HISTORIA CLINICA

ANAMNESIS
FILIACION

Nombre
: Juan Bautista Carrasco Castro
Edad
: 66 aos
Fecha de nacimiento
: 24 jun 1948
DNI
: 02000415
Genero
: Masculino
Raza
: Mestiza
Religin
: Catolico
Idioma
: Castellano
Estado civil
: Casado
Nacionalidad
: Peruano
Lugar de nacimiento
: Arequipa
Ocupacin actual
: Chofer
Grado de instruccin
: Superior incompleta
Domicilio actual
: Mollebaya Arequipa
Fecha de ingreso
: 01 de junio del 2015
Fecha de elaboracin de la historia: 02 de junio de 2015
Historia elaborada por
: Cindy Churata Diaz

ENFERMEDAD ACTUAL

Tiempo de enfermedad : 5 aos

Inicio
: Insidioso
Curso
: Progresivo
Sntomas principales
: Tumoracion en regin tiroidea
El paciente refiere que hace aproximadamente 5 aos noto la aparicin de
una tumoracin en cuello a predominio derecho que fue creciendo
durante este tiempo , no ha presentado dolor, ni disnea, ni disfagia,
actualmente la tumoracin se situa en la regin tiroidea en lbulo derecho,
de forma redondeada, de aprox 1.5 x 2cm, superficie lisa, de consistencia
dura, de bordes definidos y presenta movilidad con la deglucin y no hay
signos flogosicos, el paciente es hospitalizado para intevencion quirrgica.

FUNCIONES BIOLOGICAS

Apetito : normal
Sed : normal
Sueo : 6 horas aproximadamente
Deposiciones : habito defecatorio cada 2 dias , periodos de estreimiento.
Orinas : 2 a 3 veces por dia de caractersticas conservadas

ANTECEDENTES PERSONALES
Fisiolgicos

Gestacin : a trmino, parto eutcico de atencin domiciliaria

Lactancia : hasta los 2 meses

 Inmunizaciones : aparentemente completas

Desarrollo psicomotriz:
Socio- Economicos
Vivienda : propia
Servicios : cuenta con agua potable, cuenta con luz y desague
Habitos alimenticios : paciente con alimentacin a base de grasas y no
balanceada.
Patologicos

Hospitalizaciones: por antecedente quirrgico.

Intervenciones quirrgicas : 1) reduccin cruenta luxofractura de
mueca derecha , 2) lipoma abdominal , 3) lipoma dorsal.
Transfusiones sanguneas : niega
Alergias: niega
Enfermedades de importancia : HTA en tratamiento con ENALAPRIL (1
tab cada 12 hrs) AMLODIPNO ( 1tab cada 24 hrs)
HIDROCLOROTIAZIDA (1/2 tab cada 24 hrs)

ANTECEDENTES FAMILIARES

Conyuge : 56 aos, aparentemente sana

Padre : fallecido a los 78 aos , no refiere causa
Madre : 83 aos, con problemas de visin y diabetes
Hijos : 3, aparentemente sanos
Hermanos : 2 aparentemente sanos.

EXAMEN FISICO
1
2

SIGNOS VITALES :FC 78 P.A 110/80 T: 37 RESP: 18/min

EXAMEN FISICO GENERAL : paciente lucido, orientado en tiempo espacio y
persona , colabora con el interrogatorio.
Paciente en buen estado general, buen estado de hidratacin ,buen estado de
nutricin.
Constitucin: brevilineo
Fascias : incaracteristica
Posicin :decbito dorsal activo
Marcha : eubasica

PIEL : triguea . tibia seca con elasticidad y turgor conservados, SIGNO DEL
Pliegue (-). TCSC en regular cantidad.
Uas largas y rosadas convexas con lnulas a nivel del quinto inferior en
regular estado de conservacin e higiene, llene capilar menor a 2 segundos

4
5

CABEZA: normocefalo, de consistencia dura, sin tumoraciones, no se palpan

endosmosis ni exostosis y o dolorosa a la palpacin.
OJOS: simtricos, mviles, apertura ocular espontanea, tono ocular
conservado, pupilas isocoricas reactivas , reflejo fotomotor y consensual
conservados conjuntivas palpebrales hmedas rosadas y sin lesiones.

