Inffinal563b200lv CNT 2
Inffinal563b200lv CNT 2
Inffinal563b200lv CNT 2
INFORME FINAL
No. 563
Departamento de Colonia
27 de Mayo de 2014
Av. Wilson Ferreira Aldunate (ex Cno. Carrasco) 5519 - Telefax: 00598 2 6014851
www.mdn.gub.uy - e-mail: [email protected]
Aeropuerto Internacional de Carrasco Canelones, Uruguay.
ADVERTENCIA
********
INDICE
Advertencia
ndice
II
Abreviaturas
IV
Informe Final
Sinopsis
1.
1.1
1.2
Lesiones a personas
1.3
1.4
Otros daos
1.5
1.6
Informacin de la aeronave
1.7
10
Informacin Meteorolgica
12
1.8
Ayudas a la navegacin
15
1.9
Comunicaciones
15
1.10
Informacin de aerdromo
16
1.11
Registrador de vuelo
18
1.12
18
1.13
23
1.14
Incendio
25
1.15
Supervivencia
25
1.16
Ensayos e investigaciones
31
31
31
1.17
31
1.18
Informacin adicional
32
32
1.19
33
2.
ANALISIS
35
2.1
Generalidades
35
2.2
Operaciones de vuelo
35
35
II
35
36
37
37
38
38
39
39
39
2.3
40
40
41
2.3.3
Imgenes satelitales
41
2.4
42
2.5
Aeronave
42
42
42
42
42
42
2.6
43
Factores humanos
43
43
2.6.3 Cocana
44
44
Conclusiones
46
3.1
Causa probable
48
3.2
Condiciones Pre-existentes
48
49
4.1
49
4.2
49
49
49
50
50
4.2.3 A la CIAIA
50
III
Smbolos y Abreviaturas
A
AAC
Ac
ACC
AFIS
FDO
FDR
FEW
FG
FIR
FIS
FL
FMS
FOG
ft
ft/min
Aeronotificacin
Administracin Nacional de Aviacin Civil.
Sobre el nivel medio del mar
Manual de operaciones de la aeronave
Dependencia de control de aproximacin
Control de aproximacin
Control de trnsito areo
Servicio de trnsito areo
B
Baires
BR
BKN
g
gal
GND
GNSS
GPS
GPWS
Aceleracin normal
Galn
Ground- tierra.
Sistema mundial de navegacin por satlite .
Sistema mundial de navegacin por satlite.
Sistema de advertencia de proximidad del
terreno
GOES
C
H
C
Grados Celsius (Centgrados)
CAS
Velocidad aerodinmica calibrada
CAVOK Visibilidad, nubes y tiempo presente
mejores que los valores y condiciones
prescritos (nubes y visibilidad OK)
Cc
Cirrocumulus
CFIT
Controlled Flight IintoTerrain Impacto contra
el suelo sin prdida de control.
CG
Centro de gravedad
Ci
Cirrus
C.I.A.I.A Comisin Investigadora de Accidentes e
Incidentes de Aviacin
cm
Centmetros
C de A Certificado de aeronavegabilidad
CPL
Licencia de piloto comercial
CRM
Gestin de recursos de tripulacin
Cs
Cirrostratus
CTA
rea de control
Cu
Cumulo
CVR
Registrador de la voz en el puesto de pilotaje
Cockpit Voice Recorder
h
Hg
hPa
HSI
Hora(s)
Mercurio
Hectopascal
Indicador de situacin horizontal
I
IAF
lAS
IFR
ILS
IMC
INMAE
J
JIAAC
D
K
DH
DI.N.A.C.I.A.
DME
Altura de Decisin.
Direccin Nacional de Aviacin
Civil e Infraestructura Aeronutica
Equipo radiotelemtrico
E
E
EAS
ELT
ETA
Este
Velocidad aerodinmica equivalente
Transmisor de localizacin de emergencia
Hora prevista de llegada
F
FAF
FAP
KCAS
KIAS
kg
km
km/h
kt
L
lb
LT
M
m
m2
m/s
IV
Metro(s)
Metros cuadrados.
