ROTACION DE ANESTESIOLOGIA- DRA.

FERNANDEZ

La Asociacin Mundial para el Estudio del Dolor (IASP) define el dolor: es una experiencia sensorial y
emocional desagradable, asociada con un dao tisular, real o potencial, o descrita en trminos de dicho
dao

VALORACION
PREANESTESICA,MONI
TORIZACION
HEMODINAMICA Y
SEDOANALGESIA

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VALORACION PREANESTESICA
Es el proceso clnico que precede a la administracin de anestesia antes de un procedimiento quirrgico, que consiste en
la obtencin de informacin de distintas fuentes (HC, Laboratorios), en la educacin y orientacin del paciente y eleccin
de la anestesia.

OBJETIVOS
1. Reducir la morbimortalidad perioperatoria.
2. Recabar informacin acerca de la historia clnica y solicitar pruebas de laboratorio necesarias para la
intervencin quirrgica.
3. Valorar los ndices de riesgo anestsico-quirrgicos.
4. Obtener del paciente el consentimiento informado.
5. Valorar la situacin social del paciente.
6. Familiarizar al paciente con informacin preoperatoria.
7. Mejorar la calidad asistencial.

Realizar historia clnica completa:

ANAMNESIS
1.

Datos de identificacin (Filiacin,

2.

Sexo, Edad, Profesin )

Datos de la intervencin ( Dx

Valorar estado de salud general actual

(Revisin por sistemas)

paciente, intervencin prevista).

3. Antecedentes personales:
3.1 Alergias
3.2 Medicamentos (razn, dosis,
duracin, efectividad, efectos
secundarios)
3.3 Hbitos (alcohol, tabaquismo, abuso
de drogas)
3.4 Historia de anestesias previas (tipo
de anestesia, efectos adversos)
4. Antecedentes familiares.

1.

Circulatorio ( HTA, Cardiopata, angina de

pecho, Tolerancia la ejercicio)

2.

Respiratorio ( Tos, esputo, estridor, asma,

infeccin respiratorias altas)

3.

SNC ( Cefaleas, disturbios visuales,

convulsiones, ACV)
4. Heptico ( Hepatitis, ictericia)
5. Renal
6. Gastrointestinal ( Nausea, vmito, reflujo,
diarrea, cambio de peso)
7. Endocrino ( DM, alteracin tiroidea,
feocromocitoma)
8. Hematolgico ( Sangrado excesivo,
anemia)
9. Musculoesqueltico ( dolor de espalda o
articular, artritis)
10. Reproductivo ( historia menstrual)
11. Estado dental
12. Obesidad

Realizar Examen fsico completo

Aspecto general ( Peso, TA, FC).

Orofarngea (Mallampati).
Cardiocirculatoria
pulmonar
Abdominal
Extremidades
SNC y neuromuscular
Otros
Zona a intervenir y/o a bloquear.

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PRUEBAS DE LABORATORIO Y EXMENES COMPLEMENTARIOS

OBJETIVOS:

Determinar si el paciente viene previamente sano (HMC-) o con patologa de base (HMC+).
Determinar el estado funcional de rganos y sistemas.
Identificar las necesidades de tratamiento adicional.
Determinar riesgos de complicaciones postoperatorias.

Indicaciones de las pruebas en pacientes asintomticos o con HMC

previa negativa
Asintomticos
HMC (-)

Ciruga
menor
Ciruga
menor
Ciruga
mayor
Ciruga
mayor

Asintomticos
HMC (-)

Ciruga
menor
Ciruga
menor
Ciruga
mayor

Hombre <
50aos
Hombre >
50aos
Hombre <
40aos
Hombre >
40aos
Mujer <
60aos
Mujer >
60aos
Mujer <
40aos

Ninguno
ECG
Ninguno
ECG, hematocrito,
BUN/creatinina, glucosa,
RxT, Albmina
Ninguno
ECG
Ninguno
ECG, hematocrito,
BUN/creatinina, glucosa,
RxT, Albmina

Mujer >
Ciruga
40aos
mayor
Indicaciones actuales [2004] de exmenes en pacientes
sintomticos o con HMC (+)
Ecocardiografa

Pruebas noinvasivas de stress

(Ejercicio, ecostress, o por
medicina nuclear)

Soplos nuevos
Evaluacin de la funcin ventricular solo en
aquellos pacientes cuya clase funcional
es desconocida Y se someten a una ciruga
mayor o a algunas intermedia

Segn las guas de la AHA/ACC (1996 & 2002)

Rx trax

Solo si hay sntomas

Glicemia

Obesidad, diabetes o uso de esteroides

BUN/Creatinina
Uroanlisis

Diabetes, >10a HTN, e HMC renal (+)

Solo si sintomtico o reemplazos articulares?

PT/PTT & plaquetas

Solo si sintomtico o HMC (+)

Solo si se espera sangrado o si hay anemia
Hematocrito
sintomtica
Ciruga mayor: procedimientos que probablemente requieran UCI POP
EXCEPTO pacientes neuroquirrgicos. Ciruga menor: todas las dems
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VALORACIN PREANESTSICA DE PACIENTE CON

ENFERMEDAD PULMONAR CONOCIDA
1.