NARIZ: aguilea, pirmide nasal de adecuada conformacin e implantacin,

fosas nasales permeables.
Mucosa nasal de color rosado, levemente congestiva
No se evidencia rinorreas
Tabique nasal con desviacin septal derecha en el tercio medio

OIDOS: simtricos,
pabellones auriculares de adecuada conformacin e implantacin.
CAE izquierdo permeable, CAE derecho con cerumen

BOCA: simtrica, labios mviles rosados, sin lesiones.

Mucosa gingivoyugal sin lesiones.
Piezas dentarias incompletas en mal estado de conservacin e higiene ,
con protesis maxilar superior
Lengua: central mvil, levemente saburral
Piso de la boca : de caractersticas normales, frenillo lingual de
adecuado tamao
Paladar oseo y blando : de caractersticas normales y sin lesiones

OROFARINGE: congestiva difusa a nivel de los pilares, ausencia de descarga

posterior , amgdalas no hipertrficas, no cavitadas

10 CUELLO: asimtrico de tamao normal, mvil , ganglios linfticos no visibles

ni palpables en cuello , no doloroso a la palpacin ni a la movilizacin pasiva
ni activa, IY(-) RHY (-), se evidencia tumoracin en regin tiroidea derecha de
forma redondeada, de 1.5 x 2 cm aprox. De superficie lisa, de consistencia
dura y de bordes definidos , fijo , presenta movilidad a la deglucin , no hay
signos flogosicos, no doloroso a la palpacin.
11 TORAX: a la inspeccin: cilndrico, simtrico, mvil con la respiracin . A la
palpacin: expansin respiratoria conservada, elasticidad torcica conservada,
vibraciones vocales conservadas. A la percusin: sonoridad conservad en
ambos campos pulmonares. A la auscultacin: murmullo vesicular pasa bien
en ambos campos pulmonares , sin ruidos agregados
12 CARDIOVASCULAR: no se ve ni se palpa choque de punta ruidos cardiacos
rtmicos, normo fonticos en 2 tiempos , sin presencia de soplos ni
chasquidos.
13 ABDOMEN: A la inspeccin: abdomen plano, mvil con la respiracin, cicatriz
umbilical de adecuada conformacin, no se evidencia visceromegalias. A la
palpacin: abdomen blando, depresible , no doloroso a la palpacin, en zona
alrededor de la herida leve dolor. A la percusin: sonoridad conservada. A la
auscultacin: ruidos hidroaereos conservados en frecuencia e intensidad.
14 UROGENITAL: no se evidencia abombamiento lumbar , PPL(-), genitales
externos masculinos de acuerdo a edad y sexo.
15 RECTAL: diferido

