Neuralgia de Arnold 2009 Case Report PDF

Revista Memoriza.
com 2009; 3:8-16
ISSN 0718-7203
Neuralgia occipital (Arnold):

Reporte de dos casos y revisin de la literatura.
Occipital neuralgia (Arnold): Case report and review of the literature
Christian Weiss (a), Nelson Meza (a), Dr. Alexis Rojo (b) Dr. Jorge Gonzlez-Hernndez (c)
a) Internos de Medicina Pontificia Universidad Catlica de Chile
b) Residente de Neurologa Pontificia Universidad Catlica de Chile
c) Neurlogo; Hospital de Urgencia Asistencia Pblica, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad
Catlica de Chile.
Resumen: La Neuralgia occipital (de Arnold) corresponde a un sndrome doloroso en la zona de recorrido de los
nervios occipitales mayor, menor y tercer nervio. Su diagnstico puede ser complicado por la similitud con otros tipos de
cefalea occipital y la posibilidad de subyacer causas secundarias que impliquen un estudio y tratamiento especfico. Se
presentan dos casos clnicos, el primero corresponde a una mujer de 75 aos, con dolor punzante en la zona de salida de
los nervios occipitales. Como particularidad destaca la pobre respuesta a anti inflamatorios no esteroidales y la inmediata
respuesta a la infiltracin local de lidocana y esteroide. El segundo caso es de un hombre de 54 aos, con manifestacin
inicial de dolor en territorio de tres ramas trigeminales, adems de dolor occipital ipsilateral punzante y en rfagas. En este
caso destaca el cruce de sintomatologa de neuralgia trigeminal y neuralgia occipital, la nula respuesta al uso de
carbamazepina y la importante respuesta a dos infiltraciones locales. Se analizan la anatoma, el cuadro clnico, los
criterios diagnsticos, probable etiologa y posibilidades teraputicas. Finalmente se discute el tema y los casos clnicos
presentados.
Introduccin:
Conocida tradicionalmente como neuralgia de Arnold,
en honor al
anatomopatlogo alemn Julius Arnold (1835-1915) quien contribuy adems en la
descripcin de la malformacin de Arnold-Chiari. La neuralgia occipital, corresponde a un
sndrome doloroso en la zona de recorrido de los nervios occipitales mayor y menor. El
carcter del dolor puede ser sbito, en ramalazos y se puede evocar presionando localmente
el punto de salida del nervio occipital mayor. Como criterio diagnstico (Headache
Classification Committee, IHS, 2004) incluye el alivio parcial o total por bloqueo
anestsico del nervio. Existen mltiples reportes del uso de infiltracin en la zona occipital
para el tratamiento de diversos tipos de cefalea: tensional, migraa, cluster, cefalea
cervicognica, hemicrnea continua, cefalea postraumtica, migraa con aura hemiplgica
(Afridi 2006, Hecht 2004, Scattoni 2006, Weatherall 2008, Rozen 2007), lo cual plantea la
duda de utilizar la respuesta satisfactoria a la infiltracin como elemento diagnstico.
El motivo de la presente revisin, es presentar dos casos, uno de ellos con
manifestacin de dolor en rea trigeminal. Se discutirn los criterios diagnsticos y la
necesidad de estudio complementario.
Presentacin de Casos Clnicos
Caso clnico 1
Mujer de 75 aos, con antecedentes de hipertensin arterial e hipotiroidismo.
Hospitalizada por artritis sptica de rodilla derecha, sometida a aseo quirrgico el da del
ingreso, luego del cual comienza en forma insidiosa con cefalea occipital opresiva, intensa,
que aumenta con la movilizacin cervical y se irradia a ambas regiones parietales con
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caractersticas lancinantes. Tambin presenta episodios paroxsticos de dolor de segundos

