Seram2014 S-0178
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Seram2014 S-0178
para residentes
Poster no.:
S-0178
Congreso:
SERAM 2014
Palabras clave:
DOI:
10.1594/seram2014/S-0178
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Objetivo docente
Hacer una revisin de los procedimientos intervencionistas bsicos, tanto de las
indicaciones como de la tcnica, que se realizan actualmente en cualquier servicio de
radiodiagnostico y que todo radiologa debe conocer.
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En qu consiste el procedimiento.
Alternativas existentes, incluyendo las consecuencias de no realizar el
procedimiento.
Las posibles complicaciones, sin olvidar las secundarias a la principal.
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Ayunas.
Aseo personal previo al procedimiento.
Revisin de historia clnica y pruebas de imagen
Canalizacin de va perifrica
Preoperatorio que incluya coagulacin y hemograma.
Consentimiento informado explicando riesgos, beneficios etc.
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para permitir en paso del drenaje. Sobre esta gua se pasan dilatadores y
posteriormente el catter de drenaje Fig. 6 on page 31, se retira la gua
y por ltimo se fija el catter a la piel Fig. 7 on page 32 Fig. 8 on page
33.
6.1.3.2.- Tocacocentesis:
Los derrames pleurales con frecuencia precisan drenaje percutneo, teniendo un manejo
especfico.
Indicaciones:
- Derrame pleural de cuanta suficiente y que provoque disnea.
- Empiema.
- Derrame no filiado, para diagnstico.
Tcnica de toracocentesis:
Monitorizacin.
Con control ecogrfico Fig. 9 on page 34 se localiza el derrame y se
elige el punto de puncin, y se pone anestesia local.
Se utiliza una aguja tipo Abbocath y se punciona hasta llegar a pleura.
Se obtiene lquido pleural que se remitir a laboratorio de microbiologa y
citologa segn la indicacin.
Despus se continua la tcnica de Seldinger similar a la indicada en el
capitulo anterior, pasando la gua Fig. 9 on page 34.
En este caso tambin se puede utilizar Uroquinasa si es preciso.
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6.1.3.3- Paracentesis:
El drenaje de la ascitis es sencillo si es a tensin pero si la distribucin no es uniforme
la puncin a ciegas puede ser arriesgada. Indicaciones: Ascitis a tensin y ascitis
complicada, tabicada o infectada.
Tcnica de paracentesis:
Monitorizacin.
Con control ecogrfico Fig. 10 on page 35 se localiza la regin
abdominal donde existe una mayor cantidad de lquido, y se anestesia la
zona elegida.
Se atraviesa el peritoneo con tcnica de Seldinger.
Se deja conectado a bolsa.
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Paciente monitorizado.
Se localiza la vena yugular interna para su puncin mediante la tcnica
de Seldinger. Para localizar la vena yugular interna existe dos opciones,
utilizar el tringulo de Sedillot del cuello, formado por los haces del msculo
esternocleidomastoideo y la clavcula, y realizar la puncin a ciegas o
utilizar la gua ecogrfica para localizarla y realizar la puncin.
Una vez localizada la vena se pasa una gua a travs de la aguja y se
introduce hasta la vena cava superior.
Tras la introduccin de la gua se procede a anestesiar la zona donde
se va a instalar el reservorio, es decir, la regin superior del pectoral,
anestesiando fundamentalmente el tejido subcutneo donde se fabricar el
bolsn.
Se tuneliza desde el bolsn hasta el punto de entrada en la yugular.
Una vez fabricado el bolsn subcutneo se coloca en l la cmara del
reservorio.
Se mide la longitud del catter hasta el punto del entrada en la yugular,
y medimos el catter para que la puntal distal quede en la vena cava
superior Fig. 11 on page 36, e introducimos el mismo a travs de la gua
previamente colocada.
Se comprueba por fluoroscopia la correcta colocacin del catter, y que no
este acodado en todo el trayecto; as como su correcto funcionamiento.
Se deja heparinizado el sistema y se dan los puntos de sutura necesarios.
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Paciente monitorizado.