16 LINFATICOS: no se palpan adenopatas cervicales axilares ni inguinales.

17 NEUROLOGICO: consiente, orientado en las tres esferas
IMPRESIN DIAGNOSTICA
CANCER DE TIROIDES

CIE 10: C73.XP

HIPERTENSION ARTERIAL

CIE 10:I10.XP

PLAN DIAGNOSTICO

En el paciente con ndulo tiroideo, hay que determinar la concentracin de

tirotropina srica (TSH).
Se recomienda solicitar perfil tiroideo a todos los pacientes con ndulo
tiroideo (TSH y hormonas tiroideas).
El ultrasonido de cuello debe ser realizado en pacientes con uno o mas
ndulos tiroideos palpables. Realizaar ultrasonido de tiroides en los pacientes
con ndulo tiroideo palpable y no realizarlo como prueba de escrutinio en la
poblacin.
Las caractersticas ultrasonograficas asociadas a malignidad en el ndulo
tiroideo son: microcalcificaciones, hipoecogenicidad, irregularidad de los
bordes, perdida del halo de seguridad, hipervascularidad intranodal y la
presencia de linfadenopatia regional sospechosa.
La hipoecogenecidad mas microcalcificaciones y la relacin eje largo/corto <
1.5 en ndulos < 1cm son los mas asociados a malignidad. La suma de dos o
mas son altamente sospechosas de un ndulo maligno.
La biopsia fina por aspiracin es el procedimiento de eleccin en la evaluacin
del ndulo tiroideo sospechoso por clnica o por caractersticas
ultrasonograficas. En caso de resultado positivo o sospechoso a malignidad
enviar a ciruga de cabeza y cuello y/o oncolgica para tratamiento, en caso
de reporte de biopsia indeterminada, verificar si hay suficiente material para
diagnostico (6 grupos con 10 a 15 celulas). En caso de no contar con
suficiente material repetir la biopsia. En caso de no poder determinarse la
malignidad con la biopsia, valorar las caractersticas clnicas, ultrasonograficas
y/o gammagraficas de la tiroides para determinar envio a ciruga.
Los estudios preoperatorios de cuello, tales como TAC, resonancia magntica
y PET no son recomendables como estudios de rutina

EXAMENES AUXILIARES

TIROGLOBULINA : 176.4
V.N.
T4 LIBRE: 1.25
V.N.
T3 LIBRE: 3.71
V.N.
TSH: 0.118
V.N.
ECOGRAFIA: ndulo tiroideo, heterogneo
caracteres se observan conservados.

1.4-78
: 0.93-1.7
:2.0-4.4
:0.27-4.2
y vascularizado. Resto de

ANATOMO-PATOLOGICO: PAPANICOLAOU citologa sospechosa de malignidad.

PLAN TERAPEUTICO MEDICO

El tratamiento fundamental para el cncer bien diferenciado de tiroides es
quirrgico.
PLAN TERAPEUTICO QUIRURGICO :
Se hospitaliza en el servicio de cabeza y cuello para tratamiento quirrgico,
tiroidectoma total.
Los estudios preoperatorios de cuello, tales como TAC, resonancia magntica y PET
no son recomendables como estudios de rutina, solo se recomiendan en tumores
grandes sospechosos de invasin a estructuras centrales de cuello o mediastino. Se
recomienda no realizar estudios con material de contraste yodado.

Cncer tiroideo
El cncer tiroideo (tambin conocido como cncer de tiroides) agrupa a un
pequeo nmero de tumores malignos de laglndula tiroides, que es
la malignidad ms comn del sistema endocrino. Por lo general, los tumores
malignos de la tiroides tienen su origen en el epitelio folicular de la glndula y son
clasificados de acuerdo a sus caractersticas histolgicas.
Los tumores diferenciados, como el carcinoma papilar o el carcinoma folicular,
generalmente tienen buen pronstico y son curables en casi todos los casos si son
detectados en etapas tempranas.
Los tumores no diferenciados, como es el carcinoma anaplsico el cual tiende a
cursar con un peor pronstico, tiene muy poca respuesta al tratamiento y tiene un
comportamiento muy agresivo.
Epidemiologa
Algunos datos sospechosos de malignidad en un paciente con enfermedad nodular
tiroidea incluyen:
1. Historia familiar de carcinoma medular o neoplasia endocrina mltiple.
2. Historia familiar de cncer tiroideoxernial.
3. Edad inferior a 20 aos o superior a 65 aos.
4. Antecedentes de irradiacin cervical en la infancia o adolescencia.
Alta Sospecha:
1. Ndulo nico o dominante o ndulo mayor de 4 cm de dimetro.
2. Aparicin reciente y crecimiento rpido.
3. Consistencia ptrea.
4. Presencia de adenopatas cervicales.
5. Signos y sntomas de compresin.
6. Invasin de otras estructuras cervicales.
7. Metstasis a distancia.
8. Ndulo fro por gammagrafa.
9. Ndulo slido o mixto por ecografa.
10.

Reaparicin de un quiste tras puncin-aspiracin.

11.

Crecimiento a pesar del tratamiento conlevotiroxina.

