CONCEPTOS Y ELEMENTOS CLAVES DE

LA IMPLEMENTACIN.
La implementacin del Modelo de Atencin
Integral de Salud ha sido un desafo no menor
en materia de salud pblica en nuestro pas.
Al buscar
la
transformacin
de
los
consultorios en Centro de Salud Familiar y
Comunitario, se presenta la necesidad de un
cambio no slo de denominacin, sino tambin
en la prctica, ya que ha desafado a los
equipos de salud a trabajar: con las familias,
a ensayar nuevas formas relacionales, a
poner al usuario y su salud al centro de su
quehacer y a constituirse en eje de
desarrollo social. Sin embargo, esto no es un
proceso de cambio inmediato.
Los
componentes
del
modelo,
que
presentaremos a lo largo de todo el dispositivo de capacitacin se presentarn a travs
este diagrama que nos servir para visualizar las relaciones y el modo en que se integran
sus componentes.
En esta primera cpsula nos centraremos en su ncleo ofrececiendo un marco
general, estableciendo consenso en relacin a los elementos conceptuales bsicos del
Modelo de Atencin Integral de Salud: definicin, principios, poblacin a cargo, cartera de
servicios, financiamiento, aspectos ticos de la atencin primaria renovada y el marco
legal vigente entre otros.

MODELO DE ATENCIN INTEGRAL DE SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA: CONCEPTOS Y ELEMENTOS CLAVES.

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Definicin y principios
El Modelo de Atencin Integral de Salud se ha
definido como;
"El conjunto de acciones que promueven y
facilitan la atencin eficiente, eficaz y
oportuna, que se dirige ms que al
paciente o la enfermedad como hechos
aislados, a las personas consideradas en
su integralidad fsica y mental, como seres
sociales pertenecientes a distintas familias
y comunidades, que estn en permanente
proceso de integracin y adaptacin a su
medio ambiente fsico, social y cultural".
Si bien esta definicin reconoce una visin
integral de las personas, se centra en la
organizacin de los recursos de la red de
salud y la oferta de prestaciones. Dado el marco de la renovacin de la APS, la adhesin
a los objetivos del milenio, el proceso de Reforma del Sector Salud y la experiencia
acumulada en la implementacin del Modelo de Atencin Integral de Salud a lo largo del
pas, se ha identificado la necesidad de precisar la definicin del Modelo de
Atencin Integral de Salud, atendiendo a la importancia de poner en el centro al usuario
y recoger la operacionalizacin del modelo biopsicosocial.

Caractersticas
Es un Modelo de relacin de los miembros de los equipos de salud del sistema sanitario
con las personas, sus familias y la comunidad de un territorio.

En el que las personas son el centro de la toma de decisin.

Se les reconoce como integrantes de un sistema sociocultural diverso y complejo.
Sus miembros son activos en el cuidado de su salud.
El sistema de salud se organiza en funcin de las necesidades de los usuarios.

El modelo se orienta a la bsqueda del mejor estado de bienestar posible, a travs de una
atencin de salud integral, oportuna, de alta calidad y resolutiva, en toda la red de
prestadores.
En este modelo, la salud se entiende como un bien social y la red de salud como la accin
articulada de la red de prestadores, la comunidad organizada y las organizaciones
intersectoriales.
El modelo, en lo esencial describe las condiciones que permitan satisfacer las
necesidades y expectativas del usuario respecto a mantenerse sano o saludable,
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mejorar su estado de salud actual (en caso de enfermedad) , ello mediante el logro de
los objetivos nacionales de salud y el fortalecimiento de la eficiencia, efectividad y eficacia
de las intervenciones, en un contexto de polticas pblicas de fomento y promocin de la
salud de las personas y comunidades (educacin, vivienda, recreacin entre otros).

Principios
En el desarrollo histrico de la Atencin Primaria orientado hacia una mejora de la
equidad en los resultados en salud, se han descrito distintos principios que sustentan el
Modelo de Atencin Integral en Salud.
En el documento "Modelo de Atencin Integral en Salud" del ao 2005, fueron
consensuados y expuestos los siguientes principios:

Integralidad.
Continuidad.
Centrado en el usuario, intersectorialidad.
Gestin de las personas trabajadoras de salud.
Calidad.
Uso tecnologa apropiada.
Participacin en salud.
Centrado en atencin abierta.
Enfoque familiar.
nfasis promocional y preventivo.

Muchos de los Principios pueden estar contenidos uno dentro de otro. Por esta razn,
como una forma de orientar el trabajo de los equipos de salud, es que se relevan los tres
principios irrenunciables que se destacan en el diagrama.
Ciertamente que la operacionalizacin de los principios del Modelo de Atencin
Integral de Salud, se efecta en el marco de un trabajo en red y en equipo.

Centrado en las personas

Considera las necesidades y expectativas de las personas y sus familias desde su
particular forma de definirlas y priorizarlas, para lo cual se debe establecer un modelo de
relacin, entre el equipo de salud, las personas, sus familias y la comunidad, basado en la
corresponsabilidad del cuidado de la salud y enfatizando en los derechos y deberes de las
personas, tanto equipo de salud como usuarios.
Los objetivos ms relevantes relacionados con este principio son:
Establecer un trato de excelencia a las personas en cualquier punto de contacto,
basado en una comunicacin efectiva y respeto a la dignidad y a los derechos de las
personas.
Establecer relaciones de confianza y de ayuda.
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 Facilitar el acceso de la poblacin a la atencin de salud.

Asegurar el acceso a la atencin a los grupos ms vulnerables

Integralidad
La integralidad es una funcin de todo el sistema de salud e incluye la promocin,
prevencin, curacin, rehabilitacin y cuidados paliativos.
Implica que la cartera de servicios disponibles debe ser suficiente para responder a las
necesidades de salud de la poblacin desde una aproximacin biopsicosocial-espiritual y
cultural del ser humano.
Considera el sistema de creencias y significados que las personas le dan a los problemas
de salud y las terapias socialmente aceptables.
Los objetivos ms relevantes relacionados con este principio, son:

Comprender y ampliar la mirada a las mltiples dimensiones de un problema de

salud, para as planificar el cuidado, incorporando intervenciones basadas en la
evidencia disponible, dirigidas a todas las dimensiones de los problemas
detectados, incluida la prevencin y promocin de la salud.