SOLICITE ESPIROMETRIA (CURVA FLUJO/VOLUMEN) EN:

1.Evidencia clnica de enfermedad pulmonar crnica. ( cianosis, disnea de origen
no cardiaco, auscultacin anormal).
2. Alteracin anatmica importante del trax. ( cifosis, escoliosis, enfermedad
neuromuscular).
3. Pacientes para ciruga de trax o abdominal alta que adems tengan:
a. edad mayor de 70 aos - b. obesidad mrbida (IMC> 35) - c. tabaquismo + tos.
4. Pacientes para ciruga mayor de pulmn y que requieran intubacin selectiva.
2. SOLICITAR GASES ARTERIALES: slo ante evidencia clnica de
enfermedad pulmonar crnica.

Paciente Asintomtico O Espirometra

Normal (CVF> 80% Y Respuesta BD >15%)
1. Continuar medicacin si viene recibiendo.
2. Suspender cigarrillo 12 horas antes de ciruga.
3. Incentivo respiratorio.
4. Autorizar programacin

Paciente Sintomtico O Con Espirometra

Anormal
1. Valoracin por neumologa solicitando:
a. preparacin preoperatoria 48 hrs. antes de ciruga
b. terapia antibitica en caso necesario
c. indicaciones para terapia respiratoria pre y postoperatoria
d. aplazar ciruga si se considera necesario

Evaluacin Preanestsica Del Paciente Asmtico

Clasificacin

GRUPO I:

GRUPO II: Episodios recurrentes de

GRUPO III:

Historia de asma
no crisis en anos
no reciben
medicacin.

asma reciben medicacin, actualmente

asintomticos en el momento del examen.

Paciente con
broncoespasmo en
el momento del
examen

Conducta

No requieren PFP
autorizar
programacin de
ciruga.

Continuar medicacin igual.

Solicitar espirometra **Valorar necesidad en
caso de ciruga menor o anestesia regional
NORMAL: CVF y VEF mayor del 80%.
1. Se continua medicacin
2. Pasar a ciruga
3. Hidrocortisona 1 mg/kg 1 hora antes de ciruga.
ANORMAL: Interconsulta a neumologa.

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Aplazar ciruga
interconsulta a
neumolog

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VALORACIN PACIENTES CON CARDIOPATA ISQUMICA

CONOCIDA

Angina Estable
clase I ( grandes esfuerzos) y
clase I I ( moderados esfuerzos)
es de bajo riesgo en la ciruga
si este es el nico factor de
riesgo.

El tratamiento
antianginoso se debe
asegurar en la ciruga y
en el peroperatorio , (
nitratos tpicos o IV).
Los beta Bloqueantes se
suspenden en el acto
operatorio.

Angina Inestable

Infarto

Es un gran factor de
riesgo que debera
suspender la ciruga
para valorarlo con una
Cineangiocoronariogra
fa y definir su
conducta
Si la ciruga fuera de
urgencia , se trata
como una ciruga con
un IAM

clase I I I ( de mnimos esfuerzos)

clase IV ( de reposo) se considera de
igual riesgo que un angor inestable
con igual conducta que este.

Ciruga Emergencia se realiza con monitorizacin

invasiva y baln de contrapulsacin .
Ciruga es electiva
IAM reciente diferir en 6 meses su realizacin . Si el
retardo de la ciruga tiene efectos deletreos potenciales
, la operacin se puede realizar 4 a 6 semanas del IAM
si el paciente es de bajo riesgo.
Si es de alto riesgo se considerar la realizacin previa
de una Cineangiocoronariografa con tratamiento
definitivo segn el resultado de esta
IAM antiguo realizacin de una PEG no puede realizar
ejercicio se har un ECO stress farmacolgico y/o un
centellograma.
Ciruga Semielectiva depende del tipo de paciente
Bajo riesgo - valoracin con test de esfuerzo limitado
por los sntomas.
Alto riesgo - CACG dependiendo del resultado de esta
se realizar o no la revascularizaci

ESCALAS UTILIZADAS EN VALORACIN DE RIESGO CARDIACO

Factores predictores de riesgo cardiovasculares
perioperatorio.
Recomendaciones de ACC - AHA 1996.
Sindromes Coronarios Inestables :
Angor III y IV , angor inestable, IAM
menor de 1 mes.
Arritmias Graves : Bloqueo AV de
Factores de alto grado, arritmias ventriculares
sintomticas, arritmia SV grave con
Riesgo
mal control ventricular.
Mayores
Valvulopata grave. Ejemplo
Estenosis aortica.
Insuficiencia Cardiaca
descompensada.
Angor estable grado I y II
Factores de Infarto previo por historia o por
Riesgo
ondas Q en el ECG.
Intermedio I.C. previa compensada
Diabetes Mellitus
Edad avanzada
Factores de
Alteraciones en el ECG - HVI, BRI,
Riesgo
alteraciones del ST.
Menores
Ritmo no sinusal

Indice Multifactorial de Riesgo Cardaco.

