FISIOPATOLOGIA DE LAS GLOMERULOPATAS

(4 clase de renal)

Es una enfermedad relativamente frecuente.

(Lee 2 prrafo) por ejemplo la diabetes, la
HTA.
Sin embargo, nos vamos a centrar en las
glomerulonefritis primarias. Sobre todo los que
vamos a hablar es de los mecanismos
especficos.
Las primarias: Son las GLOMERULONEFRITIS.
Entre ellas:
-

GN AGUDA POSTINFECCIOSA. (post

infectocosica)
- GN RAPIDAMENTE PROGRESIVA: a cambios
mnimos.
- Etc.
Sin embargo muchas de estas GN pueden
presentarse aisladas, como una enfermedad
renal aisladas o pueden presentarse en contexto
como
una enfermedad sistmica (secundarias).
Entre las secundarias:
- La nefropata por IGA compromete slo el rin, pero cuando se asocia a una
prpura con plaquetotemia constituye la PRPURA DE HENOCH SCHONLEIN.
-

La vasculitis ANCA cuando slo compromete el rin se denomina GN por anticuerpos

ANCA, cuando se asocia a compromiso pulmonar y otros rganos, pueden formar parte de
la GRANULOMATOSIS WEGENER y aqu hay la 1 y 2 (dependiendo de qu tipo de ANCA es)
La Gn rpidamente progresiva (dentro del cual estn los anticuerpos antimembrana
glomerular) o pueden presentarse con compromiso pulmonar, y ah es el SINDROME de
GOOD PASTURE.

Entonces, muchas de estas GN primarias pueden presentarse en el contexto de una

enfermedad sistmica y en ese caso se consideran SECUNDARIAS.
Fuera de stas GN, tenemos al LUPUS, DIABETES, que afecta al glomrulo. Y la
AMILOIDOSIS que ya no es muy importante.
Tambin hay enfermedades HEREDITARIAS que pueden causar un dao importante,
las ms frecuentes son: - SD. ALPORT.
- ENFERMEDAD DE FABRY

MANIFESTACIONES CLINICAS DE LAS GLOMERULOPATAS:

En los textos dice que la GLOMERULONEFRITIS
AGUDA se refiere a la GN que se expresa con
sndrome nefrtico. Y aparte las enf. que se
expresan con sndrome nefrtico.
La GLOMERULONEFRITIS RAPIDAMENTE
PROGRESIVA es una manifestacin clnica que
puede ser secundaria a multiples tipos de GN.
Todas las que mencionamos antes, pueden
presentarse como una GN R P.
Cuando hablamos de glomerulopatas es importante recordar que tengan en cuenta
cmo es el glomrulo normal.
Aqu un esquema de uno normal. El redondito es el
capilar glomerular, la cel. amarilla es el endotelio.
Lo plomo es la memb. basal, y la ce. Verde son los
podocitos ; el rosado es la clula mesangial. Mejor
creo miren esta foto:

Las glomerulonefritis implica mucho la inmunologa. Tenemos que hablar del

COMPLEMENTO, ya que la mayora de las GN estn asociadas a inmunocomplejos y
activacin del complemento:
Los componentes del complemento son desde el C1 C9.

Ambas vas van a coincidir en un punto,

que es la formacin de la C5convertasa.
Que va a transformar el Cea (cuya
funcin es prod. quimiotaxis, inflamacin
aguda) y la fraccin C5b que se va a unir
al resto de porciones del complemento
para formar el complejo: C5-C9 que es el
complejo de ataque de membrana; que
es el que finalmente produce la lisis
celular.
Esta es la via final comn por la cual
todas las GN producen dao en el
glomrulo.
Mecanismos inmunes por los cuales va haber
dao:
1 punto: ya en la descripcin de cada
enfermedad especfica van ver cual es el
dao. Por ejemplo: en la ENFERMEDAD
ANTIMEMBRANA BASAL, se forman ANTI
especficamente contra la pared glomerular
2 punto: durante el LUPUS, en la circulacin
sistmica se produce degradacin de partes
del nucleo de las clulas, el DNA y se
depositan nucleosomas en el glomrulo que
normalmente no deberan existir en la circulacin. Y vienen los autoanticuerpos y atacan
al glomrulo.
3 punto: lo veremos en un grfico para entenderlo mejor.

Estos antgenos pueden ser

propios (como en lupus hay
perdida de tolerancia en el que se
forman autoanticuerpos contra
componentes normales del DNA) o
pueden ser exgenos (como en
GN post streptoccica, en la cual
los anticuerpos estn dirigidos
contra una prot. especfica de la
bacteria). En el grfico, la luz que est debajo de las rayitas anaranjadas son la luz del
capilar y arriba, es la luz del glomrulo.

