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    HISTORIA CLINICA Amigdalas

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    Este documento presenta la historia clínica de un paciente de 23 años que ha presentado repetidos cuadros de faringoamigdalitis y ronquido. El examen físico reveló amígdalas palatinas hipertróficas, especialmente la derecha. El diagnóstico propuesto fue hipertrofia de amígdalas grado III en la derecha y grado IV en la izquierda, aunque también es posible un diagnóstico de amigdalitis crónica hipertrófica.

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    Este documento presenta la historia clínica de un paciente de 23 años que ha presentado repetidos cuadros de faringoamigdalitis y ronquido. El examen físico reveló amígdalas palatinas hipertróficas, especialmente la derecha. El diagnóstico propuesto fue hipertrofia de amígdalas grado III en la derecha y grado IV en la izquierda, aunque también es posible un diagnóstico de amigdalitis crónica hipertrófica.

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    HISTORIA CLINICA

    1. FILIACIN:
    NOMBRE : Edson Diego Salazar Torres
    EDAD : 23 aos
    FECHA DE NACIMIENTO : 06/08/1991
    NATURAL : Arequipa
    PROCEDENTE : Arequipa
    DOMICILIO : Av. Arequipa 512 - Tiabaya
    SEXO : Masculino
    RELIGION : Catlica
    RAZA : Mestiza
    GRADO DE INSTRUCCIN : Superior Universitaria
    OCUPACION : Estudiante
    FECHA DE ELABORACION : 29/09/2014
    INFORMANTE : El Paciente
    2. ENFERMEDAD ACTUAL:
    Sntomas Principales : IRAS a repeticin, respiracin bucal, ronquido.
    Historia de la Enfermedad:
    Paciente refiere que inicia su enfermedad hace 6 aos de manera insidiosa y curso
    progresivo con cuadros de faringoamigdalitis a repeticin (5-6 veces por ao), adems
    refiere respiracin bucal con la actividad fisica, ronquido por las noches, sensacin de falta
    de aire, asociado adems a disminucion de ingreso de aire por fosa nasal derecha y
    sensacin de cuerpo extrao en garganta. Acudiendo en multiples ocasiones a farmacia para
    automedicarse sin aparente mejora. 1 semana antes de su hospitalizacion presento
    sensacin de ahogo por lo que acudio a emergencia (Servicio de Medicina) del Hospital
    Honorio Delgado donde le indicaron Hidrocortisona 250 mg Endovenoso, azitromicina
    500mg cada 24 horas por 5 dias y dexametasona 4 mg cada 12 horas via oral por 4 dias ,
    cuadro cedio parcialmente por lo que fue referido al Servicio de Otorrinolaringologia del
    Hospital Honorio Delgado.
    Funciones biolgicas:
    Apetito: Conservado Sed : Conservada
    Orinas : Normales Deposiciones : Normal
    Hbitos nocivos: Sueo : Alterado
    Tabaco (-)
    Alcohol (-)
    Caf (-)
    3. ANTECEDENTES
    FISIOLGICOS
    Nacido/a por parto eutcico, con atencin hospitalaria
    Inmunizaciones aparentemente completas.
    Recibi lactancia materna, hasta los 12 meses.
    Desarrollo psicomotriz aparentemente normal.
    PATOLGICOS
    Eruptivas : niega
    Infectocontagiosas : IRAs ms de 5 veces al ao.
    Alergias : A los AINEs desde 2013 (refiere recibi diclofenaco
    presentando ronchas en el cuerpo y sensacin de falta de aire)
    Medicacin habitual : No
    Hospitalizaciones : Niega
    Operaciones : Niega
    FAMILIARES
    Padre : Aparentemente sanos
    Hermanos : Aparentemente sanos
    SOCIOECONMICO
    Vive en casa de material noble; cuenta con servicio bsicos de luz, agua; cuenta con recojo
    de basura.
    4. EXAMEN FISICO
    Paciente en ABEG, BEH, BEN, LOTEP, contextura leptosmica, deambulacion
    eubasica
    Piel triguea con turgor y elasticidad conservados, tibia, llene capilar <2.
    Cabeza normocfala, mesaticfala,no tumoraciones no exostosis, cabello negro de
    adecuada implantacin y distribucin.
    Cara: Simtrica, mvil.
    Ojos: conjuntivas palpebrales rosadas, pupilas isocoricas de 3mm de diametro
    normoreactivas, reflejo consensual conservado, parpados mviles simetricos.
    Nariz: de adecuada conformacin e implantacin no dolor a la palpacin, Mucosas
    nasales rosadas, tabique central, fosa nasal izquierda permeable, no secreciones
    patolgicas, mucosa de aspecto normal, cornetes eutrficos, fosa nasal derecha
    permeable, no secreciones patolgicas, mucosa de aspecto normal, cornetes
    eutrficos
    Odos: Pabellones auriculares bien conformados e implantados. Odo derecho con
    Conducto auditivo externo permeable, escasa descamacin epitelial , membrana
    timpnica integra, mvil a la maniobra de valsalva. Oido izquierdo Conducto
    auditivo externo permeable, membrana timpnica integra, mvil a la maniobra de
    valsalva.
    Zona mastoidea bilateral sin dolor ni signos flogsicos a la palpacin.
    Boca: mucosas hmedas, rosadas, lengua central, mvil, paladar blando y duro
    integro, piezas dentarias completas, en regular estado de conservacin e higiene.
    Faringe: Orofaringe no congestiva, vula central mvil, amgdalas palatinas
    hipertrficas . Derecha aumentada de volumen con criptas que llega hasta lnea
    media. Izquierda aumentada de volumen con superficie criptica que sobrepasa
    la lnea media, contactando una con otra al reflejo nauseoso, no secreciones, no
    placas.
    Cuello: cilndrico, mvil, no se palpan adenopatas, no tumoraciones.
    Trax: simtrico, mvil, amplexacion y elasticidad conservada.
    Respiratorio: murmullo pasa bien en ambos campos pulmonares, no ruidos
    agregados.
    Cardiovascular: RC rtmicos y regulares en dos tiempos, normofonticos, no soplos.
    FC: 76
    Abdomen: blando, depresible, no visceromegalias, RHA presentes.
    Genitales correspondientes a edad y sexo.
    Rectal diferido.
    Locomotor: Columna y extremidades normales, deambulacin eubsica.
    Linfticos: No adenopatas.
    Neurolgico: Glasgow 15, no signos menngeos ni de focalizacin.
    5. IMPRESIN DIAGNOSTICA
    HIPERTROFIA DE AMIGDALAS III (derecha), IV (izquierda).
    Ojo. Puede que el doc salas les pregunte por otro diagnostico y sacan el haz bajo
    la manga y le dicen AMIGDALITIS CRONICA HIPERTROFICA.
    UN POQUITO DE TEORIA..
    La clasificacin

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