Cancer Gastrico

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CANCER GASTRICO
SOBREVIDA POSTQUIRRGICA EN LOS PACIENTES CON
CNCER GSTRICO (gastrectoma total)EN EL INSTITUTO
ONCOLOGICO DEL ORIENTE BOLIVIANO GESTIONES 20122014
TRABAJO DE INVESTIGACION DE LA RESIDENCIA MEDICA
SANTA CRUZ BOLIVIA
Autor: Rte. F. Daniel Burgos Mendoza
Medico Residente Cirugia Oncologica I.O.O.B.
Tutor: Dr. Marco Sadud Olmos
Cirujano Oncologo I.O.O.B.
Getion: 2014
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Indice
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
Introduccin
Justificacin
Antecedentes
Planteamiento del problema
Marco terico conceptual
Cncer gstrico temprano
Cncer gstrico avanzado
Diagnstico
Tratamiento
Lesiones gstricas proximales
Lesiones gstricas del tercio medio
Lesiones del tercio distal
Pronstico
Metodologa de la investigacin
Presentacin y anlisis de datos
Conclusiones
Recomendaciones
Bibliografa
Anexos
Introduccin
Cada da mueren ms personas por cncer gstrico, lo cual no es algo nuevo a los odos de cualquier
individuo, sobre todo cuando este fenmeno afecta cada vez a ms familias.
El cncer gstrico tiene una de las mayores incidencias comparado con otros cnceres a nivel mundial,
sobre todo en los bajos estratos socioeconmicos.
Pases como Japn, China, algunos del norte de Europa y algunos Suramericanos, preocupados por su
alta incidencia y mortalidad por cncer gstrico, han realizado fuertes inversiones y logrado excelentes
resultados a partir de un diagnstico temprano, lo cual demanda que todos los esfuerzos posibles sean
llevados a cabos para facilitar dicho diagnstico.
El diagnstico de esta enfermedad se realiza por endoscopa del tracto digestivo superior y biopsia,
clasificndose de acuerdo con sus caractersticas macroscpicas e histolgicas.
La ciruga constituye en la actualidad la nica modalidad con potencial curativo en pacientes con cncer
gstrico tanto precoz como avanzado. Para el cirujano, el tratamiento de un paciente individual con cncer
gstrico est basado en la evaluacin pre-operatoria de las variables pronosticas que influyen en la
sobrevida, la extensin de la enfermedad, el conocimiento del resultado derivado del anlisis de cohortes de
pacientes, as como de la disponibilidad de datos de morbilidad y mortalidad.
La ciruga conserva el papel primario en toda enfermedad neoplsica del estmago, para controlar la
enfermedad, cuya curacin solo es posible cuando sta es diagnosticada precozmente y la reseccin es
radical. Para algunos autores es la nica opcin teraputica eficaz y por tanto debe aplicarse a la mayora
de los pacientes.
El diagnstico tardo no permite un tratamiento quirrgico con fines curativos, lo que a su vez, aumenta
la mortalidad y disminuye la supervivencia y el intrvalo libre de enfermedad.
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El tratamiento del cncer gstrico siempre ser quirrgico, ya sea con fines curativos o paliativos, El
tratamiento quirrgico puede ser resectivo o derivativo, este ltimo, paliativo, y en muchos casos la
supervivencia y la duracin de los efectos paliativos son significativamente mayores que en los pacientes
que no se les efecta tratamiento quirrgico.
Esto hace reflexionar sobre la necesidad de hacer investigaciones locales, que permitan al menos
encaminar a determinar la sobrevida postquirrgica de nuestros pacientes en cuanto al procedimiento
quirrgico y el estadio de dicha enfermedad al momento de la ciruga.
La primera parte del trabajo habla hacerca de nuestra problemtica actual en tanto a la situacin de
Cncer Gstrico que se vive en El Salvador, en especfico en el departamento de Santa Ana.
Continuaremos hablando de los antecedentes de nuestro pas, as como las investigaciones realizadas
hasta la fecha.
Se contina con el planteamiento del problema, justificacin del proyecto planteado como los objetivos
que se persiguen.
El trabajo habla del marco terico conceptual el cual da una pequea resea de la anatoma del
estomago as como su fisiologa, generalidades del Cncer Gstrico en cuanto a su clasificacin diagnostico
y tratamiento.
Al final se habla del anlisis de los datos obtenidos de la investigacin as como las conclusiones y
recomendaciones de este.
Justificacin
En las ltimas dcadas ha cobrado un aumento preocupante en nuestra comunidad la enfermedad del
Cncer Gstrico; pues estadsticas mundiales aportan que en el ao 2005 el cncer caus la muerte de
aproximadamente 4600 personas en Boliviar; en el ao 2002 el cncer gstrico obtuvo la segunda posicin
en cuanto a nmero de nuevos casos, slo superado por el cncer de prstata en la poblacin masculina y
el tercer lugar en cuanto a la poblacin femenina siendo desplazada por el cncer de cuello uterino y tero
como primer y segundo lugar respectivamente; ms importante aun conocer que el ao 2005 el cncer
gstrico lider las primeras 10 causas de muerte por cncer en hombres y la segunda posicin en las
primeras 10 causas de muerte por cncer en la mujer1.
De todo esto la importancia de una reflexin partiendo del hecho de que No existe estadstica alguna
institucional que nos permita establecer la sobrevida post-quirrgica en los pacientes en quienes se realiza
dicho tratamiento.
Por lo tanto el estudio tiene el fin de dar un antecedente para definir cifras reales, datos obtenidos de
una investigacin bien estructurada, en base a cuyas conclusiones se puedan realizar las recomendaciones
pertinentes que nos lleve a conocer la sobrevida, mejorar la calidad de vida de dichos pacientes y
favorecer la iniciativa para nuevas investigaciones institucionales.
Antecedentes
En El Salvador se conoce muy poco sobre una estadstica real de la sobrevida de cncer gstrico y
menos an, acerca de esta enfermedad en el departamento de Santa Ana.
La nica estadstica data cuando Infante Daz public un estudio denominado Cncer en el Salvador,
realizado en el Hospital Rosales en el ao de 1969.
La mortalidad por cncer de Estomago en Centroamrica para el ao de 1964 se resume en la siguiente
tabla1:
Mortalidad de Cncer de estomago en Amrica Central, porcentaje en relacin al total de muertes por
cncer y tasa de mortalidad por 100,000 habitantes
Organizacin Mundial de la Salud, Impacto de Cncer Gstrico en el Pas, 2005, Disponible en:
http://www.who.int/infobase/report.aspx?iso=SLV&rid=119&goButton=Go
11
Nueda, guardia de, Cncer de El Salvador, Cuadro 68, pg. 196. Direccin general de publicaciones.
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En 2005 el cncer gstrico ocasion prdidas de aproximadamente 4600 personas en El Salvador, 2500 de
estas estuvieron por debajo de los 70 aos2
Planteamiento del problema

