Patologia Medica Autismo

Patologa mdica en
Trastornos del Espectro Autista:

un abordaje integral.
Perspectivas actuales en autismo. Introduccin. Bases biolgicas y diagnstico. Dra. Parellada.

Servicio de Psiquiatra del HGGM.
Diagnstico diferencial orgnico en TGD. Dra. Barredo. Servicio de Neuropediatra del HGGM.
Comorbilidad e investigacin. Programa AMI-TEA. Dra. Llorente. Servicio de Psiquiaitra del HGGM.
Comorbilidad psiquitrica en los TEA. Dra. Moreno. Servicio de Psiquiatra del HGGM.
Alteraciones neurofisiolgicas en autismo: alteraciones electrofisiolgicas subclnicas. Dr. Castro.
Servicio de Neuropediatra del HGGM.
Tratamiento en autismo con nuevos antiepilpticos. Dra. Lillo Triguero.
Problemas digestivos en los TEA. Dr. Menchn. Servicio Digestivo del HGGM.
Problemas nutricionales en los TEA. Dra. Garca Peris. Servicio de Nutricin del HGGM.
Problemas oftalmolgicos en TEA. Dra. Gmez de Liao. Instituto Oftlmico del HGGM.
Problemas drmicos en los TEA. Dra. Campos. Servicio de Dermatologa del HGGM.
Perspectivas actuales en autismo.

Introduccin. Bases biolgicas y
diagnstico. Dra. Parellada.
Centro de Investigacin Biomdica En Red

de Salud Mental
La deficiencia relativa en el
comportamiento social recproco
es el sine qua non de todos los
Trastornos del Espectro Autista
Constantino, 2011
HISTORIA
Patologa psiquitrica grave en nios
RM
Psicosis infantil/Esquizofrenia infantil

(DSM-I, DSM-II)
1978
(Kolvin, 1971; Rutter, 1972)*
T. Generalizados del
Desarrollo (Autismo y...)
DSM-III (1980)
*patrn de inicio, evolucin y antecedentes familiares
Esquizofrenia

de Salud Mental
ESTADO ACTUAL
inicio en la infancia...
T. Generalizados
del Desarrollo
inicio a cualquier edad...
Esquizofrenia y
otras psicosis
Trastornos de espectro autista

de Salud Mental
Esquizofrenia y otras
psicosis
Desarrollo
(Trastornos de espectro autista)
Autismo
Autismo atpico
Otros
t.
desintegrativos
infancia
T. hiperactivo con retraso
y movimientos
estereotipados
Sndrome de Asperger
T.G.D. NOS
de
la
mental
Esquizofrenia
T. esquizotpico
T. delirante persistente
T. Psicticos agudos y
transitorios
T. delirante inducido
T. esquizoafectivo
Otros t. psicticos no
orgnicos
T psictico sin especificar

de Salud Mental
Kanner describe una incapacidad innata, es

decir, no adquirida, para relacionarse de
forma normal con personas y situaciones
trastorno autstico del contacto afectivo

1943

de Salud Mental
TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA

Los Trastornos del Espectro Autista hace referencia a un grupo de trastornos del
neurodesarrolo caracterizados por (i) deficits en la interaccin, (ii) en la
comunicacin social y (iii) comportamientos inusuales y repetitivos.
Algunos, pero no todas las personas con autismo son no-verbales.
El grado de autismo vara desde leve a grave.
Algunos pacientes tienen un importante retraso mental. La causa no se conoce

an.
NAAR (National Alliance for Autism Research)

de Salud Mental
Dificultades en la comunicacin verbal y no

verbal, fundamentalmente en la reciprocidad
Dificultades en la interaccin social
Patrn de comportamientos o intereses
repetitivos, extraos o estereotipados

de Salud Mental
Existe un amplio consenso entre la DSM-IV y la CIE-10

en la definicin y descripcin de los problemas
nucleares del autismo
En paralelo, se ha desatado una interesante discusin

sobre aspectos como fenotipos ampliados o
variantes potenciales de autismo
espectro autista
rasgos autistas

de Salud Mental
TIPOS?
Todos los criterios, de forma severa, con o sin retraso

mental: AUTISMO TPICO
sin dificultades en el desarrollo temprano
(lenguaje y cognitivo): ASPERGER
con buen nivel intelectual: AUTISMO DE ALTO
FUNCIONAMIENTO
OTROS

de Salud Mental
Autismo tpico
3-4 %oo
Trastornos del espectro autista
80% de los tpicos tienen RM
15 % de los TEA
AUMENTO DE PREVALENCIA EN LOS LTIMOS AOS
DUDOSO AUMENTO DE INCIDENCIA
Diagnstico
Deteccin
Concepto
Aumento real?
2%
Trastorno Autista
1.
Alteracin cualitativa de interaccin social
Comportamientos no-verbales: contacto ocular, expresin facial, postura

del cuerpo, y gestos para regular la interaccin social.
Incapacidad de desarrollar relaciones con compaeros de su edad.
Ausencia de la tendencia espontnea de compartir el disfrute, intereses

o los logros personales con otras personas (ej.: ausencia de acciones de
mostrar, traer o apuntar los objetos de inters a otras personas)
Falta de reciprocidad social y/o emocional:

No participa activamente en juegos simples sociales, prefiriendo
actividades solitarias o involucrando a otros en actividades slo como
simples herramientas o ayudas "mecnicas.
Trastorno Autista
2.
Alteracin cualitativa en la comunicacin:
Ausencia total o retraso en el desarrollo del lenguaje hablado (

no acompaado por intentos de compensacin con modos
alternativos de comunicacin como el lenguaje de gestos o
mmica)
En individuos con habla apropiada, discapacidad marcada en la

habilidad de iniciar o mantener una conversacin con otros
Uso del lenguaje estereotipado y repetitivo o lenguaje

idiosincrsico.
Ausencia de juegos de representacin o imitacin social variados

y apropiados al nivel de desarrollo
Trastorno Autista
3. Patrones de comportamiento, intereses y actividades
restringidos, repetitivos y estereotipados:
Preocupacin que abarca uno o ms patrones estereotipados y
restrictivos de inters, anormal en intensidad o focalizacin.
Apego aparentemente inflexible a rutinas o rituales especficos no
funcionales
Manas motoras repetitivas y estereotipadas (ej.: aleteo o

contorsin de manos o dedos, o movimientos complejos del cuerpo
completo)
Preocupacin persistente por partes de objetos (ej.: ruedas de
coches)
Criterios DSM-IV-TR (APA, 2004)

Para Trastorno Autista
I.
Un total de 6 (o ms) sntomas del tipo (1), (2) y (3)

con al menos dos del tipo (1), y uno de cada uno de los
tipos (2) y (3)
II.
Retraso o funcionamiento anormal de al menos una de

las tres reas que aparece antes de los 3 aos.
III.
El retraso no se explica mejor por la presencia de un

trastorno de Rett o un TDI.
Criterios DSM-IV-TR (APA, 2004)

Para Trastorno Asperger
I.
Al menos 2 de 4 caractersticas relacionadas con la

interaccin social (alteracin comportamiento no verbales, relaciones con
iguales, compartir experiencia, ausencia de reciprocidad social o emocional).
I.
Al menos 2 de 4 caractersticas relacionadas con patrones de

comportamiento restringidos (preocupacin que abarca uno o ms
patrones estereotipados y restrictivos de inters anormal en intensidad o
focalizacin, apego inflexible a rutinas o rituales especficos no funcionales,
manas motoras repetitivas y estereotipadas, preocupacin persistente por
partes de objetos)
III.
El retraso causa un deterioro clnicamente significativo en la

actividad social, laboral y otras reas importantes de la
actividad del individuo.
IV.
No hay retraso general del lenguaje clnicamente

significativo.
No hay retraso del desarrollo cognoscitivo.
V.
DSM-5
Los criterios de comunicacin y lenguaje se

unifican
Alteracin en la comunicacin e interaccin social
recproca
Alteracin de comportamiento
Trastorno de la comunicacin social

Especificadores clnicos: gravedad, lenguaje..
TGD (TRASTORNOS ESPECTRO AUTISTA)

sntomas asociados
Dificultades de comportamiento: rabietas, tendencias

destructivas
Problemas de alimentacin: manas, ideas raras,
comportamientos extraos
Dificultades en el control de esfnteres
Dificultades con el sueo

Torpeza motora
Hipersensibilidad sensorial
SINTOMATOLOGA
DIFICULTADES EN LA COMUNICACIN
VERBAL Y NO VERBAL
La mitad no desarrollan lenguaje funcional

Especialmente difcil la comprensin
sin alternativa no verbal
Si hay lenguaje, es peculiar, neologismos,

estereotipado, pedante
Lenguaje instrumental, no social
Comprensin literal
no humor, abstracto, metforas
SINTOMATOLOGA
DIFICULTADES EN LA COMUNICACIN VERBAL Y
NO VERBAL. ejemplos
Lenguaje literal
Te vas a poner bien
Hay miradas que matan

Se te ha comido la lengua el gato
SINTOMATOLOGA
DIFICULTADES EN LA COMUNICACIN VERBAL Y
NO VERBAL. ejemplos
Comunicacin inapropiada
Me estoy dando cuenta del tipo de energa que circula entre la

gente...cuando hay varias personas juntas, pasandolo bien, su
conversacin y risas siguen un ritmo. Se ren todos juntos, y luego
hablan tranquilamente hasta el siguiente ciclo de risas. Siempre lo
he pasado mal luchando contra esos ritmos, interrumpiendolos, sin
darme cuenta como entrar en el momento adecuado...
CURSO Y PRONSTICO
El pronstico depende de:
CI
Adquisicin de lenguaje
Redes de apoyo, recursos disponibles
< 1980, >50 % vivan en instituciones de
larga estancia
>1980, < 8 % viven en instituciones
Bases genticas
4-5 %oo
1/166 personas (30-60 casos/10.000 nacimientos, Fombonne, 2003)
Heredabilidad del 90 %
Concordancia entre monocigotos: 60 %
Prevalencia en hermanos: 6 % (X 60 la prevalencia general)
3-15 genes susceptibles; los ms posiblemente implicados: neuroligin 3 y

4, sub-unidades del receptor de GABAA, transportador de serotonina
(dificultades: replicabilidad, inconsistencias)
Sndromes conocidos
Esclerosis tuberosa 1-3 %

Citomegalovirus
Infecciones por rubeola congnita
Encefalitis
X frgil 4-7 %
En total, menos del 10 % de los individuos con autismo tienen una

causa identificable
Patologa subyacente:
trastornos ms frecuentes
Sd X frgil:
en 2-4 % de los individuos con autismo
en la mayora de los nios con X frgil hay signos/sntomas autistas,
cumpliendo criterios de autismo en 15-33 %
Esclerosis tuberosa:
0,4-2,9% de las personas con autismo (frente a 1/10.000 en la
poblacin general).
El 43-86% de las personas con esclerosis tuberosa presenta algn tipo
de TEA.
Dnde est el cerebro social?

Bases biolgicas del comportamiento e
interaccin social?
Yudofsky, 2008
Bases biolgicas de los

Hacia una
comprensin
holstica del
autismo
Gentica
Ambiente
Mecanismos biolgicos regulados de

forma generalizada
Seales
moleculares y
sensoriales
Anatoma
Funcin
Redes
Comunicacin
Interaccin
social
Comportamiento

Heterogeneidad: un desafo para la investigacin y los ensayos clnicos
Patognesis
Gen/medio
ambiente
Un gen especfico, un factor ambiental o la combinacin de ambos

( maduracin, desarrollo, mercurio, PCB)
MECANISMO
Alteracin molecular o qumica especfica
Alteracin molecular y
mecanismos celulares
Tejido alterado,
metabolismo
(aumento de excitacin/inhibicin)
Reaccin orgnica especfica a una variedad de desencadenantes

( neuroinflamacin, microgliosis, estrs oxidativo.. )
Conectividad y procesamiento
alterados
FENOTIPO
Comportamiento,
cognicin,sntomas
somticos..
Tipo especfico de proceso anormal

( .)
Determinado comportamiento con diferentes causas

Mecanismos sin barreras / sistemas interconectados
Intestino
Cerebro: aferencias del
vago; neuropptidos.
Cerebro
Intestino: endorfinas,
neuropptidos.
Cerebro/Sist.
Nervioso
Sist. Inmune
microglia
Intestino
Sistema
Inmune
Cerebro: citokinas,
Cerebro
Sist. Inmune: endorfinas,
neuropptidos, cortisol
Sist. Inmune
GALT
Intestino: citokinas,
Intestino
Sist. Inmune:
neuropptidos, productos microbianos
El Crecimiento del cerebro
(Herschkowitz et al., 1997)
Disfuncin neuroevolutiva 1
Courchesne et al. (2003; 2005).
Crecimiento temprano
del cerebro muy
acelerado
Antes de manifestarse
los sntomas del autismo
Despus se detiene o se
ralentiza el crecimiento
Al llegar a la adolescencia
o la edad adulta
La estructura cerebral
Courchesne et al (2001)
Carper et al (2002)
Diferencias de crecimiento en distintas regiones
Autistas de 2 a 4 aos
Carper y Courchesne (2005)
Autistas de 5 a 9 aos
Estructura cerebral
Alteraciones en el desarrollo cerebral en cerebelo, corteza y sistema lmbico

Datos de neuroimagen
Datos de autopsias
Estructura cerebral
ESTUDIOS POSTMORTEM
POSTMORTEM
Regiones de dficit neuronal sin gliosis
Sugiere alteraciones de desarrollo cerebral patolgico o lesiones en
el feto
Vermis cerebelar
Disminucin del 25 % en el tamao

Proyecciones corticales deficitarias (frontales, temporales, parietales)
Se han asociado al nivel intelectual en lugar de a autismo
Pueden remedar alteraciones frontales (atencin, memoria, lenguaje) (Riva y Giorgi, 2000)
Lesiones en el vermis pueden dar sntomas autsticos
Nmero, tamao y complejidad de clulas de Purkinje disminuidos (hallazgo postmortem ms
consistente en autismo)
Patrones migratorios anmalos en tronco y en cerebelo (Bailey, 98)

Tamao y densidad de las minicolumnas de la corteza frontal y temporal disminuidos
(Casanova, 2002)
Alteraciones en la girificacin (Piven, 1990)
Estructura cerebral
El desarrollo anmalo de las conexiones cortico-cerebelares
podra interferir con el desarrollo cortical normal y atenuar el
proceso de pruning (poda, que depende del establecimiento
de conexiones fuertes y adecuadas)
Disfuncin en los mecanismos que regulan el desarrollo del
crecimiento axonal o la arborizacin dendrtica y el establecimiento de
las conexiones sinpticas corticales (Zoghbi, 2003)
Compatible con hallazgos macroscpicos, de neuroimagen en

vivos, de macrocefalia en los nios autistas, y de aumento de
consumo de glucosa en nio autistas
Mtodo: estadsticas espaciales basadas en trayectorias (TBSS)