Ayudar a las personas a reconocerse como un todo y con sus propias capacidades
de sanacin, a travs de cambios y/o mejoras en todas las dimensiones de su ser.

Entregar cuidado continuo en el proceso salud enfermedad, desde lo preventivo

hasta la rehabilitacin y en todos los episodios de problemas de salud de las
personas.

Los niveles de prevencin, se ilustran en una tabla resumen con el propsito, objetivo
principal, estrategias e instrumentos.

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Continuidad

El objetivo ms relevante relacionado con este principio es lograr la eficiencia y eficacia

del proceso asistencial a travs de:
Reducir la fragmentacin del cuidado asistencial.
Mejorar la accesibilidad del sistema.
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Evitar la duplicacin de infraestructura y servicios.

Disminuir los costos de produccin.
Responder mejor a las necesidades y expectativas de las personas.
Mejorar la aceptabilidad de los Servicios.
Apoyar el cuidado de la salud a lo largo del ciclo vital individual y familiar.
Lograr un flujo expedito y complementario entre los diferentes componentes de la red
asistencial (intrasector) y del intersector para la atencin de las personas con
problemas de salud, desde el domicilio y comunidad.

Reflexione
De qu manera estn insertos los 10 principios del Modelo de
Atencin Integral en Salud en los tres principios irrenunciables
propuestos por OPS?
Los principios en la prctica
Ejemplos: CENTRADO EN LAS PERSONAS
1. Desarrollar protocolos de acogida a las personas en los distintos puntos de
contacto.
2. Incorporar un sistema de carn o smil que facilite la atencin de las personas y su
adherencia al tratamiento y controles.
3. Mantener la confidencialidad de datos sensibles de las personas y proteccin de la
privacidad.
4. Implementar Historia Clnica orientada a problemas.
5. Contar con informacin clara, precisa, basada en evidencia y a disposicin de las
personas al momento de la toma de decisin y acuerdo del manejo teraputico,
valorando su autonoma y rol protagnico en el cuidado de su salud.
6. Explorar sistemticamente el nivel de satisfaccin de la poblacin.
7. Adaptar la atencin para que sea pertinente culturalmente.

Ejemplos: INTEGRALIDAD
1. Formular diagnsticos integrales de los problemas familiares incorporando el
enfoque de riesgo.
2. Establecer un plan de intervencin de los problemas priorizados de las personas y
familias a cargo que incluye acciones desde lo promocional al acompaamiento en
etapa terminal.

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3. Explorar las redes de apoyo social y comunitario de las personas que consultan en el
sistema.
4. Explorar las redes de apoyo social y comunitario existentes en el territorio.
5. Identificar determinantes sociales de la salud que requieren de abordaje
intersectorial.

Ejemplos: CONTINUIDAD EN EL CUIDADO

1. Realizar asignacin de equipos de cabecera a la persona y la planificacin de la
atencin de la poblacin inscrita o adscrita al establecimiento de atencin de salud.
2. Los profesionales tienen la posibilidad de programar atenciones consecutivas para
completar la exploracin clnica integral y planificar el cuidado en el mediano plazo.
3. Historia clnica disponible para todos los profesionales que atienden a la persona.
4. El equipo de cabecera coordina la atencin hacia los otros niveles de atencin de
la red asistencial y desarrolla sistema de seguimiento clnico.
5. Los profesionales de los equipos de cabecera y transversales asumen la
responsabilidad del cuidado de la salud de la poblacin inscrita:
Los miembros del equipo de salud estn disponibles para responder a las
necesidades e inquietudes de la poblacin inscrita.
El profesional que realiza una derivacin asume la responsabilidad de
mantenerse informado de la situacin clnica de su paciente.
El profesional que recibe una derivacin asume la responsabilidad de mantener
informado al referente del lugar de origen.
6. Los procesos asistenciales se disean y simplifican para optimizar la experiencia
del usuario con los servicios de salud.

Elementos irrenunciables del modelo

Vea la presentacin del Dr. Mario E. Cruz Peate, MSP. Asesor Regional en Atencin
Primaria de Salud en http://mediosuv.datacare.cl/videos/elementos.wmv

Reflexione
Recuerde a lo menos 3 acciones en las que usted aplique los principios
del Modelo.

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POBLACIN A CARGO
Para hacer realidad los principios del Modelo de Atencin Integral de Salud, los equipos
de Atencin Primaria deben definir su poblacin a cargo, entendida como las personas
beneficiarias con la cual el Centro de Salud asume la responsabilidad de brindar y
coordinar los servicios sanitarios orientados a mantener a la poblacin sana, mejorar su
nivel de salud y ser la puerta de entrada a la Red de Salud.
Esta amplia responsabilidad se hace factible a travs de la formulacin de un Plan
Nacional de Salud y un diagnstico local de salud orientado por l, que, conjugados,
permiten priorizar aquellas temticas en las cuales se debe intervenir. Por esto, es
consistente que el financiamiento de la APS est orientado a resultados a travs de un
per cpita que representa el monto disponible por persona para que se logren
determinados objetivos en salud a travs de la oferta de una canasta de prestaciones,
definidas actualmente en el Plan de salud Familiar 2.
El conocimiento de la poblacin a cargo y su
contexto (determinantes sociales), permite
anticiparse a la aparicin de problemas,
identificando vulnerabilidad, factores de
riesgo y factores protectores (resiliencia). De
esta manera, para lograr un objetivo
sanitario, las intervenciones dependern de
los factores de riesgo y proteccin que
tengan determinados grupos de la poblacin
a cargo.
La sectorizacin de la poblacin a cargo, es
una de las estrategias que facilita el enfoque
biopsicosocial y la continuidad de los
cuidados, al permitir la identificacin entre
usuario y equipo. Esto obedece a la
necesidad de limitar el nmero de usuarios,
frente a un amplio y complejo campo de actuacin, con el objeto de permitir una mayor
proximidad y conocimiento del individuo, su familia, su comunidad y su entorno, facilitando
as una correlacin equilibrada entre demanda y capacidad de respuesta, mejor uso de
los recursos y el desarrollo de acciones preventivas y promocionales.

