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    Nota Soap

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    Rolando Enrique Obando Ortiz
    Nota SOAP, ejemplo de Nota SOAP, en el consultorio. Tomado y traducido de: MT Sample Reports. Otitis Media SOAP Note Medical Transcription Sample. [Documento en Internet]. USA. [acceso 28 de febrero de 2019]. Disponible en: http://www.mtsamplereports.com/otitis-media-soap-note-medical-transcription-sample/

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    FECHA DE ATENCIÓN: DÍA/MES/AÑO

    SUBJETIVO: La paciente se presenta hoy, al consultorio, con su papá. Ella ha


    presentado fiebre e irritabilidad durante las últimas 2 semanas. De acuerdo a su
    papá, la paciente ha tenido algunos síntomas respiratorios, durante los últimos 9
    días; las secreciones nasales fueron más espesas en algún punto, pero
    actualmente parecen ser mucho más acuosas y claras. La paciente fue vista en
    nuestro consultorio, la semana pasada, y sus pulmones estaban claros en ese
    momento. Se le diagnosticó una Gripe, y se le recomendó volver, si el cuadro se
    empeoraba. Durante el día de ayer, la paciente cursó con una temperatura de 40.3
    ºC, y esta mañana, la temperatura seguía en 40 ºC. La paciente estuvo comiendo
    bien, hasta hace 2 días, y ahora se rehúsa a ingerir alimentos sólidos; sin
    embargo, sigue ingiriendo mucha leche materna, de acuerdo a su padre. La
    paciente ha tenido pañales con humedad normal y heces suaves. La paciente no
    ha estado en contacto con personas enfermas.

    OBJETIVO: Los signos vitales, revelaron una temperatura axilar de 39 ºC. En


    general, la paciente aparenta ser una niña pequeña, que se ve entre leve a
    moderadamente enferma. Ella cursa con llanto y agitación psicomotora durante el
    examen físico, pero no se observan signos de dificultad respiratoria. El examen
    COONG, reveló una fontanela anterior cerrada. Las pupilas estaban isocóricas,
    isométricas y reactivas a la luz. Los movimientos extraoculares estaban intactos.
    La membrana timpánica derecha estaba roja-eritematosa. La membrana timpánica
    izquierda se observó rosada. La orofaringe estaba roja-eritematosa, especialmente
    en la amígdala derecha. No se observaron exudados, ni petequias. Las
    membranas mucosas estaban húmedas-hidratadas. El cuello no presentaba
    rigidez nucal, y tenía un buen rango de movimiento. Sin adenopatías. El corazón
    estaba con ruidos cardiacos rítmicos, y frecuencia cardiaca normal. No se
    auscultaron soplos. En la piel no se observó rash signficativo, al examen físico.

    PRUEBAS DE LABORATORIO: Prueba Rápida para Streptococcos (Hisopado


    Faríngeo), fue Negativa

    ANÁLISIS: Otitis Media Derecha.


    PLAN:
    1. Amoxicilina 200 mg/5 mL, 1 cucharadita BID x 10 días.
    2. Padre alternará la utilización concomitante de Tylenol e Ibuprofeno, durante
    el día, para disminuir la fiebre, y para probablemente ayudar a que la
    paciente pueda ingerir alimentos sólidos.
    3. La paciente debe volver a consulta en 2 semanas, para verificar la
    resolución de la infección. La paciente debe volver antes, si alguno de los
    síntomas persiste, o empeora, a pesar del tratamiento, arriba descrito.

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