Manual Salud Familiar

Subsecretara de Redes Asistenciales
Divisin de Atencin Primaria Departamento de Diseo y Gestin de APS
Manual de Apoyo a la Implementacin del Modelo de Atencin Integral con Enfoque Familiar y Comunitario en Establecimientos de Atencin Primaria
Dirigido a Equipos de Salud de Atencin Primaria
Contigo, Mejor Salud

Primera edicion Enero 2008
AGRADECIMIENTOS
Agradecemos a todas las personas que con sus aportes y revisin crtica hicieron posible esta primera edicin del Manual de apoyo a la Implementacin del Modelo de Atencin Integral con Enfoque Familiar y Comunitario. En forma especial al equipo del Departamento de Diseo y Gestin de Atencin Primaria, Servicios de Salud y Acadmicos. Su colaboracin ha permitido sistematizar las experiencias nacionales y ajustar este material a las necesidades de los equipos de atencin primaria. Reconocemos el trabajo del equipo de la Subsecretara de Redes Asistenciales del Ministerio de Salud en la elaboracin del primer documento del modelo de atencin integral en salud, que ha servido de base para desarrollar las experiencias en la implementacin del modelo de atencin en este manual, en trminos de buenas prcticas y lecciones aprendidas.
Manual de Apoyo a la Implementacin del Modelo de Atencin Integral con Enfoque Familiar y Comunitario
PRESENTACIN
El sistema de salud tiene dos metas, optimizar la salud de la poblacin empleando los conocimientos ms avanzados y minimizar las disparidades que se observan, asegurando igual acceso a los servicios de salud y capacidad de adquirir un nivel ptimo de salud. La atencin primaria (APS) es el medio a travs del cual se logran ambas metas. Pases con slidos sistemas de atencin primaria exhiben una mejor situacin de salud y costos sanitarios ms bajos que aquellos con una infraestructura ms dbil1. La atencin primaria apunta a problemas ms comunes en la comunidad a travs de servicios promocionales, preventivos, curativos y de rehabilitacin para maximizar la salud y el bienestar. Integra la atencin cuando existe ms de un problema de salud, acta en el contexto donde existe la enfermedad e influye en la respuesta de las personas ante los problemas de salud. Organiza y racionaliza el despliegue de todos los recursos, bsicos y especializados para promover, mantener y mejorar la salud. El perfil epidemiolgico y la transicin demogrfica introducen exigencias que de acuerdo a experiencias internacionales puede resolver la reforma, a travs de, un cambio en el modelo de atencin, fortalecimiento de la atencin primaria e integracin del sistema en torno a redes asistenciales. El escenario de la Reforma instala una agenda modernizadora de la Atencin Primaria en Salud, recuperando as su protagonismo en el logro de los objetivos sanitarios, en un escenario cambiante y complejo, para quienes lideran la transformacin del sistema hacia la cultura del cuidado de la salud. En su esencia, reconoce el derecho de las personas a una atencin de salud equitativa, resolutiva y respetuosa. La sustentabilidad tcnica y financiera de este nuevo sistema, as como el cumplimiento de los objetivos sanitarios que el gobierno se ha propuesto, requiere de importantes transformaciones en el modelo de atencin, en las entidades que proveen dichos servicios y en la cultura de los usuarios. El nuevo modelo de atencin, de carcter integral, familiar y comunitario, hace suyas las demandas ciudadanas. Define la atencin de salud como un proceso continuo centrado en el cuidado integral de las familias, preocupndose de la salud de las personas antes que aparezca la enfermedad, entregndoles herramientas para su autocuidado. Su nfasis est puesto en promover estilos de vida saludables, en fomentar la accin intersectorial y en fortalecer la responsabilidad familiar y comunitaria para mejorar las condiciones de salud. En caso de enfermar, se preocupa que las personas sean atendidas en las etapas tempranas de la enfermedad, de modo de controlar su avance y evitar su progresin a fases de mayor dao y de tratamientos ms complejos. Acoge, trata, rehabilita y ayuda a las personas a su reinsercin.
Starfield, B (1992). Primary Care Concept, Evaluation an Policy. Oxford University Press
Ms all de los avances alcanzados en la transformacin del modelo, el desafo persiste en consolidar una relacin que ponga al usuario en el centro del quehacer, con respeto, empata y compromiso. El ejercicio de los derechos y deberes del paciente y el desarrollo de competencias en los equipos de salud son pilares fundamentales para el cambio cultural impulsado. Es preciso potenciar las capacidades de la Atencin Primaria, llevar los servicios lo ms cerca posible de las personas, mejorar la calidad de las prestaciones, completar la instalacin de los equipos de salud de cabecera para todas las familias, abrir nuevos espacios a la participacin ciudadana y establecer con vigor la promocin de la salud en las polticas locales. Todos los establecimientos de Atencin Primaria a lo largo del pas deben estar a la altura de estas exigencias. Algunos fueron pioneros en este proceso, siguiendo el camino trazado en 1993, cuando se inici la transformacin de los Consultorios a Centros de Salud. A partir de 1998 y los aos siguientes, otros se han sumado a la implementacin de las nuevas orientaciones, hasta transformarse en Centros de Salud Familiar. Nos enfrentamos hoy al desafo de hacer realidad este Modelo de Atencin Integral, Familiar y Comunitario en todos los establecimientos de Atencin Primaria del pas, siendo nuestra meta que cada uno de ellos sea un Centro de Salud Familiar. Sabemos que no todos ellos se encuentran en el mismo nivel de desarrollo, pero estamos ciertos que, con el debido apoyo y orientacin, sabrn alcanzar la meta. La publicacin de un manual como el que hoy presentamos, obedece a la necesidad de que cada equipo de salud, independiente del punto en que hoy se encuentre, pueda contar con un documento que le oriente sobre el camino a seguir o que le permita reflexionar sobre las lecciones aprendidas. El manual sintetiza la experiencia de los profesionales que han trabajado sobre el tema desde los distintos niveles del sistema y del mundo acadmico, muy en especial, de los equipos de salud familiar que desde el nivel local han contribuido con tesn y generosidad a la construccin del modelo. Para todos ellos nuestro reconocimiento.
Dr. Ricardo Fbrega Lacoa Subsecretario de Redes Asistenciales
INTRODUCCION
El modelo de atencin en sus aspectos conceptuales ha sido bastante consensuado por acadmicos, directivos y profesionales y plasmado en un documento de Modelo de Atencin Integral en Salud2. El desafo hoy, es consolidar la implementacin del modelo de atencin, trabajar con las familias, desarrollar nuevas formas relacionales, ubicar al usuario en el centro de la atencin, instalando buenas prcticas, desarrollando intervenciones orientadas hacia resultados. Desde la conviccin de que el enfoque biopsicosocial y multidisciplinario, son la alternativa para responder de manera ms efectiva a las necesidades de las personas, familias y comunidades, contribuyendo a mejorar su calidad de vida. Este manual ha sido estructurado en base a captulos, orientados a entregar diferentes conceptos tericos y prcticos de soporte a la implementacin del modelo. Especialmente para aquellos que sin tener una formacin especfica en el tema puedan ir dando sus primeros pasos. Los equipos con mayor experiencia encontrarn en este manual algunos elementos tericos tiles para la investigacin, docencia y aspectos ticos, que pueden fortalecer el avance cualitativo en la implementacin del modelo. Captulo I: Ofrece una visin general del contexto que explican los cambios que se necesitan para responder adecuadamente a la salud de las personas y los beneficios del desarrollo de APS en trminos de resultados en salud y costos. Captulo II: Releva la importancia de conocer la poblacin a cargo, metodologa y elementos a desarrollar por los equipos.Reconociendo que son las personas, familia y comunidad el centro de la atencin en salud.Introduce aspectos ticos en la atencin. Captulo III: Desarrolla temas relacionados con el equipo de salud, elemento crtico para crear valor a las organizaciones. Se revisan aspectos de la gestin del recurso humano en la conduccin del cambio, formas de organizacin y las competencias a desarrollar para responder a las exigencias del modelo. Captulo IV: Se ha destinado a revisar los elementos del modelo, en trminos de proceso de buenas prcticas. Captulo V: Contiene el proceso de implementacin desde la experiencia de los equipos. Desarrolla el proceso desde la etapa de inicio a la de consolidacin. Captulo VI: Incluye herramientas de utilidad prctica para desarrollar el modelo de atencin integral con enfoque familiar y comunitario. Instrumentos para trabajar con familia, herramientas de soporte para trabajar con pacientes crnicos, medidas de seguridad en los centros de salud y gestin clnica.
Modelo de Atencin Integral en Salud (2005) Serie Cuadernos Modelo de Atencin N 1 Subsecretara de Redes Asistenciales. Divisin de Gestin de la Red Asistencial
En esta primera edicin, probablemente no llegaremos a cubrir las inquietudes de todos y cada uno de quienes integran los equipos de salud de atencin primaria. Sera inadecuado pretenderlo, considerando y validando toda la experiencia que ellos han ganado en estos casi diez aos de desarrollo del modelo de atencin en APS en nuestro pas. Sin embargo hemos utilizado un esquema de gua clnica que permita actualizaciones permanentes de buenas prcticas.
Est dirigido a los equipos de APS.............................

Quienes hacen y marcan la diferencia da a da en el contacto con las personas, familias y comunidad. Estableciendo una relacin cercana y estable, de cooperacin, acompaamiento y coordinacin. Generando vnculos de confianza a travs de la comunicacin efectiva, herramienta de ltima tecnologa en la sociedad actual. Para quienes asumen la responsabilidad de poner en prctica el modelo terico, proponiendo, probando, validando, innovando, arriesgando. Generando entusiasmo en los logros y controlando las situaciones difciles o de fracasos. Para las personas que integran el equipo de trabajo, sin excepciones. Todos son importantes y la idea es que cada uno se vea reflejado desde su rea de competencia y contribucin. Para quienes ven en la salud familiar la alternativa de dar ms y mejor salud a todos y cada uno de los chilenos y chilenas. Disminuyendo las grandes brechas de equidad existentes.
Para quienes estn dispuestos a romper la inercia, asumiendo el desafo del cambio, la mejora y el compromiso con las personas de Hacerlo bien a la primera y cada vez.
Para las personas que necesitan una ruta, un camino, una gua, una propuesta, una orientacin. A travs de revisin de elementos tericos y experiencias de desarrollo.
Dr. Hugo Snchez Reyes Divisin de Atencin Primaria
OBJETIVOS DEL MANUAL
Se pretende que las personas a travs de la revisin y lectura de este manual, logren:
Reconocer beneficios de la Atencin Primaria en Salud en el contexto del cambio que impone la reforma para los usuarios. Relevar importancia de conocer la poblacin a cargo, metodologa y elementos a desarrollar por los equipos. Revisar aspectos organizativos y de gestin de equipos en la conduccin de la implementacin del modelo de atencin, as como los elementos relevantes para sostenerlo en el tiempo. Identificar los elementos claves en la implementacin del modelo de atencin integral con enfoque familiar y comunitario. Socializar en los equipos experiencias en la implementacin del modelo integral con enfoque familiar y comunitario, sobre la base de buenas prcticas y lecciones aprendidas. Revisar herramientas que facilitan la implementacin del modelo de atencin: instrumentos para trabajar con familia, consejera, entrevista motivacional, modelo de cambio de conducta, toma de decisiones, modelo de cuidado para personas con condiciones crnicas y gestin clnica.
INDICE
Captulo I
MARCO GENERAL DEL PROCESO DE CAMBIO
Beneficios de APS para las personas, familia y comunidad
Captulo II
POBLACION OBJETIVO Y OTROS GRUPOS DE INTERES
Importancia de conocer la poblacin a cargo Elementos que dan cuenta de conocer la poblacin a cargo Concepto y evolucin de la familia en Chile Elementos tericos de pertinencia cultural Elementos tericos de pertinencia de gnero Metodologa para aproximarse a conocer a la poblacin a cargo Metodologa de diagnstico de la comunidad Herramientas de valoracin para trabajar con familia y comunidad Principios ticos en la atencin a personas
Captulo III
DESARROLLANDO EQUIPOS PARA ENFRENTAR EL DESAFIO
Preparacin de equipos para procesos de cambio Competencias especficas para la implementacin del modelo de atencin Incorporacin de la visin de procesos en la implementacin del modelo
Captulo IV
MODELO DE ATENCION EN EL CONTEXTO 2000-2010
Elementos del Contexto 2006-2010 Objetivos Estratgicos MINSAL 2006-2010 Principales elementos del modelo 1.- Centrado en las personas 2.- nfasis en lo Promocional y Preventivo 3.- Enfoque familiar 4.- Integral 5. Centrado en la atencin ambulatoria 6.- Participacin en salud 7.- Intersectorialidad 8.- Calidad 9.- Uso de Tecnologas Apropiadas 10.- Gestin de las personas trabajadores y trabajadoras de salud
Captulo V
IMPLEMENTACION DEL MODELO DE ATENCION Y LECCIONES APRENDIDAS
Proceso de cambio en la implementacin del Modelo desde la experiencia de los equipos Etapas de los equipos en la implementacin del Modelo Incorporacin de buenas prcticas en la etapa inicial Incorporacin de buenas prcticas en la etapa de motivacin y compromiso Incorporacin de buenas prcticas en la etapa de desarrollo Incorporacin de buenas prcticas en la etapa de fortalecimiento
Captulo VI
RECOMENDACIONES Y HERRAMIENTAS DE APOYO EN LA IMPLEMENTACIN
Elementos tericos y prcticos de poblacin a cargo y sectorizacin Instrumentos para trabajar con familia 1. Genograma 2. Lnea de vida familiar 3. Apgar familiar 4. Crculo familiar 5. Mapa ecolgico de la familia 6. PRACTICE y FIRO Modelo para mejorar el cuidado de enfermos crnicos (E.Wagner) Herramientas de soporte para trabajar con familias y pacientes crnicos 1.- Entrevista motivacional 2.- Cambio de conducta 3.- Consejera. Seguridad en los centros de salud 1.- Prevencin de error de medicacin 2.- Estrategias para mejorar la adherencia terapetica Gestin Clnica
ANEXOS
1.2.3.4.5.Objetivos del Milenio Reforma de Salud Cambios de la familia en Chile Seguimiento estrategia de continuidad en el modelo de cuidado crnico Seguridad de pacientes
BIBLIOGRAFA
Captulo I
MARCO GENERAL DEL PROCESO DE CAMBIO
La revisin de este captulo le permitir al lector:

Revisar el contexto de APS. Identificar la importancia de APS en el contexto de la actual reforma. Revisar los beneficios de APS para las personas, familia y comunidad.
Contexto de APS
Desde hace ms de un cuarto de siglo la Atencin Primaria de Salud (APS) es reconocida como uno de los componentes claves de un Sistema de Salud efectivo. Las experiencias de los pases desarrollados y en desarrollo demuestran por igual que APS puede ser interpretada y adaptada hasta ajustarse a una amplia variedad de contextos polticos, sociales, culturales y econmicos.3. Un sistema de salud basado en APS, debe estar conformado por ciertos valores, principios y elementos con una orientacin a la accin estratgica4. APS se consider como una estrategia de desarrollo para alcanzar mejores niveles de salud y tambin como puerta de entrada a los servicios de salud. El marco filosfico busca ofrecer a la poblacin una atencin de alta calidad, equitativa, humanizada, integral y multidisciplinaria, considerando la participacin social como un derecho de las personas. Entendiendo la salud no solo como la ausencia de enfermedad, sino que un estado completo de bienestar fsico, psicolgico, social5. APS est adoptando un enfoque renovado para enfrentar los nuevos desafos epidemiolgicos, constituyndose en una herramienta que fortalece la capacidad de la sociedad para reducir las inequidades en salud. Un enfoque renovado de APS es, adems, una condicin esencial para alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM).Anexo 1.
OPS.(2005) Renovacin de la Atencin Primaria de Salud en las Amricas. Disponible en: http://www.paho.org/spanish/ad/ths/os/phc2ppaper_10-ago-05_spa.pdf. Consultado el 23 de octubre 2007. 4 OPS.(2005) Renovacin de la Atencin Primaria de Salud en las Amricas. Disponible en: http://www.paho.org/spanish/ad/ths/os/phc2ppaper_10-ago-05_spa.pdf. Consultado el 23 de octubre 2007. 5 Declaracin de Alma Ata (1978, septiembre, 12). Conferencia Internacional sobre Atencin Primaria de Salud patrocinada por la OMS y la UNICEF, prrafo 10.
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La renovacin de APS demanda poner ms atencin al acceso, imparcialidad financiera, suficiencia y sostenibilidad de los recursos, compromiso poltico y desarrollo de los sistemas que garanticen alta calidad de la atencin6. Reajustar los servicios de salud hacia la promocin y la prevencin. Desarrollo de APS, como una actividad prioritaria, una opcin polticamente factible y atractiva.
Importancia de APS en el contexto de la actual reforma

En el contexto de la reforma la Atencin Primaria ocupa un lugar especial, el programa de gobierno explicita reforzar APS como puerta de entrada al sistema y aumentar su capacidad de resolver los problemas de salud por los que consultan las personas. Esto se traduce al examinar las pautas de atencin de los problemas de garantas explcitas, los centros para la atencin personalizada de familias, desarrollo de una red primaria ms cercana y eficiente, facilitando el trnsito de las personas entre los diferentes niveles de atencin asegurando la continuidad7. A la Atencin Primaria se le impone los siguientes objetivos8: Mejorar el grado de satisfaccin de los usuarios con la atencin. Aumentar la capacidad resolutiva frente a la demanda, disminuir la frecuencia de derivaciones y lograr mejores resultados en los indicadores de salud relacionados. Detectar precozmente y evitar el progreso de enfermedades crnicas, lo que significa influir efectivamente en los cambios de conducta y adherencia a tratamiento. Promover estilos de vida saludable, que permita evitar la aparicin de factores de riesgo. Detectar y atender los problemas psicosociales intrafamiliar, adicciones, disfunciones familiares, etc. emergentes: violencia
Prevenir y tratar problemas de salud mental ms frecuentes. Mantener y ampliar los programas tradicionales. Realizar gestin eficiente.
Para profundizar elementos de la reforma le sugerimos la lectura del anexo 2
OPS.(2005) Renovacin de la Atencin Primaria de Salud en las Amricas. Disponible en: http://www.paho.org/spanish/ad/ths/os/phc2ppaper_10-ago-05_spa.pdf. Consultado el 23 de octubre 2007. 7 Programa de Gobierrno 2006-2010 disponible en http://www.gobiernodechile.cl/programa_bachelet/programa.pdf consultado el 15 de octubre 2007 8 A, Tllez. (2007) Atencin Primaria: Factor clave en la reforma al sistema de salud
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Beneficios de APS para las personas, familia y comunidad.

Experiencias exitosas de APS demuestran que son necesarios los enfoques sistmicos amplios, basados en la evidencia y orientados a lograr atencin universal, integral e integrada9. Los sistemas de salud organizados en base a una fuerte orientacin de APS alcanzan mejores y ms equitativos resultados de salud, tienen costos ms bajos de atencin y logran una satisfaccin ms alta del usuario comparada con la de aquellos sistemas que tienen una dbil orientacin de APS10. La evidencia internacional sugiere que los sistemas de salud organizados en base a una fuerte orientacin de la APS alcanzan costos sanitarios ms bajos que aquellos pases cuya organizacin de APS es dbil. Se ha demostrado que en determinados pases con pobres servicios de atencin primaria existe un empeoramiento de la salud11, adolecen de polticas de distribucin de recursos segn las necesidades, carecen de una cobertura sanitaria universal financiada por el gobierno, tienen una peor comprensin de los servicios de atencin primaria y stos no estn enfocados hacia la familia12. Se entiende por APS fuerte aquella que contiene a lo menos estas seis caractersticas que describen el logro de la atencin primaria: asistencia de primer contacto, atencin centrada en la persona a lo largo del tiempo, comprensin del paciente, coordinacin de la atencin, cuidado centrado en la familia y orientacin comunitaria13. En cuanto al recurso humano que forma parte del equipo de salud, hay evidencia en torno a la importancia de los mdicos de APS. Cada mdico de APS reduce la mortalidad total en 34 por 100.00014. Esto ha sido comprobado en 60 comunidades de Estados Unidos. De ste estudio se deduce que la salud es mejor cuanto ms alta es la tasa de mdicos de APS por poblacin. Un reciente informe britnico demostr la gran importancia de la tasa de mdicos de atencin primaria por poblacin en reducir las tasas de mortalidad hospitalaria. Este factor result ms importante que el porcentaje de pacientes ingresados por urgencias, el nmero de mdicos de hospital por 100 camas y la tasa de ingresos 15. Posiblemente debido a la mejor atencin preventiva y la disminucin de las hospitalizaciones. Por otra parte las tasas de atencin primaria por poblacin han demostrado reducir el nmero de hospitalizaciones entre los adultos en Estados Unidos, al menos a 6 patologas sensibles, debido al cuidado ambulatorio16.
Starfield B, Shi L. Policy-relevant determinants of health: and international perspective. Health Policy 2001; in press)
10 11 12
Starfield B. Is primary care essential? Lancet 1994;344(8930):1129-33.
Starfiel B. Primary Care: Balancing Health Needs, Services and Technology.New York: Oxford University Press, 1998.). Starfield B, Shi L. Policy-relevant determinants of health: and international perspective. Health Policy 2001; in press) 13 Starfield, B (1992). Primary Care Concept, Evaluation and Policy. Oxford University Press 14 Starfiel B. La primaca de la Atencin Primaria en los Sistemas de Servicios de Salud. 15 Jarman B, Gault S, Alves B, Hider A, Dolan S, Cook A et al. Explainingdifferences in English hospital death rates using routinely collected data.BMJ 1999; 318:1515-1520. 16 Parchman ML, Culler S. Primary Care Physicians and Avoidable Hospitalizations. J Fram Pract 1994; 39:123-128
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En las zonas con ms mdicos de atencin primaria tienen una mejor salud, incluso despus de las diferencias demogrficas; distribucin por edad y los niveles de ingresos. Una encuesta nacional en Estados Unidos mostr que los adultos atendidos con un mdico de atencin primaria, en vez de un especialista, las tasas de mortalidad, son menores independientemente de su condicin inicial de la salud o varias caractersticas demogrficas17. Otro estudio reciente sobre el impacto de la atencin primaria en la salud mostr que los adultos estadounidenses con un mdico de familia como terapeuta personal, tienen costes sanitarios 3 veces ms bajos que aquellos cuyo mdico personal es un especialista y tienen 5 veces menos probabilidades de morir. Estos resultados se obtuvieron despus de controlar los efectos de la edad, el sexo, los ingresos, el seguro, el consumo de tabaco, el estado de salud inicial en 11 importantes patologas18. Tambin existe suficiente evidencia que una buena relacin con su mdico de atencin primaria elegido, de preferencia lo largo de varios aos, se asocia con una mejor atencin, una atencin ms adecuada, la mejora de la salud, y muchos ms bajos costos de salud19. Los resultados de intervenciones de especialistas de problemas fuera de su rea de especializacin, no son tan buenos como con la atencin primaria. Dado que la mayora de las personas con problemas de salud tienen ms de una enfermedad, tiene sentido tener un mdico de atencin primaria que puede ayudar a decidir si es conveniente la atencin de especialistas20. A veces los resultados de las pruebas indican que la enfermedad est presente, cuando no es as. Estos "falsos positivos" son particularmente susceptibles de solucionarse por un mdico primario. l est en la mejor posicin para notar cuando es probable que un paciente no tenga la enfermedad, porque las pruebas no corresponden con los sntomas. Es probable que stos desaparezcan por s solos, y las pruebas sean innecesarias, en primer lugar. Sin embargo no es posible atribuir los logros de la APS exclusivamente a los mdicos. En Chile muchos de los logros de la salud pblica se pueden explicar por el aporte de su atencin primaria. Equipos multiprofesionales, aplicacin sistemtica y universal de protocolos de intervencin en problemas vulnerables a intervenciones especficas, como fue el caso de la madre y el nio, los programas de control de la desnutricin, vacunas, atencin profesional del parto21. Otro ejemplo son los logros asociados al
Programa de Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) que ha permitido reducir en forma significativa la mortalidad especfica por estas enfermedades en el menor de un ao22.
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Barbara Starfield The Primary Solution Put doctors where they count Originally published in the November/December 2005 issue of Boston Review 18 Franks P, Fiscella K. Primary care physicians and specialists as personalphysicians. Health care expenditures and mortality experience. J Fam Pract1998; 47:105-109 19 Barbara Starfield The Primary Solution Put doctors where they count Originally published in the November/December 2005 issue of Boston Review 20 Barbara Starfield The Primary Solution Put doctors where they count Originally published in the November/December 2005 issue of Boston Review 21 JIMENEZ DE LA J, Jorge. Atencin peditrica y sistemas de salud en Chile. Rev. chil. pediatr. [online]. set. 2000, vol.71, no.5 [citado 28 Enero 2008], p.377-379. Disponible en la World Wide Web: <http://www.scielo.cl/scielo.php 22 Girardi, G., Astudillo,P.,Ziga, F. (2001) El Programa IRA en Chile: hitos e historia. Revista Chilena de Pediatra. 72, (4): 292-300.ISNN 0370-4106
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La opinin general de los actores es de reconocimiento de la importancia de APS como puerta de entrada, contacto permanente con la poblacin y pilar fundamental en la atencin sanitaria. Reconocen su alto impacto en el mejoramiento de los resultados sanitarios. Reconocen el impacto de las estrategias de promocin y tecnologas de la informacin que han permitido un desarrollo progresivamente significativo23.
Percepcin de los usuarios

En el contexto de este desarrollo de la APS, la percepcin de los usuarios ha sido recogida a travs de debates pblicos, encuestas de satisfaccin y percepcin usuaria. En general reflejan que los avances son percibidos por las personas, pero an persisten brechas importantes que debemos resolver. En cuanto a la percepcin, en estudios de evaluacin de la APS24 las personas valoran la atencin que reciben, en encuesta Casen del ao 200025, la aprobacin de la APS se consider como bueno y muy bueno en ms de 80% de los encuestados. En cuanto a las brechas se sealan aspectos relacionados con falta de resolutividad, tiempos de espera y la calidad de las atenciones. La valoracin de los CECOFs por parte de la comunidad es positiva, entre los factores altamente valorados, se encuentran la cercana fsica del CECOF y la calidad de su equipo de salud. Los aspectos negativos identificados por la comunidad se relacionan, principalmente, con la ausencia de ciertos servicios. Sin embargo cuando los servicios existen, en general, stos son bien evaluados en cuanto a su calidad26. Respecto de la participacin, primero se implementaron las oficinas de informacin, sugerencias y reclamaciones (OIRS) y posteriormente se han incorporado los Consejos Consultivos, transformndose en aliados estratgicos para los equipos de salud27. Se percibe un aumento de recursos, cobertura, adhesividad y resolutividad. Se asocia positivamente con los controles de salud adecuado a las necesidades de la poblacin, satisfaccin usuaria, calidad en el trato, aumento de la capacidad resolutiva, la promocin y la salud intercultural28, elementos del modelo de salud familiar. APS representa una fuente de inspiracin y esperanza no slo para el personal de los servicios de salud sino para la comunidad en general, por su potencial para enfrentar los desafos de la salud de hoy y del prximo siglo. Es un enfoque til para promover un desarrollo humano y de la salud ms equitativo. Una poltica pblica se funda en su implementacin. La manera de cmo se percibe socialmente la implementacin de la poltica no est en los contenidos sino en los aciertos y errores del modelo de atencin, que es donde los trabajadores y usuarios se relacionan en funcin de las decisiones polticas
El desarrollo del modelo y su implementacin ser el tema central del captulo IV.
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Organizacin Panamericana de la Salud (s/f) Anlisis de la Poltica de la Atencin Primaria en Chile MINSAL (1997) Evaluacin de la Atencin Primaria 25 Encuesta Casen 2000 26 Proyecto FONIS (2007) Evaluacin de los Centros Comunitarios de Salud Familiar desde la perspectiva de la comunidad 27 Organizacin Panamericana de la Salud (s/f) Anlisis de la Poltica de la Atencin Primaria en Chile 28 Organizacin Panamericana de la Salud (s/f) Anlisis de la Poltica de la Atencin Primaria en Chile
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Captulo II
POBLACIN OBJETIVO Y OTROS GRUPOS DE INTERS La revisin de este captulo le permitir al lector:
Relevar la importancia de conocer la poblacin a cargo Identificar elementos que dan cuenta de conocer la poblacin a cargo o o Revisar concepto, evolucin de la familia en Chile Revisar concepto de pertinencia cultural y gnero
Disponer de una metodologa para aproximarse a conocer a la poblacin a cargo o o Metodologa de diagnstico de la comunidad Herramientas comunidad. de valoracin para trabajar con familia y
Incorporar principios ticos y su aplicacin en la atencin a personas.
El modelo integral con enfoque familiar y comunitario se basa en trabajar con poblacin a cargo manteniendo un contacto cercano y permanente con su equipo de cabecera, en todo el ciclo vital, en el proceso salud-enfermedad y en todos los niveles de intervencin en la red articulada de servicios. Esta visin impone exigencias a los equipos con respecto a conocer la poblacin objetivo en toda su diversidad cultural y de gnero. El enfoque de Determinantes Sociales de Salud (DSS), permite entender la salud de la poblacin como resultante de las interacciones entre la realidad biolgica, mental, social, ambiental y cultural29. Por ende este enfoque permite que las acciones del sector salud estn orientadas a dar respuesta al conjunto de necesidades de salud de una poblacin. La identificacin de estas necesidades corresponde al diagnstico de salud que incluye, adems de las variables de sexo, edad, origen (rural/urbano), grupo tnico30 y aspectos cualitativos relacionados con las experiencias vividas, expectativas y lecciones aprendidas, las condiciones sociales en que vive una persona, ya que stas influyen en sus posibilidades de estar sana. La pobreza, la inseguridad alimentaria, la exclusin y discriminacin sociales, la mala calidad de la vivienda, las condiciones de falta de higiene en los primeros aos de vida y la escasa calificacin laboral constituyen factores determinantes de buena parte de las desigualdades que existen entre pases y dentro de ellos, lo que influye directamente en el estado de salud, las enfermedades y la mortalidad de sus habitantes31 .
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Plan Nacional de Determinantes Sociales de la Salud. Borrador. Los grupos tnicos pueden ser considerados como pueblos, naciones, nacionalidades, minoras, tribus o comunidades, segn los distintos contextos y circunstancias y los pueblos indgenas constituyen un caso especial de grupos tnicos Stavenhagen (1991)
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OMS CONSEJO EJECUTIVO (2004) Comisin sobre Determinantes Sociales de la Salud
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La identificacin de necesidades es un proceso participativo relevante para la gestin, que permite orientar la utilizacin de recursos hacia metas, buscando mejorar la situacin de salud y calidad de vida de las personas. Debe considerar estudios epidemiolgicos con pertinencia cultural32, avanzando en la incorporacin de la variable de identidad indgena a los sistemas de registros estadsticos, en el marco del desarrollo y validacin de experiencias locales33.
Concepto y evolucin de la familia en Chile

Considerando que la familia es el mbito social primario del individuo y que su estructura y dinmica estn determinadas por aspectos histricos, culturales, mitos y creencias y genticos, un adecuado entendimiento de las familias a cargo requiere conocer el concepto y evolucin de la familia en el contexto nacional. Se entiende la familia como un grupo de personas unidas por vnculos de parentesco, ya sea consanguneo, por matrimonio o adopcin que viven juntos por un perodo indefinido de tiempo. Constituye la unidad bsica de la sociedad34. Familia es el conjunto de una o ms personas que, unidas o no por lazos de parentesco, comparten la alimentacin y el presupuesto y habitan la misma vivienda o parte de ella.(INE, 2002). Donde se satisfacen las necesidades ms elementales, se prodiga amor, cario, proteccin, asegurando estabilidad emocional, social y econmica. En el ncleo de la familia se prepara a los hijos para la vida adulta, se aprende a dialogar, a escuchar, a conocer y desarrollar sus derechos y deberes como persona humana en una sociedad, esto define sus conductas y en el caso de salud, el perfil de uso de los servicios sanitarios, as como el significado de enfermar y el resultado terapetico. Desde un punto de vista prctico, la definicin ms aceptada por los equipos es Conjunto de personas unidas por lazos de parentesco o relacin afectiva, que viven bajo un mismo techo y que comparten recursos y/o responsabilidades35. Desde la perspectiva integral, familia es el conjunto de personas que son reconocidas como tal por quien la describe. Es decir, cada persona dice cul es su familia. En esta sentido, entonces, podra ser que el nmero de miembros excediera a los que viven bajo un mismo techo. Hay diferentes tipos de familias, familia biolgica, compuesta por padres e hijos biolgicos; familia extendida que incluye adems de los padres e hijos a parientes consanguneos que viven en proximidad; familia nuclear integrada por los padres y los hijos, biolgicos o adoptivos; familia monoparental de un solo progenitor y sus hijos. La familia chilena est pasando por un momento de transicin del sistema sociopoltico. Ha enfrentado cambios desde lo valrico, vnculo del sistema conyugal, fuente de refuerzo y control, rol de gnero, estructura y lmites y parentalidad36.
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MINSAL (2006) Subsecretaria de Salud Pblica Elementos para un diagnstico epidemiolgico con enfoque cultural. Gua bsica para equipos de salud, 33 MINSAL (2006) Poltica de Salud y Pueblos Indgenas. 34 Biblioteca Nacional del Congreso en Chile. Concepto de familiar extrado de http://www.bcn.cl/ecivica/concefamil. consultado 16 de diciembre 2007
35
Glosario de conceptos de salud extrado de http://www.sernam.cl/basemujer/Cap6/02.htm. Consultado 16 de diciembre 2007 36 Vicara de la educacin . Proyecto Alagui extrado de http://www.vicariaeducacion.cl/centro_padres/documentos_alagui_01.htm, consultado el 16 de diciembre 2007
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Familia Tradicional: Diferenciacin y claridad de las funciones y roles, cualquier intento de desviacin de la norma es tomado como rebelda o falta de respeto. Matrimonio por conveniencia o compromiso o por estabilidad, el cario poda aparecer con el tiempo, lo ms importante es conservar la familia unida a toda costa. Rigidez del rol de la mujer en la casa y el hombre proveedor. Criaban nanas, se enseaba en la propia casa con estricta disciplina. Se decida desde fuera a que edad era correcto casarse y tener hijos. Familia Moderna: Entrada de la mujer al mundo laboral para compartir responsabilidad econmica del hogar. Pasin y enamoramiento razn suficiente para emprender un proyecto comn contigo pan y cebolla. Slo importa la opinin de la familia nuclear, nadie ms se puede involucrar. Previo acuerdo de las funciones del hombre y de la mujer en la familia. Composicin ms pequea en cantidad y tambin respecto de quines opinan de cmo hacer las cosas, resolver problemas y sobre quien es mi familia. Crianza es delegada a la escuela y a la propia responsabilidad de los hijos dejarlos ser. Familia Contempornea: Individualismo, estar en pareja mientras no invadas mi espacio, se legitima la separacin como vlida. Cada cual piensa en su propia conveniencia. Inversin o alternancia de los roles de la mujer en la casa y el hombre proveedor, segn las circunstancias. Familia simultnea, hace referencia a las diferentes composiciones de familia los tuyos, los mos y los nuestros, la vida paralela en varias familias y la reparticin de los afectos y sentimientos familiares hacia varios sistemas. Monoparentalidad (madre soltera). La familia ha cambiado slo en la forma, pero no en el fondo, entendiendo que lo que se espera de una familia coincide ms all de los cambios histricos y culturales. Si las funciones logran los objetivos que se han propuesto en sus respectivas familias es legtimo. Es frecuente observar la cohexistencia de todas las etapas en las familias. En Chile, segn el Censo de 2002 exista una poblacin de 15.116.435 personas que incluan un total de 4.141.427 hogares, esto es 25.7% ms que en 1992. El 83.5% de las personas vive en familia. El tamao de stas se ha ido reduciendo, de 4.4 personas por familia en 1982 a 3.6 en 2002. La mayor proporcin de hogares en nuestro pas est formado por 3 a 4 personas (44.9% en 2002).Se ha producido un aumento de las familias nucleares. En sociedades tradicionales y contextos indgenas las unidades de parentesco (familias) son la estructura social y tienen un rango amplio de funciones: unidad bsica de produccin, poltica y religiosa. Actualmente el modelo de familia indgena est cambiando, desde una familia extensa a una familia nuclear, lo que indudablemente produce prdida de vnculos y prcticas culturales. Las caractersticas y cambios que ha experimentado la familia chilena usted los puede complementar con la lectura del Anexo 3.
De la teora a la prctica
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El equipo de cabecera requiere conocer a sus familias a cargo bajo el modelo sistmico, sus caractersticas epidemiolgicas, las etapas del ciclo vital familiar, la estructura y dinmica familiar, el funcionamiento familiar, los factores protectores y de riesgo en las familias, formulando un diagnstico familiar, para planificar la intervencin necesarias en la atencin primaria.
Objetivos de trabajar con enfoque familiar
1. Comprender mejor y ampliar la mirada a las mltiples dimensiones de un

problema de salud. Aumenta la empata, consolida el compromiso, mueve a la accin, hace ms realista cada intervencin.
2. Influir de manera ms efectiva en las conductas y factores que producen los

riesgos o daos y los que nos protegen. Reconocer las etapas del cambio de conducta por el que pasan las personas, aumentan las probabilidades de adhesin activa a las conductas esperadas y mejora de los resultados.
3. Intervenir ms integralmente frente a un problema de salud detectado. El

diagnstico es seguido de una entrevista que busca entender cmo la enfermedad afecta a la persona que la vive, desde lo emocional, lo laboral, lo familiar y social.
4. Incorporar en los equipos la mirada de ciclo vital, entendiendo que lo que

ocurre en una etapa va a influir en las etapas siguientes positiva o negativamente. De esta manera lo que se realiza en determinada etapa tiene un sentido anticipatorio, no slo en lo psicolgico sino tambin en lo biolgico. 5. Anticipar las crisis ligadas al desarrollo, es decir a aquellas dependientes de la etapa en la cual se encuentra un individuo o su familia.
6. Identificar aspectos claves del desarrollo de las personas, por cuanto las
familias deben cumplir funciones que permiten a los individuos alcanzar su mximo desarrollo biolgico, psicolgico, social y espiritual.
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Sistema de atencin basado en enfoque familiar

Un sistema de atencin basado en enfoque familiar es aquel que considera al individuo y su familia como un sistema y por ende aplica un proceso clnico especfico, desde a lo menos estas tres perspectivas: 1.- Incluye a la familia como marco de referencia para una mejor comprensin de la situacin de salud enfermedad de un individuo. 2.- Involucra a la familia como parte de los recursos que los individuos tienen para mantenerse sanos o recuperar la salud. 3.- Introduce a la familia como unidad de cuidados, como entidad propia distinta al individuo. Cualquiera de los aspectos mencionados, implica considerar a la familia como sistema en el que estn insertos los individuos y por tanto los define, de modo que se requiere incorporar una metodologa clnica para poder evaluarla desde la perspectiva de su estructura, funcionamiento, cumplimiento de objetivos, existencia de riesgos y/o eventos estresantes, sus recursos, etc. Abordar un problema de salud tambin implica generar intervenciones con enfoque sistmico y considerar el impacto de las intervenciones considerando que : La familia es la fuente principal de creencias y pautas de comportamiento relacionadas con la salud, tales como hbitos y estilos de vida. Las tensiones que sufre la familia en las etapas de transicin del ciclo evolutivo pueden manifestarse en forma de sntomas. Los sntomas somticos pueden cumplir una funcin adaptativa en el seno de la familia y ser mantenidos por los patrones de conducta familiares. Las familias son un recurso valioso y una fuente de apoyo para el adecuado tratamiento de la enfermedad. Otros elementos de esta relacin son los aspectos genticos involucrados en una mayor o menor probabilidad de presentar problemas de salud, el contagio de enfermedades infecciosas por la cercana fsica, etc.
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El trabajo con familias requiere:

1.- Comprender las teoras que sustentan el trabajo con familias, tales como: Teora general de sistemas, aplicada a los sistemas familiares Enfoque interaccional de la comunicacin Teora del ciclo vital Teora de las crisis Teora de los factores de riesgos y factores protectores
2.- Introducir registros de informacin familiar: la recopilacin sistemtica de informacin relevante de la familia ayudar al equipo a la adecuada toma de decisiones con la familia. Ser necesario disponer de registros donde poner esa informacin. Usualmente los equipos han mejorado el registro en la ficha clnica individual, han diseado cartolas familiares, carpetas o fichas familiares. 3.- Utilizar instrumentos para evaluar estructura, dinmica, redes, etc., como por ejemplo: Genograma, Ecomapa, Apgar familiar, Crculo familiar, etc. Estos instrumentos ayudan al individuo a cambiar el foco desde s mismo hacia su familia, permitiendo una mejor comprensin de su situacin de salud y de la necesidad de trabajar con la familia, en algunos temas. 4.- Otros: Incorporar la prctica del anlisis en equipos multiprofesionales (transdisciplina). Desarrollar la creatividad para generar respuestas innovadoras. Ser capaces de inducir el uso prioritario de los recursos familiares y comunitarios. Mediante las intervenciones familiares desarrollar capacidades para enfrentar de manera adecuada futuros problemas. Trabajo en duplas, revisin de casos clnicos, etc.
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Abordaje clnico37
1.- El mtodo clnico centrado en el paciente, del enfoque bisosicosocial, aborda los siguientes aspectos: Explorar la situacin (sntomas y signos del problema) y el padecimiento o malestar (la experiencia personal de la situacin). Comprender al paciente como una persona nica, con sus emociones y con una historia personal tambin nica. Negociar con el paciente la explicacin y el manejo del problema, incorporando sus opiniones, temores y expectativas. Introducir la educacin para la salud y la prevencin como una preocupacin ms por la persona. Reforzar el aspecto relacional, de manera autocrtica y reflexiva.
2. El mtodo clnico del enfoque familiar, agrega al anterior una bsqueda intencionada de la relacin entre el problema del individuo y su familia: El problema de salud puede tener su origen en patrones familiares de interaccin o comportamiento? La informacin que aporte la familia mejorar la comprensin del caso? El problema de salud impactar en la dinmica familiar o en una reorganizacin de sus roles? La evolucin del problema se ver beneficiado con un compromiso familiar? Las decisiones frente al problema de salud debieran ser tomadas de manera compartida entre dos o ms miembros de la familia? Hay otros miembros sintomticos o en riesgo? El problema se est viviendo con sufrimiento de otros miembros?
3. Otras preguntas que permiten profundizar informacin relativa a la relacin problema de salud y familia son: a) Mejorar la comprensin del problema: Qu significa para usted tener esta enfermedad? (desde la experiencia vivida) Hay ms personas en su familia que sufren este problema? Cmo se manifiesta el apoyo de su familia? Hay problemas en su familia y cmo le afectan?
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Hidalgo, C., Carrasco, E. (1999) Salud Familiar. Un modelo de Atencin Integral en la Atencin Primaria
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b) Influir de manera ms efectiva: A qu atribuye usted su descompensacin? Cmo podra contribuir usted para mejorar su salud? Cmo cree usted que podemos ayudarla? Ha descubierto otras formas para ayudarse? Cmo le puede ayudar su familia? c) Intervenir ms integralmente: Cmo le ha afectado el tener estas enfermedades? En qu le puede ayudar su familia? Cunto conoce usted y su familia del problema de salud que usted tiene? Cmo afecta esta enfermedad su desempeo? (en sus labores habituales) Ha pensado integrarse a algn grupo o club cerca de su domicilio? Qu piensa su pareja de la enfermedad que le aqueja?
d) Incorporar la mirada de ciclo vital: Cmo se ve usted en 10 aos ms? Qu piensan sus hijos de su enfermedad? Sus hijos han hecho alguna modificacin en sus hbitos de vida?
e) Anticiparse a las crisis: Climaterio, jubilacin, salida de los hijos de la casa, embarazos de los hijos Fomentar la asociatividad Mejorar la comunicacin intrafamiliar
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La integracin de los enfoques clnicos se produce al sistematizar la aproximacin a la decisin de cunto relacionarse con las familias. Al respecto hay dos lneas de abordaje: En general se acepta lo siguiente: mbito Casos agudos predominio biolgico Afrontamiento Manejo habitual
Caso agudos o crnicos resistentes al Indagar en aspectos psicolgicos, manejo habitual familiares o sociales desde la perspectiva de quien lo sufre. Casos crnicos y/o de predominio Trabajar con la familia como sistema psicosocial Preventivos Individual o familiar
Proceso clnico
Desde el proceso de atencin es importante reconocer los diferentes escenarios de contacto y la forma de aplicar el enfoque familiar: 1. 2. 3. 4. Evaluacin inicial del individuo y bsica de su familia Intervencin individual con distintos grados de contacto con la familia Evaluacin de la familia Intervencin de grupo
Elementos que se deben identificar para la evaluacin inicial Cada familia pasa por diferentes fases durante su vida y cada nueva fase presenta una potencial amenaza para su equilibrio, lo que denominamos Ciclo de vida familiar e individual.
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Resumen Ciclo de Vida de la Familia38

