Historia Clinica Otitis Aguda
Historia Clinica Otitis Aguda
Historia Clinica Otitis Aguda
1. DATOS DE AFILIACIÓN
Edad: 6 años
Sexo: Masculino
Raza: Blanca
Religión: Católico
Teléfono: 4532633
Ocupación: Estudiante
3. MOTIVO DE CONSULTA
Dolor del oído
Fiebre
4. ENFERMEDAD ACTUAL
Madre del paciente que consulta por un cuadro clínico caracterizado por otalgia, que inició hace
24 horas, con intensidad de 7/10, madre también refiere otorrea de líquido espeso en el conducto
auditivo externo, síntoma que la alarmó. Posterior a la otorrea, inició hipoacusia, el niño no es
capaz de entender ciertas palabras y habla a un volumen mayor del normal.
Paralelo a los anteriores síntomas descritos inició diarrea intensa, 4 deposiciones en 24 horas.
También se refiere que el paciente vómito en dos ocasiones antes de venir a consulta. Se presenta
malestar general.
La temperatura del niño fue medida por la madre con resultado de alzas térmicas.
5. ANTECEDENTES PERSONALES
Patológicos
Alergias: No refiere
Cirugías: No refiere
Transfusión sanguínea: No refiere
Traumáticos: No refiere
Enf. De la niñez: Varicela
No patológicos
Vacunas: Presenta todas las vacunas
Habitos y costumbres:
Tipo de vivienda: Casa sólida de ladrillo, con acabado fino y cuenta con todos los
servicios básicos
Descanso o sueño: 9 horas y una siesta de 1 hora, por la tarde
Nutrición – dieta diaria:
Desayuno: Leche con pan
Mediana mañana: Frituras
Almuerzo: Sopa
Cena: Silpancho, asado, hamburguesas
Cefalea: Sí refiere
Mareos: Sí refiere
Vómitos: Sí refiere
Vértigo: Si refiere
Miopía: No refiere
Amaurosis: No refiere
Otalgia: Sí refiere
Hipoacusia: Sí refiere
Otorrea: Sí refiere
Temblor: No refiere
Ataxia: No refiere
Sistema Cardiorespiratorio
Palpitaciones: No refiere
Tos: No refiere
Hemoptisis: No refiere
Varices: No refiere
Edemas: No refiere
Soplos: No refiere
Crepitaciones: No refiere
Sistema Gastrointestinal
Apetito: No refiere
Vómito: Sí refiere
Hematemesis: No refiere
Disfagia: No refiere
Regurgitación: No refiere
Sialorrea: No refiere
Hemorroide: No refiere
Melena: No refiere
Constipación: No refiere
Diarrea: Sí refiere
Acidez: No refiere
Odinofagia: No refiere
Sistema Genitourinario
Poliuria: No refiere
Nicturia: No refiere
Disuria: No refiere
Incontinencia: No refiere
Hematuria: No refiere
Oliguria: No refiere
Cálculos: No refiere
Secreciones: No refiere
Lumbago: No refiere
Cervicalgia: No refiere
Artralgias: No refiere
Crepitaciones: No refiere
Rigidez: No refiere
Mialgias: No refiere
Sistema Endocrino
Bocio: No refiere
Polifagia: No refiere
Poliuria: No refiere
Polidipsia: No refiere
8. SIGNOS VITALES
Presión arterial: 95/58 mmHg
Frecuencia Cardíaca: 95 lat por min
Temperatura oral: 38,5º
Frecuencia Respiratoria: 23 por minuto
9. EXAMEN FÍSICO
Postura: Normal
Marcha: Normal
Fascias: Normal
Estado de conciencia: Normal
Piel y faneras: Normal
Estado nutritivo: Normal
Constitución física:
Peso: 19,6 kg
Talla: 112,22 cm
Cabeza
Cuello
Tórax
Inspección: Caja torácica sin alteraciones, simétrica, no se obseran cicatrices, respiración normal.
Auscultación: Normal
Oídos: Otorrea
Boca: Labios color rosado. Glángulas salivales normales, úvula centrada, no hiperémica ni
inflamada, lengua delgada lubricada, centrada, paladar con presencia de frenillo. Carrillos sin
grietas humectados, rosados, encías normales sin gingivitis
11. DIAGNÓSTICO
El diagnóstico probable es de una otitis media agua por la presencia de otorrea, otalgia y
fiebre. La examinación del oído mediante el otoscopio confirma la presencia de otorrea.
12. TRATAMIENTO