v-
mito y disfunciones en la motilidad gastrointesti-
nal, lo cual limita de manera importante su inges-
tin alimentaria y la absorcin de los nutrimentos.
Adems, las modificaciones teraputicas en el con-
sumo protenico pueden agravar el estado de nutri-
cin inadecuado.
La ingestin insuficiente de caloras y la de-
tencin del crecimiento guardan una relacin di-
rectamente proporcional. Algunos estudios han
demostrado que mientras el aporte sea menor a 67
a 80% de lo recomendado, el crecimiento disminu-
ye hasta en 34%; en cambio, cuando el consumo es
mayor de 80 a 100% se produce obesidad pero no
recuperacin del crecimiento.
La persistencia de condiciones catablicas con-
duce a decremento de la masa muscular y se vincu-
la con concentraciones sricas bajas de albmina y
transferrina por disminucin en su velocidad de
sntesis. La disminucin en la sntesis de protenas
debido a alimentacin inadecuada y el aumento del
catabolismo contribuyen en conjunto a reducir la
incorporacin de las protenas a procesos biolgi-
cos y coadyuvan al aumento en el uso energtico
de las mismas. Sin importar la cantidad aportada
por la ingestin, la conversin a protenas corpora-
les funcionales es menos eficiente en condiciones
de uremia.

Fig. 16-2. Grfica de crecimiento de un paciente peditrico con infeccin crnica de vas urinarias.

La capacidad de sntesis protenica tisular se
encuentra mermada en parte por la resistencia a la
insulina, de manera que la conversin de protenas
ingeridas en intracelulares no se lleva a cabo, e
incluso un aumento en la ingestin se relaciona con
mayor utilizacin energtica pero no con la forma-
cin de tejidos, lo cual genera obesidad.
Entre las alteraciones nutricias, la anemia ejer-
ce un influjo predominante sobre el crecimiento,
ya sea que se deba a falta de generacin de eritro-
poyetina o de manera agregada a ingestin y apro-
vechamiento insuficiente de nutrimentos. Desde el
punto de vista terico, la anemia detiene el creci-
miento por varios mecanismos: el apetito disminui-
do y las infecciones intercurrentes daan el anabo-
lismo tisular, y la oxigenacin deficiente de las
clulas que constituyen el cartlago de crecimiento
en huesos largos limita el crecimiento seo. Por otro
lado, la realizacin adecuada de la cadena respira-
toria requiere de concentracin intramitocondrial
de oxgeno alta y constante; por tanto, los mecanis-
mos de reduccin y oxidacin se bloquean en con-
diciones de hipoxemia, y la eficacia en la produc-
cin energtica se acenta, con lo cual se favorece
la persistencia de un estado catablico crnico.
Fig. 16-3. Grfica de crecimiento en el sndrome de Bartter y reaccin al tratamiento con indometacina y suplemento de potasio.
Fig. 16-4. Grfica de crecimiento de un paciente con aci-
dosis tubular renal tratado de manera adecuada a partir de los
tres meses de edad.
Puesto que en condiciones de uremia es frecuente
observar hemolisis, la hemosiderosis resultante de
este proceso puede producir dao y deficiencia
parcial de hormonas en hipfisis.
OSTEODISTROFIA RENAL
En principio se considera que las alteraciones seas
metablicas ocasionan en parte la detencin del
crecimiento en nios con insuficiencia renal cr-
nica. Sin embargo, las deformidades esquelticas
pueden contribuir al retraso en el crecimiento pero
no existe forzosamente un dao paralelo entre las
epfisis y las metfisis de los huesos largos, y el
crecimiento slo se frena cuando el hiperparatiroi-
dismo secundario produce destruccin grave de la
estructura metafisaria que incluso puede fracturar
la metfisis o cuando ocurre desplazamiento epifi-
sario importante. Aun con el uso de dihidroxico-
lecalciferol (vitamina D3), el crecimiento no me-
jora.
En condiciones de uremia, se produce resis-
tencia a las acciones de la paratohormona sobre
el hueso, y con ello se limita la mitosis de las c-
lulas osteoprecursoras y de los condrocitos y
tambin disminuye la expresin de los recepto-
res para vitamina D. Pero estos efectos son tem-
porales y pueden revertirse, por lo que el lento cre-
cimiento es sensible de recuperacin y la estatura
final se sita muy cerca de la esperada gentica-
mente.
ALTERACIONES HORMONALES
Durante la insuficiencia renal se modifica el estado
de homeostasis hormonal. En condiciones fisiol-
gicas el rin se encarga de degradar 33% de insu-
lina y glucagon, y 67% de proinsulina, pptido C,
paratohormona, hormona de crecimiento y prolac-
tina, a travs de la captacin peritubular de la mem-
brana basolateral, con degradacin lisosmica.
A partir de una disminucin de 50% del flujo
glomerular, la depuracin de hormonas se reduce
de modo paralelo al descenso del flujo sanguneo
renal; por tanto, conforme progresa la insuficien-
cia renal disminuye la captacin tubular y peri-
tubular al igual que la depuracin extrarrenal (he-
ptica y muscular), y ello origina aumento despro-
porcionado de las concentraciones sricas de estas
hormonas.
El sistema del eje de crecimiento requiere con-
siderar tambin que las protenas transportadoras
de hormona de crecimiento y de somatomedinas no
se eliminan de la circulacin cuando se reducen las
funciones renales de excrecin y por tanto, pese a
las concentraciones sricas elevadas de stas, las
fracciones libres estn en realidad disminuidas con
el consecuente decremento en su actividad biolgi-
ca. Por ltimo, se ha demostrado reduccin de la
sensibilidad tisular a hormona de crecimiento y
somatomedinas, lo cual se explica por la modifica-
cin en la densidad de los receptores tisulares, pre-
sencia de sustancias inhibidoras o cambios estruc-
turales del complejo hormona-protena transporta-
dora-receptor.
Con base en lo anterior es posible considerar
que las alteraciones en el eje de las hormonas de
crecimiento son las siguientes:
1. El nio con uremia se encuentra en un estado
de resistencia tisular a la accin fisiolgica de
la hormona de crecimiento, como lo sugiere el
descenso de la expresin del receptor para esta-
hormona y de la produccin de factor de cre-
2. La actividad biolgica de las somatomedinas
decae a causa del aumento de las protenas
transportadoras circulantes luego de descenso
en su eliminacin renal; por ello, pese a con-
centraciones totales normales de factor de cre-
cimiento tipo insulina-1, las fracciones libres
en que reside la actividad biolgica son bajas.
3. En contraste, la sensibilidad del cartlago de
crecimiento a los esteroides sexuales se man-
tiene o incluso aumenta. En consecuencia, el
crecimiento prepubescente de los pacientes con
insuficiencia renal crnica se caracteriza por
Fig. 16-5. Grfica de crecimiento de un paciente con aci-
dosis tubular renal con tratamiento incorrecto.

reduccin en la velocidad de crecimiento; con-
forme progresa la edad se acenta la diferen-
cia de estaturas con respecto al promedio po-
blacional, y adems se observa incapacidad de
"recuperacin" mediada por el eje de la hor-
mona de crecimiento o somatotrpico. En re-
lacin con el crecimiento pubescente, los pa-
cientes con insuficiencia renal crnica poseen
insensibilidad parcial al efecto de los esteroi-
des gonadales en el eje somatotrpico; as, la
secrecin diaria de hormona de crecimiento no
aumenta ni se potencia su efecto en el cartla-
go de crecimiento, pero tampoco se modifica
la sensibilidad del cartlago de crecimiento a
las hormonas sexuales, de manera que el cierre
del cartlago de crecimiento procede normal-
mente, con lo cual se limita bastante el incre-
mento de estatura vinculado con la pubertad.
Los pacientes sometidos a trasplante presen-
tan recuperacin en la sensibilidad del eje
somatotrpico a los esteroides gonadales y es
posible que el brote de crecimiento pubescen-

Fig. 16-6. Grfica de respuesta al tratamiento en un nio con acidosis tubular renal.
Fig. 16-8. Grfica de crecimiento y respuesta al tratamiento
en un paciente con sndrome de Silver-Russell y acidosis
tubular renal.
Fig. 16-7. Paciente con sndrome de Silver-Russell (ntese la
hemihipotrofia derecha).

te ocurra sin alteraciones; pero el uso de glu-
cocorticoides a dosis altas puede bloquear casi
por completo los efectos de la testosterona y el
estradiol y al mismo tiempo ocasionar veloci-
dades subnormales de crecimiento. Se ha de-
mostrado que entre la dosis de glucocorticoi-
des y la amplitud de los episodios de secrecin
de hormona de crecimiento hay una relacin
inversamente proporcional.
4. Las pruebas de estimulacin con hormona li-
beradora de hormona de crecimiento, argini-na,
L-dopa e hipoglucemia inducida por insulina
muestran elevaciones muy acentuadas de
hormona de crecimiento. Paradjicamente, la
hiperglucemia origina elevacin marcada de los
valores de hormona de crecimiento aunque por
lo general produce disminucin; asimismo, la
aplicacin de hormona liberadora de tirotropi-
na intravenosa, que fisiolgicamente no modi-
fica esos valores, produce incremento extremo
en pacientes con uremia.
Lo anterior permite comprender por qu la
detencin del crecimiento en pacientes con insufi-
ciencia renal debe analizarse de manera individual,
y por qu el crecimiento no mejora en ausencia de
homeostasis completa pese a la correccin de uno
solo de los factores en teora involucrados en la
estatura baja. Diversos investigadores han demostra-
do que aun con la correccin de la acidosis, desnu-
tricin y osteodistrofia renal no se observa norma-
lizacin del crecimiento, por lo que en la actualidad
se realizan diversos estudios para conocer el efecto
de la administracin de hormona de crecimiento
humana biosinttica bajo homeorrexis. En estas
condiciones es conveniente conocer las acciones del
sistema de la hormona del crecimiento sobre el
funcionamiento renal,
Se ha demostrado que existen receptores para
hormona de crecimiento en tbulos proximales y el
asa de Henle, y para factor de crecimiento tipo in-
sulina-1 a nivel glomerular, tbulos proximales, asa
de Henle, tbulos distales asi como en tbulos co-
lectores corticales y medulares.
La hormona de crecimiento y el factor de cre-
cimiento tipo insulina-1 aumentan la gluconeog-
nesis y la formacin de amonio, y este ltimo tam-
bin estimula la resorcin de fosfato dependiente
de sodio, el transporte transepitelial de sodio, la
velocidad de filtracin glomerular, el flujo plasm-
tico renal y la velocidad de crecimiento del rion.
Sin duda, el uso de hormona de crecimiento
humana biosinttica en pacientes con insuficiencia
renal crnica acelera casi al doble la velocidad de
crecimiento durante el primer ao de tratamiento;
asimismo, aunque su eficacia disminuye con el tiem-
po, la estatura mejora en 1.5 desviaciones estndar
en los dos primeros aos y dos desviaciones estn-
dar en cuatro aos, tanto en relacin con el creci-
miento del mismo paciente como en estudios con
placebo. Adems, la edad sea progresa de manera
paralela a la cronolgica, por lo que se piensa que
es posible alcanzar una estatura final bastante ma-
yor (fig. 16-10).
Los efectos de hormona de crecimiento bio-
sinttica durante la pubertad son ms difciles de

Fig. 16-9. Grfica de respuesta al tratamiento en un varn con sndrome de Silver-Russell y acidosis tubular renal.

evaluar, sobre todo porque la velocidad a la que
progresa la edad sea es mayor que en pacientes
controles, pero el consenso general es que se logra
inducir un brote de crecimiento pubescente de in-
tensidad adecuada, aunque de menor duracin que
en pacientes sanos, con lo que la estatura final
mejorar en 1 a 1.5 desviaciones estndar.
La hormona de crecimiento biosinttica, ade-
ms de acelerar la velocidad de crecimiento, pro-
duce disminucin del tejido subcutneo (efecto
lipoltico) y mayor incorporacin de las protenas
alimentarias a protenas tisulares, y esto demuestra
que los efectos de los glucocorticoides utilizados
en la mayora de los pacientes se contrarrestan por
lo menos durante el primer ao de tratamiento.
La hormona de crecimiento aumenta el flujo
glomerular en el rion, y la hiperfiltracin sosteni-
da deteriora la funcin renal a mediano y largo
plazo; por ello se ha estudiado con detalle este pa-
rmetro en pacientes sometidos a trasplante, sin
encontrar diferencias con respecto al grupo place-
bo a dos y tres aos de tratamiento.
Algunos grupos han demostrado que los epi-
sodios de rechazo agudo al trasplante renal au-
mentan en pacientes manejados con hormona de
crecimiento biosinttica; sin embargo, otros han
observado que no existe diferencia a tres ni a cua-
tro aos de tratamiento.
La eficacia de la hormona de crecimiento bio-
sinttica a distintas dosis se ha estudiado en pacien-
tes con dilisis y sin ella. De ese modo, se ha en-
contrado que la administracin de 1 UI/kg/semana
produce efectos superiores que a dosis menores
(aumenta la velocidad de crecimiento de 2.8 a 5.3
cm/ao en pacientes prepberes, y de 2.9 a 5.9 cm/
ao en pacientes pberes); adems, en pacientes con
dilisis peritoneal o hemodilisis el efecto es mejor
que en pacientes que an no se someten a estos
procedimientos. Asimismo, la eficacia es mayor
cuando el estado acidobsico y la nutricin del pa-
ciente son adecuados y cuando la dosis de esteroi-
des se administra en das alternos. Mehls y colabo-
radores informan que la estatura aumenta en 1.5 y
2 desviaciones estndar luego de 2 y 4 aos de tra-
tamiento, respectivamente. Koch y colaboradores
mostraron que en pacientes con insuficiencia renal
crnica y con manejo conservador, la velocidad de
crecimiento aument de 4.9 a 8.9 cm/ao; este efec-
to se confirm en estudios controles con placebo,
en que la velocidad de crecimiento aument 2.9 cm
luego de seis meses de tratamiento, mientras que el
incremento fue de 4.2 a 7.3 cm/ao en pacientes
con dilisis.
Un grupo de estudio europeo-australiano infor-
ma datos similares de velocidad de crecimiento, y
adems mediante el anlisis del uso de hormona de
crecimiento en la edad sea demostr que sta man-
tiene correlacin con el avance de la edad cronolgi-
ca; tambin concluy que el aumento de la creatini-
na srica de 204 a 230 y 262 mmol/L en 12 y 24
meses se debe al incremento de la masa muscular, sin
modificar la expectativa de funcionamiento renal.
Todos los estudios anteriores concluyen que,
en pacientes prepberes, la respuesta observada en
trminos de velocidad de crecimiento es mayor en
el primer ao e incluso en el segundo ao de trata-
Fig. 16-10. Grfica de crecimiento de un varn con insuficiencia renal crnica.
miento entre menor sea su edad y su velocidad de
crecimiento y entre mejor sea su funcionamiento
renal residual antes del inicio del tratamiento con
hormona de crecimiento biosinttica. La respuesta
en pberes es ms dicil de evaluar por la acelera-
cin que experimenta la edad sea en esta etapa.
Los efectos de la hormona de crecimiento en
pacientes que han sido sometidos a trasplante son:
aceleracin de la velocidad de crecimiento sin que
se modifique la velocidad de progresin de la edad
sea; ligero aumento en la velocidad de filtracin
glomerular sin modificaciones a dos y tres aos en
la funcin renal, y episodios de rechazo en nmero
similar al observado en pacientes controles. No se
han observado efectos indeseables secundarios al
uso de hormona de crecimiento biosinttica; pero
es posible que los pacientes con predisposicin
gentica presenten elevacin en los valores sricos
de insulina, sin deterioro de los de glucemia, y se
acepta que evolucionan con resistencia transitoria
a la insulina, la cual no origina diabetes mellitus.
El incremento de la velocidad de crecimiento
es mayor en pacientes que recibieron trasplante y
en quienes se apegan a tratamiento conservador que
en los sujetos sometidos a dilisis, y es posible que
ello tenga relacin con la funcin renal ms baja de
este ltimo grupo. Aun con el uso concomitante de
glucocorticoides y de inmunosupresores se obser-
va un incremento significativo en la velocidad de
crecimiento.
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El sndrome de Turner se caracteriza por falta total
o parcial del cromosoma X, y se manifiesta por
estatura baja e insuficiencia ovrica de distintas
intensidades.
En toda nia con estatura baja debe sospechar-
se sndrome de Turner aunque carezca de las ca-
ractersticas somticas propias de pacientes con
frmula cromosmica correspondiente a monoso-
ma regular del cromosoma X (45,XO), ya que se-
gn se detalla ms adelante la prdida parcial de
uno de los cromosomas X se relaciona con muy
pocas caractersticas fsicas especficas o incluso
ninguna de ellas (figs. 17-1 y 17-2). En particular
la deficiencia de ms de 10 cm de estatura para la
edad con respecto a lo esperado para las caracters-
ticas familiares debe despertar recelos, sin impor-
tar si existe o no retraso en la edad sea. Tambin
es necesario considerar la posibilidad de que exista
sndrome de Turner en toda nia que al nacer tenga
una longitud menor de 48 cm y sobre todo si posee
edema localizado en pies o manos (linfedema).
El diagnstico se establece mediante anlisis
del cariotipo en sangre perifrica, pero es impor-
tante sealar que la frmula cromosmica hallada
en los linfocitos no representa por fuerza un fen-
meno universal en todas las clulas somticas del
organismo; esto explica por qu la estatura de pa-
cientes con cariotipo similar puede variar de mane-
ra significativa, y tambin permite entender las di-
ferencias informadas en la capacidad de sintetizar
estrgenos ovricos con la consecuente variancia
en el inicio y progresin de la pubertad e incluso de
la capacidad reproductora. De hecho, se cree que el
embrin con cariotipo universal 45,XO no es via-
ble y se aborta en el primer trimestre de la gesta-
cin, y que, por tanto, los que pueden sobrevivir
200
durante la gestacin corresponden a organismos que
contienen ambos cromosomas X en un porcentaje
ms o menos indeterminado de las clulas som-
ticas.

Fig. 17-1. Paciente con sndrome de Turner por monosoma
regular 45.XO.
17
Captulo
Crecimiento en el sndrome
de Turner

Captulo 17 Crecimiento en el sndrome de Turner 201

Fig. 17-2. Paciente con sndrome de Turner por mosaico 45,XO/
46,XX.
La incidencia del sndrome est determinada
slo para las nias con monosoma regular en lin-
focitos, pero mientras se realicen cariotipos en
mujeres con estatura baja, sin fenotipo caractersti-
co, se observar incidencia cada vez ms alta de
monosomas irregulares o "mosaicos" que mues-
tran una frmula cromosmica 45,XO/46,XX en
porcentaje diverso.
Sin importar la causa que origin la sospecha
diagnstica, es importante considerar algunas ca-
ractersticas que se encuentran en la mayora de las
pacientes con sndrome de Turner y que se relacio-
nan con el fenmeno del crecimiento: fases del
crecimiento, estatura final, edad sea, masa sea y
sistema de la hormona de crecimiento.
FASES DEL CRECIMIENTO
La mayora de las nias con sndrome de Turner
atraviesan por las siguientes fases de crecimiento:
1. El crecimiento intrauterino se retrasa de ma-
nera moderada, y al nacer las afectadas miden
en promedio 3 cm menos que las sanas. Asi-
mismo, el crecimiento intrauterino puede limi-
tarse an ms cuando coexiste con disfuncio-
nes nutricioplacentarias, y la longitud normal
al nacer no excluye la posibilidad del sndro-
me. Desde luego existe la posibilidad de naci-
miento prematuro, y ello hace ms difcil eva-
luar las diferencias entre una paciente con sn-
drome de Turner y otra prematura pero sana.
2. Siempre y cuando el crecimiento intrauterino
se haya afectado por alteraciones extrafetales,
durante los primeros seis meses de edad puede
evidenciarse crecimiento de recuperacin, que
sin embargo difcilmente sita la longitud por
arriba de la percentila 50 poblacional.
En los escasos estudios realizados, es muy
frecuente observar estatura muy cercana o por
debajo de la percentila 3 poblacional a pesar
de medidas diseadas para permitir el creci-
miento de recuperacin posnatal.
3. Entre los seis meses y los tres aos, la veloci-
dad de crecimiento es similar a la que se regis-
tra en nias sanas, por lo que la progresin de
la estatura se mantiene equidistante de la per-
centila 50 y de la media poblacional, y la velo-
cidad de crecimiento se ubica incluso en la per
centila 25.
4. A partir del tercer ao en la mayora de las pa-
cientes existe disminucin de la velocidad de
crecimiento, que origina incremento de la es
tatura menor al esperado de modo persistente,
lo cual poco a poco acenta el dficit de esta
tura en la etapa prepubescente; esto tambin
ocurre en 100% de las pacientes durante el
cuarto ao.
A los 12 aos de edad, las pacientes tie-
nen un dficit promedio de 15 cm, en relacin
con lo esperado para sus caractersticas epige-
nticas familiares. Sin embargo, la estatura en
esta etapa muestra una correlacin directamente
proporcional con la talla media familiar, de
manera que se ubica en las percentilas pobla-
cionales "habituales" cuando la estatura de los
padres se localiza por arriba de la media; es
posible que esto dificulte la deteccin de alte-
raciones del crecimiento cuando se carece de
anlisis peridico completo de este fenmeno
y cuando la estatura mnima esperada de una
mujer no se calcula de acuerdo con las estatu-
ras de los padres.
5. En la mayora de las pacientes el desarrollo
pubescente no se presenta de manera espont-
nea debido a falta de produccin hormonal
ovrica y por ello tampoco se genera acelera-
cin de crecimiento ("pico o brote" de creci-
miento pubescente), con lo cual la estatura
baja es mucho ms ostensible en esta etapa. Sin
embargo, la maduracin esqueltica tambin
progresa con lentitud y, por tanto, se prolonga
el crecimiento incluso hasta los 15 o 16 aos,
de modo que en trminos generales hay un
dficit de 7 a 8 cm de estatura atribuido a la
limitacin pubescente
ESTATURA FINAL
Los informes de estatura en las mujeres adultas con
sndrome de Turner varan de modo considerable
entre una poblacin y otra, como se muestra en el
ejemplo del cuadro 17-1. La diferencia de hasta 10
cm en pacientes con caractersticas genticas simi-
lares se explica con base en factores nutricios o
ambientales capaces de limitar el crecimiento de
cualquier individuo.
El anlisis de la descripcin del crecimiento
en distintos grupos estudiados permite determinar
lo siguiente:
1. En trminos generales, la media de estatura des-
crita para las pacientes de una poblacin deter-
minada se encuentra 20 cm por debajo de lo
expresado en la percentila 50 poblacional que
corresponde a mujeres en apariencia sanas.
2. El patrn de crecimiento reportado por los dis-
tintos autores es sin variacin casi paralelo; es
decir, los incrementos de estatura de las pacien-
tes con sndrome de Turner (como grupo) son
muy semejantes, sin importar las caractersti-
cas geogrficas.
3. La variabilidad de la estatura es en cuanta si-
milar a la observada en poblacin normal, lo
cual confirma que la estatura final obtenida
mantiene una relacin en proporcin directa
con la estatura epigentica de la familia. De
esa manera, las pacientes que provienen de
Cuadro 17-1. Informes de estatura en mujeres adultas
con sndrome de Turner
Desviacin
Estudio Nmero Promedio estndar
Japn 45 136.7 6.9
Mxico 117 136.9 5.5
Estados Unidos 90 142.3 6.0
Italia 62 142.7 6.4
Lyon 138 142.9 6.7
Dinamarca 76 146.8 6.8
Alemania 46 146.9 7.2
familias altas miden hasta 20 cm ms que aque-
llas provenientes de familias con estatura baja.
En este sentido es posible analizar dos posibi-
lidades:
A. La estatura final esperada es de 170 cm(con
lmites de 166 a 174 cm) cuando el padre
y la madre miden 183 y 170 cm, respecti-
vamente. Si una de las hijas de esta pareja
padece sndrome de Turner es muy proba-
ble que su estatura final se site en 148 a
152 cm, es decir, muy cercana a la percen-
tila 3 poblacional. Estas caractersticas
pueden hacer que el diagnstico no se sos-
peche sino hasta cerca de los 10 a 11 aos
de edad, cuando se evidencia retraso pu-
bescente o cuando la funcin ovrica es
relativamente suficiente y la paciente se
somete a revisin mdica por amenorrea
primaria o incluso esterilidad.
B. La estatura final esperada es de 150 cm
cuando el padre y la madre miden 163 y
150 cm, respectivamente; por ello, una nia
con el problema gentico alcanza una es-
tatura adulta media de 130 cm, muy aleja-
da de la percentila 3 poblacional. En este
caso, es probable que desde la edad esco-
lar la hija se someta a evaluacin por esta-
tura baja.
La estatura final de las pacientes con sndrome
de Turner en apariencia mantiene una correlacin
adecuada con la talla media familiar. Pero estudios
recientes demuestran que la estatura materna es un
determinante ms valioso que la paterna, y que el
coeficiente de correlacin entre la estatura de hija y
madre es de 0.334 frente a 0.281 entre madres e hijas
sanas; en cambio, la correlacin de la estatura del
padre es de 0.266 en comparacin con 0.365 en indi-
viduos sanos. Este hecho pudiera sumarse a las evi-
dencias existentes en el sentido de que el cromosoma
X faltante o anormal es de origen paterno y debe
tomarse en cuenta para predecir la estatura final que
alcanzar una nia con sndrome de Turner, ya sea de
manera espontnea o mediante tratamiento mdico.
En la actualidad no es concluyente si la estatu-
ra final alcanzada se relaciona con el cariotipo en
sangre perifrica. Sin embargo, es notorio que las
pacientes con isocromosoma X poseen estatura
bastante menor que aqullas con monosoma regu-
lar, mientras que las portadoras de mosaico 45,XO/
46,XX logran alcanzar las mayores estaturas.
As entonces, las pacientes con mosaico XO/
XX cuyos padres posean estaturas ubicadas por
arriba de la media poblacional tienen mejor pro-
nstico de estatura final que aquellas con iso-

cromosoma X y padres de estatura baja. En el cua-
dro 17-2 se observan las diferencias encontradas
en un estudio alemn-austriaco realizado en 1991.
La normalidad del crecimiento debe estable-
cerse utilizando como parmetro de comparacin
las tablas diseadas para grupos de pacientes con
sndrome de Turner, ya que con frecuencia el uso
de grficas para mujeres sin anomala conlleva el
riesgo de infraestimar desviaciones pequeas que
alejan a la paciente de su canal percentilar de cre-
cimiento (figs. 17-3 a 17-5).
De manera similar, cuando el pronstico de
estatura final se evala mediante grficas de creci-
miento es aconsejable emplear modelos construi-
dos de manera especfica con pacientes que poseen
sndrome de Turner y adems considerar la estatu-
ra de los padres y la edad sea de la paciente.
EDAD OSEA
La maduracin biolgica progresa en las pacientes
con sndrome de Turner de manera distinta a la
descrita de modo habitual para la poblacin general.
Diversos factores hormonales y ambientales origi-
nan velocidad de maduracin ms lenta que en las
nias sanas; incluso los estudios de seguimiento
minucioso han descrito que la progresin evoluciona
con periodos de detencin seguidos por periodos
de aceleracin rpida, cuyo resultado anual sin
embargo implica una maduracin menor a 365 das.
Por lo general, desde los 2 a 3 aos de edad
empieza a notarse disminucin en la velocidad de
la edad sea. En promedio, de los 4 a los 9 aos la
edad sea se encuentra retrasada un ao con res-
pecto a la cronolgica; posteriormente muestra
desaceleracin ms marcada, con retraso de dos
aos de los 10 a los 15, y hasta de tres aos de los
15 a los 18 aos de edad cronolgica. La madura-
cin completa o de 100% se logra alrededor de los
20 e incluso 25 aos.
Por otro lado, durante el anlisis radiogrfico
de la edad sea es necesario tomar en cuenta que la
Cuadro 17-2. Resultados de un estudio alemn-austriaco
(1991) donde se relacionan el cariotipo y la estatura final
Desviacin
Cariotipo Nmero Promedio estndar
45,XO 24 147.0 7.5
46,X,i(Xq) 8 143.0 6.5
45,XO/46,XX 9 149.2 6.2
Otros 3 150.4 8.5
Total 44 146.9 7.2
estructura sea de estas pacientes es distinta y se
caracteriza por trabeculacin irregular de los hue-
sos del carpo que puede dificultar su observacin
durante los primeros estadios de calcificacin, por
lo que la interpretacin debe realizarse con cautela.
MASA OSEA
Adems de las anormalidades esquelticas (acorta-
miento del cuarto metacarpiano, disminucin del
ngulo del carpo, deformidad de Madelung y trabe-
culacin irregular de los huesos del carpo), las pa-
cientes con sndrome de Turner manifiestan dismi-
nucin de la masa sea.
La determinacin de los parmetros aceptados
como ndice confiable de masa sea (grosor corti-
cal y dimetro diafisario) demuestra que existe
dficit de hasta 1.3 desviaciones estndar para el
grosor cortical y de hasta 2.16 desviaciones estn-
dar para el dimetro diafisario en relacin con el
promedio poblacional para la edad.
La disminucin de la masa sea se hace ms
notable desde los ocho aos de edad, y alcanza su
mximo a los 13 aos, pero en edades posteriores
se comporta de manera similar que en mujeres
posmenopusicas. As entonces, parece evidente que
la masa sea guarda una relacin directamente pro-
porcional con la deficiencia en la produccin ov-
rica de estrgenos, si bien pudiera estar incremen-
tada por la disminucin concomitante observada en
la hormona de crecimiento y en sus efectos.
Existen muy pocos estudios en los que se haya
analizado la masa sea mediante densitometra y
ellos confirman los hallazgos ya mencionados; esto
demuestra que la disminucin de masa sea en re-
lacin con los pacientes controles se debe a un fe-
nmeno esqueltico universal para cada organismo.
La causa de disminucin en la masa sea pare-
ce ser de manera predominante menor captacin y
retencin de minerales (calcio y fsforo) en el sis-
tema esqueltico, pero tambin la sntesis inade-
cuada del tejido de sostn y prdida acelerada del
mineral seo.
SISTEMA DE LA HORMONA DE
CRECIMIENTO
Los estudios encaminados a analizar la secrecin
de hormona de crecimiento, tanto espontnea como
inducida por frmacos, han mostrado que las ca-
ractersticas de pacientes con sndrome de Turner
son similares a las de personas sanas de su misma
edad y sexo, por lo que al menos en edades prepu-
bescentes habituales no debe afirmarse a priori que
existe dficit de esta hormona, y cualquier sospe-

cha de disfuncin en este sentido debe valorarse y
en su caso demostrarse. Sin embargo, de manera
universal desde los ocho aos de edad disminuyen
de manera significativa las concentraciones sricas
de factor de crecimiento tipo insulina-1 y de pro-
tena transportadora de factor de crecimiento-3 tipo
insulina-1, as como la secrecin espontnea de
hormona de crecimiento; es probable que estos
descensos se deban a hipoestrogenismo y se resta-
blezcan con la administracin de etinilestradiol.
Por otro lado la progresin de la edad sea y la
reduccin de la velocidad de crecimiento, as como
de las concentraciones de factor de crecimiento tipo
insulina-1 y protena transportadora-3 de factor de