ETAPA DEL CICLO VITAL DE TAREA LA FAMILIA Formacin de pareja: Convertirse en un nuevo Pololeo, noviazgo, matrimonio sistema. CAMBIOS DE LA ETAPA Crianza inicial de los hijos Integracin de un nuevo miembro Preparacin para el rol de hombre y mujer. Independencia de la familia de origen. Transicin de la estructura didica a tridica. Aceptacin y adaptacin al rol de padres. Tolerancia y ayuda en la autonoma de los hijos Inicio del proceso de socializacin y control Apertura y apoyo a la apertura al mundo extrafamiliar. Apoyo en el trabajo escolar. Ajustes que requiere el comienzo de la pubertad y madurez sexual. Ajuste a las necesidades de independencia. Tolerancia a la partida de los hijos. Independencia de los hijos, eleccin de pareja y vocacional. Readecuar y vitalizar la vida de pareja. Asumir roles de abuelos. Desarrollar un sistema de relaciones y apoyo mutuo que permita mantener a las distintas generaciones en contacto.
Familia con hijos pre-escolares
Crianza
Familia con hijos escolares
Crianza
de los
Familia con hijos adolescentes
Flexibilizacin lmites.
Familia como plataforma de lanzamiento
Irse / dejar ir
Etapa post- parental:
Aceptacin al cambio generacional de roles.
Erik Erikson describe ocho estadios de desarrollo psicosocial, cada uno de los cuales depende de la resolucin exitosa de ciertas tareas.
Dois,A.,Montero, L. (2007) Introduccin a la comprensin de la familia desde el enfoque sistmico. Diploma de Salud Familiar y Comunitaria PUC
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Etapas del desarrollo de Erikson (Ciclo Vital Individual). Edad Del nacimiento a los 12-18 meses 18 meses a 3 aos 3 a 6 aos Tareas Confianza bsica v/s desconfianza bsica Autonoma v/s vergenza y duda Iniciativa v/s culpa Marcadores biolgicos Alimentacin Marcadores psicolgicos Formacin de apegos y vnculos Independencia Resolucin del conflicto de Edipo Resolucin del egocentrismo Aparicin de sentimientos superiores independencia afectiva Construccin de una identidad sexual, personal, social y vocacional. Establecer la independencia econmica y personal. Establecer relacin de pareja estables y comprometidas Expandir el compromiso personal, social y las responsabilidades Reformular roles y metas Reflexin sobre la propia vida y aceptacin de ella
Control de esfnteres, marcha Actividad motora
6 a 12 aos
Industria v/s inferioridad
Actividad intelectual Desarrollo de destrezas motoras
adolescencia
Identidad v/s confusin del rol
Pubertad
Adulto joven
Intimidad v/s aislamiento
Madurez
Adulto medio
Capacidad de generacin v/s estancamiento
Paternidad y crianza menopausia
Adulto mayor
Integridad del ego v/s desesperacin
Declinacin de las funciones biolgicas e intelectuales
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En el trnsito por el ciclo vital, la familia oscila entre perodos de estabilidad y de cambio, denominados crisis familiares, que originan momentos de estrs, debido a que la familia requiere de la adaptacin de su estructura y dinmica. Cuando estas crisis son parte del ciclo vital de una persona o familia y marcan el paso a una nueva etapa, se les denomina crisis normativas y por lo tanto, es posible anticipar su ocurrencia. Cuando estos eventos no son predecibles y/o esperados para esa etapa del ciclo vital se les denomina crisis no normativas. Entre los eventos descritos como de mayor estrs familiar se encuentra la muerte de pareja, el divorcio o separacin definitiva, la muerte de un pariente cercano, enfermedad o accidente serio, el matrimonio, la prdida del trabajo, el cambio abandono voluntario del trabajo, los problemas de salud de un familiar cercano, embarazo, las disfunciones sexuales y la llegada de un nuevo miembro a la familia. 2.- Estructura familiar La estructura familiar responde a la pregunta Cmo es esta familia? Es un conjunto invisible de demandas funcionales que organizan los modos en que interactan los miembros de la familia, dicen relacin con el nmero de personas que la componen, el tipo de familia, los subsistemas existentes, los roles que cada uno desempea, los lmites internos y externos de la familia, los alineamientos y el manejo del poder (Minuchin, 1977). Las dimensiones centrales de la estructura familiar son: (Minuchin, 1984). a) Las normas o reglas que establecen cmo, cundo y con quin, cada miembro de la familia se relaciona regulando la conducta de los miembros de ella. Estas definen las relaciones de los miembros del sistema. Pueden ser implcitas o explcitas. b) Los roles definen las tareas que se esperan que cada miembro de la familia cumpla en la organizacin familiar, y stos estn en parte definidos por la cultura y en parte por los significados familiares. c) Los lmites o fronteras determina quienes participan y de que manera en una interaccin. Tienen la funcin de proteger la diferenciacin del sistema.
d) Coaliciones y alianzas: la estructura familiar opera con distintas alineaciones
la la o el
entre sus miembros para poder resolver las diferentes tareas que enfrenta. Esta dimensin incluye las alianzas (unin de dos o ms personas para lograr una meta o inters comn) y las coaliciones (proceso de unin en contra de un tercero, a nivel consciente). e) Poder y Autoridad: un sistema funcional se organiza jerrquicamente, es decir, en relacin con el manejo y distribucin del poder y da cuenta de la influencia de cada miembro de la familia en el resultado de una actividad. f) Los subsistemas despliegan su energa en favor de su autonoma y de su auto conservacin como un todo, pero tambin son energa integradora en su condicin de parte de un sistema ms amplio.
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3.-Dinmica familiar La dinmica familiar responde a la pregunta: Cmo funciona esta familia? dice relacin con los procesos relacionales que ocurren al interior de la familia y en relacin con su contexto. El proceso central es la comunicacin, junto con el proceso evolutivo individual y familiar, las pautas de vinculacin afectiva, los mecanismos de adaptacin y de resolucin de problemas (Nichols, 1986). La dinmica familiar analiza la forma en que una familia funciona para lo cual considera las dimensiones: cohesin, adaptabilidad y comunicacin familiar. Adems considera las pautas de vinculacin afectiva, los mecanismos de adaptacin, el proceso evolutivo familiar e individual y las formas de resolucin de problemas39
Para profundizar en diagnstico de las familias a cargo, le sugerimos complementar con la lectura del captulo VI. 4.- Evaluacin del funcionamiento familiar Es la estimacin del significado, valor, peso o importancia de las caractersticas del sistema familiar incluyendo aspectos de la estructura, las relaciones intrafamiliares y las interacciones con el contexto social. Es ms que un diagnstico, el cual generalmente se asocia en la categora sano o enfermo (Constantine 1986).Para evaluarlo es importante conocer: a) Datos demogrficos de la familia y estructura familiar de al menos 3 generaciones. b) Historia del desarrollo familiar: ciclo vital, crisis normativas y no normativas. c) Evaluacin de cada miembro en cuanto a su desarrollo individual, autonoma, capacidad de vinculacin afectiva y manejo de la ansiedad y estrs. d) Evaluacin de la dinmica relacional en la familia y en cada uno de los subsistemas. e) Identidad familiar y patrones transgeneracionales en relacin con valores, mitos y mundo de significados. f) Caractersticas del sistema social y redes de apoyo (barrio, escuela, iglesia, redes sociales).
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Dois, A., Montero, L. (2007) Introduccin a la comprensin de la familia desde el enfoque sistmico. Diploma de Salud Familiar y Comunitaria PUC
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Instrumentos de Evaluacin del Funcionamiento Familiar 1.- Genograma (familiograma, rbol familiar): Representacin grfica de una constelacin familiar multi generacional que registra informacin sobre los miembros de esa familia y sus relaciones40. Es til como apoyo diagnstico y teraputico. Su estructura en forma de rbol nos entrega una rpida "mirada" de las complejas relaciones familiares y es una rica fuente de hiptesis sobre cmo un problema clnico puede estar relacionado con el contexto familiar y su evolucin a travs del tiempo. Al hacerlo de manera participativa con un miembro sintomtico, permite cambiar desde el foco individual del problema hacia el foco familiar. Ayuda al profesional y a la familia a ver un "cuadro mayor", tanto desde el punto de vista histrico como del actual. La informacin sobre una familia puede interpretarse en forma horizontal a travs del contexto familiar y vertical a travs de las generaciones. Se recomienda plasmar 3 o ms generaciones e incluir datos de escolaridad, trabajo, enfermedades crnicas o factores de riesgo, causas de fallecimiento y si es posible algunos otros datos de sucesos crticos en la historia de la familia, en particular los relacionados con el "ciclo vital". Al ser complementado con lneas de interaccin familiar enriquece la compresin de aspectos interesantes de la dinmica familiar; estas lneas podran ir en esquema aparte para facilitar su anlisis. Las familias se repiten a s mismas, lo que sucede en una generacin a menudo se repetir en la siguiente, a pesar que la conducta pueda tomar una variedad de formas. El genograma: Facilita creacin de vnculos con los pacientes y empatizar con ellos Combina informacin biomdica y psicosocial Permite comprender al individuo en su contexto familiar clarifica patrones transgeneracionales de enfermedad problemticas Sita el problema actual en un contexto histrico Ayuda al paciente a entender su propia dinmica familiar Tiene valor diagnstico, pero tambin un gran valor teraputico Es una forma visual de resumir rpidamente los antecedentes familiares. y de conductas
Para desarrollar habilidad en la elaboracin e interpretacin Genograma le sugerimos leer el captulo VI.
del
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2.- APGAR Familiar: Cuestionario auto administrado de screening de cinco preguntas cerradas. Hace una aproximacin a los procesos familiares, como adaptabilidad, participacin, gradiente de crecimiento, afectividad, capacidad de resolucin. 3.- Mapa de Redes: Es un grupo de personas, miembros de la familia, vecinos, amigos y otras personas capaces de aportar una ayuda o apoyo real y duradero a un individuo o familia (Speck & Attneave, 1973). De acuerdo a Erickson (citado por Aravena et al). 1998) la red tpica de un individuo incluye: un rea de parientes: la persona, la pareja, la familia nuclear y un grupo extendido de parientes.
un rea de conocidos y amigos: personas conocidas, amigos, vecinos, compaeros de trabajo con los que se dan relaciones amistosas. un rea de servicio y apoyo: funcionarios, miembros de la iglesia, trabajadores sociales, mdicos, enfermeras, etc.
Las redes cumplen bsicamente funciones de apoyo social definido como la ayuda y asistencia intercambiada a travs de las relaciones sociales y transacciones interpersonales que se materializa de cuatro formas de apoyo:
emocional: apoyo, amor, confianza y cuidado. instrumental: provisin de servicios tangibles en caso de necesidad informacional: consejos, sugerencias o informacin que una persona puede usar para resolver sus problemas evaluacin: provisin de informacin que resulta til para efectos de auto evaluacin como por ejemplo, crticas constructivas.
Diversos estudios han puesto en evidencia la relacin entre la falta de apoyo social y morbimortalidad (Berkman & Glass, 2000). Donde se ha estudiado con mayor profundidad es el rea cardiovascular donde diversos estudios muestran una clara relacin entre aislamiento social y una mayor incidencia de accidente vascular e infarto al miocardio (separando aquellas variables confundentes) (Marmot, 2000). Algunas caractersticas de las redes sociales (Heaney & Israel, 2002)
Reciprocidad: nivel en que los recursos y el apoyo son dados y recibidos en una relacin. Intensidad: nivel en que las relaciones sociales aportan cercana emocional. Complejidad: nivel en que las relaciones sociales sirven a muchas funciones. Densidad: nivel en que los miembros de la red social se conocen e interactan con otros. Homogeneidad: nivel en que los integrantes de la red social son similares demogrficamente.
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Dispersin geogrfica: nivel en que los integrantes de una red social viven en proximidad con una persona en particular.
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4.- Enfoque de Riesgo: Modelo de Factores Protectores y de Riesgo Otro elemento de conocer a la poblacin objetivo es identificar los factores protectores y de riesgo. Los factores de riesgo son condiciones o aspectos biolgicos, psicolgicos o sociales que estn estadsticamente asociados a una mayor probabilidad de morbilidad o mortalidad futura. Los factores protectores aluden a las influencias que modifican, mejoran o alteran la respuesta de una persona a algn peligro que predispone a un resultado no adaptativo (Rutter, 1985).Un factor protector puede ser tambin una cualidad o caracterstica individual no relacionada con la experiencia, como por ejemplo, las nias parecen ser menos vulnerables que los nios a ciertos riesgos psicosociales. Segn Werner (1993) los factores protectores operaran a travs de tres mecanismos: Modelo compensatorio: los estresores y las caractersticas individuales se combinan aditivamente en la prediccin de una consecuencia, y el estrs severo puede ser contrarrestado por cualidades personales o redes de apoyo. Modelo del desafo: el estrs es tratado como un potencial estimulador de competencia (cuando no es excesivo). Modelo de inmunidad: hay una relacin condicional entre estresores y factores protectores. Estos modulan el impacto del estrs en calidad de adaptacin, pero pueden tener efectos no detectables en ausencia del estresor. La familia comunica estilos de vida o de relacionarse ya sea saludables (protectoras) o patgenas (de riesgo). Las conductas de riesgo son acciones pasivas o activas que acarrean consecuencias negativas para la salud o comprometen aspectos de su desarrollo. Familias en Riesgo Importancia del diagnstico de la poblacin a cargo es identificar las familias en que predominan los factores de riesgo (FR) y existen pocos factores protectores (FP). Estos factores no tienen un valor explicativo en si en forma aislada, mas bien es la interaccin de los distintos factores lo que determinara como la persona va a reaccionar frente a una situacin determinada. Por lo tanto es importante conocer el conjunto de factores envueltos en una situacin de riesgo y como interactan entre s.
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Clasificacin de los Factores Riesgo Personales desnutricin, embarazo precoz, delincuencia, adicciones, depresin, cesanta, baja autoestima, CI bajo, conducta sexual temprana, SBO recurrente, temperamento difcil, tendencia a la evitacin de problemas o al fatalismo,etc. familia uniparental, separacin de los padres, abuso sexual, embarazo precoz, negligencia parental, crisis normativas, bajos ingresos, VIF, hijos con discapacidad, enfermedad terminal, ausencia de planificacin familiar. Protectores autoestima, autoeficacia, humor, empata, poca tendencia al fatalismo, buena habilidad intelectual, capacidad de planificar, buena capacidad de resolucin de problemas.
Familiares
ambiente clido, cohesin familiar, estructura sin disfuncionalidad importante, sin perdidas o separacin tempranas, adaptabilidad y flexibilidad, relacin emocional estable con algn padre, padres competentes y estimuladores. apoyo social, redes institucionales, clima educacional o laboral positivo, modelos sociales.
Sociales
ausencia apoyo social o modelos sociales positivos, ausencia de redes institucionales.
Adaptado de Introduccin a la comprensin de la familia desde el enfoque sistmico. Diploma de Salud Familiar y Comunitaria PUC (2007) Dois,A.,Montero, L.
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Elementos tericos de pertinencia cultural41

Elementos tericos de pertinencia cultural determinan necesidades y expectativas en la poblacin que influyen en el diseo del servicio, articulado al modelo de atencin. El modelo de salud y por ende, los sistemas mdicos, constituyen sistemas a travs de los cuales toda medicina intenta dar respuesta a los procesos de salud, enfermedad y atencin de las personas y familias de una comunidad. Por lo mismo, conviene distinguir que, cuando hablamos de modelos de salud nos referimos bsicamente a estructuras conceptuales histricas, construidas sobre la base de un estatus epistemolgico y ontolgico, que con un marco interpretativo especfico, pretenden descubrir los diferentes itinerarios teraputicos que recorre una persona enferma para encontrar la sanacin y que cuando, nos referimos a los sistemas mdicos, lo hacemos pensando en las estructuras organizacionales que tienen una base emprica observable, por medio de un conjunto organizado de instituciones, recursos, prcticas y procedimientos respecto de un modelo cultural determinado. A partir de estas consideraciones, la incorporacin de un enfoque intercultural en salud, solo tiene significacin, en la medida que los equipos de salud reconocen la existencia y por ende, visibilidad de un modelo y sistema mdico indgena presente en sus respectivos territorios. Esto significa principalmente, el reconocimiento implcito de un conjunto de relaciones que constituyen la arquitectura cognitiva, desde la cual los pueblos indgenas miran y observan los procesos de salud y enfermedad. Una estrategia con la cual los equipos de salud pueden reconocer esa diferenciacin para la incorporacin del enfoque de salud intercultural, es observando con detencin los siguientes elementos: La Cosmovisin de los Pueblos Indgenas, es el primer elemento diferenciador que permite comprender la forma de acercarse al fenmeno de la salud y enfermedad de las personas. Esto implica, como lo seala la literatura, un cuerpo de ideas y valores que le dan sustento, cohesin y sentido al modelo de salud existente en las comunidades indgenas (Machis, Lawentuchefes, parteras, etc.) y que constituye el primer eslabn en la bsqueda de sanacin en las personas. Los Significados en los procesos de la salud y enfermedad, esto es observar el tenor interpretativo que dan las comunidades indgenas cultural y socialmente a ciertas patologas mdicas, especialmente en los aspectos relacionados con el sentido de equilibrio o desequilibrio que significan para el ser humano y su entorno. Esto significa, aprender del sentido hermenutico o interpretativo que dan los agentes teraputicos a las causas que originan las enfermedades y en algunos casos, a la connotacin de hecho social que tiene para los habitantes de la comunidad. Las Prcticas Teraputicas en los Agentes de Medicina Indgena, particularmente las redes visibles e invisibles presentes en los territorios que forman parte de la micro red de salud.
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Servicio de Salud Bio-Bio (s/f) Elementos tericos de pertinencia cultural.
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En la perspectiva de la atencin mdica, no se debe olvidar, que la primera respuesta que buscan las personas se encuentra en la medicina casera, esto es, en su propio entorno cultural para posteriormente acudir a los agentes de medicina que habitan el territorio. Conforme se avanza en la visibilidad de la medicina indgena, se reconoce el valor social que representa para los territorios indgenas su cultura y cosmovisin. Esta situacin, que contrasta fuertemente con la conformacin de estereotipos sociales arraigados en la sociedad, abre enormes oportunidades para el dilogo intercultural entre los equipos de salud y los representantes de las comunidades indgenas en sus respectivos territorios. La posibilidad de abrir espacios de comunicacin con el mundo indgena es vital para reconstruir posiciones de confianza y complementariedad en el abordaje de los procesos de salud y enfermedad. Por lo mismo, la figura de los Encuentros de Salud Intercultural, constituye una estrategia de afirmacin cultural, que permite conocer y comprender las diferentes estrategias mediante las cuales las personas y familias de una comunidad determinan el uso que efectan de su propio sistema de salud y por ende, de las circunstancias que explican el acceso al establecimiento de salud. En esa perspectiva, la incorporacin del enfoque intercultural en salud en el Modelo de Atencin con Enfoque Familiar y Comunitario, debe conllevar necesariamente un proceso de negociacin y mediacin permanente con las autoridades tradicionales de un territorio, que permita establecer las bases de los cambios que se desean implementar en las acciones de salud42 Esto significa un reconocimiento abierto a la necesidad de construir espacios de participacin y trabajo intersectorial con las comunidades indgenas, siendo recomendable en algunos casos, la instalacin de Mesas Comunales de Salud Intercultural para abordar reflexivamente las discusiones y propuesta de trabajo. El 45% de los establecimientos cuentan con facilitadores y facilitadoras interculturales. La meta es 100% con facilitadores y facilitadoras en cuya eleccin participen representantes de comunidades Mapuche del territorio del establecimiento de salud. El impacto de los determinantes de salud de etnicidad y pobreza asociado a gnero es demostrado por las cifras. Los mayores ndices de analfabetismo, de pobreza, de alcoholismo y de morbimortalidad se encuentran en comunidades rurales y de pueblos originarios; sin embargo, no hay estudios que permitan profundizar las inequidades entre hombres y mujeres de los pueblos originarios o cmo stos perciben sus diferencias y las interpretan. Este es un desafo para las propuestas de acciones en los mbitos preventivos, promocionales, educativos y para otorgar garantas de acceso a atencin de salud de calidad, oportuna y que sea respetuosa de los valores y cosmovisiones de las culturas de pueblos originarios.
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MINSAL.(2006) Poltica de salud y pueblos indgenas.
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Elementos para la incorporacin del Enfoque de Salud Intercultural en el Modelo de Atencin
El modelo de atencin con enfoque intercultural, no est separado de los procesos de cambio que a nivel de atencin primaria se promueven. La salud familiar es hoy, una de las apuestas fundamentales para trabajar integralmente con las familias43 y comunidades indgenas44, la vinculacin de ambos procesos a nivel local permitir avanzar progresivamente en la transformacin del sistema de salud. Un modelo de atencin con enfoque familiar, colectivo e intercultural debe incorporar estrategias que respondan a las particularidades de los distintos pueblos indgenas en las polticas de atencin, prevencin, rehabilitacin y promocin de la salud, que sean diseadas, ejecutadas y evaluadas participativamente.45 La pertinencia cultural, comprendida como la estrategia de adaptabilidad de la oferta de programas de salud hacia la poblacin indgena, conlleva la promocin y establecimiento de itinerarios especficos que permiten adaptar la estructura de las actividades y acciones de salud a la realidad sociocultural de los pueblos indgenas. Esto significa efectuar, con participacin de las propias comunidades indgenas, una lectura de segundo orden de los programas de salud, poniendo a disposicin de aquellos toda la informacin posible a fin de mejorar las estrategias de trabajo y posibilitar de esa forma la efectividad en el cumplimiento de las metas y objetivos fijados por la autoridad sanitaria. Por ejemplo, Programa del Nio(a) en la evaluacin del Desarrollo Psicomotor, Programas de Salud mental, etc. En el caso de los Centros de Salud de atencin primaria, la incorporacin del Enfoque de Salud Intercultural puede resultar del establecimiento de las siguientes acciones y actividades de salud con la poblacin indgena. Es recomendable la bsqueda de pertinencia cultural en los mbitos de la gestin programtica y organizacional del Centro de Salud, ampliamente sustentado en el documento ministerial Poltica de Salud y Pueblos Indgenas y en la norma administrativa nmero 14 del Ministerio de Salud.
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El concepto de familia en los pueblos indgenas ha ido cambiando, desde una familia extensa a una familia nuclear, lo que produce prdida de vnculos y prcticas culturales. 44 Comunidad Indgena: Toda agrupacin de personas pertenecientes a una misma etnia indgena y que se encuentren en una o ms de las siguientes situaciones: Provengan de un mismo tronco familiar- reconozcan una jefatura tradicional- Posean o hayan posedo tierras indgenas en comn y provengan de un mismo poblado antiguo. Prrafo 4 De la Comunidad Indgena, Art. 9 Ley Indgena. 45 Poltica de Salud y Pueblos Indgenas, Minsal Febrero 2006
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Implementacin del Enfoque de Salud Intercultural

Recurso Humano Pertinente Programas Permanente de Formacin y Capacitacin Continua de Cultura y Cosmovisin Indgena. Contratacin de Facilitador Intercultural.
Infraestructura Sanitaria en establecimientos Diseos arquitectnicos pertinentes de establecimientos a realidad sociocultural indgena. Sistema de atencin que asegure el acceso y permanencia de los pacientes de las comunidades. Habilitacin de Oficina para Facilitador Intercultural.
Recursos Financieros Presupuesto diferenciado en establecimientos para el trabajo con poblacin indgena, especialmente para actividades con agentes de medicina indgena.
Fortalecimiento e integracin de Redes Sociales Participacin de equipos de salud en actividades culturales sagradas de las comunidades (Wetripantu, Nguillatn, Palin, etc.). Participacin en Mesa de Salud Intercultural.
Sistemas de Gestin de Usuarios Encuestas de satisfaccin de usuaria con pertinencia cultural. Planes de Intervencin en Comits de Gestin de Reclamos.
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Las comunidades indgenas pueden dar un salto cualitativo en la planificacin del fortalecimiento de buenas prcticas, tales como: Direccional el cambio de un paradigma de la pertinencia cultural a un paradigma de la complementariedad con el modelo de salud indgena que permita la interaccin entre equipos de salud y agentes de medicina indgena. Promover la prevencin, rehabilitacin y curacin de las personas sobre la complementariedad de los saberes mdicos indgenas y no indgenas. Construccin de una oferta de servicios de salud consensuadas con los agentes de medicina indgena, cuya condicin bsica es la elaboracin de protocolos de atencin para pacientes de las comunidades indgenas. Elaboracin de Protocolos de Atencin entre Especialistas y Agentes de Medicina Indgena. Transversalizacin de Enfoque de Salud Intercultural en Programas de Salud. Fortalecimiento, Recuperacin y desarrollo de la medicina indgena en el territorio.
En la medida que los centros de salud asumen las estrategias de la pertinencia cultural y la complementariedad con los sistemas de salud indgenas, se abren posibilidades para que la gestin de los problemas de salud de la poblacin adquiera una orientacin diferenciada. Esto significa fortalecer las experiencias desarrollas por los equipos de salud y las comunidades indgenas permitiendo la elaboracin de un plan de trabajo que permita rescatar las mejores practicas de trabajo de salud intercultural para su anlisis y posterior evaluacin en conjunto con la comunidad.
Elementos tericos de pertinencia de gnero

Gnero como determinante social opera a travs de las diferentes dimensiones donde la persona vive, trabaja y se relaciona. Las relaciones basadas en gnero estn presentes en la vida cotidiana y se basan en la estructura de poder y jerarqua social manifestndose en creencias, normas, organizaciones, conductas y practicas de la sociedad; es por ello, que contribuye y potencia otro tipo de inequidades como por ejemplo las inequidades socio - econmicas, tnicas y laborales. Al promover polticas sociales que apunten a disminuir las inequidades, stas tienen necesariamente que tener una perspectiva de equidad de gnero. Ejemplos son el foco en las economas del hogar, el ingreso de la mujer al mundo del trabajo y las condiciones de empleo que esto conlleva, las prestaciones con sensibilidad cultural, etc. Compartimos el anlisis que dice: El gnero, al referir a un aspecto transversal a la sociedad y estructurante de la misma, requiere que la equidad de gnero sea abordada considerando la diversidad de la realidad social. Por lo tanto, segn la problemtica a tratar, esta nocin ampliada de la equidad de gnero incluye principios de igualdad,
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aspectos redistributivos, cruces con otros tipos de equidad social, diferencias dignas de reconocimiento y valoracin y los principios que establece. Los principios centrales son el principio de antipobreza, el principio de antiexplotacin, el principio de igualdad en el ingreso, el principio de igualdad de tiempo libre, principio de igualdad de respeto, principio de antimarginacin y el principio de antiandrocentrismo 46 La equidad en salud y la equidad de gnero en salud, se puede abordar en la medida que se integran anlisis socioculturales de equidad de gnero y de derechos ciudadanos, que sustenten los programas de proteccin, prevencin, promocin y atencin que incorporan las realidades de sectores desprotegidos y proponen modelos de trabajo inclusivos para el personal de salud. La igualdad entre mujeres y hombres es un problema de derechos humanos y una condicin previa para la consecucin de la democracia y el desarrollo sostenible. Compromisos del MINSAL en la agenda de gnero del Gobierno47 1. Incorporar un enfoque de gnero en los Objetivos Sanitarios. 2. Optimizar el acceso de las mujeres a la salud. 3. Asegurar la calidad de la atencin de salud a las mujeres. Prevenir y proteger la salud de las mujeres trabajadoras acerca de sus derechos laborales. 4. Asegurar la atencin de salud sexual y reproductiva a la mujer con nfasis en las adolescentes de forma oportuna y de calidad. 5. Frente a la Violencia de gnero: respuesta oportuna e integral, sistema de registros y habilitar espacios de atencin. 6. Asegurar la participacin de las mujeres y sus organizaciones en la gestin de salud a travs de consejos ciudadanos. Dificultades para la transversalizacin del enfoque de gnero en la gestin48 Faltan registros e gnero. indicadores de impacto y de resultados con enfoque de
No hay lenguaje de gnero en fichas, cartillas y folletera del sector salud. Prcticas Laborales con enfoque de gnero y sin discriminacin. Normas y Orientaciones de los gnero. programas y acciones sin mirada de equidad de
Falta Poltica de recursos humanos, capacitacin al personal, conocimiento y coordinacin de directivos del sector.
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De la distribucin al reconocimiento Nancy Fraser, reflexiones crticas desde la posicin post-socialista. Bogot 1997 47 MINSAL (2007) Propuesta para una Poltica de Transversalizacin del Enfoque de Equidad de Gnero en el Sector Salud 48 MINSAL (2007) Propuesta para una Poltica de Transversalizacin del Enfoque de Equidad de Gnero en el Sector Salud
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Cmo pueden los equipos incorporar el enfoque de gnero en un modelo centrado en la familia y comunidad? Evitar fortalecer estereotipos de feminidad y de masculinidad vigente, ya que para unos promueve la autosuficiencia y percibe la peticin de ayuda como signo de debilidad. Favorecer en los hombres la expresin de emociones y afectos, de igual manera que en las mujeres. Rescatar los roles de responsabilidad de todos los seres que estn en el entorno. Tener cuidado cuando se disean acciones comunitarias para mejorar la salud, ya que en general se basan en una mayor participacin de las mujeres, y se ignora que las mujeres no necesariamente tienen ms tiempo libre. El diseo, la forma de provisin, de Salud familiar requiere reconocer la desigual distribucin del poder en la toma de decisiones que existe entre mujeres y hombres. Considerar la sobrecarga de trabajo de las mujeres y el impacto en la salud y en la necesidad de servicios. El trabajo domstico de las mujeres, el cuidado de nios, enfermos y adultos / as mayores, es poco valorado social y econmicamente. Por tanto se puede identificar a las mujeres como receptoras activas y pro positivas para el sistema de salud. Modificar en la planificacin y provisin actual de los servicios pblicos de salud, de forma que corrijan o compensen las menores oportunidades de acceso, pertinencia y calidad de estos servicios que puedan tener las mujeres y los hombres, para mejorar la equidad a corto plazo. Los servicios, para ser valorados por las y los usuarias/os deben, buscar activamente atender las necesidades particulares de hombres y mujeres en sus distintos roles sin dejar de contribuir al cambio de esos roles en busca de una mayor equidad.
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Recomendacin Metodolgica para conocer el diagnstico de la comunidad. El anlisis y el diagnstico, es el proceso de conocer, clasificar y hacer una monitorizacin de los factores externos. Una vez identificados, deben ser analizados por el equipo en funcin de la misin definida. Debe incluir, con un sentido crtico, la identificacin de los valores sociales deseables y de los recursos externos disponibles49
Identificacin de aspectos demogrficos de quienes reciben el servicio
Cul es la distribucin por sexo y edad de la poblacin a atender? Existen muchos ancianos? Y nios? Cul es la tasa de natalidad? Existen muchas adolescentes embarazadas? Cul es la tasa de mortalidad general e infantil? Cul es el porcentaje de poblacin indgena? En la poblacin atendida existen muchas personas que vienen de otras regiones del pas? La poblacin est muy dispersa o se concentra cerca del servicio de salud? Existen personas de la zona rural entre la poblacin atendida? El centro de salud o el hospital est cerca o ubicado en un lugar accesible para la poblacin? Existen buenas vas de comunicacin? Existen medios de transporte disponibles y accesibles? Existen en el rea grupos marginados? La poblacin tiene agua potable? Cmo se eliminan las aguas utilizadas? Hay saneamiento bsico en la zona? Existen ros o lagos contaminados? Cmo y dnde se recolecta y se desecha la basura? Existen fbricas o industrias que contaminan el ambiente?
Migracin interna Distribucin de la poblacin
Saneamiento ambiental
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Motta,P (2001) Desempeos en Equipos de salud Satisfaccin de los usuarios: La gestin de las relaciones externas del equipo. MINSAL (2006) Subsecretaria de Salud Pblica Elementos para un diagnstico epidemiolgico con enfoque cultural. Gua bsica para equipos de salud,
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Organizaciones sociales
Existen en la zona organizaciones sociales, religiosas, indgenas, educativas, recreativas y cooperativas? Cmo se relacionan estas organizaciones con el servicio de salud? Hay otros servicios de salud en la zona? Son pblicos o privados? Qu nivel de atencin (primaria, secundaria y terciaria) es ofrecido a la poblacin? Existen mecanismos de referencia y contrarreferencia entre los servicios de salud? Existe personal ajeno a la salud prestando el servicio? Existe presencia de agentes mdicos indgenas? Existe alguna relacin entre el sistema mdico indgena y el sistema mdico oficial? Cules son las principales fuentes de empleo? Cules son los tipos de produccin que hay en la zona? Las mujeres trabajan fuera de casa? Hay mucho desempleo? Cul es la tasa de analfabetismo en la poblacin? Conoce cules son los hbitos alimenticios de la poblacin? La poblacin acostumbra a automedicarse? Existen en el territorio culturas indgenas institucionalizadas? La poblacin indgena consulta a sus agentes tradicionales? La poblacin indgena mantiene sus prcticas culturales? (ceremonias, lengua, alimentacin, medicina, etc.) La dependencia financiera en relacin a los organismos centrales es muy rgida? Existen ingresos procedentes de recursos propios? La compra de insumos es centralizada?
Situacin social
Situacin cultural
Factores administrati vos: dependencia administrati va Factores econmicos
Los servicios prestados son gratuitos? Existen servicios pagos en el rea? El costo ha sido un factor que limita la bsqueda de los servicios?
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Diagnstico de salud participativo Es una metodologa de identificacin de problemas y situacin de salud de una comunidad, ejecutada a travs de un trabajo conjunto con la comunidad organizada y sus lderes. Adems de la etapa propiamente diagnstica, incluye la priorizacin de problemas, la seleccin de intervenciones y la evaluacin del impacto, tambin en conjunto con las organizaciones comunitarias. En relacin a los elementos que caracterizan a la poblacin, la Escuela de Salud Pblica de la Universidad de Chile orienta a desarrollar 5 puntos, en los cuales es preciso utilizar fuentes tcnicas (registros de salud) y fuentes comunitarias:
1 Descripcin del nivel o situacin de salud Mortalidad Morbilidad Mortalidad General Exmenes de Salud Encuestas de Morbilidad (Encuesta Nacional Mortalidad Infantil de Salud, anlisis locales) Consultas Mdicas Mortalidad Materna Egresos Hospitalarios (informacin Mortalidad por Causas indispensable para la atencin primaria y la Esperanza de vida programacin en red) ndice de Swaroop AVISA (aos de vida saludable que se pierden Enfermedades de Notificacin Obligatoria Pensiones de Invalidez por muerte o incapacidad) AVPP (aos de vida potencialmente perdidos). Licencias Mdicas 2 Descripcin de factores condicionantes Poblacin: Medio Cultural: Volumen Desarrollo Econmico, Educacin, Vivienda y Estructura segn grupos etarios y gnero Saneamiento, Alimentacin, Transporte y (susceptibilidad) Comunicaciones, Consumo y Ahorro, Distribucin Geogrfica (ruralidad, dispersin, Recreacin, Trabajo, Vestuario, Seguridad etc.) Social, Libertades Humanas Caractersticas Culturales, Etnia, Desarrollo comunitario, etc. Medio Natural: Sector Salud: Clima - Naturaleza - Situacin Geogrfica Poltica de Salud Organizacin de la red asistencial, identificar los flujos de derivacin, etc. Recursos Materiales, Financieros, Humanos 3 Explicacin Se trata de ver de qu manera los factores condicionantes influyen en la situacin de salud de una comunidad. Se realiza anlisis de la magnitud de los factores condicionantes y se evala la cconsecuencia o responsabilidad del Sector Salud en el nivel de salud. 4 Apreciacin Se refiere a comparar la situacin de salud que tenemos con relacin a un modelo Normativo (metas nacionales, regionales, del Servicio de Salud y locales). 5 Pronstico Proyeccin hacia el futuro. Qu pasar con la situacin de salud segn las tendencias observadas y cambios previsibles en los factores condicionantes.
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Lo anterior constituye la primera parte del diagnstico. A continuacin es preciso complementarlo con las etapas de intervencin y evaluacin, con metodologas y organizacin de los trabajos acordados con la comunidad. En todo el proceso es preciso recordar asignar metas, responsabilidades y plazos, de manera de no llevar a cabo procesos sin etapas claras, con riesgo de frustracin tanto de parte del equipo como de la comunidad. La frecuencia de actualizacin de diagnsticos depender de lo cambiante de la realidad y de la necesidad de nuevos datos, en todo caso es importante que la recopilacin de datos no se transforme en un proceso tedioso, sino que tenga claramente estipulada la informacin que se requiere para un trabajo productivo. Los equipos de salud debieran ao a ao sistematizar la informacin que se genera al interior del Centro de Salud, de manera de tener actualizada su informacin y disponer de insumos para la planificacin. La evaluacin del diagnstico participativo se har a travs de procedimientos tambin participativos como son las cuentas pblicas, entre otros.
Principios ticos y su aplicacin en la atencin a personas

El desarrollo de la biotica en los ltimos aos se ha a travs de conflictos sobre temas relacionados con el comienzo y final de la vida, o con los problemas morales planteados por los avances de la ciencia y de la tcnica. Sin embargo, el ejercicio de la medicina familiar y el marco de la atencin primaria suscitan toda una serie de cuestiones ticas que han recibido escasa atencin porque, a veces, no son percibidas como tales50. En atencin primaria podemos plantear las siguientes interrogantes: Es realmente autnomo un paciente cuando decide continuar con un estilo inadecuado de vida? Cumple el Mdico de Familia con el fin profesional de su actuacin cuando deja de evaluar la probabilidad de riesgo en que se encuentra su paciente? Actan con justicia los pacientes, los familiares y los mdicos que no adoptan posiciones de compromiso responsable ante los riesgos potenciales identificados? Es ticamente admisible el proceder que slo consigue el control de la patologa sintomtica?
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DID NUNEZ, Jorge Pastor. Principios bioticos en la atencin Primaria de Salud. Rev Cubana Med Gen Integr, July-Aug. 2000, vol.16, no.4, p.384-389. ISSN 0864-2125
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Cmo pueden los equipos incorporar los principios ticos en la atencin a personas?
La toma de decisiones responsables exige un profundo conocimiento de la realidad y de los principios bioticos fundamentales, es una condicin bsica para el desarrollo de la atencin primaria en general y el modelo de atencin en particular. Considerando la relacin mdico paciente, orientacin familiar, atencin integral, et. En atencin primaria se concede especial importancia a la deteccin precoz de factores de riesgo en los pacientes, para intervenir a travs del consejo individual o de otras actividades de educacin para la salud. En relacin con este tema se pueden plantear diversas interrogantes, pues es difcil calcular hasta dnde se puede llegar ejerciendo presin sobre el paciente, o saber si se est respetando su autonoma o sus valores. Es necesario explorar los principios ticos fundamentales presentes y las implicaciones ticas en la prctica asistencial: principio de autonoma, principio de beneficencia y principio de justicia. Capacitar al equipo al menos un modelo de anlisis de casos ticos en atencin primaria, como el de Diego Gracia51. La persona que consulta acta guiado por el principio moral de autonoma; el mdico, por el de beneficencia, y la sociedad, por el de justicia. Los 3 factores son esenciales, no es posible respetar completamente la autonoma sin que sufra la beneficencia, respetar esta sin que se resienta la justicia. Generando la necesidad de tener siempre presentes los 3 principios, ponderando su peso en cada situacin concreta, por lo que el equipo de salud ha de tener un comportamiento activo de compromiso moral52 El principio de autonoma se refiere al respeto a los derechos fundamentales del ser humano, como un fin, jams como un medio", en cualquier momento de su desarrollo, y cualquiera que sea el grado de las cualidades propias de la especie. Puede ser considerada una facultad o condicin sustantiva de la realidad humana cuando cumplen 3 condiciones: intencionalidad, conocimiento y ausencia de control externo. Es el derecho que todo miembro de la especie humana tiene a ser respetado como agente libre, aunque no en todo acto acte como tal, y al deber que tenemos todos de respetar la autonoma de los dems en la determinacin del curso de la accin de acuerdo con el proyecto elegido por el propio agente. Se basan en este principio la alianza teraputica entre el mdico y el paciente, el consentimiento en las pruebas diagnsticas y en los tratamientos. Forma parte integral de la beneficencia y est a su servicio. El principio de beneficencia corresponde en promover el bien para con el paciente o la sociedad, evitar el mal, es orientador de la accin: no se debe hacer el mal, se debe impedir el mal, se debe eliminar el mal, se debe hacer y promover el bien. Este principio ha sido y seguir siendo el santo y sea de la tica mdica.
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. Garca D. Fundamentos de biotica. Madrid; EUDEMA, 1989;18-9. DID NUNEZ, Jorge Pastor. Principios bioticos en la atencin Primaria de Salud . Rev Cubana Med Gen Integr, July-Aug. 2000, vol.16, no.4, p.384-389. ISSN 0864-2125
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El principio de justicia es reconocido como bsico en cualquier sociedad, se fundamenta en la igualdad de todos los seres humanos. Funciona como la medida de la distribucin equitativa de derechos y deberes, ventajas y desventajas, crditos activos y pasivos entre todos los miembros de la sociedad. Todos los miembros de la sociedad tienen el deber de procurar el bien comn, que puede entenderse como el conjunto de condiciones de vida social, que permiten que los individuos y los grupos que la realizan, consigan ms fcilmente y con mayor plenitud su perfeccin propia. En el modelo de salud familiar la promocin y educacin de diversos mtodos de enseanza-aprendizaje, estrategias y actividades para facilitar el autocuidado, llevan implcitas una dimensin tica para las personas y los profesionales. Para las personas en relacin con la toma de decisiones y para los profesionales, se refiere a la preparacin, conocimiento y compromiso, en la adopcin de una postura que respete y facilite las decisiones de las personas en los dilemas ticos. El equipo debe generar espacios de respeto por el otro, permitiendo que las personas crezcan y acten en un ambiente libre y autnomo, legitimando y considerando su dignidad, como un elemento estimulador y favorecedor de la capacidad de comprender la informacin y conducir a la toma de decisiones. Esto supone planificar procesos educativos que tomen en cuenta los deseos, requerimientos y singularidades de la cultura. Por otra parte, la medicina preventiva est llena de juicios de valor al persuadir de una vida sin tabaco, alcohol, drogas, puede pasar a llevar la autonoma absoluta del paciente al presentarle un estilo de vida ms sano que otro o por el contrario, es prioritario que una persona est en las mejores condiciones para cumplir con sus obligaciones ciudadanas. La visin comunitaria considera que el individuo est inserto en un grupo social. La conducta del individuo repercute en el grupo social. Prcticamente todos los actos individuales se insertan, por ejemplo, en la vida familiar, y la familia en la vecindad, y as sucesivamente. Se busca el bien colectivo, el bien comn. El lmite a su libertad est cuando existe dao a terceros (principio de beneficencia). El personal de salud como conocedor de la ciencia mdica, debe aportar datos objetivos en la educacin sanitaria de la poblacin53. Educar en hbitos sanos, en una vida sana, no es paternalismo, es informar correctamente. Ese consejo, respeta su libertad, no le impone esa conducta, le da datos para que haga un buen uso de su libertad. La categora ontolgica del ser humano permite aceptar que est dotado de unos atributos exclusivos diferenciadores del resto de los seres vivos. Solo el hombre puede dirigirse por s hacia su propia meta: la perfeccin. Esto obliga a ensear a las personas a reflexionar sobre el por qu de la maldad o bondad de sus actos, y a comprender que la tica es objetiva y no arbitraria.
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Arratia A. Biotica y toma de decisiones. Cuad. Biotica 1999;39(3):152-21.
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Toma de decisiones en el trabajo con familia desde la biotica. Se pueden generar por lo menos 2 situaciones: 1.- Mayor conciencia del equipo respecto a los principios fundamentales de la biotica: beneficencia, no maleficencia, autonoma y justicia social. Elementos que hacen surgir la necesidad de confidencialidad, consentimiento informado, facilitar el acceso, oportunidad, calidad y respeto a las decisiones de individuos y familias, etc. 2.- Mayor probabilidad de trasgresin a aquellos principios cuando no se es consciente de las repercusiones del cambio. Por ejemplo manejo inadecuado de informacin ntima de la familia, enjuiciamiento de conductas, sobre intervenir a las familias, descalificacin de las capacidades, intervenir en problemas que no son considerados como tales, sin tomar en cuenta la opinin de la familia, etc. La existencia de un Comit de biotica al interior del Centro de Salud facilita la toma de decisiones en temas complejos54:
Si una familia no es consciente de un problema, es tico evidenciarlo? Cmo actuar frente a aquellos casos en que hay conflictos ticos? Cmo se puede clasificar a las familias para efectuar un trabajo que respete la justicia social y la efectividad de las intervenciones? Es tico abandonar a una familia por estar muy daada? Cmo priorizar los problemas detectados?
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Martn Espildora MN. Biotica y atencin primaria. Cuad. Biotica 1999;35(3):569-72
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Elementos a tomar en cuenta para el diseo de servicios

Conocer a la poblacin objetivo permite el diseo de servicio de acuerdo a las necesidades y expectativas, considerando todos los elementos que influyen en su nivel de salud, adems de los aspectos de gnero y cultura. Enfocar la gestin del equipo en la satisfaccin del usuario significa, comprender y actuar segn las aspiraciones de las personas y familias en lo que se refiere a los servicios y productos del equipo. Tiene que ver con la calidad del servicio, con el acceso, el lugar, la amabilidad, la agilidad de la respuesta, la pertinencia cultural y la atencin humana al usuario55. El enfoque en el usuario descentraliza la gestin, se cuestionan los objetivos y da autonoma a los gestores a nivel local para hacer los ajustes de gnero, interculturalidad, riesgo, etc., que se requiera para mejorar los resultados y las condiciones de vida de su poblacin. La satisfaccin de las personas en el tema de salud es el resultado relacionado con56: Una cultura de excelencia en todos los procesos de gestin y produccin Innovacin constante y compromiso Mejora constante de los procesos de trabajo Participacin de los funcionarios, especialmente los que interactan directamente con las personas. Respeto a la diversidad y valoracin de prcticas y saberes ancestrales.
Antes de planificar la oferta de servicios, los equipos deben conocer las expectativas, las necesidades y las demandas de los usuarios. Reduciendo las reglas burocrticas y la rigidez de la atencin, creando adems mayor satisfaccin externa y mayor sentimiento de justicia. Las preferencias, aspiraciones, necesidades y demandas de los usuarios estn en constante cambio, es necesario definir reas destinadas a escuchar, administrar y dar respuesta a la opinin, quejas y sugerencias. Proporcionando esta informacin al personal de salud, para que ellos puedan reprogramar su trabajo. El conocimiento del diagnstico de la comunidad local es fundamental para el diseo de servicios que generan valor para el cliente.
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Motta, P (2001) Desempeos en Equipos de salud Satisfaccin de los usuarios: La gestin de las relaciones externas del equipo. 56 Motta, P (2001) Desempeos en Equipos de salud Satisfaccin de los usuarios: La gestin de las relaciones externas del equipo.
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El equipo debe tener respuesta a interrogantes57 como: Conoce las necesidades generales y de salud de la comunidad local? Conoce como resuelve la comunidad los problemas de salud? Los servicios ofrecidos responden a la demanda de la poblacin? Existe informacin sobre lugar, horarios y acceso de los servicios que ofrece el centro de salud? Existen folletos de orientacin al usuario sobre el funcionamiento de los servicios? Existen filas, lista de espera, demoras o trmites antes de la atencin? Existe acuerdo de respeto a la carta de derechos y deberes del usuario? Los usuarios conocen esta carta? Existe pertinencia cultural en los servicios? (horarios de atencin adecuados a las necesidades de las comunidades, sealtica culturalmente apropiada, facilitadores interculturales, etc.) Existen formas para que usuario exprese su descontento al servicio ofrecido? Cmo evala la poblacin los tratamientos dados a las personas que buscan los servicios? Cmo evala salud? la poblacin los horarios de funcionamiento del centro de
Cmo evala la poblacin el acceso a la consulta con los diferentes profesionales en el centro de salud? Existen buzones de sugerencias y quejas colocados en locales de fcil acceso para que la poblacin opine sobre los servicios? Las quejas y reclamaciones son tomadas en cuenta para los cambios en el servicio?
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Motta, P (2001) Desempeos en Equipos de salud Satisfaccin de los usuarios: La gestin de las relaciones externas del equipo.
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Diseo de un modelo de atencin integral, familiar, comunitario en APS

Es aquel que considera al individuo y su familia como un sistema y por ende aplica un proceso clnico especfico, desde a lo menos estas tres perspectivas: 1.- Incluye a la familia como marco de referencia para una mejor comprensin de la situacin de salud enfermedad de un individuo 2.- Involucra a la familia como parte de los recursos que los individuos tienen para mantenerse sanos o recuperar la salud 3.- Introduce a la familia como unidad de cuidados, como entidad propia distinta al individuo. Lo que implica considerar a la familia como sistema en el que estn insertos los individuos y por tanto los define, de modo que se requiere incorporar una metodologa clnica para poder evaluarla desde la perspectiva de su estructura, funcionamiento, cumplimiento de objetivos, existencia de riesgos y/o eventos estresantes, sus recursos, etc. Abordar un problema de salud tambin implica generar intervenciones con enfoque sistmico y considerar el impacto de las intervenciones considerando que58:
La familia es la fuente principal de creencias y pautas de comportamiento relacionadas con la salud, tales como hbitos y estilos de vida. Las tensiones que sufre la familia en las etapas de transicin del ciclo evolutivo pueden manifestarse en forma de sntomas. Los sntomas somticos pueden cumplir una funcin adaptativa en el seno de la familia y ser mantenidos por los patrones de conducta familiares. Las familias son un recurso valioso y una fuente de apoyo para el adecuado tratamiento de la enfermedad. Los pueblos indgenas tienen conceptos de salud-enfermedad diferentes y que existen especialistas tradicionales para enfermedades que el sistema de salud occidental no tiene respuesta, ya que no tiene cdigos para entender su etiologa y por tanto para su rehabilitacin y menos para su prevencin. Otros elementos de esta relacin son los aspectos genticos involucrados en una mayor o menor probabilidad de presentar problemas de salud, el contagio de enfermedades infecciosas por la cercana fsica, etc.
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Daniel y Campbell Orientacin Familiar en Atencin Primaria
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Captulo III
DESARROLLANDO EQUIPOS PARA ENFRENTAR EL DESAFIO La revisin de este captulo le permitir al lector:
Revisar la importancia de formacin de equipos para procesos de cambio Revisar las competencias especficas en la implementacin del modelo Reconocer la utilidad de la visin de procesos en la implementacin del modelo
El cambio en salud se har con el personal que ya est trabajando en los servicios. El personal existente es el gran capital a transformar. El cambio en los procesos de reforma sectorial empieza cuando los recursos humanos lo asumen. As tambin expresa la OPS: El compromiso para el apoyo al desarrollo de los Sistemas de Servicios de Salud, se fundamenta en promover el desarrollo de los recursos humanos en todos los campos, y es de importancia decisiva para el funcionamiento eficiente del servicio. En el marco de la reforma los centros de salud deben buscar una transformacin profunda de toda su organizacin, que implique mejorar su rol social a travs de su desarrollo tcnico-cientfico y de una mayor eficacia en su gestin, tornndose un marco de una mayor competitividad orientada a la satisfaccin del usuario y al compromiso con la excelencia. Los procesos de cambios requieren que los equipos de salud desarrollen formas de pensar y de actuar estratgicas, introduciendo conceptos contemporneos para comprender y mejorar la prestacin de servicios. Desde esta perspectiva, no se trata solamente de la magnitud y la multiplicidad de los problemas a ser resueltos en el campo de los recursos humanos en salud, sino de reconocerlos y tratarlos como parte de las soluciones y del logro de los fines y objetivos de la reforma. Desde esta perspectiva, en los centros de salud se promueven grandes transformaciones en la cultura organizacional, en el desarrollo de nuevos estilos de gestin, aumento de la autonoma institucional y de la descentralizacin, en especial, en los procesos de trabajo que realiza el personal de la salud. Se otorga mayor libertad de accin y mejores procesos de evaluacin del desempeo. Los centros de salud slo han de transformarse a partir de un permanente proceso de desarrollo de los Recursos Humanos, dirigido a mejorar la equidad y la calidad de las acciones de salud, que d respuesta a las necesidades del servicio, a las demandas de la poblacin y a la satisfaccin del personal del centro. Todo servicio de salud como cualquier empresa u organizacin social, es un ambiente cultural de aprendizaje. La calidad y la productividad aumentan en la medida que las personas mejoran la comprensin sobre el desempeo de sus tareas y sobre los factores internos y externos que lo condicionan.
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La dinmica que se propone es un proceso creciente de desarrollo de recursos humanos, bajo la forma de pesquisa operacional participativa, articulada a un proceso de educacin permanente dirigido a la mejora del servicio de salud y del desempeo de cada trabajador. Se requiere nuevas formas de gestin de personas, basadas en procesos de desarrollo, evaluacin de desempeo, sistemas de incentivos para orientar las acciones de transformacin. La complejidad de los servicios de salud justifica utilizar una visin estratgica especial para abordar el tema de la gestin de la calidad y de la produccin de los servicios con una propuesta que involucre a todos los niveles jerrquicos de la organizacin. El anlisis de desempeo es un proceso dinmico que reconoce y analiza la contribucin esencial de los trabajadores por medio de su desempeo, permitiendo adems proponer cambios progresivos. Constituye un proceso permanente de desarrollo de personas hacia la mejora creciente del servicio y de sus prcticas. La orientacin general del servicio de salud, la formulacin de un plan y el anlisis global del desempeo del servicio considera las necesidades de salud y la satisfaccin de los usuarios. Los cambios de la reforma cada vez ms se orientan en la perspectiva de que se comprometan a las personas calificadas tcnicamente que trabajan en los servicios de salud para satisfacer las necesidades de salud de la poblacin, y que son cruciales para el xito de los cambios que implican las reformas sectoriales.
Aspectos crticos de la gestin de personal para los procesos de cambio.

