Libro Quirofano
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Libro Quirofano
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Actualizacin de enfermera en
neurociruga, ciruga peditrica y
ginecolgica. Trasplante de rganos
(Basado en el libro Enfermera de quirfano de la serie Cuidados Avanzados)
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ndice
UNIDAD I
1. NEUROCIRUGA
UNIDAD II
2. CIRUGA OBSTTRICA Y GINECOLGICA
UNIDAD III
3. CIRUGA PEDITRICA
4. TRASPLANTE DE RGANOS Y MULTIEXTRACCIN
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UNIDAD I
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cap1
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Neurociruga
Introduccin
El Consejo Nacional de Especialidades Mdicas ha
definido la neurociruga como aquella especialidad quirrgica que trata del estudio, investigacin,
docencia, prevencin, diagnstico y tratamiento de
las afecciones orgnicas y funcionales del sistema
nervioso central, perifrico y vegetativo, as como de
sus cubiertas y anexos y todas las actuaciones requeridas sobre los mismos, cualesquiera que sea la etiologa y fisiopatologa de la afeccin y edad del paciente.
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Cubierta externa
Crneo
Todas ellas, a excepcin del sacro y del cccix, tienen un agujero vertebral, esto es, un orificio en el
centro de la vrtebra formado por la unin del
cuerpo, los pedculos y las lminas. Cuando las vrtebras estn superpuestas, estos orificios forman el
conducto vertebral que aloja a la mdula espinal.
Existen tambin unos orificios entre las vrtebras,
llamados agujeros de conjuncin, por los que pasan
los nervios espinales.
Las vrtebras estn unidas entre s por las articulaciones que hay entre sus cuerpos y entre las apfisis
articulares. En conjunto, la columna vertebral se articula con la cabeza, las costillas y los huesos ilacos.
Columna vertebral
La segunda vrtebra cervical (axis) tiene una prolongacin hacia arriba, la apfisis odontoides, que
permite la rotacin de la cabeza.
La sptima vrtebra cervical tiene una larga y roma
apfisis espinosa, que se puede palpar en la parte
posterior del cuello.
Cubierta interna
La cubierta interna consta de unas membranas llamadas meninges. Se componen de tres capas:
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Neurociruga
Duramadre.
Aracnoides.
Piamadre.
La duramadre es la capa ms externa y est compuesta por un tejido fibroso muy denso y blanco.
La aracnoides, situada entre la duramadre y la piamadre, es delicada como una tela de araa. La piamadre es la capa ms interna, es transparente, se
encuentra adherida a la superficie exterior del cerebro y de la mdula espinal y contiene vasos sanguneos.
Espacio epidural, situado sobre la duramadre, pero dentro de las cubiertas protectoras seas del
encfalo y la mdula espinal.
Espacio subdural, ubicado entre la duramadre y
la aracnoides. Contiene una pequea cantidad de
lquido seroso lubricante.
Espacio subaracnoideo, que est debajo de la
aracnoides y fuera de la piamadre. En l se encuentra el lquido cefalorraqudeo (LCR).
Asta anterior de
ventrculo lateral
Hemisferio cerebral
Asta posterior de
ventrculo lateral
Iz
Agujero de
Monro
D
P
Tercer
ventrculo
Acueducto
de Silvio
Cuarto
ventrculo
S
A
Protuberancia
Cerebelo
Ventrculos vistos
desde arriba
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Encfalo
Constituye uno de los mayores rganos de los adultos y est formado aproximadamente por 100 billones de neuronas y 900 de neuroglias.
Arterias cerebrales
Bulbo raqudeo
Las arterias cartidas internas se introducen en el
crneo por la parte media de su base, donde se las
denomina arterias cerebrales anteriores.
Tlamo
Cisura paneto occipital
Septium pelluadum
Tercer ventrculo
Hipotlamo
Quiasina ptico
Hipfisis
Mesencfalo
Cerebelo
Protuberancia
Vermis
Hemisferio cerebeloso
Cuarto ventrculo
Bulbo raqudeo
A Lbulo frontal
C Lbulo parietal
B Lbulo Temporal
D Lbulo occipital
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Neurociruga
gacin engrosada de la mdula espinal situada inmediatamente por encima del agujero occipital. Est
compuesta por una sustancia blanca y por una red de
sustancia gris y blanca llamada formacin reticular.
En l se sitan grupos de cuerpos celulares de neuronas o ncleos, entre los que se encuentran los centros
de control cardiaco, respiratorio y vasomotor.
Protuberancia
Las superficies del cerebro y del cerebelo tienen numerosos surcos y reas elevadas (circunvoluciones).
El cerebelo participa en el control de la coordinacin y el movimiento y tambin controla los msculos esquelticos para mantener el equilibrio.
Diencfalo
Situado entre el cerebro y el mesencfalo, el diencfalo consta de varias estructuras situadas alrededor
del tercer ventrculo:
Mesencfalo
Tlamo
Hipotlamo
En la parte posterosuperior del mesencfalo, inmediatamente por encima del cerebelo, se ubican los tubrculos cuadrigminos, dos inferiores y dos superiores.
Los tubrculos inferiores albergan los centros auditivos y en los superiores se sitan los centros visuales.
Cerebelo
Se encuentra situado inmediatamente por debajo
de la porcin posterior del cerebro y separado de
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Es un cilindro de forma oval y tiene dos engrosamientos, uno en la regin cervical y el otro en la regin lumbar.
del mecanismo que regula el apetito y del mecanismo que mantiene la temperatura corporal normal.
Quiasma ptico
Existen dos haces de fibras nerviosas, llamadas races nerviosas, que salen de cada lado de la mdula
espinal. Las fibras de la raz nerviosa dorsal llevan
informacin sensitiva a la mdula espinal. Las fibras
de la raz nerviosa ventral sacan de la mdula informacin motora. A cada lado de la mdula espinal,
las races nerviosas dorsal y ventral se unen para
formar un slo nervio mixto denominado nervio
raqudeo.
Epfisis
Se encuentra situada inmediatamente encima de los
tubrculos cuadrigminos del mesencfalo. Parece
que interviene en la regulacin del reloj biolgico
del cuerpo y produce algunas hormonas, principalmente la melatonina.
Cerebro
Constituye la parte mayor y ms importante del encfalo. Consta de dos mitades, los hemisferios cerebrales derecho e izquierdo.
La superficie del cerebro, denominada corteza cerebral, est compuesta de sustancia gris y presenta pequeos abovedamientos llamados circunvoluciones.
Entre estas circunvoluciones existen ranuras superficiales llamadas surcos y ranuras profundas, las cisuras.
stas dividen cada hemisferio cerebral en cinco lbulos. Cuatro de ellos reciben los nombres de los huesos
que los protegen: lbulo frontal, parietal, temporal y
occipital. El quinto lbulo, denominado nsula de Reil,
se encuentra en el fondo de la cisura de Silvio.
Sirve tambin como centro reflejo de todos los reflejos espinales; estos centros reflejos se sitan en la
sustancia gris de la mdula.
Mdula espinal
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Neurociruga
Nervios craneales
Nervios raqudeos
Existen doce pares de nervios craneales, que emergen de la cara inferior del encfalo, la mayora del
tronco enceflico.
Salen de la cavidad craneal por pequeos orificios y llegan hasta sus respectivos destinos perifricos.
Existen ocho pares de nervios cervicales, doce pares de nervios dorsales, cinco pares de nervios
lumbares, cinco pares de nervios sacros y un par
de nervios coccgeos. Todos estos nervios salen
del conducto vertebral por los agujeros de conjuncin.
Cada nervio raqudeo est unido a la mdula espinal por dos races: una raz ventral (anterior) y una
raz dorsal (posterior). La raz dorsal contiene una
zona de engrosamiento denominada ganglio de la
raz dorsal o ganglio raqudeo. Las races y ganglios
dorsales estn dentro del conducto raqudeo.
Cada nervio espinal, cuando sale del conducto raqudeo, se divide en dos ramo: un ramo dorsal y
uno ventral.
Las ramas ventrales de casi todos los nervios raqudeos, exceptuando los nervios D2 a D12, se subdividen y forman complejas redes denominadas plexos.
Existen cuatro pares principales de plexos: plexo
cervical, plexo braquial, plexo lumbosacro y plexo
coccgeo.
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Aparataje especfico
Aparte del aparataje general que se encuentra en
cualquier quirfano como un respirador, un bistur
elctrico, un aspirador..., existen unos equipos especficos para intervenciones de neurociruga:
Microscopio
Es un instrumento indispensable para los procedimientos de neurociruga, y aporta dos ventajas: un
campo quirrgico con iluminacin ptima y la
magnificacin necesaria de las estructuras anatmicas y patolgicas. As, el cirujano dispone de una
mejor visibilidad y de ms precisin al manipular
dichas estructuras, lo que disminuye el riesgo de
producir lesiones.
Un mecanismo vibratorio aspirador de titanio oscila longitudinalmente a lo largo de su eje, fraccionando y aspirando los tejidos que se encuentran en
un radio de 1-2 mm de la punta. Cuando los tejidos
se ponen en contacto con la punta vibrante se fragmentan. Para recoger los fragmentos se utiliza un
sistema de irrigacin-aspiracin que se encuentra
en la misma pieza de mano.
El CUSA es un instrumento de precisin til para
lograr resecciones tumorales cuando se encuentran
en sitios anatmicamente difciles o existen estructuras circundantes que no permiten la manipulacin del tumor. Su uso est indicado en tumores intracraneales e intraespinales (Ver Imagen 3).
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Neurociruga
Equipo de radiologa
Radiologa simple
Es un aparato de gran ayuda porque facilita las trepanaciones en el crneo y el corte del colgajo con la
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nes de rayos X, obtenidas por el paso de una combinacin tubo de rayos X-detectores alrededor del objeto. Permite conocer cualquier modificacin de la
anatoma normal del encfalo, bien sea por malformaciones congnitas, procesos expansivos o por aumento del tamao de las cavidades del LCR, tal como ocurre en las hidrocefalias.
La resonancia magntica es fundamental en los tumores de lnea media, en especial en los del tronco
cerebral, en los microadenomas de hipfisis y en los
procesos de la mdula espinal, incluidas las discopatas cervicales. Su empleo es valioso en las malformaciones arteriovenosas y en los aneurismas trombosados.
La RM est contraindicada en personas que lleven
algn aparato paramagntico, como marcapasos, algunas vlvulas cardiacas, neuroestimuladores y algunos clips de aneurisma (hay clips que se fabrican
con materiales no paramagnticos). Otros implantes metlicos, como prtesis de cadera y prtesis
dentales, aunque no tienen contraindicaciones,
pueden producir artefactos.
La TAC tiene un valor muy importante en la urgencia neuroquirrgica, tanto en los hematomas
postraumticos como en los hematomas secundarios a un ictus se detectan fcilmente con esta exploracin, as como las hemorragias subaracnoideas.
En muchas ocasiones es necesario inyectar por va
intravenosa un contraste yodado, sobre todo en patologa tumoral. El contraste es capaz de atravesar
los vasos sin barrera hematoenceflica por lo cual
destaca la imagen de los tumores, abscesos y malformaciones arteriovenosas.
Angiografa cerebral
Es el proceso de eleccin para el estudio de la patologa vascular intra y extracraneal, como aneurismas, malformaciones arteriovenosas, oclusiones
arteriales, etc. Tambin se debe usar para conocer
el grado de vascularizacin de las lesiones neoplsicas as como las relaciones y efectos de dichas lesiones sobre los vasos vecinos. Finalmente, la angiografa puede aportar datos importantes sobre la
naturaleza histolgica o sobre la localizacin de
una lesin.
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Neurociruga
La seal generada en un punto del cerebro es recogida por los gradimetros ampliamente distribuidos
por la convexidad del casco con una distancia media
de 40 mm entre ellos. Esta seal magntica captada
por los gradimetros es transformada en impulsos
elctricos mediante el anillo superconductor
SQUID.
Magnetoencefalografa (MEG)
Dada su gran resolucin espacial y alta sensibilidad,
se pueden localizar zonas de tejido anmalo, incluso antes de ser detectadas por otras tcnicas de imagen como la RM.
La MEG es hoy en da una tecnologa nica en el estudio de la actividad funcional cerebral, no slo en
el campo de la investigacin bsica, sino en sus aplicaciones clnicas.
Consideraciones anestsicas
Para poder registrar la seal magntica generada
por el cerebro es preciso conocer previamente cul
es la ubicacin espacial de la cabeza del paciente,
para lo cual se marcan una serie de puntos sobre los
tres ejes del espacio que sirven de referencia para
poder situarlos posteriormente sobre imgenes estructurales de TAC o RM.
Los pacientes que van a ser sometidos a ciruga craneal generalmente son tratados con esteroides tipo
dexametasona unos das antes de la intervencin,
cuando se trata de tumores cerebrales, para reducir
el edema cerebral. Tambin deben administrarse
anticonvulsivantes, bien va oral o va parenteral; lo
habitual son las hidantonas.
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Generalmente los gases anestsicos producen vasodilatacin, lo cual lleva consigo un incremento del
volumen sanguneo y, por lo tanto, un aumento de
la presin intracraneal.
Se procede a la monitorizacin del paciente de modo habitual (ECG, pulsioximetra, TA) y a la canalizacin de las vas perifricas.
La mayora de las intervenciones neuroquirrgicas
se realizan bajo anestesia general.
Los tubos endotraqueales empleados para la intubacin de estos pacientes deben ser flexometlicos,
que tienen la particularidad de no acodarse ante las
diferentes posiciones del paciente (decbito prono,
sedestacin, etc.).
Una vez finalizada la induccin anestsica, se canaliza una va central y una arteria para monitorizar la
TA; en algunos casos se monitoriza tambin la temperatura.
Los agentes anestsicos que se utilizan en neurociruga han de reunir ciertos requisitos por la propia peculiaridad de la intervencin. Al elegir dichos agentes hay que tener en cuenta estas consideraciones:
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Neurociruga
Por el contrario, los agentes anestsicos intravenosos a excepcin de la ketamina producen una disminucin de la presin intracraneal.
En cirugas vasculares, como en las malformaciones
arteriovenosas, es necesario inducir una hipotensin arterial y se suele recurrir al efecto de los gases
voltiles como el isofluorano complementado con
alfa y beta bloqueantes.
Una vez finalizada la induccin y la monitorizacin
se coloca al paciente.
Decbito supino
Decbito prono
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superior reposa ligeramente flexionada. Entre ambas se colocan almohadillas, lo mismo que bajo el
nervio peroneo de la pierna inferior. La cabeza se
sujeta con el cabezal de Mayfield y se protegen los
ojos y los odos de la forma habitual. Debe instalarse un rodete ligeramente caudal a la axila, con el fin
de evitar la compresin del paquete neurovascular
axilar. Respecto a los brazos, existen varias opciones: codos flexionados y brazos frente a la cara; brazos extendidos sobre dos reposabrazos, siempre con
un almohadillado adecuado. Las cinchas de sujecin deben ir colocadas entre la cresta ilaca y la cabeza femoral, nunca sobre sta, para evitar necrosis
asptica (Ver Imagen 11).
Sentado o sedestacin
Se utiliza esta posicin para cirugas infratentoriales
o de columna cervical. Consiste en colocar al enfermo en la mesa quirrgica en la posicin sentada y
se estabiliza la cabeza con el cabezal de Mayfield.
Los ojos y los odos se protegen de la forma habitual. Los brazos se cruzan sobre el abdomen, des-
Decbito lateral
Esta posicin es usada para craneotomas temporales y parietales posteriores. Dicha posicin se estabiliza elevando el muslo inferior casi 90. La pierna
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La zona de la cara descansa sobre un rodillo de esponja, abierto en la parte central, por donde sale el
tubo endotraqueal (Ver Imagen 15).
Se vendan las piernas y se dejan ligeramente flexionadas sobre una almohada. Por encima de las rodillas se coloca una faja de sujecin y se almohadillan
los talones como prevencin de decbitos.
Se protegen las crestas ilacas con algodn para evitar los decbitos y la parte abdominal queda liberada por la apertura que tiene el trineo en la parte
central, con lo que se evita la compresin abdominal y, por tanto, un mayor sangrado durante la ciruga. Las rodillas quedan ligeramente flexionadas co-
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Neurociruga
Instrumentacin en neurociruga
En general, en cualquier intervencin neuroquirrgica, a la hora de la instrumentacin, se han de tener en cuenta una serie de rutinas que aportarn
calidad y un resultado ptimo a nuestro trabajo:
B
E
G
A: incisin bicoronaria
B: incisin biparietal
C: incisin frontal
D: incisin parietal
E: incisin occipital
F: incisin pterional
G: incisin frontotemporal
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Neurociruga tumoral
Tumores supratentoriales
Suelen presentar crisis y signos de focalidad neurolgica antes de dar sntomas de HTIC (Hipertensin Intracraneal).
Tipos de intervenciones
Craneotomas supratentoriales
(Ver Imgenes 16, 17 A y 17 B)
Craneotoma
Con el nombre de craneotoma se designa el abordaje de la cavidad endocraneana a travs de un colgajo seo. Se describen dos tcnicas de craneotoma:
Craneotoma temporal.
Craneotoma pterional.
Craneotoma frontal.
Craneotoma parietal.
Craneotoma bicoronaria.
Craneotoma biparietal.
Gliomas
Los gliomas (astrocitomas, oligodendrogliomas, glioblastoma) se desarrollan a partir de restos embrionarios detenidos en alguna fase de la maduracin del
sistema nervioso, enquistados en el cerebro adulto.
Segn la fase en la que hubiera quedado su evolucin
as ser el tipo de tumor; el tumor sera ms benigno
cuanto mayor madurez hubiera alcanzado en su desarrollo la clula glial. El glioblastoma es el tumor
ms maligno y el astrocitoma el ms benigno.
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Neurociruga
GH: acromegalia.
ACTH: enfermedad de Cushing.
PRL: amenorrea-galactorrea.
TSH: hipertiroidismo.
FSH: poco detectable.
El tratamiento quirrgico debe depender de la localizacin del tumor y del grado de malignidad. La
exresis quirrgica ha de ser lo ms amplia posible.
Meningiomas
Los meningiomas son tumores por lo general benignos que surgen a partir de las clulas aracnoideas.
Craneofaringioma
Son tumores localizados en la regin selar o supraselar, originados a partir de restos epiteliales del conducto craneofarngeo. Son tumores encapsulados,
qusticos con calcificaciones, de naturaleza benigna.