Fig. 17-3. Curvas de talla acumulada en pacientes mexicanas con sndrome de Turner (lneas continuas) y su comparacin con
nias europeas con el mismo padecimiento (lneas discontinuas).
Fig. 17-4. Grfica de crecimiento de nias mexicanas con sndrome de Turner, comparadas con nias normales (de acuerdo con
el estudio del doctor Ramos Galvn).

crecimiento tipo insulina-1 deben considerarse
marcadores relativamente adecuados de la funcin
ovrica; esta situacin es en particular importante
en las nias con cariotipos 45,XO/46,XX.
Sin importar las caractersticas de crecimiento
de las pacientes con sndrome de Turner, es ne-
cesario considerarlas un organismo completo; por
eso es importante estudiar la posibilidad de enfer-
medades orgnicas y psicomotrices descritas de
modo habitual en relacin con la alteracin del
cariotipo, y evaluar con periodicidad el estado ge-
neral de salud y el posible efecto de las condicio-
nes socioeconmicas y culturales. Una vez estable-
cido el diagnstico, es de valor especial descartar o
confirmar la existencia de las siguientes entidades
patolgicas:
1. Estenosis artica. Es importante realizar un
electrocardiograma y una telerradiografa de t-
rax, ya sea que se detecte o no la existencia de
soplo sistlico. La frecuencia de cardiopatas
es de 20% en promedio.
2. Alteraciones renales. Pueden incluir desde
agenesia renal unilateral, rion ectpico y ri-
n en herradura hasta reflujo vesicoureteral.
Las afectadas requieren de evalucin a travs
de pruebas de funcionamiento renal que inclu
yen desde un examen general de orina y deter-
minacin de la depuracin de creatinina hasta
un ultrasonido renal y urografia excretora, y si
es necesario tambin cistouretrografa. Se in
forma que hasta 40% de las pacientes padece
alguna anormalidad renal.
3. Alteraciones en odo medio. Abarcan desde hi-
poplasia del conducto auditivo externo hasta
hipoacusia, y hay predisposicin marcada a in-
fecciones de odo medio relacionadas o debi-
das a infecciones de garganta, nariz y senos
paranasales.
4. A partir de los seis a siete aos de edad se apre
cia un incremento en la incidencia de tiroiditis
linfocticas crnicas que en principio se carac
terizan slo por aumento de consistencia de la
tiroides y ms tarde originan crecimiento pau
latino y disminucin de la funcin. El hipoti-
roidismo resultante puede modificar el creci
miento y la capacidad de adecuacin a activi
dades acadmicas. El diagnstico tiene que
establecerse luego de detectar incremento de
consistencia de la glndula, y es conveniente
confirmarlo mediante pruebas de funcin tiroi
dea con anticuerpos y biopsia por aspiracin
con aguja fina.
5. Aunque en los primeros informes de la litera
tura mdica se menciona que el coeficiente in
telectual de las pacientes es menor que el de la
poblacin general, los estudios actuales mues-
tran, sin lugar a dudas, que el coeficiente es
normal, y que el rendimiento escolar es simi-
lar al de la poblacin. Incluso algunos estudios
han comprobado que la incidencia de proble-
mas mentales, cuando existen, es menor en
pacientes con cariotipo 45,XO (18%) que en
pacientes con otras frmulas cromosmicas
(32%).
Las pacientes con sndrome de Turner
poseen un nivel acadmico mximo similar al
de sus hermanas, pero registran mucho mayor
ndice de desempleo (media de 23% con lmi-
tes de 6 a 50%) que ellas y que las pacientes
con otras frmulas cromosmicas, lo cual ha
tratado de explicarse con base en el aspecto
fsico que las sita en condicin de desventaja
en relacin con el resto de las aspirantes a un
trabajo y con base en el aumento considerable
de la competencia por encontrar empleos bien
remunerados desde 1970. Sin embargo, no
parece haber diferencia estadstica relacionada
con la estatura o coeficiente intelectual entre
aquellas que consiguen y mantienen un traba-
jo remunerado y aquellas que no lo consiguen
o que lo pierden. Otro hecho de importancia
es que 35% de las pacientes nunca ha tenido
pareja sexual, y que 15% adicional no ha con-
seguido una relacin estable de pareja; esto pue-
de deberse a falta de informacin y educacin,
a terapia estrognica insuficiente o faltante,
o a que hasta 52% de las mujeres adultas con
sndrome de Turner tienen problemas con la
autoimagen y seguridad, y no aceptan ser por-
tadoras de un trastorno orgnico.
Fig. 17-5. Velocidad de crecimiento en nias mexicanas
con sndrome de Turner en comparacin con velocidad de cre-
cimiento de nias mexicanas normales.
El tratamiento hormonal de las pacientes con
sndrome de Turner est fuera de los propsitos de
esta obra, pero no pueden dejar de mencionarse las
conclusiones de los diversos estudios de interven-
cin que se han realizado.
Hormona de crecimiento
Cuando la estatura final esperada es menor a 150
cm es posible considerar el uso de hormona de cre-
cimiento humana biosinttica. Como se ha demos-
trado para otros grupos de pacientes, el efecto es
mejor a menor edad, menor edad sea y menor
velocidad de crecimiento previas al inicio de la te-
raputica.
La dosis recomendada es de 1.0 U/kg/semana,
dividida en siete das, con aplicacin nocturna. La
aceleracin en la velocidad de crecimiento durante
el primer ao de tratamiento vara entre 4 y 7 cm/
ao; disminuye en 20 a 25% durante el segundo
ao, y hasta 50% en el tercer ao.
En pacientes menores de 10 aos de edad se
recomienda administrar slo hormona de crecimien-
to, y no se ha observado utilidad en la combinacin
de sta y anablicos del tipo de la oxandrolona, o
estrgenos.
En pacientes mayores de 10 aos de edad se
recomienda combinar el tratamiento de hormona
de crecimiento con etinilestradiol, pero slo durante
el primer ao de manejo y con la finalidad de
aumentar la ganancia de estatura.
El estudio alemn en que se evala el tratamien-
to de 228 pacientes concluye que los mejores re-
sultados se obtuvieron con la combinacin de hor-
mona de crecimiento en dosis de 0.8 U/kg/semana
(en especial la obtenida por ingeniera gentica a
travs de clulas de mamfero) y oxandrolona en
dosis de 0.05 a 0.1 mg/kg/da.
Estrgenos
En la media de la poblacin sin insuficiencia gona-
dal se observa incremento de las concentraciones
sricas de estradiol a partir de los siete aos de edad,
con valores mayores a 50 pg/ml a los nueve aos,
y pulsatilidad a partir de los 11 aos. Por ello se ha
recomendado el uso de estrgenos en las pacientes
con sndrome de Turner a partir de las mismas eda-
des, aunque su mayor inconveniente es que produ-
cen aceleracin en la velocidad de maduracin es-
queltica, lo cual puede disminuir la eficacia de la
hormona de crecimiento si sta no se utiliza en
combinacin desde el principio del tratamiento.
Para la induccin de la pubertad se recomien-
da el uso de etinilestradiol por va oral a dosis ba-
jas, o la aplicacin transdrmica de 17-beta-estra-
diol. En ese sentido existen algunas controversias;
pero el consenso general es que el tratamiento debe
iniciarse una vez que la pubarqua aparece de ma-
nera espontnea, y que sus efectos son subptimos
cuando la paciente ya alcanz un estadio equiva-
lente a la etapa cuatro de vello pbico de acuerdo
con la clasificacin de Tanner y Marshall. La ma-
duracin mamaria progresa con ms lentitud que
en la poblacin general, y en trmino medio se re-
quieren de tres a cuatro aos para lograr un desa-
rrollo mamario completo, aunque el volumen final
alcanzado es menor que el de otras mujeres de la
misma familia.
La administracin de estrgenos, cuando est
indicada, debe hacerse en menor dosis posible, y
durante ella es necesario evaluar la respuesta clni-
ca de la paciente y el grosor del endometrio uterino
mediante ultrasonido, ya que existe la posibilidad
de que ocurra hiperplasia de este ltimo.
La eficacia y los resultados finales del trata-
miento estrognico sustitutivo varan de acuerdo con
la sensibilidad individual, por lo que cada caso
requiere de anlisis especfico para definir la do-
sis mnima requerida en los distintos momentos
del desarrollo y la que se mantendr a partir de en-
tonces.
Adems de los datos de crecimiento y de desa-
rrollo pubescente ya sealados, la terapia sustituti-
va estrognica mejora sensiblemente la masa sea
de las pacientes y evita, por tanto, la instalacin de
osteoporosis temprana.
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En el presente captulo se describen y analizan de
manera crtica las caractersticas clnicas que per-
miten establecer la sospecha diagnstica de defi-
ciencia de hormona de crecimiento, y adems se
exponen las controversias al respecto.
En primer lugar, las manifestaciones clnicas
de la deficiencia de hormona de crecimiento pue-
den variar de acuerdo con la etiologa entre un
paciente afectado y otro, y adems se modifican con
la edad y gravedad del trastorno, por lo que incluso
en un mismo individuo es posible encontrar dife-
rencias en la descripcin, entre dos momentos dis-
tintos de la vida.
La investigacin sobre la capacidad de secre-
cin hipofisaria de hormona de crecimiento se rea-
liza en gran nmero de individuos con estatura baja.
Por esta razn en la actualidad debe asumirse que
en principio existe deficiencia de esa hormona en
todo individuo con secrecin espontnea disminui-
da de hormona de crecimiento, suficiente para con-
dicionar que su estatura se site por fuera de los
rangos establecidos como habituales para una po-
blacin. Asimismo, el calificativo de insuficiente
de hormona de crecimiento puede aplicarse a un
gran porcentaje de individuos en situaciones como
talla baja familiar, talla baja idioptica, sobrevivien-
tes de desnutricin crnica y de enfermedades sis-
tmicas, retraso de crecimiento intrauterino, e in-
cluso en nios con maltrato fsico y deprivacin
afectiva; por ello ha podido establecerse que las
nicas caractersticas comunes en estos pacientes
son estatura ms de dos desviaciones estndar por
debajo del promedio poblacional (con excepcin
de las deficiencias transitorias de hormona de cre-
cimiento), velocidad de crecimiento baja, edad sea
208
retrasada, y armona en las proporciones corpora-
les durante la infancia. A los grupos mencionados
es conveniente agregar las enfermedades que se
caracterizan por resistencia perifrica a la hormona
de crecimiento y aqullos con falta de produccin
de factor de crecimiento tipo insulina-1, las cuales
se analizarn en captulos posteriores.
Con base en lo anterior, es evidente que existe
dificultad para establecer la frecuencia con que se
presenta deficiencia de hormona de crecimiento en
una poblacin determinada, con excepcin de la
denominada deficiencia de hormona de crecimien-
to "clsica", que se encuentra en uno de cada 6 000
a 30 000 nios.
Las caractersticas generales de los pacientes
con deficiencia de hormona de crecimiento son
estatura baja y velocidad de crecimiento subnor-
mal, edad sea retrasada y armona en las propor-
ciones corporales. A continuacin se detallan cada
una de ellas.
TALLA BAJA Y VELOCIDAD
DE CRECIMIENTO SUBNORMAL
Los nios con deficiencia de hormona de crecimien-
to deben necesariamente de crecer poco, pero esto
es una condicin relativa y no absoluta, ya que
aunque son ms bajos que otros nios de su edad y
poblacin, y expresan crecimiento menor al espe-
rado para su genotipo, no todos ellos tienen estatu-
ra baja ni toda la estatura baja se acompaa de
deficiencia de hormona de crecimiento. Por ejem-
plo, es posible que la deficiencia sea transitoria y
no evolucione con alguna manifestacin, excepto
por disminucin en la velocidad de crecimiento y
18
Captulo
Deficiencia de hormona
de crecimiento

Captulo 18 Deficiencia de hormona de crecimiento 209
ligero retraso en la edad sea, como sucede en ni-
os con deprivacin emocional.
A largo plazo todos los pacientes con deficien-
cia de hormona de crecimiento muestran estatura
inferior a la observada en la poblacin general; pero
es necesario considerar que la estatura al nacer es
normal en la mayora de ellos y slo a partir de los
3 a 6 meses de edad es evidente la diferencia de
centmetros, que se acenta partir de los dos aos.
La excepcin la constituye la denominada deficien-
cia congnita de hormona de crecimiento, que se
caracteriza por talla baja prenatal.
En hermanos gemelos es relativamente senci-
llo establecer la sospecha diagnstica frente a dife-
rencia notable de estatura, la cual debe atribuirse a
alteracin intrnseca, ya que las condiciones socia-
les, nutricias y educacin se asumen como simila-
res (figs. 18-1 a 18-3).
La sospecha de deficiencia de hormona de cre-
cimiento despus de los dos aos de edad tambin

Fig. 18-2. Proporcionalidad corporal en gemelos: sano (atrs)
y con deficiencia de hormona de crecimiento (adelante).
debe conducir a pensar en la posibilidad de que
existan alteraciones nutricias, sobre todo cuando
stas prevalecen en la poblacin, ya que en pases
en desarrollo es frecuente que la estatura baja se
deba a subexpresin de la capacidad gentica de
crecimiento por falta de aporte calrico o proteni-
co y que sin variacin se acompae de velocidad
de crecimiento inferior a la esperada para la edad.
Tambin es comn encontrar infestaciones o infec-
ciones crnicas, relacionadas con desnutricin, que
comprometen la homeostasis corporal y en su caso
facilitan o acentan el catabolismo. Esta conside-
racin es importante porque la secrecin de hor-
mona de crecimiento espontnea e inducida por
medicamentos (hormona liberadora de hormona de
crecimiento, clonidina, arginina, insulina, etc.) dis-
minuye en estados catablicos crnicos secunda-
rios a deprivacin calrica (relacionada o no con
infecciones e infestaciones), aunque no en depriva-
cin protenica pura, lo cual puede originar confu-
sin para diagnosticar deficiencia de esa hormona,
sobre todo cuando el trastorno nutricio se agudiza
por falta de aporte reciente o por infecciones con-
comitantes que en combinacin reducen la tasa de
velocidad de crecimiento de manera sustancial. Lo
anterior tambin es vlido para pacientes con alte-
Fig. 18-1. Hermanos gemelos, sano (izquierda) y con deficien-
cia congnita de hormona de crecimiento (derecha).

Fig. 18-3. Micropene en el hermano gemelo con deficien-
cia de hormona de crecimiento (derecha) y su comparacin
con el hermano sano (izquierda).
raciones graves y crnicas en la funcin renal, en-
teral, heptica y cardiaca.
El grupo de pacientes que sufre retraso de cre-
cimiento intrauterino, y en los dos primeros aos
de la vida no muestra crecimiento de recuperacin,
tiende a permanecer con estatura ubicada ms de
dos desviaciones estndar por debajo de la media y
con velocidad de crecimiento en los lmites infe-
riores, lo que puede constituir un factor de confu-
sin en el diagnstico de deficiencia de hormona
de crecimiento.
El anlisis de la velocidad de crecimiento re-
quiere considerar que la definicin de "normalidad"
en este parmetro no es tan clara ni tan fcil como
establecer talla baja. Algunos estudios han demos-
trado que los nios que aumentan su estatura de
acuerdo con lo sealado en la percentila 3 de esta-
tura acumulada, registran velocidad de crecimien-
to en general superior a la percentila 25, por lo que
se considera que un incremento anual de estatura
inferior a lo establecido para la percentila 10 impli-
ca sin duda velocidad de crecimiento subnormal, e
incluso algunos autores proponen como lmite de
normalidad la percentila 25. Sin embargo, tambin
es cierto que individuos con retraso constitucional
del crecimiento y pronstico de estatura final nor-
mal, que, por tanto, no son insuficientes en la pro-
duccin de hormona de crecimiento, pueden mos-
trar velocidades de crecimiento inferiores a la per-
centila 3, en particular cuando se compara su cre-
cimiento con la edad cronolgica de individuos que
ya iniciaron el brote de crecimiento pubescente.
Por otro lado, es necesario considerar que la
velocidad de crecimiento depende de la exactitud
en la medicin de la estatura durante dos ocasiones
separadas por un lapso determinado, idealmente de
365 das y, por tanto, la obtenida en lapsos meno-
res de un ao es poco confiable si no se utiliza un
estadmetro preciso, ya que entonces la diferencia
inexacta de 0.1 cm en el lapso de un mes suma una
disminucin anual de 1.2 cm y genera una aprecia-
cin equivocada. Lo mismo sucede cuando en cada
ocasin el paciente se mide en estadmetros distin-
tos o por dos personas diferentes, ya que las varia-
ciones interensayo e intraensayo suelen ser hasta
de 0.5 a 1 cm; adems, la velocidad de crecimiento
se describe en relacin con la edad cronolgica
y no con la edad sea de un individuo, pero por
acuerdo internacional el crecimiento en condicio-
nes patolgicas debe analizarse en relacin con esta
ltima, lo cual dificulta la comparacin con veloci-
dades de crecimiento de individuos sanos y la de-
finicin de progresin normal del crecimiento.
Los resultados de medicin de la estatura mues-
tran variaciones diurnas, que son mayores en la
maana que en la tarde y en la noche. La velocidad
de crecimiento tampoco es constante da a da du-
rante un ao, sino que existen variaciones signifi-
cativas de crecimiento estacional, ya que durante
otoo e invierno las velocidades de crecimiento son
ms bajas y durante la primavera y el verano se
tornan mayores; estas diferencias con facilidad
pueden ser mayores de 2.5 cm, por lo que se acepta
que las determinaciones de la velocidad de creci-
miento cada cuatro a seis meses tienen muy poca
predictibilidad sobre el crecimiento anual real.
EDAD OSEA RETRASADA
La edad sea representa la valoracin de la madu-
racin del individuo, es decir, la distancia que ha
recorrido entre su punto inicial y final. Aunque
existen patrones generales de maduracin esquel-
tica, el orden en que ocurren los fenmenos varia
de un individuo a otro. Por ejemplo, en la mano
hay una secuencia invariable y constante para cada
hueso, pero es diferente entre un individuo y otro
para el conjunto de huesos; es decir, existen 30
secuencias distintas de maduracin si se considera
cada uno de los huesos del carpo, metacarpo, fa-
langes, cubito y radio.
Por otro lado, la relacin entre edad sea y edad
cronolgica no es por fuerza constante entre dos o
ms poblaciones, ni de una poca a otra en la mis-
ma poblacin, y es asimismo variable entre dos
regiones anatmicas del mismo individuo.
La edad sea en pacientes con deficiencia de
hormona de crecimiento se encuentra retrasada con
respecto a la cronolgica (incluso en la mayora de
las deficiencias transitorias), pero el grado es va-
riable y pueden existir diferencias mnimas entre
menores de dos aos, y lmites de 2 a 6 aos de
retraso a la edad de 12 aos. El retraso de tres o
ms aos en la edad sea con respecto a la crono-
lgica obliga siempre a tomar en cuenta la posibi-
lidad de alteraciones concomitantes, como hipoti-
roidismo hipofsario o hipotalmico, disfunciones
orgnicas (nefropatas, cardiopatas, etc.) y altera-
ciones nutricias y parasitosis.
En estados de malnutricin y en niveles socio-
econmicos bajos, la edad sea evoluciona con len-
titud en comparacin con individuos bien nutridos
de la misma poblacin, y es probable que existan
diferencias de 1 a 1.5 aos entre estos dos grupos,
que aunado a la variacin "permitida" en condicio-
nes fisiolgicas puede originar disparidad de hasta
dos aos; esto junto con estatura baja, velocidad de
crecimiento subnormal y falta de respuesta en la
secrecin de hormona de crecimiento conlleva el
riesgo de sobrediagnosticar deficiencias hormona-
les, en particular deficiencia de hormona de creci-
miento.
ARMONA DE LAS PROPORCIONES
CORPORALES
El crecimiento esqueltico sobre todo en la etapa
posnatal se produce de modo fundamental por la
regulacin del sistema de la hormona de crecimien-
to, de manera que la progresin del crecimiento seo
se afecta hasta en 60 a 75% ante concentraciones
bajas de hormona de crecimiento o de factor de
crecimiento tipo insulina-1 o ambos.
En condiciones fisiolgicas, la velocidad de
crecimiento de las extremidades es mayor que la
del tronco, de modo que las relaciones entre los
segmentos superior e inferior y entre brazada y
estatura son en progresin ms cercanas a 1.0 y 0,
respectivamente, conforme avanza la maduracin
somtica. Las proporciones corporales del pacien-
te con deficiencia de hormona de crecimiento pue-
den ser anormales si se comparan con las espera-
das para la edad cronolgica; pero son adecuadas
en relacin con la edad sea, por lo menos durante
la etapa prepubescente. A partir de la pubertad, sobre
todo cuando existe retraso durante el inicio, hay leve
disarmona somtica que se acenta hasta llegar a
la edad adulta; as, el segmento inferior es ligera-
mente ms corto que el superior en relacin con lo
que se observa en pacientes sin deficiencia de hor-
mona de crecimiento, de manera que se conservan
proporciones "infantiles" muchas veces slo apre-
ciables mediante somatometra detallada.
Los pacientes con alteraciones nutricias con
frecuencia sufren modificaciones en las proporcio-
nes corporales, ya que el segmento inferior (eco-
sensible) tiende a mostrar mayor repercusin en la
velocidad de crecimiento que el superior (ecorre-
sistente); sin embargo, existe la posibilidad de esta
diferencia sea de tan poca magnitud que no permi-
ta la distincin entre este tipo de pacientes y aqu-
llos con deficiencia de hormona de crecimiento. En
pacientes con retraso de crecimiento intrauterino
sin recuperacin temprana tambin es posible ob-
servar caractersticas somatomtricas similares,
aunque en estos casos es habitual que el segmento
superior se afecte ms que el inferior; asimismo,
puede ocurrir "normalizacin" de las proporciones
corporales que neutralice la desproporcin intra-
uterina cuando se agrega una enfermedad crnica o
desnutricin que limita el crecimiento del segmen-
to inferior con ms intensidad que el del superior.
CARACTERSTICAS CLNICAS
La deficiencia de hormona de crecimiento debe
sospecharse en pacientes con estatura baja, veloci-
dad de crecimiento baja, edad sea atrasada, armo-
na en las proporciones corporales, ingestin ade-
cuada de nutrimentos y sin antecedentes de peso o
estatura bajas al nacimiento ni de padecimientos
orgnicos crnicos o alteraciones emocionales o
psiquitricas. Pero adems existen causas etiopato-
gnicas que agregan manifestaciones tiles en el
manejo diagnstico del paciente.
La clasificacin de uso actual para la deficien-
cia de hormona de crecimiento tiende a facilitar el
abordaje clnico de los pacientes (fig. 18-4):
1. Deficiencia idioptica de hormona de creci-
miento o "forma clsica", con o sin anteceden-
tes de trauma perinatal. Los afectados mues-
tran una o ms de las siguientes caractersti-
cas:
A. Edad gestacional normal, ya que no hay
relacin del padecimiento con los naci-
mientos prematuros.
B. Menor adaptacin extrauterina que se ma-
nifiesta por una calificacin menor a siete
en los cinco minutos de vida neonatal se-
gn la escala de apgar (5.2% frente a 1.2%
en nios sin esta deficiencia hormonal), y
ello sugiere hipoxia neonatal.
C. Con frecuencia, presentacin no ceflica
al final del embarazo ( l i a 62%), ya que la
plvica es la ms observada (7.1% compa-
rado con 2.8% en nios sin esta deficien-
cia hormonal).
D. La resolucin del embarazo mediante ex-
traccin abdominal (cesrea) es ms habi-
tual en pacientes que ms tarde desarro-
llan deficiencia de hormona de crecimien-

to (16.6%) que en aquellos que no lo ha-
cen (10.4%)
E. El anlisis del neonato con desarrollo pos-
terior de deficiencia de la hormona de cre-
cimiento muestra que la estatura y el peso
se sitan por debajo del promedio pobla-
cional. Los pacientes con deficiencia de
origen orgnico se afectan menos que aqu-
llos con deficiencia idioptica ya que en el
primer caso la estatura y peso se ubican en
-0.08 y -0.22 desviaciones estndar, res-
pectivamente, mientras que en el segundo
caso estas caractersticas corresponden a
-0.87 y -0.6 desviaciones estndar, res-
pectivamente.
F. Cuando el nico antecedente de la deficien-
cia idioptica posterior es la presentacin
plvica, el crecimiento durante el primer
ao de la vida est menos afectado que
cuando existen otros antecedentes peri-
natales tanto nicos como relacionados;
en el primer caso la estatura se ubica en
0.91 1.34 desviaciones estndar, mien-
tras que en el segundo caso la estatura se
ubica en -2.7 0.86 y -2.02 1 des
viaciones estndar, en varones y mujeres
respectivamente.
G. Slo en la deficiencia idioptica se obser-
van diferencias entre varones y mujeres en
proporcin de tres a uno.
2. Deficiencia orgnica de hormona de crecimien-
to. Se ha demostrado que existen alteracio-
nes en los genes de hormona liberadora de
hormona de crecimiento y hormona de creci-
miento, sin que durante la exploracin fsica
se encuentren datos que distingan estos dos
subgrupos. Adems se han descrito vinculacio-
nes entre la deficiencia de esa hormona y los
siguientes:
A. Malformaciones de la lnea media crneo-
facial, entre ellas displasia septoptica, sn-
drome de silla turca vaca, incisivo central
nico, paladar hendido, quiste aracnoideo,
hidrocefalia congnita y labio leporino.
B. Sndromes genticos como la pancitopenia
de Fanconi (aplasia de mdula sea e hi-
perpigmentacin cutnea con alteraciones
radiales en extremidades), sndrome de
Rieger (displasia del iris, hipoplasia den-
tal, atrofia ptica, microcrnea y glau-
coma), displasia ectodrmica con o sin
paladar hendido (hipoanhidrosis/anhidro-
sis, distermias, hipoplasia de cabello y
dientes).