1.- Una propuesta de anlisis de desempeo para aplicar en los equipos de salud, las formas de pensar y de actuar, para comprender y mejorar la prestacin de servicios. Que adems: Sea formulada a partir de una visin de la gestin estratgica de los servicios.
Apoye el desarrollo del equipo de trabajo y el reconocimiento de la interdependencia del trabajo en salud. Busque rescatar el saber y la experiencia de cada uno de los trabajadores y comprometerlos en mejora de su desempeo y con el desarrollo de la calidad de los servicios. Busque articular en un nico proceso las propuestas de cambio institucional y las de desarrollo del desempeo de los trabajadores de salud.
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El anlisis del desempeo de cada trabajador permite: Reconocer las competencias requeridas facilitando la evaluacin del desempeo del personal de salud. Ayudar a que los equipos conquisten un mejor desempeo y una mayor satisfaccin en el trabajo. Capacitar al personal en analizar el proceso de trabajo a partir de una perspectiva estratgica. 2.- Se recomienda promover, por parte de los trabajadores de la salud, la construccin de valores compartidos y de reglas para sus actividades y comportamientos y establecer nuevas formas de relacin entre los miembros del equipo de salud entre s y con el usuario. 3.- Utilizar la evaluacin como una accin de dar poder, fortalecer por medio de la utilizacin de los conceptos, tcnicas y resultados para promover el mejoramiento del desempeo propio y la autodeterminacin. Es un proceso esencialmente democrtico que exige la participacin de todos los interesados en su realizacin, resultados e implicaciones y que acenta la naturaleza dinmica de esta tarea. Los profesionales y tcnicos deben aprender a descubrir constantemente sus avances en la direccin de sus propios propsitos, buscando rehacer sus planes y estrategias en consonancia con sus propias percepciones y evaluaciones Se propone que los diferentes equipos de los servicios de salud desarrollen una evaluacin de su desempeo, orientada a mejorar la satisfaccin propia y la de los usuarios y, simultneamente, la calidad del servicio, permitiendo la participacin creativa de los trabajadores en la construccin de su trabajo y aumentando su compromiso con el servicio y con el mejoramiento de la salud de la poblacin. 4.- Estructura y funcionamiento a considerar: Las estructuras deben dar soporte a la gestin de personas en el proceso de cambio de modelo. Lo que recomienda la literatura es: Tratar de disminuir: El aislamiento en los servicios de salud, en los programas, en los sectores, favoreciendo la integracin de los trabajadores en los procesos. Disminuir la excesiva divisin del trabajo, el aislamiento entre los integrantes y las barreras a la comunicacin. Disminuir la excesiva costumbre, siempre se hizo as, no hay razn para hacerlo de otro modo La fragmentacin del trabajo en lo tcnico y lo social Favorecer: El funcionamiento con concepto sistmico. Promover la interaccin, impulsando la conformando verdaderos equipos. participacin, la relacin armnica,
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Recuperar el saber del trabajador, estimular su participacin, comprometerlo con la aceptacin de la responsabilidad por el servicio y estimular su capacidad de anlisis de los problemas y el uso de su creatividad para las soluciones. Apoyo y compromiso de la direccin, para que las personas puedan aprender a trabajar en equipos de trabajo. No se trata de desconocer las estructuras formales, sino de reforzarlas y complementarlas con la participacin activa del trabajador. Favorecer a que los equipos definan la misin de su trabajo en concordancia con la de la misin organizacional y orientar sus actividades en funcin de la satisfaccin del usuario. 5.- Proceso de gestin participativa: El propsito de la gestin participativa es contribuir al entendimiento de las tareas diarias de forma diferente, permitiendo analizarlas, cuestionarlas en funcin del propsito fundamental de la organizacin y evaluarlas de acuerdo con las necesidades y deseos de los usuarios, buscando un compromiso personal y colectivo para mejorarlas. Considerando a las personas como sujetos activos, que buscan en su trabajo satisfaccin, autorrealizacin, con libertad de accin para asumir responsabilidades Algunas de las estrategias son:
Proporcionar a todos los integrantes del equipo de salud el acceso a la informacin. y buscando respuestas
Intercambiar conocimientos, analizando problemas concretas, a partir de metas y acciones planificadas.
Ampliar el dilogo, el debate, el intercambio de informaciones entre los integrantes del equipo de salud y los gestores. Buscar comprender las necesidades y aspiraciones de los usuarios a travs de las distintas formas que tienen de expresar su satisfaccin con respecto a la calidad del servicio. Establecer procesos que faciliten a los integrantes del equipo, asumir responsabilidades y que respalden su trabajo por medio de la realizacin de tareas de su eleccin. La metodologa propuesta 59consiste en identificar grupos de trabajo que interacten en un determinado servicio para que, mediante un proceso educativo de grupo, evolucionen hacia la constitucin de un equipo de profesionales de salud que se sensibilicen hacia el usuario, ubicndolo en el centro de la atencin. Este proceso contribuir al reconocimiento de la interdependencia entre los diferentes equipos favoreciendo el compromiso individual y colectivo. El proceso de trabajo debe ser el eje del anlisis y objeto de transformacin, entendiendo que la orientacin hacia las personas se constituye en un proyecto de toda la organizacin. Avanzando en el pensamiento sistmico, resaltar la construccin de lo colectivo, reconocer las diferencias individuales.
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Motta, P (2001) Desempeo en equipos de salud
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6.- Aumentar en los equipos la comprensin de las actividades que desempean. El reconocimiento de la utilidad y validez de sus talentos y habilidades. Mejorando el autoconocimiento. Mirar siempre a la organizacin como un todo. Para identificar como es autopercepcin su equipo, puede utilizar la siguiente pauta. Criterio Concepto Existe un sentido de responsabilidad colectiva por el desempeo? Existe estmulo para buscar sus propias soluciones? El equipo tiene autonoma para definir los mtodos de trabajo? Existe participacin en el proceso de decisin como algo natural y necesario? Existen recompensas grupales de acuerdo a la produccin del grupo? Existe un refuerzo mutuo y constante como forma de unin y motivacin? Existen incentivos para buscar entrenamiento y mejorar el conjunto de las habilidades del grupo? Existe una comunicacin franca y autntica con libre discusin de las ideas? Se realiza gestin de los conflictos sin intentos de represin o desconocimiento del problema? Existe compromiso con la misin y los objetivos del equipo?
7.- Desarrollar prcticas organizacionales que pueden modificarse y adaptarse fcilmente a los rpidos cambios. Una estructura como un simple instrumento de accin organizacional, dinmica y dependiente de los cambios, que permita: Definicin clara y operativa de los objetivos; Descentralizacin con interdependencia de valores y comunicacin intensiva Sistemas de informacin ms directos y accesibles Menos jerarqua, con responsabilidad compartida y un equilibrio de poder dinmico Reduccin de la formalizacin o padronizacin estructural Mayor autonoma de las personas para desarrollar mtodos propios de trabajo y ajustes en sus tareas. Crear un centro de salud en un conjunto de pequeos equipos, administrados con un mximo de interdependencia. Conectados por un intenso sistema de comunicacin, cada una de las partes tiene la visin de todo y sabe bien lo que est pasando en las dems partes. 8. Lderes giles y flexibles orientados hacia: Ver la inestabilidad como prometedora y la estabilidad como una amenaza. Actuar como pionero y con tranquilidad en la innovacin. Recompensar a las personas por correr riesgos. Acoger los cambios espontneos y los programados. Valorar la autonoma personal y no el control. Ver lo inusitado como fuente de aprendizaje. Aceptar la variedad como una forma de buscar la innovacin. Amplitud de accin en la bsqueda de estabilidad en las relaciones humanas Agregar valor al trabajo de su equipo
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Autopercepcin. Los objetivos son claros, imprecisos, ambiguos? Las tareas son: amplias, rgidas, facilitan el uso eficiente de las habilidades individuales, siguen un manual de normas, siguen alguna tradicin del servicio? Los funcionarios tienen independencia de la autoridad superior para actuar? La toma de decisiones es centralizada o descentralizada? 9.- Manejo de Conflicto Las personas tienen diferencias en iniciativas, intereses y formas de actuar, que en el ambiente de trabajo, pueden causar falta de acuerdo en el equipo y dificultad de progreso, produciendo tensin, ansiedad, frustracin y hostilidad. Aminore las oportunidades para el conflicto, especialmente en perodos de cambios estratgicos Acciones
Buena comunicacin, apertura, transparencia, informacin, dilogo y confianza. Adecuado tamao del equipo, equidad en la distribucin de tareas y beneficios. Estilos de liderazgo ms participativos. Promover la libertad, autorespeto. Administrar constantemente los conflictos, observando el impacto en el desempeo del grupo. Comunicaciones a tiempo, evitar el aislamiento de las personas. Estimular y favorecer la cooperacin y participacin Generar influencia por parte de los miembros de un equipo de decisiones o funciones, habitualmente consideradas exclusivas de los lderes. Instituir un mayor equilibrio de poder a nivel de tareas, de pequeos grupos y de unidades del servicio. Ceder a los equipos el derecho equitativo de manifestarse y de influenciar en las decisiones y en las acciones. Impulsar el sentido de pertenencia, de compartir y unir a las personas segn un propsito comn. Contribuir en las decisiones de proceso y desarrollo Crear autonoma en el lugar de trabajo Ayudar en la cooperacin y distribucin de informaciones y en la solucin de problemas del equipo. Aumentar el compromiso individual, motivando y estimulando el desempeo de la tarea. Disminuir la competencia individual Favorecer que las personas alcancen de forma ms eficiente y eficaz, los objetivos. Favorecer la contribucin de cada persona aumentando la realizacin personal y profesional, Crear espacios para actividades de grupo Favorecer en los equipos la definicin de objetivos Favorecer la autocrtica y autoevaluacin. Legitimar nuevos canales de comunicacin, aceptndose como interlocutores vlidos a funcionarios que anteriormente se encontraban sujetos exclusivamente a la subordinacin. Otorgar reconocimiento a los esfuerzos y logros Estimular la libertad, creatividad y voluntad de contribuir a logros globales y no solo individuales. Desarrollar el sentido de pertenencia, valorizacin a las personas Las diferencias de perspectivas y de opiniones cuando no son aclaradas, facilitan el aumento de las incomprensiones y el surgimiento de conflictos.
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10.- Participacin como elemento protector de conflicto, porque:
Permite entender por qu otros piensan y actan de la forma que lo hacen y la propia forma de pensar y actuar. Mayor frecuencia en las comunicaciones y acceso a las informaciones. Confianza en las relaciones entre los miembros del equipo La prctica de ceder y conceder, favoreciendo el espacio colectivo en vez del espacio particular e individual. La participacin permite ofrecer nuevas ideas, ayudar a solucionar conflictos y mejorar la cooperacin, la satisfaccin y la productividad en el trabajo, democratizar el desempeo de los equipos, con temas donde el poder est en los miembros del equipo. Los gestores deben estar atentos a que cada uno de sus integrantes se identifique con el proceso de trabajo. Para ello se recomienda que: La propuesta de trabajo sea comprendida y aceptada por todos. Responsabilizar a los miembros del grupo en forma individual y colectiva. Nivel de entusiasmo, energa y compromiso personal. Reuniones peridicas. Registros y hay seguimiento de los acuerdos.
Intercambio de informacin y comunicacin entre los miembros del equipo entre una reunin y otra. Compartir informaciones y conocimientos No hay duplicidad entre las tareas que cada miembro del grupo No existe sobrecarga de trabajo para algunos. Existe un ambiente de confianza para exponer y discutir ideas o propuestas entre los miembros del grupo. El grupo tiene una visin global del proceso de trabajo. Las personas opinan con conocimiento sobre otras etapas del proceso de trabajo que no estn directamente vinculadas a sus tareas. Cuando se analiza un determinado problema, se toman en cuenta todas las etapas del proceso de trabajo. Por iniciativa del propio grupo, fueron identificados y resueltos algunos problemas en la prestacin del servicio. El grupo cuenta con un plano de accin para mejorar su propio desempeo Existe una distribucin interna del trabajo del grupo. Hay seguimiento y evaluacin del plano de accin para mejorar su propio desempeo
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Desarrollo de Competencias Especficas en los equipos de APS La implementacin del modelo de atencin integral con enfoque familiar y comunitario, requiere de profesionales y tcnicos con competencias especficas y complementarias, que permitan cubrir la cartera de servicios orientada a satisfacer las necesidades de salud integral de la poblacin a cargo. Se pretende alinear las exigencias del modelo con el perfil del recurso humano. Se define competencias conjunto de los conocimientos, cualidades, capacidades y aptitudes del trabajador que permiten lograr los resultados esperados para el cargo. La tarea es un medio cambiante, que permite el logro de los resultados y la competencia permite la adaptacin a situaciones de cambio que proyectan el logro de los resultados. El perfil constituye parte de una poltica de desarrollo del RRHH que contempla: Seleccin de acuerdo a perfil. Evaluacin formativa de acuerdo a logro de metas. Promocin e incentivos. Satisfaccin de usuario interno Las competencias que se desarrollan requieren de refuerzo permanente Prctica profesional ms eficiente Regulacin apropiada en el uso de la tecnologa, Mantener el nivel de calidad definido en relacin a estndares de atencin tcnica y de servicio. Monitorizar los indicadores de calidad tcnica y de servicio. Revisaremos tres revisiones de propuesta de modelo por competencia. 1.- Es la determinacin de reas de competencia de un proyecto piloto de centro de salud familiar en un ambiente acadmico. Se identificacn 11 reas de competencias descritas60 a continuacin: Conocimiento Tcnico. Las personas que demuestran estas competencias estn constantemente alertas a las oportunidades de aumentar el conocimiento tcnico, las habilidades o experiencia. Aprovecha y utiliza en forma prctica la nueva tecnologa en el desarrollo de su trabajo Reconoce cuando un problema tcnico lo sobrepasa, solicitando ayuda en forma oportuna. Sus opiniones y conclusiones tienen fundamento tcnico vlido. Ejerce un liderazgo con su equipo en compartir conocimiento y experiencias en el uso de tecnologa. Mantiene activo el inters por aumentar sus conocimientos a travs de lectura, asistencia a conferencias, discusiones con expertos, etc.
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Aguayo,E. , Rojas, V., Tellez, A. (2000) Diseo Modelo Salud Familiar Centro de Salud Familiar San Joaqun PUC
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Organizacin. Las personas que demuestran esta competencia establecen prioridades de ejecucin de sus responsabilidades resolviendo eficazmente entre lo urgente y lo importante. Establece prioridades de las responsabilidades con una visin integral. Establece un orden de ejecucin de las actividades a desarrollar. Optimiza el uso de recursos disponibles de acuerdo a las tareas. Mantiene en el control del estado de avances de sus propias tareas y del equipo a su cargo.
Comunicaciones Efectivas. Las personas que demuestran esta competencia consideran siempre al equipo con el cual interacta. Proporciona informacin verbal y escrita concisa y oportuna. Mantiene informacin fluda con los directivos y con los equipos de trabajo. Considera la mejor manera de presentar el mensaje claro para hacer entender el punto. Identifica los aspectos crticos a ser comunicados en situaciones complejas. Utiliza analogas para facilitar la comprensin de conceptos. Usa ejemplos simples para describir problemas de causa efecto. Utiliza diferentes metodologas de comunicacin para facilitar el entendimiento de diferentes audiencias. Se comunica eficientemente con directivos, pares y clientes. Comparte informacin en forma espontnea con sus pares. Desarrolla estrategias persuasivas para desarrollar proyectos validados.
Trabajo en equipo. Las personas que demuestran esta competencia consideran el esfuerzo del grupo como mas importante que sus propios esfuerzos individuales. Es sensible a las necesidades y opiniones de los otros miembros del grupo. Participa abierta y honestamente compartiendo opiniones, conocimientos y experiencia con los dems. Plantea temas de importancia a los integrantes del equipo. Resuelven diferencias de opinin buscando una tercera alternativa. Valoriza el aporte de los dems y los logros del grupo. Trabaja por un resultado que puedan beneficiarse todas las partes. Participa en discusiones, escuchando activamente a todos, buscando el consenso para solucionar problemas. Expresa preocupacin por la imagen, reputacin o impresin causada por el grupo. Elogian los aportes de otras personas en el logro de las metas del equipo. Buscan oportunidades para ayudar a los integrantes del equipo.
Fijacin de altos estndares personales. Las personas que demuestran esta competencia establecen metas personales que representan un desafo y se esfuerzan continuamente por alcanzarlas. Buscan oportunidades para mejorar personalmente su desempeo y buscan retroalimentacin para evaluar y mejorar. Inquietud personal por hacer mejor las cosas y producen trabajo de excelente calidad. Mantiene estndares altos pero realistas. Autoexigentes. Monitorizan su mejoramiento personal a travs de la retroalimentacin. Se aburre con trabajos que no representan desafos. Buscan oportunidades de tomar proyectos desde el comienzo hasta el final.
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Preocupacin por exactitud. Las personas que demuestran esta competencia verifican la exactitud de los datos recibidos o generados antes de entregarlos. Raramente cometen errores obvios. Revisa las cosas para asegurar exactitud. Presta atencin a la condicin y detalle de proyectos y asignaciones. Solicita ayuda en la revisin de documentos. Verifica los datos antes de presentarlos. Presta atencin a la apariencia y legibilidad de los trabajos escritos. Iniciativa. Las personas que demuestran esta competencia son proactivas mas que reactivas. Persiguen oportunidades y toman accin antes que se les pida. Toma la accin antes de que se les solicite o exija. Busca informacin para resolver los problemas y persiste en la realizacin del trabajo. Se esfuerza ms all de sus responsabilidades para mejorar su desempeo y el del equipo. Considera su trabajo ms amplio que la simple descripcin del cargo.
Preocupacin por la eficiencia. Las personas que demuestran esta competencia considera continuamente el impacto que su trabajo tiene sobre la eficiencia operacional y considera el costo de sus acciones tanto en el corto y largo plazo. Busca hacer cosas que tengan impacto positivo sobre la gestin global. Examina los procesos y procedimientos en relacin al impacto sobre los costos. Analiza los costos y beneficios de las actividades o proyectos potenciales. Se preocupa por no rehacer las tareas. Cumple los plazos acordados.
Flexibilidad Las personas que demuestran esta competencia enuncian varias perspectivas sobre un problema enunciando para cada una de ellas las ventajas. Cambian de opiniones y estrategias y priorizacin cuando es necesario. Es capaz de entender otros puntos de vista acerca de un mismo problema. Considera otras estrategias para la resolucin de problemas. Elige alternativas mencionada por otras personas cuando stas tienen mejor probabilidad de xito. Considera los cambios necesarios en el norma crecimiento organizacional.
Creatividad Las personas que demuestran esta competencia buscan nuevas y mejores maneras de hacer las cosas .Cuestionan la forma tradicional de hacer las cosas y encuentran nuevas combinaciones de elementos antiguos para formar una solucin innovadora. Enfoque al cliente. Las personas que demuestran esta competencia reconocen que es el cliente el que define la calidad de los servicios tanto para el cliente interno y externo Entiende las necesidades y expectativas de los clientes y buscan continuamente forma de satisfacerlas. Establece mecanismos para decepcionar sugerencias y reclamaciones de los clientes, estableciendo acciones para mejorar.
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2.- La segunda revisin es la definicin de 10 competencias organizacionales que hace la Facultad de Medicina61 para el personal de la Red de Salud UC: Orientacin al cliente: es capaz de detectar las necesidades y requerimientos del cliente y estar disponible para responder de manera satisfactoria y efectiva. Enfoque de enseanza: Es capaz de transferir conocimiento y habiliddes a travs de la capacitacin, la docencia y/o el modelaje. Administracin: Es capaz de organizar el trabajo eficientemente y desarrollar e implementar planes para el logro de objetivos y metas. Toma de decisiones: Es capaz de decidir oportuna y eficientemente dentro de su rea de accin. Visin de procesos: Es capaz de comprender el impacto que tienen los procesos de su rea y los de la organizacin, en funcin de los objetivos estratgicos de la Facultad. Orientacin hacia resultados: Es capaz de focalizarse proactivamente, para contribuir con resultados concretos al logro de los objetivos acadmicos y asistenciales de la Facultad. Flexibilidad: Es capaz de desenvolverse en forma efectiva en situaciones de incertidumbre, y de responder adecuadamente al cambio. Competencia relacional: Es capaz de manejar efectivamente la informacin, las relaciones interpersonales y las situaciones de conflicto. Liderazgo: Es capaz de influir en un grupo, generando visin, direccin y organizacin, motivndolos a trabajar en pos del logro de los objetivos compartidos. Competencia tcnica: Es capaz de relacionar en la prctica los conocimientos y habilidades que posee, de incrementarlos, reforzarlos y aplicarlos.
Para cada una de las competencias se definen conductas en cuatro niveles de desarrollo o profundidad progresiva ( ver esquema). Ejemplo:
COMPETENCIA TECNICA
Conductas 1 2 Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4
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Gerencias de Personal de Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Catlica de Chile (2003) Manual competencias organizacionales.
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3.- Para la tercera revisin, se propone al lector revisar el documento de Enfoque de Competencias para la Atencin Primaria de Salud Chilena. Modelo de Trabajo para su Desarrollo en el mbito Pblico62. Este contiene las competencias generales en trmino de conocimiento, habilidades y actitudes. Esto permite realizar la descripcin de los diferentes cargos de los equipos de trabajo. Orienta el proceso de seleccin, induccin, capacitacin y evaluacin del personal. Estos procesos deben estar alineados de manera que las competencias sean las que cubran las necesidades de la poblacin. Es un modelo orientador ya que clarifica lo que se espera del personal de salud en trmino de desarrollo, estableciendo brechas y estrategias para disminuirlas. CONOCIMIENTOS Diagnstico, tratamiento y pronstico especficos de los problemas de salud ms frecuentes en atencin primaria Exploracin psicopatolgica de los problemas ms frecuentes de salud mental en atencin primaria HABILIDADES Se comunica apropiadamente considerando la diversidad de pacientes y miembros del equipo de salud Capacidad de construir relaciones interpersonales efectivas (asertividad, empata, sensibilidad interpersonal, relacin de ayuda Tiene habilidades sociales que pone de manifiesto en su entorno profesional y en cualquier situacin de interaccin personal Realiza una entrevista clnica adecuada a las necesidades de el/la paciente en el contexto ACTITUDES Acta sin determinismos, respetando las ideas o creencias de los usuarios, no induciendo las suyas propias Manifiesta una clara orientacin al logro de los objetivos, no conformndose con hacer bien las cosas, busca la resolucin de los problemas Respeto y valoracin del trabajo de los dems, sensibilidad a las necesidades de los dems, disponibilidad y accesibilidad Disposicin al dilogo y a la solucin de los conflictos
Conocimientos especficos (escala Minimental, Actividades de vida diaria, etc.)
Conoce herramientas para la evaluacin familiar: genograma, ciclo vital familiar, etc.
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Enfoque de Competencias para la Atencin Primaria de Salud Chilena.(2007) Modelo de Trabajo para su Desarrollo en el mbito Pblico1 Montero, J., Rojas, P., Muoz, M et col
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Conoce herramientas de intervencin familiar: consejera, intervencin en crisis, etc. Conoce los fundamentos de modelos de promocin de la salud, cambio conductual y educacin participativa y las bases para su aplicacin prctica.
ambulatorio, de acuerdo a los principios de la atencin primaria y la salud familiar Utiliza adecuadamente en la prctica diaria las tcnicas de evaluacin y trabajo con perspectiva familiar Se expresa con claridad y precisin en el registro de informacin en la ficha clnica, informes de derivacin, interconsultas, certificados, etc.
Persiste en el logro de sus objetivos a pesar de las dificultades, tolera la frustracin Establece con criterio qu informacin debe utilizar y dnde, respetando los cdigos de la tica profesional
Utilidad de la Visin de Procesos63

Los equipos deben avanzar hacia la visin de procesos en este modelo integral con enfoque familiar y comunitario. Un proceso no es ms que la sucesin de pasos y decisiones que se siguen para realizar una determinada actividad o tarea. Proceso es 64 el conjunto de actividades secuenciales que realizan una transformacin de una serie de inputs (material, mano de obra, capital, informacin, etc.) en los outputs deseados (bienes y/o servicios) aadiendo valor". Los pasos propuestos para reconocer y mejorar los procesos de cada servicio son los que se reflejan en el siguiente diagrama65:
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Manual de Diseo de Proceso Servicio de Gestin y Control de la Calidad extrado de http://calidad.umh.es/es/procesos.htm. Consultado el 30 de octubre 2007
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Heras, M. (1996) Gestin de la produccin, ESADE, Barcelona.
Manual de Diseo de Proceso Servicio de Gestin y Control de la Calidad extrado de http://calidad.umh.es/es/procesos.htm. Consultado el 30 de octubre 2007
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A continuacin se desarrollan elementos tericos que permitirn al lector revisar cuales son los principales proceso del centro de salud y como remirarlos en base al modelo de atencin.
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I.- Identificar procesos estratgicos, procesos clave y procesos de soporte. Un proceso son los pasos que se realizan de forma secuencial para conseguir elaborar productos o servicios partir de determinados inputs. Los pasos a seguir son: a) Identificacin de procesos estratgicos, fundamentales y de soporte. b) Construccin del mapa de procesos. c) Asignacin de procesos clave a sus responsables. d) Desarrollo de instrucciones de trabajo de los procesos. Tipos de procesos: 1.- Procesos estratgicos: Proporcionan directrices a todos los dems procesos y son realizados por la direccin o por otras entidades. Se suelen referir a las leyes, normativas aplicables al servicio y que no son controladas por el mismo. Ejemplo Plan Estratgico de calidad, Plan Nacional de Evaluacin de la Calidad de las Universidades, Manual de la Calidad, Modelo EFQM, Directrices de la Poltica de Calidad de las Normas ISO. 2.- Procesos fundamentales: ataen a diferentes reas del Servicio y tienen impacto en el cliente creando valor para ste. Son las actividades esenciales del Servicio, su razn de ser. Los procesos fundamentales del Servicio de Gestin y Control de la Calidad son: Captura, procesamiento y anlisis de informacin sobre las necesidades y el grado de satisfaccin de la comunidad universitaria; Facilita informacin sobre la calidad de la docencia, la investigacin y los servicios de la Universidad; Presta asesoramiento tcnico Monitorizacin de los indicadores del Sistema de Gestin de la Calidad; Realiza auditoras de calidad; Elabora propuestas de mejora; Colabora en el diseo o re-diseo de nuevos servicios o productos; Apoya tcnicamente los sistemas de autoevaluacin basados en el modelo Europeo de Gestin de la Calidad Total; Evaluacin de la docencia y los servicios; Registra, conserva, analiza y da respuesta a las reclamaciones y sugerencias de la comunidad universitaria 3.- Procesos de soporte: dan apoyo a los procesos fundamentales que realiza un Servicio. Son los procesos que realizan otros Servicios de la Universidad. Los procesos de soporte del Servicio de Gestin y Control de la Calidad son: Contratacin y promocin del personal; Compras, Formacin, Sistemas de informacin, Control de gestin, Mantenimiento. II.- Mapa de procesos. Una vez identificados todos estos procesos pueden organizarse en un III.-Asignar los propietarios o responsables de los mismos. Los propietarios son los encargados de la supervisin y control de los procesos, es decir, los que se hacen responsables de su correcto funcionamiento.
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Los procesos deben desarrollarse de forma que quede suficientemente claro qu pasos deben darse para realizarlo. Es decir, se hace necesaria una explicacin, fase por fase, de las actividades que componen el proceso. IV.- Establecer el plan de anlisis de datos. La medicin es fundamental previa a la mejora de procesos, lo es porque no se puede mejorar aquello que no se conoce. Es decir, se hace necesario establecer una serie de elementos relacionados con el proceso que se desea medir. Los pasos a seguir son: a) Desarrollo de criterios e indicadores. b) Diseo de un calendario de recogida de datos. c) Recoleccin y codificacin de datos. Los procesos no se pueden medir de forma general, sino que hay que medir diferentes aspectos de los mismos. Para ello se definen criterios e indicadores para cada proceso. Criterio: aspecto no medible del proceso que interesa evaluar. Indicador: variable medible relacionada directamente con el criterio. Una vez definidos todos los indicadores para cada proceso, se realiza un plan de recogida de datos, donde se explicitan las fechas en que deben ser recogidos los datos de cada indicador as como la persona encargada de esa recogida. V.- Anlisis y mejora del proceso. Una vez recogida la informacin de los indicadores se procede a la monitorizacin de los mismos, lo cual resulta muy til para su anlisis. La monitorizacin se realiza mediante cuadros de mando, que son herramientas que muestran toda la informacin relevante de un indicador en un espacio reducido. A partir del anlisis de los cuadros de mando se analiza cada uno de los procesos fundamentales y se plantean acciones de mejora para perfeccionar los procesos. La visin de procesos es un elemento importante en la gestin innovadora, especialmente en servicios orientados al cliente, aspecto crtico para un Centro de Salud Familiar. Los procesos son la base de la gestin estratgica. Ofrecen flexibilidad para adaptarse a los frecuentes cambios del entorno, ofrecen un impulsor para alcanzar los resultados en forma efectiva y sostenida a lo largo del tiempo66
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Zarategui, J.R. (1999) La gestin por procesos: Su papel e importancia en la empresa. Economa Industrial N 330; 83-88
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Captulo IV
Modelo de Atencin en el Contexto 2006-2010 La revisin de este captulo le permitir al lector:
Revisar los Elementos del Contexto 2006-2010 Identificar los principales componentes del modelo de atencin integral con enfoque familiar y comunitario en el contexto de procesos Los elementos del Contexto 2006-2010 contenidos en el programa de gobierno67 explicitan:
Reforzar APS Readecuar el modelo de atencin hacia un enfoque integral del cuidado de las familias. Reforzar APS como puerta de entrada al sistema y aumentar su capacidad de resolver los problemas de salud por los cuales consultan las personas. Completar la instalacin de equipos de salud de cabecera para todas las familias en centros de salud y hospitales comunitarios. Completar infraestructura de consultorio y postas rurales, constitucin de equipos completos, instalacin de tecnologa clnica, informacin, para facilitar la buena gestin municipal. Respetar al paciente Eliminar las lista de espera para tratamiento e intervenciones cubiertas por el AUGE. Terminar con las cancelaciones de horas mdicas, por ser stas un compromiso. Conducir hacia un estilo de vida mas saludable Apoyar el autocuidado con informacin, asesora y capacitacin en estilos de vida saludable y cambio de conducta de riesgo. Reorientacin de programas de salud pblica con nfasis a las conductas de mayor incidencia y a los factores ambientales. Promover participacin activa de las personas en el desarrollo de mejores estilo de vida, involucrando organizaciones comunitarias y sociales Salud del Adulto Mayor Crear nuevas formas de atencin y de cuidados en centros de salud adecuada a las necesidades y en el domicilio. Reconocer al adulto mayor como un grupo prioritario Garantizar el acceso a los adultos mayores autovalentes a intervenciones para mantener esa condicin. Mantener programas de promocin para promover autonoma, capacidad fsica y cognitiva. Establecer para los adultos mayores con dependencia leve y moderada centros comunitarios de cuidado diario. Ampliar atencin domiciliaria para postrado y otorgar incentivos a las familias para que asuman el cuidado
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Programa de Gobierrno 2006-2010 disponible en http://www.gobiernodechile.cl/programa_bachelet/programa.pdf consultado el 15 de octubre 2007
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Objetivos Estratgicos MINSAL 2006-2010.

Modelo de Atencin Trato al usuario y participacin
Incorporar buenas prcticas de atencin, centradas en el usuario, familia y comunidad, orientadas al trato digno, acogedor y amable; estimulando la participacin social y el control ciudadano en salud, ampliando su injerencia en la definicin de prioridades sanitarias.
Equidad de gnero interculturalidad

Incorporar el enfoque de gnero en los instrumentos y herramientas de gestin de APS Incorporar el enfoque de equidad de gnero e interculturalidad en las acciones de salud ligadas al ciclo vital.
Propender a una atencin primaria de alta calidad, mejorando el acceso al sistema de salud, que cuente con equipos tcnicos profesionales, motivados, estables y capacitados en el modelo de salud familiar y comunitaria. Garantizar el acceso universal al sistema integral de proteccin social, promoviendo el desarrollo de nias y nios desde la gestacin, priorizando acciones en aquellos de mayor riesgo sanitario y social. Mantener en ptimas condiciones la calidad de vida de los adultos mayores, fortaleciendo su autonoma, fomentando el autocuidado y la red de proteccin social de su entorno inmediato, impulsando modelos integrales de prevencin, proteccin y cuidado acorde a su condicin. Fortalecer el nivel primario de atencin para que responda en forma oportuna a la poblacin en un proceso de garantas explcitas crecientes.
La definicin de modelo de atencin en el contexto de la reforma es: Conjunto de acciones que promueven y facilitan la atencin eficiente, eficaz y oportuna, que se dirige ms que al paciente o a la enfermedad como hechos aislados a las personas, consideradas en su integridad fsica y mental y como seres sociales pertenecientes a diferentes tipos de familia, que estn en un permanente proceso de integracin y adaptacin a su medio ambiente fsico, social y cultural68 El modelo en lo esencial busca satisfacer las necesidades y expectativas del usuario respecto a mantenerse sano o saludable, mejorar su estado de salud actual (en caso de enfermedad) y garantizar su estado futuro, ello mediante el logro de los objetivos nacionales de salud y el fortalecimiento de la eficiencia, efectividad y eficacia de las intervenciones.
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Objetivos del Modelo de Atencin.

Acercar la atencin a la poblacin beneficiaria Alcanzar aumento creciente de las acciones de promocin y prevencin Incorporar mecanismos eficientes y efectivos de participacin Entregar atencin de calidad (Uso de tecnologa adecuada y evidencia cientfica)
Los elementos del modelo que han sido consensuados y expuestos en el documento de Modelo de Atencin Integral en Salud. MINSAL 2005. Elementos del modelo69 Centrado en las personas nfasis en lo promocional y preventivo Enfoque de salud familiar Integralidad nfasis ambulatorio Participacin Intersectorialidad Calidad Tecnologas apropiadas Gestin de las personas trabajadores y trabajadoras de salud. El objetivo de este captulo es profundizar en la operacionalizacin de los elementos del modelo, tendientes a facilitar su implementacin por parte de profesionales y tcnicos en cada uno de los lugares de atencin, con una visin de procesos.
Operacionalizacin de los elementos del modelo integral con enfoque familiar y comunitario.
Centrado en las personas:
Pone el foco en la persona condicionada por su gnero y su realidad social y econmica, concebida como un ser integral. Con capacidades, conocimientos, sentimientos y valores que nutren tanto su dimensin fsica como intelectual y social. Las personas pueden cambiar y mejorar sus condiciones 70
69
MINSAL (2005) Modelo integral de atencin en salud. Departamento de Modelo de Atencin.
70
OIT. Centro Interamericano para el desarrollo del conocimiento en la formacin profesional. 07 Noviembre 2007 Extrado de http://www.cinterfor.org.uy/public/spanish/region/ampro/cinterfor/temas/gender/em_ca_eq/modelo.htm
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Un modelo de atencin centrado en el usuario debe facilitar el ejercicio pleno de sus deberes y derechos en salud. Los temas de mayor relevancia estn vinculados con la participacin en el proceso de atencin, en la obtencin de la informacin requerida, en el trato otorgado y en el desarrollo de la capacidad de autocuidado de como una intervencin sistemtica que asegure adherencia a los tratamientos y cambios de las conductas que implican un riesgo a la salud71 nfasis en sus derechos y deberes Se reconoce que los fundamentos para emprender la reforma en salud son, simultneamente, de carcter tico y tcnico. En relacin al Proyecto de Ley de Derechos y Deberes de las personas en Salud, ste explicita y regula los derechos que tienen las personas durante su atencin de salud, as como los mecanismos para hacer que se cumplan. Asimismo, garantiza la atencin sin discriminaciones y con un trato digno72
De acuerdo con la filosofa de la declaracin de Derechos Humanos, la Constitucin de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) afirma que la salud es un derecho fundamental de todo ser humano y la define "un estado de completo bienestar fsico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades". Podemos observar que sta contiene derechos y valores humanos en la atencin de salud: respeto, seguridad de su persona, proteccin de su salud, derecho a la informacin. En relacin al consentimiento, la declaracin considera elemental que ningn acto mdico puede ser practicado sin el consentimiento informado previo del paciente. Incluso contempla la participacin "en toda la medida que le permitan sus capacidades", de quien, debido a ser menor o incapaz, debe ser representado. Se manifiesta una especial preocupacin de contar con el consentimiento del paciente cuando se le haga partcipe de enseanza clnica o actividad de investigacin cientfica. Se pronuncia tambin acerca del derecho a la confidencialidad y respeto a la vida privada, como asimismo a los cuidados y tratamientos. En este ltimo aspecto, se refiere al acceso a la atencin de salud, a la calidad de ella, al derecho a recibir apoyo de familiares, allegados, amigos consejos de orden espiritual73. Para traducir los criterios de este elemento del modelo a la prctica, en conductas observables, utilizaremos como ejemplo algunos de los criterios de los derechos y deberes de los pacientes. Un segundo ejemplo es a travs de una pauta para el personal de salud, que puede ser autoaplicada, identificando las brechas para establecer el plan de desarrollo y mejoramiento.
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MINSAL (2005) Modelo integral de atencin en salud. Departamento de Modelo de Atencin MINSAL , (2003) "Discurso estratgico de la Reforma"
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FONASA (2005) Daz, E. DERECHOS Y DEBERES DE LAS PERSONAS EN SALUD http://www.fonasa.cl/prontus_fonasa/site/artic/20070413/asocfile/documento_de_trabajo_n__3.pdfII
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ELEMENTO DIMENSION DEFINICION OBJETIVO
Atencin centrada en las personas Trato digno y respetuoso. Establecer una interaccin con el usuario respetando su dignidad de persona, sin discriminacin de gnero, edad, condicin social o religiosa. Desarrolla protocolo de acogida a las personas, reforzando tratarlas por el nombre evitando adjetivos calificativos. Incorpora un sistema de carn que el paciente llevar a todas las consultas. Facilita que el usuario pueda discutir sus preocupaciones con su equipo. Mantiene la confidencialidad de datos sensibles de las personas y proteccin de la privacidad. El contenido de la ficha clnica se considera "dato sensible", para los efectos de la Ley 19.628. Debe conservarla el prestador, pero con la obligacin de reserva y secreto de su contenido. Para profundizar se le sugiere revisar la pagina web de FONASA Ley de derechos del paciente en la atencin de salud Mantiene un lenguaje adecuado, con cortesa y amabilidad en todos los contactos con las personas. Establece las medidas de proteccin de la privacidad. Ofrece compaa y asistencia espiritual, consejera u otra, cuando la persona la requiera. Define un protocolo para la derivacin de personas a los otros niveles de atencin. Define un protocolo para el traslado seguro de personas. Realiza a todas las personas que se atienden un proceso de valoracin integral de sus condiciones, que determina el plan de cuidados.
Realiza cuidados estandarizados basados en el conocimiento y guas de prctica clnica. Incorpora la participacin del paciente y/o familiar en la educacin, toma de decisiones y proceso de atencin. Proporciona compaa y asistencia espiritual, consejera u otra. Informa a las personas de manera que logren la comprensin en:
Procedimientos diagnsticos y teraputicos. Instancias y formas de reclamar. Identificacin del Personal y Funcin. Alternativas de tratamiento disponibles. Resultados exmenes y procedimientos. Aranceles y procedimientos de cobro, etc. Medidas al final de la vida Derecho a cuidados paliativos y compaa de familiares o personas a cuyo cuidado est. Participacin en protocolo de investigacin.
Fortalece en el paciente la decisin informada en
Consultas, reclamos, sugerencias y opiniones sobre atencin recibida.
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Pauta de auto evaluacin para medir nivel de presencia del elemento del modelo centrado en la persona
Criterio Me comprometo con la persona que atiendo Me esfuerzo por comprender su contexto personal, familiar, comunitario de la enfermedad Lo trato por su nombre Respeto su privacidad y costumbres particulares Entrego informacin y conocimiento en salud en forma oportuna, cercana, comprensible y adecuada a cada una de las personas que lo solicitan Respeto el derecho a recibir la compaa de sus parientes y amigos Entrego una atencin con pertinencia cultural y de gnero Solicito la decisin del paciente o su representante legal, sobre su aceptacin o rechazo a los procedimientos diagnsticos y teraputicos Respete la decisin del paciente o su representante legal, sobre su aceptacin o rechazo a los procedimientos diagnsticos y teraputicos Resguardo la confidencialidad de la informacin contenida en la ficha clnica Facilito el derecho de las personas a formular solicitudes, consultas, reclamos, felicitaciones y sugerencias
C.S
A.V
R.V
S= Siempre CS= Casi siempre AV= A veces RV= Rara vez N= Nunca
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ELEMENTO DIMENSION DEFINICION
Atencin centrada en las personas Accesibilidad Presencia de recursos financieros y/o de organizacin orientados a superar las barreras estructurales, organizacionales o culturales para recibir atencin primaria. Agendamiento estratificado y diferido Se desarrollar un sistema para facilitar al usuario el conseguir una hora para consulta dentro de 24 a 48 hrs. respetando su percepcin de urgencia Sistemas de identificacin de prioridades de atencin Sistema de sobreagendamiento en base a inasistencias conocidas Flexibilidad en la atencin de equipos de cabecera segn disponibilidad de stos Sistema de atencin a travs de contacto telefnico por equipo de cabecera Gestin de mensajera para equipos de cabecera. Educacin para cuidado en casa de problemas banales o en perodo inicial
OBJETIVO
Promocional y Preventivo Manejo de crisis normativa Momentos de cambio, parte del ciclo vital de una persona o familia que marcan el paso a una nueva etapa, que causan estrs, debido a que la familia requiere de la adaptacin de su estructura y dinmica. Es posible anticipar su ocurrencia. Desarrollo de estilos de vida saludables
Son todas las acciones que desarrolla el equipo de salud con la participacin de otros sectores para el fomento de hbito de alimentacin saludable, actividad fsica y ambientes libres de humo. Cada contacto es una oportunidad de educacin a travs de entrega de guas para el cuidado en casa Se desarrollar protocolo de alimentacin saludable a todas las familias que inician su ciclo de la llegada de su primer hijo. Se establecern programas de actividad fsico para nios. Se mantendr consejera breve en tabaco en todos los pacientes con hbito tabquico positivo, haciendo prevencin en la familia. Se establecer programa de educacin permanente con los colegios de la comuna. Se establecer un protocolo de hbito saludable en cada contacto de las personas con el centro de salud.
DIMENSION DEFINICION
OBJETIVO
73
Enfoque Familiar Foco de atencin la familia.