Cul es el porcentaje de pacientes que sobreviven al menos un ao a un procedimiento quirrgico por
causa de cncer gstrico? Quines presentan la mayor sobrevida segn el procedimiento realizado
? O Segn el estado en el que se encuentran al momento de su diagnstico? Cuntos pacientes fallecen
por causa directa de las complicaciones del procedimiento quirrgico?
I.
OBJETIVOS
Objetivo General
Determinar la sobrevida Post-quirrgica de pacientes con diagnstico de Cncer Gstrico en el
Hospital Nacional San Juan de Dios de Santa Ana en el perodo comprendido de mayo 2003 a mayo
2008.
Objetivos Especficos:
Conocer el porcentaje de sobrevida de los pacientes con Diagnstico de Cncer Gstrico en
quienes se haya realizado al menos un procedimiento quirrgico como tratamiento.
Identificar el porcentaje de pacientes que sobrevive por un plazo mayor de un ao luego de recibir
su tratamiento quirrgico.
Identificar el porcentaje de fallecidos por causa directa o complicaciones del procedimiento
quirrgico por cncer gstrico.
Marco terico conceptual

El estmago (latn, ventriculus; griego, gaster, estmago; el adjetivo gstrico viene del latn gastricus) presenta
una porcin cardial, un fondo, un cuerpo y una porcin pilrica, dos curvaturas, mayor y menor; dos paredes,
anterior y posterior, y dos orificios, cardias (esofgico) y ploro (duodenal)2 (ver anexos, fig. 1).
El estmago tiene 4 capas: la capa serosa o peritoneal, que lo envuelve en toda su extensin,
expandindose en sus curvaturas para formar el epipln. Esta capa serosa es gruesa y un magnfico aliado para el
cirujano, capa muscular, constituida de adentro hacia afuera por fibras oblicuas, circulares y longitudinales, capa
submucosa, de tejido conectivo y donde discurren los vasos y nervios que terminan en la mucosa, capa mucosa,
capa gruesa, de 1 mm de espesor, donde microscpicamente pueden observarse los pliegues, los surcos y zonas
planas alrededor de los surcos donde se encuentran las fosillas gstricas. Histolgicamente se encuentran en cada
regin las glndulas correspondientes: Cardiales, fundocorporales, antrales y pilricas. En el fondo y cuerpo estn
las clulas principales y parietales, productoras de pepsina y cido clorhdrico. Las clulas del cuello producen
moco. La estructura de las clulas antrales, algo diferentes a las anteriores, segregan gastrina y otras hormonas.
22
Organizacin Mundial de la Salud, Impacto de Cncer Gstrico en el Pas, 2005, Disponible en:
2 GARDNER-GRAY-ORAHILLY, Anatoma de Gardner. 5 ed. 1989. Esfago, estomago e intestinos, pg. 437.
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Las arterias que irrigan el estomago se originan, directa o indirectamente del tronco celiaco. Las venas del
estomago acompaan a los arterias, drenan en la vena porta o a una de sus tributarias en forma extremadamente
variable (ver anexo, fig. 2).
The Japan Research Society for Gastric Cancer ha elaborado un sistema de clasificacin del drenaje linftico
gstrico que permite tener una aplicacin clnico patolgico importante, dando a cada grupo ganglionar una
numeracin (ver anexo, fig. 3):
1. Grupo # 1. Cardinales derecho.
2. Grupo # 2. Cardinales Izquierdos.
3. Grupo # 3. Curvatura menor.
4. Grupo # 4. Curvatura mayor.
5. Grupo # 5. Suprapilrico.
6. Grupo # 6. Subpilrico.
7. Grupo # 7. Gstrica izquierda.
8. Grupo # 8. Arteria heptica.
9. Grupo # 9. Tronco Celaco.
10. Grupo # 10. Hilio esplnico.
11. Grupo # 11. Arteria esplnica.
12. Grupo # 12. Ligamento hepatoduodenal.
13. Grupo # 13. Retropancretico.
14. Grupo # 14. Arteria mesentrica.
15. Grupo # 15. Arteria clica media.
16. Grupo # 16. Aorta.
De estos 16 grupos ganglionares, a su vez se agrupan en los denominados relevos o estaciones
ganglionares regionales, que son en nmero de 3:
1. El grupo 1 (N1) los perigtricos, que corresponden del grupo 1 al 6.
2. El grupo 2 (N2) los periarteriales que corresponden del grupo 7 al 12.
3. El grupo 3 (N3) que corresponden del grupo 13 al 16.
La inervacin gstrica est dada por fibras parasimpticas y fibras simpticas. Las primeras conforman los
nervios vagos, que originados en el dcimo par craneal, llegan al esfago inferior, formando dos troncos: el
izquierdo o anterior, y el derecho posterior. A nivel del estmago, dan ramas menores terminando en el antro,
constituyendo el nervio de Latarget, que a su vez se divide en tres o cuatro terminales, conocidas como pata de
cuervo. Las fibras simpticas procedentes del plexo solar, van a inervar el estmago por su curvatura mayor.
La digestin enzimtica es la funcin principal del estmago. Las glndulas mucosas estomacales secretan el
jugo gstrico que contiene cido clorhdrico, tres enzimas y moco. De las tres enzimas la pepsina es la ms
importante que realiza la digestin de las protenas, las otras dos son la lipasa que degrada las grasas y la renina
que forma cuajos con la leche.
El cncer gstrico fue el cncer ms comn a nivel mundial en 1980 y hoy es superado solo por la incidencia
de cncer de pulmn.
Uno de los trabajos ms elaborados y mejor estudiados en el pas es el del salvadoreo Infante Daz en 1964
donde no solo reporta estudios de cncer gstrico en El Salvador sino una gama estadstica de enfermedades.
Infante Daz reporta a su vez en 1964 480 autopsias por cncer en el Hospital Nacional Rosales encontrando
que el 16 % corresponda a cncer gstrico (78 casos)4.
Existe una substancial variacin de cncer gstrico internacionalmente, con los ndices ms altos en
Japn y algunas partes de Sur Amrica y bajos ndices en el oeste de Europa y en Estados Unidos5.
La mejora en la nutricin, ocupacin, y clase socioeconmica ha sido consignada como el motivo de la
impresionante disminucin del cncer gstrico, pero nadie conoce las causas exactas.
Segn Infante Daz4 en su revisin de 1969 las patologas asociadas al cncer gstrico eran la anemia
perniciosa y los plipos gstricos. Tanto la gastritis crnica como la lcera pptica eran motivo de
controversia como factores predisponentes de cncer gstrico.
44 Infante Daz, Salvador, en Cncer de El Salvador, Direccin General de Publicaciones, 1972