La incidencia del cncer de tiroides es de aproximadamente 9/100.000 por ao y se

incrementa con la edad (aproximadamente a los 50 aos). Es infrecuente antes de
los 20 aos de edad, comprendiendo slo el 1% de todos los tumores malignos
ocurridos antes de los 18 aos de edad, presentando un excelente pronstico. 1 Si
aparece despus de los 65 se asocian a un peor pronstico. 2 El riesgo por sexo
encuentra una mayor incidencia en mujeres que en hombres.3 Otros factores de
riesgo adicionales incluyen: radioterapia cervical en la niez, tamao nodular mayor
o igual a 4 cm e invasin a los ganglios linfticos y metstasis.
Etiologa
Radiacin
Recientes estudios apuntan a la radiacin externa como una causa importante en la
gnesis del cncer tiroideo. Esta radiacin externa aplicada antes de los 15 o 20
aos aumenta el riesgo de desarrollar carcinoma papilar.
El perodo de latencia entre la irradiacin y la aparicin clnica de la neoplasia es de
al menos 5 aos, el riesgo es mximo a los 20-30 aos para permanecer alto otros
20 y luego, finalmente, disminuir gradualmente. La incidencia del cncer aumenta
de forma lineal con la dosis de radiacin recibida por la glndula, pero, cuando se
superan los 150-200 cGy, la carcinognesis disminuye seguramente por el efecto
destructivo de las dosis altas de irradiacin. El riesgo de carcinoma no aumenta en
los pacientes que han recibido yodo 131 para el diagnstico o el tratamiento de
otras enfermedades tiroideas.
TSH y yodo
Las concentraciones elevadas de TSH influyen en el desarrollo de algunos
carcinomas hallados en bocios dishormognicos. Adems, cuando la ingesta de yodo
es baja, existe un aumento relativo del porcentaje de carcinomas foliculares y
anaplsicos y una disminucin del papilar..en la mayora de los casos.
Factores hereditarios, oncogenes y genes supresores tumorales
El 3% de los carcinomas papilares y algunos foliculares pueden tener un
componente hereditario. En el sndrome de Gardner (poliposis adenomatosa
familiar) existe un riesgo 160 veces mayor que en la poblacin en general de
desarrollar carcinomas tiroideos papilares especialmente en las mujeres menores de
35 aos de edad. Tambin existen con frecuencia tumores tiroideos (benignos y
malignos) en la enfermedad de Cowden (harmatomas mltiples), en el sndrome de
Peutz-Jeghers y en la ataxia-telangiectasia, y se han descrito familias con
carcinomas papilares aislados.
Los pacientes con tiroiditis de Hashimoto presentan un riesgo 67 a 80 veces superior
al de la poblacin en general para el desarrollo de este tipo de neoplasia. Sin
embargo, los factores que conducen a ella an se desconocen.
El 20-25% de los carcinomas medulares tiene un mecanismo de transmisin
hereditaria de tipo autosmico dominante que puede originar la aparicin de

carcinoma medular familiar aislado o en el contexto de una neoplasia endocrina

mltiple. En estos carcinomas familiares se hallan mutaciones que se localizan en
diferentes exones delprotooncogn RET del cromosoma 10 y que lo convierten en
un gen con actividad oncognica.3 Estas mutaciones del protooncogn RET se han
identificado en el 90-95% de los carcinomas medulares familiares y en 5-10% de los
espordicos.
Diagnstico

Gammagrafade cuerpo entero en un paciente tras 3 das de terapia para el cncer

de tiroides.
Las tcnicas de diagnstico, como la ecografa de alta resolucin y la puncinaspiracin con aguja fina (PAAF) permiten un diagnstico
precoz.2 Laecografa evidencia mala delimitacin del ndulo, por lo general de forma
irregular por hipoecogeneidad, ausencia de halo de seguridad, calcificaciones,
crecimiento comparado con exploraciones previas y vascularizacin intranodular. La
PAAF es la prueba decisiva en el diagnstico de cncer tiroideo. Labiopsia de tiroides
muestra clulas de cncer anaplsico, folicular, medular o papilar. Tanto
la gammagrafa de tiroides que muestra un ndulo fro (es decir, que no se ilumina
durante el examen) como la laringoscopia que muestra cuerdas vocales paralizadas
suelen indicar cncer de tiroides; otro tanto puede decirse de las concentraciones
elevadas en suero de calcitonina en suero (indicadoras de cncer medular) o
de tiroglobulina (que indican cncer papilar o folicular, y tambin la presencia de
cncer residual).2
Cuadro clnico
El sntoma ms comn es la presencia de un ndulo en la tiroides, aunque cabe
aclarar que slo el 5% de tales ndulos es maligno. Algunas veces, el primer signo
es un ganglio linftico crecido. Otros sntomas presentes son el dolor, los cambios en
la voz y los sntomas de hipotensin o hipertensin. 4