ITEM
Edad mayor de 70 aos.
IAM menor a seis meses.
Signos de Insuficiencia Cardaca.
Estenosis Aortica severa.
Arritmias.
Mas de 5 extrasstoles ventriculares.
Ciruga Intraperitoneal , torcica y
aortica.
Ciruga de emergencia.
CONDICIONES GENERALES - Pao2
< de 60 , Pco2 > de 50 , K < de 3 me,
HCO3 < de 20 Meq , Urea > 50 mg/dl,
Creatinina > de 3 mg/dl , hepatopata o
paciente postrado en cama .
TOTAL

PUNTAJE
( 5 puntos)
(10 puntos)
(11 puntos)
(3 puntos)
(7 puntos)
(7 puntos)
(3 puntos)
(4 puntos)

(3 puntos)

53 Puntos

Segn el puntuacin alcanzada se obtienen diferentes categoras con

diferente mortalidad.: CLASE I - de 0 a 5 puntos. 0,2 %CLASE II - de 6
a 12 puntos. 1 %CLASE III - de 13 a 25 puntos. 3 %CLASE IV - mas de
25 puntos. 39 %. A medida que avanza en la clase de clasificacin
aumenta los riesgos de padecer complicaciones cardiovasculares graves .

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CLASIFICACIN DE MALLAMPATI MODIFICADA PARA VALORAR LA

DIFICULTAD DE INTUBACIN
Grado I Visualizacin de paladar blando, vula, pilares y pared posterior de la faringe
Grado II Visualizacin del paladar blando, vula y pared posterior de la faringe
Grado III Slo se ve paladar blando (base de la vula)
Grado IV Paladar blando no visible, slo se ve paladar duro.

VALORACIN DEL RIESGO ANESTESICO QUIRRGICO

ndice de riesgo cardaco de Goldman

Tabla 1: Criterios de la ASA

ASA 1 Paciente sano.

ASA 2

ASA 3

ASA 4

ASA 5

HTA controlada,
anemia, tabaquismo,
Alteraciones
diabetes controlada,
sistmicas leves a
asma, embarazo,
moderadas.
obesidad, edad < de 1
ao o > de 70 aos.
Angor, HTA no
controlada, Diabetes no
Alteracin sistmica controlada, Asma,
grave.
EPOC, Historia de
IAM, Obesidad
Mrbida.
Angor inestable,
insuficiencia
Grave alteracin
respiratoria,
sistmica que
insuficiencia cardaca
comprometa la vida.
global, hepatopata,
insuficiencia renal.
Moribundo, sometido
a ciruga de urgencia
con poca chance.

Ritmo de galope 11 Puntos

I.A.M. < 6 meses 10 Puntos
Ausencia ritmo sinusal 7 Puntos
Extras. ventriculares >5x 7 Puntos
Edad > 70 aos 5 Puntos
Ciruga urgente 4Puntos
Hipoxiahipercapnia alt.
metablicas 3 Puntos
Estenosis artica severa 3 Puntos
Cirug. abdominal o torcica 3
Puntos
VALORACIN: Puntos:
1. De 0 - 5 mortalidad cardaca 0.2%
2. De 625 mortalidad cardaca 2%
3. >de 25 mortalidad cardaca 56 %.

AYUNO

Ciruga electiva

< 6 meses:
Lquidos claros: 2 h
Leche y slidos: 4 h
>6 meses a adultos:
Lquidos claros: 3 h
Leche y slidos: 6 h

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Ciruga de Emergencia
Solamente si el retraso no compromete la
vida
6 horas si el paciente ha
ingerido cualquier alimento slido.
3 horas si ha ingerido
cualquier lquido.
En la emergencia quirrgica se obvian las
consideraciones anteriores y se toma una actitud
clara en el manejo de paciente con estmago
lleno.

