La Ambliopia Revision Bibliografica PEDIG

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a) Ambliopa anisometrpica:
est causada por una diferencia en el error de refraccin, incluso tan pequea
como 1.00 D de la esfera.
Resulta de una interaccin
binocular anormal debida a
la superposicin de una imagen enfocada y otra desenfocada, o por la superposicin de imgenes grandes y
pequeas (aniseiconia).7
b) Ambliopa meridional: se
debe a deprivacin formal
de la visin en un meridiano.
Puede ser unilateral o bilateral y est causada por astigmatismo no corregido.7
c) Ambliopa isoametrpica: es
bilateral y est causada por
errores de refraccin simtricos altos, generalmente
hipermetropa.
Ambliopa por deprivacin de estmulo:7 puede ser unilateral o bilateral y est causada por opacidades en los medios (ejemplo:
cataratas) o ptosis grave.
5. LA OCLUSIN COMO TRATAMIENTO PARA LA AMBLIOPA
El periodo sensitivo durante el cual la
ambliopa se puede recuperar llega
hasta la edad de 7-8 aos en la
Gaceta Optica
ambliopa estrbica y ms lejos (1112 aos) en la ambliopa anisometrpica.7

Dentro de los distintos tratamientos
para recuperar la ambliopa, la oclusin directa es el ms utilizado (ocluimos el ojo con mejor Agudeza Visual).
Sin embargo, la mayor parte de los
datos publicados en cuanto al tratamiento de la ambliopa son retrospectivos y no controlados y, por lo tanto,
el manejo del paciente se ha basado
principalmente en observaciones e
impresiones clnicas. Por ello, Pediatric Eye Disease Investigador Group
(PEDIG), una red de profesionales de
la visin peditrica, universitarios y
comunitarios, dise y llev a cabo
una serie de estudios clnicos para
evaluar las diferentes modalidades de
tratamiento para la ambliopa. As
mismo existen en paralelo otras lneas
de investigacin llevadas a cabo por
Monitored Occlusion Treatment of
Amblyopia
Study
Cooperative
(MOTAS), las cuales tambin se han
tenido en cuenta en esta revisin
bibliogrfica.
De esta manera, teniendo en cuenta
datos publicados de PEDIG, MOTAS
y de otros artculos referenciados,
tenemos distintas opciones de tratamiento dependiendo de las edades de
los pacientes:
MENORES DE 7 AOS:
Segn estudios realizados por
PEDIG:
- En ambliopas moderadas: se
obtienen mejoras similares cuando prescribimos 2 horas de oclusin diarias que cuando se prescriben 6, siempre y cuando al
menos durante 1 hora se realicen
actividades en visin prxima.
Dichas mejoras son para cada

caso de 2.4 lneas de Agudeza
Visual para el ojo ambliope e
incluso en el 62% de los pacientes se llega a mejorar en 3 o ms
lneas.8
- Ambliopa severa: cuando al
menos durante 1 hora se realizan
actividades de cerca dentro del
periodo de 6 horas de oclusin
diarias se obtienen prcticamente los mismos resultados que al
prescribirse oclusin total (todo
el da o todas las horas que el
nio est despierto), con la
correspondiente hora de trabajos
en visin prxima, siendo la mejora de 4.8 lneas en el grupo de
oclusin parcial frente a 4.7 lneas en el de oclusin total.9
Segn MOTAS:
- Se consiguen los mismos resultados prescribiendo 2 horas de
oclusin al da que con un nmero mayor, salvo con la diferencia
de que al ocluir durante ms de 2
horas el nmero de semanas de
duracin de la terapia oclusiva se
reducir, indistintamente, tanto
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ARTCULOS
CIENTFICOS
en ambliopas severas como moderadas.

En el 82% de los pacientes las mejoras
tendrn lugar durante las 6 primeras
semanas del tratamiento.10, 11
DE 7-12 AOS:
Segn estudios realizados por PEDIG, el
53% de los nios tratados con oclusin
parcial de 2 a 6 horas (junto con instilacin
de Atropina, trabajos en visin prxima
durante el periodo de oclusin y correccin
ptica dependiendo del caso) mejor notablemente. En el caso de los nios que slo
llevaron correccin ptica hubo mejora
slo en un 25% de los casos. Esto ocurre
indistintamente en ambliopas severas y
moderadas.12
DE 13-18 AOS:
Otros estudios de PEDIG demuestran
tanto en ambliopas moderadas como severas que:
- En pacientes que previamente han sido
tratados de ambliopa no se obtienen
mejoras significativas entre los que
tuvieron terapia oclusiva, de 2 a 6 horas
de oclusin diarias (ms la correccin
ptica) o los que llevaron nicamente la
correccin. Slo el 25% y el 23% de los
pacientes respectivamente obtuvieron
una ganancia de 2 lneas en la Agudeza
Visual de su ojo ambliope.
AMBLIOPA MODERADA
AMBLIOPA SEVERA
2 h oclusin = 6 h de oclusin*
6 h de oclusin = oclusin total*
PEDIG
MENORES DE 7 AOS
AMBLIOPA MODERADA Y SEVERA