Coronal
Axial
Sagital
Imagen gris de fondo: representa la media de la anisotropa fraccional (FA) de

los 22 pacientes y 17 controles. En la imagen, mayor intensidad representa mayor
anisotropa fraccional, lo que se puede ver en los tractos de sustancia blanca.
Imagen superpuesta en verde: es un esqueleto que representa el centro de
los principales tractos de sustancia blanca en todos los sujetos.
Imagen superpuesta en amarillo : es la parte del esqueleto que representa el
cuerpo del cuerpo calloso, segn el atlas Johns Hopkins University DTI White
Matter Atlas.
Alteraciones metablicas
Metabolismo de la serotonina
Un 30% de los autistas tienen aumentados los niveles de serotonina en sangre
(Ritvo, 1970); solo prepberes (Mc Bride ,1998)
Disminucin de la sntesis de serotonina en tlamo y corteza frontal (Chugani,
1997, 1999)
Asimetra en la sntesis, con disminucin fundamentalmente izquierda (PET)

(Chandana, 2005)
Aumento de opioides endgenos

Consistente con la elevada tolerancia al dolor
Metabolismo oxidativo
Disbalances en el equilibrio oxidativo
Alteraciones metablicas
METABOLISMO OXIDATIVO
O2 NOH2O2
Metabolismo oxidativo en autismo
Chauhan and Chauhan, 2006
Alteraciones inmunolgicas
Pardo, 2005
Metabolismo oxidativo en autismo
Chauhan and Chauhan, 2006
Activacin neuroglial y neuroinflamacin en el cerebro de pacientes con
autismo (Vargas, 2005)
En sangre perifrica:
Anomalas en clulas T, B y NK
Produccin de autoanticuerpos
Aumento de citokinas proinflamatorias (Gupta et al.,1998; Singh et al.,
1997; Singh et al., 2002; Vojdani et al., 2002; Jyonouchi et al., 2001).
Anticuerpos contra antgenos del SNC

Disminucin de inmunoglobulinas y complemento
Anticuerpos en las madres de autistas contra protenas
cerebrales fetales (Zimmerman, 2006)
INFECCIONES
No tienen ms infecciones que nios no autistas
Se ha descrito clnica autista siguiendo una variedad de infecciones
congnitas
Su variedad parece no especfica; probablemente es el momento, el
rea o circuitos afectados lo relevante
Se han descrito autismos reversibles siguiendo una afectacin
temporal bilateral por herpes
Wakefield Lancet 1995
the relative risk of developing Crohn's disease in the vaccinated group was
3.01 (95% CI 1.45-6.23) and of developing ulcerative colitis was 2.53 (1.155.58).
VACUNAS
Wakefield Lancet 1998
Consecutive series of children with chronic enterocolitis and regressive
developmental disorder
12 children (mean age 6 years [range 3-10], 11 boys) were referred to a paediatric
gastroenterology unit with a history of normal development followed by loss of
acquired skills, including language, together with diarrhoea and abdominal pain.
Children underwent gastroenterological, neurological, and developmental
assessment and review of developmental records. Ileocolonoscopy and biopsy
sampling, MRI, EEG, and lumbar puncture were done under sedation.
Onset of behavioural symptoms was associated, by the parents, with measles,
mumps, and rubella vaccination in eight of the 12 children, with measles infection in
one child, and otitis media in another.
All 12 children had intestinal abnormalities, ranging from lymphoid nodular
hyperplasia to aphthoid ulcerationchronic inflammation in the colon in 11 children
and reactive ileal lymphoid hyperplasia in seven, but no granulomas.
Behavioural disorders included autism (nine), disintegrative psychosis (one), and
possible postviral or vaccinal encephalitis (two).
Investigacin triple vrica y autismo:
Estudio de una cohorte retrospectiva de 537.303 nios nacidos entre 19911998 en Dinamarca. No encuentra exceso de riesgo. RR 0.83 (CI 95% 0.65 a
1.07)
New Engl J Med 2002;347:147782. Madsen KM, Hviid A, Vestergaard M, Schendel D, Wohlfahrt
J, Thorsen P, and others. A population-based study of measles, mumps, and rubella vaccination
and autism.
Estudio caso control Reino Unido. 1010 casos y 3671 controles ajustados por
edad. No se encuentra asociacin OR 0.86 (95% CI 0.68-1.09). **Ajustado
por edad, ao, sexo, peso, edad gestacional, educacin materna y nivel
socioeconmico.
Lancet. 2004 Sep 11;364(9438):963-9. MMR vaccination and pervasive developmental
disorders: a case-control study. Smeeth L, Cook C, Fombonne E, Heavey L, Rodrigues LC, Smith
PG, Hall AJ. Department of Epidemiology and Population Health, London School of Hygiene
andTropical Medicine, London, UK. [email protected]
VACUNAS
Triple vrica y autismo:
RECTIFICACIN DEL LANCET (Lancet 2004;363)
sobre su estudio publicado en 1998
"Consideramos ahora que es el momento adecuado para
retractarnos formalmente de la interpretacin de los resultados del
artculo. Deseamos dejar claro que en dicho artculo no se estableca
ninguna relacin causal entre la vacuna triple vrica y el autismo,
dado que los datos eran insuficientes". Dos de los 12 autores de
aquella investigacin se han negado a retractarse.
VACUNAS
Since 1998, 10 of the 13 authors have withdrawn their support of the study.
Enero 2010. British Medical Council:
No casos consecutivos, sino seleccionados positivamente
Investigacin parcialmente financiada por los abogados de las familias que
tenan denunciadas a las compaas farmacuticas
Comportamiento no-tico realizando exploraciones invasivas a los nios en
contexto clnico
La Health Protection Agency, del Reino Unido atribuye un brote de sarampin
entre 2008-2009 a la disminucin del nmero de nios que son vacunados
con la triple vrica

Seis hindes sabios, inclinados al estudio, quisieron
saber qu era un elefante. Como eran ciegos,
decidieron hacerlo mediante el tacto. El primero en
llegar junto al elefante, choc contra su ancho y
duro lomo y dijo: Ya veo, es como una pared. El
segundo, palpando el colmillo, grit: Esto es tan
agudo, redondo y liso que el elefante es como una
lanza. El tercero toc la trompa retorcida y grit:
Dios me libre! El elefante es como una serpiente.
El cuarto extendi su mano hasta la rodilla, palp en
torno y dijo: Est claro, el elefante, es como un
rbol. El quinto, que casualmente toc una oreja,
exclam: An el ms ciego de los hombres se dara
cuenta de que el elefante es como un abanico. El
sexto, quien toc la oscilante cola acot: El
elefante es muy parecido a una soga.
Y as, los sabios discutan largo y tendido, cada uno excesivamente terco y violento en su
propia opinin y, aunque parcialmente en lo cierto, estaban todos equivocados. "Parbola
de los Seis Sabios Ciegos y el Elefante".
Atribuida a Rumi, suf persa del s. XIII.

Estructura
Funcin
La estructura puede ser tanto causa como consecuencia de la funcin

No tenemos que elegir entre el huevo o la gallina
NECESIDADES DETECTADAS
-
Diagnstico y diagnstico diferencial de patologa mdica de

personas que no expresan bien el dolor.
Atencin a problemas relacionados con el funcionamiento de la vida

diaria: alimentacin, sueo, control de la salud dental.
Evaluacin/descarte orgnico de descompensaciones conductuales a

demanda del mdico de atencin primaria.
Realizacin de pruebas complementarias.
Derivacin, coordinacin y seguimiento de patologas que precisen la

intervencin de otras especialidades mdicas, con establecimiento
de acuerdos previos con las especialidades de ms probable
necesidad de intervencin.
Coordinacin con las asociaciones y Centros Especficos en temas

relacionados con la salud fsica de los individuos TEA.
Declaracin: Autismo Europa

Access to the ordinary healthcare services and receive the
care that is appropriate to their health needs, in accordance to
the same standards afforded to other ill persons
Position paper on care for persons with

Autism Spectrum Disorders, Autism Europe,
2010
GUAS DE BUENA PRCTICA
Autismo Galicia, 2007
Autismo Castilla Len, 2009
(Rosa lvarez et al, 2009)

Autismo Andaluca
2007 y 2009
Autismo Europa, 2010

2004
2004
Nueva York Hospital.
Paciente con autismo entra por la

puerta: reajustar expectativas!
Dirigirse al paciente directamente (si

no es posible, al acompaante)
No utilizar metforas, bromas
Adaptarse al sistema de comunicacin

y nivel de comprensin del paciente.
Adecuar los tiempos a las necesidades

del paciente: tener en cuenta
dificultades de comprensin, atencin,
ejecucin, etc.
Caractersticas especficas de la
respuesta a la enfermedad en TEA
Cualquier patologa mdica puede afectar al comportamiento y al
procesamiento cognitivo, produciendo:
Dolor y malestar: producen irritabilidad y pueden alterar el nivel de
alerta/vigilancia e impedir el progreso educativo
Disminucin de la eficiencia del procesamiento mental:
Reducir las ya precarias capacidades cognitivas y competencias
de comunicacin
Alterar la capacidad de atencin
Desorganizacin
Confusin
Frustracin, agresividad
Problemas perceptivos
Caractersticas especficas
Signos frecuentes de patologa mdica

intercurrente
Comportamiento autolesivo
Cabezazos
Alteraciones en el sueo
Agresividad
Alteraciones en el comportamiento
Empeoramiento del nivel funcional previo
PROGRAMA AMI-TEA
Dada la gravedad del cuadro clnico de personas con autismo, la alta
frecuencia de trastornos orgnicos y problemas de salud relevantes
asociados, as como las caractersticas de esta poblacin en cuanto a su

capacidad de expresar sus necesidades y sus dificultades, y para entender
el mundo que les rodea, se considera que las personas con TEA, requieren
una atencin sanitaria preferente y singular.
Unas 6.000 personas en la CM (3-17 aos)
Diagnstico diferencial orgnico en

TGD. Dra. Barredo. Servicio de
Neuropediatra del HGGM.
INTRODUCCIN:
Dx etiolgico:
Predecir pronstico
Riesgo de recurrencia.
Tratamiento etiolgico
Dx sindrmicoBase neurobiolgica.
Etiologa: Dx especfico. Etiologa compleja.
Valoracin exhaustiva neuropediatra.

Mltiples pruebas y evaluaciones.
Resultados con muy baja positividad.
Optimizar rendimiento estudio etiolgico TEA proponiendo protocolo

diagnstico tras:
1.-Revisin bibliogrfica
2.-Revisin de 200 HC de TEA. Protocolo Dx.
Se aplicar a 50 enfermos.
Marcadores biolgicos
Otras manifestaciones
IDIOPTICO
SINDROMICO (11-37%)
Causa conocida
Causa desconocida
Ausencia marcador
biolgico
Trastorno puro
Determinado por el
trastorno primario
Predominio masculino
Casos graves
Amplio espectro de gravedad
RM casi constante
RM en el 70%
n:200
Sndrome plurietiolgico:
Etiologa compleja y en la mayora no se logra diagnstico .
Mltiples estudios, pruebas complementarias.
a) No genticas:
Txicos, factores teratognicos e infecciones prenatales.
a) Genticas:
Metablicas, sindrmicas
1.-DIAGNSTICO ETIOLGICO:
10-30%.
Aumenta si RM.
Diferencias entre casos seleccionados y pruebas
aplicadas.
Rutter M, Bailey A, Bolton P, Le Couteur A. Autism and known medical conditions:
myth and substance. J Child Psychol Psychiatry 1994
Gillberg C, Coleman M. Autism and medical disorders: a review of the literature.
Dev Med Child Neurol 1996; 38: 191-202.
How commonly are known medical conditions associated with autism? J Autism
Dev Disord 1998; 28: 273-8. 35.
SINDRMICO
Tr. Genticos:
X frgil : 2-5%
Rett
Angelman - Prader-Willi : 1-2%.
Down, Turner, Sndrome XYY, tetrasoma parcial
del 15
E Tuberosa 3-4% . NF. Hipomelanosis Ito.
Pequea parte de los pacientes diagnosticados de

TEA.
Metablico:
Fenilcetonuria
Dficit de biotinidasa.
Alteraciones de NT.
Deficiencia de acido flico, de creatina.
Alteraciones en el metabolismo de las purinas.
Adrenoleucodistrofia.
Menos del 5% de los casos.
Sd. Genticos:
Tetrasomia parcial 15 (15q), Angelman (15q),
esclerosis tuberosa (9q, 16p), X frgil, Rett y
Turner
Genes: cromosoma 15 (regin 15q11-q13, 1-2%

de los pacientes),cromosoma 7 (regin 7q31-q33
y 7q22), cromosoma 16 (regin 16p11.2) y
cromosoma 2 (reg 2q37).
2.-IDIOPTICO
Mayora de TEA dentro autismo idioptico.
Heredabilidad 90%. :
- Gran diferencia entre sexos (9:1 Asperger).
- Concordancia monocigotos 90% (factores
epigentico)
- RR siguiente embarazo 2-8%
Heterogeneidad gentica y fenotpica.

Mecanismos genticos 1.-Entender base neurolgica del autismo
2.- Identificar grupos ms homogneos
3.-Marcadores biolgicos especficos
Anomalas org.neuronal y desarrollo

cortical
Base
Gentica
Gen-Fenotipo concr
Fenotipos
Trastornos del
espectro
Autista
Factores
Epigenticos
Ambie, tox, infecc
.-C.A. Pardo and C. G Eberhart, The neurobiology of autism Brain pathology, vol, 17, no 4,pp 434-44, 2007
PROTOCOLO DX ETIOLGICO:
Origen multicausal
mltiples pruebas.
Pocos Protocolos. Academia Americana de Pediatra.

P.A. Filipek, MD; P.J.Accardo, MD;S.Ashwal, MD; G.T. Baranek, PhD et al Practice parameter: screening
and diagnosis of autism. American academy of neurology, April 2000.
C.Steiner, M. Mantovani, A. Marques de Faria. Genetic and neurological evaluation in a simple of
individuals with pervasive developmental disorders. Arq. Neuro-psiquiatr vol. 61 no.2A June 2003.
Qu pruebas y orden.
1.- Historia clnica y antecedente familiares.

