UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CALLAO

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE
ENFERMERIA

PROCESO DE ATENCION DE
ENFERMERIA

FACULTAD CIENCIAS DE LA
SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE
ENFERMERIA

TEMA:
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
(PAE)

Interna de
enfermeria.
PEREZ PALOMINO CINTHYA
ELIZABETH
CODIGO:
097264I

Este trabajo va dedicado a mis padres y

A mi querida hija que con su
Perseverancia y apoyo incondicional me dan
Fuerzas para luchar por mis sueos y
Convertirlos en realidad.

A dios que nos hadado la vida y la fortaleza

Para permitir este trabajo de investigacin.

A los licenciados(as) de enfermera que

Realizan su labor con dedicacin y entregando lo mejor de s, en beneficio de todos los
pacientes.

FASE I
VALORACION DE ENFERMERIA
1. FASE DE VALORACION DE ENFERMEIA
Eleccin del caso.
....8
1.1 DATOS DE FILIACIN
1.2 DATOS DE HOSPITALIZACION
1.3. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
2. RECOLECCION DE DATOS
DATOS SUBJETIVOS..
11
DATOS
OBJETIVOS.12
3. ORGANIZACION DE DATOS (MODELOS SEGN DOMINIOS) ....
...17
4. CONFRONTACION CON LA LITERATURA.....
...22
FASE II
DIAGNOSTICO
2.1 ESQUEMA DE DIAGNOSTICO .
..27
FASE III -PLANEACION
3.1 PRIORIZACION DE LOS DIAGNOSTICOS...
.....32
FASE IV - EJECUCION
EJECUCION
38
FASE V. EVALUACION
EVALUACION....
...42
VI.CONCLUCIONE Y RECOMENDACIO.NES....
.46
VII .MARCO CONCEPTUAL...
.49
ATENCION DEL PACIENTE PEDIATRICO CON NEUMONIA..
...50
ESTUDIO DE MEDICAMENTO..
56
BIBLIOGRAFIA...
60
ANEXOS
61-70

INTR
ODU
CCIO
N

Para el profesional de enfermera se hace sumamente importante la aplicacin de

protocolos de atencin de enfermera ante diversas patologas y as determinar sus
cuidados de enfermera en base al proceso de atencin de enfermera, el cual es una
metodologa de trabajo que consiste interferir y resolver problemas de salud que
afecten al ser humano en su contexto, familia y comunidad.
Como estudiante enfermera, considero conveniente elaborar el siguiente protocolo de
atencin, en el periodo peditrico que son mltiples cambios que puedan afectar al nio
en esta etapa. Por qu observo que la neumona infantil es una enfermedad comn y si
bien es cierto que su pronostic ha mejorado de manera significativo en los ltimos ao
debido a las mejores en los tratamientos antibiticos, en las medias de sostn y con la
aparicin de vacunas especificas frente a los grmenes ms agresivos sigue siendo una
causa importante de muerte infantil.}es por ello que , el presente trabajo se llev acabo
con la finalidad de ser una gua de atencin del paciente peditrico afectado con
neumona ,garantizando que reciba atencin con calidad y eficacia.
Adems en el trabajo se anexan un caso clnico , el que , se llev a cabo teniendo la
finalidad de aplicar el proceso del cuidado de enfermera en un usuario de 1 ao de edad
que ingreso al HOSPITAL LUIS NEGREIROS VEGA, con un diagnostico medico de
neumona de lbulo inferior izquierdo .en la parte de la valoracin se aplicaron dos
tcnicas en primer lugar un instrumento de recoleccin
de datos (entrevista/datos
subjetivos aportados por un familiar) y en segundo lugar, se realiz un examen fsico
(datos subjetivos ).Dichos datos se utilizaron para la formulacin de los diagnsticos de
enfermera luego de detectados los problemas presentes y los posibles problemas ,para
de esta manera poder planificar y ejecutar las actividades necesarios para contribuir al
mejoramiento del estado del usuario. Una vez aplicada esas cuatro etapas se prosigui
con la elevacin, que no es ms que la medicin de los resultados obtenidos durante todo
el proceso.
Los objetivos planteados sern logrados dentro de un marco del proceso de enfermera,
que se divide en cuatro captulos:
Valoracin, diagnostico, planeamiento de atencin ejecucin del plan, utilizando as
fuentes de base tcnica correspondientes llegando a los diagnsticos de enfermera que
van a estar basados en los problemas que se han identificado producto de las respuestas
humanas se van aplanear los objetivos y se relazaran las acciones que ayuden a
disminuir o controlar los efectos en el lactante menor derivados del proceso salud
enfermedad promoviendo la intervencin de los miembros de la familia.
Para el abordar el siguiente protocolo de atencin, y el caso clnico fue necesario
establecer un interaccin entre el personal que labora en este hospital, para que si,
trabajando conjuntamente como personal de salud se pudieran lograr los objetivos
propuestos promoviendo la intervencin de los miembros de la familia.

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

I.

FASE DE VALORACIN DE ENFERMERIA:

A) RECOLECCIN DE DATOS
1. DATOS DE FILIACIN.
Nombre y Apellido: JOSUE RETO BELLO

Sexo:

H.C:

575890

Etapa de vida: lactante menor

Fecha de nacimiento: 25/01/2011
Talla: 81cm
Peso: 11kg
Temperatura: 37C
2. DATOS DE HOSPITALIZACION
Hospital: Daniel Alcides carrion
Servicio: hospitalizacin de pediatra
Fecha de ingreso:

28/10/2014

Motivo de ingreso: ingresa con dx de soba +neumona

Persona responsable:
Tiempo de hospitalizacin: dos das
Dx clnico: neumona
Historia clnica:

575890

3. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
3.1 ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES (MORBILIDAD /MORTALIDAD)
3.1.1 ANTECEDENTES DE LA MADRE:

Nombre y Apellidos: Estefana Bello Gordillo (21aos)

Estado Civil:
Conviviente
Gineco Obsttrico: Embarazo de 39ss
8

Sociolgicos:

Distrito de Ventanilla /Callao

Grado de Instruccin: Secundaria Completa

Ocupacin: Ama de casa
N de hijos: 04 Hijos
Domicilio:San Pedro de Israel S/N
Religin: Catlica
3.2 ANTECEDENTES PATOLGICOS
Enfermedades Maternos: ITU EN EL III TRIMESTRE
Diabetes (Padre)
3.3 ANTECEDENTES NATURALES, LABOR Y PARTO

Presentacin : Ceflica
Sufrimiento: taquicardia
Anestesia: Epidural
Parto: Espontneo
Tipo de Parto: Cesrea (Emergencia)
Indicacin Cesrea: Sufrimiento fetal
Lugar de Parto: Centro Quirrgico
Lquido Amnitico: Meconio espeso
Cordn Umbilical: Normal (2 arterias y 1 vena)
Placenta: Normal

3.4 MOTIVO DE INGRESO :

Paciente lactante menor de sexo femenino de 1mes /15 das, inicia enfermedad
4 das cursando con sntomas respiratorios altos, desde hace 3 das acude al
centro materno infantil ventanilla, donde le indican sintomticos desde hace 2
das cursa estado febril y tos persistente, desde hace un da con dificultad
respiratoria, acude nuevamente a emergencia de este hospital donde se le
hospitaliza con Dx neumona ,se recibe paciente para tratamiento.se encuentra
en el servicio de hospitalizacin de pediatra, en buen estado de higiene ,a la
observacin: el menor presenta va perifrica en el miembro superior izquierdo
pasando dextrosa ms agregados y en compaa de su madre.

FV

FR: 52X

FC: 135x
9

T: 37 C

3.5 DIAGNSTICO MDICO

Neumona + SOB
Asma no especificada
3.6 TRATAMIENTO MDICO

Dieta completa
Dexametazona 1,2mg EV c/6h
Ampicilina 500mg EV c/6h
Nebulizaciones con Fenoterol 2gotas +3 cc SF c/2h
Paracetamol 10 mg
Oxigeno suplementario para mantener SAT > 92%
Reposo en SEMI FOWLER
Tamizaje Neonatal
Grupo sanguneo Rh+ - Hto
NPO
FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
02 MASCARA SIMPLE A 5LTS

3.7 VACUNAS DEL RECIEN NACIDO

BCG (TBC) Intradrmica
HvB

3.8 DATOS SUBJETIVOS.

Datos de la Madre:
Nombre: Estefana Bello Gordillo
Edad: 21 aos
Etapa de la Vida: Adulto Joven
Estado Civil: Conviviente
Lugar de Nacimiento o procedencia: Distrito de Ventanilla -Callao
Religin: Catlica
Situacin: Embarazo
Antecedentes personales: Ninguno
4. DATOS OBJETIVOS.
EXAMEN FSICO: CFALO CAUDAL:

10

TEGUMENTOS
Piel: suave, delgada y firme sin eritema.
Pelo y cuero cabelludo
CABEZA
Cabeza: Normo cfalo, sin otro tipo de alteraciones: permetro ceflico normal.
Fontanelas anterior, suave y con dimensiones adecuadas, fontanela posterior
adecuada y sutura sagital sin separacin excesiva.
Cara: simtrica y sin lesiones.
Ojos: presenta movimientos oculares normales.
OIDO
Odos: simtricos y sin secreciones
Orejas: simtricos
formadas.

pabellones auriculares normalmente implantados,

bien

Conducto auditivo: Normal

Agudeza auditiva: Normal
NARIZ Y SENOS
Nariz: simtrica sin deformaciones, De caractersticas normales y permeables
(coanas), con presencia de milias.
BOCA Y FARINGE
Boca: Labios simtricos, sin alteraciones, las encas muestran el relieve dentario,
lengua seca, no presenta fisura palatina, ni ndulos en el paladar.
Mucosa: hidratada
Paladar: normal
Faringe: normal
Garganta: mucosa normal, amgdala simtrica.