Tumores de hipfisis
En esta regin anatmica suele aparecer fundamentalmente los adenomas de la hipfisis, aunque tambin podemos encontrar craneofaringiomas y meningiomas del tubrculo selar.
Adenomas de hipfisis
Funcionalmente se pueden clasificar en dos tipos:
Intracraneal y subfrontal.
Extracraneal, transnasal o transesfenoidal.
Hipopituitarismo.
Hiperfuncin:
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Astrocitoma de cerebelo
Es un tumor caracterstico de la infancia que se
puede localizar en el vermis o en los hemisferios cerebelosos. Prcticamente siempre es un tumor benigno. El tratamiento requiere extirpar el tumor y
depender de si se ha extirpado de forma incompleta o de si hay signos de malignidad, la aplicacin de
radioterapia post-operatoria
tos celulares de estructuras vecinas y los ms importantes por su frecuencia, que son aquellos que se desarrollan a partir de clulas germinales primitivas.
Dentro de los tumores germinales los ms frecuentes son los germinomas (son histolgicamente malignos). Entre los tumores caractersticos del parnquima pineal estn los pineocitomas y los pineoblastomas. Estos tumores de la regin pineal van a
originar de forma precoz un sndrome de HTIC,
por bloqueo de la circulacin de LCR.
Hemangioblastomas
Son tumores benignos, muchas veces qusticos, propios del adulto; son ms frecuentes en el hombre.
Casi siempre estn localizados en la fosa posterior.
Tumores intraventriculares
Los tumores intraventriculares son aquellos que crecen dentro de los ventrculos con lo que provocan
una hipertensin intracraneal (HTIC) debido a la
obstruccin de LCR. Todos ellos son de origen disembriognico, como los germinomas de la regin pineal
o tienen su origen en la tela coroidea de los plexos.
Neurinoma de acstico
Es un tumor benigno, tpico del ngulo pontocerebeloso, ms frecuente en mujeres que en hombres.
Son tumores firmes y encapsulados, siempre recubiertos por una capa aracnoidea.
Tumores infratentoriales
Suelen aparecer con sntomas de HTIC y no producen crisis.
Ependimomas
Se pueden originar all donde exista tejido ependimario. La localizacin puede ser supratentorial, infratentorial o medular. Es frecuente que los de localizacin medular sean de mayor benignidad, mientras que los de fosa posterior tienen mayor
agresividad y un comportamiento biolgico parecido al meduloblastoma; su tratamiento es similar.
Meduloblastoma
Es un tumor maligno caracterstico de la edad infantil. Se localiza exclusivamente en la fosa posterior.
El tratamiento es quirrgico: se reseca la mayor
cantidad posible de tejido tumoral y se aplica radioterapia, a la que es muy sensible este tumor.
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Neurociruga
Neurociruga vascular
Aneurisma
Los aneurismas son dilataciones anormales de la
pared de los vasos localizadas generalmente en las
arterias. La mayora de los aneurismas cerebrales de
forma sacular se consideran de origen congnito,
aunque en su formacin influyen otros factores.
El aneurisma cerebral suele situarse en las bifurcaciones arteriales o en la zona de unin de las arterias comunicantes del polgono de Willis. Consta de
un cuello por donde se une a la arteria y de un saco
aneurismtico. La mayora de los aneurismas se localizan en la mitad anterior del polgono de Willis,
donde se encuentra la cartida y el nacimiento de la
comunicante posterior, bifurcacin de la cartida,
comunicante anterior y bifurcacin de la cerebral
media. El resto se localizan en el sistema vertebrobasilar.
Los aneurismas saculares, tambin llamados congnitos, se forman por una acumulacin de anomalas
en el desarrollo de la pared arterial, a las cuales se
suman una serie de factores adquiridos a lo largo de
los aos.
El aneurisma crece y en el momento de su manifestacin tiene un tamao variable de unos 5-6 mm en
los ms pequeos, hasta ms de 3 cm en los grandes
o aneurismas gigantes. La primera manifestacin de
un aneurisma suele ser su ruptura, con la que provoca una hemorragia subaracnoidea. En el momento del sangrado el aneurisma puede tener unos 8-12
mm de longitud; a medida que aumenta el tamao
tambin aumenta el riesgo de ruptura.
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Hemorragias intraparenquimatosas
Se denomina hemorragia intraparenquimatosa a
toda extravasacin de sangre en el parnquima enceflico, independientemente de la causa que la produzca. La coleccin hemtica puede quedar localizada en el interior del parnquima o bien alcanzar
por rotura las cavidades ventriculares.
Las fracturas de la base de crneo presentan determinados signos exploratorios como: hemotmpano,
equimosis retroauricular, equimosis periorbitaria,
anosmia (lesin del I par), lesin de pares craneales
que discurren por la base (VI, VII, VIII, principalmente) y con menos frecuencia otorrea o rinorrea.
La finalidad del tratamiento quirrgico en los hematomas intraparenquimatosos hipertensivos es la correccin de la presin intracraneal elevada y sus consecuencias mediante la evacuacin del hematoma y
hemostasia del vaso o vasos causantes del cuadro.
Hematoma epidural
Se entiende por hematoma epidural una coleccin de
sangre localizada entre la duramadre y la tabla interna del crneo. Es ocasionado por la laceracin de las
arterias menngeas o de los senos venosos durales.
Neurociruga traumtica
Fracturas-hundimientos
Hematoma subdural
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Neurociruga
El tipo de anestesia ser general, adems de la infiltracin local de la zona operatoria (Ver Consideraciones anestsicas en neurociruga). Tras la induccin y anestesia, se pondr al enfermo en la posicin adecuada. sta variar dependiendo del tipo
de craneotoma a realizar, pero siempre se cuidar
de una correcta proteccin ocular y tica, del almohadillado de prominencias seas, de la prevencin de lesiones nerviosas y de favorecer el retorno
venoso.
Posteriormente, se preparar la zona quirrgica,
mediante el rasurado del cuero cabelludo (en su totalidad o slo de la zona a intervenir), con rasuradora elctrica o manual y la asepsia de la piel del paciente (lavado con solucin jabonosa antisptica segn protocolo y a continuacin pintado con
antisptico). Este procedimiento se lleva a cabo desde la zona de la incisin, ampliando dicha zona con
movimientos circulares, para as conseguir un campo quirrgico grande.
Desarrollo de la tcnica
Dentro de las craneotomas, se citaron anteriormente dos tcnicas, que debido a sus peculiaridades
se describen por separado.
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Craneotoma osteoplstica
Segn la localizacin de la lesin se coloca al paciente en decbito dorsal o decbito lateral, con
la cabeza en posicin neutra o rotada 45 grados.
La cabeza debe colocarse sobre un soporte acolchado o fijarse con los tornillos del soporte metlico de Mayfield, de tal manera que quede un poco elevado sobre el plano cardiaco para permitir
un adecuado drenaje venoso cerebral.
Con una aguja o un rotulador estril se marca la
incisin sobre la piel.
Se ponen los campos operatorios alrededor del
lugar de la incisin, los fijados con grapas, pinzas
de campo o con un plstico estril adherente
(Steri-drape).
Se infiltra el tejido subcutneo con un anestsico
local con vasoconstrictor para disminuir el sangrado.
Se realiza la incisin de la piel y el tejido subcutneo con una hoja de bistur n 24 y se colocan
pinzas de Dandy o clips hemostticos en el colgajo cutneo para controlar el sangrado.
Se hace la incisin del plano muscular (si existe)
a nivel temporal y se separa el periostio para exponer el hueso con ayuda de un periostotomo. Se
tracciona el colgajo msculo cutneo con puntos
de seda y gomas.
Usando el perforador (manual o elctrico) se
practican los agujeros de trepanacin, controlando el sangrado en los bordes del hueso con cera.
Con la punta de un disector, a travs de los agujeros de trepanacin, se desprende la duramadre de
la tabla interna del crneo.
Craneotoma con craneotomo o sierra de Gigli,
irrigando con suero fisiolgico.
Se eleva con mucha precaucin el hueso con ayuda del elevador de hueso y un disector, cuidando
que la duramadre y los vasos menngeos adheridos al hueso no se lesionen.
Hemostasia de la duramadre expuesta. Se eleva la
duramadre a los mrgenes de la craneotoma con
puntos.
Con hoja de bistur n 11 se realiza una incisin
sobre la duramadre y se amplia con tijera de Metzembaum.
Craneotoma osteoclstica
Abordaje de la fosa posterior:
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Neurociruga
Procedimientos especficos
Neurociruga tumoral (gliomas, meningiomas)
Dentro de esta categora, y como ejemplo de procedimiento especfico, en el caso de tumores supratentoriales (gliomas), tras la craneotoma osteoplstica, en
el rea de la lesin se realizarn los siguientes pasos:
procede a la desinsercin de los msculos paravertebrales hasta exponer la escama del occipital y los
arcos posteriores de las vrtebras expuestas. Con
ayuda de separadores automticos de Weitleiner,
periostotomos, gasitas y tijeras de Metzembaum.
Con perforador manual o craneotomo elctrico
se realizan trepanaciones en el hueso occipital y
con la ayuda de gubias y pinzas Kerrison o laminotomos se retiran los fragmentos seos, incluido
el arco posterior del atlas.
Se controla el sangrado con cera quirrgica sobre
los bordes seos.
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Bajo visin microscpica se efectuar una incisin superficial en la corteza cerebral utilizando
la microtijera o el bistur n 11 y se continuar la
diseccin intracerebral con ayuda de lentinas hmedas de diferentes tamaos, para as proteger el
cerebro y rechazarlo con las esptulas cerebrales,
haciendo la hemostasia con coagulacin bipolar y
aspirando el lquido y la sangre con cnulas metlicas de aspiracin. Paso a paso se cauterizarn
los vasos que nutren el tumor y se cortarn con
microtijera (Ver Imagen 20).
Con el separador automtico de Leyla (Yasargil)
se fijarn las esptulas cerebrales protegiendo el
cerebro con lentinas, se expondr el tejido tumoral del cual se tomarn muestras con pinzas de
biopsia o Allygator y se enviarn los fragmentos
para estudio de anatoma patolgica.
Se extirpar la mayor parte posible del tumor
mediante fragmentacin progresiva, con pinzas
Allygator, pinzas de anilla bipolares y succin,
evitando las maniobras bruscas de presin, traccin o rotacin que puedan lesionar el tejido sano vecino (Ver Imagen 21). El uso del aspirador
ultrasnico o del lser hacen posible que se reduzcan al mnimo las tracciones sobre el tejido
nervioso.
Una vez extirpado el tejido neoplsico se revisar
la hemostasia en el lecho tumoral, irrigando con
suero fisiolgico tibio y cauterizando los vasos
sangrantes con la coagulacin bipolar.
Se suturar por planos (duramadre, hueso, msculo, aponeurosis y piel).
Por ltimo se aplicar el apsito y el vendaje compresivo.
Cuando el hueso del crneo est infiltrado por el tumor debe reemplazarse con una plastia de acrlico.
La tcnica es similar a la usada para extirpar los gliomas pero hay que recordar que por estar infiltradas
las meninges y el hueso del crneo, estos tejidos deben ser resecados. Una vez extirpado el tumor tiene
que reconstruirse el defecto de la duramadre con
fragmentos de duramadre sinttica (liodura).
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Neurociruga
La embolizacin consiste en la introduccin de materiales lquidos acrlicos capaces de difundir y penetrar en todo el nido malformativo donde, en contacto con la sangre, solidifican, polimerizan y ocluyen la lesin. Se lleva a cabo mediante de una
puncin percutnea de la arteria femoral o la cartida comn, por la que se introducen catteres extremadamente finos en la misma lesin (se realiza
mediante control radioscpico). El objetivo es bloquear el nido malformativo en su totalidad.
Se realiza una craneotoma y una vez liberado el colgajo seo se efecta una incisin sobre la duramadre
y se evacua la coleccin del subdural mediante irrigacin con suero fisiolgico con aspiracin.
Se revisa y controla la hemostasia con ayuda de la
bipolar y se sutura por planos (duramadre, colgajo
seo, msculo y piel).
En algunas ocasiones esta tcnica se puede efectuarprevia a la ciruga para reducir as los riesgos hemorrgicos al disminuir los aportes arteriales.
Los crnicos, sin embargo, si son sintomticos, requieren evacuacin quirrgica, pero al estar evolu33
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pierna y luego a los miembros contralaterales, barbilla, etc. Tambin aparecen las alteraciones posturales, torpeza y lentitud de movimientos.
cionados, y por tanto ser lquidos, pueden ser aspirados a travs de agujeros de trpano (no suele ser
necesaria la craneotoma). Habitualmente se introduce un drenaje de Jackson-Pratt a travs del agujero de trpano para lavar la cavidad con suero fisiolgico y se deja durante uno o dos das para facilitar
el drenaje del hematoma.
Debido a los avances tcnicos en el campo de la estereotaxia el tratamiento quirrgico permite el control de la sintomatologa.
Temblor intencional
Tcnicas estereotxicas
Puede ser hereditario y se puede originar por una
capa de esclerosis mltiple. El tratamiento quirrgico sera el mismo que para el temblor en la enfermedad de Parkinson.
Epilepsia
Una convulsin o crisis epilptica es un fenmeno
paroxstico originado por una actividad anormal, excesiva y sincrnica de un grupo de neuronas del SNC
y que puede cursar clnicamente de distintas formas.
Las crisis parciales (focales) son aqullas en las que
la actividad elctrica queda circunscrita a un rea
concreto de la corteza cerebral, con independencia
de que durante la crisis la conciencia est conservada (parciales simples) o alterada (parciales complejas). La sintomatologa con la que cursa la crisis depender del rea cortical donde se sitan las neuronas causantes de la misma. Las crisis parciales
complejas se originan en el lbulo temporal en un
60% de los casos y en el frontal en el 30%.
Disquinesias y distonas
Las disquinesias son movimientos anormales debidos a una excesiva y/o inapropiada actividad muscular, que alteran o llegan a interrumpir la realizacin de los movimientos voluntarios. Dentro de las
disquinesias se distinguen seis tipos de movimientos anmalos: mioclonas, tics, temblores, miorritmias, corea-balismos y las distonas, que se consideran una variedad de las disquinesias. Las distonas
son contracciones de grupos musculares antagonistas que alteran la posicin del cuerpo.
Las crisis generalizadas se originan simultneamente en ambos hemisferios, aunque es difcil descartar
por completo la existencia de una actividad focal
inicial que se propague con rapidez y que en ocasiones es reconocible por la existencia de sntomas focales previos a la prdida de la conciencia (aura).
Enfermedad de Parkinson
Se caracteriza por tres sntomas principales: temblor, rigidez y bradicinesia. El temblor suele aparecer en una mano; se hace ms visible cuando la mano est en reposo y desaparece con los movimientos
intencionales y durante el sueo. A medida que
progresa la enfermedad el temblor se extiende a la
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Neurociruga
Cuando la tcnica se lleva a cabo como gua para continuar con una ciruga abierta o cuando el enfermo no
colabora, se hace directamente una anestesia general.
Tcnica
Desarrollo de la tcnica
Cualquier procedimiento estereotxico consta de las
siguientes fases:
Utilizacin del instrumento quirrgico apropiado, a fin de hacer lesiones, obtener biopsias, estimular, etc.
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Procedimientos especficos
Disquinesias y distonas: Parkinson
Existen dos tipos de tcnicas para el tratamiento de
la enfermedad de Parkinson:
Tcnicas ablativas: lesin mediante termocoagulacin por radiofrecuencia que destruye las clulas y fibras nerviosas en el lugar de la lesin.
Estimulacin cerebral profunda: estimulacin
crnica del ncleo a alta frecuencia, que produce
un efecto similar al de la lesin pero reversible.
Epilepsia
La intervencin quirrgica se plantear en aquellos
enfermos con crisis mal controladas a pesar de una
correcta medicacin durante al menos un ao. En
primer lugar hay que hacer un diagnstico de localizacin del foco epileptgeno (puede realizarse con
tcnicas estereotxicas).
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Neurociruga
Desarrollo de la tcnica
Como aparataje, se necesita un sistema de coagulacin bipolar y un trpano elctrico, adems del instrumental bsico para trpano y el fungible habitual:
cera de huesos, material para hemostasia, gasas
Son dispositivos que permiten derivar el LCR de forma permanente desde el sistema ventricular a otra
cavidad del organismo donde se pueda reabsorber.
La ms empleada es la ventriculoperitoneal, pero
Segn la localizacin en que se decida aplicar el drenaje (frontal, ccipito parietal, parietal posterior),
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El rasurado, lavado y desinfeccin del campo quirrgico incluye crneo, cuello, trax y abdomen (lado derecho), segn la tcnica habitual.
Desarrollo de la tcnica
Para derivaciones ventriculoperitoneales:
Trpano y cateterizacin del ventrculo en la posicin elegida segn la tcnica habitual, comprobando la salida del LCR.
Conexin del catter ventricular a la vlvula. Debe fijarse con una ligadura.
Conexin de la vlvula al catter peritoneal. Hay
que fijarla con una ligadura.
Comprobar salida de LCR por el extremo del catter peritoneal antes de su introduccin en la cavidad abdominal.
Insercin del catter peritoneal en la cavidad abdominal. Puede hacerse de dos formas: por puncin del peritoneo con un trcar perforador peritoneal o exponiendo el peritoneo hasta abrirlo,
para cerrarlo despus con un punto en bolsa de
tabaco.
Cierre por planos de la herida de trpano (galea y
piel) y de la herida abdominal (peritoneo (si se
abri), msculos, aponeurosis, subcutneo y
piel).
Procedimientos especficos
Tunelizacin del catter peritoneal desde el abdomen hasta el crneo. Se utiliza para ello un tunelizador metlico o de plstico duro que se introduce a travs del tejido celular subcutneo (con
ayuda de incisiones intermedias si fuese necesario) (Ver Imagen 25).
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Neurociruga
te de la estenosis del acueduco de Sivio) y que reduce el riesgo de infecciones y otras complicaciones
propias de los shunts. Consiste en abrir una pequea comunicacin artificial entre el sistema ventricular y el espacio subaracnoideo mediante un orificio
en el suelo del tercer ventrculo, para lo cual se utiliza un endoscopio para navegar por el sistema ventricular.
Raquiestenosis lumbar
Consiste en una estenosis del canal raqudeo que
condiciona un conflicto de espacio con repercusin
sobre las estructuras nerviosas en l contenidas.
Tiene una base congnita, aunque los cambios espondilolticos que se producen con la edad pueden
agravar los sntomas. Es ms frecuente a nivel lumbar sobre todo en L4-L5, aunque puede ser tambin
cervical; la dorsal es muy rara.