Abordaje similar al del reservorio, es decir localizacin de la vena yugular
por referencias anatmicas (triangulo de Sedillot) o mediante gua
ecogrfica. Canalizacin de la vena mediante tcnica de Seldinger y pasar
gua hasta vena cava superior.
Infiltracin de anestesia local del tejido celular subcutneo de la regin
superior del pectoral, donde se realizar una mnima incisin, y desde ah
se tuneliza hasta el punto de entrada de la yugular.
Se mide la longitud del catter para dejar la punta distal en la vena cava
superior.
Se introduce el catter a travs de la gua y se pasa por el tnel subcutneo
Fig. 12 on page 37.
Se comprueba con fluoroscopia la correcta colocacin del catter a nivel de
vena cava superior Fig. 12 on page 37 y que no se encuentra acodado
en su trayecto Fig. 13 on page 38, ya que si es as habra que volver a
pasar la gua y recolocarlo correctamente. Se comprueba el funcionamiento
del mismo y se dejan heparinizadas ambas vas.
Se dan unos puntos de sutura sobre la incisin realizada.
Paciente monitorizado.
Se localiza la vena baslica y se introduce en primer lugar una aguja fina,
comprobando que estamos en la vena mediante gua radioscpica.
Posteriormente se pasa una gua.
Se pone una pequea cantidad de anestesia local en el punto donde vamos
a insertar el catter.
A travs de la gua se pasa en catter y se mide para que al cortarlo la
punta del mismo quede en la vena cava superior Fig. 14 on page 39.
Se realiza comprobacin tanto de la colocacin como del buen
funcionamiento del catter y se hepariniza.
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Las complicaciones son similares a las descritas en el punto previo en la colocacin del
reservorio.
Manejo del catter y cuidados post-procedimiento:
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puede ser til en pacientes con reas palpables indefinidas sin correlacin
clara radiolgica o en mamas densas.
Puncin de adenopatas axilares: Frecuente en pacientes con cncer de
mama para valorar el estado de la axila, ya que si la PAAF es positiva evita
la tcnica del ganglio centinela. Tambin se puede realizar puncin de
adenopatas en otras localizacin tambin accesibles (supraclaviculares,
infraclaviculares, cervicales...).
Otras indicaciones: Puncin de ndulos de probable naturaleza inflamatoria
o infecciosa, ndulos mltiples de categora BIRADS 3.
7.2.- BAG:
Se est imponiendo como tcnica de eleccin para el diagnstico, por su alto rendimiento
diagnstico, y adems por ser una tcnica sencilla y segura. El nico inconveniente es
la infravaloracin de la lesin cuando se trata de microcalcificaciones, dependiendo la
actitud posterior no slo del resultado de la biopsia sino tambin de la sospecha pretest.
Las complicaciones son tambin similares a la PAAF.
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Indicaciones:
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8.1.- NO VASCULAR:
Dentro del intervencionismo no vascular existen numerosas tcnicas: Nefrostoma
percutnea, catteres doble J, esclerosis de quistes renales, drenaje de colecciones,
tratamiento de fstulas ureterales y urinomas, tratamiento de estenosis ureterales,
cistostoma percutnea y recuperacin de cuerpos extraos en va urinaria.
Sin embargo, dado que la mayora son tcnicas ms avanzadas slo se describirn
las 2 ms utilizadas y que puede ser preciso realizar incluso de urgencia. El drenaje
de colecciones perirrenales es una tcnica importante pero su realizacin es similar al
drenaje de abscesos en otras localizaciones por lo que se puede resumir en lo descrito
en los procedimientos bsicos.
8.1.1.- Nefrostoma percutnea: Fig. 19 on page 44 Fig. 20 on page 45
Se trata de una tcnica descompresiva en casos de uropata obstructiva aguda o
crnica, de etiologa supravesical, que permite asegurar la funcin renal y/o posteriores
manipulaciones de la va urinaria: colocacin de catteres doble J, dilatacin de
estenosis ureterales, extraccin de clculos, exploracin endoscpica, extraccin de
cuerpos extraos...