de duracin en la misma ubicacin. Es tratada inicialmente con antiinflamatorios no
esteroidales y paracetamol, con alivio parcial y momentneo. La molestia aumenta en los
das siguientes llegando a limitar considerablemente la movilidad cervical,
comprometiendo el estado anmico, la calidad del sueo y limitando la rehabilitacin
kinsica. Al examen fsico destaca gran dolor a la palpacin de la musculatura cervical, con
reproduccin del dolor al palpar el sitio de salida de los nervios occipitales. El resto del
examen neurolgico fue normal.
Radiografas de columna cervical muestran slo cambios degenerativos y prdida
de la curvatura normal, probablemente, por contractura muscular.
Se realiza infiltracin con lidocana al 2% y betametasona 4mg en la regin
occipital bilateral, lo cual genera alivio inmediato del dolor, mejora la movilidad cervical,
el estado anmico y la calidad del sueo. Mantiene el beneficio las 2 semanas que
permanece hospitalizada.
Caso clnico 2
Paciente de sexo masculino de 54 aos de edad. Trabaja en camin recolector de
basura. Tiene antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 e hipertensin arterial desde al menos
4 aos, sin tratamiento.
Con historia de 1 mes de evolucin de dolor que compromete toda la hemicara
derecha de tipo elctrico o quemante que suele venir en rfagas de corta duracin (15
segundos a 1 minuto), adems de dolor occipital hemicrneo derecho punzante y en rfagas
. El dolor se intensifica en forma progresiva hasta hacerse insoportable, afectando en forma
significativa su calidad de vida, con comentarios del tipo: me tirara por la ventana por
este dolor.
Consulta de forma ambulatoria a neurlogo quien diagnostica neuralgia del
trigmino, iniciando tratamiento con carbamazepina en dosis de 200 mg cada 8 horas. Pese
a recibir tratamiento por 10 das, evoluciona en forma trpida, con intensificacin de sus
sntomas, por lo que decide consultar en Hospital de Urgencias Asistencia Pblica (HUAP)
Al examen fsico presenta hiperalgesia importante en hemicara derecha, asociado a
una zona gatillo en la regin suboccipital derecha, que reproduce tanto el dolor facial
como el occipital. Dentro del estudio etiolgico se realiza radiografa cervical que result
normal.
Se sospecha una neuralgia occipital con compromiso secundario de ramas sensitivas
del trigmino, decidindose hacer prueba teraputica con infiltracin anestsica del nervio
occipital, con lo cual se obtiene excelente respuesta a los pocos minutos. A las 2 hrs
reaparece la neuralgia, pero ahora slo en la hemicara derecha, mientras que el dolor en la
zona occipital desaparece por completo.
Al da siguiente se procede a una segunda infiltracin en el punto de la regin
occipital que gatilla el dolor facial, tras lo cual el cuadro desaparece casi totalmente,
permaneciendo estable a las 72 horas de evolucin.
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Discusin
Anatoma
El origen de la neuralgia occipital se relaciona a los nervios occipitales mayor,
menor y tercer nervio occipital.
El nervio occipital mayor nace de una rama posterior de C2 (aunque tambin tiene
un componente C3), emerge por el tringulo suboccipital (formado entre los msculos
oblicuos superior e inferior de la cabeza y recto posterior mayor de la cabeza), perfora el
msculo esplenio de la cabeza y la aponeurosis del msculo trapecio. Asciende por el dorso
de la cabeza junto a la arteria occipital para inervar anteriormente hasta el vrtice del
crneo.
El nervio occipital menor se origina de una rama anterior de C2. Asciende por el
borde
posterior
del
msculo
esternocleidomastoideo para llegar al crneo.
Atraviesa la fascia cervical profunda, llega al
borde posterior de la oreja e inerva la piel de la
regin. Se anastomosa lateralmente con el
nervio occipital mayor.
El tercer nervio occipital es rama directa del
ramo dorsal de la raz C3 e inerva la piel de la
nuca en la zona de la lnea media.(Latarjet 1991,
Vital 1989).
Figura 1: Esquema de ubicacin

topogrfica de los nervios occipitales.
Cuadro Clnico:
El dolor es descrito como opresivo, pulstil, punzante a veces lancinante con
ramalazos frecuentes. Parte en la unin cervico-occipital, la zona de irradiacin puede ser
variable, uni o bilateral, occipital y/o parietal, temporal, frontal y retroocular. Es decir se
irradia frecuentemente ms all de la zona del nervio occipital afectado (Silverstein 1995).
La duracin del episodio va desde horas a das. La presin o percusin sobre los nervios
occipitales, en la zona media de la lnea nucal superior (lnea que une apfisis mastoides y
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protuberancia occipital), puede aumentar el dolor y desencadenar ramalazos, as como