55
Courtney M. Townsend JR M.D., R. Daniel Beauchamp M.D., B. Mark Evers M.D., Kenneth L. Mattox M.D. Sabinston
Texto de Ciruga. 17th edicin. 2004.
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Estudios demuestran que existen innumerables factores de riesgo en el cncer gstrico pero que los
factores de riesgo nutricionales y ambientales juegan un rol sumamente importante en la aparicin de
este tipo de cncer como se menciona en la tabla siguiente6.
Cncer gstrico temprano

Por el uso frecuente de la endoscopa en Japn, fue posible la observacin y el reconocimiento de un tipo
superficial de cncer gstrico. Esta entidad se clasific como cncer gstrico temprano el cual sugiere una lesin
clnica inicial que se define en trminos anatomopatolgicos como una enfermedad que afecta solo a la mucosa o
submucosa la cual guarda relacin con sntomas abdominales vagos y talvez ganglios positivos del 5 - 20% de
los casos.
El cncer gstrico temprano ocurre sobre todo en la parte distal del estomago. Se describen tres tipos de
lesiones macroscpicas5(ver anexos, fig. 4):
A. Tipo I: Lesin xeroftica extendida dentro del lumen gstrico
B. Tipo II: Variante superficial
a. IIa: Lesin elevada con un grosor no mayor que la mucosa adyacente
b. IIb: Lesin plana
c. IIc: Lesin deprimida con erosin pero que no es una ulcera en apariencia
C. Tipo III: lesin excavada que puede extenderse dentro de la muscularis propia junto con invasin a esta
capa
La sobrevida a los 5 aos despus de reseccin de Cncer Gstrico temprano es bastante frecuente y vara
entre el 70 y el 95 %.
Cncer gstrico avanzado

En tanto que el Cncer Gstrico temprano indica una lesin que se extiende solo hasta la submucosa y
que por tanto puede curarse, el Cncer Gstrico Avanzado designa la invasin de la capa muscular o ms all.
Como estas lesiones suelen guardar relacin con extensin lejana o contigua, a menudo no se pueden someter a
reseccin curativa. El noventa y cinco por ciento de los cncer gstricos son adenocarcinomas y entre otras formas
histolgicas se incluyen: carcinoma de clulas escamosas, adenoacantomas, tumores carcinoides, tumores de
estroma gastrointestinal y linfomas.
En trminos generales, la mayor parte de los carcinomas avanzados del estomago se clasifica en uno de los 5
tipos propuestos por Bormann (ver anexos, fig. 5) en 19263 y actualmente es usada para la clasificacin
endoscpica de los hallazgos:
A. Tipo I: Lesin polipoide o pediculada
B. Tipo II: Lesiones ulceradas definidas por bordes elevados
C. Tipo III: Lesiones ulceradas con infiltracin a la pared gstrica
D. Tipo IV: Lesiones infiltrativas difusas (linitis plstica es el trmino que describe un carcinoma tipo 4 cuando
envuelve el estomago completo)
66 F. Charles Brunicardi, Dana K. Andersen, Timothy R Billar. Principios de Ciruga de Schuatz. 8 th
edicin. 2004
55 F. Charles Brunicardi, Dana K. Andersen, Timothy R Billar. Principios de Ciruga de Schuatz. 8 th
edicin. 2004
33 GARDNER-GRAY-ORAHILLY, Anatoma de Gardner. 5 ed. 1989. Esfago, estomago e intestinos, pg. 437.
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E. Tipo V: Lesiones que no se incluyen en las categoras anteriores