La prctica clnica que recoge informacin sobre la estructura familiar, las relaciones familiares, las pautas de conducta relacionadas con la salud, las conexiones emocionales, los recursos familiares, con el fin de entender al individuo inserto en su contexto 74. A partir de esta comprensin se lograr una mejor organizacin de las respuestas con los recursos familiares. Establece participacin de la familia en todas las acciones del centro de salud. Utiliza la aproximacin familiar en la intervencin de enfermos crnicos. Establece programa de educacin permanente con los colegios de la comuna. Establece un protocolo de hbito saludable en cada contacto de las personas con el centro de salud. Incorpora el concepto de estudio de familia. Establece el desarrollo y aplicacin de las guas anticipatorias con enfoque familiar. Utiliza los instrumentos para estudiar a las familias, adecuando su uso. Realiza diagnostico de problemas familiares. Incorpora en el trabajo habitual, el concepto de ciclo vital familiar, con sus tareas y crisis. Realiza identificacin de las familias con su equipo de cabecera. Sectoriza con equipo de cabecera en todos los establecimientos de Atencin Primaria. Capacita a los equipos multidisciplinarios en forma anual para las familias. trabajar con
OBJETIVO
DIMENSION DEFINICION
Continuidad. Atencin primaria otorgada por un equipo durante el ciclo vital, en el proceso de salud enfermedad y en los diferentes niveles de atencin dentro de una red integrada. Desarrolla sistema de seguimiento de pacientes en consultas de urgencias, interconsultas, hospitalizaciones, etc. Establece modelo de atencin telefnico para el seguimiento Proporciona atencin de la familia por profesional de enfermera que realice la integracin en el ciclo vital. Realiza asignacin de su equipo de cabecera a cada persona adscrita al centro. Informa el nombre del equipo de cabecera en un carn que contenga todas las consultas en el centro de salud. Planifica la atencin para que cada persona sea atendida por su mismo equipo de cabecera responsable asignado, excepto en casos de morbilidad urgente. Establece la enfermera gestora de casos especialmente en poblacin de crnicos. El equipo coordina la atencin hacia los otros niveles de la red. Historia clnica disponible para todos los profesionales que atienden a la persona.
OBJETIVO
DIMENSION
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Poblacin a cargo
Orientacin Familiar en Atencin Primaria. Susan Mc Daniel, Thomas L. Campbell, David B. Seaburn
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DEFINICION
OBJETIVO
Se denomina as al conjunto de personas y familia que estn a cargo de un equipo de cabecera responsable de garantizar el cuidado continuo y resolutivo a lo largo del ciclo vital, para resolver los problemas de salud en los distintos componentes de la red asistencial Cada persona y familia tiene un equipo de cabecera a quien conoce El equipo de cabecera tiene identificada a su poblacin a cargo El equipo hace el diagnstico de su poblacin a cargo El equipo realiza una programacin de las actividades de acuerdo a una priorizacin. El equipo mantiene una relacin continua, cercana y estable con su poblacin a cargo. Las personas y familias participan en el programa de cuidados establecidos y comparten la responsabilidad en el cuidado de su salud.
Para avanzar en el proceso de trabajo con familias se les sugiere la revisin el captulo VI.
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Integral
Biosicosocial. Conjunto de acciones que promueven y facilitan la atencin eficiente, eficaz y oportuna, que se dirige ms que al paciente o a la enfermedad como hechos aislados a las personas, consideradas en su integridad fsica y mental y como seres sociales pertenecientes a diferentes tipos de familia, que estn en un permanente proceso de integracin y adaptacin a su medio ambiente fsico, social y cultural. Incorpora la atencin interdisciplinaria en el centro de salud. Todos los pacientes tienen al menos una valoracin integral de enfermera al ao. Establece los procesos de derivacin a asistente social a todas las personas y familia que lo requieran. Establece un protocolo de derivacin a las pacientes y familias con dficit de soporte social. Incorpora el concepto de estudios de casos interdisciplinarios. Establece un sistema de derivacin entre el equipo del centro en los diferentes sectores. Fortalece la figura de gestor de casos para favorecer la integralidad. Asegura informacin de la familia para todos los integrantes del equipo de cabecera. Establece registro de informacin social relevante a pacientes que requieren consultar en otros puntos de la red.
OBJETIVO
Acepta al otro como un ser distinto, nico y autnomo Desarrolla la empata: entender motivaciones y sentimientos. el contexto del otro, sus
Interesa por la persona, su historia, sus temores y expectativas Demuestra inters por el otro como ser social: aceptar su necesidad de compaa (de familia, amigos) y la influencia que estas redes sociales tienen sobre l. Mantiene continuidad en el vnculo. Reconoce las necesidades biolgicas, psicolgicas y sociales del otro. Explica lo que el otro necesita saber. Informa con honestidad, cuando no sea posible ayudar. Establece un compromiso con su poblacin a cargo Cuida a su poblacin a cargo con un concepto amplio de salud Ayuda a bien morir, respetando el concepto cultural
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Participacin social
Participacin Es el ejercicio de derechos ciudadanos y se enmarca en el contexto de los derechos humanos y en el aseguramiento de garantas en salud. Es un proceso social que involucra a varios actores para trabajar de manera colaborativa en pos de un mismo fin, para tener acceso colectivo a la toma de decisiones.
OBJETIVO
Establece la articulacin de esfuerzos a nivel local entre el personal de salud y las organizaciones comunitarias para un trabajo conjunto de gestin de los objetivos sanitarios. Establece los consejos de Desarrollo, Consejos Consultivos de Usuarios u otras denominaciones de acuerdo a realidades locales. Establece protocolos para considerar la opinin de usuarios en las decisiones del centro de salud. Los equipos de salud, identifican, definen y analizan los problemas de salud, formulan y negocian propuestas para satisfacer activamente las necesidades priorizadas de la poblacin, de una manera deliberada, democrtica y concertada. El equipo de salud desarrolla apertura, genera la informacin, establece los espacios y mecanismos que acogen las preocupaciones, necesidades y propuestas de la ciudadana. El equipo tiene las habilidades para abordar los conflictos y tensiones surgidos en este proceso. Establece protocolos para que las personas puedan ejercen sus derechos y deberes. estn informados, para que
Dssarrolla programas de capacitacin para el manejo de conflictos. Integracin de la comunidad a los cuidados domiciliarios. Raliza diagnstico de salud participativo y mesas de trabajo territoriales. Ssstematiza el proceso de reunin peridica con el Consejo de desarrollo local funcionando de manera sistemtica.
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Intersectorialidad
Participacin Las acciones, trascienden significativamente las fronteras del denominado sector salud, por lo que se requiere de una respuesta social organizada, sin la cual el enfoque no sera sistmico y por tanto, el nivel de sinergia que se podra alcanzar sera muy bajo. Fortalece acciones para aquellos problemas, donde las actividades de otros sectores pueden ser decisivas. Revisa os determinantes de la salud y su interrelacionan en los problemas de salud de la poblacin a cargo. Desarrolla n plan de trabajo con intervenciones en grupos especficos. el sector educacin anual, para
OBJETIVO
Desarrolla n programa anual para la activacin de los sectores prioritarios. Establece mecanismo de coordinacin con otras organizaciones. Potencia elementos de calidad de vida que inciden en la salud. Desarrolla programas de capacitacin para mejorar el trabajo intersectorial.
ELEMENTO DIMENSION DEFINICION OBJETIVO
Calidad
Desempeo tcnico Normas de calidad tcnica en todos los procesos clnicos de atencin. Establece el mecanismo de acreditacin tcnica del centro de salud. Desarrolla protocolos de atencin en los motivos de consulta mas frecuentes. Realiza auditora de calidad de las fichas clnicas. Establece el cumplimiento de guas clnicas. Monitoriza los resultados de cobertura en problemas trazadores Establece indicadores de resultados de compensacin. Monitoriza en cumplimento de los tiempos de espera para problemas GES y otros. Establece un protocolo de acogida de sugerencias para las personas. Establece protocolo de respuesta a las reclamaciones. Realiza encuestas de satisfaccin al menos una vez al ao. Establece indicadores de satisfaccin con la atencin.
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Uso de tecnologas apropiadas

Evaluacin de tecnologa en salud (ETESA); Es la valoracin de la seguridad, eficacia, efectividad y eficiencia de los medicamentos, equipos y procedimientos que se utilizan en los servicios de salud para la prevencin de enfermedades y para el diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de los pacientes. Existe un programa de evaluacin de tecnologa adecuada en Informacin. Existe un programa de evaluacin de tecnologa adecuada en comunicaciones. Existe un programa de evaluacin de tecnologa adecuada en Equipamiento. Existe programa de gestin de personas Trabajadores y trabajadoras (Organizacin de la fuerza labora, Clima organizacional, salud laboral, autocuidado y promocin de ambientes laborales saludables.
OBJETIVO
Gestin de las personas Gestin del recurso humano Son todos los procesos de manejo de personal desde el reclutamiento hasta la desvinculacin de acuerdo a la visin y misin del centro de salud
Existe un programa reclutamiento del personal. Existe un programa de induccin para el personal nuevo antes de los 3 meses. Existe un programa de capacitacin de acuerdo a las necesidades del centro. Existe programa de desarrollo para el personal del centro. Existen descripciones de cargo y perfiles de competencias. Existen coberturas de personal de acuerdo a indicadores de actividad y complejidad de la poblacin. Existe un monitoreo de asistencia, licencias mdicas, atrasos del personal, para la gestin del personal. Existe poltica de evaluacin de personal e incentivos.
OBJETIVO
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Criterios de evaluacin del modelo basado en APS recomendado en la literatura75 Adaptado de la Primary Care Assessment Tool (Starfield 1998).
Las dimensiones a evaluar son: Accesibilidad, contacto de puerta de entrada, continuidad, centrado en la familia, centrado en la comunidad, coordinacin y aamplitud. Los criterios para cada una de las dimensiones son los siguientes: Accesibilidad Se puede obtener una hora para consulta antes de 24 hora Es factible que est abierto los fines de semana Es factible que est abierto al menos un da despus de las 18 hrs. Existe un nmero de telfono para solicitar hora El tiempo de espera para ser atendido es <30 minutos Hay medicamentos disponibles Hay personal disponible para la atencin Hay por lo general a lo menos un mdico presente cuando usted va al Centro de Salud Hay por lo general a lo menos una enfermera presente cuando usted va al Centro de Salud Contacto de Asisten para la atencin preventiva puerta de Asisten para la atencin curativa y procedimientos entrada Consulta con su equipo primario antes de ir directamente al especialista Utiliza la atencin de urgencia para problemas urgentes o de emergencia. Continuidad Ser atendido por un mismo equipo de profesionales Se puede discutir las preocupaciones con los profesionales El profesional le entiende sus preguntas El profesional le explica el tratamiento El profesional utiliza constantemente los registros clnicos El profesional sabe que medicamentos usar El profesional lo trata como un ser humano completo Esta informado los resultados de los exmenes de laboratorio Su equipo de cabecera conoce los resultados de laboratorio Sus registros mdicos siempre estn disponibles Se puede pedir una hora para ver su historial mdico Tiene carne de inmunizacin para la salud de los nios Su equipo le pide que traiga su carn de salud de los nios a los controles Tiene un carn con sus controles de prenatal Centrado en la Las autoridades piden a los miembros de la comunidad que comunidad participen en los comits de salud locales El centro de salud ofrece servicios en las escuelas
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Starfiedl, B (1998) Primary Care Assessment Tool
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El centro de salud ofrece visitas a domicilio El Centro de salud trabaja con otras organizaciones para mejorar las condiciones de vida en su comunidad Recomendaras este Centro de Salud a un amigo Recomendara este Centro de Salud a alguien que utiliza terapias alternativas Los profesionales del Centro son capaces de resolver la mayora de sus problemas de salud Tener disponibilidad de vacunas para los nios Tener disponibilidad de servicios de salud infantil Tener disponibilidad de servicios de salud de adultos Tener disponibilidad de servicios de salud de adultos mayores Tener disponibilidad de servicios de salud de salud prenatal Tener disponibilidad de servicios de planificacin familiar Tratamiento de las enfermedades de transmisin sexual Tener disponibilidad de servicios de cuidado / tratamiento de la tuberculosis Tener disponibilidad de servicios de atencin a las enfermedades crnicas Contar con cuidado de la diabetes Contar con cuidado de la hipertensin Cuidado de los / tratamiento de las heridas leves Asesoramiento en alcohol y el tabaco Asesoramiento sobre salud mental y servicios Asesoramiento en servicios de nutricin Informacin sobre el ejercicio y la actividad fsica Informacin sobre la preparacin higinica de los alimentos y el agua Informacin sobre la violencia domstica Informacin sobre la prevencin de accidentes de origen Educacin de la salud buco dental Odontologa preventiva y servicios de salud oral Su mdico lo deriva a la atencin especializada Puede conversar con su mdico cuando lo deriva a la atencin especializada Le facilitan la solicitud de hora con los especialistas Se da informacin por escrito cuando se hace la referencia a especialistas Devuelven los resultados del especialistas a la atencin primaria Su mdico de atencin primaria est preocupado por la calidad de la atencin especializada
Amplitud
Coordinacin
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Captulo V IMPLEMENTACIN APRENDIDAS DEL MODELO DE ATENCIN Y LECCIONES

Reconocer el proceso de implementacin del modelo en la prctica desde las experiencias aprendidas. Identificar a partir de estos criterios algunas conductas del personal que permitan avanzar en el proceso en trminos de buenas prcticas.
El proceso de transformacin del Centro de Salud (CES) a Centro de Salud Familiar, (CESFAM) se enmarca en una poltica nacional de Reforma al Sistema Sanitario. El Ministerio de Salud intenciona el desarrollo de los Centros de Salud Familiar en todo el pas, con polticas de fortalecimiento del Modelo de Salud Familiar y de apoyo a la gestin local. En esta tarea el rol de los Servicios de Salud se caracteriza por impulsar o potenciar el cambio, acompaar al equipo de salud, sensibilizar a los funcionarios y autoridades comunales sobre la necesidad de desarrollar el nuevo Modelo de Atencin Integral con Enfoque familiar y comunitario. Los Municipios tienen como tarea ejercer el liderazgo en el desarrollo local integrado, velando por el logro de ms y mejores oportunidades, que permitan un incremento en la calidad de vida de sus comunidades. Se establece as, una unin de objetivos entre los Servicios de Salud, las autoridades comunales, los Centros de Salud y la Comunidad. En este marco el Municipio juega un rol fundamental en la salud de la poblacin y en la gestin adecuada de los recursos traspasados y propios. Por su parte, sern los equipos de salud, en su prctica diaria, en el contacto con personas, familias y comunidad, los que transformarn progresivamente las formas de aproximarse a las diversas necesidades de salud. En esta misma lnea, la Reforma de salud nos plantea otro desafo: trabajar en red, coordinarse con los otros establecimientos de salud y con el nter sector, en pro de mejorar los servicios a los usuarios, ejercer liderazgos participativos, ponerse en disposicin a compartir, a mirar el desarrollo de la salud en forma sistmica, rompiendo con los parmetros anteriores de una mirada centrada en el propio establecimiento76
76
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La situacin de desarrollo en que hoy se encuentra nuestra Atencin Primaria es el fruto de una larga historia de la Salud Pblica chilena que no puede ser desconocida. Los desafos, de acuerdo al momento econmico, socio epidemiolgico o histrico han sido diferentes. Hoy, la Reforma y la adaptacin al Modelo de Salud Integral con Enfoque Familiar y Comunitario, introduce nuevos y desafiantes caminos a los equipos de salud.
Cambio cultural
Avanzar en la implementacin del modelo de salud integral con enfoque familiar y comunitario es un cambio cultural para todos los actores del sistema. Constituye una oportunidad para los lderes, de conducir, ubicando a los equipos de salud en el centro del proceso, respondiendo as a las necesidades de tcnicos y profesionales de ser escuchados, motivados, conducidos, apoyados y retroalimentados en el desarrollo del modelo77 La implementacin del modelo de atencin implica una serie de desafos para la organizacin y las personas que trabajan en ella. La adecuada gestin del proceso de cambio organizacional de conocimiento y habilidades especficas, permiten una mejor planificacin, gestin operativa, gestin del personal y evaluacin para el logro de los objetivos78 Los equipos de salud realizan el proceso de cambio. Se inicia a principios de los aos 90 De Consultorio a Centro de Salud79. Muchos de esos equipos hoy se han establecido como Centros de Salud Familiar. El cambio cultural tambin pasa por los usuarios quienes deben asumir un rol ms activo, tomar decisiones y compartir con su equipo de cabecera el desafo de mantenerse ms saludable. Exige madurez, participacin y compromiso de la familia. Para las organizaciones tambin implica un cambio, deben acomodarse a estructuras ms participativas, abiertas y flexibles. Destinando mucho tiempo, esfuerzo y recursos en comunicacin, participacin, supervisin y anlisis de resultados. Incorporando la revisin de resultados cualitatativos a los cuantitativos tradicionalmente medidos.
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Mintzberg. H (1975) El trabajo del directivo Hammer, M Proceso MINSAL ( 1997) De consultorio a Centros de Salud
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Estrategias para sostener el cambio

Lograr participacin y adherencia de todos los actores involucrados al cambio de modelo de atencin (Autoridades nacionales, regionales y locales, equipos tcnicos de los Servicios de Salud, equipos de Salud, comunidad, academia). Apoyando la formacin de directivos y equipos con programas que armonicen el quehacer de los equipos. Flexibilizando los planteamientos para permitir las adecuaciones locales que den coherencia a la puesta en prctica del Modelo. Apoyando el diseo de proyectos de evaluacin del modelo en general o experiencias de desarrollo de componentes del modelo en particular Incorporando los cambios curriculares que aseguren la entrega de profesionales con competencias acordes al Modelo. Estableciendo alianzas estratgicas docente asistencial para la educacin continua, desarrollo de proyectos de investigacin y fortalecimiento de la docencia. Asegurando la participacin efectiva, evitando la instrumentalizacin. Desarrollando los espacios para ser fuente de capital social.
Socializando y construyendo una

visin comn, escuchando, respetando y valorando el rol de los otros. Detectando a quienes tienen mayor poder de convencimiento y convocatoria, desde el Ministerio de Salud, hasta las estructuras ms locales para asegurar el involucramiento comprometido de todos. Fortaleciendo la sistematizacin de experiencias conducentes a investigaciones que logren demostrar las ventajas del modelo en trminos de resultados de salud, eficiencia, equidad, participacin y satisfaccin de las personas y equipos de salud, comparndolo con experiencias extranjeras. Asegurando un proceso basado en el mejoramiento continuo con lineamientos estratgicos claros desde todos los actores del sistema.
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Implementacin del modelo desde la experiencia de los equipo80 Proceso de cambio y buenas prcticas
Las etapas de los equipos observadas en el proceso de implementacin del modelo son: inicial, motivacin y compromiso, desarrollo, fortalecimiento, consolidacin81 La duracin de cada etapa es variable de un equipo a otro. Depende del grado de claridad, madurez y organizacin del equipo, apoyos externos, etc. El ciclo de desarrollo de los equipos se asemeja al Ciclo Vital Familiar, con tareas y crisis. El paso de una etapa a otra, marca oportunidades de crecimiento, pero tambin mayor estrs y riesgo de crisis. Una gua planificada y acompaada del cambio, ayudar a los equipos, al igual que una gua anticipatoria, a comprender los procesos que estn viviendo y dar sentido a cada etapa.
ETAPA INICIAL Caractersticas Organizacin del equipo y usuarios El equipo no ha iniciado cambios por Administradores propia iniciativa y contina desarrollando mantienen un su accionar de manera tradicional. modelo de gestin de escasa Predomina el acto asistencial episdico, participacin de los enfoque centrado en la enfermedad funcionarios. No reconocen tener problemas y si lo hacen lo atribuyen a variables poco manejables con los cambios propuestos. Se manejan con el cumplimiento (si o no) de metas, por cumplimiento de orientaciones normativas. Se registra la informacin requerida. Responde de acuerdo a la oferta que dispone. Resistente en proponer cambios. Hay insatisfaccin del equipo de salud y de los usuarios. Se trabaja en funcin de objetivos de corto plazo, sin evaluacin de impacto. La poblacin recurre a la atencin de urgencia.
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Buenas prcticas Los lderes y directivos deben intencionar el cambio a travs de: 1.-Informar acerca de las ventajas del modelo para los pacientes, equipo y organizacin. 2.-Mostrar experiencias desarrolladas en otros centros de salud. 3.-Movilizar a los equipos generando la necesidad de introducir cambios en la forma de responder a las necesidades de salud de las personas. 4.-Presentar los objetivos de Reforma a la salud y las exigencias que eso implica para los centros de salud.
Eviden cia
No correspo nde
Programa de capacitacin bsica Relacin con el usuario es indiferente
Informes de experiencias de implementacin del modelo desde los servicios de salud MINSAL Departamento de Diseo y Gestin de Atencin Primaria
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ETAPA DE MOTIVACIN Y COMPROMISO Caractersticas Organizacin Buenas prcticas del equipo y usuarios El equipo cuestiona su accionar Planificacin Necesidad de habitual y sus resultados. estratgica. cambio. Programa de Analiza crticamente su relacin con capacitacin bsica. Cuestionamiento los usuarios y las evidencias de del quehacer. insatisfaccin. Planificacin de espacios flexibles de Observar la Como en el quehacer an no han creatividad, expresin prctica ocurrido cambios, gran parte del de opiniones, sueos y profesional. tiempo se ocupa en resolver valores. problemas internos de gestin. Hacerse Dinmicas de grupo preguntas. Las caractersticas predominantes donde todos sean en esta etapa son la reflexin, la considerados. Cuestionarse los participacin, motivacin, resultados. sensibilizacin y toma de decisiones Sensibilizacin de para iniciar el cambio. lderes, gestores, Analizar la relacin con los Capacitacin que ayuden a los coordinadores sobre la necesidad de cambio y usuarios. procesos. las ventajas de incorporar el Modelo Identificar de Salud Familiar. evidencias de insatisfaccin del Levantar necesidades usuario. para el equipo de salud, autoridades comunales y Analizar relacin entre oferta y comunidad. demanda. Planificacin estratgica de la capacitacin del equipo en Salud Familiar. Inicia capacitacin en equipo del modelo. Planifica el cambio.
Evidencia Equipo y autoridades motivados Equipo gestor constituido. Diseo de encuesta de satisfaccin usuaria. Apoyo explcito de las autoridades comunales. Diagnstico organizacional y sanitario. Diagnstico de competencias. Cronograma de cambio.
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Caractersticas del equipo y usuarios El equipo toma la decisin de iniciar el camino de cambio. El equipo ha iniciado la implementacin de estrategias de transformacin. Analiza y cambia sus registros.
ETAPA DE DESARROLLO Organizacin Buenas prcticas Sectorizacin. Conformacin de equipos de cabecera de manera participativa. Inicia nuevas formas de trabajo con la comunidad y con el nter sector. Centra sus procesos principalmente internos. Fortalece el trabajo en equipo. Se comienza a mirar a la familia como unidad de atencin. Diseo de procesos internos includos en el proceso de cambio. Mantiene programa de capacitacin del equipo en el modelo.
Evidencia Equipo de cabecera conformados y poblacin a cargo. Equipo con tareas definidas. Equipo con reuniones agendadas. Equipos de apoyo transversales. SOME Central sectorizado o SOME satlite. Adecuacin de espacios fsicos. Mecanismos de interaccin con la comunidad. Plan de capacitacin. Registros adaptados a las necesidades de informacin de la familia. Evaluacin, control y monitoreo Centro de costo Diagnstico de salud de la poblacin Diagnstico organizacional y sanitario.
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ETAPA DE FORTALECIMIENTO Caractersticas del equipo y usuarios El equipo est centrado en el logro de los objetivos de salud. El equipo puede mostrar resultados de su proceso de cambio. Est o ha incorporado el concepto de riesgo familiar y trabaja en funcin de aquel. El enfoque biopsicosocial se hace parte de un quehacer habitual en el anlisis de los problemas de salud. Organizacin Organizan formas de recogida de informacin familiar. Se disea y pone nfasis en el seguimiento de las personas y familias en estudio. Hay nuevas formas de gestin tcnica. Se trabaja en conjunto con la red sectorial. Integracin del trabajo de los sectores al quehacer global del centro. Visin y misin compartida por todos los sectores. Buenas prcticas El enfoque familiar y la familia como unidad de atencin son abordados de manera sistemtica en su trabajo. Se crean metodologas para el trabajo con familias. Se usan y se adaptan instrumentos de evaluacin y abordaje de las familias. Evidencia Atencin con enfoque biosicosocial, familiar, con nfasis preventivo promocional. Trabajo con familias. Equipos de cabecera estables. Colaboracin y complementaridad entre los equipos de cabecera, apoyo y transversales. SOME gestor de la atencin. OIRS que acoge y gestiona reclamos y sugerencias. Reforzamiento de la infraestructura. Actividades de cuidado de equipos programadas. Plan de capacitacin continua. Informacin y difusin. Evaluacin de la calidad asistencial. Consejo de desarrollo activo y resolutivo. Diagnstico participativo. Promocin y prevencin. Compromiso con la poblacin a cargo. Trabajo con la comunidad.
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Caractersticas del equipo y usuarios El equipo establece una relacin de continuidad con su poblacin a cargo. Relacin de confianza y vnculos de afectividad y respeto entre el equipo y su poblacin. El equipo busca el logro de un mayor bienestar de las familias y comunidad. El equipo da evidencias de mayor madurez y creatividad. Los resultados sanitarios son evidentes. El equipo cuenta con diagnstico completo de las necesidades de la poblacin. La Comunidad participa activamente. Los usuarios tienen un rol relevante en el mejoramiento de la atencin.
ETAPA DE CONSOLIDACION Organizacin Buenas prcticas Slida organizacin que le permite garantizar la calidad de atencin. Dinamismos de los procesos. Se buscan las soluciones en conjunto con la red de salud e intersectorial. Alta capacidad en el cuidado de la salud en todas las etapas del ciclo vital individual y familiar. Orientacin a los resultados. Utilizacin de la evidencia disponible.
Evidencia
Evaluacin de la permanencia del equipo de cabecera. Existencia de programacin innovadora. Pauta de seguimiento de problemas El equipo es docente del modelo. Calidad de la atencin. Plan de investigacin. Existencia del Comit de Biotica y espacios para anlisis de dilemas ticos en APS. Atencin basada en la evidencia Resultados sanitarios. Trabajo en red. Cuenta con diagnstico de la situacin de salud y las brechas. Aplicacin de matriz de priorizacin. Plan de mejoramiento. Programa de evaluacin y mejoramiento continuo. CESFAM reconocido y validado en la red. Existencia de sealtica que incorpora la interculturalidad. Enfoque biopsicosocial. Plan de capacitacin continua. Comunidad: Conformacin de mesas de trabajo u otra instancia. Plan de desarrollo comunal que incorpore el desarrollo del CESFAM. Reconocido como campo clnico. Cuenta con docentes de la universidad,
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Incorporacin de buenas prcticas en la etapa de de motivacin y compromiso

Planificacin estratgica
Acepte analizar los problemas y enfrentar las controversias. Sea permeable a constantes revisiones. Aumente su capacidad de innovacin y adaptacin constante. Consense un plan de prioridades colectivas, obligaciones y compromisos. Fortalezca el trabajo en grupo. Cree mayor compromiso en las personas.
Diagnstico de salud
Un diagnstico basal sanitario. Estimular la participacin de la comunidad en la ejecucin de diagnsticos locales. Presentar a la comunidad los principios del modelo.
Proceso de trabajo
Aumente las oportunidades de aprendizaje problemas y las alternativas de solucin. Desarrolle la multifuncionalidad en el equipo. Favorezca el anlisis individual sobre la tica y la moral. Analizar y revisar jefatura, liderazgo, relaciones personales, demandas y respuestas, conocimientos, tecnologas, etc. Resaltar la construccin de lo colectivo por parte del equipo. Establecer una estructura organizacional capaz de promover el proceso de implementacin del Modelo.
Estilo de direccin
Definicin clara y operativa de los objetivos. Mayor descentralizacin con unidades autnomas. Sistemas de informacin ms directos y accesibles. Actuar con tranquilidad en la innovacin. Recompensar a las personas por correr riesgos. Acoger los cambios espontneos y los programados. Valorar la autonoma personal y no el control.
Planificacin operativa
Desarrollo de registros de familia y pre diseo de sistemas de informacin, coordinacin, monitoreo y evaluacin. Reorganizacin interna: Sectorizacin y conformacin de equipos. Desarrollo del RRHH: capacitacin, determinacin de competencias. Adecuacin de la infraestructura. Sistemas de atencin al usuario. Relacin con la Comunidad.
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Evite en la etapa de motivacin:

Situaciones que han percibido los equipos que han vivido el proceso82 El querer avanzar demasiado rpido, sin darse tiempo para la reflexin sobre los principios del Modelo, discusin sobre las implicancias del cambio y su operacionalizacin, capacitacin para el ejercicio de nuevos roles, etc. Iniciar modificaciones estructurales sin una comprensin de la profundidad del cambio de Modelo. Ejemplo de esto es sectorizar sin claridad de los criterios que deben orientarla o de sus objetivos; encarpetar fichas individuales, sin reflexin sobre su utilidad. Comenzar a construir el nuevo Modelo sin un diagnstico de salud local que oriente las decisiones. Olvidar la relevancia de la Comunidad con sus opiniones, percepciones y expectativas del Sistema de atencin. Cuando se vencen estas resistencias y los equipos se ponen a trabajar en conjunto, aparece la creatividad y los recursos acompaando a las buenas ideas.
Incorporacin de buenas prcticas en la etapa de desarrollo en la implementacin del modelo. 1.-Direccin. La tarea fundamental de la Direccin en esta etapa es asegurar grados
crecientes de participacin del equipo en la toma de decisiones. Lo anterior promueve la madurez del equipo para aportar creativa y democrticamente a los cambios. La participacin interna va modelando la relacin que el equipo establecer con los usuarios.
2.-Organizacin interna.
Objetivo: Adecuar la organizacin a los requerimientos del Modelo.
a) Sectorizacin Esta estrategia tiene como objetivo hacer factible al equipo, el

conocimiento de sus familias y entorno. Mientras menor sea el nmero de familias, mayor ser la posibilidad de conocer en profundidad a aquellas y hacer realidad el enfoque biopsicosocial.
82
Servicios de salud. Recopilacin de percepciones del equipo en la incorporacin del modelo de atencin
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b) Conformacin de equipos de cabecera: El equipo de cabecera es el equipo a
cargo de la atencin cercana, personalizada, estable para el cuidado continuo de una poblacin especfica. Con nfasis en aspectos preventivos y con una fuerte participacin de la comunidad, Encargado de coordinar las respuestas organizadas frente a las necesidades de personas y familias, favoreciendo un mejor uso de los recursos familiares, institucionales y comunitarios. Establece el nexo entre los usuarios y los equipos transversales y de apoyo, como con la Red de Salud en su conjunto. En general los equipos de cabecera estn conformados por enfermeras, matronas, tcnicos paramdicos, asistentes sociales y mdicos. En trminos de dotacin, las horas asignadas a cada sector deben responder a las necesidades de salud de la poblacin, con criterios de calidad. Es decir un tamao funcional, considerando la mejor relacin profesional/ habitante. MINSAL define la meta de 1 mdico para cada 3.333 personas83 sin embargo la tasa en el 2006 era de 1 mdico cada 6.100 inscritos84
c) Definicin de equipos transversales: Los profesionales y tcnicos de salud,

cuya misin es el apoyo al cuidado continuo y la promocin de la salud de toda la poblacin adscrita al Centro. De acuerdo a su especificidad, trabajando en forma coordinada e integrada con los equipos de cabecera, con un flujo constante de informacin. Contribuyen al desarrollo de los equipos de cabecera, especialmente los profesionales del rea de la salud mental, por estar, muchas veces, involucrados en programas de cuidado de los trabajadores. En este grupo se consideran los psiclogos, nutricionistas, kinesilogos, terapeutas ocupacionales, odontlogos, orientadores familiares, tecnlogos mdicos, etc. d) Adecuacin de los servicios de apoyo: Corresponden a los servicios especficos de apoyo otorgados a la poblacin adscrita (direccin, laboratorio, vacunatorio, farmacia, aseo, administracin, etc.), que complementan la labor global del Centro. Las personas que efectan estos servicios estarn compenetradas con el Modelo y tendrn flujos de coordinacin claros con los equipos de cabecera y transversales.
e) Adecuacin de la infraestructura: Esto significa un reordenamiento de los
espacios fsicos, de manera de permitir la cercana e interaccin entre los miembros de cada equipo de cabecera y la identificacin de los usuarios con sus respectivos equipos. Aunque priman los cambios del equipo, este aspecto facilita y ayuda a la humanizacin de la atencin.
f) Redefinicin y reorganizacin del SOME: Cumple con el objetivo de poner al

servicio del equipo de cabecera la informacin y los registros que facilitan su quehacer. Habitualmente se sectoriza e incorpora registros de familia.
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Exposicin Modelo de Atencin Primaria y Perspectivas. MINSAL Chile. Dr Rodrigo Soto. Depto Atencin Primaria. Divisin de Gestin de red de servicios 14 de mayo 2003
84
A Presentacn sobre Migracin de Recursos Humanos en Chile. Rodrigo Lavanderos . Divisin de Gestin y Desarrolllo de Personas MINSAL enero 2006
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g) Reuniones de equipos planificadas: Con objetivos claros y con tiempos

protegidos. Busca definir elementos propios de desarrollo, adecuados a su realidad, en un compartir de diferentes miradas. Concluyen con definicin de tareas, responsabilidades y plazos.
3.-Capacitacin
Objetivo: Desarrollo de competencias y habilidades que permitan a las personas, un desempeo acorde con el Modelo de Salud Integral con Enfoque Familiar y Comunitario. En esta etapa se define necesidades que aparecen al momento de implementar el nuevo modelo, mediado por el hacerse cargo de una poblacin especfica y la operacionalizacin del enfoque familiar. Los mbitos de capacitacin son, entre otros: tica en la atencin de salud. Competencias clnicas, en temas definidos por los equipos de cabecera, equipos transversales y servicios de apoyo, segn las necesidades sentidas localmente. Habilidades para el trabajo con familias, comprensin de las teoras que sustentan el trabajo con familias y uso de los instrumentos que lo facilitan. Habilidades comunicacionales bsicas, trabajo en equipo, trato al usuario, entrevista individual y familiar en salud, consejera en salud. Metodologas de educacin de adultos, que permiten al equipo de salud empoderar al usuario, su familia y comunidad en el autocuidado de su salud. Habilidades para el trabajo con la comunidad y sus lderes. Autocuidado del equipo de salud, manejo de stress y desarrollo personal. Administracin y uso eficiente de recursos Determinantes Sociales de la salud Participacin Social
4.-Sistemas de informacin, coordinacin, registros.

Objetivos: Facilitar la continuidad de los cuidados al mejorar el acceso a informacin de buena calidad Contribuir a incorporar la mirada de familia Mejorar la eficiencia en el uso de los recursos Mejorar la capacidad resolutiva Aportar en cuanto a geo referencia y equidad en acceso y uso del Sistema Es necesario plantearse la incorporacin de un sistema de registro de la evolucin de los problemas de salud de la familia, y mejorar el registro individual existente, con el objeto de facilitar el seguimiento y monitorear los resultados de las intervenciones. El registrar problemas de salud y factores protectores y de riesgo biopsicosocial, facilita el trabajo en equipo y la integralidad de las intervenciones (biolgico psicolgico social, individual familiar comunitario, fomento promocin prevencin curacin rehabilitacin - cuidados paliativos acompaamiento en el bien morir). Esto es el reflejo en la prctica del enfoque biopsicosocial.
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Surge la preocupacin por el registro de datos confidenciales y su manejo al interior del equipo. Los registros tambin deben facilitar la gestin en la red asistencial. La incorporacin gradual de sistemas de informatizacin, tanto de agendas como de registros clnicos electrnicos, mejora la eficiencia en el uso de los recursos y la efectividad del proceso clnico. Estos sistemas deben recoger las necesidades planteadas en los prrafos anteriores, facilitando de esta manera el trabajo local. La informatizacin ya iniciada de los Centros de APS, e intencionada desde el Ministerio de Salud, se constituye en una herramienta importante y necesaria para la modernizacin de los procesos de gestin. Es necesario que la incorporacin del Registro clnico electrnico est al servicio del Modelo y de una gestin eficiente, as como del cuidado tico del manejo de la informacin.
5.-Evaluacin, control y monitoreo

Objetivos: Hacer seguimiento del grado de implementacin del Modelo Evaluar la calidad de atencin y mejora continua La evaluacin y el monitoreo son herramientas tiles en la identificacin de brechas entre un momento determinado y la visin a la que se desea llegar. Facilitan un avance con menos sobresaltos, ms sostenido en el tiempo, con mayor reflexin, lo que permite ir haciendo los ajustes necesarios y en forma gradual. Pero por otra parte es necesario mantener un sistema en marcha con una atencin de calidad, es decir, asegurar que los esfuerzos puestos en la implementacin del Modelo no generen deterioros en la calidad ni cantidad de las prestaciones. a) Evaluar el avance en el cambio de Modelo Monitoreo de la puesta en prctica de los principios del modelo, con el objeto de fortalecer el cuidado de la poblacin a cargo y medicin sistemtica de indicadores de gestin y socio sanitarios, que den cuenta del estado de salud de la poblacin. El equipo de salud se pregunta: Estamos aplicando el enfoque biopsicosocial? Estamos preservando la continuidad de la atencin? Participa activamente la poblacin en el cuidado y proteccin de su salud? Cules son los cambios estructurales y de gestin que se han implementado y si estos reflejan las caractersticas del Modelo? Monitoreo del Modelo es tener presente las etapas de este cambio y de acuerdo a cada una, evaluar los elementos esperados.
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b) Evaluar la calidad de la atencin Un mbito relevante es la percepcin, expectativas y grado de satisfaccin usuaria en relacin a: la continuidad con su equipo de cabecera, al tiempo de espera, al trato, la acogida, la relacin funcionario usuario, la accesibilidad a las prestaciones, la respuesta a los problemas en cuanto oportunidad, calidad y cantidad, la educacin en autocuidado, la utilizacin de la red social y asistencial, etc. Se espera que los equipos mejoren permanentemente su capacidad de respuesta y resolucin a la demanda, especialmente en aquellos temas donde existe ms necesidad en la poblacin o ms dificultad de acogida en la red asistencial.
6.-Relacin equipo, usuario, familia

La profundizacin en el enfoque biopsicosocial ha llevado al equipo a desarrollar un estilo relacional distinto, ms respetuoso, ms maduro, ms complementario. La relacin con los usuarios se caracteriza por una mirada a la persona capaz con derechos y deferentes y con diferencias de cultural, tnico, religioso, gnero, etc.) Si bien el cambio de actitud pareciera ser el ms fcil, el ms inmediato y que no requiere inversin econmica, requiere de un darse cuenta. El equipo redefine el concepto de familia en funcin de las propias definiciones de los usuarios y la realidad sociolgica. Esta definicin tiene como objetivo facilitar el proceso de atencin, es decir su aplicabilidad a la familia como unidad de atencin.
7.- Centro de costo
Objetivos: Corresponsabilidad en el uso de los recursos Eficiencia en el uso de recursos
El Centro de salud conoce sus recursos disponibles por servicio (farmacia, laboratorio, RRHH, etc.), planifica y gestiona adecuadamente segn las necesidades locales. El equipo de salud comprende que cada accin genera un gasto y de esta forma se hace responsable del uso de los recursos asignados. Es importante que el equipo se vea como un recurso en s, un valioso recurso que puede autogestionar (ejemplo: Cantidad de tiempo que destina a determinada actividad) y tome conciencia de que sus decisiones tienen un impacto financiero en el sistema (exmenes, medicamentos, etc.) y en los recursos de los usuarios (tiempo, pasajes, etc.)
8.- Trabajo con la comunidad
El trabajo con la comunidad tendra por lo menos tres dimensiones. La dimensin tica se refiere a objetivos de largo plazo, el para qu profundo, que va ms all de la satisfaccin de expectativas y necesidades inmediatas de la poblacin y busca generar una conciencia crtica respecto a los factores determinantes de la salud y de la calidad de vida. Esta dimensin se funda en el respeto y valoracin de las distintas visiones acerca de la realidad.
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La segunda es una dimensin interaccional y tiene que ver con la relacin que se establece entre los distintos actores: complementaria, colaborativa, o bien se trata de una relacin utilitaria, instrumental sustentada en una relacin desigual de poder. La tercera es una dimensin instrumental metodolgica que alude a las tcnicas y metodologas utilizadas para trabajar con la comunidad, las que pueden o no contribuir a generar visin problematizadora de la realidad social. La explicacin terica anterior nos pareci necesaria dado que estas dimensiones interactan en el proceso de trabajo comunitario. Es importante considerar que el trabajo comunitario es una tarea no slo del equipo de salud sino del municipio y del conjunto de las organizaciones sociales. Cmo se explicita la participacin comunitaria en esta etapa? Como flujo de informacin continua. El equipo y la comunidad establecen espacios de intercambio de informacin sobre aspectos que a unos y otros le son de inters. Producto de ello ambos amplan su visin del otro. Se pierden los miedos y se establecen lazos de confianza. De a poco cambia el tipo y profundidad de la informacin. Como incorporacin de sugerencias. El equipo acoge las sugerencias de usuarios y comunidad y viceversa, mediante cauces formales e informales, tratando de dar respuesta a las mismas. Como fortalecimiento de la OIRS. En esta etapa, la gestin del reclamo es comprendida como un derecho de los usuarios y como una oportunidad de mejora en la calidad de la atencin. El equipo asume su responsabilidad en la entrega de informacin oportuna, veraz y til, realizando las gestiones internas que lo permitan. Como interaccin permanente con la comunidad organizada a travs del fortalecimiento de instancias de participacin como: comits locales de salud, consejos de desarrollo, comits intersectoriales de los cuales salud es parte, mesas territoriales, para realizar acciones sistemticas en beneficio de la salud de la comunidad.
10.- Trabajo con la red

Trabajar en red implica es establecer en primera instancia la relacin con los otros establecimientos que prestan salud a la poblacin del territorio. Este proceso est liderado por el gestor de redes, que utilizando las nuevas herramientas de gestin con que cuenta, permitir que los CESFAM se incorporen, primero participando, despus colaborando con informacin de las necesidades de su poblacin respecto de los otros establecimientos y buscando soluciones conjuntas a los problemas de gestin, etc. Las herramientas de gestin en Red son: el CIRA (Comit Integrador de la Red Asistencial), programacin en red, capacidad de definir la cartera de servicios de la red y generar los cambios acorde y hospitales autogestionados en red, entre otras.
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Consideraciones e interpretaciones en la etapa de desarrollo, desde la percepcin de los equipos:

Una relacin distinta con los usuarios requiere un aumento del tiempo de contacto, lo que genera la duda respecto a si el tiempo disponible ser suficiente para los nuevos requerimientos y la necesidad de no tener rechazos. Es preciso recordar que la adquisicin de nuevas habilidades requiere inicialmente un perodo de aprendizaje, ejercicio y experimentacin, que con el paso del tiempo se transforma en una manera ms eficiente de uso del tiempo. Por otra parte la mayor duracin real del tiempo de contacto exige una mayor flexibilidad en la organizacin de la atencin, teniendo en cuenta que el conocimiento acumulativo de personas y familias, permite distribuir los tiempos en funcin de la demanda y el tipo de consulta. Los rendimientos establecidos son promedios y sugerencias, que deben adecuarse segn la necesidad local, pero siempre tendiendo a una buena calidad de atencin, esto es: recursos suficientes en cantidad y calidad, nfasis en lo preventivo y promocional y tiempos de contacto con el usuario variables segn necesidad. El sistema jerrquico tradicional hizo que los equipos se acostumbraran a obedecer normativamente, por lo que el camino de crecimiento hacia la toma de decisiones fundamentadas, se hace difcil y riesgoso. El equipo es temeroso de asumir la responsabilidad de sus decisiones, lo que involucra temor a la innovacin y a la creatividad en el manejo de problemas especficos, como en la implementacin del Modelo.
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Incorporacin de buenas prcticas en fortalecimiento en la implementacin del modelo.
la
etapa
de
Los mbitos de mayor desarrollo en esta etapa son los siguientes: 1.Atencin basada en los principios del modelo.
En esta etapa el cambio asistencial se hace evidente. Se aprovecha cada contacto para efectuar acciones de promocin y prevencin, enfatizando el autocuidado. Existe una mayor preocupacin por los resultados e impacto de las acciones. Se trabaja con enfoque biopsicosocial y familiar iniciando una transferencia de competencias hacia los usuarios y sus familias. Se desarrollan guas anticipatorias, protocolos, flujogramas. Se adaptan registros. Se definen factores de riesgo y protectores. Se aplica el enfoque de riesgo y se usan mapas de riesgo. a) Trabajo con familias. El trabajo con familias comienza a ser entendido como un proceso de participacin, en el que los problemas, su priorizacin y el plan de manejo es cotejado con la opinin de los miembros de la familia. Se incorpora el concepto de estudio de familia. Comienza la mirada promocional y preventiva sobre la salud de las familias, mediante el desarrollo y aplicacin de las guas anticipatorias con enfoque familiar. Se adquiere mayor conciencia de los lmites de la utilidad de los instrumentos para estudiar a las familias, adecuando su uso. Se diagnostican problemas y estos son contextualizados. Se incorpora, en el trabajo habitual, el concepto de ciclo vital familiar, con sus tareas y crisis, intentando no dejar etapas descuidadas. La preocupacin pasa desde el caso individual (por ejemplo, paciente terminal) a una preocupacin por lo que el problema significa para el paciente y su familia. Hay una identificacin de las familias con su equipo de cabecera. Al comenzar a trabajar con familias el equipo tiende a focalizar las acciones en familias con mayor dao en salud, con dificultad de observar resultados de las acciones que se implementan y ponen los mayores esfuerzos en un nmero limitado de casos con el consecuente desgaste de los equipos. La experiencia les ensea la ventaja de introducir acciones anticipatorias en grupos de riesgo y descubren los mbitos en que sus intervenciones producen mayor impacto. b) Promocin y prevencin Hay una revalorizacin de la educacin para la salud, con innovacin en metodologas y aplicacin de los conceptos de la educacin de adultos. La educacin para la salud se establece de manera sistemtica. Se desarrollan talleres como respuesta a problemas pesquisados y como formas de anticiparse a ellos. La entrevista de primer contacto es aprovechada como un espacio para generar intervenciones de promocin, prevencin o recuperacin de daos.
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De manera constante la mirada preventiva se instala en los equipos, aprovechando la consulta habitual. Hay una mirada crtica a las actividades preventivas, destacando sus ventajas, modificando su conducta frente a una accin rutinaria y un replanteamiento de las mismas, para lograr sus mayores beneficios en la salud de la poblacin. Se anticipa a eventuales problemas biopsicosociales de individuos y familia, mediante la utilizacin de guas anticipatorias o consejeras, acordes al Ciclo Vital Familiar e individual, aprovechando cada oportunidad de contacto para hacer prevencin y promocin de la salud, con criterios de pertinencia y oportunidad. El equipo reconoce la importancia de la intersectorialidad para el mejor desarrollo de los elementos de la promocin de la salud. Convoca o se integra con otros a la tarea y se deja convocar. Los recursos del sector salud se integran a los recursos del nter sector.
c) Compromiso con la poblacin a cargo. Se disean diferentes espacios, grupos o metodologas (grupos de autoayuda, talleres, etc.) para dar respuesta a necesidades pesquisadas. Se incorporan nuevas actividades. Se realiza abordaje de temas que responden a necesidades percibidas por la poblacin. Esto lleva a generar respuestas a problemas no enfrentados y buscar soluciones innovadoras, an cuando puedan no ser parte de una normativa oficial. Se evidencia una actitud responsable frente a los problemas, con un seguimiento efectivo y consistente con el cambio relacional. Se revaloriza el servicio como la funcin prioritaria del equipo de salud. Se trabaja en funcin de la salud de la poblacin. Se produce un cambio en el sentido de la responsabilidad ante la poblacin a cargo. Se piensa ms en cuidar a la poblacin, potenciando sus capacidades y fortalezas. Se busca impacto en lo que se hace: manejo eficiente de problemas y mejora de los indicadores sanitarios. Es preciso tener en consideracin que las expectativas de las personas van cambiando y el equipo debe tener abiertos los cauces para escuchar y adaptarse o reorientar dichas expectativas. d) Trabajo con la comunidad. El equipo reconoce la participacin comunitaria como un derecho de las personas, abriendo las puertas a una interaccin sistemtica con la comunidad. Si en etapas anteriores el Diagnstico participativo era utilizado fundamentalmente para la identificacin de problemas, en esta adquiere una relevancia especial en la planificacin conjunta de las acciones para enfrentar los problemas. Se incorpora al intersector en el diagnstico. La comunidad organizada es reconocida como la instancia ms sensible para detectar necesidades no abordadas y seales de cul es la percepcin de los usuarios, de manera que, planificar el trabajo conjunto como interaccin continua, favorece el cambio cultural en los equipos de salud y facilita el empoderamiento comunitario.
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El equipo de salud, entonces, acepta la validez del aporte de la comunidad con toda su riqueza para el mejoramiento de los diferentes procesos en la atencin de salud y la comunidad siente el deber de hacerse co responsable en los mismos. Es as como se apoya el desarrollo de una red de proteccin social en la comunidad: Se utilizan las redes comunitarias en la bsqueda de respuestas integrales. Se establecen formas de manejo conjunto de problemas: Se estimula la participacin de la comunidad en la bsqueda de soluciones alternativas a problemas especficos. La seleccin de las soluciones planteadas considera distintos criterios en la cual la posicin de la comunidad se suma a los criterios tcnicos. Esta interaccin genera mayor compromiso con las soluciones elegidas y su implementacin, y permite a todos los involucrados cambiar las perspectivas, crecer juntos e incorporar una mirada ms integradora. Se produce una mayor movilizacin de la comunidad en la bsqueda de recursos cuando estos no estn disponibles. Hay una identificacin cercana de la comunidad con su equipo. A veces miembros de la comunidad son incorporados al trabajo de los equipos de cabecera como nexo entre comunidad y equipo. En otras ocasiones se forman grupos de trabajo conjunto.
Esto se reconoce como un proceso de Planificacin Local Participativa85, herramienta que permite a las personas y comunidad, conocer su realidad, explicrsela en conjunto, a la vez que sentirse capaces de actuar sobre ella. Implica un proceso continuo de involucramiento en el diagnstico, programacin de acciones, ejecucin y evaluacin. e)Trabajo en red. Las redes estn definidas, se conocen y utilizan los mecanismos de relacin referencia y contrarreferencia- adems de las relaciones informales. La red es activa en la bsqueda de soluciones que permiten mejorar continuamente los flujos al interior de ella. El trabajo intersectorial, comienza a dar frutos, las polticas locales se van adaptando a la realidad, no se superponen esfuerzos y recursos estando establecidos los caminos para la obtencin de los beneficios y derechos de los ciudadanos. El equipo mantiene activas las redes y es capaz de promover el uso de ellas. La red de salud funciona coordinadamente y se organiza en torno a dar respuesta a los usuarios, lo que la hace dinmica y flexible con capacidad de organizacin y reorganizacin permanente.
2.- Direccin: Mantiene y fortalece su carcter participativo, a travs del Consejo