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MONITOREO HEMODINAMICO

ETIMOLOGIA: monere que signifi ca advertir, recordar o amonestar. El mo- nitor es un aparato que registra imgenes, que en
el caso de la anestesiologa se refi ere a registros de los estndares bsicos de monitoreo que tienen como objetivo medir y vigilar la
oxigena- cin, la ventilacin, la funcin cardiovascular, la temperatura, el nivel de relajacin muscular y el estado de consciencia
del paciente sometido a un procedimiento anestsico quirrgico. No debe nunca de olvidarse ni restrsele valor a la vigilancia
directa y constante del anestesilogo, que siempre con criterio y juicio en relacin con la ciruga, el estado del paciente y el
registro de los parmetros en el monitor es quien establece las medidas de tratamiento y anestesia del paciente con el objetivo fi nal
de mejorar la calidad en la atencin del paciente y obtener mejores resultados del padecimiento que se est tratando.
OXIGENACIN
En todas las anestesias y durante toda la anestesia se debe medir en forma cuantitativa la oxigenacin en sangre con
pulsioximetra. El pulsioxmetro debe de estar graduado en el sistema de alarmas audible en lo que respecta a frecuencia y
porcentaje de saturacin. Como se ver ms adelante, el pulsioxmetro adems de proporcionar datos del porcentaje de
saturacin de oxgeno en sangre, nos puede proporcionar datos indirectos del estado cardiovascular del paciente.
CAPNOMETRA Y CAPNOGRAFA
El trmino capnometra se utiliza para defi nir los valores mximo y mnimo de la concentracin de bixido de carbono
(CO2) durante un ciclo respiratorio, mientras que el trmino capnografa se refi ere al registro grfi co de la eliminacin de
CO2 espirado en un ciclo respiratorio.
La capnometra y la capnografa son una medida del me- tabolismo celular que en anestesia nos permite:
1. Confi rmar con la deteccin de CO2 la intubacin endotra- queal y asegurar que la conexin entre el circuito anestsico y
la va respiratoria est patente.
2. Evaluar la ventilacin/perfusin pulmonar pues representa un ndice cualitativo y cuantitativo de la ventilacin y perfusin
alveolar.
3. La observacin de los cambios en el valor del CO2 y en la morfologa del capnograma es til en la deteccin de alteraciones en
el gasto cardaco, embolismo pulmonar, cambios en la produccin o en la eliminacin del bixido de carbon. Se observan en la
misma tres fases: La fase I representa el inicio de la espiracin, el gas que primero se espira libre de CO2, procedente del espacio
muerto anatmico. La fase II consiste en una subida rpida en el trazado debido al aumento de la concentracin de CO2 por la
mezcla de gas procedente del espacio muerto anatmico y del procedente de los alvo- los. Por ltimo, la fase III o meseta
alveolar es el gas rico en CO2 procedente totalmente de los alvolos. En la fi gura 1 se representa un registro de capnografa
normal.
En la capnografa volumtrica que se muestra en la fi gura 2, a diferencia de la capnografa convencional, en este
caso el registro no vuelve a 0 pues se representa una sola ventilacin. Adems, la capnografa volumtrica nos permite
distinguir entre el espacio muerto anatmico y el espacio muerto alveolar. Partiendo de la grfi ca de la capnografa
volumtrica y siguiendo el mtodo de Fowler trazamos una vertical que a partir del comienzo de la fase II iguale
las reas A y B, de tal modo que el espacio muerto anatmico ser el volumen espirado hasta la lnea vertical. El espacio
muerto fi siolgico es calculado con la ecuacin de Bohr:
ESPIROMETRA
Los datos espiromtricos que proporciona un monitor con- vencional nos permiten evaluar respiracin a respiracin la forma de la
curva de presin volumen, lo que nos permite identifi car rpidamente cambios en la resistencia en la va area o cambios en la
compliancia pulmonar. Tambin nos permite registrar y evaluar la presin en vas areas y el vo- lumen corriente, como podemos
ver en la fi gura 3.
FUNCIN CARDIOVASCULAR
Se deben vigilar en forma constante las condiciones carda- cas y hemodinmicas del paciente, tanto desde el punto de vista
clnico con la palpacin del pulso, el llenado capilar, el registro del electrocardiograma (ECG) continuo, con el ob- jetivo de
detectar cambios o alteraciones en el ritmo cardaco o isquemia miocrdica, as como el monitoreo de la presin arterial sistmica.
ELECTROCARDIOGRAFA
En cuanto al registro electrocardiogrfi co es conveniente comentar que siempre que sea posible se deben registrar las 5 derivaciones;
los electrodos debern ser colocados en forma fi rme y correcta respecto de su localizacin, pues en el caso de que se produzcan
datos de isquemia miocrdica, se podr llevar a cabo un diagnstico ms exacto. EL ECG proporciona datos acerca de: frecuencia,
ritmo, conduccin, repolarizacin y asistolia. Tambin aporta datos de isquemia miocrdica a travs del segmento ST; la
derivacin DII proporciona informacin de la cara inferior del corazn y territorio irrigado por la arteria coronaria derecha;
la deri- vacin V5 permite vigilar la cara anterior que es irrigada por la arteria coronaria izquierda.
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PRESIN ARTERIAL NO INVASIVA
Es importante considerar que el manguito del baumanmetro debe de estar a la altura del corazn, aproximadamente a nivel del 4
espacio intercostal en un paciente en plano horizontal. Si el manguito est por debajo de este nivel, la presin registrar una presin
arterial mayor, y al contrario, cuando est por arriba del nivel del corazn censar una presin arterial menor a la real.
La vigilancia de la presin arterial se puede llevar a cabo con la medicin no invasiva cada cinco minutos. Es conveniente sealar