Metros por segundo
MDA
MDN
MET
METAR
min
MSA
MSL
SUCA
SUCM
SUDU
SUME
SUMU
T
t
TAF
TAS
TDN
TDURG
TMA
TWR
N
NE
Noreste
NOTAM Aviso a los aviadores (aviso distribuido por
medios de telecomunicaciones que contiene
informacin relativa al establecimiento,
condicin o modificacin de cualquier
instalacin aeronutica, servicio,
procedimiento o peligro cuyo conocimiento
oportuno es esencial para el personal
encargado de las operaciones de vuelo)
NM
Millas marinas
Tonelada
Pronstico de aerdromo
True Air Speed (Velocidad verdadera)
Tiempo desde Nuevo
Tiempo desde ltima revisin General
rea de control terminal
Torre de control de aerdromo
U
UTC
V
O
OACI
OVC
VFR
Reglas de vuelo visual
VHF
Muy alta frecuencia (30 a 300 MHz)
VMC
Condiciones meteorolgicas de vuelo visual
VOR
Radiofaro omnidireccional de muy alta
frecuencia
VFR
Visual
Vmo/MMO Velocidad o nmero de Mach mximos
admisibles de utilizacin
P
PRONAREA Pronstico Meteorolgico de rea.
Q
Z
QFE
QNH
R
RCC
Centro coordinador de salvamento
REFG
Recentfog
RVR
Alcance visual en la pista.
RTV
Registro Tcnico de Vuelo.
RAU-AIG Reglamento Aeronutico Uruguayo de
Investigacin de Accidentes e Incidentes
Graves.
S
s
Segundo(s)
S
Sur
SABE Designador del Aeropuerto Internacional Jorge
Newbery Aeroparque, Buenos Aires,
Repblica Argentina.
SADF Denominacin OACI Aeropuerto de San
Fernando
SAEZ Denominacin OACI Aeropuerto de Ezeiza
SAR Search and Rescue (Bsqueda y salvamento)
Sc
Stratocumulus
SCT
Escasa nubosidad de de 3 a 4 octavos.
SIGFENOM Fenmenos Significativos que puedan
afectar a la navegacin area.
SIGMET Informacin meteorolgica significativa
(informacin relativa a fenmenos
meteorolgicos en ruta que puedan afectar la
seguridad de las operaciones de aeronaves)
SPECI Informe de observacin meteorolgica
especial seleccionado para la aviacin.
SRA
Aproximacin con radar de vigilancia
St
Stratus
SE
Sur Este.
HORA UTC
C.I.A.I.A.
INFORME FINAL
ACCIDENTE DE AERONAVE DE AVIACIN GENERAL
EXPLOTADOR
FABRICANTE:
MODELO:
NAC. / MAT. :
LUGAR:
FECHA:
HORA:
Nota: las horas son aproximadas y estn expresadas en UTC (hora Oficial
Uruguaya -3) y horas Locales (LT).
La denuncia del accidente fue realizada por el Subsecretario del MDN al Director
de la Comisin Investigadora de Accidentes e Incidentes de Aviacin (C.I.A.I.A.),
el da 27 prximo a las 17:30 Lt.
La C.I.A.I.A. tom a su cargo la investigacin del accidente de conformidad con lo
establecido en el Art. N14 de la Ley N 18.619 de 23/10/2009. Asimismo tendr
a su cargo la divulgacin del informe.
Fue notificada la Repblica Argentina por ser el Estado de matrcula.
Fue notificado EEUU por ser el Estado de fabricacin de la aeronave.
Fue notificada Canad por ser el Estado de fabricacin de los motores.
Fue notificada la OACI.
Sinopsis
La aeronave con un piloto y ocho pasajeros se encontraba realizando un vuelo de
traslado desde el Aeropuerto Internacional de San Fernando (SADF) Repblica
Argentina, hasta el Aeropuerto Internacional de Carmelo (SUCM), Repblica
Oriental del Uruguay.
En momentos que la aeronave se encontraba a 10 km al SE del aeropuerto de
Carmelo, se precipita sobre el lecho del Rio de la Plata, producindose el
accidente.
Como resultado el piloto al mando y cuatro ocupantes fallecieron, cuatro logran
sobrevivir con lesiones importantes.
La aeronave result con graves daos.
No hubo fuego.
El accidente ocurri prximo a la hora 12:40 Lt.
No hubo daos a terceros.
C.I.A.I.A.
C.I.A.I.A.
#26
CARMELO
APARECE
EN EL RADAR
CON
1100 ft
#19
12:39:35
SE PIERDE
CONTACTO
A MENOS DE 900 ft
12:22:15
DESPEGA
12:30:02
BAJA A
MENOS DE
400 ft.
PRDIDA
CONTACTO
RADAR
FIG 1
C.I.A.I.A.