CUELLO:
Cuello: Corto, simtrico, sin adenopatas y movilidad normal
TORAX Y PULMONES:
Trax: simtrico, cilndrico, sin lesiones y ligeramente ensanchado en su base.
Aparato Respiratorio: F. respiratoria normal (52 x), pulmones
11

CORAZON
Corazn: presenta ruidos cardiacos irregulares, intenso moderada (FC 135 x)
ABDOMEN
Abdomen: simtrico, globuloso, blando sin lesiones superficiales; Cordn umbilical
(2 arterias y 1 vena). No presenta sangrado o secrecin umbilical.
GENITO URINARIO
A.Genito Urinario: Masculino, pene, escroto sin adenopatas.
Ano: permeable, sin imperfeccin o fstulas.
OSTEOARTICULAR
Tono muscular: adecuado y sin alteraciones.

MIENBRO SUPERIOR
M. Superior: brazos separados, antebrazos flexionados en posicin media.
Generalmente en forma de puo con presencia de lanugo.
M. Inferior: ligeramente flexionados a nivel de las rodillas y separadas con
semiflexin de las caderas.
SISTEMA NEUROLOGICO
S. Neurolgico: no presenta lesiones neurolgicas.
Valoracin Conductual:
Estado emocional normal.
Nivel de alerta activo.
Valoracin Nutricional:
Alimentacin exclusiva (leche materna)
Postura Muscular:
Flexin y abduccin de ambas extremidades, es decir aproximados al cuerpo.
Aparato Locomotor:
En decbito supino: gira la cabeza, chupa el pulgar, mueve los brazos y las
piernas con episodio de flexin y extensin alternativa.
12

En decbito prono: gira la cabeza, para as dejar libre la nariz, movimientos

espontneos.
5. VALORACIN ESPECFICA
Considerar el aspecto nosolgico y describir c/u de los datos: eje:
paciente con NEUMONIA
Dato objetivo

Subjetivo

Actual

FR tos

Fatiga

Sat O2

Dificultad
respiratoria

Cansancio

RX torax exudado

Expectoracin

Temor, ansiedad

Htto 30% Hg 10g%

6. VALORACIN DIAGNOSTICA (MEDIO DE DIAGNOSTICO)

6.1 EXAMEN DE LABORATORIO
Examen
solicitado
HEMATOCRI
TO

resultado

comentario

Hcto 57%

Valores
normales
56%

Grupo
Sanguneo

Factor
ORh+

TIPOS DE
SANGRE:

MADRE
MANIFIESTA
:ES DEL
MISMO GRUPO
SANGUINMEO
QUE ES PADRE

A+, A-, B+, B-,

AB+, AB-, O+ y
O-

ESTA
DENTRO DE
LOS
PARAMETRO
S NORMALES

6.2 EXAMEN RADIOLGICO

Examen RX

R x Torax

resultado

comentario

Sin alteraciones

7. VALORACIN NUTRICIONAL

13

Parmetro
Peso inicial

Tolerancia oral: NPO

Ruidos intestinales: NINGUNO

11kg

IMC: 29

Residuos gstricos: NINGUNO

NTP

Talla:81 cm

Dieta: NPO

Peso actual :12Kg

8. VALORACIN DE RIESGO DE INFECCIN INTRAHOSPITALARIA

Dispositivos
aplicados

fecha

Fecha

fecha

fecha

Aplic.

Cambio

Aplic.

cambio

observaciones

SNG

No presenta

Sonda foley

No presenta

PVC

No presenta

SN duodeno
yeyunal

No presenta

Via central

No presenta

Abocat

28/01/201
4

31/01/201
4

Irrigacion
vesical
Aspiracion
de
secreciones
otros

Se realiza el
cambio
c/3dias
No presenta
No presenta

No presenta

14

10. GRADO DE DEPENDENCIA

A). ASPECTO SOCIOECONMICOS

1 . VIVIENDA
1.1 saneamiento ambiental (agua, desage, luz): cuenta con los servicios
mencionados.
1.2 iluminacin ventilacin: adecuada.
1.3 N de dormitorios- N de habitantes: 3 dormitorios,6 habitantes.
1.4 materiales de la vivienda: material noble, dividida por amachimbrado y
techado con calaminas.
2. OCUPACIN
2.1 tipo de ocupacin (eventual, dependiente, independiente): dependiente.
2.2 horas de trabajo: 13 horas de trabajo
2.3 lugar de trabajo: en la municipalidad
2.4 modalidad de empleo: personal de servicio de limpieza.

3. INSTRUCCIN
-Grado de instruccin: superior incompleta.
4. PERCEPCIN DE SALUD:
investigue aspectos relacionados con su autocuidado y conocimientos sobre su
enfermedad y control de salud:
-

Se educa a la madre sobre la enfermedad del menor.

5. COMPOSICIN FAMILIAR:

Madre
Padre
3 hijos hombres
2 hijas mujeres

15

B). SELECCIN DE DATOS

1) por sistema
BIOLOGICO
SISTEMA

DATOS
OBJETIVOS

DATOS
SUBJETIVOS

ANTECEDENTE
S
Neumona

ACTUALES

Respiratorio

Sibilancia
respiratorias

Mi bebe
respira
haciendo
ronquidos

Neurologico

Activo

Se encuentra
bien.

Cardiolgico

Normal

Normal

gastrointestinal

Normal

Normal

Genitourinario

Normal

Normal

Ost eoarticular

Normal

Sanito

3. VALORACION SEGN DOMINIOS

DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD
CALSE1:TOMA DE CONCIENCIA:
Cuida su salud
si(X)
NO ( )
Realiza controles mdicos peridicos
SI(X)
NO ( )
Tiene conocimiento sobre tcnicas de
amamantamiento al bebe
SI ( )
NO (X)
Asiste a charlas educativas de salud:
SI ( )
NO(X)
Pone en prctica conocimientos recibidos por la
enfermera: SI (X) NO ( )
Actualmente presenta alguna enfermedad o problema
patolgico:
SI(X)
NO ( )
Comentario: M bebe tiene NEUMONIA esta enfermito.
16

Dx neumonia

Activo
despierto.

Normal

Qu toma actualmente o se le est administrando?

Dexametazona
1.2mg ev C/6h
Ampicilina
500mg
ev C/6 h
Nebulizando c/2
CLASE 2: MANEJO DE SALUD
Est en algn programa de atencin?
SI (X)
NO ( )
Comentarios: Aseguramiento Integral del sis (SIS)
DOMINIO 2: NUTRICION
CLASE 1: INGESTION
Cambio de peso durante los das en el hospital
SI
(X) NO ( )
APETITO: normal ( )
rechazo (x )
anorexia ( )
Bulimia ( )
Obesidad ( )
Lactancia materna eficaz:
SI ( )
NO(X)
Comentarios: la madre refiere que el bebe pone
resistencia al coger el pecho, hay una succin dbil.
CLASE 2: DIGESTIN
Dificultad para deglutir: SI ( )
NO (X)
Nauseas ( ) pirosis ( )
CLASE3: ABSORCIN
CLASE 4: METABOLISMO
Abdomen:
normal ( )
distendido(x)
Ruidos hidro areos:
aumentado ( )
normal ( x)
Disminuidos ( ) ausente (X)
Drenaje:
SI ( )
NO (X)
Dentadura:
completa ( )
ausente(x)
incompleta ( )
Mucosa oral:
intacta(x)
lesiones ( )
Comentarios:
Piel:
normal (X)
enrojecida ( )
plida ( )
Estado nutricional: normal:
SI (X)
NO ( )
CLASE5: HIDRATACIN
Mucosa:
hmeda(x)
seca ( )
Piel:
seca ( )
turgente(x)
DOMINIO 3: ELIMINACIN
CLASE 1: SISTEMA URINARIO
17