tambin la rotacin y extensin cervical. La friccin del cuero cabelludo, al presionarlo con
los pulpejos de los dedos puede producir parestesias o disestesias (Troost 2000).
Criterios diagnsticos
Los criterios clnicos de la International Headache Society (Headache
Classification Committee, 2004) son:
-
Dolores punzantes paroxsticos con o sin persistencia del dolor entre

paroxismos, en la distribucin de los nervios occipitales mayor, menor y/o
tercer nervio occipital.
Sensibilidad sobre nervio afectado
Alivio del dolor temporalmente por bloqueo anestsico del nervio.
Etiologa:
Desde su descripcin, hay autores que dudan de una verdadera causa primaria de la
neuritis occipital, estando ms afines a considerar un compromiso secundario del nervio
(Biondi 2000, Vital 1989).
Aunque no se ha definido un sustrato fisiopatolgico categrico para esta entidad,
se acepta una inflamacin del nervio occipital mayor y menor, debido a contractura
muscular crnica, provocando isquemia neural. El nervio se encuentra sometido a cierto
grado de torque por la accin de los msculos trapecio y esternocleidomastoideo. Esto
llevara al crculo vicioso de espasmo-dolor-espasmo (Troost 200).
Se han descritos causas secundarias como: trauma secundario o post latigazo
cervical, tumores que comprimen el nervio occipital, cambios degenerativos cervicales que
pueden comprimir desde los nervios occipitales a las races cervicales superiores, el asta
dorsal, o la raz ganglionar, malformaciones o inestabilidad de la unin atlantoaxoidea,
posturas viciosas como hiperextensin cervical sostenida, neuritis por herpes zoster, gota,
diabetes, vasculitis, infecciones o esclerosis mltiple (Troost 2000, Biondi 2000,
Ballesteros 2003).
Tratamiento:
Bloqueo del nervio occipital: es la tcnica con mejor resultado para el alivio del
dolor. Se infiltra con 4 mg de betametasona y 2 ml de lidocana al 2%, con tcnica
estril, en el punto de emergencia del nervio occipital mayor (punto medio de la
lnea nucal superior, figura 2). Se introduce la aguja con direccin al occipucio
hasta tocar hueso. Se inyecta 1 ml, luego se redirige en 5 grados hacia medial y
lateral inyectando la misma cantidad cada vez (Figura 3) (Anthony 2000). Luego
masajear sobre la zona inyectada para diseminar la solucin. El alivio del dolor
ocurre dentro de los primeros minutos y puede ser permanente. Algunos pacientes
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necesitan bloqueos repetidos. Los efectos adversos de la infiltracin son

infrecuentes, sin embargo se describen, en forma inmediata: mareos y sntomas
vasovagales, puncin de la arteria occipital; a largo plazo: alopecia, atrofia cutnea
e hipopigmentacin en la zona de puncin (Shields 2004; Young 2008).
Medicamentos: Se pueden usar inicialmente si el cuadro no es tan severo.
Antineurlgicos como Gabapentina 300-3600 mg/da o Carbamazepina 400-1200
mg/da en dosis crecientes (Walkman 2004). Indometacina si el dolor es sordo y
continuo (Troost 2000).
Otros: Se han descrito varias alternativas para el dolor refractario a las medidas
iniciales, todas de uso ocasional y sin evidencia que valide su efectividad. Estas
incluyen bloqueo ganglios C2-C3, toxina botulnica o ciruga, termocoagulacin
con radiofrecuencia (Walkman 2004), neurolisis occipital (Magnsson 1996),
neuroestimulacin perifrica (Slavin 2006; Rodrigo 2005; Rodrigo 2007)).
Figura 2: Ubicacin zona gatillo

occipital.
Figura 3:
occipital.
Zona
de
infiltracin
Discusin del tema y de los casos clnicos.

