Lesiones de La Mano PDF
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LESIONES TRAUMATICAS DE
LA MANO
Dr. Germn Augusto Wolff I.
Dr. Jaime Len Restrepo E.
Dr. Juan Fernando Lopera G.
Dr. Diego Alberto Castrilln M. Volver Pgina Principal
Dra. Luz Angela Molina M.
AUTORES DE LA GUIA
Dr. Germn Augusto Wolff I.
Docente Seccin de Ciruga Plstica, Maxilofacial y
de la mano,
Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia
Coordinador Gua de Prctica Clnica
Dr. Jaime Len Restrepo E.
Docente Seccin de Ciruga Plstica, Maxilofacial y
de la mano,
Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia
Dr. Juan Fernando Lopera G.
Docente Seccin de Ciruga Plstica, Maxilofacial y
de la mano,
Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia
Dr. Diego Alberto Castrilln M.
Docente Seccin de Ciruga Plstica, Maxilofacial y
de la mano,
Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia
Dra. Luz Angela Molina M.
Mdica especialista en Ciruga Plstica
Clnica Len XIII, Instituto de Seguros Sociales-Medelln
COORDINACION Y ASESORIA
Dr. Alberto Uribe Correa
Decano Facultad de Medicina
Universidad de Antioquia
Decano Coordinador
Dr. Guilles Dautel
Servicio de Ciruga Infantil
Orthopedic Hospital dEnfants
Nancy, Francia
Asesor Internacional
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INDICE
FORMULARIO DE AUTOEVALUACION DE LA GUIA DE
PRACTICA CLINICA - ISS ASCOFAME .......................... 15
1. GENERALIDADES ........................................ 16
2. EVALUACION DEL TRAUMA AGUDO DE LA MANO ............. 16
2.1. Historia clnica ........................................ 17
2.1.1. Historia mdica general ............................... 17
2.1.2. Historia del trauma actual ............................. 18
2.2. Examen fsico ........................................ 18
2.2.1. Vascularizacin ...................................... 18
2.2.2. Sensibilidad ........................................ 19
2.2.3. Estado de la piel ..................................... 19
2.2.4. Estado de msculos y tendones ........................ 19
2.2.5. Huesos y articulaciones ............................... 20
2.2.6. Lesiones del lecho ungueal ............................ 21
3. PROTOCOLO DE MANEJO DE MANO ....................... 21
3.1. Lesiones vasculares .................................... 21
3.1.1. Manejo de las lesiones vasculares ....................... 22
3.2. Evaluacin y manejo de la piel ........................... 23
3.3. Lesiones de la punta de los dedos ........................ 25
3.4. Quemaduras de la mano ................................ 27
3.4.1. Manejo de las quemaduras ............................ 27
3.5. Lesin nerviosa ....................................... 29
3.5.1. Nervio cubital ...................................... 29
3.5.2. Nervio mediano ..................................... 30
3.5.3. Nervio radial ....................................... 30
3.5.4. Evaluacin sensitiva .................................. 30
3.5.5. Evaluacin motora ................................... 31
3.5.6. Cambios histolgicos en el nervio lesionado .............. 31
3.5.7. Manejo de las lesiones nerviosas ........................ 32
3.6. Lesiones tendinosas de la mano .......................... 34
3.6.1. Historia ............................................ 34
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15
1. GENERALIDADES
La sensacin y el movimiento son las funciones primarias de la mano.
Cada funcin es complementaria, la una de la otra. Sin sensibilidad, la
motilidad de la mano es incapaz de satisfacer las funciones prensiles y
emocionales. En forma similar, una mano sin movimiento y con una
sensibilidad normal, se encuentra frustrada en sus esfuerzos creativos (1).
Armada de estos dos atributos, la mano explora y palpa el ambiente,
siendo una estructura vulnerable al trauma. Debido a que todos los
componentes anatmicos de la mano soportan esas dos funciones, el
objetivo de una evaluacin apropiada de la mano traumatizada es realizar
un diagnstico, identificar las estructuras individuales afectadas, y formular
un plan encaminado a restaurar la funcin.