180
VELOCIDAD
(Kt)
160
#19
156
140
SUCM
136
129
128
124 #26
121
120
110
106
100
80
DISTANCIA
60
7.7
6.5
5.2
3.9
2.9
1.9
0.8
0.7
VELOCIDAD
(Kt)
160
156
157
145
140
134
134
135
134
#27
131
135
132
131
127
120
100
80
FIG 2
DISTANCIA
#39
62
60
15.4
14.2
12.9
11.6
10.3
7.7
6.5
5.3
3.9
2.5
1.1
C.I.A.I.A.
12:10:34 LV-CNT
12:10:45 LV-CNT
12.10:51 LV-CNT
Excelente.
12:11:44FDO GND
12.11.51 LV-CNT
12:11:52FDO GND
12:11:55 LV-CNT
C.I.A.I.A.
12:17:13 LV-CNT
12:17:33 LV-CNT
12:17:41 LV-CNT
Dale.
TRIPULACIN
1
0
0
0
1
PASAJEROS
4
4
0
0
8
TOTAL
5
4
0
0
9
C.I.A.I.A.
Horas totales
Tipos de aeronave voladas
Horas en los ltimos 90 das
Horas en los ltimos 7 das
Horas en las ltimos 24 h
Horas en el tipo de aeronave
Ultimo Certificado Mdico
MASCULINO
ARGENTINO
15 DIC 1970
No. 50703
Licencia IV: IA instruccin de alumnos y pilotos
Licencia PC1: ATM turbohlice hasta 5700 kg
MO monomotores terrestres hasta 5700 kg
MU multimotores terrestres hasta 5700 kg
VI vuelo por instrumentos
VU vuelo nocturno
Licencia PCA: MO, MU,VI, VN
Licencia PPA: MO
Licencia PPH: R22
Licencia TLA: MO, MU,VI, VN
8039,7 h
R22, PA-28, PA-11, AC-50,BE-20
23,6 h en el LV-CNT y 8,1 h en un PA-28
0h
0h
478,7 h en turbohlice
5 AGO 2013 apto sin limitaciones ni observaciones
C.I.A.I.A.
HawkerBeechcraft
B200
LV-CNT
BB-1367
1990
Emitido 1 Jul 2011
Emitido 3 Nov 2011
Propietario
Normal
TRICICLO
RETRACTIL
F.AlejandroBonomi
Explotador
T.D.N.
CICLOS
F.AlejandroBonomi
4616,7 h
4490
Tipo de tren
PLANTA MOTRIZ
Fabricante
Modelo
N de Serie
T.D.N.
T.D.U.R.G.
MOTOR 1
Pratt&Witney
PT6A-42
PCE-94360
4616,7 h
1767
FIG3
MOTOR 2
Pratt&Witney
PT6A-42
PCE-94361
4616,7 h
. 1767
HELICE 1
Hartzell
HC-D4N-3A
FY1796
4616,7 h
375,5
HELICE 2
Hartzell
HC-D4N-3A
FY2682
4616,7 h
375,5
C.I.A.I.A.
Tripulacin:
1 piloto
Capacidad:
10 pasajeros (configuracin de esta aeronave)
Longitud:
43 ft 10 (13,36 m )
Envergadura:
54ft6 (16,61 m )
Altura:
14ft 10 (4,52 m )
Superficie alar:
303ft2( 28,15 m2 )
Peso vaco:
3 984 kg (8.782,80lb)9 JUN 2010
Peso mximo al despegue:
5.670 kg (12 500lb)
Velocidad mxima operativa (Vmo, Mmo):260 KCAS, 259 KIAS, 0.52 M
Velocidaddemaniobra (VA) @ 12.500 lb (5670 Kg):182 KCAS, 181 KIAS
Velocidad mnima de maniobra (VMCA):
91 KCAS, 86 KIAS
Alcance:
3 338 km(1 802 nm) con mximo de
combustible y 45 minutos de reserva.
Techo de servicio:
10 700 m(35 105 ft)
Rgimen de ascenso:
12,5 m/s(2 461 ft/min)
Carga alar:
Potencia/peso:
C.I.A.I.A.
FIG 4
Fig. 5
1.7.2 Se presenta la siguiente informacin meteorolgica basada en
METAR y SPECI desde la hora de presentacin del plan de vuelo
hasta la hora del accidente.
SAEZ 271700Z 00000KT 8000 NSC 16/11 Q1022
SAEZ 271600Z 36003KT CAVOK 15/09 Q1023
SAEZ 271500Z 36003KT 9999SCT013SCT200 12/10 Q1024
SAEZ 271400Z 27003KT 5000BRSCT013 10/10 Q1024
SAEZ 271330Z 00000KT 1500 BRSCT010 07/06 Q1024
SAEZ 271300Z 24003KT0800R11/0800 FG BKN010 07/06 Q1025
1
10
C.I.A.I.A.