que en el registro de la presin arterial se debe considerar el uso adecuado del manguito para la toma de la presin arterial en cuanto al
tamao de acuerdo a las caractersticas del paciente.
En cuanto a la localizacin del manguito con relacin a la altura del sitio en que se encuentra el corazn, es de impor- tancia
sealar que en pacientes en posicin sentada o si ste es colocado en cualquier rea quirrgica que se encuentre por arriba del
corazn, existir un gradiente hidrosttico de
0.77 Torr menos de presin por cada centmetro que haya de distancia entre el corazn y el rea quirrgica.
El monitoreo hemodinmico tambin se puede llevar a cabo a travs del registro de la pletismografa. El anlisis de la ampli- tud
de la forma de la onda pletismogrfi ca y de la variabilidad del ndice de la curva de pletismografa durante la ventilacin mecnica
nos permite inferir datos de inters relacionados con el estado cardiovascular y hemodinmico del paciente.
A travs de este anlisis se puede evaluar frecuencia, ritmo y contractilidad cardaca, as como volumen latido y estado
hemodinmico.
En la fi gura de la izquierda de la fi gura 4 podemos observar en las fases de la curva de pletismografa los momentos que
representan la presin arterial sistlica, la presin arterial dias- tlica, la presin arterial media y la presin arterial de pulso.
En la fi gura de la derecha de la fi gura 4 podemos observar que la pendiente de la lnea a representa la velocidad de au- mento de
la presin (contractilidad cardaca), la b representa el volumen por latido, que es el rea bajo la curva de la ple- tismografa;
tambin se puede observar la hendidura y la onda dicrota que son una expresin del rebote elstico arterial; c es el tiempo
sistlico y d es el tiempo diastlico.
En la fi gura 5 podemos observar, con el registro, la va- riabilidad de la presin del pulso en pacientes ventilados mecnicamente,
lo cual se puede observar directamente en un monitor de un aparato de anestesia comnmente utilizado, lo que nos permite inferir
la necesidad de administracin de lquidos a un paciente. En la actualidad existen monitores que proporcionan datos numricos
del estado cardiovascular de pacientes con ventilacin mecnica, considerado como ndice de variabilidad del pulso.
TEMPERATURA
Todo paciente durante la anestesia debe ser monitoreado en forma sistemtica con el registro de la temperatura, lo que permite
mantenerlo en la temperatura que se desee; con esto se pueden detectar a tiempo alteraciones trmicas de hipotermia o
hipertermia no intencionadas, y manejar adecuadamente a aque- llos pacientes en los que se induce una hipotermia teraputica.
Se considera que un paciente est hipotrmico cuando su temperatura central es menor de 35 C. La hipotermia disminuye el
metabolismo, disminuyendo el consumo de oxgeno (02) un 7-9% por cada grado que disminuye la temperatura.
La hipotermia y la alcalosis desvan la curva de disociacin de la hemoglobina (Hb) hacia la izquierda, lo que ocasiona
disminucin en la disposicin de O2. La hipotermia tambin disminuye la velocidad de las reacciones enzimticas rela- cionadas
con la coagulacin y la agregacin plaquetaria, por lo que aumenta la posibilidad de sangrado transoperatorio; tambin
incrementa la posibilidad de complicaciones de tipo infeccioso, de complicaciones cardiovasculares y mayor tiempo de
recuperacin anestsica, etctera.
Es necesario sealar que se ha reportado en pacientes politrau- matizados en los que se asocia anemia con hipotermia, la presencia de midriasis bilateral, que no corresponde a dao cerebral.
RELAJACIN MUSCULAR
Siempre que se utilicen bloqueadores neuromusculares ya sea posible, se debe monitorear el nivel de relajacin muscular. Se
ha reportado mayor incidencia de nivel de hipnosis insufi ciente durante la anestesia en pacientes con efecto de bloqueadores
neuromusculares as como mayor frecuencia en complicaciones respiratorias en el postoperatorio inmediato por efectos residua- les
de bloqueadores neuromusculares durante el transoperatorio sin el registro o monitoreo del efecto de relajacin muscular
ESTADO DE CONSCIENCIA
Anlisis biespectral (BIS) y entropa
El ndice biespectral o BIS y la entropa nos permiten medir en forma objetiva la profundidad de la hipnosis y el estado de
consciencia o percepcin del medio ambiente por el paciente, y de este modo, utilizar una concentracin de anestsicos ms
adecuada a las necesidades de la ciruga y requerimientos de hipnosis del paciente.
La defi nicin o concepto de estado de consciencia es motivo de debate; sin embargo, se puede afi rmar que hay dos
dimensiones clave: el estado de vigilia y la percepcin del medio ambiente. Estas dos dimensiones son separables.
El electroencefalograma (EEG) ha sido el estndar de oro para monitorear la profundidad anestsica. En la actualidad del
EEG procesado con el BIS y la entropa, un anestesilogo usando su juicio clnico y conocimientos sobre EEG puede
determinar en forma adecuada el estado y profundidad de la hipnosis con un estado ptimo de anestesia e inconsciencia en el
paciente que se somete a un procedimiento quirrgico. El BIS y la entropa digitalizan la seal electroencefalogrfi ca,
obtenindose valores numricos entre 0 (hipnosis y anestesia profundas) y 100 (paciente despierto y consciente); cuando los
valores del BIS y la entropa se encuentran entre 40 y 60 se puede inferir que el paciente se encuentra en estado de hipnosis y
anestesia adecuados, como puede observarse en la fi gura 6.
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ROTACION DE ANESTESIOLOGIA- DRA. FERNANDEZ