Hbitos vesicales:
1 o 2 veces al da
Control de esfnter: SI ( )
NO(X)
Paal:
SI (X)
NO ( )
CLASE 2: SISTEMA GASTRO INTESTINAL
Hbitos intestinales nmero de deposiciones por da.
Incontinencia ( ) diarrea( ) estreimiento( )
CLASE3: SISTEMA TEGUMENTARIO
Sudoracin: normal ( x) diaforesis( )
CLASE 4: SISTEMA PULMONAR
Respiracin normal :
SI()
NO(x )
Tos: SI (x )
NO ( )
Disnea ( x)
polipnea ( )
ortopnea ( )
Aleteo nasal:
SI( x )
NO( )
Secreciones:SI (x )
NO ()
Ruidos respiratorios:
Normal ( )
ron cantes ( ) sibilantes( x)
crepitantes ( )
DOMINIO4: ACTIVIDAD Y REPOSO:
CLASE1: REPOSO Y SUEO
Horas de sueo:
Sueo:
tranquilo( )
insomnio ( x)
Problemas para dormir:SI( x) NO( )
CLASE2: ACTIVIDAD Y EJERCICIO
Capacidad para movilizarse: SI(x ) NO()
Comentario: la madre refiere que su hijo no puede
movilizar el miembro superior derecho por orden
medico por la fractura de clavcula que presenta.
CLASE 3: EQUILIBRIO DE ENERGA
Fiebre: SI ( )
NO(X)
Fatiga ( ) cansancio ( )
Comentario: La madre refiere que su hijo esta
confiebre
CLASE 4: RESPUESTAS CARDIOVASCULARES
RESPIRATORIAS
Pulso: Regular ( x) taquicardia ( ) bradicardia ( )
Edema:
NO(X)
Piel: fra ( )
sudorosa ( )
ciantica ( )
fina lisa(x)
Disnea de esfuerzo:
18

SI ( )
plida ( )
SI ( x)

NO( )
DOMINIO 5: PERCEPCIN Y COGNICIN
CLASE 1: ATENCIN
Orientado (X)
tiempo(x)
espacio (x)
persona (x)
Alteraciones del proceso de pensamiento: SI ( )
NO( x)
CLASE2: AUSCULATCION; CLASE 3 : SENSACIN Y
PERCEPCIN;
CLASE4: COGNICIN.
Defectos del leguaje:
SI ( )
NO ( )
Alteraciones: auditivas ( )
visuales ( )olfatoria ( )
tctiles ( ) gustativas ( )
CLASE 5 : COMUNICACIN
Alteraciones del habla: afona SI( )
NO(X)
Dislalia
SI ( )
NO(X)
Disartria :
SI ( )
NO(X)
DOMINIO 6: AUTORECEPCION
clase1: Auto concepto; clase2: Autoestima; clase3: Imagen
corporal.
Participacin en le auto cuidado: SI ( ) NO(X)
Sentimiento de culpa:SI ( ) NO(X)
Sentimiento de fracaso: SI ( ) NO(X)
Resentimiento: SI ( ) NO ( )
Temor:SI ( ) NO(X)
Resistencia la cambio:
SI(X) NO ()
Perdida de una parte corporal:SI ( ) NO (X)
DOMINIO 7: ROL/ RELACIONES
clase1: Rol de cuidados; clase2: Relaciones familiares; clase3:
Desempeo del rol.
Con quin vive:
solo ( )
con su familia(x)
otros ( )
Composicin familiar: padres (x)
abuela ( )
familiares ( )
Conflictos familiares al llegar el recin nacido:
SI ( )
NO(X)
Comentarios: L a madre refiere que la llegada de su
hijo a unido mas a la familia,
sobre todo al padre
que es mas carioso con el bebe.
DOMINIO 8: SEXUALIDAD
Problema sexuales:
SI ( )
19

NO (X)
Secreciones anormales:
SI ( )
NO(X)
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/ TOLERANCIA AL ESTRS
Sistemas nervioso simptico:
normal(x)
problemas ( )
Signos: irritabilidad (x )
nervioso ( )
inquieto(x)
Movimientos:
coordinados(x) incardinados( )
Comentarios: mi hijo es inquieto y llora mucho
DOMINIO10: PRINCIPIOS VITALES
CLASE 1: VALORES; CLASE 2: CREENCIAS; CLASE3:
CONGRUENCIAS DE LAS ACCIONES, CON LOS VALORES Y
LAS CREENCIAS.
Conexiones con el arte: SI ( ) NO (X)
Cuestionamiento de valores: SI( X ) NO ( )
Retras en toma de decisiones por la edad en el recin
nacido: SI (X)
NO ( )
DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIN
CLASE 1: INFECCIN; CLASE2: LESIN FSICA; CLASE3:
VIOLENCIA; CLASE 4: PELIGROS AMBIENTALES
Presenta infeccin:
SI (X)
NO ( )
Integridad cutnea:
SI (x )
NO( )
Lesiones:
SI( )
NO (x )
Procedimientos invasivos:
SI(X)
NO ( )
Comentarios: observa la presencia de una va perifrica
en el MSD
Sujeciones:
SI (X)
NO ( )
Comentarios: Si por la va
DOMINIO 12: CONFORT
CLASE 1: CONFORT FSICO
Dolor / molestias:
SI ( )
NO ( )
Especificar intensidad:
SI ( )
NO ( )
Tiempo y frecuencia: al movimiento
Comentario: se observa que el nio esta irritable y no
puede conciliar el sueo.
Actividad recreativas:
SI(X)
NO ( )
20

Presencia de nauseas:
NO(x)

SI ( )

DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Actividades psicomotrices en relacin a su edad: SI(X)
NO ( )

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
3.3 FORMULACION DEL DIAGNOSTICO SEGN DOMINIOS

DOMINIO 11: SEGURIDAD /PROTECCIN

Clase 2: lesin fsica

(00031)LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VIAS AEREAS R/C ACUMULO DE
SECRESIONES.

DOMINIO 11: SEGURIDAD / PROTECCIN

Clase 6: TERMORREGULACIN
(00007): hipertermia
HIPERTEMIA (39) r/c proceso infeccioso (neumona), m/p piel enrojecida y
caliente al tacto.

DOMINIO 2: NUTRICIN

CLASE 1-. INGESTION

(00003) RIESGO DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL
Riesgo de desequilibrio nutricional r/c falta de apetito

DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO

CLASE:1 REPOSO Y SUEO
00096 De privacin del sueo r/c ruido ambiental hospitalario evidenciado
por intranquilidad y llanto en el RN.

21

22

DOMINIO /
D D BP F
CLASE
AO R
TM O
OI B
SN L
I E
RO M
E
A
La
L
/
/
madre
DOMINIO
E
C :
refiere
11:
V
C O
MI
hijo SEGURIDA
A
L D
tiene
D
N
A I
bastante
/PROTECC
T
S G
moquito
IN
E
E O
seorita
S
esta
CLASE 2:
constipa
LESIN
do
DD
FSICA
LD
aO

mI
a
N
d
I
r
eO
r
e
f
i
e
r
e
:

2
:

E
D
S
N
U
T
R
I
C
I

tLa ci

o
madre
1
n
refiere
: e
d
MI
I shijo
e
esta con

N u

LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS

VIAS AEREAS
Vas areas :
En anatoma, y en medicina en
general, se conoce como vas
areas a la parte superior del aparato
respiratorio. Es la parte por la que
discurre el aire en direccin a
los pulmones, donde se realizar el
intercambio gaseoso. Cuando una
persona esta en paro o en shock
abriendo las vias aereas puede llegar
a salvarle la vida.

PROBL
EMA /
CODIG
O

FACTO
R
RELACI
ONADO

LIMPIE
ZA
INEFIC
AZ DE
LAS
VIAS
AEREA
S
(00031
)

ACUMU
LO DE
SECRE
SIONES
.

PROBL
EMA /
CODIG
O

FACTO
R
RELACI
ONADO

HIPER
TEMIA
(0000
7)

PROCES
O
INFECCI
OSO

Limpieza ineficaz de las vas

areas es la :
Incapacidad
para
eliminar
las
secreciones u obstrucciones del tracto
respiratorio para mantener las vas
areas permeables.
Caractersticas definitorias:
Disnea
Ausencia o inefectividad de la
tos
Esputo
Cianosis
Disminucin de los ruidos
respiratorios
Ortopnea
Dificultad para vocalizar
Sonidos respiratorios
adventicios (sibilancias).
Cambios en la frecuencia y
ritmo respiratorio
Agitacin

N
0
U 0
T 0
R 0
I 3
)
C

I L
eDATOS
a
lRELEVAN
N d
TES
aC e
pL s
eA n
t S ut
i E ri

BASE TERORICA

DOMINIO /
CLASE

BASE TERORICA

HIPERTEMIA
DOMINIO
11:
SEGURIDA
D

La hipertermia es un aumento de la
23 encima del valor
temperatura por
hipotalmico normal por fallo de los
sistemas de evacuacin de calor, esto
es, una situacin en la que la persona

a
i E

S
hT
i I
j
oN
e
s R
i
pe
os
c g

e
nf
e
r
m
e
d
a
d
c
a
u
s

PROBLEMA
REAL
POTENCIAL
DATOS
RELEVANTES

DOMINIO/CLAS
E

DEDUCCION

24

FA
DETER

La madre
refiere: el
apetito de
mi hijo es
poco, come
en pocas
cantidades.

RIESGO DE
DESEQUILIBRI
O
NUTRICIONAL

DOMINIO 2:
NUTRICIN
Clase 1:

INGESTION

PROBLEMA
DATOS
RELEVANTES

DOMINIO/CLASE

DEDUCCION

25

REAL

POTENCIAL

DETE

La madre
refiere : mi
hijo no
puede
dormir
porque no se
acostumbra
al hospital
llora toda la
noche

DOMINIO 4:
ACTIVIDAD Y
REPOSO

Intranquilidad y
llanto .