Fig. 18-4. Sitios de alteracin en el sistema de la hormona del crecimiento.
C. Infecciones congnitas, con predominio de
rubola, pero tambin toxoplasmosis, ci-
tomegalovirus y herpes.
D. Tumores intracraneales de cualquier etio-
loga, pero predominan craneofaringioma,
astrocitoma, gliomas, disgerminoma, epen-
dimomas y meduloblastomas. En estos
casos con frecuencia hay datos de masa
ocupativa, entre ellas cefalea, vmito, al
teraciones visuales, motoras y sensitivas,
as como otras deficiencias de la hipfisis
de las cuales la diabetes inspida es la ms
habitual.
E. Lesiones intracraneanas adquiridas: trau-
matismo craneoenceflico, hidrocefalia, in-
fecciones, histiocitosis y enfermedades
granulomatosas.
3. Deficiencias genticas de hormona de creci-
miento. Pueden heredarse con carcter autos-
mico recesivo o dominante o ligadas al cromo-
soma X, y muchas de ellas evolucionan con
hipopituitarismo congnito total o parcial; se
estima que uno de cada 4 000 a 10 000 naci-
dos vivos presenta este tipo de deficiencia, y
que hasta 5 a 30% de los pacientes cuenta con
otro familiar afectado.
A. El tipo IA se hereda con patrn mendelia-
no autosmico recesivo y es la forma ms
grave de deficiencia de hormona de creci
miento, con valores sricos indetectables
tanto en condiciones bsales como luego
de estmulo con agentes farmacolgicos.
El defecto molecular se sita en el gen
que codifica para la hormona hipofisaria,
y ocurre delecin de tamao variable de
ambos alelos que casi siempre consiste en
la prdida de 6.7 kilobases (70% de los
casos). Las diferencias existentes en el ori-
gen geogrfico de los pacientes y la hete-
rogeneidad observada en los haplotipos
sugieren que estas deleciones representan
fenmenos recombinacionales indepen-
dientes. Adems existe consanguinidad en
elevado nmero de familias afectadas, lo
cual sugiere que los pacientes heredan los
dos alelos mutantes idnticos.
En estos casos, el tratamiento con hor-
mona de crecimiento biosinttica se rela-
ciona con la formacin de anticuerpos que
inhiben en un lapso breve el efecto del
agente farmacolgico utilizado, con prdi-
da del crecimiento en el primer mes.
B. El tipo IB se hereda de manera autosmica
recesiva y se relaciona con niveles plasm-
ticos bajos pero detectables de hormona de
crecimiento en pruebas de estimulacin far-
macolgica. Todava se desconoce el locus
afectado y las alteraciones responsables de
esta enfermedad, pero se supone que exis-
te activacin parcial o procesamiento
anmalo del producto del gen que codifica
para hormona liberadora de hormona de
crecimiento.
C. El tipo II se transmite de manera autos-
mica dominante. La alteracin gentica
parece residir en un alelo del intrn III del
gen para hormona de crecimiento; tambin
se han descrito sustituciones de un nucle-
tido en la secuencia 5' donante para el em-
palme de cido ribonucleico mensajero,
sustituciones simples y deleciones de 18
pares de bases. Todas estas alteraciones
producen el mismo efecto en el procesa
miento postranscripcional del cido ribo-
nucleico, con lo que se origina escape o
prdida del exn tres del cido ribonuclei-
co maduro del gen. La protena mutante que
resulta es la hormona de crecimiento de
17.5 kDa, que carece de los aminocidos
32 a 71, incluyendo un residuo de cistena.
D. El tipo III se transmite con carcter recesi-
vo ligado al cromosoma X y todos los va-
rones afectados presentan tambin hipo-
gammaglobulinemia. El defecto gentico
parece localizarse en la regin 21.3 a 22
del brazo largo del cromosoma X y en un
locus contiguo, probablemente necesario
para la expresin de la hormona de creci-
miento.
E. Se ha descrito la relacin de la deficiencia
de hormona de crecimiento con deficien-
cia de hormonas suprarrenocorticotrpica,
estimulante de la tiroides, luteinizante y fo-
liculostimulante (panhipopituitarismo). La
mayora de los casos notificados son espo-
rdicos, pero existen familias en que se
transmite de manera autosmica recesiva
(tipo 1) o ligada al cromosoma X (tipo 2).
Las alteraciones genticas relacionadas
consisten en: mutacin sin sentido en el
codn 172 (arginina a detencin), mutacin
missence en la posicin 158 (cambio de
arginina a prolina y arginina a triptfano),
y mutaciones en el gen Pit-1.
La cara de pacientes con deficiencia de la hor-
mona de crecimiento crece de manera despropor-
cionada, lo que le da un aspecto inmaduro, con fre-
cuencia referido como "cara de mueco" o de
"querubn", en la que destacan frente prominente.
nariz pequea y puente nasal deprimido. La des-
proporcin radica en el hipocrecimiento longitudi-
nal y transversal de la cara, que se evidencia por
medio de somatometra facial cuidadosa. Romer y
colaboradores analizaron a 121 nios con deficien-
cia de hormona de crecimiento (88 varones y 33
mujeres) entre 6 a 13 aos de edad cronolgica y
dos a ocho aos de edad sea y demostraron que la
cara es ms angosta y ms corta, ya que las medi-
das somatomtricas se ubicaron en desviaciones
estndar por debajo del promedio poblacional:
1.04, distancia bigonial; -1.01, distancia biocu-
lar; -0.82, anchura de la nariz; -1.02, altura fa-
cial; -0.78, altura de la nariz; -0.75, altura de la
cara superior, y -0.52 altura de los labios. Otras
medidas reflejaron ligera desproporcin corporal:
-0.59, tronco (dato ms acentuado en el sexo fe-
menino); 0.42, dimetro o distancia biacromial;
+0.41, miembros inferiores; +0.26 miembros su-
periores.
La piel y el cabello son delgados y su creci-
miento es ms lento que en nios normales, por lo
que con frecuencia hay trazos vasculares drmicos
que dan la impresin de que el cabello del paciente
es ms ralo que el del resto de los integrantes de su
familia. La fontanela anterior tiende a retrasar su
cierre, por lo que tampoco es raro que se observe
an abierta en nios mayores de un ao de edad.
Cuando la deficiencia de hormona de crecimiento
se acompaa de hipotiroidismo por deficiencia de
hormona estimulante de la tiroides, el nico dato
constante de hipofuncin tiroidea es la resequedad
de la piel.
La erupcin dentaria est retrasada y las pie-
zas permanentes aparecen de manera irregular, es
decir, no adoptan los patrones de erupcin descri-
tos. La voz de los pacientes tiende a mostrar un tono
ms agudo.
Los pacientes con hipopituitarismo congnito
con frecuencia desarrollan hipoglucemia tras ayu-
nos de mediana duracin (4 a 6 horas), sobre todo
en los dos primeros aos de la vida. Es habitual que
estos episodios se acompaen de cetonemia y ceto-
nuria, y que las concentraciones sricas de insulina
permanezcan en valores fisiolgicos inferiores, o
aun por debajo de lo considerado como normal. En
pacientes con deficiencia aislada de hormona de
crecimiento tambin se han presentado episodios
de hipoglucemia, pero con intensidad y duracin
menores que en pacientes con hipopituitarismo, por
lo que con frecuencia pasan desapercibidos.
El desarrollo de micropene y la aparicin de
pubertad retrasada debe inducir a sospechar posibles
deficiencias gonadotrpicas en pacientes con defi-
ciencia de la hormona de crecimiento, aunque esto
es difcil de demostrar entre los dos aos de edad
cronolgica y el momento en que los nios alcan-
zan una edad sea de 13 aos. En un buen nmero
de pacientes con deficiencia aislada de la hormona
de crecimiento se ha demostrado que la pubertad
se alcanza con una edad sea adecuada, pero inva-
riablemente retrasada en relacin con la edad cro-
nolgica, sin que ello se deba a hipogonadismo.
La mayora de los pacientes tiene tendencia a
acumular grasa en el tronco y partes proximales de
las extremidades, y esto se demuestra mediante la
determinacin del grosor del tejido subcutneo en
trceps y regiones subescapular y supraumbilical.
El aumento de grasa subcutnea es ms ostensible
por la hipoplasia muscular relativa que se manifiesta
por disminucin de la eficacia durante el ejercicio
fsico, cansancio muscular fcil y disminucin de
la fuerza. En pacientes con deficiencia de la hormo-
na de crecimiento la relacin de grasa y msculo en
el muslo es de 85/15% en comparacin con 37/63%
en pacientes normales, mientras el rea muscular
total es slo de 1.58 +0.08 cm
2
/kg frente a 1.87 +
0.07 cm
2
/kg, respectivamente. La caracterstica de
acumulacin grasa no se observa en pacientes con
deficiencia de hormona de crecimiento que sufrie-
ron retraso de crecimiento intrauterino y tampoco
en pacientes de origen asitico como los amerindios.
Por otro lado, algunos autores consideran que
hasta 5 a 10% de los pacientes con deficiencia de
hormona de crecimiento padecen algn tipo de dis-
plasia septoptica, por lo que recomiendan la bs-
queda intencionada de manifestaciones clnicas
sugestivas de esta relacin, entre ellas: hipoplasia
del nervio ptico unilateral o bilateral, doble con-
torno de la papila ptica, nistagmo, alteraciones en
la capacidad visual (se refiere ceguera unilateral o
bilateral hasta en 25% de estos casos), hipotona y
retraso psicomotriz leve a intenso.
Es importante considerar que los nios y adul-
tos con deficiencia de hormona de crecimiento tie-
nen disminucin en la capacidad para participar en
juegos que impliquen ejercicio fsico, al igual que
en la fuerza muscular y la coordinacin neuromus-
cular; esto con frecuencia se traduce en aislamiento
del paciente y preferencia por tareas intelectuales o
estticas y ms individuales que gremiales, sin
importar las modificaciones de adaptacin psico-
social motivadas por la diferencia de estatura
respecto de la mayora de sus compaeros. Los
pacientes con esa deficiencia tambin poseen per-
cepcin disminuida de lo que significa un buen
estado de salud.
Todas las manifestaciones referidas son ms
acentuadas y fciles de detectar cuando la evolu-
cin del trastorno es mayor; por tanto su aparicin
es muy variable en pacientes con deficiencia ad-
quirida de hormona de crecimiento.
Conforme se administra hormona de crecimien-
to humana biosinttica, las manifestaciones clni-
cas de la deficiencia tienden a revertirse de manera
progresiva y paralela al aumento de la velocidad de
crecimiento (figs. 18-5 y 18-6).
DISFUNCION EN LA NEUROSECRECION
DE HORMONA DE CRECIMIENTO
A partir de 1986 se propuso que algunos pacientes
con estatura baja presentan secrecin inadecuada
de hormona de crecimiento en condiciones basa-
es, pero que ante estmulos farmacolgicos mues-
tran incrementos normales en los valores sricos
de la hormona, y as se acu el trmino disfuncin
en la neurosecrecin de hormona de crecimiento.
Las caractersticas universales de estos pacientes
son la velocidad de crecimiento en lmites bajos y
edad sea retrasada a consecuencia de hipose-
crecin espontnea de hormona de crecimiento que
se evidencia en el estudio de 24 horas, ya que las
muestras de sangre cada 15 a 20 minutos registran
picos de secrecin altos pero estrechos, o amplios
pero bajos, lo cual se traduce en secrecin menor a
Fig. 18-6. Respuesta al uso de hormona de crecimiento bio-
sinttica (mismo paciente de la figura 18-5).

Fig. 18-5. Pacientes con deficiencia congnita de hormona de
crecimiento.
lo considerado como lmite fisiolgico luego de
analizar el rea bajo la curva de la secrecin total
(fig. 18-7). Sin embargo, esta metodologa de es-
crutinio ha sido muy cuestionada, ya que hasta 35%
de los pacientes con estatura baja registran en alguna
ocasin secrecin integrada de 24 horas que se con-
sidera anormal, pero que al repetirla muestran con-
centraciones promedio dentro de lmites normales.
Sin que se haya llegado a un consenso universal es
posible sugerir que:
1. Pacientes con antecedentes de radiacin en la
regin hipotalamohipofisaria, que hayan reci-
bido entre 850 y 2 000 rads totales, pueden
sufrir dao hipotalmico que origine disfun-
cin en la neurosecrecin de hormona de cre-
cimiento siempre y cuando la velocidad de
crecimiento sea baja y la edad sea se encuen-
tre atrasada.
2. Nios que hayan recibido ms de 2 400 rads
experimentan casi de manera invariable una de
ficiencia de hormona de crecimiento, sin res-
puesta a estimulacin farmacolgica, por lo que
no deben considerarse portadores de disfuncin
neurosecretora.
3. El anlisis de la secrecin espontnea de hor-
mona de crecimiento durante 24 horas permite
diferenciar slo a pacientes normales de casos
dudosos; es decir, la suficiencia de la secrecin
de hormona de crecimiento se asegura al obte-
ner picos de secrecin de altura y amplitud
normales con promedio de secrecin por da
dentro de parmetros adecuados.
4. Cuando la altura de los picos o el rea bajo la
curva del patrn de secrecin se encuentran por
debajo de los lmites "fisiolgicos" es conve-
niente tomar en cuenta la posibilidad de tras-
torno en la produccin, secrecin o accin de
la hormona de crecimiento, siempre y cuando
el estado nutricio sea adecuado y se carezca de
antecedente patolgico reciente. En estos ca-
sos, es necesario realizar pruebas de secrecin
bajo estmulo farmacolgico que permitan de-
finir la existencia de hiposecrecin de hormona
de crecimiento, y en caso de comprobacin se
requiere estudiar al paciente como un deficiente
de hormona de crecimiento. 5. El paciente que
muestra secrecin integrada baja y responde a
estmulos farmacolgicos es probable, pero no
por fuerza cierto, que padezca disfuncin en la
neurosecrecin de hormona de crecimiento, por
lo que se recomienda repetir una y hasta dos
veces las evaluaciones ya descritas antes de
afirmar este diagnstico, sobre todo en pacientes
sin antecedentes de enfermedad crnica
sistmica o de radiacin a crneo.
Lo anterior se debe a que la secrecin de hor-
mona de crecimiento al da puede variar de acuer-
do con:
1. Caractersticas epigenotpicas familiares de es-
tatura final que se traducen, entre otras, por una
capacidad variable para secretar hormona de
crecimiento. Se sabe que en comparacin con
lo que sucede en individuos cuya estatura final
se sita en la percentila 50, esta secrecin es
bastante superior en familias cuya media de
talla se sita en la percentila 97, en tanto que
es con claridad menor en familias cuya esta
tura final corresponde a la percentila 3 pobla-
cional.
2. La temperatura media de las distintas estacio-
nes del ao, ya que existen diferencias entre
invierno y verano para un mismo individuo.
3. La existencia o no de estrs fsico o emocio-
nal, as como de deprivacin emocional. Esto
conduce de manera transitoria a menor secre-
cin espontnea de hormona de crecimiento.
El defecto confirmado en la neurosecrecin
puede tratarse a mediano y largo plazo con frmacos
capaces de estimular la secrecin de hormona de
crecimiento, o bien mediante el uso de hormona
de crecimiento humana biosinttica. En estos casos
tiene que valorarse la velocidad de crecimiento cuyo
incremento notorio indica que la teraputica es
exitosa.
La respuesta en trminos de incremento de
estatura acumulada y de velocidad de crecimiento
debe compararse con la esperada para la edad bio-
lgica, y no con la edad cronolgica, sobre todo en
aquellos pacientes cuya edad cronolgica sugiere
inicio a corto plazo de las caractersticas pubescen-
tes, pero que mantienen una edad sea retrasada y
Fig. 18-7. Patrones de secrecin de hormona de crecimiento
en pacientes con deficiencia, disfuncin neurosecretora y su-
jetos sanos.
que, por tanto, no iniciarn su pubertad ni a corto
ni a mediano plazo.
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Esta enfermedad se define por falta de accin total
o parcial del sistema de la hormona del crecimien-
to cuando hay concentraciones sricas normales o
aumentadas de esa hormona.
La mayora de los pacientes afectados posee
defectos genticos que originan la sntesis de un
receptor anormal para la hormona de crecimiento;
sin embargo esto puede ser de expresin variable
(insensibilidad total o parcial) o adquirido (perma-
nente o transitorio). La clasificacin de los sndro-
mes de resistencia a la accin de la hormona de
crecimiento incluye los siguientes:
1. Sndrome de insensibilidad primaria. De modo
habitual se trata de un defecto hereditario o
congnito y es permanente:
A. Deficiencia congnita del receptor para hor-
mona de crecimiento (defectos cuantitati-
vos y cualitativos).
B. Anormalidades en la transduccin de la se-
al de la hormona de crecimiento (defec-
tos en el posreceptor).
C. Defecto primario en la sntesis de factor de
crecimiento tipo insulina-1.
2. Sndrome de insensibilidad secundaria. Con
frecuencia se trata de una situacin adquirida
y transitoria:
A. Anticuerpos circulantes dirigidos contra la
hormona de crecimiento y que inhiben sus
acciones.
B. Anticuerpos dirigidos contra el receptor de
la hormona de crecimiento.
C. Insensibilidad originada por desnutricin
o por padecimientos sistmicos y graves:
uremia, diabetes mal controlada, hiper-
catabolismo, quemaduras extensas, frac-
turas, sepsis, sndrome de inmunodefi-
ciencia adquirida, quimioterapia, anorexia
nerviosa, malabsorcin, sndrome de intestino
corto, caquexia oncolgica, ciruga abdominal
extensa, insuficiencia respiratoria,
insuficiencia heptica, etctera. D. Otros
trastornos.
En trminos generales, los pacientes con alte-
raciones congnitas tienen defectos en la sntesis
del receptor para la hormona de crecimiento, lo cual
provoca prdida total o parcial de los efectos meta-
blicos de la hormona. En cambio, los pacientes
con trastornos adquiridos presentan alteraciones en
la secrecin hipofisaria de hormona de crecimiento
o de la capacidad de respuesta de los rganos blan-
co, pero no sufren modificaciones estructurales en
los distintos efectores del sistema de la hormona
del crecimiento.
El receptor para la hormona del crecimiento
(GHR) se sintetiza a partir de un gen nico que se
localiza en el cromosoma cinco y de modo espec-
fico entre las regiones 5pl3 y 5pl2, cercano a los
genes que codifican para los receptores de prolac-
tina e interleucina-7. Forma parte de una superfa-
milia de receptores denominada citocina-hemato-
poyetina u hormona de crecimiento/prolactina, que
incluyen a receptores para prolactina, la mayora
de las interleucinas, el factor estimulador del creci-
miento de granulocitos y de los macrfagos, la eri-
tropoyetina, el factor leucmico inhibidor, el factor
ciliar neurotrfico y la oncostatina M.
La secuencia primaria de aminocidos de to-
das estas hormonas y citocinas es diferente. Pero
219
19
Captulo
Resistencia a la hormona
de crecimiento

en todas ellas, la estructura tridimensional contiene
una arquitectura caracterizada por cuatro hlices,
y la porcin aminoterminal de la porcin extrace-
lular del receptor (que consiste en alrededor de 120
aminocidos con una homologa de 14 a 25%) for-
ma 14 bandas beta antiparalelas vinculadas en siete
pares, con cuatro residuos de cistena que a su vez
constituyen dos puentes disulfuro y una secuencia
idntica en la porcin ms proximal a la membrana
celular.
El gen del receptor para la hormona del creci-
miento est constituido por nueve exones funcio-
nales y varios exones no funcionales: el exn dos
codifica para el pptido seal; los dominios 3 a 7
para la porcin extracelular del receptor (idntica a
la protena transportadora de hormona de crecimien-
to); el exn ocho para el dominio transmembrana,
y los exones 9 y 10 para la porcin citoplsmica o
intracelular.
La sntesis primaria produce una protena de
638 aminocidos, que ms tarde pierde 18 (pptido
seal de la membrana) para producir un ppti-
do maduro de 620 aminocidos, con una masa mo-
lecular de 65 kDa antes de ser glucosilado.
En condiciones fisiolgicas, la hormona de
crecimiento necesita unirse a dos receptores espe-
cficos para realizar sus acciones y entonces se for-
ma un complejo caracterizado por un dmero del
receptor para la hormona y una molcula de hor-
mona de crecimiento (receptor-hormona-receptor).
La hormona circulante se transporta por medio de
su protena transportadora especfica denominada
protena transportadora de hormona de crecimien-
to (idntica a la porcin extracelular del receptor
mencionado), y al alcanzar la membrana celular se
traslada desde ah a un monmero del receptor es-
pecfico; subsecuentemente se une al segundo mo-
nmero de receptor especfico y forma el complejo
receptor-hormona-receptor, a partir del cual se ini-
cia la transduccin celular (fig. 19-1).
Existe una variante del receptor para la hor-
mona del crecimiento en la que se pierde el exn
tres (GHRd3) y que, a pesar de que origina una
fraccin extracelular ms pequea, no parece mo-
dificar la unin de la hormona de crecimiento con
el receptor. De hecho, existe evidencia de que am-
bas isoformas unen con propiedades idnticas no
slo a la hormona de crecimiento, sino tambin a la
hormona de crecimiento placentaria, que reempla-
za a la forma hipofisaria a partir de la mitad de la
gestacin. Por otro lado, la sntesis de las isoformas
puede variar de un tipo celular a otro o incluso
coexistir en la misma clula, cada una con funcin
adecuada, y estudios ms recientes han demostra-
do la existencia de clulas con heterodmeros de

Fig. 19-1. Modelos de las posibles alteraciones tericas
para el receptor de la hormona de crecimiento. A. Si la mutacin
afecta el sitio de unin con la hormona de crecimiento, no se
forman homodmeros del receptor y, por tanto, existe falta total
de accin o resistencia total. B. Cuando la mutacin permite la
unin con la hormona de crecimiento, pero afecta la transduc-
cin de la seal debido a la existencia de un homodmero "no-
funcional", existir falta total de accin o resistencia total. C.
Cuando hay mutacin en un receptor hbrido, ocurrir un efecto
escaso de la hormona de crecimiento, frecuentemente menor a
50% del esperado. D. El homodmero normal transmitir la
seal de la hormona sin ningn problema.
funcionalidad normal, en los que un receptor co-
rresponde a la expresin normal del exn tres y el
otro corresponde a la protena que no contiene la
informacin codificada en ste (heterodmero re-
ceptor para la hormona de crecimiento/GHRd3). En
la actualidad se reconocen por lo menos dos gru-
pos de pacientes con resistencia congnita a la hor-
mona de crecimiento:
1. Insensibilidad total a la hormona de crecimien-
to. El doctor Zvi Laron la describi de modo
inicial en tres hermanos de una familia juda
yemenita en 1966, y el doctor J aime Guevara
Aguirre la encontr en dos poblaciones de
Ecuador. En ambos grupos la alteracin se
transmite de manera autosmica recesiva; esto
significa que los individuos afectados son ho-
mocigotos para el defecto, aunque en ocasio-
nes se ha notificado la existencia de heteroci-
gotos dobles, es decir, individuos con dos de-
fectos independientes desde el punto de vista
gentico, pero con acciones aditivas en lo fun-
cional (fig. 19-2).
La mayora de los pacientes posee estatu-
ra baja en especial desde la etapa posnatal, con-
centraciones sricas altas de hormona de cre-
cimiento y disminucin de las cifras de factor
de crecimiento tipo insulina-1, protena trans-
lina-1 y factor de crecimiento tipo insulina-2.
Tambin la mayora tiene concentraciones ba-
jas de protena transportadora de hormona de
crecimiento y equivalentes a la determinacin
Captulo 19 Resistencia a la hormona de crecimiento 221

cuantitativa de receptor para la hormona del
crecimiento, pero se ha descrito un subgrupo de
pacientes con valores sricos normales. 2.
Insensibilidad parcial a la hormona de creci-
miento con un fenotipo mucho ms heterogneo,
y que no slo parece ser mucho ms frecuente,
sino que incluso pudiera deberse a varios
defectos genticos diferentes.
RESISTENCIA TOTAL A LA HORMONA
DE CRECIMIENTO
El anlisis del gen para el receptor de hormona de
crecimiento ha sido analizado en numerosos pacien-
tes y, como es de esperarse en un defecto gentico
autosmico recesivo, la mayora de los pacientes
tiene padres consanguneos heterocigotos, de ma-
nera que el defecto se expresa slo en los hijos
homocigotos para la misma mutacin gentica,
aunque se han encontrado heterocigotos dobles (un
defecto gentico distinto en cada alelo).
Para fines clnicos, los pacientes pueden agru-
parse en dos diferentes fenotipos de acuerdo con la
cantidad de protena transportadora de hormona de
crecimiento circulante o la capacidad de unin s-
rica para la hormona de crecimiento: sin expresin
(75% de los casos descritos) y con expresin del
receptor para la hormona del crecimiento (25% de
los pacientes). As se demuestra la heterogenicidad
de este sndrome (fig. 19-3).
Fenotipo sin expresin de protena
transportadora de hormona de crecimiento
El marcador que determina esta variante es la ausen-
cia de concentraciones detectables de protena trans-
portadora de hormona de crecimiento en suero que
puede deberse a una de las siguientes mutaciones:
1. Delecin del gen de receptor para hormona de
crecimiento. Existe delecin de los exones 3,5
Fig. 19-3. Grfica de la correlacin entre talla e 1GFBP-3
(protena transportadora de factor de crecimiento tipo insuli-
na-3) en pacientes con proteina transportadora de hormona de
crecimiento (GHBP) (+) y otro grupo tanto positivo como
negativo.
y 6, con lo que adems se genera un codn que
detiene la sntesis protenica en el codn cinco
del exn siete, de manera que la porcin extra-
celular del receptor para hormona de crecimien-
to slo contiene 53 aminocidos.
2. Mutaciones que originan una protena anor-
mal. Producen una protena truncada con de
lecin tanto del sitio de unin extracelular
de la hormona al receptor para hormona de cre-
cimiento, como de la porcin transmembrana
e incluso intracelular. En la mayora de los pa
cientes, en los exones 4 o 7, el codn CGA (que
codifica para una arginina en la posicin 43)
ocurre metilacin y desaminacin de la citosina
para convertirla en timina (TGA), lo cual se
traduce de modo funcional en una codificacin
para detener la sntesis protenica (codn de
terminacin R43X). Se han identificado muta
ciones similares y sin sentido en otros sitios
(C38X, Q65X y W80X). Tambin se han des
crito otras ms que no involucran la codifica
cin para arginina en los exones 6 y 7 (W157X,
E183X, R217X, 320delTA y 230delT), que
no impiden la traslacin de la protena del re
ceptor para hormona de crecimiento con ca
pacidad de unin pero producen un fenotipo
bioqumico con ausencia de protena transpor
tadora especfica, debido probablemente a ines
tabilidad del mRNA.
3. Defectos de empalme. La alteracin del pri-
mero o del ltimo dinucletido de una secuen-
cia intrnica es indispensable para el empalme
de los exones. Se han demostrado cuatro mu-
taciones para el gen del receptor para hormona
de crecimiento, que se relacionan con ausen-
cia total de actividad plasmtica para unir a esta
Fig. 19-2. Mutaciones del gen para el receptor de hormona
de crecimiento referidas en pacientes con resistencia a dicha
hormona.
hormona; en la poblacin de Ecuador se en-
contr dentro del exn seis, que ocasiona una
protena con delecin de ocho aminocidos de la
regin extracelular del receptor. 4. Mutaciones
sin sentido. Involucran una regin crtica de la
molcula, y modifican de manera directa o
indirecta la unin con la hormona de crecimiento.
Se han descrito 10 mutaciones, de las cuales ocho
afectan a la porcin extracelular del receptor y
dos a la intracelular.
Fenotipo con expresin de protena
transportadora de hormona de crecimiento
Algunos pacientes con caractersticas clnicas y
bioqumicas idnticas a las de resistencia total de
hormona de crecimiento muestran actividad normal
para unir a la hormona de crecimiento circulante y
tambin poseen concentraciones normales o inclu-
so altas de la protena transportadora de esa hor-
mona; este grupo de pacientes, aunque heterog-
neo en su etiologa, parece tener afeccin menos
grave y, por tanto, menor dficit de estatura.
Las alteraciones genticas pueden afectar la
dimerizacin del receptor que resulta crtica para
la promocin del crecimiento y los efectos meta-
blicos de la hormona, y se transmiten con carcter
autosmico dominante.
Otros pacientes muestran defectos de la regin
intracelular del receptor vinculados con alteracio-
nes de la protena transportadora-3 de factor de cre-
Por ltimo, las mutaciones que interfieren con
el empalme del exn ocho (que codifica para la
regin transmembrana) tambin permiten la expre-
sin de protena transportadora de hormona de cre-
cimiento pero no su fijacin a la membrana celular,
y ello origina incluso concentraciones altas en sue-
ro, con capacidad de unin para la hormona de
crecimiento, pero sin efecto celular.
En estos pacientes se mantiene una proporcin
entre el grado de insensibilidad a la hormona, de-
terminado por la estatura, y las concentraciones
sricas de protena transportadora-3 de factor de cre-
Caractersticas tpicas
El fenotipo de los pacientes con resistencia total a
hormona de crecimiento es muy similar, sin impor-
tar el defecto gentico que la ocasione; pero es
necesario considerar que la mayora de ellos perte-
nece a las poblaciones de Israel (deleciones com-
plejas del gen de receptor para la hormona del cre-
cimiento) y de Ecuador (homocigotos para una sola
mutacin que produce un receptor incompleto). Y
sus caractersticas son las siguientes:
1. Talla baja. En la poblacin israelita y europea
parece existir retraso de crecimiento intraute-
rino y 60% posee estatura ubicada ms de dos
desviaciones estndar por debajo del prome-
dio poblacional. En la poblacin de Ecuador la
estatura al nacimiento parece ser normal.
El crecimiento posnatal est alterado des-
de la etapa de lactancia y la estatura se sita por
debajo de la media poblacional: entre 4y 8
desviaciones estndar (DE) para la poblacin
israelita; entre -6.8 y -9.6 DE para Ecuador,
y entre -3.2 y -10.4 DE para la poblacin
europea. La velocidad de crecimiento desde el
tercer ao de vida se mantiene entre 3 y 4 cm/
ao para varones y 4 a 5 para mujeres, lo cual
de modo estadstico se sita dentro de lmites
normales de distribucin poblacional, aunque
sin variacin por debajo de la percentila 25.
No existe pico de crecimiento pubescente
y la pubertad se inicia de manera tarda en
varones (alrededor de los 16 aos) y normal en
las mujeres, pero stas dejan de crecer hasta
los 16 a 19 aos mientras que los primeros ter-
minan su crecimiento cerca de los 20 aos; asi-
mismo, la estatura final es de 111 a 128 cm
para mujeres y de 116 a 132 cm para varones.
2. Peso. Al nacimiento se encuentra entre 0.72
y 1.59 desviaciones estndar por debajo del
promedio. Durante el crecimiento posnatal, la
progresin es adecuada o un poco baja para la
estatura, y hay mayor grosor del pliegue sub
cutneo con acumulacin de grasa a nivel del
tronco y disminucin de las masas muscular y
sea. Al trmino de la pubertad la progresin
del peso contina y con frecuencia se desarro-
lla obesidad al llegar a la edad adulta.
3. Desarrollo intelectual. Es variable y se ha no-
tificado como superior al promedio en la po-
blacin ecuatoriana, normal en el grupo euro-
peo y alterado en el estudio israelita.
4. Desarrollo motor. Se encuentra retrasado en
todos los pacientes, es probable que a conse-
cuencia de hipomuscularidad.
5. Edad sea retrasada de manera universal con
respecto a la cronolgica, pero es mayor de la
esperada para la edad a la que debe alcanzarse
una estatura determinada en relacin a la po-
blacin general.
6. Retencin de la denticin primaria. Esto ori-
gina que incluso los dientes se pudran antes de
ser exfoliados y que ocurra apiamiento den-
tal al emerger la denticin permanente. El ter-
cer molar se pierde en 90% de los pacientes,
aunque puede haber hipodoncias agregadas
7. En varones, micropene durante la infancia,
pero en ambos sexos las caractersticas sexua-
les secundarias se desarrollan de manera nor-
mal y se conserva la fertilidad.
8. Cabellor ralo, hipoplasia ungueal, pies y ma-
nos pequeos.
9. Permetros ceflicos mayores de los esperados
para la estatura, frente prominente, puente
nasal deprimido e hipoplasia mediofacial. Es
posible que esta facies, considerada como cl-
sica, no se observe en individuos con menor
grado de afeccin, ya que la longitud de la cara
y la estatura mantienen una correlacin direc-
tamente proporcional (en desviaciones estn
dar por debajo de la media). Algunos pacien-
tes tienen signo "del sol naciente", lo que jun-
to con el cierre tardo de la fontanela anterior
puede dar la impresin de hidrocefalia. Las
esclerticas tienden a ser azules y la voz agu-
da. En la poblacin de Ecuador 16% desarro-
llan ptosis, asimetra facial y limitacin para la
extensin del codo.
10. Proporcionalidad corporal infantil. El seg-
mento superior tiende a ser mayor de lo espe-
rado para la longitud del inferior; pero este dato
slo se presenta en etapa pubescente en la po-
blacin de Ecuador y en la europea, y durante
toda la vida en la poblacin israelita.
11. Displasia de cadera con luxacin congnita en
alrededor de 25% de los individuos de todas
las series estudiadas.
12. Durante los primeros siete aos de vida en el
grupo de Ecuador existe mayor morbilidad y
mortalidad (18% comparado con 11 % en la po-
blacin general, con p <0.05), originada por
padecimientos infecciosos (neumona, diarrea
y meningitis).
13. Con frecuencia los valores sricos de hormo-
na de crecimiento estn elevados. La concen-
tracin media es de 16 ug/L, pero los lmites
varan entre 0.5 y 80, debido a que la secre-
cin hipofisaria mantiene su patrn pulstil. El
nmero de picos de secrecin se mantiene nor-
mal y la respuesta es fisiolgica (estimulacin
con hormona liberadora de hormona de creci-
miento y disminucin con somatostatina), pero
la magnitud de stos se encuentra incrementa
da. Se ha informado que la inhibicin noctur-
na de la secrecin hipofisaria es incompleta.
Las pruebas de estimulacin qumica de ma
nera habitual producen valores altos de hormo
na de crecimiento (12 a 230 ug/L con media
de 75).