11
C.I.A.I.A.
FIG 7
FIG 6
16:08 UTC=13:08 L
14:38 UTC=11:38 L
FIG 8
12
C.I.A.I.A.
FIG 9
13
C.I.A.I.A.
14
C.I.A.I.A.
15
C.I.A.I.A.
FIG 10
16
C.I.A.I.A.
FIG 11
Informacin brindada por la persona de operaciones de SUCM a la aeronave LV-CNT
respecto a la visibilidad reinante en el Aerdromo minutos antes del accidente.
17
C.I.A.I.A.
C.I.A.I.A.
130
42
17
FIG 12
19
C.I.A.I.A.
FIG 13
FIG 14
20
C.I.A.I.A.
TORQUE
FIG 15
Ft-lb Unidad de trabajo o energa. Tambin se utiliza como unidad de par motor (torque)
Par motor es el momento de fuerza que ejerce un motor sobre su eje de transmisin de potencia.
21
C.I.A.I.A.
22
C.I.A.I.A.
Extractado del Informe del especialista en Medicina Aeronutica de la JIAAC y del Informe del
Departamento de Qumica y Toxicologa de los Servicios Periciales del Instituto Tcnico Forense
23
C.I.A.I.A.
las
las
las
en
24
C.I.A.I.A.
25
C.I.A.I.A.
26
C.I.A.I.A.
A1
2:2
2:1
5
DES
PE
GA
E
C
F
H
J
C
FIG 16
Autopsias.
27
C.I.A.I.A.
28
C.I.A.I.A.
29
C.I.A.I.A.
30
C.I.A.I.A.
31
C.I.A.I.A.
CFIT
32
C.I.A.I.A.
http://cerap2001.tripod.com/id35.html
http://cerap2001.tripod.com/id35.html
10
http://cerap2001.tripod.com/id35.html
9
33
C.I.A.I.A.
Herramientas de anlisis CFIT ALAR (Controlled Flight into the Terrain Approach & Landing Accident Reduction)
Safety Information del Pilots Operating Handbook
Entrevistas a los pasajeros, familiares y amigos del piloto.
Entrevistas a pobladores y testigos de la zona del accidente.
Servicios Periciales del Instituto Tcnico Forense.
Video y fotos del rescate (Fuerza Area, Escuadrn Areo N5
Helicpteros).
Asesores meteorolgicos, operacionales.
Anlisis del combustible reabastecido en SADF.
Informacin de talleres y de empresas relacionadas a la aeronave.
Se trabaj con el apoyo de la JIAAC (Junta de Investigacin de
Accidentes de Aviacin Civil), adems de los Representantes acreditados
de la Repblica Argentina.
Regulaciones uruguayas y argentinas de Aviacin Civil.
Se cont con la presencia de un tcnico especialista del fabricante de los
motores, con quin se inspeccion ambos motores y realiz el informe
tcnico del estado y daos de los mismos.
34
C.I.A.I.A.
2. ANLISIS.
2.1 Generalidades.
De acuerdo a las declaraciones de los sobrevivientes, el vuelo en cuestin,
no representaba una situacin de que existiera alguna urgencia en
realizarlo ese da. En ningn momento hubo presiones por parte del
organizador, ni de los pasajeros para cumplir con el vuelo. La finalidad del
mismo era la de visitar un establecimiento hotelero para programar un
evento publicitario de varias empresas representadas por los pasajeros que
abordaron la aeronave.
2.2 Operaciones de vuelo11.
2.2.1 Calificaciones de la tripulacin.
El piloto al mando posea una vasta experiencia en vuelo,
especialmente en el trayecto de San Fernando-Carmelo-San
Fernando. En turbo hlice tena un total de 475 horas en un lapso de
tiempo de 5 aos aproximadamente, donde las horas realizadas en
vuelo nocturno e instrumentos representaron un 5% del total de
acuerdo a lo registrado en su Libro de Vuelo.
Estaba calificado como Piloto Instructor, Piloto Comercial, Piloto de
Helicpteros, siendo su actividad principal la de volar la aeronave
accidentada, contratado por el dueo de la misma.
Consta en el registro de la Junta de Infracciones de la DI.N.A.C.I.A.,
un apercibimiento por operar en SUCM, estando el mismo no
habilitado como Internacional.