Tcnico, conduciendo el proceso junto a los Coordinadores de Sectores y Jefes de Programas Como funciones relevantes se puede destacar:
85
Planificacin Local Participativa, OPS, Serie Paltex n 41, 1999
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El rol integrador, cuidando el desarrollo armnico de los equipos y sus integrantes. La coordinacin de la gestin de los equipos de sector y equipos transversales y servicios de apoyo, permitiendo y respetando los espacios para la creatividad y autogestin local. El cuidado de la cohesin del Centro de Salud, de manera que los diferentes equipos se mantengan como un todo coherente frente a la salud de la poblacin y como institucin. La integracin a los Planes de Salud Comunales, en los cuales el equipo de salud estar presente aportando a los objetivos de enfrentamiento de problemas y, con las estrategias demostradamente efectivas, en la promocin de la salud. El ser el rostro visible ante el municipio, Servicios de Salud, MINSAL, nter sector y comunidad. El manejo presupuestario, la gestin de RRHH y de recursos fsicos, de manera centralizada. El liderazgo de proyectos innovadores y la visin sobre el entorno para detectar oportunidades de desarrollo y la bsqueda de recursos externos. El mantener una mirada global sobre los distintos procesos y orientar al equipo de manera permanente hacia el cumplimiento de la Misin. El anlisis de la evolucin de la marcha del Centro de Salud, con nfasis en la calidad de atencin y dar cuenta de todos los procesos y resultados ante las autoridades comunales, de los Servicios de Salud y el MINSAL. Se desarrollan liderazgos flexibles estimulando la participacin del equipo en las redes de salud y locales, se estimula la creatividad entregando la confianza a las personas para que representen a la institucin con todas las atribuciones para tomar decisiones.
3.- Equipo de salud:

El equipo recupera el orgullo de trabajar en APS, reconocindola como su opcin de desempeo permanente y como lugar de crecimiento personal y profesional. Este equipo se identifica con su Centro de Salud, compartiendo los logros y sintindose responsable de los desafos pendientes. Se observa una actitud de dar a conocer y compartir sus logros con otros equipos. Se reconoce como equipo y demuestra claridad en sus objetivos.
Es habitual que detecte sus debilidades en cuanto a conocimientos, habilidades y destrezas y busca activamente la forma de superarlas. Adquiere mayor seguridad en las nuevas tareas; es ms diestro en sus habilidades. Potencia sus fortalezas.
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La creatividad se focaliza hacia el desarrollo de nuevas estrategias para dar respuesta a los problemas detectados. Se observa con mayor frecuencia la aparicin de felicitaciones al equipo, a travs de las OIRS. Es capaz de asumir tareas de mayor complejidad (mayor resolutividad y contencin de problemas). El equipo sostiene la adaptacin frente a los cambios permanentes, de lo contrario es capaz de reconocer una crisis y enfrentarla como tal en conjunto.
4.- Capacitacin: Adquiere una fundamental importancia
en la preparacin del equipo para cumplir con las funciones que a cada uno y como equipo le competen en el logro de la misin. Es necesario profundizar en la experticia de cada profesional y tcnico, permitiendo desarrollar y fortalecer la complementariedad entre los distintos miembros del equipo. El trmino complementariedad indica que el aporte de cada uno completa la visin de los dems. Lo anterior refuerza la idea de mantener las especificidades disciplinarias, en pro de mejores logros en salud y mejor uso de los recursos. La profundidad con que los diferentes temas se desarrollen, depende del rol que cada uno cumpla en funcin de sus responsabilidades. El plan de capacitacin se hace acorde a los objetivos institucionales, abandonando la bsqueda de cursos que responden a objetivos particulares. Entre los temas ms frecuentes a desarrollar estn: Mejoramiento de las destrezas clnicas Profundizacin del trabajo con familias: anlisis crtico de instrumentos y su utilidad, diagnstico de salud familiar e intervencin planificada. Manejo de situaciones difciles Autocuidado del equipo de salud tica en el trabajo con familias Actualizacin de Guas Clnicas y Problemas GES Centros de responsabilidad y costos Trabajo en Red Participacin social Trabajo intersectorial Desarrollo de competencia y habilidades para el trabajo en equipo Promocin de la salud Comunicacin social El avance en la adquisicin de habilidades para: educacin de adultos, trabajo con familias, consejera, etc. El equipo tiene apertura al intercambio de experiencias con otros equipos, en la docencia en temas especficos y en la incorporacin de docencia a alumnos de pregrado de distintas carreras del rea de la salud, dando cuenta adems, de cmo el cambio de modelo ha impactado en el desarrollo de expertizaje, que hace valorar APS
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como un excelente escenario formativo para las actuales y futuras generaciones de profesionales de la salud.
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5.- Organizacin interna: Profundizar el cambio en la estructura organizacional,

que de sustento a un estilo relacional coherente con el Modelo, permita la plena expresin de las potencialidades individuales y asegure la democratizacin en la toma de decisiones.
a) Gestin sanitaria sectorizada, equipos de cabecera: Se clarifican sus roles, funciones y responsabilidades los coordinadores o responsables de sector. La estructura del trabajo sectorizado se hace parte natural del funcionamiento del CESFAM. Los equipos logran la madurez suficiente para diferenciar claramente las responsabilidades entre los coordinadores y encargados de programas visualizndose los mbitos de complementariedad entre sus tareas ms que de competencia. La relacin continua con la poblacin a cargo es comprendida como una forma de cuidado integral y de largo plazo. La oportunidad de crear vnculos con individuos y familias retroalimenta positivamente al equipo y se constituye en estmulo para la bsqueda de formas creativas de cuidado. La definicin de nuevas jefaturas y nuevos sistemas de informacin y coordinacin, es coherente a la nueva estructura. Cada equipo de sector est informado de las acciones que se realizan, conoce su poblacin a cargo, lo que significa que maneja informacin epidemiolgica relevante. Dispone para su gestin de un diagnstico local de salud, consensuado con su poblacin a cargo. Planifica su quehacer compatibilizando las normas ministeriales con las demandas locales y los recursos con los cuales cuenta. Planifica intervenciones especficas para sus familias a cargo (sector). El equipo de sector gestiona su demanda basado en un compromiso con las personas y familias bajo su responsabilidad. Reorganiza y readecua sus rendimientos en bsqueda de lograr mayor efectividad en sus intervenciones, respondiendo con oportunidad y asegurando el acceso equitativo de individuos y familias. EI equipo de sector se identifica como la unidad ms pequea de trabajo de su Centro de Salud y se genera una gran identidad como equipo. Fsicamente puede ubicarse dentro de su Centro de Salud como en lugares ms cercanos a la poblacin a cargo (minicentros, estaciones mdicas de barrio, CECOF, Unidades de salud familiar, etc.) El equipo de sector es reconocido y validado por su poblacin a cargo. b) Equipos Transversales y Servicios de Apoyo. Equipos y servicios fundamentales para el logro del trabajo que realizan los equipos de cabecera o equipo de sector, por lo tanto es de gran relevancia la coordinacin entre ellos y el respeto por las especificidades de cada uno.
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El trabajo transdisciplinario constituye la base de la colaboracin entre los equipos de trabajo. Es signo de madurez de los equipos el reconocer la responsabilidad compartida en el manejo de los problemas de salud a travs de cada aporte especfico. La comunicacin entre los equipos es cercana, en funcin de dar respuestas concretas a las demandas de salud, de manera que no se produzca superposicin de roles, multiplicacin o descoordinacin en las intervenciones. En esta etapa los equipos transversales y los servicios de apoyo clarifican sus roles, funciones y responsabilidades, han incorporado el enfoque familiar, promocional y preventivo, en su tarea diaria aunque no trabajen con poblacin a cargo. Su labor es reconocida y valorada por los equipos de sector. Planifican sus actividades en relacin a las demandas generadas por ellos. c) Jefaturas de Programas. Las competencias desarrolladas permiten a los jefes de programas liderar la gestin tcnica en temas especficos, trabajando en conjunto con los equipos de sector, facilitando la elaboracin y/o actualizacin de guas anticipatorias, flujogramas y protocolos de atencin. Cumplen un rol de gran relevancia en el monitoreo de la productividad y calidad de las intervenciones por ciclo vital. Se hacen cargo de la protocolizacin, evaluacin y monitoreo de los problemas GES, acompaando a los equipos de sector. El cumplimiento de metas traduce un compromiso de los jefes de programas con el proceso de mejora en la calidad de la atencin, en concordancia con las normativas ministeriales y en la mejor evidencia epidemiolgica disponible. Los jefes de programa en muchos Centros cumplen la doble funcin de ser adems encargados de algn sector y cuando no lo son en casi todas las oportunidades son parte de los equipos de cabecera, por lo tanto su trabajo est absolutamente vinculado a la realidad. d) Programacin local: El gran desafo para los equipos ha sido el ensayar metodologas que les permitieran reflejar en su programacin el enfoque familiar, enfoque promocional y preventivo, por ciclo vital y trabajo con familias, as como la necesidad de programar actividades relacionadas con el diagnstico local, la opinin de usuarios/ as y las metas sanitarias nacionales. La programacin est orientada a resultados. El trabajo de los sectores busca responder de manera cercana a las necesidades de las personas, incorporando en la programacin los nfasis que den cuenta de las prioridades. Otro hecho de relevancia frente al nuevo modelo ha sido cambiar desde un enfoque centrado en problemas biomdicos especficos de los individuos a una programacin centrada en la persona, su familia y comunidad. Las Orientaciones programticas emanadas del Ministerio de Salud han ido progresivamente incorporando mayor cantidad de elementos de ciclo vital, familia, comunidad.
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Tambin se agrega la programacin del seguimiento de los problemas detectados. Se transita hacia la bsqueda de indicadores de resultados y de impacto y su evaluacin peridica. En esta etapa se introducen metodologas innovadoras de intervencin, orientadas a mejorar la calidad de atencin, entre otros y a modo de ejemplos, asistencia telefnica a pacientes crnicos, enfermera gestora de casos, asistencia domiciliaria por promotores de la salud, etc. El equipo reevala los registros y busca sistemas de informacin coherentes, con una programacin enfocada a obtener resultados, perdiendo importancia relativa, la cantidad de actividades. Los posibles riesgos en materia de programacin estn relacionados con eventuales descoordinaciones entre la planificacin interna y exigencias externas (Servicio de Salud, Ministerio, Municipio, etc.)
6.- Gestin del recurso humano

En las etapas anteriores las exigencias del cambio de modelo han estado centradas en la creacin de equipos ms que en el trabajador como persona, pero en esta etapa surge el cuestionamiento de cul es el perfil que se necesita en el actual Modelo y cules son las nuevas necesidades del recurso humano que surgirn en su proceso de adaptacin. Se evidencia la necesidad de disponer de equipos expertos en salud familiar y comunitaria, ante lo cual se requiere de mecanismos adecuados de seleccin del personal, orientacin y mantenimiento. Como parte del proceso de cambio es necesario plantearse temas como: Readecuacin de dotaciones, aumentndolas en directa relacin con las exigencias del nuevo modelo de atencin y las exigencias de la reforma. Redefinicin de los perfiles de competencia para cada funcin, tendiendo a profesionalizar a los equipos. El valor que la organizacin pone en el recurso humano se traduce en la bsqueda de formas para mejorar las condiciones que tiendan a mayor estabilidad, satisfaccin y compromiso. Las etapas tpicas del ciclo de personal (seleccin, incorporacin, mantenimiento, desarrollo y alejamiento) son miradas en funcin de competencias globales, ms que habilidades especficas, ya que las primeras aseguran una mejor integracin y apertura a la adquisicin de las segundas. Entre las habilidades globales que deben mirarse en la bsqueda de personal nuevo estn: sentido tico, capacidad para trabajar en equipo, sentido de autocrtica y compromiso con el autoaprendizaje.
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La etapa de induccin adquiere especial significado, por cuanto la insercin a un equipo con modalidad de trabajo distinta y con experiencia en el modelo centrado en la familia, debe ser efectuada de manera armnica. Lo anterior implica un diseo de la induccin que considere estrategias tales como: modelaje, pasantas, observacin participante, etc., que muestren en la prctica lo que se espera del personal recin ingresado. El valor de la persona y la inversin efectuada en su formacin, justifica la existencia de acciones protegidas para el cuidado de ellas. Se considera deseable la estabilidad del equipo como un bien tcnico y un bien social. En este sentido se hace efectiva la reciprocidad. Lo que el trabajador da al sistema es retribuido con el reconocimiento y valoracin de la institucin. La gestin del recurso humano, por lo tanto, invierte en mantener a las personas, pero tambin en producir una transicin suave cuando el alejamiento es inminente, estableciendo las condiciones para un eventual regreso. An cuando se espera que una persona se mantenga en la institucin, su alejamiento debiera ser mirado como una oportunidad de generalizacin del Modelo a nivel nacional. Otro aspecto que puede ser introducido en la gestin del recurso humano, es la posibilidad de flexibilizar los horarios de manera de permitir a los trabajadores y trabajadoras compatibilizar intereses personales con institucionales, sin que ello se constituya en un factor de conflicto laboral, u obligatoriedad para el trabajador, sino como una opcin. Esta flexibilidad, adems, podra favorecer el trabajo comunitario de algunas personas del equipo de salud. Probablemente ser una tendencia que los Centros mantengan horarios de atencin de 8 a 20 horas, tanto para atenciones curativas como preventivas, como ocurre en otros pases, favoreciendo la atencin a la poblacin trabajadora y el acceso oportuno en horario extendido a toda la poblacin.
7.- Gestin de la demanda: Se enfrenta de manera proactiva, buscando

estrategias que permitan dar respuesta oportuna y asegurando el cumplimiento de los requerimientos establecidos, tales como metas, ndices, etc. El trabajo matricial que relaciona programas y sectores toma su amplio sentido, velando por una mirada de ciclo vital, pero sin olvidar el enfoque colectivo, en cuanto a cobertura y proteccin de la poblacin en su conjunto. Existe un manejo ms racional y deliberado de los recursos en funcin de mejores resultados. Los servicios alcanzan una mayor cobertura (justicia social), con mejor oportunidad, y se ampla la capacidad de respuesta ante problemas antiguos, o nuevos no abordados (diversificacin de la oferta). Las caractersticas esperadas, como consecuencia de la gestin de la demanda son la ausencia de rechazos, existencia de mecanismos para responder al eventual aumento de la demanda, disminucin de los cambios de horas o existencia de respuestas alternativas cuando esto es inevitable y control sobre los tiempos de espera. Lo anterior en un marco de mnima burocracia.
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Es deseable en un sentido tico, la ausencia de rechazos, por cuanto esto vulnera el derecho humano a una atencin en funcin de las necesidades percibidas por las personas. Existir, entonces, sistemas de dacin de horas escalonadas, diferidas por sector y flexibles a las necesidades de los usuarios. Otra caracterstica observada en la gestin de la demanda es el respeto a la privacidad de las personas, la que se evidenciar en la existencia de espacios protegidos para recabar informacin, y una preocupacin por evitar la exposicin a preguntas en pblico que vulneren el derecho de las personas a su intimidad. Se observa tambin en esta etapa, una preocupacin por el seguimiento de los casos derivados, asegurando la continuidad en el proceso clnico de manera de cerrar casos o ingresarlos a un programa de control sistemtico. Esta es una evidencia de la continuidad de los cuidados al cerrar el flujo del paciente desde y hacia otros puntos de la red, de manera que cualquier temtica, sea que quede abierta a otras intervenciones o cerrada por resolucin del caso, exista de ello la debida constancia en su ficha clnica. Al incorporar nuevas respuestas el equipo buscar las evidencias existentes del impacto de dicha medida en el problema en cuestin. Como complemento a lo anterior hay un planteamiento crtico a la composicin del equipo de salud, sumando otros profesionales tales como, terapeutas ocupacionales, profesores de educacin fsica, orientadores familiares, etc. La Gestin de la demanda, determinar en ocasiones la provisin de respuestas de nivel especializado, gestionadas localmente, ya sea por inexistencia de estas respuestas en la red o por una evaluacin costo efectividad que as lo justifique. En los mecanismos de gestin de la demanda se incorporan elementos del enfoque de gnero, pertinencia cultural, rol del voluntariado, etc.
8.- Sistemas de informacin, coordinacin, registros: Asegurar el uso

continuo y generalizado de los sistemas diseados y evaluar su utilidad, dificultades, pertinencia y eficiencia. El equipo y/o su Consejo Tcnico, suele preguntarse sobre la efectividad de sus intervenciones. Con esta mirada es imprescindible contar con sistemas de registros que puedan proporcionar la informacin requerida, registros que pueden ser de uso temporal o permanente. El equipo se organiza para evaluar la pertinencia de stos y la necesidad de cambiarlos o corregirlos. A partir de la informacin estadstica generada, los equipos pueden realizar anlisis de la calidad de los servicios, en el mbito local, en distintas reas. Desde el anlisis de procesos y resultados, lo que se constituye en su nuevo diagnstico sanitario, el equipo planifica nuevas intervenciones, refuerza las existentes efectivas y elimina las inefectivas. Es as, que un buen sistema de registros constituye la base de un buen plan de salud, permitiendo una efectiva gestin local de los problemas de salud, tanto como de la gestin de la demanda, tiempos de espera y satisfaccin usuaria. Se busca que los registros sean tiles, pertinentes, simples y adecuados a las necesidades de informacin. Se evita el exceso de informacin a travs de la
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separacin entre registros de uso peridico o circunstancial, y otros de uso continuo. El equipo determinar cul informacin ser objeto de estudios especiales. La recopilacin de informacin de individuos y familias pasa a tener un objetivo socio epidemiolgico ms all del caso. El poder sistematizar, a partir de los registros en uso, informacin sobre los conglomerados de familias y la poblacin en general, permitir al equipo de salud orientar la toma de decisiones para el diseo de respuestas que aborden los hallazgos ms frecuentes. La confeccin de mapas epidemiolgicos sectorizados, avanza desde el registro de casos de notificacin obligatoria a registros de: familias segn categoras de riesgo redes institucionales redes comunitarias e intersectoriales focos de riesgo ambiental Esto permite tener un diagnstico grfico local de los riesgos y daos (con delimitacin geogrfica, grupos de mayor vulnerabilidad), y de las redes disponibles. La gestin del riesgo y la preocupacin por la equidad pasa a ser un elemento factible para los equipos, adems de servir de base para la planificacin de actividades sanitarias, tanto en el mbito de accin del CESFAM, como de la comuna. En esta etapa hay una mayor conciencia de la tica de la informacin, lo que lleva a la toma de decisiones sobre qu preguntar, cmo preguntar y qu registrar. Se espera resguardar la intimidad de las familias, a travs de procedimientos estandarizados de registros. La informatizacin adquiere mayor relevancia por su potencialidad de facilitar la evaluacin de los resultados sanitarios, clculos de indicadores, anlisis de informacin con criterio epidemiolgico y de equidad, anlisis de costos, con un gran impacto en la reduccin de los tiempos invertidos en este mbito.
9.- Evaluacin, control y monitoreo: Al igual que en la Etapa de Desarrollo esta

dimensin busca evaluar: a) El cambio de Modelo y el grado de profundizacin que los elementos del mismo han ido adquiriendo En esta etapa los sistemas de evaluacin han pasado desde una postura reactiva a la exigencia externa a una bsqueda proactiva orientada a dar sistematizacin a este proceso, midiendo el impacto de las medidas implementadas. Se incorpora la autoevaluacin como una forma de mejorar los propios procesos fijndose estndares ms exigentes. Lo que en esta Gua se plantea como Productos Esperados de la Etapa de Fortalecimiento servirn de orientacin a los equipos para dirigir la evaluacin hacia los procesos conducentes a dichos productos. b) La calidad de la atencin. El equipo habr avanzado hacia formas sistemticas de evaluar y mejorar la calidad de atencin en todos sus mbitos, gracias a la definicin de protocolos de evaluacin y seguimiento de los problemas analizados.
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Las metas se plantean en funcin de las necesidades de la poblacin y no como respuesta exclusiva a un estndar del Sistema.
10.- Centro de costo. El Centro de Salud mantiene informacin actualizada de los

gastos que el sistema determina. Utiliza tcnicas de Anlisis de Costos y orienta la oferta de acuerdo a los resultados. PROBABLES CRISIS EN LA ETAPA DE FORTALECIMIENTO: Relacionado Para los equipos es ms notoria la discordancia entre respuestas con la Red tardas o discontinuidad en otros puntos de la red y su propia Asistencial: capacidad de resolucin. Aumentan las exigencias en trminos de mayor oportunidad y coordinacin en el seguimiento. Si el resto de la red mantiene un enfoque biomdico, centrado en el equipo, con relaciones de poder genera inconsistencias con los elementos del Modelo, las que son percibidas por los usuarios. La mayor autonoma en las decisiones no siempre es efectiva por las limitantes existentes en el Sistema. Los requerimientos circunstanciales de informacin, no siempre cuenta con los fundamentos para ser asumidos por los equipos y muchas veces se presentan con urgencia no justificada, lo que tensiona a los equipos ya que los obliga a abandonar tareas planificadas. Al ser receptor de capacitaciones diseadas en otros niveles, no se consideran las necesidades del equipo. La planificacin de diversos programas de intervencin, diseados en otros niveles, no siempre preserva la mirada biopsicosocial de los problemas y predetermina respuestas parciales a los mismos. El cambio propuesto se ir haciendo progresivamente ms coherente en todos los puntos de la Red, a medida que se vayan consolidando y socializando los elementos del Modelo. Puede existir una sobrevaloracin de las propias habilidades que dificulta el establecimiento de lmites tanto propios, como de la comunidad. Puede haber una prdida de perspectiva en el alcance de las propias intervenciones, en la bsqueda de ms y mejores respuestas. Este riesgo tendr una resolucin espontnea al ir teniendo claridad sobre las propias competencias, objetivos y resultados. La tarea de APS en escenarios socio sanitarios complejos, puede no ser valorada en toda su magnitud, con el consiguiente riesgo de recarga asistencial sin un apoyo consistente con la complejidad evidenciada, generando impotencia y desgaste en los equipos. Existe cada vez mayor comprensin de la complejidad de los temas
Hasta dnde somos capaces?
Seguir siendo considerados nivel de *baja complejidad
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Retrocesos en cua nto mo del o
abordados en APS, evidenciada en mayor apoyo financiero, aumento de los recursos para profesionales. La operacionalizacin de nuevas lneas de trabajo merece una discusin permanente orientada a redefinir el perfil del equipo de atencin primaria y el apoyo del mismo con recursos adicionales. El riesgo de estancamiento en el avance del Modelo puede estar determinado por la falta o escasez de recursos necesarios para responder a la demanda asistencial (exigencias de adaptacin a nuevas tecnologas, GES, etc.), tiende a desorganizar la accin planificada en cada equipo de cabecera y centra el accionar en lo curativo, en desmedro de la promocin y prevencin. Ante la existencia de una adecuada gestin de los recursos (conocimiento de los recursos disponibles, definicin de brechas segn necesidades, optimizacin de su uso), y buscando una adecuada relacin entre recursos y necesidades, el equipo debe ser capaz de determinar cules son las acciones posibles de abordar o posibles de asumir, de manera fundamentada. Otra causa de estancamiento est en los propios equipos, los que sin un acompaamiento adecuado presentan dificultades para descubrir caminos de avance o superacin de obstculos. En muchos casos este acompaamiento no ha existido. Riesgo adicional: deshumanizar la atencin al dar ms tiempo a las tareas administrativas de llene de registros, que a la atencin del usuario.
Exigencia de mltiples datos, que, sin mecanismos informatizados, La informatizacin ser un elemento que ayude a los profesionales a sobrecarga a disminuir los tiempos de registro para aumentar los tiempos de los equipos. contacto humano. * Baja complejidad. Se refiere al desarrollo tecnolgico y de especializacin mdica que acompaa el proceso de atencin y no a la complejidad psicosocial propia de la Atencin Primaria.
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Estrategias desarrolladas para incrementar la motivacin y centrar al equipo en el logro de los objetivos:
cabecera. Mantener espacios protegidos para reuniones de equipos de
Sistematizar las reuniones de manera de asegurar la continuidad, el anlisis de casos con enfoque familiar y elementos administrativos que faciliten la implementacin del Modelo. Evaluaciones sistemticas. Espacios de cuidado del equipo. Compartir los logros con usuarios y Comunidad. Presentar avances en jornadas, seminarios, congresos. Fomentar creatividad e innovacin. Mantener liderazgos coherentes. Trabajo en desarrollo personal, de equipo y complicidades.
Cuando el Centro ha logrado la mayor parte de los elementos de la Etapa de Fortalecimiento puede ser reconocido como Centro de Salud Familiar.
Incorporacin de buenas prcticas en la etapa de consolidacin en la implementacin del modelo.

Es una etapa caracterizada por el dinamismo de los procesos y la madurez grupal. El trabajo del Centro de Salud est claramente integrado a la red de salud y comunitaria, reconociendo en esta ltima su potencialidad para encontrar las mejores respuestas para el fomento y proteccin de la salud, as como a los diversos problemas de las personas y sus familias. Al entender el espacio local y sus determinantes socioculturales como un proceso socio-psicobiolgico, se llega a una real comprensin de la predominancia de lo social en la forma cmo se relacionan las colectividades, su espiritualidad, su medio ambiente y la construccin del concepto de persona, familia y comunidad.
En este sentido se entiende la Participacin Social como una construccin que requiere de espacios propios para que las colectividades repiensen y reproduzcan su salud.
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El cuidado de la salud, en todas las etapas del ciclo vital, individual y familiar es el eje del quehacer del Centro de Salud. Por lo tanto familias y comunidades se encuentran plenamente integradas en un trabajo conjunto con un equipo de salud maduro y proactivo. Esto es lo caracterstico de la etapa de consolidacin: incorporacin habitual del contexto en el anlisis de la salud enfermedad y proactividad de equipo, familia y comunidad en un hacer conjunto, tanto en promocional y en lo preventivo como en las formas de responder a los daos a salud. El enfoque biopsicosocial es una prctica real. la la lo la
Caractersticas generales distintivas de un CESFAM

Un espacio donde se establece una relacin de continuidad entre un equipo de salud y su poblacin, relacin caracterizada por la confianza y vnculos de afectividad y respeto mutuo, para el logro de un mayor bienestar de familias y comunidad. Se caracteriza por su alta capacidad en el cuidado de la salud, orientado a resultados y utilizando las evidencias disponibles, mediante una slida organizacin, que le permite garantizar la calidad de la atencin. Un lugar para la formacin en el rea de la salud, de sus propios funcionarios, otros equipos, estudiantes de pre y post grado de las diferentes carreras de la salud y grupos comunitarios. Se transforma, de esta manera, en campo clnico para las distintas instituciones formadoras, entre las cuales destaca, la Universidad. Se reconoce la relacin docente asistencial como una interaccin mutuamente beneficiosa, tanto en la salud de la poblacin como en el desarrollo profesional. Para el CESFAM es un incentivo al avance y a la actualizacin; para la Universidad es un mecanismo de retroalimentacin y adecuacin de sus programas para la comunidad, garanta de mejor calidad. Se realizan investigaciones locales con el apoyo de instituciones acadmicas que ayudan a la bsqueda de recursos adicionales, aportan recursos docentes calificados en investigacin.
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Caractersticas especficas distintivas de un CESFAM

Habilidades y destrezas en la interaccin con usuarios, familias y comunidad de manera efectiva, utilizando adecuadamente los recursos y las instancias establecidas. Fijan objetivos realistas. Cumplen metas. Desarrollo de equipo Se escuchan unos a otros. Solucionan conflictos de manera constructiva. Dan retroalimentacin. Han ganado confianza de la Red El equipo de salud se preocupa de su desarrollo personal y profesional, mediante una educacin continuada. Autovaloracin realista de las competencias desarrolladas en el equipo, con una aceptacin de los propios lmites y reconocimiento de la especificidad profesional de cada miembro del equipo. El equipo docente de pre y postgrado, de profesionales y funcionarios, as como de integrantes de otros equipos de salud. Es capaz de utilizar estrategias innovadoras frente a recursos limitados y los conoce, analiza y gestiona de manera eficiente. Proactividad, atento a las oportunidades de desarrollo, a la captacin de nuevos recursos, de espacios para presentar proyectos, de nuevas formas de capacitacin, anticipndose a los escenarios siempre cambiantes en salud. Mantiene relaciones horizontales y acepta un liderazgo flexible y compartido. Colabora con la direccin, y se responsabiliza de su quehacer. Respeto a la diversidad incorporacin de la pertinencia cultural, el enfoque de gnero y aceptacin de las diferencias. Operacionaliza el enfoque biopsicosocial en la prctica diaria, se evidencia en el registro en la ficha clnica y en el enfrentamiento integral de los problemas. Orienta a resultados (cambio en el perfil y nmero de consultas, disminucin en la incidencia de problemas de salud ligados a factores de riesgo prevenibles y controlables). Negocia con la persona o familia los planes de intervencin en un marco tico. Respeta la individualidad, autonoma, la justicia social. Calidad de atencin Reflexin tica para favorecer la toma de decisiones Protege los derechos de los usuarios y respeta su dignidad, autonoma y
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bienestar, controlando la negligencia y asegurando las buenas prcticas. Se preocupa de elaborar y/o adaptar guas clnicas y/o protocolos con el objeto de resguardar la calidad de la atencin. Se preocupa de generar los registros necesarios que faciliten su accionar, el seguimiento y la evaluacin de sus intervenciones. Planifica sus intervenciones en base a las metas sanitarias nacionales y locales. Capaz de percibir la demanda implcita en poblacin poli consultante, patologa psicosomtica o de difcil resolucin. Disea formas para enfrentar la poli consulta y detectar la poblacin que by pasea al Centro. Hace uso de la evidencia existente o la genera cuando no existe. Define lneas de investigacin en base a temas que le plantean interrogantes a nivel local y que le permitirn el diseo de intervenciones. Maneja informacin relevante de la comunidad y de la red asistencial, lo que le permite una adecuada toma de decisiones y manejo de recursos. Realiza un anlisis crtico de los recursos profesionales y no profesionales que deberan incorporarse a los equipos, para dar respuesta eficiente y efectiva a los riesgos y/o problemas de salud de su poblacin a cargo. Acepta la calidad como un imperativo tico, posible e ineludible en el proceso de atencin de salud. Su evaluacin es sistemtica y abarca todos los mbitos, facilitando un mejoramiento continuo. Traduce, en esencia, el cambio cultural en el desempeo del equipo de salud. Espacios de evaluacin y mejoramiento continuo, y Equipos EPS funcionando de manera peridica, con mbitos definidos. Competencias establecidas para la evaluacin y mejoramiento continuos. ejecucin de los procesos de
Mejora la resolutividad en todas las reas relacionadas con mantener el mejor estado posible de salud individual y familiar. Trabaja en forma armnica y coordinada con la comunidad y sus organizaciones e instituciones, siendo la promocin y prevencin de la salud su preocupacin fundamental. Favorece el uso ptimo, recurriendo en primer lugar a las redes familiares y comunitarias Incorpora el concepto de red a su quehacer cotidiano El equipo es responsable de sus recursos tornndose altamente resolutivo. Conoce, valora, cuida y optimiza los recursos, reconocindolos como un bien pblico limitado, por lo tanto se preocupa de instalar o favorecer sistemas de autocontrol y control de su uso. Se reconoce a s mismo como el recurso ms valioso y fundamental en el quehacer de salud y en el logro de los objetivos sanitarios
Trabajo en Red
Uso de los recursos
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Relacin con las familias y comunidad:
El equipo tiene una interaccin mantenida con la comunidad organizada, en un trabajo conjunto, planificado y evaluado. Su compromiso con las familias y comunidad se manifiesta en una gran responsabilidad en el cumplimiento de las agendas comprometidas, ya sea a nivel de la atencin como en las actividades comunitarias. Se siente co responsable del cuidado continuo de la poblacin a cargo, tomando todas las medidas necesarias que favorezcan el conocimiento y el desarrollo de una relacin de confianza con sus usuarios y familias.
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Gestin
Democrtica, innovadora, competente, resolutiva, eficiente y flexible, coherente con el modelo de salud familiar. Objetivo claro: una poblacin con mayores grados de bienestar, con acciones de auto cuidado y con mayor desarrollo de factores protectores. Considera las necesidades de la poblacin y los recursos disponibles, organizando stos de manera de dar respuestas efectivas, con visin epidemiolgica y de salud pblica. Establece las brechas entre lo existente y lo deseado, con nfasis en la equidad. Determina prioridades en funcin de criterios frecuencia, gravedad, impacto, costo u otros. de vulnerabilidad,
Planificacin de acciones se realiza a corto, mediano y largo plazo, de acuerdo a la realidad objetivada, con misin y visin conocida y compartida. Ejecucin de las actividades dentro de un marco tico que incluye el enfoque familiar y comunitario, y considera la red intersectorial como un elemento contribuyente a la calidad, teniendo presente la bsqueda del progresivo empoderamiento de los usuarios. Evaluacin permanente con relacin al logro gradual de los objetivos, utilizando la informacin generada de manera sistemtica, abarcando estructura, proceso y resultados. Involucra las miradas cuantitativas y cualitativas de los diferentes mbitos. Busca establecer el impacto en la salud consecuencia de las intervenciones ejecutadas. de la poblacin como
El proceso de diagnosticar, planificar, actuar y evaluar se realiza en cada sector y el Centro en su totalidad, considerando las metas comunales con la mirada puesta en el mejor logro de la salud de la poblacin. Proactiva, utilizando las oportunidades de desarrollo, atenta a los escenarios cambiantes, efecta las adecuaciones necesarias en coherencia con stos. Atrae y gestiona recursos externos. Progresivamente desarrolla el Centro de Costo, buscando una mayor corresponsabilidad en el uso de los recursos. La gestin es participativa, permitiendo el desarrollo y la creatividad de sus equipos. Se basa en la confianza, compartiendo responsabilidades. favoreciendo la participacin creando, integrando y fortaleciendo redes.
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Gestin del
Existe poltica conocida de manejo y cuidado del recurso humano: perfiles definidos para roles especficos, mecanismos de seleccin, incorporacin, mantenimiento, desarrollo y alejamiento. Define sistemas de incentivos y de evaluacin peridica de desempeo. Busca fortalecer al equipo con conocimientos, habilidades y destrezas para cuidado efectivo Considera las expectativas personales y profesionales: capacitacin, recreacin, carreras funcionarias, estabilidad laboral, entre otros. Promueven el autocuidado del personal, favoreciendo ambientes saludables de trabajo, con gratos climas laborales y espacios de cuidado. mbitos del cuidado de la salud de los trabajadores: Desarrollo de habilidades personales para el manejo del estrs. Desarrollo de habilidades tcnicas para un mejor afrontamiento de la demanda Espacios de recreacin Manejo de conflictos en el equipo. Perspectiva de gnero (rol social de las mujeres)
La gestin fomenta el trabajo en equipo, la responsabilidad y la colaboracin entre las distintas disciplinas e intenciona la autonoma en la gestin de los equipos de salud y unidades de atencin. Los equipos cuentan con profesionales formados, capaces de asumir el cuidado de la poblacin de manera eficiente y oportuna ante eventuales ausencias, especialmente de integrantes de los equipos de cabecera. Adecuacin de horarios de trabajo y atencin de acuerdo a la realidad local, facilitando el acceso del usuario a las distintas prestaciones y cuidando la jornada laboral de los funcionarios. Desarrolla ms actividades fuera del centro de salud, con nfasis en actividades de prevencin a nivel familiar en los domicilios, e institucional, por ejemplo en las escuelas. Acordes a la cartera de servicios y en funcin de la mejor capacidad resolutiva posible, de acuerdo a las polticas establecidas. Disponibilidad de Recursos y Equipamiento de acuerdo al Plan de Salud integral familiar. Existencia de apoyo tecnolgico apropiado y acorde al nivel de desarrollo. Planta fsica que responde a la necesidad de desarrollar el trabajo con familias y comunidad. Definidos con criterios epidemiolgicos, financieros, ticos, de justicia social
Recursos y equipamien to
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Capacitacin
La capacitacin es un proceso continuo, programado y ejecutado en funcin de los requerimientos de la etapa de consolidacin. Se asegura el perfeccionamiento de todos los miembros del equipo, de manera equitativa en relacin a los roles y necesidades determinadas por la tarea. Se estructuran programas de actualizacin permanente, favoreciendo la reflexin crtica y el mejoramiento continuo de la calidad. Biotica Investigacin y publicaciones Habilidades docentes Formacin continuada en temas clnicos Mejoramiento continuo de la calidad Profundizacin en destrezas para el trabajo con familias Autocuidado y evaluacin del impacto del mismo Habilidades en trabajo en redes sociales y asistenciales Salud y cultura, Enfoque de gnero Capital social y desarrollo Medio ambiente.
El avance y desarrollo de un CESFAM incluye cambios para los diferentes actores: 1.2.3.4.Persona, familia y comunidad Comunidad Municipio Para el CESFAM
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I.- PERSONA Percepcin general Percepcin hacia el equipo
Contento Satisfecho Se siente bien tratado Siente que se le escucha Siente que le consideran su opinin Percibe la preocupacin del equipo de salud por su familia Percibe que se le orienta Responden a sus necesidades Acogen sus reclamos y sugerencias.
Percepcin hacia el centro salud de
Conductas usuario
del
Es propositivo hacia el equipo de salud Es propositivo hacia su propio cuidado, familia y vecinos. Hace uso de su red comunitaria y social. Aumenta su compromiso con el cuidado personal, el de su familia y comunidad. Ampla sus motivos de consulta preventivas Participa en la elaboracin del plan de cuidado continuo Es capaz de reconocer sus limitaciones en la comprensin de los planes acordados y/o en sus dificultades, para ponerlo en prctica. Es capaz de pedir ayuda por y para otros integrantes de su familia Mayor participacin y ejercicio del control social. Mayor conciencia de los recursos involucrados en el proceso de atencin, lo que se traduce en el cuidado de los mismos Cumple acuerdos, contratos y planes. Asiste a sus controles. Evita prdida de horas. Avisa cuando no puede asistir. Da opinin para mejorar la atencin del centro de salud
Conocimientos
Conoce la gama de acciones comunales en salud y hace un uso apropiado de stas. Reconoce a su equipo, y se establece una relacin de afecto Mayor conocimiento de sus derechos (garantas de atencin) Mayor conocimiento en su tratamiento y un ms amplio manejo de informacin sobre temas de salud Aumenta su comprensin de los factores de riesgo y protectores
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II.
PARA LA COMUNIDAD Capacidad para detectar problemas con la Red de proteccin social desarrollada Buscar alternativas de solucin Recabar recursos Exigir, en un marco de respeto, resolucin a los problemas de salud, presentes en la comunidad. Manifestar de manera oportuna los reclamos pertinentes, frente a demandas no abordadas o parcialmente abordadas.
Preocupacin por el cuidado del ambiente, utilizando las redes municipales para su manejo. Participacin en Consejo de Desarrollo Local Anlisis y seguimiento de los reclamos planteados en la OIRS, Participacin en la elaboracin de las Cuentas Pblicas, Consejos Municipales, Presupuestos Participativos, etc. Participacin en todas las etapas del diagnstico participativo, planificacin, ejecucin y evaluacin. tales como
El Consejo de desarrollo mantiene roles claros de funcionamiento y se independiza de un liderazgo del sector salud, buscando formas propias de organizacin, de gestin de recursos y de colaboracin en distintas temticas. Las Mesas de trabajo definen claramente los mbitos concretos de trabajo.
III.- PARA EL MUNICIPIO Conoce y apoya el trabajo del Centro de Salud Familiar con una gestin participativa que favorezca el conocimiento y mejor manejo de los recursos a nivel de los Centros. Fortalece polticas de desarrollo y cuidado ocupndose de la existencia de redes que lo protejan. del recurso humano,
Fortalece la red intersectorial y el trabajo conjunto, evitando duplicidad de acciones e ineficiencia en el uso de los recursos. Preocupado de mantener sana a su poblacin, mantiene relaciones fluidas y de respeto con el Servicio de Salud. Reconoce su rol en el desarrollo comunitario.
Genera polticas que hacen nfasis en la prevencin y promocin de la salud, potenciando el desarrollo individual, familiar y social, que se expresa en un fortalecimiento de la red social y comunitaria, para el logro de una Comuna saludable.
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Fomenta la acreditacin de Escuelas promotoras de la salud, la consolidacin de Barrios y espacios laborales saludables, facilita la creacin de proyectos de promocin de la salud familiar (talleres de padres, de crianza, de habilidades para la vida, comunicacin al interior de la familia, etc.). Estimula la participacin y crea instancias de trabajo intersectorial. Acoge propuestas de la comunidad organizada. Facilita y asesora a la comunidad en la implementacin de proyectos financiados que aborden problemas planteados por ella. Estrategias que fomenten estilos de vida sana, grupos de autoayuda, creacin de espacios de cultura, deporte y recreacin, accesible a los distintos grupos, convivencia comunitaria saludable, son seales de la confluencia de un municipio comprometido, de una comunidad propositiva y de un equipo de salud facilitador. IV.- PARA EL CESFAM El Centro est posicionado en los mejores niveles dentro del pas, en los mbitos acadmico, asistencial y preventivo. Conectado al desarrollo del pas en materia de salud. En lo acadmico la accin docente es sistemtica, ya sea como Centro de pasanta, campo clnico para pre y post grado. En lo asistencial y preventivo se busca difundir las diversas experiencias, globales o especficas, con los resultados obtenidos, que sirvan de modelo a otros equipos.
RIESGOS EN ESTA ETAPA CONSOLIDACION: Cansancio del equipo por inexistencia o insuficiencia de polticas de cuidado. Prdida de efectividad participacin. en estrategias implementadas, en relacin a
Cambio de autoridades o liderazgos externos que no respetan los procesos locales. Emergencia de nuevas necesidades en la poblacin, no evidenciadas y por ende necesidades de capacitacin no contempladas. Entrar en una rutina consolidada, sin descubrir las innumerables oportunidades de mejora. Asumir que el modelo est instalado y descuidar mbitos relevantes Menospreciar la dinmica de la consolidacin.
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No estar atento a la imagen que proyecta el Centro. Descuidar la evaluacin de la percepcin de los usuarios Mecanizar la participacin de la comunidad
Captulo VI
RECOMENDACIONES Y HERRAMIENTAS DE APOYO EN LA IMPLEMENTACIN
Revisar elementos tericos y prcticos de poblacin a cargo y sectorizacin