14. Concentraciones sricas de factor de creci-
miento tipo insulina-1 bajas. Estas no aumen-
tan con el uso de hormona de crecimiento (lue-
go de cuatro das de tratamiento con dosis de
0.1 U/kg/da el punto de corte es un incremen-
to mximo de 15 ug/L). Sin embargo en el gru-
po ecuatoriano, alrededor de los 16 aos se pro-
duce un incremento espontneo en los valores
(de 3 a 25 ug/L), es probable que como res-
puesta a los esteroides sexuales.
15. Concentraciones sricas de factor de creci-
miento tipo insulina-2 bajas. En apariencia
esto se debe a disminucin de protena transpor-
tadora-3 de factor de crecimiento tipo insulina-
1, ya que la suma de los factores de crecimiento
tipo insulina-1 y tipo insulina-2 es casi idnti
ca a las concentraciones de protena transpor-
tadora-3 de factor de crecimiento tipo insuli
na-1.
16. Valores sricos en extremo bajos de protena
transportadora-3 de factor de crecimiento tipo
insulina-1. Se notifican concentraciones de
226 ng/ml en individuos prepubescentes y 433
en adultos en comparacin con 2 665 en la po
blacin sana ecuatoriana y 530 (-3 a 14.7
desviaciones estndar por debajo de la media
poblacional) en el grupo europeo. Un incre-
mento menor a 400 ng/ml se observa a travs de
la prueba de estimulacin de hormona de cre-
cimiento durante cuatro das a dosis de 0.1 U/
kg/da. Las concentraciones de protena trans-
lina-1 se encuentran muy elevadas, mientras
que las de protena transportadora-2 de factor
de crecimiento tipo insulina-1 son normales.
17. Las concentraciones sricas de protena trans-
portadora de hormona de crecimiento tienden
a ser bajas, pero en individuos con el mismo
defecto gentico se han encontrado valores
normales.
18. Hasta 50% de los afectados presentan hipoglu-
cemias de ayuno durante la infancia, que tien-
de a remitir al alcanzar la edad adulta, aunque
puede reaparecer luego de ayunos prolonga
dos. La mayora de los pacientes presentan con
centraciones sricas bajas de insulina, que al
parecer se debe a un efecto compensatorio ante
la falta de acciones de la hormona de creci
miento sobre el metabolismo de carbohidratos.
RESISTENCIA PARCIAL A LA HORMONA
DE CRECIMIENTO
Los grados de resistencia a la hormona de creci-
miento son distintos y los fenotipos son variables.
Se han descrito pacientes con valores bajos de pro-
tena transportadora de hormona de crecimiento y
de factor de crecimiento tipo insulina-1, en quienes
existen alteraciones en la regin extracelular del
receptor (por mutaciones de punto en la cadena de
aminocidos); stas originan hasta 300 veces me-
nor sensibilidad a la hormona de crecimiento y, con
menor grado de afeccin, mutaciones que afectan
la regin intracelular (protena transportadora de
hormona de crecimiento normal con factor de cre-
cimiento tipo insulina-1 bajo).
Algunos pacientes considerados en principio
portadores de talla baja familiar o de talla baja idio-
ptica se han reconocido con este sndrome. Las
caractersticas bioqumicas de ste se han descrito
en nios, y se cuenta con poca informacin sobre
adultos. Los datos ms constantes son:
1. Aumento de hormona de crecimiento, tanto en
la secrecin espontnea como en la inducida
por estimulacin qumica hipotalmica o hipo-
fisaria.
2. Disminucin en la concentracin srica de pro
tena transportadora de hormona de crecimien
to, aunque algunos nios expresan concentra
ciones normales de acuerdo con la gravedad
del defecto gentico subyacente.
Ms de 18% de los pacientes con talla baja
idioptica expresa concentraciones de prote-
na transportadora de hormona de crecimiento
ms de dos desviaciones estndar por debajo
del promedio esperado para su sexo y edad y
ms de 90% posee concentraciones inferiores
a la media, sin que exista relacin con estatu-
ra, ndice de masa corporal o edad sea (fig.
19-4). Esta caracterstica se ha observado tam-
bin en dos poblaciones con estatura baja: los
habitantes de las montaas Ok de Papua (Nue-
va Guinea) y los pigmeos de Zaire.

3. Disminucin en la concentracin srica de fac-
tor de crecimiento tipo insulina-1. Los nios
con talla baja idioptica y con valores reduci-
dos de protena transportadora de hormona de
crecimiento tambin tienen valores aumenta
dos de hormona de crecimiento (durante un
periodo de 12 horas), pero el factor de creci-
miento tipo insulina-1 es bastante menor que
en aqullos con talla baja idioptica y concen-
traciones normales de protena transportadora
de hormona de crecimiento, lo cual sugiere que
este subgrupo posee insensibilidad parcial a la
hormona de crecimiento.
4. Las mutaciones funcionales del receptor para
la hormona del crecimiento son muy frecuen-
tes mientras que la disfuncin en la neurose-
crecin y las anormalidades moleculares de la
hormona de crecimiento (hormona bioinactiva)
se encuentran de manera muy ocasional.
Se ha notificado que alrededor de 30% de
los pacientes con talla baja idioptica y con ex-
presin familiar presenta mutaciones en el re-
ceptor de hormona de crecimiento con predo-
minio en los exones 4 a 7, los cuales codifican
para su porcin extracelular.
En trminos generales, los pacientes ho-
mocigotos para un defecto en el receptor espe-
cfico se comportan como una resistencia total
a la hormona de crecimiento, mientras que los
heterocigotos expresan menor afeccin funcio-
nal (resistencia parcial). Sin embargo, es nece-
sario considerar los siguientes aspectos:
A. Las mutaciones que alteran la unin de la
molcula con el receptor y la dimerizacin
de ste, tienden a comportarse de manera
recesiva; es decir, se requiere que ambos
padres sean heterocigotos.
B. En contraste, los heterocigotos para un de
fecto que ocasione unin adecuada entre
la hormona de crecimiento y su receptor,
pero con transduccin alterada del mensa-
je (probablemente por interferencia con la
autofosforilacin de la tirosina), pueden ex-
presar deficiencias de crecimiento hasta en
50% de los casos, con lo cual adquiere
carcter hereditario semidominante.
5. Respuesta variable al uso de hormona de cre-
cimiento, tanto en lo referente a la elevacin
de protena transportadora de hormona de cre-
cimiento y de factor de crecimiento tipo insu-
lina-1, como de la aceleracin en la velocidad
de crecimiento.
Con base en lo anterior, en nios con estatura
baja de expresin familiar (rama paterna o materna
Fig. 19-4. Grfica del crecimiento en funcin de la rela-
cin entre secrecin y accin de la hormona de crecimiento.
GHBP =protena transportadora de hormona de crecimiento.
o ambas) parece que se abre un panorama ms
completo para identificar la causa de alteraciones
del crecimiento en los casos en que no se demues-
tra deficiencia de hormona de crecimiento o sn-
drome de insensibilidad total para las acciones de
sta, pero hay respuestas parciales (en mayor o
menor grado) a concentraciones sricas normales
de la hormona sin ninguna otra causa orgnica res-
ponsable del hipocrecimiento.
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El crecimiento, es decir el equilibrio continuo en-
tre la generacin y la destruccin de masa, puede
modificarse por la accin de diversos agentes qu-
micos, la mayora de los cuales limitan la veloci-
dad de sntesis y en consecuencia cambian el signo
del crecimiento de manera por lo general transito-
ria y dependiente de la edad. As por ejemplo, en
un nio ocurre disminucin de la velocidad de cre-
cimiento y aumento lento de la talla acumulada y
con mucho menos frecuencia bloqueo en la pro-
gresin de la misma; en un adulto, el signo neutro
de crecimiento cambia a negativo luego de que dis-
minuye la capacidad de sntesis de nuevo material,
y en consecuencia se reduce la masa corporal; en
un anciano con signo neutro de crecimiento se acen-
ta la prdida de masa al existir menor capacidad
de sntesis.
Aunque haya bloqueo en la velocidad de sn-
tesis, se requiere tiempo para que la falta de pro-
gresin del crecimiento se haga evidente u objeti-
va. Por ejemplo, cuando un nio crece a velocidad
de 6 cm/ao (0.5 cm/mes) y un medicamento blo-
quea el crecimiento en 50%, este hecho se percibe
hasta despus de al menos 3 o 4 meses y aun as el
crecimiento de 1 cm en lugar de los dos esperados
puede pasar inadvertido con facilidad sin que se le
atribuya al uso del medicamento. Esto implica falta
de anlisis adecuado sobre la capacidad de diver-
sos medicamentos para disminuir la velocidad de
crecimiento, y las causas ms frecuentes de ello son:
1. Cada especie animal tiene distinta sensibilidad
a los frmacos, y los efectos sobre el crecimien-
to no se extrapolan con facilidad a los seres
humanos.
226

2. No es tico administrar medicamentos a nios
sanos con la finalidad de analizar su posible
repercusin en el crecimiento.
3. La disminucin de la velocidad de crecimien-
to es muy difcil de valorar en anomalas con
duracin menor a una o dos semanas, ya que
es imposible demostrar modificaciones aunque
se usen aparatos de medicin con valores mi-
cromtricos, como el knemmetro.
4. En entidades patolgicas con duracin mayor
de un mes, la nica manera de demostrar que
ocurre disminucin de la velocidad de creci-
miento es contar con grupos control. Por ejem-
plo, el uso constante de un solo medicamento
se compara con la administracin intermiten-
te; o bien uno o varios grupos de nios que re-
ciben el frmaco a la misma dosis pero con dis-
tinta periodicidad, se compara con otro grupo
que no se somete a tratamiento siempre y cuan-
do no exista contraindicacin tica para ello.
5. Incluso los individuos con una misma enfer-
medad crnica muestran distintos grados de al
teracin en el crecimiento, tanto por el efecto
de la enfermedad como por la sensibilidad di-
versa al medicamento. Por ello, en condicio-
nes ideales debe compararse el uso continuo
de un solo frmaco con el uso intermitente y
con la utilizacin de placebo en un mismo
paciente, aunque esta ltima situacin es muy
difcil de mantener sin alterar la gravedad de la
enfermedad y sin transgredir las normas ticas.
Con base en lo anterior, se comprende por qu
no es factible predecir la futura limitacin de la
velocidad de crecimiento y gravedad de sta.
20
Captulo
Detencin del crecimiento
por agentes teraputicos
Captulo 20 Detencin del crecimiento por agentes teraputicos 227
En trminos generales, los medicamentos pue-
den dividirse en aquellos que actan sobre el siste-
ma de la hormona del crecimiento y los que lo hacen
sobre el rgano blanco.
ALTERACIN DEL SISTEMA
DE LA HORMONA DE CRECIMIENTO
Bloqueadores beta
Los bloqueadores beta modifican los efectos adre-
nrgicos alfa sobre el hipotlamo y as disminuyen
la sntesis de hormona liberadora de hormona de
crecimiento; el resultado es un desequilibrio entre
la hormona de crecimiento y la somatostatina, lo
cual dificulta o incluso bloquea la secrecin de la
primera y en consecuencia se reduce la velocidad
de crecimiento.
Los bloqueadores beta tambin hacen bajar la
velocidad de replicacin del cido desoxirribonu-
cleico, lo que puede potenciar el dao sobre el cre-
cimiento (fig. 20-1).
El efecto en el hipotlamo depende de que el
frmaco atraviese la barrera hematoenceflica y de
la sensibilidad individual. Por otro lado, la admi-
nistracin intensiva de bloqueadores beta parece
facilitar la liberacin de hormona de crecimiento,
mientras que el uso a largo plazo se ha relacionado
con disminucin de la produccin diaria.
Antihistamnicos
Una vez sintetizada la hormona liberadora de hor-
mona de crecimiento (GHRH), el mecanismo invo-
lucrado en su secrecin depende en parte de la ac-
cin de la histamina y por eso los antihistamnicos
que atraviesan la barrera hematoenceflica favore-
cen la existencia de un tono somatostatinrgico.
El cromoglicato (que inhibe la liberacin de
histamina), la difenhidramina y la clorfeniramina
(que bloquean a los receptores H-l) pueden redu-
cir las concentraciones de hormona liberadora de
hormona de crecimiento; cuando se sustituyen por
otro que no atraviesa la barrera hematoenceflica
es frecuente observar aumento en la velocidad de
crecimiento. Es necesario asumir que el antihista-
mnico tiene una accin central cuando su uso pro-
duce hipersomnia o insomnio (fig. 20-2).
Antiserotoninrgicos
La mayora de estos frmacos tienen usos terapu-
ticos que requieren que la molcula cruce la barre-
ra hematoenceflica y, en consecuencia, la posibi-
lidad de que disminuyan la secrecin de hormona
de crecimiento es alta.
La serotonina es un neurotransmisor hipotal-
mico que facilita la sntesis y secrecin de hormo-
na liberadora de hormona de crecimiento; sin em-
bargo, constituye un agente permisivo y no prima-

rio en la regulacin de esa hormona, por lo que la
intensidad del efecto sobre el crecimiento tiende a
ser leve (fig. 20-3).
Los antidepresores tricclicos y los inhibidores
de la monoaminooxidasa casi nunca se administran
durante la etapa peditrica; pero es importante se-
alar que la ciproheptadina, con frecuencia utiliza-
da para aumentar el apetito, es un antiserotoninr-
gico, y en aqullos ms sensibles es capaz de dis-
minuir la secrecin de hormona de crecimiento.
Barbitricos
El fenobarbital y otros anticonvulsivos disminuyen
la secrecin de hormona liberadora de hormona de
crecimiento y aumentan la de somatostatina, lo cual
a su vez reduce la produccin de hormona de creci-
miento. Este efecto es mucho ms acentuado con
concentraciones suprateraputicas y, como casi
nunca se monitorizan los valores sricos para ajus-
tar la dosis, no es de extraar que algunos informes
sugieran que el paciente con crisis convulsivas pre-
senta velocidad de crecimiento menor a la esperada
para nios sanos de su mismo sexo y edad (fig. 20-4).
ALTERACIONES CELULARES
Difenilhidantonas
La difenilhidantona y otros anticonvulsivos con
efecto similar compiten con la vitamina D3 (1,25-
Fig. 20-4. Sitio de accin de los barbitricos sobre la se-
crecin de hormona liberadora de hormona de crecimiento
(GHRH).
dihidroxicolecalciferol) en el tejido seo, modifi-
cando el metabolismo de calcio. Esa vitamina fa-
vorece la diferenciacin de monocitos y macrfa-
gos en osteoclastos y la produccin del factor de
crecimiento esqueltico por estos ltimos; por otro
lado, acelera la diferenciacin de los precursores
hacia osteoblastos maduros en el hueso. En conse-
cuencia, estos medicamentos disminuyen la incor-
poracin de hidroxiapatita en la matriz mineral y
de colgena en la matriz orgnica, as como la for-
macin del disco de crecimiento; en pacientes
menores de un ao pueden mermar la cantidad de
mdula sea, y de ese modo se favorece la existen-
cia de anemia, que por su efecto hipxico, consti-
tuye un factor agregado en la afectacin de la velo-
cidad de crecimiento.
Glucocorticoides
Los glucocorticoides disminuyen la velocidad
de crecimiento ya que actan en distintos niveles
del sistema de la hormona del crecimiento (fig.
20-5):
1. Reducen la secrecin de hormona de crecimien-
to por aumento del tono somatostatinrgico en
el hipotlamo (fig. 20-6).
2. En la hipfisis, alteran el patrn de secrecin
pulstil de hormona de crecimiento y en con-
secuencia la cantidad circulante de sta se hace
menor.
Fig. 20-3. Nivel de accin de los antiserotoninrgicos so-
bre la secrecin de hormona liberadora de hormona de creci-
miento (GHRH).

3. Bloquean de manera parcial los efectos endo-
crinos de los factores de crecimiento tipo insu-
lina.
4. Disminuyen la capacidad de respuesta del teji-
do conjuntivo a hormona de crecimiento y fac-
tores de crecimiento tipo insulina.
5. Disminuyen in vitro la capacidad de replica-
cin de los condrocitos (fg. 20-7).
La hidrocortisona, en dosis superior a 25 mg/
m
2
/dia, interfiere con la calcificacin sea y dismi-
nuye adems la sntesis de protenas celulares, con
lo que la velocidad de crecimiento desciende de
manera moderada a intensa. Si se utiliza predniso-
na, la dosis equivalente para generar esta alteracin
es de 6 mg/m
2
/da.
En la mayora de los casos, los esteroides se
utilizan a dosis muy superiores a las mencionadas
por lo que se han buscado esquemas teraputicos
para evitar la detencin del crecimiento y se ha
demostrado que la administracin en das alternos
mejora 50% la velocidad de crecimiento, y la do-
sis mayor en la maana que en la noche aumenta
la posibilidad de lesionar el proceso de crecimien-
to. Estos efectos parecen ser transitorios, ya que la
talla gentica familiar tiende a alcanzarse aunque
el crecimiento muestra un patrn retrasado (fig.
20-8).
Antineoplsicos
En trminos generales limitan de manera intensa la
capacidad de crecimiento y reproduccin celular.
Algunos, como la 6-mercaptopurina, el metotrexa-
to y la azatioprina, inhiben la biosntesis del anillo
de purinas; esto limita la cantidad de precursores
necesarios para la formacin de cidos nucleicos,
con la consiguiente disminucin de la capacidad
de sntesis protenica. Las hidroxiureas bloquean
la biosntesis de desoxirribonucletidos al bloquear
la actividad de la enzima ribonucletido reductasa,
y el 5-fluorouracilo inhibe la sntesis de monofos-
fato de desoxitimidina (fig. 20-9).
Otros frmacos que alteran directamente la sn-
tesis del cido desoxirribonucleico son: citarabina,
Fig. 20-5. Mecanismos de los esteroides para inhibir el crecimiento lineal en seres humanos. GHRH =hormona liberadora de
hormona de crecimiento; SS =somatostatina; IGF =factor de crecimiento tipo insulina; DE =desviacin estndar.
Fig. 20-6. Respuesta secretora de hormona de crecimiento
(GH) a la estimulacin aguda con hormona liberadora de hor-
mona de crecimiento (GHRH), tras cuatro das de administra-
cin de prednisona.

mitomicina, cisplatino y los agentes alquilantes del
tipo de la mostaza nitrogenada, ciclofosfamida,
clorambucil y melfaln (fig. 20-9).
Las bleomicinas, dactinomicina y daunorrubi-
cina, producen dao directo a la molcula de cido
desoxirribonucleico e impiden su reparacin, mien-
tras que la doxorrubicina y la actinomicina-D blo-
quean la transcripcin de ese cido (fig. 20-9).
Finalmente, algunos antineoplsicos originan
alteraciones en los mecanismos involucrados de
manera directa en la duplicacin celular. Entre ellos
se encuentra la L-asparaginasa que bloquea el fun-
cionamiento de la desaminasa de asparagina, as
como la vinblastina, la vincristina y la colquicina
que daan a los microtbulos celulares, con lo que
la orientacin del material gentico y de los orga-
nelos celulares no se lleva a cabo de manera fisio-
lgica (fig. 20-9).
Radioterapia
Los efectos de la radioterapia dependen de la dosis
total, de la edad al recibirla y de uno o ms sitios
radiados.
La radioterapia aplicada a la altura de fosa
anterior del crneo produce deficiencia de hormo-
na de crecimiento con afeccin general del fen-
meno, y cuando se aplica en la fosa posterior o
columna vertebral limita el desarrollo del segmen-
to superior.
Se ha demostrado que los pacientes con ante-
cedentes de radioterapia para tumores intracranea-
les (craneofaringiomas, meduloblastomas, gliomas,
germinomas, etc.) sufren deficiencia total o parcial
de hormona de crecimiento, ya que en estos casos
el campo de radiacin involucra directamente la
regin hipotalamohipofisaria. Los pacientes con
tumores orbitarios (retinoblastoma) y nasales pre-
sentarn deficiencia casi total de hormona de creci-
miento en un lapso de dos a ocho aos aunque
durante el tratamiento se proteja la hipfisis.
Sin duda, los pacientes que reciben radiacin
corporal total (preparacin para trasplante de m-
dula sea) tienen mayores posibilidades de dao al
somatototropo y de agravamiento de la lesin que
aqullos con radioterapia "profilctica" al sistema
nervioso central (leucemias).
La aplicacin intracraneana o craneospinal de
ms de 3 000 cGy en total, sin importar el nmero
de sesiones y la duracin del tratamiento, revela
deficiencia de hormona de crecimiento en un lapso
mximo de cinco aos en 100% de los pacientes.
Con dosis menores, la deficiencia total se presenta
en alrededor de 65%; pero cuando el paciente ya
alcanz la pubertad slo se altera la neurosecrecin
(fig. 20-10).
El dato clnico ms sensible para demostrar
alteracin en la secrecin de hormona de crecimien-
Fig. 20-7. Proliferacin de condrocitos con aplicacin constante de hormona de crecimiento (GH), dexametasona y con ambos
en el medio de cultivo.
Fig. 20-8. Grfica del crecimiento de un paciente bajo trata-
miento con esteroides.

to es la velocidad de crecimiento, por lo que sta
debe analizarse de manera peridica. Adems, cuan-
do se corrobora la existencia de detencin del cre-
cimiento es necesario estudiar la posibilidad de
hipotiroidismo de origen hipofisario o hipotalmi-
co, ya que ste se manifiesta hasta en 50% de los
pacientes con radioterapia craneal, y aquellos que
reciben radioterapia craneospinal presentan afec-
cin tiroidea primaria en un porcentaje similar.
La gravedad de la alteracin del crecimiento
espinal es mayor entre menor sea la edad del pa-
ciente. Por ello, los menores de 10 aos padecen
mayor detencin del crecimiento en el segmento
superior que a su vez origina desproporcin corpo-
ral; sin embargo, esta disarmona se evidencia has-
ta que el paciente presenta el brote de crecimiento
pubescente.
En trminos generales, los pacientes con defi-
ciencia total o parcial de hormona de crecimiento
secundaria a la radioterapia tienen una buena res-
puesta a la aplicacin de hormona de crecimiento
biosinttica, en torno a la cual es necesario consi-
derar lo siguiente:
1. El uso de hormona de crecimiento biosinttica
en los dos primeros aos posteriores a la erra-
dicacin de la neoplasia se relaciona con ma-
yor riesgo de recurrencia. En la actualidad
parece claro que este fenmeno no implica que
la hormona sea cancergena sino que acelera
el crecimiento de la neoplasia existente pero

Fig. 20-9. Mecanismo de accin de los antineoplsicos sobre el crecimiento celular.
Fig. 20-10. Grfica de la secrecin de hormona de creci-
miento basal y con estimulacin aguda mediante hormona li-
beradora de hormona de crecimiento (GHRH), en pacientes
con antecedentes de radioterapia en comparacin con sujetos
control sanos.
no demostrada a travs de los mtodos con-
vencionales de estudio.
2. La hormona de crecimiento acelera la veloci-
dad de crecimiento en pacientes que presentan
crecimiento desproporcionado por alteracin
del segmento superior; pero acenta la despro-
porcin porque el segmento inferior (brazos y
piernas) es ligeramente ms sensible a la hor-
mona que el superior; por otro lado, estos pa-
cientes tienen dao primario en la columna
vertebral que limita la capacidad de respuesta
al medicamento.
Por ltimo es conveniente sealar que la ra-
dioterapia entre los tres y los seis aos de edad puede
originar pubertad precoz verdadera. Las nias la
desarrollan con ms frecuencia y a menor edad. Por
tanto, una aceleracin de la velocidad de crecimien-
to no explicada debe inducir a pensar en este tras-
torno.
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Nota: Los nmeros en cursivas se refieren a ilustraciones; los que van seguidos por una c se refieren a cuadros.

A
Aborto, alteraciones de la hiperplasia y, 93
Absorcin, de nutrimentos, talla baja y, 122
intestinal, diarrea crnica y, 187
nefropata crnica y, 193
patrn retrasado de crecimiento y, 172
Accin intracelular de los factores de crecimiento, 26
Acetilcolina, hormona liberadora de hormona de crecimien-
to y, 28
somatostatina y, 27
cidos grasos libres, hormona de crecimiento y, 29, 32
cidos nucleicos, regulacin gentica y, 16
Acidosis metablica, estatura baja y, 127
persistente, crecimiento y, 192-193, 194
Acidosis, correccin de la, crecimiento y, 197
energtica del crecimiento y, 60
tubular renal, crecimiento y, 192-193, 197
detencin del crecimiento y, 57
patrn, intrnseco de crecimiento y, 125, 126
retrasado de crecimiento y, 172
talla baja y, 123
Acondrognesis, 146
Acondroplasia, 146c, 147-148, 147
retraso de crecimiento intrauterino y, 137
Acrecin, signo positivo del crecimiento y, 10
Acromion, somatometra, en la, 74
Actinomicina-D, cido desoxirribonucleico y, 230, 231
Acumulacin de grasa, pospubertad y, 116
Adaptacin extrauterina, deficiencia idioptica de hormona
de crecimiento y, 211
Adaptacin psicosocial, deficiencia de hormona de
crecimiento y, 214
estatura baja y, 128
Adenohipfisis, deficiencia orgnica de hormona de
crecimiento y, 213
Adipocitos, factor de crecimiento tipo insulina-1 y, 36, 37
hormona de crecimiento y, 33
Administracin, glucocorticoides, de los, 229
Adrenalina, hipoxemia y, 99
Adulto(s), detencin del crecimiento, en el, 226
signo negativo del crecimiento y, 10, 12
signo neutro del crecimiento y, 10, 11

Agenesia de pncreas, retraso de crecimiento intrauterino y, 137
Agenesia renal, sndrome de Turner, en el, 205
Agente inductor, formacin del, 18, 19
transcripcin y, 17, 18
Agua, recuperacin del retraso de crecimiento intrauterino
y, 139
Ajuste(es), del crecimiento posnatal, 106
gentico del crecimiento, 166
de maduracin del crecimiento, 166, 167
Alar, punto, somatometra, en la, 74
Albmina, nefropata crnica y, 193
protenas transportadoras de la hormona de crecimiento y,
34
talla baja familiar y, 160
Alcalinizacin citoplsmica, acidosis metablica, en la, 192
canal de sodio e hidrgeno en la, 67
ciclo oxidativo y, 67
desoxirribonucleico y, cido, 67
duplicacin de material gentico y, 67, 68
factores de crecimiento en la, 67
Alcalosis metablica, estatura baja y, 127
Alcoholismo, crecimiento fetal inadecuado y, 136
Alergia, a las protenas de la leche, retrasos del crecimiento.
en los, 181
de vas respiratorias, talla baja y, 123
16-alfa hidroxilasa, hormona de crecimiento y, 30
Alfa-lipoproteinemia, patrn retrasado de crecimiento y, 180
5-alfa-reductasa, hormona de crecimiento y, 30
pubertad y, 110-111
Alimentacin, adecuada, diseo de una, 6
informacin sobre, 6
dificultades para la, 140
recuperacin del retraso de crecimiento intrauterino y,
139, 140
Alimentos, talla baja familiar y, 160
trastornos de la nutricin y, 177
Alquilantes, cido desoxirribonucleico y, 230, 231
Alteraciones afectivas, factores orgnicos del crecimiento,
en los, 58
Alteracin cromosmica, embarazo y, 94
placenta y, 95
233
Indice alfabtico

234 Indice alfabtico
Alteraciones celulares, detencin del crecimiento, en la,
228-232
Alteraciones congnitas, receptor de hormona de creci-
miento y, 219
Alteraciones del crecimiento, paciente con, expresiones
sobre el, 5
ideas sobre, 5
plan de estudio del, 5
tratamiento del, 5
Alteracin(es) gentica(s), deficiencia gentica de hormona
dismorfias y, 140
expresin de protena transportadora de hormona de
crecimiento y, 222
gameto femenino y, 94
gameto masculino y, 94
patrn intrnseco de crecimiento y, 125, 124
Alteraciones digestivas enzimticas, energtica del
crecimiento y, 60
Alteraciones emocionales, deficiencia de hormona de
crecimiento, 211
Alteraciones en odo medio, sndrome de Turner, en el, 205
Alteraciones gnicas, displasias seas, en las, 145
Alteraciones hormonales, crecimiento en enfermedades
renales y, 195-199, 196
Alteraciones neurolgicas, ingreso inadecuado y, 56
140, 141
Alteraciones nutricias, causas de, 55
crecimiento en enfermedades renales y, 193-195
deficiencia de hormona de crecimiento y, 209, 211
diferenciacin celular y, 60
factor orgnico del crecimiento, como, 55
programas dietticos y, 55
segmento inferior y, 211
segmento superior y, 211
sustitutos alimentarios y, 55
talla baja y, 122
Alteraciones orgnicas, estatura baja y, 128
Alteraciones placentarias, somatotropina corinica y, 97
Alteraciones del receptor, resistencia a la hormona de
crecimiento, en la, 220, 220
Alteraciones renales, sndrome de Turner, en el, 205
Alteracin respiratoria, displasias seas y, 144
Alteraciones visuales, deficiencia orgnica de hormona de
crecimiento y, 212
Altura, craneal, somatometra, en la, 75
facial, deficiencia de hormona de crecimiento y, 214
de los labios, deficiencia de hormona de crecimiento y,
214
morfolgica de la cara, somatometra, en la, 76
de la nariz, deficiencia de hormona de crecimiento y, 214
somatometra, en la, 76
Amenorrea primaria, sndrome de Turner, en el, 202
Amerindios, grasa y, 214
Amibiasis, malabsorcin y, 56
Aminocidos, hormona de crecimiento y, 29
insulina fetal y, 98
lpidos y, 99
placenta y, 97
Aminopterina, crecimiento fetal inadecuado y, 136
Anablicos, sndrome de Turner, en el, 206
Anabolismo, fetal, placenta y, 97
regulacin gentica y, 15
Anlisis del crecimiento, dinmica del, 119-120
signo del fenmeno en el, 10