La raquiestenosis lumbar asocia un cuadro de radiculopata lumbar a un cuadro de claudicacin intermitente para la marcha. A nivel cervical es frecuente que curse con dolor, mielopata cervical y/o
radiculopata.
Laminectoma
Es una de las tcnicas ms habituales dentro de la
neurociruga del raquis. Consiste en la extirpacin
de las lminas vertebrales para dejar al descubierto los elementos del conducto raqudeo, lo que
permite la escisin de estructuras anormales y eliminar la compresin de la mdula y las races raqudeas.
Tumores raquimedulares
Los tumores raqudeos suelen clasificarse segn su
localizacin anatmica.
Tumores extradurales
Ser el tratamiento de eleccin en caso de patologas como la hernia discal lumbar (hemilaminectoma y discectoma), en las raquiestenosis lumbares y
en los tumores raquimedulares.
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Aliviar el dolor.
Mejorar o evitar el progreso del dficit neurolgico.
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Los dos mtodos teraputicos son radioterapia y ciruga. Las indicaciones especficas de la ciruga son:
Cuando con un tratamiento previo con radioterapia y esteroides, el cuadro de compresin medular
progresa y puede llegarse a una paraplejia total.
Cuando se conoce el tumor primitivo y es radiorresistente o cuando se desconoce la naturaleza
de la lesin raqudea y es preciso hacer un diagnstico patolgico.
Cuando el paciente ha sido sometido a un tratamiento de radioterapia previa en el raquis por
otros motivos.
Los neurinomas tambin son tumores encapsulados, con morfologa similar a los anteriores; nacen
de una raz, generalmente de la posterior, y se presentan en cualquier parte de la columna. No tienen
predileccin por ningn sexo y la edad de comienzo
suele ser ms temprana. En ambos tipos el tratamiento es quirrgico y el pronstico suele ser excelente.
Tumores intramedulares
Imagen 26. 1. Gubias curvas 2. Cizalla 3. Kerrison o laminotomos 4. Periostotomos y escoplos 5. Martillo 6. Cucharillas
7. Pinzas de biopsia
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Neurociruga
Para el cierre de la aponeurosis generalmente se utilizan suturas reabsorbibles tipo Vicryl n 1 y para
el subcutneo n 2/0. Para la piel se utiliza monofilamento o grapas.
Procedimientos especficos
Desarrollo de la tcnica
(hemilaminectoma y discectoma)
Incisin cutnea en lnea media sobre apfisis espinosa de las vrtebras que dan nombre al espacio discal que se va a intervenir.
Separacin de la musculatura paravertebral con
ayuda de un periostotomo y bistur fro o elctrico en el lado de la hernia hasta exponer las lminas y ligamentos amarillos.
Identificacin del espacio mediante palpacin, o
con rayos si se precisan.
Flavectoma (extirpacin del ligamento amarillo
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Anestesia general.
Posicin: decbito supino con el cuello hiperextendido y la cabeza discretamente girada hacia la
izquierda y bien fija a la mesa con esparadrapo o
tira adhesiva.
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Identificacin del espacio discal que se va a intervenir mediante la inyeccin de azul de metileno
con control radiolgico.
Rasurado, lavado y desinfeccin del campo quirrgico.
Incisin cutnea con bistur fro transversal sobre
un pliegue cutneo.
Diseccin y apertura del msculo platisma colli
en sentido vertical (perpendicular a la incisin
cutnea).
Diseccin cuidadosa de tejidos blandos por el
borde medial del msculo esternocleidomastoideo hasta llegar a musculatura prevertebral. El paquete vasculonervioso (cartida, yugular y nervio
vago) debe quedar desplazado hacia lateral y el
esfago y trquea hacia medial, con ayuda de separadores manuales o de hoja (Ver Imagen 27).
Diseccin de musculatura prevertebral y hemostasia hasta exponer la cara anterior de los cuerpos
vertebrales y discos intervertebrales.
Colocacin de separadores automticos.
Identificacin del espacio discal teido con azul de
metileno (si hay dudas, introducir de nuevo rayos).
Discectoma hasta exponer el ligamento vertebral
comn posterior (significa que se ha quitado
completamente el disco). Habitualmente se hace
con ayuda del microscopio.
Determinacin de la dimensin anteroposterior del
espacio discal para ajustar profundidad del drill.
Con ayuda del drill se practica un agujero redondo en el espacio discal y en los cuerpos vertebra-
Raquiestenosis lumbar
El tratamiento de eleccin es quirrgico. Se realiza
una laminectoma, es decir, una reseccin de las lminas del arco posterior de la vrtebra para descomprimir y aumentar el espacio del saco dural y su
contenido (mdula y races nerviosas).
Se debe procurar no hacer una reseccin total de
las apfisis articulares, para evitar la inestabilidad
lumbar.
El procedimiento quirrgico sera el mismo que para la hernia discal. Se hara una separacin de la
musculatura bilateral y una laminectoma en ambos
lados sobre los espacios afectados (Ver Imagen 28).
Tumores raquimedulares
La intervencin quirrgica puede consistir en una
laminectoma amplia descompresiva, para resecar la
mayor parte de tumor epidural que sea posible. En
los extradurales no es aconsejable abrir la duramadre, ya que sta acta de barrera entre la extensin
del tumor y el espacio subaracnoideo.
Imagen 27. 1. Separadores de hoja 2. Separadores de mano
3. Valvas separador de Cloward 4. Separador vertebral 5.
Distractor de Cloward 6. Separadores de Cloward 7. Porta
injertos e injertos cervicales
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Neurociruga
Artrodesis
Este tratamiento consiste en fusionar un segmento
de dos o varias vrtebras con o sin actuacin quirrgica endocanalar asociada, para darle estabilidad.
Estn indicadas en patologa degenerativa, deformacin raqudea, traumatologa y patologa tumoral.
Imagen 28. 1. Separador de Gelpi 2. Sep. unilateral-hemilaminectoma 3. Separador de raz 4. Sep. de Hernndez Ross
5. Sep. de Codman 6. Sep. automticos o Adson
Espondilolistesis
compresin o irritacin de la mdula espinal o las
races nerviosas. Las fracturas estables son ms frecuentes en el raquis lumbar y dorsal.
Es el deslizamiento de una vrtebra sobre otra. Dicho deslizamiento es variable y suele afectar a L4-L5
y L5 sobre el sacro.
Las fracturas inestables son aqullas en las que existe riesgo de desplazamiento de fragmentos seos.
Hay una ruptura de ligamentos y suele haber una
fractura del arco posterior o luxacin de las apfisis
articulares.
Anomalas congnitas: las displasias de las apfisis articulares del sacro y L5 permiten el desplazamiento.
Rotura del istmo interapofisario por pequeos
traumas (espondilolisis). Las microfracturas pueden soldarse para permitir la listesis.
Deslizamiento de una vrtebra por la artrosis de
las apfisis articulares y por la laxitud ligamentosa (pseudoespondilolistesis).
Los traumatismos raqudeos se asocian con frecuencia a una lesin medular, sea parcial o total. Las
lesiones neurolgicas se producen con mayor facilidad en las fracturas del raquis dorsal, debido a las
menores dimensiones del canal en este segmento de
la columna. Pero son tambin frecuentes en la columna cervical. La espondilosis cervical y la artritis
reumatoide hacen que la mdula cervical sea ms
vulnerable.
Traumatismos raquimedulares
Lesin osteoligamentosa.
Lesin neurolgica.
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En todas las lesiones medulares se produce una interrupcin anatmica o funcional de vas largas,
que da lugar a una desconexin entre el cerebro y la
parte del cuerpo caudal a la lesin. Siempre se producen alteraciones motoras, sensoriales y de esfnteres. No obstante, el nivel de la lesin es muy importante, no slo en cuanto a la incapacidad funcional,
sino tambin en lo que concierne a algunas funciones vitales.
Alineacin del raquis, para descomprimir la mdula y las races lo antes posible.
Estabilizacin precoz, que permita la movilizacin y rehabilitacin desde los primeros das.
Desarrollo de la tcnica
La instrumentacin de un sistema de fijacin vertebral (por ejemplo, tipo CLARIS) est compuesta
por varillas fijadas en la columna vertebral mediante tornillos pediculares, unidos a su vez a la varilla
por medio de conectores laterales.
Los tornillos pueden ser autoterrajantes o convencionales por lo que habra que terrajar previamente.
Tienen diferente dimetro y longitud.
Existen varios tipos de conectores: conectores intermedios, conectores para los extremos, que soportan
mayor fuerza, conectores omniaxiales, que protegen
las facetas articulares y facilitan la insercin del la
barra as como la adaptacin tridimensional con el
conector omniaxial.
En todas las lesiones medulares se producen trastornos de esfnteres, con ciertas peculiaridades segn el nivel. Al principio todos los traumatizados
medulares tienen retencin urinaria.
El sistema de fijacin CLARIS dispone de un instrumental especfico para la fijacin compuesto por
portabarras, dobladores, atornilladores, etc.
Los fines del tratamiento del lesionado raquimedular son los siguientes:
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Neurociruga
Procedimientos especficos
Espondilolistesis
El tratamiento debe ser conservador, sobre todo en
personas jvenes, por lo que se plantear la ciruga
cuando exista un dolor importante o un severo dficit
neurolgico. La ciruga debe ir encaminada principalmente a la liberacin de las races comprometidas. Con una simple laminectoma descompresiva
mejoran ms del 60% de los pacientes, sobre todo
en los casos en los que existe compresin radicular
por material discal herniado. Hoy en da se tiende a
hacer fijaciones con tornillos transpediculares que
permiten estabilizar la columna y aliviar el dolor
(Ver Imagen 29).
Traumatismos raquimedulares
Imagen 29. Espondilolistesis
Los movimientos repetidos de la columna y la compresin persistente contribuyen a aumentar las lesiones de carcter irreversible. De aqu la necesidad
de descomprimir la mdula e inmovilizar el raquis
lo antes posible.
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Las fracturas de odontoides deben fijarse con ciruga, porque no consolidan, debido a la mala
vascularizacin del cuello odontoideo y a la envoltura sinovial.
Las fracturas del axis, que afectan al cuerpo, consolidan bien, ya que la vascularizacin en torno al
foco de fractura es normal. Se los puede mantener inmviles con un halo cervical durante tres
meses.
Las luxaciones de la parte media y baja del raquis
cervical se tratan con fijacin, bien por va posterior o anterior. Se pueden utilizar injertos seos
por ambas vas y para mejor fijacin el injerto
puede asegurarse con placas o dispositivos metlicos de distinto tipo.
En las fracturas dorsolumbares se usan diversas
barras y tornillos, que sirven tanto para alinear la
columna como para fijarla en una posicin lo
ms anatmica posible, junto con injertos seos
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para que la fijacin sea duradera, ya que los tornillos y barras pueden romperse o rechazarse.
Ablativas: haciendo unas lesiones teraputicas selectivas en puntos bien definidos para impedir el
mecanismo del dolor, especialmente DREZtomas (Dorsal Root Entry Zone level - zona de entrada
de las races dorsales) en el nivel de entrada de las
races dorsales.
El nivel topogrfico de la lesin es lo ms importante para determinar el tipo de tratamiento quirrgico y el punto en el que se debe aplicar.
Cuando el dolor es debido a la lesin de un nervio
perifrico si no hay evidencia para indicar un tratamiento anatmico (liberacin del nervio, reseccin de un neurinoma, etc.) la neuroestimulacin
es lo primero que se debe intentar:
Existen diversas patologas que por sus caractersticas especficas no pueden englobarse en ninguna
de las tipologas quirrgicas anteriores; sin embargo, por su importancia, es necesario incluirlas
en este captulo. Adems, permiten valorar la
complejidad y variedad de tcnicas que aborda la
neurociruga.
Cuando el dolor es por sndromes de desaferentizacin, tales como en lesiones del plexo braquial o de
cauda equina las lesiones teraputicas del DREZ
pueden ser muy efectivas. En el dolor post-herptico el DREZ puede estar especialmente indicado,
cuando el principal componente del dolor son los
paroxismos.
Modulativas: usando neuroestimulacin directa a los nervios perifricos, mdula espinal, tlamo o corteza cerebral o por implantacin de
sistemas (bombas programables) para la infusin de drogas analgsicas intratecales o epidurales.
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Neurociruga
Lesin completa:
forma percutnea a travs del foramen oval. Este electrodo consta de una aguja que est recubierta por un material aislante (tefln) en todo
el trayecto, (salvo en el extremo), y de un fiador
que sirve de termmetro para medir la temperatura al hacer la lesin. Es uno de los mtodos
ms utilizados actualmente por la facilidad tcnica y su baja morbilidad (Ver Imagen 30).
Inyeccin de glicerol en el ganglio de Gasser.
Microcompresin del ganglio de Gasser con
balones de Fogarty por va percutnea.
Se comienza con tratamiento mdico: carbamacepina, hidantona... y si ste no es tolerado por el paciente se pasa al tratamiento quirrgico.
Producida por la compresin del IX par por estructuras arteriales o venosas en la fosa posterior. La ciruga puede solucionar el problema, seccionando el
IX par tras un abordaje de fosa posterior. Tambin
puede plantearse la descompresin microquirrgica
del nervio en la fosa posterior, cuando en el curso
de la ciruga se aprecia su compresin por estructuras vasculares, arteriales o venosas.
Neurociruga malformativa
Encefalocele
Es una herniacin extracraneal de tejido enceflico
por un defecto de cierre de la lnea media. Son lesiones
cubiertas de piel y segn su contenido se clasifican en:
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Todos estos enfermos tienen asociada una malformacin de Chiari y van a desarrollar una hidrocefalia. Estas malformaciones se producen al finalizar el primer mes de gestacin.
El tratamiento consiste en la reparacin quirrgica de estas lesiones y est indicada en todos los casos (salvo los terminales), ya que si no se intervienen crecen por herniacin de ms cerebro y LCR
dentro del saco.
Espina bfida
La espina bfida es una anomala congnita cuyo
origen reside en una falta de cierre del tubo neural.
Esta anomala puede aparecer cuando el nio nace por presentar una protusin de las estructuras
neurales que, recubiertas o no por la piel, se visualizan por simple inspeccin; a esto se le llama
espina bfida manifiesta.
de una o ms vrtebras est ausente y el saco est relleno de LCR y recubierto de meninges y
piel. Cierto nmero de estas lesiones se asocian
a hidrocefalia; con frecuencia la mdula y cauda
equina son normales.
Mielomeningocele: la lesin qustica en lnea
media contiene LCR, meninges, mdula y/o races nerviosas. En ocasiones la recubierta menngea est rota y pone en comunicacin el SN
con el medio ambiente.
Meningocele: es una lesin evidente en el momento del nacimiento. Se observa una masa
qustica en la lnea media dorsal o lumbo-sacra
recubierta de piel. En general, el arco posterior
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Neurociruga
Chiari tipo II: desplazamiento caudal por debajo del plano del foramen mgnun de vermis cerebeloso, bulbo, protuberancia y IV ventrculo.
Prcticamente la mayora de los casos tienen un
mielomeningocele.
Chiari tipo III: fosa posterior y columna cervical disrficas, con el cerebelo y el tronco herniados y dentro de un mielomeningocele occipital.
Es muy rara y es letal en el perodo neonatal.
El tratamiento quirrgico consiste en la descompresin de la fosa posterior y de la unin bulbomedular mediante una craneotoma de fosa posterior y laminectoma cervical hasta el nivel inferior
de las amgdalas herniadas.
Craneosinostosis
Las craneosinostosis es un conjunto de malformaciones craneales que se producen por la fusin
sea precoz de una o varias suturas, lo que implica una limitacin del crecimiento craneal. Como
consecuencia se produce una deformidad craneal
y a veces una disminucin del volumen intracraneal que producira una constriccin del crecimiento cerebral (craneoestenosis) e hipertensin
intracraneal.
Luxacin de odontoides
El tratamiento quirrgico depender de las suturas que tenga fusionadas y consistir en liberar o
fragmentar dichas fusiones y remodelar los huesos afectados, con el fin de permitir un correcto
crecimiento cerebral y mejorar la esttica.
Es una malformacin que se debe a una destruccin o incompetencia de los ligamentos que sujetan la apfisis odontoides con el arco anterior del
atlas, en especial, del ligamento transverso. La
odontoides se desplaza hacia atrs y comprime el
bulbo.
Siringomielia
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El tratamiento debe ser individualizado dependiendo del tipo de la lesin y de la extensin de sta. Se
recomienda una rehabilitacin precoz para evitar
atrofias musculares y rigideces articulares. Si existen
avulsiones radiculares el pronstico es malo y lo
mismo ocurre si tras seis meses de espera no existe
recuperacin funcional.
Se han encontrado casos de siringomielia tras aracnoiditis tuberculosa y en pacientes tras partos distcicos, lo que podra haber ocasionado el descenso
de las amgdalas cerebelosas en el momento del parto. La clnica comienza con una alteracin termo
analgsica, para dar paso a trastornos sensoriales.
El nervio mediano puede ser comprimido mecnicamente cuando atraviesa el tnel del carpo por engrosamiento del ligamento trasverso. Esta compresin
produce manifestaciones clnicas descritas como sndrome del tnel carpiano y se caracteriza por dolor en
la mano, sensacin de adormecimiento en los dedos,
prdida de fuerza y atrofia muscular del dedo pulgar.
Descompresin y transposicin
del nervio cubital
Por estrechamiento del canal cubital en el codo el
nervio cubital puede ser comprimido y producir
irritacin mecnica crnica de sus fibras que le ocasionan al paciente adormecimiento y atrofia muscular del cuarto o quinto dedo.
Las lesiones del plexo braquial pueden ser completas o incompletas. En este ltimo caso es necesario
saber a qu altura se ha producido la lesin.
Cuando la lesin es completa todo el brazo queda paralizado y aparece rpidamente una atrofia muscular.
El dficit sensorial es variable y lo ms frecuente es
constatar una anestesia total por debajo de una lnea
imaginaria que se iniciar en el hombro y se extender en diagonal y hacia abajo, medialmente, hacia el
tercio medio del brazo. Las causas ms frecuentes de
una lesin completa son las cadas de motocicleta.
El objetivo es liberar el nervio cubital del tejido conectivo que lo comprime en el canal cubital y desplazarlo a la cara anterior del antebrazo.