Profundizar en instrumentos para trabajar con familia Revisar un modelo para mejorar el cuidado de enfermos crnicos Revisar herramientas de soporte para trabajar con familias y pacientes crnicos: entrevista motivacional, cambio de conducta, consejera. Revisar elementos de seguridad en APS. Cmo mejorar la adherencia teraputica Identificar algunos elementos de la gestin clnica
1.- Poblacin a cargo y sectorizacin: Es la subdivisin de un rea geodemogrfica de acuerdo a ciertos criterios, para obtener unidades ms pequeas, lo que facilita su conocimiento y favorece una relacin ms cercana del equipo con su poblacin. Quienes identifican a un equipo de salud especfico como responsable de otorgarle los cuidados primarios de salud y de conectarlo con el sistema sanitario en su totalidad.
Algunos criterios utilizados para efectuar la sectorizacin: Se establecen los criterios para subdividir a la poblacin en conglomerados ms pequeos. esto implica tomar decisiones respecto a cules sern los elementos que definirn los sectores, unido a un anlisis de los recursos disponibles. Se determinan los lmites geogrficos de los sectores y/o se delimitan grupos poblacionales especficos (Ej.: fuera del rea geogrfica) Se conforman los equipos de cabecera para cada sector, con tareas y funciones definidas. Se redistribuyen los espacios fsicos (infraestructura y orgnica) al interior del establecimiento, sealtica, archivos de fichas, tarjeteros, etc. Cada equipo reconoce las caractersticas epidemiolgicas, geogrficas, sociodemogrficas, de vivienda, etc. y se identifican los recursos comunitarios u otros disponibles en el rea del sector. Se definen los equipos de apoyo transversal, con clara definicin de interaccin con los equipos de cabecera.
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Tener una pequea poblacin a cargo, por equipo, es una de las estrategias que facilita el enfoque biopsicosocial y la continuidad de los cuidados, al permitir la identificacin entre usuario y equipo. Esto obedece a la necesidad de limitar el nmero de usuarios, frente a un amplio y complejo campo de actuacin, con el objeto de permitir una mayor proximidad y conocimiento del individuo, su familia, su comunidad y su entorno, facilitando as una correlacin equilibrada entre demanda y capacidad de respuesta, mejor uso de los recursos y el desarrollo de acciones preventivas y promocionales. En el proceso se incorpora la participacin de la comunidad a travs de los Consejos de desarrollo y trabajo con organizaciones sociales y comunitarias u otros que se dispongan, especialmente en la definicin de las reas territoriales con equipos de salud a cargo.
Algunas interrogantes que pueden surgir con respecto a la sectorizacin Cul es el nmero ptimo de sectores?
Depende del tamao de la poblacin inscrita. Depende de la realidad geogrfica que puede determinar sectores naturales. No tantos como para perder la identidad del Centro y dificultar la interaccin, ni tan pocos que determine un volumen poblacional demasiado alto que obstaculice la aplicacin del Modelo. Idealmente no ms de 5.000 usuarios por sector y de acuerdo a los recursos locales, aunque estos deben ir progresivamente adecundose. Podra formarse un sector especial para las personas que no residen en la comuna o adscribirlos a los otros sectores. Se deber promover una inscripcin cercana al domicilio.
Se puede sectorizar cuando hay menos de 5 mil (o menos) inscritos?
SI. Las Posta de Salud Rural (PSR) trabajan desde hace muchos aos con el criterio de sector. Son pequeas agrupaciones humanas dispersas en una gran extensin geogrfica rural y todas ellas atendidas por una misma persona, el (la) Auxiliar de PSR. La experiencia ha demostrado que esta forma de trabajo usada en el medio rural presenta las mismas ventajas que se buscan con la sectorizacin para el medio urbano.
Cul es el equipo ideal por sector (equipo de cabecera)?
Como mnimo un equipo de cabecera bsico estar constituido por enfermera, tcnico paramdico, mdico, matrona y asistente social. El cual se complementa con el equipo transversal.
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En trminos de dotacin, las horas asignadas a cada sector deben responder a las necesidades de salud de la poblacin, con criterios de calidad.
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Un profesional puede pertenecer a ms de un equipo de cabecera? si. esto ocurre en los casos en que la demanda no justifica incrementar las horas de dicho profesional. es importante clarificar la participacin de estos profesionales en cada equipo de cabecera, de manera de no duplicar los tiempos administrativos. distinto es el caso de los profesionales de apoyo transversal en que no estn asignados a los equipos de cabecera, pero apoyan su trabajo. Cules son los criterios para sectorizar? Lo ms utilizado es la sectorizacin geogrfica administrativa considerando los factores de riesgo de tipo social y demogrfico. Los principales elementos que definen los sectores son la contigidad geogrfica y las caractersticas de la poblacin. En todo momento deben tenerse presente las distancias, los tiempos de desplazamiento, el sistema de transporte y los costos para el usuario. Orientaciones practicas al momento de sectorizar a) Para empezar se debe contar con un buen plano comunal a una escala que permita visualizar los nombres de las calles. En la Direccin de Obras de los municipios existen planos catastrales en los cuales se registra la numeracin que se le asigna a cada vivienda y por lo tanto estn en una escala ptima para identificar la localizacin de las juntas de vecinos, las poblaciones, los recursos comunitarios, etc. Pueden ser el origen de los planos por sector. En estos planos o croquis se identifican las calles, instituciones, familias de riesgo, etc. b) Considerar el potencial de crecimiento urbano, demogrfico y de viviendas (en extensin y/o densificacin). En las comunas en las cuales se sabe existen zonas de expansin urbana, es bueno tener presente que a futuro estas pueden ser el origen de un nuevo establecimiento, y por lo tanto, considerarlos desde ya como un sector puede traer a futuro menor dao a los usuarios y al propio establecimiento. c) A menudo las villas o poblaciones han pasado por un largo proceso de desarrollo que tiene su historia, que genera un fuerte sentido de identidad y pertenencia y que es conveniente conocer y respetar. d) Un buen criterio es el de respetar las reas de las organizaciones territoriales como las juntas de vecinos, existiendo excepciones en las cuales no se observa sentido de pertenencia. e) La presencia de equipamiento comunitario ms o menos completo no debe estimarse como factor decisivo, aunque si recomendable. f) Si se desea informacin detallada sobre las caractersticas demogrficas y de las viviendas se puede acudir al Instituto Nacional de Estadsticas, INE, quien dispone de informacin censal detallada por manzanas en el medio urbano, y por ciudad, aldea y villorio en el medio rural. Esta informacin no se publica oficialmente, se entrega por solicitud y debe ser cancelada.
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g) Informar sobre el significado de la sectorizacin a los dirigentes vecinales y a las bases comunitarias, tomando en cuenta sus opiniones y sugerencias facilitan el proceso e incentivan el compromiso y el acompaamiento de ste Una forma de comenzar puede ser dividir la totalidad de la poblacin por el nmero de usuarios que se estima sera conveniente por sector, luego revisar su correspondencia con las villas y poblaciones y/o los lmites de las juntas de vecinos y sus factores de riesgo. A partir de esa primera aproximacin es ms fcil delimitar los sectores.
2.- Instrumentos y metodologa de evaluacin de la familia

Al comenzar a trabajar con familias el equipo tiende a focalizar las acciones en familias con mayor dao en salud, con dificultad de observar resultados de las acciones que se implementan y ponen los mayores esfuerzos en un nmero limitado de casos con el consecuente desgaste de los equipos. La experiencia les ensea la ventaja de introducir acciones anticipatorias en grupos de riesgo y descubren los mbitos en que sus intervenciones producen mayor impacto.
Comenzar con las familias de ms riesgo o con las de menor riesgo? Es inevitable comprometerse con las familias que presentan ms problemas, siempre buscando ayudar; sin embargo muchas veces las familias de ms riesgo consumen las mayores energas y esfuerzos de los equipos. Cuando la experiencia de los equipos para el trabajo con sistemas familiares es muy incipiente, comenzar a desarrollar las habilidades con familias de bajo riesgo o ms susceptibles a las intervenciones, permite a los equipos ganar confianza, lograr resultados, poder evaluar la intervencin y descubrir los mltiples beneficios de un enfoque centrado en la familia. Un caso tpico de esto es trabajar con las parejas que esperan un hijo y actuar anticipatoriamente a las crisis, de manera de establecer los ambientes propicios para el adecuado desarrollo del nio (a) que va a nacer. Pero como eludir los casos ms severos, que estn priorizados en la mayora de las orientaciones programticas, no es tico, los equipos deben aprender a establecer objetivos factibles de alcanzar, privilegiar la accin sobre los miembros ms susceptibles al cambio, acudir a las redes sociales y generar estrategias multisectoriales, que aumenten la probabilidad de obtener los resultados esperados.
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Cules son las formas de aproximacin a la salud familiar?
Desde un caso ndice: Como ayuda a la comprensin de un problema de salud

Evaluacin de la Salud familiar
FAMILIA SALUDABLE
FAMILIA CON RIESGO
Como Screening familiar: Familia probablemente sana
FAMILIA CON PROBLEMAS
Una forma de aproximacin es desde un caso ndice, a partir de la identificacin de una situacin problema que ha generado una consulta. Una segunda forma es a partir de un tamizaje de familias sin un problema evidenciado, recin inscrita en el Centro o que asiste por controles de salud. Dicha evaluacin utiliza con mayor frecuencia el modelo de factores de riesgo y factores protectores, combinado con el de ciclo evolutivo de las familias y sus crisis y dada su complejidad tiene presente la incertidumbre propia de los diagnsticos del mbito psicosocial. Hasta dnde evaluar y hasta dnde intervenir? El tener presente la autonoma y la libertad de las personas ayuda a los equipos a situarse frente a las necesidades desde una perspectiva respetuosa, en equilibrio con la responsabilidad social de proteger a quienes estn en riesgo y fortalecer sus recursos. La duda surge cuando lo que el equipo percibe como problema no est en consonancia con lo que la persona o la familia percibe. Intentar trabajar un problema del cual no se es consciente pone una dificultad adicional al equipo y las resistencias pueden ser lo suficientemente altas como para generar frustracin en los responsables de la intervencin. Poner la prudencia como virtud ante aquello que parece ms complejo.
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Cmo convocar a la familia? Lo ideal es convocar a una reunin, de manera de no generar temores en las personas. Es necesario explicar de manera clara los objetivos de la convocatoria, y la familia en conjunto con el o la profesional tratante, define el problema, disea el plan de intervencin y seguimiento. De esta manera se genera mayor adhesin y compromiso con el afrontamiento del problema en cuestin. Un elemento relevante es evitar cualquier seal de alianza emocional con algn integrante de la familia, ya que esto produce resistencias, temores e incertidumbre en los dems integrantes. Se puede hablar de alta familiar? El concepto de alta surge desde lo biomdico, sin embargo en el trabajo con familia en Atencin Primaria, la meta es promocionar la salud, fortalecer o restablecer sus capacidades y en general contribuir a mantener la salud de la familia durante todo su ciclo vital, por lo tanto el concepto tradicional no es aplicable. La intervencin familiar puede ayudar a resolver un problema especfico y cuando esto ocurre concluye la intervencin, pero en muchas ocasiones el problema persiste y la familia aprende a integrarlo a su vida cotidiana. Qu no hacer con las familias?86 Ignorarlas. Menospreciar el valor del vnculo. Juzgar, evaluar en funcin de los propios valores. Estigmatizarlas. Imponer decisiones. No darse el tiempo de escuchar y acoger. Abandonarlas, perdiendo de vista el seguimiento de los problemas.
86
Hidalgo, C., Carrasco, E. (1999) Salud Familiar. Un modelo de Atencin Integral en la Atencin Primaria
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NIVELES DE INTERVENCIN CON LAS FAMILIAS de Doherty y Baird Niveles de intervencin 1.Mnimo nfasis en la familia Capacidad del profesional Tcnicas bsicas de comunicacin, escuchar
2.-
3.-
4.-
5.-
Proporcionar informacin continua y dar consejera informativa comunica informacin Conocimiento bsico del desarrollo escucha atentamente sus preguntas familiar e inquietudes involucra la colaboracin de la familia en su plan de manejo Conocimiento del desarrollo familiar, de las reacciones familiares a Entendimiento de los aspectos afectivos de situaciones de estrs la familia : capacidad de atender sentimientos y apoyo capacidad de responder a realiza apoyo emocional signos sutiles de necesidades comunica con la familia sobre sus emocionales sentimientos, inquietudes y cmo autoconocimiento de sus podran afectar la familia relaciones con pacientes y familias Evaluacin sistemtica de la funcin familiar Conocimiento de la teora de sistema e intervencin planificada aplicada a la familia y de los modelos planifica una intervencin diseada de disfuncin familiar para ayudar a la familia a enfrentar capacidad de realizar sus problemas. entrevista familiar Ej. redefinicin del problema y nuevas capacidad de manejo de grupo maneras de enfrentar dificultades Terapia familiar Capacidad de intervencin en el realiza una intervencin teraputica funcionamiento de la familia con familias disfuncionales
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Instrumentos de abordaje familiar, tiles en los cuidados primarios
1.- Elaboracin del Genograma En salud familiar interesa graficar a todas las personas que son reconocidas como parte de la familia, aunque usualmente se limita a los miembros que viven y comparten una vivienda, con el objeto de facilitar el trabajo con la familia. El genograma bsico tiene smbolos estandarizados tanto para el sexo de la persona como para las relaciones generacionales. Para cada miembro se registra: nombre, fecha de nacimiento, problemas de salud, oficio o profesin, escolaridad, factores de riesgo y protectores. Estos datos son relativamente estables. Se pregunta por al menos tres generaciones para ampliar la posibilidad de descubrir patrones familiares de conducta o enfermedad. Completar un genograma bsico toma 5 a 10 minutos. No es necesario completar todos los datos durante la primera visita; esto depende de la demanda asistencial y de la necesidad de informacin, y se puede ir complementando progresivamente en otras visitas de algn miembro de la familia. Elaborar un genograma supone tres niveles: Trazado de la estructura familiar, registro de la informacin sobre la familia y descripcin de las relaciones familiares. a. Trazado de la estructura familiar. La base es la descripcin grfica de cmo diferentes miembros de una familia estn biolgica y legalmente ligados entre s de una generacin a otra. Este trazado es la construccin de figuras que representan personas y lneas que describen sus relaciones.
Los smbolos que se utilizan para la construccin de los genogramas. Cada miembro est representado por un cuadrado si es varn o un crculo si es mujer. El caso ndice es representado con doble lnea en el cuadrado o crculo. Para una persona fallecida se coloca una "X" dentro del cuadrado o crculo. Las figuras en el pasado distante (ms all de tres generaciones), no se marcan ya que estn presumiblemente muertas. Los embarazos, abortos y partos de un feto muerto se indican por los siguientes smbolos. a. Embarazo: Triangulo b. Parto de un feto muerto: Cuadrado o crculo con una cruz en su interior c. Aborto espontneo: Circulo negro d. Aborto provocado: Cruz
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Las relaciones biolgicas y legales entre los miembros de las familias representan por lneas que conectan a dichos miembros. Si una pareja convive pero no estn casados se utiliza una lnea de puntos. Las barras inclinadas significan una interrupcin del matrimonio: una barra para la separacin y dos para el divorcio. Los matrimonios mltiples pueden representarse de la siguiente manera: - Un marido con varias esposas: Se une el actual matrimonio con una lnea recta y los anteriores con una lnea que tangencialmente es cortada por otras dos. - Cada cnyuge tuvo varios consortes: Se une el actualmente matrimonio con una lnea recta y los anteriores matrimonios se unen con lneas rectas que tangencialmente son cortadas por otras dos. Si una pareja tiene varios hijos, la figura de cada hijo se coloca conectada a la lnea que une a la pareja. Los hijos se van situando de izquierda a derecha desde el mayor al ms joven. Se utiliza una lnea de puntos para conectar un nio adoptado a la lnea de los padres. Los hijos mellizos se representan por la conexin de dos lneas convergentes a la lnea de los padres. Para indicar los miembros de la familia que viven en el hogar inmediato, se utiliza una lnea punteada para englobar a los miembros que convenga.
Ao nacimiento y muerte
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b. Registro de la informacin sobre la familia Una vez que se ha trazado la estructura familiar podemos comenzar a agregar informacin sobre la familia: Informacin demogrfica: Incluye edades, fechas de los nacimientos y muertes, ocupaciones y nivel cultural. Se ponen en el interior del crculo (mujeres) o cuadrado (hombres) la edad. Si han fallecido adems se cruzaran interiormente con una cruz. Informacin sobre el funcionamiento: La informacin funcional incluye datos ms o menos objetivos sobre el funcionamiento mdico, emocional y de comportamiento de distintos miembros de la familia. La informacin recogida sobre cada persona se sita junto a su smbolo en el genograma. Sucesos familiares crticos: Incluyen cambios de relaciones, migraciones, fracasos, y xitos. Estos dan un sentido de continuidad histrica de la familia. Los hechos crticos de la vida estn registrados en el margen del genograma o, si fuera necesario, en una hoja separada.
c. Descripcin de las relaciones familiares. El tercer nivel en la construccin del genograma comprende el trazado de las relaciones entre los miembros de una familia. Dichas descripciones estn basadas en el informe de los miembros de la familia y en observaciones directas. Se utilizan distintos tipos de lneas para simbolizar los diferentes tipos de relaciones entre dos miembros de la familia. Como las pautas vinculares pueden ser bastantes complejas, resulta a menudo til representarlas en un genograma aparte. A continuacin se expone la representacin grfica de distintos tipos de relaciones: Fusionados o Muy Unidos: Tres lneas paralelas. Unidos: Dos lneas paralelas. Distantes: Una lnea. Apartados: Una lnea cortada tangencialmente por otra lnea. Conflictivos: Una lnea quebrada que une a los dos individuos. Fusionados Conflictivos: Tres lneas paralelas que en su interior contiene una lnea quebrada.
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Relac Muy un conflic
Cmo empezarlo? Me parece que no se mucho de su familia...le parece que la dibujemos como un rbol? Usted me ir contando de su familia y yo voy dibujando. Con quin vive usted?... Es posible que descubramos ms de lo que le pasa si hablamos de su familia. Vamos a dibujar un genograma. Es como un rbol de la familia...
Interpretacin del genograma. Se establecen categoras que sirven de pauta aunque se presenten por separado, las categoras suelen superponerse unas con otras. Categora 1: Composicin del hogar: Un vistazo a la estructura del genograma suele mostrar la composicin de la familia, es decir, si es una familia nuclear intacta o extendida, una familia monoparental o biparental, una familia que volvi a casarse, una familia de tres, etc. Se debe analizar la constelacin fraterna: La posicin fraterna puede tener una particular importancia para la posicin emocional de una persona dentro de la familia de origen y en las futuras relaciones con su cnyuge e hijos. A menudo, los hijos mayores sienten que son especiales y en particular responsables de mantener el bienestar de la familia o de continuar con la tradicin familiar. Del hijo mayor siempre se esperan grandes cosas.
*infarto
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Al hijo menor quiz se le trate como al "beb" de la familia y puede estar acostumbrado a que otros se ocupen de l. Los ms jvenes pueden sentirse ms libres y menos cargados con la responsabilidad familiar. Es comn que los hijos del medio muestren caractersticas ya sea de hijo mayor, de hijo menor o de ambos combinadas. Con frecuencia, un hijo del medio, a menos que l o ella sean el nico varn o la nica mujer, debe luchar para obtener un rol en la familia. La posicin fraterna puede predecir algunas dificultades maritales. El gnero es otro factor importante en la interpretacin de las configuraciones de la constelacin fraterna en un genograma. Por ejemplo, un chico con todas hermanas tendr mucha experiencia con las nias pero muy poca con los varones y viceversa. Dichas experiencias pueden afectar tambin la compatibilidad marital. Otro factor para comprender las constelaciones familiares es la diferencia de edad entre hermanos. Una regla prctica es que cuanto mayor es la diferencia de edades, menor es la experiencia de hermanos que posiblemente hayan tenido. Por lo general, los hermanos con una diferencia de edad mayor de seis aos son ms hijos nicos que hermanos, ya que han pasado las etapas del desarrollo por separado. Es importante no tomar las hiptesis sobre la constelacin fraterna en forma demasiado literal. La investigacin emprica en este terreno no es concluyente porque existen muchos otros factores que pueden modificar o moderar la influencia de la constelacin fraterna. Categora 2: Adaptacin al ciclo vital: Esta categora implica la comprensin de las transiciones del ciclo vital a las cuales se est adaptando una familia. El ajuste de edades y fechas en un genograma nos permite ver si los sucesos del ciclo vital se dan dentro de las expectativas normalizadas. De no ser as, se puede seguir investigando las posibles dificultades al manejar esa fase vital del ciclo evolutivo de la familia. Por lo tanto, es importante observar en el genograma aquellas edades que difieran mucho de la norma para su fase del ciclo vital. Las fechas de nacimientos, muertes, abandono del hogar, de casamiento, separacin y divorcio que aparecen en el genograma son muy tiles a este respecto. Por ejemplo, el hecho que tres hijos en una familia se casaran por primera vez pasados los cincuenta aos podra indicar algunos problemas para dejar el hogar y formar relaciones ntimas. Puede ser significativo explorar los motivos de eleccin en una pareja con una marcada diferencia de edad: l 25 aos y ella 48, por ejemplo. Una mujer que tiene su primer hijo a los 43 aos, un hombre que se convierte en padre a los 70 aos, o una familia donde todas las hijas, ya adultas, permanecen solteras y en el hogar, todo esto sugiere sistemas donde las desviaciones en el patrn normativo del ciclo vital merecen un mayor estudio. Categora 3: Repeticin de pautas a travs de las generaciones: Dado que las pautas familiares pueden transmitirse de generacin en generacin, el profesional debe estudiar el genograma para tratar de descubrir pautas que se hayan ido repitiendo a travs de las generaciones. El funcionamiento de los miembros de una familia puede repetirse a travs de las generaciones. En dichos casos, un estilo particular de funcionamiento (ya sea de
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adaptacin o inadaptacin) o de la forma de tratar un problema puede pasar de una generacin a otra. Esta transmisin no necesariamente se da en la siguiente generacin. A menudo, el problema que presenta la familia habr ocurrido en generaciones previas. Varias pautas sintomticas, tales como alcoholismo, incesto, sntomas fsicos, violencia y suicidio tienden a repetirse en las familias de una generacin a otra. Tambin se pueden identificar pautas multigeneracionales de xito o de fracaso. A veces ocurre que una generacin presenta una pauta de funcionamiento de xito y la siguiente de un notable fracaso. Las pautas vinculares de proximidad, distancia, conflicto, etc. tambin pueden repetirse de una generacin a otra. Un ejemplo de dicha repeticin seria una familia donde la madre y el hijo mayor en cada generacin poseen una alianza especial mientras que el padre y dicho hijo mantienen una relacin conflictiva negativa. Es comn que las pautas familiares de "funcionamiento" y de "relacin" se intensifiquen cuando una estructura se repite de una generacin a la otra. Cuando buscamos una repeticin en el funcionamiento y las relaciones, tambin buscamos la repeticin de la estructura familiar. Por ejemplo, una madre que es la menor de tres hermanas es probable que se identifique con su hija menor si ella tambin tiene tres hijas. Categora 4: Sucesos de la vida y funcionamiento familiar. Esta categora comprende el entendimiento de cmo los sucesos de la vida estn interconectados con los cambios en el funcionamiento familiar. A menudo, sucesos al parecer desconectados que se dan alrededor de la misma poca de la historia familiar estn relacionados sistemticamente y tienen un profundo impacto sobre el funcionamiento de la familia. Los cambios, transiciones y traumas crticos de la vida pueden tener un impacto dramtico sobre un sistema familiar y sus miembros. Hay que prestar particular atencin al impacto de las prdidas, ya que es ms probable que una familia tenga dificultades para reajustarse despus de una prdida que de cualquier otro cambio en la familia. El estudio del impacto de los hechos familiares debe darse dentro del contexto de las expectativas normalizadas. Se debe considerar la estructura familiar pero tambin las edades en el momento del hecho. As, el cmo se ven afectados los hijos por un suceso crtico tal como la muerte de uno de los padres depende de su nivel de desarrollo emocional y cognoscitivo, ya que un hijo mayor tendr una experiencia distinta de la de un hijo menor. Un hecho en particular traumtico para una familia es la muerte de un nio pequeo. Al estudiar los genogramas de personas famosas, se observa que muchas de ellas haban nacido un poco antes o despus de la muerte de un hermano: a veces la muerte de un hijo hace que el hijo sobreviviente sea ms "especial" para los padres. Un suceso "bueno" tambin puede tener un poderoso impacto sobre la familia. En muchas familias, la fama de un individuo tiene profundas repercusiones para los otros miembros de la familia; a menudo, los hijos de la siguiente generacin tienen un difcil legado: "una tarea dura a seguir
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Ciertas "coincidencias" de hechos pueden comprenderse como "reacciones de aniversario"; es decir, los miembros de una familia reaccionan ante el hecho de que la fecha es el aniversario de algn suceso crtico o traumtico.
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Por ejemplo, un miembro de una familia puede deprimirse para la misma poca del ao alrededor de la fecha cuando muri uno de sus padres o un hermano, a pesar de que a menudo esa persona no realiza una conexin consciente. Es importante relacionar los sucesos familiares que aparecen en el genograma con el contexto social, econmico y poltico en el cual ocurren. Un suceso que tiene gran impacto sobre una familia es la emigracin. Una familia que emigra en medio de los aos en que la madre se dedica a tener hijos puede tener dos grupos diferentes de hijos: aquellos que nacieron antes y los que nacen despus de la emigracin. Cada suceso en la familia debera adems relacionarse con una modificacin de la dinmica familiar que les permita adaptarse al cambio
Categora 5: Pautas vinculares y tringulos. En la familia la complejidad y la dinmica de las relaciones van variando a lo largo del tiempo, tanto en intensidad como en complejidad. Una forma de vinculacin entre los miembros de la familia es la dada y otra igualmente comn son los tringulos. Se puede considerar a la familia como un conjunto de tringulos entrelazados. Dentro de las pautas que podemos observar son aquellas que se repiten de generacin en generacin, entre padres e hijos, entre parejas, en familias divorciadas y vueltas a casar, en familias con hijos adoptivos, etc. El genograma nos permite inferir posibles tringulos sobre la base del conocimiento de las relaciones familiares y puede orientar la intervencin para destriangulizar a los miembros de una familia entrampados en pautas rgidas que les impidan diferenciarse. Categora 6: Equilibrios y desequilibrios Esta categora implica un anlisis ms abstracto de toda la informacin recolectada a travs del genograma. El equilibrio y desequilibrio se refiere al anlisis de la familia como un todo funcional. Las pautas de equilibrio y desequilibrio aparecen como contrastes o caractersticas que sobresalen dentro de la familia. Existen varias posibilidades para el anlisis, por ejemplo desde la estructura familiar, los roles, el nivel y estilo de funcionamiento, los recursos. Todos ellos permiten construir hiptesis acerca de los mecanismos de adaptacin que ha desarrollado la familia frente a distintos niveles de desequilibrio. Es importante valorar si el equilibrio alcanzado permite la estabilidad de la familia o la empujan a un equilibrio nuevo Algunos equilibrios pueden ser compensatorios pero llevar a la disfuncin familiar, como por ejemplo, maridos alcohlicos con esposas altamente funcionales que perpetan el ciclo alcohlico. O un miembro de la pareja muy responsable que equilibra al otro altamente irresponsable
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2.- Lnea de Vida Familiar: es un mtodo grfico en el que se enfatizan los eventos ms importantes en la vida de una familia y su situacin de salud. Ejemplo de lnea de vida familiar. 1980 1981 1982 1982 1987 1990 1991 1992 1992 1995 Pedro y Juana se conocen en la fbrica Matrimonio civil. Viven de allegados en terreno de padres de Pedro Nace Francisco Casamiento por Iglesia Catlica Nace Claudia. Sndrome bronquial obstructivo a repeticin. Queda viuda Rosa, madre de Juana, y se van a vivir con ella. Pedro desarrolla lcera duodenal Consultas repetidas de Juana Pedro comienza con problemas con el alcohol Francisco presenta problemas de conducta en el colegio
Permite correlacionar los eventos familiares con la salud de los miembros y, usndolo en conjunto con el genograma, aporta informacin de manera rpida y fcil. Cmo empezarlo? Hbleme de los hechos ms importantes que recuerde desde que se conocieron con su esposo. Cules son los hechos que usted recuerda y que ms le han marcado en su vida como familia.
3.- APGAR Familiar: Cuestionario auto administrado de screening de cinco preguntas cerradas. Refleja la percepcin del paciente sobre el estado funcional de su familia, da una visin rpida y panormica de los componentes de la funcin familiar y sirve para distintos tipos de familia. Existe buena cohesin entre puntajes bajos y presencia de problemas relacionales. Es de fcil aplicacin e interpretacin y requiere poco tiempo. Es importante recordar que el Apgar no mide la funcionalidad familiar, sino el grado de satisfaccin que tiene el encuestado con respecto al funcionamiento familiar. El instrumento en castellano mide con sus preguntas en el orden la adaptabilidad, la participacin, el desarrollo, la capacidad de resolucin y la afectividad.
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Las cinco reas de funcionamiento familiar que evala son: A. Adaptabilidad: capacidad de utilizar recursos intra y extrafamiliares para resolver problemas o situaciones de crisis. P. Participacin: capacidad de compartir los problemas y de comunicarse para explorar frmulas de resolucin de stos. Cooperacin en las responsabilidades del mantenimiento familiar y en la toma de decisiones. G. (Growth) Desarrollo o gradiente de crecimiento: capacidad de apoyar y asesorar en las distintas etapas del ciclo vital familiar, permitiendo la individuacin y separacin de los miembros de la familia. A. Afectividad: capacidad de experimentar cario y preocupacin por cada miembro de la familia y de demostrar distintas emociones como amor, pena o rabia. R. Capacidad de resolucin: capacidad de instrumentalizar los elementos anteriores, entendida como compromiso de dedicar tiempo y atender necesidades fsicas y emocionales de los dems miembros, generalmente asociable al compromiso de compartir ingresos y espacios.
Preguntas 1. Estoy satisfecho con la ayuda que recibo de mi familia cuando algo me perturba. 2. Estoy satisfecho con la forma en que mi familia discute reas de inters comn y comparte los problemas resolvindolos conmigo. 3. Encuentro que mi familia acepta mis deseos de hacer nuevas actividades o cambios en mi estilo de vida. 4. Estoy de acuerdo en la forma en que mi familia expresa afecto y responde a mis sentimientos (angustia, amor y pena). 5. Estoy satisfecho con la cantidad de tiempo que mi familia y yo pasamos juntos.
Casi siempre
A veces
Casi nunca
Cada pregunta se punta de 0 a 2. En que 0 equivale a casi nunca, 1 a a veces y 2 a casi siempre, obtenindose un ndice final entre 0 y 10.
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APGAR FAMILIAR validado en castellano en una poblacin de Chile (Ramn Florenzano y colaboradores) Casi nunca 0 Ests satisfecho con la ayuda que recibes de tu familia cuando tienes un problema? Conversan entre Uds. los problemas que tienen en la casa? Las decisiones importantes se toman en conjunto en la familia? Los fines de semana son compartidos por todos en la casa? Sientes que tu familia te quiere? A veces 1 Casi siempre 2
Categoras de funcionalidad familiar: Familias altamente funcionales (7 a 10 ptos) Familias moderadamente funcionales (4 a 6 ptos) y Familias severamente disfuncionales (0 a 3 ptos). Los resultados obtenidos a travs la percepcin de una persona no constituye un diagnstico de la familia ya que cada persona tiene una percepcin particular del funcionamiento de su familia. Solamente establece una alerta para explorar en profundidad. Su anlisis permite cotejar con la persona esta percepcin la que puede ser comparada con APGAR efectuados a otros integrantes de la familia. La terminologa de familias funcionales y disfuncionales hoy no tiene la misma aceptacin que en sus orgenes, porque califica y estigmatiza la capacidad de la familia de cumplir sus funciones, con todo el margen de error que ello conlleva.
4.- Crculo familiar: es un instrumento que permite obtener en forma grfica y esquemtica informacin de la familia, tal como es percibida por el miembro que la dibuja. Es una tcnica que ayuda al paciente y al profesional a comprender mejor sus relaciones, a colocarlo dentro del marco familiar y a encontrar un nuevo sentido a los problemas de salud. Se basa en los principios sistmicos aplicados a la familia y una de sus grandes ventajas es que su confeccin ocupa habitualmente dos a tres minutos. Sus objetivos son: Ayudar a la persona a conectar su situacin actual con su sistema relacional familiar.
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Aadir una nueva dimensin a la comprensin de los contextos vitales del paciente. Ayudar a ver relaciones y soluciones que antes no vea. Ayudar a desplazar el foco de atencin del individuo y sus sntomas a la perspectiva familiar.
De acuerdo a esto permite identificar situaciones de conflicto, aumentar la conciencia familiar sobre la situacin problema o sobre cmo cada uno percibe a la familia, comparar cmo vara en el tiempo y establecer metas de cambio. Respecto de la dinmica familiar, esta tcnica puede ilustrar: 1) lmites entre subsistemas 2) alianzas 3) estructura de poder 4) comunicacin De la configuracin de los smbolos (crculos) se puede analizar: La agrupacin: puede representar alianzas o uniones. El tamao: representa en general el significado que tiene para la persona. La distancia: puede representar conflicto, lejana geogrfica, etc. La posicin: frecuentemente tiene relacin con el poder. Como es un instrumento de percepcin, el miembro de la familia que dibuj su crculo debe describir y explicar lo que dibuj. Se puede preguntar respecto al significado que atribuye a los smbolos y sus caractersticas: lmites, roles, las alianzas, la estructura de poder y la comunicacin; as como sobre las personas, la proximidad o distancia, la jerarqua y las personas excluidas. Esta tcnica es especialmente enriquecedora cuando la familia enfrenta alguna crisis y se analizan en conjunto los diferentes crculos familiares. Cmo empezarlo? Le voy a entregar esta hoja en blanco que slo tiene dibujado un crculo. Quiero que al interior de este crculo usted dibuje mediante crculos a cada integrante de su familia del tamao que usted quiera, incluyndose usted y en la ubicacin que usted quiera.
5.- Ecomapa o mapa ecolgico de la familia. Dibuja al individuo y a la familia en su espacio de vida, representando en forma dinmica el sistema ecolgico que rodea a la familia: las conexiones importantes, los lmites intrasistmicos, los conflictos, los recursos y las carencias, as como la naturaleza e intensidad de las relaciones familiares con los sistemas externos, o sea en sus relaciones con el supra sistema, la sociedad, y/o con otros sistemas. Para graficarlo se parte del genograma en su forma ms simple (grfico con los nombres), en un crculo o rectngulo central grande. A su alrededor se dibujan tantos crculos o rectngulos como interacciones con sistemas externos tenga la familia en su totalidad o cada uno de sus componentes: salud, educacin, deporte, recreacin, cultura, religin, poltica, relaciones afectivas y/o sociales, laborales, familia extensa o de origen.
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Las conexiones se realizan a travs de lneas que unen a la familia o a uno o a varios miembros con los crculos externos y dan cuenta de la naturaleza de las relaciones (fuertes, tenues, dbiles y estresantes o conflictivas), y su intensidad, es decir el flujo de energa, visualizado por flechas (la simbologa de relaciones del ecomapa es diferente a la usada en las relaciones intrafamiliares del genograma). El ecomapa : Seala las interacciones de la familia y de cada uno de sus miembros con los sistemas que lo rodean en forma grfica y resumida. Permite identificar posibles motivos de estrs o de conflicto. Sugiere recursos para movilizar en momentos de crisis. Indica si algunas personas tienen buenas relaciones con elementos externos a la familia. Indica si la familia en conjunto o alguno de sus miembros, estn aislados de aquellas fuentes de recreacin, educacin, salud, social, etc. 5.- PRACTICE Y FIRO Ambos instrumentos son utilizados en la clnica para organizar y sistematizar la asistencia a la familia con un enfoque sistmico. Generalmente no requieren la participacin directa del paciente, sino un anlisis realizado posteriormente con los datos que se conocen y recogieron del problema y de la familia. El PRACTICE corresponde a un acrnimo en ingls : P. R. A. C. T. I. C. E. Presenting problem Roles and structure Affect Communication Time in life cycle Illness in family Coping with stress Ecology Problema actual Roles y estructura Afecto Comunicacin Etapa del ciclo vital Enfermedades (anterior y actual) Enfrentando el estrs Ecologa
Se procede anotando en forma secuencial los puntos que se enumeran a continuacin: 1. Problema actual: diagnstico y pronstico de la enfermedad, sntomas fsicos, problemas que ha generado en la familia y miedos. Es un breve resumen del problema actual. 2. Roles y estructura: anlisis de los roles y de cmo el problema ha afectado o puede afectar los roles o la estructura familiar. 3. Afecto: afectos presentes y esperados del problema en esta familia. 4. Comunicacin: identificacin de patrones de comunicacin de esta familia y de cmo es respecto al problema actual 5. Etapa del ciclo vital familiar: relacin entre el problema y la etapa del ciclo que se est viviendo. 6. Enfermedades: experiencia previa de la familia con otras enfermedades o con enfermedades del mismo tipo. 7. Enfrentando el estrs: enfrentamiento de crisis anteriores, recursos utilizados, flexibilidad y cohesin. 8. Ecologa: red de apoyo que posee la familia (cultural, social, religiosa, econmica, educacional, mdica o de salud).
143
Desde la experiencia de la Universidad de Concepcin se gener una variante al PRACTICE, llamada PRACTICAR en que la letra A representa el ambiente y la R, resolucin, aludiendo al Plan de abordaje de la situacin detectada. El FIRO propone estudiar la interaccin familiar en las dimensiones de inclusin, control e intimidad, que pueden ser afectadas en crisis vitales o situaciones de crisis. Adems permite revelar la secuencia de los cambios que sufre la familia frente a una crisis mayor, en las que generalmente se afecta primero la inclusin, luego el control y finalmente la intimidad, recomendndose que sean trabajadas en ese mismo orden durante el manejo de la crisis. Por lo tanto, frente al problema en cierta familia el profesional se preguntar acerca de estas tres dimensiones y las analiza sobre las bases de los criterios que siguen: La inclusin se refiere a la interaccin relacionada con la unin familiar y con la organizacin. Tiene tres subcategoras: la estructura (patrones repetitivos que se hacen rutinarios, roles y lmites), la unin (compromiso y sentido de pertenencia) y la identidad compartida (valores y rituales familiares). El control habla del ejercicio del poder, que puede ser dominante, reactivo o colaborativo. La intimidad implica compartir emociones y sentimientos.
Tanto el PRACTICE como el FIRO son instrumentos utilizados en la clnica frente a situaciones de crisis, por ejemplo depresin postparto, enfermedad terminal, con el objetivo de ayudar al profesional a un manejo global.
144
3.-Modelo para mejorar el cuidado de enfermos crnicos (E.Wagner).

El problema fundamental del enfrentamiento de las enfermedades crnicas est en el diseo del sistema. Las intervenciones tradicionales (Consultas y controles, educacin, medicamentos) no han logrado resolver estos problemas, especialmente si se dan en forma aisladas87 . La atencin no mejorar con agregar ms estrs al sistema actual. actuales no sirven, debemos cambiar la atencin88. Los sistemas
Cmo podemos mejorar el cuidado de personas con enfermedades crnicas? El paciente con condicin crnica requiere: 1.- continuidad en el cuidado, a travs de equipos de cabecera, herramientas tecnolgicas (ficha clnica electrnica, sistema telefnico) 2.- Estrategias educativas innovadoras (mdulos educativos presenciales o a distancia). 3.- Equipos que lleven la evidencia cientfica a la prctica. 4.- Seguimiento en el caso de hospitalizacin o consulta de urgencia.
Modelo para el cuidado de personas con condiciones crnicas
89
Es un sistema efectivo de entrega de cuidado para: la mejora de la calidad, lograr los mejores resultados, controlar los costos y dar nfasis en investigar la evidencia. Las metas son mejorar resultados clnicos, de satisfaccin y costos, alcanzar la seguridad y lograr relaciones continuas a travs de interacciones entre equipos preparado y proactivo y personas informadas y activas. Este modelo terico propone promover el desarrollo de conductas saludables en las personas, potenciando las acciones para el cuidado de la salud integral, ms que solo tratar la enfermedad. Fortaleciendo la responsabilidad y toma de decisiones, ubicando a la persona y familia en el centro de la atencin, otorgndole un mayor protagonismo en el cuidado de su salud y en la decisin del uso de los servicios de atencin.
87
Interventions to improve patient adherence with medications for Chronic Cardiovascular Disorders. Special report. BlueCross BlueShield Association. 2003.
88
89
Stephen J. Spann, M.D., M.B.A. Departmento de Medicina Familiar y Comunitaria
Wagner et al: Improving Chronic Ilness Care: Translating Evidence Into Action. Health Affairs 20 (6):6478, 2001.
145
Propone establecer una relacin cercana y estable entre las personas, sus familias y el equipo de profesionales en todo el proceso salud enfermedad. No basarlas solo en contactos cara a cara, incorporar tecnologas de contactos virtuales y permanentes. Uso del telfono, web, sistemas de control remoto, etc. Estos aspectos estn relacionados con la efectividad en el tratamiento y son ms fciles de controlar en programas articulados con seguimiento de casos, administracin del cuidado y equipos de cabecera. Principalmente porque el paciente con condicin crnica requiere: cambios en su estilo de vida, desarrollo de destrezas para el automanejo, habilidades en la toma de decisiones, educacin, participacin, aspectos de mayor complejidad, difciles de abordar en el modelo tradicional. Es un modelo que establece cambios descritos los siguientes cambios: Desde Unidades de cuidados Contactos espordicos Basado en enfermedad Pasivo Centrado en el diagnstico Intervenciones simples Hacia Cuidados integrados en red Cuidado contnuo Basado en la Persona Proactivo Centrado en resultado Intervenciones complejas (equipo interdisciplinario, telfono, internet, email). Decisiones compartidas y autocuidado
Baja participacin del paciente
Adaptado * Wagner EH Effective Clinical Practice 1998;1: 2-4
El sistema opera en base a las siguientes lneas estratgicas: Identificar a los pacientes estratificar el riesgo y rastrear la poblacin. Entregar medicina de alta calidad, basada en la evidencia. Proveer educacin en el automanejo. Medir los resultados definidos. Esforzarse continuamente por mejorar.
146
Seis Elementos Esenciales90 del Modelo de Crnicos:
1. Recursos y polticas de la comunidad. Conocer recursos, generar vnculos de

participacin. Club del adulto mayor, grupos de auto ayuda, programas de actividad fsica, alianzas con organizaciones comunitarias, promover polticas orientadas a mejorar la atencin
2. La organizacin prestadora de servicios: Soporte a la mejora; direccin. Metas

claras, polticas, organizacin, procedimientos, plan comercial y planificacin financiera. Lderes, expertos clnicos operacionales y visibles. Crear cultura de calidad, seguridad. Incentivos basados en la calidad. Colaboracin y coordinacin dentro y entre organizaciones.
3. Apoyo para el automanejo 91. Empoderar a la persona, definicin del problema