Anlisis estacional, crecimiento entre los dos primeros aos
y el inicio de la pubertad y, 109
Anlisis inicial sindromtico del paciente con talla baja,
124, 126
Anlisis de la detencin del crecimiento, 226
Anchura bicigomtica, somatometra, en la, 75
Anchura, fisiognmica de la cara, somatometra, en la, 75
de la nariz, deficiencia de hormona de crecimiento y, 214
Andrgenos, hormona de crecimiento y, 29, 30
retraso constitucional del crecimiento, en el, 170
suprarrenales, pubertad y, 114
Anemia materna, catecolaminas y, 99
Anemia, colitis ulcerosa, en la, 185
crecimiento fetal inadecuado y, 135
crecimiento intrauterino proporcionado y, 133
difenilhidantona y, 228
enfermedad de Crohn, en la, 185
mecanismos de la detencin del crecimiento en la, 194
talla baja y, 123
Anorexia, enfermedad de Crohn, en la, 184
fibrosis qustica del pncreas, en la, 183
nerviosa, hormona de crecimiento y, 29
ingreso inadecuado y, 56
resistencia a la hormona de crecimiento y, 219
talla baja y, 123, 124
Anormalidades, esquelticas, sndrome de Turner, en el, 203
moleculares, resistencia parcial a hormona de crecimiento
y, 224
Antecedentes, heredofamiliares, retraso constitucional del
crecimiento, en el, 164, 165
patolgicos, picos de secrecin y, 216
retraso constitucional del crecimiento, en el, 171-175
Anticoagulantes, crecimiento fetal inadecuado y, 136
Anticolinrgicos, hormona liberadora de hormona de
crecimiento y, 122
Anticuerpos, receptor de hormona de crecimiento, contra,
219
Antidepresores, crecimiento fetal inadecuado y, 136
tricclicos, detencin del crecimiento, en la, 228
Antihipertensores, crecimiento fetal inadecuado y, 136
Antihistamnicos, detencin del crecimiento, en la, 227, 227
hormona del crecimiento y, 58
hormona liberadora de hormona de crecimiento y, 122,
227, 227
sitio de accin de los, 227, 227
velocidad de crecimiento y, 227
Antineoplsicos, crecimiento celular y, 229, 229
detencin del crecimiento, en la, 229, 229, 230
duplicacin celular y, 229, 230
Antiserotoninrgicos, hormona del crecimiento y, 58
hormona liberadora de hormona de crecimiento y, 121
detencin del crecimiento, en la, 227, 228
Antitiroideos, crecimiento fetal inadecuado y, 136
Aparato auditivo, crecimiento de los dos primeros aos y, 106
hormonas tiroideas y, 106
Indice alfabtico 235

Aparato de Golgi, transcripcin y, 21
Apetito, ingreso inadecuado y, 56
Apgar, escala de, deficiencia idioptica de hormona de
crecimiento y, 211
Aplasia de mdula sea, deficiencia orgnica de hormona de
crecimiento y, 212
Aporte calrico, desnutricin crnica y, 178
signo positivo del crecimiento y, 10
Aporte de nutrimentos, talla baja y, 122
Aporte nutricio, crecimiento fetal inadecuado y, 135
placenta y, 97
recuperacin del retraso de crecimiento intrauterino y, 138
signo neutro del crecimiento y, 10
Area muscular, deficiencia de hormona de crecimiento y,
214
Arginina, hormona de crecimiento y, 29
receptor de hormona de crecimiento, del, 221
Armona corporal, medicin de la, 120
talla baja familiar y, 155, 160
Armona del crecimiento, proporciones corporales y, 119
Aromatasas, pubertad y, 110
Arterieesclerosis, recuperacin del retraso de crecimiento
intrauterino y, 139
Artritis, colitis ulcerosa, en la, 185
Ascaridiasis, malabsorcin y, 56
Asimetra facial, resistencia total a hormona de crecimiento
y, 223
Asma, crecimiento fetal inadecuado y, 135
talla baja y, 123
Astemizol, hormona del crecimiento y, 57
Astrocitoma, deficiencia orgnica de hormona de crecimien-
to y, 212
ATP. Vase Trifosfato de adenosina.
Atresia de duodeno, retraso de crecimiento intrauterino y,
137
Atrofia ptica, deficiencia orgnica de hormona de
crecimiento y, 212
Aumentos de estatura, talla baja familiar y, 158
Autocrina, comunicacin celular, 25
Axognesis, crecimiento de los dos primeros aos y, 106
Azatriopina, cidos nucleicos y, 229
biosntesis de purinas y, 229
sntesis protenica y, 229
B
Balance energtico trmico, 66
Bandas cromosmicas, cariotipo y, 17
Barbitricos, detencin del crecimiento, en la, 228, 228
228
somatostatina y, 228
Barrera hematoenceflica, antihistamnicos y, 227
antiserotoninrgicos y, 227
bloqueadores beta y, 227
Bartter, sndrome de, estatura baja y, 127
velocidad de crecimiento, en el, 191, 192, 194
Bases neuroendocrinas del crecimiento, 25-49, 47, 48
diferenciacin y crecimiento seos en las, 44-48, 48
factores de crecimiento para la, 45-49, 48

factor(es) de crecimiento tipo insulina, 34-40, 47
-1, 35-37, 38
-2,37
protena(s) transportadora(s) de, 38, 38
-1,39
-2,39
-3, 39-40
-4,40
-5,40
-6, 40, 41
proteasas de, 40, 40
receptores para los, 37-38
factor(es) de crecimiento, autocrinos y paracrinos en las,
41-44
derivado de plaquetas en las, 41
epidrmico en las, 40, 41
fibroblastos, de los, en las, 41, 42
nerviosos en las, 42-43, 42
transformador beta en las, 41
vitamina D como, 41-42, 43
factores de crecimiento en las, 25-26, 48
caractersticas generales de los, 26, 27
funciones de los, 25
hormona de crecimiento en las, 26-34, 27
protenas transportadoras de la, 34
receptor de la, 32-34, 32
regulacin de la secrecin de la, 26-32, 30
sntesis y efectos directos de la, 30-32
sistema de la, 26
17-beta-estradiol, placenta y, 97, 96
5-beta-hidroxilasa, hormona de crecimiento y, 30
Beta-lipoproteinemia, patrn retrasado de crecimiento y,
180
Bicarbonato srico, retraso constitucional del crecimiento,
en el, 173
Bilirrubinas sricas, protenas transportadoras de la
Biometra hemtica, estatura baja y, 127
Blastocisto, formacin del, 93, 94
Bleomicina, cido desoxirribonucleico y, 230, 231
Bloqueadores adrenrgicos, hormona liberadora de
Bloqueadores beta, detencin del crecimiento, en la, 227,
227
227
somatostatina y, 227, 227
Bombesina, alcalinizacin citoplsmica y, 67, 67
Brazada, armona corporal y, 120
estatura y, 211
Britten y Davidson, teora de, 17
C
Cabello fino, displasias y, 150
Cabello, deficiencia de hormona de crecimiento y,
214
resistencia total a hormona de crecimiento y, 223
Cadena respiratoria, hipotiroidismo y, 66
temperatura corporal y, 65, 66
Calcificacin, pubertad y, 112
Calcio, acidosis metablica, en la, 192
alcalinizacin citoplsmica y, 67, 67
Turner, sndrome de, en el, 203
Calcitonina, crecimiento de los dos primeros aos y, 106
somatostatina y, 28
Clculos vesiculares, enfermedad de Crohn, en la, 185
Calidad de vida, modificacin de la, 4
Calor, eliminacin de, 61, 62
produccin de, 61
Canal de sodio e hidrgeno, alcalinizacin citoplsmica y,
67, 67
Caninos, crecimiento de los, testosterona y, 114
Cansancio muscular, deficiencia de hormona de crecimiento
y, 10
Capacidad, de crecimiento, pospubertad y, 115
de respuesta, rganos blanco y, 219
visual, deficiencia de hormona de crecimiento y, 214
Captacin de minerales, sndrome de Turner, en el, 203
Caquexia oncolgica, resistencia a la hormona de creci-
miento y, 219
Cara, de mueco, deficiencia de hormona de crecimiento y,
213
de querubn, deficiencia de hormona de crecimiento y.
213
puntos somatomtricos de la, 212
Caractersticas, clnicas, deficiencia de hormona de
crecimiento, de la, 211-215
del crecimiento, clona celular y, 16
dos primeros aos, de los, 107
entre los dos primeros aos y el inicio de la pubertad,
109, 110
fsicas, sndrome de Turner, en el, 200, 205
genticas, vello corporal y, 114
maternas en el crecimiento prenatal, 100-101, 100
sexuales, retraso constitucional del crecimiento, en el, 169
tpicas, resistencia a la hormona de crecimiento, de la,
222-223
Carbohidratos, placenta y, 137
Cardiopata(s), deficiencia de hormona de crecimiento y, 211
materna, catecolaminas y, 99
sndrome de Turner, en el, 205
talla baja y, 123
Cariotipo, anlisis del, retraso del crecimiento intrauterino
y, 131
estatura final y, 203, 203 c
en sangre perifrica, estatura baja y, 127, 128
Cartlago, de crecimiento, hormona de crecimiento y, 196
insuficiencia renal crnica y, 196, 197
y, diferenciacin y crecimiento seos, 47, 48
Catabolismo, regulacin gentica y, 15
Catecolaminas, clulas anormales y, 99
flujo placentario y, 99
hipoxia y, 99
madre diabtica y, 100
nutrimentos y, 99
Causas en el paciente con talla baja, 120-124, 124
Cefalea, deficiencia orgnica de hormona de crecimiento y,
212

Cefalocaudal, crecimiento, 79
Cefalocentrfugo, crecimiento, 79, 80
Ceguera, deficiencia de hormona de crecimiento y, 214
Clula(s), diferenciada, capacidad reproductora de
la, 9
funciones de la, 9
velocidad de recambio y, 9
fetales, mitocondrias y, 100
totipotenciales, diferenciacin de las, 9
nmero de, hiperplasia y, 8
hipertrofia y, 8
Centrpeto, crecimiento, 79
Cerebro, metabolismo basal y, 62
Cesrea, deficiencia idioptica de hormona de crecimiento
y, 212
Cianosis, talla baja y, 123
Cicatrizacin, signo positivo del crecimiento y, 10
Ciclo, celular, factores de crecimiento y, 25
energtico, 67
Ciclofosfamida, cido desoxirribonucleico y, 230, 231
Cigin, somatometra, en la, 74
Cigoto, insulina fetal y, 97
Cinemtica del crecimiento, 69-89, 77c, 78
determinante fundamental de la, 69
direccin del crecimiento en la, 79-80
relacin segmentaria en la, 79, 80
modelos de referencia en la, 69-72,
elaboracin de los, 71, 72, 73
estudios longitudinales en los, 70
estudios semi longitudinales en los, 70, 71
estudios transversales en los, 70
momento del crecimiento en la, 69, 85-88
edad dental en el, 87
edad sea en el, 85-87
ndice de maduracin sexual en el, 87
somatometra genital en el, 87-88
ritmo del crecimiento en la, 69, 79-82
somatometra en la, 73-79
anlisis de la, 76-79
medidas ms importantes para la, 74-76
puntos de referencia para la, 73, 74
velocidad del crecimiento en la, 69, 82-85
Ciproheptadina, detencin del crecimiento, en la, 228
Circunferencia, ceflica, percentiles de la, 78
del pene, somatometra, en la, 76
Cirrosis heptica, protenas transportadoras de la hormona
Ciruga abdominal, resistencia a la hormona de crecimiento
y, 219
Cisplatino, cido desoxirribonucleico y, 230, 231
Citarabina, cido desoxirribonucleico y, 230, 231
Citocina-hematopoyetina, receptores, receptor de hormona
Citoesqueleto, expresin de los genes y, 16
Citomegalovirus, deficiencia orgnica de hormona de
crecimiento y, 212
Citoplasma, factores de crecimiento y, 26
Citotrofoblasto, somatotropina corinica y, 96
Clasificacin, deficiencia de hormona de crecimiento, de la,
211-214, 219
resistencia a la hormona de crecimiento, de la, 219
Clona(s) celular(es), crecimiento de la, 16
desarrollo de la, 16
diferenciacin de la, 16
especializacin de la, 16

etapas de la, 16
expresin funcional de genes y, 16
factores de crecimiento y, 25
gen sensor-integrado y, 18, 19
genes y, 16
Clonidina, retraso constitucional del crecimiento, en el,
167, 173
somatostatina y, 27, 28
Clorambucil, cido desoxirribonucleico y, 230, 231
Clorfeniramina, detencin del crecimiento, en la, 227
Cloro, estatura baja y, 127
Coactivadores de la transcripcin, regin TATA y, 19
Cobre, absorcin de, diarrea crnica y, 187
Codo, resistencia total a hormona de crecimiento y, 223
Coeficiente intelectual, sndrome de Turner, en el, 205
Colgena, difenilhidantona y, 228
Colesterol, hormona de crecimiento y, 31
placenta y, 96, 97
Colitis ulcerosa, alteraciones del crecimiento en la,
185-186
crecimiento en la, 186
etiologa de la, 185
manifestaciones de la, 185
talla baja y, 123
talla final y, 56
tratamiento de la, 186-187
Colquicina, duplicacin celular y, 230, 231
Columna vertebral, pospubertad y, 115
Complejo basal de transcripcin, regin TATA y, 20
Composicin corporal, alteracin de tejidos y, 8
armona del crecimiento, 119
cambios pubescentes y, 110
crecimiento de recuperacin y, 188
modificacin de tejidos y, 8
pospubertad y, 115
reemplazo de tejidos y, 8
sustitucin de tejidos y, 8
Comunicacin arteriovenosa, patrn retrasado de crecimien-
to y, 173
Comunicacin intercelular, autocrina, 25
crecimiento y, 25
endocrina, 25
interacciones celulares y, 25
paracrina, 25
Comunidad, necesidades de la, 5
Condensacin celular, crecimiento y, 25
Condiciones de vida, crecimiento y, 12
estatura final y, 12
homeorresis y, 12
proporcionalidad y, 12
Condiciones sociales y ambientales en el paciente con talla
baja, 123, 124
Condiciones supresoras del crecimiento, 5
Condrocito(s), crecimiento de recuperacin y, 188
diferenciacin y crecimiento seos y, 47, 47
factor de crecimiento tipo insulina-1 y, 36, 37
uremia y, 195
Condrodisplasia metafisaria, J ansen, tipo, 153
McKusik, tipo, 146c, 153
Schmid, tipo, 146c, 152
Schwachman, tipo, 153

Condrodisplasia punctata, no rizomlica, 148
rizomlica, 147, 148
Conducto arterial, patrn retrasado de crecimiento y, 173
Congnita, resistencia, a la hormona de crecimiento, 220, 220
Consanguinidad, deficiencia gentica de hormona de
crecimiento y, 213
Consumo calrico, fibrosis qustica del pncreas, en la, 183,
184
Control, del crecimiento proporcionado, 189
del crecimiento, caractersticas del, 137
gentico, cambios pubescentes y, 110
neuroendocrino, cambios pubescentes y, 110
crecimiento entre los dos primeros aos y el inicio de
la pubertad y, 108
Coordinacin neuromuscular, deficiencia de hormona de
crecimiento y, 214
Coproparasitoscpico, estatura baja y, 127
Corazn, metabolismo basal y, 62
Corticosteroides, velocidad de crecimiento en la, 191
Cortisol, desnutricin crnica y, 178
Crneo, puntos somatomtricos del, 74
Craneofaringioma(s), deficiencia orgnica de hormona de
crecimiento y, 212
Creatinina, estatura baja y, 127
Crecimiento, actual, patrn intrnseco de crecimiento y,
124, 125
alterado, normalidad del, 3
caractersticas del, genes y, 12
celular, cromosoma X y, 16
estadio de, genes y, 16
factor de crecimiento tipo insulina-1 y, 122
fenotipo y, 23
fetal, 22, 23
genotipo y, 23
mximo, 22, 23
ptimo, 22, 23
posnatal, 23
con esteroides, 230
en enfermedades renales, 191-199, 192
acidosis metablica persistente y, 192-193
acidosis tubular y, 192-193, 196
alteraciones hormonales y, 195-199
alteraciones nutricias y, 193-195
osteodistrofia renal y, 195
espinal, radioterapia y, 231
esqueltico, deficiencia de hormona de crecimiento y, 211
familiar, parmetros del, 118
como fenmeno biolgico, 8-11, 12
anlisis del, 10
composicin corporal, cambio de, en el, 8-10
definicin del, 8
forma, cambio de, en el, 8-10
hiperplasia en el, 8-10
hipertrofia en el, 8-10
masa, incremento de, en el, 8-10
signo, del, 8, 12
positivo, 10, 12
neutro, 10, 11
negativo, 10, 11
velocidad de recambio en el, 8-10
volumen, incremento de, en el, 8-10
como fenmeno social, 3-7, 8
caractersticas que interactan sobre el, 8
comprensible para la comunidad, 3, 4
comunicacin intercelular y, 25
concepto de, 3
decremento secular del, 12, 13
deprivacin nutricia y, 6-7
dinmico, 3
estudios del, 3-5
fallas de los, 4-5
modelos nacionales del, 4
ptimo, 3
promocin y vigilancia del, 5
estrategias de la, 5, 6
vigilancia del, 3, 4
genital, edad biolgica y, 85
incremento secular del, 12, 13
inicial, caractersticas del, 8
intrauterino, altura sobre el nivel del mar y, 101, 102
deficiencia de hormona de crecimiento y, 209
latitud geogrfica y, 102
retraso del, hijos de madres con, 101
retraso del. Vase Retraso, del crecimiento intrauterino.
variaciones climticas y, 102
lineal, masa previa y, 138
del nio, norma tcnica para el control del, 5
ptimo, capacidad gentica y, 3
comunidad mexicana y, 6
derecho de todos los nios, como, 6, 7
direccin del, 4
educacin ptima y, 7
mantenimiento del, 4
momento del, 4
Organizacin Mundial de la Salud y, 6, 7
ritmo del, 4
velocidad del, 4
seo, pospubertad y, 115
posnatal, 103-105, 104
desde los dos aos hasta la pubertad, 105, 107-110
dos primeros aos de edad en el, 105-107, 105
estatura, incremento de, en el, 103-105, 104
glucocorticoides y, 122
gnadas, maduracin de las, en el, 114-115
hipotiroidismo y, 122
maduracin pbica en el, 113-114
mamas, maduracin de las, en el, 112-113
paratohormona y, 122
peso, incremento de, en el, 103-105
pospubertad, en la, 115-116
pubertad, en la, 110-115
tipos de, 103-105, 104
velocidad del, 103-105, 105
vitamina D y, 122
prenatal, 93-102, 104
caractersticas maternas en el, 100-101, 100
efectos ambientales sobre el, 101-102
factores maternos del, 100
placenta, la, en el, 95-97, 96
regulacin fetal del, 97-100, 96
proceso multifactorial, como, 25
programacin gentica y, 177
progresin normal del, 210
proporcionado, control del. Vase Control del crecimiento
proporcionado.

proporcional secundario, 82
pubescente, patrn de maduracin y, 111
proporcionalidad corporal y, 114
de recuperacin, acidosis tubular y, 191
alergia a las protenas de la leche, en la, 181
composicin corporal y, 188
corticosteroides y, 191
diabetes inspida nefrognica y, 191
diarrea crnica y, 187, 188
enfermedad celiaca, en la, 180, 181
infecciones de vas urinarias y, 191, 192
infestacin por giardia, en la, 182
pubertad y, 188
retrasos del crecimiento, en los, 188-189
velocidad de crecimiento y, 105, 106
requerimientos del, 55
retardo del, 93, 94
retraso constitucional del. Vase Retraso constitucional
del crecimiento.
en el sndrome de Turner. Vase Turner, sndrome de,
crecimiento en el.
Crisis convulsivas, detencin del crecimiento, en la, 228
Crohn, enfermedad de, alteraciones del crecimiento en la,
185-186
crecimiento en la, 185
manifestaciones de la, 184, 185
origen de la, 184
talla baja y, 123
talla final y, 56
tratamiento dla, 186-188
Cromoglicato, detencin del crecimiento, en la, 227
Cromosoma(s), cinco, receptor de hormona de crecimiento
y, 219
factor de crecimiento, tipo insulina-1, del, 34
tipo insulina-2, del, 35
sexual, estatura final y, 94
retraso psicomotriz y, 94
talla al nacer y, 94
X, crecimiento celular y, 16
deficiencia gentica de hormona de crecimiento y, 213
Cronmero, bandas cromosmicas y, 17
cariotipo y, 17
ncleo de interfase y, 17
Cuerpo, puntos somatomtricos del, 75
Cultivo de orina, estatura baja y, 128
Curva de crecimiento, retraso constitucional del crecimien-
to, en el, 164
D
Dactilin, somatometra, en la, 74
Dactinomicina, cido desoxirribonucleico y, 230, 231
Dao neurolgico, crecimiento intrauterino disarmnico y,
134
Daunorrubicina, cido desoxirribonucleico y, 230, 231
Decremento secular del crecimiento, 12, 13
Defecto molecular, deficiencia gentica de hormona de
crecimiento y, 213
Defectos de empalme, receptor de hormona de crecimiento,
del, 221, 222
Defectos en la sntesis, receptor de hormona de crecimiento,
del, 219
Defectos genticos, insensibilidad total a la hormona de
crecimiento y, 220
receptor de ia hormona de crecimiento y, 219
Deficiencia, congnita, receptor de la hormona de creci-
miento y, 219
de crecimiento, hepatopatas crnicas y, 122
nefropatas crnicas y, 122
de hormona de crecimiento, 208-218
armona de las proporciones corporales y, 211
caractersticas clnicas de la, 211-215, 212
clasificacin de la, 211, 212
crecimiento intrauterino y, 210
deprivacin protenica y, 210
disfuncin en la neurosecresin y, 215-217
edad sea retrasada y, 210, 211
frecuencia de la, 208
gentica, 213-214
idioptica, 211, 212
inducida por medicamentos, 210
malformaciones y, 212
orgnica, 212, 213
proporciones infantiles en la, 211
talla baja prenatal y, 209
talla baja y, 208-210
tipo IA, 213
tipo IB, 213
tipo II, 213
tipo III, 213
velocidad de crecimiento subnormal y, 208-210
enzimticas entrales, talla baja y, 123
gonadotrpica, micropene y, 214
pubertad retrasada y, 214
Definicin, resistencia a la hormona de crecimiento, de la,
219
Deglucin, ingreso inadecuado y, 56
Deleciones, complejas del receptor de hormona de
crecimiento, 222
Demanda energtica, signo neutro del crecimiento y, 10, 11
Densidad urinaria, estatura baja y, 127
Denticin primaria, resistencia total a hormona de
crecimiento y, 222
Depuracin de hormonas, flujo sanguneo renal y, 195
Desarrollo, beneficios de reconocer el, 4
concepto de, 3
endocrinolgico con la edad, 81
fetal, vigilancia del, 134-137, 134
individual, aspectos del, 3
factores socioeconmicos y culturales y, 53-55
intelectual, resistencia total a hormona de crecimiento y,
222
motor, resistencia total a hormona de crecimiento y.
222
del nio, Norma tcnica para el control del, 5
de la pubertad, retraso constitucional del crecimiento, en
el, 169-170
tecnolgico, factores socioeconmicos y culturales, en
los, 52, 53
Desempeo escolar, recuperacin del retraso de crecimiento
intrauterino y, 139
Desempleo, sndrome de Turner, en el, 205
Deshidratacin materna, catecolaminas y, 99
Deshidroepiandrosterona, sulfato de, placenta y, 96, 97

Desnutricin, correccin de la, crecimiento y, 197
crecimiento intrauterino disarmnico y, 133
crnica, diferencias en tamao final, en la, 179, 188c
recuperacin de la, 179
retrasos del crecimiento, en los, 178-180, 179
divisin celular y, 59
intrauterina, 132
materna, catecolaminas y, 99
peso y edad y, 60
34
secuencia de la, 189
Desoxirribonucleico, cido, alcalinizacin citoplsmica y,
67,67
descubierto, generacin del, 17, 25
genes receptores y, 18
ribonucleico activador, cido y, 18
ribonucleico mensajero, cido y, 18
detencin del crecimiento, en la, 227
frmacos que alteran el, 229, 230
genes sensor-integrados y, 17
gradiente del, 98
histonas y, 16
no histonas y, 16
protenas nucleares y, 16
receptores de la membrana y, 16
transcripcin y, 17
Desproporcin corporal, radioterapia y, 231
Detencin del crecimiento por agentes teraputicos, 226-227
adulto, en el, 226
alteraciones celulares en la, 228-232
anlisis de la, 226-227
grupos control en la, 226
hormona de crecimiento en la, 227-228
knemmetro en la, 226
masa corporal en la, 226
nio, en el, 226
sensibilidad a los frmacos en la, 226
signo de crecimiento en la, 226
sntesis, velocidad de, en la, 226
uso continuo de frmacos en la, 226
uso intermitente de frmacos en la, 226
Detencin del crecimiento, displasias seas y, 122
Dexametasona, condrocitos y, 230
Diabetes, energtica del crecimiento y, 60
inspida, deficiencia orgnica de hormona de crecimiento
y, 213
mellitus, crecimiento fetal inadecuado y, 136
recuperacin del retraso de crecimiento intrauterino y.
139
retraso del crecimiento intrauterino y, 132
Diacilglicerol, alcalinizacin citoplsmica y, 67, 67
Diagnstico del paciente con, patrn atenuado de creci-
miento, 126, 127
talla baja, 118-120
Dilisis peritoneal, hormona de crecimiento y, 198
Dimetro, anteroposterior de la cabeza, somatometra, en la,
75
biacromial, deficiencia de hormona de crecimiento y, 214
pospubertad y, 116
pubertad y, 116
somatometra, en la, 76, 77
bicrestal, pubertad y, 116
pospubertad y, 116
diafisiario, sndrome de Turner, en el, 203
transverso mximo de la cabeza, somatometra, en la, 75
Diarrea, colitis ulcerosa, en la, 185
Crohn, enfermedad de, en la, 185
crnica, retrasos del crecimiento, en los, 187, 188, 188c
estatura baja y, 56
excrecin anormal de nutrimentos y, 57, 58
malabsorcin y, 56
talla baja y, 123
Dieta(s), de consumo, nutricin y, 59
Difenhidramina, detencin del crecimiento, en la, 227
Difenilhidantona, calcio y, 228
hidroxiapatita y, 228
mdula sea y, 228
vitamina D3 y, 228
Diferenciacin, celular, alteraciones nutricias y, 60
compartimentalizacin y, 51
especificidad y, 18
estmulos especficos y, 9
gen productor y, 18
gen receptor y, 18
proceso de, 18
programacin gentica y, 9
crecimiento y, 25
y crecimiento seos, 44-49, 44, 45
factores de crecimiento para la, 45-49, 45
Digestin, talla baja y, 122
Dihidrotestosterona, pubertad y, 110
Dimerizacin, receptor de hormona de crecimiento, del,
222
Dinkas, estatura poblacional promedio de los, 109
Direccin del crecimiento, condiciones de vida y, 12
genes y, 12
ptimo, 4
Disacaridasas intestinales, deficiencia de, retrasos del
crecimiento, en los, 182
Disco de crecimiento, difenilhidantona y, 228
Discondrotenosis, 153
Disfuncin cerebelosa, recuperacin del retraso de
Disfuncin cerebral, nivel educacional y, 53
Disfuncin en la neurosecresin, deficiencia de hormona de
crecimiento y, 215-217
Disfuncin motriz, patrn retrasado de crecimiento y, 173
Disgerminoma, deficiencia orgnica de hormona de
crecimiento y, 212