Lauren propuso un sistema de clasificacin en 1965 que separa el adenocarcinoma gstrico en intestinal y
difuso basado en el tipo histolgico. Este esquema se caracteriza por dos variantes de adenocarcinoma gstrico
con diferentes manifestaciones patolgicas, epidemiologa, patognesis y pronstico5.
La American Join commission of Cancer y la International Union against Cancer6 utiliza el sistema TNM: los
canceres incipientes son carcinomas TI que incluyen a los tumores en etapa 1A (TINO), etapa IB (T1N1) y etapa
2 (T1N2)7.
La magnitud de la ablacin (R) denota el nivel de ganglios extirpados (N). Los estadios ganglionares difieren
con base en el sitio de tumor primario5 (ver anexos, Tab.1).
Diagnstico
Nunca se insistir demasiado en la importancia del diagnstico temprano del cncer gstrico. La neoplasia
incipiente sin metstasis a ganglios linfticos es curable en gran medida, en tanto que la forma avanzada tiene muy
mal pronstico.
En aos recientes la endoscopa con aparato fibroptico ha sustituido en gran medida los estudios
radiogrficos con contraste. La endoscopa de alta calidad permite la inspeccin directa de las lesiones de la
mucosa gstrica.
La sola endoscopa tiene una exactitud del 71 al 98 %, si se agrega una biopsia endoscpica esta
exactitud aumenta ms del 98 %.
La ultrasonografa endoscpica ha venido a revolucionar el estudio endoscpico, pues brinda mejores datos
acerca del grosor de la pared gstrica del grado da invasin transmural as como deteccin de metstasis a
ganglios linfticos con mayor precisin que la tomografa computada.
La tomografa computada nos brinda datos especficos del tumor en si como datos del grosor de la pared,
invasin directa de estructuras vecinas como diafragma, pncreas, colon transverso, bazo o lbulo izquierdo del
hgado, as como detector de metstasis a dichos rganos.
Tratamiento
Desde la descripcin en 1881 por Theodor Billroth de la escisin de un carcinoma mucinoso del ploro, la ciruga
del cncer gstrico ha sufrido grandes cambios as como refinamiento de sus tcnicas dando como resultado el
55 Courtney M. Townsend JR M.D., R. Daniel Beauchamp M.D., B. Mark Evers M.D., Kenneth L. Mattox M.D. Sabinston
Texto de Ciruga. 17th edicin. 2004.
66 The Washington Manual of Oncology. 1st ed. Ramaswamy, Md. Govindam. Matthew A. Md. Richard L. Lippincott
Williams & Wilkins. 2002
77 F. Charles Brunicardi, Dana K. Andersen, Timothy R Billar. Principios de Ciruga de Schuatz. 8th
edicin. 2004
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criterio actual que se sigue en el tratamiento quirrgico del cncer de estomago, aunque persiste controversia
respecto a la ablacin ptima y tambin la necesidad de linfadenectoma y extirpacin de rganos vecinos.
La operacin ms apropiada para un paciente particular con Cncer Gstrico debe de incluir el sitio de lesin
y el patrn conocido de diseminacin. Para ese fin se ha dividido el estomago en tercios. El tercio proximal
incluye la unin gastroesofgica y el fondo gstrico. El tercio medio comprende el cuerpo del estomago y va desde
el fondo hasta la incisura angulares de la curvatura menor. El tercio distal comprende el antro pilrico y va desde
la incisura angular hasta el ploro.
Existen criterios clnicos basados en estudios de laboratorio y metstasis a distancia que son criterios de
inoperatividad desde el punto de vista curativo8:
1. Ganglio de Virchow
2. Anaquel de Bloomer
3. Ganglio de la hermana Mara Jos
4. Tumor de Krukenberg
5. Prdida de peso (caquexia)
6. Ascitis
7. Masa palpable en epigastrio
8. Hepatomegalia
9. Anorexia
10. Pruebas anormales de funcin heptica
11. Placa de trax con derrame pleural ms metstasis
12. En ultrasonografa y TAC: ganglios periarticos, del tronco celiaco y vena porta
13. Identificacin de metstasis a otros rganos
Lesiones gstricas proximales

Estas lesiones incluyen las que estn en la unin gastroesofgica y el fondo gstrico. El tratamiento
quirrgico del adenocarcinoma del cardias tiene como metas:
1. Eliminar la masa tumoral y evitar o corregir la obstruccin esofgica
2. Obtener bordes sin cncer alrededor de la neoplasia primaria
3. Eliminar los ganglios linfticos en peligro de presentara metstasis.
Las lesiones en dichas zonas pueden enviar metstasis a todos los ganglios regionales del estomago y por
ello la nica operacin es la Gastrectoma Total con diseccin radical de ganglios linfticos. No hay evidencia
clnica al momento sobre cual procedimientos es ms efectivo en la sobrevida del paciente con el uso de cuales
quiera de las variantes (gastrectoma total vrs Gastrectoma total extendida) en el manejo de estas lesiones.
Lesiones gstricas del tercio medio