2.- Exploracin fsica (manchas cutneas..)
3.-Descartar problemas auditivos y visuales.
4.-Estudio gentico (cariotipo y gentica molecular para X frgil).
AF,
Fenotipo
caracterstico.
AF, RM, ausencia

cribado neonatal
Gentica molecular:
Rett, Angelman,
Prader Willi.
Aminocidos y cidos orgnicos.
TSH y T4.
Lctico. Piruvico, EAB, CPK,
Hemograma, colesterol
Convulsiones,
actividad EEG,
regresin
comunicacin y social
EEG vigilia y sueo
RMN cerebral,
No de rutina. Solicitar
segn hallazgos
previos.
Artigas Pallars, J. 2005
Biopsia muscular y piel (actividad

enzimticas, CRM).
Comorbilidad e investigacin.
Programa AMI-TEA. Dra. Llorente.
COMORBILIDAD
ENFERMEDADES MDICAS SUBYACENTES
ENFERMEDADES MDICAS INTERCURRENTES
COMORBILIDAD PSIQUITRICA
ESTUDIOS DE MORTALIDAD
PATOLOGA SUBYACENTE
En el 6-15% de los pacientes con TEA se puede
encontrar una etiologa especfica
Importante realizar el diagnstico diferencial de
causas orgnicas conocidas por:
Valoracin del riesgo gentico (ej. sdr X frgil).
Aproximaciones teraputicas ms precisas (ej algunas

metabolopatas)
Pronstico
Deteccin de lesiones sindrmicas.
PATOLOGA SUBYACENTE
Sndrome de X Frgil
Esclerosis tuberosa
Neurofibromatosis tipo I
Enf. relacionadas con 15q11-q13
Sdr CHARGE
Sdr de Moebius
Deleccin del cr. 2q37
Deleccin del cr. 13
Sdr de Cohen
Sdr de Cowden
Sdr de De Lange
Hipomelanosis de Ito
Sdr de Smith-Lemli-Opitz
Mutaciones del gen ARX
Sdr 47 XYY
Sdr de Smith-magenis
Sdr de Velocardiofacial
Distrofia Miotnica
(Enfermedad de Steinert)
Sdr de Timothy
Sdr de Sotos
Sdr de Lujan-fryns
Sndrome de down
Enfermedades metablicas
PATOLOGA INTERCURRENTE
Cualquier patologa mdica puede afectar al comportamiento y
al procesamiento cognitivo, produciendo:
Dolor y malestar: producen irritabilidad y pueden alterar el nivel
de alerta/vigilancia e impedir el progreso educativo
Disminucin de la eficiencia del procesamiento mental pudiendo:
Reducir las ya precarias capacidades cognitivas y competencias
de comunicacin
Alterar la capacidad de atencin
Desorganizacin
Confusin
Frustracin, agresividad
Problemas perceptivos
EPILEPSIA I
Crisis epilpticas en 11-39% de autistas
Asociadas con + frecuencia: crisis parciales complejas con
afectacin focal de lbulos temporales
Mayor frecuencia si:
Retraso mental severo

Dficit motor
Trastorno mdico subyacente
Historia familiar de epilepsia
2 picos de inicio:
Antes de los 5 aos de edad
Adolescencia
EPILEPSIA II
Las alteraciones epileptiformes en el EEG son frecuentes

(10-72 %)
Las consecuencias de las crisis subclnicas en lenguaje,
cognicin y conducta, no estn claras.
No hay evidencia sobre la recomendacin o no de tratar
las anomalas del EEG.
EPILEPSIA III
El tratamiento anticonvulsivante en pacientes TEA con

epilepsia se rige por los mismos criterios que en la
poblacin general
Un estudio de mortalidad dans en TEA: casi 1/3 de las
muertes estaban relacionadas con la epilepsia.
PATOLOGA DIGESTIVA I
Presente en 46-85% de los pacientes
En un estudio trasversal con grupos controles pareados,
la presencia a lo largo de la vida de sntomas
gastrointestinales (incluyendo alt. del ritmo intestinal,
estreimiento frecuente, vmitos frecuentes y dolor
abdominal frecuente) fue:
70% en nios con TEA
42% en nios con otras alteraciones del desarrollo (p=0,03)
28% en nios sin alteraciones del desarrollo (p<0,001)
PATOLOGA DIGESTIVA II
Estudios endoscpicos en nios con TEA han evidenciado
altas tasas de:
Hiperplasia nodular linfoide
Evidencia histolgica
duodenitis y colitis
de
esofagitis,
gastritis,
PATOLOGA DIGESTIVA III: cuadros frecuentes:
Sntomas:
estreimiento, diarrea, distensin /malestar

intestinal/meteorismo, problemas alimenticios, digestiones pesadas,
clicos
Procesos patolgicos subyacentes: reflujo gastro-esofgico,

esofagitis erosiva, inflamacin duodenal/gstrica.
Alteraciones funcionales subyacentes: infecciones/parsitos,

alteracin de la flora intestinal, actividad enzimtica anmala,
alteraciones
inflamatorias
o
inmunolgicas,
deficiencias
nutricionales, alteraciones metablicas, enfermedad celiaca,
malabsorcin.
PATOLOGA OFTALMOLGICA:
Aunque los pacientes con TEA pueden presentan

patologa ocular similar a la de la poblacin general,
son ms propensos a:
Tnos refractivos (astigmatismos)
Trastornos de la visin binocular (estrabismos, parlisis
oculomotoras).
PROBLEMAS HORMONALES
Las mujeres con TEA, comparadas con controles, presentan con
ms frecuencia hirsutismo, irregularidades del ciclo menstrual,
sdm del ovario poliqustico y acn
Algunas mujeres con TEA tienen un sndrome premenstrual muy
marcado, que puede afectar cada mes al funcionamiento cognitivo
y al comportamiento.
Adems, durante la pubertad suele haber una exacerbacin de los
problemas de conducta.
La osteoporosis (de origen metablico u hormonal) es ms

frecuente
PROBLEMAS ORL:
Otitis e hipoacusia son ms frecuentes en nios autistas

que en una muestra pareada.
Otitis: mayor frecuencia
funcionamiento
en
autismo
de
bajo
Mayor frecuencia de rinitis en pacientes con sdm de

asperger
PROBLEMAS DERMATOLGICOS:
Secundarios a mordiscos o pellizcos
Eccemas y lesiones de rascado
Un estudio muestra mayor incidencia de dermatitis
atpica en pacientes con Sdr. Asperger que en la
poblacin general
PROBLEMAS ORTOPDICO-TRAUMATOLGICOS:
Secundarios a alteraciones de la marcha, alteraciones
posturales, etc.
PROBLEMAS COTIDIANOS
Problemas nutricionales:
Dietas desequilibradas por exclusin de determinados

alimentos (2 a rechazo irracional, factores alrgicos,
intolerancias)
Dietas selectivas en TEA: 24,5% vs 16,1% en nios y
adolescentes sin TEA.
Salud dental:
Deteccin tarda de caries e infecciones dentales
PROBLEMAS COTIDIANOS
Sueo:
80 % de los nios y adolescentes con TEA tienen problemas
con el sueo.
Arquitectura del sueo atpica:
latencia de sueo
+ despertares nocturnos
eficiencia del sueo

duracin de la fase I
duracin de la fase no-REM y del sueo de ondas lentas.
En algunos casos hay una etiologa orgnica: apnea del sueo,

reflujo gastroesofgico.
Estudio en 112 nios de 10-14 aos con TEA:
70,8% presentaba 1 un tno psiquitrico
41% tena 2 diagnsticos psiquitricos
Tno por ansiedad social: 29.2%
TDAH: 28.1%
Tno oposicionista-desafiante: 28.1%
TAG: 13.4%
Tno de pnico: 10.1%
Enuresis: 11%
10,9% de los nios haba presentado un periodo
significativo de depresin o irritabilidad
Otros sntomas/tnos psiquitricos asociados:
Depresin: tno psiquitrico asociado con ms frecuencia. Mayor
incidencia en S. Asperger y especialmente durante la transicin a la vida
adulta.
Ansiedad
Autolesiones
Tno obsesivo-compulsivo
Cambios afectivos peridicos
Alteraciones del sueo
Alteraciones de la conducta alimentaria
Trastornos psicticos.
RETRASO MENTAL
Problema ms frecuentemente asociado a los TEA (si
exceptuamos el S de Asperger)
Presente en el 77% de los pacientes con autismo
RM severo en 30%
MORTALIDAD
Los pacientes con TEA presentan mayor morbilidad y
mortalidad que la poblacin general.
Registro reciente de casos sueco (nacidos entre 1962 y
1984 con diagnstico de autismo y autismo atpico
[N=120]) seguidos hasta la edad adulta:
Tasa de mortalidad 5,6 veces mayor a la esperable.
Principales causas: factores mdicos (incluyendo epilepsia) y
accidentes.
MORTALIDAD
Datos de seguimiento de una cohorte de pacientes daneses
con TEA:
Tasa de mortalidad aprox el doble que la poblacin general
danesa.
Principal causa de muerte (casi 1/3): epilepsia.
Tasas de mortalidad mayores en mujeres.

Estudio espaol: carga de enfermedad debida a los TEA en
la poblacin: 43,928 Disability Adjusted Life Years (DALY)
Los DALYs atribuidos a los TEA conformaran el 15.6% de los
DALYs totales de toda la poblacin espaola de 0 a14 aos
LNEAS DE INVESTIGACIN
ACTUALES EN TEA
DETECCIN PRECOZ
ESTUDIOS EPIDEMIOLGICOS
NEUROBIOLOGA
ESTUDIOS GENTICOS
ESTUDIOS DE NEUROIMAGEN
DETECCIN PRECOZ
INTERVENCIONES TERAPEUTICAS
Comorbilidad psiquitrica en los

TEA. Dra. Moreno. Servicio de
Psiquiatra del HGGM.
Comorbilidad
Coexistencia de ms de un trastorno
Independientes etiolgicamente o no
Causalidad
Formas alternativas del mismo trastorno
Grupos distintos que comparten sntomas o no
Diferentes manifestaciones de un continuo psicopatolgico
Preeminencia de los TEA sobre otros diagnsticos

psiquitricos
Discapacidad en los TEA

La discapacidad est asociada con
dficits cognitivos y sociales
problemas intelectivos
comorbilidad psiquitrica
Factores que determinan el pronstico

(Howlin et al, 2004).
Discapacidad en los TEA

Delimitar correctamente la contribucin de las
enfermedades psiquitricas concomitantes
permitira
identificar dianas especficas de intervencin
disminuir la discapacidad
mejorar la calidad de vida
Infra-identificacin de la
comorbilidad en los TEA
los sntomas psiquitricos se atribuyen con frecuencia a los TEA
>70% retraso mental (30% severo)
dificultades de comunicacin
inferir sntomas del reporte de
los cuidadores
a partir de comportamientos
puede no ser siempre certero
Un estudio reciente de la National Autistic Society britnica puso de manifiesto la
falta de habilidades de los facultativos de los Servicios de Salud Mental InfantoJuveniles para detectar los problemas de salud mental de los individuos con
autismo (Read 2010)
Comorbilidad psiquitrica
Trastornos afectivos
depresin, cambios afectivos peridicos
Trastornos de ansiedad
ansiedad social, ansiedad generalizada, T obsesivo-compulsivo
Trastornos de conducta, agresividad, autolesiones

TDAH
Trastornos psicticos
Enuresis
Encopresis
Tics, Gilles de la Tourette
Comorbilidad psiquitrica
Trastornos afectivos
depresin, cambios afectivos peridicos
Trastornos de ansiedad
ansiedad social, ansiedad generalizada, T obsesivo-compulsivo
Trastornos de conducta, agresividad, autolesiones

TDAH
Trastornos psicticos
Enuresis
Encopresis
Tics, Gilles de la Tourette
Tasas de comorbilidad psiquitrica
Simonoff et al 2008
Superposicin de trastornos comrbidos
Simonoff et al 2008
TEA vs discapacidad intelectual

Entre el 5%-40% de las personas con discapacidad
intelectual tienen autismo (Shah et al, 1982; Nordin & Gillberg, 1996)
Un estudio epidemiolgico comparando adolescentes con
discapacidad (con CI <75) con y sin autismo, encontr que
los autistas
con ms frecuencia haban tenido un episodio psiquitrico

el nmero de episodios era mayor en el grupo con autismo
cualquier tipo de trastorno psiquitrico era ms frecuente
los ms frecuentes en el grupo de autismo fueron los trastornos
afectivos: depresin mayor y trastorno bipolar
era ms frecuente el tratamiento con psicofrmacos
Bradley y Bolton, 2006
TEA vs otras enfermedades

Comparacin de la frecuencia de trastornos
internalizadores en nios y adolescentes (3-17 aos)
con necesidades especiales de cuidados de salud
TEA 70,7% (3 veces ms riesgo)

retraso mental 60,5%,
migraas 57,2%
TDAH 54,9%,
dolor crnico 55,1%
artritis o dolores articulares 53,4%
Ghandour et al, 2010
Hospitalizacin psiquitrica
Muestras clnicas (SSM comunitarios): hasta el 25%
Muestras no clnicas: hasta el 10,8%
Hasta el 93% de los adolescentes autistas hospitalizados en una
unidad psiquitrica recibieron tratamiento con un antipsictico
5 veces ms gasto debido a hospitalizaciones

psiquitricas que los nios con retraso mental
20 veces ms que los nios con otros
trastornos psiquitricos
Croen et al. 2006; Mandell et al. 2006; Perisse 2010
Hospitalizacin psiquitrica
Diagnstico de TGD-NOS disminua el riesgo de
hospitalizacin (OR = 0.46)
Cada uno de los siguientes factores incrementaba
por separado el riesgo de hospitalizacin:
autoagresiones (OR = 2.14)

comportamiento agresivo (OR = 4.83)
depresin (OR = 2.48)
TOC (OR = 2.35)
tratamiento con medicacin psiquitrica (OR = 2.08)
Depresin y Ansiedad
FRECUENTES: Hasta en un 40-65 %
Mas frecuentes en individuos con mayores capacidades cognitivas y
de comunicacin (AAF, Asperger, TGD-NOS)
Especialmente durante la transicin a la vida adulta
Muchas veces, secundario a la sensacin de sobresaturacin por las

demandas sociales rpidas y competitivas a las que no saben
responder debido a la limitacin en la capacidad de relacin
intersubjetiva
Resultado de experiencias repetidas de fracaso en el
establecimiento de relaciones sociales, laborales, de hacer amigos,
o tener pareja.
Problemas asociados: fracaso acadmico, mayor aislamiento social,
autoagresiones, riesgo suicida
Asperger vs AAF
La ansiedad y depresin son ms frecuentes en
Asperger que en el Autismo de alto funcionamiento
Las personas con ASPERGER son ms conscientes de sus dificultades
sociales y tienen mayor capacidad para interpretar y hacer
atribuciones sobre las situaciones sociales
Los AUTISTAS se implican menos emocionalmente
menos vulnerables a experiencias de fracaso
menos vulnerables a los retos inherentes a intentar manejarse en
la complejidad del mundo social
Discapacidad intelectual
Aunque con menos frecuencia, las alteraciones del nimo y la
ansiedad tambin estn presentes en el autismo con
discapacidad intelectual
Diagnstico ms difcil, pueden presentarse como
inicio/empeoramiento de alteraciones de conducta
La presencia de bajo estado de nimo predice la frecuencia y
gravedad de los trastornos de conducta en pacientes con
discapacidad intelectual severa, incluso al controlar por la
presencia de autismo
Hayes et al. 2011
Asociacin t. afectivos/ansiedad
y TEA
Se ha especulado que el espectro del autismo comparta
vulnerabilidad gentica con los trastornos afectivos
Los familiares de los nios autistas
tienen ms riesgo de fobia social (x10) y depresin (x3) que los de
nios con otros trastornos psiquitricos (American Journal of Medical
Genetics, 1995)
ms riesgo de trastorno bipolar que la poblacin general (DeLong
2004)
Los nios con depresin y ansiedad

mayores puntuaciones en escalas de autismo (SRS, SCQ y CCC) que
controles (Pine et al 2008).
40-80% de los nios con trastornos del estado de nimo (depresin
mayor, trastorno bipolar o disregulacin afectiva grave) sin autismo
tenan puntuaciones clnicamente relevantes (Pine et al 2008)
El estrs parental apareci como el principal

predictor de comorbilidad con problemas
internalizadores y externalizadores en nios
con autismo de alto funcionamiento
(Bauminger 2010)
NO inferencia CAUSAL, respuesta a realidad

difcil, necesidad de ayuda a padres
Sntomas de depresin
Tristeza, nimo depresivo

Prdida de inters y capacidad para disfrutar
Trastorno del sueo
Perdida (o ganancia de peso)
Dificultad para concentrarse
Enlentecimiento o inquietud
Sentimientos de inutilidad, incapacidad
Ideas de muerte
DEPRESIN MAYOR: al menos 5 sntomas durante al menos