Dismorfias, alteraciones genticas y, 140
recuperacin del retraso de crecimiento intrauterino y.
140
Displasia, acromesomlica, 150
broncopulmonar, detencin del crecimiento y, 57
campomlica, 146
cleidocraneal, 150
condroectodrmica, 149-150, 149
distrfica, 148
epifisiaria mltiple, 146c, 151, 152
espondiloepifisiaria congnita, 146c, 148
espondiloepifisiaria tarda, 146c, 152
espondiloepifisiaria, retraso de crecimiento intrauterino y,
137
espondilometafisiaria, 146c, 152
mesomlica, 150
metatrfica, 146c, 148
tanatofrica, 146
tanatofrica, retraso de crecimiento intrauterino y, 137
torcica asfixiante, 146, 147
tricorrinofalngica, 153
Displasia de cadera, resistencia total a hormona de
crecimiento y, 223
Displasia del iris, deficiencia orgnica de hormona de
crecimiento y, 212
Displasia ectodrmica, deficiencia orgnica de hormona de
crecimiento y, 212
Displasia septoptica, deficiencia de hormona de crecimien-
to y, 214
deficiencia orgnica de hormona de crecimiento y, 212
Displasias seas, 143-154, 146c
acondrognesis en las, 146
acondroplasia en las, 146c, 147-148
alteracin respiratoria en las, 144, 145
alteraciones gnicas en las, 144
armona corporal y, 120
condrodisplasia metafisiara, tipo J ansen en las, 152
tipo McKusik en las, 146c, 153, 154
tipo Schmid en las, 146c, 152
tipo Schwachman en las, 153
condrodisplasia punctata, no rizomlica en las, 148
rizomlica en las, 147, 148
diagnstico diferencial de las, 145, 146, 148, 150,
151-152
discondrotenosis en las, 153
displasia, acromesomlica en las, 150
campomlica en las, 146
cleidocraneal en las, 150
condroectodrmica en las, 148-150
distrfica en las, 148
epifisiaria mltiple en las, 146c, 151, 152
espondiloepifisiaria congnita en las, 146c, 148
espondiloepifisiaria tarda en las, 146c, 152
espondilometafisiaria en las, 146c, 152
mesomlica en las, 150
metatrfica en las, 146c, 148
tanatofrica en las, 146
torcica asfixiante en las, 146, 147
tricorrinofalngica en las, 153, 154
edad sea en las, 144
Ellis van Creveld, sndrome de, en las, 149-150
fracturas en las, 144
frecuencia de las, 145, 146c
genu varum en las, 144
hipocondroplastia en las, 146c, 151, 152
identificables desde el nacimiento, 146c, 145-150
identificadas durante la infancia, 146c, 150-154
inestabilidad atlantoaxil en las, 144
Kniest, sndrome de, en las, 150
patrn atenuado de crecimiento y, 126, 126
picnodisostosis en las, 153
seudoacondroplasia en las, 152
somatometra de las, 143, 144
transmisin mendeliana de las, 144-154
Disproteinemia, energtica del crecimiento y, 60
Distancia bigonial, deficiencia de hormona de crecimiento
y, 214
Distancia biocular, deficiencia de hormona de crecimiento
y, 214
Distancias alcanzadas, estudios longitudinales y, 70
estudios transversales y, 70
Distensin abdominal, brosis qustica del pncreas, en la,
182
Distermia, deficiencia orgnica de hormona de crecimiento
y, 212
Disuria, patrn retrasado de crecimiento y, 172
Diurticos, catecolaminas y, 99
Divisin celular, desnutricin y, 59
Divisin meitica, error gentico y, 94
Divisin(es) mittica(s), crecimiento prenatal y, 93
error gentico y, 94
estatura y, 93
estructuras extraembrionarias y, 94
vulo fecundado y, 94
Dolor abdominal, colitis ulcerosa, en la, 185
enfermedad de Crohn, en la, 184
Dolor, patrn retrasado de crecimiento y, 172
Dominio transmembrana, receptor de hormona de creci-
miento, del, 220
Dopamina, hipoxemia y, 99
Dosis, glucocorticoides, de los, 229
Down, sndrome de, retraso de crecimiento intrauterino y,
137
Doxorrubicina, cido desoxirribonucleico y, 230, 231
Drogadiccin, crecimiento fetal inadecuado y,
136
Duplicacin celular, antineoplsicos y, 230, 231
E
Eccema, detencin del crecimiento y, 57
Edad biolgica, cambios pubescentes y, 110
determinacin de la, 85, 120
disfuncin neurosecretora de hormona de crecimiento y,
216
edad cronolgica y, 118, 119
momento del crecimiento y, 85
percentilas poblacionales y, 118
talla baja familiar y, 155, 159-160
Edad cronolgica, ajuste de maduracin y, 167
cambios pubescentes y, 110
disfuncin neurosecretora de hormona de crecimiento y,
216
edad sea y, 210, 214

momento del crecimiento y, 85
talla baja familiar y, 155, 159-160
velocidad de crecimiento y, 84, 85, 210
Edad de placentacin, 97
Edad dental, clculo de la, 120
denticin definitiva y, 87
denticin temporal y, 87
edad biolgica y, 85
edad cronolgica y, 87
evaluacin de la, 87
gradiente de maduracin y, 87
Edad gestacional, deficiencia idioptica de hormona de
crecimiento y, 211
Edad sea retrasada, deficiencia de hormona de crecimiento
y, 210, 211
Edad sea, deficiencia de hormona de crecimiento,
211
deficiencias hormonales y, 211
determinacin de la, 85-87, 120
disfuncin neuroendocrina de hormona de crecimiento y,
215
displasias y, 144
edad biolgica y, 85
edad cronolgica y, 210, 211, 214
enfermedad celiaca, en la, 180
hipogonadismo y, 169
malnutricin y, 211
nivel socioeconmico y, 211
ncleos de crecimiento en la, 86
proporciones corporales y, 169, 211
radiacin y, 215
Turner, sndrome, en el, 203
variacin fisiolgica de la, 211
Edad sexual, clculo de la, 120
Edad, estatura definitiva, de la, 170, 171
secrecin de hormona de crecimiento segn la, 112
Edema, colitis ulcerosa, en la, 185
Turner, sndrome, en el, 200
Educacin ptima, nios y, 7
Efecto celular, expresin de protena transportadora de
Efectos ambientales sobre el crecimiento prenatal,
101-102
Ejercicio fsico, deficiencia de hormona de crecimiento y.
214
Electrlitos, acidosis metablica, en la, 192
Elementos incrementadores, regin TATA y, 20
Elementos promotores proximales, regin TATA y, 20
Ellis van Creveld, sndrome de, 149-150, 149
Embarazo mltiple, retraso de crecimiento intrauterino y.
137
Embarazo, duracin real del, 97
periodo intergestacional y, 100
Embrin, desarrollo del, 93, 94
Endocitosis, factores de crecimiento y, 26
Endocrina, comunicacin celular, 25
Endometrio, velocidad de recambio y, 9-10

Energtica del crecimiento, 59-68, 62c, 66
alcalinizacin citoplsmica en la, 67-68, 67
alteraciones de la, 60-61
aporte nutricio en las, 60
transporte de nutrimentos en las, 60
utilizacin de nutrimentos en las, 60
determinantes de la, 59-60
equilibrio termoenergtico en la, 60-67, 62c, 66
ciclo de la ubiquinona en el, 63, 64
metabolismo basal en el, 62-63, 62c, 63
metabolismo oxidativo en el, 63-67, 63
movimientos inicos en el, 63, 65-67
temperatura corporal en el, 61, 62, 63
trifosfato de adenosina en el, 61, 62, 63
Energticos, requerimientos de, 55
Energa metablica, acidosis metablica, en la, 192
Energa qumica, crecimiento celular y, 100
Energa, expresin de los genes y, 16
radicales libres y, 100
Enfermedad acidopptica, patrn retrasado de crecimiento y,
172
Enfermedad celiaca, patrn retrasado de crecimiento y, 172
retrasos del crecimiento, en los, 179-182, 181
talla baja y, 123
Enfermedad crnica, segmento superior y, 211
Enfermedad febril, talla baja y, 123
Enfermedad granulomatosa, deficiencia orgnica de
Enfermedad intestinal, retrasos del crecimiento, en los.
184-187
Enfermedad neoplsica, patrn intrnseco de crecimiento y,
125
Enfermedad(es), detencin del crecimiento y, 177, 180,
181
patrn atenuado de crecimiento, en el, 126, 165, 166
talla baja familiar y, 160-161
Enfermedades agudas, crecimiento de los dos primeros aos
y, 106
Enfermedades alrgicas, patrn intrnseco de crecimiento y,
125
Enfermedades crnicas, velocidad de crecimiento y, 105
Enfermedades genticas, talla baja y, 123
Enfermedades orgnicas, paciente con talla baja, en el,
123-124
Enfisema, crecimiento fetal inadecuado y, 135
Enterobiasis, malabsorcin y, 56
Entropa, regulacin gentica y, 15
Enuresis, patrn retrasado de crecimiento y, 172
Envejecimiento placentario, 97
Enzimas, regulacin gentica y, 15
Ependimoma, deficiencia orgnica de hormona de
crecimiento y, 212
Epidermis, velocidad de recambio y, 9-10
Epigenotipo, estatura final y, 12
Epitelio intestinal, velocidad de recambio y, 9-10
Equipo de salud y crecimiento, 3
Equipo mdico, monitorizacin del crecimiento y, 3
Eritrocito, factor de crecimiento tipo insulina-1 y, 36
Eritropoyesis medular, pubertad y, 114
Eritropoyetina, nefropata crnica y, 194
somatotropina corinica y, 96, 97
Error gentico, espermatozoide y, 94
huevo fecundado y, 94
vulo y, 94

Erupcin dentaria, deficiencia de hormona de crecimiento y,
214
Esclertica, resistencia total a hormona de crecimiento y,
223
Esfingolipidosis, energtica del crecimiento y, 60
Esfirin, somatometra, en la, 74
Esofagitis, patrn retrasado de crecimiento y, 172
Especificidad, diferenciacin celular y, 18
factores de crecimiento, de los, 26, 26
Espermarquia, velocidad de crecimiento y, 115
Espermatognesis, hormona foliculoestimulante y, 114
Espermatozoide(s), error gentico y, 94
eyaculado, en el, 94
fecundacin y, 94
velocidad de recambio y, 9-10
Espermenarquia, retraso constitucional del crecimiento, en
el, 169
Esquistosomiasis, estatura baja y, 127
Estaciones, variacin diaria de hormona de crecimiento y,
216
Estado de salud, deficiencia de hormona de crecimiento y,
215
Estado nutricio, crecimiento de los dos primeros aos y, 107
crecimiento del esqueleto y, 189
estatura y peso y, 59
nivel educacional y, 53
peso y edad y, 59
picos de secrecin y, 215, 216
Estado(s) patolgico(s), crecimiento de recuperacin y, 105
Estados catablicos, deficienciade hormona de crecimiento
y, 210
Estatura actual, percentila familiar y, 119
Estatura acumulada, disfuncin neurosecretora de hormona
estaturas familiares y, 118
parmetros poblacionales de la, 118
Estatura adecuada para la edad, importancia de la, 4
peso apropiado y, 4
Estatura al nacer, deficiencia de hormona de crecimiento y, 209
infecciones congnitas y, 131
infecciones maternas y, 100, 101
mujeres trabajadoras y, 100, 101
Estatura alcanzada, fibrosis qustica del pncreas, en la, 182
Estatura baja familiar, resistencia parcial a hormona de
crecimiento y, 224, 225
Estatura baja neonatal, somatotropina corinica y, 122
Estatura baja, agravantes para la, 6
colitis ulcerosa, en la, 185
descubrimiento de una causa de, 5
diarrea y, 56
factores genticos y, 120-121
infestaciones entrales y, 6
insensibilidad total a la hormona de crecimiento y, 220
limitaciones nutricias y, 6
protena transportadora y, 224
protenas transportadoras de la hormona de crecimiento y.
34
Turner, sndrome de y, 168
variante fisiolgica, como, 6
Zaire, pigmeos y, 224

Estatura de pie, somatometra, en la, 75, 76
Estatura definitiva, edad de la, 170, 171
Estatura en decbito, somatometra, en la, 75, 76
Estatura entre los dos aos y el inicio de la pubertad, 107
Estatura esperada, flbrosis qustica del pncreas, en la, 182
retraso constitucional del crecimiento, en el, 170, 171c
Estatura final esperada, percentila familiar y, 119
percentila poblacional y, 119
Estatura final, cariotipo en sangre perifrica y, 202, 203c
condiciones de vida y, 12
cromosoma sexual y, 94
diabetes y, 57
diarrea crnica y, 188
epifenotipo y, 12
estatura esperada y, 170
factores que modifican el crecimiento y, 50
fenotipo y, 12
funciones renales y, 191
gemelos univitelinos y, 12
genotipo y, 12
grupos tnicos y, 12
insuficiencia renal y, 57
material gentico y, 94
raquitismo y, 57
retraso constitucional del crecimiento, en el, 169-17le
tendencia familiar de la, 12
Turner, sndrome de, en el, 202-203, 202c, 203c
uremia y, 195
variacin diaria de hormona de crecimiento y, 216
Estatura gentica, crecimiento posnatal y, 106
Estatura materna, crecimiento fetal inadecuado y, 136
Estatura media, sndrome de Turner, en el, 202
Estatura menor de la esperada, anlisis del paciente con, 5
proporciones corporales y, 6
Estatura mnima esperada, cuantificacin de la, 119
mtodos para determinar la, 13-15
padres, de los, 119
Estatura, ajuste de maduracin y, 167
anlisis del crecimiento y, 119
armona corporal y, 120
brazada y, 211
crecimiento intrauterino, disarmnico y, 133
proporcionado y, 132
dao prenatal y, 132
desnutricin crnica y, 178, 179
diabetes inspida nefrognica y, 191
diarrea crnica y, 188, 188c
dietas y, 56
displasias seas y, 146-154
embarazo mltiple y, 137
crecimiento y, 222
flbrosis qustica del pncreas, en la, 182
grupos raciales y, 109
hipernatremia y, 191
hipovolemia y, 191
hormona de crecimiento y, 29, 30, 29
incremento de, en el crecimiento posnatal, 103-105, 104
menarquia y, 115
permetro ceflico y, 223

poblacin infantil de Mxico, de la, 23, 23c
pospubertad y, 115, 116
primera menstruacin y, 114
34
Estatura, prediccin de la, mujeres, para, 115
varones, para, 115
Esteatorrea, fibrosis qustica del pncreas, en la, 182
Estenosis artica, patrn retrasado de crecimiento y, 173
Estenosis pulmonar, patrn retrasado de crecimiento y, 173
Esterilidad, sndrome de Turner, en el, 202
Esferoides sexuales, patrn atenuado de crecimiento y, 126
Esteroides, crecimiento de un paciente bajo, 229, 230
Estilin, somatometra, en la, 74
Estimulacin gonadal, retraso constitucional del crecimien-
to, en el, 170
Estradiol, protenas transportadoras de la hormona de
crecimiento y, 34
Estrategias, promocin y vigilancia, de, 5, 6
Estrs emocional, variacin diaria de hormona de
crecimiento y, 216
Estrs fsico, variacin diaria de hormona de crecimiento y,
216
Estrgenos, calcificacin y, 112
hormona de crecimiento y, 29, 30
pubertad y, 110
Estrona, placenta y, 97
Estrongiloidosis, malabsorcin y, 56
Estructura celular, regulacin gentica y, 15
Estructura tridimensional, receptor de hormona de
crecimiento, del, 220
Estructura, regulacin gentica y, 15
Estudio del crecimiento, 4-5
aplicacin de los resultados de los, 5
calidad de vida y, 4
comunidad y, 4, 5
condiciones, econmicas y, 4
geopolticas y, 4
elementos del, 118, 119
fallas de los, 4-5
hiptesis de los, 4
modelos, internacionales y, 4
nacionales y, 4
objetivos de los, 4
Plan Nacional de Salud y, 4
planteamiento de los, 4
realizacin de los, 4
Estudios, en la cinemtica del crecimiento, 70-71
anlisis de resultados de los, 71, 72
longitudinales, 70
recomendaciones para los, 71
semilongitudinales, 70, 71
transversales, 70
Etapa posnatal, deficiencia de hormona de crecimiento y.
211
Etapa prenatal, factores que limitan el crecimiento en la.
123
Etinilestradiol, retraso constitucional del crecimiento, en el.
175
Eurin, somatometra, en la, 74
Examen de orina, estatura baja y, 127
Excrecin anormal de nutrimentos, factor orgnico del
crecimiento, como, 57
Exn(es), deficiencia gentica de hormona de crecimiento y,
213
empalme de los, receptor de hormona de crecimiento, del,
221
crecimiento y, 222
resistencia parcial a hormona de crecimiento y, 224
resistencia total a la hormona de crecimiento y, 221
talla baja idioptica y, 224
Exploracin fsica, deficiencia orgnica de hormona de
crecimiento y, 212
Expresin gentica celular, activacin del genoma y, 17
aspectos bsicos de la, 16-17
complejidad de la, 16-17
desoxirribonucleico, cido, en la, 16
nucleoprotenas acidas y, 16
regulacin de la, 16, 17
ribonucleico, cido, en la, 16
Expresin gentica, nucleosoma y, 17
transcripcin y, 17
Expresin genmica, nucleosomas y, 17, 24
Expresin genotpica, nucleosoma y, 17
Expresin somtica, gentica del crecimiento y, 12-15
Extremidades, velocidad de crecimiento de las, 211
Eyaculado, espermatozoides en el, 94
F
Factor de crecimiento derivado de plaquetas,
reparacin de fracturas y, 48
Factor de crecimiento epidrmico,
reparacin de fracturas y, 48
Factor de crecimiento tipo insulina-1,
acidosis metablica, en la, 193
desnutricin crnica y, 178-179
eje funcional del, 37
funcin ovrica y, 205
funcionamiento renal y, 197
progresin del crecimiento y, 211
pubertad y, 112
receptores y, 98
recuperacin de peso y, 137
resistencia parcial a hormona de crecimiento y, 223,
224
retraso constitucional del crecimiento, 167
somatotropina corinica y, 96
talla baja, familiar y, 157
idioptica y, 22
4

uremia y, 195
Factor de crecimiento tipo insulina-2, insensibilidad total a
la hormona de crecimiento y, 220
receptores y, 98
somatotropina corinica y, 96, 97

Factor de crecimiento tipo insulina-3, funcin ovrica y,
205
insensibilidad total a la hormonade crecimiento y, 220
talla y, 221
Factor hipofisario especfico de transcripcin, hormona de
crecimiento y, 28
Factor transformador del crecimiento, reparacin de
fracturas y, 48
Factor(es) de crecimiento tipo insulina, 34-40, 36
-1, 35-37, 36
accin del, 35
complejo del, 35
cromosoma del, 34
efectos del 35-36
gen del, 34
ingestin calrica y, 35
produccin del, 35
transportadores del, 35, 36
valores sricos del, 35
-2, 37
cromosoma del, 35
efectos del, 35
gen del, 35
regulacin del, 37
valores sricos de, 37
receptores para los, 37-38
activacin de los, 38
cromosoma de los, 37, 38
efectos de los, 3
protena(s) transportadora(s) de, 38-39, 38
-1,39
-2, 39
-3, 39-40
-4,40
-5, 40
-6, 40, 41
Factor(es) de crecimiento, 25-26, 25
accin de los, 25, 25
accin intracelular de los, 26, 26
autocrinos y paracrinos, 40-44, 40
caractersticas generales de los, 26, 27
comunicacin intercelular y, 25
derivado de plaquetas, 41
derivado del cartlago, 44-45
derivado del hueso, 44-46
diferenciacin y crecimiento seos, de, 44-49, 45, 46
epidrmico, 41
esqueltico, 45
fibroblastos, de los, 41, 42
funciones de los, 25
interleucina-1, como, 45
nervioso, 42-43, 42
transformador beta, 41
vitamina D como, 43-44, 43
Factor(es) neuroendocrino(s), crecimiento de los dos
primeros aos y, 106
paciente con talla baja, en el, 121-122
Factor(es) nutricio(s), absorcin de, diarrea crnica y, 187
paciente con talla baja, en el, 122-123
patrn intrnseco de crecimiento y, 125
Factores de la velocidad de crecimiento, 108
Factores en la regulacin del crecimiento prenatal, 100
Factores genticos en el paciente con talla baja, 120-121
Factores maternos, crecimiento fetal y, 100
Factores orgnicos, crecimiento y, 55-58, 55c
Factores que causan retraso del crecimiento intrauterino, 137
Factores que modifican el crecimiento, 50-58, 54, 55c
alteraciones afectivas en los, 57
factor(es) orgnico(s) en los, 55-58, 55c
alteraciones nutricias como, 55
excrecin anormal de nutrimentos como, 57
hipoxemia como, 57-58
ingreso inadecuado como, 55-56, 55c
malabsorcin como, 56
uso anormal de nutrimentos como, 56, 57
factores socioeconmicos y culturales en los, 50-55
capacidad de desarrollo individual y, 53-54
desarrollo tecnolgico en los, 52, 53, 53
nivel educacional en los, 53-54, 54
frmacos en los, 58, 58
incremento secular del crecimiento y los, 50, 51, 51
interaccin de los, 54
tecnologa social en los, 51, 57
Factores socioeconmicos y culturales, crecimiento, del,
50-55, 55
capacidad de desarrollo individual y, 53-54
desarrollo tecnolgico en los, 52, 53, 53
incremento secular del crecimiento y los, 50, 51, 5/
interaccin de los, 54
nivel educacional en los, 53-54, 54
Factores, determinantes del crecimiento, 11
genticos, 11
neuroendocrinos, 11
Factores, modificadores del crecimiento, 11
orgnicos, 11
socioculturales, 11
Familiar, deficiencia gentica, de hormona de crecimiento, 213
Fanconi, pancitopenia de, deficiencia orgnica de hormona
sndrome de, detencin del crecimiento y, 57
Frmaco(s), crecimiento fetal inadecuado y, 136
factores orgnicos del crecimiento, como, 57, 58
sensibilidad a los, detencin del crecimiento, en la, 226
Fases del crecimiento, sndrome de Turner, en el, 201-202
Fatiga, enfermedad de Crohn, en la, 184
Fecundacin, espermatozoide y, 94
signo de crecimiento y, 100, 101
Femenino, gameto, alteracin gentica y, 94
Fenobarbital, crecimiento fetal inadecuado y, 136
Fenotipo, 3
crecimiento celular mximo y, 23
expresin del, 3
genotipo y, 3
insensibilidad parcial a la hormona de crecimiento y, 220
protena transportadora de hormona de crecimiento y,
220-221
resistencia total a hormona de crecimiento, de la, 222
Fertilidad, resistencia total a hormona de crecimiento y, 223
Fetales, alteraciones, en el retraso del crecimiento
intrauterino, 137-138
Feto, formacin del, 93
incremento de, peso en el, 94
talla en el, 94
trastornos gnicos y, 94

Fibroblasto, factor de crecimiento tipo insulina-1 y, 37
Fibrosis qustica del pncreas, patrn retrasado de
crecimiento y, 172
retrasos del crecimiento, en los, 182-184, 184c
Fibrosis qustica, detencin del crecimiento y, 56, 57
talla baja y, 122
Fiebre, colitis ulcerosa, en la, 185
Crohn, enfermedad de, en la, 185
Filtracin glomerular, pubertad y, 115
Fisiopatologa del paciente con talla baja, 120-124
Fstula arteriovenosa, patrn retrasado de crecimiento y, 173
talla baja y, 123
Flujo, placentario, catecolaminas y, 99
uteroplacentario, crecimiento intrauterino disarmnico y,
133
vaginal, crecimiento fetal inadecuado y, 135
5-FluoruaciIo, desoxitimidina y, 229, 231
Fontanela anterior, deficiencia de hormona de crecimiento
y, 214
displasias y, 150, 151
Forma, cambio de, alteracin de tejidos y, 8
modificacin de tejidos y, 8
reemplazo de tejidos y, 8
sustitucin de tejidos y, 8
Formacin de tejido, crecimiento y, 25
Fosfatos, acidosis metablica, en la, 192
Fosfolpidos, alcalinizacin citoplsmica y, 67, 68
Fsforo, hormona de crecimiento y, 32
Fracturas, displasias seas y, 144
reparacin de las, 48, 49, 48
Frecuencia cardiaca, pubertad y, 115
Frecuencia, deficiencia de hormona de crecimiento, de la,
208
Frente prominente, deficiencia de hormona de crecimiento
y, 213
Fructosemia, energtica del crecimiento y, 60
Fuerza muscular, deficiencia de hormona de crecimiento y.
214
Funcin celular, desnutricin crnica y, 178
Funcin, regulacin gentica y, 16
Funcionamiento, factores de crecimiento y, 25
G
GABA. Vase Gammaaminobutrico, cido.
Galactosemia, energtica del crecimiento y, 60
Galanina, hormona de crecimiento y, 29
somatostatina y, 28
Gammaaminobutrico, cido, hormona liberadora de
somatostatina y, 27
Gangliosidosis, energtica del crecimiento y, 60
Gasometra venosa, estatura baja y, 127
Gastrina, somatostatina y, 28
Gastroenteritis, catecolaminas y, 99
Gastrosquisis, retraso de crecimiento intrauterino y. 137
Gastrostoma, fibrosis qustica del pncreas, en la, 183, 184c
Gemelos, deficiencia de hormona de crecimiento y, 2/6
Gen operador, transcripcin y, 17
246 ndice alfabtico
Gen productor, diferenciacin celular y, 19
expresin final del, 19
mutaciones del, 19
transcripcin y, 17
Gen receptor, desoxirribonucleico descubierto, cido y, 18
transcripcin y, 17
Gen represor, transcripcin y, 17
Gen sensor integrado, clonas celulares y, 18, 19
expresin final del, 19
mutaciones del, 19
protenas reguladores y, 19
transcripcin y, 17
Gen(es), deficiencia gentica de hormona de crecimiento y,
213
delecin del, receptor de hormona de crecimiento, del,
221-222
factor de crecimiento tipo insulina-1, del, 34
factor de crecimiento tipo insulina-2, del, 35
generacin del, 21
Genes, expresin de los, especializacin tisular y, 16
tipos celulares y, 16
Gentica del crecimiento, 12-24, 23c, 24
expresin somtica en la, 12-15, 25
direccin de la, 12-15, 25
ritmo de la, 12-15, 25
velocidad de la, 12-15, 25
regulacin, 15-23, 23c, 25
desoxirribonucleico descubierto, cido, en la, 17-25
transcripcin, factores iniciadores de la, en la, 17, 23,
25
Genticos, sndromes, deficiencia orgnica de hormona de
crecimiento y, 212
Gnicos, trastornos, feto y, 94
recin nacido y, 94
Genitales masculinos, etapas de maduracin de los, 114
Genoma, activacin del, expresin gentica celular y, 17
error gentico y, 94
expresin del, 17
fundamento anatmico del, 17
momento crtico del crecimiento y, 21
Genotipo familiar, crecimiento entre los dos primeros aos
Genotipo, crecimiento celular mximo y, 23
error gentico y, 94
Genu varum, displasias seas y, 144
Germinomas, hormona de crecimiento y. 230
Gestacin, signo positivo del crecimiento y, 10
Giardiasis, estatura baja y, 127
malabsorcin y, 56
Ginecomastia, maduracin de las mamas y, 113
Glabela, somatometra, en la, 74
Glndulas endocrinas, velocidad de recambio y, 9
Glaucoma, deficiencia orgnica de hormona de crecimiento
y, 212
Glicerol, hormona de crecimiento y, 32
Glicinemia, energtica del crecimiento y, 60
Glioma(s), deficiencia orgnica de hormona de crecimiento
y, 212

Glomerulonefritis, talla baja y, 123
Glucagon, crecimiento de los dos primeros aos y, 106
flujo sanguneo renal y, 195
Glucocorticoides, acidosis metablica, en la, 192
administracin de los, 229
crecimiento de los dos primeros aos y, 106
crecimiento de recuperacin, en el, 189
crecimiento posnatal y, 122
detencin del crecimiento, en la, 228, 231
factores de crecimiento tipo insulina y, 228, 231
hipfisis y, 228
hipotlamo y, 228, 231
hormona liberadora de hormona de crecimiento y,
228
secrecin pulstil y, 228
somatostatina y, 228
talla familiar y, 229
tejido conjuntivo y, 228
Glucognesis, factor de crecimiento tipo insulina-1 y, 36
Glucogenlisis, hormona de crecimiento y, 31
Glucogenosis, energtica del crecimiento y, 60
Gluclisis, factor de crecimiento tipo insulina-1 y, 36
Gluconeognesis, desnutricin crnica y, 178
Glucosa, factor de crecimiento tipo insulina-1 y, 36, 37
insulina fetal y, 97, 98
placenta y, 97
Glucosuria, patrn retrasado de crecimiento y, 172
Gnatin, somatometra, en la, 73
Gnadas, factor de crecimiento tipo insulina-1 y, 35
maduracin de las, 114-115
Gonadotropina corinica, factor de crecimiento tipo
insulina-1 y, 35
Gonin, somatometra, en la, 73
Gradiente(s) de maduracin, cambios pubescentes y, 87
edad cronolgica y, 84, 85
edad dental y, 87
estudios, longitudinales y, 70
semilongitudinales y, 70
transversales y, 70
momento del crecimiento, 85
ritmo del crecimiento y, 79, 81
velocidad del crecimiento y, 82, 83
volumen testicular y, 88
Grfica del crecimiento, 3
Grasa subcutnea, hipoplasia muscular y, 214
Grasa(s), absorcin de, diarrea crnica y, 187
amerindios y, 214
Greulich-Pyle, atlas de, 86
mtodo de, 168
Grosor cortical, sndrome de Turner, en el, 203
Grosor del pliegue subcutneo, distribucin del, 77
Grupos control, detencin del crecimiento, en la, 226
Grupos de edad, estudio de los, 4
Grupos raciales, estatura y, 109
percentila poblacional y, 110
Grupos sindromticos de estudio del retraso del crecimiento
H
Haplotipos, deciencia gentica de hormona de crecimiento
y, 213
Heces, anlisis de las, retraso constitucional del crecimien-
to, en el, 173
Helmintiasis, malabsorcin y, 56
Hemocromatosis, detencin del crecimiento y, 57
Hemodilisis, hormona de crecimiento y, 198
Hemoglobina, crecimiento fetal inadecuado y, 135
pubertad y, 115
somatotropina corinica y, 96
talla baja y, 123
Hepatitis A, retraso de crecimiento intrauterino y, 137
Hepatopatas crnicas, deficiencia de crecimiento y, 122
Herencia africana, segmento inferior y, 169
Herencia, deficiencia gentica de hormona de crecimiento y,
213
Herpes, deficiencia orgnica de hormona de crecimiento y,
212
Heterocigotos, insensibilidad total a la hormona de
crecimiento y, 220
Heterogenicidad, resistencia total a la hormona de
crecimiento, de la, 221
Hidrocefalia, deficiencia orgnica de hormona de crecimien-
to e, 212, 213
resistencia total a hormona de crecimiento e, 223
Hidrocortisona, calcificacin sea e, 228
crecimiento de recuperacin, en el, 189
velocidad de crecimiento e, 229
Hidroxiapatita, difenilhidantona e, 228
17-hidroxipregnenolona, placenta e, 97
Hidroxiurea, desoxirribonucletidos e, 229, 231
Hgado, metabolismo basal e, 62
velocidad de recambio e, 9-10
Hipercapnia, nicotina e, 99
patrn retrasado de crecimiento e, 172
Hipercatabolismo, resistencia a la hormona de crecimiento
e, 219
Hiperemesis gravdica, catecolaminas e, 99
Hiperglucemia, crecimiento fetal inadecuado e, 136
estatura baja e, 127
Hipernatremia, estatura e, 191
Hiperparatiroidismo, energtica del crecimiento e, 60
Hiperplasia celular, factores de crecimiento e, 26
Hiperplasia, alteraciones de la, 93
hipertrofia e, 98
signo positivo del crecimiento e, 10
tejidos e, 8
Hiperplasia, etapa de, crecimiento anormal e, 8
malformaciones e, 8
pubertad e, 8, 9
velocidad de recambio e, 9
vida prenatal e, 8
vulnerabilidad, intervalo de, en la, 8
Hipertensin arterial, crecimiento fetal inadecuado e, 135
recuperacin del retraso de crecimiento intrauterino e.
139
retraso del crecimiento intrauterino e, 132
Hipertensin arterial pulmonar, detencin del crecimiento e.
57
Hipertensin intracraneana, patrn retrasado de crecimiento
e, 173

