Planilla Registro Mision en Amor Mayor
Planilla Registro Mision en Amor Mayor
Planilla Registro Mision en Amor Mayor
AURA
ADELAIDA
Cdula de identidad
V
E
0 4
9 4
2 2
PLANILLA DE REGISTRO
Primer apellido
RODRIGUEZ
Sexo
F
M
8 7
Edad
59
Lugar de nacimiento
SAN FELIX
Menor a 10 aos
Urb.
Barrio
VISTA AL SOL
Sector
Telfono habitacin
) 7174251
0286
Ciudad
( 0416)
7916617
06
1957
Nmero
Piso
10
Parroquia
VISTA AL SOL
20
10
Pueblo
GUAYANA
JARAMILLO
Fecha de nacimiento
Da
Mes
Ao
No
AMERICO VESPUCIO
Zona
VISTA AL SOL
(
Av.
Segundo apellido
Municipio
Estado
BOLIVAR
CARONI
Condicin fsica
Tiene alguna discapacidad o enfermedad que
le impida o dificulte valerse por s mismo(a)?
2. Datos socioeconmicos
Su ncleo familiar recibe algn ingreso de manera permanente?
S
No
No
Renta
Misiones
Pensin IVSS
Pensin alimentaria
Jubilacin
Nmero
Nmero
Auditiva
Intelectual
Baja talla
Musculoesqueltica
Posee una o varias de estas enfermedades, indique cual:
Alzheimer
Artritis reumatoide
Artrosis severa
Cncer
Cerebro vascular
Diabetes
Hipertensin arterial
Insuficiencia cardiaca
Mltiple
Visual
Insuficiencia renal crnica
Parkinson
Respiratorias crnicas
Otra: _____________________
MIGRAA
No
Fcilmente
Difcilmente
No
Usted conoce, mantiene contacto y/o participa en actividades del consejo comunal?
S
No
Participa usted en actividades realizadas por alguna otra organizacin social existente en su comunidad?
S
No
Ha participado o se ha beneficiado alguna vez de las siguientes misiones sociales?
No
Mercal
Guaicaipuro
Identidad
Cultura
Negra Hiplita
Secundaria
Tcnica
No
S
S
S
S
No
No
No
No
No
Superior
Artesanales
Cocina
Deportivas
Innovadoras
Literarias
Musicales
Pesqueras
Recreativas
Otras
6. Datos de registro
Los datos de registro fueron suministrados por:
Directamente por el Adulto o Adulta Mayor interesado(a)
Por un familiar o amigo
Si usted es el familiar o amigo que suministr la informacin del registro del interesado(a), indique sus datos:
Nombre
Apellido
Cdula de identidad
Telfono de contacto
V
YSMAIRYS
SANTOYO
1 5 8 5 2 5 7 1 ( 0412) 8331907
E
Direccin del familiar o amigo que suministr los datos de registro
Urb.
Barrio
Av.
Esq.
Calle
Edificio Casa Quinta
Nmero
Piso
FRANCISCO AVENDAO
Sector
Zona
LOS ALACRANES
LIBERTADOR
Ciudad
Pueblo
GUAYANA
BLOQUE 4
Parroquia
Municipio
1
Estado
BOLIVAR