Las lesiones del tercio medio del estomago comprenden del quince al treinta por ciento de todos los casos de
adenocarcinoma. Las neoplasias en dicha zona a menudo son asintomticas hasta que se vuelven muy
voluminosas y enva metstasis a ganglios regionales.
Por lo comn se practican tres mtodos en un intento de abarcar toda la enfermedad macroscpica y
microscpica en el estomago y su red de drenaje linftico:
1. Gastrectoma Subtotal Alta
2. Gastrectoma total radical
3. Gastrectoma total extendida (ampliada) con pancreatectoma distal y esplenectoma en bloque.
Lesiones del tercio distal

Las lesiones del tercio distal del estomago o el antro gstrico comprenden, en promedio treinta y cinco por
ciento de todos los adenocarcinomas de esa vscera, sin embargo su incidencia va en disminucin
destacndose un incremento en el tercio proximal.
88 Zuleima, Yeo, Shaquelford. CIRUGIA DEL APARATO DIGESTIVO. 5 ed. 2005
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Para lograr la eliminacin completa de la masa primaria y los ganglios linfticos en peligro de mostrar
diseminacin, la operacin ms indicada es la gastrectoma subtotal distal radical con linfadenectoma regional.
Abarca la extirpacin de la quinta parte del estomago, aproximadamente, e incluye la mayor parte de la curvatura
menor, sitio en que el borde de ablacin a menudo es el ms cercano. Se elimina cuando menos la primera
porcin del duodeno, Se necesita que queden ms o menos cinco a siete centmetros de estomago normal para
asegurar que el borde no tiene neoplasia
Debido a que el cncer gstrico puede tener mltiples metstasis y sitios de diseminacin a los ndulos
linfticos, la extirpacin y drenaje de los ndulos linfticos es una parte fundamental de la ciruga curativa del
cncer gstrico, sin embargo alguna literatura lo considera controversial.
La mejor experiencia es descrita por la Japanese Research for gastric Cancer4 la cual define estos niveles as:
1. R-l: reseccin gstrica, omento, ndulos linfticos perigstricos.
2. R-2: reseccin gstrica, omento, reseccin en bloque de la hoja superior del mesocolon transverso, la
capsula pancretica y los ndulos linfticos a lo largo de las ramas del tronco celaco y en las regiones
supra e infraduodenal
3. R-3: reseccin de lo anterior mencionado mas ndulos linfticos periarticos y esfago, alrededor del bazo
y la cola del pncreas, y esqueletizacin de los vasos de la porta heptica.
Los japoneses han reportado una mejora en ms del diez por ciento de los resultados al realizar resecciones
de nivel dos y tres, sin embargo tales resultados no se han logrado reproducir fuera de Japn hasta la fecha.
Pronstico
Estudios de sobrevida a corto plazo, es decir un perodo inferor a 1 ao, solo se realizan si acaso en
hospitales provinciales, reflejan datos de muestras pequeas y poco significativas para nuestro estudio. La
sobrevida a cinco aos por adenocarcinoma gstrico se ha incrementado del quince al veintids por ciento
en Estados Unidos en los ltimos veinticinco aos. La sobrevida depende del estadio patolgico y el grado
de diferenciacin del tumor.
A continuacin se presenta una tabla comparativa de la sobrevida de cncer gstrico segn el estadio 6.
66 The Washington Manual of Oncology. 1st ed. Ramaswamy, Md. Govindam. Matthew A. Md. Richard L. Lippincott
Williams & Wilkins. 2002
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100%
90%
80%
70%
Maruyama (Japn) 19711988
60%
50%
American College of
Surgeon 1982-1987
40%
Memorial Sloan Fettering

1985-1994
30%
20%
10%
0%
Estadio I
Estadio II
Estadio III
Estadio IV
Estudios reportados en Costa Rica 9 indican una tasa de mortalidad del 10.9%; tambin reportan que la
edad de mayor incidencia del cncer gstrico es de 55 a 60 aos. Con una presencia en un 90% de los
casos en personas de ms de 50 aos y un 33% en los de 75 aos o ms.
Lamentablemente no se disponen de ms datos acerca de la sobrevida de cncer gstrico a nivel
centroamericano.
Metodologa de la investigacin
Se realiz un estudio cuantitativo retrospectivo, orientado a demostrar la sobrevida post-quirrgica en los
pacientes con cncer gstrico sometidos al menos a un procedimiento fuese curativo o paliativo en el IOOB
en un periodo comprendido desde el 2012 al 2014. Con el objeto de proponer una estadstica que sustente
futuras investigaciones.
Describimos el mtodo para realizar nuestro proyecto de la siguiente manera:
El universo est constituido as: encontramos directamente de la base de datos de sala de operaciones
central, as como de consulta externa, los expedientes de los pacientes a quienes se les realiz al menos un
procedimiento quirrgico debido a diagnstico de cncer Gstrico en el IOOB en el perodo antes descrito.
De esta manera tuvimos acceso a obtener los datos necesarios de cada expediente para verificar tanto la
informacin personal de cada paciente, como el tipo de procedimiento que se le realiz y sobre todo el
momento en el que se le realiz para poder demarcar su sobrevida.
Tipo de variables a considerar.
Las variables que tomamos en cuenta son: Sexo, Edad, Clasificacin del cncer gstrico tanto histolgica
como endoscpicamente al momento de la indicacin de ciruga, Tipo de ciruga que se realiz, la cual
clasificamos como Billroth II o Gastrectoma total.
Establecimos como variables de inclusin las siguientes: pacientes de los cuales se les realizo cirugas
electivas y de los cuales se pueda corroborar su vida o muerte definitiva por Cncer Gstrico, se excluirn
en este aquellos pacientespresentan otro diagnostico que no sea cncer gstrico..
Establecimos en una breve conversacin va telefnica, dirigida a los pacientes o sus responsables, los
cuales perdieron sus controles o no se tuvo dato en el expediente hospitalario, con el propsito de conocer
el estado de los pacientes o en tal caso el momento de su fallecimiento.
Revisin de Expedientes
Esta se aplic en las respectivas alcaldas. Solicitamos, se nos permitiera el acceso a la carta de defuncin
de pacientes objeto de nuestro estudio, de los cuales no se pudo determinar la fecha de fallecimiento por
medio del expediente hospitalario o va telefnica.
99
Factores asociados a la mortalidad postoperatoria luego de ciruga por adenocarcinoma gstrico en el Hospital
Edgardo Rebagliati Martins, Flores-Cabral JA, Vojvodic I, Ortega D, Lombardi E, REV. GASTROENTEROL. PER 2004;
Disponible en: http://www.sld.cu/galerias/pdf/uvs/cirured/mortalidadpostoperatoriagstricoHospital Edgardo.pdf.
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Tabulacin y anlisis de los datos