MOTAS
Ocluir 2 o ms horas es indistinto, pero cuantas ms horas ocluyamos

menos tiempo durar el tratamiento.
* Siempre y cuando al menos se realice 1 hora de tareas en VP.
- Por el contrario, en pacientes que nunca

han seguido un tratamiento para la
ambliopa s se apreciaba una mejora
significativa con regmenes de oclusin
de entre 2 y 6 horas diarias (el 47% de
estos pacientes mejor la AV del ojo
ambliope en 2 o ms lneas), no siendo
as en aquellos pacientes que slo llevaron correccin ptica.12
AMBLIOPA MODERADA Y SEVERA
ENTRE 7 - 12 AOS
Mejor oclusin (+ atropina, tareas VP y

Rx dependiendo del caso) que slo Rx
* Siempre y cuando al menos se realice 1 hora de tareas en VP.
12 diciembre 421
AMBLIOPAS MODERADAS Y SEVERAS

ENTRE 13 - 18 AOS
SIN TRATAMIENTO PREVIO
CON TRATAMIENTO PREVIO
Oclusin + Rx mejor que slo

Rx
Oclusin + Rx = slo Rx
6. OTROS MTODOS DE TRATAMIENTO

Atropina: es un frmaco que bloquea la inervacin parasimptica de la pupila y el msculo
ciliar, causando la dilatacin pupilar y la prdida de la acomodacin. Generalmente, este
mtodo ha sido reservado para casos en que
los nios no tolerasen el parche por distintos
motivos (alergias, factores psicosociales, etc.).
- Estudios recientes de PEDIG han demostrado que en el caso de ambliopas moderadas, aunque inicialmente con el parche se
obtienen mejoras ms rpidas (a los 6
meses 3.6 lneas de Agudeza Visual frente
a 2.84 lneas de mejora con la Atropina), a
lo largo del tiempo la Atropina resulta ser
tan efectiva como la oclusin. (Despus de
2 aos de tratamiento la ganancia de Agudeza Visual con el parche es de 3.7 lneas
mientras que con la Atropina es de 3.6.)14
- Otros estudios de PEDIG concluyeron
que la Atropina instilada a diario en ambliopas moderadas era tan efectiva como la
instilada slo 2 veces por semana (fines de
semana), siendo la mejora media de 2.3
lneas de Agudeza Visual en ambos grupos.
En el 47% de los pacientes del grupo de
instilacin diaria la Agudeza Visual lleg a
ser igual o mejor que la del ojo sano frente
al 52% del grupo de los fines de semana.15
Gaceta Optica
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AMBLIOPIA MODERADA
(PEDIG)
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EFECTOS
Parche = Atropina a largo plazo
DOSIS
1 gota diaria = 2 gotas semanales
DIFERENCIAS ENTRE LA OCLUSIN CON PARCHE Y

LA INSTILACIN DE ATROPINA2
Efectos en la apariencia del paciente

Efectos secundarios
locales
Efectos sistmicos
Cumplimiento
Binocularidad
Estado de disconformidad del nio
Oclusin con Parche
Atropina
Demasiado visible
No es visible
Irritacin y alergia
Ninguno
Resulta fcil para el nio
quitrselo
Resulta perjudicada durante
el tratamiento
Puede llegar a ser muy alto
Lentes de Contacto opacas: las lentes

de uso diario opacas tiene el mismo fundamento que la terapia de oclusin con
parche. Los resultados obtenidos son
satisfactorios hasta el punto de conseguirse un aumento en la AV (LogMar) de
aproximadamente 0.52 incluso en nios
mayores de 8 aos.17
b) Deben llevarse las gafas a tiempo

completo durante al menos un
periodo de entre 6 y 12 semanas.
c) Si la disminucin de la Agudeza
Visual persiste (es decir, sigue
habiendo ambliopa) se decidir el
tratamiento a seguir. En caso de que
se opte por la oclusin se comenzar con 2 horas de oclusin diarias,
vigilando la AV a los 2 meses.
d) Si en ese periodo de tiempo no hay
ms mejoras y la ambliopa persiste, se considerar incrementar el
tiempo de oclusin o bien cambiar
el tratamiento.
Alergia
Son muy raros pero
peligrosos
Es seguro que el nio
no se lo puede quitar
Permite la binocularidad perifrica
Rara vez es mayor
que con el parche
Slo correccin ptica: el simple