en conjunto, consensuar plan de cuidados, objetivos, metas. Desarrollo habilidades y apoyo. Cambio de conducta y toma de decisiones. Apoyo continuado personalizado. Ayudando colaborativamente a pacientes y sus familias adquirir las destrezas y confianza para manejar sus propias enfermedades crnicas, dndoles herramientas de automanejo: tensimetros, glucmetros, dietas, acceso a recursos comunitarios, etc. El paciente establece una meta a corto plazo, identifica barreras que pueden impedir su alcance, propone como va a sobrepasar esas barreras, expresa su nivel de autoconfianza en poder alcanzar esta meta. Se desarrolla un plan de seguimiento para evaluar su progreso hacia su meta. 4. Diseo del sistema de atencin: creacin de equipos multidisciplinarios con clara divisin de labor, separando la atencin de pacientes agudos del manejo planificado de pacientes con condiciones crnicas. El mdico trata pacientes con problemas agudos, y pacientes con condiciones crnicas complejas. El personal no-mdico apoya el automanejo de pacientes, arregla tareas rutinarias y asegura el seguimiento apropiado. Interacciones planificadas. Tecnologas innovadoras. Adaptaciones a la cultura de las personas. Gestin de casos, recordatorios, seguimiento telefnico. Consultas planificadas son un aspecto importante del rediseo de los procesos de atencin 5.- Apoyo a las decisiones: guas clnicas basadas en la evidencia proveen normas para optimizar la atencin crnica y deben ser integradas en la prctica cotidiana mediante recordatorios.
90
Ed Wagner MD, MPH MacCollInstitute for Healthcare Innovation Group Health Cooperative Improving Chronic Illness Care, a national program of The Robert Wood Johnson
91
Bodenheimer T., Wagner E., Grumbach K. Improving Primary Care for Patients with Chronic Illnes. JAMA 2002; 228:1175-1179 Piatt G., Orchad T., Emerson S et al. Translating the cronic Care Model Into the Community. Diabetes Care 29:811-817,2006.
147
6.- Sistemas de informtica clnica: Sistemas recordatorios que ayudan al equipo de salud a cumplir con las guas clnicas. Proveen retroalimentacin a los mdicos en cuanto a su actuacin/rendimiento referente a ciertas medidas (HgbA1c, lpidos en diabticos). Crean registros de pacientes para planificar la atencin a nivel individual y poblacional (todos los pacientes con esa enfermedad) Los registros son listas de pacientes con condiciones especficas (pacientes de un mdico, pacientes de un centro de salud). All se graba el cumplimiento con todas las normas, y los resultados de ciertas pruebas (TA, HgbA1c, lpidos, fecha del ltimo examen de pies, etc.). Un registro puede estar ligado al sistema de apoyo de decisiones y generar recordatorios al equipo sobre intervenciones necesarias. Los resultados de este modelo han sido validados con estudios randomizados para personas con diabetes, HTA, insuficiencia cardaca, asma. Produciendo mejores resultados clnicos, disminucin de hospitalizaciones, disminucin de costos y aumento de su autocontrol92. En todos ellos hacen mencin a la importancia del control y el seguimiento. Los equipos que implementan el modelo de salud familiar y en especial los que estn a cargo del cuidado de pacientes con patologa crnica requiere establecer un sistema de seguimiento.
Para complementar esta lectura le sugerimos la revisin del anexo 4
92
Wagner EH, Austin BT, Von Korff M. Organizing Care for Patients with Chronic Illness. Milbank Q. 74(4)511-44.1996.
Bodenheimer T, Wagner EH, Grumbach K. Improving Primary Care for Patients with Chronic Illness. JAMA. 288(14)1775-9. 10/9/2002.-- Part Two. JAMA 288(15)1909-14. 10/16/2002. Wagner EH, Austin BT, Davis C, Hindmarsh M, Schaefer J, Bonomi A. Improving Chronic Illness Care: translating evidence into action. Health Affairs. 20(6) 64-78. Nov-Dec 2001. Wagner EH. Chronic Disease Management: What will it take to improve care for chronic illness? Eff Clin Pract 1(1)2-4. Aug-Sept 1998.
148
4.- Herramientas de soporte para trabajar con familias y pacientes crnicos a) Entrevista motivacional
La entrevista motivacional es un tipo de entrevista centrada en el paciente, que busca ayudar a explorar y resolver contradicciones sobre conductas o hbitos insanos, intenta aumentar la conciencia de los pacientes sobre sus riesgos de salud y su capacidad para hacer algo al respecto. La primera estrategia de la entrevista motivacional consiste en realizar una aproximacin al paciente que le permita posicionarse respecto al hbito insano. Logra situar al paciente en una etapa en el continuo del cambio y permite el empleo de estrategias comunicacionales adaptadas a cada necesidad. Posteriormente, persigue promover una toma de conciencia por parte del paciente de un hbito insano, aumentando los niveles de contradiccin, entre sus creencias y sus actos y, por tanto, aumentando los niveles de conflicto. Por ltimo trata de ayudar a hacer efectiva la voluntad que puede emerger de las sucesivas entrevistas que se mantengan con cada persona. No se aboca a la entrega de informacin como motor que promueve el cambio, sino que busca centrarse en la persona ayudndola a aumentar la conciencia en los riesgos de su salud, en los beneficios que obtendran al cambiar y en las capacidades que tiene para hacerlo (Lyzarraga & Ayarra, 2001).
Utiliza el Modelo de Etapas del Cambio ya sea en pacientes o instituciones. Esto dado que se ha demostrado que los individuos responden mejor ante intervenciones adaptadas a la etapa del cambio en que se encuentren. Los profesionales de la salud deben jugar un rol
activo y facilitar al usuario el avance hacia el siguiente estadio, considerando que tienen necesidades y caractersticas diferentes en cada uno de ellos. La forma de favorecer el avance de estos usuarios a la siguiente etapa es utilizando tcnicas para incrementar el nivel de conciencia respecto al cambio, tales como: Etapa de precontemplacin: el profesional de salud debe incrementar el nivel de contradiccin referente a su conducta insana para que afloren motivos de preocupacin. Etapa de contemplacin: el profesional podra sugerir al usuario utilizar un diario de salud para recoger la informacin semanal de la conducta y confeccionar una hoja de balance en donde se registre las razones para continuar igual y las razones por las que desea el cambio. Etapa de determinacin hacia el cambio: conviene evaluar el nivel de compromiso para el cambio, por lo que se sugiere que el usuario redacte una carta de compromiso y lo verbalice, lo cual aumenta las posibilidades de xito. Etapa de accin: instancia para ofrecer apoyo e informacin constante. Etapa de mantenimiento: el objetivo en esta etapa es desarrollar conjuntamente habilidad es de afrontamiento para consolidar la nueva conducta: Qu hars cuando te ofrezcan tabaco? Etapa de recada: lo fundamental en esta ltima etapa es desarrollar habilidades de afrontamiento y un adecuado sentimiento de autoestima.
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Otro factor que se debe considerar al momento de planificar una entrevista motivacional junto con el diagnostico de la etapa de cambio en que se encuentra la persona, son los factores que explican que la persona se encuentre en determinada etapa, Modelo PRECEDE93 Este modelo desarrollado por Green, entrega elementos que permiten organizar este proceso de valoracin y plantea que existen tres tipos de factores a considerar que son claves respecto de los mbitos en que el profesional puede y debe intervenir: Predisponentes son aquellos que influyen en la motivacin de la persona para realizar la conducta que se pretende promover. Facilitadores son los que influyen en el grado de facilidad o dificultad que la persona va a tener para realizar la conducta, una vez motivado para hacerla. Se concretan en: Reforzantes, son los que aparecen despus de que el usuario haya realizado la conducta, premindola o castigndola. En la entrevista motivacional se utilizan tcnicas motivacionales para establecer una relacin y comunicacin efectiva entre el prestador y el usuario. Para esto las actitudes y atributos del entrevistador que faciliten la comunicacin con el usuario son las descritas por Carl Rogers94, y son:
Empata: ponerse en el lugar del otro, sentir el mundo interno del otro (sin asumirlo como propio) entenderlo y comunicrselo. Autenticidad: es la congruencia entre lo que se piensa, se siente y se hace. Implica tener conciencia de los propios sentimientos y tener un alto nivel de autoconocimiento. Aceptacin incondicional: acoger al otro tal cual es, como un legtimo otro, sin juzgarlo y renunciando a imponer nuestra racionalidad.
93
P.R.E.C.E.D.E.: P (Predisposing o Predisponentes), R (Reinforcing o Reforzantes), E (Enabling o Facilitadores), C (Causes o Causas), E (Education o Educacional), D (Diagnosis o Diagnstico), E (Evaluation o Evaluacin).
94
Rogers, CR; Kinget, GM (1967) Captulo V El terapeuta. En Psicoterapia y relaciones humanas. Alfaguara, Madrid. Pp111-131
150
b) Modelo de Cambio de Conducta El modelo transterico95 Transtheoretical Model (Prochaska y DiClemente, 1983; Prochaska, DiClemente, y Norcross, 1992; Prochaska & Velicer, 1997) es un modelo de integracin de la modificacin de comportamientos de etapas de cambio de Prochaska y Di Clemente96 Describe cmo las personas modifican un problema de comportamiento o adquirir un comportamiento positivo. El organizador central de la construccin es el modelo de etapas de cambio. Se entiende el cambio como un proceso cclico, donde las etapas se traslapan y la progresin tambin incluye regresiones a etapas anteriores. Se incorpora el factor tiempo. Es un modelo de cambio intencional, se centra en la toma de decisiones de la persona. Etapas del cambio 1. precontemplacin 2. contemplacin, 3. decisin, 4. accin, 5. mantenimiento y terminacin Etapas de cambio 1.- Precontemplacin es la etapa en la que las personas no tienen intencin de adoptar medidas en un futuro previsible, por lo general medido como los prximos seis meses. La gente puede estar en esta etapa porque estn mal informados o insuficientemente informados de las consecuencias de su conducta, o han tratado de cambiar un nmero de veces y estn desmoralizados acerca de su capacidad de cambio. Ambos grupos tienden a evitar leer, hablar o pensar acerca de sus comportamientos de alto riesgo. Con frecuencia se caracterizan en otras teoras como resistentes o desmotivados o no listo para programas de promocin de la salud. 2.- Contemplacin es la etapa en la que las personas tienen la intencin de cambiar en los prximos seis meses. Son ms conscientes de las ventajas de cambiar, pero tambin son muy conscientes de los contras. Este equilibrio entre los costos y los beneficios de los cambios puede producir profunda ambivalencia que mantienen a las personas atrapadas en esta etapa durante largos perodos de tiempo. A menudo caracterizan a este fenmeno como la contemplacin crnica. 3.- Preparacin es la etapa en la que las personas tienen la intencin de adoptar medidas en el futuro inmediato, por lo general el prximo mes. Tienen normalmente algunas importantes medidas adoptadas en el ltimo ao. Estas personas tienen un plan de accin, tales como la educacin para la salud que entran a una clase, la consulta de un consejero, hablar con su mdico, comprar un libro de auto ayuda o basarse en un enfoque de libre cambio. Deben ser incorporados para la adopcin de medidas orientadas al abandono del hbito de fumar, prdida de peso o ejercicios.
95
Velicer,W. F, Prochaska, J,o, Fava, J. L. Et. Al (1998). Detailed overview of the transtheorical model overview of the trnastheorical model.extrado de http://www.uri.edu/research/cprc/TTM/detailedoverview.htm, consultado el 17 de diciembre 2007
96
Prochaska JO, Norcross JC & Di Clemente CC. When you change. In: Prochaska JO, Norcross JC & Di Clemente CC (eds). Changing for Good. New York: Avon, 1994, p 36-50.
151
4.- Accin es la etapa en la que las personas han hecho modificaciones especficas abiertas en sus estilos de vida dentro de los ltimos seis meses. Dado que la accin se observa, un cambio de comportamiento a menudo se ha equiparado con la accin. No todas las modificaciones de comportamiento cuentan como la accin en este modelo. La gente tiene que alcanzar el criterio de que los cientficos y los profesionales estn de acuerdo es suficiente para reducir los riesgos de enfermedad. 5.- Mantenimiento es la etapa en la que las personas han incorporado la conducta, como habito de vida, desde hace 6 meses. Estn trabajando para prevenir una recada, pero que no se aplican en los procesos de cambio con la frecuencia que la gente en accin. Se sienten ms seguros de que pueden continuar con su cambio. La recada es parte del proceso, se puede presentar frente a situaciones de ansiedad, frente al contacto con un grupo que estimula la conducta o tentaciones. El paso de una etapa a otra, est mediado por los procesos que son descritos por Prochaska& DiClemente (1997)97. Toma de conciencia: La accin es incrementar la informacin acerca de uno mismo u del problema. Evaluacin del ambiente: Valorar cmo el problema afecta el ambiente fsico y social. Auto evaluacin: Valorar y darse cuenta que es cambio es importante para uno mismo como individuo (identidad) Autoliberacin: Proceso que incrementa la capacidad de elegir y requiere la creencia que uno puede ser un elemento esencial en el cambio, Apoyo interpersonal: Bsqueda y utilizacin de apoyo social. Aprender a dar y aceptar ayuda. Compartir los problemas con otro. Contra condicionamiento: Aprender conductas saludables que sustituyan las dainas Manejo de refuerzos: Es cambiar las consecuencias que siguen a la conducta problema, para disminuir la probabilidad que ocurra. Control de estmulos: Evitar los estmulos que potencian el problema. Recompensa: aprender a darse premios a si mismo cuando la conducta positiva se mantiene. Compromiso: Ejemplo hago compromisos de no fumar
97
Velicer,W. F, Prochaska, J,o, Fava, J. L. Et. Al (1998). Detailed overview of the transtheorical model overview of the trnastheorical model.extrado de http://www.uri.edu/research/cprc/TTM/detailedoverview.htm, consultado el 17 de diciembre 2007
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El modelo ya ha sido aplicado a una amplia variedad de problemas en el comportamiento. Esto incluye dejar de fumar, ejercicio, dieta baja en grasas, radn, los ensayos, el abuso del alcohol, el control del peso, el uso de proteccin para el VIH, el uso de filtros solares para prevenir el cncer de piel, el uso indebido de drogas, el cumplimiento mdico, la mamografa de cribado, y la gestin del estrs. El xito en el cambio de conducta requiere pacientes activos y capaces de tomar decisiones98. La constitucin de un vnculo bsico de relacin profesional- pacientes es fundamental de toda accin teraputica. Diferenciar lo que el paciente puede hacer de lo que debera hacer, proponindole objetivos realistas y a corto plazo y, al mismo tiempo, ayudndolo a que se adapte a las necesidades del tratamiento aportando creatividad y sentido comn. La alianza teraputica es la esencia del proceso de cambio, implica: trabajar con y junto al paciente donde ste sea un participante activo, valorado y respetado, integrarlo como parte esencial del tratamiento y alentarlo para que lo sostenga da a da, meses y aos. Un tratamiento efectivo de las enfermedades crnicas requiere un equipo de participantes activos en donde el paciente sea el miembro ms importante. Cada contacto entre el profesional y la persona enferma que concurre a la consulta debe ser visto como una oportunidad para la promocin de la salud y el afianzamiento de la alianza teraputica, que le permitir al paciente acudir a ella tantas veces como sea necesario. Es notable como, despus de muchos aos de tratamiento, los mismos hacen referencia a este aspecto como uno de los ms relevantes. Los objetivos fundamentales del profesional de la salud son: Estimular al paciente a expresar sus preocupaciones Facilitarle la participacin en la consulta Entregarle toda la informacin que requiera Darle mayor poder en la toma de decisiones (empowerment) Destacar la seriedad de la enfermedad, que la condicin es esencialmente automanejable, que ellos tienen la opcin y que cambiar es posible.
Las principales competencias del profesional son: Capacidad de ofrecer apoyo y reforzar la autoestima y la autoeficacia Brindar una actitud amplia, humilde y emptica. Sostener una actitud no enjuiciadora No reforzar los sentimientos de culpa y fracaso Alentar, ser honesto, sincero y a la vez optimista Saber escuchar en forma activa y reflexiva Es relevante dedicar tiempo a escuchar atentamente lo que el paciente refiere acerca de la importancia Ser realista acerca de sus recursos de tiempo y energa emocional
98
Lacroix A, Jacquemet St, Assal JPh. Help your patients to improve self-management: building a therapeutic chain. The DESG teaching letter N 9, WHO: Division of therapeutic education for chronic diseases. Geneva:1996, p 1-6.
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Educacin teraputica es que el paciente sea capaz de controlar su enfermedad da a da, que pueda cambiar actitudes y comportamientos. Tratar que la persona adquiera los conocimientos y experiencia necesaria para manejar su problema en su vida cotidiana, aumentando al mximo la libertad de hablar y pensar acerca de cambiar, en una atmsfera libre de coercin y de la provisin de soluciones prematuras99. Las recadas no deben ser vistas como fracasos, sino como una oportunidad de aprender a partir de los errores, clave del proceso de aprendizaje, y aumentar el compromiso con el tratamiento. Las intervenciones exitosas y ms efectivas en el largo plazo requieren de estrategias mltiples de mucho compromiso y participacin por parte del profesional y del paciente. Los pacientes necesitan encontrar sus propias motivaciones y soluciones, y hacerse cargo de s mismos desde un autocuidado responsable, y nosotros necesitamos darles el poder para hacerlo. Protocolo de acuerdo a la etapa de cambio100
Estado de pre-contemplacin Meta: El paciente comenzar a pensar en modificar su alimentacin y actividad fsica. Actividades: Proporcionar informacin sobre las ventajas de un comportamiento saludable y el riesgo del actual comportamiento. Ayudar al paciente a establecer prioridades y confiar en su capacidad de cambio. Preguntas sugeridas: Siente Ud. que la obesidad es un problema? Qu tendra que pasarle a Ud. para reconocer que la obesidad es un serio problema de salud? Qu sntomas o signos le permitiran a Ud. reconocer a la obesidad como un problema?
Entregar testimonios personales o modelos de otras Ha intentado Ud. anteriormente personas para incentivar al paciente a realizar el hacer cambios en su alimentacin cambio o actividad fsica? Qu logros difciles ha alcanzado en el pasado?
99
Lacroix A, Jacquemet St, Assal JPh. Help your patients to improve self-management: building a therapeutic chain. The DESG teaching letter N 9, WHO: Division of therapeutic education for chronic diseases. Geneva: 1996, p 1-6. Rollnick S, Mason P & Butler C. Foundations: theory and practice in: Rollnick S, Mason P & Butler C. Health Behavior Change. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1999, p 17-39.
100
Miller WR, Roiinick S. Motivational interviewing: preparing people to change addictive behavoir. New York: Guilford, 1991: 191-202; Nolan R. How can we help patients to iniciate change? Can J Cardiol Vol 11 Suppl A January 1995; Llambrich JA, Freixedas C. Actuacin sobre el bebedor de riesgo de alcohol en atencin primaria. Direccin de Atencin Primaria. Instituto Catal de Salud; Project PACE. Physical-based Assessment and Counseling for Exercise.
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Estado de contemplacin Meta: Hacer un plan especfico para modificar la alimentacin y actividad fsica. El paciente examinar los pro y los contra del cambio de conducta. Dar nfasis en los aspectos positivos del cambio. Actividad: Ayudar al paciente a desarrollar habilidades para el cambio de conducta. Ofrecer apoyo y orientarle a desarrollar un plan de cambio. Entregar material de apoyo. Preguntas sugeridas: Qu razones le haran cambiar de conducta? Seale las razones para no cambiar Qu espera Ud. de este cambio? Cules son sus impedimentos para hacer el cambio? Qu cosa o personas le han ayudado en el pasado? Que cree Ud. que necesita saber acerca del cambio? Cules seran los beneficios para Ud. de bajar de peso?
Estado de accin Meta: Incentivar al paciente a continuar con el programa iniciado. Actividad: Ofrecer apoyo. Reforzar la conducta adquirida. Ayudar a enfrentar posibles problemas. Estimular compromiso en pblico con el cambio de conducta. Desarrollar habilidades para el cambio de conducta. Estimular y felicitar por los logros alcanzados. Preguntas sugeridas: Qu lo hizo a Ud. tomar esta decisin? Qu lo ha ayudado, que ha funcionado? Qu podra ayudarlo ms todava?
155
Estado de mantenimiento101 Meta: Ayudar y apoyar a la persona a mantener el cambio adquirido. Actividad: Estimular y felicitar por los logros alcanzados. Felicitar e identificar lo que lo est ayudando a mantener esta nueva conducta. Ayudar al paciente a prepararse frente a posibles problemas. Preguntas sugeridas: Qu otra cosa lo podra ayudar? Cules son las situaciones difciles o de alto riesgo? Qu podra hacer en esas situaciones?
Protocolo para el Paciente en Recada102 Meta: Animar a la persona a iniciar de nuevo el proceso. Actividades: Ayudar al paciente a comprender los motivos de la recada. Proporcionar informacin sobre el proceso de cambio; los cambios a largo plazo casi siempre toman varios ciclos. Muchas veces se logra el xito definitivo despus de varios intentos. Ayudarle a hacer planes para el prximo intento. Mejorar la autoestima y ofrecer apoyo incondicional. Hacer esfuerzos de rescatar lo positivo de la experiencia anterior para animarlo a comenzar otra vez. . Preguntas sugeridas: Qu funcion por algn tiempo? Qu aprendi Ud. de esta experiencia que pueda ayudarlo en un nuevo intento?
101
Miller WR, Roiinick S. Motivational interviewing: preparing people to change addictive behavoir. New York: Guilford, 1991: 191-202; LLambrich JA, Freixedas C. Actuacin sobre el bebedor de riesgo de alcohol en atencin primaria. Direccin de Atencin Primaria. Instituto Catal de Salud. Project PACE. Physical-based Assessment and Counseling for Exercise.
102
Miller WR, Roiinick S. Motivational interviewing: preparing people to change addictive behavoir. New York: Guilford, 1991: 191-202; LLambrich JA, Freixedas C. Actuacin sobre el bebedor de riesgo de alcohol en atencin primaria. Direccin de Atencin Primaria. Instituto Catal de Salud. Project PACE.
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c) Consejera en Atencin Primaria

La Consejera en Atencin Primaria es definida como La interaccin entre uno o ms miembros del equipo de salud con uno o ms integrantes de la familia, con la intencin de apoyarlos en el desarrollo de sus habilidades y destrezas para que asuman y compartan la responsabilidad del auto cuidado de los integrantes de la familia, del grupo como tal y del suyo propio (MINSAL, 2007). En si misma, es una relacin de ayuda establecida entre un profesional y un usuario con el fin de mejorar y/o promover la salud del mismo a travs del fomento de su capacidad de tomar decisiones respecto a su salud y actuar en consecuencia. En ese sentido, la Consejera permite reducir la inequidad, en la medida en que compensa la falta de informacin que afecta a un sector importante de personas y sus familias, asociada a desventajas socioeconmicas y culturales. El apoyo personal que se le brinda al usuario contribuye al desarrollo de capacidades que habilitan a las personas para aplicar la informacin adquirida en la toma de sus decisiones La consejera fortalece la dimensin psicosocial de la atencin en salud, que junto a la dimensin clnica, procura que la persona se constituya en sujeto de salud, es decir, protagonista de la consecucin de su propio estado de bienestar fsico, mental y social. El objetivo de este tipo de intervenciones es que la persona est en condiciones de tomar decisiones libres, informadas, responsables y basadas en la conviccin personal, en una situacin de dilema de crisis resultante de la exposicin voluntaria o involuntaria a situaciones riesgosas en el mbito de la salud. Por esta razn es que dentro de los mbitos de aplicacin de la consejera se consideran aquellos que persiguen: Facilitar la percepcin en los usuarios de los propios riesgos y la adopcin de prcticas ms seguras para su prevencin primaria o secundaria Reducir el impacto emocional en los usuarios frente a situaciones de crisis asociadas a factores de riesgo Generar espacios de comunicacin al interior de la familia Fomentar la adherencia a tratamientos Clasificacin: Dentro de la Consejera en Atencin Primaria, se pueden distinguir dos tipos:
a.
Consejera informativa, a travs de la que se entrega primordialmente informacin sobre salud o auto cuidado de manera de facilitar la toma de decisiones al tener un mejor conocimiento de las opciones. Consejera en crisis, que se utiliza en situaciones de crisis familiares e individuales tanto normativas como situacionales con el fin de ayudar a las personas a enfrentarlas y buscar opciones alternativas para su solucin.
b.
157
Elementos centrales de la consejera Relacin de ayuda orientada al usuario Centrada en la solucin de problemas y el desarrollo de cambios de conducta. Requiere de la exploracin y comprensin de sentimientos, pensamientos y accin con el usuario y finalmente de la interpretacin de ste y la decisin de modificar variables sistmicas y ambientales pertinentes a la situacin. Para el logro de los objetivos de la Consejera debe considerarse por un lado la etapa de cambio en que se encuentre la persona (Modelo Transterico de Prochaska y Di Clementi, 1982) y los factores favorecedores, predisponentes y reforzadores que intervienen en la persona (Modelo PRECEDE de L. W. Green) Ejemplo: Consejera Alimentaria: Es una intervencin estructurada dirigida a lograr en las personas cambios significativos en el hbito de alimentarse, basada en las etapas de cambio de Prochaska. El objetivo de la consejera alimentaria es contribuir a mejorar la calidad de la alimentacin realizando cambios pequeos y progresivos, acordados con la persona, para generar el cambio de hbito deseado. Para conocer los hbitos del paciente se sugiere aplicar las siguientes preguntas y recomendaciones: 1. Cuntas comidas acostumbra a consumir en el da? Lo recomendable son 4 comidas diarias (desayuno, almuerzo, once y comida). Si la frecuencia es menor a tres, generalmente se produce un consumo excesivo en la comida siguiente. 2. Habitualmente, en qu consiste su desayuno u once? Si no se consume leche u otros productos lcteos (yogur, quesillo, queso) recomendar su consumo y preferir aquellos con un bajo aporte de grasa. El consumo de pan no debe exceder una unidad en el da y el agregado de preferencia que sea palta o quesillo, evitando alimentos como mantequilla, margarina, mermelada etc. 3. Habitualmente, qu come a la hora de almuerzo o cena? Se recomienda eliminar las preparaciones fritas o muy grasosas, dando preferencia a las preparaciones al horno o al vapor. Reemplazar las carnes grasosas por carnes magras como pescado, pollo sin piel, pavo o legumbres como porotos, lentejas, garbanzos, habas y arvejas. Reemplazar el arroz, fideos, pan u otras masas por verduras crudas o cocidas y guisos a base de stas. De postre preferir la fruta en su estado natural. 4. Qu consume entre las comidas? Reemplazar las bebidas azucaradas, productos de pastelera o snacks como las papas fritas o galletas saladas, por fruta o jugos de fruta natural.Lo anterior ser de gran utilidad para la negociacin de las pequeas metas de corto plazo, que permitan el compromiso del paciente; stas sern especficas para cada caso en particular. Esto tiene el propsito de obtener pequeos logros que motiven al paciente y faciliten su adhesin al tratamiento.
158
5.- Seguridad indicador de calidad de atencin en los centros de salud

La seguridad de la persona que se atiende en los centros de salud se considera una prioridad cada vez ms necesaria en el proceso de transformacin. Principalmente por la realizacin de procedimientos de diferente complejidad, que antes slo se realizaban en centros de atencin cerrada. Con riesgos potenciales que exige de un sistema capaz de garantizar la ausencia de eventos adversos. Segn indican las estadsticas, cada ao en Estados Unidos, los errores mdicos pueden ocasionar la muerte de hasta 98.000 pacientes, cifra superior a la de las muertes por accidentes de trfico, cncer de mama o sida. En Canad y Nueva Zelanda103 El trmino se Seguridad del Paciente incluye 104: Identificacin, anlisis y gestin de los riesgos e incidentes relacionados con pacientes, para hacer el cuidado de los mismos ms seguro y minimizar los posibles daos. Las estrategias de seguridad deben incluir acciones dirigidas a la prevencin, deteccin y mitigacin de los efectos adversos cada vez que ocurren, as como al anlisis de sus causas, aprendizaje de los errores y la difusin de las lecciones aprendidas. La reflexin acerca es la absoluta necesidad de adoptar medidas eficaces, y contrastadas que permitan reducir el creciente nmero de efectos adversos derivados de la atencin de salud y sus repercusiones en la vida de las personas. De manera de asegurar que la seguridad de las personas se site en el centro de todas las polticas de salud pertinentes. Los posicionamientos estratgicos en el mbito de la seguridad de las personas y la gestin de riesgos se orientan en la deteccin de los errores, su registro sistemtico, el anlisis de la informacin recogida y la conversin de esta informacin en conocimiento til para lograr la mejora continua de los servicios. De igual manera, se orientan las acciones a proporcionar a las personas y familias los medios para que puedan notificar los errores ya que en muchas ocasiones, son ellos los primeros en descubrirlos. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS), lanza la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente, iniciativa en la que cuenta como socios con la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), el Departamento de Salud del Reino Unido, el Departamento de Salud y Servicios Sociales de Estados Unidos, y otros organismos105.
103
Ministerio de Sanidad y Consumo Estrategia en Seguridad del Paciente Recomendaciones taller de experto Extrada de http://www.seguridaddelpaciente.es/contenidos/docs/interes/1/1b.pdf
104
Ministerio de Sanidad y Consumo (2005) La seguridad del paciente en 7 pasos extrado de http://www.sefh.es/carpetasecretario/7_PASOS.pdf. consultado el 5 de diciembre del 2007
105
Organizacin Panamericana de la Salud. Por la seguridad del paciente. Extrado de http://www.paho.org/Spanish/DD/PIN/ahora03_nov04.htm consultado el 20 de diciembre 2007
159
Las acciones que propone basada en el documento de recomendaciones de expertos en el tema de seguridad estn 1.- Atencin segura: manos limpias. Correcta higiene de manos, establecer este como indicador de seguridad en la atencin de personas en el centro de salud. 2.- Identificar y difundir las mejores prcticas para la atencin segura de personas 3.- Elaborar sistemas de notificacin y aprendizaje para facilitarle anlisis de las causas que originan errores y prevenirlo 4.- Lograr la participacin plena de las personas, familia y comunidad en la labor de estas prcticas 5.- Proponer proyectos de investigacin y desarrollo de sistemas de informacin que permitan detectar y analizar los errores, facilitando la adquisicin y difusin del conocimiento indispensables para controlar los efectos adversos evitables en la prctica de la atencin de salud ambulatoria. Los elementos del sistema sobre los que la propia OMS ha recomendado trabajar prioritariamente, hacen referencia a la vigilancia de los medicamentos, al equipo mdico y la tecnologa. En relacin a la vigilancia de los medicamentos en trmino de seguridad los equipos de APS deben revisar el proceso de medicacin desde la indicacin (receta mdica) hasta la evaluacin del resultado de la medicacin. Desarrollaremos dos aspectos crticos de este proceso: error de medicacin y adherencia terapetica. 1.- Prevencin de error de Medicacin. Los errores de medicacin y sus consecuencias negativas, los acontecimientos adversos por medicamentos, constituyen un grave problema de salud pblica, cuya prevencin precisa la participacin y el esfuerzo de todos. 1 de cada 5 pacientes en hospitales presenta eventos adversos relacionados con medicamentos 106. La carga sobre la mortalidad general de los errores del sistema de salud en los Estados Unidos: Son la tercera causa de muerte en Estados Unidos, despus de la enfermedad cardiaca y el cncer107. 7.000 muertes evitables se asocian a errores por medicamentos108
106
Leape LL, Brennan TA, Laird N, et al. The nature of adverse events in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study II. N Engl J Med 1991;324:377-84.
107
Reporte Errar es humano: construyendo un sistema de salud ms seguro (To err is human: Building a safer health system) del Institute of Medicine de los Estados Unidos en 1999:
108
Reporte Errar es humano: construyendo un sistema de salud ms seguro (To err is human: Building a safer health system) del Institute of Medicine de los Estados Unidos en 1999:
160
Los pacientes y, cuando es apropiado, sus familias deben ser informados sobre los resultados del cuidado, incluyendo resultados inesperados."109110 Lo que los pacientes desean cuando ocurre un efecto adverso es: Conocer que sucedi, porqu, cmo se atenuaran las consecuencias y como se evitara su recurrencia. Ayuda emocional de los mdicos y una disculpa. No tener que enfrentar gastos mdicos adicionales111 El centro de salud debe tener normado la prevencin de error de medicacin:
112
El uso de medicamentos se ajusta a la ley y normas vigentes Se dispone de una seleccin adecuada de medicamentos Existen medicamentos de urgencias, se controlan y se conservan seguros Est definida la prescripcin y administracin de medicamentos (normasprocedimientos) Se identifican los profesionales autorizados para la prescripcin y administracin de medicamentos Se regula la automedicacin-control de muestras-medicamentos Almacenamiento/preparacin/suministro de medicamentos en un entorno seguro Se verifican las prescripciones mdicas Se cuenta con un sistema de inmovilizacin de medicamentos Hay un sistema de administracin de medicamentos en las dosis correctas, al paciente y en el momento adecuado Identificacin de pacientes en la administracin de medicamentos Monitorizacin de los efectos de la medicacin en el paciente Registro en historia clnica de medicacin prescrita y administrada Se anotan en la historia las reacciones adversas Se informan los errores de medicacin
Una de las estrategias para disminuir el error de medicacin son todas las acciones que se realizan para mejorar la adherencia teraputica
109
Estndares de seguridad para pacientes publicados en el 2001 por la Joint Commision on Acreditation of Health Care Organizations, JCAHO
110
Cantor MD. Telling patients the truth: A systems approach to disclosing adverse events. Quality in Health Care 2002 Mar.11( 1):7-9.
111
Gallagher TH, Waterman AD, Ebers AG, Fraser VJ, Levinson W. Patients' and physicians' attitudes regarding the disclosure of medical errors,. JAMA 2003;289(8): 1001-7.
112
Joint Comisin Internacional Accreditation (2000) Manual de Acreditacin para Hospitales.
161
2.- Estrategias para mejorar la adherencia teraputica La adherencia teraputica, es un proceso complejo que esta influido por factores relacionados con el paciente, factores sociales y econmicos, el equipo o sistema de asistencia sanitaria, las caractersticas de la enfermedad, con el sistema sanitario, con la enfermedad y con los propios frmacos113. Para mejorar la adherencia de los pacientes a los tratamientos, es obligatorio resolver los problemas relacionados con cada uno de estos factores. La OMS define como el grado en que el comportamiento de una persona: tomar el medicamento, seguir un rgimen alimentario y ejecutar cambios del modo de Vida, se corresponde con las recomendaciones acordadas de un prestador de asistencia sanitaria 114 . La diferencia principal entre cumplimiento y adherencia es que, la adherencia requiere la conformidad del paciente respecto de las recomendaciones. Los pacientes deben ser socios activos con los profesionales de la salud en su propia atencin y esa buena comunicacin entre ambos es un requisito esencial para una prctica clnica efectiva. El incumplimiento teraputico es un problema de gran trascendencia para la prctica clnica y debe ser abordado tanto desde el punto de vista preventivo como de intervencin una vez detectado. Mensajes fundamentales relacionados con la adherencia.115 Son mltiples los estudios, tanto en el mbito internacional como en el nacional, que sitan el grado de incumplimiento farmacolgico en cifras que oscilan entre el 30% y el 70%116. Exigiendo la necesidad de su deteccin en la practica clnica diaria. Es un problema mundial de alarmante magnitud al tratamiento de las enfermedades crnicas, en los pases desarrollados promedia 50%, en los pases en desarrollo, las tasas son aun menores. La repercusin de la adherencia teraputica deficiente crece a medida que se incrementa la carga de la enfermedad crnica a escala mundial. Las consecuencias de la adherencia teraputica deficiente a los tratamientos a largo plazo resultan en bajos resultados de salud y mayores costos sanitarios.
113
Bonada C, Guarner MA, Ant JM, Mata JM, Monrab M, Traveria M. Cumplimiento del tratamiento en la
hipertensin arterial. Aten Primaria 1985; 2: 167- 171.

114 115
OMS (2004) Adherencia a los tratamientos a largo plazo. Pruebas para la accin OMS (2004) Adherencia a los tratamientos a largo plazo. Pruebas para la accin Dunbar-Jacob J, Erlen JA, Schlenk EA, Ryan CM, Sereika SM, Doswell WM. Adherence in chronic disease.
116
Ann Rev Nurs Res 2000; 18: 48-90. Cerviri I, Locatelli F, Zoia MC, Corsico A, Accordini S, de Marco R. International variations in asthma treatment compliance. The results of the European Community Respiratory Health Survey (ECRHS). Eur Respir J 1999; 14: 288-294.
162
Las intervenciones encaminadas a mejorar la adherencia teraputica proporcionaran un considerable rendimiento de la inversin mediante la prevencin primaria (de factores de riesgo) y la prevencin secundaria de los resultados de salud adversos. La mejora de la adherencia teraputica tambin aumenta la seguridad de los pacientes, dado que la mayor parte de la atencin necesaria para los procesos crnicos se basa en el autocuidado del paciente (que generalmente requiere politerapias complejas), el empleo de tecnologa mdica para el control y cambios en el modo de vida del paciente, los pacientes se enfrentan con varios riesgos potencialmente letales si no son apoyados apropiadamente por el sistema de salud. Los estudios que se realizan descubren sistemticamente ahorros de costos y aumentos significativos de la efectividad de las intervenciones de salud que son atribuibles a las intervenciones de bajo costo para mejorar la adherencia teraputica. Sin un sistema que aborde los determinantes de la adherencia teraputica, los adelantos en la tecnologa biomdica no lograrn hacer realidad su potencial para reducir la carga de las enfermedades crnicas. El acceso a los medicamentos es necesario, pero insuficiente en s mismo para tratar efectivamente las enfermedades. Evitar centrarse en los factores relacionados con el paciente como las causas de los problemas con la adherencia teraputica, y se descuidan relativamente el personal sanitario, el ambiente de asistencia sanitaria en el cual los pacientes son atendidos, determinantes de salud relacionados con el sistema. Estos ltimos factores, que constituyen ejercen un notable efecto sobre la adherencia teraputica. No hay ninguna estrategia de intervencin o conjunto de estrategias que haya resultado eficaz para todos los pacientes, afecciones y entornos. stas deben adaptarse a las exigencias particulares relacionadas con la enfermedad experimentada por el paciente. Los profesionales de la salud deben adiestrarse en la adherencia teraputica abordando simultneamente tres temas: el conocimiento (informacin sobre la adherencia teraputica), el razonamiento (el proceso clnico de toma de decisiones) y la accin . La familia, la comunidad y las organizaciones de pacientes: un factor clave para el xito en la mejora de la adherencia teraputica. La atencin Primaria, por las caractersticas de continuidad, integralidad, equipos de cabecera etc., es el marco ms adecuado para implementar detectar problemas de adherencia. Existen diferentes mtodos de deteccin: directos (determinacin del frmaco o sus metabolitos en sangre, orina u otro fluido) e indirectos (interrogatorio, cuestionarios, control del proceso, recuento de comprimidos, etc.), existiendo Con validez, ventajas y limitaciones de los mismos117.
117
Gil V, Merino J. Cumplimiento teraputico. En: Tratado de epidemiologa clnica. Universidad de Alicante.
Madrid. 1995. 299-315. Gil V, Pineda M, Martinez J, Belda J, Santos ML, Merino J. Validez de 6 mtodos indirectos para valorar el cumplimiento teraputico en hipertensin arterial. Med Clin (Barc) 1994; 102: 532-536.
163
Recomendaciones para la intervencin:
Evite culpabilizar: el paciente es uno ms de los factores implicados en la etiopatogenia del problema118. Individualizacin de la intervencin: establecer estrategias de intervencin individualizadas en funcin de las caractersticas y necesidades individuales del paciente los factores implicados119.
Adecuada relacin entre el profesional y el paciente. La creacin de vinculo es una estrategia teraputica, que produce menos tasas abandono120.Los pacientes que reconocen tener problemas para seguir tratamiento prescrito, responden mejor a las intervenciones que se pongan marcha para solucionar dicha situacin121.
un de el en
Integracin en la prctica diaria: Toda intervencin que sea integrada en la prctica clnica diaria podra realizarse una actuacin preventiva y beneficiar a un nmero mayor de personas con incumplimiento122.
118
Sackett D. Cumplimiento. En: Sackett D, Haynes B. Epidemiologia clnica. Ed. Diaz de Santos. Madrid.
1989. Borrel F. Estrategias para aumentar la observancia de regimens teraputicos. En: Borrel F. Manual de entrevista clnica. Ed. Doyma. Barcelona. 1989; 157-161.
119
Iruela T, Juncosa S. Factores que influyen en el seguimiento de pacientes hipertensos. Aten Primaria
1996; 17: 332-337. Agrest A. Adherencia a tratamientos farmacolgicos. Libro ponencias XVI Congreso de la Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria. Granada. 1996; 119-121.
120
Ramrez A, Mausbach H, De Miguel C, Ros R. La relacin teraputica entre profesionales de la salud y
pacientes. Experiencia de un grupo de trabajo. Aten Primaria 1995; 16: 221-228. Bartlett EE, Grayson M, Barker R,Levine DM, Goleen A, Libber S. The effects of physician communications kills on patient satisfaction: recall, and adherence. J Chronic Dis 1984; 37: 755-764.
121
Gil V, Pineda M, Martinez J, Belda J, Santos ML, Merino J. Validez de 6 mtodos indirectos para valorar el
cumplimiento teraputico en hipertensin arterial. Med Clin (Barc) 1994; 102: 532-536.
122
Salvador-Carulla L, Melgarejo C. Cumplimiento teraputico.El gran reto del siglo XXI. Barcelona. Ars
Medica 2002.
164
Participacin de distintos profesionales: La prevencin, la deteccin y el abordaje del incumplimiento teraputico no son competencia exclusiva de los mdicos y distintos profesionales, entre los que habra que destacar el personal de enfermera farmacuticos, psiclogos, etc., quienes pueden realizar intervenciones con xito123. Estrategias de intervencin
Intervenciones simplificadoras del tratamiento: Los estudios permiten afirmar que la simplificacin del tratamiento y facilitar la pauta teraputica es una estrategia eficaz para mejora la tasa de adherencia y el control de la 124 medicacin Intervenciones informativas / educativas: La informacin a travs de informacin escrita, sesiones educativas grupales y la informacin individualizad tiene su papel sobre el cumplimiento a travs del proceso de aprendizaje orientado para que el individuo adopte voluntariamente la conducta ms beneficiosa ofrecindole los medios adecuados125. Los pacientes desean recibir informacin principalmente de los profesionales que les atienden habitualmente126. El objetivo es el aumento de conocimientos sobre su enfermedad, las posibles complicaciones, el tratamiento prescrito, etc. Para mejorar la adherencia. La transmisin de informacin parece necesaria, aunque no suficiente, para modificar el comportamiento en la adherencia y por lo tanto se debe continuar informando al paciente, en trminos de los beneficios del seguimiento del tratamiento ms que en trminos de riesgo del proceso.
Intervenciones de apoyo familiar/social: Las personas que cuentan con el apoyo familiar tendran mayores facilidades para seguir correctamente el tratamiento pautado. Las intervenciones incluidas en este grupo tienen como
123
ODea P. Glaucoma therapy: the pharmacists role incompliance. Am Pharm 1988; 28: 38-42.
124
Haynes RB. A critical review of the determinants of patient compliance with therapeutics regimens. En:
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125
Orueta R, Gomez-Calcerrada RM, Nez S, Snchez J.Abordaje del cumplimiento teraputico. Medicina
Integral 1996; 28: 14-21.

126
) Lucena MI, Rico JC, Tarilonte MA, Andrade RJ,Gonzlez JA, Snchez F. Conocimientos y actitudes de
pacientes ambulatorios frente a algunos aspectos del tratamiento armacolgico. Rev Clin Esp 1990; 186: 447-449.
165
objetivo la mejora en la adherencia a travs de intervenciones que buscan el apoyo familiar, consejo familiar, bsqueda de apoyo familiar, etc.
Intervenciones con dinmica de grupos: las tcnicas grupales suponen una estrategia eficaz para alcanzar objetivos de motivacin y seguimiento de recomendaciones127. stas buscan la mejora de la adherencia a travs de un aumento de los conocimientos y de la confianza del paciente. Intervenciones de refuerzo conductual: Las intervenciones que van encaminadas a mejorar la capacidad del paciente en el manejo de su proceso a travs de tcnicas de autocontrol y refuerzo conductual pueden conducir a la mejora de la adherencia teraputica. Las estrategias empleadas son: llamadas telefnicas recordatorias y de seguimiento, autocontrol del proceso por parte del paciente, recompensa tangible por la consecucin de objetivos, seguimiento exhaustivo128, etc. Combinacin de intervenciones: Obtiene resultados favorables en la mejora del cumplimiento teraputico y del control de la enfermedad. Intervencin de educacin sanitaria con otra de recordatorio, combinar una tcnica conductual como la recompensa con otras intervenciones o la implicacin de la familia con otras estrategias. Intervenciones sencillas y factibles de realizar desde el mbito de APS 129: informacin escrita, informacin sobre el grado de control de las cifras tensinales y aviso telefnico en caso de no acudir a las citas de control.
Recomendaciones generales para las intervenciones 130 Puede ser realizada por distintos profesionales mdicos, especialmente enfermeras Integrar las intervenciones en la prctica clnica diaria No existe una intervencin nica sino que deba individualizarse en cada caso.
127
Salleras l. Educacin Sanitaria: principios, mtodos y aplicaciones. ED. Diaz de Santos. Madrid. 1990.
Trilla MC, Espulga A, Plana M. Educacin para la salud.En: Martn A, Cano JF. Atencin Primaria: conceptos, organizacin y practica clnica. 5 Edicin. Ed Elservier. Madrid. 2003.
128
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129
(97) Takala J, Niemela N, Rosti J, Sievers K. Improving compliance with therapeutic regimens in
hypertensive patients ina community health center. Circulation 1979; 59: 540-543.
130
Snchez, O. Estrategias para mejorar la adherencia teraputica en patologas crnicas Informacin Teraputica del Sistema Nacional de Salud Vol. 29N. 2-2005
166
Las evidencias disponibles avalan las intervenciones encaminadas a simplificar el tratamiento, buscar la colaboracin familiar y los refuerzos conductuales y la combinacin de intervenciones.
167
Recomendaciones especficas para las intervenciones 131 Promover la relacin mdico-paciente. Simplificar el tratamiento lo ms posible. Informar al paciente sobre la enfermedad y el tratamiento. Hacer partcipe al paciente del plan teraputico. Dar informacin escrita. Involucrar a la familia. Utilizar mtodos de recordatorio. Reforzar peridicamente. Fijar metas peridicas. Investigar peridicamente el grado de cumplimiento. Incentivar al paciente y llamarle si no acude a una consulta programada Evaluacin del comportamiento de la adherencia La evaluacin exacta del comportamiento de la adherencia teraputica es necesaria para: la planificacin de tratamientos efectivos y eficientes para lograr que los cambios en los resultados de salud tomar decisiones para cambiar las recomendaciones, los medicamentos o el estilo de comunicacin Estrategias de Medicin132 1. Solicitar a prestadores y pacientes sus calificaciones subjetivas sobre el comportamientode adherencia. 2. Cuestionarios estandarizados administrados por los pacientes 3. Medicin de dosis remanentes (por ejemplo, comprimidos) pueden contarse en las visitas al consultorio; sin embargo, los errores de recuento son comunes y dan lugar de manera caracterstica a la sobreestimacin del comportamiento de adherencia. 4. Una innovacin reciente es el dispositivo electrnico de monitoreo que registra la fecha y la hora cuando se abri un envase de medicamento, pero es de al to costo y excluye su uso generalizado. 5. Las bases de datos de las farmacias pueden usarse para comprobar el momento en que las prescripciones se despachan y redespachan con el tiempo y se interrumpen prematuramente. Un inconveniente de este enfoque es que la obtencin del medicamento no asegura su uso. 6. La medicin de niveles sanguneos. Las estrategias de medicin deben cumplir con las normas psicomtricas bsicas de fiabilidad y validez aceptables. Ninguna estrategia de medicin nica se ha considerado ptima. Un enfoque multimtodos que combina medidas objetivas razonables y de autonotificacin factibles constituye la medicin ms avanzada.
131
Snchez, O. Estrategias para mejorar la adherencia teraputica en patologas crnicas Informacin Teraputica del Sistema Nacional de Salud Vol. 29N. 2-2005
132
OMS (2004) Adherencia a los tratamientos a largo plazo. Pruebas para la accin
168
Con el fin de realizar un anlisis de situacin en el mbito de la seguridad de las personas y la gestin de riesgos en salud el Comit de expertos en la gestin de la seguridad y la calidad de la atencin sanitaria133. Propone:
Identificar los PROBLEMAS en materia de seguridad de personas en el centro de salud y su gestin de riesgos. (organizacin, cultura, formacin, sistemas de informacin y registro, evaluacin, factor humano, participacin ciudadana, el marco jurdico, la investigacin) Identificar y priorizar los PUNTOS CRTICOS en materia de seguridad de personas y gestin de riesgos: formacin desde un ejercicio de cultura de seguridad en el personal de salud, dar a conocer la verdadera dimensin del problema de riesgos en la atencin de salud, incorporar indicadores de seguridad a la evaluacin de los servicios de salud, formacin e informacin sobre la existencia de riesgos de la poblacin y del personal. Identificar ESTRATEGIAS DE INTERVENCIN en seguridad de personas y gestin de riesgos, valorando su importancia y viabilidad, para orientar la implementacin y el desarrollo de polticas en este marco134
Funciones y acciones de los lderes de seguridad de pacientes135