Reflexione
Qu determinantes sociales de la salud tienen mayor influencia en su
poblacin a cargo? De qu manera su Centro de Salud ha adaptado la
canasta de prestaciones de PSF II a las caractersticas de su poblacin
a cargo?
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ENFOQUES A CONSIDERAR EN LAS

ACCIONES DE SALUD
Los principales elementos que caracterizan el modelo de atencin integral basado en la
APS (y que los hacen diferente de los otros modelos de atencin) son tres:

La centralidad en las personas, familia y comunidades.

La Integralidad de la atencin.
La continuidad del cuidado.

Estos elementos deben ser considerados como irrenunciables en el proceso de

construccin e implementacin del modelo de atencin integral a la salud basado en la
APS.
Revisaremos el elemento sobre Atencin de salud centrada en la persona, la familia y
la comunidad. ste implica asumir la responsabilidad sobre la salud de todos los
integrantes de la comunidad a lo largo del ciclo vital. A la vez considerar a la persona
como un ente biopsicosocial.
Los requerimientos del modelo de atencin para cumplir con el principio de centrarse en la
persona, la familia y la comunidad son:

A continuacin, revisaremos los enfoques de interculturalidad y de gnero pues

son relevantes para nuestra sociedad hoy en da.

Enfoque Intercultural
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La incorporacin del enfoque

intercultural en las acciones de
salud de la Red Asistencial es un
proceso que comenz en la
Regin de la Araucana por el
ao 1996 y que se vio
fuertemente respaldado con la
Reforma del Sector que data del
ao 2005.
La Ley de autoridad sanitaria y los reglamentos internos, tanto del Ministerio de Salud
como de los Servicios de Salud, contemplan claramente la responsabilidad sectorial de
incluir dentro de su quehacer una mirada diferente de hacer salud, incorporando el
respeto a la cultura existente en los territorios y la participacin activa de las propias
comunidades y organizaciones de pueblos originarios sobre las acciones que salud
desarrolla y que les involucran.
Para el Modelo de Atencin Integral de Salud, as como para el conjunto de las reas de
la reforma, hay principios orientadores como laequidad y la participacin y est
orientado fundamentalmente a mejorar la calidad de vida de las personas, las familias y
comunidades. Si a estos principios, agregamos adems, la interculturalidad, se debieran
incorporar estrategias de pertinencia cultural que respondan a las particularidades de los
distintos pueblos originarios y de la poblacin extranjera que vive en el pas en las
polticas de atencin, prevencin, rehabilitacin y promocin de la salud, que sean
diseadas, ejecutadas y evaluadas participativamente.

Definicin
Si bien, sigue latente la discusin sobre la propuesta de interculturalidad, entendida ms
all de la existencia de contacto entre dos culturas diferentes, en palabras de
Bahamondes (2001), todos seramos interculturales en la medida que nuestra cultura es
producto de aportes que se han mezclado, confrontado, separado y unido. As podemos
entender la interculturalidad como un desafo, y por lo tanto una voluntad, en pos de lograr
un dilogo horizontal entre distintos grupos culturales, cuestin que podramos entender
como una posibilidad para seguir en la comprensin y colaboracin en los modelos
mdicos en interaccin.
Para Cunningham en el campo de la salud, la interculturalidad significa que todos los
sistemas de salud cuentan con la posibilidad de ser practicados en igualdad de
condiciones por las personas que lo han hecho tradicionalmente, pero tambin significa
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que cuentan con recursos y espacios para el intercambio de conocimiento, dones y

prcticas que aseguren su desarrollo, revitalizacin y reproduccin (Cunningham,
2002:26).
En el entendido que el enfoque intercultural no slo aplica a los pueblos originarios, desde
el Ministerio de Salud se define como:
un cambio de actitud y un cambio cultural en el sistema de salud, que permite
abordar la Salud desde una perspectiva amplia y establecer otras redes de trabajo
para proveer servicios acordes a las necesidades de los pueblos originarios,
respetando la diversidad cultural
Ministerio de Salud. [2006]. Poltica de salud y pueblos indgenas:20

El respeto y la consideracin de la cosmovisin de los pueblos, sus modelos de

salud y sus itinerarios teraputicos (o sistema de salud indgena), debe
incorporarse en el diseo e implementacin de las polticas pblicas. Es por ello
que la incorporacin de un enfoque intercultural en salud, solo tiene significacin,
en la medida que los equipos de salud reconocen la existencia y visibilizan el modelo de
atencin los aportes de las culturas que co-existen en un territorio determinado. Esto
significa principalmente, el reconocimiento explcito de un conjunto de
percepciones y prcticas desde la cual los pueblos indgenas observan y resuelven
los procesos de salud y enfermedad.

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La familia, cosmovisin indgena

Aun cuando las familias indgenas han cambiado
en el tiempo, pasando desde una familia extendida
a una familia nuclear, lo ms relevante es que se
conciben como agrupaciones familiares que
constituyen comunidades territoriales donde los
lazos de parentesco permanecen fuertes y rigen
las relaciones entre las personas. Importante es
mencionar que en el contexto de esta organizacin
y red de relaciones, existen autoridades
tradicionales, sociales, polticas, religiosas y de
salud que cumplen un rol decisivo al interior de las
comunidades. Hacia el exterior, las comunidades
requieren construir lazos de confianza antes de
interactuar en cualquier mbito de la vida.
Dentro de la estructura familiar de los pueblos
indgenas todos sus miembros tienen asignados
distintos roles que complementan el conjunto de
labores en el quehacer cotidiano. Entre las
caractersticas importantes, cabe destacar la labor
de los ancianos como trasmisores de valores
culturales, orientadores y consejeros de los ms
jvenes.
En tal sentido, es recomendable que los equipos
de salud reconozcan el potencial cultural de la
familia y las comunidades existente en sus
respectivos territorios, al mismo tiempo que deben
abrir espacios de comunicacin, para construir
relaciones de confianza y complementariedad en
el abordaje de los procesos de salud y
enfermedad, a fin de que su trabajo sea bien
acogido y genere reales impactos en la salud de la
poblacin.
En este contexto el trmino modelo de salud,
permite comprender las concepciones e ideas que
poseen los pueblos para comprender y explicarse
los procesos de salud enfermedad sanacin y los significados, es decir, la
interpretacin que dan las comunidades indgenas cultural y socialmente a ciertas
patologas mdicas. As como las creencias, por ejemplo de la existencia de cuadros de
enfermedad no reconocidos por la medicina alpata occidental. El sistema de salud se
refiere a las formas de organizacin que se dan los pueblos para resolver sus problemas
de salud, tanto a las redes visibles como las invisibles, incluyendo agentes, prcticas y
procedimientos propios, basados en un modelo cultural determinado.