Despus de recopilar todos los datos pertinentes, se procedi a tabularlos y analizarlos. Para ello se
utilizaron tablas matrices, cuadros en los que se ordenaron y clasificaron los resultados, con el fin de facilitar
su anlisis, y formulamos las respectivas conclusiones y recomendaciones sobre la investigacin.
Presentacin y anlisis de datos

El universo fue un total de ------------pacientes. Se encontr que la tasa de incidencia para cncer
gstrico fue mayor para hombres que para mujeres con un total de 63.8% y 36.2% respectivamente. Se
obtuvieron las edades de mayor incidencia de la siguiente manera: 30-39 aos el 5.2%; 40-49 aos el
10.3%; 50-59 aos el 17.2%; 60-69 aos el 27.6%; 70-79 aos 32.8% y de 80-89 aos el 6.9%;
demostrando de esta forma que la menor incidencia fue para la poblacin de 30 a 39 aos y la mayor
incidencia fue para la poblacin de entre 70 a 79 aos de edad (ver anexo, tabla 2), lo cual es confirmado
por la evolucin natural de la enfermedad. Reiterando que la mayora de los casos de cncer gstrico ocurre
en hombres y aumenta progresivamente con la edad.
Se identificaron que segn la clasificacin histolgica de Lauren solamente a 88 pacientes los cuales
representan el 75.5% se les report biopsia encontrando para la clasificacin difusa: un 25.9% de los
hombres presentaron la variedad, contra un 13.6% de las mujeres, notamos que la mayor incidencia para
este grupo fue en los hombres a los 60-69 aos de edad y en las mujeres a los 50-59 aos de edad. Por
otro lado para la clasificacin Intestinal de Lauren un 27.1 % pertenece a los hombres y un 8.6% a las
mujeres. Aumentando el rango de edad con mayor incidencia para las mujeres a los 60-69 aos de edad y
en los hombres a 70-a 79 aos de edad. As nos enteramos que la variedad difusa la cual es por naturaleza
ms agresiva que la intestinal es observada en personas ms jvenes (ver anexos, tabla 3).
nicamente 80 pacientes iguales al 69.5% se reporta endoscopa, no obtuvimos ningn caso reportado
en hombres ni en mujeres en la clasificacin Bormann I, podemos ver que la mayor incidencia para los
hombres es en el estado Bormann IV con un 22.3% y la distribucin mayor para las mujeres corresponde
al estado Bormann III con 14.2% ambos con un rango de edad de mayor incidencia a los 70-79 aos (ver
anexos, tabla 4).
Tabla 5
Grafica 1.
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Sobrevida de pacientes sometidos a ciruga por cncer gstrico

80
70
60
50
40
30
20
10
0
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
80-89
Total
Pacientes Vivos Gastrectomia Total
Pacientes Vivos Billroth II
Pacientes Fallecidos Gastrectomia Total
Pacientes Fallecidos Billroth II
Se observa que segn la Grafica 1, que, la mayor parte de cirugas realizadas en el Hospital
Nacional San Juan de dios de Santa Ana para cncer gstrico son: Billroth II, (101 operaciones) 87.1% de
los casos y Gastrectoma total (15 operaciones) 12.9% de los casos; ntese tambin que la mayor sobrevida
de los pacientes que se sometieron al menos a una ciruga electiva por cncer gstrico sin importar el
estadiaje fue para los pacientes de entre 50 a 59 aos de edad; a s mismo el mayor porcentaje de
mortalidad fue para los pacientes entre 70 a 79 aos de edad con un 100%.
Tabla 6
Grfica 2.
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Sobrevida de pacientes el primer ao postquirrgico

120
100
80
60
40
20
0
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
80-89
Total
Pacientes vivos/Gastrectoma total
Total Ptes con gastrectoma total
Pacientes vivos/Billroth II
Total ptes con Billtoth II
Se identifica que en la Grfica 2. La sobrevida de pacientes postquirrgicos en el primer ao dando

como resultado lo siguiente:
De 116 pacientes sometidos a ciruga; se realizaran 15 gastrectomas totales con un total de 7
pacientes con vida en el primer ao postquirrgico; siendo los de ms alta sobrevivencia las edades de
entre 50 a 59; as mismo la ms alta mortalidad fue para los pacientes de entre 70 a 79 aos.
De 101 cirugas Billroth II, 38 pacientes sobrevivieron el primer ao postquirrgico, se detect que la
ms alta sobrevivencia fue en el rango de entre 40 a 49 aos y la ms alta mortalidad de los pacientes de
entre 70 a 79 aos.
Tabla 7
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Grafico 6.
Pacientes fallecidos por causa directa o complicaciones de la ciruga