Los dos casos clnicos presentados comparten la dificultad diagnstica inicial,
confundiendo con cefalea tensional, migraa y en el segundo caso como neuralgia del
Trigmino. Aqu radica la importancia de una minuciosa anamnesis y un examen fsico
detallado (localizacin, tipo de dolor, evolucin temporal, duracin, intensidad,
desencadenantes atenuantes y sntomas acompaantes (Siccoli 2006)). No es infrecuente
palpar zonas occipitales de mayor dolor en otros tipos de cefalea (tensional, migraa,
hemicrnea continua, etc). La diferencia radica en encontrar un punto preciso concordante
con la emergencia de los nervios occipitales y que al presionarlo o se reproduce el dolor o
aparecen parestesias en zonas de irradiacin. Esto cambia radicalmente la orientacin
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teraputica. Como vimos, en el primer caso el uso de AINES no alivi el dolor y en el

segundo no hubo respuesta a carbamazepina (aunque a dosis mediana).
El primer caso resume la historia clsica de neuralgia occipital, con los frecuentes
errores diagnsticos y por ende teraputicos, y la espectacular respuesta a la infiltracin de
los puntos gatillos.
El segundo caso plantea la dificultad diagnstica al presentar irradiacin de dolor
neuroptico en las tres ramas del Trigmino (hecho infrecuente en la neuralgia trigeminal
pura). La clave estaba en que se reproduca al palpar un punto gatillo occipital. De hecho
se reporta un caso clnico de neuralgia del trigmino con sntomas occipitales que
respondi bien a la infiltracin local (Weatherall 2008). La base fisiopatolgica de la
irradiacin trigeminal no est completamente aclarada. Se ha planteado que en la parte ms
caudal del ncleo espinal del trigmino (que puede llegar a nivel cervical C2-C3) y el asta
posterior medular, existira casi un continuum anatmico. A esto se le ha denominado
complejo trigminocervical (figura 4). Varios estudios han mostrado la relacin antomo
funcional de estas estructuras (Bartsch 2005, Bush 2005)
Figura 4: Esquema que muestra

el ncleo complejo trigminocervical.
El uso de la respuesta a la infiltracin como criterio diagnstico de neuralgia

occipital constituye un punto de controversia. Est descrita su eficacia en otro tipos de
cefalea, que, en algunos casos, por tratarse de dolores occipitales con zonas ms sensibles,
podran ser confundidas y catalogadas de neuralgia occipital (Afridi 2006, Hecht 2004,
Scattoni 2006, Weatherall 2008, Rozen 2007). Adems en los criterios de la IHS no se
aclara la necesidad de algn estudio complementario. Existen varios reportes de casos
clnicos de neuralgia occipital, que al realizar estudio complementario (Radiografa
columna cervical, TAC o RM) se han encontrado otras causas del dolor como tumores,
compresiones vertebrales, infecciones locales, enfermedades sistmicas (diabetes) o focos
de desmielinizacin (Ballesteros 2003, Tancredo 2004, Hecht 2004). Por esta razn algunos
expertos la consideran como un sndrome doloroso ceflico y por tanto se debera buscar
causas secundarias del dolor (Tancredi 2004).
Algunos autores sugieren un tratamiento escalonado, mientras otros consideran el
tratamiento infiltrativo como una herramienta que debera ser usada precozmente (Barna
2004).
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Como sugerencia de los autores, para un acercamiento ms objetivo sobre este

sndrome y complementando los hallazgos semiolgicos, se sugiere un estudio que como
mnimo y de acuerdo a las distintas realidades locales, debera incluir una radiografa
simple de columna cervical y una glicemia. Pero en centros especializados, nos parece
razonable un acercamiento diagnstico con una tomografa computada de fosa posterior y
columna cervical. De encontrarse sintomatologa asociada con caractersticas trigeminales,
entonces recomendamos una resonancia magntica de cerebro y de columna cervical.
Respecto al tratamiento, nos parece razonable que en caso de dolores de intensidad
mediana podra iniciarse tratamiento farmacolgico y en caso de fracaso a dosis ptimas o
en cuadros de intensidad severa, el uso de infiltracin local toma una primordial
importancia.
Adems se hace necesario plantear estudios que permitan determinar el pronstico a
largo plazo y la necesidad de realizar exmenes complementarios.
Bibliografa
Afridi S. Greater occipital nerve injection in primary headache sndromes. Pain
2006;122:126-129.
.
Anthony M. Cervicogenic headache: prevalence and response to local steroid therapy. Clin
Exp Rheumatol 2000; 18:5964.
Anthony M. Headache and the greater occipital nerve. Clin Neurol Neurosurg 1992;
94:297301.
Ballesteros B. Occipital (Arnold) neuralgia secondary to greater occipital nerve
schwannoma. Headache. 2003;43:804-7.
Barna
S.,
Hashmi
M.
Occipital
www.painmanagementrounds.org/crus/painmgt_07.pdf
Neuralgia.
2004.
Bartsch T, Goadsby P. Anatomy and physiology of pain referral in primary and