2 semanas que provocan deterioro social o laboral
Depresin en la infancia
Sntomas psicosomticos: dolores de cabeza, dolores de
estmago
Disminucin rendimiento escolares (pobre concentracin y
atencin)
Irritabilidad e incapacidad para hacer frente a mnimas
adversidades, oposicionismo, frecuentes pataletas
Retraimiento social
Sentimientos de aburrimiento y falta de inters por las cosas
Apariencia desvitalizada
Equivalentes depresivos
Depresin en TEA
Algunas caractersticas de la depresin son frecuentes en los TEA
aislamiento social
alteracin del apetito y del sueo
Durante un episodio depresivo empeoran

los sntomas centrales del autismo
mutismo, negativismo y ansiedad empeoran la comunicacin
verbal y no verbal.
negativismo, oposicionismo, retraimiento y ansiedad empeoran
la Interaccin social
empeoran la rigidez y la inflexibilidad
otros sntomas asociados con TEA

obsesiones
autoagresiones
Trastorno bipolar y TEA

En algunos nios con autismo aparecen trastornos
cclicos del humor con alteraciones extremas del nimo
que en ocasiones responden al litio (DeLong 2004)
En algunas series de casos, hasta el 75% de los
trastornos emocionales en AAF/Asperger se clasificaron
como trastorno bipolar (Munesue 2008)
Se ha especulado que un subgrupo de los TEA
represente una forma de aparicin temprana de
enfermedades afectivas graves, en particular trastorno
bipolar (DeLong and Nohria 1994)
Ansiedad
La fobia social y el TOC son los trastornos de ansiedad
que ms se asocian con el autismo
Los trastornos de ansiedad frecuentemente tienen
preocupaciones, adhesin rgida a rutinas,
comportamientos repetitivos, aislamiento social y
dficit en habilidades sociales
El diagnstico diferencial debe basarse
fundamentalmente en las alteraciones en la
comunicacin
Piven & Palmer 1999; Gillott et al, 2001
Trastorno Obsesivo Compulsivo

Los pacientes con TEA tienen comorbilidad frecuente
con TOC, entre el 8 y el 25% (Russell et al 2005; Leyfer et al.
2006)
Los pacientes con TOC tambin tienen elevada

frecuencia de sntomas de autismo: 6,2% en nios y
hasta 20% en adultos (Ivarsson y Melin 2008; Bejerot et al. 2001)
La presencia de tics (especialmente en nias con
TOC) y la duda patolgica son los principales
predictores de sntomas de autismo en el TOC
peditrico (Ivarsson y Melin 2008)
TOC- Criterios diagnsticos

Las obsesiones se definen por:
1. pensamientos, impulsos o imgenes recurrentes y persistentes
que se experimentan en algn momento del trastorno como
intrusos e inapropiados, y causan ansiedad o malestar significativos
2. los pensamientos, impulsos o imgenes no se reducen a simples
preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida real
3. la persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos,
impulsos o imgenes, o bien intenta neutralizarlos mediante otros
pensamientos o actos
4. la persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o
imgenes obsesivos son el producto de su mente (y no vienen
impuestos como en la insercin del pensamiento)
DSM-IV

Las compulsiones se definen por:
1. comportamientos o actos mentales de carcter repetitivo,
que el individuo se ve obligado a realizar en respuesta a una
obsesin o con arreglo a ciertas reglas que debe seguir
estrictamente
2. el objetivo es la prevencin o reduccin del malestar o la

prevencin de algn acontecimiento o situacin negativos
DSM-IV

A. Presencia de obsesiones y/o compulsiones
B. En algn momento del curso del trastorno la persona ha
reconocido que estas obsesiones o compulsiones resultan
excesivas o irracionales. Nota: Este punto no es aplicable en los
nios
C. Las obsesiones o compulsiones provocan un malestar clnico
significativo, representan una prdida de tiempo o interfieren
marcadamente con la rutina diaria del individuo, sus relaciones
laborales (o acadmicas) o su vida social
D. Si hay otro trastorno.. el contenido de las obsesiones o
compulsiones no se limita a l (p. ej., preocupaciones por la
comida en un trastorno alimentario)
E. El trastorno no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una
sustancia o de una enfermedad mdica.
DSM-IV
TEA: patrones de
comportamiento restringidos
preocupacin que abarca uno o ms patrones

estereotipados y restrictivos de inters anormal
en intensidad o focalizacin
apego inflexible a rutinas o rituales especficos

no funcionales
manas motoras repetitivas y estereotipadas
preocupacin persistente por partes de objetos
Sntomas de TOC
en individuos con autismo
Hay diferencias en los pensamientos y comportamientos
repetitivos caractersticos del autismo y del TOC
MS FRECUENTES
MENOS FRECUENTES
Repeticiones
Tocar
Repiquetear
Autoagresividad
Pensamientos obsesivos (*)

Limpieza
Comprobacin
Contar
(*) dificil de valorar por el RM asociado
McDougle et al 2005
Sntomas de TOC en
Autismo de Alto Funcionamiento
Las obsesiones y compulsiones son frecuentes
Se asocian con elevado nivel de sufrimiento
Los niveles de ansiedad elevados pueden modular su
evolucin
En la comparacin de adultos con AAF y con TOC

Frecuencia comparable de sntomas obsesivos y
compulsivos, excepto obsesiones somticas y los rituales de
repeticin (ms frecuentes en TOC)
Gravedad de los sntomas mayor en TOC
25% de los AAF cumpla criterios diagnsticos de TOC
Russell et al 2005
El espectro obsesivo
La "insistencia en la monotona" en los nios autistas
correlaciona con historia familiar de TOC y con
ligamiento al gen GABRB3 del cromosoma 15q11-13
(Shao et al. 2002)
Hollander y colaboradores han sugerido que el TOC y

el autismo formaran parte junto con otras
enfermedades neuropsiquitricas del espectro de
los trastornos obsesivo compulsivos, con similitud
en sntomas clnicos, factores etiolgicos y respuesta
al tratamiento
(Hollander and Wong 1995; Hollander et al. 1996)
Psicosis y TEA
Patologa psiquitrica grave en nios
RM
Psicosis infantil/Esquizofrenia infantil

(DSM-I, DSM-II)
1978
(Kolvin, 1971; Rutter, 1972)*
Desarrollo (Autismo y...)
Esquizofrenia
DSM-III (1980)
*patrn de inicio, evolucin y antecedentes familiares
Psicosis
Sntomas caractersticos:
Alucinaciones
Delirios
Discurso desorganizado
Comportamiento desorganizado o catatnico
Disfuncin social/ocupacional
Al menos 6 meses
Sin TGD
Psicosis vs TEA
Pensamiento desorganizado.
No hay evidencia de mayor frecuencia de
esquizofrenia en T. Asperger
Diferencias:
edad de inicio: TEA < 3, COS >7
curso del trastorno (Historia de desarrollo temprano)
criterio de realidad
COS vs TEA
Esquizofrenia de inicio en la infancia precedida por TGD
en 30%-50% de los casos
Asociacin entre ambos en estudios epidemiolgicos y
familiares
Evidencia de trayectorias aceleradas de desarrollo
cerebral en las edades prximas al inicio de cada
trastorno
Nmero creciente de genes candidatos y/o variaciones
cromosmicas infrecuentes (micro-delecciones o
duplicaciones) compartidos por ambos trastornos
Rapoport et al, 2009
Trastorno por Dficit de Atencin

e Hiperactividad (TDAH)
El Trastorno por dficit de Atencin e Hiperactividad y
los TEA co-ocurren con elevada frecuencia
Teniendo en cuenta las tasas menores y mayores de
prevalencia
el 30-80% de los nios con TEA cumple criterios de TDAH
el 2050% de los nios con TDAH cumple criterios de TEA
(Rommelse 2010)
Por subtipos diagnsticos, cumplen criterios TDAH

4050% de autismo/ autismo atpico
2836% de Asperger
52% TGD-NOS
(Hofvander2009)
TDAH
Ambos son trastornos del neurodesarrollo
Se agrupan en la misma familia
Importante componente gentico
TDAH: 76% de la varianza fenotpica explicada por herencia
Autismo clsico: >90%
El DSM-IV impide hacer diagnstico de comorbilidad de

TDAH en TEA basndose en que los sntomas TDAH-like en
estos pacientes pueden atribuirse al diagnstico de TEA
Este argumento se est revisando y cada vez ms apoyo la
tesis de que ambos diagnsticos pueden coexistir
La presencia de sntomas de TDAH en TEA

empeora la funcin ejecutiva
empeora el comportamiento adaptativo
empeora los sntomas autistas
empeora las alteraciones de conducta
TDAH- tipos y descripcin

Dficit de atencin/concentracin
+
Sd hiperkintico
predominio de dficit de atencin

predominio hiperactividad
Hiperactividad/Impulsividad
TEA- criterios diagnsticos

6 ms de los 9 tems de dficit de atencin
6 ms de los 9 tems de hiperactividadimpulsividad
Inicio de los sntomas antes de los 7 aos.
Repercusin en al menos 2 mbitos (escuela,
trabajo, casa, etc.)
Afectacin significativa del rendimiento social,
acadmico, familiar
diagnstico diferencial
Caractersticas clnicas comunes:
Inquietud, sobre todo en actividades estructuradas
Distraibilidad
Desorganizacin, no terminar tareas
Impulsividad
Rendir por debajo de las capacidades
Dificultad para la espera
Dificultad para los cambios
Las alteraciones en la relacin social y en la comunicacin
permiten distinguir ambos diagnsticos mejor que los
comportamientos/ intereses repetitivos estereotipados
Respuesta a tratamiento
Los estimulantes y los inhibidores de la recaptacin de la NA
o
efectivos en el tratamiento de los sntomas de TDAH en

pacientes con TEA + TDAH
pero no tienen efecto sobre los sntomas de TEA

(Aman et al 2008, Santosh et al 2006, Troost et a 2006)
Comportamiento antisocial
Dudosa ms incidencia
No tener cognicin social no implica no tener compasin
Son muy ingenuos
Ms frecuentemente vctimas que agresores
Su torpeza motora, su inadecuacin social, sus
excentricidades les hacen blanco de abuso
Tienen encontronazos con la autoridad escolar o legal, sin
intencionalidad o maldad, por ineptitud social
Demandas sexuales inadecuadas
Acmulo de excentricidades en el vecindario
Trastorno oposicionista desafiante

Prdidas de control/rabietas
Discusiones con adultos
Negativa/desafo al cumplimiento de normas/ requerimientos
impuestos por adultos
Molestar deliberadamente
Culpabilizar a otros
Facilmente molestado y quisquilloso
Frecuentemente enfadado o resentido
Frecuentemente vengativo y rencoroso
DSM-IV Al menos 12 meses

CIE-10 Al menos 6 meses
Trastorno de conducta
Agresiones a personas o animales
Intimidar, hostigar, amenazar
Iniciar peleas
Uso de armas
Crueldad fsica con personas
Crueldad fisica con animales
Robos con intimidacin
Forzar actividad sexual
Destruccin de propiedad
Provocacin de incendios
Destruccin de propiedades
Engaos o robo
Allanamiento de morada, coches, edificios
Mentiras
Robos sin intimidacin
Violacin grave de reglas sociales
Salir por la noche sin permiso antes de los 13 aos
Fugas de casa toda la noche
Absentismo escolar
DSM-IV Al menos 12 meses

CIE-10 Al menos 6 meses
Alteracin del
comportamiento en TEA
Relativamente frecuente durante la adolescencia

Relacin temporal con el inicio de la pubertad
Ms frecuente y grave en varones
Frecuencia similar en distintos subtipos de TEA
Se agrava por la comorbilidad psiquitrica y la discapacidad
intelectual
En adolescentes con autismo y deficiencia intelectual las causas de

hospitalizacin por alteraciones de conducta:
44% enfermedades psiquitricas: trastorno adaptativo 21%, depresin
3%, trastorno bipolar 3%, catatonia 7% y otras 10%
24% falta de tratamiento
31% causas orgnicas: 21% epilepsia y 10% otras
Perisse 2010
Muchos nios (hasta el 60% en algunos estudios)

clasificados como con alteracin del comportamiento tienen
primariamente una alteracin en las habilidades
pragmticas del lenguaje, independientes del CI, con
cualidad y grado similares a las de los nios del espectro del
autismo
Tratamientos
Pocos estudios de tratamiento en pacientes
con TEA y comorbilidad psiquitrica
En general peor respuesta a tratamiento y
mayor frecuencia de efectos adversos
Ms necesidad de politerapia
Conclusiones
Comorbilidad frecuente en TEA

Difcil de diagnosticar
Requiere tratamiento a medida
Su tratamiento puede mejorar el pronstico y
la calidad de vida del paciente
Alteraciones neurofisiolgicas en
autismo: alteraciones
electrofisiolgicas subclnicas.
Dr. Castro. Servicio de
Neuropediatra del HGGM
Epilepsia
Repeticin de crisis
epilpticas.
Autismo
Afectacin en 3
aspectos:
Interaccin social
recproca
Comunicacin verbal y no
verbal
Intereses restrictivos y
repetitivos
Prevalencia global
Spence et al (2009):
Revisin de la
literatura
Incidencia epilepsia en
TEA: 5-46%
Segn sea:
Tipo de muestra
CI
Incidencia de alts EEG

epileptiformes en TEA:
Hasta el 60%
TEA idioptico vs
sintomtico
Gnero
Encefalopata epilptica y autismo.
Taft 1971. Relacin

entre espasmos
infantiles y autismo
Rikkonen 1981. 12,5%
de 192 nios con
espasmos infantiles
desarrollan autismo
Encefalopatas epilpticas y autismo (2)
Hunt. 1987: 57% de

nios con esclerosis
tuberosa y espasmos en
flexin tienen TEA
Curatolo 1987:
Combinacin de
descargas y localizacin
de tuber crucial para el
desarrollo de TEA.
Esclerosis tuberosa
1-5% de los
nios con
TEA tienen
ET.
El 8-14% de
los nios con
epilepsia y
autismo
tienen ET
Autismo se
ha reportado
hasta en el
50% de los
pacientes
con ET.
El 60% de los
enfermos
con ET
tienen
epilepsia y el
50%
espasmos
infantiles.
Factores favorecedores de TEA en ET.