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Implementacin
A priori, podra pensarse que la situacin de salud que afecta a la poblacin indgena no
expresa las diferencias respecto al comportamiento que tiene la poblacin general del
pas, en otras palabras, que todos se encuentran expuestos a padecer los mismos
problemas de salud y por tanto merecen un trato igualitario. Pero, no debe olvidarse que
el concepto de igualdad no es equivalente al de equidad, ya que al realizar un primer
acercamiento de anlisis incorporando la variable tnica, existen diferencias importantes
entre indgenas y no indgenas.
En la tabla presentamos las principales ideas del estudio realizado por Victor Toledo
Llancaqueo (1997).
Situacin de salud de los pueblos indgenas de Chile: Una aproximacin. Ministerio de Salud.

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Incorporacin
La incorporacin del enfoque intercultural en salud en el Modelo de Atencin Integral de
Salud, debe conllevar necesariamente un proceso de negociacin y mediacin
permanente con las autoridades tradicionales de un territorio, que permita establecer las
bases de los cambios que se desean implementar en las acciones de salud. Esto significa
un reconocimiento abierto a la necesidad de construir espacios de participacin y trabajo
intersectorial con las comunidades indgenas, siendo recomendable en algunos casos, la
instalacin de Mesas Comunales de Salud Intercultural para abordar reflexivamente las
discusiones y propuestas de trabajo.
Respecto de acciones que reflejan la incorporacin del enfoque intercultural al Modelo de
Atencin Integral de Salud, se recomienda:
Prcticas a incorporar para un Modelo de Atencin Integral de Salud
CALIDAD Y ACCESO
1. Disponibilidad de Facilitador/ra Intercultural, mediante contratacin de recurso
humano, aprendizaje del idioma y cultura de los pueblos indgenas por parte de los
funcionarios de los establecimientos.
2. Elaboracin de diagnsticos de salud diferenciados por poblacin indgena.
3. Sistema que asegure el acceso oportuno de la poblacin indgena a la atencin de
salud.
4. Sistema de acceso a horas de atencin diferenciado de acuerdo a criterios de
dispersin geogrfica, ruralidad, disponibilidad y horarios de la movilizacin, etc.
CAPACITACIN
1. Programas de Formacin y Capacitacin Continua en Interculturalidad en salud,
dirigido especialmente a funcionarios que trabajan en la atencin directa de la
poblacin indgena.
2. Programa de induccin en salud Intercultural para funcionarios(as) nuevos(as), en
los establecimientos de salud que atienden poblacin indgena
PARTICIPACIN
1. Dotar a los equipos de salud de herramientas de participacin que incorporen el
conocimiento de la cultura de sus usuarios.
2. Constitucin y/o fortalecimiento de Mesa de Salud Intercultural y de dilogos
Interculturales.
3. Incorporacin de representantes indgenas en instancias de participacin propias
del sector salud.
TRANSVERSALIDAD
1. Promover mecanismos de articulacin de los sistemas mdicos indgenas y
alpatas, por ejemplo, a travs de protocolos con los significados que los pueblos
atribuyen a los problemas de salud.
2. Promover la prevencin, rehabilitacin y curacin de las personas sobre la
complementariedad de los saberes mdicos indgenas y no indgenas.
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3. Construccin de una oferta de servicios de salud consensuadas con los agentes de

medicina indgena, cuya condicin bsica es la elaboracin de protocolos de
atencin para pacientes de las comunidades indgenas.
4. Elaboracin de protocolos de referencia y contra referencia entre el sistema mdico
indgena y alpata.
5. Adecuacin estructural de los establecimientos concordante con la forma de
articulacin de los sistemas de salud alpata e indgena, respetando la realidad
sociocultural indgena.
6. Modificacin de los programas de salud necesarias para darles coherencia con la
cosmovisin y prcticas de salud propias de los pueblos indgenas.
7. Fortalecimiento, recuperacin y desarrollo de la medicina indgena en el territorio.
8. Adecuacin de instrumentos de evaluacin y guas de prctica clnica segn la
realidad de la poblacin indgena local.

Reflexione
En qu acciones ha participado para elaborar el diagnstico de la
diversidad cultural de su centro? En qu acciones ha participado para
abordar esta diversidad?

Enfoque de gnero
El gnero se refiere a las diferentes oportunidades que tienen los hombres y las mujeres,
las interrelaciones existentes entre ellos y los distintos papeles que se les asignan
socioculturalmente.
Las relaciones de gnero pueden ser definidas como
los modos en que las culturas asignan las funciones y
responsabilidades distintas a la mujer y al hombre, en
una estructura de poder y jerarqua social, la que se
manifiesta en las creencias, normas, organizaciones,
conductas y prcticas de la sociedad. Ello a la vez
determina diversas formas de acceder a los recursos
materiales como tierra y crdito, o no materiales como
el poder poltico.
Sus implicaciones en la vida cotidiana son mltiples y se manifiestan, por ejemplo, en la
divisin del trabajo domstico y extra-domstico, en las responsabilidades familiares, en la
educacin, en las oportunidades de promocin profesional, en las instancias ejecutivas,
etc. Estas diferencias de acceso entre hombres y mujeres son fuente de inequidades
socio - econmicas, tnicas y laborales, lo que tambin genera inequidad en la situacin
de salud o bienestar de las mujeres y la sociedad en general. Existe evidencia que la
situacin de salud es peor en mujeres de escasos recursos o en zonas rurales donde
estn empobrecidas.
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Las estrategias propuestas para los prximos 10 aos destinadas a reducir las
inequidades de gnero son parte de los objetivos y resultados esperados incluidos en los
Objetivos Estratgicos del Plan Nacional de Salud. Dentro de stos destacan las
estrategias destinadas a reducir la violencia intrafamiliar a travs de programas de
comunicacin social y la deteccin y derivacin de casos (Objetivo Estratgico 2). La
reduccin del nmero de embarazos adolescentes y dar soporte a aquellas adolescentes
con primer embarazo (Objetivo Estratgico 4), tambin se fijan resultados esperados en
relacin a la salud de las mujeres en perodo climatrico.