Clasificacin
Las neoplasias tiroideas pueden presentarse en cualquier tipo de clulas que se
encuentran en la glndula incluyendo las clulas foliculares, las clulas productoras
de calcitonina (clulas C), linfocitos y elementos vasculares. Desde el punto de vista
de sus caractersticas patolgicas, las neoplasias primarias de la tiroides se clasifican
en:4

Carcinomas diferenciados:

Carcinoma papilar

Carcinoma folicular

Carcinoma de clulas de Hurtle

Carcinoma medular

Carcinoma indiferenciado

Linfoma

Los ms comunes (papilar y folicular) crecen lentamente y pueden recurrir, pero

estas formas raramente son fatales en pacientes menores de 45 aos. La forma
medular tambin cursa con buen pronstico en los casos en que el carcinoma se
halla restringido a la glndula tiroides; la forma anaplsica crece rpidamente y
responde mal a la terapia.
Cncer papilar de tiroides
Es el tipo ms comn de cncer de tiroides (aproximadamente 80% de los casos) y
ocurre frecuentemente en mujeres en edad reproductiva, 4 presentndose entre los
30 y 40 aos, en su mayora.3 Tambin es el tipo de cncer predominante en nios,
y pacientes que han sufrido de radiacin a la cabeza y cuello previamente (en este
grupo el cncer tiende a ser multifocal con metstasis linftica temprana, con peor
pronstico). La tiroglobulina puede ser usada como marcador tumoral para cnceres
papilares de tiroides bien diferenciados. Comnmente metastatiza a ganglios
linfticos. El cncer papilar lo caracteriza en un 50% de los casos con la aparicin
de cuerpos de psammoma en las revisiones microscpicas.3
Tratamiento
Ciruga: consiste en la extraccin o "eliminacin" del cncer ubicado en la parte
tiroidea. El mdico tratante o cirujano puede operar de las siguientes formas:

Con lobectoma, procedimiento en el que slo se extrae uno de los lados de

la glndula tiroidea, que es el sitio en el que se halla radicado el cncer.

Con tiroidectoma total, consistente en la extraccin de toda la glndula

tiroides.

En ambas cirugas se pueden extraer ganglios linfticos (diseccin de ganglios

linfticos) para cerciorarse y determinar si ha habido metstasis en ellos (si tambin
contienen cncer).
Cncer folicular de tiroides
Ocurre comnmente en mujeres mayores de 50 aos y es frecuente en sociedades
donde la ingesta de yodo es escasa.3 La tiroglobulina puede usarse como marcador
tumoral en cnceres foliculares bien diferenciados. No es posible distinguir entre el
adenoma folicular o el carcinoma mediante citologa. Si los exmenes sugieren
adenoma folicular, se debe practicar la lobectoma. El carcinoma folicular tiende a
metastatizar en pulmn y tejido seo por va sangunea.
Cncer medular de la tiroides

