Hernia Umbilical en El Adulto
Hernia Umbilical en El Adulto
Hernia Umbilical en El Adulto
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Resumen. A diferencia de la hernia del nio, la hernia umbilical en el adulto no tiene tendencia espontnea a la regresin y, por tanto, debe ser sistemticamente operada, teniendo en
cuenta el gran riesgo de estrangulamiento.
El tratamiento de las hernias umbilicales de pequeo tamao no plantea problemas tcnicos; la
simple sutura permite obtener un porcentaje importante de curacin definitiva. Por el contrario,
las hernias ms voluminosas, que constituyen un verdadero defecto de la pared, deben ser tratadas como las eventraciones. La reparacin quirrgica simple de estas hernias acarrea un porcentaje de recidivas del orden del 30 %. Su reparacin precisa adems un refuerzo de la pared
mediante una prtesis parietal no reabsorbible; slo este tipo de prtesis es capaz de asegurar
una pared definitivamente slida. Se describen las diferentes modalidades tcnicas de colocacin de estas prtesis.
2000, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.
Introduccin
Menos frecuente que la hernia inguinal, la hernia umbilical
se sita en tercera posicin entre las hernias del adulto [18].
Ms frecuente en la mujer (propiciada por los embarazos),
expone a complicaciones, como el estrangulamiento, que
obligan a menudo a intervenciones quirrgicas de urgencia.
Conviene diferenciar dos tipos de hernia cuyo tratamiento es
totalmente diferente. Por un lado, las hernias de pequeo
volumen (cuello inferior a dos centmetros), que se parecen
a las hernias del nio y cuyo tratamiento por herniorrafia
simple es satisfactorio. Por otro, las hernias de volumen
medio o grande que plantean problemas de reparacin difciles: el tratamiento por simple herniorrafia acarrea un porcentaje elevado de recidivas, del 30 al 50 %, y slo el refuerzo de la pared por una prtesis no reabsorbible (como en el
caso de una eventracin) permite obtener la curacin definitiva de la hernia [1, 2, 6, 10, 14, 16].
Resea anatmica
El ombligo es la cicatriz parietal dejada por la insercin del
cordn. Situado a media distancia entre el apndice xifoide
y el pubis, est constituido por un anillo fibroso tapizado en
profundidad por el tejido subperitoneal y el peritoneo y
recubierto en superficie por tegumentos.
El anillo umbilical est compuesto en parte por cordones
fibrosos que corresponden, en su parte inferior, al uraco y a
las dos arterias umbilicales, y por su parte superior, al ligamento redondo y a la vena umbilical. Por delante, la piel se
adhiere al anillo umbilical, pues a este nivel las diferentes
Jean-Luc Bouillot : Professeur des Universits, praticien hospitalier, service de chirurgie, HtelDieu de Paris, 1, place du Parvis-Notre-Dame, 75181 Paris cedex 4, France.
capas subcutneas (panculo adiposo, fascia superficial, tejido celular subcutneo) son muy delgadas. Por detrs, el
ombligo est tapizado por el tejido subperitoneal (fascia
umbilical de Richet) y el peritoneo [17]. Este ltimo suele estar
adherido al anillo y es difcilmente separable del plano cutneo, pero por fuera del anillo se puede encontrar un plano
de separacin entre el peritoneo y la aponeurosis posterior
de los grandes rectos, plano en el cual se puede deslizar una
prtesis de pequeo tamao (figs. 1, 2).
Por ello, el anillo umbilical constituye un punto dbil de la
lnea alba. Con una longitud normal en el adulto de dos a
tres milmetros, en ciertas circunstancias puede agrandarse y
permitir que se desarrolle as una verdadera hernia. De
pequeo tamao al comienzo, al dejar pasar la grasa subperitoneal a travs del anillo, va aumentando poco a poco de
volumen hasta constituir una hernia umbilical voluminosa.
La piel que recubre estas hernias se adelgaza, se vuelve distrfica y se ulcera.
El saco peritoneal suele estar tabicado por adherencias con el
contenido que resulta as difcilmente reducible, lo que
explica la frecuencia de accidentes oclusivos. El contenido es
variable: con frecuencia epipln e intestino delgado, pero
tambin colon transverso, estmago, etc.
Estas hernias se ven favorecidas por la distensin abdominal, lo que explica su mayor frecuencia en la mujer multpara y a menudo obesa, pero tambin en el cirrtico con ascitis
o sometido a dilisis peritoneal crnica.
