(FORMATO DERECHO DE PETICION)

Santiago de Cali__________________ de _________________

Seor o Institucin
(Nombre del funcionario)
Asunto: Derecho de peticin art. 23 C. P.
____________________________________ Ciudadano (a) colombiano (a)
identificado con cedula de ciudadana numero __________________ de
______________, residente en (direccin)____________________________ telfono
_________________, en ejercicio del derecho de peticin consagrado en el articulo 23
de la Constitucin Poltica de Colombia y con el lleno de los requisitos del articulo 5
del cdigo contencioso Administrativo, respetuosamente me dirijo a su despacho con el
fin de solicitarle me: (escriba aqu su solicitud que puede ser una queja, consulta,
reclamo).
Motiva esta solicitud que (MANIFIESTE LOS MOTIVOS DE LA
PETICION)____________________________________________________________
Favor responderme dentro del termino legal y al amparo del derecho Constitucional
invocado a la direccin anotada al inicio de este escrito.
Atentamente,
Nombre de la persona
C.C. de _________________
Copia: Personera Municipal Santiago de Cali

Bogot, 31 de octubre de 2008

Seores Empresas de servicios pblicos de Bogot
Presento ante ustedes el siguiente derecho de peticin:
Yo, Mario Alberto Carreo Cifuentes, identificado con cdula de ciudadana nmero
876.456.565 expedida en el municipio de Soacha y domiciliado en la transversal 545
#43-98 de la ciudad de Bogot, en ejercicio del derecho de peticin que consagra el
artculo 23 de la constitucin nacional y las disposiciones pertinentes del Cdigo
contencioso administrativo, respetuosamente solcito lo siguiente:
[Describir con claridad y precisin lo que se desea solicitar]
La peticin anterior est fundamentada en las siguientes razones:
[Exponer con claridad y precisin las razones y hechos que justifican la peticin]
Para los efectos pertinentes, anexo los siguientes soportes y documentos:
[Anexar los documentos que respalden o prueben los hechos que motivaron el derecho
de peticin]
Por favor enviar respuesta a este derecho de peticin a la direccin que aparece al pie de
mi firma [Puede ser la misma direccin del domicilio o una diferente, en caso de que
quiera recibir la respuesta en la direccin de su domicilio, puede obviar esta parte].
Firma del peticionario
Nombre del peticionario: Mario Alberto Carreo Cifuentes
Cdula: 876.456.565 De Soacha, Cundinamarca
Direccin: Transversal 545 #43-98 de la ciudad de Bogot
Telfono: 265 987 3454

Modelo general de derecho de peticin

Ciudad y Fecha: , _______________________
Seor
Gerente o director de: _______________
Ciudad
Haciendo uso del derecho de peticin de que trata el artculo 23 de la Constitucin Poltica le
solicito se sirva ______________________
(Por ejemplo: Se sirva informarme por que motivo .......; Se sirva certificarme por que .........; etc.)
Lo anterior lo requiero para ________________
Recibir contestacin en la ________________________
Firma:
Nombre _______________
Cdula de Ciudadana Nro: __________________
2. Modelo de derecho de peticin para pedir semanas cotizadas en pensiones

Ciudad y Fecha: , _______________________

Seor
Director de Pensiones _______ ( Escribir el nombre de la entidad)
Ciudad
Haciendo uso del derecho de peticin de que trata el artculo 23 de la Constitucin Poltica, le
solicito se sirva expedirme una certificacin de las semanas que tengo cotizadas para pensin.
Lo anterior para corroborar si tienen la informacin completa. De no ser as, ayudar a
recopilarla.
Recibir contestacin en la (direccin) ................ de la ciudad _________.
Firma:
Nombre _______________
Cdula de Ciudadana Nro: __________________
3. Modelo de derecho de peticin para pedir semanas cotizadas en salud

Ciudad y Fecha: , _______________________

Seor
Director EPS ________ (Nombre de la entidad)
Ciudad
Haciendo uso del derecho de peticin de que trata el artculo 23 de la Constitucin Poltica, le
solicito se sirva expedirme una certificacin de las semanas que tengo cotizadas en salud.
Lo anterior para: ____________________________ (Colocar para que se necesita la
informacin, algunos ejemplos son: corroborar si tienen la informacin completa. De no ser as,
ayudar a recopilarla; llevar sta informacin a otra EPS, etc.)
Recibir contestacin en la (direccin) _________________________
Firma:
Nombre _______________
Cdula de Ciudadana Nro: __________________
4. Modelo de derecho de peticin para pedir medicamentos o exmenes o practicar
procedimientos o cirugas

Ciudad y Fecha: , _______________________

Seor
Presidente de la EPS ____ (Escribir el nombre de la entidad)
Ciudad

Ref: Derecho de peticin entrega de medicamentos (o practicar exmenes, o llevar a cabo una
ciruga, u otro asunto, etc)

Haciendo uso del derecho de peticin de que trata el artculo 23 de la Constitucin Poltica le
solicito se sirva proceder a entregarme los medicamentos denominados __________ (o realizar
el examen _____, o llevar a cabo la ciruga ______, etc), ordenado por el mdico tratante
conforme la frmula medica de la cual anexo fotocopia.
En el evento de ser negado, le solicito se sirva informar las razones de orden legal ajustadas a
los derechos fundamentales, los fallos de la Corte Constitucional y los tratados internacionales
de derechos humanos que sustentan la decisin.