120
100
80
60
40
20
0
30-39
40-49
50-59
Fallecidos/gastrectoma total
60-69
70-79
80-89
Total
Total Ptes con gastrectoma total
# de pacientes fallecidos/Billroth II Total ptes con Billtoth II
Del total de pacientes que se sometieron a ciruga por cncer gstrico el Grfico 6 nos muestra el
nmero de pacientes fallecidos durante, inmediatamente o en el postquirrgico temprano de la ciruga,
ntese que la mayor mortalidad se dio en los pacientes entre 70 a 79 aos de edad para ambas cirugas; y
la mayor sobrevida para ambos tipos de ciruga fueron entre las edades de entre 60 a 69 aos. La mayor
parte de muertes relacionadas con el procedimiento es representada por la ciruga tipo Billroth II.
Conclusiones
1. Los pacientes masculinos son la poblacin ms afectada por esta enfermedad, presentando la
mayor incidencia y la mayor mortalidad como resultado de la combinacin de un diagnstico en fase
terminal y sometimiento a ciruga a edades avanzadas, por lo tanto la supervivencia general se
encuentra inversamente proporcional a la edad y la fase de la enfermedad en la que se indica la
ciruga.
2. La sobrevida postquirrgica al cabo de un ao, fue mayor en los pacientes en el rango de edad de
30 39 aos de edad, en el grupo de 70-79 aos de edad, donde la clasificacin Lauren y Bormann
son de peor pronstico, la supervivencia es mucho menor.
3. La ciruga resectiva ms realizada en el Hospital Nacional San Juan de Dios de Santa Ana por el
diagnstico de Cncer Gstrico es la tipo Billroth II, es establecida en los pacientes con peor
pronstico, lo cual la localiza en el ndice de mayor mortalidad.
4. Se identific que las muertes por causa directa de complicaciones del procedimiento quirrgico
fueron mayores en los pacientes de entre 70 a 79 aos de edad, en su mayora fueron Billroth II, y
el estadiaje histolgico o endoscpico se encontraba en la etapa ms avanzada de la enfermedad.
Recomendaciones
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1. Establecer el diagnstico precoz del Cncer Gstrico, sobre todo, debera implementarse una
forma de tamizaje en los pacientes masculinos mayores de 50 aos de edad, en el Hospital
Nacional San Juan de Dios de Santa Ana. Ya que esto permitira disminuir la mortalidad relacionada
con fase avanzada de la enfermedad.
2. Implementar charlas de orientacin a los adultos mayores para poder identificar los signos y
sntomas de esta enfermedad y que les indique que deben consultar tempranamente para favorecer
el diagnstico y tratamiento, en el Hospital Nacional San Juan de Dios de Santa Ana.
3. Constituir un grupo multidisciplinario que permita la atencin adecuada del cncer gstrico.
4. Establecer una poltica en la que los mdicos encargados de la realizacin de la mayora de
procedimientos, como la ciruga tipo Billroth II, sean constantemente capacitados y actualizados
acerca de mejoras que puedan implementarse con el fin de perfeccionar la tcnica que beneficie a
los pacientes, tanto en cuanto a la supervivencia como a la calidad de vida que se les ofrece.
5. Garantizar el tratamiento coadyuvante de pacientes operados por cncer gstrico y un adecuado
seguimiento ya que en el perodo postquirrgico pueden realizarse medidas que mejoren la calidad
de vida de dichos pacientes y pensando positivamente, prolongar su vida.
Bibliografa
1. Organizacin Mundial de la Salud, Impacto de Cncer Gstrico en el Pas, 2005, Disponible en:
2. GARDNER-GRAY-ORAHILLY, Anatoma de Gardner. 5 ed. 1989. Esfago, estomago e intestinos,
pg. 437.
3. Nueda, guardia de, Cncer de El Salvador, Cuadro 68, pg. 196. Direccin general de
publicaciones.
4. Courtney M. Townsend JR M.D., R. Daniel Beauchamp M.D., B. Mark Evers M.D., Kenneth L.
Mattox M.D. Sabinston Texto de Ciruga. 17th edicin. 2004.
5. F. Charles Brunicardi, Dana K. Andersen, Timothy R Billar. Principios de Ciruga de Schuatz. 8 th
edicin. 2004
6. Zuleima, Yeo, Shaquelford. CIRUGIA DEL APARATO DIGESTIVO. 5 ed. 2005
7. Lippincott Williams, Wilkins
8. Infante Diaz, Salvador, en Cancer de El Salvador, Direccin Genereal de Publicaciones, 1972
9. Factores asociados a la mortalidad postoperatoria luego de ciruga por adenocarcinoma gstrico en
el Hospital Edgardo Rebagliati Martins, Flores-Cabral JA, Vojvodic I, Ortega D, Lombardi E, REV.
GASTROENTEROL. PER 2004; Disponible en:
http://www.sld.cu/galerias/pdf/uvs/cirured/mortalidadpostoperatoriagstricoHospital Edgardo.pdf.
Anexos
Fig.1
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Fig. 2
Fig. 3
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Fig. 4
Fig. 5
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Tabla 1
Tabla 2
Tabla 3
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ETAPAS
Seleccin del tema
Revisin bibliogrfica
Elaboracin del perfil
Presentacin del perfil
Recopilacin de informacin
Elaboracin de protocolo
Presentacin de protocolo
Tabulacin de datos
Anlisis de datos
Elaboracin de trabajo final
Presentacin de trabajo final
Defensa de trabajo final
Tabla 4
DESDE
Julio 2008
Septiembre 2008
Octubre 2008
Octubre 2008
Noviembre 2008
Enero 2009
Febrero 2009
Marzo 2009
Marzo 2009
Abril 2009
Mayo 2009
Mayo 2009
HASTA
Agosto 2008
Diciembre 2008
Abril 2009
Etapas
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Solicitud para Acceso a Carta de Defuncin en Alcaldas Respectiva
Santa Ana, 11 de agosto de 2009
A quien corresponda
Por medio de la presente reciba un cordial saludo y los mejores deseos de