Hipertiroidismo, energtica del crecimiento e, 60
Hipertrofia, alteraciones de la, 93
crecimiento e, 25
fecundacin e, 100
predominio de la, 98
signo positivo del crecimiento e, 10
Hipertrofia celular, factores de crecimiento e, 26
Hipoactividad motriz, desarrollo individual e, 54
Hipoacusia, sndrome de Turner, en el, 205
Hipocondroplasia, 146c, 151, 151, 152
Hipoestrogenismo, sndrome de Turner, en el, 204
Hipfisis, glucocorticoides e, 228
Hipogammaglobulinemia, deficiencia gentica de hormona
de crecimiento e, 213
Hipoglucemia, crecimiento intrauterino disarmnico e, 134
deficiencia de hormona de crecimiento e, 214
estatura baja e, 127
hipopituitarismo e, 214
hormona de crecimiento e, 29
Hipogonadismo, edad sea e, 169
Hipomuscularidad, resistencia total a hormona de creci-
miento e, 222
Hipoparatiroidismo, energtica del crecimiento e, 60
Hipopituitarismo, deficiencia gentica de hormona de
crecimiento e, 213
hipoglucemia e, 214
Hipoplasia de cabello, deficiencia orgnica de hormona de
crecimiento e, 212
Hipoplasia de vas biliares, patrn retrasado de crecimiento
e, 180
Hipoplasia del nervio ptico, deficiencia de hormona de
crecimiento e, 214
Hipoplasia dental, deficiencia orgnica de hormona de
crecimiento e, 212
Hipoplasia mediofacial, resistencia total a hormona de
crecimiento e, 223
Hipoplasia muscular, cansancio muscular e, 214
ejercicio fsico e, 214
grasa subcutnea e, 214
Hipoplasia ungueal, resistencia total a hormona de
crecimiento e, 223
Hipopotasemia, velocidad de crecimiento en la, 191, 192
Hipotlamo, glucocorticoides e, 228
hormona liberadora de hormona de crecimiento e, 121
Hipotermia, crecimiento intrauterino disarmnico e, 134
Hipotiroidismo, cadena respiratoria e, 66
crecimiento intrauterino disarmnico e, 134
crecimiento posnatal e, 122
deficiencia de hormona de crecimiento e, 211
energtica del crecimiento e, 60
estatura bajae, 127
patrn atenuado de crecimiento e, 126
radioterapia e, 230
talla baja familiar e, 159
Hipotona, deficiencia de hormona de crecimiento e, 214
Hipovolemia, estatura e, 191
Hipoxemia, altura sobre el nivel del mar e, 101, 102
crecimiento intrauterino e, 99
factor orgnico del crecimiento, como, 57-58
nicotina e, 99
resistencia vascular umbilical e, 99
Hipoxemia fetal, crecimiento intrauterino disarmnico e, 133

Hipoxia fetal, somatotropina corinica e, 96
Hipoxia neonatal, deficiencia idioptica de hormona de
crecimiento e, 211
Hipoxia, catecolaminas e, 99
Histamina, detencin del crecimiento, en la, 227
hormona liberadora de hormona de crecimiento e, 27
Histiocitosis, deficiencia orgnica de hormona de
crecimiento e, 213
Histonas, desoxirribonucleico, cido e, 16
expresin del genoma e, 17, 25
ribonucleico, cido e, 16
Hombros, anchura de los, pubertad y, 116
Homeorresis, condiciones de vida y, 12
crecimiento y, 55
Homeostasis, deficiencia de hormona de crecimiento y,
209
placenta y, 97
Homeotermia, crecimiento intrauterino proporcionado y,
133
Homocigotos, insensibilidad total a la hormona de
crecimiento y, 220
Hormona antidiurtica, alcalinizacin citoplsmica y,
67, 67
Hormona bioinactiva, resistencia parcial a hormona de
crecimiento y, 224
Hormona de crecimiento placentaria. Vase Somatotropina
corinica.
Hormona de crecimiento, 23-34, 27, 28
barbitricos y, 228
cartlago de crecimiento y, 196
complejo de la, 220
crecimiento entre los dos primeros aos y el inicio de la
pubertad y, 108, 109
cromosoma de la, 30
deficiencia de la. Vase Deficiencia de hormona de
crecimiento.
desnutricin crnica y, 178
detencin del crecimiento, en la, 227-228
dilisis peritoneal y, 198
disfuncin de la neurosecrecin de la, 122, 215
estructura de la, 31
funcionamiento renal y, 197
genes de la, 30
glucocorticoides y, 197, 228
hemodilisis y, 198
hiposecrecin de la, 216
homeorresis y, 197
insensibilidad total a la, 220
insuficiencia renal crnica y, 196
patrn atenuado de crecimiento y, 126
picos de secrecin de la, 215-216
protenas transportadoras de la, 34, 122, 220
receptor de la, 32-34, 32
recuperacin de peso y, 137

139, 140
regulacin de la secrecin de la, 26-31, 28
resistencia a la. Vase Resistencia a la hormona de
crecimiento.
retraso constitucional del crecimiento, en el, 163, 167,
175
secrecin de la, en la resistencia parcial, 224
secrecin por edad de la, 112
sntesis y efectos directos de la, 30-32
sistema de la, 26
talla baja familiar y, 155, 156, 161
talla familiar y, 109
talla gentica y, 106
transplante renal y, 198, 199
uremia y, 195
variacin diaria de la, 216, 217
Hormona estimulante de la tiroides, deficiencia gentica de
Hormona foliculoestimulante, deficiencia gentica de
espermatognesis y, 114
maduracin de folculos y, 114
pubertad y, 112
volumen testicular y, 114
Hormona hipofisiaria, deficiencia gentica de hormona de
crecimiento y, 213
Hormona liberadora de hormona de crecimiento, 26-29
mbito pretalmico y, 121, 122
antihistamnicos y, 227
barbitricos y, 228
cromosoma de la, 27
efectos de la, 27
hipotlamo y, 122
proceso de secrecin de la, 27-28
produccin de la, 122
pubertad y, 111
retraso constitucional del crecimiento, en el, 163, 167
serotonina y, 227
sntesis de la, 27
somatostatina y, 27-28
Hormona liberadora de hormona estimulante de la tiroides,
somatostatina y, 28
Hormona liberadora de hormona luteinizante.
pubertad y, 112
Hormona luteinizante, deficiencia gentica de hormona de
crecimiento y, 213
estrgenos y, 114
gnadas, maduracin de las y, 114
pubertad y, 112
testosterona y, 114
Hormona suprarrenocorticotrpica, deficiencia gentica de
Hormonas placentarias, masa placentaria y, 95
Hormonas sexuales, crecimiento de los dos primeros aos y,
106
Hormonas tiroideas, crecimiento de los dos primeros aos y,
106
pubertad y, 108
Hueso, factores en la formacin de la matriz de, 45, 45
Huesos craneales, pubertad y, 114
Huevo fecundado, error gentico y, 94
I
Identificacin del retraso del crecimiento intrauterino, 134-
138
alteracin nutricia en la, 132
importancia de la, 132
sndrome gentico en la, 132
Iliocrestal, punto, somatometra, en la, 74
Ilioespinal anterior, punto, somatometra, en la, 74
IMC. Vase Masa corporal.
Incisivo central nico, deficiencia de hormona de crecimien-
to y, 212
Incremento de peso y talla de acuerdo con la edad, 104
Incremento secular del crecimiento, 6, 12, 13
factores socioeconmicos y culturales y los, 50, 51
ndice de maduracin pubescente, edad biolgica e, 85
ndice de maduracin sexual, 87
ndice de masa corporal, somatometra, en la, 76, 79
ndice de Tanner y Marshall, edad biolgica e, 85
Infancia, displasias identificadas durante la, 150-154
Infancia, velocidad de crecimiento e, 103
Infeccin vaginal, crecimiento fetal inadecuado e, 135
Infecciones congnitas, crecimiento intrauterino disarmni-
co e, 133
deficiencia orgnica de hormona de crecimiento e, 212
estatura baja al nacer e, 131
peso bajo al nacer e, 131
Infecciones crnicas, deficiencia de hormona de crecimiento
e, 209
Infecciones del tubo digestivo, talla baja e, 122
Infecciones entrales, patrn intrnseco de crecimiento e,
125
talla baja e, 124
Infecciones meningoenceflicas, talla baja e, 123
Infecciones sistmicas, talla baja e, 123
Infecciones, deficiencia orgnica de hormona de crecimien-
to e, 213
ingreso inadecuado e, 56
nivel educacional e, 53
Infestacin por giardia, retrasos del crecimiento, en los,
181, 182
Infestaciones, deficiencia de hormona de crecimiento y,
209
talla baja e, 123
Infestaciones entrales, estatura baja e, 6
patrn intrnseco de crecimiento e, 125, 125
Informacin y comunidad, 4
Ingestin alimentara, nefropata crnica e, 193
Ingestin calrica, patrn retrasado de crecimiento e, 172,
173
Ingestin de alimentos, diarrea crnica e, 187
Ingestin materna, insulina fetal e, 99
Ingestin protenica, patrn retrasado de crecimiento e, 173
placenta e, 137

Ingestin, trastornos de la nutricin e, 177
Ingreso inadecuado, factor orgnico del crecimiento, como,
55-56
Ingreso, pliegue tricipital e, 136
Insensibilidad primaria, resistencia a la hormona de
crecimiento, en la, 219
Insensibilidad secundaria, resistencia a la hormona de
Insuficiencia cardiaca materna, catecolaminas e, 99
Insuficiencia cardiaca, crecimiento intrauterino proporciona-
do e, 133
Insuficiencia heptica, detencin del crecimiento e, 56
resistencia a la hormona de crecimiento e, 219
talla baja e, 123
Insuficiencia pancretica, displasias e, 150
retrasos del crecimiento, en los, 182
Insuficiencia renal crnica, cartlago de crecimiento e, 196,
197
velocidad de crecimiento en la, 196, 198, 199
Insuficiencia renal, detencin del crecimiento e, 57
estatura final en la, 191
homeostasis hormonal e, 195
protenas transportadoras de la hormona de crecimiento e.
34
talla baja e, 123
velocidad de crecimiento en la, 191
Insuficiencia respiratoria, resistencia a la hormona de
crecimiento e, 219
Insulina fetal, carbohidratos e, 98
catecolaminas e, 99
estatura baja neonatal e, 122
glucosa e, 98, 99
ingestin materna e, 100
nutrimentos e, 98, 99
oxgeno e, 99
permetro ceflico e, 100
Insulina, alcalinizacin citoplsmica e, 67, 67
desnutricin crnica e, 178, 179
flujo sanguneo renal e, 195
hipopituitarismo e, 214
nefropata crnica e, 194
pubertad e, 111
recuperacin de peso e, 137
Interacciones celulares, comunicacin celular, 25
Intercambio gaseoso, pubertad e, 115
Interleucina-1, 45
Interleucina-7, gen de la, 219
receptor de la, receptor de hormona de crecimiento e.
219
Intestino corto, resistencia a la hormona de crecimiento e,
219
Invierno, variacin diaria de hormona de crecimiento e,
236
Isoformas, receptor de hormona de crecimiento, del, 220
J
J acob y Monod, teora del opern de, 17
J ansen, condrodisplasia metafisiaria tipo, 152
J uego, deficiencia de hormona de crecimiento y, 214
K
Ketotifeno, hormona del crecimiento y, 58
Knemmetro, detencin del crecimiento, en la, 226
Kniest, sndrome de, 150
L
L-asparaginasa, duplicacin celular y, 230, 231
Labio leporino, deficiencia orgnica de hormona de
crecimiento y, 212
Lactasa, deficiencia de, talla baja y, 123
Lactasa, malabsorcin y, 56
Lactgeno placentario. Vase Somatotropina corinica.
Lactosa, absorcin de, diarrea crnica y, 187
Latitud geogrfica, crecimiento intrauterino y, 102
Leche, alergia a la, retrasos del crecimiento, en los, 181
Lesin intracraneal, deficiencia orgnica de hormona de
crecimiento y, 213
Lesiones hipxicas, hormona liberadora de hormona de
crecimiento y, 122
Leucemia(s), factor de crecimiento tipo insulina-1 y, 35
Leucodistrofias, energtica del crecimiento y, 60
Leydig, clulas de, factor de crecimiento tipo insulina-1 y,
-le
Linfangiectasia intestinal, patrn retrasado de crecimiento y,
180
Linfedema, sndrome de Turner, en el, 2O0
Linfocitos, sndrome de Turner, en el, 200
Lpidos, desnutricin crnica y, 178
Liplisis, hormona de crecimiento y, 32
Lipoprotenas, hormona de crecimiento y, 32
Lisina, hormona de crecimiento y, 29
Litiasis renal, enfermedad de Crohn, en la, 185
Logan y Kronfeld, mtodo de, 87
Longitud, al nacer, sndrome de Turner, en el, 200, 201
anlisis del crecimiento y, 119
del antebrazo, somatometra. en la, 76
crecimiento prenatal y, 93
en decbito, somatometra, en la, 75, 76
determinacin de la, 119
de la mano, somatometra, en la, 76
del miembro inferior, somatometra, en la, 76
del miembro superior, somatometra, en la, 76
del muslo, somatometra, en la, 76
del pene, somatometra, en la, 76
del pie, somatometra, en la, 76
de la pierna, somatometra, en la, 76
M
Macromolculas, regulacin gentica y, 15
Macrosomia, crecimiento fetal inadecuado y, 136
Madelung, deformidad de, sndrome de Turner, en el, 203
Madre diabtica, catecolaminas y, 99
crecimiento fetal y, 99
Maduracin biolgica, enfermedad celiaca, en la, 180
retraso constitucional del crecimiento, en el, 167-168
Maduracin dental, edad biolgica y, 85
Maduracin esqueltica, edad biolgica y, 85
maduracin dental y, 168
patrones generales de, 210

Maduracin genital, retraso constitucional del crecimiento,
en el, 168
Maduracin de los genitales masculinos, 114
Maduracin mamaria. Vase Mamas, maduracin de las.
Maduracin de lamano, secuencias de la, 210
Maduracin pbica, andrgenos y, 113
crecimiento posnatal, en el, 113-114
estadios de la, 113-114
Maduracin sexual, menarquia y, 114
Maduracin somtica, talla baja familiar y, 159, 160
Maduracin, ajuste de, 166
crecimiento luego del, 167
pubertad y, 107
peso al nacer y, 107
ritmo de, retraso constitucional del crecimiento, en el,
163, 164
Maestros, monitorizacin del crecimiento y, 3
Magnesio, acidosis metablica, en la, 192
Malabsorcin, factor orgnico del crecimiento, como, 56
retrasos del crecimiento, en los, 179-182
Malabsorcin intestinal, crecimiento fetal inadecuado y.
135
Malformaciones, deficiencia orgnica de hormona de
crecimiento y, 212
Malnutricin, edad sea y, 211
Maltrato fsico, patrn retrasado de crecimiento y, 173
Mamas, maduracin de las, 112-113
etapas de la, 112
ginecomastia y, 116
poblacin indgena, en la, 113
varones, en los, 113
Mamas, volumen de las, capacidad de maduracin y, 113
caractersticas genticas y, 113
estado nutricio y, 113
Manos, edad sea en las, 86
Masa, crecimiento esqueltico y, 189
incremento de, 8
sntesis y, 8
Masa corporal, protenas transportadoras de la hormona de
crecimiento y, 34
Masa crtica, menarquia y, 115
Masa muscular, nefropata crnica y, 193
pubertad y, 115
Masa ocupativa, deficiencia orgnica de hormona de
crecimiento y, 212
Masa sea, crecimiento entre los dos primeros aos y el
inicio de la pubertad y, 110
desnutricin crnicay, 179
Masa previa, recuperacin del retraso de crecimiento
intrauterino y, 137
Masculino, gameto, alteracin gentica y, 94
Masticacin, ingreso inadecuado y, 56
Material gentico, plegamientos del, 25
talla al nacer y, 94
Maternas, alteraciones, en el retraso del crecimiento
Matriz, mineral, difenilhidantona y, 228
orgnica, difenilhidantona y, 228
sea, pubertad y, 111
McCall y Schour, mtodo de, 87
McKusik, condrodisplasia metafisiaria tipo, 146c, 152, 153,
153
Mecanismos intracelulares, hormona de crecimiento, de la,
33-34, 33
Mediadores neuroendocrinos, factores de crecimiento y, 25, 26
Medicamentos, crecimiento fetal inadecuado y, 136
Medicin de la estatura, variacin de la, 210
Medidas antropomtricas de relacin, 77c
Medidas asintticas, pospubertad y, 116
Mdula sea, difenilhidantona y, 228
Meduloblastoma(s), deciencia orgnica de hormona de
crecimiento y, 212
Melfaln, cido desoxirrbonucleico y, 230
Membrana, expresin de los genes y, 16
Menarqua, edad cronolgica y, 115
estatura y, 115
maduracin sexual y, 114
masa crtica y, 115
mexicanas, en las, 114
nutricin y, 115
peso y, 115
proporcionalidad y, 115
tejido muscular y, 115
Meningitis, resistencia total a hormona de crecimiento y, 223
Menstruacin, primera, estatura y, 115
6-mercaptopurina, cidos nucleicos y, 229
Metabolismo basal, gasto energtico y, 62
mujeres, en las, 62
tasa metablica y, 62, 63
temperatura crtica inferior y, 62 62c
Metabolismo energtico, regulacin gentica y, 15
Metabolismo oxidativo, 63-67, 63
ciclo de la ubiquinona en el, 64, 64
iones hidrgeno en el, 65-67, 65
mitocondria y, 60, 61
movimientos inicos en el, 65-67, 65
reacciones de oxidorreduccin en el, 63, 64, 64
trifosfato de adenosina en el, 64, 65
Metabolismo, recuperacin del retraso de crecimiento
intrauterino y, 141
Meteorismo, enfermedad de Crohn, en la, 184
Metotrexato, cidos nucleicos y, 229
Microcitosis, talla baja familiar y, 160
Microcrnea, deficiencia orgnica de hormona de creci-
miento y, 212
Micropene, deciencia de hormona de crecimiento y, 214
Miembros inferiores, deficiencia de hormona de crecimiento
y, 214
pubertad y, 115

Miembros superiores, deficiencia de hormona de crecimien-
to y, 214
Migracin, crecimiento y, 25
Minerales, sndrome de Turner, en el, 203
Mitocondria(s), acidosis metablica, en la, 192
clulas fetales y, 100
equilibrio termoenergtico y, 60-67, 66
metabolismo oxidativo y, 60, 61
Mitognesis, hormona de crecimiento y, 33
Mitomicina, cido desoxirribonucleico y, 230, 231
Modelos de referencia, cinemtica del crecimiento, en la,
69-72
condicionantes de los, 69, 70
elaboracin de los, 71, 72
estudios, longitudinales en los, 70
semilongitudinales en los, 70, 71
transversales en los, 70
Molculas reguladoras, regulacin gentica y, 15
Momento, crecimiento ptimo, del, 4
Momento crtico, generacin del gen y, 21
Monitorizacin del crecimiento, 3, 4
equipo mdico y, 3
estrategia, como, 3, 4
maestros y, 3
padres y, 3
promocin de la salud y, 4
Monoaminooxidasa, inhibidores de la, detencin del
Monosoma regular, estatura final en la, 203
Turner, sndrome de, en el, 200, 205
Monosomas, retraso de crecimiento intrauterino y, 137
Morbilidad, resistencia total a hormona de crecimiento y.
223
Mortalidad, resistencia total a hormona de crecimiento y,
223
Mosaico 45,XO/46,XX, estatura final en el, 203
Mostaza nitrogenada, cido desoxirribonucleico y, 230
Movilidad articular, displasias y, 150
Movimientos inicos, 64-67, 64
Mucopolisacaridosis, energtica del crecimiento y, 60
Mucoviscidosis, retrasos del crecimiento, en los, 182-184,
188c
Muerte celular programada, crecimiento y, 25
Muerte sbita, retraso del crecimiento intrauterino y, 132
Mujeres, acumulacin de grasa en las, 116
pubertad y, 108
deficiencia idioptica de hormona de crecimiento y, 212
edad de la estatura definitiva en las, 170
estatura pospubertad y, 115, 116
prediccin de la estatura para, 115
recuperacin del retraso de crecimiento intrauterino, en
las, 138
Mujeres trabajadoras, hijos de, 100, 101
Msculo, deficiencia de hormona de crecimiento y, 214
Msculo estriado, factor de crecimiento tipo insulina-1 y,
36
Musculosqueltico, hormonas tiroideas y, 100
Mutaciones del gen, resistencia a la hormona de crecimien-
to, en la, 221
Mutaciones funcionales, resistencia parcial a hormona de
crecimiento y, 224
Mutaciones, gen productor, del, 19
gen sensor integrado, del, 19
receptor de hormona de crecimiento, del, 220, 221
Mutaciones sin sentido, receptor de hormona de crecimien-
to, del, 220
N
Nacimiento, displasias identificables desde el, 145-150,
145, 146c
Narcticos, crecimiento fetal inadecuado y, 136
Nariz pequea, deficiencia de hormona de crecimiento y,
213
Nasin, somatometra, en la, 73
Nusea, ingreso inadecuado y, 55
Necesidades higinicas, nivel educacional y, 53
Nefropata, crecimiento fetal inadecuado y, 135, 136
Nefropatas crnicas, deficiencia de crecimiento y, 122
Nefrtico, sndrome, detencin del crecimiento y, 57
Neonato, desarrollo del, deficiencia de hormona de
crecimiento y, 212
Neoplasias, ingreso inadecuado y, 56
Neumona, crecimiento fetal inadecuado y, 135
Neumopata crnica, talla baja y, 123
Neumopata materna, catecolaminas y, 99
Neumopata, energtica del crecimiento y, 60
Neuroblastoma, energtica del crecimiento y, 60
Neuroinfecciones, hormona liberadora de hormona de
crecimiento y, 122
Neuronas, factor de crecimiento tipo insulina-1 y, 36
genes de crecimiento y, 16
genes de diferenciacin y, 16
genes de especializacin y, 16
Neuropptido Y, somatostatina y, 28
Neuropptidos, hormona de crecimiento y,
Neurotensina, somatostatina y, 28
Neutropenia, displasias y, 150
Nicotina, resistencia vascular uterina y, 99
Nicturia, patrn retrasado de crecimiento y, 172
Nio(s), detencin del crecimiento, en el, 226
Nistagmo, deficiencia de hormona de crecimiento y, 214
Nivel acadmico, sndrome de Turner, en el, 205
Nivel cognoscitivo, nutricin y, 51, 52
Nivel del mar, altura sobre, crecimiento intrauterino y, 101,
102
Nivel educacional, factores socioeconmicos y culturales,
en los, 53-54, 54
nutricin y, 51, 52
Nivel socioeconmico, edad sea y, 211
No historias, desoxirribonucleico, cido y, 16
ribonucleico, cido y, 16
selenoide y, 17
transcripcin y, 17
Nolla, mtodo de, 87
Noradrenalina, hipoxemia y, 99
somatostatina y, 27
Norma tcnica para el control de la nutricin, del
crecimiento y del desarrollo del nio, 5

Ncleo de interfase, cronmero y, 17
selenoide y, 17
Ncleo ventromedial, hormona liberadora de hormona de
crecimiento y, 121
Ncleo, factores de crecimiento y, 26
Ncleos arqueados, hormona liberadora de hormona de
crecimiento y, 121
Ncleos de crecimiento, retraso constitucional del
crecimiento, en el, 168
Nucleosomas, constitucin de los, 17
expresin genmica y, 17
histonas y, 17
selenoide y, 17
transcripcin y, 17
Nmero de embarazo, retraso de crecimiento intrauterino y,
137, 138
Nutricin del nio, Norma tcnica para el control del, 5
Nutricin materna, ingreso mensual y, 100
Nutricin, crecimiento y, 59
dieta de consumo y, 59
estado de, 59
menarqua y, 115
nivel, cognoscitivo y, 51, 52
educacional y, 51, 52
peso y edad y, 60
sistema social y, 51
tecnologa social y, 51, 52
Nutricin, alteraciones de la, 59
composicin corporal en las, 59
proporcionalidad en las, 59
Nutrimentos intrauterinos, vida extrauterina y, 100
Nutrimentos, alteraciones de la absorcin de, 140, 141
excrecinanormal de, 57
insulina fetal y, 98, 100
140, 141
talla baja y, 123
utilizacin de los, 141
O
Obesidad, hormona de crecimiento y, 29
Onfalin, somatometra, en la, 74
Onfalocele, retraso de crecimiento intrauterino y, 137
Opistocrneo, somatometra, en la, 74
rganos blanco, capacidad de respuesta y, 219
Ornitina, retraso constitucional del crecimiento, en el, 174
Orquidmetro de Prader, 88
Oseas, displasias. Vase Displasias seas.
Osmolaridad, recuperacin del retraso de crecimiento
intrauterino y, 139
Osteoblasto(s), diferenciacin y crecimiento seos y,
45, 46, 46
factor de crecimiento tipo insulina-1 y, 35, 36, 37
factores de crecimiento de los, 44, 45
Osteocalcina, reparacin de fracturas y, 48
Osteocitos, formacin de las clulas precursoras de los,
44 Osteodistrofia renal, correccin de la, 197
crecimiento y, 195
Osteognesis imperfecta, retraso de crecimiento intrauterino
y, 137
Osteonectina, reparacin de fracturas y, 48
Ovario(s), factor de crecimiento tipo insulina-1 y, 35
genes de crecimiento y, 16
vulo, error gentico y, 94
folculos reclutados y, 94
Oxandrolona, retraso constitucional del crecimiento, en el,
175
Oxidativos, requerimientos de, 55
Oxidorreduccin, reacciones de, 63, 64, 63
Oxigenacin tisular, crecimiento de los dos primeros aos y,
107
crecimiento intrauterino proporcionado y, 132, 133
Oxgeno, aporte de, crecimiento intrauterino disarmnico y,
133
Oxgeno intrauterino, vida extrauterina y, 100
P
Paciente con talla baja, 118-128, 124
bases del diagnstico del, 118-120
causas y fisiopatologa del, 120-124
condiciones sociales y ambientales en las, 124
enfermedades orgnicas en las, 122-124
factores, genticos en las, 120-121
neuroendocrinos en las, 121-123
nutricios en las, 122-123
gabinete, pruebas de, en el, 127-128
laboratorio, pruebas de, en el, 127-128
manifestaciones clnicas en el, 124-127
patrn atenuado de crecimiento en las, 122, 126, 127
patrn intrnseco de crecimiento en las, 122, 124, 125
patrn retrasado del crecimiento en las, 122, 125-126
Pacientes, disfuncin neuroendocrina de hormona de
crecimiento, con, 215
resistencia congnita a la hormona de crecimiento y, 220,
221
Padecimientos sistmicos, resistencia a la hormona de
crecimiento y, 219
Padres, crecimiento intrauterino disarmnico y, 133, 134
estatura de los, sndrome de Turner, en el, 201, 202
monitorizacin del crecimiento y, 3
Paladar hendido, deficiencia orgnica de hormona de
crecimiento y, 212
Paludismo, retraso de crecimiento intrauterino y, 137
Pncreas, genes de crecimiento y, 16
Pancreatitis crnica, crecimiento fetal inadecuado y, 135
Panhipopituitarismo, hormona liberadora de hormona de
crecimiento y, 121
Panculo adiposo, crecimiento fetal y, 101
Papila ptica, deficiencia de hormona de crecimiento y.
214
Paracrina, comunicacin celular, 25
Parlisis cerebral, talla baja y, 123
Parmetros para evaluar el retraso del crecimiento
intrauterino, 134c
Parasitosis, deficiencia de hormona de crecimiento, 211
malabsorcin y, 56

Paratohormona, crecimiento de los dos primeros aos y, 106
crecimiento posnatal y, 122
uremia y, 195
Parcial, resistencia, a la hormona de crecimiento, 223-225
Pareja sexual, sndrome de Turner, en el, 205
Parotiditis, retraso de crecimiento intrauterino y, 137
Patrn atenuado decrecimiento, 126, 127
enfermedad y, 165, 166
Patrn de crecimiento, pubertad y. Ill
Patrn de maduracin, crecimiento pubescente y, 111
Patrn gentico de crecimiento, funciones renales y, 191
Patrn intrnseco de crecimiento, 124-125, 125
Patrn pulstil, hormona de crecimiento, de la, 29, 30
Patrn retrasado de crecimiento, 125-126, 125
situaciones que originan, 172-173
Patrones de secrecin de hormona de crecimiento, 215, 216
Pelvis, anchura de la, pubertad y, 116
Pptido C, flujo sanguneo renal y, 195
Pptido hipofisiario activador de adenilciclasa, hormona de
crecimiento y, 29
Pptido intestinal vasoactivo, somatostatina y, 28
Pptido seal, receptor de hormona de crecimiento, del, 220
Percentila familiar, crecimiento entre los dos primeros aos
estatura actual y, 119
estatura final esperada y, 119
Percentila poblacional, crecimiento entre los dos primeros
aos y el inicio de la pubertad y, 108
estatura final esperada y, 119
grupos raciales y, 109
Prdida de nutrimentos, talla baja y, 123
Prdida de peso, colitis ulcerosa, en la, 185
Permetro abdominal, crecimiento intrauterino disarmnico
y, 133
Permetro ceflico, crecimiento intrauterino, disarmnico y, 133
dao prenatal y, 132
estatura y, 223
hipoxemia y, 99
pospubertad y, 116
Permetro del brazo, somatometra, en la, 76, 77
Permetro del muslo, somatometra, en la, 76, 77
Permetro torcico, crecimiento intrauterino, disarmnico y,
133
Periodo intergestacional, crecimiento intrauterino y, 100,
101
embarazo y, 101
mnimo, 101
Peso al nacer, edad de placentaciny, 97
fenotipo familiar y, 95
infecciones maternas y, 100, 101
maduracin y, 107
mujeres trabajadoras y, 100, 101
pliegue tricipital y, 136, 136c
Peso apropiado para la estatura, importancia del, 4
Peso bajo, deficiencia de hormona de crecimiento y, 211
Peso ideal para la edad, estado nutricio y, 4
importancia del, 4
Peso molecular, factores de crecimiento, de los, 26
Peso, crecimiento fetal inadecuado y, 136
dao prenatal y, 132
edad y, 59, 60
embarazo mltiple y, 137
estatura y, 59, 60
incremento de, en el crecimiento posnatal, 103-105,
menarquia y, 115
nmero de embarazo y, 138
pospubertad y, 116
34
140
velocidad del crecimiento y, 95
Picnodisostosis, 153
Picos de secrecin, disfuncin neuroendocrina de hormona
de crecimiento y, 215-216
Piel, deficiencia de hormona de crecimiento y, 214
Pies, resistencia total a hormona de crecimiento y, 223
Pigmeo, sndrome de, 122
Pilosidad, poblaciones indgenas y, 114
pubertad y, 113, 114
Piuria, patrn retrasado de crecimiento y, 172
Placenta, alteracin cromosmica y, 95
capacidad de nutricin de la, 137
carbohidratos y, 137
crecimiento prenatal, en el, 95-97
duracin de la, 97
formacin de la, 97
hormonas placentarias y masa de la, 96
ingestin protenica y, 137
tamao fetal y, 96
Plan de estudio, paciente, del, 4
Plan Nacional de Salud, estudios del crecimiento y, 4
Plsticos, requerimientos de, 55
Plegamientos del material gentico, 28
Pliegue cutneo, somatometra, en la, 76, 77
Pliegue subcutneo, resistencia total a hormona de
crecimiento y, 222
Pliegue tricipital, crecimiento fetal inadecuado y, 136,
136c
Poblacin indgena, maduracin de las mamas y, 113
pilosidad corporal y, 114
Poblacin infantil de Mxico, estatura de la, 23, 23c
Pobreza, definicin de, 52
Polaquiuria, crecimiento fetal inadecuado y, 135
Poliovirus, retraso de crecimiento intrauterino y, 137
Polipptido, cambios postranscripcionales del, 19
gen productor y, 19
gen sensor-integrado y, 19
Plipos nasales, patrn retrasado de crecimiento y, 172