Tcnica
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Neurociruga
una sutura trmino-terminal, coaxial, simtrica entre los segmentos proximal y distal del nervio seccionado y, si esto no es posible, practicar un trasplante de nervio perifrico obtenido del mismo paciente. Generalmente suele tomarse el nervio sural y
el femorocutneo externo.
Agradecimientos
Neurorrafia - Neuroinjerto
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Resumen
Debido al continuo avance de la tecnologa es posible realizar tcnicas que hace aos eran impensables.
Se comienza el captulo definiendo la neurociruga y su campo de accin y, posteriormente, se centra en todas las peculiaridades
que esta especialidad tiene y que la diferencian del resto, desde unas posiciones muy concretas para cada tipo de intervencin
hasta determinadas indicaciones anestsicas.
Dependiendo del tipo de patologa la neurociruga se clasifica en nueve grupos: neurociruga tumoral, vascular, traumtica,
LCR, malformativa, funcional, del dolor, del raquis y de nervios perifricos y a veces no se presentan de forma aislada.
Se describe la tcnica general para cualquier craneotoma y el procedimiento especfico (extirpacin de un tumor) dentro de la
neurociruga tumoral. El instrumental especfico empleado para cada intervencin aparece dentro de cada grupo.
Bibliografa
Arana Carvalho CJ et al. Manual de procedimientos en neurociruga. [En lnea] URL disponible en:
http://www.encolombia.com/manualneuroprimera-procedimientos1.htm [fecha de acceso: 4 de junio de 2004].
Diccionario terminolgico de ciencias mdicas. 13 ed. Barcelona: Masson; 1992.
Johnson J. Brunner&Suddarth. Enfermera medicoquirrgica. 9 ed. Madrid: McGraw Hill; 2001.
Fuller JR. Instrumentacion quirrgica: principios y prcticas. 2 ed. Madrid: Ed. Mdica Panamericana; 1995.
Jacob SW, Francote CA, Lossow WJ. Anatoma y fisiologa humana. 4 ed. Mxico: Interamericana; 1993.
Maest C, Gmez-Utrero E, Pieiro R, Sola RG. Magnetoencefalografa: una nueva tcnica de diagnstico funcional en
neurociencia. Rev. Neurol 1999; 28(11):1077-1090.
Poza M. Ciruga del sistema nervioso y del raquis: fundamentos. Murcia: Universidad de Murcia. Servicio de Publicaciones;
1993.
Sindou MP, Mertens P. Neurosurgical management of neuropathic pain. Bonn: EANS European training course; 2003.
Thibodeau GA, Patton KT. Anatoma y fisiologa. Madrid: Elsevier Espaa; 1995.
Vaquero Crespo J. Neurologa quirrgica. Madrid: Ediciones Eurobook; 1995.
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UNIDAD II
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Ciruga obsttrica y ginecolgica
Introduccin
En este captulo se analizan todas las intervenciones quirrgicas que tienen que ver con las estructuras mamarias y con las estructuras del aparato genital femenino,
incluidos los rganos internos (ovarios, trompas de Falopio y tero), la vagina y los genitales externos.
En el vrtice de la mama se sita el pezn, que se eleva como un pequeo botn de piel rugosa y pigmentada fuertemente sobre la superficie cutnea de la
mama. El pezn est rodeado por una pequea zona
circular llamada areola. Sobre la superficie de la areola aparecen una serie de pequeos botoncitos (de
10 a 15) determinados por la presencia de las glndulas cutneas subyacentes o glndulas de Montgomery, que tienen como misin segregar durante la
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Grasa mamaria
Glndula mamaria
Poros lactferos
del pezn
Conductos galactforos
Un parnquima formado por los conductos galactforos con sus alvolos, que reunidos en haces, dan lugar a los lbulos de la glndula, de 15 a
20 en una mujer adulta. El eje de cada lbulo est
representado por el conducto galactforo primario o canal mamario. Los conductos convergen
hacia el pezn, en donde desembocan por quince
o veinte orificios.
El ovario est unido por un meso anterior, mesoovario, al ligamento ancho y por ligamentos peritoneales a ciertas estructuras vecinas: el ligamento
lumboovrico lo une a la pared posterior del abdomen y el ligamento uteroovrico a la parte lateral y
dorsal del fondo uterino.
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El color del ovario, gris claro y brillante, destaca claramente de las dems vsceras plvicas. Los ovarios tienen forma ovalada y miden de 3 a 5 cm de longitud en
la edad adulta. En las nias los ovarios son de pequeo
tamao y de superficie lisa; con los aos, el tamao
va aumentando y su superficie se vuelve rugosa, debido a las mltiples cicatrices que en l se forman como consecuencia de las rupturas foliculares que se
producen a lo largo de la vida de una mujer. Una vez
llegada la menopausia, el tamao de los ovarios vuelve a disminuir debido a un proceso de atrofia.
Trompas de Falopio
Ampolla de la trompa
Las trompas uterinas son dos tubos musculoelsticos huecos, tienen un recorrido horizontal y estn
encargadas de transportar al vulo desde la superficie ovrica hasta el tero; por otra parte, en el tercio
externo de las mismas tiene lugar el encuentro de los
espermatozoides con el vulo y la posible fecundacin. Su forma se suele comparar a la de un cuerno
de caza, ya que la porcin en contacto con el tero es
muy estrecha y a medida que se acerca al ovario se
va ensanchando, hasta que al llegar a ste, termina
en forma de varias lengetas separadas entre s.
Istmo de la trompa
Endometrio
Cuerpo
lteo
Folculo
Ovario
Pliegues
de la
mucosa
tubrica
Fimbria
Cuerpo albicans
Istmo
del tero
La trompa est incluida en un repliegue del ligamento ancho, que le forma un meso propio, el mesoslpinx. Los vasos que la irrigan proceden de ramas tubricas de la arteria uterina y de ramas de la
arteria ovrica. Cada trompa tiene un tamao aproximado de 10-14 cm de largo por 1,5 cm de ancho y
se pueden distinguir dos porciones:
Vagina
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tero
El tero o matriz es un rgano hueco de gruesas paredes musculares con forma de pera situado intraperitonealmente en el centro de la cavidad plvica,
encima de la vagina, por delante del recto y por detrs de la vejiga urinaria. Su misin es la de recibir
el vulo fecundado, implantarlo en su mucosa, alimentarlo para que se vaya desarrollando y expulsarlo al exterior llegado el momento del parto.
A. sacra media
Urter
Colon sigmoide
Ovario
Istmo de la trompa uterina
Repliegue
del uraco
Lnea alba
Cavidad uterina
Cuerpo
o glndula
coxgeos
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Dos superiores, uno a cada lado, donde desembocan las trompas de Falopio.
Uno inferior, el del cuello, que se comunica directamente con la vagina.
Todos los ligamentos uterinos se presentan como hojas continuas de tejido elstico fuerte y flexible; se los
debe clampar y seccionar siempre que el tero se extirpe quirrgicamente, ya que los vasos sanguneos que
nutren el tero se alojan entre estas hojas de tejido. El
aporte sanguneo del tero deriva, principalmente, de
la arteria uterina, rama de la arteria ilaca interna.
Vagina
Es un conducto musculoconjuntivo extraordinariamente elstico, de unos 8 cm de longitud. Las paredes interiores de la vagina estn revestidas de un
epitelio que forma pliegues transversales que se distienden durante el parto y son fuertemente rugosas
y de superficie spera.
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Monte de Venus
Cltoris, glande
Labio mayor
Frenillo del cltoris
Labio menor
Meato uretral
Orificio vaginal
Conducto excretor
de las glndulas
de Bartholino
Himen
Perin
Ano
Msculo bulbocavernoso
Msculo transverso
superficial del perin
Fascia lata
Tuberosidad
isquitica
Ano
Msculo coccgeo
Coxis
Rafe anocoxgeo
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En su extremo inferior, la vagina se abre en los genitales externos por el orificio vaginal, situado entre
los labios menores y que en la mujer virgen suele estar ms o menos cerrado por la membrana himeneal, densamente vascularizada; por lo general, la
membrana se rompe durante el coito y persiste como un tejido mellado que puede disminuir an ms
de tamao con los sucesivos partos.
Genitales externos
Pertenecen a los genitales externos femeninos los labios mayores, labios menores, vestbulo vaginal y
cltoris; labios menores y cltoris son conocidos por
los gineclogos como la vulva (Ver Imagen 4).
Intervenciones mamarias
Son todos aquellos procedimientos quirrgicos que
se realizan sobre la glndula mamaria.
A continuacin se describen las siguientes intervenciones: drenaje de absceso, extirpacin de ndulo
de mama, mastectoma y mamoplastia reductora.
Drenaje de absceso
Se denomina mastitis a las alteraciones inflamatorias de la glndula mamaria (ocasionadas por grmenes) y que suelen producirse durante las fases de
mayor actividad funcional glandular (lactancia).
Los grmenes llegan desde el exterior, a travs de los
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Preparacin de la paciente
Caja de instrumental
Se puede utilizar cualquier instrumental de ciruga
general que contenga:
Cpsula.
Mango de bistur n 4.
Tijeras de diseccin curvas.
Tijeras de Mayo rectas.
Pinzas de diseccin con dientes.
Pinzas de diseccin sin dientes.
Separadores (tipo Farabeuf o valva de Doyen).
Pinzas de Craher.
Pinzas de Kocher con dientes.
Portaagujas.
Material fungible
Plstico de mesa, hoja de bistur del n 24, jeringa de
50 cc de cono ancho, drenaje Penrose o tejadillo, gasas y compresas estriles (ambas con control radiolgico), guantes estriles para el equipo quirrgico,
apsitos estriles y esparadrapo para el vendaje.
Sutura
Descripcin bsica de la tcnica: enfermera
circulante
Otros
Normalmente no se necesita Enfermera Instrumentista (EI) y las enfermeras asignadas al quirfano realizarn conjuntamente las funciones de Enfermera
Circulante (EC) durante la intervencin:
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suncin diagnstica de benignidad, pero en muchas ocasiones, ante un rea mamogrfica sospechosa, los ndulos deben ser extirpados para su
anlisis. A veces ser necesario hacer un marcaje
previo a la intervencin, mediante un arpn que se
colocar en el Servicio de Radiologa, cuando la localizacin de la lesin sea dificultosa (microcalcificaciones).
Finalizacin de la ciruga
Retirada del instrumental y de los paos del campo
quirrgico y limpieza de la zona con suero fisiolgico. Aplicacin de povidona yodada en la herida quirrgica, con colocacin de apsito compresivo, cruzado y amplio. Proteger con una gasa el pezn.
Caja de instrumental
Mango de bistur n 4.
Tijeras de diseccin curvas (de Metzenbaum o de
Mayo).
Tijeras de Mayo rectas.
Separadores de Farabeuf.
Valvas de Doyen.
Portaagujas.
Cangrejos tipo Backhaus.
Pinzas de Craher o de Crile.
Cpsula.
Agujas de redon n 10, 14 y 16.
Pinzas de diseccin con dientes.
Pinzas de diseccin sin dientes.
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Fungible general
Plstico de mesa, terminal de bistur elctrico y rascador, drenaje redon, botella de drenaje con vaco
(contenedor 200 cc), hoja de bistur n 24, guantes
estriles, gasas y compresas con control, bistur elctrico, grapadora y apsito estril.
Suturas
Seda 2/0 TR para piel, seda 0 TR para fijar redon.
Preparacin de la paciente
Si la paciente tiene colocado un arpn, se hace una
incisin arciforme 4 5 cm periarpn y se reseca el
tejido glandular marcado con el arpn. La pieza extrada se lleva a radiologa para hacer una placa de
control y comprobar la correcta reseccin de la tumoracin. Posteriormente, se enva la pieza a Anatoma Patolgica junto con las placas preoperatorias
e intraoperatorias. Revisin de lecho quirrgico y
coagulacin de puntos sangrantes.
Identificacin de la paciente, monitorizacin, canalizacin de va venosa, posicin quirrgica y preparacin de la piel como en intervencin anterior.
Anestesia general endovenosa con intubacin traqueal.
Colocacin de la placa de bistur elctrico.
La EC rellena el registro de enfermera de quirfano, ayuda a atar las batas, proporciona el material
necesario a la EI y conecta el bistur elctrico para
empezar la intervencin.
Finalizacin de la ciruga
Desarrollo de la intervencin
Ver intervencin anterior.
Limpieza y aplicacin de apsitos estriles, conexin del drenaje tipo redon, vigilancia de aspiracin del drenaje y contenido.
Colaboracin en la recuperacin anestsica de la
paciente. Colaboracin en el traslado del paciente
a la cama y a la URPA. Informacin a la enfermera de la URPA.
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Mastectoma
Mangos de bistur.
Tijeras de diseccin curvas (de Metzenbaum o de
Mayo).
Tijeras de Mayo rectas.
Portatorundas o pinzas de anillas.
Portaagujas.
Cangrejos tipo Backhaus.
Pinzas de Pozzi o garfio.
Pinzas de hemostasia tipo Crile.
Pinzas de Kocher rectas.
Disectores.
Separadores tipo Farabeuf.
Retractores de tenedor.
Valvas.
Agujas de redon (n 10, 14 y 16).
Fungible general
Mastectoma simple: se realiza ante tumores malignos mamarios sin afectacin ganglionar. Se extirpa toda la mama y parte del tejido adiposo.
Mastectoma radical: se lleva a cabo ante tumores
malignos mamarios con afectacin ganglionar. Se
extirpa toda la mama, los ganglios linfticos axilares y el tejido adiposo. Se distinguen dos tipos:
Suturas
Hebras de seda o poliglactina 0-2/0 para ligaduras,
seda 2/0 TR para piel y seda 0 TR para fijar redon.
Otros
Hemoclips.
Preparacin de la paciente
Mastectoma subcutnea: se extirpa el tejido mamario subcutneo, dejando la piel y la areola intactas.
Equipo textil
Equipo de laparotoma o ciruga mayor.
Caja de instrumental
Cpsulas.
Pinzas de campo.
Pinzas de diseccin con dientes y sin dientes.
Pinzas de hemostasia.
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Finalizacin de la ciruga
Mamoplastia reductora
2: incisin de Pfannenstiel
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Finalizacin de la ciruga
Ver intervencin anterior.
Intervenciones abdominales
Histerectoma abdominal
Incisin de la piel y del tejido celular subcutneo con bistur fro, en la lnea media entre la
snfisis del pubis y el ombligo.
Diseccin y hemostasia del tejido celular subcutneo con bistur elctrico hasta alcanzar la lmina aponeurtica abdominal anterior.
Apertura longitudinal de la aponeurosis.
Separacin de los msculos rectos con diseccin
roma.
Descubrimiento del peritoneo parietal: se pinza
con dos pinzas de Craher y se abre longitudinalmente con tijeras curvas para penetrar en la cavidad abdominal.
Incisin de Pfannenstiel:
Incisin transversal de concavidad superior en
piel, con bistur fro, a nivel de la regin supra67
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Material fungible
Mango de bistur n 4.
Pinzas de diseccin con dientes, sin dientes y
rusas.
Tijeras de Mayo rectas.
Tijeras de diseccin curvas (de Mayo o de Metzenbaum).
Separadores de Farabeuf o de Roux.
Histerolabo o pinzas de Dartigues.
Tirabuzn de Doyen o sacacorchos.
Pinzas de anejos.
Pinzas de anillas o portatorundas.
Portaagujas.
Pinzas de Kocher con dientes, rectas y curvas.
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Suturas
con los gineclogos en la colocacin del campo quirrgico estril, dejando descubierta el rea de trabajo.
La EC rellena el registro de enfermera de quirfano, ayuda a atar las batas, proporciona el material
necesario a la EI para comenzar la intervencin y
conecta el bistur elctrico y el aspirador.
Otros
Suero fisiolgico de lavado y povidona yodada (solucin jabonosa y solucin antisptica).
Fase intraoperatoria
Preparacin de la paciente
Acogida e identificacin de la paciente: comprobacin de la historia clnica (enfermedades anteriores y actuales, alergias, tratamientos farmacolgicos, intervenciones anteriores, horas de ayuno, firma de consentimiento informado, etc.).
Prestarle ayuda psicolgica.
Traslado a la mesa quirrgica y monitorizacin:
ECG, PANI, pulsioximetra y capnografa. Canalizacin de va venosa perifrica.
Anestesia: general endovenosa con intubacin
traqueal.
Posicin quirrgica: decbito dorsal. Una vez
abierta la cavidad abdominal, se coloca a la paciente en posicin de Trendelemburg.
Sondaje vesical con sonda de Foley conectada a
bolsa de diuresis.
Colocacin de la placa de bistur elctrico.
Preparacin de la piel: rasurado de la zona subumbilical y zona suprapbica. Lavado quirrgico de la zona abdominal con povidona yodada jabonosa al 50% con suero fisiolgico, secado de la
zona y pintado de la misma con povidona yodada, solucin antisptica.
Una vez hecha la reseccin, la EI da las piezas extirpadas a la EC para ser enviadas a Anatoma Patol69
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El gineclogo puede dejar un drenaje sub o supraaponeurtico, redon o Jackson-Pratt, que se fija en
piel con seda 0 TR. La EI conecta el drenaje a la botella con vaco. El tejido celular subcutneo se aproxima con puntos entrecortados de poliglactina rapid 0 C. La piel se suele cerrar con grapas o, en ocasiones, con seda 2/0 TR. La EI da a los gineclogos
unas pinzas de diseccin con dientes.
Miomectoma
Finalizacin de la ciruga
Los miomas son tumores benignos constituidos
por fibras musculares lisas, asociadas a una proporcin variable de tejido conjuntivo, que se
La EI cubre la herida quirrgica con una compresa y, con ayuda de la EC, retira las sbanas y los
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Segn la zona del tero donde se asienten, se pueden dividir en: submucosos, subserosos e intramurales. Pueden tener mltiples ubicaciones en
el tero, as como tambin pueden variar enormemente en su cantidad y tamao. Son tumores
muy frecuentes, que la mayor parte de las veces
no dan sntomas y se diagnostican frecuentemente en revisiones ginecolgicas peridicas (Ver
Imagen 8).
Imagen 9. Miomectoma
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C: cierre de la incisin
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Quistectoma ovrica
El tratamiento quirrgico depende de la localizacin del tumor, de su malignidad y de si es uni o bilateral, pudiendo hacerse quistectoma, ooforectoma, anexectoma o histerectoma.