La nefrostoma percutnea es una tcnica segura y eficaz, con escasas complicaciones,
con un 100% de existo tcnico, que baja al 90% si el sistema pielocalicial no esta dilatado.
Indicaciones:
Tcnica:
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Las complicaciones de este procedimiento son muy raras, siendo las ms habituales
la hematuria (2-3%), infeccin (1-2%), extravasacin y formacin de urinoma, puncin
accidental de otro rgano (0.1%), reaccin vagal (3%)....
El manejo posterior debe incluir reposo absoluto durante 24 horas, control de constantes
al menos las 6 horas siguientes, y si aparece hipotensin solicitar ecografa o TC renal y
hemograma urgentes. Iniciar alimentacin a las 4 horas, mantener tratamiento antibitico
y cuantificar dbitos. El cambio de catter de debe realizar cada 3 meses.
8.1.2.- Catteres doble J. Fig. 21 on page 46
Se trata de un catter colocado entre la pelvis renal y la vejiga, para restablecer el trnsito
normal de orina hacia la vejiga, salvando en algunos casos el obstculo que produce
la obstruccin.
Indicaciones:
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Tcnica:
Esta tcnica presenta una alta tasa de xito, con escasas complicaciones.
Dentro de los cuidados postoperatorios adems de los habituales, se debe realizar una
pielografa retrograda a las 24 horas para comprobar la permeabilidad de catter doble
J, y si es as se retirar el catter de nefrostoma.
8.2.- VASCULAR:
Los procedimientos urolgicos vasculares son tcnicas muchos mas avanzadas
fundamentalmente: Flebografa espermtica, embolizacin de varicocele, angiografa de
la impotencia, tratamiento de priapismo de alto flujo y embolizacin renal.
9.- INTERVENCIONISMO EN NEFROLOGA.
Dentro del intervencionismo en nefrologa se incluyen: Fistulografa en dilisis ,
tratamiento de fstulas de dilisis (angioplastia, trombolisis), acceso venoso (catter
yugular) Fig. 12 on page 37 Fig. 13 on page 38 Fig. 14 on page 39,
determinacin de reninas, tratamiento de HTA vasculo-renal y biopsia renal percutnea
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Fig. 3 on page 29. Tanto la biopsia renal percutnea como el acceso venoso (catter
yugular) ya se han descrito en otros apartados de intervencionismo general, por lo que
no es preciso volver a comentarlos.
Adems de los procedimientos propiamente nefrolgicos, los nefrlogos o los cirujanos
vasculares tambin suelen solicitar previo a la realizacin de la fstula arterio-venosa una
flebografa Fig. 22 on page 47 del miembro en el que van a realizarla.
Los dos ms frecuentemente utilizados son:
9.1.- Fistulografa en dilisis Fig. 23 on page 49 Fig. 24 on page 49 Fig. 25
on page 51:
Se trata del estudio angiogrfico de la fstula de dilisis, para valorar estenosis, trombosis
y maduracin de la fstula.
La principal indicacin de su realizacin es el estudio de fstulas arterio-venosas que
funciona deficientemente o no funciona.
Preparacin:
Tcnica:
Monitorizacin.
Puncin en al arteria braquial con Abbocath de 20G.
Se realiza la serie angiogrfica, estudiando la fstula arterio-venosa y todo el
recorrido venoso incluido el sector subclavio-cava Fig. 23 on page 49.
A veces, se pueden producir complicaciones durante la realizacin de
esta tcnica, que son poco importantes. Dentro de ellas una de las ms
frecuentes es la extravasacin de contraste Fig. 24 on page 49.
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- Trombolisis mecnica:
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En este apartado se incluyen multitud de tcnicas la mayora de las cuales son tambin
extremadamente especializadas. Slo se describir la colecistostoma percutnea
Fig. 27 on page 52 Fig. 28 on page 53 ya que consideramos que debe
ser de conocimiento general para todo residente aunque no se vaya a dedicar al
intervencionismo, por su relativamente fcil realizacin y la posibilidad de que se precise
su realizacin de urgencia.