La familia desde el enfoque

El enfoque de gnero permite analizar
crticamente y repensar, para reconstruir con
criterios de equidad, el concepto y estructura
familiar en cuanto al rol de hombres y
mujeres en su interior.
Al respecto cabe sealar que en la mayora
de las sociedades las mujeres asumen la
principal responsabilidad de la crianza de los
hijos y el cuidado de ancianos y enfermos,
adems de la mayor parte del trabajo
domstico. La vida de la mujer es afectada fuertemente por su vida reproductiva, la cual
tiene una clara y directa influencia en su estado de salud, las oportunidades de acceso a
la educacin y al empleo, y en los ingresos propios y de su familia.
La creciente emigracin masculina por motivos de desempleo e inestabilidad de los lazos
conyugales ha ocasionado un incremento de los hogares encabezados por mujeres. Por
otra parte, con frecuencia el nmero de viudas tiende a ser superior al de viudos, ya que
la longevidad de las mujeres suele ser mayor que la de los hombres. Adems, los
hombres viudos o separados tienden a reorganizar sus vidas familiares ms fcilmente
que las mujeres. En general, las familias encabezadas por mujeres difieren de las
dirigidas por hombres en cuanto a composicin, tamao y gestin de asuntos familiares,
incluyendo la nutricin y educacin de los hijos y el manejo del ingreso disponible. Una
mujer sola tiene que encargarse de dar el sustento econmico a la familia y realizar todas
las actividades domsticas.

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Incorporacin

Evitar fortalecer estereotipos de femineidad y de

masculinidad vigentes, ya que para el caso de los
hombres promueve la autosuficiencia y percibe la
peticin de ayuda como signo de debilidad.

Promoverlos roles de responsabilidad de todas las

personas que estn en el mbito familiar y su entorno,
favoreciendo la redistribucin de las tareas domsticas,
evitando as la sobrecarga de las mujeres.

Favorecer en los hombres la expresin de emociones y

afectos y su participacin en las responsabilidades al
interior de la familia.

Tener cuidado cuando se disean acciones

comunitarias para mejorar la salud, ya que en general
se basan en una mayor participacin de las mujeres, y
se ignora que las mujeres no necesariamente tienen
ms tiempo libre.

El diseo, la forma de provisin de Salud familiar,

requiere reconocer e intervenir la desigual distribucin
del poder en la toma de decisiones que existe entre
mujeres y hombres.

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Considerar la sobrecarga de trabajo de las mujeres al

interior de las familias y disear estrategias de apoyo
para mitigar el impacto en la salud, as como disear los
servicios especficos que ellas requieren para abordar
los costos de esta sobrecarga.

Modificar la planificacin y provisin actual de los

servicios pblicos de salud, de forma que corrijan o
compensen las menores oportunidades de acceso,
pertinencia y calidad de estos servicios que puedan
tener las mujeres y los hombres para avanzar en la
consecucin de la equidad.

Los servicios, para ser valorados por las y los usuarios,

deben buscar activamente atender las necesidades
particulares de hombres y mujeres, sin dejar de
contribuir al cambio roles estereotipados, siempre en
busca de una mayor equidad.

Superar las dificultades identificadas para la

transversalizacin del enfoque de gnero, tales como:
registros, indicadores de resultado e impacto no
diferenciados por sexo, normas y orientaciones de los
programas y acciones sin mirada de gnero y prcticas
laborales sin enfoque de gnero y con discriminacin.

Reflexione
Qu diferencias de gnero identifica en los indicadores de salud en su
Centro? En qu acciones ha participado para abordar estas
diferencias?
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19

ASPECTOS TICOS EN EL TRABAJO DE

LOS EQUIPOS DE SALUD SEGN LA APS
RENOVADA
Los cambios sociales, el empoderamiento de las personas y su reconocimiento del
derecho a la autonoma asociados a cambios epidemiolgicos, como la mayor prevalencia
de problemas de salud crnicos y mentales que se han producido en Chile en las ltimas
dcadas, han llevado a que el quehacer del equipo de salud en atencin primaria de salud
sea hoy ms complejo.
El nuevo paradigma biopsicosocial que permite cuidar de la salud de las personas, las
familias y las comunidades de manera ms integral implica que el mdico y los dems
integrantes del equipo de salud desarrollen competencias que permitan una atencin
profesional de excelencia tanto en los conocimientos y tcnicas, como en lo emocional y
en lo tico. El desarrollo de estas habilidades y destrezas posibilita el actuar de cada uno
de los integrantes del equipo de salud en las diversas tareas clnicas y de habilitador,
articulador y educador de la salud.
La OPS en su propuesta de Renovacin de la APS plantea una matriz de competencias
para los equipos de APS fundamentada en valores, guiados por unos principios propios y
conformados por un conjunto de elementos esenciales. Los valores esenciales de esta
propuesta son:
El derecho al nivel de salud ms alto posible.
La equidad en salud.
La solidaridad.