CLASE1:REPOSO
Y SUEO

26

DE
PRIVACIN
DEL SUEO

PROBLEMA
DATOS
RELEVANTES

La madre
refiere :
MI hijo
tiene
bastante
moquito
seorita
esta
constipado

DOMINIO/CLAS
E

DEDUCCION

REAL

DOMINIO 11:
SEGURIDAD
/PROTECCIN

LIGERA
DIFICULTAD
PARA RESPIRAR

LIMPIEZA
INEFICAZ DE
LAS VIAS
AEREAS

POTENCIAL

CLASE 2: LESIN
FSICA

PROBLEMA
DATOS
RELEVANTES

DE

DOMINIO/CLAS
E

DEDUCCION

27

REAL

POTENCIAL

FAC

DETER

La madre
refiere MI
hijo esta con
fiebre, su
carita est
quemando.

DOMINIO 11:
SEGURIDAD /
PROTECCIN

Piel enrojecida
y caliente al
tacto.

Clase 6:
TERMORREGULA
CIN

28

HIPERTEMIA
(39)

29

III . PLANEAMIENTO

30

Diagnstico de
enfermera

Resultados
esperados

Intervencin de
enfermera

Riesgo de
desequilibrio
nutricional r/c
disminucin y falta
de apetito

Ayudar a
que el
paciente
tenga una
alimentaci
n adecuada

fundamento

Asesoramiento
Utilizacin de un
nutricional a la
proceso
madre.
interactiva de
Dar una dieta hipo
asistencia para
proteica,
ayudar en el
hipercalrico.
mantenimiento de
En nutricin que
una alimentacin
se cumpla la dieta Utilizacin de un
prescrita por los
proceso de ayuda
mdicos la cual
interactiva
debe ser suave,
centrado en la
rica en protenas y
necesidad de
vitaminas.
modificacin de
Orientar a la
Dieta.
familia al consumo Ayudar a
de agua hervida y
proporcionar una
el lavado antes y
dieta equilibrada
despus de ir a al
de apropiado.
bao antes comer. Adm. De alimentos
para apoyar los
Explicarle
ala
procesos
madre
lo
metablicos
importante que es

El
paciente debe
alimentarse en esa
recibir alimentos
etapa de la vida
para su pronta
de su hijo y tener
recuperacin ,ya
una alimentacin
que al consumir:
adecuada con los
vitaminas ,
diferentes grupos:
carbohidratos y
menestras
minerales
verduras,
adecuados lograr
cereales,
lcteos
que el nio pueda
frutas,
carne
y
recuperar su peso
darle la 31
cantidad
y de la posible
adecuada
que
desnutricin que
mantendr
la
presenta .
salud de su hijo.

cronograma

Se logra que el
paciente ingiera
sus alimentos en
la
cantidad
y
calidad adecuada
para su edad.

Diagnstico de
enfermera

Resultados
esperados

Intervencin de
enfermera

De privacin del
sueo r/c ruido
ambiental
hospitalario
evidenciado por
intranquilidad y
llanto.

Patrn
del
sueo
sin

alteraciones
(calidad
y
cantidad)
ni
mucho menos
alterado
por
factores
exgenos.

fundamento

Manejo
ambiental
Fomentar
el
sueo
Confort
adecuada
Potenciacin
de
la
seguridad,
Terapia de la
relajacin.
Terapia
musical.
Ayuda al auto
cuidado.

Administracin
de
medicamentos
prescritos.
Evaluar
reacciones
adversas.

las

32

Manipulacin
del
entorno
del
paciente,
para
conseguir beneficios
teraputicos.
Facilitar
ciclos
regulares de sueo/
vigilancia.
Brindar
comodidades en la
unidad del paciente.
Intensificar
el
sentido de seguridad
fsica y psicolgica
de un paciente.
Disminucin de la
ansiedad
del
paciente
que
experimenta distrs
agudo.
Utilizacin
de
msica para ayudar
a
conseguir
un
cambio especfico de
conductos,
sentimientos
o
fisiolgicos.
Ayudar
a
otra
persona a realizar
las actividades de la
vida diaria.
Para
ayudar
al
tratmiento
Prevenir
complicaciones de
salud par el nio.

cronograma

Ambiente
hospitalario
tranquilo,
sin
perturbaciones
del
ruido
que
alteren el patrn
del sueo.

Diagnstico de
enfermera

Resultados
esperados

Intervencin de
enfermera

LIMPIEZA
INEFICAZ DE LAS
VIAS AEREAS
R/C ACUMULO DE
SECRESIONES
e/p LIGERA
DIFICULTAD
PARA RESPIRAR

MANTENER
VIA
PERIFERICA
PERMEABLE

fundamento

Para evaluar su
estado de salud.
Monitorear
Lavado de manos
constantemente la
respiracin.
Para disminuir
Proporcionar confort
arrastre de
microorganismos al
neonato.
Cambiar constante
mente de posicin . Proporcionar Confort,

cronograma

CFV

produce la
sensacin de
bienestar y
ADMINISTRACION
comodidad
DE
TRATAMIENTO
Cambios Constantes
antibiticos:
de Posicin, evitan
la aparicin de
Oxigenoterapia
afecciones
Terapia
cutneas como las
respiratoria(palmo
Escaras. Y evitar la
percusin)
aspiracin por las
secreciones.
Hidratar al paciente

Con la finalidad de
prevenir irritacin
en la infeccin y
Nebulizaciones
mejora del
con :fenoterol
tratamiento:
2gotas+SF4ml c/2h.
Se emplea para
brindar
oxigenacin
adecuada a los
tejidos,todo
paciente con
33
SatO292%debe
recibir oxigeno
POSICION SEMI FOWLER
hmedo para
mantener una

Paciente
queda
en observacin y
mejora el ritmo
respiratorio.

34

Diagnstico de
enfermera

Resultados
esperados

Intervencin de
enfermera

fundamento

HIPERTEMIA
(39)r/c proceso
infeccioso
(neumona), m/p
piel enrojecida y
caliente al tacto.

El RN no
presentara
ament de la
temperatura
corporal y se
mantendr los
parmetros
normales.

CFV
Especialmente la
temperatura
controlar cada 4
horas
Administrar
antipirtico
prescrito
Paracetamol

10mg
plicar
medios
fsicos
Administrar
abundante liquido
Disminucin
al
mximo de ropa

35

cronogr

De acuerdo a las
funciones vitales
tendremos
controlado
los
signos
para
observar
la
temperatura,
frecuencia
cardiaca,
pulso. Satisfactori
Sobre
todo
la e
no
p
temperatura.
fiebre,
constantem
Para
tratar
la se monito
paciente
fiebre.
muestra
resultados
Analgsico
indicado
para favorables
tratar la fiebre
c/6h..
Indicasion/kg/dia.

Para
bajar
la
temperatura a su
estado
normal
mediante
el
baos tibios
y
compresas
hmedas
,de
cabeza hacia los
pies por lo menos
15 minutos ,para
regular
la
temperatura
corporal.

Par mantener una

temperatura
normal.

36

IV. EJECUCIN
ACCIONES DE
ENFERMERA

1. Educar a la
madre sobre la
nutricin.
Riesgo de
desequilibrio
nutricional r/c
disminucin y
falta de
apetito

ACCIONES DE
ENFERMERA

2. Terapia de
la relajacin.
De privacin
del sueo r/c
ruido
ambiental
hospitalario
evidenciado
por
intranquilidad
y llanto en el
RN.

OBJETIVO

RECURS
OS,
EQUIPOS
Y
MATERIA
LES

Ayudar a
que el
paciente
tenga una
alimentacin
adecuada

Folletos
y rota
folios
sobre
nutricin

OBJETIVO

RECURS
OS,
EQUIPOS
Y
MATERIA
LES

El Patrn
del sueo
sin
alteraciones
ni mucho
menos
alterado por
factores
exgenos.

Musicote
rapia
Juegos
recreativ
os.
Distracci
n
audiovis
ual TV.

37

FRECUENC
IA

EVALUACI
N

Se debe
realizar
constante
mente
para que
las mamis
puedan
prevenir
en casa.
Monitoriza
da por el
personal
de salud.

Se logra
que el
paciente
ingiera
sus
alimentos
en la
cantidad
y calidad
adecuada
para su
edad.

FRECUENC
IA

EVALUACI
N

Se debe
realizar
constante
mente
para la
relajacin,
comodida
dy
confort
del nio
durante la
estancia
hospitalari
a.

Ambiente
hospitala
rio
tranquilo,
sin
perturbac
iones del
ruido que
alteren el
patrn
del sueo
del RN.

FECHA

28/01/1
4

FECHA

28/01/1
3

ACCIONES DE
ENFERMERA

3.Nebulizaci
ones
LIMPIEZA
INEFICAZ DE
LAS VIAS
AEREAS R/C
ACUMULO DE
SECRESIONES
e/p LIGERA
DIFICULTAD
PARA
RESPIRAR.