Existen cuatro puntos importantes para definir en la evaluacin del
traumatismo de la mano:
a)
Evaluacin de la mano con trauma inmediato,
b) Evaluacin de las secuelas de traumas previos, para definir si
requieren un plan de tratamiento,
c)
Evaluacin funcional de la mano traumatizada, y
d) Evaluacin de la incapacidad temporal o permanente.
Antes de comenzar la evaluacin de la mano, es importante mencionar
que el conocimiento adecuado de su anatoma, como tambin la de la
extremidad superior, son indispensables para diferenciar las estructuras
comprometidas en forma individual, comprender su valor relativo y planear
la reconstruccin estructural y funcional.
16
17
2.2.1. Vascularizacin
El estado circulatorio de la extremidad debe ser medido observando el
llenado capilar, palpando pulsos perifricos y examinando cuidadosamente
la presin en los diferentes compartimentos msculo-aponeurticos del
miembro superior.
Los signos de dao arterial mayor incluyen ausencia de llenado capilar,
palidez, dolor, frialdad, hematoma pulstil, prdida de funcin y hemorragia
masiva.
Los signos de sndrome compartimental a nivel del antebrazo son:
edema duro, tenso, con dolor severo y extensin pasiva de los dedos muy
dolorosa. A nivel de la mano, en los compartimentos interseos, se evala
18
2.2.2. Sensibilidad
El conocimiento de la distribucin de la inervacin sensitiva de la mano
y sus relaciones anatmicas, es de primordial importancia para realizar el
diagnstico de la lesin nerviosa. La discriminacin de dos puntos, descrita
por Weber y popularizada por Moberg (7), es muy til para desarrollar el
examen inicial de la mano. Dicha medicin debe hacerse en forma
comparativa y por reas determinadas para cada nervio en particular (8).
(Recomendacin grado B, nivel de evidencia III2).
19
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21
22
23
24
25
26
27
28
Nervio cubital
Nervio mediano
Nervio radial
CARA DORSAL
CARA PALMAR
Figura 2: Ilustracin
de la inervacin
sensitiva de la
mano, que muestra
los territorios de los
nervios mediano,
radial y cubital.
29
30
31
32
33
3.6.2. Anatoma
El aparato flexor incluye el tendn flexor profundo de los dedos (flexor
digitorum profundus), los tendones flexores superficiales (flexor digitorum
superficialis) y el tendn flexor del pulgar (flexor pollicis longus).
34
3.6.3. Diagnstico
El diagnstico de las heridas de tendones flexores no siempre es fcil.
La postura de la mano relajada, refleja el tono flexor normal y cualquier
variacin puede determinar una lesin previa (24). La seccin completa de
35
3.6.4. Tratamiento
3.6.4.1. Principios bsicos
Los traumas penetrantes a nivel del antebrazo y mano deben manejarse
de acuerdo a las normas existentes para el tratamiento de cualquier herida.
El control del dolor, la hemostasia por compresin, la profilaxis antitetnica
y el uso de antibiticos, si est indicado, son el primer paso en el manejo
de las lesiones de la extremidad superior que incluyan lesiones tendinosas.
Todas las reparaciones de tendones flexores o extensores deben
realizarse en el quirfano, con la anestesia adecuada, que permita realizar
el procedimiento y la colocacin de un torniquete; la herida debe ser lavada
y desbridada cuidadosamente. Si es necesario ampliar la herida, para una
adecuada reparacin, se deben utilizar las incisiones adecuadas y no cruzar
longitudinalmente ningn pliegue, para evitar cicatrices, retrctiles (22)
(Recomendacin grado B, nivel de evidencia II).
36
37
3.6.5. Complicaciones
A pesar de muchos resultados satisfactorios, los problemas de rigidez y
cicatrizacin con compromiso funcional pueden presentarse. Por esto es
necesario seguir las normas tcnicas de manejo para completar con xito
la rehabilitacin.
La formacin de adherencias (tenodesis) es la complicacin ms comn.