Valores, principios y
elementos esenciales en un
sistema de salud basado en
APS
Los siguientes son los elementos de la
Renovacin de la APS en los que se basa
la matriz de competencias que incluyen los
conocimientos y habilidades a desarrollar.
En cada uno de los elementos se sugiere
adems, aportar el conocimiento de los
distintos principios y marcos ticos acordes
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a cada elemento.
Atencin Integral e integrada
Su funcin es proporcionar a la poblacin atencin integral e integrada y longitudinalidad.
Es decir, cuidados en los distintos niveles de prevencin, en una red integrada de
servicios y a lo largo de la vida.
La tica del Cuidado que ve a la persona con sus particularidades, supone no slo
contener la agresin o el dao, sino ocuparse anticipadamente de lo que podra ocurrir; y
comprende el mundo como una red de relaciones; ser un marco tico que sustente este
elemento de la APS renovada.
Orientacin Familiar y Comunitaria
Su funcin es planificar para intervenir, focalizando en la familia y la comunidad.
Lo anterior, tiene su explicacin en la tica del Cuidado que es ms contextual.
La responsabilidad del cuidado incluye a la vez al Yo y a los otros.
Se debe propender al equilibrios entre el poder y el cuidado de s misma(o) por una parte,
y el cuidado de los dems por la otra.
nfasis en promocin y prevencin de la salud
La promocin de la salud y prevencin de las enfermedades apela al principio biotico de
Beneficencia que implica prevenir el dao o mal, evitarlo y promover o hacer el bien.
Atencin apropiada
Implica atender las necesidades de salud de las personas basndose en la evidencia y
utilizando los recursos disponibles con criterio de eficiencia, efectividad y equidad.
Este elemento se explica en el principio de Beneficencia que no se aplica slo a la
atencin clnica de salud sino que tambin tiene un importante papel en las polticas
sociales e institucionales, que se desarrollan a partir del anlisis de beneficios, costes y
riesgos.
Mecanismos activos de participacin
Este elemento establece facilitar y promover la participacin social en salud para lograr la
corresponsabilidad del equipo con el individuo y la comunidad.
Esto se explicara en el principio de responsabilidad en que el agente (de salud) y el
"otro" participan de un presente comn y en el que segn Kant "no se precisa ciencia o
filosofa alguna para saber lo que se tiene que hacer, para ser bueno y honrado, e incluso
sabio y virtuoso[El entendimiento vulgar puede] abrigar la esperanza de acertar, del
mismo modo que un filsofo puede equivocarse".
Marco Legal e institucional
Pretende promover y fortalecer polticas pblicas y marco legal del sector Salud para lo
cual propugna realizar anlisis crticos integrados sobre polticas sociales y su influencia
sobre el sector salud.
Para ello, debe crearse instancias formales que permitan una reflexin crtica, tal como
un Centro de Biotica Comunitaria.
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Polticas y programas que estimulan la equidad

Permiten incorporar criterios de equidad en las propuestas programticas y
participacin social en la resolucin de las inequidades.

la

Para ello, creemos, ha de tenerse en cuenta las Teoras de la justicia y la regla de la

oportunidad justa:
1. Teoras Utilitaristas: (quieren asegurar el mximo de utilidad social)
2. Teoras Libertarias (destacan los derechos de la libertad social y econmica)
3. Teoras Comunitaristas (acentan los principios y prcticas de justicia que se
desarrollan a travs de las tradiciones de una comunidad)
4. Teoras Igualitaristas (defienden el acceso igual a los bienes en la vida que toda
persona racional valora).
La regla de la oportunidad justa requiere que se d a todos una oportunidad justa en la
vida cuando sufren desventajas que no est en su mano evitar.
Organizacin y gestin ptimas
Implica aplicar prcticas adecuadas de gestin, entre las que se incluyen la capacidad de
definir sistemas de incentivos y desempeo (individual y colectivo).
En el Modelo de atencin basado en el trabajo en equipo, este tema es de gran
importancia, pues requiere de establecer sistemas claros, transparentes e idealmente
consensuados.
Un aporte a este logro puede ser el tener en cuenta los Principios materiales de Justicia
Distributiva siguientes:
1. A cada persona una parte igual
2. A cada persona de acuerdo con la necesidad
3. A cada persona de acuerdo con el esfuerzo
4. A cada persona de acuerdo con la contribucin
5. A cada persona de acuerdo con el mrito
6. A cada persona de acuerdo con los intercambios del libre mercado, considerando un
componente de regulacin que evite los excesos.
Recursos humanos
Este elemento promueve el trabajar en equipo para lo cual, entre otras cosas, sus
integrantes habrn de conocer y aplicar el cdigo tico entre ellos y con la comunidad.
Una instancia tangible para operacionalizarlo es el Comit de tica Asistencial, que
adems permite dar cuenta de la obligatoriedad de cuidar de la dignidad de las personas
segn lo requiere el manual del estndar general de acreditacin para prestadores
institucionales de atencin cerrada y abierta.
Adems de velar por el cumplimiento de la recin promulgada Ley de Derechos y Deberes
en la atencin de salud de las personas.
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Recursos adecuados y sostenibles

Pretende un uso racional de los recursos lo que conlleva el rendir cuentas de los recursos
y garantizar su sostenibilidad.
Un creciente alcance del obrar colectivo, en el cual el agente, la accin y el efecto [] por
la enormidad de sus fuerzas imponen a la tica una nueva dimensin, nunca antes
soada, de responsabilidad.
Acciones Intersectoriales
Este elemento de la APS Renovada impulsa la articulacin de todos los sectores para
producir salud. Para ello debe identificar las responsabilidades y lmites de cada actor y/o
sector dentro del proceso de intersectorialidad.
Ninguna tica anterior tuvo en cuenta las condiciones globales de la vida humana, ni el
futuro lejano [] Que hoy esas cosas estn en juego exige una concepcin nueva de los
derechos y deberes: algo para lo que ninguna tica ni metafsica anterior, proporcion
principios, ni menos una doctrina. Ello nos exige estar atentos y una autovigilancia en la
bsqueda de nuevas soluciones ticas.
Emergencias y desastres
Dentro de este punto debe considerarse el abordaje en situaciones de emergencias y
desastres. Para ello deben establecerse planes de organizacin para prevenir y mitigar
emergencias y desastres.
En estas circunstancias en que se suele realizar Triage, sera de esperar haber tenido
conocimiento previo de la tica utilitarista que determina que la bondad de los actos debe
calcularse en razn de la utilidad que representa y que las consecuencias de una accin
varan segn las circunstancias en las que se desarrolla.
Acceso y cobertura universal
Con este elemento se espera disminuir las barreras de acceso y con ello las inequidades,
para lo cual se recomienda capacitar a los equipos en el principio biotico de Justicia,
segn el cual la equidad debe enmarcarse en la concepcin de una igualdad de acceso a
la asistencia sanitaria.
Esta situacin diferir segn el sistema de salud que rija en los diversos pases y tambin
ser diferente la situacin en relacin con las coordenadas geogrficas (proximidad o
lejana de los diferentes centros sanitarios) o con la propia formacin del individuo
teniendo en cuenta que a mayor preparacin existir habitualmente una mayor capacidad
de acceso a los diferentes recursos sanitarios. []
Basados en este principio parecera razonable dar a cada uno segn su necesidad y en
nuestro medio, en un sistema de seguridad social, si la desigualdad es inevitable proteger
al ms dbil.
Primer contacto
Este elemento de la APS renovada pretende favorecer la accesibilidad, la utilizacin de
los servicios y establecer el primer contacto a travs del respeto y promocin de la
autonoma de los individuos, familias y comunidades.
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Este elemento se ver favorecido si los equipos de salud hacen suyo el principio de
Respeto a la Autonoma definido como La regulacin personal de uno mismo, libre, sin
interferencias externas que pretendan controlar, y sin limitaciones personales, como por
ejemplo una comprensin inadecuada, que impida hacer una eleccin.
Es importante tambin tener en cuenta que el principio del respeto por las personas se
divide en dos requerimientos morales separados: el de reconocer la autonoma y el de
proteger a quienes la tienen disminuida.