hecho de prescribir una correccin
ptica idnea es un paso importante
en el tratamiento de la ambliopa, ya
que sta produce unas mejoras significativas que continan dndose durante varias semanas. Estas mejoras son
tales que, segn estudios de MOTAS,
en el 22% de los pacientes slo con la
correccin ptica se lleg a mejorar
hasta el punto de no necesitar ningn
otro tratamiento. Aun as, en la mayora
de los casos sigue siendo necesario,
tras un periodo de adaptacin a la
nueva correccin ptica, un tratamiento adicional para la ambliopa.11
Gaceta Optica
Penalizacin ptica: consiste en emborronar mediante lentes de contacto o lentes oftlmicas la imagen del ojo sano en
beneficio del ojo ambliope. Este procedimiento proporciona buenos resultados y
carece de tantos perjuicios como la oclusin, aunque an no se han realizado
estudios clnicos que lo demuestren.16
7. RECURRENCIA DE LA
AMBLIOPA
La oclusin no es una cura milagrosa:
slo el 50% de los nios ambliopes
recupera una visin normal. Adems,
una vez finalizado el tratamiento, se les
debe mantener en un continuo seguimiento, ya que estudios han confirmado
que 1/4 de los nios recae al ao
siguiente de finalizar el tratamiento.13
e) Si despus de esto nuevamente no

ocurren cambios o la ambliopa se
resuelve, se considerar reducir las
horas o incluso finalizar el tratamiento. Aun as habr que continuar con un seguimiento durante el
ao posterior, ya que como hemos
dicho antes existe riesgo de recurrencia de la ambliopa.
Agradecimientos:
8. LNEAS A SEGUIR EN EL TRATAMIENTO DE UNA AMBLIOPIA 2
Amelia Nieto Bona por su idea y motivacin.
a) Prescribir la refraccin basada en la

retinoscopa con cicloplegia.
Isabel Snchez Prez por sus sugerencias y gran ayuda.
BIBLIOGRAFA
1- Prieto-Daz J y Souza-Dias C. Estrabismo. Buenos Aires: Prieto-Daz, 1996:
57-65
2- Holmes JM y Clarke MP. Amblyopia. Lancet, 2006;367:1343-1351
3- Care of the patient with Amblyopia: Optometric Clinical Practice Guideline. St Lois: 1994. American Optometric Association.
4- Holmes JM, Kraker RT, Beck RW, et al. A randomized trial of prescribed
patching regimens for treatment o severe amblyopia in children. Ophthalmology 2003;110:2075-2087
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regimens for treatment of moderate amblyopia in children. Arch Ophthalmol
2003;121:603-611
6- Pickwell D. Anomalas de la visin binocular (2 ed.). Barcelona:
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7- Kanski JJ. Oftalmologa Clnica (5 ed.). Madrid: Elsevier Espaa, 2004:
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8- The Pediatric Eye Disease Investigator Group. A Randomized Trial of patching regimens for treatment of moderate amblyopia in children. Archives of
Ophthalmology 2003;120:268-278
9- The Pediatric Eye Disease Investigator Group. A randomized trial of prescribed patching regimens for treatment of severe amblyopia in children. Ophthalmology 2003;110(11):2075-2087
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12- The Pediatric Eye Disease Investigator Group. Randomized Trial of Treatment of Amblyopia in Children Aged 7 to 17 Years. Archives of Ophthalmology
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15- The Pediatric Eye Disease Investigator Group. A randomized trial of atropine regimens for treatment of moderate amblyopia in children. Ophthalmology, 2004;111:2076-2085
16- Simons K, Stein L, Sener EC, Vitale S and Guyton DL. Full-time atropine,
intermittent atropine and optical penalization and binocular outcome in treatment of strabismic amblyopia. Ophthalmology, 1997;104:2143-2155
17- Anderson JE, Brown SM, Mathews TA, Mathews, SM. Opaque contact
lens treatment for older children with amblyopia.
Eye & Contact Lens, 2006;32:84-87
421 diciembre 13

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Dichas mejoras son para cada

en ambliopas severas como moderadas.

6 h de oclusin = oclusin total*

AMBLIOPA MODERADA Y SEVERA

Ocluir 2 o ms horas es indistinto, pero cuantas ms horas ocluyamos

* Siempre y cuando al menos se realice 1 hora de tareas en VP.

- Por el contrario, en pacientes que nunca

Mejor oclusin (+ atropina, tareas VP y

* Siempre y cuando al menos se realice 1 hora de tareas en VP.

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SIN TRATAMIENTO PREVIO

CON TRATAMIENTO PREVIO

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6. OTROS MTODOS DE TRATAMIENTO

Parche = Atropina a largo plazo

1 gota diaria = 2 gotas semanales

DIFERENCIAS ENTRE LA OCLUSIN CON PARCHE Y

Efectos en la apariencia del paciente

Oclusin con Parche

Lentes de Contacto opacas: las lentes

b) Deben llevarse las gafas a tiempo

Slo correccin ptica: el simple

e) Si despus de esto nuevamente no

8. LNEAS A SEGUIR EN EL TRATAMIENTO DE UNA AMBLIOPIA 2

Amelia Nieto Bona por su idea y motivacin.

a) Prescribir la refraccin basada en la

Isabel Snchez Prez por sus sugerencias y gran ayuda.

teral strabismic and mixed amblyopia using occlusion dose monitors to

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