La presencia de traumas concomitantes, como fracturas, aumenta la
presentacin de esta complicacin. Para evitarla es necesario utilizar una
verdadera tcnica atraumtica y un protocolo de rehabilitacin
posoperatorio adecuado, que incluye el movimiento pasivo precoz. Si las
adherencias se presentan es necesario realizar un procedimiento de tenolisis,
que consiste en una liberacin quirrgica de estas adherencias y asociarse
a un plan posoperatorio de rehabilitacin.
Aun con el movimiento pasivo se pueden desarrollar contracturas en
17% de los casos, en reparacin de lesiones tendinosas flexoras (29,30).
38
Herida
Evento
Tendn lesionado
Sitio
Enf. asociada
Rx
Tratamiento
Avulsin
NO
Trauma
Flexor prof.
Extensor
Extensor
Falange distal
Falange media
Distal
Ninguna
Ninguna
Ninguna
Fx posible
Fx posible
No Fx
Fx no desp.
No sublux.
Ciruga
Ciruga
Frula
Frula
Frula
Disrupcin
NO
Trauma menor
FPD, FSD
FCR, FPL
Palma
Mueca
Trauma
antiguo
Artritis
Injerto o
transfer
tendinosa
Extensores
cualquier tendn
Insercin
mueca
Art. reumat.
Sinovitis
Trauma
antiguo
Cualquier tendn
Todos
Ninguna
Normal
Reparacin
primaria diferida
Laceracin
SI
Trauma
39
3.7.1. Diagnstico
La evaluacin clnica est encaminada, adems de descartar lesiones
concomitantes, a detectar la deformidad, evaluar arcos de movimiento
activo sin dolor, sitios de dolor exquisito y edema, y finalmente a evaluar
la inestabilidad. La inspeccin debe anotar la presencia de rotacin,
angulacin o acortamiento del o los dedos comprometidos (39).
Antes de intentar la movilizacin pasiva deben obtenerse las radiografas.
En general, se ordenan proyecciones antero-posterior (AP), lateral real segn
el sitio comprometido y oblicua de 45 . En los nios es indispensable tener
proyecciones comparativas de la extremidad no comprometida.
40
3.7.2. Tratamiento
Las consideraciones generales en el tratamiento de las fracturas de la
mano, estn relacionadas con el manejo integral de los diversos tejidos
afectados. La inmovilizacin, aunque es piedra angular en el manejo, debe
ser cuidadosamente seleccionada, para no ocasionar morbilidad. Las
posiciones de funcin y de seguridad, deben ser reconocidos por el mdico
que maneja la urgencia.
La posicin de seguridad, segn James (41), consiste en una
inmovilizacin con frula que mantenga las articulaciones metacarpofalngicas (MFS) en flexin de 70, con las interfalngicas (IF8) en 20
de flexin. La frula en posicin funcional, en contraste, mantiene las MFs
como las IFs en 45 de flexin (42) (Recomendacin grado B, nivel de
evidencia III.2). La primera se reserva para los traumatismos severos de la
mano, con grandes lesiones de los tejidos blandos, como lo son los traumas
por aplastamiento, o por proyectiles de alta velocidad. La posicin
funcional, por su parte, est indicada para la gran mayora de fracturas o
lesiones combinadas de severidad moderada. Ambas incluyen la mueca
en 30 a 45 de dorsiflexin.
Es importante considerar la menor inmovilizacin posible de las
estructuras no afectadas, para permitir su movilizacin temprana. En las
fracturas del carpo o de la base de los metacarpianos, deben dejarse libres
las articulaciones metacarpofalngicas. En lo posible, colocar frulas
pequeas para dos rayos, dejando libres los otros, al igual que el uso de
frulas de aluminio, para fracturas aisladas de falanges, o el uso como frula
del dedo vecino, facilitando la movilizacin activa precoz (36)
(Recomendacin grado B, nivel de evidencia II). El balance entre ventajas
y desventajas de la inmovilizacin cuando se presentan traumas de tejidos
blandos, tendones, nervios, es frecuentemente difcil para el cirujano, y
debe ser aplicado segn las caractersticas clnicas de la lesin y del paciente.