Renovacin de la APS, principios ticos

A continuacin se presenta cada elemento de la Renovacin de la APS en relacin con el
principio o marco tico asociado que proponemos integrar.

Reflexione

Elija alguno de los marcos ticos sealados en el cuadro para

profundizar en l y analice cmo se aplica en su quehacer.
Cul es la instancia formal de referencia de su Centro para hacer
este anlisis? (Comit tica asistencial, de investigacin, comunitario).
Cmo accede a ella?

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MARCO LEGAL VIGENTE

El marco jurdico vigente, es una herramienta que requiere ser bien
conocida por los municipios, empleadores, trabajadores, servicios de
salud, como por todos quienes requieren de ella.
Particularmente, se har referencia a dos leyes que contribuyen a la
gestin de los centros de salud en coherencia con el Modelo de
Atencin Integral de Salud:

Estatuto de Atencin Primaria, Ley 19.378 de abril de 1995.

La ley de Autoridad Sanitaria 19.937 de febrero de 2004.

Estatuto de Atencin Primaria, Ley 19.378

En esencia constituye un conjunto de normas, que regulan aspectos tales como; la
administracin, (las relaciones laborales, el sistema de remuneraciones, la carrera
funcionaria, as como tambin normas relativas al quehacer en Atencin Primaria creando
incentivos a los trabajadores de la salud), el financiamiento, que regula el aporte estatal.
Si quiere descargar la ley haga clic.

Normas sobre el financiamiento

Se dispone un aporte estatal mensual a cada comuna de acuerdo a la poblacin
potencialmente beneficiaria entendida como la poblacin inscrita (Per cpita), cuyo monto
se definir sobre la base de los siguientes criterios; las caractersticas epidemiolgicas, el
nivel socioeconmico de la poblacin e ndices de ruralidad y dificultad para acceder y
prestar atenciones de salud; el conjunto de prestaciones que se programen anualmente
en los establecimientos de la comuna y; la cantidad de prestaciones que efectivamente
realicen los establecimientos (Titulo II, artculo 2).
El aporte lo determinan los Ministerios de Salud, Hacienda e Interior anualmente mediante
decreto fundado, previa consulta al Gobierno Regional, existiendo posibilidad de apelar
(10 das hbiles desde la recepcin de su notificacin) y el Ministerio de Salud resolver
definitivamente dentro del plazo de 15 das contados desde la fecha de recepcin del
reclamo. Este mismo Decreto precisara la proporcin en que se aplicaran los criterios
anteriormente sealados y el listado de prestaciones cuya ejecucin conceder derecho a
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recibirlo. Dicho aporte se reajusta anualmente segn la Ley de Presupuesto y segn el

aumento de la poblacin inscrita. (Ttulo II, artculo 2 y 3).
Los servicios de atencin primaria, son los servicios de primer contacto de tipo
promocional, preventivo, curativo y de rehabilitacin para la poblacin inscrita, que
se encuentran contenidos en el Plan de Salud Familiar (PSF), en el Rgimen de
Garantas Explicitas en Salud (GES) y en los programas de reforzamiento.
A partir del ao 2005 se inicia un proceso de medicin del cumplimiento de las actividades
del plan de Salud que financia el aporte estatal, para ello se definen los mbitos a evaluar
a travs del ndice de Actividad de la Atencin Primaria de Salud (IAAPS). Este criterio es
parte de otros, sealados en el artculo 49 de la Ley 19.378 que permiten definir el aporte
estatal de cada comuna, se consolida al aplicarse una serie de indicadores sujetos a
evaluacin cuyo cumplimiento va a dar lugar al otorgamiento del aporte estatal y/o al
descuento de este.

Normas para la atencin municipal

Normas
para
la
administracin municipal,
cuyo principal aspecto se
refiere al plan de salud
comunal que debe realizar
la comuna, el conjunto de
actividades o la cartera de
servicios que se ofrece a la
comunidad a travs de sus
establecimientos,
la
coordinacin de la red y un
nuevo
modelo
de
asignacin de recursos y
estimulo
progresivo
al
aporte municipal, para los
establecimientos
bajo
administracin de esos
organismos, el modelo per
cpita, conforme a la
poblacin inscrita de la
comuna, y que se regula
mediante Decreto Supremo
N
2296
Reglamento
General de la Ley 19378 se
establece que:

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Las Entidades Administradoras de Salud Municipal formularn un Plan Anual de