Los tumores ovricos son patologas bastante frecuentes en la mujer. Los tumores benignos slo
producirn trastornos del tipo de la ocupacin
del espacio. Los tumores malignos, al comportarse como tales, determinarn una diseminacin
local y a distancia de la enfermedad. Otros sntomas diferentes sern los determinados por los
trastornos de tipo endocrinolgico en aquellos
tumores que sean productores de hormonas. Los
tumores benignos ms frecuentes son de naturaleza qustica:
Los tumores malignos, son asimismo, bastante frecuentes. Se presentan habitualmente entre los 40 y
60 aos de vida y se pueden originar tanto a partir
del tejido epitelial (carcinomas) como del conjuntivo (fibrosarcomas).
Finalizacin de la ciruga
Ver intervenciones anteriores.
Anexectoma (salpingooforectoma)
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Existen dos aproximaciones quirrgicas en el embarazo ectpico tubrico: conservadora (salpingostoma) y radical (salpinguectoma).
La salpingostoma se usa para extraer un pequeo feto que habitualmente es menor de 2 cm de longitud y
se localiza en el tercio distal de la trompa de Falopio.
Otras indicaciones de exresis quirrgica de las trompas son: salpingitis crnicas rebeldes al tratamiento,
hidro y pioslpinx sin tendencia a la curacin, endometriosis, gestacin ectpica, abscesos tuboovricos,
tuberculosis residual de la trompa, tumores, etc.
Finalizacin de la ciruga
Ver intervenciones anteriores.
Salpinguectoma o salpingostoma
por gestacin ectpica
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Ligadura tubrica
Si se realiza salpinguectoma
Si se realiza salpingostoma
Se lleva a cabo una incisin en el borde de la trompa, inmediatamente por encima del embarazo ectpico, extrayendo con cuidado los restos ovulares. Se
cauteriza el sangrado con bistur elctrico.
En ambos casos, posteriormente, es necesario:
Revisin de la cavidad y recuento de compresas y
gasas.
Se retiran la valva suprapbica y el separador de
campo.
Cierre de la pared abdominal por planos.
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Cesrea
Consiste en la extraccin del feto por va abdominal
despus de haber practicado una incisin en la pared
abdominal (laparotoma) y una incisin en la pared
uterina (histerotoma). Las causas que pueden motivar esta intervencin son: Desproporcin Plvico-Ceflica (DPC), presencia de miomas, riesgo de prdida
de bienestar fetal, presentaciones anmalas (transversa, podlica, etc.), prolapso de cordn, placenta previa, desprendimiento de placenta, no progresin del
parto, lesiones previas uterinas y perineales graves, cesreas anteriores y enfermedades de la madre o del feto (renales, cardiacas, etc.) (Ver Imgenes 10 y 11).
Preparacin de la paciente
La eleccin del tipo de anestesia, general endovenosa o anestesia regional (epidural o raqudea), depende del motivo de la cesrea, del grado de urgencia y del estado y deseos de la paciente. Si la aneste-
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sia es general, toda la preparacin de la paciente, incluida la colocacin del textil del campo quirrgico,
debe tener lugar antes de la induccin para que el
nio reciba la menor cantidad posible de anestsico
a travs de la barrera placentaria.
Posicin quirrgica: decbito dorsal. Si la anestesia es regional, se tiene que poner una cua blanda
en el lateral derecho para inclinar el tero a la izquierda, evitando la compresin de la vena cava
inferior.
Posteriormente, se coloca de nuevo la valva suprapbica y se fija la tira de la misma. Se instalan pinzas de anillas en los labios superior e inferior y en
cada ngulo de la incisin uterina, examinando con
cuidado en busca de vasos sangrantes.
Los pasos previos a la apertura de la cavidad abdominal se llevan a cabo igual que en intervenciones
anteriores.
Se efecta en este momento la ligadura de las trompas, segn tcnica descrita anteriormente, si la paciente lo ha solicitado y ha firmado el consentimiento para ligadura tubrica. Revisin y hemostasia de la cavidad.
Una vez que se entrega el nio a la matrona, el gineclogo extrae sangre de cordn para pH y para analticas diversas si fuera necesario.
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Intervenciones vaginales
Son todos aquellos procedimientos en que el abordaje quirrgico se realiza por va vaginal. Se coloca
a la paciente en posicin de litotoma; el gineclogo se sienta delante de ella y los ayudantes de pie a
ambos lados; la EI se instala detrs y a la derecha
del gineclogo principal.
Legrado
Imagen 12. Bandeja de legrado. De derecha a izquierda: legras fenestradas de Recamier - dilatadores de Hegar - valvas vaginales
- pinza de Pozzi - pinza de diseccin - histermetro - pinza de Winter
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Equipo textil
Equipo de ciruga menor con batas, sbanas cerradas y paos.
Instrumental especfico
Legras de mayor tamao para los legrados puerperales.
Material fungible
Sonda vesical femenina desechable, gasas y compresas con control, guantes quirrgicos estriles y duquesas con formol.
Otros
Suero fisiolgico de lavado y solucin antisptica
jabonosa.
Preparacin de la paciente
Acogida e identificacin de la paciente: comprobacin de la historia clnica. Atencin psicolgica.
Transferencia a la mesa quirrgica y monitorizacin: ECG, PANI y Sat O2.
Canalizacin de la va venosa perifrica.
Anestesia: sedacin endovenosa y/o inhalatoria.
Posicin de litotoma, con las piernas flexionadas
y apoyadas en unos soportes que se adaptan a la
mesa quirrgica (perneras). Las nalgas quedan al
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Se entrega al gineclogo una tubuladura de aspiracin estril y una bandeja de cnulas de aspiracin.
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Se pasa a la EC uno de los extremos de la tubuladura para que lo conecte al aparato de vaco.
Se activa la aspiracin y se elimina as el contenido uterino.
Al finalizar la ciruga, se debe recuperar el material contenido en el interior de la botella de aspiracin.
Los restos obtenidos se envan a analizar a Anatoma Patolgica. Se sujetan unas gasas con las pinzas
de diseccin y se limpia la vagina. Por ltimo, se retiran las pinzas de Pozzi y las valvas vaginales.
Equipo textil
Equipo de ciruga menor.
Instrumental
Material fungible
Finalizacin de la ciruga
Sonda vesical femenina desechable, guantes estriles, un paquete de gasas con control y un paquete de
compresas sin control.
Suturas
Un crvix-set y cinta de PET para cerclaje del cuello
uterino.
Otros
Suero fisiolgico de lavado y solucin antisptica
jabonosa.
Preparacin de la paciente
Cerclaje cervical
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Cpsula.
Mango de bistur.
Tijeras de diseccin curvas.
Tijeras de Mayo rectas.
Pinzas de diseccin con dientes y sin dientes.
Portaagujas.
Pinzas de Craher.
Pinzas de Kocher con dientes.
Separadores pequeos.
Pinzas de Allis.
Material fungible
Finalizacin de la ciruga
Guantes estriles, gasas y compresas estriles (ambas con control radiopaco), drenaje Penrose o tira
de gasa, una hoja de bistur del n 24, una jeringa
de 50 cc de cono ancho y un plstico de mesa.
Sutura: poliglactina rapid 0 C.
Otros: suero fisiolgico de lavado y solucin antisptica jabonosa.
Preparacin de la paciente
Identificacin de la paciente, monitorizacin, canalizacin de va venosa, posicin quirrgica y preparacin de la piel como en la intervencin anterior.
Anestesia: general endovenosa con o sin intubacin
traqueal, mascarilla larngea o anestesia regional.
Instrumental
Caja de instrumental de ciruga menor que contenga como mnimo:
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valvas de Landau (bayoneta), valva de peso, cucharilla, legra, pinzas de diseccin con dientes y
sin dientes, mango de bistur, tijeras curvas largas,
garfios o pinzas de Pozzi, portatorundas o pinzas
de anillas, portaagujas y pinzas de Kocher rectas
(Ver Imagen 13).
Material fungible
Preparacin de la paciente
Si se realiza conizacin con asa diatrmica, necesitamos un espculo vaginal especfico para la coagulacin (tipo Collins, de material plstico, no metlico), electrodos de bola y de asa, cable de coagulacin y goma para aspiracin. Hay que conectar el
aspirador y el bistur elctrico (poner en corte puro y baja potencia).
Identificacin de la paciente, monitorizacin, canalizacin de va venosa y posicin quirrgica como en intervencin anterior.
Anestesia general endovenosa con intubacin traqueal o anestesia regional.
Colocacin de la placa de bistur elctrico.
Preparacin de la piel: rasurado de la zona pbica
y lavado de la zona perineal con una solucin antisptica jabonosa.
Equipo textil
La EC proporciona el material necesario, conecta el
bistur elctrico y rellena el registro de enfermera
de quirfano.
Instrumental
La EI viste su mesa, cuenta y coloca el material e
instrumental y ayuda al gineclogo a preparar el
campo quirrgico.
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Imagen 13. Instrumental de ciruga vaginal. En la fila superior, de izquierda a derecha: valva de peso - erinas - garfio doble - pinza
de Pozzi o garfio simple - pinzas de anillas o portatorundas - pinzas de Faure - pinzas de Craher - pinzas de Allis - tractores curvos
- tractores rectos - cpsulas. En la fila inferior, de izquierda a derecha: valva de Kristeller - cangrejos o pinzas de campo - sonda
vesical metlica - valvas laterales, de bayoneta o de Landau - pinza de Winter - portaagujas - pinzas de diseccin con dientes pinzas de diseccin sin dientes - tijera de diseccin curva larga - tijera de diseccin curva - tijera de Mayo recta - bistur - espculo vaginal de Collins
Finalizacin de la ciruga
El gineclogo revisa el lecho quirrgico y realiza hemostasia. Se deja en la vagina una gasa de taponamiento y se retira la valva de peso.
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Instrumental
Caja de ciruga mayor vaginal:
Cpsulas.
Mango de bistur n 4.
Tijeras de diseccin curvas (de Metzembaum y de
Mayo).
Tijeras de Mayo rectas.
Pinzas de diseccin con dientes y sin dientes:
Pinzas de Allis.
Pinzas de anejos.
Pinzas de Winter.
Histermetro.
Sonda vesical metlica.
Erinas.
Valva de peso.
Valva de Kristeller.
Valvas de Landau (valvas laterales o de bayoneta).
Pinzas de Backhaus (cangrejos de campo).
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Material fungible
Suturas
Seda 0 TC, poliglactina 2/0-0 y 1 C.
Otros
Suero fisiolgico, povidona yodada (solucin jabonosa y solucin antisptica) y terramicina, pomada
tpica.
Preparacin de la paciente
Identificacin de la paciente, monitorizacin y canalizacin de va venosa como en intervencin
anterior (descrito en la preparacin de la paciente en el apartado del legrado).
Anestesia: regional o general endovenosa con intubacin traqueal.
Posicin quirrgica: litotoma. Se flexionan las rodillas y las piernas quedan apoyadas sobre estribos que se acoplan a la mesa quirrgica; las nalgas
quedan al nivel del borde de la mesa bajando la
seccin inferior de sta. Es importante proteger
las piernas mediante un almohadillado.
Colocacin de la placa de bistur elctrico.
Preparacin de la piel: rasurado de la zona pbica y
lavado de los genitales externos, caras internas de los
muslos y cpula vaginal con suero fisiolgico y povidona yodada, solucin jabonosa, secado de la zona
y desinfeccin de la misma con solucin antisptica.
Se procede ahora a la diseccin de la plica vesicouterina mediante tijeras de Metzenbaum, bistur y diseccin digital con ayuda de una gasa. Durante la diseccin se solicita al ayudante que rechace la vejiga y
los urteres hacia arriba con un separador lateral para visualizar claramente los pilares de la vejiga o parametrios anteriores. stos se clampean con pinzas
de Faure, se seccionan con tijeras de diseccin curvas y se ligan con puntos de poliglactina 0 C. Todo
ello permite la movilizacin parcial del tero.
El gineclogo tracciona el crvix hacia arriba y practica una incisin transversal con bistur fro sobre la
mucosa vaginal del fondo de saco de Douglas. La
apertura del peritoneo posterior permite continuar
la movilizacin uterina con el sucesivo clampeo con
pinzas de Faure, seccin con tijeras de diseccin curvas y ligadura de los parametrios laterales, ligamentos tero-sacros o parametrios posteriores y vasos
uterinos con puntos de poliglactina 0 C. Fijacin de
los pedculos con pinzas tractor.
Con la valva de bayoneta sobre la vejiga, se identifica el peritoneo del pliegue vesicouterino, se levanta
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Con ayuda de una valva de Kristeller, se coloca sobre la vagina una gasa de taponamiento impregnada con pomada antibitica (terramicina).
Al resecar el tero queda expuesta la cavidad peritoneal. El gineclogo cierra el peritoneo con una sutura continua en bolsa de tabaco con poliglactina
2/0 0 C, dejando los pedculos extraperitoneales.
Revisin de hemostasia. Unin de pedculos superiores y ligamentos uterosacros.
Para la finalizacin de la ciruga, se siguen los mismos procedimientos que en intervenciones previamente descritas.
Procedimientos endoscpicos
Antes de dar por finalizada la intervencin, el gineclogo realiza la reparacin de cistocele y/o rectocele mediante colpoplastias anterior y posterior respectivamente.
El gineclogo coloca la sonda vesical de Foley, la conecta a la bolsa de diuresis y procede con la colpoplastia anterior.
Se colocan 3 pinzas de Allis en la pared vaginal
anterior y se prolonga la incisin hasta alcanzar la
aponeurosis ubicada detrs de sta, utilizando tijeras curvas de Mayo, bistur y gasas. A medida
que se profundiza la incisin se colocan 2 pinzas
de Allis adicionales sobre los bordes del tejido.
Una vez alcanzado el cuello vesical, el gineclogo
da varios puntos de sutura con poliglactina 0 C
sobre la aponeurosis, tensando el tejido y evitando el abombamiento de la vejiga.
Se escinde la mucosa vaginal excedente y se aproximan las paredes vaginales con puntos de poliglactina 0 C.
Laparoscopia
Procedimiento quirrgico que consiste en la visualizacin de la cavidad pelvicaabdominal a travs de un
laparoscopio fibroptico que se inserta, por lo general, a travs de una pequea incisin infraumbilical.
Se utiliza como:
Fijacin de los pedculos a la cpula vaginal. Se retira la valva de peso y se procede con la colpoplastia
posterior.
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Aparataje
Material fungible
General: guantes estriles, gasas y compresas, plstico de mesa, alforjas, hoja de bistur del n 24, apsitos estriles de 9 x 10 cm y de 6 x 7 cm, placa de bistur elctrico, sonda vesical de Foley, bolsa de diuresis y jeringa de 10 cc.
Especfico para laparoscopia: funda de cmara, goma de insuflacin de CO2, aguja de Veress o trcar
de Hasson de 10 mm y jeringa, trcares de laparoscopia de 10 mm y de 5 mm, reductor, sistema bfido
de lavado, goma de aspiracin, pinzas de laparoscopia (disectores, frceps o grasper, tijeras monopolar,
pinzas bipolar, endocath y aspirador-irrigador) y
cables para bistur monopolar y bipolar.
Equipo textil
Suturas
Instrumental
Otros
Suero fisiolgico de 3 l para irrigacin, azul de metileno para hidrotubacin (en el estudio de infertili86
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Imagen 15. Instrumental de laparoscopia, de izquierda a derecha: pinzas Backhaus o cangrejos - separadores en S - pinza de
diseccin - portaagujas - tijeras - pinzas de Craher - pinzas de Kocher
Instrumental de legrado-laparoscopia (abajo), de izquierda a derecha: histermetro - legra - dilatadores - pinza de diseccin - valvas vaginales - pinza de Pozzi - pinza de Palmer
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Preparacin de la paciente
Acogida e identificacin de la paciente, comprobacin de la historia clnica y atencin psicolgica. Transferencia a la mesa quirrgica y monitorizacin: ECG, PANI, Sat O2 y et CO2. Canalizacin
de va venosa perifrica. Anestesia general endovenosa con intubacin traqueal.
Desarrollo de la tcnica
El gineclogo hace un pequeo corte en la pared
abdominal, infraumbilical, con una hoja de bistur.
A travs de la incisin se inserta una aguja para
neumoperitoneo o un trcar de Hasson. Se fija la
tubuladura insufladora a la aguja o a la vaina del
trcar introducido y se pasa el otro extremo a la EC,
que lo conecta al insuflador y controla la presin.
Realizado el neumoperitoneo e insertado el trcar,
se introduce la ptica conectada al cable de luz.
Se coloca a la paciente en posicin de Trendelemburg
para examinar mejor el contenido abdominal y determinar la presencia de enfermedad o lesin. Si se va a
realizar una laparoscopia teraputica, se procede aho-
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ra a insertar el resto de trcares necesarios para realizar la intervencin. Las incisiones se harn en fosas
ilacas derecha e izquierda y en la zona suprapbica.
La EC entrega a la EI las pinzas de diseccin y hemostasia que desee el gineclogo. Se conectan los
cables de monopolar y bipolar a las pinzas correspondientes y se colocan los pedales del bistur al alcance del gineclogo. La instrumentista debe mantener este instrumental limpio de residuos carbonizados.
Finalizacin de la ciruga
Equipo de ciruga menor.
La EI retira los paos del campo quirrgico y limpia la piel. Aplica una solucin antisptica sobre las
incisiones y las cubre con apsitos estriles. La EC
cierra la entrada del gas que se insufla, desconecta
los terminales que van a la torre de laparoscopia y
apaga los monitores.
Caja de instrumental
Aparataje
Histeroscopia
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Material fungible
Preparacin de la paciente
Se realiza el raspado de tejido para biopsia endometrial, exresis de plipo, miomectoma, etc. Se extraen los tejidos resecados con ayuda de las pinzas de
Winter o de unas pinzas de anillas. Adems, se efecta la revisin de la cavidad y se extrae el histeroscopio.
La EC recoge las muestras, las introduce en una duquesa y las etiqueta para su envo a Anatoma Patolgica.
Finalizacin de la ciruga
Desconectar los distintos aparatos y retirar los cables y el instrumental.
Retirar los paos del campo quirrgico y limpiar
la zona.
Colocar a la paciente en posicin de decbito supino y retirar las perneras.
Poner una compresa higinica sobre los genitales
externos.
Colaborar en la recuperacin anestsica y en el
traslado de la paciente.
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Resumen
La
ciruga obsttrica y ginecolgica es la especialidad quirrgica que se ocupa de todos los problemas de salud de la mujer
relacionados con sus glndulas mamarias y su aparato genital que requieren un tratamiento quirrgico para su estudio y resolucin.
