Historia Clinica
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HISTORIA CLNICA
BACHILLER:
MARIA ELENA BRICEO N.
C.I. 23.578.161
GRUPO 18
PARTE I
Parte II
ANTECEDENTES PERSONALES:
A) FISIOLOGICOS:
- HBITOS PSICOBIOLGICOS: Refiere hbitos nicotnicos desde los 18 aos
de edad, 5 cigarrillos diarios, toma alcohol ocasionalmente desde los 15 aos.
Niega consumir y/o haber consumido drogas, Refiere tomar caf ocasionalmente
(1 taza), vida sexual inactiva, mala nutricin, sueo nocturno intranquilo de 9 horas
de duracin.
- INMUNIZACIONES: esquema de vacunacin infantil incompleto. Refiere
adems estar vacunada contra la fiebre amarilla y hepatitis.
B) PATOLOGICOS: refiere cefalea vascular, indica ser alrgica a la penicilina
y ampicilina, present varicela a los 18 aos sin tratamiento, ostent
gastritis, otitis, amigdalitis sin recordar tratamiento.
C) QUIRRGICOS: No refiere
D) ALERGICOS: alrgica a la penicilina y ampicilina
E) TRAUMATICOS: no refiere
F) SOCIOECONOMICOS: Clase media, su fuente de ingreso son sus padres
los cuales tienen un sueldo de 10.000bs y con vivienda propia
G) EPIDEMIOLOGICOS: Refiere vivienda tipo estndar, con 4 habitaciones, 2
baos, sala, cocina, comedor, paredes de bloque y frisadas con techo de
platabanda; piso de cermica, cuenta con todos los servicios pblicos:
agua, luz, telfono, aseo urbano. Refiere tener 2 perros y 1 loro como
mascota. Niega fauna nociva.
H) MARITALES: no tiene pareja, vida sexual inactiva, heterosexual.
I) FAMILIARES: Padre 48 aos de edad aparentemente sano, Madre 36 aos
de edad aparentemente sana, hermana 10 aos de edad aparentemente
sana, Abuela 68 aos padece hipertensin y toma captopril.
EXAMEN FUNCIONAL:
General: Peso actual 66 kg sin variaciones, presenta debilidad, niega fiebre,
sudoracin nocturna, astenia, escalofros.
Piel y anexos: no refiere prurito, ictericia, alopecia, cianosis, ni edema.
Cabeza: cefalea de inicio brusco, localizada en la regin temporal derecha,
irradiada a la regin parietal derecha, de tipo punzante, fuerte intensidad, y
mareos, no refiere nauseas ni presencia de masas.
Peso: 69kg
Estatura: 1.70cm
IMC: 23.87
CONDICIONES GENERALES: Paciente con buenas condiciones generales,
Hidratada, fascies normales, decbito de pie, marcha simtrica, coordinada con el
penduleo de los brazos, habito corporal tipo pcnico, nutrida.
EXAMEN FISICO:
PIEL Y ANEXOS: piel blanca, hidratada, hmeda, brillante, panculo adiposo
regular, sin presencial de lesiones, normotermica, no dolorosa a la palpacin,
blanda, mvil, elasticidad y turgencia presente y conservada. Pelo: negro,
abundante, ginecoide, quimattrico, no quebradizo y con buena implantacin.
Uas: color rosa plido, levemente convexo, limpio, liso, sin presencia de
lesiones, llenado capilar presente y conservado
CABEZA: crneo centrado, normocefalo, simtrico, tamao de 57cm, sin
movimientos involuntarios, no doloroso a la palpacin y sin presencia de
prominencias o depresiones anormales. Cuero cabelludo blanco nacarado, mvil,
sin presencia de lesiones, no doloroso a la palpacin.
V PAR CRANEAL: TRIGMINO
-
Paciente capaz de percibir olores tales como caf, vainilla y chocolate por
ambas fosas nasales.