TUBO DIGESTIVO: Incluye: Sondas nasogstricas, dilatacin esofgica, endoprtesis
esofgica, gastronoma percutnea, endoprtesis antrales o duodenales, dilatacin de
estenosis benignas de colon y colocacin de endoprtesis en patologa maligna y
diagnstico y tratamiento del sangrado digestivo e isquemia intestinal.
PNCREAS: Incluye: Drenaje de pseudoquistes y bloqueo ganglionar.
BAZO: Incluye embolizacin esplnica parcial y de sangrados postraumticos.
HGADO Y VA BILIAR: Incluye: Colangiografa transparietoheptica, drenaje biliar
externo, drenaje biliar externo-interno, endoprtesis biliar, dilatacin de estenosis
benigna, colecistostoma percutnea, biopsia percutnea Fig. 1 on page 28, biopsia
transyugular, shunt portosistmico transyugular, esclerosis de quistes sintomticos,
embolizacin de sangrados postraumticos, diagnostico de hepatocarcinoma (TAC
lipiodol, PortoTC) y tratamiento de hepatocarcinoma: embolizacin y etanolizacin
percutnea, termoablacin.
Colecistostoma percutnea:
En la colecistitis aguda el tratamiento de eleccin es la colecistectoma quirrgica, ya
sea abierta o por laparoscopia, y se puede realizar de manera urgente en los casos en
los que existe algn tipo de complicacin como puede ser perforacin vesicular, absceso
regional o sepsis del paciente, o se puede realizar de manera diferida si el paciente no
presenta complicaciones y responde bien al tratamiento mdico.
Cuando se realiza de urgencia la colecistectoma presenta una mayor morbimortalidad
relacionada fundamentalmente con la patologa asociada que presenta el paciente, la
edad y las complicaciones locales (infeccin, absceso...).
La colecistostoma se utiliza sobre todo para tratar aquellos pacientes que tengan un
elevado riesgo quirrgico, para conseguir una descompresin de la vescula y permitir
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una mejora del estado del paciente que permita una colecistectoma diferida o incluso
un tratamiento conservador.
Indicaciones:
Tcnica:
Paciente monitorizado.
Se selecciona con gua ecogrfica Fig. 27 on page 52 Fig. 28 on page
53 Fig. 28 on page 53 o TC (generalmente ecogrfica) el lugar ms
adecuado de puncin.
Se pone anestesia local en la zona de puncin Fig. 28 on page 53.
Se puede realizar un abordaje transheptico o directo. El abordaje
transheptico tiene las ventajas de mayor estabilidad del catter y del
procedimiento y menor peligro de fugas a peritoneo (siendo el ms usado)
Fig. 27 on page 52 Fig. 28 on page 53 y el directo tiene las ventajas
de evitar la agresin al parnquima heptico y ms seguro para realizar
posteriormente colecistolitotoma.
Mediante tcnica de Seldinger o de trocar Fig. 27 on page 52 se
punciona la vescula biliar.
Una vez abordada la vescula se pasa una gua y se enrolla lo ms posible
dentro de la vescula para evitar que se salga.
Se dilata el trayecto y se coloca el catter de drenaje que debera tener
un sistema de autorretencin interna para evitar su salida Fig. 28 on page
53; generalmente es de tipo pig-tail y mantiene su forma gracias a un hilo
del que hay que tirar una vez colocado en el lugar adecuado.
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TORCICO.
GINECOLGICO.
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Fig. 2: PAAF LESIN COSTAL GUIADA CON TC. Paciente con lesin ltica en arco
posterior de 6 costilla izquierda, visible en radiologa simple (circulo) a la que se realiza
PAAF guiada mediante TC (punta de aguja-flecha roja).
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Fig. 3: BIOPSIA CON AGUJA GRUESA DE MASA RENAL CON GUA ECOGRFICA.
Paciente que presenta lesin heterognea abdominal en flanco izquierdo con reas
de necrosis de 15x12cm, de probable origen renal (Circulo). Se realiza BAG guiada
por ecografa visualizando importante vascularizacin de la masa y realizando puncin
(punta de aguja- flecha roja), sin incidencias. El resultado AP fue sugestivo de carcinoma
renal, posiblemente de clulas claras.