Las intervenciones mamarias y las que se realizan por va abdominal tienen caractersticas comunes con la ciruga general en
lo referente a la preparacin del quirfano y del paciente. El instrumental es el mismo, exceptuando algunas pinzas propias
de la ciruga ginecolgica (pinzas de Faure, histerolabo, tirabuzn, pinzas de Pozzi, etc.).
Las intervenciones ginecolgicas por va vaginal requieren tener a la paciente en posicin de litotoma y utilizar instrumental especfico que no se ve en otro tipo de cirugas (valva de peso, legras, dilatadores, histermetro, espculo vaginal, etc.).
Las cirugas menores (drenaje de absceso, legrado, cerclaje cervical, etc.) no requieren Enfermera Instrumentista (EI). En las
cirugas mayores (histerectoma vaginal, colpoplastias, etc.) la EI se sita detrs de los gineclogos y a la derecha del cirujano principal.
Las intervenciones endoscpicas son similares en su preparacin y desarrollo a las que se realizan en otras especialidades
quirrgicas. Destacan la utilizacin del movilizador uterino en las laparoscopias y el abordaje cervical en las histeroscopias.
La tcnica empleada depende de la edad de la mujer, de sus expectativas sexuales y reproductivas, del rgano afectado, de la
va de abordaje y de las caractersticas de benignidad o malignidad de la patologa.
La ciruga obsttrica tiene caractersticas propias por los mltiples cambios anatmicos y fisiolgicos que experimenta la
mujer gestante. El anestesista ha de tener en cuenta estos cambios y valorar el riesgo anestsico, que se incrementa en muchos casos por la urgencia de la intervencin: aborto en curso, embarazo ectpico accidentado, cesrea urgente...
Si se lleva a cabo una cesrea con anestesia general endovenosa, la preparacin de la paciente y del campo quirrgico debe
hacerse antes de aplicarla para reducir al mximo los efectos de los anestsicos sobre el feto.
Bibliografa
Botella
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cap3
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UNIDAD III
Capitulo2_cirugia urologica
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cap3
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3
Ciruga peditrica
Introduccin
Dentro de este grupo de pacientes hay grandes diferencias anatomofisiolgicas derivadas de la edad y del
peso. As, habr que actuar de distinta manera ante un
recin nacido pretrmino, a trmino, lactante o ante
un nio en edad escolar.
Diferencias anatmicas
Los nios presentan una mayor superficie corporal
respecto al volumen; esto genera un mayor consumo de oxgeno lo que aumenta la necesidad ventila95
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El msculo cardiaco tiene menor cantidad de miofibrillas, lo que hace que sea menor su capacidad de
contraccin y el gasto cardiaco se mantenga a expensas de la frecuencia cardiaca. Una disminucin
de la frecuencia cardiaca repercute de manera evidente sobre el gasto.
Sistema renal
El 80% del recin nacido es agua; la mitad corresponde al compartimento intracelular y la otra mitad al extracelular. La eliminacin procede de las
prdidas insensibles (respiracin y piel) y de la excrecin de orina.
Diferencias fisiolgicas
Sistema respiratorio
Termorregulacin
Mantener una temperatura adecuada y estable en
los nios ms pequeos resulta difcil por la cantidad de factores que se suman para producir una
mayor prdida de calor. Se pueden destacar como
factores fsicos una mayor superficie corporal respecto a la masa, una frecuencia respiratoria mayor y
las delgadas capas de grasa y de queratina en la piel,
as como el deficiente funcionamiento del centro
termorregulador del hipotlamo.
Sistema cardiovascular
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Ciruga peditrica
Valoracin
Farmacocintica y farmacodinamia
En la historia clnica, hay que detenerse especialmente en patologas neuromusculares, cardiovasculares, endocrinas, respiratorias, hematolgicas, antecedentes de reacciones adversas y enfermedades
alrgicas.
La unin a protenas est disminuida en prematuros y lactantes por una menor cantidad de protenas
totales y albmina. Por esta razn, la concentracin
plasmtica del medicamento ser mayor y tambin
su accin.
Una vez absorbida la droga, se distribuye de acuerdo a la solubilidad y al flujo tisular. La mayor irrigacin en el cerebro y el corazn es la responsable de
la rapidez del efecto deseado que conlleva una depresin miocrdica no deseada. La inmadurez de la
barrera hematoenceflica tambin favorece la mayor concentracin. Se prolongan estas circunstancias hasta los 2-3 aos de vida.
En el nio sano bastar como prueba complementaria la determinacin de hemoglobina, hematocrito y estudio de coagulacin; se llevarn a cabo otras
si hay patologas asociadas.
Anestesia en pediatra
Preoperatorio
Premedicacin
Los objetivos de este apartado son los mismos que
en los adultos: prever y evitar posibles complicaciones que puedan surgir, establecer un plan anestsico
de acuerdo con cada caso y disminuir la ansiedad
del nio y de la familia.
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A lo largo del tiempo han ido variando los principios utilizados para este fin. En la actualidad, casi de
forma unnime, la utilizacin de benzodiacepinas
(especialmente midazolam) es la primera eleccin.
El midazolam es eficaz a travs de cualquier va de
administracin; en la premedicacin anestsica la
ms usada es la va oral a bajas dosis con efecto sedante y ansioltico. La dosis recomendada es de 0,50,75 mg/kg hasta una dosis mxima de 12-15 mg/kg
disuelta en lquido azucarado (por su amargo sabor). Tiene un comienzo de accin entre 10 y 30
minutos, su accin mxima entre 30 y 45 minutos y
disminuye su efecto pasado este tiempo.
Monitorizacin
Ayuno
Es importante durante todo el procedimiento quirrgico vigilar las constantes vitales, para poder detectar los cambios que se produzcan.
En el caso de nios con lactancia materna el perodo oscila entre 3 y 4 horas desde la ltima toma. Los
nios alimentados con frmulas adaptadas y leche
no humana necesitan 6 horas de ayuno. Los menores con alimentacin completa requieren 6 horas
tras comida ligera y de 9 a 12 horas si sta ha sido
ms copiosa.
TABLA 1
Electrocardiografa (EKG): nos hace visible el ritmo cardiaco y eventualmente la aparicin de alguna alteracin (aritmias, bloqueos, etc.). Se suelen utilizar tres electrodos de tamao adecuado al
paciente que nos muestran una sola derivacin,
normalmente DII. La frecuencia cardiaca normal
hasta los 2 aos es de 120 latidos/minuto, entre 2
y 4 aos de 110 latidos/minuto, de 4 a 8 aos de
100 latidos/minuto y a partir de 8 aos, aproximadamente de 90 latidos/minuto.
Peso (kg)
Por da
Por hora
Hasta 10 kg
100 ml/kg/da
4 ml/kg/hora
11-20 kg
Ms de 20 kg
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Ciruga peditrica
Imagen 1. Manguitos para medir presin arterial no invasiva de todos los tamaos
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y femorales, salvo contraindicacin expresa. Est indicada en pacientes de alto riesgo como
son cardiopatas, shock sptico y en las cirugas
muy agresivas (sangrantes o muy prolongadas).
Las mediciones son ms precisas que la PANI,
ya que puede haber un desfase del 10%.
Presin Venosa Central (PVC): es importante
para determinar el estado de la volemia. Su indicacin, como en el caso anterior, en cirugas
de alto riesgo y sangrado y en cirugas prolongadas en las que se produce una gran prdida
de volumen. Entre 4 y 12 mm de agua se consideran valores normales.
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Ciruga peditrica
Anestesia general
Induccin intravenosa
Induccin
La induccin de la anestesia debe ser lo menos traumtica posible, por lo que, dependiendo de la edad,
grado de colaboracin y patologa, elegiremos la va
intravenosa o inhalatoria.
Induccin inhalatoria
La hiperoxigenacin antes de la induccin intravenosa est indicada para alcanzar la mxima saturacin
de O2 de la hemoglobina, que prepara al paciente para tolerar la pausa de apnea que se produce en la induccin endovenosa. Se har proporcionando O2 al
100% durante 2 minutos con la mascarilla facial.
A continuacin se administrarn los frmacos inductores del sueo. Actualmente, el principio ms
utilizado es el propofol que es irritante; si se aade
en la inyeccin lidocana 1% en la proporcin de 1
cc ms 19 cc de propofol, este efecto se minimiza. Es
necesario prestar atencin y no utilizarlo en pacientes con alergia al huevo o en nios menores de un
ao que no lo tengan incorporado a su alimentacin, porque entre sus componentes tiene protena
de huevo. Tambin se valorar su uso en pacientes
con especial inestabilidad hemodinmica, debido a
la mayor depresin cardiovascular que produce. Las
dosis de induccin son mayores que las que se utilizan en adultos.
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En algunas ocasiones, se pueden usar otros hipnticos como es el etomidato, que es el frmaco de
eleccin en situaciones de inestabilidad hemodinmica y al no tener efectos sobre las vas respiratorias tambin se utiliza en pacientes con asma.
Hoy en da, el tiopental y el pentobarbital estn en
desuso.
No despolarizantes
Mevacurio: de accin corta, dura menos en lactantes que en nios mayores y se aconseja emplearlo en perfusin continua.
Atracurio, cisatracurio, vecuronio y rocuronio:
de accin intermedia, el vecuronio y el rocuronio actan en lactantes menores de 6 meses como relajantes de larga duracin. El rocuronio
proporciona condiciones de intubacin similares a la succinilcolina.
Pancuronio: de accin larga, til en situaciones
en las que se desea una frecuencia cardiaca elevada. Su comienzo de accin es ms rpido en
nios que en adultos.
La anestesia general se completa con la administracin en casi todos los casos de anticolinrgicos
(atropina), analgsicos (opioides) y relajantes musculares.
Opioides
Fentanilo: su accin es mucho ms potente que la
de la morfina, produce gran analgesia sin apenas
afectacin hemodinmica. Como efectos secundarios causa depresin respiratoria, tendencia al
vmito y disminucin de la frecuencia cardiaca,
sobre todo si se pone en bolo y a altas dosis.
Remifentanilo: su instauracin y eliminacin son
extremadamente rpidas, se utiliza en perfusin
continua y se puede mantener hasta el final de la
intervencin (se elimina en pocos minutos). La
rigidez torcica es uno de los efectos no deseados
ms frecuentes cuando se administra en bolo.
Debido a su corta duracin es preciso el empleo
de otro tipo de analgsicos (AINE) antes de su
suspensin.
Otros frmacos
Antihemticos: se hace uso de ellos para contrarrestar el efecto producido por otros (opioides) y
evitar el riesgo de aspiracin de contenido gstrico a la va area. Los ms utilizados son la metocloropropamida y el ondasentron.
Mantenimiento de la anestesia
El primer objetivo es asegurar una buena ventilacin y estabilidad hemodinmica del nio, as como
evitar los reflejos inadecuados mediante una correcta profundidad anestsica (Ver Imagen 3).
Relajantes musculares
Su uso depende de varios factores, entre los que
destacan la necesidad de intubacin endotraqueal y
la manipulacin quirrgica.
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Ciruga peditrica
Va area
En procedimientos de corta duracin que no afecten al rea craneofacial se puede mantener la ventilacin espontnea y se recurrir, si es necesario, a
una mascarilla facial o larngea, por la que se administrar O2 y/o otros agentes anestsicos.
TABLA 2
Edad
Prematuros
00
Neonatos y lactantes
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TABLA 3
Tamao de mascarilla,
segn el peso del nio
Edad
Peso
Menos de 5 kg
Tamao
Tamao
2,5
5-10 kg
1,5
10-20 kg
3-9 meses
3,5
20-30 kg
2,5
9-18 meses
30-50 kg
Mayor de 50 kg
Mayor de 2 aos
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Edad (aos) + 16
4
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Ciruga peditrica
Mantenimiento de volumen
A la reposicin del volumen perdido por el ayuno
preoperatorio, se le sumar el aporte para compensar las prdidas intraoperatorias, segn la pauta que
se recoge en la Tabla 6.
En caso de prdidas importantes, se pueden utilizar coloides. Si fuera necesaria una transfusin
sangunea en nios de menos de 20 kg, adems de
usar los correspondientes filtros, se emplear un
dosificador para calcular cantidades de sangre inferiores a 150 ml.
TABLA 5
Peso
del paciente
Circuito
respiratorio
Bolsa
reservorio
Menos de 10 kg
Neonatales
0,5 litros
10-25 kg
Peditricos
1 litro
Adultos
1 2 litros
Ms de 25 kg
TABLA 6
Tipo de ciruga
Prdida operatoria
Aporte
Craneal
1-2 ml/kg/h
Torcica
4-7 ml/kg/h
Suero Ringer
Abdominal inferior
5-10 ml/kg/h
Laparotoma simple
5-10 ml/kg/h
Reconstruccin mayor
5-20 ml/kg/h
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Es necesario comprobar que hay una buena ventilacin, un correcto nivel de conciencia y un ptimo nivel analgsico, desmonitorizamos al paciente
para su traslado a la URPA (Unidad de Recuperacin Postanestsica). Se movilizar con sumo cuidado, evitando la brusquedad y vigilando en todo
momento las vas, sondas y drenajes.
Durante el proceso anestsico, pueden surgir complicaciones en las distintas fases que lo componen.
Complicaciones de la anestesia
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Anestesia regional
Bloqueos loco-regionales
Bloqueos centrales
Bloqueo nervioso (plexo): bsicamente es la misma en el nio que en el adulto. Solamente cabe
decir que en los menores se utilizan diversos tamaos de agujas de neuroestimulacin.
Anestesia regional endovenosa: su eficacia y seguridad no est totalmente comprobada en nios.
Infiltracin local simple: inyeccin en abanico de
piel, subcutneo, aponeurosis y msculo. Se realiza con agujas subcutneas y no se debe exceder la
cantidad mxima de anestsico.
Aplicacin tpica: la ms usada para la anestesia de
la piel es la crema EMLA, ideal para la venopuncin y para procedimientos superficiales (lesiones
Prematuros.
Lactantes con displasia broncopulmonar.
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Procedimientos quirrgicos
Preparacin del quirfano
Recursos humanos
Anestesilogo.
Cirujano de distintas especialidades y ayudante.
Personal de enfermera: dos enfermeras (circulante e instrumentista), una auxiliar y, en los casos que sea necesario, enfermera perfusionista, as
como tcnico de rayos.
Sanitario.
Personal de limpieza.
Recursos materiales
Quirfano.
Quirfano virtual: debido a la situacin clnica de
algunos neonatos, se prepara en la propia Unidad
de Cuidados Intensivos Neonatales todo lo necesario para poder llevar a cabo una intervencin
quirrgica.
Material de anestesia
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Ciruga peditrica
Bombas de perfusin.
Calentador de lquidos (hot line).
Sistemas de infusin rpida (hemocare).
Catteres de vas venosas, perifricas y centrales,
de diferentes tamaos.
Sistemas de suero de microgoteo para pesos inferiores a 10 kg.
Sistemas de suero de macrogoteo a partir de 10
kg de peso.
Sistemas dosificadores (dosifix).
Reguladores de flujo (dosi-flow).
Alargaderas, llaves de tres pasos.
En funcin del tipo de anestesia aplicada se necesitarn agujas raqudeas, epidurales, plexuales o
retrobulbares.
Material quirrgico
Equipo textil.
Instrumental especfico para la intervencin a
realizar.
Equipo de lavado del campo quirrgico.
Bomba extracorprea.
Bistur de argn.
Mesa ortopdica.
Rayos X porttil.
Aparato de isquemia.
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Microscopio.
Mallis.
Cavitrn.
Torres de broncoscopia, laparoscopia y endoscopia urolgica con todo el material necesario para
realizarlo.
Neurociruga
Hidrocefalia
Patologa en la que los ventrculos cerebrales se encuentran aumentados de tamao, como consecuencia de un desequilibrio entre la produccin y absorcin del lquido cefalorraqudeo (LCR). La hidrocefalia congnita suele estar producida por una
malformacin cerebral, la ms frecuente es la estenosis del conducto de Silvio, o por una infeccin intrauterina. La hidrocefalia adquirida puede aparecer
a cualquier edad y casi siempre a consecuencia de
una meningitis mal evolucionada, hemorragias cerebrales o tumores.
Particularidades
Es fundamental conocer la edad y el peso del paciente
para una correcta preparacin del quirfano. El tamao de todos los materiales ser proporcional a stos.
El lavado quirrgico se realizar con clorhexidina
en los nios ms pequeos, en lugar de povidona
yodada, evitando as alteraciones tiroideas derivadas de la absorcin del yodo.
El extremo proximal del shunt se coloca en el interior del ventrculo y se lleva el otro a travs de un
tnel subcutneo hasta el peritoneo, donde se aboca
al interior de ste. A medida que el nio crece los
shunt se suelen modificar, casi siempre por obstruccin o mal funcionamiento.