Localizacin de tuberes en
lbulos temporales
Descargas epileptiformes en en
los lbulos temporales
Historia de espasmos infantiles

Comienzo de las crisis antes de
los 3 aos.
Encefalopatas epilepticas y autismo (3)

S Lennox Gastaut.
Crisis tnicas, mioclnicas
Punta-onda lenta
Mayor incidencia de TEA
S de Dravet
Encefalopata epilptica
infantil
Canalopata
Mutacin en el gen SCN1A
(cromosoma 2 (2q24.3),
Coexistencia de redes neurales

anormales en encefalopatas que
producen epilepsia y TEA
Encefalopata
de comienzo
precoz. Se
alteran las
conexiones
neurales
Epilepsia
TEA
Epilepsia en autismo
1988 Olson y cols
Epilepsia ocurra en 27%
de nios con TEA.
Puede existir epilepsia
incluso en nios con TEA y
CI normal.
Si CI bajo, incidencia de
epilepsia 41%
Epilepsia en autismo
TEA
Disfasia
237
314
El mayor riesgo para epilepsia fue el retraso mental severo,

sobre todo si se asocia con dficit motor
TEA sin retraso mental ni dficit motor ni AP ni AF de inters: 6% epilepsia.
Disfasia sin retraso mental ni dficit motor ni AP ni AF de inters: 8% epilepsia
Tuchmann. RF et al. Autistic and dysphasic children II. Epilepsy.Pediatrics. 1991;88:1219-25
Epilepsia en autismo (2)
Wong (1993): La mayora

de las crisis en TEA ocurren
precozmente en general
durante el primer ao de
vida.
Varios: Los nios con TEA

pueden tener todo tipo de
crisis. La mayora son
parciales complejas.
30% de los nios con

epilepsia tenan TEA.
Mayor incidencia de
autismo cuando las
crisis empiezan antes
de los dos aos
Mayor prevalencia
de autismo en los
nios epilpticos que
tienen CI mas bajo
Samundsen (2007)
Clarke(2005) en hospital
terciario:
TEA en nios epilpticos

De los nios
epilpticos cuyas
crisis empiezan en
primer ao, el 6%
desarrollar autismo
y tendrn adems CI
bajo.
Diferencias entre nios con TEA y epilepsia
y TEA sin epilepsia
Hara H (2007) : Los nios con TEA y epilepsia en relacin con nios con
TEA sin epilepsia tienen (N=130):
Peor CI,
Peor sociabilidad
Peor comportamiento.
Turk (2009): Los nios con TEA y epilepsia tienen mas:

Problemas motores,
Retrasos en las habilidades cotidianas
Mayores alteraciones del comportamiento.
Amiet C (2008): La severidad de la afectacin intelectual en nios con

TEA es un factor de riesgo significativo en el desarrollo de la epilepsia.
Regresin autista
Perdida de la comunicacin verbal y no verbal
en general antes de los 24 meses de edad.
Kurita (1985). 261nios con TEA
Media a los 18 meses
Regresin
97
No
regresin
164
27-29% irregularidades paroxsticas en EEG
Regresin autista e incidencia de epilepsia
Regresin
autista:
Estudios con resultados

controvertidos
Shinnar et al (2001).
Multicntrico. Si la
regresin se efecta
despus de los 3 aos la
incidencia de crisis
convulsivas es mayor.
Regresin autista. S de Rett.

1) Hagberg (1983):
Regresin en nias con
Snd. Rett
Comportamiento autista
50-80% crisis epilpticas y
alteraciones EEG
Gen MECP2 normal

Protena MeCP2 normal
Impide que otros genes se expresen sin control
Gen MECPD2 en Xq28
Regresin autista. Sndrome desintegrativo de la

infancia (S de Heller)
Tres aos o mayor
Regresin cognitiva,
lenguaje y motora.
Prdida control
esfnteres
Prevalencia
epilepsia hasta el
77%.
Edad de las crisis en TEA

Deskin y MacMaho (1979):
183 nios:
Dos picos de epilepsia en TEA:

1) Precoz
2)Pubertad (11-14 aos). La
prevalencia de este ltimo es
mayor.
Epilepsia del adolescente con TEA

Hara H: El tipo de epilepsia en la
adolescencia es un tipo de epilepsia
idioptica (no sintomtica)
Es mas frecuente en el TEA
idioptico que en el sintomtico.
En el TEA, la epilepsia en el
adolescente est en relacin con la
patologa intrnseca del TEA.
ESES (Electrical Status Epilepticus of Sleep)

Patrn EEG
caracterizado por:
Presencia de descargas de
complejos punta-onda
durante el sueo NREM
de 1,5 a 3 c/sg .
Usualmente de
distribucin bilateral y
difusa.
Constituyen mas del 85%
del mismo (NO CRITERIO
ESTRICTO).
Clasificacin de epilepsia de la ILAE.
1957. S de Landau
Kleffner.
Epilepsia con punta
onda continua durante
el sueo lento (POCSL)
Afectacin del lenguaje y status epilptico

subclnico.
EPI CON POCSL
Edad
3-10 aos
AP neurolgicos
Si
Lenguaje afectado
Expresivo
Alteraciones
psiquiatricas
conductuales
Retraso mental
TDAH
Rasgos psicticos. TEA
EEG vigilia
Parox multifocales
Parox focales 60%
RM
Anormal 75-80%
Control crisis
Mas tiempo activa

subclnico.
EPI CON POCSL
Edad
3-10 aos
SLK
3-8 aos
AP neurolgicos Si
No
Lenguaje
afectado
Expresivo
Comprensivo
Alteraciones
psiquiatricas
conductuales
Retraso mental
TEA
TDAH
TEA
Alteracin severa lenguaje
EEG vigilia
Parox multifocales
Parox focales 60%
Parox multifocales
Parox C/T/P 60%
RM
Anormal 75-80%
Normal
Control crisis
Mas tiempo activa
Se controlan bien

subclnico.
Status/Descargas
elctrico
Regresin autista
Mc Vicar et al (2005): Alteraciones EEG en

registros de sueo nocturno.
Patrn ESES casi se encuentra exclusivamente en regresin
aislada del lenguaje y no en autismo. Se sugiere que se
puede diferenciar regresin autista de Landau Kleffner en:
Edad de la regresin (Menor de 3 aos versus mayor de 3
aos)
Tipo de regresin (Lenguaje exclusivo versus alteraciones
sociabilidad, conductas repetitiva, etc)
Frecuencia de las actividades epileptiformes en el EEG.
Pero existen coincidencias entre S. de Landau

Kleffner y autismo:
Alteraciones del lenguaje receptivo (tipico del SLK) puede ser un
factor de riesgo para desarrollar epilepsia en pacientes con
autismo
En magnetoencefalografa EEG de 24 horas se han encontrado
tasas altas de alteraciones epileptiformes en nios con autismo
sin epilepsia.
A pesar de esto slo hay algunos casos aislados

reportados donde ligan epilepsia epileptiforme EEG
a regresin autista
Anomalas epileptiformes subclnicas.

Enlentecimientos
Asimetras
Descargas epilpticas
Tipos
Puntas
Ondas agudas
Complejo Punta-onda
Polipuntas
Localizacin
Generalizadas
Multifocales
Focales
Topografa: Cualquiera.
Epilepsia rolndica
No Ap de inters CI normal.
Crisis smnicas (en general al despertar)
Clnica oro-facial
Frecuentes sntomas somatosensoriales focales.
Clonismos focales
Dificultad para hablar
Pronstico excelente
Origen gentico.
Significado de las puntas interictales.
Casos intermedios
Epilepsia rolndica
pura
No afectacin del
lenguaje
Buen pronstico
Afectacin del
lenguaje severo.
VIGILIA
T3-F7
F7-F3
F3-FZ
FZ-F4
F4-F8
F8-T4
T3-T5
T5-P3
P3-PZ
PZ-P4
P4-T6
T6-T4
CZ-T3
T3-T4
T4-CZ
CZ-PZ
Significado de las puntas interictales

Kim et al (2006). Registro video EEG de 24 horas:
59% de nios con TEA tenan anormalidades
epileptiformes. La mitad de ellos tenan episodios
clnicos sospechosos de ser epilpticos pero que
se descartaron en el estudio video EEG.
Tharp (2004) Ningn estudio ha mostrado que las

puntas contribuyan en los nios con TEA a:
La patognesis
El empeoramiento del lenguaje
La disfuncin del comportamiento o sociabilidad
de los nios con TEA.
Significado de las puntas interictales (2)
Mc Vicar et al (2005): Alteraciones

EEG en registros de sueo nocturno.
En los nios con regresin del
lenguaje aislado hay mayor
incidencia de descargas epilpticas
interictales, (sobre todo focales),
que en los nios con regresin del
lenguaje y autismo.
Autismo
POCSL
Epilepsia
Regr A+epi EEG
LKS Epi rol

benig
Alteracin desarrrollo
lenguaje (diafasia)
TRATAMIENTO
Varios:
La medicacin antiepilptica en los nios con autismo
no ha demostrado su eficacia de forma significativa en
la mejora de los signos cardinales del autismo en los
nios (sociabilidad, lenguaje).
La ciruga de la epilepsia en nios con autismo y
regresin tampoco ha demostrado su eficacia en la
mejora de las caractersticas del autismo en los nios.
Sueo NREM
NREM
Resumen
La epilpsia de comienzo precoz podra afectar la plasticidad neuronal y
quizs pueda favorecer un TEA pero no se ha podido demostrar.
Un status de punta-onda contnua podra afectar a las areas del
lenguaje pero probablemete no a los dems sintomas cardinales del
autismmo
No parece que otros tipos de epilepsia puedan afectar a los sntomas
cardinales del TEA
La relacin de las descargas epilpticas aisladas y TEA probablemente
est en relacin a una patogenia comn.
El tratamiento de la epilepsia sirve para tratar la epilepsia pero no para los
sntomas cardinales del TEA. Si puede mejorar sntomas colaterales al disminuir las
crisis.
No se ha demostrado que las descargas elctricas con antiepilpticos mejoren los
sntomas cardinales del autismo. Mi impresin es que si no hay un status elctrico
no deben tratarse
Propuestas
La misma patologa cerebral produce el TEA y la epilepsia
La interrelacin del TEA y la epilepsia puede ser secundario a un
proceso epilptico precoz que interfiera con la funcin de redes
neuronales en desarrollo produciendo el TEA.
Podra existir adems una afectacin focal multifocal que afecta a
estructuras comunes a TEA y epilepsia como el sistema lmbico como
ocurre en la esclerosis tuberosa.
Un proceso epilptico podra ser el causante de una afectacin

sensitiva, cognitiva del lenguaje superponibles al TEA.
Brooks Kayal A. Epilepsy and autism spectrum disorders: Are there common developmental mechanims?
Densidad sinptica
PLASTICIDAD NEURONAL
Es la razn por la cual la estimulacin temprana hace su
efecto.
Se basa en la capacidad que tiene el cerebro de reorganizar
y modificar funciones, adaptndose a los cambios externos e
internos.
Permite
La reparacin de circutos corticales
Integrar otras areas corticales para realizar funciones modificadas
Plasticidad neuronal. Potenciacin a largo plazo

(LTP)
Canal AMPA. Libera canal NMDA. El
glutamato se une al receptor
NMDA y entra calcio en la clula.
Canal NMDA: Entra Ca2+ en la

clula
La posterior entrada de calcio

inico en los terminales
postsinpticos a travs de NMDAR
activa cascadas bioqumicas que
desencadenan la sobre-regulacin
de AMPAR en la membrana,
aumentando la sensibilidad de
AMPAR al glutamato y, por tanto,
fortaleciendo las sinapsis: LTP
X frgil
Con frecuencia epilepsia
y TEA.
Por excesivo nmero de
repeticiones de un
triplete expandido en el
gen FMR1 en cr X.
FMR1
FMRP
Unin a mRNA
Regula la sntesis de protenas y el crecimiento

de las dendritas
Si no FMRP
EXCESIVO CRECIMIENTO DENDRITAS
Teora mgluR del X frgil

Activacin receptores metabotropicos
del glutamato
Activacin Fosfatasa 2-a
Defosforilacin FMRP
Complejo FMRP-MRNA DEFICITARIO

Internalizacin receptores AMPA
Disminuye entrada Ca y disminuye la

plasticidad neuronal
Esclerosis tuberosa
Everolimus
Rapamicina
Mutaciones neuroliginas/neurexinas
Genes
Neuroliginas
Neurexinas
Protena postsinptica
Shank3Gr
Alineacin y activacin de sinapsis inhibitorias y excitatorias
Conclusiones
TEA y epilepsia tienen una base fisiopatolgica comn.
No se ha demostrado que el tratamiento con anticonvulsivantes de las descargas
epilptica aisladas sin correlato clnico mejore los sntomas cardinales del autismo
Probablemente ambas entidades estn relacionadas con una alteracin de redes
neuronales que afecten a la conectividad de sistemas cortical-suborticales.
Podran existir genes comunes a epilepsia y autismo que afecten a las funciones
sinpticas
El debate de si la epilepsia y el autismo son epifenmenos o si hay relaciones
causales debe ser investigado dentro de los factores moleculares y genticos
comunes.
La identificacin de procesos que se efectan precozmente, en un momento de gran
plasticidad pueden llevar a la identificacin de genes que afecten al TEA, epilepsia a
ambos.
Tratamiento en autismo con

nuevos antiepilpticos.
Dra. Lillo Triguero
Hospital Fundacin Alcorcn
Durante la realizacin del curso la Dra. Lillo trabajaba en el Servicio de Neurologa del HGUGM
FAEs DISPONIBLES
PRIMERA GENERACIN
Benzodiacepinas
Fenitona
Fenobarbital
Primidona
Valproato (VPA)
Carbamacepina (CBZ)
Etosuximida
TERCERA GENERACIN
Lacosamida
Eslicarbazepina
SEGUNDA GENERACIN
Lamotrigina (LTG)
Topiramato (TOP)
Levetiracetam (LEV)
Oxcarbacepina (OXC)
Gabapentina (GBP)
Pregabalina (PGB)
Zonisamida (ZNS)
Tiagabina (TGB)
Vigabatrina (VGB)
Los nuevos antiepilpticos no son ms potentes que los antiguos,

pero s mejor tolerados
OTRAS INDICACIONES DE LOS

ANTIEPILPTICOS
Dolor neuroptico: GBP, PGB
Prevencin de migraa, cefalea por abuso de
analgsicos: VPA, TOP
Cefalea en racimos: TOP
Auras prolongadas: LTG
Depresin resistente: LTG
Trastorno Bipolar: VPA, CBZ, OXC, LTG
Control de impulsos: TOP
T. Ansiedad Generalizada: PGB
POR QU UTILIZAR ANTIEPILPTICOS