Para hacer una interpretacin adecuada del estado de hipno- sis es necesario conocer el efecto de los diferentes anestsicos
sobre el EEG. En la fi gura 7 es evidente el efecto de actividad sincrnica que producen las benzodiacepinas.
DIURESIS
Gasto urinario: Debe ser un monitoreo de rutina como indi- cador de perfusin de rganos, hemlisis mioglobinuria en
destruccin musculoesqueltica, hemoglobinuria posterior a transfusin sangunea en caso de incompatibilidad sangu- nea.
En los pacientes politraumatizados una causa comn de insufi ciencia renal aguda es la hipovolemia y el choque
hipovolmico. La falla renal aguda ocurre en el 1% de los pacientes sometidos a ciruga no cardaca. El anestesilogo debe
mantener un gasto urinario transanestsico de por lo menos 0.5-1 mL/kg/hora.

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Anestesiologia- Dra. Fernandez

SEDOANALGESIA

SITUACIONES CLINICAS

DEFINICION
Alivio del dolor sin inducir alteraciones del estado mental. La

ANALGESIA SIMPLE

sedacin puede ser un efecto secundario de los frmacos

administrados
Disminucin del temor en relacin con una situacin dada. No se

ANSIOLISIS

altera el estado mental del paciente.

SEDACION PARA PROCEDIMIENTOS

Administracin de sedantes, analgsicos o frmacos disociativos

para inducir un estado que permita al paciente tolerar un

NO DOLOROSOS
SEDACION PARA PROCEDIMIENTOS
DOLOROSOS

procedimiento desagradable sin interferir en sus funciones

corporales. L intencin es disminuir el nivel de conciencia
preservando el control independiente y continuo de la va area.
Reduccin intencional de la conciencia del paciente sobre el medio
a fin de aumentar la tolerancia al procedimiento. La abolicin de

SEDACION PROLONGADA

los reflejos protectores de la va area y el impulso respiratorio

pueden ser consecuencias previsibles de este enfoque en pacientes
con ventilicacin asistida

DEFINICIONES
Sedacin mnima (ansiolisis): depresin mnima de la conciencia en la que el paciente responde
normalmente a las rdenes verbales. Aunque las funciones cognitivas y la coordinacin pueden
estar alteradas, las funciones cardiovascular y respiratoria no estn afectadas.

Sedacin/analgesia moderada (sedacin consciente): depresin de la conciencia de origen

farmacolgico, en la que el paciente responde de forma voluntaria a estmulos verbales o tctiles
suaves. El reflejo de retirada a un estmulo doloroso no se considera una respuesta voluntaria. No
se requiere ninguna intervencin para mantener la va area, la ventilacin espontnea es normal y
la funcin cardiovascular est preservada.

Sedacin/analgesia profunda: depresin de la conciencia de origen farmacolgico en la que el

paciente no puede ser fcilmente despertado, aunque responde a estmulos repetidos o dolorosos.
Los pacientes pueden necesitar intervencin para mantener la apertura de la va area y la
ventilacin espontnea puede estar alterada. La funcin cardiovascular suele estar preservada.

Anestesia general: depresin de la conciencia farmacolgica en la que el paciente no puede ser

despertado incluso con estmulos dolorosos. Frecuentemente se requiere intervencin para
mantener la va area y la ventilacin espontnea suele ser inadecuada. Habitualmente requiere
ventilacin mecnica con presin positiva por la depresin de la ventilacin espontnea y depresin
de la funcin neuromuscular. La funcin cardiovascular tambin puede estar afectada.

Sedacin disociativa: estado de trance catalptico inducido por la ketamina, caracterizado por
una profunda analgesia y amnesia, con preservacin de los reflejos protectores de la va area,
respiracin espontnea y funcin cardiovascular.

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1. REQUISITOS DE SEDOANALGESIA

1- Consentimiento informado: firma por parte del tutor legal

2- Paciente (AMPLE):
Alergias
Medicaciones
Procedimientos y enfermedades previas: clasificacion ASA (solo ASA 1 2)
Lung: Ultima ingesta
Exploracion fisica detallado:
1. Exploracin de va area: buscar signos de intubacin difcil
(Mallampati2, cuello corto, malformacin maxilofacial)
2. ACP: signos de IVRS.
3- Personal sanitario
Familiarizado con las drogas que va a usar.
Habilidades necesarias para actuar en caso de complicaciones (manejo de VA,
RCP).
4- Equipamiento:
PULSIOXIMETRA: Monitorizacin oxigenacin. SIEMPRE
O2 suplementario: opcional.
CAPNGRAFO: control ventilacin: SIEMPRE
MONITORIZACIN HEMODINMICA: tensin arterial (antes y durante el
procedimiento) y monitorizacin ECG (slo si patologa cardiaca)
Monitorizacin estado de conciencia: escalas de grado de sedacin.
Material de RCP y Antdotos preparados: naloxona y flumacenilo.
Rellenar hoja de medicacin/PRESCRIPCIN.
5- Instrucciones al alta:
Debe cumplir los criterios de alta:
Hoja para los padres.

CLASIFICACION ASA

Clase 1: Saludable.

Clase 2: Enfermedad sistmica mnima (e.g., asma simple).

Clase 3: Enfermedad sistmica severa.

Clase 4: Enfermedad sistmica severa que ponga en riesgo constante la vida del
paciente.

Clase 5: Paciente moribundo que no sobrevivir sin el procedimiento.

Clase E: Procedimiento de emergencia.

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CLASIFICACION DE MALAMPATI

2- NIVEL DE SEDACION

ESCALA SEDACION RAMSAY

NIVEL 0: Agitado. Ansioso. Intranquilo.