ACCIONES DE
ENFERMERA

OBJETIVO

mantener
va areas
ventiladas y
sin seal
secreciones.

RECURS
OS,
EQUIPOS
Y
MATERIA
LES
FENOTER
OL
2gotas+
SF4ml
c/2h.
BRONCO
DILTADO
RES
Bromuro
de
hipatropi
o:
Beclo:

OBJETIVO

RECURS
OS,
38

FRECUENC
IA

EVALUACI
N

FECHA

Se debe
realizar
c/2h a c/4
horas
segn
indicacin
mdica.
2 puf

Paciente
queda en
observaci
n y
mejora el
ritmo
respirato
rio.
Se logr
una va
perifrica
permeabl
e.

28/01/1
4

EVALUACI
N

FECHA

2 puf
Segn
indicasion

FRECUENC
IA

4.
Aplicar
medios
fsicos
HIPERTEMIA
(39) r/c
proceso
infeccioso
(neumona),
m/p piel
enrojecida y
caliente al
tacto.

Bajar la
temperat
ura a su
estado
normal
mediante
baos
tibios y
compresa
s
hmedas,
de cabeza
hacia los
pies por
lo menos
15
minutos,
para
regular la
temperat
ura
corporal.

EQUIPOS
Y
MATERIA
LES
Paos
hmedos
.
Agua
tibia.
Una tina
especial
para
bebe.
Una
toalla
par el
secado.
Termme
tro
Administ
rar
antipirti
cos
Paraceta
mol
10mg

39

Se debe
permanec
er 15
minutos .
para
regular la
temperatu
ra basal..
Luego del
bao para
cuantificar
la
temperatu
ra.
SE
recomiend
a
c/6h

Satisfact
oriament
e no
presenta
fiebre,
constant
emente
se
monitoriz
a al
paciente
y este
muestra
resultado
s
favorable
s.

06/07/1
3

V. EVALUACION
Diagnstico
de
enfermera

Resultado
esperado

Riesgo de
desequilibri
o
nutricional
r/c
disminucin
y falta de
apetito

Ayudar a
que el
paciente
tenga una
alimentaci
n adecuada

Diagnstico
de
enfermera

Resultado
esperado

De
privacin
del sueo
r/c ruido
ambiental
hospitalari
o e/p
intranquili
dad y
llanto .

Que El
Patrn del
sueo
este sin
alteracione
s ni mucho
menos
alterado
por
factores
exgenos.

Se logr
resultado

No se logro

Educar ms a
las madres
sobre la
correcta
nutricin en sus
hijos para
prevenir la
desnutricin
que es sinnimo
desequilibrio
nutricional, para
que as nuestros
nios adquieran
todos los
beneficios ya
que es un
elemento
esencial del
crecimiento y
desarrollo.

Satisfactoria
mente:
Madre aplica
correctament
e la seccin
expuesta.
Se logra que
el paciente
ingiera sus
alimentos en
la cantidad y
calidad
adecuada
para su edad.

Se logr
resultado

Si el
Ambiente
hospitalario
tranquilo, sin
perturbacion
es del ruido
que alteren el
patrn del
sueo.
.

40

comentario

No se logro

comentario

Debemos aplicar
las tcnicas de
relajacin para
hacer sentir al
nio en casa , en
confianza para
su adaptacin y
colaboracin
durante su
estancia y
recurrir a todas
estas tcnicas de
relajacin,
importante la
colaboracin de

la madre.

Diagnstico
de
enfermera

LIMPIEZA
INEFICAZ
DE LAS
VIAS
AEREAS
R/C
ACUMULO
DE
SECRESION
ES e/p
LIGERA
DIFICULTAD
PARA
RESPIRAR.

Resultado
esperado

mantene
r va
areas
ventilad
as y sin
seal
secrecio
nes.

Se logr
resultado

Satisfactoria
mente:
Paciente
queda en
observacin
y mejora el
ritmo
respiratorio.
Se logr una
va perifrica
permeable.

41

No se logro

comentario

Los
broncodilatadore
s y las
nebulizaciones
son muy
importantes
ayudan
eliminacin de
secreciones y
una respiracin
sin dificultad .

Diagnstic
o de
enfermer
a

HIPERTEM
IA (39)
r/c
proceso
infeccioso
(neumona
), m/p piel
enrojecida
y caliente
al tacto.

Resultado
esperado

Bajar la
temperatura
a su estado
normal
mediante
baos tibios
y compresas
hmedas, de
cabeza hacia
los pies por lo
menos 15
minutos, para
regular la
temperatura
corporal.

Se logr
resultado

No presenta
fiebre,
constantem
ente se
monitoriza
al paciente
y este
muestra
resultados
favorables.

42

No se logro

comentario

Sin duda la fiebre

puede ser un
sntoma
alarmante
asociado a
enfermedades,
es primordial
educar a los
padres el manejo
apropiado de su
nio a febril en
casa.

43

Luego
ha

de la satisfaccin culminacin de este estudio, se

llegado a la conclusin de que el proceso de
cuidados de enfermera constituye una herramienta
bsica y primordial en la labor cotidiana del personal
de enfermera , debido a que mediante esta
metodologa de trabajo con pasos relacionados ,
el profesional , el profesional tanto como
el estudiante
interactan con el
paciente para conseguir los datos
necesarios para la formulacin
de
diagnsticos de enfermera que dan a
conocer las necesidades que deben
satisfacer en el paciente peditrico.

Cabe resaltar que para la aplicacin de este proceso es necesario mantener un

elevado grado de interaccin con el familiar o la madre del menor como fue el caso
del estudio.
Es importante reconocer que la neumona es una inflamacin de los pulmones
causada por una infeccin por muchos organismos diferentes como bacterias , virus y
hongos , en el cual el intercambio gaseoso no puede llevarse a cabo en las reas
condensadas y la sangre se desva alrededor delos alveolos no funcionales
.dependiendo adems de la cantidad de tejido afectado puede aparecer hipoxia,
mucha de las afecciones que suceden en los pacientes que estn susceptibles con
mecanismos de defensa respiratorias daadas que presenten :gripe EPOC, neumona
nosocomial ,es una casa de morbilidad y mortalidad. En este caso pues la neumona
que esta afectando por este proceso de cambios climticos y nuestra poblacin ms
vulnerables es la que se ve ms afectada en nuestros nios
Para concluir, debe destacarse que se lograron los objetivos propuestos al iniciar este
estudio, y asimismo, los objetivos propuestos al iniciar la realizacin de los planes de
cuidado.

44

 El personal de enfermera debe originar a la madre y al nio (escolar)va que

mantenga los siguientes hbitos as evita una recada como son:
Lavarse las manos frecuente mente, en especial despus de sonarse la nariz,
ir al bao y antes de comer o prepararse alimentos.
No fumar ya que el pulmn daa la capacidad para la detener la infeccin.
Proporcionar una ventilacin hmeda temperatura confortable
Facilitar la eliminacin de excrecin (fisioterapia respiratoria).antes de la
realizacin de la fisioterapia respiratoria
se debe valorar, mediante
pulsioximetria su grado de tolerancia a los cambios posturales as como su
demanda de oxgeno. Utilizar los instrumentos, inspirmetro incentivado.
Estimular al paciente a realizar respiraciones profundas ya toser.
Proporcionar apoyo fsico durante las sesiones para ayudarle a eliminar las
secreciones.
Hidratacin adecuada: a travs de la deshidratacin da lugar a secreciones
espesas y pegajosas.
Reducir la diseminacin de la infeccin: evitando las vistas de personas que
tengan sntomas respiratorios sospechosos estn en contacto con personas
de alto riesgo.

45

PROTOCOLO PARA ATENCIN DE PACIENTES PEDITRICOS

CON NEUMONA
46

I.DEFINICION DEL PROTOCOLO DE ATENCION:

El presente estndar, tratar de la atencin que se debe brindar a todo paciente
peditrico con neumona, sirviendo como marco referencial y gua para la aplicacin
de procedimientos y teraputica de pacientes peditricos con neumona.
II. OBJETIVO
Establecer un estndar que NORME LA ATENCION DEL NIOS afectados por
neumona y que reciban atencin en el hospital, garantizando la seguridad y
efectividad del tratamiento y dela atencin de los pacientes.
II.

CONCEPTOS BASICOS
2.1Neumona:
Una neumona es una infeccin aguda del parnquima pulmonar, unidad de
intercambio gaseoso (bronquiolos terminales, alveolos, intersticio, produciendo
alteracin anatmica y funcional por respuestas inflamatorias generada.
La neumona es causada por una infeccin, en la cual existe una condensacin
originada por la ocupacin de los espacios alveolares con exudado, adems es una
enfermedad comn que afecta a millones de personas cada ao, esta puede ser
desde muy leve a muy severa, e incluso mortal.
La gravedad depende del tipo organismo causante, al igual que de la edad y del estado
de salud subyacente.
La neumona puede afectar a un lbulo pulmonar completo (neumona lobular), a un
segmento de lbulo, a los alvolos prximos a los bronquios (bronconeumona) o
al tejido intersticial (neumona intersticial). La neumona hace que el tejido que forma
los pulmones se vea enrojecido, hinchado y se torne doloroso. Muchos pacientes con
neumona son tratados por mdicos de cabecera y no ingresan en los hospitales.
La neumona adquirida en la comunidad (NAC) o neumona intrahospitalaria es la que
se adquiere fuera de los hospitales, mientras que la neumona nosocomial (NN) es la
que se adquiere durante la estancia hospitalaria transcurridas 48 horas o dos semanas
despus de recibir el alta.
Puede ser altamente contagiosa, ya que el virus se disemina rpidamente en el aire,
por medio de estornudos, tos y mucosidad; un paciente que ha padecido neumona
puede quedar con secuelas de esta en su organismo por mucho tiempo, esto lo hace
potencialmente contagioso y las personas ms propensas a contraerla son las que
estn en curso de una gripe, un cuadro asmtico, entre otras enfermedades del aparato
respiratorio.