En A paso esto: en el cual los antgenos (los redonditos) que son componentes normales
de la membrana basal (MB) vienen los anticuerpos y los atacan; esto es la fisiopatologa
de la enfermedad de antimembrana basal.
En B los inmunocomplejos ya han sido formados con anterioridad en la circulacin, y
vienen y se depositan a nivel subendotelial. Hay que tener en cuenta el lugar del
depsito tambien.
Una vez que ha sucedido, eso, se va activar
el complemento, y habr todo lo que
dijimos: quimiotaxis, prod. de citosinas,
infiltrado inflamatorio, formacin del
complejo de ataque de membrana y la
destruccin del glomrulo
Cmo va a ser a nivel de las patologas?, O
sea, como despus de estas lesiones en el
glomrulo, como se van a ver afectadas:
-

En algunas enfermedades vamos a ver

aumento del nmero de clulas, sobre

todo: las cel. mesangiales o endoteliales.

Infiltrado inflamatorio: leucocitos, monocitos (cuando vemos en la microscopia ptica)
en enfermedades proliferativas, nos referimos a un aumento en estas.
Depsito de material no celular:
o Engrosamiento de la MBG. (memb. basal glomerular)
o Aumento de matriz mensangial.

Ahora, estos conceptos son importantes tambin:

-

FOCAL
DIFUSO
SEGMENTARIO
GLOBAL

Tambin es importante: A qu nivel se depositan

los inmunocomplejos:

En 1. Est depositado a nivel

subendotelial.
En 2. A lo largo de la membrana
basal glomerular.
En 3. Depositados a nivel
subepitelial.

Como les deca, vamos a dividir a las

GN en enfermedades que se
presentan como sndrome nefrtico o
GN aguda; y en las enfermedades que se presentan como un sndrome nefrtico.
Diferencia:
- Sndrome nefrtico. Presencia de
insuficiencia renal, es decir cada de la tasa
de presin glomerular, hematuria, proteinuria,
HTA y edemas.

- Sndrome nefrtico: proteinuria masiva,

hipoalbuminemia, hiperlipidemia, hiperlipiuria
y edema generalizado.
Entonces, volviendo, estas (la lista de la diapo
ant.) son las enfermedades que se presentan
como un S. nefrtico.
Y estas son las del S. nefrtico.
Esta divisin tampoco es arbitraria, pueden
encontrar una GN focal y segmentaria que no se
presenta como un S, nefrtico puro.
O por ejemplo; en GMN MEMBRANOSA, en algunos
casos existe hipertensin, hematuria, etc.

Puede ser por una endocarditis bacteriana.

El modelo DE LA ENFERMEDAD DEL SUERO:

consista en que a cada animal de
experimentacin se les inyect albumina y a
los 7-12 das se les form anticuerpos contra
ella. Se formaron inmunocomplejos, y estos IC
se depositaban en el glomrulo, produciendo
una GN aguda. Esos 7-12 das era el tiempo
en el que se formaban los anticuerpos, porque
es una enfermedad mediada por IC.
- En el caso de streptococos la GN se va a
presentar 1-3 semanas Como les deca, la GN post streptococica es una
enfermedad mediada por IC.
Si estamos hablando de IC, hacia qu antgenos va dirigido los anticuerpos que se
forman?
Se ha hecho muchos estudios para identificar
cul es la partecita del streptococo del grupo B
con la que se forman estos Antigenos que
inducen la rpta.
Hay cepas que la producen y otras que no. Esta
es : EXOTOXINA PIOGENICA DEL STREPTOCOCO
DEL GRUPO B : SpeB.
Las caractersticas son las descritas en la diapo.

Mimicrismo molecular: Que no solo reconoce a la protena, sino que se confunde y

reconoce como extraos a componentes normales de clulas endoteliales.

Ac tenemos los componentes de lo que se genera

en una respuesta inflamatoria glomerular intensa.

Da una GN exudativa muy intensa.

Va haber proliferacin de las cel.
epiteliales parietales.
Se produce depsitos subepiteliales
de los complejos inmunes (IgG,
fraccin C3, etc.) contra la toxina
de la bacteria o contra el propio
DNA.
Se produce crecimiento de las cel.
endoteliales, y aunque aqu no se
ve, tambin se produce un intenso
infiltrado de polimorfonucleares. Es
una de las GN que genera mayor
reaccin inflamatoria.

Microscopia ptica y electrnica.

Diferencien el cambio que hubo. Un
glomrulo normal (1) y uno mal (2)
Hump-like: jorobas formados por los IC.

Lo mismo, toda la gama de daos que se

producen.
Miren cmo es negativa la carga que
hay en la membrana basal glomerular;
adems vimos que activa la PLASMINA,
todo esto hace que se rompa la MBG y
los depsitos de IC pueden avanzar en
nivel subepitelial, donde encontramos
esas jorobas.

NEFROPATA POR IGA

2punto: a diferencia de la GN por S. que

demoraba varias semanas, sta se produce 1 a 3
das despus que ha ocurrido la infeccin.
Aqu el depsito es a nivel MESANGIAL.