Diagnstico y conducta
que se debe seguir
En el sujeto delgado, el diagnstico de la hernia umbilical es
fcil. Las hernias de pequeo volumen producen retortijones
y dolores. La hernia es saliente, con un ombligo alisado, y se
reduce con facilidad a travs del anillo umbilical, que se per-
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Tcnicas quirrgicas
Hernia pequea
PRINCIPIO
2 Anillo umbilical.
1. Arterias umbilicales; 2. uraco;
3. ligamento redondo; 4. anillo
umbilical.
Estas hernias de pequeo volumen (cuello de la hernia inferior a dos centmetros) se producen por agrandamiento del
anillo umbilical. El tratamiento precisa una reseccin del
saco, asociada a un simple cierre del anillo umbilical.
ATENCIN PREOPERATORIA
Lo ms frecuente es que la intervencin se realice bajo anestesia general o anestesia locorregional; pero, en el sujeto
delgado, es posible realizar la cura de la hernia umbilical
de pequeo tamao bajo anestesia local despus de la infiltracin de la misma y de los tejidos vecinos con lidocana al
1 %.
INTERVENCIN (fig. 3)
Incisin cutnea esttica elptica semicircular inferior o lateral izquierda. A veces, puede prolongarse ligeramente sobre
la lnea media hacia arriba o hacia abajo.
Aislamiento del saco a menudo de muy pequeo tamao y
por lo tanto frgil, desinsertndolo de sus adherencias cutneas. El cuello es disecado separando con cuidado la aponeurosis de la lnea alba. Cuando el saco es de pequeo volumen, puede bastar con comprimirlo en la cavidad abdominal. En caso contrario, es necesario, como en toda hernia,
abrirlo, expulsar su contenido, resecar el excedente y luego
cerrarlo con un hilo de reabsorcin lenta.
El cierre del anillo se realiza mediante el uso de hilos no
reabsorbibles o, en ciertos casos, de hilo de reabsorcin lenta.
Esta sutura puede hacerse aproximando los bordes superior
e inferior o bien los bordes derecho e izquierdo, segn el eje
en el cual la traccin presenta la menor resistencia. Es preferible dejar los nudos en el interior, empezando por la cara
profunda de uno de los bordes y saliendo superficialmente y
luego, tomando el otro borde por la cara superficial, saliendo por la cara profunda. Se colocan todos los hilos antes de
anudarlos. Normalmente bastan de dos a cuatro puntos.
Despus de verificar la hemostasia (habitualmente no es
necesario ningn sistema de drenaje), hay que reinsertar el
ombligo. Se alcanza el fondo de este ltimo mediante un
hilo de reabsorcin lenta, evitando atravesar la piel, y
luego se fija a la aponeurosis anterior sobre la lnea mediana. Se aplican algunos puntos utilizando un hilo de reabsorcin lenta en el tejido subcutneo; luego se cierra la piel
con puntos separados o mediante una sutura continua
intradrmica de reabsorcin lenta. Se coloca un apsito
Tcnicas quirrgicas
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Es indispensable la anestesia general para permitir la diseccin en buenas condiciones y una sutura en un enfermo bien
anestesiado.
TCNICAS QUIRRGICAS
Son posibles diversas tcnicas: herniorrafia simple, herniorrafia con ciruga plstica y refuerzo protsico por va convencional o laparoscpica. La indicacin de una u otra
depende del tamao de la hernia, del estado cutneo y de la
prctica personal del cirujano. Por nuestra parte, excepto las
hernias umbilicales de volumen medio en el sujeto joven,
tenemos tendencia a reforzar sistemticamente la pared
mediante una prtesis no reabsorbible.
Herniorrafia simple
En la herniorrafia descrita por Quenu en 1896 (tcnica conocida como de Mayo en la literatura anglosajona [13]), se realiza
una sutura en planos superpuestos horizontal [15]. Se hacen
pasar de este modo diversos puntos en U entre el colgajo
superior y el borde libre del margen inferior (fig. 6). Esta sutu3
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Tcnicas quirrgicas
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de la vaina de los rectos (fig. 7). Para este tipo de hernia suele
haber un plano de desprendimiento suficiente entre el peritoneo y la vaina muscular, que permite liberar la cara profunda de la aponeurosis aproximadamente dos centmetros
ms all del anillo umbilical. Despus de la diseccin del
saco peritoneal y de la limpieza del anillo umbilical, se libera con el dedo el espacio de separacin preperitoneal. En este
espacio se inserta la prtesis, cuyas dimensiones se calculan
en funcin del tamao del espacio liberado, habitualmente
de unos 5 cm de dimetro. La prtesis se fija mediante puntos de hilo de reabsorcin lenta a su periferia para evitar su
desplazamiento en el postoperatorio. Luego, el anillo umbilical puede volver a cerrarse delante de la prtesis con puntos separados de hilo de reabsorcin lenta, ya que la solidez
ulterior est asegurada por la prtesis incorporada en la
pared. Cuando no se puede liberar ningn plano de separacin preperitoneal, es necesario colocar la prtesis en retromuscular, por delante de la hoja posterior de la vaina de los
rectos mayores, como se realiza en el tratamiento de la eventracin. El principio de esta cura se expondr para el tratamiento de las hernias umbilicales voluminosas.