II.2

EPIDEMIOLOGIA :

En nuestro pas el medio de la neumona bacteriana es una causa importante de

morbilidad y hospitalizaciones, su incidencia en nios < 6 meses es relativamente
baja, su pico de incidencia(30-40casos /1000nio..Sanos) se observa en nios entre 6
meses- 5 aos la misma que disminuye gradualmente en los escolares, alcanzando
una tasa de 9 casos /1000nios entre 9 -15 aos.
47

FACTORES DE RIESGO ASOCIADO

Infeccin respiratoria viral

precedente
Paciente con deficiente reflejo
tusgeno
aspiracin de contenidos orales o
estomacales

Alteracin de la barrera mucosilla

Parnquima pulmonar alterado
Desnutricin severa

Fibrosis qustica
Bronquiectasias
Pacientes con secuelas neurolgicas
Insuficiencia cardiaca congestiva

ETIOLOGA:
Hay cinco causa principales de la neumona: bacterianas , virus,
rickettsias,micoplasmas,otros agentes ,como el neumococos de la especie
diplococcus pneumoniae. Los alveolos y los bronquiolos de los pulmones se taponan
con un exudado fibroso. La neumona en el 85% de los casos, la causa es un infeccin
neumococica.
FISIOPATOLOGA
Los pacientes con neumona infecciosa a
menudo presentan una tos que produce
un esputo herrumbroso o de color marrn o
verde, o flema y una fiebre alta que puede ir
acompaada
de escalofros febriles.
La disnea tambin es habitual, al igual que
un dolor torcico pleurtico, un dolor agudo o
punzante, que aparece o empeora cuando
se respira hondo. Los enfermos de
neumona
pueden
toser
sangre,
sufrir dolores de cabeza o presentar una piel
sudorosa y hmeda. Otros sntomas posibles
son falta de apetito, cansancio, cianosis,
nuseas, vmitos, cambios
de
48

humor y dolores articulares o musculares. Las formas menos comunes de neumona

pueden causar otros sntomas, por ejemplo, la neumona causada
por Legionella puede causar dolores abdominales y diarrea[2] , mientras que la
neumona provocada por tuberculosis o Pneumocystis puede causar nicamente
prdida de peso y sudores nocturnos. En las personas mayores, la manifestacin de la
neumona puede no ser tpica. Pueden desarrollar una confusin nueva o ms grave, o
experimentar desequilibrios, provocando cadas[3] . Los nios con neumona pueden
presentar muchos de los sntomas mencionados, pero en muchos casos simplemente
estn adormecidos o pierden el apetito.
Los sntomas de la neumona requieren una evaluacin mdica inmediata. La
exploracin fsica por parte de un asistente sanitario puede revelar fiebre o a veces
una temperatura corporal baja, una velocidad de respiracin elevada, una presin
sangunea baja, un ritmo cardaco elevado, o una baja saturacin de oxgeno, que es
la cantidad de oxgeno en la sangre revelada o bien por pulsioximetra o bien por
gasometra arterial. Los enfermos que tienen dificultades para respirar, estn
confundidos o presentan cianosis (piel azulada) necesitan atencin inmediata.
La exploracin fsica de los pulmones puede ser normal, pero a menudo presenta una
expansin mermada del trax en el lado afectado, respiracin bronquial auscultada
confonendoscopio (sonidos ms speros provenientes de las vas respiratorias ms
grandes, transmitidos a travs del pulmn inflamado y consolidado) y estertores
perceptibles en el rea afectada durante la inspiracin. La percusin puede ser
apagada sobre el pulmn afectado, pero con una resonancia aumentada y no
mermada (lo que la distingue de un embalse pleural). Aunque estos signos son
relevantes, resultan insuficientes para diagnosticar o descartar una neumona; de
hecho, en estudios se ha demostrado que dos mdicos pueden llegar a diferentes
conclusiones sobre el mismo paciente.

VIRUS
Los virus necesitan invadir las clulas para su reproduccin. Normalmente los virus
llegan al pulmn a travs del aire, siendo inhalados por la boca o la nariz, o al ingerir
un alimento. Una vez en el pulmn, los virus invaden las clulas de revestimiento de
las vas areas y los alvolos. Esta invasin a menudo conduce a la muerte celular, ya
sea directamente o por medio de apoptosis. Cuando el sistema inmune responde a la
infeccin viral provoca ms dao pulmonar. Las clulas blancas, principalmente los
linfocitos, activan una variedad de mediadores qumicos de inflamacin como son
las citoquinas, que aumentan la permeabilidad de la pared bronquio alveolar
permitiendo el paso de fluidos. La combinacin de destruccin celular y el paso de
fluidos al alvolo empeora el intercambio gaseoso.
49

Adems del dao pulmonar, muchos virus favorecen a otros rganos y pueden
interferir mltiples funciones. La infeccin viral tambin puede hacer ms susceptible al
husped a la infeccin bacteriana[4] [5] .
Las neumonas virales son causadas principalmente por el virus de la influenza, virus
sincitial respiratorio, adenovirus. El virus del herpes es una causa rara de neumona
excepto en recin nacidos. El citomegalovirus puede causar neumona en
inmunodeprimidos.
LAS NEUMONAS PUEDE CLASIFICARSE:

EN FUNCIN DEL AGENTE CAUSAL:

Neumoccica,
neumona estafiloccica,
Neumona por Klebsiella,
Neumona por Legionella, entre otros.
Por la localizacin anatmica macroscpica:
Neumona lobar,
Neumona multifocal o bronconeumona y
Neumona intersticial.
En funcin de la reaccin del husped:
Neumona supurada
Neumona fibrinosa.
EN FUNCIN DEL MBITO DE ADQUISICIN:
Adquiridas en la comunidad (o extra hospitalarias). Las ms tpicas son la neumona
neumoccica, la neumona por Mycoplasma y la neumona por Chlamydia. Se da en 3
a 5 adultos por 1000/ao, con una mortalidad de entre el 5 y el 15 %.
Neumonas hospitalarias o nosocomiales. Presentan mayor mortalidad que la
neumona adquirida en la comunidad. En el hospital se da la conjuncin de una
poblacin con alteracin de los mecanismos de defensas, junto a la existencia de unos
grmenes muy resistentes a los antibiticos, lo que crea dificultades en el tratamiento
de la infeccin.
SIGNOS Y SNTOMAS

Periodo de incubacin: su duracin no es constante, variando entre pocas

horas y varios das .

Comienzo: es brusco, caracterizado por la aparicin de un escalofri intenso

que dure de 15 a 30 minutos o ms an . durante el escalofro o poco despus
del mismo, la temperatura sube hasta 40C.

En los nios el dolor puede hallarse en la fosa iliaca derecha, simulando una
apendicitis. en 24 a 48 horas la neumona entra en l periodo de estado
presentando sus sntomas ms tpicos.

Fiebre : 40 C prolongada por ms de tres das, en particular si es elevada.

50

Pulso en el nio a menudo oscila entre 150 180 Xpor minuto .

Respiracin: hay disnea , es decir , respiracin difcil y rpida desde el

principio de la enfermedad y el nmero de respiracin es de unas 30 por minuto
.el segundo o tercer da aumenta ya de 80 a 100.se evidencia , cianosis en piel
y mucosas , es en general ligera .

La frecuencia respiratoria aumentada:

1. recin nacidos hasta menos de 3 meses: ms de 60 por minuto,
2. lactantes: ms de 50 por minuto,
3. preescolares y escolares: ms de 40 por minuto,
4. adultos: ms de 20 por minuto.

Se produce un hundimiento o retraccin de las costillas con la respiracin, que

se puede observar fcilmente con el pecho descubierto.

Las fosas nasales se abren y se cierran como un aleteo rpido con

la respiracin. (Esto se da principalmente en nios).

Quejido en el pecho como asmtico al respirar.

Expectoracin : los esputos del neumnico son relativamente escasos , muy

viscosos y adherentes .pueden ser el principio transparente y amarillentos ,
pero pronto tomas su color herrumbroso o rojo caracterstico.

Al examen fsico general es probable encontrar taquicardia, taquipnea y baja

presin arterial, ya sea sistlica o diastlica.

Al examen fsico segmentario, el sndrome de condensacin pulmonar es a

menudo claro; a la palpacin: disminucin de la expansin y de la elasticidad
torcica y aumento de las vibraciones vocales; a la percusin: matidez. A la
auscultacin: disminucin del murmullo pulmonar, crepitaciones y/o soplo tubario.