Porcin citoplsmica, receptor de hormona de crecimiento,
del, 220
Porcin extracelular, receptor de hormona de crecimiento,
del, 221
resistencia parcial a hormona de crecimiento y, 223, 224
Porcin intracelular, receptor de hormona de crecimiento,
del, 220
Porcin transmembrana, receptor de hormona de crecimien-
to, del, 221
Posnatal, crecimiento. Vase Crecimiento posnatal.
Pospubertad, crecimiento posnatal en la, 115-116
signo de crecimiento y, 115
Potasio, acidosis metablica, en la, 192
Potencia biolgica, factores de crecimiento, de los, 26
Preadipocitos, hormona de crecimiento y, 33
Precondrocitos, hormona de crecimiento y, 33
Prednisona, crecimiento fetal inadecuado y, 136
Preeclampsia, crecimiento fetal inadecuado y, 135
Pregnenolona, placenta y, 97, 96
Prenatal, crecimiento. Vase Crecimiento prenatal.
Presentacin, deficiencia idioptica de hormona de
crecimiento y, 212
Primeros meses, velocidad de crecimiento en los, 103
Privacin emocional, patrn retrasado de crecimiento y, 173
sndrome de, detencin del crecimiento y, 57
variacin diaria de hormona de crecimiento y, 216
Privacin protenica, deficiencia de hormona de crecimiento
y, 209
Problemas mentales, sndrome de Turner, en el, 205
Problemas renales, detencin del crecimiento y, 57
Proceso inflamatorio, patrn intrnseco de crecimiento y.
125
Programacin gentica, crecimiento de acuerdo con la, 177
Progresin de crecimiento, deficiencia de hormona de
crecimiento, 211
Proinsulina, flujo sanguneo renal y, 195
Prolactina, flujo sanguneo renal y, 195
gen de la, 219
receptor de la, receptor de hormona de crecimiento y,
219
Proliferacin celular, pubertad y, 110
Promocin, estrategias de, 5, 6
Proporcionalidad corporal, pubertad y, 115
Proporcionalidad, condiciones de vida y, 12
menarquia y, 115
pospubertad y, 115
Proporciones corporales, armona del crecimiento y, 119
estatura menor de la esperada y, 6
patrn atenuado de crecimiento y, 126
retraso constitucional del crecimiento, en el, 164, 169,
175
Proporciones infantiles, deficiencia de hormona de
crecimiento, 211
Proporciones transversales, pospubertad y, 116
Proteasasde protena transportadora, 40, 40
Protena anormal, receptor de hormona de crecimiento, del,
221
Protena morfognica sea, reparacin de fracturas y, 48
Protena(s) transportadora(s) de factories) de crecimiento
tipo insulina, 38, 38
-1, 38, 39
-2,39
-3, 39-40
-4,40
-5,40
-6,40
Protena(s) transportadora(s), afinidad de las, 34
albmina y, 34
bilirrubinas sricas y, 34
cirrosis heptica y, 34
concentracin de las, 34
desnutricin y, 34
estatura baja y, 34
estatura y, 34
estradiol y, 34
insuficiencia renal y, 34
masa corporal y, 34
peso y, 34
resistencia a la hormona de crecimiento, en la, 221-222
testosterona y, 34
Protenas STAT, hormona de crecimiento y, 33
Protenas, absorcin de, diarrea crnica y, 187
regulacin gentica y, 15, 16
Proteinuria, patrn retrasado de crecimiento y, 172
Proteoglucanos, reparacin de fracturas y, 48
Proximodistal, crecimiento, 79
Pruebas de estimulacin, hormona de crecimiento, de la, 30,
31
Ptosis, resistencia total a hormona de crecimiento y, 223
Pubarqua, sndrome de Turner, en el, 206
Pubertad precoz, radioterapia y, 231, 232
Pubertad retrasada, deficiencia de hormona de crecimiento
y, 214
Pubertad, andrgenos, en la, 110
crecimiento en la, 110-115, ///
deficiencia de hormona de crecimiento, 211
dietas y, 56
disfuncin neurosecretora de hormona de crecimiento y, 216
edad sea y, 211, 214
estmulos neuroendocrinos en la, 112
etapa de hiperplasia y, 8, 9
gnadas, maduracin de las, en la, 114-116
maduracin pbica en la, 113-114
mamas, maduracin de las, en la, 112-113
patrn de crecimiento y, 111
patrn intrnseco de crecimiento y, 124, 125, 125
patrn retrasado de crecimiento y, 125, 125
pilosidad y, 113, 114
retraso constitucional del crecimiento hasta el inicio de
la, 167

Puente nasal, deficiencia de hormona de crecimiento y, 213
Puntos somatomtricos, 75
Purkinje, clulas de, factor de crecimiento tipo insulina-1 y,
36
Q
Quemaduras, detencin del crecimiento y, 57
Qumica sangunea, estatura baja y, 127
Quimioterapia, resistencia a la hormona de crecimiento y,
219
Quiste aracnoideo, deficiencia orgnica de hormona de
crecimiento y, 212
R
Radiacin, disfuncin neuroendocrina de hormona de
crecimiento y, 215
Radial, punto, somatometra, en la, 73
Radiografa de crneo, estatura baja y, 127
Radiografas, retraso constitucional del crecimiento, en el,
173
Radioterapia, crecimiento espinal y, 230
desproporcin corporal y, 231
hipotiroidismo y, 230
hormona de crecimiento y, 230-232, 230
231
pubertad precoz y, 231, 232
Raquitismo, armona corporal y, 120
detencin del crecimiento y, 57, 122
Reacciones metablicas, regulacin gentica y, 16
Receptor de hormona de crecimiento, 32, 32
alteraciones tericas del, 220
clulas indiferenciadas y, 32, 33
complejo del, 32, 220
concentracin del, 32
cromosoma cinco y, 219
cromosoma del, 32
eritropoyetina y, 220
estructura tridimensional del, 220
exones del, 220, 221
factor ciliar neurotrfico y, 220
factor estimulador del crecimiento de granulocitos y, 219
factor leucmico inhibidor y, 220
gen del, 32, 219, 220
isoformas del, 220
mutaciones del, 220, 221, 222
porcin extracelular del, 221
receptores prolactina-eritropoyetina y, 219
resistencia total a la hormona de crecimiento y, 221-222
secuencia primara de aminocidos del, 220
sntesis del, 219
sntesis primaria del, 220
transduccin celular y, 220
variantes del, 220
Receptor, resistencia total a la hormona de crecimiento y.
221
Receptores, factores de crecimiento tipo insulina, para los.
37-38
Recin nacido, trastornos gnicos y, 94
Recomendaciones alimentarias, 55c
Recuperacin del crecimiento, vida extrauterina y, 100
Recuperacin del retraso de crecimiento intrauterino, 137-141
agua en la, 139
alimentacin en la, 139
aporte nutricio en la, 139
arterieesclerosis y, 139
desempeo escolar y, 139
diabetes mellitus y, 139
disfuncin cerebelosa y, 139
hemoglobina en la, 139
hipertensin arterial y, 139
medidas para la, 138-139
osmolaridad en la, 139
temperatura corporal en la, 139
trimestre de gestacin y, 139
Reflujo gastroesofgico, enfermedad de, patrn intrnseco
de crecimiento y, 125, 125
Reflujo vesicoureteral, crecimiento de recuperacin y, 191
Regulacin fetal del crecimiento prenatal, 97-100
Regulacin gentica, meta de la, 16
Regulacin neuroendocrina, desnutricin crnica y, 178
Relacin entre brazada y talla, determinacin de la, 120
Relacin entre segmentos superior e inferior, determinacin
de la, 120
Rendimiento escolar, sndrome de Turner, en el, 205
Renina-angiotensina-aldosterona, placenta y, 97
sistema, hormona de crecimiento y, 32
Reparacin tisular, factor de crecimiento tipo insulina-1 y,
35
Replicacin, crecimiento y, 25
Requerimientos energticos, diarrea crnica y, 187
Requerimientos nutricios, 58
Resistencia perifrica, hormona de crecimiento, a la, 32, 33
Resistencia vascular umbilical, hipoxemia y, 99
Resistencia, a la hormona de crecimiento, 219-225
alteraciones del receptor en la, 220, 22!
clasificacin de la, 219
congnita, 220, 221, 221
definicin de la, 219
insensibilidad, parcial en la, 220, 221
primaria en la, 219
secundaria en la, 219
total en la, 220
parcial, 220, 223-225
caractersticas bioqumicas de la, 224-225
total, 220, 221-223
caractersticas tpicas de la, 222-223
mutaciones del gen en la, 220
protena transportadora en la, 221-222
Resorcin glomerular, talla baja y, 123
Resorcin tubular, talla baja y, 123
Respuesta celular, talla baja familiar y, 156, 157
Retencin de minerales, sndrome de Turner, en el, 203
Retraso constitucional del crecimiento, 163-176, 166, 171c
antecedentes, heredofamiliares de, 164, 165
patolgicos en el, 171-176
curva de crecimiento en el, 166
desarrollo de la pubertad en el, 169-170
diagnstico del, 167, 168, 171, 174
estatura al nacer en el, 165
estatura final en el, 166, 170-171, 171c
estudios en el, 173

maduracin biolgica en el, 167-169
patrn atenuado de crecimiento en el, 165, 166
patrn intrnseco de crecimiento y, 125,
proporciones corporales en el, 169
pubertad, hasta el inicio de la, 167
retraso intrauterino de crecimiento en el, 165
ritmo de maduracin en el, 163, 164, 166
secuencia del, 165-166
talla familiar en el, 171c
tratamiento del, 174-175
velocidad de crecimiento en el, 165-167, 166
Retraso mental, ingreso inadecuado y, 56
talla baja y, 123
Retraso psicomotriz, cromosoma sexual y, 94
talla baja y, 123
Retraso, del crecimiento intrauterino, 131-142, 131, 134c
armnico, 132-133
desproporcionado, 133-134
disarmnico, 133-134
factores que causan, 131
fetales, alteraciones, en el, 137-138
grupos sindromticos de estudio del, 132-134
identificacin del, 134-138, 134c
madre con antecedentes de, 132
maternas, alteraciones, en el, 134c, 135-136
nmero de embarazo y, 138
parmetros para evaluar el, 134c
proporcionado, 132-133
recuperacin del, 137-140, 138
retraso constitucional del crecimiento, en el, 134c, 165,
169
uteroplacentarias, alteraciones, en el, 136, 137
vigilancia del, 134-138, 134c, 136c
Retrasos del crecimiento de origen alimentario, 177-190,
184c
alergia a las protenas de la leche en los, 181
crecimiento de recuperacin en los, 188-189
desnutricin crnica en los, 178-179
diarrea crnica en los, 187, 188
disacaridasas intestinales, deficiencia de, en los, 181, 182
enfermedad, celiaca en los, 179, 182,
intestinal en los, 184-187
fibrosis qustica del pncreas en los, 182-184, 184c
infestacin por giardia en los, 181, 182
insuficiencia pancretica en los, 182
malabsorcin en los, 179-182
mucoviscidosis en los, 182-184, 184c
Ribonucleico mensajero, cido, agente inductor y, 18
especificidad y, 18
genes productores y, 17
Ribonucleico, cido, deficiencia gentica de hormona de
crecimiento y, 213
genes sensor-integrados y, 17
histonas y, 16
no histonas y, 16
Ribosomas, factores de crecimiento y, 26
Rieger, sndrome de, deficiencia orgnica de hormona de
crecimiento y, 212
Rinitis alrgica, detencin del crecimiento y, 56
Rion ectpico, sndrome de Turner, en el, 205
Rin(es), factor de crecimiento tipo insulina-1 y, 35
metabolismo basal y, 62
Ritmo de maduracin, crecimiento de los dos primeros aos
y, 107
Ritmo del crecimiento, condiciones de vida y, 12
genes y, 12
ptimo, 4
RNA mensajero, receptor de hormona de crecimiento, del,
221
RNA. Vase Ribonucleico, cido.
Robles y Alvarez, mtodo de, 88
Rubola, deficiencia orgnica de hormona de crecimiento y,
212
S
Saciedad, ingreso inadecuado y, 56
Schmid, condrodisplasia metafisaria tipo, 146c, 152
Schwachman, condrodisplasia metafisaria tipo, 153
Secrecin de tejido, crecimiento y, 25
Secrecin glomerular, talla baja y, 123
Secrecin hipofisiaria, resistencia total a hormona de
crecimiento y, 223
Secrecin tubular, talla baja y, 123
Secrecin, hormona de crecimiento, de la, 26-30, 30
cantidad de la, 30
hormona liberadora y la, 26-29, 27
mediadores de la, 28
mediadores neuroendocrinos de la, 28, 28, 29
picos de, resistencia total a hormona de crecimiento y,
222
pruebas de estimulacin de la, 30
pulstil, 29-30
signo positivo de crecimiento y la, 27
somatostatina y la, 27-29
Segmento inferior, crecimiento intrauterino y, 211
desnutricin y, 211
estado nutricio y, 169
herencia africana y, 169
pospubertad y, 115-116
pubertad y, 115
velocidad de crecimiento del, 211
Segmento superior, armona corporal y, 120
desnutricin y, 211
pospubertad y, 115-116
radioterapia y, 231
Segmentos corporales, talla baja familiar y, 160
Senectud, signo negativo del crecimiento y, 10, 11
Sepsis, factor de crecimiento tipo insulina-1 y, 35
Serie sea, estatura baja y, 127
Serotonina, hormona liberadora de hormona de crecimiento
y, 28, 227
Sertoli, clulas, factor de crecimiento tipo insulina-1 y, 35
Seudoacondroplasia, 152
SIDA, resistencia a la hormona de crecimiento y, 219
Sfilis, retraso de crecimiento intrauterino y, 137
Signo, de crecimiento, 8, 27
fecundacin y, 100

negativo, homeostasis en el, 10
masa corporal en el, 10
sntesis en el, 10
vida y, 10, 11
neutro, estatura en el, 10
peso en el, 10
presentacin del, 10
sntesis en el, 10, 11
positivo, 10, 27
estudio del, 10
histologa del, 10
regulacin fisiolgica del, 10
sntesis y, 10
pospubertad y, 115
Silver-Russell, sndrome de, detencin del crecimiento en
el, 193, 197
Silla turca vaca, sndrome de, deficiencia orgnica de
Sinaptognesis, crecimiento de los dos primeros aos y,
106
hormonas tiroideas y, 106
Sincitiotrofoblasto, somatotropina corinica y, 96
Sndrome nefrtico, materno, catecolaminas y, 99
talla baja y, 123
Sndromes dismrficos, retraso del crecimiento intrauterino
y, 131
Sinfisin, somatometra, en la, 74
Sntesis primaria, receptor de hormona de crecimiento, del,
220
Sntesis protenica, insulina fetal y, 97
receptor de hormona de crecimiento, del, 221-222
Sntesis, capacidad de, 8
crecimiento y, 8
masa y, 8
velocidad de, 8
vida y, 8
Sntesis, velocidad de, detencin del crecimiento, en la, 226
Sinusitis, patrn retrasado de crecimiento y, 172
Sistema colinrgico, somatostatina y, 28
Sistema de la hormona del crecimiento, 26, 27
Sistema nervioso, factor de crecimiento tipo insulina-1 y, 36
Sistema social, nutricin y, 51
Sodio, estatura baja y, 127
Sol naciente, signo del, resistencia total a hormona de
crecimiento y, 223
Somatomedina(s), alcalinizacin citoplsmica, 67, 67
eliminacin renal y, 196
Somatometra, 3
bsica, poblacin y, 4
displasias y, 143, 153
Somatometra, cinemtica del crecimiento, en la, 73-77
anlisis de la, 76-77, 77c
medidas ms importantes para la, 74-76, 74
puntos de referencia, para la, 74, 74, 75
impares, 74
pares, 74, 75
Somatometra facial, deficiencia de hormona de crecimiento
y, 213, 214

Somatostatina, barbitricos y, 228
hormona de crecimiento y, 26-29
Somatotropina corinica, acciones de la, 96-97
estatura baja neonatal y, 122
Subnasal, punto, somatometra, en la, 73
Sudor, pubertad y, 114
Sueo, hormona de crecimiento y, 29
Superficie corporal, pospubertad y, 116
Supraesternal, punto, somatometra, en la, 74
Sustancia P, somatostatina y, 28
Sustrato, factores de crecimiento y, 26
T
Tabaquismo, catecolaminas y, 99
Talasemia, crecimiento fetal inadecuado y, 135
Talla al nacer, edad de placentacin y, 97
material gentico y, 94
Talla baja familiar, 155-162
andrgenos en la, 161
antecedentes heredofamiliares en la, 155-158
armona corporal, en la, 160
aumentos de estatura en la, 158
ausencia de enfermedad en la, 160-161
biolgica, edad, en la, 159-160
composicin corporal en la, 160
constantes biolgicas de crecimiento en la, 155, 161
cronolgica, edad, en la, 159-160
deprivacin emocional en la, 157
factor de crecimiento tipo insulina-1 en la, 157
factor de crecimiento tipo insulina-3 en la, 157
familiares en la, 158
hormona de crecimiento en la, 156-157
maduracin somtica en la, 159, 160
respuesta celular en la, 156, 157
somatostatina en la, 157, 158
velocidad del crecimiento en la, 158-159, 159
Talla baja idioptica, exones y, 224
protena transportadora y, 223
Talla baja prenatal, deficiencia de hormona de crecimiento
y, 209
Talla baja, crecimiento intrauterino proporcionado y, 133
deficiencia de hormona de crecimiento y, 208-210
normalidad de la, 210
paciente con. Vase Paciente con talla baja.
Talla de pie, somatometra, en la, 75
Talla familiar, glucocorticoides y, 229
retraso constitucional del crecimiento, en la, 171c
Talla final, enfermedades inflamatorias intestinales y, 56
Talla media familiar, estatura mnima esperada y, 13-15
obtencin de la, 119
Talla sentado, somatometra, en la, 75
Talla, desviacin estndar de la, 71
distribucin percentilar de la, 72

edad sea y, 170
140
Tamao fetal, placenta y, 96
Tanner y Marshall, ndice de maduracin pubescente de, 85
mtodo de, 87
Tanner y Whitehouse, mtodo de, 159, 168
valoracin esqueltica de, 86
Tanner, mtodo de, 13-15
TATA, regin, coactivadores de la transcripcin y, 19, 20
complejo basal de transcripcin y, 20, 21
elementos, incrementadores y, 20
promotores proximales y, 20, 22
localization de la, 19
protenas fijadoras de la, 19
reconocimiento de la, 19, 22
transcripcin y, 19, 22
TBP. Vase TATA, regin.
Tecnologa social, factores socioeconmicos y culturales, en
los, 51, 52
Tejido adiposo pardo, 62
Tejido conjuntivo, glucocorticoides y, 229
Tejido graso, insulina fetal y, 98
Tejido intercelular, crecimiento y, 25
Tejido muscular, menarquia y, 115
metabolismo basal y, 62
Tejido nervioso, hormonas tiroideas y, 106
Tejido seo, factores involucrados en la formacin del, 41
Tejido subcutneo, deficienciade hormona de crecimiento
y, 214
Tejido(s), alteracin de, 8
calificacin de los, 9
crecimiento inicial de los, caractersticas del, 8
hiperplasia de los, 8
hipertrofia de los, 8
modificacin de, 8
reemplazo de, 8
sustitucin de, 8
Telin, somatometra, en la, 74
Temperatura corporal, 61, 62
139
Temperatura crtica inferior, 62, 62c
Temperatura media, variacin diaria de hormona de
crecimiento y, 216
Tenesmo, crecimiento fetal inadecuado y, 135
Tensin arterial, pubertad y, 115
Tercer molar, resistencia total a hormona de crecimiento y,
223
Termognesis, desnutricin crnica y, 179
Termorregulacin, 62
Testosterona, crecimiento de los caninos y, 114
hormona luteinizante y, 114
34
Tibial punto, somatometra, en la, 74
Tiempo, signo negativo del crecimiento y, 10, 11
Timina, receptor de hormona de crecimiento, del, 221
Tipo celular, hormona de crecimiento y, 33
Tipo de crecimiento, vida intrauterina, en la, 100
Tipo IA, deficiencia gentica de hormona de crecimiento,
de, 213
Tipo IB, deficiencia gentica de hormona de crecimiento,
de, 213
Tipos de crecimiento posnatal, 103-105, 104
Tiroides, pruebas de funcionamiento de, estatura baja y, 127
Tiroiditis, patrn retrasado de crecimiento y, 173
Tiroxina, desnutricin crnica y, 179
TMF. Vase Talla media familiar.
Tono vascular, placenta y, 97
Trax, anchura del, pubertad y, 116
TORCH, sndrome de, crecimiento intrauterino disarmnico
y, 133
Tos, patrn retrasado de crecimiento y, 172
Total, resistencia, a la hormona de crecimiento, 221-223, 221
caractersticas tpicas de la, 222-223
mutaciones del gen en la, 221
protena transportadora en la, 221-222
Toxoplasmosis, deficiencia orgnica de hormona de
crecimiento y, 212
Tragin, somatometra, en la, 74
Transcripcin, expresin gentica y, 17
nucleosoma y, 17
Transcripcin, factores iniciadores de la, 17
activacin de los, 17
agente inductor en los, 17, 18
desoxirribonucleico, cido y, 17
gen, operador en los, 17
productor en los, 17
receptor en los, 17
represor en los, 17
sensor-integrado en los, 17
histonas en los, 14
no histonas y, 17
Transcripcin, secuencia funcional de la, 19-21
aparato de Golgi en la, 21
modelo de la, 19-22
regin TATA en la, 19-22
ribonucleico heteronuclear, cido, en la, 20
Transduccin de seal, resistencia a la hormona de
crecimiento y, 219
Transferrina, nefropata crnica y, 193
Transplante renal, hormona de crecimiento y, 198
Trastornos adquiridos, resistencia a la hormona de
crecimiento y, 219
Tratamiento de los pacientes con patrn atenuado de
crecimiento, 127, 126
Tratamiento, deficiencia gentica de hormona de crecimien-
to, de la, 213
TRH. Vase Hormona liberadora de hormona estimulante de
la tiroides.
Tricocefalosis, estatura baja y, 127
Trifosfato de adenosina, acidosis metablica, en la, 192
calor y, 67
generacin del, 65
iones hidrgeno y, 65-67
movimientos inicos y, 64, 65, 64
regeneracin del, 61, 65
tejido adiposo pardo y, 62
trabajo del, 61, 65
Triglicridos, desnutricin crnica y, 178
Trimestre de gestacin, recuperacin del retraso de

Trimetidiona, crecimiento fetal inadecuado y, 136
Triquin, somatometra, en la, 73
Triyodotironina, desnutricin crnica y, 179
Tronco, resistencia total a hormona de crecimiento y, 222
Tumor(es) intracraneal(es), deficiencia orgnica de hormona
Tumores orbitarios, hormona de crecimiento y, 231
Tumores suprasellares, hormona liberadora de hormona de
crecimiento y, 122
Turner, sndrome de, crecimiento en el, 200-207, 202c
edad sea del, 203
estatura final del, 202-203, 202c
fases del, 200-202
masa sea del, 203
entidades patolgicas en el, 204-206
hormona de crecimiento, secrecin de la, en el, 203, 204
tratamiento del, 206
estrgenos en el, 206
hormona de crecimiento en el, 206
U
Ubiquinona, ciclo de la, 63, 63
Urea, estatura baja y, 127
Uremia, factor de crecimiento tipo insulina-1 y, 195
mecanismos de la detencin del crecimiento en la, 194
paratohormona y, 195
Urocultivo, patrn retrasado de crecimiento y, 172
Uso anormal de nutrimentos, factor orgnico del
crecimiento, como, 56, 57
Uso continuo de frmacos, detencin del crecimiento, en
la, 226
Uso intermitente de frmacos, detencin del crecimiento,
en la, 226
Uteroplacentarias, alteraciones, en el retraso del
crecimiento intrauterino, 136, 137
V
Valores sricos, deficiencia gentica de hormona de
crecimiento y, 213
resistencia total a hormona de crecimiento, en la, 213
Variacin diurna, velocidad de crecimiento, de la, 210
Variacin estacional, velocidad de crecimiento, de la, 210
Variacin interensayo, medicin de la estatura, de la, 210
Variaciones climticas, crecimiento intrauterino y, 102
Variantes, receptor de hormona de crecimiento, del, 219
Varicela-zoster, retraso de crecimiento intrauterino y, 137
Varones, crecimiento de los dos primeros aos, en los, 107
pubertad y, 108
deficiencia gentica de hormona de crecimiento y, 213
deficiencia idioptica de hormona de crecimiento y, 212
edad de la estatura definitiva en los, 170
estatura pospubertad y, 115, 116
prediccin de la estatura para, 115
recuperacin del retraso de crecimiento intrauterino, en
los, 138
Vasculitis, crecimiento fetal inadecuado y, 135
Vasculopata, talla baja y, 123
Velocidad de crecimiento subnormal, deficiencia de
hormona de crecimiento y, 208-210
Velocidad de crecimiento, acidosis tubular y, 191
ajuste de maduracin y, 167
antes de los tres aos de edad, 103
antihistamnicos y, 227
barbitricos y, 228
combinada, 108
condiciones de vida y, 12
crecimiento de recuperacin y, 105, 106
deficiencia de hormona de crecimiento, 211
definicin de la, 119, 120
disfuncin neuroendocrina de hormona de crecimiento y,
215
disminuciones patolgicas de la, 103
edad, cronolgica y, 210
sea y, 210
enfermedad celiaca, en la, 179-180
enfermedades crnicas y, 105
estudios, longitudinales y, 70
semilongitudinales y, 70
transversales y, 70
exactitud de la medicin y, 210
extremidades, de las, 211
factores de la, 108
fibrosis qustica del pncreas, en la, 182, 183
genes y, 12
genotipo familiar y, 105, 108
glomerulonefritis, en la, 191
hidrocortisona y, 228, 229
infancia y, 103
insuficiencia renal crnica, en la, 198, 199
maduracin mamaria y, 115
menarqua y, 115
miembros inferiores, de los, 115
normalidad de la, 210
percentilas de la, 84
percentilas poblacionales y, 118
peso y, 98
pies, de los, 115
primeros meses de vida posnatal y, 103
radiacin y, 215
retraso constitucional del crecimiento, en el, 165-166,
170
subnormal, poblacin con, 118
talla baja familiar y, 155, 158-159, 159
transplante renal y, 191
tronco, del, 211
variacin diurna de la, 210
variacin estacional de la, 210

Velocidad de recambio, tejidos y, 9-10
Velocidad de, de la materia, destruccin, 8
produccin, 8
sntesis, 8
Velocidad, crecimiento ptimo, del, 4
Vello corporal, caractersticas genticas y, 114
efectos andrognicos y, 114
Vello pbico, estadios del, 113
Ventilacin pulmonar, crecimiento intrauterino proporciona-
do y, 133
Ventrodorsal, crecimiento, 79
Verano, variacin diaria de hormona de crecimiento y, 216
Vrtice, somatometra, en la, 74
Viabilidad celular, factores de crecimiento y, 25
Viabilidad, alteraciones de la hipertrofia y, 93
Vida extrauterina, nutrimentos intrauterinos y, 160
oxgeno intrauterino y, 100
Vida intrauterina, tipo de crecimiento en la, 100
Vida prenatal, etapa de hiperplasia y, 8
Vida, signo negativo del crecimiento y, 10, 11
sntesis y, 8
Vigilancia del crecimiento, 3
Vigilancia del retraso del crecimiento intrauterino, 134-137,
134c
Vigilancia, estrategias de, 5, 6
Vinblastina, duplicacin celular y, 230, 231
Vincristina, duplicacin celular y, 230, 231
VIP. Vase Pptido intestinal vasoactivo.
Vitamina A, absorcin de, diarrea crnica y, 187
Vitamina D, crecimiento posnatal y, 122
Vitamina D3, difenilhidantona y, 228
Volumen cardiaco, pubertad y, 114
Volumen peneano, retraso constitucional del crecimiento,
169
Volumen pulmonar, pubertad y, 115
Volumen respiratorio, pubertad y, 115
Volumen testicular, clculo del, 88
hormona foliculoestimulante, 114
Volumen, incremento de, 8
Vmito, crecimiento fetal inadecuado y, 135
talla baja y, 123
Voz, cambios en la, pubertad y, 114
Vulnerabilidad, intervalo de, etapa de hiperplasia y, 8
W
Watusi, estatura poblacional promedio de los, 109
Z
Zaire, pigmeos de, protena transportadora y, 224
Zinc, absorcin de, diarrea crnica y, 187
n||p://oooksmed|cos.org

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