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Ciruga peditrica
TABLA 7
Neurociruga
Ciruga cardiovascular
Ciruga torcica
Ciruga general
Ciruga urolgica
Ciruga traumatolgica
Ciruga ORL
Ciruga plstica
Ciruga oftalmolgica
Hidrocefalia
Espina bfida (meningocele y mielomeningocele)
Craneosinostosis
No ciangenas
CIA (comunicacin interauricular)
CIV (comunicacin interventricular)
Ductus arterioso permeable
Ciangenas
Tetraloga de Fallot
Retorno venoso pulmonar anmalo total
Atresia tricspide
Atresia pulmonar
Obstructivas
Coartacin de aorta
Interrupcin del arco artico
Estenosis pulmonar
Sndrome del corazn izquierdo hipoplsico
Mixtas
Truncus arterioso
Ventrculo nico
Transposicin de grandes arterias
Hernia diafragmtica
Estenosis traqueal
Malformaciones vasculares del pulmn
Quistes congnitos pulmonares
Bronco y/o traqueomalacia
Pectus excavatum
Pectus carinatum
Atresia esofgica con o sin fstula traqueal
Obstruccin intestinal
Alta: atresia duodenal
Media
Malrotacin
Atresia yeyunoileal
Baja
Atresia de colon
Enfermedad de Hirschsprung
Malformaciones anorectales
Atresia biliar
Estenosis pilrica
Defectos de la pared abdominal
Onfalocele
Gastrosquisis
Teratoma sacrocoxgeo
Extrofia vesical
Hipospadias
Epispadias
Criptorquidia
Agenesia testicular
Hidronefrosis congnita
Luxacin congnita de cadera
Pie zambo
Pie varo
Pie valgo
Pie equino-varo
Atresia de coanas
Labio leporino
Fisura palatina
Hemangioma
Polidactilia
Sindactilia
Obstruccin congnita del conducto nasograminal
Cataratas
Glaucoma congnito
Ptosis parpebral
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TABLA 8
Neurociruga
Ciruga cardiovascular
Ciruga torcica
Ciruga general
Ciruga urolgica
Ciruga traumatolgica
Ciruga ORL
Multiextraccin
Otros
Traumatismos craneoenceflicos
Fijacin de columna en lesiones cervicales
Tumores
Hidrocefalia adquirida
Trasplante cardiaco
Sangrado postquirrgico y taponamiento cardiaco
Canulacin veno-arterial o venosa para oxigenacin por membrana bajo circulacin
extracorprea (ECMO)
Implantacin de marcapasos
Trasplante pulmonar
Estenosis traqueales no congnitas (secundarias a intubaciones prolongadas) o
por ingesta de custicos
Abcesos
Tumores
Enterocolitis necrotizante
Invaginaciones no resueltas con tratamiento mdico
Apendicitis
Peritonitis
Escroto agudo (torsin testicular)
Quemaduras y/o erosiones
Heridas complejas
Hernias
Cuerpos extraos en aparato digestivo
Trasplante heptico
Trasplante renal
Hidronefrosis adquirida
Tumor de Wilms
Fimosis
Reflujo vesico-ureteral
Escoliosis
Dismetrias del miembro inferior
Fracturas
Seccin tendinosa y/o vascular
Amputacin traumtica
Artritis sptica
Cuerpos extraos (nariz y odo)
Adenoiditis
Amigdalitis
Otitis serosa
Traqueostoma
Fractura de huesos propios
Abceso periamigdalino
Papiloma larngeo
Llevada a cabo mediante un equipo multidisciplinar
Vas centrales
Drenajes torcicos
Catteres para dilisis peritoneal (Tenckhoff)
Catteres centrales de larga duracin (Port-a-cath)
Fstulas arterio-venosas
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Ciruga peditrica
Meningocele
Tetraloga de Fallot
Mielomeningocele
Atresia tricspide
Defecto que impide el paso de la sangre de aurcula
derecha (AD) a VD.
Atresia pulmonar
Ciruga cardiovascular
Estenosis pulmonar
Bien sea del tronco o ramas de la arteria pulmonar.
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El VI es pequeo o casi nulo y hay estenosis o atresia de la vlvula artica y/o mitral; casi siempre aparece hipoplasia de la aorta ascendente.
Truncus arterioso
Ventrculo nico
Un solo ventrculo est conectado con las dos aurculas.
Ciruga torcica
Hernia diafragmtica
Tiene importancia por su alta frecuencia y compromiso.
Es una eventracin del paquete intestinal en la cavidad
torcica, debida a la falta de fusin de las membranas
pleuroperitoneales con el resto de las porciones del diafragma. La hernia diafragmtica congnita puede ser:
El contenido herniado puede estar en el lado izquierdo: intestino delgado, bazo, estmago, lbulo heptico izquierdo, colon; o en el lado derecho: hgado o
intestino. Todo ello conlleva un compromiso respiratorio y cardiaco en funcin del grado de la hernia.
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Ciruga peditrica
Baja:
Atresia de colon: no hay paso en el interior del
colon.
Enfermedad de Hirschsprung o colon aganglinico: una porcin o la totalidad del colon
se encuentra dilatado por agenesia de las clulas ganglionares parasimpticos (Ver Imagen 11).
Ciruga general
Todas estas obstrucciones se solucionan resecando quirrgicamente la zona sinrecanalizar y estableciendo el trnsito tras una anastomosis trmino-terminal.
Atresia de esfago
Es la interrupcin congnita del esfago con o sin conexin con el aparato respiratorio, aunque frecuentemente se asocia con fstula traqueo-esofgica. Hay
diferentes tipos y la ms habitual es la de tipo 3 y 4,
donde se encuentra una fstula traqueo-esofgica con
riesgo de aspiracin.
La alimentacin se asegura va parenteral hasta la correccin y generalmente dura 7 das tras la intervencin (Ver Imagen 10).
Obstruccin intestinal
Es la herniacin de asas intestinales por un defecto de la pared abdominal producida por la ruptura de un rea debilitada de la pared, con presencia
de saco anmitico procedente del cordn umbilical. Suele asociarse a otro tipo de malformaciones.
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Teratoma sacrocoxgeo
Tumor sacrocoxgeo de origen embrionario, formado
por un nmero de tejidos diferentes, (al menos dos de
las tres capas embrionarias) cuya urgencia quirrgica
depende del tamao del mismo y del riesgo de hemorragia. Se extirpa el teratoma y se sutura glteo y piel.
Enterocolitis necrotizante
Enfermedad neonatal caracterizada por ulceraciones y necrosis locales o difusas del tracto gastrointestinal, con afectacin predominante del colon o
leon distal aunque tambin puede verse afectado el
tracto digestivo alto.
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Ciruga peditrica
Peritonitis
Apendicitis
Es el padecimiento ms frecuente que requiere intervencin quirrgica de urgencia. Su mxima incidencia se da entre los 6-12 aos. Consiste en la extirpacin del apndice que se encuentra inflamado
para evitar la peritonitis que se genera si se perfora.
En ocasiones, si se realizan otras intervenciones ab117
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Ciruga urolgica
termina en el dorso del pene o por encima del cltoris, en las nias.
Extrofia vesical
La correccin se hace en los menores entre el primer y cuarto ao de vida. El fin es colocar el meato
lo ms prximo a la posicin natural, para lo que
ser necesario una o varias intervenciones dependiendo del sitio donde se localice previamente. No
conviene circuncidar a estos nios por si fuera necesario el prepucio en alguno de los tiempos quirrgicos.
Criptorquida
Hipospadias y epispadias
Es el descenso incompleto de uno o ambos testculos. Se repara quirrgicamente descendindolo y fijndolo con un punto de sutura en el escroto. La
ausencia de testculos en el escroto puede ser producida tambin por una agenesia testicular, uni o
bilateral; en esos casos se coloca una prtesis en su
lugar, que solventa los problemas estticos y minimiza los psicolgicos.
En ambos casos el orificio externo de la uretra aparece desplazado. En el hipospadias, la uretra termina en la cara ventral del pene o en el perineo en el
caso de los nios, y en las nias la uretra se abre en
la vagina. Por otro lado, en el epispadias la uretra
Hidronefrosis
Es una dilatacin de la pelvis renal, que aparece
cuando la presin en el interior de sta es superior a
20 cm de agua. Si se mantiene esta situacin, se produce la destruccin del parnquima. Suele estar
producido por una estenosis o una obstruccin en
el urter; tambin puede aparecer cuando hay reflujo vesico-ureteral importante.
La solucin quirrgica depende de la causa y la tcnica puede ser desde una pieloureteroplastia, en el
caso de estenosis ureteral, hasta una nefrectoma, en
el peor de los casos.
Ciruga traumatolgica
Luxacin congnita de cadera
Esta patologa se produce en el desarrollo anormal
de uno o de los dos componentes de la articulacin
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Ciruga peditrica
Si se detecta cuando el nio ya camina, suele ser necesario reducirlo con ciruga e inmovilizacin posterior y hay mayor riesgo de secuelas.
Habitualmente se reparar con suturas finas; muchas veces estas lesiones se producen en zonas como
la mano. Los tendones flexores se desplazan en sentido distal respecto al sitio de la herida cutnea.
Pie equinovaro
Artritis sptica
Ciruga ORL
Atresia de coanas
Es un tabique seo o membranoso que se localiza
entre la nariz y la faringe. Suele detectarse tras el
nacimiento por la imposibilidad de progresar la
sonda de aspiracin desde la nariz hasta la faringe.
Requiere una intervencin quirrgica de urgencia
en la que se reseca el hueso o tejido fibroso que
bloquea las coanas posteriores; el abordaje es transeptal.
Fractura de miembros
A diferencia del adulto, los huesos de los nios consolidan antes. Es raro que se produzca rigidez articular despus de una inmovilizacin. El crecimiento
seo compensa las posibles desviaciones en los fragmentos del hueso fracturado. Todo esto hace que las
secuelas post-fracturas sean menores que en el
adulto. El tratamiento quirrgico puede ser:
Adenoiditis y amigdalitis
La presencia de tejido linfoide hipertrofiado en la
nasofaringe (adenoiditis) y la hipertrofia de las
amgdalas pueden producir un SAOS (Sndrome de
Apnea Obstructiva del Sueo) adems de infecciones de repeticin en las vas respiratorias altas. Estas
cirugas se llevan a cabo a partir de los dos aos; en
el caso de las adenoides se extirpa el tejido hipertrofiado con un adenotomo y en el caso de las amgdalas se resecan completamente. Tras cualquiera de estas cirugas lo ms importante es comprobar que no
quedan restos en la va area y vigilar una posible
hemorragia.
Reduccin cerrada con inmovilizacin, casi siempre en quirfano bajo sedoanalgesia por la escasa
colaboracin y nula tolerancia al dolor de la mayora de nuestros pacientes.
Reduccin abierta con inmovilizacin.
Reduccin con material de osteosntesis (tornillos, agujas de Kirchsner, clavos, etc.); es menos
frecuente que en el adulto y puede ser cerrada o
abierta.
Traccin trasesqueltica o cutnea. En los huesos
fracturados de miembros con grandes msculos
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Otitis serosa
Ciruga oftalmolgica
Consideraciones psicolgicas
Ciruga plstica
Aunque el nio es nuestro paciente, los padres juegan un papel muy importante porque de ellos depende, en parte, la ansiedad que ste pueda tener y el
afrontamiento de la situacin a la que se ve sometido.
Polidactilia, sindactilia
Se trata de la presencia de un mayor nmero de dedos en las manos o en los pies. Al contrario de la
sindactilia que se caracteriza por la fusin de dos o
ms dedos.
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Ciruga peditrica
Resumen
El paciente es el que marca las diferencias, tanto en anestesia como en ciruga, que vienen dadas por la edad y el peso del nio.
La premedicacin, sobre todo a partir del ao, ayuda a la induccin anestsica y disminuye la ansiedad. El ms habitual es el
midazolam VO 0,5-0,75 mg/ml.
Para evitar prdidas de temperatura en los neonatos, lactantes y en cirugas de larga duracin se colocar sobre la mesa de
quirfano una manta trmica de aire.
En los nios la induccin anestsica puede ser inhalatoria o intravenosa. La aplicacin con anterioridad sobre las zonas de venopuncin de una crema anestsica (EMLA) disminuye el dolor de la puncin.
El mantenimiento de la va area durante la ciruga se puede hacer con mascarilla larngea o tubo endotraqueal.
Hasta los 6 aos aproximadamente, la anestesia epidural se hace mediante acceso caudal en la mayora de los casos.
Tanto el material de anestesia como el de la ciruga ser de tamao proporcional al paciente.
El lavado quirrgico en los nios ms pequeos se realizar con clorhexidina en lugar de povidona yodada, para evitar la absorcin de yodo y sus posibles consecuencias.
La mayora de los procedimientos quirrgicos en nios estn asociados a malformaciones congnitas.
La mayor incidencia de malformaciones quirrgicas es del tracto digestivo, defectos cardiacos y del sistema respiratorio.
En las patologas adquiridas que precisan ciruga, por orden de frecuencia, encontramos en primer lugar las apendicitis seguidas de traumatismos que provocan lesiones de huesos, tendones, vasos, partes blandas, etc.
La atencin psicolgica al nio es fundamental y hay que atender siempre a sus necesidades segn la edad.
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Bibliografa
Anzorena JF. Anatoma y fisiologa. [En lnea] URL disponible en: http://anestesiaweb.ens.uabc.mx/anestesia_reanimacion/
pediatria/anatomia_fisiologia.htm [fecha de acceso: 30 de agosto de 2004].
Atkinson LJ. Tcnicas de quirfano. Madrid: Elsevier-Science; 1998.
De la Parte Prez L. Cuidados preoperatorios mtodos nio. Premedicacin medicacin anestsica. [En lnea] URL disponible en: http://www.bvs.sld.cu/revistas/ped/vol74_4_02/ped10402.htm [Fecha de acceso: 18 de octubre de 2004]
Farrugia D. Manejo anestsico perioperatorio en neonatologa. [En lnea] URL disponible en: http://www.anestesiapediatrica.com.ar/frame.htm [fecha de acceso: 22 de julio de 2004)].
Gonzlez Romero G, Martnez Garza CR, Azuara Fernndez AH, Torres Contreras LM. Principios de ciruga peditrica. Mxico: Editorial Trillas; 1990.
Lowdermilk DL, Perry SE, Bobak IM. Enfermera materno-infantil. Madrid: Elsevier Espaa; 1998.
Paladino MA, Fresco A. La premedicacin con frmacos. Es necesaria realmente? [En lnea] URL disponible en:
http://www.anestesiapediatrica.com.ar/premedicacion_con_farmacos.htm (enlace a travs del link de farmacologa y premedicacin con frmacos) [fecha de acceso: 22 de agosto de 2004].
Paladino MA. Para qu debe servirnos la evaluacin preanestsica? [En lnea] URL disponible en:
http://www.anestesiapediatrica.com.ar/evaluacion_preanestesica.htm (enlace a travs de clnica anestesiolgica y evaluacin preanestsica) [fecha de acceso: 9 de junio de 2004].
Paladino MA. Cmo, cundo y por qu los anestsicos inhalatorios en pediatra? [En lnea] URL disponible en:
http://www.anestesiapediatrica.com.ar/inhalatorios_en_pediatria.htm (fecha de acceso: 12 de julio de 2004).
Paladino MA. Drogas inductoras endovenosas. Su uso en anestesia peditrica. [En lnea] URL disponible en:
http://www.anestesiapediatrica.com.ar/ enlace a travs del link de clnica anestesiolgica e induccin, [fecha de acceso: 15
de agosto de 2004].
Pellerin D, Bertin P. Tcnicas de ciruga peditrica. Barcelona: Toray-Masson; 1991.
Quintana Gordon F, Lpez Lpez E. Compendio de anestesiologa para enfermera. Madrid: Elsevier; 2001.
Sucre Figueroa MJ. Anestesia caudal en nios. [En lnea] URL disponible en http://www.salus.it/esp/anestesia_caudal.html.
[fecha de acceso: 15 de septiembre de 2004]
Teigell E. Anestesia peditrica. Curso de actuacin de enfermera en el quirfano peditrico. HGU Gregorio Maraon; Marzo 2003.
Tomiello FL. Mitos y verdades sobre el ayuno. Rev venezolana de anestesiologa 2002; 7(2): 171-178.
Tomiello FL. Recin nacido un adulto pequeo? Rev venezolana de anestesiologa 2002; 7(2): 179-183.
Tomiello FL. Farmacologa aplicada en el recin nacido. Rev Venezolana de anestesiologa 2002; 7(2): 191-196.
Villanueva C, Molina E, Velasco S, Valentn-Fernndez B, Manjn A. Urgencias quirrgicas en el paciente peditrico. Curso
de actuacin de enfermera en el quirfano peditrico. Marzo 2003.
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4
Trasplante de rganos y multiextraccin
Introduccin
Se entiende por trasplante la implantacin a un individuo receptor de un rgano ajeno, incluido como
trasplante el injerto de tejidos tomados del mismo
rgano o de otro. Se define como la accin de implantar una porcin de tejido en un rgano, con la
finalidad de reparar una prdida de sustancia, reemplazar un rea lesionada o solucionar un problema
esttico. Los objetivos son restaurar la funcin y mejorar la calidad de vida.
Los trasplantes de rganos se iniciaron al comienzo del s. XX, cuando Alexis Carrel describe las suturas vasculares. De inmediato se detecta un problema que ser motivo de investigacin durante
dcadas, el rechazo del organismo hacia el rgano
injertado, ya que el sistema inmunolgico del receptor reconoce ese rgano como cuerpo extrao,
ajeno a su sistema y, por lo tanto, generador de anticuerpos de defensa para rechazarlo. La aparicin
de drogas como la ciclosporina A abre una nueva
etapa que significa el fin de los trasplantes experi-
En 1963, Thomas Starzl llev a cabo el primer trasplante de hgado entre humanos. En 1964 se hicieron trasplantes de rin con donantes en situacin
de muerte cerebral con xito.
En este captulo se van a tratar de explicar las tcnicas de la multiextraccin orgnica y de los trasplantes heptico y renal.
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Multiextraccin orgnica
Segn el acta sobre la determinacin de la muerte: Presidents Commision of the Study of Ethical.
Problems in Medicine and Biochemical Research,
Un individuo est muerto cuando le ha sobrevenido bien el cese irreversible de las funciones respiratorias y circulatorias o bien el cese irreversible de
todas las funciones cerebrales incluido el tronco cerebral. La determinacin de la muerte debe realizarse de acuerdo con los estndares mdicos aceptados .
El diagnstico clnico se realiza mediante exploracin neurolgica exhaustiva en la cual se va a demostrar la presencia de:
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Para evitar la hipotermia se debe mantener la temperatura corporal por encima de los 35 C mediante infusin de lquidos, calentadores, uso de mantas trmicas, lmparas trmicas y humidificador conectado
en la rama inspiratoria del circuito de ventilacin.
En ocasiones, estos pacientes suelen sufrir trastornos en la coagulacin pudiendo llegar a la coagulacin intravascular diseminada. En estos casos, ser
necesaria la transfusin de plasma o concentrados
de plaquetas para mantener los parmetros de la
coagulacin dentro de los lmites normales.
Antes de proceder a la extraccin de rganos se debe verificar que est cumplimentada toda la documentacin necesaria:
El electrocardiograma se monitoriza preferentemente con la derivacin V5 para detectar disritmias o isquemia miocrdica, sobre todo en los
donantes de corazn.
Se mide tambin la diuresis y la presin venosa
central, esenciales para medir el balance hdrico.
En donantes inestables se puede utilizar un catter arterial pulmonar o, en su lugar, un ecodoppler
transesofgico para evaluar la contractilidad cardaca de una manera menos agresiva.
Tambin se monitoriza la saturacin arterial de
O2 mediante el pulsioxmetro, capnografa y temperatura central esofgica o timpnica.
Las variables de laboratorio como hemoglobina
o hematocrito, gasometra arterial, equilibrio
cido base e ionograma se controlan como mnimo cada hora o con ms frecuencia si fuera
necesario.
El quirfano tiene que mantenerse a una temperatura de entre 24-27 C para impedir el enfriamiento del donante.
Monitorizacin
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Instrumental de laparotoma.
Martillo.
Una cpsula grande.
Una pinza de Guyon.
Finochietto grande.
Esternotomo.