EN TEA?
Alta comorbilidad autismo-epilepsia hasta el 30-40% 1,
Anomalas epileptiformes en el EEG sin evidencia de epilepsia, 6-30% 1
Los trastornos del espectro autista son ms frecuentes entre la poblacin

epilptica 2
Se desconoce la naturaleza de esta asociacin
1 Tuchman, Rapin. Pediatrics 1997;99:560-6

2 Clarke, Roberts.The prevalence of autistic spectrm disorder in children surveyed in a tertiary care epilepsy
clinic. Epilepsia 2005;46:1970-77.
CARACTERSTICAS DE LA
EPILEPSIA EN TEA
No hay un sndrome epilptico especfico o un tipo concreto de crisis
asociado3
Las ms frecuentes CPC y TCG. Respuesta similar al resto de causas de
epilepsia.
Distribucin bimodal4
0-3 aos
adolescencia
3 Danielsson S, Gillberg IC. Epilepsia 2005;46:918-23

4 Hara H. Brain Dev 2007;29:486-90..
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

Controlar las crisis minimizando los efectos secundarios
Aumentar la calidad de vida
Controvertido papel de las descargas epileptiformes y su
tratamiento
Postulados como tratamiento de los sntomas centrales o
secundarios
SNTOMAS PRINCIPALES
Alteracin cualitativa de la
interaccin social
recproca
Afectacin cualitativa de
la comunicacin
Repertorio restringido de
intereses y actividades
SNTOMAS SECUNDARIOS
Inestabilidad del
nimo/afecto
Irritabilidad
Inquietud motora
Dificultades de
atencin
Agresividad
ELECCIN DEL FRMACO
Caracterizacin del tipo de crisis

Comorbilidades del paciente
Efectos secundarios esperables
Pauta de dosificacin deseada por el paciente/cuidador
Frmula galnica disponible
LAMOTRIGINA (LTG)
Mecanismo de accin: modula la liberacin de glutamato mediante
bloqueo de los canales de Na dependientes de voltaje, y canales de
Ca presinpticos N y P/Q6
Efectivo en el tratamiento de:
crisis parciales, TCG, ausencias y mioclonicas
prevencin de episodios depresivos en adultos con Trastorno
bipolar I
Auras prolongadas sin migraa
6 Armijo. Rev Neurol 2006;43(supl):17-41
LAMOTRIGINA (LTG)
Dosis 100-400mg/d en 2 tomas, ascensos 25mg/2sem. No suele
producir sedacin.
Inconvenientes:
rash-hipersensibilidad
escalado muy lento
Interacciones farmacolgicas frecuentes
otros: vrtigo, ataxia, temblor, nistagmo, irritabilidad,
agresividad, somnolencia
50 pacientes con epilepsia intratable (1-20 aos), 13 de ellos

autistas con retraso mental moderado-severo
LTG 0.6-15,7mg/kg/d, 4-23m
24 pac mejora atencin, estabilidad emocional, disminuye

irritabilidad, independientemente del control de crisis
en 8 de los 13 autistas autistic symptoms decreased
Ef secundarios en 42%
Concluyen que LTG claramente posee propiedades psicotrpicas,

adems de su accin anticonvulsivante. Esto ocurre incluso en
pacientes autistas, lo que parece prometedor
Uvebrandt P. Neuropediatrics 1994;25:284-9
Randomizado, doble ciego vs placebo

35 pacientes con TEA primario o regresivo no sindrmico y
trastornos conductuales, 3-11 aos edad
Sin otros tratamientos farmacolgicos
Placebo vs LTG en dosis ascendente hasta 5 mg/kg/d repartido

en dos dosis, durante 18 sem
Evalan escalas de conducta (AUBC, ABBC)
Ninguna mejora estadsticamente significativa
Belsito et al. J of Autism and Developmental Disorders

2001;31:175-81
TOPIRAMATO
Mltiples dianas: inhibe canales de Na, canales Ca L, activa
canales K, agonista receptores GABA, antagonista
receptores KA, inhibe anhidrasa carbnica
Efectivo en:
Crisis parciales y TCG
No empeora ningn tipo de crisis
puede utizarse como estabilizador del nimo y en el
control de conductas impulsivas
Tratamiento preventivo de migraa y cefalea en
racimos
Hipertensin intracraneal idioptica
TOPIRAMATO (TOP)
Dosificacin: 200-400mg /da repartidos en 2 dosis
Ventajas:
amplio espectro con gran potencia
prdida de peso
Efectos secundarios:
efectos cognitivos: enlentecimiento del pensamiento, dificultad
para encontrar las palabras
depresin
parestesias distales
urolitiasis
glaucoma agudo: ms frec en hombres, es reversible
otros: mareo, somnolencia, temblor, tinnitus, agitacin,
agresividad
Y.Hardan. J. Child and Adolescent Psychopharmacology

2004;14(3):426-32
Fase abierta, retrospectivo. TOP 100-400mg/d, 8-56 sem
15 pacientes TEA, 8-18 aos, con trastornos de conducta
resistentes a 2 ttos previos (mantienen ttos previos)
Excluyen a los epilpticos
60% (8 pac) mejoran en conducta, inatencin, e
hiperactividad (escalas CPS, CGI)
Sin efecto en ansiedad y aprendizaje

Peso:
Rezaei et al. Progress in neuropsychopharmacology 2010;34:1269-1272

Doble ciego, aleatorizado: TOP 100-200mg/d + risperidona 23mg/d vs placebo + risperidona durante 8 semanas
40 pacientes con alteraciones conductuales graves, 4-11 aos
Excluyen a los epilpticos, y si tomaban ttos psicoactivos en los

ltimos 6m
Encuentran mejora estadsticamente significativa en irritabilidad,
comportamiento estereotipado e hiperactividad (escala ABC)
LEVETIRACETAM
Mecanismo de accin desconocido, se fija a la protena de vesculas
presinpticas SV2A
til en crisis parciales, TCG y mioclonias.
Dosis 1000-3000 mg/d, en 2 tomas
Ventajas:
amplio espectro, gran potencia y tolerabilidad
ausencia de interacciones (excrecin renal sin metabolismo
heptico)
Disponible iv y en solucin
Se ha sugerido un efecto neuroprotector
LEVETIRACETAM
Efectos secundarios:
aumento de peso
puede producir irritabilidad y agresividad, incluso
alteraciones psicticas, sobre todo si hay antecedentes
psiquitricos
Otros: alopecia, trombopenia, temblor, ataxia,
alteracin atencin
Rugino. Developmental and Behavioral Pediatrics

2002;23(4)225-30
Estudio abierto, prospectivo, con evaluador ciego LEV 500-1500mg/d, 2-6

sem
10 pacientes, 4-10 aos, varones caucsicos con alteraciones conductuales

que interfieren
Se retiran los otros ttos prescritos para la conducta
Incluye un epilptico que reciba VPA
Mejora estadsticamente significativa en irritabilidad, hiperactividad e

impulsividad (escala CGI)
En agresividad resultados variables
Clnicamente 6 mejoran, 3 empeoran, 1 sin cambios
No encuentran efecto nootrpico
Wasserman. Int Clinical

Psychopharmacology 2006;21(6):363-7
Estudio doble ciego, randomizado, LEV 20-30 mg/kg/d frente a
placebo
10 semanas de duracin
20 pacientes, 5-17 aos,diferentes razas, sin otros ttos psicoactivos en

1 mes previo
Excluye a los epilpticos
No encuentran diferencias significativas en ningn item (escala CGI),
incluso empeora la irritabilidad (escala ABC)
OXCARBACEPINA
Mec accin: inhibicin canales de Na, canales Ca N y P
presinpticos, activacin de canales de K dependientes de
voltaje
Eficaz para:
Crisis parciales y TCG
Mana y trastorno bipolar
Neuralgia del trigmino
Dosis 900-2400mg/d (disponible en solucin), en 2 tomas,
ascensos semanales
OXCARBACEPINA
Ventajas:
Igual potencia a CBZ, con mejor tolerancia (salvo la
hipoNa)
Tambin es inductor enzimtico, aunque menos
potente
No precisa niveles
Inconvenientes:
hipoNa
sme de hipersensibilidad sobre todo en etnia Han
empeora las ausencias y mioclonias
otros: mareo, ataxia, temblor, depresin, alteracin de
la atencin, diplopia, nistagmus.
Kapetanovic. Am J Psychiatry 2007;164:832-3

Dosis
Aparicin del
efecto
Tiempo
mantenido
4 aos
150-0-300mg
2,5m
3,5 m
13 aos
300-0-600 mg
1m
4m
19 aos
600-0-600mg
2 sem
6m
Mejora clnica:
ms colaboradores
menor agresividad
regularizacin del sueo
PREGABALINA
Mec accin: bloquea canales de Ca N y P presinpticos
Dosificacin: 150-600mg/d en 2-3 tomas
Ventajas: buena tolerancia, ansioltico, til en dolor

neuroptico, ausencia de interacciones farmacolgicas
Inconvenientes: escasa potencia anticonvulsivante
Ef secundarios: aumento de peso, disminucin de la libido,

disfuncin erctil, alteracin de memoria, somnolencia,
ataxia
En mi experiencia clnica: Respuesta puntual en algunos

casos si predomina inquietud motora y ansiedad
CONCLUSIONES
Importante comorbilidad autismo-epilepsia-trastornos del nimoalteraciones del comportamiento
Los mecanismos del control de nimo y del control de las crisis

probablemente son diferentes
Falta de evidencia cientfica
Todos los estudios incluyen slo nios o adolescentes Qu efectos
tendrn en los autistas cuando envejecen?
Es necesaria una mayor implicacin de los neurlogos
Mucha precaucin por efectos secundarios frecuentes y paradjicos
Implicar e informar al paciente y cuidadores
CONCLUSIONES
No hay que descartar FAE clsicos, especialmente VALPROICO
LTG:
es potente como antiepilptico frente a todo tipo de crisis
quiz sea til en algunos casos para el control conductual
Inconvenientes: titulacin lenta, interacciones frecuentes
TOP:
como antiepilptico en crisis parciales y TCG
probablemente es til en el control de la irritabilidad e
hiperactividad, en mono o politerapia asociado a NL
si asocia migraa, o exceso de peso
CONCLUSIONES
LEV es til como antiepilptico, pero puede tener
efectos negativos sobre la conducta
OXC es otra opcin, con buen perfil neurocognitivo

PGB, en mi experiencia, puede controlar en algunos
casos la ansiedad asociada
Problemas digestivos en los TEA.

Dr. Menchn. Servicio Digestivo del
HGGM.
Kanner L. Nervous Child 1943;2:217-250
PATOLOGA GASTROINTESTINAL EN T.E.A.

Guas clnicas

Guas clnicas

Del laboratorio a la clnica
Disfuncin de la barrera intestinal
Alteraciones inmunolgicas en la mucosa GI
Inflamacin intestinal histolgica / macroscpica

Alteraciones de la flora comensal
Manifestaciones clnicas
LA BARRERA INTESTINAL: FISIOLOGA

- Flora comensal
- Defensas no celulares
LUZ
INTESTINAL
- HCO3- Mucina
- Lisozima
- Pptidos antimicrobianos
- Trefoil factors
- IgA
- Epitelio intestinal
- Clulas inmunes
- Inmunidad innata
- Inmunidad adaptativa
LAMINA
PROPRIA
LA BARRERA INTESTINAL: FISIOLOGA

Tight junctions
- Complejo apical de unin
Tight junction / zonula occludens

Adherens junction / zonula adherens / belt desmosome
Macula adherens / spot desmosome
- Asociacin estrecha con el citoesqueleto celular
- Paso limitante en la regulacin de la permeabilidad intestinal
LA BARRERA INTESTINAL: FISIOPATOLOGA

- Enfermedad inflamatoria intestinal
- Enf. celiaca - alergia alimentaria
- Pancreatitis aguda
- Cirrosis heptica
- Diabetes mellitus
- Estrs fsico
- Grandes quemados
- Ciruga mayor
- TCE / isquemia cerebral
0.2mm
0.2mm
- Estrs psicolgico
Microbiota
Induction site
Colonic
epithelium
B cell
Y
Dendritic cell (APC)
Autoantibodies
4 7-integrin, VCAM1
T cell
Cross
0.2mmreactivity
Activated T CD4+ cell
Memory T cell
Homing to target
organs
(Effector sites)
0.2mm
9/21 (43%)
vs
0/40 (0%)
Disfuncin de la barrera intestinal en T.E.A.