cervicogenic headache disorders. Headache Curr 2005; 2:42-8
Biondi D. Neck pain and cervicogenic headache: mechanisms, evaluation and treatment
strategies. AAN 2000;5:15-25
Busch V, Jakob W, Juergens T, Schulte-Mattler W, Kaube H, May A. Functional
connectivity between trigeminal and occipital nerves revealed by occipital nerve blockade
and nociceptive blink reflexes. Cephalalgia 2005; 26:505.
Carayannopoulos A. Teaching case: occipital neuralgia in a young patient. Headache 2007:
1367-1370
Headache Classification Committee. The International Classification of Headache
Disorders, 2nd edition. Cephalalgia. 2004;24:1-160.
14
ISSN 0718-7203
Hecht J. Occipital nerve blocks in postconcussive headaches. A retrospective review and

report of ten patients. J Head Trauma Rehabil. 2004;19: 58-71.
Latarjet M., Ruiz A. Anatoma Humana, Editorial Panamericana,1991;1:385-386
Magnsson T, Ragnarsson T.,. Occipital Nerve Release in Patients with Whiplash Trauma
and Occipital Neuralgia. Headache 1996;36:3236
Rodrigo M., Azcona J., Quero J., Lorente C., Acn P. y Azcona J., Cefalea cervicognica.
Tratamiento con estimulacin elctrica subcutnea perifrica C1-C2-C3. Revista Sociedad
Espaola del Dolor 2005;12:333-339.
Rodrigo M., Quero J. Estimulacin occipital. Experiencia de la unidad del dolor del
Hospital Clnico de Zaragoza. Revista Sociedad Espaola del Dolor 2007;8:579-582.
Rozen T. Cessation of hemiplegic migraine auras with greater occipital nerve blockade.
Headache 2007;47:917-919.
Sandoval P. Neuralgia occipital. Cuadernos de neurologa, Pontificia Universidad Catlica
de Chile 2002, http://escuela.med.puc.cl/publ/cuadernos/2002/neuralgiaoccipital.html
Scattoni L, Di S. Great occipital nerve blockade for cluster headache in the emergency
department. J Headache Pain 2006;7: 98-100.
Shields K, Levy M, Goadsby P. Alopecia and cutaneous atrophy following greater occipital
nerve injection. Neurology 2004; 63:21934.
Siccoli M, Bassetti C, Sndor P. Facial pain: clinical differential diagnosis. Lancet Neurol
2006;5:257267.
Silverstein S. Lipton R. Headache and Facial pain. AAN Continuum 1995;1:103-104
Slavin K, Nersesyan H, Wess C. Peripheral Neurostimulation for Treatment of Intractable
Occipital Neuralgia. Neurosurgery 2006; 58: 112 119.
Tancredo A, Caputti F. Greater occipital neuralgia and artrosis of C1-C2 lateral joint.
European J Neurology 2004; 11:573-574.
Troost T. Occipital Neuralgia. 2000.http://imigraine.net/other/occipital.html.
Vital J. An anatomic and dynamic study of the greater occipital nerve (n. of Arnold).
Applications to the treatment of Arnold's neuralgia. Surg Radiol Anat. 1989;11(3):205-10.
Weatherall M. Idiopathic trigeminal neuropathy may respond to greater occipital nerve
injection. Cephalalgia 2008; 28:6646.
15
ISSN 0718-7203
Waldman S., Rini D., Phelps T. Atlas de Sndromes dolorosos frecuentes. Elsevier Espaa,
2003;1:22-25
Wolff H. Headache and other head pain. New York: Oxford University Press 1948;1:426427.
Young W., Michael M., Ashkenazi A., Evans R. Greater Occipital Nerve and Other
Anesthetic Injections for Primary Headache Disorders. Headache 2008;48:1122-1125.
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Bartsch T, Goadsby P. Anatomy and physiology of pain referral in primary and

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