NIVEL 1: Tranquilo. Cooperador y despierto. Orientado.

NIVEL 2: Dormido. Abre los ojos con el ruido ambiental

NIVEL 3: Dormido. Abre los ojos si se le llama

NIVEL 4: Dormido. Abre los ojos con estmulos fsicos

NIVEL 5: Dormido. No abre los ojos pero se mueve y reacciona con estmulos fsicos

NIVEL 6: Inconsciente y sin respuesta

Nivel 0: Ausencia de sedacin

Nivel 1 - 3 : Sedacin consciente

Nivel 4 -6 : Sedacin profunda

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2. SEDACION PARA
PROCEDIMIENTOS NO DOLOROSOS

Definicin: Administracin de sedantes para inducir un estado que permita al

paciente tolerar un procedimiento desagradable sin interferir en sus funciones
corporales.
Indicaciones:

Procedimiento no invasivos
o

Ejemplo: prueba de imagen: ECO, TAC, RNM.

Estrategia: sedacin

Procedimientos minimamente dolorosos + mucha ansiedad:

o

Ejemplo: extraccin cuerpo extrao, canalizacin iv, reparacin herida

simple, puncin lumba

Estrategia: sedacin sistmica + anestesia tpica o local.

VIA

FARMACOS

DOSIS

Dosis mx

MIDAZOLAM

a-vo
b-in
c. iv

a-0,5 mg/kg/dosis
b-0,3 mg/kg/dosis
c-0,05-0,2 mg/kg/da

a-15mg/dosis
b. 10mg/dosis
c- 5 mg/dosis

HIDRATO CLORAL

Vo,vr

50-100 mg/kg(dosis

1000mg

PROPOFOL

iv

Bolo: 0,5-1 mg/kg/dosis

PC: 3-10mg/kg/h

Bolo:40
mg/dosis

OXIDO
NITROSO(50/50)

INHALADO

VER PROTOCOLO ADM

1 hora

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Inicio
(min)
a-15-30
b-10-15
c-2-3

Duraci
n

Nombre
comercial
Dormicum

6-24 h
6-10 min
Diprivan

Kalinox

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3

3. SEDACION PARA
PROCEDIMIENTOS DOLOROSOS

Definicin: Administracin de sedantes, analgsicos o frmacos

disociativos para inducir un estado que permita al paciente tolerar un
procedimiento desagradable sin interferir en sus funciones corporales. L
intencin es disminuir el nivel de conciencia preservando el control
independiente y continuo de la va area.
Indicaciones:
Procedimientos con alto grado de dolor +/- alta ansiedad

SITUACION CLINICA

PROCEDIMIENTOS CON ALTO GRADO

DE DOLOR +/- ALTA ANSIEDAD

INDICACIONES

REQUERIMIENTO

ESTRATEGIAS
INDIVIDUALIZAR!!!!

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Artrocentesis
Cardioversin
Extraccin cuerpo extrao
complicado
Reduccin fractura
Reduccin hernia inguinal
Reparacin herida complicada
Desbridamiento quemadura
Reduccin parafimosis
Toracocentesis
Parcentesis
Endoscopia
Aspiracin de MO
Procedimiento Rx intervencionista

Control emocional
Sedacin
Ansiolisis
Analgesia
Amnesia

1- Midazolam + Fentanilo
2- Ketamina iv im
3- Propofol + fentanilo
4- Oxido nitroso+fentanilo

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ESTRATEGIAS DE SEDOANALGESIA(Coctel)

MIDAZOLAM IV+ FENTANILO IV

MIDAZOLAM
CONTRAINDICACION

FENTANILO

Miastenia, glaucoma, alergia a

frmaco

Insuficiencia heptica

< 10 AOS: 0.1-0.2 MG/Kg

>10 AOS: 0.05 MG/KG
Se puede repetir cada 3 min hasta
dosis total 5 mg.

1-2 mcg/Kg
Se puede repetir cada 3 min
hasta dosis total 100 mcg.

2 MG/dosis, 5 mg/dosis total

50 mcg/dosis 100 mcg dosis

total
150 mcg/3ml

DOSIS

DOSIS MAXIMA
AMPOLLA

5MG/ML

ANTDOTO (DOSIS)

FLUMACENIL (Anexate):
0.01 mg/kg (mx 0,2 mg/dosis).
Se puede repetir cada 2 min hasta
dosis total de 1 mg.

NALOXONA
Dosis reversin completa: 0.10,2 mg/kg.
Dosis reversin parcial: 0.010.02 mg/kg

KETAMINA IV O IM

Dosis IV: 1-1,5 mg/kg IV. Administrar a velocidad 0,5 mg/kg/min (0,1 ml/kg/min)
No administrar nunca en menos de 1 minuto.
Si es necesario se puede repetir la dosis cada 5-15 minutos: 0,5-1 mg/kg.

Dosis IM: 3-4-5 mg/kg. Si la sedacin es inadecuada puede repetirse la dosis en 10 min a 2-4 mg/kg.
NO ADMINISTRAR MS DE 50 MG IV, NI MS DE 100 MG IM.