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Fig. 4: BIOPSIA CON AGUJAN GRUESA DE MASA MEDIASTNICA GUIADA CON TC.
Paciente que presenta en la TC una masa slida con realce heterogneo a nivel de
mediastino posterior (circulo). Se realiza mediante control con TC una BAG con aguja de
18G (punta de la aguja-flecha), sin complicaciones. El resultado de anatoma patolgica
fue de carcinoma microctico.
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Fig. 6: DRENAJE DE ABSCESO PLVICO GUIADO POR TC: Paciente que acude por
fiebre. Se realiza ecografa y TC en los que se aprecia coleccin de unos 5cm de dimetro
con pared fina e irregular y con aparente captacin de contraste compatible con absceso
de localizacin prevesical. Mediante control TC, se realiza puncin mediante tcnica de
Seldinger, con puncin inicial con aguja (punta de aguja-flecha) y posterior colocacin
de drenaje tipo pig-tal 8.5F (circulo).
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Fig. 12: CATETER YUGULAR: Mujer con antecedentes de enfermedad renal crnica en
dilisis peritoneal que por complicaciones locales no puede continuar con la misma por lo
que se coloca catter yugular para dilisis. Se coloca catter de con trayecto subcutneo
(flecha azul) y con puntas de ambas luces en vena cava superior (flechas rojas).
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Fig. 14: CATETER TIPO PICC: Paciente con antecedente de enfermedad renal crnica
al que se coloca un catter tipo PICC introducido a travs de la vena baslica izquierda,
con punta del catter en vena cava superior (flecha roja).
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Fig. 15: PAAF MAMA GUIADO POR ECOGRAFA: Paciente mujer de 45 aos que
consulta por ndulo palpable en LIC inferior-CIE de mama izquierda, mvil de 3x2cm,
redondeado y bien delimitado sugestivo de quiste. Mamografa (A) (B): Destaca la
presencia de una formacin nodular parcialmente oculta localizada a nivel de lnea
intercuadrntica inferior de mama izquierda. Ecografa mamaria (C): se confirma la
presencia de un ndulo slido, pobremente circunscrito y con ecoestructura interna
dishomognea, aunque con buena transmisin de sonido. Mide 2'6 cm. de dimetro
y presenta discreto aumento de la vasculatura perifrica que en principio podra
corresponder a un fibroadenoma. Se visualiza un segundo ndulo de 1'4 cm. en CSE/LIE
de esta misma mama, tambin slido, homogneo, mejor definido, cuyos criterios son
de probable benignidad (D). PAAF: (E) (F) Se realiza a cada uno de los ndulos un nico
pase con aguja fina (flecha roja-punta de la aguja en el interior de la lesin) obteniendo
suficiente material representativo de la lesin. El resultado anatomopatolgico fue
benigno.
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Fig. 16: FIGURA 16.1: BAG MAMA CON GUIA ECOGRAFCA. Paciente de 61 aos
que presenta ndulo palpable retroareolar izquierdo. Se realiza mamografa (A) en la
que se aprecia dicha lesin nodular. En ecografa lesin de 4cm, realizndose BAG
con aguja de calibre 16G (B: flecha-punta de la aguja). FIGURA 16.2: BAG DE MAMA
CON GUIA ESTEREOTAXICA: Paciente de 67 aos con antecedente de cncer de
mama izquierda tratado con ciruga conservadora, con microcalcificaciones que en un
control presentan aumento del nmero de las mismas, las cuales se sitan a nivel de
LIS (C)(D). Se decide biopsia realizndose BAG con mamotomo y gua con estereotaxia
digital de mama izquierda. En la mamografa se aprecia grupo de microcalcificaciones
pleomorficas localizado en LIS/MI (E). Se realiza biopsia percutnea con mamotomo
obteniendo 12 cilindros de calibre 11G (F), visualizando microcalcificaciones en dos de
ellos, correspondientes a la mayora de las componentes del grupo objeto de estudio.