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Tratamiento laparoscpico
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sobre la piel y, mediante una aguja de Reverdin o de un atrapahilos laparoscpico de tipo Endo-close, se recuperan desde
fuera los cuatro hilos previamente instalados en la prtesis.
Estos hilos se anudan apoyndose sobre la aponeurosis
anterior, permitiendo as el posicionamiento correcto de la
prtesis que se aplica en profundidad a la pared abdominal
(fig. 8A). La fijacin de la prtesis se completa en la periferia
mediante numerosos puntos de sutura intraperitoneal o
mediante grapas metlicas (fig. 8B). Algunos autores colocan
un drenaje de aspiracin por encima de la prtesis para disminuir el riesgo de seroma. La intervencin acaba tras la
exsuflacin completa de la cavidad peritoneal y el cierre
meticuloso de las brechas aponeurticas a nivel de los orificios del trocar de 10 milmetros para evitar cualquier riesgo
de eventracin postoperatoria.
Hernia voluminosa
El tratamiento quirrgico de las hernias umbilicales voluminosas del adulto se parece al de las eventraciones medianas
de la pared abdominal. En este caso, el tamao del anillo
umbilical est muy agrandado, con una verdadera prdida
de sustancia, y el objetivo quirrgico es obtener una pared
slida, pasando a segundo plano las preocupaciones estticas. De hecho, a menudo es necesario resecar una gran parte
de piel, sobre todo umbilical, realizando una verdadera
onfalectoma.
Clsicamente, cuando la piel est ulcerada delante de la hernia, la incisin es horizontal, pasando lejos de la piel daada
y realizando una gran incisin en gajo (fig. 9) (muy a menudo, sin embargo, sobre todo cuando la piel sigue siendo de
buena calidad, el cirujano realiza una incisin vertical, como
para una cura de eventracin sin tratar el excedente cutneo,
del cual slo se preocupar al final de la intervencin). Se
practica una incisin en el tejido celular subcutneo hasta el
plano aponeurtico, fcilmente reconocible por su textura y
su color blanco. Se libera as la masa herniaria (piel, grasa y
saco) de la pared. El trabajo quirrgico puede ahora dirigirse
prudentemente hacia el cuello herniario permaneciendo al ras
de la aponeurosis anterior. La hemostasia de la pared debe
hacerse paso a paso para limitar al mximo los riesgos de
hematomas postoperatorios, frecuentes en este tipo de ciruga. Entonces es necesario liberar el cuello del saco, el cual
resulta a menudo til agrandar mediante una incisin en la
lnea alba por encima o por debajo de la hernia. La abertura
del saco debe hacerse con mucha prudencia, habida cuenta de
las adherencias casi constantes que han contrado las vsceras
herniadas con el saco.
Una vez practicada una brecha en el peritoneo, se introduce
con habilidad un dedo en este punto, que es, con toda seguridad, donde se va a poder agrandar la brecha peritoneal.
Una vez el saco abierto, hay que liberar su contenido, al
que se adhiere siempre. Esta liberacin debe hacerse con
prudencia utilizando tijeras o un bistur elctrico con objeto de poder reintegrar en la cavidad abdominal la totalidad
de las vsceras herniadas, que no deben tener ninguna
adherencia con el saco o el cuello. Es una situacin excepcional tener que resecar un asa intestinal debido a la presencia de adherencias extendidas o inextricables, las cuales
contraindicaran el uso de una prtesis de refuerzo no reabsorbible (fig. 9).
Finalmente se puede acabar de resecar el saco seccionndolo
en todo su contorno a nivel del cuello umbilical. De este
modo, se extrae en un bloque la hernia y todas sus envolturas.
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Tcnicas quirrgicas
Prtesis retromuscular
A nuestro juicio, se trata del lugar ideal para colocar una prtesis de refuerzo parietal (fig. 10). La prtesis utilizada debe
ser no reabsorbible, de tipo enrejado, lo que permite su
incorporacin en la pared en algunas semanas. Existen
varios tipos; nosotros preferimos las de dacrn debido a su
flexibilidad, pero las hay de otros materiales, sobre todo de
polipropileno, que son ms slidas, pero de menor flexibilidad. La prtesis debe ser de gran tamao, sobrepasando con
amplitud la zona de debilidad parietal; precisa una asepsia
rigurosa, reforzada por una antibioprofilaxis sistemtica.