xitos en sus labores, a la vez que le exponemos lo siguiente:
Como requisito para graduarnos de la carrera de Doctorado en Medicina de la
Universidad de El Salvador Facultad Multidisciplinaria de Occidente, nos
encontramos realizando nuestra tesis la cual trata de:
Sobrevida
Postquirrgica en Pacientes con Cncer Gstrico en el Hospital Nacional San
Juan de Dios de Santa Ana; para lo cual acudimos a ud. Solicitndole nos
permita tener acceso a los expedientes de algunos pacientes de los cuales no
hemos podido obtener la fecha de su fallecimiento por causa de dicha
enfermedad, ya que sta no se encuentra documentada en el expediente
respectivo en dicho hospital. Hemos realizado un estudio previo el cual nos
permite obtener una lista de los pacientes que pertenecen a la jurisdiccin de
su alcalda con su nombre, edad estimada, posible direccin y nmero
telefnico en algunos casos, segn el expediente que posean durante su
tratamiento en el Hospital San Juan de Dios de santa Ana, lista que
anexaremos a la expectativa de poder obtener la fecha de fallecimiento segn
su registro.
Agradecindole por anticipado su amable atencin nos despedimos de ud. En
espera de una respuesta favorable.
Att.
_______________________________
_______________________________
Dr. Jonathan Alberto Aguilar Mndez
Maricela Barrera Godoy
Dra. Ana
AGRADECIMIENTOS
Agradecer a todas aquellas personas, quienes con mucho o poco nos ayudaron a llevar a cabo el
desarrollo de nuestro trabajo de graduacin.
Gracias infinitas a nuestro Seor, por permitirnos llegar hasta este momento de nuestras vidas.
www.monografias.com
A nuestros padres y familiares por su completo apoyo y preocupacin desde el inicio hasta el ltimo
momento de este proyecto.
A nuestro Asesor Dr. Carlos Odir Morn, quien a pesar de los momentos difciles, nos dedic no slo
su tiempo, sino adquiri el verdadero compromiso de llevar a cabo de la mejor manera posible nuestra tesis,
por su apoyo, profesionalismo y ayuda desinteresada, mil gracias maestro.
A todos nuestros maestros quienes por medio de sus conocimientos nos inculcan amor a la
medicina y fomentan el deseo de superarnos y prepararnos cada da ms.
A nuestros seres queridos y amigos quienes nos han tenido paciencia y demostrado su apoyo y
comprensin.
A Todos, Gracias.
Autores:
Dr. Aguilar Mndez, Jonathan Alberto
[email protected]
Dra. Barrera Godoy, Ana Maricela
Asesor metodolgico:
Dr. Carlos Odir Morn
UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR
FACULTAD MULTIDISCIPLINARIA DE OCCIDENTE
DEPARTAMENTO DE MEDICINA
Trabajo de investigacin para optar al grado de Doctorado en Medicina
Santa Ana, 10 de septiembre de 2009

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Planteamiento del problema

Marco terico conceptual

44 Infante Daz, Salvador, en Cncer de El Salvador, Direccin General de Publicaciones, 1972

Cncer gstrico temprano

Cncer gstrico avanzado

66 F. Charles Brunicardi, Dana K. Andersen, Timothy R Billar. Principios de Ciruga de Schuatz. 8 th

55 F. Charles Brunicardi, Dana K. Andersen, Timothy R Billar. Principios de Ciruga de Schuatz. 8 th

E. Tipo V: Lesiones que no se incluyen en las categoras anteriores

Lesiones gstricas proximales

Lesiones gstricas del tercio medio

Lesiones del tercio distal

Maruyama (Japn) 19711988

Memorial Sloan Fettering

Tabulacin y anlisis de los datos

Presentacin y anlisis de datos

Sobrevida de pacientes sometidos a ciruga por cncer gstrico

Pacientes Vivos Gastrectomia Total

Pacientes Vivos Billroth II

Pacientes Fallecidos Gastrectomia Total

Pacientes Fallecidos Billroth II

Sobrevida de pacientes el primer ao postquirrgico

Pacientes vivos/Gastrectoma total

Total Ptes con gastrectoma total

Total ptes con Billtoth II

Se identifica que en la Grfica 2. La sobrevida de pacientes postquirrgicos en el primer ao dando

Pacientes fallecidos por causa directa o complicaciones de la ciruga

Total Ptes con gastrectoma total

# de pacientes fallecidos/Billroth II Total ptes con Billtoth II

Solicitud para Acceso a Carta de Defuncin en Alcaldas Respectiva

Santa Ana, 11 de agosto de 2009

Por medio de la presente reciba un cordial saludo y los mejores deseos de

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