Salud Comunal, que ser entendido como el programa anual de actividades
formulado por la entidad administradora en base a las programaciones de los
establecimientos respectivos. Este programa contendr las estrategias de salud a
nivel comunal enmarcadas en el plan de desarrollo comunal y en las normas
tcnicas del Ministerio de Salud y deber contener a lo menos los siguientes
aspectos (Artculo N 12) Ver imagen.
Asimismo en el artculo 13 se establece que el programa de salud municipal deber
considerar el programa de capacitacin del personal, las actividades de educacin para la
salud, las reuniones tcnicas, el trabajo en comunidad, la participacin en comisiones
locales y cualquier otra actividad que permita estimar los nuevos requerimientos y realizar
las evaluaciones correspondientes. Para la elaboracin de dicho programa se establece
que este debe ser con la participacin de los actores involucrados, se procurar contar
con la participacin de los funcionarios que conforman los equipos de salud, de los
establecimientos sealados en la letra a) del artculo 2 de la Ley N 19.378, y de los
dems sectores de la comunidad o personas que se estimen necesarias (artculo 14).
Ley de Autoridad Sanitaria 19.937
Ley N 19.937: Modifica el D.L. N 2.763 de 1979, con la finalidad de establecer una
nueva concepcin de la Autoridad Sanitaria, distintas modalidades de Gestin y fortalecer
la Participacin Ciudadana. Ley de Autoridad Sanitaria.
Es importante relevar las implicancias de esta ley en la organizacin del sistema de salud
pblico, ya que define a la atencin primaria como el eje central del sistema de salud,
sealando qu:
La Red de cada Servicio, se organiza con un primer nivel de atencin primaria,
compuesto por establecimientos que ejercern funciones asistenciales en un
determinado territorio con poblacin a cargo y otros niveles de mayor complejidad
que solo recibirn derivaciones desde el primer nivel de atencin conforme a las
normas tcnicas que dicte el Ministerio de Salud, salvo en los casos de urgencia y
otros que sealen la ley y los reglamentos.
Si quiere descargar la ley haga clic

Otras leyes incorporadas con la Reforma Sectorial

A partir de las Reformas Institucionales, se han tenido que incorporar las siguientes leyes:
1. Ley N 19.888: FINANCIAMIENTO.
2. Ley N 19.895: LEY CORTA DE ISAPRES.
3. Ley N 19.966: LEY GES.
4. Ley N 20.015: LEY LARGA DE ISAPRES.
5. Ley N 20.584: LEY DEBERES Y DERECHOS.
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Las cuales presentaremos a continuacin.

Ley N 19.888: FINANCIAMIENTO.

Establece financiamientos necesarios para asegurar los objetivos sociales
prioritarios del Gobierno.
Se publica: 13 agosto 2003.
Para visualizar Ley completa:
http://minsal.uvirtual.cl/file.php/58/0_BIBLIOTECA/Leyes/LEY-19888_13-AGO2003.pdf
Ley N 19.895: LEY CORTA DE ISAPRES.
Establece diversas normas de solvencia y proteccin de personas incorporadas
a Instituciones de Salud Previsional, Administradoras de Fondo de Pensiones y
Compaas de Seguros.
Se publica: 28 agosto 2003.
Para visualizar Ley completa:
http://minsal.uvirtual.cl/file.php/58/0_BIBLIOTECA/Leyes/LEY-19895_28-AGO2003.pdf
Ley N 19.966: LEY GES.
Establece un Rgimen de Garantas Explcitas en Salud.
Se publica: 3 septiembre 2004.
Para visualizar Ley completa:
http://minsal.uvirtual.cl/file.php/58/0_BIBLIOTECA/Leyes/LEY-19966_03-SEP2004.pdf
Ley N 20.015: LEY LARGA DE ISAPRES.
Modifica Ley 18.933, sobre Instituciones de Salud Previsional.
Se publica: 17 mayo 2005.
Para visualizar Ley completa:
http://minsal.uvirtual.cl/file.php/58/0_BIBLIOTECA/Leyes/LEY-20015_17-MAY2005.pdf
Ley N 20.584: LEY DEBERES Y DERECHOS.
Regula los Derechos y Deberes que tienen las personas en relacin con
acciones vinculadas a su atencin en Salud.
Se publica: 24 abril 2012.
Para visualizar Ley completa:
http://minsal.uvirtual.cl/file.php/58/0_BIBLIOTECA/Leyes/LEY-20584_24-ABR2012.pdf

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LECTURAS RECOMENDADAS

Modelo de atencin Integral de salud. MINSAL 2005.

En el Camino a Centro de Salud Familiar. MINSAL 2008.

Marco referencial hospitales de la familia y la comunidad. MINSAL 2008.

Orientaciones para el proceso de rediseo de la red asistencial en los Servicios de

Salud. MINSAL 2012.

Propuesta de comits de biotica en la APS. MINSAL 2010.

Cuadernos de redes N37. Marco jurdico de APS. MINSAL 2011.

La renovacin de la Atencin Primaria de salud en las Amricas. Documento de

posicin de la OPS/OMS 2007.

La renovacin de la Atencin Primaria de salud en las Amricas. N Redes

integradas de Servicios de Salud. OPS/OMS 2010.

Informe sobre la salud en el mundo. La Atencin Primaria de Salud ms necesaria

que nunca. OMS 2008.

Estrategias para el desarrollo de los equipos de APS. OPS/OMS 2008.

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RESPONSABLE DE CONTENIDO

Ministerio de Salud.
Dpto. Modelo de Atencin Primaria
Divisin de Atencin Primaria
Subsecretara de Redes Asistenciales
Mac ver 541.
Santiago Centro.
Regin Metropolitana.
Irma Vargas Palavicino
Nut. Magister en Servicios Pblicos y Polticas Sociales.
Divisin de Atencin Primaria.
Departamento de Modelo de Atencin Primaria.
Ministerio de Salud.
Angelina Dois Castelln
E.M. Magister en psicologa de la salud.
Pontificia Universidad Catlica.
Escuela de Enfermera.
Departamento de Salud del Adulto y Senescente.
Mnica Nivelo Clavijo
Md. Magster Salud Pblica.
Universidad de Chile.
Departamento de Atencin Primaria y Salud Familiar.
Subdireccin CESFAM Cristo Vive.
Sociedad Chilena de Medicina Familiar.
Ricardo Mercado Gore
Md. Familiar.
CESFAM Villa OHiggins, comuna de La Florida.
Sociedad Chilena de Medicina Familiar.
Vernica Menares Latorre
Md. Familiar.
Hospital Clnico FUSAT.
Sociedad Chilena de Medicina Familiar.

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RESPONSABLE DE EJECUCIN

Generando aprendizajes
Telfono: +56 (2) 27523476
Horario de Atencin Central Telefnica
9.30 a 14.00 hrs. | 15.00 a 18.00 hrs.
Seminario # 109 Piso 3.
Providencia, Santiago.
Regin Metropolitana.

v.01_Mayo 2013.

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