Recibir contestacin en la (direccin) ________________,

telfono ____________

Firma:
Nombre _______________
Cdula de Ciudadana Nro: __________________
5. Modelo de derecho de peticin para pedir certificacin por desafiliacin o no pago en
mas de 6 meses a una EPS

Ciudad y Fecha: , _______________________

Seores
EPS _______
E. S. D.
Ref. Derecho de peticin - certificacin
Haciendo uso del derecho de peticin de que trata el artculo 23 de la Constitucin Poltica le
solicito se sirvan certificar que EN LA ACTUALIDAD NO ME ENCUENTRO AFILIADO(A) A ESA
EPS, ya que hace mas de 6 meses no he vuelto a cancelar mis aportes y conforme lo establece
el artculo 58 del decreto 806 de 1998.
Manifiesto que mi inters no es afiliarme a otra EPS, es decir no me voy a trasladar a otra
entidad, ya que como lo dije anteriormente NO TENGO DINERO para estar dentro del rgimen
contributivo.
Sin esa certificacin no puedo acceder a la prestacin de los servicios de salud en el rgimen
subsidiado (SISBEN) no obstante que me encuentro padeciendo UNA ENFERMEDAD DE
ALTO COSTO que requiere URGENTE INTERVENCION.
Por ello pido que esta solicitud sea atendida EN FORMA URGENTE.
Para finalizar quiero aclarar que no me encuentro dentro de las circunstancias establecidas en
el decreto 806/98 artculos 56 y 58, es decir, que no me voy a trasladar de EPS, e igualmente si
la EPS considera que debo alguna suma, d aplicacin al inciso 4 del artculo 56 del decreto
806/98, es decir que acuda al cobro ejecutivo que le permite la ley, y no como lo estn
haciendo, es decir, presionarme a pagar todo lo que debo (no tengo dinero) para expedirme la
certificacin.
Negarme la certificacin es atentar en forma directa contra mis derechos fundamentales, a la
salud, vida y seguridad social, ya que no puedo acceder a los servicios del rgimen subsidiado.
Recibir contestacin en la (direccin) ________________,
telfono _________ de esta ciudad

Firma:
Nombre _______________
Cdula de Ciudadana Nro: __________________
6. Modelo de derecho de peticin para pedir libre escogencia de IPS o mdico(a).

Ciudad y Fecha: , _______________________

Seores
EPS_______
E. S. D.
Ref. Derecho de peticin - certificacin
Haciendo uso del derecho de peticin de que trata el artculo 23 de la Constitucin Poltica les
solicito se sirvan certificar, por qu motivo me obligan a ser atendido en una IPS y con un
mdico especfico (como ya me ocurri o conforme me esta ocurriendo debido a que..........,
exponer cul es el caso).
Lo anterior teniendo en cuenta que el decreto reglamentario 1485 de 1994 estableci las reglas
de libre escogencia en EPS as:
Articulo 14 numeral 5:
"La libre escogencia de instituciones prestadoras de servicios de salud. La entidad
promotora de salud garantizar al afiliado la posibilidad de escoger la prestacin de los
servicios que integran el plan obligatorio de salud entre un nmero plural de prestadores. Para
este efecto, la entidad deber tener a disposicin de los afiliados el correspondiente listado de
prestadores de servicios que en su conjunto sea adecuado a los recursos que se espera
utilizar, excepto cuando existan limitaciones a la oferta de servicios debidamente acreditadas
ante la Superintendencia Nacional de Salud.
La entidad promotora de salud deber establecer condiciones de acceso al afiliado a los
prestadores de servicios, para que ciertos eventos sean atendidos de acuerdo con el grado de
complejidad de las instituciones y el grado de especializacin de los profesionales y se
garantice el manejo eficiente de los recursos."
Por lo anterior solicito se sirvan asignarme otra IPS (u otro profesional que me atienda)
Recibir contestacin en la (direccin) _____________
telfono ___________ de esta ciudad

Firma:
Nombre _______________
Cdula de Ciudadana Nro: __________________
7. Modelo de derecho de peticin para exonerar el pago de copagos y cuotas
moderadoras o bonos.