Construir una cultura de seguridad Liderazgo de equipos de personas Integrar las tareas de Gestin de Riesgos Promover que se informe Involucrar y comunicarse con pacientes y pblicos Aprender y compartir lecciones de seguridad Implementar soluciones para prevenir daos
Para profundizar las acciones especficas se recomienda la lectura del anexo 5
133 134 135
Comit Europeo de la Sanidad. Comit de expertos en la gestin de la seguridad y la calidad de la atencin sanitaria. Elaboracin propia a partir de la informacin recogida en el taller sobre seguridad de pacientes y gestin de riesgos sanitarios. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid, 8 y 9 de febrero de 2005. Ministerio de Sanidad y Consumo (2005) La seguridad del paciente en 7 pasos extrado de http://www.sefh.es/carpetasecretario/7_PASOS.pdf. consultado el 5 de diciembre del 2007
169
6.- Gestin clnica
Los cambios en las organizaciones deben ir precedidos de un profundo anlisis de su motivacin y necesidad. En los procesos de transformacin de centros de salud en centros de salud familiar, junto con la implementacin del modelo integral con enfoque familiar y comunitario, se requiere un modelo organizativo capaz de satisfacer las necesidades y expectativas de las personas, lograr la motivacin, participacin, integridad del equipo de salud y alcanzar los resultados esperados. Las personas ejerciendo sus derechos exigen una gestin eficiente de los recursos destinados a salud, eficiencia social136. Identifican al mdico y a la enfermera como sus interlocutores y hacia ellos dirigen sus expectativas. Por ello los profesionales deben trabajar con una visin integradora y multidisciplinaria, basada en el conocimiento clnico, dndole al centro de salud continuidad, solidez y madurez organizacional. La gestin clnica es el uso del conocimiento clnico, desde la perspectiva global del centro de salud, para optimizar el proceso asistencial, para proporcionar el servicio requerido y contratado y para gestionar el tiempo asistencial, tanto de la persona, familia, comunidad. Es la magnitud tica y clnica de la eficiencia137 Se define tambin como un conjunto de acciones institucionales que buscan generar un valor aadido sobre los recursos utilizados en el desarrollo de la tarea asistencial, con el objetivo de conseguir la satisfaccin de necesidades y expectativas de clientes internos y externos138 La gestin clnica se puede definir como el ms adecuado uso de los recursos humanos, tecnolgicos y organizativos para el mejor cuidado de los enfermos. La prctica clnica es un proceso que se inicia con la valoracin y diagnstico del paciente, contina con el plan teraputico y dura mientras se mantiene la relacin profesionalusuario139 La gestin clnica permite descentralizar la organizacin y funcionamiento de las unidades clnicas. Responsabilizando a los profesionales clnicos en la gestin de los recursos de la unidad asistencial, esto implica: autonoma y responsabilidad (Compromisos de gestin)
136 137
Cosialls, D (2000 Gestin Clnica Administracin Sanitaria Volumen IV. Nmero 15 Cosialls, D (2000 Gestin Clnica Administracin Sanitaria Volumen IV. Nmero 15 Cosialls, D (2000 Gestin Clnica Administracin Sanitaria Volumen IV. Nmero 15
138
139
Ayarza (s/f) Importancia del modelo de gestin en los proyectos de inversin extrado de http://www.prematuros.cl/webjunio/gestion/modelogestion/modelogestiondrayarza.htm consultado el 29 diciembre 2007
170
La Gestin de la unidad para otorgar atencin: con calidad tcnica, oportunidad, a un costo razonable y propiciando la satisfaccin del usuario El principal objetivo es promover la eficiencia y efectividad de la gestin de las unidades, fortaleciendo la descentralizacin y la gestin participativa, con autonoma y responsabilidad en los resultados de: actividad asistencial, calidad, administrativo financiero La gestin clnica es la estrategia de la eficiencia, de la efectividad y de los resultados. Est basada en la codireccin de clnicos y gestores para conseguir: Incrementar la eficiencia y calidad de las prestaciones sanitarias. Potenciar actividades que mejoren los resultados. Descentralizar la organizacin y el funcionamiento operativo de las unidades clnicas (autonoma). Basar el ncleo del modelo organizativo en el flujo de informacin. Asuncin por parte del responsable clnico de la gestin de todo el personal de su unidad. Enfocar la gestin econmica del centro a la produccin y lnea de producto.
Se pretende ofrecer a los usuarios los mejores resultados posibles en la prctica diaria (Efectividad). Esto, acorde con la evidencia cientfica que haya demostrado su capacidad para cambiar favorablemente el curso clnico de la enfermedad (Eficacia). Con los menores inconvenientes y costos para el usuario y para la sociedad en su conjunto (Eficiencia)140. El mtodo de la gestin clnica debe definir: Su soporte: Centro de salud familiar como empresa de servicio Su objeto: El proceso clnico. Su sujeto primario: la persona, familia y comunidad (cliente externo) Su sujeto secundario: el personal de contacto, trabajador (cliente interno) El entorno: centro de salud familiar Los proveedores: Informacin, laboratorio, radiologa, farmacia, limpieza, vigilancia, etc.
140
171
El principal valor aadido del centro de salud es la coordinacin de procesos y usos con los que se dota de coherencia y flexibilidad para una adecuada eficiencia y efectividad. Procesos de la gestin clnica Proceso primario: aquel que el cliente externo ve y sobre el que proyecta sus expectativas. Misin y justificacin de la actividad asistencial. Proceso paralelo: aquel que el cliente ve pero que no es el motivo primario de la asistencia. Proceso secundario: aquel que es imprescindible para los dos anteriores y que el cliente externo puedo o no ver. Proceso terciario. Aquel que el cliente externo puede ver o no y que proporciona valor aadido organizativo, para que los anteriores puedan tener lugar. Proceso externo. Proveedores de recursos fsicos conocimiento, ni informacin La gestin clnica requiere: Una aptitud clnica para reestructurar el conocimiento tradicional y la capacidad de aprender. Un cambio de actitud positiva del clnico, que se expresa por el deseo de aprender ms all del lmite de su tarea. Rediseo de procesos Una mayor competencia profesional sin valor aadido, ni de
Factores de xito para su implementacin
Investigar y mejorar la eficacia y efectividad de los procedimientos de diagnstico y tratamiento del paciente141. Implicar a los profesionales del centro de salud en la gestin de los recursos. Impulsar una nueva forma de trabajo, basada en la gestin de procesos, la auto evaluacin y la mejora continua de los mismos. Analizar y optimizar los procesos de atencin a los usuarios.
141
172
Dotarse de la estructura organizativa y de control de gestin adecuada. Unidad de gestin dirigida por un responsable en quien se ha delegado un determinado nivel de decisin sobre los recursos para el logro de los objetivos de la unidad: infraestructura, tecnologa, insumos, frmacos, profesionales. Con el objetivo de lograr la mejor utilizacin de recursos, logrando incremento de la oferta y/o un ahorro y/o mejoras en la calidad de las prestaciones. Incorporar la participacin de todo el equipo de trabajo, de acuerdo al rol de cada uno de ellos, su formacin, su competencia y sus intereses.
Herramientas de la gestin clnica: Guas de prctica clnica Medicina basada en la evidencia Epidemiologa Clnica Sistemas de Informacin: para la gestin integral de la actividad asistencial, para la evaluacin y mejora de la calidad Autoevaluacin, medir y mejorar la prctica asistencial. Rediseo y gestin de procesos: Identificacin de procesos clave, establecimiento de Objetivos Estratgicos para el proceso, nombramiento del gestor y formacin del grupo de trabajo, anlisis del proceso, propuesta de mejora, diseo de los sistemas de informacin, evaluacin y monitorizacin. Promover la mejora continua Auditoras clnicas Reuniones de anlisis de casos
Parmetros de actividad en la gestin clnica 1.- Calidad: - Cientfico tcnica. Utilizacin de recursos. Adecuacin de la indicacin o prescripcin. Coordinacin y continuidad interniveles. Orientacin al cliente.
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2.- Costos: Presupuesto clnico. Sistema de informacin econmico. Cuenta de resultados.
3.- Gestin recursos humanos Formacin. Comunicacin. Seleccin. Promocin. Evaluacin del desempeo. Poltica de incentivos.
Evaluacin de resultados Validacin de datos aportados. Evaluacin de la actividad. Evaluacin de la calidad. Utilizacin de los recursos. Gestin de las personas. Gestin de los recursos econmicos.
Estructura organizativa factores clave para garantizar el xito Garantizar la viabilidad institucional Nuevo estilo de Direccin, lder gestor Implicancia cultural y comprometida de los profesionales Garantizar la equidad y la accesibilidad al cliente externo Captar las expectativas y las necesidades de los clientes y los profesionales Reducir los procesos redundantes y tiempo asistencial innecesario Presupuesto clnico. Sistema de informacin slido. Plan de gestin de la unidad. Programa de mejora y rediseo de procesos. Sistema de autoevaluacin Apoyo y metodologa.
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Qu es lo que se debe evitar en el proceso de gestin clnica? La confrontacin La complejidad Las interacciones innecesarias El azar La fragmentacin La saturacin La desconeccin de la realidad La informacin opaca
Pasos de la Gestin Clnica Lo primero en la gestin clnica es la identificacin de sus usuarios, conocer cual es el servicio esperado por las personas, familiar y comunidad del centro de salud. Reconocer su cartera de servicios y procesos asociados (productos finales e intermedios, protocolos) Identificar los recursos infraestructura) disponibles (humanos, tecnolgicos, insumos,
Determinar su nivel de actividad actual Estimar produccin potencial Definir cartera de productos y nivel de produccin acorde con las necesidades de los usuarios y recursos disponibles. Es decir necesidad, expectativa, informacin y tiempo. Evaluar los procesos e implementar el mejoramiento continuo de los mismos. Seguimiento y evaluacin Indicadores centinelas Auditoras de procesos Seguimiento de casos Cuenta de resultados obtenidos medidos en oportunidad, puntualidad, empata, cortesa, tangibilidad, sensacin de profesionalidad, conocimiento, habilidades, confianza y seguridad. Costos unitarios Encuestas de satisfaccin usuaria
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La gestin clnica permite descentralizar la organizacin y funcionamiento de las unidades clnicas. Responsabilizando a los profesionales clnicos en la gestin de los recursos de la unidad asistencial, esto implica: autonoma y responsabilidad
Qu importancia tiene la gestin clnica?142 Para el centro de salud Seguir evolucionando Ser viable Realizar su misin Configurarse como una organizacin de conocimiento y de servicio Incentivar el cambio del rol de los profesionales y directivos que deban liderar el proceso Abrirse a la comunidad y sociedad
2.- Para las personas Mejores resultados Asistencia ms cercana Ms informacin Mayor rapidez Asumir activamente su capacidad de expresin Asumir activamente su capacidad de decisin
3.- Para los profesionales

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Control real del proceso como va para aceptar la responsabilidad Mayor papel social Mayor papel institucional Una carrera profesional Abandonar la comodidad actual Cambio de rol Una mayor aptitud, actitud, exigencia y competencia profesional Ampliar su campo de trabajo
Cosialls, D (2000 Gestin Clnica Administracin Sanitaria Volumen IV. Nmero 15
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ANEXO 1 Objetivos de desarrollo del milenio de la ONU

En septiembre del 2000, los Jefes de Estado de 147 pases y 42 ministros y jefes de delegacin se reunieron en la Asamblea General de las Naciones Unidas para emprender la tarea de determinar cmo mancomunar sus voluntades y su compromiso de realizar un esfuerzo conjunto para revitalizar la cooperacin internacional destinada a los pases menos desarrollados y, en especial, a combatir decisivamente la pobreza extrema. Se identificaron objetivos que apuntan a la lucha contra la pobreza y el hambre, la reversin del deterioro ambiental, el mejoramiento de la educacin y la salud, y la promocin de la igualdad entre los sexos, entre otros, denominados objetivos de desarrollo del Milenio. Los objetivos fueron establecidos con la mayor claridad posible y se acordaron, metas cuantificadas, indicando el nivel que deban alcanzar en 2015 las principales variables econmicas y sociales que reflejan los objetivos aprobados En la Declaracin del Milenio se propone el establecimiento de una asociacin entre pases desarrollados y de menor desarrollo relativo para lograr el cumplimiento de las metas. Esta asociacin significa que, junto con el esfuerzo de los pases en desarrollo, es necesario que el mundo desarrollado ayude activamente a corregir algunas de las inequidades y asimetras presentes en la institucionalidad del proceso de globalizacin. Los Objetivos de Desarrollo del Milenio -ODM- plantean que la salud es tanto un resultado como un factor determinante en el desarrollo de los pases. Tres de los ocho objetivos se refieren explcitamente a los temas de salud, mientras que siete de las 18 metas ms concretas son responsabilidad del sector salud. Este nfasis refleja un nuevo consenso mundial en el que la salud no slo es un resultado del desarrollo, sino tambin uno de los principales factores determinantes para lograrlo (Kickbusch I. 2004). En la Declaracin del Milenio del 2000 (resolucin 55/2 de la Asamblea General), los dirigentes de todo el mundo plasmaron una visin nueva para la Humanidad. Los dirigentes se comprometieron a no escatimar esfuerzos para liberar hombres, mujeres y nios, de las condiciones deshumanizadoras de la pobreza extrema . Se estableci el ao 2015 como fecha lmite para alcanzar la mayor parte de los objetivos. Los que abarcan desde la reduccin a la mitad la pobreza extrema hasta la detencin de la propagacin del VIH/SIDA y la consecucin de la enseanza primaria universal. Constituyen un plan convenido por todas las naciones del mundo y todas las instituciones de desarrollo ms importantes a nivel mundial. Los Objetivos de Desarrollo del Milenio Objetivo 1: Erradicar la pobreza extrema y el hambre Reducir a la mitad el porcentaje de personas cuyos ingresos sean inferiores a 1 dlar por da Reducir a la mitad el porcentaje de personas que padecen hambre Objetivo 2: Lograr la enseanza primaria universal Velar por que todos los nios y nias puedan terminar un ciclo completo de enseanza primaria
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Objetivo 3: Promover la igualdad entre los gneros y la autonoma de la mujer Eliminar las desigualdades entre los gneros en la enseanza primaria y secundaria, preferiblemente para el ao 2005, y en todos los niveles de la enseanza para 2015 Objetivo 4: Reducir la mortalidad infantil Reducir en dos terceras partes la tasa de mortalidad de los nios menores de 5 aos Objetivo 5: Mejorar la salud materna Reducir la tasa de mortalidad materna en tres cuartas partes Objetivo 6: Combatir el VIH/SIDA, el paludismo y otras enfermedades Detener y comenzar a reducir la propagacin del VIH/SIDA Detener y comenzar a reducir la incidencia del paludismo y otras enfermedades graves Objetivo 7: Garantizar la sostenibilidad del medio ambiente Incorporar los principios de desarrollo sostenible en las polticas y los programas nacionales; invertir la prdida de recursos del medio ambiente Reducir a la mitad el porcentaje de personas que carecen de acceso al agua potable Mejorar considerablemente la vida de por lo menos 100 millones de habitantes de tugurios para el ao 2020 Objetivo 8: Fomentar una asociacin mundial para el desarrollo Desarrollar an ms un sistema comercial y financiero abierto, basado en normas, previsible y no discriminatorio. Ello incluye el compromiso de lograr una buena gestin de los asuntos pblicos y la reduccin de la pobreza, en cada pas y en el plano internacional Atender las necesidades especiales de los pases menos adelantados. Ello incluye el acceso libre de aranceles y cupos para las exportaciones de los pases menos adelantados, el programa mejorado de alivio de la deuda de los pases pobres muy endeudados y la cancelacin de la deuda bilateral oficial y la concesin de una asistencia oficial para el desarrollo ms generosa a los pases que hayan mostrado su determinacin de reducir la pobreza Atender a las necesidades especiales de los pases en desarrollo sin litoral y de los pequeos Estados insulares en desarrollo Encarar de manera general los problemas de la deuda de los pases en desarrollo con medidas nacionales e internacionales a fin de hacer la deuda sostenible a largo plazo En cooperacin con los pases en desarrollo, elaborar y aplicar estrategias que proporcionen a los jvenes un trabajo digno y productivo En cooperacin con las empresas farmacuticas, medicamentos esenciales en los pases en desarrollo proporcionar acceso a los
En colaboracin con el sector privado, velar por que se puedan aprovechar los beneficios de las nuevas tecnologas, en particular, los de las tecnologas de la informacin y de las comunicaciones
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Muestras del progreso de los objetivos del Milenio alcanzado: Entre 1990 y 2004, la proporcin de personas en una situacin de pobreza extrema descendi desde casi una tercera parte a menos de una quinta parte. La escolarizacin infantil ha experimentado un progreso en los pases en vas de desarrollo. La matriculacin en los centros de educacin primaria creci desde un 80 por ciento en 1991 hasta un 88 por ciento en el 2005. La mayor parte de dicho progreso se registr a partir del 1999. Ha aumentado la participacin de las mujeres en poltica, si bien se trata de un aumento lento. Incluso en algunos pases donde anteriormente slo los hombres podan presentar su candidatura para cargos polticos, las mujeres ya han conquistado algunos escaos en los parlamentos. La mortalidad infantil ha descendido globalmente y se est demostrando la efectividad de las intervenciones adecuadas para reducir del nmero de muertes ocasionadas por las enfermedades con mayor tasa de mortalidad infantil, como el sarampin. Se han extendido las principales intervenciones para controlar el paludismo. Por ltimo, la epidemia de tuberculosis parece estar al borde de un descenso, si bien el progreso no es lo suficientemente rpido como para reducir a la mitad las tasas de prevalencia y defuncin para el 2015. En el informe 2006 se destaca las disparidades dentro de los pases, aquellos que viven en reas rurales, hijos de madres sin una educacin formal y familias ms pobres no estn progresando lo suficiente para alcanzar las metas. Este hecho resulta especialmente evidente en el acceso a los servicios de asistencia sanitaria y a la educacin. A fin de alcanzar los objetivos, los pases necesitarn movilizar recursos adicionales y destinar la inversin pblica a beneficiar a los ms pobres. Alcanzar progreso rpido y a gran escala es factible. En general, las estrategias deben adoptar un enfoque variado que busque alcanzar un crecimiento econmico que favorezca a los ms pobres, incluyendo la creacin de una cantidad considerable de oportunidades para conseguir puestos de trabajo digno. Esto demandar a su vez programas integrales para el desarrollo humano, especialmente en las reas de educacin y de la salud, enfoque a medio plazo para el gasto pblico. A fin de respaldar todos estos esfuerzos, ser necesario contar con un adecuado sistema nacional de estadstica y con un mejor sistema de responsabilidad pblica.
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Tabla resumen.
Objetivos Metas Erradicar la pobreza extrema y el hambre. Reducir a la mitad, entre 1990 y Nios menores de 5 aos de peso 2015, el porcentaje de personas inferior al que padezcan hambre. normal. Poblacin por debajo del nivel mnimo de consumo de energa alimentara.
Reducir la mortalidad de los nios menores de 5 aos.
Reducir en dos terceras partes, Tasa de mortalidad de nios entre 1990 y 2015, la mortalidad menores de 5 aos. de los nios menores de 5 aos. Tasa de mortalidad infantil. Nios de 1 ao vacunados contra el sarampin. Reducir la mortalidad materna en Tasa de mortalidad materna. tres cuartas partes entre 1990 y Partos con asistencia de personal 2015. sanitario especializado. Haber detenido y comenzado a reducir, para el ao 2015, la propagacin del VIH/SIDA. Hombres y mujeres de 15 a 49 aos que viven con VIH/SIDA. Tasa de uso de anticonceptivos. Relacin entre la asistencia a la escuela de nios hurfanos y la asistencia a la escuela de nios no hurfanos de 10 a 14 aos. Muertes asociadas al paludismo. Poblacin de zonas de riesgo de paludismo que aplica medidas eficaces de prevencin y tratamiento del paludismo. Tasas de prevalencia y mortalidad asociadas a la tuberculosis. Casos de tuberculosis detectados y curados con el tratamiento breve bajo observacin directa.
Mejorar la salud materna.
Combatir el VIH/SIDA, el paludismo y otras enfermedades.
Haber detenido y comenzado a reducir, para el ao 2015, la incidencia del paludismo y otras enfermedades graves.
Establecer una alianza mundial para el desarrollo.
En cooperacin con las empresas Poblacin con acceso estable a farmacuticas, proporcionar medicamentos esenciales a precios acceso razonables. a los medicamentos esenciales a bajo costo en los pases en desarrollo.
Ref. Este cuadro fue elaborado por la OPS en estrecha colaboracin con la CEPAL. Para su preparacin se cont adems con valiosos aportes del UNFPA.
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ANEXO 2 Reforma de Salud La Reforma de nuestro actual Sistema de Salud se inspira en un conjunto de valores de amplio consenso ciudadano: equidad en el acceso a la atencin de salud, eficacia en las intervenciones destinadas a promover, preservar y recuperar la salud, y eficiencia en el uso de los recursos disponibles. Objetivos de la Reforma a la Salud143:
Favorecer la integracin de los subsistemas pblico y privado bajo una lgica comn, que utilice como eje ordenador las reales necesidades y expectativas de sus usuarios. Mejorar el acceso a la salud de los grupos ms desfavorecidos de la poblacin, y tambin, acabar con la discriminacin que afecta a mujeres, ancianos y menores (y que les significa planes ms caros y/o menor proteccin en el sistema Isapre). Adecuar el modelo de atencin y los servicios de salud ofrecidos al actual perfil biodemogrfico de la poblacin (ms envejecida y afecta a enfermedades crnicas y degenerativas), las tecnologas disponibles y la evidencia cientfica. Aumentar la seguridad y confianza de las personas con el sistema de salud, explicitando sus derechos y deberes, abriendo canales de participacin e incorporndolos activamente en su autocuidado. Modernizar la organizacin y gestin del sector pblico, en funcin de los nuevos desafos: una autoridad sanitaria fuerte en sus potestades de conduccin poltica y regulacin; un FONASA responsable de garantizar a todos sus beneficiarios proteccin efectiva contra el riesgo de enfermar y una red asistencial de alta calidad en lo tcnico y en lo humano.
Los objetivos para Chile definen metas concretas a alcanzar en reas prioritarias, sealando las estrategias generales para el logro de cada objetivo, incluyendo intervenciones de eficacia comprobada en las reas de promocin, prevencin, tratamiento y rehabilitacin, en un contexto de eficiencia en la entrega de servicios y de satisfaccin de los ciudadanos. La formulacin de objetivos sanitarios es el punto de partida del proceso de reforma sectorial, cuyos componentes deben articularse para el logro de las metas. De esta forma, los problemas de salud que afectan a la poblacin se sitan como elemento central para la elaboracin de las polticas sanitarias. Los objetivos sanitarios reflejan las prioridades del sector, establecidas en base el anlisis de los problemas de salud y de sus intervenciones, las cuales han sido
143
Reforma de Salud extrado de http://www.modernizacion.cl/1350/propertyvalue-23007.html. consultado el 28 de diciembre de 2007
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debatidas y consensuadas con distintos actores del sector y representantes de los ciudadanos y usuarios, a travs de las Mesas de Discusin de la Reforma. El resultado de este proceso plantea que Chile enfrenta cuatro desafos sanitarios en el siglo que comienza144: a) el envejecimiento progresivo de la poblacin, que involucra una creciente carga de patologas degenerativas de alto costo de atencin mdica; b) las desigualdades en la situacin de salud de la poblacin, que se traduce en una brecha sanitaria entre los grupos de poblacin de distinto nivele socioeconmico; c) responder adecuadamente a las expectativas legtimas de la poblacin con respecto al sistema de salud, continuamente sealado como un elemento de insatisfaccin para la sociedad chilena; d) resolver los problemas pendientes y mantener los logros sanitarios alcanzados. Todos estos factores involucran cambios en la provisin de ser vicios sanitarios, tanto en la composicin de los ser vicios, como en las formas de entregarlos, adecundolos a los requerimientos tcnicos sanitarios, as como a las exigencias de los usuarios, cada vez ms conscientes y exigentes de sus derechos. De estos desafos se derivan los cuatro objetivos sanitarios para la dcada 2000-2010: 1.- mejorar los logros sanitarios alcanzados, 2.- enfrentar los desafos derivados del envejecimiento y de los cambios de la sociedad; 3.- disminuir las desigualdades; 4.- prestar servicios acordes a las expectativas En el diagnstico de situacin actual se identifica: Transicin demogrfica: poblacin envejecida representada en la dinmica poblacional 1960-2020 Disminucin de tasas de mortalidad 12.1 a 6.6 por mil habitantes y natalidad 5 a 2.2 Aumento poblacin mayor 65 aos de 4.% a 7.2% Mayor esperanza de vida al nacer en 18 aos promedio 1950-1990 Menor mortalidad infantil de 109 por 1000 nacidos vivos a 8.7 por 1000 nacidos vivos Menor tasa de fecundidad de 5 a 2.4 hijos por mujer
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Minsal ( 2002 ) Objetivos Sanitarios para la Dcada 2000-2010 extrado de http://epi.minsal.cl/epi/html/elvigia/vigia15.pdf consultado el 28 de diciembre del 2007
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ANEXO N 3 Caractersticas de la Familia en Chile145 Las familias nucleares son una realidad creciente en nuestro pas. Actualmente es una aspiracin cultural en Chile por la posibilidad de acceder a una vivienda independiente. Este tipo de familia significa adems menos conflictos con los parientes, la posibilidad de desarrollar un estilo de vida propio, mayor intimidad en la pareja y autonoma de los padres en la crianza de sus hijos. Pero implica una mayor carga para la pareja responsable del hogar, y el peligro de mayor soledad para la pareja y los hijos en el caso de viudez o separacin conyugal. La familia extendida en cambio implica que se convive con parientes, aunque las relaciones son ms complejas, significa un gran apoyo en compaa y cuidado. Especialmente para los menores, enfermos y ancianos. Compartir vivienda y hogar es una expresin de solidaridad que ayuda a la sobrevivencia de todos los miembros del hogar. En 1992, 15.8% de las familias inclua algn nieto del jefe de hogar, el 8.3% algn hijo casado o separado, 7.8% algn yerno o nuera, 5.5% a padres o suegros, y 8.8% a otros parientes. En la mayor parte de las familias nucleares como extensas existe una pareja a cargo del hogar.
Tabla N1: Composicin Familiar 1970, 1982, 1992 y 2002. (Muoz, Reyes, 1997, INE 2002) Composicin familiar Nuclear Extensa Unipersonal Total 1970 (%) 30.3 64 5.7 100 1982 (%) 53.1 39.8 7.1 100 1992 (%) 50.2 33.7 8.1 100 2002 (%) 47.8 40.6 12 100
El tamao de las familias se ha ido reduciendo, de 4.4 personas por familia en 1982 a 3.6 en 2002. La mayor proporcin de hogares en nuestro pas est formado por 3 a 4 personas (44.9% en 2002).Se ha producido un descenso importante en la natalidad y fecundidad, y un aumento de las familias nucleares (formadas por uno o ambos padres y sus hijos). Los hogares unipersonales se han incrementado durante las ltimas dcadas. Corresponden fundamentalmente a hombres de edad media que trabajan en actividades de minera, pesca, ganadera, y viven sin familia. (Ver tabla N1). La estructura familiar predominante es la nuclear con hijos: 47.8% (1992: 50.2%), pero coexisten con otras formas de familia como por ejemplo los hogares biparentales sin hijos: 38.1% (41,6% 1992), hogares monoparentales 16.4%, hogares monoparentales nucleares: 9.7% (8,6% 1992) (de ellos el 85.1% de jefatura femenina, de ellos 29.4% jefe separada, 22.8% soltera con un aumento en la zona urbana 89.9% (87.9% en 1992). Los hogares unipersonales constituyen el 11.6% (8.5% 1992), en la R.M. se encuentra 38.4% del total del pas. Hay un predomino masculino 54.4% versus 45.6% femenino, el 44.5% son solteros y 18.2% separados con edades entre 35 y 44 aos La disminucin del tamao familiar se relaciona con el aumento de la esperanza de vida, el descenso de la fecundidad, el espaciamiento de los hijos, el aumento de los hogares biparentales sin hijos y de hogares unipersonales.
145
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La duracin de la vida de la familia, y cunto tiempo se extiende cada etapa en nuestro pas probablemente se prolonga por ms de cincuenta aos. Cuarenta de los cuales se viven en pareja. Respecto a la duracin de cada etapa, el perodo de recin casados sin hijos es breve. Mientras que la familia con hijos de distintas edades se prolonga por cerca de 25 aos. Es importante resaltar que la pareja vive gran cantidad de aos sin hijos una vez que estos parten del hogar. Por otro lado la mujer sobrevive al marido, por cerca de casi 9 aos. Segn el ciclo vital familiar las familias se distribuyen de la siguiente manera: - 32% familias jvenes: hijo mayor < = a 12 aos - 36% familias intermedias: hijo mayor entre 13 y 24 aos - 32% familias en etapa avanzada Tabla N2: Tipos de Familia segn Ciclo Vital Familiar (%). (Muoz, Reyes, 1997) Etapa del ciclo familiar Pareja joven sin hijos Hijo mayor 0-5 a. Hijo 6-12 a. Hijo 13-18 a. Hijo 19-24 a. Hijo >25 a. Pareja adulta sin hijos
Nuclear biparental Nuclear monoparental Extensa biparental Extensa monoparental Extensa amplia
82 83 77 68 48 27 72
0 5 9 14 15 14 0
18 10 10 11 24 32 24
0 1 2 5 10 24 0
0 1 2 2 3 3 4
Segn los tipos de unin: El 58.1% de los hogares tiene como jefatura una pareja casada (66.6% en 1992). La tasa de nupcialidad disminuy de 7.7/1000 en 1980 a 4.2/ 1000 en 2001 y las convivencias aumentaron de 7.8% a 12.31% en 2002, igualmente, aumentaron las jefaturas de hogar de separados/ anulados: 6.4 % en 1992 a 8,1 % en 2002. Jefes de hogar casados: Mayor nmero en zonas urbanas, aumentaron los hogares con un hijo: 15.8% a 20.2%, con un retrasa la parentalidad de las parejas. Han disminudo los matrimonios con jefes de hogar catlicos: 77.6% a 72%. La escolaridad a aumentado por sobre los 13 aos: de 13.9% a 25.3%. Jefes de hogar convivientes: Un poco ms altos en zonas urbanas y en mayor proporcin en la R.M con respecto a la resto del pas: 40%, han disminuido desde 1992 en 0.7%, en general, el 26.4% corresponde a parejas sin hijos, 32.6% corresponde a parejas con un hijo. En su mayora son catlicos. Segn la estratificacin social: 13% N.S.E. bajo. Segn la edad promedio de las parejas:16% parejas entre 25 y 34 aos y 8% en menores de 25 aos ( Encuesta Nacional de la Familia, 1998). El tiempo de convivencia promedio de 5 a 10 aos. Mujer Jefa de Hogar: Segn el CENSO de 2002 es aquella mujer que se considera jefa de hogar, que no vive con pareja, que trabaja y vive con sus hijos. La mayora vive en zonas urbanas (95.9%), 47.1%, en la R.M. con aumento en las regiones VIII y IX. Corresponden al 32% de los hogares (INE, 2002) Entre las jefaturas femeninas el 38.1% son separadas y 32.8% solteras, el aumento ms importante est en el grupo de solteras. La escolaridad a aumentado progresivamente: en 1992 el 49.5 % tenan escolaridad bsica incompleta; en 2002 el 33.9% con un aumento importante en aquellas con escolaridad mayor a 13 aos (de 17.3% a 31.9%).
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Envejecimiento Poblacional: Chile se encuentra en la etapa de transicin demogrfica avanzada, definida por una baja tasa de natalidad (ao 2004: 14,9/1000 habitantes) y de mortalidad (ao 2004: 5,4/1000 habitantes), que se traduce en un crecimiento natural tambin bajo (ao 2004: 1%). La mujer chilena tiene actualmente mayores posibilidades de desarrollo educacional, laboral, acadmico y profesional, que sumado al fcil acceso para el control de su fertilidad, hace que la tasa global de fecundidad en 2004 fuese de 1,9 hijos por mujer (INE). Lo preocupante es que esta cifra es inferior a la tasa de recambio poblacional que es de 2,1 hijos por mujer, concepto que significa que los hijos nacidos por cada mujer no alcanzaran para renovar la poblacin al momento del fallecimiento de sus progenitores. Es as que en 1990 se registraron 292.510 nacidos vivos ocurridos e inscritos y en 2004 solo 230.606 nacidos vivos, reduccin equivalente a 21,2% (INE). Una de las caractersticas de la transicin demogrfica de un pas es que los grupos etreos que forman su poblacin no crecen simtricamente. Es as que hay un aumento progresivo de los grupos etreos mayores de 65 aos (ao 2004: 8% de la poblacin total), con una progresiva reduccin de la poblacin de 15 a 64 aos, definida como la potencialmente activa de un pas. Esto trae como consecuencia un mayor descenso de la natalidad, el envejecimiento poblacional, como tambin problemas sociales, econmicos y de salud pblica, derivados de ese fenmeno. Sin embargo ha habido un aumento en la tasa de natalidad de adolescentes. El 83% de las adolescentes que se embaraza son solteras y corresponden al 16.6% de todos los embarazos. Segn los datos de Registro Civil, en 2001 el 50.5% de los nacimientos ocurrieron fuera del matrimonio (versus un 16% en 1960). Estratificacin Social: Existe un 10% de familias de nivel socioeconmico alto, un 40% de estratos medios y 50% de estratos bajos, situacin que se agudiza en los sectores agrcolas. Un hecho destacable es que hoy las familias urbanas alanzan el 86.6% (2,5% ms que 1992). Un 5.6% de hogares son indigentes (no logran satisfacer las necesidades nutricionales de todos sus integrantes con sus ingresos). Un 21.7% de hogares pobres no indigentes, cuyos ingresos eran insuficientes para cubrir todas las necesidades bsicas alimentarias y no alimentarias. El 70% de la poblacin tiene un ingreso menor al promedio nacional (CASEN, 1998). En las familias de NSE ms bajo el aporte de los mayores de 15 aos es cercano al 30% del presupuesto familiar, por lo que es habitual que los estudios sean interrumpidos pudiendo optar a empleos no calificados y mal remunerados que aseguran la perpetuidad del crculo de la pobreza. Al considerar los tipos de familia segn el nivel de ingreso, destaca que se encuentra un menor nmero de familias extensas a mayor nivel de ingreso. Y ms hogares unipersonales y aquellos constituidos por una pareja sola sin hijos. Las familias nucleares monoparentales, se distribuyen de manera similar en los distintos estratos socioeconmicos. Las familias monoparentales en una alta proporcin, tienden a incluir a otros parientes, conformando familias extensas lo que es menos frecuente en los sectores ms acomodados. De modo que la familia extensa en nuestro pas se configura principalmente por razones de ndole econmica.
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La jefatura de hogar es mayoritariamente masculina, siendo el hombre habitualmente el nico proveedor, la participacin de los cnyuges se asocia principalmente al aumento de los ingresos del grupo que les permite contar con ayuda en el cuidado de los hijos y en las tareas domsticas. Sin embargo un problema relevante es la
compatibilizacin del trabajo remunerado con el no remunerado ya que al interior de la familia no se ha producido la flexibilizacin de roles ligados al gnero necesaria para cumplir con las funciones familiares.
Los hogares segn ciclo y nivel de ingresos muestran que a mayor nivel socioeconmico, existen menos familias con hijos en el hogar, ms parejas jvenes sin hijos, y ms parejas en etapa del nido vaco. De esto se deduce que las parejas retardaran el nacimiento de su primer hijo en tanto las de mayor edad, no se ven en la necesidad de compartir su hogar una vez que los hijos se casan. A travs de los datos obtenidos del ltimo CENSO en lneas generales se puede observar que existe una tendencia a que la vida de la familia se desarrolle en espacios eminentemente urbanos .Se han desarrollado cambios en la forma de vivir en familia con aumento de hogares monoparentales y unipersonales y un aumento de las familias nucleares sin hijos. La vida familiar chilena se ha ido reduciendo en tamao y empieza a prescindir de los hijos como definitorios de proyectos de vida de hombres y mujeres con una disociacin progresiva de la relacin parental y la conyugal. El aumento de la convivencia y de los separados y anulados muestra una estructura familiar en un contexto de cambio, con la consiguiente inestabilidad de los vnculos, inseguridad y desproteccin jurdica. La familia en Chile ha dejado entonces de ser una realidad unvoca y homognea.
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ANEXO 4 Seguimiento estrategia de continuidad en el modelo de cuidado crnico

Introduccin. Una enfermedad crnica, implica cambios en el estilo de vida de la persona y familia mantenidos por toda la vida. Requiere de intervenciones variadas, frecuentes e interdisciplinarias, para lograr el manejo de la enfermedad. Estas dos caractersticas exigen un acompaamiento y control permanente en todo el proceso desde el diagnstico, tratamiento y rehabilitacin. Seguimiento en este modelo es: Evaluacin permanente de las personas incorporadas al programa de crnicos, monitorizando la calidad de la atencin y los resultados clnicos. Revisin constante para asegurar que los pacientes obtengan los servicios que necesitan y los beneficios para su ptimo estado. Mtodo para asegurar el nivel de cumplimiento del plan de cuidados programado, generando las alertas para el control de riesgo. Evaluacin peridica del paciente para mejorar la calidad de la atencin y los resultados clnicos Objetivos del seguimiento 1.- Garantizar el acceso a controles profesionales, adecuando el plan de controles en los pacientes que no logran los objetivos metablicos con el tratamiento indicado. 2.- Coordinar los procedimientos de diagnstico establecidos en el plan de cuidados 3.- Establecer plan para mantener la adherencia terapetica 4.-Garantizar el acceso a un programa estructurado de educacin 5.- Establecer y monitorizar la bitcora de exmenes de laboratorio Acciones generales:
Coordinar con todo el equipo para que las intervenciones se basen en el riesgo cardiovascular y no solo el control metablico. Establecer todas las relaciones de coordinacin, comunicacin, cooperacin entre los integrantes del equipo, para asegurar el cumplimiento del plan de cuidados. Acordar criterios de priorizacin para el seguimiento asignando responsabilidades. Diseo de registro de datos de importancia para el seguimiento. informacin de la poblacin para hacer la gestin del Obtener seguimiento.
Hacer gestin centralizada de casos, incorporando tecnologas de informacin como la ficha clnica electrnica. Monitorizar las metas en la bitcora de exmenes.
187
Definir las intervenciones a realizar en el seguimiento.
Establecer procesos de comunicacin con todos los puntos de contacto de la persona nivel primario, secundario y terciario. Acciones especficas: Incorporar como agente clave en el seguimiento a la persona y familia: conociendo su plan de cuidados programado, su equipo de cabecera, el lugar y fechas de atencin Ayudar a las personas a comprender los objetivos y resultados esperados del tratamiento en todos los contactos de atencin, especialmente despus de un evento agudo como consulta de urgencia, hospitalizacin. Realizar diagnstico de la profundidad de las intervenciones de apoyo que requiere la persona para el cumplimento de su plan de cuidados. Establecer la red de soporte para la persona incorporando a la familia como proveedora primaria de cuidados. Realizar diagnstico de factores potenciales que impiden el cumplimento del plan de cuidados y proponer al equipo un plan de intervencin. Realizar el monitoreo del programa de intervenciones, identificando brechas entre lo programado y lo efectuado y desarrollando planes de intervencin. Recolectar informacin cuando el paciente est hospitalizado informando a su equipo de cabecera, participando en la preparacin al alta y coordinando el control ambulatorio. Ventajas de las acciones de seguimiento en un programa integrado de personas con condiciones crnicas146: Mejora el control metablico Mejora el uso de recursos Permite mejor adherencia a tratamientos y cuidados preventivos Personaliza la atencin Favorece la satisfaccin de la persona y del profesional
146
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188
ANEXO 5 Seguridad de pacientes

El Comit Europeo de Sanidad reconoce distintos elementos en un enfoque sistmico de la prevencin de riesgos en la atencin en salud147 Organizacin. Cultura de la seguridad. Evaluacin de la seguridad. Fuentes de datos y sistemas de comunicacin de incidentes. Factores humanos. Facultades de de las personas y su participacin Educacin para la seguridad del paciente. Programa de investigacin. Marco jurdico. Aplicacin de la poltica de seguridad del paciente. Para orientar la implementacin y el desarrollo de polticas en este marco 148 propone:. ESTRATEGIA EN SEGURIDAD DE LOS PACIE A.- De las Organizaciones Constituir Unidades especficas de gestin de riesgos en las Instituciones. Establecimiento de un nuevo sistema de participacin de los pacientes o sus organizaciones en la gestin del riesgo. Plan de inversiones en tecnologas de comunicacin e informacin que de servicio a la gestin, a la clnica y a los pacientes. Creacin de un centro / red de inteligencia que apoye la transformacin de datos en informacin para la gestin clnica y sanitaria. Incentivar actividades de mejora en seguridad de pacientes en cada institucin con participacin de los profesionales.
147
Comit Europeo de la Sanidad. Comit de expertos en la gestin de la seguridad y la calidad de la atencin sanitaria. La prevencin de efectos adversos en la atencin sanitaria: un enfoque sistmico. Consejo de Europa CDSP (2004) 41. Estrasburgo, 2004.
148
Elaboracin propia a partir de la informacin recogida en el taller sobre seguridad de pacientes y gestin de riesgos sanitarios. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid, 8 y 9 de febrero de 2005.
189
B.- De la formacin y la cultura Puesta en marcha de programas de gestin de riesgos sanitarios. Sensibilizacin cultural de los profesionales en prevencin de riesgos. Financiar e incentivar la formacin en seguridad del personal de salud Informacin sobre reas y factores de riesgo a profesionales y personas Formacin Pregrado sobre Seguridad de pacientes y gestin de Riesgos a todos los estamentos profesionales. Campaas de informacin y sensibilizacin ciudadana sobre riesgos en salud Formacin de todo el personal del Servicio por lderes locales y previamente formados. Dar formacin a Directivos y personal sanitario sobre seguridad de personas. C.- De la Evaluacin Creacin de un grupo estatal multidisciplinario que disee el sistema de gestin de riesgos, su consenso, implantacin y sistema de evaluacin Modelo de Acreditacin centrado en la Seguridad del Paciente. D.- De los Sistemas de Informacin Mejorar los sistemas de informacin y redisear los procesos. Impulsar sistemas de comunicacin y anlisis de incidentes. Establecimiento de sistemas de informacin protegidos para la comunicacin, notificacin de acontecimientos adversos. Establecer indicadores vlidos y fiables para poder comparar situaciones y nivel de desempeo, en materia de seguridad, y en los diferentes niveles organizativos del Sistema. Establecer sistema de vigilancia sobre la magnitud y caractersticas de los riesgos. E.- De la Investigacin Implantar tecnologa digital (programas soporte a decisiones, alertas, etc.), en los puntos de atencin clnica a las personas (toma de muestra, ciruga, dental, procedimientos, etc.
190
Identificar los factores latentes que influyen en cada centro.
FUENTE: Comit Europeo de la Sanidad. Comit de expertos en la gestin de la seguridad y la calidad de la atencin sanitaria. La prevencin de efectos adversos en la atencin sanitaria: un enfoque sistmico. Consejo de Europa CDSP (2004) 41. Estrasburgo, 2004.
Funciones y acciones de los lderes de seguridad de pacientes149 Paso 1. Construir una cultura de seguridad Familiarizarse con la estrategia de gestin de riesgos de su centro de salud Asegurarse de que los asuntos de seguridad del paciente son discutidos en su centro de salud Revisar presupuestos, planes de negocio y el desarrollo de servicios para asegurarse que se tienen en cuenta las cuestiones de seguridad del paciente Promover una cultura de seguridad abierta y justa, estableciendo un ambiente de confianza y mecanismos sistematizados para abordar los eventos adversos Promocionar el uso de rbol de Decisin ante Eventos Adversos (IDT) Paso 2. Liderazgo de equipos de personas Reuniones con el miembro del equipo directivo con responsabilidad en Seguridad del Paciente, asegurando que la Seguridad del Paciente es abordada a alto nivel del centro de salud
149
191
Incluir la Seguridad del Paciente entre los planes de formacin del personal del centro de salud Paso 3. Integrar las tareas de Gestin de Riesgos Revise sus estructuras y procesos para asegurarse que integran la seguridad del paciente y de la plantilla, quejas y negligencia clnica, riesgos financieros y riesgo ambiental Paso 4. Promover que se informe Promueva que se informe localmente de los eventos adversos Asegrese de que se completa un plan local de implementacin de seguridad de paciente Asegrese de que se informa a la plantilla de los beneficios de informar Paso 5. Involucrar y comunicarse con pacientes y pblicos Desarrolle un poltica de organizacin abierta con los pacientes sobre asuntos de Seguridad del Paciente y asegrese de que pacientes y cuidadores son informados inmediatamente cuando un evento adverso puede causar dao Asegrese de que los pacientes y sus familiares reciben una disculpa inmediata, y son tratados con respeto y cordialidad Paso 6. Aprender y compartir lecciones de seguridad Ponga el nfasis en que los Eventos Adversos sean investigados a tiempo por un equipo multidisciplinar Promueva en el personal el Anlisis de Eventos Adversos Promueva el uso de la herramienta de aprendizaje de anlisis causa raz (ACR) Identifique qu personas de la plantilla deben realizar formacin en ACR Promueva que el equipo directivo se involucre en la investigacin del evento adverso y que participe en el equipo de ACR Nombre al personal para el equipo de ACR Paso 7. Implementar soluciones para prevenir daos Utilice la informacin generada por el sistema de informacin sobre incidentes, evaluacin de riesgos e investigacin de eventos adversos, audite y analice para identificar soluciones locales Evale los riesgos para los cambios que planee. Convierta lecciones aprendidas en prcticas, procesos y sistemas ms robustos _ Promueva una postura proactiva en el diseo, evaluacin y mejora de la seguridad del paciente .Incluya a todo el personal y a los pacientes Compruebe los cambios que se han producido como consecuencia de informar sobre eventos adversos y ACR
192
Definicin de trminos150 Incidente de Seguridad del Paciente: Cualquier incidente inesperado o no intencionado que pueda producir o inducir dao para una o ms personas que estn recibiendo asistencia sanitaria. Incidente de Seguridad del Paciente es un trmino paraguas que se usa para describir un incidente aislado o una serie de incidentes que ocurren a lo largo del tiempo. Evento sin dao Incidente de Seguridad del Paciente: (Nivel de severidad: no dao). Un incidente de seguridad del paciente que no causa dao, pero no ha sido prevenido (impacto no prevenido) o un incidente de seguridad del paciente que ha sido previsto. Cuasi-error Incidente de Seguridad del Paciente: (previsto) Cualquier incidente en la seguridad del paciente que potencialmente puede causar dao, pero que ha sido previsto. Como resultado no se producen daos a los pacientes del sistema sanitario
150
193
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Subsecretara de Redes Asistenciales

Divisin de Atencin Primaria Departamento de Diseo y Gestin de APS

Contigo, Mejor Salud

Dr. Ricardo Fbrega Lacoa Subsecretario de Redes Asistenciales

Est dirigido a los equipos de APS.............................

Dr. Hugo Snchez Reyes Divisin de Atencin Primaria

OBJETIVOS DEL MANUAL

La revisin de este captulo le permitir al lector:

Importancia de APS en el contexto de la actual reforma

Para profundizar elementos de la reforma le sugerimos la lectura del anexo 2

Beneficios de APS para las personas, familia y comunidad.

Starfield B. Is primary care essential? Lancet 1994;344(8930):1129-33.

Percepcin de los usuarios

Incorporar principios ticos y su aplicacin en la atencin a personas.

OMS CONSEJO EJECUTIVO (2004) Comisin sobre Determinantes Sociales de la Salud

Concepto y evolucin de la familia en Chile

Objetivos de trabajar con enfoque familiar

1. Comprender mejor y ampliar la mirada a las mltiples dimensiones de un

2. Influir de manera ms efectiva en las conductas y factores que producen los

3. Intervenir ms integralmente frente a un problema de salud detectado. El

4. Incorporar en los equipos la mirada de ciclo vital, entendiendo que lo que

Sistema de atencin basado en enfoque familiar

El trabajo con familias requiere:

Resumen Ciclo de Vida de la Familia38

Familia con hijos pre-escolares

Familia con hijos escolares

Familia con hijos adolescentes

Familia como plataforma de lanzamiento

Etapa post- parental:

Aceptacin al cambio generacional de roles.

Control de esfnteres, marcha Actividad motora

Industria v/s inferioridad

Actividad intelectual Desarrollo de destrezas motoras

Identidad v/s confusin del rol

Intimidad v/s aislamiento

Capacidad de generacin v/s estancamiento

Paternidad y crianza menopausia

Integridad del ego v/s desesperacin

Declinacin de las funciones biolgicas e intelectuales

ausencia apoyo social o modelos sociales positivos, ausencia de redes institucionales.

Elementos tericos de pertinencia cultural41

Servicio de Salud Bio-Bio (s/f) Elementos tericos de pertinencia cultural.

MINSAL.(2006) Poltica de salud y pueblos indgenas.

Implementacin del Enfoque de Salud Intercultural

Elementos tericos de pertinencia de gnero

Identificacin de aspectos demogrficos de quienes reciben el servicio

Migracin interna Distribucin de la poblacin

Factores administrati vos: dependencia administrati va Factores econmicos

Principios ticos y su aplicacin en la atencin a personas

Arratia A. Biotica y toma de decisiones. Cuad. Biotica 1999;39(3):152-21.

Martn Espildora MN. Biotica y atencin primaria. Cuad. Biotica 1999;35(3):569-72

Elementos a tomar en cuenta para el diseo de servicios

Diseo de un modelo de atencin integral, familiar, comunitario en APS

Daniel y Campbell Orientacin Familiar en Atencin Primaria

Aspectos crticos de la gestin de personal para los procesos de cambio.

Intercambiar conocimientos, analizando problemas concretas, a partir de metas y acciones planificadas.

Motta, P (2001) Desempeo en equipos de salud

10.- Participacin como elemento protector de conflicto, porque:

Conocimientos especficos (escala Minimental, Actividades de vida diaria, etc.)

Utilidad de la Visin de Procesos63