El manejo generalmente comienza con la reduccin cerrada; si sta es
fallida, se recomienda la reduccin abierta (34,35,36) (Recomendacin
grado B, nivel de evidencia II). Las deformidades rotacionales son las menos
tolerables. Sin embargo, en lo posible el manejo debe ser conservador. Se
establecen los siguientes criterios de alineamiento aceptable, segn Pun y
cols (43):
41
1234-
42
43
44
4. REIMPLANTES
4.1. Introduccin
La primera evidencia sobre el reimplante de extremidades se aprecia en
una pintura del siglo V que se encuentra en un museo de la ciudad alemana
de Stuttgart, que representa a los santos Cosme y Damin trasplantando la
pierna de un negro a un blanco, ayudados por los ngeles. Posteriormente
se encuentran datos sobre intentos para tratar de unir partes separadas del
cuerpo, pero sin ningunas bases cientficas (47).
Halsted inicia experimentos en 1887, intentando reimplantar
extremidades posteriores de perros, sin anastomosis arterial (48). Hopfner
trabaj ms en lo referente a la arteriorrafia y en 1903 public tres casos
exitosos (49). Tres aos ms tarde, Carrel logr resultados prometedores
con reimplantes en animales, empleando agujas y sedas muy delgadas y
present su trabajo La ciruga de los vasos sanguneos a la Sociedad
Mdica John Hopkins, con lo que estableci las bases para el desarrollo de
la microciruga (50).
Aunque con la ciruga experimental se continuaron reportando
resultados halagadores (51,52), slo fue hasta 1962, cuando Malt y
Mackhann realizan el primer reimplante exitoso en humanos, reportado
en 1964 (53). En Colombia, la primera ciruga similar fue realizada en 1965
por docentes del Servicio de Ciruga Plstica de la facultad de Medicina de
la Universidad de Antioquia en el Hospital Universitario San Vicente de
Pal, reportado en 1967 (54).
4.2. Definiciones
Es necesario clarificar la terminologa utilizada en el manejo de los
segmentos amputados, de manera que no se genere confusin cuando se
presentan y comparar resultados entre las diferentes series de autores (5557). As, pues, tenemos:
Ciruga microvascular. Es la que se realiza con magnificacin, mediante
el uso de lupas o microscopio quirrgico; permite la anastomosis de arterias,
venas y nervios, con dimetros inferiores a 1,5 mm. Para ello se requiere el
empleo de instrumentos finos y materiales de sutura monofilamento 8/0 a
11/0.
45
46
47
Indicaciones de reimplante
Indicaciones absolutas
Indicaciones relativas
Pulgar.
Amputaciones digitales mltiples.
Amputacin digital en el nivel I.
Amputacin parcial de la mano.
Amputaciones a nivel de la mueca y
del tercio distal del antebrazo.
Amputaciones en nios.
Dedos nicos.
Amputaciones en el nivel II.
Amputaciones menores con
avulsin o machacamiento.
Amputaciones geritricas.
Amputaciones mayores.
Tabla 2.
48
4.8. Rehabilitacin
La fisioterapia se debe planear desde el posoperatorio inmediato, con
miras a lograr la mxima recuperacin en el segmento reimplantado,
haciendo nfasis en que ste ser un proceso prolongado. Se inicia con
una evaluacin de las cinco estructuras principales comprometidas:
condiciones de la herida cutnea, sistema vascular, nervios, huesos y
tendones (68). Para cada uno de ellos se disea un plan de tratamiento y
todos se complementan entre s. La terapia puede durar cuatro a seis meses
y se divide en una fase inicial que llega hasta la octava semana, poca de
mxima recuperacin de las estructuras lesionadas; una fase intermedia
que va de la octava semana hasta el cuarto mes, periodo en que se
incrementa la funcin; y una fase final en la que se potencia la funcin y se
define si se requieren futuros procedimientos quirrgicos.