Imagen de un cncer medular de tiroides en una ecografa. Las flechas marcan las
calcificaciones.
Esta forma de cncer se origina en las clulas parafoliculares (clulas C), las cuales
producen calcitonina y comprenden entre el 3-6% de todos los cnceres tiroideos.
La calcitonina es una hormona que puede producir hipocalcemia. La calcitonina es
un marcador til para detectar este tipo de cncer y monitorizar la respuesta a los
tratamientos. El antgeno carcinoembriognico (CEA) tambin es til como marcador
tumoral en esta situacin. Hasta el 25% de estos tumores pueden ser
familiares.5 Por ello en estos casos se recomienda el estudio de mutaciones
germinales del gen RET.5 En concreto, se deben evaluar mutaciones en los exones
10, 11, 13-16,3 y si son negativas se piden tambin las mutaciones del exn 8.
Aproximadamente 6 a 8% de los pacientes con cncer medular de tiroides
aparentemente espordico tienen mutaciones del proto-oncogn RET en la lnea
germinal. No obstante, los estudios han encontrado mutaciones entre el 1.5% y el
25%. Por el contrario, las mutaciones somticas (slo presentes en el tumor, pero
no en el ADN leucocitario) estn presentes en el 50% de los casos. El tratamiento de
los portadores asintomticos de mutaciones en la lnea germinal (familiares del
paciente) tiene un gran impacto pronstico, con tasas de curacin del 95%. La
penetrancia de la mutacin es del 100%. El pronstico de este tipo de tumor es
malo cuando se presenta en fase avanzada. Puede producir metstasis en diversos
rganos como hgado, hueso, pulmn y ganglios linfticos.

A diferencia de los otros carcinomas bien diferenciados, el carcinoma medular no

responde al tratamiento con yodo radiactivo. La ciruga es el tratamiento ms eficaz
cuando el tumor se presenta en fase inicial. En cambio, tras la recada o cuando hay
metstasis al diagnstico, el enfoque es diferente. En este sentido, los inhibidores de
tirosin-kinasa de la va de RET (por ejemplo, vandetanib o sorafenib) probablemente
constituyan opciones de tratamiento muy tiles en el futuro, aunque en el momento
actual se encuentran en fase de estudio y todava no pueden ser administrados en
humanos. La quimioterapia tiene una eficacia limitada,5 aunque los protocolos
con dacarbacina y 5-FU pueden producir algunas estabilizaciones duraderas. El otro
frmaco quimiotermico ms usado es la doxorrubicina, aunque con tasas de
respuesta entre 15-35%.3
Cncer anaplsico de tiroides
El carcinoma anaplsico de tiroides crece muy rpidamente y es un tipo invasivo de
cncer de tiroides que ataca ms frecuentemente a personas mayores de 60 aos.
La causa se desconoce. Las pruebas de la funcin tiroidea suelen ser normales. El
carcinoma anaplsico representa slo el 1% de todos los cnceres tiroideos y es una
enfermedad muy poco frecuente. Tumor de rpido crecimiento, voluminoso y
asimtrico, rpidamente invasor, comprometiendo estructuras vecinas. Metstasis
ganglionares precoces y a distancia. Puede presentar dolor. La sobrevida no alcanza
la ao.
Tratamiento
Este tipo de cncer requiere tratamiento quirrgico para extirpar el tumor, o una
terapia por radiacin o ambos. La ciruga puede requerir la colocacin de un tubo en
la garganta para ayudar a la respiracin (traqueotoma). Este tumor no responde
al yodo radiactivo que se utiliza para tratar otros tipos de cncer de tiroides y
tampoco responde a la quimioterapia.
La hemitiroidectomia es poco comn, debido a la agresividad de este cncer. La
tiroidectoma total es realizada con el diagnstico en la mayora de casos.
Referencias
1. PEREZ P, JUAN ANTONIO et al. Cncer de tiroides peditrico: Serie de
casos (en espaol). Rev Chil Cir [online]. 2009, vol.61, n.1 [citado
2010-01-06], pp. 21-26. ISSN 0718-4026. doi: 10.4067/S071840262009000100004.
2. GONZALEZ, Carolina C. et al. Cncer de Tiroides: Estudio descriptivo
retrospectivo (en espaol). Medicina (B. Aires) [online]. 2006, vol.66,
n.6 [citado 2010-01-06], pp. 526-532. ISSN 0025-7680.
3. Pramod K Sharma, Michael M Johns III (abril de 2007). Thyroid
Cancer (en ingls). eMedicine.com: Head and Neck Oncology.
4. por MedlinePlus (febrero de 2009). Cncer tiroideo. Enciclopedia
mdica en espaol.

5. Instituto Nacional del Cncer (National Cancer Institute). Cncer

medular tiroideo. Cncer de la tiroides: tratamiento (PDQ).