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Material fungible
Torniquetes vasculares.
Vasseloops.
Grapadoras.
Quitagrapas.
Cera de hueso.
Cnula de prtex sin trocar del n 32 para la canulacin de la cava.
Sonda de Nelaton blanca o negra para la perfusin portal.
Cnula artica para la perfusin de aorta mesentrica.
Cnula coronaria.
Aguja de cardioplejia para la extraccin cardaca.
Dos sistemas bfidos para la perfusin.
Conexiones universales rectas.
Bolsas de orina estriles.
Bolsas intestinales, tres para cada rgano.
Dos duquesas grandes para los riones (recipiente de plstico o cristal donde se guarda materia
orgnica que luego puede ser utilizada. Dependiendo del uso que se le quiera dar puede estar
estril o no. En este caso se usan estriles).
Seis duquesas medianas para cuas de bazo y
ganglios.
Para la extraccin corneal se necesita hemostetas,
solucin BSS, cuchilletes oftlmicos, la caja de
instrumental de enucleacin y seda de 8/0.
Ligaduras de seda del 1, 0, 2/0 y 3/0. Puntos de seda triangular del 1. Puntos de monofilamento no
reabsorbible de 3/0 y 4/0.
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Los riones irn en una bolsa intestinal con solucin fra de Ringer Lactato, a su vez dentro de una
segunda bolsa y seguidamente en una duquesa que
se precinta con plstico autoadhesivo. La duquesa
se introduce en una tercera bolsa intestinal y se
depositan en neveras separadas en las que se identifiquen el rin derecho y el izquierdo. Cada nevera deber tener una cua de bazo y ganglios linfticos adems de 10 cc de sangre del donante sin
heparinzar.
Inmunologa
Para determinar la compatibilidad entre donante y
receptor se utiliza bsicamente el tipaje HLA
(Human Leucocytary Antigens), que define caractersticas antignicas de los individuos. Este sistema
est formado por protenas y se encuentra en las clulas del organismo. El sistema HLA tiene varias regiones genticas o locus; de stos, los ms importantes para el trasplante son A, B, C y DR; sobre todo se
utilizan el DR y el B para establecer los criterios de
compatibilidad entre donantes y receptor. Una vez
seleccionado el receptor se debe realizar el crossmatch (enfrentar suero del receptor contra linfocitos
del donante) para descartar la existencia de anticuerpos preformados en el receptor; el resultado ha
de ser negativo para poder realizar el trasplante.
Transporte
El injerto heptico ir en bolsa intestinal sumergido
en solucin preservante fra. Esta bolsa ser introducida en otras dos bolsas intestinales y la ltima
contendr solucin de Ringer Lactato congelada en
forma de hielo picado. Todo ello se conservar en
una nevera con hielo. Ir acompaada de dos duquesas con bazo y ganglios y otra duquesa con arterias y venas ilacas extradas del donante. Tambin
se introduce en la nevera un tubo con 10 cc de sangre sin heparinizar del donante.
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implantado: ligar pequeos vasos que pueden empezar a sangrar en el momento del implante, retirar
todo aquel tejido que no sea til y comprobar la
permeabilidad de los vasos. Tambin sirve para ver
cmo est el hgado en caso de que el equipo extractor no haya sido el mismo equipo quirrgico
que lo vaya a trasplantar (Ver Imagen 4).
Se utiliza una cpsula grande y dos bolsas intestinales. A veces se necesita ms hielo picado y solucin preservante. El instrumental necesario consiste en mosquitos, pinzas vasculares pequeas,
una tijera de diseccin fina, tijeras de hilos, un
porta-agujas, varios clanes pequeos angulados y
bulldog.
Se extraen los cndilos femorales y los platillos tibiales de ambos miembros inferiores. Cada porcin
de hueso se coge con una pinza de hueso y se lava
tres veces con suero de lavado quirrgico. Cuando
se termina el segundo lavado se extrae con un aspirador todo el suero y se deja la cpsula vaca para
empezar con el tercer lavado; de este ltimo suero
se recoge una muestra para microbiologa y se introduce en unos tubos especiales que se guardan en
la nevera. Cada hueso se guarda en dos bolsas cerradas hermticamente que se introducen en un frasco
con cierre sellado.
Todos los huesos se guardan en un congelador especial para este fin. En el cadver, se vuelve a reconstruir la porcin de hueso extrada.
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La ciruga de banco de rin tiene la misma finalidad que la del hgado, esto es, suturar o ligar pequeos vasitos que puedan ser perjudiciales en la ciruga del implante y ver el estado del rin si no ha sido extrado por el mismo equipo quirrgico que lo
vaya a trasplantar.
Enfermedad heptica crnica avanzada, que puede ser hepatocelular (viral, alcohlica, criptogentica, autoinmune, etc.) o colestsica (cirrosis
biliar primaria, colangitis esclerosante y sndromes colestsicos familiares).
Tumores malignos no resecables como carcinoma hepatocelular, colangiocarcinoma y algunos
tipos de metstasis especiales.
Por fallo heptico fulminante de tipo viral, por
drogas, txicos y enfermedades metablicas.
En nios, las patologas son enfermedades hepticas terminales de la infancia como la atresia
de vas biliares o los trastornos metablicos
congnitos.
Para perfundir ms lquido conservador se necesita una cnula especial, suero fisiolgico congelado para hacer hielo picado, un martillo, dos
bolsas intestinales y una duquesa estril para
guardar el rin. Se precinta esta ltima con plstico autoadhesivo, se guarda en la nevera con hielo, se rotula si es rin izquierdo o derecho y se
precinta la nevera.
El shunt portosistmico anatmico o funcional hace que aparezcan en la circulacin sistmica sustancias mediadoras tales como el xido ntrico,
prostaglandinas, cidos biliares y glucagn, que
producen una vasodilatacin generalizada. Esta vasodilatacin implica la activacin del sistema simptico con un aumento de catecolaminas circulantes
y la estimulacin del sistema renina angiotensina
Trasplante heptico
Fisiopatologa
El trasplante de hgado se practica en pacientes con
padecimientos hepticos en etapa terminal, malignos
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La enfermedad terminal heptica supone una reduccin de la produccin de factores de la coagulacin, particularmente I (fibringeno), II (protrombina), V, VII, IX y X; una trombocitopenia
por hiperesplenismo y disminucin en la produccin ante la disminucin en la trombopoyetina; y
una reduccin en la aclaracin de los activadores
de la fibrinolisis y el plasmingeno tisular. Todo
ello, sumado a las colaterales venosas, hipertensin portal y aumento de la fragilidad capilar, hace que el mantenimiento de la hemostasia sea muy
complicado en el paciente cirrtico. Sin embargo,
otros pacientes, como los trasplantados por neoplasias sin cirrosis, pueden mostrar una funcin
conservada.
Los frmacos con metabolismo y eliminacin heptica dependen del flujo portal, que en general est
disminuido. El nmero y el grado de deterioro de
los hepatocitos determinan el grado de metabolismo de muchos frmacos, especialmente de los dependientes del citocromo P450. La biotransformacin por conjuncin y eliminacin biliar suele estar
preservada en las cirrosis.
Es frecuente la asociacin del fallo renal con el fallo
heptico, lo que puede aumentar la duracin de
accin de frmacos de eliminacin renal.
Los cambios en el equilibrio de lquidos y electrolitos se manifiestan como ascitis, edema, alteraciones hidroelectrolticas o sndrome hepatorrenal.
Una vez realizada la induccin, se procede a la canalizacin de dos vas perifricas de calibre grueso
(14 16G) en ambos antebrazos, presin arterial
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Las determinaciones analticas se hacen frecuentemente, incluyendo gases arteriales y venosos, calcio
inico, glucosa, sodio y potasio en sangre. Adems, se
precisa analizar la coagulacin detalladamente.
Se necesitan bombas de infusin rpida para la reposicin de la volemia en caso de hemorragia.
En caso de que no tenga lquido asctico previamente, se puede usar un recuperador celular (autotrasfusor) para limpiar hemates aspirados en el campo
quirrgico y reinfundirlos al paciente, lo que reduce
la transfusin heterloga.
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En la preparacin del campo quirrgico se rasurar la piel desde las mamilas hasta la zona inguinal, enjabonando previamente la zona, para evitar microlesiones que faciliten la proliferacin de
infecciones postquirrgicas.
La preparacin de la zona quirrgica se realiza de
forma estril en una primera fase con varios lavados de povidona yodada jabonosa disuelta en
suero fisiolgico y secado de la zona y una segunda fase de desinfeccin con povidona yodada antisptica.
Equipo necesario
El instrumental necesario para el trasplante heptico es el de una laparotoma o ciruga abdominal
y, adems, instrumental vascular como clanes vasculares de distintos tamaos y formas (Satinsky,
clanes angulados, clanes de cartida y clanes de
porta), portas vasculares, pinzas vasculares, un
guyn, tijeras de Pott y un separador con mltiples valvas que deje operar en un campo amplio.
Se debe preparar para el instrumental la mesa L
y la mesa de Mayo a los pies del paciente (Ver
Imgenes 5 y 6).
Material fungible
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Tcnica quirrgica
Hepatectoma.
Fase anheptica.
Fase neoheptica.
Va biliar y cierre.
Hepatectoma
El campo quirrgico a preparar comprende desde
las mamilas hasta la zona inguinal. Se realiza una
doble incisin subcostal con prolongacin vertical
hasta superar en 3-4 cm el apndice xifoides; la prolongacin subcostal derecha, paralela al borde costal, debe alcanzar la lnea media axilar. Inicialmente,
se explora la cavidad abdominal para comprobar la
ausencia de anomalas que podran dificultar o contraindicar el trasplante, como podra ser la existencia de una enfermedad tumoral extendida.
Debido a la hipertensin portal presente, el abordaje y diseccin de las estructuras suelen ser complejos y exigen una gran meticulosidad. Progresivamente, se realiza la identificacin, liberacin y
seccin proximal de todas las estructuras: conducto
cstico, va biliar, arteria heptica y vena porta. La
diseccin de la vena porta produce la falta de retorno por esta vena, en funcin de la existencia de circulacin colateral en el receptor s se puede reducir
el gasto cardiaco por disminucin del retorno venoso y congestin de todo el territorio esplnico.
Una vez seccionada la vena porta, para evitar la congestin venosa en el intestino y posterior desarrollo
de edema, se realiza una derivacin porto-cava terminolateral temporal que permite una hepatectoma
ms cmoda ya que no se produce edema intestinal.
Se disecciona la vena cava inferior y se diseca por
encima de las venas renales. Se deja la vena cava
del receptor en su posicin original y se secciona la
circulacin procedente del hgado en las venas suprahepticas. Esto permite el retorno de la sangre
de la mitad inferior del cuerpo, lo que preserva el
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Fase anheptica
Es una fase caracterizada por alteraciones hemodinmicas y electrolticas. Durante esta etapa es fundamental realizar una hemostasia muy cuidadosa
del retroperitoneo y de la pared diafragmtica en el
lecho heptico.
Va biliar y cierre
Una vez concluida la preparacin del injerto se introduce en el campo operatorio y se efectan las
anastomosis vasculares. Se preparan los pedculos
vasculares para realizar las anastomosis. Esta preparacin tiene especial importancia en las venas suprahepticas, donde se debe adaptar el tamao de
las venas donante y receptora.
Una vez revisada la hemostasia y la cavidad abdominal se colocan cuatro drenajes, dos en el espacio
subfrnico y dos en el espacio subheptico. Posteriormente, se procede al cierre de la cavidad abdominal con monofilamento absorbible del 1 o monofilamento no absorbible del 1 dependiendo de la
tcnica del cirujano. Seguidamente, se sutura la piel
con grapas y se colocan los apsitos.
Fase neoheptica
En caso de que no puedan cerrar porque est muy
edematoso se suele poner una malla hasta que disminuya el edema y se pueda proceder al cierre definitivo.
Tras la colocacin del injerto sobre el campo operatorio protegido con compresas con suero fro,
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Tromboelastrografa
Es un mtodo simple, sensible y fiable que permite
determinar en un tiempo corto la naturaleza de los
efectos hemostticos a partir de una pequea muestra de sangre. El sangrado excesivo es todava una
complicacin comn en el trasplante heptico; es
uno de los parmetros pronsticos ms importantes.
Imagen 7. Tromboelastgrafo
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La introduccin de la ciclosporina A, en 1980, supuso el avance definitivo para que el trasplante renal se considere hoy da la opcin teraputica de
eleccin para la mayora de los pacientes con IRC.
Se fija y se aspira el tubo endotraqueal para el traslado. Si es posible, se debe usar monitorizacin de la
presin arterial, ECG y saturacin de oxgeno para
la movilizacin del paciente y hay que contar con
un respirador porttil. Es necesario preparar un set
de intubacin y un amb por si fuera necesario durante el traslado del paciente.
Fisiopatologa
La Insuficiencia Renal Crnica puede ser resultado
de cualquier causa de disfuncin renal de magnitud
suficiente. Sus efectos funcionales pueden agruparse en tres fases:
Una vez que el enfermo est en Reanimacin y conectado al respirador se entregar la historia clnica
a la enfermera responsable y se le informar de manera clara de todos los incidentes ocurridos durante
la intervencin.
Trasplante renal
Reserva renal disminuida: hay una prdida mensurable de la funcin renal, pero la homeostasia
est conservada a expensas de algunas adaptaciones hormonales, como un hiperparatiroidismo
secundario y modificaciones intrarrenales del balance glomerulotubular.
Insuficiencia renal: en la fase de insuficiencia renal hay una ligera retencin de compuestos nitrogenados que se refleja en la elevacin de la
urea y de la creatinina en el plasma.
Uremia: si la disfuncin renal es mayor, el equilibrio electroltico se altera, la retencin de
compuestos nitrogenados aumenta y aparece
uremia.
Los factores que agravan o producen la insuficiencia renal deben tratarse especficamente. Si la uremia es el resultado de un trastorno progresivo e intratable, el tratamiento conservador prolongar a
menudo una va til y confortable hasta que se requiera dilisis o trasplante.
Gracias a los avances inmunolgicos y al tratamiento con drogas inmunosupresoras han aumentado
los logros en este campo. El primer trasplante renal
con xito se realiz en 1951. El trasplante renal es la
implantacin de un nuevo rin que puede proceder de un donante vivo o de un cadver. En nuestro
pas los pioneros del trasplante renal fueron los
doctores Gil Vernet y Caralps en 1965 en el Hospital
Clnico de Barcelona. Desde entonces, y gracias al
desarrollo de la inmunologa y de la aparicin de
nuevos y ms eficaces frmacos inmunosupresores,
se ha ido incrementando el nmero de trasplantes y
su supervivencia.
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La induccin tiene que ser rpida debido a los trastornos gstricos, ya que hay un aumento del volumen y retraso del vaciamiento gstrico debido a
neuropata autnoma, lo que predispone a la broncoaspiracin preoperatoria.
Equipo necesario
Es necesario un equipo de ropa impermeable para
vestir las mesas y al personal que va a operar. En caso de que sea un equipo de tela se debe aislar de la
mesa mediante plsticos, tanto la mesa L como la
mesa de Mayo y los genitales y piernas del enfermo.
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Tcnica quirrgica
Existen dos opciones quirrgicas para este tipo de
intervencin (Ver Imagen 8):
Material fungible
Torundas.
Vasseloops.
Protectores de mosquitos.
Compresas con control radiopaco.
Pera para lavado durante la intervencin.
Alforjas.
Aspirador.
Bistur elctrico.
Torniquetes vasculares (no se usan siempre, pero
hay que tenerlos a mano).
Suero fisiolgico caliente y fro. Caliente para el
comienzo de la intervencin y para despus de la
reperfusin del rin y fro mientras se anastomosan la vena y arteria del injerto.
Hojas de bistur del n24 y del n 11.
Un abocath del nmero 14 y una jeringa de 20 cc.
Ligaduras de seda del 0, 2/0 y 3/0.
Monofilamento no reabsorbible de 6/0 para las
anastomosis de vena y arteria.
Sutura reabsorbible de polyglactil de 2/0 para
puntos de traccin y de 4/0 o 5/0 para la anastomosis del urter con la vejiga.
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Resumen
En este captulo se recuerda cundo empezaron los primeros trasplantes y cmo evolucionaron a lo largo del tiempo, mejorando las tcnicas y la farmacologa para ser ms eficaces y obtener una mayor esperanza de vida.
En la multiextraccin orgnica se han intentado describir los medios que se utilizan para diagnosticar muerte cerebral, cmo se mantiene al donante para que esos rganos no sufran ningn deterioro antes de su extraccin, qu necesidades requiere el donante cuando llega al quirfano y su monitorizacin y cul es la tcnica quirrgica que requiere cada rgano
para ser extrado, as como su mantenimiento fuera del organismo para su posterior implantacin. Tambin se ha intentado detallar el material ms empleado en este tipo de intervenciones.
En el trasplante de hgado y riones, adems de plasmar las distintas patologas que llevan al fracaso del rgano, se explica
el cuidado que estos pacientes han de recibir durante el tiempo quirrgico para mejorar el funcionamiento del nuevo rgano y se detalla el material ms apropiado para estas intervenciones que el equipo de enfermera debe tener preparado.
Se han intentado plasmar las principales necesidades y cuidados que requieren los pacientes en cada intervencin y cmo
cubrirlas.
Bibliografa
Andreu Periz L, Force Sanmartn E. Trasplante renal: una dificultad aadida al cuidado del enfermo. Rev Rol Enferm 1998;
XXI(241): 74-78.
Atkinson LJ, Fortunato NM. Tcnicas de quirfano. Madrid: Elsevier Espaa; 1998.
Berkow R, Fletcher AJ. Manual Merck. 15 imp. Barcelona: Ed. Ocano; 1998.
Cuervas-Mons V (editor). Trasplante heptico. Barcelona: Sandoz Pharma; 1993.
Cuadernos de Salud 1. Trasplantes. Madrid: Consejera de Salud de la Comunidad de Madrid; 1995.
Fuller JR. Instrumentacin quirrgica: principios y prcticas. 2 ed. Madrid: Ed. Mdica Panamericana; 1995.
Martnez Car D. Atencin de Enfermera en Ciruga General. Pamplona: EUNSA; 1996.
Phillips NM, Berry&Kohn. Tcnicas de quirfano. Madrid: Elsevier Espaa; 2004.
Valero R, Cabrer CA, Manyalich M, Garca Fages LC. Mantenimiento del donante de rganos. Rev Esp Anestesiol Reanim
1992; 39(5): 293-300.
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