- Incremento de absorcin de determinados pptidos alimentarios
- Efectos opioides centrales
- Efecto directo sobre el desarrollo cerebral
- Disfuncin inmune

Del laboratorio a la clnica
Disfuncin de la barrera intestinal


Disfuncin de barrera e inflamacin intestinal
CAUSA O CONSECUENCIA?
Prevalencia de trastornos / sntomas gastrointestinales
Referencia
Poblacin TEA
Poblacin control
Prevalencia global
Prevalencia trast. especficos
Black et al. 2002
n=96. Nios
n=449
9% (vs 9%)
Taylor et al. 2002
n=473. Nios
18%
8.9% estreim. crnico

4% diarrea
Fombonne et al. 2001
n=96. Nios
18.8%

5.2% dolor abdominal
5.2% hematoquecia
3.1% diarrea
Nikolov et al. 2009
n=172. Nios
23%
Molloy et al. 2003
n=137. Nios
24%
12% diarrea crnica

9% estreim. crnico
7% ERGE / vmitos cclicos
2% dolor abdominal crnico
Ming et al. 2008
n=160. Nios
59%
25% diarrea
18.7% estreimieno
12.6% ERGE
Valicenti-McDermott et al. 2006
n=50. Nios
n=50 nios sanos

n=50 alts. desarr.
70% (vs. 28% vs 42%)
44% estreim. crnico

18% vmitos cclicos
Horvath et al. 2001
n=412. Nios
n=43
84% (vs 31%)
44% disconfort abdominal

54% flatulencia
16% ERGE
Parracho et al. 2005
n=58
n=12 hermanos sanos

n=10 nios sanos
91.4% (vs. 25% vs 0%)
75.6% diarrea
55% flatulencia
44.8% estreimiento
Prevalencia de trastornos / sntomas gastrointestinales
Referencia
Poblacin TEA
Poblacin control
Prevalencia global
Prevalencia trast. especficos
Black et al. 2002
n=96. Nios
n=449
9% (vs 9%)
Taylor et al. 2002
n=473. Nios
18%

4% diarrea
Fombonne et al. 2001
n=96. Nios
18.8%

5.2% dolor abdominal
5.2% hematoquecia
3.1% diarrea
ESTREIMIENTO
DIARREA
DOLOR ABDOMINAL
ERGE
Nikolov et al. 2009
n=172. Nios
23%
Molloy et al. 2003
n=137. Nios
24%
12% diarrea crnica

9% estreim. crnico
7% ERGE / vmitos cclicos
2% dolor abdominal crnico
Ming et al. 2008
n=160. Nios
59%
25% diarrea
18.7% estreimieno
12.6% ERGE
Valicenti-McDermott et al. 2006
n=50. Nios
n=50 nios sanos

n=50 alts. desarr.
70% (vs. 28% vs 42%)
44% estreim. crnico

18% vmitos cclicos
Horvath et al. 2001
n=412. Nios
n=43
84% (vs 31%)
44% disconfort abdominal

54% flatulencia
16% ERGE
Parracho et al. 2005
n=58
n=12 hermanos sanos

n=10 nios sanos
91.4% (vs. 25% vs 0%)
75.6% diarrea
55% flatulencia
44.8% estreimiento
Current Gastroenterology Reports 2002;4:251-258
Comportamientos que pueden traducir sntomas digestivos
Generales
Motores
Trastornos del sueo
Muecas faciales
Irritabilidad
Contraccin de la mandbula
Comportamientos de oposicin
Estremecimiento
Degluciones frecuentes
Vocales
Masticacin de la ropa, pica
Carraspeos
Aplicacin de presin sobre el abdomen
Gritos
Adopcin de posturas inusuales
Sollozos sin motivo aparente
Agitacin
Suspiros / gemidos / quejas
Incremento de comportamientos repetitivos
Ecolalia diferida
Autolesiones
Verbalizaciones directas
Comportamiento agresivo (inicio o incremento)
Adaptado de Buie et al. Pediatrics 2010;125:S1-S18
Evaluacin diagnstica. Signos y sntomas de alerta
- Sangre en las heces

- Fiebre
- Prdida reciente de peso (en ausencia de sd. depresivo)
- Inicio reciente de los sntomas o cambio en sus caractersticas
- H famililar de cncer o polipos colorrectales
- H familiar de enfermedad celiaca
- Diarrea nocturna
- Persistencia tras ayuno
- Heces muy abundantes (vol. > 400 ml/d) y/o esteatorreicas
- Anomalas en exploracin fsica (masas o megalias, adenopatas)
- Anemia, macrocitosis, hipoprotrombinemia, hipoalbuminemia
- Aumento VSG, PCR, fibringeno
Evaluacin diagnstica. Estreimiento
Evaluacin diagnstica. Estreimiento
Causas de estreimiento secundario

- Obstruccin mecnica
- Neoplasia de colon
- Rectocele
- Estenosis inflamatoria de colon / ano
- Compresiones extrnsecas
- Trastornos endocrino-metablicos
- DM
- Hipotiroidismo
- Hipopotasemia
- Hipercalcemia
- Panhipopituitarismo
- Intox. metales pesados
- Frmacos
- Antagonistas del calcio
- Opiceos
- Anticolinrgicos: espasmolticos, antipsicticos, antidepresivos tricclicos, antiparkinsonianos
- Antiepilpticos
- Anticidos
- Hierro
- AINEs
- Furosemida
- Alcaloides de la vinca
- Trastornos neuromusculares
- Esclerodermia / dermatomiositis / amiloidosis
- EM / Parkinson / ACV
- Lesin medular / neuropata autonmica
- Pseudoobstruccin intestinal (neuropatas / miopatas viscerales familiares)
Evaluacin diagnstica. Diarrea
Evaluacin diagnstica. Diarrea
Evaluacin diagnstica. Dolor abdominal
Causa principal: origen funcional (hipersensibilidad visceral)

Evaluacin clnica. Sntomas / signos de alarma
Expl. complementarias: en caso de afectacin significativa calidad de vida
Aproximacin teraputica: modelo biopsicosocial
Tratamiento farmacolgico
Evaluacin diagnstica. Alergia alimentaria
Evaluacin diagnstica. Enfermedad celiaca
Serologa
- Anticuerpos antigliadina
- Menor sensibilidad y especificidad global
- IgA: > especificidad, < sensibilidad
- IgG en casos de deficiencia selectiva de IgA
- Anticuerpos antiendomisio
- IgA: > 90% S / > 98% E en pacientes no tratados
- Disminucin de ttulos / desaparicin tras retirada del gluten
- IFI. Observador dependiente
- Anticuerpos antitransglutaminasa tisular

- IgA IgG: ELISA, GP-TGt o H-TGt (mayor sensibilidad)
- Baja especificidad si hepatopata o DM
Serologa
- Anticuerpos antigliadina
- Menor sensibilidad y especificidad global
- IgA: > especificidad, < sensibilidad
- IgG en casos de deficiencia selectiva de IgA
SENSIBILIDAD PROPORCIONAL AL
GRADO
DE
VELLOSITARIA
- IgA: > 90%
S / >ATROFIA
98% E en pacientes
no tratados
- Anticuerpos antiendomisio
- Disminucin de ttulos / desaparicin tras retirada del gluten

- IFI. Observador dependiente
- Anticuerpos antitransglutaminasa tisular

- IgA IgG: ELISA, GP-TGt o H-TGt (mayor sensibilidad)
- Baja especificidad si hepatopata o DM
Histologa. Clasificacin de Marsh
II
IIIa
IIIb
IIIc
IEL
<30
>30
>40
>40
>40
>40
Criptas
Normal
Normal
Hipertrofia
Hipertrofia
Hipertrofia
Hipertrofia
Vellosidades
Normal
Normal
Normal
Atrofia +
Atrofia ++
Ausentes
Marsh. Gastroenterology 1992;102:330-354

Oberhuber et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 1999;11:1185
Histologa. Clasificacin de Marsh
0
IEL
Criptas
II
IIIa
IIIb
DEBE
ELEVADA
<30 REALIZARSE
>30
>40 SI EXISTE
>40
>40
Normal
Normal SOSPECHA
Hipertrofia
Hipertrofia Hipertrofia
Vellosidades
Normal
Normal
Normal
Atrofia +
Atrofia ++
IIIc
>40
Hipertrofia
Ausentes
Marsh. Gastroenterology 1992;102:330-354

Oberhuber et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 1999;11:1185
Haplotipo
- Alelos DQA1*0501 y DQB1*0201 HLA-DQ2
95% pacientes, (25-30% pobl. sana)
cis (= cromosoma): haplotipo DR3-DQ2
- Europa del Norte
trans: haplotipo DR5-DQ7/DR7-DQ2
- Europa del Sur, Latinoamrica

Homocigotos DQB1*0201: enf. ms grave

5% pacientes.
Haplotipo
95% pacientes, (25-30% pobl. sana)
cis (= cromosoma): haplotipo DR3-DQ2
- Europa del Norte
ELEVADO VALOR
- Europa del Sur, Latinoamrica
PREDICTIVO NEGATIVO
Homocigotos DQB1*0201: enf. ms grave
trans: haplotipo DR5-DQ7/DR7-DQ2

5% pacientes.
Manejo teraputico. Fibra y laxantes
Fibra soluble
- Ispagula, plantago ovata (Plantaben)
- Tto. sintomtico SII predominio estreimiento
- Ineficaz en la mejora global del cuadro
Fibra insoluble
- Salvado de trigo (Agiolax)
- No ha demostrado eficacia en el SII
Laxantes osmticos
- Soluciones de polietilenglicol / macroglol + sales de Na / Mg / PO3
(Sol. evacuante Bohm, Movicol, Casenglicol)
- Lactulosa (Duphalac) / Lactitol (Emportal, Oponaf)
- 2 lnea de tto. de SII predominio estreimiento
- Evitar laxantes estimulantes (Bisacodilo, Picosulfato, Sensidos)
Manejo teraputico. Antidiarreicos
Opiceos
- Loperamida (Fortasec, Salvacolina)
- Tto. sintomtico SII predominio diarrea

- Ineficaz en la mejora global del cuadro
Resinas de intercambio aninico

- Colestinamina (Resincolestiramina), Colestipol (Colestid)
- 2 lnea de tto. de SII predominio diarrea
Manejo teraputico. Espasmolticos
Espasmolticos anticolinrgicos
- Otilonio (Spasmoctyl), Butilescopolamina (Buscapina), Pinaverio
(Eldicet), Trimebutina (Polibutin).
- Tto. sintomtico del dolor abdominal, SII predominio diarrea
Espasmolticos no anticolinrgicos
- Mebevirina (Duspataln)
- Tto. sintomtico del dolor abdominal, SII predominio estreimiento
Manejo teraputico. Probiticos

Conclusiones
Patogenia: enormes lagunas de conocimiento
T.E.A. + sntomas digestivos evaluacin diagnstica
Sntomas atpicos de presentacin (dificultad comunicacin)

Aproximacin multidisciplinar
Clara definicin fenotpica (y genotpica?) en futuros estudios
MS PREGUNTAS QUE RESPUESTAS!!
Problemas nutricionales en
los TEA. Dra. Garca Peris.
Servicio de Nutricin del
HGGM.
Valoracin nutricional
Encuesta diettica
Valoracin antropomtrica:
IMC
Peso en relacin con la edad
Altura en relacin con la edad
Curvas de crecimiento
Composicin corporal
Parmetros bioqumicos:
General
Protenas
Cuantificacin de micronutrientes
Estudiar funcin gastro - intestinal

Pediatrics 2010;125:S1-S18
Intervencin nutricional
Valoracin del estado nutricional
Tratamiento nutricional
Consejos dietticos
Ejercicio ( siempre optimizarlo e incluirlo como una rutina )
Suplementos nutricionales ( solo cuando el consejo
diettico no es suficiente)
Pediatrics 2010;125:S1-S18
Tratamiento nutricional
Consejos dietticos:
Intentar modificar hbitos alimentarios inadecuados*
Intervencin precoz
Intentar marcar horarios de comida, como una rutina ms
Estudiar que texturas, sabores, olores, cubiertos, vajilla, les resulta ms
atractivas
Utilizar rutinas a la hora de ofertar los alimentos
Utilizar el principio de flavor- flavor conditioning
Optimizar la dieta en cuanto a la ingesta de frutas, verduras y lcteos

Adaptar dieta segn patologa digestiva
*Valerie M,et al .J Appl Beh Anal 2010;43:155-159
Conclusiones 1 parte
Los nios con TEA estn en riesgo nutricional
Es imprescindible realizar siempre una valoracin nutricional
Esta debe incluir una valoracin del estado nutricional lo ms completa
posible
Los consejos dietticos, deben primar sobre cualquier otra opcin
teraputica
Solo si sta es insuficiente se considerar la utilizacin de SN
Modificaciones dietticas
Puede ser la dieta una alternativa
teraputica en el tratamiento de los TEA?
Dietas libres de gluten y casena
Omega 3
Prebiticos / probiticos
Buei T. Pediatrics 2010;125:S1-S18
Millward C. Cochrane 2008
Bent S . J Autism Dev Disord.2009;39:1145-1154
Dietas libres de gluten y casena
Hiptesis
Se han descrito niveles de opioides elevados en el lquido cefalorraqudeo
en autistas (Reichelt 1981)
Se ha evidenciado un incremento en la excrecin de pptidos de bajo peso

molecular en la orina de 24h en autistas (Shattock 1990)
En el TEA, existira una digestin incompleta de los alimentos con gluten y
casena, dando lugar a pptidos (casomorfina y gluteomorfina) que por un
aumento de la permeabilidad intestinal pasaran al plasma y al cerebro
(Reichelt 1990)
Los pptidos del gluten y la casena, a travs de una actividad opioide
excesiva, seran los responsables de la fisiopatologa y la psicologa del
autismo (Reichelt 1991)
Propuesta de intervencin nutricional

De acuerdo con el anlisis de orina , la intervencin diettica que
incluye la exclusin de los alimentos que contienen gluten o casena, o
ambos, se ha propuesto que puede ser efectiva para mejorar algunos de
los sntomas conductuales del autismo
Estudios:
ensayos controlados con asignacin al azar
estudios con criterios de inclusin: 2
Knivsberg 2002
Elder 2006
estudios excluidos: 33
Participantes:
nios, adolescentes y adultos con diagnstico clnico del espectro autista segn criterios
del DSM-IV 1994
Intervencin:
dieta sin gluten versus placebo/ningn trat.

dieta sin casena versus placebo/ningn trat.
dieta sin gluten y sin casena versus placebo/ningn trat.
dieta sin gluten versus dieta sin casena
Millward C et al 2008
Resultados
Pptidos en orina
Observaciones conductuales y estandarizadas de conductas autistas
Comunicacin y capacidad lingstica
Funcin cognitiva
Habilidad motora
Desventajas:
Daos
Costes
Calidad de vida
Conclusin:
Estas dietas no pueden ser recomendadas como
tratamiento estndar
Millward C et al 2008
Efectos negativos de esta dietas

Dficit nutricionales (calcio)
Difcil implantacin en colegios y domicilios
Difcil seguimiento
De por vida
Coste elevado
..
Dietas libres de gluten y

casena
Omega 3
Bent S . J Autism Dev Disord 2009;39:1145-1154
Omega - 3 y TEA
Mecanismo:
El tejido neural es rico en DHA
El DHA es esencial para el desarrollo anatmico y funcional del
cerebro
Poder antiinflamatorio
Freeman MP et al.J Clin Psychiatry 2006;67:1954-1967

Kris- Etherton PM et al.Circulation 2002;106;2747-2757
Omega - 3 y TEA
Estudios:
Tres estudios han demostrado niveles disminuidos de omega -3 en
nios con TEA, comparados con los controles (Vancassel 2001, Bell
2004, Meguid 2008)
Un estudio no ha encontrado diferencias (Bu 2006)
Se han descrito dficit de omega -3 en otras enfermedades

psiquitricas, como depresin, esquizofrenia(Freman 2006)
Flora bacteriana y autismo?