El paciente infantil tiene la piel fra, tose intensamente, parece decado, apenas
puede llorar y puede tener convulsiones, se pone morado cuando tose, no
quiere comer (afagia), apenas reacciona a los estmulos. Elcuadro clnico es
similar en el paciente adulto.

Criterios de diagnstico:

51

1.
2.
3.
4.

Historia clnica (determina probabilidad de neumona ).

Hallazgos fsicos compatibles (determinan posibilidad de neumona)
Diagnstico diferencial(aleja la posibilidad de otras patologas)
Estudio radiolgico sugestivo o confirmado.

Diagnstico diferencial :
Neumona viral
Atelectasia
Enfermedad de membrana hialina
Sndromes aspirativos
Edema pulmonar
Malformaciones congnitas
Aspiracin de cuerpo extrao
Tuberculosis
Infecciones pulmonares por hongos
Neoplasias
Neumonitis crisis asmtica
Neumona por radiacin
EXMENES AUXILIARES

Hemograma completo
Hemocultivos
Radiografas de trax (la cual se recomienda para nios son sntomas
respiratorios, dolor abdominal, leucocitos , taquipnea, fiebre).
Gasometra arterial para verificar que tan bien esta oxigenada la sangre.
Tac de trax ( en caso de neumona complicadas)
Ecografa de trax ( para detectar presencia y localizacin de efusiones
pleurales complicadas.).
Pruebas invasivas: se puede proceder a la realizacin de un broncoscopio
para determinar la patogenia y recoger muestras de tejido pulmonar.

TRATAMIENTO :
1. S i se trata un caso de infeccin bacteriana se trata con antibiticos .
2. terapia respiratoria
3. consumir mucho lquido para ayudar a aflojar las secreciones y sacar la flema.
4. controlar la fiebre con antipirticos 8 no usar aspirinas en nios).

ACCIONES DE ENFERMERA:

Aporte calrico y una adecuada oxigenacin .

Tratamiento higinico:
Verificar el paciente cumpla con el reposo fsico y mental en una habitacin
ventilada.
52

El cuidado de la boca y nariz ser el mismo que en las otras enfermedades

infecciosas
Bao de esponjas diarios.
No dar purgantes . si no hay deposicin , hacer enema.
Dieta :
Debe administra abundante liquido
Los alimentos sern lquidos blandos y de fcil digestin .
Tratamiento fisioterpico:
Hidroterapia con el uso de los antibiticos no reviste la hidroterapia en esta
enfermedad la gran importancia que antes tena para descongestionar en lo
posible el lbulo afectado ., sin embargo , aun hoy por medio de fomentos
descongestionar en lo posible el lbulo y la tos .

PARA EL APARATO RSPIRATORIO: OXIGENOTERAPIA:

Todo paciente con Sat O2< 92% debe recibir oxigeno hmedo para mantener un
SatO2 > 92% debe ser monitorizado cada 4 horas , incluyendo valoracin de dificultad
, SatO2 y gases arteriales.

Tipo de flujo

Modalidad

Flujo de O2

% FiO2

Bajo flujo

Cnula bina sal

1/8-2 (lactantes )
1-6 (nios)
5-8

24 - 44
24- 44
24- 44

6-10

24- 44

Depende de la
vlvula
8 - 10
15
10 - 14

24 - 50

Mascara
Convencional
Mascara de
reservorio

Alto flujo

Mascara de Venturi
Nebulizador
Tienda de oxigeno
Casco ceflico

53

30- 100
24 - 100
24 - 40

ESTUDIO DE MEDICAMENTO
PARACETAMOL
concepto

indicaciones

contraindicaci
ones

ANTIPIRETICO
.
ANALGESICO

cefalea,
odontologa y
fiebre

Hipersensibilida
d reconocida a
la droga.

FARMACOCIN
TICA

FARMACODI
NAMIA

DOSIS VIAEFECTOS
COLATERALES

El
paracetamol
se absorbe
rpida y
completamen
te por va
oral, y
bastante bien
por va rectal,
teniendo la
ventaja de
evitar el
primer paso
heptico. El

Accin del
paracetamol,
que acta
reduciendo la
sntesis
de prostaglandi
nas,
compuestos
relacionados
con los
procesos
febriles y el
dolor,
inhibiendo
la ciclooxigenas
a el paracetamol
la bloquea

paracetamol se

IM .VO.
Adultos:
500mg a
1.000mg por
vez, sin
superar los
4g/da.
Nios:1030mg /kg/da.

54

Accin

Teraputic
a

Fundamento
SU ACCION
DEPENDE de
la habilidad
para
alcanzar
y
enlazar
las
protenas
localizadas
en
las
membranas
citoplasmtic
as
de la
bacteria
inhibe
el
crecimiento
y
divisin
celular.

metaboliza
principalmente a
nivel del hgado.

CONCEPTO

indirectamente
y este bloqueo
es intil en
presencia
de perxidos.

INDICACIONES

CEFASLOPORINA
DE TERCERA
GENERACION

Meningitis.
Tratamiento de
neumona
bacteriana.
Tratamiento de
septicemia
bacteriana.

FARMACOCINTI
CA

FARMACODINA
MIA

CONTRAINDICA
CIONES

ACCIN

Teraputica
Hipersensibilidad
reconocida a la
droga.

DOSIS VIAEFECTOS
COLATERALES

55

FUNDAMENTO
SU ACCION
DEPENDE de
la habilidad para
alcanzar y
enlazar las
protenas
localizadas en
las membranas
citoplasmticas
de la bacteria
.inhibe el
crecimiento y
divisin celular.

Polvo y disolvente
para solucin
inyectable

La ceftriaxona es
un antibitico
cefalospornico
semisinttico de
amplio espectro,
de actividad
bactericida
debida a la
inhibicin de la
sntesis de la
pared celular. Es
resistente a un
gran nmero de
betalactamasas.
La
biodisponibilida
d con la
administracin
intramuscular es
del 100%, igual
que la va
intravenosa.
Tiene una vida
media
aproximada de 8
horas.

Adultos: 2mg a /
24 horas o
500mg a 1g c/12
horas.
Nios:25mg a
37,5mg /kg/12
horas .

FENOTEROL
CONCEPTO

DOSIFICAC
IN

INDICACIONES

56

ACCIN

REACCION
ES
ADVERSAS

El fenoterol es un tipo
de medicamento del
tipo agonista beta
adrenrgico, indicado
para el manejo
del asma por su
capacidad para abrir
las vas respiratorias a
nivel de los pulmones.

Va inhalatoria
por
nebulizacin.
4veces /da
La solucin
debe diluirse
con suero
fisiolgico 3ml
-4ml .y
nebulizar por 7
minutos .

Tratamiento y
profilaxis de la disnea
en el asma bronquial.
Pacientes con
obstruccin bronquial
(neumona).

CONTRAINDICACIONE
S
En pacientes con
hipertiroidismo, taqui
arritmias, insuficiencia
coronaria, cardiopata
hipertrfica,
hipertensin arterial
severa.

57

Teraputica

La sobre
dosificacin
puede originar
un ligero
temblor distal
extremidades.
Palpitaciones,
mareos ,
cefaleas

PAGINAS WED

http://www.entornomedico.org/salud
http:/www.tuotromedico.com/infecciones.html.
http:/www. insuficiencia-respiratoria-y-neumonas
http://neumonia/neumonia.shtml

http://naukas.com/2010/12/14/vacunas/bacterias/

LIBROS

NANDA INTERNAL
DIAGNOSTIOCS DE ENFERMEROS
DEFINICIONES Y CLASIFICACION (2012 2014)
AUTOR Thearther Herdman ,PhD ,RN
EDICIN 2013 Elseiver - BARCELONA- Espaa.

FUNDAMENTOS DE ENFERMERIA
AUTOR: Kossier Brbara
Vol. 1 editorial, Mc GRAW HILL, 1995

58

59

III.

FASE DE EVALUACIN
1. EVALUACIN DEL LOGRO DE OBJETIVOS.

Se regulariza de forma progresiva, adecuada e inmediata la baja temperatura corporal en paciente pedatrico
y con ello se evito posibles complicaciones.
Logro un adecuado control e ingesta de nutrientes suficientes (L.M.E) para satisfacer las necesidades
metablicas.
Evita trastornos y alteraciones, que afecten o daen la piel o tejido del paciente perjudicndola.
Se concreto la asertividad y seguridad de la Madre ante dicha situacin y nuevo rol, consiguiendo resultados
positivos en la L. materna.
El desarrollar el Proceso de Atencin de Enfermera (PAE), aplicando a un RN, permiti realizar las
intervenciones de enfermera, adecuadas y precisas, consiguiendo finalmente los resultados esperados.

2. REVALORACIN DEL PLAN DE ATENCIN.

Se dio a conocer a la Madre, el estado de Salud del RN, de forma que debe ser consciente y adecuarse
teniendo en cuenta las acciones que pueda realizar.