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Fig. 17: COLOCACIN ARPON: Paciente de 57 aos que refiere desde hace 6 meses
ndulo superficial en mama izquierda. Se realiza mamografa en la que se aprecia
imagen nodular localizada en LIE/CSE de mama izquierda con signos mamogrficos (A)
y ecogrficos con criterios de benignidad pero al no disponer de estudios previos se
recomienda realizar PAAF. Se realiza PAAF con gua ecogrfica en la que se aprecia
ndulo de 0,9 cm. localizado en LIE/CSE de mama izquierda, con criterios de benignidad
(B); y realizando dos pases de PAAF (B: flecha-punta de aguda PAAF), obteniendo
aparentemente material citolgico representativo. El resultado anatomopatolgico es
dudoso por lo que se decide extirpacin de la lesin para lo cual se realiza mediante gua
colocacin de un arpn radioopaco (C) sobre la lesin de 1 cm. localizada en LI-CSL/
MI. Uno de los ganchos del arpn queda insertado en el ndulo (flecha), realizndose
comprobacin con mamografa (D y E). Posteriormente se realiza radiografa de la pieza
quirrgica confirmando que el ndulo est incluido en el espcimen insertado en uno de
los ganchos del arpn (F).
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Fig. 18: GALACTOGRAFA: Paciente con telorrea serosa transparente por mamila
izquierda, aparentemente uniorificial. Se canaliza el ostium secretor, rellenando
retrgradamente con medio de contraste el rbol galactofrico, siendo ste de apariencia
radiolgica normal. Se visualizan las divisiones principales, secundarias y distales hasta
las unidades ductolobulillares, de caractersticas normales, sin que se objetiven defectos
de llenado, amputaciones o irregularidades ductales. El resultado de la citologa fue
negativo para malignidad.
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Fig. 21: CATTER DOBLE J: Paciente que presenta uropatia obstructiva derecha tras
histerectoma por tumor maligno con reimplantacin del urter, que presenta dilatacin
pieloureterocalicial y se decide colocacin de catter doble J. Se deja colocado el catter
doble J con extremo proximal en pelvis renal y distal en vejiga (flecha azul), de deja
catter de nefrostoma del mismo lado (flecha roja) con extremo en pelvis para control
durante 24 horas.
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Fig. 22: FLEBOGRAFA MIEMBRO SUPERIOR: Paciente con insuficiencia renal crnica
al que se solicita por parte del Servicio de Ciruga Vascular una flebografa previa a
la realizacin de la fstula arterio-venosa (FAV). En el miembro superior derecho se
repleciona la vena ceflica que presenta un aspecto normal con buen lavado de la misma.
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Fig. 26: FISTULOGRAFA Y ANGIOPLASTIA CON BALN: Paciente con FAV con
mal funcionamiento al que realiza fistulografa de fstula humeroceflica de miembro
superior derecho en la que no se observa estenosis en la anastomosis arteriovenosa.
En el segmento inicial de la vena ceflica se observan dos dilataciones aneurismticas
aprecindose una estenosis significativa justo posterior a la primera de ellas (a) de la
que se podra realizar tratamiento endovascular. Por lo que tras la puncin se introduce
gua (b) y a travs de ella un catter baln de 8 x 40 mm. en el que se observa una
pequea muesca que cede al hincharlo hasta 14 atm. (c). Se realiza posteriormente
una nueva serie angiogrfica en la que aparentemente no hay muchos cambios (d) pero
en la exploracin s que la paciente presenta Thrill en la vena ceflica ms proximal al
segundo aneurisma, que antes no presentaba.
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Conclusiones
El radilogo actual no se puede limitar simplemente a valorar imgenes y establecer
una sospecha diagnostica o un diagnostico diferencial entre varias entidades sino que
en muchos casos debemos ir ms all y realizar, de manera cada vez ms habitual,
un diagnostico anatomopatolgico, y en algunos casos llegar incluso a realizar el
tratamiento de la patologa. Para ello se precisa un conocimiento de las principales
tcnicas intervencionistas que estn disponibles en cualquier hospital.
Bibliografa
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