Por qu
tenemos una
respiratoria,
la IgA

se produce el dao? Normalmente si

infeccin gastrointestinal o
nuestra primera lnea de defensa es
secretora.
Por eso la rpta. es ms rpida que la
requiere formar IC especficos.

IgG que

Por eso la GN en esta glomerulopatia

mas rpido porque va precedida por la IgA mucosal secretora.

se presenta

sta no es una Ig normal, es subglicosilada. La Ig que es epimerica, tiene que glicosilarse

a varios niveles, para que sea una Ig normal que no debe atravesar a la circulacin.
Esta IgA anormal, est subglicosilada, y eso le confiere propiedades arriba mencionados.
Y a travs de esto alcanza a la circulacin y accede al glomrulo donde se deposita. Si la
rpta. inmune fuera normal, esta Ig A no debe alcanzar la circulacin ni depositarse en el
glomrulo.
No slo produce su dao al depositarse en el
glomrulo, se ha demostrado que tambin se
forman anticuerpos tipo Ig G contra esta IgA
anormal: ANTICUERPO ANTIGLICANO.
Y pasa esto.

Entonces, Qu es lo que va a pasar?

 el principal es el PDGF (factor de crecimiento

derivado de plaquetas)

Esquema de lo que ya se ha explicado.

Normalmente en mucosa, ya sea de
respiratorio o gastrointestinal,
estamos expuestos a patgenos y
producimos IgA secretora, y epimerica
Y sta IgA anormal alcanza la
circulacin y se une a un receptor en
cel. mesangial y se deposita.

la

Los cuadros ms comunes de NP por IGA son cuadros de HEMATURIA MICROSCOPICA

persistente y puede haber episodios de HEMOTURIA MACROSCOPICA siguiendo a los
cuadros de infeccin respiratoria.
Suele ser la nica manifestacin. Su otro nombre es: la enfermedad de Berger .
GLOMERULONEFRITIS RPIDAMENTE PROGRESIVA
Estn involucradas muchas enfermedades: el
LUPUS la puede producir, las vasculitis ANCA,
la tambin.
rpidamente progresiva : Va referido a la
forma de presentacin clnica, que
rpidamente evolucionan.

Enfermedad anti-membrana basal

glomerular: se producen anticuerpos. lee.
La EAMBG puede existir en forma aislada del compromiso renal o puede existir asociada
a enfermedad pulmonar formando el SINDROME DE GOOD PASTURE. El epitelio del pulmn
es otro lugar donde existen estos antgenos a donde tambin acuden estos anticuerpos. El
epitelio del pulmn no es fenestrado, no debera entras la IgG; a diferencia el endotelio del
glomrulo que si lo es.
Qu antgenos son? O sea, Qu parte de la memb. basal glomerular es?

Se han identificado 2 eptopes (sitios especficos contra

los que reaccionan los anticuerpos)
lee
El pulmn tambin comparte los mismos eptopes.

Inmunoflorescencia:
Se ha teido la IgG a lo largo de la
glomerular.

membrana basal

Si viramos el de la streptococica, se
puntiformes a varios niveles.

vera colorcitos

esto ya les dije, no slo la produce

son varias.

una enfermedad,

Todo el dao que hemos visto, de IC, activacin de

complemento, etc., lleva finalmente a la destruccin
del capilar glomerular, proliferacin de clulas, en
este caso, lo que ha proliferado son las cel.
mesangiales; destruccin de la arquitectura del
glomrulo y formacin de estas lunas, llamadas
SEMILUNAS OCRESCENTES.
Las SEMILUNAS OCRESCENTES, es una lesin caracterstica de las GN rpidamente
progresiva, de cualquier origen.

Glomerulonefritis asociada a anca

Los NACA son anticuerpos anticitoplasma de
neutrfilos.
lee
Entonces. Por qu ocurre dao, si no tenemos
depsitos en el glomrulo?
El dao es porque se producen anticuerpos contra
estructuras en el citoplasma del neutrfilo, y los activa.
Aqu vean: el neutrfilo, hay una infeccin, se liberan
protenas inflamatorias, el neutrfilo exhibe ciertos
anticuerpos en su superficie, los ANCA reaccionan
contra estos, se activan, generan molculas de
adhesin.

Esto puede ocurrir tambin en otras partes del cuerpo,

por lo tanto cuando se asocian a pulmn, en forma de
granuloma, constituyen la enfermedad:
GRANULOMATOSIS WEGENER

Poliangitis microscpica : que puede ir desde compromiso renal aislado hasta

compromiso tambin variable a nivel de pulmn, no tan caracterstico como los de
arribita.
Muchas de las GLOMERULONEFRITIS existen en forma primaria o asociadas a
enfermedades sistmicas. En el caso que estamos
haciendo, slo a una vasculitis por ANCA renal, o con
compromiso pulmonar.