60

DEFINICIN
El lavado de manos es el frote breve y enrgico de todas las
superficies
de las manos con una solucin antimicrobiana, seguido de enjuague
con
chorro de agua. Busca remover la suciedad, el material orgnico y
disminuir
la concentracin de la flora transitoria.
OBJETIVO
Reducir riesgo de infeccin.

Prevenir
las
Infecciones
intrahospitalarias
MATERIAL Y EQUIPO
Agua limpia.
Jabn,
Toalla descartable.
Depsito para deshechos.
PROCEDIMIENTO

61

 Subir las mangas de la ropa hasta el codo, retirar aros, anillos,

pulseras,
Reloj, etc. Adoptar una posicin cmoda frente al lavadero.
Abrir el cao o con agua disponible humedecer las manos y
muecas.
Jabonar generosamente las manos hasta hacer abundante espuma.
Realizar el lavado friccionando las palmas y dorso de las manos,
espacios
interdigitales, uas, mueca y antebrazo, entre 10 a 15 segundos.
Enjuagar desde los dedos, continuar con las manos y muecas;
mantener
siempre las manos levantadas para permitir que el agua se escurra.
Secar las manos, muecas y antebrazos utilizando toallas
descartables.
Usar la misma toalla de papel para cerrar la llave del cao y as
evitar la
contaminacin con sta.
Desechar el papel toalla en el recipiente de residuos.
RECOMENDACIONES
Mantener las uas cortas y sin esmalte.
Lavarse las manos antes y despus de todo procedimiento.
Lavarse las manos antes y despus de atender al neonato.
Despus de haber realizado el lavado de manos evitar tocar otros
objetos
y partes del cuerpo.
El recipiente para residuos debe tener tapa accionable a pedal para
no
contaminar las manos .

DEFINICIN
Procedimiento que consiste en la administracin de una mezcla de
aire
enriquecida con oxgeno a presin positiva contnua de la va area,
por medio
de dispositivos binasales, para el tratamiento inicial de la dificultad
respiratoria,
Como CPAP, sigla en ingls para Presin Positiva Contnua de la Va
Area.
EQUIPO Y MATERIALES
Pulsoxmetro.
Fuente de oxgeno con humidificador.
62

 Cnula binasal neonatal.

Un gorro adecuado al tamao del beb.
Frasco de vidrio estril de 1 litro.
Esparadrapo enumerado en escala del 0 a
10 cm.
Agua estril.
Esparadrapo.
Sonda de alimentacin N 6 u 8.
01 hisopo empapado con tintura de benju
(opcional).
01 Jeringa de 1 ml.
01 Tijera.
01 Conexin de oxgeno.
01 par de Guantes Quirrgicos N 6 y 7.
01 coche de procedimientos o mesa.
01 campo estril.
PROCEDIMIENTO
Lavado de manos.
Preparacin de materiales.
Verificar el funcionamiento de la fuente de oxgeno y accesorios.
Preparacin del gorro y colocrselo en la cabeza del neonato.
Desempaquetar la cnula binasal, jeringa y colocarlos en el campo
estril.
Calzarse los guantes teniendo en cuenta los criterios de
bioseguridad.
Cortar la porcin ms larga de la cnula binasal por
Conectar una de las mitades con un extremo libre de la cnula
binasal,
realizar igual procedimiento con la otra mitad.
Pegar el esparadrapo enumerado en escala de 0 a 10 cm en el
frasco con
agua, el nivel del agua en el frasco debe estar en el nmero 0.
La cnula que tiene el extremo verde ir conectado a la fuente de
oxgeno
y en el extremo opuesto se colocar una jeringa de 1 ml en forma
invertida
sin mbolo, e introducirla en el frasco enumerado del nivel del agua
hacia
abajo, con agua estril hasta el nivel del nmero 5.
Ubicar al neonato bajo una fuente de calor y en posicin decbito
dorsal,
colocando una almohadilla bajo los hombros.
Instalar la cnula binasal al neonato y para mantenerla en su sitio,
fijarla
con esparadrapo en ambos lados de la gorra del neonato.
Abrir la llave de la fuente de oxgeno como promedio a 4 lt/min y
observar
que la jeringa se encuentre introducida a la presin indicada.
Verificar el funcionamiento del CPAP por medio del burbujeo del
frasco.
El frasco con agua estril debe estar semicubierto, y ubicado a 20
cm por debajo
63

de la cabeza del neonato, el frasco debe ser cambiado cada 12 horas.

Colocar una sonda orogstrica a gravedad debidamente protegida
con
su estuche.
Para iniciar el destete del CPAP monitorizar constantemente la
saturacin
de oxgeno, teniendo en cuenta que si la saturacin es > 90% se ir
disminuyendo el flujo de oxgeno en un litro/1 cm H2O. Cuando el
flujo
de oxgeno sea el doble del volumen minuto (volumen tidal/FR.), la
presin est en 3 cm de H2O y la saturacin se mantenga > 90%,
pasar
a oxigenoterapia Fase I (casco ceflico o cabezal a 4 - 5 lt/min).
Dejar cmodo al neonato.
RECOMENDACIONES
Seleccionar el tamao apropiado de la cnula binasal para evitar
erosiones y necrosis por presin.
Usar paales, en forma de rodete, luces bajas, fijacin y buena
posicin
pueden ser tiles para lograr la efectividad del procedimiento.
Mantener el agua tibia del humidificador del frasco.
Monitoreo horario del neonato, verificando la permeabilidad de la
cnula
binasal.
La presin mxima del CPAP se dar de acuerdo a la Radiografa de
Trax
para evaluar la expansin pulmonar (8 espacios intercostales).
CRITERIOS DE FRACASO DEL CPAP
Persistencia de la dificultad respiratoria moderada o severa por ms
de 6
horas.
Desaturaciones persistentes a pesar de adecuada expansin
pulmonar y
alto flujo de oxgeno por encima de 6 lt/min.

64

65

66

PACIENTE PEDIATRICO: JOSUE RETO BELLO

SEXO: M
EDAD: 3ao

Dx mdico: Neumona de + SOBA. Orientado en persona , tiempo y espacio.

S: Madre del. Paciente

refiere que anoche estuvo intranquilo, con ansiedad,

irritabilidad y le costaba respirar estaba como asfixiado.

O: El usuario estaba en la cama con dificultad respiratoria, mucha tos. Signos vitales:
Temperatura: 39C, Pulso: 90x, Respiracin: 40 x, Presin arterial: 90/ 60 mmHg
Al examen fsico: Piel: Hidratada, sin presencia de lesiones en algunas zonas. Cabeza:
Nariz: Tabique nasal simtricos, aleteo nasal, presencia de secreciones verdes. Boca:
Labios simtricos, secos a causa de respiracin oral. Lengua, odos y cuello: presencia
de sudoracin.
Trax: tiraje intercostal, dificultad respiratoria, crepitantes a la auscultacin, dolor
torxico a la percusin, con respiracin rpida y superficial. MsSs Y MsIs: normales sin
alteraciones Genitales: sin presencia de anormalidades genitales de sexo masculino.

A: Respiracin ineficaz relacionado entre el suministro y la demanda de oxigeno

evidenciado por disnea respiratoria.

P: Relacin Enfermera / Nio y Madre.

I: Valorar Signos Vitales

Facilitar la respiracin y colocar al paciente en posicin

adecuada: Semi Fowler y Fowler (30-45) Facilitar la eliminacin de secreciones a
travs de la fisioterapia respiratoria

E: Luego de puestas en prctica las acciones de enfermera se dej cmodo al

paciente y se disminuyeron sus problemas parcialmente.

67

PACIENTE PEDIATRICO: VALENCIA CABOS JOSUE

Sexo: M
Edad: 3aos
Sala: 306 C

Dx mdico: Neumona de lbulo inferior izquierdo. Orientado en persona, tiempo y

espacio.

S: Familiar del. Paciente refiere que tiene quebranto un malestar en el cuerpo, llora
le duele la cabeza y el pechito.

O: El usuario esta intranquilo, sudoroso, llorando, con fascie de malestar general.

Signos vitales: Temperatura: 39C, Pulso: 70x, Respiracin: 26 x, Presin arterial: 90/
60 mmHg.
Al examen fsico: Piel: rojiza y caliente al tacto, sin presencia de lesiones en algunas
zonas. Cabeza: Nariz: Tabique nasal simtricos, presencia de secreciones verdes.
Boca: Labios simtricos, secos Lengua, odos y cuello: N Trax: crepitantes a la
auscultacin, dolor torcico a la percusin, con respiracin rpida y superficial. MsSs Y
MsIs: N Genitales: intactos sin malformaciones.

A: Hipertermia (39C) relacionado a proceso infeccioso (neumona), manifestado por

piel enrojecida y caliente al tacto.

P: Relacin Enfermera / Nio y Madre.

I. Cuantificar Signos Vitales especialmente la Temperatura cada 4 horas. Administrar
antipirtico prescrito ( Acetaminofen V.O) Aplicar medico fsico ( Bao por 20 minutos,
y compresas hmedas) en una habitacin cerrada evitando las corrientes de aire fri.
Administrar abundantes lquidos.

E: Luego de puestas en prctica las acciones de enfermera se dej estable al

usuario y con temperatura de 36, 5 C

68