CONTRAINDICACIONE S: nios < 3 meses y psicosis (relativa en nios entre 3-12 meses), situaciones de riesgo de
laringoespasmo, trastornos cardiovasculares (hipertensin), aumento de presin intracraneal, glaucoma o lesiones
oculares que aumenten la presin intracraneal, porfiria, trastornos tiroideos.
Se puede asociar: midazolam y/o atropina

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PROPOFOL + FENTANILO
PROPOFOL
CONTRAINDICACION

FENTANILO

Alergia a Huevo, HTIC

Insuficiencia heptica

Bolo inicial: 0,5-1 mg/kg/dosis

Perfusin: 3-10mg/kg/hora

1-2 mcg/Kg
Se puede repetir cada 3 min hasta
dosis total 100 mcg.

Bolo mximo 40 mg

50 mcg/dosis 100 mcg dosis total

1ml/10mg

150 mcg/3ml

DOSIS

DOSIS MAXIMA
AMPOLLA
ANTDOTO (DOSIS)

NALOXONA
Dosis reversin completa: 0.1- 0,2
mg/kg.
Dosis reversin parcial: 0.01-0.02
mg/kg

OXIDO NITROSO 50/50

PERSONAL: Pediatra y/o Enfermera entrenados para sedacin/analgesia.

Mdico1/enfermera 1: administra el xido nitroso y se encarga de vigilar al paciente durante la

administracin del gas.

Mdico 2/ Enfermera 2: realiza el procedimiento.

LUGAR DE ADMINISTRACIN:

Fuente de oxgeno, de aspiracin y Pulsioxmetro.

Bombona con gas (mezcla de xido nitroso al 50% y oxgeno al 50%) y mascarillas faciales para aplicarlo.

Local con aireacin o ventilacin correcta (concentracin xido nitroso nivel inferior a 25 ppm).
DOSIS: El caudal de la mezcla viene determinado por la ventilacin espontnea del paciente .
Dosis mxima: 60 MINUTOS
CONTRAINDICIONE S
Cualquier estado de consciencia que impida la colaboracin del paciente
Acumulo de gas en el organismo: Neumotrax, Bulla enfisematosa, Embolia gaseosa, Sinusitis aguda
Accidente por inmersin
Obstruccin intestinal/distensin abdominal
Trauma facial que afecte a la zona de aplicacin de la mascarilla facial.
Trauma craneal con HTIC
Lesin intratorcica
Obstruccin de la va area: Infeccin de vas respiratorias superiores, crisis de asma, neumona.
Pacientes que recibieron gases de tipo SF6, C3F8, C2F6 utilizados en ciruga oftalmolgica, al menos 3
meses despus de la intervencin.
ASA III-IV
Embarazo
RELATIVA: nios < 1 ao y nios no colaboradores
USAR CON PRECAUCIN en pacientes tratados con otros frmacos como ansiolticos, sedantes u
opioides, ya que existe mayor riesgo de somnolencia, desaturacin, vmitos e hipotensin.

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3.2 PREPARACION/ADMINIST RACION MEDICACION SEDOANALGESIA

MIDAZOLAM (ampolla 3ml/15mg)

Preparar Midazolam a 0,2 mgr/kg (mximo 5 mgr) completar hasta 10 ml con SSF y
administrar la mitad de la dilucin (0,1 mgr/kg 5 ml de la dilucin) en 2 minutos.
Se puede repetir cada 3 minutos la mitad de la dosis 2,5 ml y posteriormente de la
dosis hasta dosis total mxima (0,2 mg/kg= 10 ml).

FENTANILO (ampolla 3ml/150mcg)

Preparar Fentanilo a 2 grs/kg (mximo 100 grs) completar hasta 10 ml con SSF y
administrar la mitad de la dilucin (1 grs/kg 5 ml) en 2 minutos , se puede repetir
cada 3 minutos la mitad de la dosis 2,5 ml de la dilucin y posteriormente hasta la
dosis mxima (2 grs/kg= 10 ml).

KETAMINA IV (ampolla 10ml/500mg)

Preparar Ketamina a 2 mg/kg (mximo 50mg) y completar hasta 5 ml con SSF.
Administrar la primera dosis a 1 mg/kg (2,5 ml de la dilucin) en 2 minutos. Se puede
repeitr la dosis a 0,5 mg/kg(1,25 ml de la dilucin) a las 5 minutos.

PROPOFOL 1% (1ml/10mg)
Cargar Propofol de la jeringa preparada o de la ampolla a 1 mg/kg (0,1ml/kg) y
administrar lento en 2-3 minutos. Posteriormente administrar perfusin continua a 5-10
mg/kg/hora (0,5-1ml/kg/hora).

OXIDO NITROSO 50/50 (Kalinox)

Mtodo de administracin:

Familiarizar al nio con el equipamiento que vamos a utilizar.

Aplicacin del ON mediante mascarilla facial adaptada a la morfologa del paciente.

Iniciar la administracin 3-5 minutos previos al procedimiento.

El paciente siempre debe responder a rdenes verbales o a estmulos tctiles.

No administrar ms de 60 minutos seguidos.

Interrumpir administracin: Si prdida del contacto verbal u otro efecto secundario e iniciar
administracin de O2 al 100% con mascarilla reservorio durante 3 minutos.

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