2.2.2 Procedimientos operacionales
El piloto al mando llega al aeropuerto de partida a la hora prevista,
donde prepara la aeronave para el vuelo, se reabastece de
combustible, comienza con todos los trmites pertinentes a las
declaraciones generales y manifiestos de vuelo. El vuelo comienza a
demorarse por la presencia de niebla en la zona, por lo que supone
un atraso en el itinerario programado para los pasajeros.
12:10:27, se produce esta comunicacin: LV-CNT Torre,
embarcando la gente el CNT a SADF, este le dice que permanece
cerrado. A pesar de esto el piloto presiona en parte para salir.
Instantes despus le dan la autorizacin.
Durante los controles de tierra, el piloto se comunica
telefnicamente con el aeropuerto de destino para interesarse de las
condiciones reinantes, debido a que el vuelo no lleva ms de 15
minutos, all le dicen que todava hay niebla, contestando que
llamar ms tarde.
Los pasajeros abordan la aeronave, uno de ellos pide para sentarse
en el asiento del copiloto alegando tener experiencia aeronutica
como piloto privado, mientras los dems se van ubicando en los
11
Extractado de informe del Asesor en el Factor Operacional, designado para esta investigacin.
35
C.I.A.I.A.
36
C.I.A.I.A.
37
C.I.A.I.A.
38
C.I.A.I.A.
39
C.I.A.I.A.
40
C.I.A.I.A.
41
C.I.A.I.A.
42
C.I.A.I.A.
13
43
C.I.A.I.A.
.(Jairo Tellez Mosquera Miguel Cote Mendez. Profesores asociados de la facultad de medicina de la
Universidad Nacional de Colombia)
15
Clnica y Laboral". McGraw-Hill-Interamericana. Primera edicin. Madrid, Espaa, 605-615
16
Ladrn de Guevara, J., & Moya, P. V. (1995). Psicoestimulantes. Toxicologa Mdica
44
C.I.A.I.A.
45
C.I.A.I.A.
3. Conclusiones.
La aeronave se encontraba con su Certificado de Aeronavegabilidad vigente,
siendo mantenida de acuerdo a la Normas y Reglamentaciones establecidas
por la Autoridad Aeronutica, como asimismo por el fabricante de la aeronave.
El certificado de Aeronavegabilidad se emiti unos meses antes que su
certificado de Matrcula.
El Piloto al Mando estaba debidamente habilitado y contaba con la experiencia
necesaria para la operacin de la aeronave accidentada, teniendo su
certificado psicofsico vigente.
El aerdromo de destino no reuna las condiciones meteorolgicas, en lo que
tiene que ver con la visibilidad, para una operacin visual.
La salida del vuelo fue demorada por la presencia de niebla en el aeropuerto
de partida.
Los registros de mantenimiento indicaban que la aeronave era mantenida de
acuerdo a los procedimientos determinados por al fabricante.
El equipo de supervivencia de la aeronave no estaba completo.
De acuerdo a su ltimo peso y balance analtico registrado en la
documentacin del 24/05/2012 el centro de gravedad se encontraba dentro de
la envolvente.
No se encontr ningn vestigio de falla de la clula o de mal funcionamiento
de los sistemas antes del accidente.
Los pasajeros que iban a bordo en ningn momento recibieron instrucciones
acerca de la ubicacin y el modo general de usar el equipo de emergencia que
se lleva para uso colectivo.(RAAC 91.108)
El piloto al mando decide realizar el despegue a pesar de que el aerdromo de
destino no reuna las condiciones necesarias de visibilidad para operar debido
a la presencia de niebla y baja visibilidad, lo cual es informado por personal del
aerdromo SUCM.( RAU 91.155)
Una vez en el aire, la aeronave queda en condiciones de vuelo por
instrumentos al quedar sobre capa sin referencias al terreno (IMC). En este
momento el piloto debi solicitar pasar a condiciones IFR y regresar al
aerdromo de salida o al alternado.
Realiza un primer intento para intentar visualizar la cabecera de la pista 35
descendiendo y al no divisarla decide ascender y poner rumbo a SADF. En
condiciones instrumentales desciende a altitudes mnimas, sin referencias al
terreno y al no verlas decide arremeter e intenta hacer un nueva aproximacin.
El Piloto al mando en esta segunda aproximacin, dice: si encuentro un hueco
me mando y si no me vuelvo a San Fernando.
46
C.I.A.I.A.
47
C.I.A.I.A.
48
C.I.A.I.A.
49
C.I.A.I.A.
C.I.A.I.A.
MARZO 2014.
50