Masculino.
Veinte a treinta aos.
Agricultores.
Izquierda.
Machete.
Tercio inferior del antebrazo.
Ntido.
Tabla 3.
49
50
Puntuacin
20
20
20
20
20
Tabla 4.
51
Puntos negativos
Parmetro
Heridas proximales solamente de piel
Heridas proximales con compromiso muscular, tendinoso
o nervioso
Heridas proximales con compromiso vascular
Heridas distales solamente de piel
Heridas distales con compromiso muscular, tendinoso
o nervioso
Heridas distales con compromiso vascular
Lesiones por arrancamiento
Condiciones de remisin inadecuadas
Isquemia de seis a nueve horas
Isquemia de nueve a 12 horas
Isquemia mayor de 12 horas
Puntaje
5
10
15
5
15
20
30
30
15
20
25
Tabla 5.
52
53
54
4.13. Resultados
Para evaluar los resultados sensitivos es necesario esperar un promedio
de cinco aos. Es muy importante examinar el rea tripulpar del nervio
mediano, o sea la sensibilidad en los pulpejos de los dedos pulgar, ndice y
medio.
En personas normales la prueba de Weber, o de discriminacin de dos
puntos, es de dos a tres mm en el pulgar y el ndice; en nuestros pacientes
se encuentra entre 15 y 20 mm. a los tres aos del reimplante, lo que
quiere decir que se recupera una sensibilidad protectora, pero que el reflejo
de respuesta es ms lento. La propiocepcin se mantiene en un 80%, con
buena ubicacin de los movimientos de flexo-extensin.
A diferencia de los anteriores, los resultados funcionales se pueden
evaluar entre seis y 12 meses despus del reimplante. En adultos, an con
ptimo puntaje, slo se recupera aproximadamente el 60% de la funcin
de los msculos intrnsecos de la mano; la actividad de los flexores
extrnsecos puede llegar al 80% y la de los extensores al 90%.
4.14.1. Indicaciones
Son indicaciones absolutas de reimplantacin las amputaciones
mltiples, las amputaciones del pulgar, las amputaciones distales a la
insercin del flexor superficial en la base de la falange media (zonas I, II y
III) y las amputaciones en nios (80) (Recomendacin grado B, Nivel de
evidencia II).
En las amputaciones mltiples se intenta reimplantar el mayor nmero
de dedos; recurriendo incluso a reimplantaciones heterotpicas, esto es,
colocar dedos amputados en los muones que no les corresponden. Se
intenta, ante todo, restablecer el pulgar y luego otro dedo que haga
oposicin para la pinza y el agarre (57) (Recomendacin grado B, Nivel de
evidencia II).
55
56
57
4.14.4. Complicaciones
Pueden ser tempranas o tardas; entre las primeras estn:
a)
Trombosis arterial o venosa. Cualquier disminucin sbita en la
temperatura por debajo 27C, asociada con palidez, es signo de insuficiencia
arterial; mientras que la cada de la temperatura con llenado capilar rpido
y la cianosis son signos de insuficiencia venosa. En ambos casos se debe
reintervenir el paciente. Si a pesar de estas medidas persisten los signos de
insuficiencia venosa, se pueden utilizar las sanguijuelas por tres a cinco
das, mientras se restablecen las anastomosis capilo-capilares. Este anlido
(Hirudo medicinalis) inyecta anestesia local y un anticoagulante conocido
como hirudina, que facilita el sangrado espontneo; una vez el animal se
ha repletado, se despega (86) (Recomendacin grado B, Nivel de evidencia
III1).
b) Edema posoperatorio. Puede requerir fasciotomas, si es masivo.
c) Infeccin aguda. Es rara y puede dar al traste con la viabilidad del
segmento reimplantado.
Las complicaciones tardas ms frecuentes son la mala unin y la no
unin seas, la ausencia de recuperacin de la sensibilidad, la intolerancia
al fro (no existe prcticamente entre nosotros), la tenodesis y la rigidez
articular.
58
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