Despus del tratamiento del saco, el anillo umbilical se
agranda de dos a tres centmetros hacia arriba y hacia abajo,
en vertical, practicando una incisin en la lnea alba. A continuacin se abre la vaina de los msculos rectos mayores
por incisin lo ms medial posible de la hoja posterior con
un bistur elctrico. El plano de separacin entre la hoja posterior y el msculo es avascular y se libera sin dificultad.
Conviene evitar la seccin de las ramas perforantes de los
nervios intercostales. Se acta as desde los dos lados. Hacia
arriba y hacia abajo hay que sobrepasar la incisin aponeurtica mediana al menos de cuatro o cinco centmetros, introducindose bajo la lnea alba. La sutura del plano posterior
mediante un punto por encima de hilo de reabsorcin lenta
reune el peritoneo y la hoja posterior de la vaina de los rectos, lo que permite interponer una estructura entre las vsceras y la prtesis. Despus de haber cambiado de guantes y
de haber vuelto a aplicar antisptico al campo operatorio, se
coloca la prtesis, que debe estar bien tensa, pero sin exageracin, y fijada en la periferia por una gran cantidad de puntos de hilo de reabsorcin lenta que solidarice la prtesis a la
hoja posterior de la aponeurosis sobre la que reposa. No es
necesario que ningn punto atraviese la totalidad de la
pared para fijar la prtesis, como han descrito otros autores
en el tratamiento de las eventraciones. La fijacin de la prtesis por grapas metlicas despus de haber creado un reborde nos parece una tcnica que debe proscribirse, porque
expone al riesgo de neuromas, ya que las grapas deben ser
colocadas a ciegas y con riesgo de lastimar las ramas de los
nervios intercostales. Una vez instalada la prtesis, se verifica su buena colocacin, fijando la parte central de la misma
mediante algunos puntos complementarios, de tal manera
que en ningn caso pueda desplazarse en el postoperatorio.
Despus de la verificacin meticulosa de la hemostasia y la
colocacin de drenajes de aspiracin, se sutura del plano
anterior mediante una sutura continua de hilo de reabsorcin lenta. En caso de traccin excesiva, se realizan incisio-
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nes de relajacin sobre la vaina anterior de los rectos mayores (fig. 11).
El cierre parietal se hace sin dificultad: despus de la colocacin de los drenajes subcutneos, se acolcha el tejido cutaneoadiposo y se practica la sutura cutnea. Se deja un apsito compresivo de 24 a 48 horas, que se sustituye despus
por una faja o cinturn de contencin abdominal para limitar al mximo los derrames serohemticos. Se recomienda al
paciente que lleve puesto este elemento de contencin durante un mes.
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Tcnicas quirrgicas
Casos particulares
HERNIA ESTRANGULADA
El diagnstico de la hernia umbilical suele realizarse en ocasin de un estrangulamiento. Este ltimo impone un tratamiento de urgencia. El objetivo en este caso es tratar la complicacin aguda, eliminando la oclusin. El tratamiento de las
vsceras herniadas depende de las lesiones encontradas en el
curso de la intervencin, que obligan o no a una reseccin
intestinal. En este caso, la reparacin parietal es secundaria.
Hay que cerrar el orificio umbilical por una herniorrafia simple (con hilo reabsorbible o no reabsorbible). En cualquier caso,
no se deben realizar grandes desprendimientos ni colocar prtesis no reabsorbibles, debido al importante riesgo infeccioso.
En ciertos casos puede proponerse la colocacin de una prtesis reabsorbible intraperitoneal para evitar el riesgo de desprendimiento precoz de la sutura aponeurtica y de evisceracin. Ulteriormente, en caso de recidiva de la hernia umbilical,
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Conclusin
Todos los cirujanos especializados en abdomen se ven obligados
en su prctica cotidiana a tratar pacientes con hernia umbilical. El tratamiento quirrgico suele ser sencillo para las hernias de pequeo tamao tratadas por herniorrafia simple. El
anlisis objetivo de los resultados muestra que este tratamiento no lo es en absoluto para las hernias voluminosas. En estas
hernias la importancia de la prdida de sustancia parietal obliga a utilizar una prtesis de refuerzo segn las modalidades y
con resultados idnticos a los observados en el tratamiento de
eventraciones.
Agradecimientos.-Dr. Hervault, por la bsqueda bibliogrfica.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Bouillot JL. Hernie ombilicale de ladulte. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous
droits rservs), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-145, 2000, 10 p.
Bibliografa