(Adecuar ste modelo conforme la necesidad de la persona)

Ciudad y Fecha: , _______________________
Seor
Gerente General y/o
Jefe Departamento Jurdico
EPS________
Ciudad

Ref. Derecho de peticin - certificacin

(Nombre) _________________________, mayor de edad, vecino(a) de esta ciudad, haciendo
uso del derecho de peticin de que trata el artculo 23 de la Constitucin Poltica, les solicito se
sirvan certificarme conforme a lo siguiente:
El artculo tercero del Acuerdo 30 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud reza:
"Artculo 3o.- Aplicacin de las cuotas moderadoras y copagos.- Las cuotas moderadoras
sern aplicables a los afiliados cotizantes y a sus beneficiarios, mientras que los copagos se
aplicarn nica y exclusivamente a los afiliados beneficiarios."
De la lectura del artculo se concluye que solamente a los afiliados beneficiarios se le cobra
copago y yo soy COTIZANTE.
El pargrafo segundo del artculo 6 del Acuerdo 30 del Consejo Nacional de Seguridad Social
en Salud reza:
"PARAGRAFO 2. Si el usuario est inscrito o se somete a las prescripciones regulares de un
programa especial de atencin integral para patologas especficas, en el cual dicho usuario
debe seguir un plan rutinario de actividades de control, no habr lugar a cobro de cuotas
moderadoras en dichos servicios".
El artculo 7 del mismo acuerdo 30 reza:
"Artculo 7o.- Servicios sujetos al cobro de copagos. Podrn aplicarse copagos a todos los
servicios contenidos en el plan obligatorio de salud, con excepcin de:
1. Servicios de promocin y prevencin.
2. Programas de control en atencin materno infantil.
3. Programas de control en atencin de las enfermedades transmisibles.
4. Enfermedades catastrficas o de alto costo.
5. La atencin inicial de urgencias.
6. Los servicios enunciados en el artculo precedente."
El suscrito(a) me encuentro diagnosticado(a) con la siguiente enfermedad: _________ y por
ello hago parte de:
Una enfermedad de alto costo.
Un programa especial de atencin integral para mi patologa especfica, en el cual debo seguir
un plan rutinario de actividades de control.
Por lo anterior les solicito se sirvan certificar:
Si debo pagar cuota moderadora.
Si debo cancelar copagos en los diferentes servicios que me presten para atender mi patologa
(como imagenologa, exmenes diagnsticos, de seguimiento, laboratorios, consultas,
medicamentos y dems)
Recibir contestacin en la (direccin) __________________,
telfono ___________ de esta ciudad.
Firma:

MODELO DE DERECHO DE PETICIN

.......................... (Ciudad y fecha)

Seor
..........................
(Ente pblico)
E. S. D.

Ref.: Derecho de peticin de informacin ambiental

Yo, .........................., mayor (o menor, si es el caso), vecino
de ......................., identificado con cdula de ciudadana
nmero ........................... (o tarjeta de identidad) expedida
en .........................., me permito instaurar en mi propio nombre (o
como representante legal) ante su despacho este Derecho de
Peticin, con fundamento en los siguientes:
HECHOS

(Deben contarse detalladamente las razones que llevan a presentar

una peticin, aportando los datos
bsicos o necesarios.)
PETICIN
1. (Finalidad de la solicitud).
2. Teniendo en cuenta las anteriores consideraciones, me permito
solicitar informacin relacionada con
.......................... (o sobre ..........................);
FUNDAMENTOS DE DERECHO
1. La Constitucin colombiana, artculo 23, sobre Derecho de peticin.
2. Artculos 5 y siguientes del Cdigo Contencioso Administrativo y
dems normas aplicables o pertinentes;
3. Artculo 74 de la Ley 99 de 1993.
ANEXOS
La peticin que elevo mediante este escrito se fundamenta en las
razones de hecho y de derecho anteriormente expuestas, que se
dejan debidamente comprobadas con los siguientes anexos y
documentos:
a. Memorial - poder (si se acta en calidad de apoderado o
mandatario de una persona natural o jurdica; en este segundo caso
deber agregarse el certificado de la Cmara de Comercio de la
persona jurdica ..............).
b. Una copia de esta peticin se destina a ser autenticada por la
autoridad que la recibe. En consecuencia, solicito a usted que con
fecha de hoy se agregue el nmero y relacin de los anexos del
escrito original, copia que tendr el mismo valor que aqul y que
usted, seor ................ se servir devolverme, sin que tal
autenticacin cause ningn derecho a cargo mo.
c. Copia del (acto administrativo o procedimiento), dictado por..,
el da , mediante el cual se orden ................, que se adelanta
ante ................
PRUEBAS

Para la resolucin favorable de mi peticin, solicito tener como

pruebas los anexos que relacion antes y practicar, en caso de que lo
encuentre viable, las pruebas que describo en seguida:
1. Elevar solicitud de copia autenticada del acto administrativo
nmero ................ (si lo hubiere), si considera insuficiente el que
acompaa a la presente solicitud.
2. Recibir el testimonio del seor., en su condicin de., para
que declare si son ciertos los
siguientes hechos:................ (si los hubiere).
3. Se decrete y practique cualquier otro medio de prueba que, a su
juicio, sea necesario para la resolucin favorable de mi peticin.
NOTIFICACIONES
Recibir notificaciones personales en ................ (debe ponerse la
direccin a donde debe llegarle la respuesta de la autoridad a la que
se est dirigiendo, la ciudad correspondiente y el telfono al que
puede llamrsele).
Atentamente, (El peticionario)
c. c. No. ................ expedida en ................
Anexo: lo enunciado Con copia a: personero municipal (y a otras
entidades que deban conocer la peticin).