Bifidobacterias
Lactobacilos
Dietas libres de gluten y

casena
Omega 3
Prebiticos /
probiticos
Flora del colon
Salmiren S .Br J Nutr 1998 ;80 (suppl 1 ) : S 147-S 171
Parracho H. J Med Microbiol 2005;54:987-991
Finegold SM. Anaerobe 2010;16:444-453
Finegold SM. Anaerobe 2010;16:444-453
Conclusin 2 parte
El reto es identificar subgrupos de pacientes con alteraciones
en el tracto gastrointestinal, que puedan beneficiarse de una
intervencin nutricional, mediante dieta modificadas o
suplementacin con nutrientes especficos.
Problemas oftalmolgicos
en TEA. Dra. Gmez de
Liao. Instituto Oftlmico
del HGGM.
Introduccin
Patologa 1- 2 nios/10000 1/250 nios

Aumento progresivo
Caractersticas
Trastorno en el desarrollo de las funciones cerebrales
discapacidad de expresin mltiple
Repercusiones sociales
Repercusiones en el comportamiento
Repercusiones en el lenguaje
Trastorno multiorgnico
Manifestaciones
oftalmolgicas
Pocos protocolos
Estrabismos
Defectos refractivos
Atrofia palidez de nervio ptico
Nistagmus
Alteracin en la convergencia (51 casos)
Anomalas en los movimientos sacdicos (1/14)
Denis D. J. Fr. Ophtalmol 1997 (10 casos)
Wu HJ Kaohsiung J Med Sci 2000 (41 casos) atrofia y estrabismo
Akinci A. J AAPOS 2008 Sdme de Down
Milne E. J Autism Dv Disord. 2009 (51 casos)
Resultados
Julio 2009 (programa AMI-TEA)

Nios explorados 122 TGD
Cuadros clnicos 79 autismo Idioptico
Dificultad de exploracin
Pruebas agresivas Pictogramas previos

Mtodos adecuados para cada caso
Participacin imprescindible
Pruebas objetivas no dependen del paciente
Paciencia
Aprendizaje diario
Puede ser necesario exploracin bajo a. general
Diagnstico
Exploracin subjetiva
Determinacin de la agudeza visual
Determinacin de pruebas especiales
Pruebas binoculares
Test de colores
Exploracin objetiva
Exploracin de la refraccin
Exploracin del Segmento anterior
Exploracin del Fondo de ojo
Diagnstico subjetivo
Preparacin previa
Escuelas pictogramas
Exploracin individual
Historia Clnica detallada
Monocular binocular
En visin lejana y visin cercana
Test adecuados a la edad y comprensin intelectual
Responden mejor a la fijacin de objetos - caras
Diagnstico objetivo
Estudio de la Refraccin ocular
Informacin subjetiva
Cicloplejia dilatacin pupilar
AGRESIVIDAD
Test adecuados a la capacidad individual
Evitar el contacto personal

Retinoscopia
Autorefractmetro
Autorefractmetro peditricos
Autorefractmetro informtico
Exploracin de la
refraccin
Refractmetro clsico
Refractmetro informtico
Refractmetro porttil
Diagnstico subjetivo
Estudio de la motilidad ocular
Ducciones y versiones
Dificultad de interpretacin caractersticas del nio autista
limitacin en la fijacin
Estudio de pruebas binoculares

Test de Lang
Test de Worth
Test de TNO
Estudio de test de colores
Estudio de versiones
Estudio de la convergencia
Test Binoculares
Test de Worth
Test de Lang II
TNO/Reinecke/Lang I
Test de Exploracin del Color
Test de Ishihara
TEST DE FARNSWORTH-MUNSELL
Diagnstico objetivo
Descartar patologa corneal y cristalino
Exploracin en la lmpara de hendidura
Lmparas de contacto - mentonera
Lmparas porttiles
Diagnstico objetivo
Exploracin del fondo de ojo
Independencia de la colaboracin
Oftalmoscopa indirecta
Lente de superfield
T. enzimtica
Estudio de casos
Estudio descriptivo, observacional, prospectivo
Pacientes estudiados 122 Julio 2009 1 Marzo 2011
79 Autismo 64,2%
Sdme de Lennox-G
6,6
Otros
Sdme de Rett
Desconocido
4,2
Asperger
TGD (30)
Sdme X frgil
25
TGD
Asperger (5)
Dficit Atencin
64,2
Autismo
20
40
60
80
100
Grupo Autismo (79 casos)
Edad media 13,19a +/-9,91a

(2,50 45 aos)
Sexo 61h/ 18m

Dficit intelectual
Se Relaciona mediante signos no verbales
40 no/ 39 si
76,6
Hombre
80%
Sexo
23,4
Mujer
20
40
71,40%
60
80
100
Deficit intelectual
70%
60%
No
50,6%
Si
49,4%
50%
40%
30%
3,90%
10%
Capacidad de comunicacin
0%
DI
13%
11,70%
20%
Si
No
Leve
Desconocido
71,40%
11,70%
3,90%
13%
Grupo Autismo (79 casos)

Grado
Colabora
cin
Lenguaje
A. V.
Defecto
refractivo
M.O.
F.O.
63,7%
50,6%
52,54%
7,9%
16,5%
3,7%
Pruebas subjetivas
Pruebas objetivas
Resultados I (79 casos)

Grado colaboracin
Grado de cooperacin
Manifestaciones oftalmolgicas
Determinacin de la a.v. 75 (158)
Se tom ms en el ojo derecho (39/36)
22,1%
32,5%
14,3%
0
1
2
3
31,2%
0,93+7- 0,24 (0,3 1,25)

0,92 +/- 0,25 (0,2 1,25)
Emetropa 70 ojos
Hipermetropa 39 ojos
Astigmatismo 22 ojos
Miopia 14 ojos
Indeterminado: 13 ojos
Miopa
8,5%
Astigmatis
mo
14,6%
ND
7,9%
Hipermetro
pa
20,7%
Emetropa
48,2%
Defecto Refractivo
Resultados II
EMETROPA
39
(79 casos)
P<0,001
HIPERMETROPA
70
P<0,005
ASTIGMATISMO
22
16,5
P<0,005
MIOPIA
14
17
P<0,001
24
7,45
P<0,007
11
14
P<0,007
D.Refractivo/Edad
Colaboracin/Edad
1
24
7,45
P<0,003
18
11
P<0,003
Resultados III (79 casos)

Patologa muscular
Estudio de la convergencia
Estudio binocular
63,2%
11,4%
Et
24,05
26,5
30
25
20
8,8
15
10
TNO
LANG
WORTH
8,8
26,5
24,05
16,5%
8,9%
Xt
NO
ND
Resultados IV (79 casos)

No se pudo explorar el fondo de ojo (6/158) 3,7%
Atrofia de nervio ptico 2,5% 2/79
Nistagmus 1/79
22,1
25
20
15
10
3,7
1,2
2,5
5
0
MO
ND
Nist
agm
Tto
Atrof
ia
3,7
1,2
22,1
2,5
Tratamiento
Limitaciones importantes para todo tipo de tratamiento
Corregir la refraccin
Gafas
Excepcionalmente lentes de contacto
Correccin del defecto refractivo sobre todo para cerca
Ciruga refractiva
Refractive surgery for high bilateral myopia In children with neurobehavioral disorders:
lasek Tychsen L. J AAPOS 2006
Intraocular lens correction of high ametropia in children with neurobehavioral disorder
Tychsen L. J AAPOS 2008
Tratamiento prescripcin de gafas

77,9% no tratamiento
22,1% (17/79 casos)
Tratamiento Estrabismo
Oclusin del ojo dominante
Tratamiento conservador
Tratamiento invasivo
Toxina botulnica
Indicaciones
Resultados
Ciruga Anestesia general
Tratamiento
Segmento anterior
Intervencin de catarata
Correccin ciruga de patologa corneal
Fondo de ojo
Limitaciones
Colobomas Atrofias de nervio ptico
Otras patologas
Protocolo
Citacin a primera hora
Sala individual
Exploracin Oftalmolgica
Historia clnica
Agudeza visual
Exploracin de la motilidad ocular
Exploracin convergencia
Test funcionales
Protocolo
Exploracin oftalmolgica
Dilatacin de la pupila - ciclopentolato
Estudio de la refraccin ocular
Estudio de Segmento anterior
Estudio del fondo de ojo
Diagnstico
Tratamiento cuando sea necesario
Derivacin a otras consultas
Estudio aproximado de 1 hora
Resumen
Dficit intelectual, limitacin en el lenguaje

Comunicacin por otros medios
Test adaptados a su discapacidad
Dificultad de exploracin Aprendizaje diario
Fundamental enseanza previa
Colegios asociaciones
Pictogramas
Exploracin bajo anestesia general

Grado
Colaborac
in
Lenguaje
A. V.
Defecto
refractivo
M.O.
F.O.
63,7%
50,6%
52,54%
7,9%
16,5%
3,7%
Resumen
Agudeza visual normal
75/158 ojos 0,91
Astigmatismo
Miopa
Patologa muscular binocular

Estrabismos: 20,3% (xt)
Miopa
8,5%
Astigmatis
mo
14,6%
ND
7,9%
63,2%
Hipermetro
pa
20,7%
Emetropa
48,2%
11,4%
16,5%
8,9%
Et
Xt
NO
ND
Resumen
Patologa de segmento anterior escasa
Patologa severa de nervio ptico excepcional
2/79 casos 2,5%
4/79 casos 3,7% imposible de ver
Palidez papilar?
Nistagmus raro 1,2%
Precisaron gafas 22, 1%
Necesidad de concienciar a la poblacin general
Asociaciones
Nuevas investigaciones tecnolgicas
Problemas drmicos en los TEA.

Dra. Campos. Servicio de
Dermatologa del HGGM.
1.
2.
3.
4.
Dermatologa y psiquiatra
Piel y patogenia de los TEA
Problemas dermatolgicos en los TEA
Abordaje del paciente con TEA en
Dermatologa
1. Diagnstico
2. Teraputico
Tacto y psiquismo
El primer sentido de un recin nacido
Nios masajeados ganan peso ms rpido
Deprivacin del contacto social afecta la creacin de nexos
entre individuos
Sistema nervioso cutneo
Aferencias: sensitivas
1000 neuronas por cm2
Tacto, temperatura, dolor, prurito, vibracin
Eferencias: sistema nervioso autnomo
Simptico y parasimptico
Vasos, pilomotor, glndulas ecrinas
(plexos nerviosos)
Sensitiva
Dermatomas
Aferencias
Eferencias neurosecretoras, liberan
neuropptidos en la piel
Neuropptidos
Funciones
Visceromotor: vasos, glndulas
Trfica
Inflamacin neurognica
Vasodilatacin
Extravasacin
Infiltracin leucocitaria
Psicodermatologa
Enfermedades dermatolgicas multifactoriales influidas por factores
psicolgicos
Psoriasis
Enfermedades dermatolgicas producidas por enfermedades psiquitricas
Dermatosis facticias. Trastorno dismorfofbico.
Enfermedades psiquitricas reactivas a enfermedades de la piel
Depresin
Comorbilidades con otros trastornos psiquitricos
Alcoholismo
Piel y sistema nervioso

Patologa orgnica comn
GENTICA: esclerosis tuberosa

METABLICA: mucopolisacaridosis
CARENCIAL: pelagra
TXICOS: arsnico
INFECCIONES: meningococcemia
Patogenia TEA y piel:

Puntos de discusin
Atopia cutnea y extracutnea

Mastocitosis
Mercurio
Retinoides
Vitamina D
Arch Pediatr Adolesc Med. 2006;160:825-830
European Journal of Pediatric Neurology 2008;12:476 479
Trends in Pharmacological Sciences Vol.29 No.8
Journal of Neuroinflammation 2010, 7:20
Clinical Pediatrics 2009;48(1)
Acta Pdiatrica 2010 99, pp. 645647
Problemas dermatolgicos en los TEA

1. Sndromes asociados a TEA con manifestaciones
dermatolgicas
2. Trastornos cutneos caractersticos de los TEA
3. Enfermedades comunes en los TEA
Sndromes: Esclerosis tuberosa
European Journal of Neurology 2006, 13: 842851
Brain & Development 30 (2008) 461468
Trastornos cutneos caractersticos de los TEA
Developmental Medicine & Child Neurology 2003, 45: 769771
Enfermedades comunes en los TEA
Nevus
melanocticos
Verrugas vricas (papilomas)
Diagnstico
Dificultad en la exploracin fsica
Dificultad para los procedimientos dolorosos
(biopsia)
Mayor necesidad de sedacin (morbilidad)
Tratamiento
Dificultad para los
tratamientos tpicos,
fsicos y quirrgicos
Dificultad del paciente
para comunicar la
experiencia de dolor
Dificultad para la
aplicacin de
tratamientos tpicos
Biopsia cutnea
Dolor en los TEA

Falso mito de umbral del dolor alto
Padres tienen mala percepcin del dolor
La comunicacin del dolor es distinta
No verbal: estudios sobre gestos faciales
Mayor respuesta del SN autnomo

Debe cuidarse la analgesia tanto o ms que en
el resto de pacientes
Research in Developmental Disabilities 27 (2006) 585598
Conclusiones
Los problemas dermatolgicos son muy
frecuentes en los TEA
Algunas causas de TEA tienen relacin
patognica con la piel
Es necesario un abordaje individualizado del
paciente con TEA en los procesos
dermatolgicos

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Alteracin cualitativa de interaccin social

Comportamientos no-verbales: contacto ocular, expresin facial, postura

Incapacidad de desarrollar relaciones con compaeros de su edad.

Ausencia de la tendencia espontnea de compartir el disfrute, intereses

Falta de reciprocidad social y/o emocional:

Alteracin cualitativa en la comunicacin:

Ausencia total o retraso en el desarrollo del lenguaje hablado (

En individuos con habla apropiada, discapacidad marcada en la

Uso del lenguaje estereotipado y repetitivo o lenguaje

Ausencia de juegos de representacin o imitacin social variados

Manas motoras repetitivas y estereotipadas (ej.: aleteo o

Criterios DSM-IV-TR (APA, 2004)

Un total de 6 (o ms) sntomas del tipo (1), (2) y (3)

Retraso o funcionamiento anormal de al menos una de

El retraso no se explica mejor por la presencia de un

Criterios DSM-IV-TR (APA, 2004)

Al menos 2 de 4 caractersticas relacionadas con la

Al menos 2 de 4 caractersticas relacionadas con patrones de

El retraso causa un deterioro clnicamente significativo en la

No hay retraso general del lenguaje clnicamente

Los criterios de comunicacin y lenguaje se

Trastorno de la comunicacin social

TGD (TRASTORNOS ESPECTRO AUTISTA)

Dificultades de comportamiento: rabietas, tendencias

Dificultades con el sueo

La mitad no desarrollan lenguaje funcional

Si hay lenguaje, es peculiar, neologismos,

Te vas a poner bien

Hay miradas que matan

Me estoy dando cuenta del tipo de energa que circula entre la

3-15 genes susceptibles; los ms posiblemente implicados: neuroligin 3 y

Esclerosis tuberosa 1-3 %

En total, menos del 10 % de los individuos con autismo tienen una